CURS 6 Intoxicatii care genereaza hipoxie

Grup de subst care desi au structure diferite, au aceeasi efecte in periferie – celulei- privare de O2 => HIPOXIE;

CO
 Surse - combustie incompleta
- Motoare
- Incendii
- Sobe
Ardere deschisa, continua sau controlate in sobe – indifferent de unde provine,poate fi nociv daca depaseste conc N din
atm
 Clorura de metilen produce “in vivo” → CO
 CO:
- Neiritant
- Inodor, incolor
- Putin mai usor decat aerul (0.97) !!!
- Concentratia in atmosfera < 0.001% (10 ppm=g/m3)  1,94% COHb sange
 Mecanism :
Afinitatea CO pentru Hb → de 230-270 x mai mare decat afinitatea O2-ului → blocarea eliberarii oxigenului la
nivelul tesuturilor ( hipoxie) → deficit de transport al O2-ului → deplasarea curbei de disociere a oxiHb la stanga
(ca si alcaloza, hipotermia)
! CO normal in atm -> 0-2% din Hb este COHb, 6% la fumatori, 10% fumatori + b resp;
 T1/2 al COHb :
- 3-4 ore in aer atmosferic
- 30-40 minute atmosfera O2 100%
- 15-20 minute O2 hiperbar (2.5 atm)

85% CO ABS -> COHb

15% CO ->MIOGLOBINA SI PROTEINE SANGVINE

CO atmosfera % COHb sange % (din % O2Hb) Simptome

0.007 10 Fara efecte nete
Scurtarea respiratiei in efort
Senzatie de presiune craniana
Vasodilatatie cutanata => hipotermie
20 Scurtarea respiratiei in efort redus
Uneori cefalee

30 Cefalee (constanta), iritabilitate, fatigabilitate,

tulburari de ratiune , vedere estompata, greata
, voma, alterarea dexteritatii motorii, sincopa

40-50 Cefalee, confuzie, colaps, convulsii, tahipnee,

tahicardie
60-70 Inconstienta, convulsii, deprimare cardio-
respiratorie, hTA, moarte la exp prelungita
70-80 Insuficienta respiratorie, moarte la expunere
prelungita
Moarte rapida
! Vasodilatatia cutanata oricare std - ‘ Mortii frumosi ‘ ; Uneori cefaleea unicul simptom – expunere cronica/acut ;
! Procentul de CoHb este mai mic la prezentare la spital . >20% se interneaza ( initial a fost mai mult).
Recoltare : pb sange pe seringa heparinata, pe Astrup (aa/venos). Se coreleaza simptomele cu C% din sange.

 SNC : Intoxicatii severe:

- Edem cerebral
- Necroza focala hemoragica  Cardio-vascular:
- Venodilatatie, petesii - Inotropism scazut
- Infarcte perivasculare - Ischemie miocardica (pasagera)
Foarte vulnerabile sunt : - Dureri precordiale
 Cortex - Dispnee
 Nucleii bazali - Diaforeza
 Cerebel - Greata
!!! Leziunile nu au specificitate (hipoxie) ! Fen Ekg se remit dupa cateva h de O2;
- Dilatatie venoasa retiniana - Tulburari de conducere
- Hemoragie peripupilara, midriaza - Extrasistole ventriculare
toxica - Fibrilatie atriala
- Convulsii

 Piele :
- leziuni buloase asemanatoare cu cele produse  Muschi :
de barbiturice Rabdomioliza → IRA (hypoxic)
- culoare visinie (cianoza)
 Sechele SNC :
Neurologice si psihologice:
- Orbire - Disfagie
- Dementa, apraxie - Modificari de personalitate
- Dezorientare temporo-spatiala - Psihoze
- Pierderea memoriei

! Initial: Intoxicatie acuta cu CO, aparitia sechelelor: Status post-hipoxic/ Status post-intoxicatie cu CO

Tratament:
- Stabilizare :
- Evacuare din mediu
- Ventilatie asistata (pana la COHb 15-20 %) 100% O2
- Cateter venos, monitorizare cardiac

- Terapia hiperbara:
- Creste net eliminarea CO
- Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele neurologice la 50 % din intoxicatiile
severe cu sau fara terapie hiperbara)
- Indicatiile terapiei hiperbare:
- COHb > 40%
- Coma, simptomatologie grava
- Femei gravide cu > 20% COHb
- Cei cu perioada lunga de pierdere a cunostintei
- Sustinere :
- Monitorizare cardio-respiratorie
- Examen neurologic → depistare edem cerebral => Corticoizi, manitol 20% 0,5-1 g/kgc
- Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20 % (exam)
- O2 100% → 4 ore (maxim)
! (Acidoza → corectare dar nu foarte drastic (doar dc. ph < 7,15)deoarece favorizeaza disponibilizarea oxigenului spre
tesuturi)

Cianuri
 Surse :
 Industriale , laboratoare chimice, plante (seminte amare)
 Combustie:
 Poliuretan , poliacrilonitril
 Matase, lana, tutun
 Medicamente:
 Nitroprusiat

 Doze toxice :
 Inhalator :
 100 ppm intr-o ora
 300 ppm → minute
 Ingestie :
 50 mg letal (HCN)
 KCN 200-300 mg
 Absorbtie → rapida (rapid letal)
 Eliminare → metabolica
 CN + tiosulfat rodanaza
  Tiocianat + sulfat ! Reactia e limitata de cantitatea de tiosulfat

 Mecanism : lipsa cianozei, deficit de utilizare a O2-ului

 Ionul cian blocheaza citocrom oxidaza direct in celula  consecinta legarii Fe3+ din citocromoxidaza si inhibarea
fosforilarii oxidative  e blocat transferul de electroni de la citocrom a3 la oxigen molecular→ organismul este
inapt sa-si utilizeze oxigenul → metabolismul devine anaerob → glucide → lactacidemie -> moarte celulara!
! Se poate adim si HCO3

 Clinic :
 Hipoxie celulara  inrosire, cefalee, tahipnee  respiratie spasmodica, convulsii, coma, opistotonus, midriaza
fixa toxica moare in cateva minute
 Absenta cianozei!!! – sugereaza intox cu cianuri
 Tahicardie  bradicardie  stop cardiac
SNC:
Efecte de debut : greata, voma, senzatie de sufocare, confuzie , anxietate, tahipnee  deprimare
respiratorie
Cardio-vascular :
La doze mari : tahicardie  bradicardie  tulburari de ritm , hTA , colaps
Diverse tulb de ritm, nesp (si ADT)

 Diagnostic:
Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale amare, coma cu debut rapid
(ca si la CO, H2S, opiacee), absenta cianozei, tahipnee

 Tratament :
STABILIZARE
 Ventilatie asistata, O2 100% - cel ne af de toxic
 Corectarea acidozei cu HCO3
DECONTAMINARE
- DUPA ADMINISTRAREA DE ANTIDOT, daca calea de intox e dig - < 2h: LAVAJ, CARBUNE ACTIVAT
 CRESTEREA ELIMINARII
- HEMODIALIZA, HEMOPERFUZIE – INEFICIENTE
- OXIGENOTERAPIA HIPERBARA daca celelalte metode sunt ineficiente
ANTIDOTURI
- Scop: reactivarea citocrom oxidaza
- NITRITII – subst toxice (MetHbnizante) – le putem controla insa, pt a obtine metHb 20% (max 40%) a.i sa se
metab cianurile si sa se oxogeneze tesuturile;
- Methemoglobinizare iatrogena
MetHb se leaga de complexul CN-citocromoxidaza  MetHbCN +citocromoxidaza libera
MetHb CN +tiosulfat de Na rodanaza
  tiocianat + sulfit de Na + MetHb

! Dozari repetate de MetHb pt a nu depasi limita;

 Nitrit de amil  prima urgenta ( 0.2 ml, se inhaleaza 30 secunde)

 Nitrit de Na 3% 10 ml (300 mg) i.v. lent (aprox 20% MetHb-lim de siguranta)
 Tiosulfat solutie 25 % 50 ml(12,5 mg) i.v. lent
Se repeta la circa 1 ora Nitrit + tiosulfat  50% din doze
 Hidroxicobalamina (B12)
 Cobalt EDTA (Kelocyanor) – chelator

Tratament de sustinere:
 Urmarire 2-3 zile
 MetHb 40% maxim
 Corectarea acidozei (pH < 7.15)
 Reechilibrarea hidroelectrolitica
 Decontaminare :
 Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 ore dupa ingestie (dupa antidot)
 Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism – daca celelalte metode sunt ineficiente;
hemodializa, hemoperfuzia – ineficienta

H2S
Co- fara miros, Cianuri- migdale amare, H2S- “oua clocite”, Arsenic - usturoi
 Surse:
- Descompunerea materiilor organice
- Industriale
- Industria petroliera
- Vopsele
- Cauciuc
- Apa grea – racirea reactoarelor nucleare
 H2S:
- Incolor
- Miros specific de oua alterate (prag olfactiv la conc. 0.02-0.3 ppm)
- Greutate > aerului – selasa la niv solului !!!
- Concentratia maxima permisa (10 minute) <10 ppm

 Mecanism:
- blocarea citocromoxidazei → blocheaza respiratia celulara (e considerat mai activ ca CN- in blocarea
citocromoxidazei)
Simptome (ppm-parti per milion)
- 0.02-0.3 ppm → miros detectabil, distinct
- 10 - miros neplacut
- 20 – max permis pt 8h/zi
- 50 – iritatie conjunctivala si resp. dupa 1h
- 100 - se pierde mirosul (oboseala olfactiva)
- 150 - paralizia nervului olfactiv
- 250 - exp prelungita – edem pulmonar
- 300-500 → EPA toxic, risc vital, deprimare respiratorie directa
- >500 – Edem cerebral: cefalee, greata, voma, dezorient,coma
- >700 – stop c-r, moarte imintenta
Alte manifestari:
- pierderi de cunostinta - slabiciunea extremitatilor
- greturi, varsaturi - dispnee
- ameteli - convulsii
- iritant: faringita, keratoconjunctivita, - EPA cu cianoza
rinita, bronsita - hemoptizie
- Laborator:
- SulfHb → incerta semnificatie
- Tratament :
- Stabilizare: - Antidot :
- Evacuare din zona contaminata - Nitriti → MetHb
- Respiratoare autonome → - MetHb + SH- → SHMetHb
butelii de oxigen - Nitrit de amil inhalare 30
- Administrare de oxigen secunde la fiecare minut
- Anticonvulsivante - Nitrit de Na 300 mg i.v. ( 10 ml
- Intubatie orotraheala (IOT) solutie 3 % in 5 minute)
- Cresterea eliminarii posibila cu - SHMetHb se detoxifica spontan
oxigenoterapie hiperbara in organism

- Tratament de sustinere:
- Reechilibrare hidro-electrolitica
- Combatere EPA

Intoxicatia acuta cu Pb - Colica saturnina

 Surse :
- Poluare
 Absorbtie:
- Digestiva :
- Adult 5-10%
- Copii 40%
- Plamani 50-70% din doza inhalata (particule cu diametrul < 1 μm)
- Piele : tetraetilul de Pb
 Distributie :
- Circulatie : → hematii T1/2 = 35 zile
- Tesuturi moi : → T1/2 = 40 zile
- Oase (depozit) → T1/2 = 20 -30 ani
 Eliminare : predominant renal (70%) – filtrare/ secretie tubulara
 Mecanism toxicitatii:
- Blocarea gruparii SH (tiol) enzimatice si proteice → efecte difuze
- Consecinte : Blocarea biosintezei Hem-ului → anemie
 - Neuropatie periferica motorie - Sdr. Fanconi :
(demielinizare segmentara a nv. periferici) - Aminoacidurie
- Encefalopatie la copii - Fosfaturie
- Coma, convulsii - Acidoza tubulara renala
- Tulburari neuropsihice - Glicozurie
- Leziuni tubilor proximali, ansa Henle

 Clinic : - artralgii
- Digestiv:
- colici abdominale (adb acut medical, I ff mare asem abd acut chirurgical)
- constipatie
- SN:
- neuropatie periferica motorie → “semnul caderii pumnului” = afectarea extensorilor
- encefalopatie la copii
- voma persistenta
- ataxie
- sufocare
- convulsii
Tulb de comportament, stangacie;

- Triada simptomatica:
Anemie, apatie, anorexie (asem betivilor cronici)

- Tratament :
- Antidot → chelatori:
DIMERCAPROL (DMP,BAL) → in encefalopatia saturnemica
 Leaga atat Pb intra cat si cel extracelular
 Se injecteaza i.m. profound, pana la Pb de 50-60 μg%
 12-24 mg/kg/zi in 3-6 prize i.m. → 5-7 zile
 efecte adverse:
 iritabilitate
 anxietate
 voma, greata
 parestezii
 lacrimatie, salivatie, diaforeza, conjunctivita, cefalee
Ca EDTA Na2 → leaga Pb-ul extracelular
 Doze:
 Copii 50 mg/kg/zi i.m.
 Adult 1,5 g /zi injectabil i.m.; solutii diluate, i.v. 0,2-0,5% durata 5 zile
 Se poate asocia cu BAL
 Efecte adverse:
- Renale (lezare tubulara proximala)→ reversibile
D-penicilamina p.o.→ eficienta scazuta

- Sustinere :
- Mentinerea fluxului urinar
- Tratamentul encefalopatiei
- Monitorizarea Pb-ului urinar si sangvin
- Convulsii → diazepam
 Fe
 Sursa uzuala : preparate medicamentoase
Doze toxice : > 20 mg/kgc
Doze letale : 180-300 mg/kgc
! Doze apropiate
 Absorbtia : transferina –feritina;
 In supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil
 Mecanism → efecte:
- Depind de capacitatea de transport a transferinei
1. Fe liber → leziuni vasculare 6. cardio vascular : degenerescenta grasa a
2. eliberare de histamine, serotonina, feritina miocardului, permeabilitate capilara crescuta,
3. iritatie digestiva → hemoragie gastrica si hTA
intestinala 7. acidoza metabolica
4. leziuni hepatice → insuficienta hepatica 8. edem cerebral
5. sdr. hepato-renal

 Clinic → 4 perioade:
- Perioada initiala :
- iritatie gastro-intestinala - voma
- acidoza - diaree
- hemoragie digestiva (gastrita - pot aparea fenomene nervoase (coma,
hemoragica) letargie), cardio-vasculare (tahicardie, hTA)
- 30 min-2 ore postingestie

- Perioada linistita :
- 12 ore, aparenta stabilizare (asimpt apparent)

- Perioada recurenta:
- 12-24 ore
- Gastro-intestinal: - Cardio-vascular:
- Hematemeza - Colaps vaso-motor
- Melena - Cianoza
- Perforatie digestiva - Edem pulmonar
- SNC : - Ficat / rinichi → IHR, tulburari de
- Letargie coagulare, hipoglicemie
- Coma - Metabolic: acidoza, hipoglicemie
- Convulsii
- Perioada tardiva:
- Obstructie pilorica
- 4-6 sapt.

 Laborator:
- Fe normal 100 μg %
- 500-1000 μg % → intoxicatie marcata
- peste 1000 μg % → letal

 Tratament:
- Decontaminare:
- Emeza
- Lavaj gastric
- Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 g Deferoxamina (Desferal) dupa lavaj
 - Carbune activat → nu adsoarbe Fe-ul dar adsoarbe complexul Deferoxamina –Fe
! Fe liber urinar- negru, complexul deferoxamin-Fe-> roz (continuare pana nu mai e urina roz)

- Eliminare:
- Exsangvinotransfuzia → foarte eficienta
- Antidot: obligatoriu cand Fe > 500 μg%
- DEFEROXAMINA → cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant
- Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv, excretie urinara
- Doze: 40-90 mg/kgc i.m. repetat, nu se depasesc 6 g /zi
Sustinere:
- Fluide
- Pierderi sangvine – masa eritrocitara

Arsenic
 As5+ < toxicitatea As3+
 Cel mai toxic complex AsH3 = gazarsina folosita in industria semiconductorilor
 155 ppm → letal
 2 mg/ kg → efecte letale
 As3+ → liposolubil

 Distributie :
- in sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH (tiol) – TOATE tesuturile
- se depoziteaza in oase, par ( dupa 30 ore)

 Eliminare:
- renal in 4 zile aproape tot absorbit
 Mecanism efecte toxice:
- decuplarea fosforilarii oxidative - As5+ ( se substituie P anorganic)
- legarea gruparii SH enzimatice - As3+ (ex: piruvat dehidrogenaza → se acumuleaza acid piruvic in sange)

 Organe tinta:
- Inima → deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare
- Gastro-intestinal → dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari
- Rinichi → necroza acuta tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie
- Piele → eritem palmar, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite
- SNC → resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara – lez ireversibila
- Hepatic → degenerescenta grasa , necroza centrolobulara, ciroza
- Anexe piele → alopecie, unghii sfaramicioase

 Clinic :
Gastrointestinal – gastroenterita hemoragica→ 30 minute –2 ore
- Voma
- Diaree sangvinolenta
- Dureri abdominale
- Arsuri esofagiene
- Miros de usturoi respiratie si saliva

Intoxicatie severa:
- Deprimare cardio-circulatorie (lezare vasculara, deprimare miocardica), soc ( cianoza, piele rece si
umeda, slabiciune, ameteala)
 - Edem cerebral:
-cefalee
-letargie
-delir
-coma
-convulsii
- Deces → 24 ore-4 zile → insuficienta circulatorie
- Sechele ulterioare la supravietuire:
- Icter
- IR, mioglobinurie
- Neuropatie periferica

Diagnostic clinic:
- Dureri abdominale intense
- Diaree sangvinolenta
- Albuminurie
- Miros de usturoi
- Nivel crescut in par si absorbtie in urina → expunere exogena
 Tratament:
- Decontaminare:
- Ipeca – lavaj 4-6 ore postingestie
- Carbune activat → eficacitate relativa
- Purgative → eficacitate relative
- Eliminare : Arsenicul nu e usor dializabil

! Pt H2As tr special – dat hemolizei ( exanghinotr,)

- Antidot:
- Chelatori:
- Dimercaprol (BAL) → toate expunerile la arsen , dc. As urinar > 20 μg% , exceptie AsH3 inhalator
= gazarsina
 Doza:
 3-5mg/kg i.m la 4 ore 2 zile, apoi 3 mg/kg i.m. la 12 ore 7 zile
 Eficacitate pentru sdr. hematologic, nu si pentru sdr neurologic
- Penicilamina → mai bine tolerata
 Oral 500 mg x 4 /zi
- Sustinere:
- Fluide → electroliti
- hTA → fluide, vasopresoare
- EKG
- Edem pulmonar
- AsH3:
- Gaz
- Oxigen
- Fluide
- Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1,5 g %
- Monitorizare potasemie
- IR prin hemoglobinurie (hemoliza)- urina rosu inchis si mioglobinurie