ENCUESTA

RELACION ENTRE HABITOS ALIMENTICIOS Y ESTADO NUTRICIONAL EN NIÑOS DE

1 A 3 AÑOS DEL CENTRO DE SALUD BREÑA, LIMA 2018

Buenos días padres de familia, somos bachilleres de la carrera de Enfermería de la Universidad

Norbert Wiener. A continuación, se presenta el cuestionario constituido por preguntas que permitirá
conocer la Relación entre Hábitos Alimenticios y estado nutricional en niños de 1 a 3 años del Centro
de Salud Breña
La información que usted nos brinde será confidencial. Le recordamos que la “Ficha del Estado
Nutricional” será llenada por las investigadoras, usted deberá responder las preguntas de la ficha de
“Hábitos Alimenticios” las cuales están dirigidas hacia usted. Agradecemos se sirva a responder con
sinceridad.

Instrucciones:
Marque con una “X” la opción que usted considere conveniente

47. TOMA DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS – KPI

Ficha del Estado Nutricional
Sexo
Código Fecha de Edad Peso Talla Diagnostico Nutricional
F M nacimiento (meses) (kg) (cm)
P/T P/E T/E

Ficha de Hábitos Alimenticios: Debe ser marcado por las investigadoras , cuyas mamas tengan
niños de 12 a 36 meses de edad
DATOS GENERALES DE LA MADRE

1. Edad de la 2. ¿Dónde trabaja 3. ¿Cuántos hijos 4. Grado de instrucción

madre usted? tiene?
a. Primaria
a. 15 – 19 años a. Trabajador a. 1 b. Secundaria
b. 20 – 30 años independiente b. 2 a 3 c. Técnico superior
c. 31 – 45 años b. Ama de casa c. 4 a mas d. Universidad
d. 46 a mas

47.11 Durante las últimas 24 horas

Grupo de alimentos SI (2) NO(1)
Carbohidratos
5. Cereales y legumbres como: Avena ( ) trigo ( ) quínoa ( ) frijoles ( ) lentejas ( ) garbanzo
( ) arvejas ( )
6.Tubérculos: Papa ( ) camote ( ) yuca ( ) olluco ( ) choclo ( )
7. Otros: Pan ( ) galletas ( ) fideos ( ) arroz ( ).
Vitaminas y Minerales
8. Verduras como: Zanahoria ( ) zapallo ( ) habas frescas ( ) arvejas frescas ( ) tomate (
) pepino ( ) betarraga ( ) rabanito ( ) cebolla ( ), vainitas ( ) calabaza ( ), otros.

9. Verduras de hojas verdes como: Espinaca ( ) Apio ( ) poro ( ) brócoli ( ) caigua ( )

lechuga ( ) perejil ( )otros.

10. Frutas como: Papaya ( ) melocotón ( ) mandarina ( ) mango ( ) sandia ( ) plátano ( )

manzana ( ) granadilla ( ) pera ( ), otros.

Proteínas
11. Carnes: Hígado ( ) pollo ( ) bofe ( ) pavita ( ) cerdo ( ) res ( ) sangrecita ( ) bazo ( ).
12. Huevos: Codorniz ( ) gallina ( )
13. Pescado ( )
14. Semillas: Maní ( ) nueces ( ) almendras ( ) castañas ( ) pasas ( ), otros.
15. Lácteos: Leche ( ) yogurt ( ) queso ( )
Grasas o lípidos
16. Mantequilla ( ) margarina ( ) aceite ( ) manteca ( ) mayonesa ( ).
Puntaje final
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

El presente trabajo de investigación que lleva como título relación entre los hábitos alimenticios y
estado nutricional en niños de 1 a 3 años del centro de salud Breña, Lima 2018. Desarrollados por los
bachilleres de enfermería de la Universidad Privada Norbert Wiener de la facultad de ciencias de la
salud.
Señor padre de familia se le solicita el permiso para la participación de su menor hijo(a) para este
estudio, lo cual es completamente voluntaria y confidencial. La información que obtengamos de su
menor hijo será manejada confidencialmente, pues solo los investigadores tendrán acceso a esta
información, por tanto, estará protegida. La aplicación del instrumento tiene una duración aproximada
de 10 a 15 minutos y consiste en una ficha de recolección de datos sobre el estado nutricional y un
cuestionario de hábitos alimenticios, cuyo objetivo es Determinar la relación entre hábitos alimenticios
y estado nutricional en niños de 1 a 3 años del centro de salud Breña, Lima 2018. Esta información
será analizada por los bachilleres de enfermería de la Universidad Privada Norbert Wiener, si tiene
alguna pregunta o desea información sobre este trabajo de investigación por favor comuníquese con
Isabel Albornoz Cárdenas y Ross Miluska Macedo Dávila (anabella12.iac@gmail.com/ 955519024//
rossmacedo_2301@hotmail.com/956196516).

DECLARACION:
Declaro mediante este documento que he sido informado plenamente sobre el trabajo de
investigación, así mismo se me informo del objetivo del estudio y sus beneficios, se me ha descrito el
procedimiento y que fueron aclaradas todas mis dudas, proporcionándome el tiempo suficiente para
ello. En consecuencia, doy mi consentimiento para la participación de mi menor hijo en el estudio.

………………………………………………………… ……………….. ………………

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PARTICIPANTE N° DNI FIRMA

Firma de los investigadores

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Albornoz Cárdenas Isabel Ross Miluska Macedo Dávila

Lima,…...de……………del 2018