LAPORAN KASUS KELOLAAN

Tanggal Pengkajian : 13/11/18 Jam : 08.00 Ruang/RS : Anyelir/RSUD Ambarawa

FORMAT PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Biodata Pasien
1) Nama : Tn. K
2) Umur : 50 tahun
3) Alamat : Bergas, Kab. Semarang
4) Pendidikan : SD
5) Pekerjaan : Swasta
6) Tanggal masuk : 11 November 2018
7) Diagnosa medis : Asma, TB
8) Nomor register : 009323
b. Biodata Penanggung jawab
1) Nama : Nn. A
2) Umur : 20 tahun
3) Alamat : Bergas, Kab. Semarang
4) Pendidikan : SMA
5) Pekerjaan : Swasta
6) Hubungan dengan klien : Anak kandung
2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : klien mengatakan sesak nafas dan batuk - batuk. Klien
sesak nafas pada dini hari jam 04.00 pada tanggal 11 November 2018 dan
langsung dibawa ke IGD RSUD Ambarawa oleh keluarganya. Saat ini
klien menderita penyakit asma dan TB. Klien berharap dapat sembuh total
dari penyakitnya saat ini dengan rutin berobat di tempat pelayanan
kesehatan.

b. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien mengatakan pada masa anak – anak tidak pernah mengalami
penyakit yang sama pada saat ini, jika sakit paling hanya batuk flu demam
biasa. Klien tidak mempunyai alergi makanan apapun. Sebelumnya pada
tahun 2017 klien juga pernah dirawat di RSUD Ambarawa dengan
penyakit TB. Pengobatan terakhir klien mengkonsumsi OAT selama 8
bulan.
c. Riwayat Sosial
 Lingkungan rumah klien sangat padat, ukuran rumah yang sempit untuk
kapasitas keluarga, pembuangan sampah yang sembarangan dan ventilasi
rumah kurang sehingga pencahayaan di rumah kurang, klien bekerja di
lingkungan pabrik. Tidak ada penderita penyakit menular di lingkungan
tempat tinggal atau tempat kerja klien.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama dengan klien dan tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan maupun menular seperti Diabetes militus, Hipertensi, HIV,
Hepatitis, dan TB.

Keterangan :
: Laki –laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Tinggal serumah

3. PENGKAJIAN BIOLOGIS
a. Rasa Aman Dan Nyaman
Klien mengatakan tidak ada yang nyeri pada bagian tubuhnya. Hanya
merasa sesak nafas.
b. Aktifitas Istirahat – Tidur Aktifitas
Klien saat ini masih bekerja di sebuah pabrik. Olah raga jarang dilakukan,
apabila ada waktu luang klien lebih senang bersantai bersama keluarganya.
Selama ini jika beraktifitas terlalu berat, nafas terasa sesak. Semenjak sakit
aktivitas klien terganggu, semua aktivitas klien sebagian dibantu oleh
keluarga dan perawat.
c. Eliminasi: Urine Dan Feses
BAB normal, 1 x/hari tapi waktunya tidak tentu, konsistensi lembek,
warna kuning kecoklatan, tidak ada keluhan saat BAB dan tidak
menggunakan obat pencahar. BAK normal 4-5 x/hari, warna kuning jernih.
Sejak dirawat klien baru BAB sekali dan tidak menggunakan obat
pencahar. BAK normal 4-5 x/hari. Warna kuning teh, hanya jika BAK
klien dibantu oleh keluarga dan perawat dengan menggunakan pispot.
d. Personal Hygiene
Klien mandi 2x/hari dengan menggunakan sabun, sikat gigi 3x/hari dengan
menggunakan pasta gigi, cuci rambut setiap mandi dengan menggunakan
shampo dan mengganti pakaian setiap selesai mandi. Klien mandi dengan
cara dilap dibantu oleh anaknya menggunakan sabun, sikat gigi 2x/hari
menggunakan pasta gigi, cuci rambut belum pernah, mengganti pakaian
setiap selesai mandi. Sejak dirawat klien mandi dibantu oleh anaknya dan
dirawat dengan cara dilap.
e. Istirahat dan Tidur
Klien tidur 7 jam/hari, dari jam 22.00 wib s/d jam 05.00 wib. Klien jarang
tidur siang, hanya sekali-kali saja. Sebelum tidur klien nonton TV dan
klien tidak pernah mengalami gangguan saat tidur. Semenjak sakit klien
susah tidur. Sudah 2 malam klien tidak dapat tidur, klien hanya bisa tidur 3
jam/hari, dan klien selalu terbangun-bangun jika tidur. Klien mengatakan
tidak bisa tidur karena nafas terasa sesak.
f. Cairan dan Nutrisi
Sebelum sakit frekuensi makan klien 3x/hari, selera makan klien baik,
jenis makanan nasi, sayur dan lauk pauk. Tidak ada makanan pantangan,
tidak ada alergi makanan dan klien menyukai semua jenis makanan. Klien
minum 7-8 gelas/hari. Tidak ada kebiasaan sebelum yang dilakukan
sebelum makan, BB 47 kg, TB 150 cm. Semenjak sakit sampai dirawat
nafsu makan klien menurun, klien mengatakan perutnya terasa mual jika
makan. Klien tidak pernah menghabiskan porsi makanan yang disajikan
(hanya 3 sendok makan). Diit yang diberikan adalah bubur 2500 kalori,
BB 46 kg, TB 150 cm.
g. Kebutuhan oksigenasi dan karbondioksida pernafasan
Klien saat ini kesulitan untuk bernafas karena sesak nafas yang hilang
timbul. Klien mengatasi masalahnya ini dengan cara minum air hangat dan
istirahat. Klien menggunakan alat bantu pernafasan nassal kanul 3 lpm.
Posisi yang nyaman bagi klien yaitu kepala lebih tinggi (semifowler).
Klien mengatakan pernah mempunyai riwayat merokok namun sekarang
sudah tidak lagi. Klien alergi terhadap debu dan jika kecapekan sesaknya
kambuh. Klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan yaitu TB pada
tahun 2017 dan sampai sekarang masih mengkonsumsi OAT.
h. Kardiovaskuler
Klien tidak punya gangguan pada sistem kardiovaskuler.
i. Seksualitas
Tidak ada kesulitan dalam hubungan seksualnya. Penyakit sekarang tidak
mengganggu fungsi seksual dari klien. Jumlah anak 4.
4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi
a) Dampak penyakit klien terhadap keluarga.
Keluarga klien mengatakan cemas jika penyakit asma klien kambuh dan
takut terjadi sesuatu dengan klien.
b) Mekanisme koping terhadap stres :
Jika ada masalah klien selalu tidur dan mencari pertolongan dengan
bercerita kepada istrinya.
c) Persepsi klien terhadap penyakitnya :
1) Hal yang dipikirkan saat ini adalah klien
mengatakan ingin cepat sembuh dan akan berusaha agar penyakitnya
tidak kambuh lagi.
2) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
yaitu klien tidak dapat melakukan kegiatan seperti biasanya.
d) Tugas perkembangan menurut usia saat ini
adalah sebagai kepala rumah tangga.
b. Hubungan Sosial
Orang yang terdekat dengan klien adalah istri dan anak-anaknya yang
selalu menemani selama dirawat, hubungan klien dengan keluarga terbina
sangat baik. Interaksi dengan keluarga : Pola komunikasi klien terbuka
sedangkan yang membuat keputusan dalam keluarga adalah dirinya
sebagai kepala keluarga, untuk kegiatan kemasyarakatan jarang dilakukan,
karena klien lebih sering menghabiskan waktunya bersama keluarga.
c. Spiritual
Sistem nilai kepercayaan nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
tidak ada, klien percaya dengan penanganan dokter sedangkan aktivitas
keagamaan atau kepercayaan yang dilakukan adalah klien shalat lima
waktu dan klien percaya dengan Tuhan YME, tapi semenjak sakit klien
jarang shalat. Dengan keyakinan agama Islam klien dan keluarga selalu
berdoa semoga penyakit yang dialaminya saat ini bisa sembuh dan bisa
segera pulang ke rumah sakit untuk berkumpul bersama keluarganya.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
GCS : E (4) M (6) V (5) = 15
2) Kondisi klien secara umum baik

3) Tanda – tanda vital

TD : 135/80 mmHg RR : 25x/menit
Nadi : 96x/menit Suhu : 36,50 C
b. Pemeriksaan Cepakaudal
1) Kepala
a) Bentuk mesosphal, keadaan kulit tidak ada laserasi,
kulit kepala tidak berminyak, pertumbuhan rambut warna hitam,
lurus, tidak beruban, tidak berbau, tumbuh merata.
b) Mata: kebersihan: cukup bersih tidak ada sekret,
penglihatan masih normal, pupil normal, reflek cahaya (+) langsung
mengikuti benda dengan baik, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis
c) Telinga: bentuk simetris antara kanan dan kiri,
kebersihan: cukup bersih sedikit serumen, fungsi dalam batas normal
dan tidak ada nyeri telinga.
d) Hidung: fungsi dalam batas normal, tidak ada polip,
sekret tidak ada, tidak ada nyeri tekan.
e) Mulut: kemampuan bicara dalam batas normal tidak
ada kesulitan dan gangguan dalam berbicara, keadaan bibir lembab,
selaput mukosa lembab, warna lidah pucat, gigi masih lengkap tidak
menggunakan gigi palsu.
2) Leher
Bentuk simetris, gerakan normal saat menelan, tidak ada pembesaran
thyroid dan kelenjar getah bening, tidak ada pembengkakan tonsil,
tidak ada peningkatan JVP, tidak ada nyeri telan.
3) Dada
a) Inspeksi : Gerakan nafas terdapat penarikan
retraksi dinding dada intercosta saat ispirasi jumlah 25x/menit,
bentuk dada simetris.
b) Auskultasi : Terdengar suara tambahan seperti
ronchi dan wheezing pada setiap lobus paru. Bunyi jantung I/S1
(lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub) tidak ada bunyi jantung
tambahan.
c) Perkusi : Terdengar suara sonor pada paru.
Terdengar pekak pada jantung, tactil fremitus normal, ictus cordis
ada di intercostae IV-V sinistra, tidak ada pembesaran nadi apical.
d) Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada gangguan ekspansi dada, taktil fremitus normal. Denyut
jantung terasa.
4) Abdomen
a) Inspeksi : Simetris, datar
b) Auskultasi : Normal/bising usus normal yaitu
27x/menit
c) Perkusi : Terdengar bunyi timpani
d) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada perut
5) Genetalia, Anus dan rektum
a) Inspeksi : Tidak terpasang kateter, tidak ada
kelainan genetalia
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
penumpukan urine
6) Ekstremitas
a) Atas : anggota gerak lengkap, simetris tidak ada
kelainan, tidak ada gangguan anggota gerak
b) Bawah : anggota gerak lengkap, simetris tidak ada
kelainan, tidak ada gangguan anggota gerak. Bentuk kaki normal
tidak menggunakan alat bantu untuk berjalan. Tidak ada varices dan
tidak ada oedema.
c) Kekuatan otot
AKA AKI
 5 5
BKA BKA
5 5
Keterangan :
AKA : Atas Kanan AKI : Atas Kiri
BKA : Bawah Kanan BKI : Bawah Kiri
1 = Tidak dapat mengangkat sama sekali
2 = Dapat mengangkat, tidak dapat begitu tinggi
3 = Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban
4 = Dapat mengangkat, tidak dapat menahan beban harus disangga
5 = Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 November
2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODE KET
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 14.8 13.2 – 17.3 g/dl Sulfa Hb
Lekosit 8.47 3.8 – 10.6 ribu E. Impedance
Eritrosit 4.89 4.4 – 5.9 juta E. Impedance
Hematokrit 41.89 40 – 52 % Integration
Volume
Trombosit 237 150 – 400 ribu
Focus
MCV 85.6 82 – 98 fL Hidrodinamik
MCH 30.3 27 – 32 pg E. Impedance
MCHC 35.5 32 – 37 g/dl E. Impedance
RDW 11.4 10 – 18 % E. Impedance
MPV 0.54 7 – 11 mikro m3 E. Impedance
Limfosit 0.276 L 1.0 – 4.5 10^3/mikro E. Impedance
Monosit 0.065 L 0.2 – 1.0 10^3/mikro E. Impedance
Eosinofil 0.016 L 0.04 – 0.8 10^3/mikro E. Impedance
Basofil 0.021 0 – 0.2 10^3/mikro E. Impedance
Nautrofil 8.09 H 1.8 – 7.5 10^3/mikro E. Impedance
Limfosit % 3L 25 – 40 % E. Impedance
Monosit % 0.772 L 2–8 % E. Impedance
Eosinofil % 0.183 L 2–4 % E. Impedance
Basofil % 0.252 0–1 % E. Impedance
E. Impedance

b) Hasil Laboratorium Radiologi

Kesan :
− Cor tak membesar
− Cenderung gambaran Tb paru aktif

7. TERAPI YANG DIBERIKAN

 Infus RL + Aminophilin 20 tpm
Injeksi :
Dexamethasone 10 mg 3x1 iv
Cefotaxime 1 gr 3x1 iv
Metilprednisolon 20 mg 3x6 iv
Oral :
N. Asetilsitein 10 ml 3x1
Vitamin B complex
Laxadine Syrup 30 ml 3x1
Salbutamol 4 mg 3x1
Nebule
Combivent/8 jam

DAFTAR MASALAH
NO Tanggal/ Data fokus Masalah
jam Keperawatan
1. 12/11/18 DS : Klien mengatakan nafasnya Bersihan jalan
08.00
sesak, batuk berdahak berwarna nafas tidak efektif
putih kental.
DO :
- Batuk produktif,
sputum berwarna putih kental dan
sulit dikeluarkan
- Ronchi +/+
 - Wheezing +/+
- Klien tampak
menggunakan otot bantu
pernafasan
- Irama nafas tidak
memanjang
2. 12/11/18 - TD : 135/80 mmHg
08.00 N : 96x/menit Pola nafas tidak
S : 36,50 C
RR : 25x/menit efektif
- 2
Klien terpasang O 3
lpm
- Klien nampak pucat

DS : Klien mengatakan nafas terasa

3. 12/11/18
08.00 sesak
DO : Gangguan
pertukaran gas
- RR 25x/menit
- Nadi : 96x/menit
- Bunyi suara nafas
ronchi
- Terpasang O2 3 lpm
dengan nasal kanul
- Terdengar suara
wheezing pada paru

DS : Klien mengatakan sesak nafas

DO :
- Klien nampak sesak
- RR 25x/menit
- Terpasang nassal kanul
O2 3 lpm
- Nampak pucat, lelah,
berkeringat
- Terdapat bunyi
wheezing
 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/ No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
jam Keperawatan
12/11/18 1 Bersihan jalan nafas Jalan nafas klien efektif 1. Auskulta
08.00
tidak efektif b/d setelah dilakukan si bunyi nafas, catat
peningkatan tindakan keperawatan adanya bunyi nafas
2. Kaji /
produksi sputum selama 3x24 jam dengan
pantau frekuensi
kriteria hasil :
pernafasan, catat
 Sesak
rasio inspirasi /
berkurang
 Batuk ekspirasi
3. Catat
berkurang
 Klien adanya derajat
dapat mengeluarkan dispnea, ansietas,
sputum distress pernafasan,
 Wheezing
penggunaan obat
berkurang/hilang
bantu
 Tidak ada
4. Pertahan
penggunaan otot bantu
kan polusi
pernafasan
lingkungan
 Vital
minimum
dalam batas normal
5. Tingkatk
 Keadaan
12/11/18 2
an masukan cairan
08.00 umum baik.
Pola nafas tidak
sampai dengan 3000
efektif b/d
ml/ hari sesuai
penyempitan saluran
toleransi jantung
pernafasan akibat
memberikan air
bronkospasme
hangat
6. Berikan
obat sesuai dengan
indikasi
bronkodilator
 1. Kaji
Pola nafas klien efektif frekuensi nafas,
setelah dilakukan kedalaman
tindakan keperawatan pernafasan dan
12/11/18 3
08.00 selama 3x24 jam dengan ekspansi dada
2. Auskulta
kriteria hasil :
Gangguan si bunyi nafas dan
 Pola nafas
pertukaran gas b/d catat adanya bunyi
efektif dengan
gangguan suplai nafas
perbandingan inspirasi
3. Tinggika
oksigen (spasme
dan ekspirasi 1 : 2
n kepala dan bantu
bronkus)  Bunyi
mengubah posisi
nafas normal atau
4. Kolabor
bersih
asi pemberian oksig
 TTV
en tambahan
dalam batas normal
5. Kolabor
 Batuk
asi pemberian obat
berkurang
6. Lakuka
 Ekspansi
n progressive
paru mengembang
muscle relaxation
(berdasarkan
aplikasi jurnal
EBP)

1. Observa
Adanya perbaikan dalam
si dan kaji tingkat
pertukaran gas setelah
fungsi pernapasan
dilakukan tindakan
seperti adanya
keperawatan 3 x 24 jam
wheezing atau
Kriteria Hasil :
ronchi dan
 Nilai
penggunaan otot
analisa gas arteri
bantu nafas
dalam batas normal 2. Kaji
  Tidak kulit terhadap
terjadi sianosis pucat/cianosis
 Ronchi 3. Observa
dan wheezing tidak si hasil gas darah
ada arteri
 TTV 4. Observa
dalam batas normal si tanda-tanda vital
 Sesak
tiap 4-6 jam
tidak ada 5. Berikan
posisi semi fowler
6. Kolabor
asi berikan oksigen
sesuai instruksi
7. Kolabor
asi lakukan
pemeriksaan analisis
gas darah

TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/ Kode Tindakan Keperawatan Respon TTD
jam Dx
12/11/18 1,2,3 - Kolaborasi pemberian DS : pasien menyebutkan
08.00
obat : identitas pada saat akan
Dexamethasone 10 mg 3 x 1 iv
dilakukan pemberian obat
Cefotaxime 1 gr 3 x 1 iv
Metilprednisolon 20 mg 3 x 6 iv injeksi
DO : sudah diberikan
pemberian obat injeksi tidak
12/11/18 1,2,3
ada respon alergi
08.10
- Melakukan auskultasi dan
DS : pasien mengatakan
mengkaji frekuensi nafas, kedalaman
kadang – kadang masih
pernafasan dan ekspansi dada
sesak
DO : pasien tampak lelah,
berkeringat, pucat, terdapat
otot bantu pernafasan,
12/11/18 1,2,3
08.15 terdengar wheezing dan
ronchi
RR : 25x/menit

DS : pasien mengatakan
12/11/18 1,2,3
- Meninggikan kepala dan
08.20 lebih nyaman dengan posisi
bantu mengubah posisi / memberikan
kepala lebih tinggi
posisi semi fowler DO : pasien tampak lebih
tenang dan nyaman

DS : pasien mengatakan
sesak sudah berkurang saat
12/11/18 2
- Kolaborasi memberikan
09.00 di pakaikan oksigen nasal
oksigen sesuai instruksi
kanule
DO : pasien nampak lebih
nyaman dan tenang,
terpasang O2 nasal kanul 3
12/11/18 1,2,3 lpm
12.00
DS : pasien mengatakan
mau untuk diajarkan teknik
 - Melakukan progressive progressive muscle
muscle relaxation relaxation
12/11/18
DO : pasien dapat mengikuti
14.00
arahan bimbingan dari
perawat dengan baik

DS : -
DO :
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 24x/menit
- Melakukan dan
Suhu : 36,50 C
mengobservasi TTV
DS : -
DO : -

- Mendelegasikan
pemberian terapi dan asuhan
keperawatan pasien kepada perawat
yang jaga shift sore
13/11/18 1,2,3 - Kolaborasi pemberian DS : pasien menyebutkan
08.00
obat : identitas pada saat akan
Dexamethasone 10 mg 3 x 1 iv
dilakukan pemberian obat
Cefotaxime 1 gr 3 x 1 iv
Metilprednisolon 20 mg 3 x 6 iv injeksi
DO : sudah diberikan
pemberian obat injeksi tidak
13/11/18 1,2,3
ada respon alergi
08.00
- Melakukan auskultasi dan
DS : pasien mengatakan
mengkaji frekuensi nafas, kedalaman
sesak sudah berkurang
pernafasan dan ekspansi dada
DO : sudah tidak ada otot
bantu pernafasan, wheezing
13/11/18 1,2
09.00 berkurang
 RR : 24x/menit

DS : pasien mengatakan
- Menganjurkan pasien
mau minum air hangat, dan
13/11/18 1
untuk minum air hangat
09.30 merasa lebih lega
DO : pasien meminum air
hangat

DS : pasien mengatakan
13/11/18 2 mau untuk dilatih teknik
10.00 - Melatih pasien batuk
batuk efektif
efektif DO : pasien dapat mengikuti
instruksi perawat dengan
baik

DS : pasien mengatakan
13/11/18 1,2,3
12.00 sudah lebih lega setelah
melakukannya berulang kali
DO : pasien terlihat sudah
- Melakukan progressive
lebih baik dalam melakukan
muscle relaxation
13/11/18 1,2,3 progressive muscle
13.50
relaxation

DS : -
DO :
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 96x/menit
13/11/18
RR : 24x/menit
14.00
Suhu : 36,50 C
- Melakukan dan
mengobservasi TTV DS : pasien menyebutkan
identitas pada saat akan
dilakukan pemberian obat
oral
DO : sudah diberikan
pemberian obat oral tidak
 ada respon alergi
- Kolaborasi memberikan
DS : -
obat oral : N.asetilstein 10 ml dan DO : -
salbutamol 4 mg

- Mendelegasikan
pemberian terapi dan asuhan
keperawatan pasien kepada perawat
yang jaga shift sore
14/11/18 1,2,3 - Melakukan auskultasi dan DS : pasien mengatakan
15.00
mengkaji frekuensi nafas, kedalaman sudah tidak ada
DO : sudah tidak ada otot
pernafasan dan ekspansi dada
bantu pernafasan, sudah
tidak ada wheezing
RR : 22x/menit
14/11/18 1,2,3
17.00
DS : pasien menyebutkan
identitas pada saat akan
- Kolaborasi pemberian
dilakukan pemberian obat
obat :
Dexamethasone 10 mg 3 x 1 iv injeksi
Cefotaxime 1 gr 3 x 1 iv DO : sudah diberikan
14/11/18 1,2 Metilprednisolon 20 mg 3 x 6 iv
pemberian obat injeksi tidak
19.00
ada respon alergi

DS : pasien mengatakan
- Menganjurkan pasien
mau minum air hangat, dan
14/11/18 1
untuk minum air hangat
19.15 merasa lebih lega
DO : pasien meminum air
hangat

DS : pasien mengatakan
14/11/18 2 dahaknya sudah berkurang
19.30 DO : pasien sudah dapat
- Melatih pasien batuk
melakukan teknik batuk
efektif
efektif dengan baik

DS : pasien mengatakan
sudah lebih lega setelah
14/11/18
20.00 melakukannya berulang kali
DO : pasien terlihat sudah
- Melakukan progressive lebih baik dalam melakukan
muscle relaxation progressive muscle
relaxation

DS : -
DO : -

- Mendelegasikan
pemberian terapi dan asuhan
keperawatan pasien kepada perawat
yang jaga shift malam

EVALUASI
Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
 jam
14/11/18 Bersihan jalan nafas tidak S : Klien mengatakan sesak dan batuknya
20.00
efektif b/d peningkatan produksi sudah berkurang, dahaknya juga sudah
sputum dikeluarkan dan sudah encer
O:
- Batuk klien berkurang, sputum
mudah dikeluarkan berwarna bening dan
encer
- Ronchi dan wheezing tidak
terdengar
- Tidak ada penggunaan otot
bantu nafas
- Ekspirasi klien normal
TD : 125/70 mmHg S : 36 0C
N : 88 x/menit RR : 22x/menit
- O2 sudah tidak terpasang
A : masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji fungsi pernapasan (bunyi
nafas, iramam, kecepatan dan kedalaman
nafas)
- Ajarkan dan anjurkan klien
untuk melakukan nafas dalam dan batuk
efektif
- Ukur TTV tiap 8 jam
- Kolaborasi dengan tim medis;
bila klien sesak kembali berikan O2 sesuai
instruksi dan berikan theraphy sesuai
program.
14/11/18 Pola nafas tidak efektif b/d S : pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi
20.00 O:
penyempitan saluran pernafasan
- pasien nampak tenang
akibat bronkospasme - sudah tidak menggunakan otot
bantu pernafasan
 - sudah tidak menggunakan O2
nassal kanul
- RR : 22x/menit
A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Melakukan auskultasi dan
mengkaji frekuensi nafas, kedalaman
pernafasan dan ekspansi dada
- Menganjurkan pasien untuk
minum air hangat
- Melakukan progressive
muscle relaxation
14/11/18 Gangguan pertukaran gas b/d S : pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi
20.00 O:
gangguan suplai oksigen
- pasien nampak tenang
(spasme bronkus) - sudah tidak menggunakan otot
bantu pernafasan
- sudah tidak menggunakan O2
nassal kanul
- RR : 22x/menit
A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Melakukan auskultasi dan
mengkaji frekuensi nafas, kedalaman
pernafasan dan ekspansi dada
- Menganjurkan pasien untuk
minum air hangat
- Melakukan progressive
muscle relaxation
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN ASMA
DI RUANG ANYELIR RSUD AMBARAWA

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :
Aditiya Pratama
P1337420918002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2018