UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

STUDIUL MANIFESTĂRILOR CARDIO-PULMONARE

ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

(rezumat)

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:
Prof. Univ. Dr. Paulina Lucia Ciurea

DOCTORAND:
Dr. Tudorașcu Diana Rodica

2011

1
 CUPRINS

INTRODUCERE……….………………………..………………............….....3
MATERIAL ȘI METODĂ
 SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI.........................6
 PROTOCOL DE EXPLORARE..........................................7
 CRITERII DE SELECȚIE A PACIENȚILOR……….…....8
 PARAMETRII MONITORIZAȚI........................................9
 ANALIZA STATISTICĂ.....................................................9
REZULTATE ȘI DISCUȚII
 STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI….….……..13
 EVALUAREA CLINICO-PARACLINICĂ A
SUBIECȚILOR INCLUŞI ÎN STUDIU……….….......…14
 PROFILUL PACIENTULUI CU SA ȘI AFECTARE
CARDIOVASCULARĂ.....................................................19
 PROFILUL PACIENTULUI CU ATEROSCLEROZĂ
ACCELERATĂ..................................................................31
 PROFILUL PACIENTULUI CU AFECTARE
PLEUROPULMONARĂ....................................................42
CONCLUZII ...........................................................................................47
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ.............................................................50

2
 INTRODUCERE

Spondilita anchilozantă este o afecţiune inflamatorie cronică de

etiologie incomplet cunoscută, care afectează de obicei bărbaţii de vârstă
tânără, progresând până la deteriorări structurale importante, cu
reducerea mobilităţii spinale, afectare articulară periferică şi
extraarticulară, consecinţa fiind scăderea calităţii vieţii şi productivităţii
muncii acestor pacienţi. Patogeneza spondilitei este incomplet descifrată.
Totuşi, ipoteza preponderenţei mecanismelor mediate imun are un rol
major. Progresele efectuate în imunologie şi studierea genomului uman
au permis promovarea rapidă a cercetărilor în cunoaşterea etiopatogeniei
spondilitei şi apariția unor clase de medicamente cu viză patogenică.
Incidența spondilitei anchilozante este estimată la 7,3 la 100000
locuitori anual, iar prevalența bolii este puternic corelată cu cea a HLA-
B27(1). Vârsta debutului se situează în decadele a doua sau a treia de
vârstă, iar sexul masculin este de 2-3 ori mai frecvent afectat în
comparație cu cel feminin(2).
Astfel, spondilita anchilozantă este o afecţiune potenţial
debilitantă, cu debut insidios, ce afectează în special grupe de vârstă
tinere, cu evoluție progresivă după mai mulţi ani, afectând capacitatea de
muncă prin invaliditate şi scăzând calitatea vieţii acestor pacienți(3).

3
Managementul spondilitei anchilozante este important pentru resursele
de sănătate, costurile directe şi indirecte asociate acestei afecţiuni fiind
mari. Aceasta este o afecţiune multisistemică, iar dintre manifestările
viscerale o importanţă deosebită o au cele cardiovasculare şi pulmonare,
deoarece influenţează evoluţia şi prognosticul bolii(4).
Problema majoră de cercetare pe care am abordat-o în acest
studiu este evaluarea frecvenţei și identificarea tipurilor de afectare
cardio-pulmonară la pacienţii cu spondilită anchilozantă.
Studiul de faţă a avut ca obiectiv general depistarea optimă a
afectării viscerale cardio-pulmonare care apare în evoluţia bolii şi
influenţează prognosticul pacienţilor, fiind motivat de importanţa
medicală şi socială a acestei afecţiuni.
Scopul principal al studiului a fost stabilirea unor factori
predictivi în apariţia şi dezvoltarea unui anumit pattern al afectării
cardio-pulmonare, urmărirea momentului apariţiei acestor manifestări şi
corelaţia cu durata evoluţiei bolii, evaluarea aterosclerozei infraclinice,
implicaţiile afectării cardio-pulmonare asupra evoluţiei şi prognosticului
pacienţilor cu spondilită şi evaluarea potenţialului responsiv la terapia
remisivă a acestor pacienţi.
Spondilita anchilozantă se asociază cu creșterea morbidității și
mortalității prin boală cardiovasculară, existȃnd o relație definită între
afectarea cardiovasculară și spondilita anchilozantă a cărei magnitudine
nu este încă stabilită. Statusul inflamator cronic alături de alți factori de

4
risc tradiționali sunt responsabili de escaladarea riscului cardiovascular la
acești pacienți(5,6,7).
Afectarea pulmonară este o manifestare ce apare tardiv în cursul
evoluţiei bolii și influențează calitatea vieții și prognosticul acestor
pacienți prin fenomenele de disfuncție ventilatorie restrictivă(8,9,10).
Lucrarea este structurată în două părţi: partea generală care cu-
prinde noţiuni teoretice referitoare la etiopatogeneza afecțiunii și afectării
cardiovasculare și pulmonare, precum și aspecte clinico-imagistice ale
acestora, noţiuni care se doresc a susţine importanţa temei alese şi partea
specială care cuprinde: obiectivele studiului, material şi metodă, rezulta-
tele obţinute în urma evaluării complexe a pacienţilor cu spondilită,
discuţia rezultatelor ce au permis elaborarea concluziilor cu valoare
practică.

5
 MATERIAL ȘI METODĂ
 SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI
Problema majoră de cercetare abordată în acest studiu este
evaluarea frecvenţei şi patternul afectării cardiovasculare, pleuro-
pulmonare și identificarea unor posibili factori predictivi în apariția și
severitatea acestor manifestări.
În acest sens, am focalizat studiul pe următoarele obiective:
 evaluarea frecvenţei manifestărilor cardio-vasculare și
pulmonare la pacienţii cu spondilită anchilozantă;
 identificarea tipurilor de afectare cardio-pulmonară;
 stabilirea unor factori predictivi în apariţia manifestărilor
cardio-pulmonare şi influenţa acestora asupra dezvoltării unui anumit
pattern al afectării cardio-pulmonare: vârsta de debut, sexul, tipul de inte-
resare articulară (axială, periferică), activitatea bolii(VSH, hs-CRP,
BASDAI), progresia bolii, protocolul terapeutic.
 momentul apariţiei manifestărilor cardio-pulmonare şi
corelaţia cu durata evoluţiei bolii;
 evaluarea aterosclerozei infraclinice;
 potenţialul modalităților terapeutice de a influența
modificările cardiovasculare și pulmonare la pacienţii cu SA;
 identificarea profilului pacientului care poate dezvolta
complicații pleuropulmonare sau cardiovasculare.

6
  PROTOCOL DE EXPLORARE
Studiul are caracter prospectiv, de tip caz-control, desfăşurându-
se pe o perioadă de patru ani, în Clinica Reumatologie a Spitalului Clinic
Judeţean de Urgenţă Craiova. Investigaţiile biologice şi imunologice s-au
efectuat în cadrul Laboratorului Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă
Craiova, respectiv Laboratorul de Imunologie al UMF Craiova, iar cele
care evaluează progresia bolii şi afectarea extraarticulară, în clinicile de
specialitate din cadrul aceluiaşi spital (Clinicile de Cardiologie, Radiolo-
gie, Pneumologie).
A fost inclus în eşantion şi şi-a dat acordul de a intra în studiu un
număr de 140 de persoane, repartizat în 2 loturi, subiecţii provenind din
populaţia de pacienţi cu spondilită anchilozantă și afecțiuni reumatismale
non-inflamatoare, în special degenerative, similaritatea loturilor fiind
asigurată din punct de vedere al caracteristicilor de vârstă, sex, parametrii
clinici, IMC.
Monitorizarea s-a desfăşurat pe parcursul a 24 luni pentru a
evidenţia evoluția și apariția posibilă a unor evenimente cardiovasculare.
În studiu au intrat doar subiecţii care au respectat criterii de eligibilitate
bine definite; dintre subiecţii care puteau participa la studiu, au fost
excluşi subiecţii care au corespuns criteriilor de excludere.
Studiul a fost condus în concordanţă cu principiile etice din
”Declaraţia Drepturilor Omului” de la Helsinki modificată şi care sunt în
concordanţă cu Regulile pentru Buna Practică în Studiul Clinic şi cu

7
reglementările legale în vigoare. Studiul a fost aprobat de comisia de
etică a UMF Craiova și toți pacienții au semnat consimțământul infor-
mat.
 CRITERII DE SELECȚIE A PACIENȚILOR

Tabel. I. Criteriile de eligibilitate

Pacienți care întrunesc criteriile de diagnostic

(criteriile New York modificate - 1984)

IMC în limite normale

Nu prezintă patologie cardiovasculară,
pulmonară sau renală asociată

Tabel . II. Criteriile de excludere

Diabet zaharat
Hipertensiune arterială
Suprapondere/obezitate
Sedentarism
Fumat
Antecedente de lues
Antecedente de RAA
Tuberculoză pulmonară în antecedente
Sarcoidoză
Expunere profesională la diverși agenți
de mediu(pulberi, azbest, siliciu, gaze)

8
 Criteriile de excludere au fost aplicate pentru ambele loturi –
lotul de pacienți cu SA și lotul de control (tabel I, II). Aplicarea
criteriilor de excludere a urmărit limitarea factorilor de confuzie care
sunt asociați mai frecvent cu afectarea cardiovasculară și pulmonară.
 PARAMETRII MONITORIZAȚI
Design-ul studiului a presupus înregistrarea pacienţilor cu
spondilită, durata de evoluţie a bolii, tipului de afectare articulară (axială
sau periferică), progresia bolii, explorări biologice (VSH, hsCRP,
glicemie, profil lipidic complet, creatinină, acid uric), scorurile de
activitate (BASDAI), mobilitate şi severitate (BASFI), protocolul
terapeutic, examen radiologic standard – articulaţii sacroiliace şi
joncțiunea dorsolombară, coloană vertebrală lombară, toracală, cervicală,
articulaţii periferice, EKG standard, examen ecografic cardiac şi vascular
(inclusiv Doppler), radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonară,
PFV.
 ANALIZA STATISTICĂ
Indicatori statistici
 Dintre indicatori ai tendinței centrale au fost analizați: media
aritmetică, modul, mediana.
 Au fost folosiți următorii indicatori de împrăștiere a datelor: abaterea
standard, eroarea standard a mediei, intervalul de încredere 95% al me-
diei.

9
Teste statistice utilizate
 Testul Chi pătrat a fost utilizat în cadrul tabelelor de frecvență pen-
tru stabilirea nivelului asocierii între factorii de clasificare.
 Atunci când datele au fost insuficiente a fost preferat testul exact
Fisher. Analiza riscului a utilizat riscul relativ, exprimându-se pentru
acesta intervalul de încredere 95% și nivelul semnificației statistice.
 Testul ANOVA, ca test de varianţă, a fost aplicat mediilor pentru
care dispersiile nu au diferit semnificativ şi pentru pentru populaţii dis-
tribuite Gaussian. Pentru testul ANOVA semnificaţia statistică, adică
validarea diferenţelor dintre cele două medii, a fost acceptată pentru
valori ale lui p sub 0,05. Pentru testele pozitive ANOVA a fost aplicat și
testul Student-Newman-Keuls util pentru comparaţii între subgrupuri.
Condiţia de utilizare a testului ANOVA a fost urmărită prin aplicarea
testului Levene pentru dispersii egale. Dacă tesul a fost pozitiv
(p<0,05), adică eşantioanele au dispersii apropiate, atunci a fost aplicat
tesul ANOVA. Dacă testul a fost negativ (p>0,05), adică populaţiile au
dispersii diferite, atunci a fost utilizat un test parametric. Testul para-
metric preferat a fost testul Kruskal Wallis.
 Regresia liniară a fost utilizată pentru a descrie relaţia dintre două
variabile şi a putea exprima predicţii ale valorii unuia în funcţie de
celălalt. A fost exprimat coeficientul de determinare r 2 , F ratio şi
valoarea lui p, a cărui semnificaţie staisitică a fost aceptată doar pentru
valori sub 0,05. Dreapta de regresie a fost prezentată pe diagrame

10
 Scatter, utilizându-se şi intervalul de încredere 95% pentru aceasta.
Baza de date a fost gestionată cu programul Excel din pachetul
Microsoft Office, iar analiza statistică a beneficiat de programele dedi-
cate statistic MedCalc și Epi Info 2000.
Tabel.III . Variabilele studiului şi modul de descriere
VARIABILE CALITATIVE
1. sexul (femeiesc/bărbătesc)
2. fumat (nefumător/fost fumător/fumător actual)
3. mediul de provenienţă (rural/urban)
4. comorbidităţi (prezente/absente)
5. medicaţia la intrarea în studiu(AINS/DMARDS/ANTI-TNF)
6. afectare axială (prezent/absent)
7. afectare periferică (prezent/absent)
8. prezența plăcilor de aterom la nivelul a. carotide(prez/abs)
9. BRD(prezent/absent)
10. BRS (prezent/absent)
11. BFAS (prezent/absent)
12. BFPS (prezent/absent)
13. BAV grad 1, 2, 3 (prezent, absent)
14. Fibroză apicală (prezent/absent)
15. Pleurezie (prezent/absent)
16. Bronșiectazii (prezent/absent)
17. Infiltrate interstițiale (prezent/absent)
18. Emfizem pulmonary (prezent/absent)
19. Insuficiență respiratorie restrictivă (prezent/absent)
20. Dispnee (prezent/absent)
21. Tuse (prezent/absent)
22. Sincope (prezent/absent)
23. Precordialgii (prezent/absent)

11
 VARIABILE CANTITATIVE
1. vârsta pacientului (ani)
2. vârsta pacientului la debutul bolii (ani)
3. vechimea bolii (ani)
4. talie (cm)
5. greutate (Kg)
6. indicele de masă corporal (Kg/cmp)
7. stadiul bolii (I, II, III, IV)
8. viteza de sedimentare a hematiilor/1h (mm)
9. hsCRP (mg/L)
10. colesterol total (mg/dl)
11. LDL colesterol (mg/dl)
12. HDL cholesterol (mg/dl)
13. indicele aterogenic (1, 2,…)
14. trigliceride (mg/dl)
15. acid uric (mg/dl)
16. creatinină (mg/dl)
17. BASDAI (0-12)
18. BASFI (0-100)
19. Regurgitare aortică (grade 0-1-2-3)
20. Regurgitare mitrală (grade 0-1-2-3)
21. E/A (1/0)
22. Dimensiune aortă inel (mm)
23. Dimensiune aortă la nivelul sinusului Valsalva (mm)
24. Dimensiune aortă ascendentă (mm)
25. VS sistolă (mm)
26. VS diastolă (mm)
27. PPVS (mm)
28. SIV (mm)
29. PAP sistolă (mmHg)
30. FE (%)
31. IMT (mm)
32. Grad de stenoză carotidiană (%)

12
 REZULTATE ȘI DISCUȚII
 STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENȚI
Grupul de studiu a fost format din 140 subiecţi grupaţi în funcţie
de tipul de afecțiune care a determinat internarea în 2 loturi: pacienți cu
SA(70) și pacienți care s-au prezentat pentru afecțiuni reumatismale non-
inflamatorii (degenerative sau de altă natură)(70).
Tabel . IV . Parametri demografici şi antropometrici
PARAMETRU LOTUL CU SA(70) LOTUL MARTOR(70) Valoare p

Sex(n, %)
F(femeiesc) 19(27,14%) 23(32,86%) 0,58
B(bărbătesc) 51(72,86%) 47(67,14%)
Vârsta(ani) 42,37±11,27 43,08±10,13 0,694
Vârsta pacientului 25,14±4,60 -
la debutul bolii
mediu (n, %)
1-rural, 38 (54,29%)
2-urban 32(45,71%)
Talie 170,48±6,91 171,7±6,07
Greutate 68,171±5,35 66,171±6,59
(rezultatele sunt prezentate ca frecvenţe absolute-n, frecvenţe relative-
%, medie M ± abatere standard SD)
Aşa cum era de aşteptat, structura pe sexe a loturilor a evidenţiat
preponderenţa sexului bărbătesc, spondilita anchilozantă fiind
recunoscută ca afecţiune mai frecventă la bărbați. Sex ratio (B/F) la lotul
cazurilor a fost de 2,68 (tabel IV).

13
 Tabel . V. – Statistica descriptivă a vârstei la lotul studiat
Deviația Eroarea
Media 95% CI Mediana Minim Maxim
standard standard

42,37 39,68 - 45,05 11,27 1,34 42,5 19 67

Lotul cu SA a cuprins 70 pacienți, 19 cazuri de sex feminin

(27,14%) și 51 de sex masculin (73,86%), sex ratio fiind pentru acest lot
de 2,68. Un parametru important de consemnat a fost vechimea bolii,
deoarece se apreciază că durata bolii ar influența apariția afectării visce-
rale, în particular cardiovasculare și pleuropulmonare. Durata medie de
evoluție a bolii de a fost de 17,23 ani (DS=9,39; IC95% 14,98-19,46) cu
limite între 1 și 41 de ani (tabel V).
Cele mai multe cazuri (N=29) au prezentat o durată a bolii de 10-
19 de ani, acestea reprezentând 41,4% din numărul total de cazuri cu SA.
La doar 7 cazuri (10%) durata bolii a depășit 29 de ani, iar la 16 cazuri
(22,9%) durata acesteia a fost sub 10 ani.

 EVALUAREA CLINICO-PARACLINICĂ A SUBIECȚILOR

INCLUȘI ÎN STUDIU
În ceea ce privește IMC, TA și parametrii biochimici care pot
crește riscul de afectare cardiovasculară s-a constatat o omogenitate a
loturilor. Evaluarea iniţială a pacienţilor a avut drept scop evidenţierea
omogenităţii celor 2 loturi de pacienţi, în ceea ce priveşte parametrii cli-
nici și biologici care corespund criteriilor de includere în studiu. Dintre

14
parametrii biologici, am observat că valorile determinărilor biochimice
care ar reprezenta factori de risc metabolici au fost comparabile pentru
ambele loturi investigate (tabel VI).
Tabel. VI. Parametrii clinico-biologici comparativ la cele două loturi
LOTUL CU SA LOTUL MARTOR
PARAMETRU Valoare p
(N=70) (N=70)
Durata medie a bolii 17,23±9,39 - -
IMC 23,45±1,11 22,4±1,46 <0,001
TAS 119,36± 12,45 119,17± 12,87 0,931
TAD 73,35±8,11 73,5±7,95 0,916
Colesterol total 189,8±19,11 175,04±13,76 < 0,001
HDLcolesterol 35,49±6,67 45,69±6,61 < 0,001
Indice aterogenic 5,54±1,19 3,91±0,93 < 0,001
Trigliceride 130,8±13,68 132,92±20,82 0,479
Acid uric 3,39±0,83 3,01±0,54 0,002
(rezultatele sunt prezentate ca frecvenţe absolute-n, frecvenţe relative-
%, medie M ± abatere standard SD
Valorile colesterolului total, trigliceridelor, acidului uric, sunt
comparabile pentru cele două loturi și sunt în limite normale (criterii de
exludere). Ne atrage atenția însă o diferență între loturi în ceea ce
privește valorile serice ale HDLcolesterolului (35,49±6,67 la pacienții cu
SA, comparativ cu 45,69±6,61 la lotul martor p<0,001) și indicele atero-
genic (5,54±1,19 la pacienții cu SA, comparativ cu 3,91±0,93 la lotul
martor, p<0,001), care încadrează pacienții cu SA într-o clasă de risc mai
mare, comparativ cu subiecții de control.

15
 Distribuția pacienților în funcție de tipul de afectare
osteoarticulară predominantă – axială sau periferică a arătat o
predominanță a afectării axiale (51%). Repartiţia pacienţilor în funcţie
de stadiul bolii a demonstat o predominanță a stadiului II și III, în aceste
stadii încadrându-se 49 de cazuri. Toate cazurile cu o durată a bolii sub
20 de ani s-au încadrat în stadiul II al bolii, dintre aceștia, 16 (76,19%)
prezentau o durată a bolii sub 10 ani. În stadiul IV al bolii au fost identi-
ficate doar cazurile cu o durată a bolii peste 10 ani. Toate cazurile cu du-
rata bolii mai mare 29 de ani (N=7) se aflau în stadiul IV.
Pentru evaluarea activităţii bolii am utilizat, cei mai importanţi
indicatori care permit stabilirea gradului de activitate – VSH, hsCRP,
BASDAI. Valoarea medie a VSH a fost de 4 ori mai mare la lotul SA
(Media= 34,41mm; DS=13,71; IC95% 31,14-37,68; limite 13-60) com-
parativ cu lotul martor (Media=8,56 mm; DS=2,74; IC95% 7,93-9,23;
limite 4-16): diferențele dintre cele două medii au fost înalt semnificative
statistic (Anova F ratio=238,78; p<0,001).
Tabel. VII. Valorile hs CRP la lotul SA
Eroarea
Media IC95% DS Mediana Minim Maxim
Standard

8,079 7,19 - 8,97 3,73 0,44 7 1 16

Pentru lotul cazurilor valoarea medie a hsCRP a fost de 8,08
(DS=3,73; IC95% 7,189 - 8,968; limite 1-16), iar pentru lotul martor de
0,38 (DS=0,12; IC95% 0,27-0,49; limite 0-1,6), diferențele fiind înalt
semnificative statistic (p<0,001) (tabel VII).

16
Explorările paraclinice biologice efectuate atât la includerea în studiu cât
şi la evaluările ulterioare au vizat parametrii care pot să susţinăgradul de
activitate al bolii, dar şi statusul biologic al pacientului.
16

14

12

10
hsCRP

0
0 2 4 6 8 10
BASDAI

Fig. 1. Regresia liniară între hsCRP și BASDAI

Parametrii biologici care reflectă procesul inflamator au înregi-
strat, indiferent de lotul studiat, valori mai mari faţă de limitele fiziolo-
gice, în concordaţă cu gradul de activitate al bolii (tabel VIII). HsCRP a
reprezentat un parametru mai sensibil pentru predicţionarea BASDAI
(coeficientul de corelație r=0,57; r IC95% 0,39-0,71; p<0,001; regresie
liniară r²=0,34; p<0,001), comparativ cu VSH-ul (r=0.327) (figura 1).
Tabel. VIII. Statusul inflamator comparativ la cele două loturi
PARAMETRUL LOTURI DIFERENŢIATE Valoarea p
SA (n=70) C (n=70)
VSH 34,41±13,71 8,56±2,74 <0,001
hs- CRP 8,07±3,72 0,38±0,12 <0,001
BASDAI 6,85±1,59 - -
(rezultatele sunt prezentate ca medie M ± abatere standard SD)

17
 Urmărirea evoluției parametrilor de activitate a bolii după variate
terapii (la 12 luni) de care pacienții beneficiau, au evidențiat o tendință
de scădere a acestora, cea mai semnificativă înregistrându-se pentru
terapia anti-TNF (figura 2).

Figura. 2. Evoluția parametrilor de activitate a bolii

(VSH la 1 oră) sub influența variatelor terapii

 PROFILUL PACIENTULUI CU SA ȘI AFECTARE

CARDIOVASCULARĂ
Dilatarea emergenței aortice
S-a demonstrat că pacienții cu spondilită anchilozantă au
prezentat în 27,14% din cazuri (19 cazuri) dimensiuni ale aortei la inel
mai mari decât limita de 25 mm, iar la lotul martor doar 2 cazuri au
depășit această valoare (2,86%), frecvențe similare fiind citate și în
literatură(11). Riscul cazurilor cu SA de a prezenta creșterea
dimensiunilor aortei la inel a fost de 12 ori mai mare comparativ cu lotul
martor (OR=12,67; IC95% 2,82-58,86; p=0,009). Valorile medii ale
dimensiunilor aortei la inel au fost semnificativ statistic (p<0,001) mai

18
mari la lotul cu spondilită anchilozantă (22,86±3,1; mediana 23; limite
16-27mm), comparativ cu subiecții de control (20,27±2,34; mediana 20;
limite 20-16mm).
Creșterea dimensiunilor aortei la nivelul sinusului Valsalva peste
30 mm a fost identificată la 24,9% din pacienții cu spondilită (17 cazuri),
comparativ cu lotul de control, unde doar 2 cazuri au depășit această
valoare (2,86%). Riscul pacienților cu SA de a prezenta creșterea
dimensiunilor aortei la nivelul sinusului Valsalva a fost de aprox 11 ori
mai mare comparativ cu lotul martor (OR=10,91; IC95% 2,41-49,29;
p=0,0019). Valorile medii ale dimensiunilor aortei la nivelul sinusului
Valsalva au fost semnificativ statistic (p<0,001) mai mari la lotul cu
spondilită anchilozantă (27,22±3,37; mediana 27; limite 19-33mm),
comparativ cu lotul martor (25,2±2,44; mediana 25; limite 19-31mm).
S-a constatat de asemenea, că 12,86% din pacienții cu spondilită
anchilozantă (9 pacienți) au prezentat dimensiuni ale aortei ascendente
peste limita superioară considerată normală pentru acest segment (37
mm), comparativ cu lotul martor, unde doar 2,86% din subiecți (2 cazuri)
au depășit această valoare. Riscul creșterii dimensiunilor aortei
ascendente a fost de 5 ori mai mare la cazurile cu SA (OR=5,02; IC95%
1,04-24,12; p=0,0442). Diferenţa dintre valorile medii ale dimensiunilor
aortei ascendente nu a fost însă semnificativă statistic (p=0,225) la lotul
cu spondilită anchilozantă (33,5±3,34; mediana 34; limite 26-39mm),

19
comparativ cu lotul de control (32,84±3,03; mediana 35; limite 26-
38mm).
Concluzionând, rezultă că dimensiunile emergenței aortei au fost
mai mari la lotul cu SA, iar riscul dilatării aortice peste valorile normale
a fost diferit în funcție de situl de măsurare la nivelul emergenței. Astfel
riscul cel mai ridicat a fost remarcat la nivelul inelui aortei (OR=12,67;
IC95% 2,82-58.86; p=0,009), iar cel mai scăzut la nivelul aortei
ascendente (OR=5,02; IC95% 1,04-24,12; p=0,044) (figura 3).

OR IC95% P

Inel 12,67 2,82 - 58,86 p = 0,009

sinus Valsalva 10,91 2,41 - 49,29 p = 0,0019

Ascendentă 5,02 1,04 - 24,12 p = 0,0442

Figura. 3. Riscul de dilatare al emergenței aortei

la cazurile cu SA comparativ cu lotul martor
Se observă, astfel, o scădere progresivă a riscului de a prezenta
creșterea dimensiunilor rădăcinii aortei la cazurile cu SA, de la 12 la
nivelul inelului, 10 la nivelul sinusului Valsalva, la 5 la nivelul aortei

20
ascendente, cu cât măsurarea se realizează mai departe de locul
emergenței acesteia din ventriculul stâng.
După evaluarea legăturii între dimensiunile emergenței aortei
(aorta la inel, cea care a prezentat cel mai mare risc de dilatare la
pacienții cu SA) cu variate trăsături clinico-paraclinice ale pacienților,
s-a identificat o corelație semnificativă între dimensiunile aortei
măsurate la inel la pacienții din lotul cu SA și vârsta pacienților (r=0,28,
IC95% 0,1-0,41, p=0,0016), durata evoluției bolii (r=0,42, IC95% 0,09-
0,4, p=0,0019), statusul inflamator, cuantificat în studiu prin VSH (r=0,5,
IC95% 0,36-0,61, p<0,0001), nivelele serice ale hsCRP (r=0,52, IC95%
0,39-0,63, p<0,0001), scorul de evaluare a activității bolii BASDAI
(r=0,41, IC95% 0,19-0,59, p=0,004) și scorul funcțional BASFI (r=0,32,
IC95% 0,1-0,52, p=0,0055), cel mai puternic impact fiind cel al duratei
de evoluție a bolii.
Afectarea valvulară
Regurgitarea aortică
Au fost identificate 25 de cazuri cu regurgitare aortică. Toate
cazurile au fost distribuite în lotul cu SA, la acesta constatându-se astfel
o incidență a regurgitării aortice de 35,71%, superioară frecvenței de
apox 9% raportată de T W OʹNeil și colab(12). Regurgitarea aortică la
cazurile cu spondilită anchilozantă s-a încadrat în gradul I la 17,14% și
în gradul II la 18,57%, restul de 64,29% neprezentând regurgitare. Nu a
fost înregistrat nici un caz cu regurgitare aortică gradul III la pacienții
incluși în studiu (tabel IX).

21
 Tabel. IX. Distribuția regurgitării aortice, pe grade, la cele două loturi
Normal Gradul I Gradul II
Nr. % Nr. % Nr. % Total
LOT CAZ 45 64,29% 12 17,14% 13 18,57% 70
LOT MARTOR 70 100% 0 0% 0 0% 70
Total 115 12 13 140
Chi-square 30,43
DF 2
Significance level P < 0,0001
S-a remarcat o legătură semnificativă statistic între prezența și
gradul regurgitării aortice și vârsta cazurilor cu SA, validată prin testul
Anova (p<0,001), durata de evoluție a bolii (p<0,001; F ratio 17,89),
valorile VSH (F ratio 40,49; p<0,001), nivelele medii serice ale hsCRP
(p=0,008), scorul BASDAI(p<0,001) și valoarea scorului BASFI (F ratio
16,82; p<0,001). Corelațiile cu vȃrsta pacienților și durata de evoluție a
bolii concordă cu rezultatele publicate de T W OʹNeil și colab(12), dar
spre deosebire de aceștia, noi nu am identificat o corelație cu afectarea
articulară periferică.
Grayburn și colab.(13) au comparat acuratețea examenului clinic
(ascultația), ecocardiografiei în modul M, bidimensionale și Doppler, în
evaluarea bolii valvulare aortice. Rezultatele au demonstrat o
sensibilitate și specificitate a ecocardiografiei Doppler pulsat în detecția
regurgitării aortice de 96%, respectiv 91% pentru ecocardiografia
bidimensională și 81% pentru modul M de detecție a mișcării anormale a
valvei mitrale anterioare, identificȃnd astfel19 pacienți cu incompetență
aortică în absența suflurilor clinice.

22
 S-a remarcat o legătură semnificativă statistic între prezența și
gradul regurgitării aortice și vârsta cazurilor cu SA, validată prin testul
Anova (p<0,001), durata de evoluție a bolii (testul Anova, p<0,001; F
ratio 17,89), valorile VSH (Testul Anova, F ratio 40,49; p<0,001), nive-
lele medii serice ale hsCRP (p=0,008), scorul de evaluare a activității
bolii BASDAI (p<0,001) și valoarea scorului BASFI (Testul Anova, F
ratio 16,82; p<0,001).
Regurgitarea mitrală
Incidenţa regurgitării mitrale la cazurile din lotul cu spondilită
anchilozantă a fost 20%, comparativ cu lotul martor, la care incidenţa a
fost de 5,71% și cu rezultatele publicate de Crowley JJ și colab. care au
identificat regurgitare mitrală la 3 pacienți dintr-un lot de 59 pacienți cu
spondilită(14). Riscul insuficienţei mitrale la cazurile cu SA a fost astfel,
de 4,12 ori mai mare comparativ cu cazurile lotului martor (RR=4,12;
IC95% 1,28-12,25; P=0,017).
Distribuția regurgitării mitrale la lotul cu SA încadrează pentru
gradul I 14,29%, gradul II 5,71%, restul - 80% neprezentând regurgitare
mitrală. Nu a fost înregistrat nici un caz cu regurgitare mitrală gradul III
la pacienții incluși în studiu (tabel X).
S-a observat o corelație semnificativă statistic între
prezența și gradul regurgitării mitrale și vârsta cazurilor cu SA,
(p=0,008), durata de evoluție a bolii (p=0,001; F ratio 7,992) și
scorul funcțional BASFI (p=0,002).

23
 Tabel. X. Distribuția regurgitării mitrale pe grade, la cele două loturi
Normal Gradul I Gradul II
Nr. % Nr. % Nr. % Total
LOT CAZ 56 80,00% 10 14,29% 4 5,71% 70
LOT MARTOR 66 94,29% 4 5,71% 0 0,00% 70
Total 122 14 4 140
Chi-square 7,39
DF 2
Significance level P = 0,02
Afectarea valvulară mitrală a prezentat o tendință de
creștere, dar nesemnificativă statistic, odată cu valorile medii ale
VSH la cazurile cu spondilită anchilozantă (F ratio 2,247;
p=0,114), valoarea medie a nivelelor serice ale hsCRP (p=0,168)
și valoarea medie a scorului BASDAI (F ratio 2,247; p=0,114).
Aprecierea presiunii în artera pulmonară
Incidența hipertensiunii pulmonare pentru cazurile cu spondilită
anchilozantă a fost de 18,57% comparativ cu 4,29% la lotul martor (tabel
XI).
Tabel. XI. Valoarea medie a presiunii în artera
pulmonară la cele două loturi

NORMALĂ HTP
Nr. % Nr. % TOTAL
LOT CAZ 57 81,43% 13 18,57% 70
LOT MARTOR 67 95,71% 3 4,29% 70
Total 124 16 140
Chi-square 5,71
DF 1
Significance level P = 0,01
Contingency coefficient 0,19

24
 Această frecvență se situează sub valorile demonstrate în studiul
lor de Karoli N.A. și colab(15), care au raportat o incidență de 70.96%.
Din totalul pacienților cu spondilită anchilozantă și afectare
viscerală pleuro-pulmonară, 42,31% (11 pacienți) au prezentat semne de
hipertensiune arterială pulmonară.

VSH HsCRP BASDAI

Correlation coefficient r 0,59 0,56 0,45
Significance level P<0,0001 P<0,0001 P=0,0001
95% Confidence interval for r 0,41 - 0,72 0,38 - 0,7 0,24 - 0,61
Figura. 4. Coeficientul de corelație Pearson dintre valoarea presiunii în
artera pulmonară și şi markerii de inflamaţie
Rezultatele studiului demonstrează un impact semnificativ
statistic al statusului inflamator, cuantificat în studiu prin VSH (r=0,59,
IC95% 0,41-0,72, p<0,0001), nivelele serice ale hsCRP (r=0,56, IC95%
0,38-0,7, p<0,0001) și scorul de evaluare a activității bolii BASDAI
(r=45, IC95% 0,24-0,61, p=0,0001) asupra riscului pacienților cu SA de

25
a dezvolta HTP (figura 4). Nu am identificat nici o corelație cu tipul de
afectare articulară predominantă, în contrast cu rezultatele studiului
publicat de Karoli N.A. în care s-a demonstrat o corelație cu afectarea
axială, în special a coloanei vertebrale toracale(15).

Disfuncția diastolică a ventriculului stȃng

Disfuncția diastolică a ventriculului stâng, exprimată printr-un
raport E/A<1, a fost demonstrată la 32,86% din cazurile cu SA
comparativ cu lotul martor unde doar 2,86%, frecvențe similare cu
anumite studii citate în literatură(183), dar mai mici decȃt cele expuse de
Brewerton DA și colab situate la aproximativ 53%(16) și superioare
rezultatelor identificate de Crowley JJ și colab. de aprox 20%(14)(tabel
XII).

Tabel.XII. Distribuţia cazurilor după raportul E/A la cele două loturi

NORMAL MODIFICAT
Nr. % Nr. % TOTAL
LOT CAZ 47 67,14% 23 32,86% 70
LOT MARTOR 68 97,14% 2 2,86% 70
Total 115 25 140
Chi-square 19,47
DF 1
Significance level P < 0,0001
Contingency coefficient 0,34

Statusul inflamator al pacienților cu SA, evaluat în studiu prin

VSH, hsCRP și BASDAI, a avut o influență semnificativă statistic asupra
26
prezenței disfuncției diastolice a ventriculului stâng (p<0,001), spre deo-
sebire de studiul comunicat de Taha Okan, M.D. și colab, în care nu s-a
demonstrat o corelație cu statusul inflamator(185).

De asemenea, a fost evidențiată o legătură între prezența

disfuncției diastolice a VS și valoarea medie a vârstei pacienților, durata
de evoluție a bolii și scorul funcțional BASFI ( p<0,001). Corelația cu
vȃrsta și durata de evoluție a bolii confirmă rezultatele publicate de Taha
Okan, M.D.(17) și colab. și Karoli N.A. și colab. (15), dar legătura între
prezența disfuncției diastolice și scorul BASFI identificată în cercetarea
noastră, nu concordă cu rezultatele publicate de aceștia.
De asemenea, Crowley JJ și colab. nu au stabilit nici o corelație
între prezența disfuncției diastolice a VS și vârstă, severitatea și durata
bolii sau prezența manifestărilor extraarticulare(14).

Pericardita
Incidenţa pericarditei la lotul cu SA a fost de 15,71%, fiind de
peste 15 ori mai mare decât incidenţa observată la lotul martor
(1,43%)(tabel XIII), comparativ cu datele din literatură publicate de T W
OʹNeil și colab. care au detectat în studiul lor un pacient ce a prezentat
efuzie pericardică dintr-un lot de 24 pacienți cu SA(12).

27
 Tabel. XIII. Distribuţia cazurilor după prezenţa lichidului pericardic
evaluată ecocardiografic (lamă de lichid peste 2 mm) la cele două loturi

PREZENT ABSENT
Nr. % Nr. % TOTAL
LOT CAZ 59 84,29% 11 15,71% 70
LOT MARTOR 69 98,57% 1 1,43% 70
Total 128 12 140
Chi-square 7,38
DF 1
Significance level P = 0,006
Contingency coefficient 0,22

ANOMALII CARDIACE ELECTROCARDIOGRAFICE

Studiul anomaliilor electrocardiografice a identificat o incidență
mai crescută a acestora comparativ cu lotul martor, dar nesemnificativă
statistic, similar rezultatelor comunicate de Thomsen NH și colab., care
au identificat în studiul lor anomalii electrocardiografice la 12 din cei 48
pacienți cu SA(18)(tabel XIV). În contrast cu aceste rezultate, Moller P
nu a identificat diferențe semnificative ale frecvenței tulburărilor de
conducere între pacienții cu SA și rude de gradul I ale acestora(19).
În lotul cu SA, 12,86% din cazuri au prezentat BAV gr 1, BAV
gr 2, BFAS, respectiv, BRD, 8,57% din cazuri care au prezentat BFPS și
5,71% din cazuri BRS.
De asemenea, o incidență semnificativ mai crescută a sacroiliitei
asimptomatice, spondilitei și prevalenței HLA-B27 a fost constatată
studiind un lot de pacienți cu bloc cardiac și pacemaker permanent de
cauză necunoscută, raportată de Peeters AJ și colab.(19).

28
 Tabel. XIV. Distribuția tulburărilor de conducere
comparativ la cele două loturi
LOT SA LOT MARTOR
P
EKG (nr., %) (nr., %)
BAV 1 9(12,86%) 2(2,86%) 0,059
BAV 2 9(12,86%) 1(1,43%) 0,021
BFAS 9(12,86%) 3(4,29%) 0,131
BFPS 6(8,57%) 3(4,29%) 0,490
BRD 9(12,86%) 5(7,14%) 0,398
BRS 4(5,71%) 2(2,86%) 0,676
Segment
4(5,71%) 3(4,29%) 0,987
ST subdenivelat
Interval
4(5,71%) 3(4,29%) 0,987
QT modificat
Tabelul XV. Valorile medii ale intervalului QT
comparativ la cele două loturi

LOT SA LOT MARTOR

MEDIA 434,88 409,61

DS 4,38 6,01
IC95% 433,84 - 435,93 397,6 - 421,62
LIMITE 426-446 349-442
ANOVA
F-ratio 17,49
Significance level P < 0,001

O diferență semnificativă statistic a fost observată însă între media

valorilor intervalului QT la cazurile cu SA (434,88±4,38, limite 426-446,
IC95% 433,84-435,93), comparativ cu subiecții de control (409,61±6,01,

29
limite 349-442, IC95%397,6-421,62), asemănător rezultatelor lui Yildirir
A și colab. care au stabilit că dispersia QT a fost mai mare la pacienții cu
SA comparativ cu lotul de control(20) (tabel XV).

PROFILUL PACIENTULUI CU ATEROSCLEROZĂ

ACCELERATĂ
 Aprecierea disfuncției endoteliale ca eveniment inaugural în
secvențele aterosclerozei prin cuantificarea IMT la nivelul arterelor
carotide
Prezența disfuncției endoteliale ca eveniment inaugural în
secvențele aterosclerozei, detectată precoce prin cuantificarea indicelui
intimă-medie la nivelul arterelor carotide comune a fost demonstrată la
34,29% din cazurile cu SA (24 cazuri), comparativ cu lotul martor, unde
doar 5,71% din subiecții de control (4 cazuri) au prezentat valori
crescute peste limita normală considerată în studiu a IMT (tabel XV).
Tabel. XV. Distribuţia cazurilor după valoarea medie
a IMT la cele două loturi
NORMALĂ IMT
Nr. % Nr. % TOTAL
LOT CAZ 46 65,71% 24 34,29% 70
LOT MARTOR 66 94,29% 4 5,71% 70
Total 114 26 140
Chi-square 20,83
DF 1
Significance level P < 0,0001
Contingency coefficient 0,36
S-a constatat o influență semnificativă statistic a statusului
inflamator, reprezentat în studiu prin VSH (r=0,47, IC95% 0,27-0,64,

30
p<0,0001), nivelele serice ale hsCRP (r=0,56, IC95% 0,37-0,7,
p<0,0001) și scorul de evaluare a activității bolii BASDAI (r=0,42,
IC95% 0,21-0,6, p=0,004) asupra creșterii riscului de a dezvolta
ateroscleroză infraclinică, cuantificată ecografic prin măsurarea IMT
(figura 6, 8).

VSH hsCRP BASDAI

Correlation coefficient r 0,4798 0,5643 0,4288
Significance level P<0,0001 P<0,0001 P=0,002
95% Confidence interval for r 0,27 to 0,64 0,37 to 0,7 0,21 to 0,6
Figura. 6. Coeficientul de corelație Pearson dintre valoarea IMT şi
markerii de inflamaţie
De asemenea, a fost demonstrat un impact semnificativ al vârstei
pacienților (r=0,54, IC95% 0,35-0,69, p<0,0001), duratei de evoluție a
bolii (r=0,39, IC95% 0,17-0,57, p=0,008) și scorului de evaluare a
severității bolii, BASFI (r=0,41, IC95% 0,19-0,59, p=0,0004) asupra
creșterii riscului de apariție a disfuncției endoteliale la acești pacienți
(figura 7).

31
 Vârsta Durata bolii BASFI
Correlation coefficient r 0,54 0,39 ş0,41
Significance level P<0,0001 P=0,008 P=0,0004
95% Confidence interval for r 0,35 - 0,69 0,17 - 0,57 0,19 - 0,59

Figura. 7. Corelația disfuncției endoteliale cu vârsta, durata

bolii și scorul BASFI
Disfuncția endotelială arterială reprezintă cheia procesului de
aterogeneză și cauzează deteriorarea răspunsului vasomotor la variați
stimuli neuroumorali care pot contribui la ischemie miocardică
tranzitorie, ruptură plachetară, tromboză și infarct miocardic. Endoteliul
vascular deține un rol important în menținerea homeostaziei vasculare și
poate fi considerat, de asemenea, un organ endocrin responsabil pentru
menținerea tonusului vasomotor, hemostazei și trombozei, proceselor
inflamatorii, interacțiunii plachetelor și leucocitelor cu peretele vascular
și controlului permeabilității vasculare. Echilibrul între vasodilatație și
vasoconstricție la nivelul patului vascular este controlat prin

32
interacțiunea dintre mediatori vasoactivi derivați din endoteliu și stratul
muscular neted vascular. Oxidul nitric endotelial (NO) este un
vasodilatator potent, unul din cei mai importanți reglatori ai tonusului
muscular, este antiaterogenic, inhibitor al agregării plachetare,
proliferării musculaturii netede, expresiei moleculelor de adeziune și
agregării neutrofilelor. Disfuncția endotelială a fost descrisă în asociere
cu mai mulți factori de risc cardiovascular, cum ar fi fumatul activ și
pasiv, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, obezitatea și diabetul
zaharat tip 2.
Prin criteriile de excludere, am încercat eliminarea altor factori
de risc pentru afectarea vasculară aterosclerotică, respectiv, fumatul, hi-
pertensiunea arterială, obezitatea, dislipidemia evidentă, diabetul zaharat.
Referindu-ne la profilul metabolic al pacienților incluși în studiu, valorile
colesterolului total, trigliceridelor, acidului uric, sunt comparabile pentru
cele două loturi și se situează în limite normale. Ne atrage atenția însă o
diferență între loturi în ceea ce privește valorile serice ale HDLcolestero-
lului (35,49±6,67 la pacienții cu SA, comparativ cu 45,69±6,61 la lotul
martor, p<0,001) și indicele aterogenic( 5,54±1,19 la pacienții cu SA,
comparativ cu 3,91±0,93 la lotul martor, p<0,001), care încadrează
pacienții cu SA într-o clasă de risc mai mare, comparativ cu subiecții de
control.

Nivelele ridicate de LDL colesterol şi nivelul scăzut al lipopro-

teinelor de mare densitate (HDL-colesterol) sunt asociate cu creşterea

33
mortalităţii şi morbidităţii cardiovasculare. Există studii care au fost eva-
luat profilele lipidice la pacienţii cu SA, dar rezultatele sunt controver-
sate. Astfel, fie nu a fost evidențiată nici o modificare a nivelelor serice a
LDL şi HDL, fie au fost observate scăderea nivelelor serice ale LDL şi
HDL, rezultat din creșterea (uşoară) a raportului colesterol total/HDL
colesterol(71). O creştere a acestui raport este în general considerată
proaterogenică.
Parametrii biologici care reflectă procesul inflamator au înregi-
strat, indiferent de lotul de experiment, valori mai mari faţă de limitele
fiziologice, în concordaţă cu gradul de activitate al bolii. HsCRP a repre-
zentat un parametru mai sensibil pentru predicţionarea BASDAI (coefi-
cientul de corelație r=0,57; r IC95% 0,39-0,71; p<0,001; regresie liniară
r²=0,34; p<0,001) comparativ cu VSH-ul (r=0.327).
Există dovezi că inflamaţia singură poate deteriora profilurile li-
pidice, iar creșterea activității bolii la pacienții cu spondilită modifică
statutul metabolic. Creşterea activităţii bolii la pacienţii cu spondilită a
fost asociată cu scăderea nivelelor serice a lipidelor, dar cu un profil li-
pidic mai aterogenic, cum ar fi scăderea concentrației HDL de două ori
mai mult decȃt colesterolul total.
Câțiva markeri biochimici au fost identificați a se corela cu riscul
de afectare vasculară: LDL oxidat, hs-CRP, EPC (endothelial progenitor
cells), factori protrombotici, cum ar fi factorul von Willebrand(VWF) și
markeri inflamatori (TNFalpha, IL-6, ICAM-1 și CRP). Hs-CRP nu

34
reprezintă doar un marker al riscului cardiovascular cu valoare
prognostică, ci poate acționa ca o moleculă proaterogenică. S-a
demonstrat că reactanții de fază acută promovează citokinele
proinflamatorii, cum ar fi IL-6, TNFalpha și MCP-1(monocyte
chemoattractant protein-1), favorizând chemotaxia și acumularea
lipidelor(22). În plus, hs-CRP poate interfera cu sinteza NO, inhibarea
angiogenezei și influența remodelarea vasculară. S-a demonstrat rolul
CRP asupra expresiei moleculelor de adeziune care atrag monocitele
circulante și acțiunea acesteia ca ligand pentru un promotor al ateroge-
nezei - LOX-1 (lectin-like oxidized LDL receptor-1), iar pe modele ani-
male supraexprimarea CRP s-a asociat cu creșterea riscului de ATS(23).
Urmărirea evoluției parametrilor de activitate a bolii după variate
terapii (la 12 luni) de care pacienții beneficiau, au evidențiat o tendință
de scădere a acestora, cea mai semnificativă înregistrându-se pentru tera-
pia anti-TNF. Astfel, de ameliorarea statusului inflamator care interferă
în anumite zone cu profilul lipidic, ar putea beneficia pacienții cu SA,
diminuând riscul aterosclerozei accelerate la această clasă de pacienți.
La pacienţii cu afecțiuni cardiovasculare, nivelele ridicate de
colesterol, proaterogenice, sunt tratate eficient cu statine. În plus, stati-
nele sunt bine cunoscute pentru efectele lor puternice antiinflamatoare.
Studii recente au demonstrat efectele benefice ale statinelor (rosuvastati-
nei) asupra activității bolii la pacienții cu SA, îmbunătăținând scorurile
durerii, nivelele serice ale CRP și colesterolului total(24, 25).

35
 Concluzionând, prin intermediul intervenției complexe asupra
profilelor lipidice și inflamatorii modificate la pacienții cu SA, aceștia ar
putea beneficia de reducerea riscului cardiovascular prevenirea ateroscle-
rozei accelerate.
Similar cu rezultatele cercetării noastre, Mathieu S și colab.(26)
au constatat o creștere semnificativă a IMT la pacienții cu SA comparativ
cu subiecții sănătoși din grupul de control, dar IMT s-a corelat pozitiv cu
statusul de fumător, raportul talie/șold(waist-to-hip ratio WHR),
tensiunea arterială și nu s-a corelat cu nivelele serice ale CRP.
Spre deosebire de constatările noastre, Sari și colab.(27) într-un
studiu recent al gradului aterosclerozei și disfuncției endoteliale la
pacienții cu SA, utilizând tehnici ultrasonografice – indicele intimă-
medie la nivelul arterelor carotide comune (IMT) și dilatația mediată de
flux la nivelul arterelor brahiale(FMD), nu au pus în evidență diferențe
semnificative statistic ale IMT la nivelul arterelor carotide comune între
pacienții cu SA și subiecții de control, dar FMD a fost semnificativ mai
scăzută la pacienții cu SA. Media IMT la nivelul arterelor carotide
comune s-a corelat pozitiv cu vârsta și scorul BASMI. Totuși, statusul de
fumător, sexul, colesterolul total, HDL colesterolul, LDL colesterolul,
trigliceridele, CRP, VSH, BASFI ȘI BASDAI nu s-au corelat cu IMT.
Studiul a arătat că funcția endotelială la pacienții cu SA este deteriorată
comparativ cu subiecții sănătoși de control. Măsurarea ecografică a IMT
la nivelul arterelor carotide comune reprezintă o metodă înalt

36
reproductibilă pentru evaluarea aterosclerozei precoce. Utilizând această
metodă, autorii nu au detectat diferențe semnificative între pacienții cu
SA și subiecții de control, dar media vârstei pacienților din acest studiu a
fost de 37 ani(+/-11 ani). Un studiu incluzând pacienți mai vârstnici, cu
durată lungă a bolii ar avea șanse mai mari să găsească diferențe
semnificative între IMT la pacienții cu SA și subiecții de control.
Limitarea cea mai semnificativă a acestui studiu a fost numărul mic de
pacienți și puterea statistică redusă, fiind necesare studii mai ample
pentru confirmarea acestor modificări(27).

 Reflexia aterosclerozei accelerate prin obiectivarea ecografică

a plăcii de aterom la nivelul arterelor carotide
Evidențierea prin ecografie vasculară a leziunilor aterosclerotice
constituite, reprezentate de placa de aterom la nivelul arterelor carotide,
a demonstrat o incidență de 21,43% din pacienții cu SA, comparativ cu
lotul martor la care incidenţa la lotul martor a fost de 4,29% (tabel XVI).
Tabel. XVI. Comparaţia distribuţiei cazurilor
în fucţie de afectarea vasculară ateroslerotică la cele 2 loturi
FĂRĂ AFECTARE VASC. AFECTARE VASC.
ATEROSCLEROTICĂ ATEROSCLEROTICĂ
Nr. % Nr. % TOTAL
LOT CAZURI 44 62,86% 26 37,14% 70
LOT MARTOR 65 92,86% 5 7,14% 70
Total 109 31 140
Chi-square 16,57
DF 1
Significance level P < 0,0001
Contingency coefficient 0,325

37
 0,95
Regresieliniară
0,90
Coefficient of determinationR2 0,3184
Residualstandarddeviation 0,05722 0,85

IMT (mm)
0,80
RegressionEquation(Y=a+bX)
AnalysisofVariance 0,75

F-Ratio 31,7642 0,70

Significancelevel P<0,001 0,65

0 5 10 15 20
hsCRP (mg/l)

Figura. 8. Diagrama Scatter şi linia de regresie a valorilor IMT şi

hsCRP pentru lotul SA
Riscul aterosclerozei carotidiene la cazurile afectate de spondilită
anchilozantă a fost de 6 ori mai mare faţă de lotul martor, fără spondilită
anchilozantă (OR=6,09; 1,67 - 22,12; p<0,006).

Figura. 9. Indexul aterogenic la cazurile cu SA în funcţie

de afectare vasculară atersoclerotică

38
 Indiferent de lotul studiat, se observă o diferență a indicelui
aterogenic comparând cazurile sau martorii cu afectare vasculară
aterosclerotică cu cei fără afectare vasculară (tabel XVIII, figura 9).

Tabel. XVII. Corelația aterosclerozei carotidiene cu statusul inflamator,

vârsta, durata bolii și BASFI
VSH hsCRP BASDAI
ABSENTĂ PREZENTĂ ABSENTĂ PREZENTĂ ABSENTĂ PREZENTĂ

MEDIA 31,16 46,33 7,3 10,93 6,52 8,08

DS 12,75 10,26 3,26 4,04 1,598 0,86

IC95% 27,71-34,61 40,64-52,01 6,41-8,18 8,69-13,17 6,09-6,95 7,6- 8,56

LIMITE 13-60 22-60 1-16 2-16 3-10 7-9

BASFI Vârsta Durata bolii

ABSENTĂ PREZENTĂ ABSENTĂ PREZENTĂ ABSENTĂ PREZENTĂ

MEDIA 43,23 59,6 40,04 50,93 14,98 25,46

DS 12,47 10,17 10,46 10,17 8,21 9,11

IC95% 39,86-46,6 45,3- 56,56 37,2-42,86 45,3-56,56 12,76-17,2 20,42-30,51

LIMITE 20-67 34-82 19-62 35-67 1-36 13-41

39
Tabel. XVIII. Comparația principalilor parametrii clinico-paraclinici
la pacienții cu SA care prezintă afectare vasculară aterosclerotică și
cei fără afectare vasculară

FĂRĂ AFECTARE CU AFECTARE

P
VASCULARĂ VASCULARĂ
Vârsta(ani) 38,04±10,22 49,69±9,06 < 0,001
Durata bolii(ani) 13,68±8,05 23,23±8,52 < 0,001
VSH - 1H(mm) 29±11,88 43,57±11,72 < 0,001
HsCRP 6,51±2,57 10,73±3,91 < 0,001
BASDAI (0-12) 6,25±1,37 7,894±1,41 < 0,001
BASFI(0-100) 41±11,41 56,46±14,22 < 0,001
colesterol total(mg/dl) 186,31±16,57 195,69±21,86 0,047
TG(mg/dl) 130,61±12,21 131,11±16,14 0,883(NS)
HDL-colesterol 37,45± 7,16 32,15±3,99 0,003
LDL-col(mg/dl) 122,74±17,67 137,31±23,54 0,004
glicemie(mg/dl) 83±7,97 81,61±8,09 0,488
TA diast.(mmHg) 70,79±7,84 77,69±6,66 0,026
TA sist.(mmHg) 116,02±12,46 125±10,39 0,039
IMC 23,48±1,15 23,39±1,03 0,746(NS)
Afectare artic. Axială 11(42,31%) 25(54,35%) 0,3543
Afectare artic. Periferică 19(43,18) 15(57,69) 0,858
Stadiul bolii
Stadiul I 3(6,82%) 0(0%)
Stadiul II 2(7,69%) 16(36,36%)
0,0176
Stadiul III 13(50%) 15(34,04)
Stadiul IV 11(42,13%) 10(22,73)

40
  PROFILUL PACIENTULUI CU AFECTARE
PLEUROPULMONARĂ
Afectarea pulmonară a fost mai frecvent întâlnită la cazurile cu
SA cu o incidența de 37,14%, față de 10% la lotul martor (tabel XIX),
comparativ cu frecvențele raportate în literatură și identificate pe imagini
radiologice standard, de 16% Turetschek K și colab.(192) și 8% Sampaio-
Barros PD și colab.(29, 30).
În schimb, s-a constat o frecvență superioară a acestor anomalii
pe imaginile CT.
Riscul afectării pulmonare la cazurile cu SA a fost în acest studiu
de 5,32 ori mai mare comparativ cu subiecții fără SA. Având în vedere
modalitatea de alegere a loturilor care a urmărit limitarea impactului,
prin criteriile de impuse, a unor factori de risc pentru afectarea
pulmonară, putem considera ca acest risc este generat în mare parte de
afectarea sistemică din SA.
Tabel. XIX. Repartiția în cadrul celor două loturi a afectării
pulmonare
Afectare pulmonară Fără afectare pulmonară
Nr. % Nr. % TOTAL
LOT CAZURI 44 62,86% 26 37,14% 70
LOT MARTOR 63 90,00% 7 10,00% 70
Total 110 30 140
Chi-square 12,84
DF 1
Significance level P = 0,003
Contingency coefficient 0,29

41
 O frecvență mare a fost remarcată pentru emfizemul pulmonar și
infiltratele interstițiale difuze la cazurile afectate de spondilită
anchilozantă, incidența emfizemului pulmonar a fost 36,71%, fiind
afectarea cu cea mai ridicată frecvență în rândul cazurilor cu spondilită
anchilozantă și de 34,29% pentru fibroza interstițială difuză. Incidența
bronșiectaziilor la bolnavii cu SA a fost de 27,14% (tabel XX).
Dintre toate tipurile de afectare pleuropulmonară, emfizemul
pulmonar, infiltratele interstițiale difuze, bronșiectaziile și disfuncția
ventilatorie restrictivă au fost semnificativ statistic mai frecvente la
pacienții cu SA, comparativ cu lotul martor (p<0,01, p<0,01, p=0,02).

Tabel. XX. Tipurile de afectare pleuropulmonară

LOT LOT PACIENȚI
TIPURI DE AFECTARE
PACIENȚI CONTROL(70) Valoare p
PLEUROPULMONARĂ
CU SA(70)
Fibroză apicală 9(12,86%) 2(2,86%) 0,059(NS)
Revărsat pleural 8(11,43%) 0(0)% 0,0108
Bronșiectazii 19(27,14%) 3(4,29%) 0,002
Emfizem 25(35,71%) 5(7,14%) <0,001
Infiltrate interstițiale 24(34,29%) 4(5,71%) <0,001
Insuficiență respiratorie 14(20%) 0(0%) 0,002
Cord pulmonar cronic 7(10%) 6(8,75%) 0,988(NS)

Deși nu a fost observată o frecvență semnificativă statistic

diferită la cele două loturi, s-a remarcat o incidență mai mare a fibrozei
pulmonare apicale la cazurile cu SA, unde valoarea incidenței a fost de
12,85%, comparativ cu lotul martor unde incidența a fost de 2,86%.
42
Astfel incidența fibrozei apicale a fost de peste 4 ori mai mare la cazurile
cu SA, comparativ cu lotul martor. Frecvența pleureziei la lotul cu SA a
fost de 11,43%, fiind diagnosticate prin evaluarea radiologică și clinică
un număr de 8 cazuri cu reacție pleurală, iar la lotul de control nu s-a
identificat la nici un subiect reacția pleurală.
Din totalul pacienților cu SA care au prezentat anomalii pleuro-
pulmonare, aproximativ 70 procente au prezentat simptomatologie
caracteristică (tuse – 69,23%, dispnee – 77%).
Valoarea medie a vârstei cazurilor cu SA a fost semnificativ mai
mare comparativ cu lotul martor (p<0,001), sugerând o legătură
semnificativă între afectarea viscerală pulmonară și vârsta pacienților cu
SA.
S-a observat, de asemenea, o corelație semnificativă statistic
între afectarea pleuropulmonară și durata medie de evoluție a bolii,
valorile medii ale VSH, nivelele serice ale hsCRP (acest marker al
inflamației a prezentat cea mai mare creștere comparativ cu pacienții
neafectați pulmonar), scorul funcțional BASFI, validată prin testul
ANOVA (p<0,001) și BASDAI (P=0,009). Pentru scorul de activitate
BASDAI, deși diferența dintre valorile celor 2 medii a fost semnificativă
(p=0,009), aceasta a fost mai mică decât cea remarcată pentru hsCRP sau
VSH (tabel XXI).

43
 Deși incidența a fost de 1,42 ori mai mare la femei, riscul nu a
fost semnificativ statistic mai important la sexul feminin (OR=1,8;
IC95% 0,61-5,26; p=0,283).
Tabel. XXI . Comparația trăsăturilor clinico-paraclinice la pacienții
cu SA fără/cu afectare pleuropulmonară
Pacienți cu Pacienți cu SA
TRĂSĂTURI CLINICE Valoare p
SA fără afect. P-P cu afect. P-P

Vârstă 37,36± 9,61 50,84± 8,53 < 0,001

Durata de evoluție a bolii 12,97± 7,13 24,42±8,39 < 0,001
Afectare axială 13(50%) 23(52,27%) 0,9493
Afectare periferică 13(50%) 21(47,73%) 0,9494
BASDAI 6,31±1,43 7,78±1,45 < 0,001
BASFI 40,04±9,95 58,08±14,13 < 0,001
VSH 29,13±11,56 43,34±12,52 < 0,001
hs-CRP 6,6±2,98 10,58±3,56 < 0,001

Evoluția incidenței afectării pulmonare în SA a surprins o pantă

ascendentă remarcabilă odata cu trecerea în stadiile mai avanste ale bolii,
stadiile evolutive avansate prezentând incidențe foarte mari ale afectării
pulmonare, în stadiul III înregistrându-se o incidență de 39,29% (11
cazuri), respectiv incidența cea mai ridicată, identificată la cazurile din
stadiul IV, 61,9% (13 cazuri).

44
 Nu au fost remarcate diferențe ale incidenței afectării articulare
axiale sau periferice in SA la cazurile cu afectare pulmonară, comparativ
cu cele fără afectare pulmonară evidențiabilă radiologic.
Din totalul pacienților cu SA și afectare pleuro-pulmonară,
42,31% au prezentat semne radiologice și ecocardiografice de HTP,
23,08%, respectiv 11,57%, au prezentat creșterea dimensiunii VD,
respectiv AD, deci elemente de cord pulmonar cronic, comparativ cu
datele publicate de Karoli N.A și colab. în studiul lor asupra incidenței
HTP și efectelor acesteia asupra cordului drept, care expun existența
hipertrofiei ventriculului drept la 47,3% din cei 55 pacienți cu SA
studiați, iar dilatația ventriculului drept la 34,5% dintre aceștia (15).
În ceea ce privește procentul disfuncției ventilatorii
restrictive la pacienții cu SA, am identificat date similare cu
literatura de specialitate, situate în jurul procentului de 50% (29,
30).

45
 CONCLUZII

1. Frecvența afectării cardiovasculare este semnificativ mai înaltă

la pacienții cu spondilită anchilozantă, indiferent de tipul patologiei
analizate. Variabile cum sunt durata de evoluție a afecțiunii, vȃrsta,
statusul inflamator și magnitudinea activității bolii fiind semnificativ
corelate cu riscul acestor manifestări extrascheletale.
2. Afectarea aortică este una dintre cele mai comune manifestări
cardiovasculare. Riscul creșterii dimensiunilor aortei este net mai
exprimat în cazul pacienților cu spondilită, fiind mai înalt pentru
regiunea inelului și în proximitatea acestuia. Am înregistrat o corelație
semnificativă între creșterea dimensiunilor aortei la pacienții din lotul cu
SA și vârsta pacienților, durata evoluției bolii, statusul inflamator și
scorul BASFI, cel mai puternic impact fiind cel al duratei de evoluție a
bolii.
3. Regurgitarea aortică a fost obiectivată numai la cazurile cu
spondilită anchilozantă existȃnd corelații semnificative cu vârsta
pacienților, durata de evoluție a bolii, valorile VSH, nivelele medii serice
ale hsCRP, scorurile BASDAI și BASFI.
4. Riscul insuficienţei mitrale la cazurile cu spondilită anchilozantă
a fost mai mare comparativ cu cazurile lotului martor și s-a observat o
corelație semnificativă statistic între prezența și gradul regurgitării

46
mitrale și vârsta, durata de evoluție a bolii și scorul funcțional BASFI și
o tendință de corelație nesemnificativă cu variabilele definitorii pentru
inflamație - VSH, hsCRP, precum și cu scorul BASDAI.
5. Pacienții cu SA prezintă un risc mai mare de a dezvolta
hipertensiune pulmonară, iar rezultatele studiului demonstrează ca
statusul inflamator și scorurile BASDAI au un impact semnificativ
statistic pentru definirea riscului.
6. Alterarea funcției diastolice a ventriculului stâng a fost
confirmată la 1/3 dintre cazurile de SA, riscul fiind sporit la cei cu profil
inflamator, vârstă avansată, durată îndelungată de evoluție a bolii și
deteriorare funcțională semnificativă, cuantificată prin scorul BASFI.
7. Studiul anomaliilor electrocardiografice a identificat o incidență
mai crescută a tulburărilor de conducere comparativ cu lotul martor, dar
nesemnificativă statistic, cu excepția intervalului QT la cazurile cu SA,
comparativ cu subiecții de control.
8. Prezența disfuncției endoteliale ca eveniment inaugural în
secvențele aterosclerozei, detectată precoce prin cuantificarea indicelui
intimă-medie la nivelul arterelor carotide comune, a fost mai importantă
la pacienții cu SA și a fost semnificativ asociată cu statusul inflamator -
mai ales cu hs-CRP, vârsta, durata de evoluție a bolii și severitatea bolii.
9. Rezultatele studiului demonstrează că pacienții cu SA se
încadrează într-o clasă de risc mai mare datorită statusului inflamator

47
cronic și unui profil lipidic proaterogen, variabile care se potențează
reciproc.
10. Afectarea pulmonară a fost mai frecvent întâlnită la cazurile cu
SA, riscul fiind semnificativ mai mare comparativ cu subiecții de control,
risc datorat în mare parte afectării sistemice, extrascheletale, proprie
bolii. Infiltratele interstițiale difuze, bronșiectaziile și disfuncția
ventilatorie restrictivă, antrenȃnd hipertensiune pulmonară, au fost
semnificativ statistic mai frecvente la pacienții cu SA. Există o corelație
semnificativă statistic între afectarea pulmonară și vârsta pacienților,
durata medie de evoluție a bolii, statusul inflamator, stadiile avansate ale
spondilitei anchilozante, fără a fi remarcate corelații cu sexul pacienților
sau tipul de afectare articulară.
Selecția variabilelor celor mai expresive pentru riscul apariției și
progresiei afectărilor cardiovasculare și pulmonare în cursul istoriei
naturale a spondilitei anchilozante va permite definirea unor pattern-uri
de risc precum și construcția unui model matriceal de risc – acestea
constituindu-se în deziderate ale extinderii cercetării, cu scopul
optimizării programelor de monitorizare și a celor terapeutice cu viză
profilactică și curativă.

48
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. J Sieper, J Braun, M Rudwaleit, et al. Ankylosing spondylitis: an over-

view. Annals of the Rheumatic Diseases 2002;61:8-18.
2. Ciurea Paulina, Roșu Anca, Mușetescu Anca și colab. Reumatologie.
Editura Medicală Universitară, Craiova, 2007;284-287.
3. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet. Apr
21 2007;369(9570):1379-90.
4. Anca Roşu. Spondiloartropatii seronegative. Editura Medicală Universitară,
Craiova, 2004;30-36.
5. Kochbati S; Ben Miled M; Boussema F; et al. Cardiac involvement in
spondylarthropathies. Tunis Med. 2004; 82(12):1082-1090.
6. Diana Tudoraşcu, Paulina Ciurea, Anca Muşetescu, Petrişor Tudoraşcu,
Luminiţa Popescu, Ourania Drakoulogkona. Implicarea factorilor genetici,
imunologici şi de mediu în patogeneza spondilitei anchilozante. Craiova
Medicală, vol. 9, nr. 3, 2007, pag. 213-216.
7. Brunner F; Kunz A; Weber U; et al. Ankylosing spondylitis and heart ab-
normalities: do cardiac conduction disorders, valve regurgitation and diastol-
ic dysfunction occur more often in male patients with diagnosed ankylosing
spondylitis for over 15 years than in the normal population? Clin Rheumatol.
2006; 25(1):24-29.
8. Poddubnyy DA, Rudwaleit M, Listing J, et al. Comparison of a High-
Sensitivity and Standard C-Reactive Protein Measurement in Patients With
Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Ann
Rheum Dis. 2010;69:1338-1341.
9. Diana-Rodica Tudoraşcu, Paulina Ciurea, Anca Muşetescu, Petrişor
Tudoraşcu, Florentin Vreju. Rolul explorărilor imagistice în evaluarea
pacienţilor cu spondilită anchilozantă. Craiova Medicală, vol. 9, nr. 4, 2007,
pag 291-296.
10.Altin R; Ozdolap S; Savranlar A, et al. Comparison of early and late pleu-
ropulmonary findings of ankylosing spondylitis by high-resolution computed
tomography and effects on patients' daily life. Clinical rheumatology 2005;
24(1):22-28.

49
11.Thomas D., Hill W. Geddes R. Early detection of aortic dilation in
ankylosing spondylitis using echocardiography. Aust NZJ Med 1982; 12; 10-
13.
12.T W OʹNeil, G King, I M Graham, et al. Echocardiographic abnormalities
in ankylosing spondylitis. Annals of the Rheumatic Disease 1992; 51:652-
654.
13.Grayburn P A, Smith M D, Handshoe R, et al. Detection of aortic insuffi-
ciency by standard echocardiography, pulsed doppler echocardiography and
auscultation. Ann Intern Med 1986; 104:599-605.
14.Crowley JJ, Donnelly SM, Tobin M et al. Doppler echocardiographic
evidence of left ventricular diastolic dysfunction in ankylosing spondylitis.
Am J Cardiol 1993; 71:1337-1340.
15.Karoli NA; Rebrov AP. Pulmonary hypertension, involvement of the right
and left cardiac parts in patients with ankylosing spondylarthritis. Klin Med
(Mosk). 2004; 82(10):31-34.
16.Brewerton DA, Gibson DG, Goddard DH et al. The myocardium in anky-
losing spondylitis. A clinical, echocardiographic and histopathological study.
Lancet 1987; 1:995-998.
17.Taha Okan, M.D., Ismail Sari, M.D., Servet Akar, M.D.,et al. Ventricular
Diastolic Function of Ankylosing Spondylitis Patients by Using Convention-
al Pulsed Wave Doppler, Myocardial Performance Index and Tissue Doppler
Imaging. Echocardiography 2007; 25:47-56.
18.Thomsen NH, Horslev-Petersen K, Beyer JM. Ambulatory24-hour
continuous electrocardiographic monitoring in 54 patients with ankylosing
spondylitis. Eur Heart J 1986; 7:240-246.
19.Moller P. Atrioventricular conduction time in ankylosing spondylitis.
Distribution of P-R intervals in patients and their relatives. Acta Med Scand
1985; 217:85-88.
20.Yildirir A, Aksoyek S, Calguneri M et al. QT dispersion as a predictor of
arrythmic events in patients with ankylosing spondylitis.
Rheumatology(Oxford) 2000; 39:875-879.
21.Peeters AJ, Ten Wolde S, Sedney MI, et al. Heart conduction disturbance:
An HLA-B27 associated disease. Ann Rheum Dis 1991; 50:348-350.

50
22.Szmitko PE, Wang CH, Weisel RD, et al. New markers of inflammation
and endothelial cell activation. Circulation 2003; 108:1917-1923.
23.Ridker PM. High-sensitive C-reactive protein: potential adjunct for global
risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease.
Circulation 2002; 103:1813-1818.
24.Simionescu M. Implications of early structural-functional changes in the
endothelium for vascular disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;
27:266-274.
25.Li JJ, Fang CH. C-reactive protein is not only an inflammatory marker but
also a direct cause of cardiovascular diseases. Med Hypotheses 2003;
62:499-506.
26.Mathieu s, joly h, baron g, et al. Trend towards increased arterial stiffness
or intima-media thickness in ankylosing spondylitis patients without clinical-
ly evident cardiovascular disease. Rheumatology (oxford). 2008
aug;47(8):1203-1207.
27.Sari I, Okan T, Akar S, et al. Impaired endothelial function in patients with
ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2006; 45:283-286.
28.Turetschek K, Ebner W, Fleischmann D, et al. Early pulmonary involve-
ment in ankylosing spondylitis: assessment with thin-section CT. Clin Ra-
diol. 2000; 55(8):632-636.
29.Sampaio-Barros PD, Cerqueira EM, Rezende SM, et al. Pulmonary in-
volvement in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol. 2007; 26(2):225-230.
30.Kanathur N, Lee-Chiong T. Pulmonary manifestations of ankylosing spon-
dylitis. Clin Chest Med. 2010; 31(3):547-554.

51