ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN DIABETS MELLITUS (DM)
DI RUANG PENYAKIT DALAM C3 L1
RSDK SEMARANG

Disusun Oleh :
Nama : Anisa Rufaida
NIM : G01.2004.01690

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2007
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 7 Mei 2006 jam
09.00 WIB, dan memperoleh data dari catatan keperawatan dan catatan medis
serta wawancara dengan keluarga dan pasien.
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 71 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Jatisari RT 06 / RW 13 Gerikreno Wonogiri
Tanggal Masuk : 26-04-2007
Dx. Medis : DM
No. Register : 5512367

b. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jatisari RT 06 / RW 13 Gerikreno Wonogiri
Hub dengan pasien : Ayah kandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan bengkok pada kaki
sebelah kiri, luka pada kaki kiri perih, merasa gatal pada luka tusukan
infus.
b. Riwayat penyakit sekarang
± 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
bengkok pada kaki sebelah kiri lama kelamaan kaki yang bengkok
pecah dan mengelupas, pus (+), nyeri (+), kesemutan (+), kemudian
pada
c. Riwayat penyakit dahulu
± 2 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSDK Semarang dengan
penyakit yang sama yaitu (DM). Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit hipertensi dan penyakit jantung.
d. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit kencing manis
dan ca.mamae.

3. Riwayat Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit pasien makan 3-4 kali sehari dengan
komposisi nasi, lauk-pauk (tempe, tahu, telur, ikan laut, ayam 2
minggu sekali) dan sayuran seperti kangkung, makanan yang disukai
pasien adalah pecel lele, pasien mempunyai makanan pantangan yaitu
makan manis-manis atau yang mengandung gula.
Selama dirawat pasien makan 3 x sehari habis 1 porsi, pasien merasa
sering lapar maka pasien selalu ngemil makanan ringan.
b. Eliminasi
Di rumah pasien untuk kebiasaan BAB 1x sehari, BAK 1x sehari dan
dalam BAB / BAK tidak ada keluhan, feces lunak warna coklat
kekuning-kuningan, di rumah sakit saat dikaji pasien mengatakan
sudah BAB 1x dengan dikartu keluarga, BAB di tempat tidur, pasien
BAK sudah 2x di pot urinal, BAB tidak ada keluhan.
c. Istirahat dan Tidur
Di rumah pasien tidur 7-8 jam, tidak ada gangguan tidur. Di rumah
sakit tidur 6-7 jam/hari, dan dalam tidur tidak mengalami gangguan.
d. Aktivitas dan Latihan
Di rumah pasien dapat melakukan sendiri aktivitas sehari-hari tanpa
ada keluhan tanpa memerlukan orang lain dan tidak menggunakan alat
bantu. Di rumah sakit, pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari dan kaki pasien sering geringingan / kesemutan kebutuhan sehari-
hari (makan, mandi, BAB, BAK) di bantu oleh keluarga.
e. Personal hygiene
Kebutuhan sehari-hari klien dibantu oleh keluarga seperti (makan,
minum, BAK dan BAB).
f. Psikologi
Pasien mengatakan cemas dan selalu memikirkan penyakitnya.
Harapan pasien setelah perawatan pasien dapat sembuh dan bisa
berkumpul bersama keluarga.
g. Kognitif
Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang dideritanya
saat ini.
h. Kebiasaan seksual
Saat ini sudah tidak berhubungan sekxual karena pasien merasa dirinya
sudah tua dan tidak pernah mempunyai keinginan untuk melakukan
hubungan seksual.
 i. Sistem nilai dan kepercayaan
Sebelum masuk pasien taat menjalankan sholat 5 waktu dan selama
dirawat pasien tidak melakukan sholat 5 waktu tapi pasien yakin
semua datang dari cobaan Allah SWT yang harus dialami yang dengan
ikhtisar dan tawakal.

4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis, TTV ; TD : 150/80 mmHg, N : 88
x/mnt, RR : 28 x/mnt, S : 382 oC
Kepala : Rambut meosocephal, Rambut kering, tidak merasa
sakit kepala
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Telinga : Tidak ada sekret, mengalamai gangguan pendengaran
Hidung : Tidak ada polip tidak merasa sesak
Pernafasan : Tidak merasakan sakit dada saat bernafas RR : 20
x/mnt, tidak ada massa, nafas bersih tidak ada
wheezing
Abdomen : bentuk simetri, tidak ada pembesaran pada abdomin
Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/mnt
Ekstremitas bawah : adanya oedema
Kulit : turgor kurang
5. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26 April 2007
Hematologi
Analizar Hema
Hemoglobin 10.90 gr% 12.00-15.00 L
Hematokrit 30.3 % 55.0-47.0 L
Eritrosit 4.14 jt/mmk 3.90-5.60
MCH 26.40 pg 27.00-32.00 L
MCV 78.10 pl 76.00-96.00
MCHC 33.80 S/dt 29.00-36.00
Leukosit 18.40 rb/mmk 4.00-11.00 H
Trombosit 422.0 rb/mmk 150.0-400.0 H
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 309 mg/dl 80-110 H
Ureum 60 mg/dl 15-39 H
Creatinin 1.00 mg/dl 0.60-1.30
Protein total 6.8 gr/dl 1.4-8.2
Albumin 2.5 gr/dl 3.4-50 L
Globulin 4.30 gr/dl 2.30-3.50 H

Laboratorium tanggal 7 Mei 2007

Kimia klinik
Gula darah + reduksi
Glukosa puasa 213,0 mg/d
Pengelolaan DM
80 – 109 = baik
110 – 125 = sedang
> = buruk
GDP terganggu bila 110 < GDP < 126 dan
GTT 2 jam < 140
 6. Therapy
a. Infus NaCl 0,9% 70 tts
b. Injeksi metronidazol 3 x 500 mg
c. Injeksi cefotoxim 3 x 1 gram
d. Insulin reg 14.14 14
e. Aspilet 1 x 80 gram
f. Pantasipilin 3 x 1 tablet
g. CaCo3 3 x 1 tablet
h. NCT 1 x 6,25 mp
i. B.cam 3 x 1 tab
j. Motromin 1 x 500 mp (malam)

7. Analis Data
No Data (DS dan DO) Etiologi Problem
1 DS : pasien mengatakan luka pada Penurunan Resiko terjadinya
kaki kiri terasa perih. pertahanan fisik infeksi
DO : pasien tampak gelisah, balutan
tampak kotor
2 DS : pasien mengatakan tidak bisa Kelemahan fisik Gangguan
memenuhi kebutuhan sendiri pemenuhan
DO : BAB dan Bak dibantu kebutuhan sehari-
keluarga hari
3 DS : Pasien mengatakan daerah Peningkatan Resiko terjadinya
sekitar pemasangan infus kerentanan infeksi
terasa gatal-gatal. mikroorganisme
DO : keadaan daerah sekitar
pemasangan infus.
4 DS : Pasien mengatakan tidak tahu Kurangnya Kurangnya
tentang perawatan lukanya informasi pengetahuan
DO : Pasien tidak pernah merawat
lukanya.
 8. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan trauma / luka terbuka
untuk infeksi nosokomial, peningkatan kerentanan bakteri sekunder
pada luka
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan
kelemahan fisik
c. Resiko infeksi sekunder berhubungan dengan, kerentanan
mikroorganisme sekunder pada pemasangan infus ditandai dengan
daerah sekitar pemasangan infus kotor, luka infus tidak bengkak, tidak
ada pus, warna kulit tidak kemerahan, tidak terasa panas pada luka
tusukan pemasangan infus
d. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan paparan informasi
ditandia dengan pasien dan keluarga sering bertanya kepada perawat.

9. Rencana Keperawatan
Dari analisa data di atas yang muncul pada klien diabetes mellitus, maka
masalah / prognosa berdasar prioritas masalah keperawatannya
perencanaan, implementasi dan evaluasi.

Dx Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 07-05- Tujuan : Setelah dilakukan tindakan - Kaji keadaan luka (kontinuitas
2007 keperawatan selama 2 x 24 kulit) terhadap adanya oedum,
jam diharapkan tidak terjadi dolor, rubor, color, dan
infeksi. penghasilan.
KH : Tanda-tanda infeksi seperti - Observasi kemampuan kulit
kemerahan tidak ada. pucat, kemerahan dan adanya
gejala awal gangguan
- Anjurkan pada pasien untuk
memegang bagian utama yang
menggunakan teknik aseptic
2 08-05- Tujuan : Setelah dilakukan tindakan - Kaji tingkat kemampuan dalam
2007 keperawatan selama 2 x 24 perawatan diri
jam kebutuhan sehari-hari - Libatkan keluarga berperan aktif
klien terpenuhi dalam perawatan diri pasien
KH : Kebutuhan eliminasi - Bantu pasien untuk mandi,
terpenuhi klien seperti gosok gigi
memenuhi kebutuhan sehari-
harinya secara mandiri
3 08-05- Tujuan : Tidak terjadi infeksi sekunder - Mengkaji keadaan bekas temple
2007 pada pemasangan infus pemasangan infus
setelah dilakukan perawatan - Perawatan infus tiap hari
selama 2 x 24 jam - Menganjurkan pasien agar hati-
KH : Keadaan infus, tidak ada hati dalam pergerakan agar infus
tanda infeksi, tidak oedem, tidak lepas
kemerahan.
4 08-05- Tujuan : Setelah dilakukan tindakan - Kaji tingkat pengetahuan pasien
2007 keperawatan selama 2 x 24 tentang penyakitnya
jam pasien lebih mengerti - Berikan penyuluhan kesehatan
tentang penyakitnya. tentang proses penyakitnya
KH : Pasien mengerti tentang - Ajarkan cara perawatan luka
penyakitnya yang baik dan benar
 Implementasi dan Keperawatan
Waktu Tindakan Respon Pasien TT
07-05-07
09.00 1 Merawat luka dengan teknik S: pasien kesakitan.
aseptic dengan menggunakan O: luka masih basah, bersih
betadin dan NaCl setelah diganti balut, ada pus,
warna kemerahan, bengkok,
oedema.
1 Mengukur tanda-tanda vital. S: Pasien mengatakan badannya
panas.
O: Suhu tubuh 382 oC
1 Injeksi cefotaxim lewat intra S: -
selang (vena) 1 gr O: Obat masuk lewat selang
infus tidak ada reaksi alergi
08-05- 2 Membantu memenuhi kebutuhan S: Pasien mengatakan mau
2007 perawatan diri pasien seperti kukunya dipotong karena
08.30 memotong kuku kukunya panjang-panjang dan
kotor
O: pasien tampak tenang.
2 Mengganti alat tenun dan S: Pasien mengatakan merasa
mengikutsertakan keluarga untuk lebih nyaman dengan tempat
berperan aktif dalam tidur yang bersih dan merasa
memanfaatkan pasien. lebih nyaman setelah
dimandikan.
O: Badan pasien tampak bersih.
08-05- 3 Melakukan perawatan infus S: Pasien mengatakan merasa
2007 lebih nyaman dan daerah
11.40 sekitar pemasangan infus
sudah tidak terasa gatal-gatal.
O: Luka pasien tidak bengkak,
tidak ada pus, luka tampak
bersih.
3 Mengkaji keadaan bekas S: -
 pemasangan infus O: Luka tempat pemasangan
infus tidak bengkak, warna
tidak kemerahan, darah
sekitar tidak panas.
08-05- 4 Menjelaskan pada pasien tentang S: Pasien mengatakan mengerti
2007 pengertian DM. tentang penjelasan pasien.
10.30 Menjelaskan pada pasien tentang O: Klien tampak memperhatikan.
penyebab dan tanda-tanda
penyakit DM.
4 Menjelaskan kepada pasien S: Pasien mengatakan mau
tentang cara pencegahan dan apa mencegah dan ingin tahu cara
saja makanan pantangan bagi pencegahan DM
penderita DM. O: Pasien tampak aktif dalam
tanya jawab dengan perawat.
4 Mengajarkan pada pasien S: Pasien mengatakan akan
tentang cara perawatan luka merawat lukanya dengan cara
yang baik / benar. yang benar sesuai yang
diajarkan oleh perawat.
O: Pasien tampak mencoba-coba
melakukan perawatan
mandiri.
 Evaluasi
Tgl/ No
Evaluasi TT
Waktu Dx
7-5- 1 S: Pasien mengatakan badannya sudah tidak panas lagi `
2007 O: jumlah pus berkurang, S : 37 3
09.20 A: Masalah teratasi
- Luka kering - temperatur kembali normal
- tidak terjadi infeksi
P: Lanjutkan intervensi
- Pantau terus keadaan luka bila ada tanda-tanda infeksi atau
kemerahan
- Pertahankan kebersihan luka
7-5- 2 S: Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dengan tubuh bersih.
2007 O: Badan dan kuku bersih, kebutuhan BAB dan BAK terpenuhi
10.30 A: Masalah teratasi sebagaian
- Pasien merasa lebih nyaman
- Kebutuhan pasien terpenuhi
P: Lanjutkan intervensi
08-5- 3 S: Pasien mengatakan nyaman setelah infus off
2007 O: Tempat sekitar infus tidak bengkak, tidak hangat, TTV : TD :
11.00 150/80 mmHg, S : 373 oC, N : 88 x/mnt, RR : 24 x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
- Lakukan perawatan infus tiap hari
- Infus gr off tidak nyeri
P: Lanjutkan intervensi
08-5- 4 S: - Pasien mengatakan sudah mengerti tentang pengertian (DM)
2007 - Pasien mengatakan akan merawat lukanya dengan cara yang
13.20 benar sesuai dengan yang diajarkan perawat
- Pasien mengatakan akan menghindari makanan pantangan.
O: Klien tampak rileks setelah mendapatkan penjelasan dari perawat
A: Masalah teratasi sebagian
- Pasien mengerti dan paham tentang penjelasan perawat
 mengenai pengertian DM
- Pengetahuan pasien bertambah
P: Lanjutkan intervensi
- Tingkatkan pengetahuan pasien terkait dengan (DM).