El control prenatal: una reflexión urgente

Flor de María Cáceres-Manrique, MSc*

Recibido: enero 26/09 - Aceptado: mayo 21/09

* Enfermera, Magíster en Epidemiología, Profesora Asistente, Departamento de Salud

Pública; Escuela de Medicina, Universidad Industrial de Santander. Estudiante de Doctorado
en Salud Pública, Universidad de Antioquia. Medellín (Colombia). Correo
electrónico: fmcacer@uis.edu.co,flordemar200@yahoo.com

RESUMEN

Introducción y objetivo: este artículo tiene como objetivo reflexionar sobre la adherencia
y las barreras de acceso al control prenatal (CPN). El CPN es la estrategia recomendada
para detectar tempranamente riesgos del embarazo, instaurar el manejo adecuado,
prevenir complicaciones y preparar a la gestante para el parto y la crianza. Sin embargo,
no todas las embarazadas logran acceder al CPN por diferentes razones, la mayoría ajenas
a su voluntad. Por tanto, es necesario reflexionar sobre las barreras de acceso y los
motivos de las fallas en la adherencia al CPN para dirigir la investigación con el fin de hacer
realidad el sueño de una maternidad saludable.

Palabras clave: mujeres embarazadas, atención a la salud, accesibilidad a los servicios de

salud, calidad de la atención de salud, acceso y evaluación.

Prenatal care: an urgent reflection

SUMMARY

Introduction and objective: this paper aims to reflect on how access to prenatal care
(PNC) is adhered to and the barriers to it. PNC is the recommended strategy for the early
detection risks during pregnancy, establishing suitable management, preventing
complications and preparing pregnant females for birth and parenting. However, not all
pregnant women have access to PNC for different reasons, these being mostly beyond their
control. The barriers to and reasons for failure to adhere to PNC must thus be known to
ensure that the dream of safe motherhood becomes real.

Key words: pregnant women, health care, accessibility to health services, quality of health
care, access and assessment.

INTRODUCCIÓN

El control prenatal (CPN) es un conjunto de acciones que involucra una serie de visitas de
parte de la embarazada a la institución de salud y la respectiva consulta médica, con el
objetivo de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir
complicaciones y prepararla para el parto, la maternidad y la crianza.1 La Organización
Mundial de la Salud (OMS) considera que el cuidado materno es una prioridad2 que forma
parte de las políticas públicas como estrategia para optimizarlos resultados del embarazo 3 y
prevenir la mortalidad materna y perinatal.
Sin embargo, no todas las mujeres acceden al CPN y algunas no logran la adherencia a las
recomendaciones, ni cumplir con la periodicidad de asistencia al mismo. Según la hipótesis,
existen barreras ajenas a las gestantes que les impiden acceder y adherirse al CPN.

Por consiguiente, el objetivo de este artículo es realizar la reflexión sobre las barreras de
acceso y las características de la adherencia al CPN como punto de partida para
investigaciones futuras en este campo; para lo cual, inicialmente se hará una descripción
de los objetivos del CPN, sus características y particularidades, la epidemiología de la
adherencia y, finalmente, una aproximación a las necesidades de investigación.

1. objetivos del control prenatal

Entre los objetivos del CPN se encuentran: diagnosticar las condiciones fetal y materna,
identificar factores de riesgo y educar a la gestante para el ejercicio de la maternidad y la
crianza.1 Además de los riesgos biológicos, se exploran los riesgos biopsicosociales y se
brinda orientación a la gestante y a su pareja para propiciar una relación óptima entre
padres e hijos desde la gestación.4

De este modo, con el CPN se espera detectar y tratar oportunamente la morbilidad

obstétrica y perinatal. La primera hace referencia a los eventos que se presentan en la
embarazada y que pueden influir negativamente en la salud y el bienestar de madre e hijo.
Los eventos de morbilidad más frecuentes son: hemorragia, infecciones, preeclampsia y
trastornos hipertensivos del embarazo.5,6 Por el otro lado, la morbilidad perinatal
comprende afecciones propias del neonato como prematurez, asfixia, malformaciones
congénitas, bajo peso al nacer y síndrome de dificultad respiratoria.7 Dichos eventos
pueden agravarse y llevar a la muerte, la cual, a su vez, desencadena otros problemas. Por
ejemplo, cuando mueren las madres, sus hijos menores tienen, como consecuencia, mayor
probabilidad de morir; lo mismo ocurre cuando las madres presentan morbilidad obstétrica
severa.8 Es por esto que la adherencia al CPN es tan importante.

Por consiguiente, el logro del objetivo, el cual consiste en preparar a la mujer para la
maternidad y la crianza, se fundamenta en la promoción de la salud. El CPN brinda la
oportunidad de hacer competente a la embarazada para cuidar su salud y la de su hijo,
detectar oportunamente los riesgos, buscar la atención necesaria y fomentar hábitos y
conductas saludables.9

2. Atributos del CPN

Idealmente, la atención prenatal debe cumplir con cinco atributos básicos: precocidad,
periodicidad, completitud, cobertura y gratuidad.10 Para cumplir con ello, existe un modelo
estándar de CPN, el cual debe consultar la embarazada tan pronto tenga la primera
amenorrea y continuar consultando una vez al mes durante los primeros seis meses del
embarazo, cada dos semanas en los dos meses siguientes y una vez por semana, durante
el último mes, hasta el parto.4 En 2003, la OMS adoptó un modelo básico de CPN para
embarazo de bajo riesgo con menor número de consultas.11 Aunque el modelo no demostró
tener mejores resultados que el esquema convencional, el hecho de no haberse presentado
aumento de complicaciones permite considerar que lo ideal es programar cada consulta con
objetivos particulares en lugar de la práctica habitual.12

Ahora bien, en varias oportunidades se ha intentado medir estos atributos a través de los
estudios de evaluación de la calidad del CPN pero el concepto de calidad no está
estandarizado y, además, el CPN tiene diferentes variables y momentos en los cuales puede
ser evaluado. A continuación, se presentan los reportes de algunos estudios que han
medido uno o varios atributos del CPN.
En un primer estudio, se calificó la percepción de la calidad del CPN como buena en 68% de
los casos y, por su parte, tanto el número de las consultas como el momento de las mismas
fueron calificados como adecuados en 50% de los casos.13 Otra encuesta reportó que la
cobertura de atención prenatal por parte del médico fue de 87%, por parte de la enfermera
7% y sin atención 6%.14 Asimismo, sólo 64% de las embarazadas dijeron haber recibido
información sobre complicaciones en el embarazo, y sólo a 35% les ordenaron prueba de
tamizaje para Virus de la Inmudeficiencia Humana (VIH).

De acuerdo con los resultados de un análisis, los expertos concluyeron que las mejoras en
la calidad del CPN reducirían en 80% las muertes evitables.15 En contraste, un estudio de
morbilidad materna severa en pacientes hospitalizadas, afiliadas al régimen contributivo,
con CPN adecuado y atención oportuna, mostró una incidencia de complicaciones extremas
menor a 1,1% mientras que la morbilidad perinatal fue de 15% en embarazadas que no
cuentan con adecuados servicios de salud.16

Por tanto, dada la dificultad para evaluar todos los atributos del CPN y las múltiples
interacciones entre las necesidades de las madres y los niños, hay quienes proponen que
los programas deben comprender un continuum en la atención de la mujer embarazada y
su producto.17

Por otro lado, aunque la mayoría de modelos de CPN no han sido sometidos a una
evaluación científica rigurosa, algunos estudios consideran que éstos han sido deficientes,
con consultas irregulares, larga espera y mala respuesta en el cuidado de las mujeres.18 A
partir de los hallazgos sobre asociación entre mortalidad evitable en la infancia y calidad del
CPN, se recomienda revisar la calidad de la atención en las instituciones que prestan
servicios de salud a población materno-infantil.19 Sin embargo, la falta de evidencia no ha
permitido identificar estrategias exitosas,20 lo cual podría considerarse una oportunidad
para realizar investigación al respecto.

3. Adherencia al CPN

En este punto, se debe tener en cuenta la adherencia de la embarazada, las instituciones

de salud y los profesionales que prestan la atención prenatal. La adherencia de la
embarazada al CPN comprende tanto la asistencia al control, como el cumplimiento de las
recomendaciones dadas.

La OMS considera que sólo 63% de las embarazadas en África, 65% en Asia y 73% en
Latinoamérica asisten al menos a una consulta de CPN.21 Otros estudios han reportado
prevalencias de 69%22 y 38,8%,7 y una mediana de 4 consultas por gestante.23 Entre los
factores asociados a la baja adherencia al CPN se encuentran: la edad, los bajos ingresos,
la multiparidad, el bajo nivel educativo, la baja condición socioeconómica, la falta de pareja
estable, las barreras financieras, no tener seguro de salud y el maltrato físico.24 La
asistencia a CPN, por ejemplo, varía y tiene distribución desigual por estratos
socioeconómicos.25 Un estudio encontró que las gestantes de clase alta realizan mejor CPN,
algunas incluso con excesiva medicalización.26 En una posterior evaluación, se evidenció
que mujeres de clase baja asisten a menos de 6 CPN, con inicio tardío, y tienen menor
probabilidad de realizarse exámenes, tomar ácido fólico y planificar el embarazo mientras
que las de clase alta acuden a más de 12 controles y se realizan más de tres ecografías, en
promedio.27

Ahora bien, un punto muy importante en el logro de la adherencia a los programas, es la

participación de la comunidad. Esta estrategia se vio reflejada en los resultados de un
estudio que mejoró la asistencia de las gestantes al hospital.28 En una revisión sobre el uso
de servicios de salud materna, se encontró una amplia variación parcialmente relacionada
con la financiación y la organización de la atención. De ahí la necesidad de evaluar las
características de cada contexto.29

De otro lado, la adherencia del personal de salud a los protocolos se ve afectada por el
número de pacientes, la falta de medicamentos, insumos y equipos, el poco tiempo para
atender a cada paciente, la actitud institucional, la falta de estímulo, la escasa satisfacción
profesional, la insuficiente capacitación técnico-científica, la situación económica de las
pacientes y la accesibilidad a los servicios de salud.15 Igualmente, algunas gestantes se
quejan de la falta de trato considerado por parte del personal.30 Éste es, por consiguiente,
un tema de investigación necesario si se quiere intervenir el CPN.

4. necesidades de investigación

La vigilancia en salud pública se encarga de registrar, notificar y analizar los casos de

muerte materna y perinatal con el fin de orientar medidas de prevención y control.31 El
análisis de los casos involucra la evaluación de la atención prenatal, lo cual permite
identificar aspectos relacionados con la calidad del CPN y la disposición de servicios
oportunos y adecuados para la atención de la gestante.32

Existe escasa evidencia sobre factores asociados y determinantes sociales de la adherencia,

calidad del CPN, conocimientos, percepciones y prácticas de las gestantes y los
profesionales de salud con respecto a la atención prenatal; por lo que las recomendaciones
de estudios previos se centran en enfocar la investigación sobre adherencia al CPN tanto en
gestantes como en el personal de salud;13,25 así como en la calidad,19 en los resultados del
cuidado materno33 y en comprender los factores socioculturales que influyen en la salud
materna, incluyendo asuntos de género, equidad y trabajo;34 sin olvidar evaluar también, el
contexto específico25 y la relación entre la violencia doméstica y la ausencia de CPN o la
demora en buscarlo.13

También es necesario conocer si las embarazadas adquieren la competencia para identificar

tempranamente los signos de alarma, si saben a dónde acudir en caso de complicaciones,
si tienen redes de apoyo, si cuentan con servicios de salud adecuados y si conocen los
requisitos para ser atendidas, con el fin de evitar demoras.35

Por lo tanto, es perentorio realizar estudios poblacionales, colaborativos y multicéntricos

entre países, que permitan, además de comparar, diseñar intervenciones, trabajar
conjuntamente haciendo énfasis en la prevención,36 involucrar la participación de la
comunidad y realizar ensayos comunitarios25 con el fin de probar estrategias exitosas de
cumplimiento de los atributos del CPN.

CONCLUSIÓN

El CPN es la estrategia respaldada por los organismos internacionales para brindar atención
adecuada a la gestante y disminuir la morbilidad y la mortalidad de madres y niños. Sus
objetivos y atributos están claramente planteados, pero poco se ha profundizado en el
conocimiento de cómo estos esfuerzos se materializan en acciones en el escenario real de
la atención.

Ahora bien, a pesar de que el CPN es una prioridad en todos los planes y programas de
salud, no todas las mujeres asisten, y quienes lo hacen, muestran insatisfacción con el
servicio. Esto se debe a ciertos factores individuales y barreras de acceso a los servicios,
los cuales han sido poco estudiados, e incluyen barreras estructurales evidenciadas por la
diferencia de acceso según el estrato socioeconómico.
De igual manera, dada la complejidad del CPN, es difícil evaluar todos sus atributos a la
vez. Por esto, la propuesta es iniciar la investigación desde la percepción de las
embarazadas, sus necesidades y expectativas con respecto al CPN; preferiblemente,
realizar estudios poblacionales que permitan evaluar estrategias eficaces para mejorar la
adherencia al CPN, con énfasis en la prevención y que involucren la participación de la
comunidad. Esto daría algunas pistas para diseñar y evaluar programas exitosos a nivel
comunitario; y también permitiría evaluar la adherencia de los trabajadores de la salud, las
instituciones que prestan los servicios y la participación de la comunidad. Además, se debe
tener en cuenta que el CPN por sí solo no es suficiente para reducir la morbilidad y la
mortalidad, ya que no siempre se pueden predecir ciertas complicaciones del parto y
puerperio, por lo cual es necesario que los servicios de salud estén preparados para brindar
cuidados obstétricos de emergencia de alta calidad.

Finalmente, esperamos que ésta sea una invitación a una reflexión profunda,
fundamentada y ética sobre el papel de los profesionales, los servicios de salud y la
comunidad en la adherencia y evaluación del CPN, con miras a fortalecer la toma de
decisiones con la mejor evidencia posible en bien de las gestantes y nuestros niños.

Precauciones Especiales para la Mujer

Embarazada
Los primeros tres meses de embarazo son la etapa más crucial en el desarrollo de su bebé, ya que se están formando todos

los órganos. A lo largo de su embarazo, pero especialmente durante los primeros tres meses, debe tener mucho

cuidado con el consumo de alcohol, drogas y medicamentos. La siguiente información sintetiza las substancias que

requieren de una especial precaución durante el embarazo. También se proporcionan instrucciones sobre cómo llevar un

registro de los movimientos fetales, una importante señal de la salud de su bebé.

 Pescado y marisco
 Alcohol
 Cafeína
 Cigarrillos
 Aditivos en comestibles
 Asuntos de manejo de alimentos
 Medicamentos / hierbas:
 Saunas y baños calientes
 Toxoplasmosis
 Síndrome del solvente fetal – Riesgo de graves defectos de nacimiento
 Monitores de vídeo (VDTs)
 Otras precauciones
 Líneas de ayuda para información – Uso de químicos y precauciones
Pescado y marisco

El pescado y el marisco son excelentes fuentes bajas en grasa de muchos nutrientes y una parte importante de la dieta

sana. Sin embargo, existe cierta preocupación por el consumo de pescado y marisco durante el embarazo, porque algunas
clases pueden tener un alto nivel de mercurio. Para estar segura, elija bien el tipo de pescado.
Precauciones:
 No coma más de 12 onzas de pescado cocinado a la semana.

 No coma tiburón, pez espada, caballa gigante o lofotátilo.

 Limite el consumo de atún blanco de tipo albacora (incluso enlatado) a una vez por semana.

 Si come peces que han pescado los amigos o familiares en aguas locales, consulte con los
responsables locales sobre la seguridad del consumo de ese pescado.

 Los palitos de pescado y los sandwiches se hacen normalmente con pescado que contienen un bajo
nivel de mercurio.

Para más información acerca de la seguridad alimentaria, incluyendo el pescado y el marisco, visite Departamento de
servicios de salud y humanos de EE.UU.
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Alcohol

Nadie sabe cuánto alcohol se puede tomar durante el embarazo.

El peligro de consumir alcohol durante el embarazo es que puede ocasionar el Síndrome fetal de alcohol (Fetal Alcohol

Síndrome, FAS). Los bebés que nacen con FAS pueden:

 Crecer más lentamente

 Tener Tener problemas de aprendizaje

 Tener características faciales anómalas

No hay cura para los problemas ocasionados por el FAS.

El alcohol es un ingrediente en muchos de los medicamentos

que usted compra sin receta. Por ejemplo, algunas medicinas para la tos tienen un 25 por ciento de alcohol.
Pregunte a su proveedor de cuidados de la salud si debe utilizar ese tipo de productos durante el embarazo.
Siempre lea la etiqueta antes de tomar cualquier medicamento.

Precauciones:
Como no hay un nivel seguro conocido de alcohol que se puede consumir durante el embarazo, el Instituto
nacional de abuso de alcohol y alcoholismo, junto con la organización March of Dimes aconsejan a las
mujeres embarazadas que, para maximizar su seguridad:
 Eviten por completo el consumo de bebidas alcohólicas mientras estén embarazadas.

 Hablen con su proveedor de cuidados de la salud sobre sus preocupaciones en relación con el alcohol
y el embarazo.

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Cafeína

La cafeína es un estimulante que afecta en forma distinta a cada persona. La cafeína puede ocasionar nerviosismo,

irritabilidad, ansiedad, ritmo cardiaco irregular y problemas para dormir. La manera en que la cafeína afecta a un bebé

neonato aún se encuentra bajo investigación. Algunos científicos creen que la cafeína puede ocasionar bebés prematuros o

más pequeños de lo normal, o posibles defectos al nacer.

Precauciones:
 Reduzca o elimine el consumo de alimentos y bebidas que contengan cafeína, como el café, té,
refrescos de cola y otras bebidas gaseosas, cocoa y chocolate.

 La cafeína es un ingrediente en muchos medicamentos sin prescripción, como los medicamentos para
el dolor de cabeza, resfriado, alergias y píldoras para combatir la somnolencia.

 Si ha estado consumiendo cafeína en grandes cantidades, disminuya gradualmente su consumo. Si

deja de consumir cafeína de forma repentina, puede tener dolores de cabeza severos, nauseas, fatiga y
otros síntomas. Consulte con su proveedor de cuidados de la salud para obtener más información.

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Cigarrillos

Fumar cigarrillos puede provocar graves problemas en la salud. Las mujeres que fuman durante el embarazo por lo

general dan a luz a bebés que pesan menos que los de las mujeres que no fuman. Los bebés con bajo peso al nacer tienen

más probabilidades de padecer problemas de salud tales como:

 Infecciones

 Problemas para mantenerse calientes

 Problemas de alimentación

 Problemas respiratorios

 Síndrome de muerte súbita Infantil (SIDS)

Recientes investigaciones demuestran que la exposición al humo de segunda mano también está asociada al
SIDS y puede causar a su bebé graves problemas de salud.

Precauciones:
 Deje de fumar o reduzca el número de cigarrillos que fuma durante el embarazo. Hay muchos
programas comunitarios disponibles para ayudarle. Llame a la Sociedad americana del cáncer para
obtener información acerca de programas para dejar de fumar en su área. Llame al 1-800-NOBUTTS
(800-662-8887).

 Evite a los fumadores y las áreas para fumar siempre que sea posible.
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Aditivos en comestibles

Precauciones:
Siempre que sea posible, trate de minimizar el consumo de:
 Alimentos procesados, como hot dogs.

 Alimentos que contengan nitrato de sodio, como las carnes curadas tales como jamón o tocino. Estas
substancias pueden ser carcinógenas (que provocan cáncer).

Asegúrese de lavar las frutas y los vegetales y de pelar las zanahorias para evitar comer pesticidas utilizados
en los cultivos para matar insectos.
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Asuntos de manejo de alimentos

Comer pescado, carnes o aves crudas puede incrementar su riesgo a contraer infecciones o enfermedades parasitarias.

Cocer los alimentos destruye las bacterias y los parásitos. La leche que no es pasteurizada también puede provocar

enfermedades.

Precauciones:
 Evite comer pescado crudo como sushi y ceviche, carnes o huevos.

 Tome solamente leche pasteurizada.

 Cocine completamente el pescado, la carne, el ave y los huevos que vaya a consumir.

 Siempre lave las tablas para cortar después de rebanar pescado crudo, carne o ave.

Recomendaciones:
 Pase las tablas para cortar de plástico por el lavavajillas.

 Ponga las tablas de madera en el microondas por 5 minutos.

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Medicamentos / hierbas:

Algunos medicamentos o hierbas pueden dañar a su bebé. Antes de tomar un medicamento o una hierba medicinal durante

su embarazo, haga a su proveedor de cuidados de la salud las siguientes preguntas:

 ¿Qué es este medicamento/hierba?

 ¿Que el lo que cura?

 ¿Cuáles son los efectos secundarios que podríamos experimentar mi bebé o yo?
  ¿Cuál es la menor dosis efectiva?

 ¿Cuánto tiempo tendré que tomar este medicamento?

Precauciones:
Tenga cuidado con el uso de medicamentos que contengan varios ingredientes. Es más probable que
contengan substancias adicionales que pueden dañar a su bebé.
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Saunas y baños calientes

Evite el uso de saunas y baños calientes que mantienen una temperatura mayor que la del cuerpo. Pueden ocasionar un

sobrecalentamiento y afectar al desarrollo de su bebé.

Precauciones:
 Evite un posible sobrecalentamiento.

 Consulte con su proveedor de cuidados de la salud para obtener recomendaciones.

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Toxoplasmosis

La toxoplasmosis es una enfermedad ocasionada por un parásito que se halla en las heces de los gatos, en la tierra vegetal

y en la carne cruda o poco cocida. El parásito puede provocar un daño cerebral en un bebé en desarrollo si la madre se

infecta durante el embarazo.

Precauciones:
 Evite el contacto con las heces de los gatos. Haga que alguien más cambie el recipiente para
desperdicios.
 Lave los productos frescos antes de comerlos.

 Use guantes cuando trabaje en el jardín.

 Cocine toda la carne de manera que esté al menos cocida a término medio, preferiblemente bien
cocida.

Está disponible un análisis de sangre para determinar si usted ha estado expuesta a la toxoplasmosis.
Pregunte a su proveedor de cuidados de la salud para obtener más información.
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Síndrome del solvente fetal – Riesgo de graves defectos de nacimiento

La exposición a los productos químicos puede causar defectos de nacimiento. Hable con su proveedor de cuidados de la

salud si le preocupa la exposición a los químicos en su entorno.

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Monitores de vídeo (VDTs)
En este momento, no hay conclusiones firmes de las investigaciones relacionadas con los efectos que los monitores de

computadores o visualizadores de video (VDT) pueden provocar en un bebé en desarrollo.

Precauciones:
 Reduzca el tiempo que esté expuesta a los VDT siempre que sea posible.

 Asegúrese de tomar descansos frecuentes para estirarse y mantenga su vista alejada de la pantalla del
computador siempre que sea posible.

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Otras precauciones

Muchas mujeres embarazadas se preocupan acerca de los posibles efectos que pueden tener distintos productos en su bebé

en desarrollo. Entre estos productos se incluyen limpiadores para el hogar, insecticidas, tintes de pelo, permanentes,

esmaltes para uñas, electrólisis, vapores de pintura, microondas y camas para broncearse.

Consulte con su proveedor de cuidados de la salud para obtener sus recomendaciones antes de usar estos

productos. Siempre que tenga dudas, sea cuidadosa y evite la sustancia u objeto en cuestión durante el embarazo.

Madres con Rh negativo y rhogam

Si usted (madre) es Rh negativo y la sangre de su bebé es Rh positivo, existe incompatibilidad de Rh. Algunos de los

glóbulos rojos de su bebé se cuelan en su sistema, por lo que su cuerpo producirá anticuerpos para combatir el factor Rh

como si fuera una sustancia nociva. Estos anticuerpos

permanecerán en su cuerpo y podrán afectar al siguiente bebé. Si usted es Rh negativo, le pondrán una inyección de

Rhogam a las 28 semanas del embarazo aproximadamente y en las 72 horas siguientes al parto, el aborto o la

amniocentesis. Rhogam evitará que su cuerpo produzca

estos anticuerpos dañinos. Si su bebé es Rh negativo, no necesitará Rhogam después del parto. Hable con su proveedor de

cuidados de la salud para obtener más información.

Preeclampsia
La preeclampsia también es conocida como Hipertensión inducida por el embarazo (PIH) o toxemia. La causa de la

Preeclampsia es desconocida. Sucede en un 5% de los embarazos y es más común en:

 Primeros embarazos

 Embarazos de gemelos o múltiples

 Mujeres con presión sanguínea alta antes de la semana 20 del embarazo

 Embarazos en adolescentes
  Mujeres con diabetes

 Mujeres que han sufrido preeclampsia en un embarazo anterior

Los síntomas de la preeclampsia son un aumento de la presión sanguínea, proteína en la orina y aumento de
peso rápido debido a la retención de líquidos. Si no se trata, la preeclampsia puede causar muchos problemas
que podrían poner su vida y la de su bebé en peligro. La preeclampsia se puede diagnosticar de forma precoz
en una visita rutinaria a su proveedor de cuidados de la salud. Llámele inmediatamente si sufre visión borrosa,
dolor de cabeza, dolor del abdominal superior, aumento rápido de peso o hinchazón.

Diabetes gestacional
La diabetes gestacional solamente ocurre durante el embarazo. Los cambios que se producen en su cuerpo
durante el embarazo pueden hacer que aumente el nivel de azúcar en sangre (glucosa), lo cual puede
causarle problemas a usted y a su bebé. Si desarrolla diabetes gestacional se le explicará cómo cuidarse de
forma específica. Es muy importante seguir la dieta, el ejercicio y los planes que le manden para controlar el
nivel de azúcar en la sangre.

La diabetes gestacional ocurre con más probabilidad si usted:

 Tiene sobrepeso

 Tiene un historial familiar de diabetes

 Ha dado a luz a un bebé que pesa más de 9 libras

 Tuvo un bebé que murió antes de nacer

 Tuvo anteriormente diabetes gestacional

 Es de ascendencia latina, nativa estadounidense, africana, asiática o de las islas del Pacífico

Usted y su bebé pueden tener los siguientes problemas si no controla el nivel de azúcar en su sangre.

Bebé
 Bebé grande

 Nacimiento prematuro

 Ictericia

 Nivel bajo de azúcar en la sangre

 Nacido muerto (aunque no es común)

Madre
 Alta presión sanguínea

 Infecciones de vejiga o de riñón

 Falta de aliento
  Parto más duro y tiempo de recuperación más largo

 Más posibilidades de tener un parto por cesárea

Rev Méd Chile 2004; 132: 501-508

Artículo de Revisión

Prevención primaria de los defectos congénitos

Primary prevention of congenital defects

Julio Nazer H.

Servicio de Neonatología, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico

de la Universidad de Chile. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia

Chile has experienced advances in the primary prevention of congenital defects. This
article review separately the pre-conception and pre-natal prevention. The first avoids
the production of a defective embryo and the latter avoids the effects of external
agents, such as environmental teratogens, over a normaly conceived embryo. The
preventive measures include education about the use of medications, lifestyles, alcohol
and drug use and prenatal control of pregnant women. Special mention deserves
nation wide programs held by the ministry of Health such as mandatory rubella
vaccination, flour folic acid fortification and metabolic screening of phenylketonuria and
congenital hypothyroidism. The role of the main chemical, physical and infectious
teratogens is reviewed. A Decalogue of recommendations for primary prevention,
elaborated by the Latin American Collaborative Study for Congenital Defects, is
included (Rev Méd Chile 2004; 132: 501-8).

(Key Words: Abnormalities; Preventive Medicine; Primary prevention)

Las malformaciones congénitas (MFC) han ido adquiriendo una importancia cada vez
mayor como problema de salud en Chile, por lo que la comunidad médica debiera
conocer su real magnitud y las autoridades de salud, tenerlas entre sus prioridades.

Hace solamente 30 años, en 1970, la mortalidad infantil en Chile era de 80 por mil
nacidos vivos, y la mortalidad por malformaciones congénitas en menores de un año,
era de 3,5 por mil, es decir, 4,4% de los niños que morían antes del año de edad,
tenían como causa de muerte una o más MFC1. Gracias a las exitosas políticas
implementadas por el Ministerio de Salud, patologías que tradicionalmente tenían una
alta mortalidad, como algunas enfermedades infecciosas, enfermedades respiratorias,
diarrea aguda y desnutrición infantil, han sido controladas, con lo que la mortalidad
infantil ha caído en forma progresiva hasta llegar actualmente a menos de 10 por mil
nacidos vivos. Sin embargo, la mortalidad por MFC se ha mantenido estable, lo que ha
significado que la importancia relativa de ellas en la mortalidad infantil, ha aumentado
en forma impresionante, ya que en la actualidad más de 35% de los niños que
mueren en el primer año de vida, lo hacen como consecuencia de defectos
congénitos2.

Si se pretende seguir bajando la mortalidad infantil, es imprescindible dar a este grupo

de patologías la importancia que se merecen, buscando la manera de evitar que se
conciban niños con malformaciones congénitas, que los embriones y fetos normales
sean afectados por causas de origen externo, como teratógenos, enfermedades
maternas o de otro origen, es decir haciendo prevención.

El 50% de las malformaciones congénitas pueden prevenirse3,4 y constituye un

principio de responsabilidad moral para las autoridades sanitarias, para la sociedad y
especialmente para los profesionales de la salud, estar informados y actuar en
consecuencia. La otra mitad es de causa desconocida y en este punto la investigación
es fundamental para mejorar la prevención.

Definición. Es un defecto de un órgano o región del cuerpo resultante de un proceso

anormal del desarrollo. Pueden ser anatómicas o estructurales o funcionales, como
retardo mental, ceguera, sordera. Las MFC son, por definición, prenatales.

Frecuencia. En Chile, la prevalencia al nacimiento de MFC, según datos del Estudio

Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC), es de
alrededor de 3,1%. En el período 1982-2000, se examinaron 353.075 recién nacidos,
encontrándose 10.813 malformados. Como nacen cerca de 260.000 niños por año,
7.800 presentarán algún defecto congénito, mayor o menor. Esta cifra es similar a la
dada por el ECLAMC para toda Latino América (3,4%)5.

Patogenia. El mecanismo de producción de una anomalía del desarrollo puede ser

preconcepcional o postconcepcional. En el primer caso, el defecto está en el gameto
materno, paterno o de ambos, resultando un huevo defectuoso. En el segundo la causa
que lo provoca, actúa en cualquier momento después de la fecundación. Si es durante
el período embrionario, se produce una embriopatía. Si afecta a un embrión que
provenía de un huevo normal, resulta una malformación. Si actúa en el período fetal,
se produce o una deformación o una disrupción, según sea su mecanismo de acción.

Prevención. Para poder hacer prevención de las MFC, es fundamental conocer las
causas que las ocasionan. De acuerdo a la patogenia recién mencionada, es posible
hacer prevención en los tres períodos descritos.

Preconcepcional, es la prevención primaria y su objetivo es evitar que se produzca la

malformación.

Prenatal, es la prevención secundaria y su objetivo es evitar que nazca un niño

malformado.
Postnatal, es la prevención terciaria, y está destinada a corregir el defecto o tratar sus
complicaciones, procurando la sobrevida, ofreciendo una mejor calidad de vida.

Prevención primaria. Debe ser considerada el objetivo principal de toda acción de salud
en este campo. Es necesario investigar factores de riesgo, sobre los que se pueda
influir favorablemente. Estos, en nuestro medio, son: edad materna avanzada, madres
adolescentes, embarazos no deseados, deficiente control prenatal, automedicación,
alcohol, tabaco, dieta deficiente, factores ocupacionales, enfermedades infecciosas y
enfermedades crónicas maternas3.

Edad materna avanzada. Se sabe que el aumento de la edad materna eleva el riesgo
de tener hijos malformados, especialmente aquellas anomalías de origen cromosómico.
El riesgo de una mujer de más de 40 años, de tener un hijo con síndrome de Down es
de 1 en 52 nacimientos, mientras que el de una mujer de entre 20 y 29 años es de 1
en 1.350 nacimientos. Según nuestros estudios, en Chile, el grupo de mujeres de 40 a
44 años, produce 2% de los nacimientos y 30% de los niños con síndrome de Down 6,7.

Desincentivando a este grupo de mujeres, para que no se embaracen, se está

haciendo una acción médica de prevención primaria. En Atlanta, donde se ha educado
a la población en este sentido, el grupo de mujeres entre 35 y 45 años, produce 5% de
los nacimientos y sólo 17% de los síndromes de Down. La edad materna avanzada es,
por lo tanto, un factor de riesgo muy sensible para la prevención primaria de defectos
congénitos y debe ser considerada en todo programa de prevención.

Madres adolescentes. El grupo etario de mujeres menores de 20 años, constituye,

también un factor de riesgo para malformaciones congénitas, especialmente las
producidas por disrupción, además de ser factor de riesgo para bajo peso de
nacimiento y prematuridad8.

Consanguinidad. El rol de la consanguinidad en la etiología de las MFC es bien

conocido, especialmente en aquellas autosómicas recesivas. El riesgo es mayor
mientras más cercano es el parentesco. Difundiendo el conocimiento de los riesgos y
desincentivando los matrimonios consanguíneos, se está haciendo prevención primaria,
disminuyendo las posibilidades de recurrencia de enfermedades autosómico recesivas y
multifactoriales en la descendencia. El riesgo de los hijos de primos hermanos,
malformados, es el doble del de la población general.

Enfermedades maternas crónicas, no transmisibles. Es fundamental el control estricto

del embarazo (presión arterial, peso, alimentación) para la pesquisa de enfermedades
crónicas como hipertensión, diabetes, epilepsia, obesidad y desnutrición, que
presentan alto riesgo para MFC9.

Diabetes Mellitus es una enfermedad con riesgo conocido para varios defectos
congénitos, especialmente del sistema nervioso central, que tienen prevalencia diez
veces mayor que la población general 9-12: síndrome de regresión caudal, anencefalia,
microcefalia, holoprosencefalia y defectos de cierre del tubo neural. Las anomalías
congénitas cardíacas se asocian con diabetes materna cinco veces más que en hijos de
mujeres no diabéticas. Otras malformaciones, urinarias y del tubo digestivo, son
también más frecuentes. El riesgo de MFC en las madres diabéticas, no controladas, se
incrementa con la severidad de la enfermedad. Sin embargo, si es controlada antes y
durante el embarazo y se logra mantener niveles de glicemia en valores normales, la
incidencia de malformaciones es igual a la de la población general 9.
La epilepsia afecta a una de cada trescientas mujeres en edad reproductiva. El riesgo
para malformaciones es moderado, la más frecuente es microcefalia. No está claro si
es la enfermedad o los medicamentos con los que se trata, los responsables de las
anomalías del hijo, por lo que se debe tener cuidado al elegir el tratamiento 9.

Enfermedades maternas agudas transmisibles. Rubéola. Es la más importante. Si la

madre enferma en las primeras semanas del embarazo, tiene alto riesgo de transmitir
el virus al embrión, al que puede afectar, produciéndole sordera, catarata y
cardiopatía. Mediante programas de vacunación se ha tenido mucho éxito en la
eliminación de esta enfermedad. Al año de edad, se coloca la vacuna trivalente:
sarampión, rubéola y parotiditis y un refuerzo entre los 6 a 12 años3,13-15. A las niñas
adolescentes, no vacunadas y que no tienen antecedentes de haber tenido la
enfermedad, se les coloca la vacuna monovalente antirubéola. Otras medidas
complementarias son el estudio inmunitario de las embarazadas, vacunando a las
seronegativas durante el puerperio, y de las mujeres en edad fértil, con riesgo de
enfermar, como médicos, enfermeras, auxiliares y profesoras primarias16.

Toxoplasmosis. Es una enfermedad de transmisión transplacentaria, que puede infectar

al embrión o al feto, pudiendo producir, dependiendo del momento de la infección,
microcefalia, hidrocefalia, ceguera y retardo mental. Para su prevención, es importante
difundir las medidas de higiene, para evitar el contagio de las embarazadas. Durante
los controles médicos prenatales, realizar estudios seriados, con serología para el
toxoplasma, en las mujeres en riesgo, efectuando tratamiento preventivo si hay
seroconversión3-17,18.

Citomegalovirus. Esta infección puede provocar bajo peso de nacimiento, sordera y

retardo mental. Las medidas preventivas están dirigidas a diagnosticar precozmente la
enfermedad, efectuando serología seriada para citomegalovirus, desde el primer
control prenatal, especialmente en aquellas mujeres que están a cargo de niños, en
colegios, guarderías y hospitales3,19,20.

Varicela. En caso de infectar al embrión o al feto en el primero y segundo trimestre del

embarazo, puede producir retardo mental, atrofia de la corteza cerebral, encefalitis, o
ser menos grave y sólo dejar cicatrices de extensión variable en la piel. La mujer
embarazada susceptible y expuesta al contagio, debe recibir gamaglobulina
hiperinmune contra el virus Varicela zoster, dentro de las 96 h después del contacto
con el enfermo. Si la infección materna es cercana al parto, el recién nacido debe
recibir la gamaglobulina inmediatamente después del nacimiento para evitar la
enfermedad19,20.

Sífilis. Produce en el feto anomalías de los huesos, de los dientes y retardo mental.
Actualmente es de rutina la investigación de esta enfermedad en los controles
prenatales, mediante VDRL en el primer control, repitiéndose posteriormente, si es
negativo. En caso de positividad, se trata a las madres con enfermedad confirmada o
sospechada. Además, es importante promover campañas de prevención de
enfermedades venéreas3,19.

Poco se sabe de la teratogenicidad de otras enfermedades transmisibles, como el VIH,

parvovirus B19, gripe, sarampión y otras.

Medicamentos. Los medicamentos capaces de producir alteraciones del desarrollo del

embrión o feto, son denominados teratógenos. Para evitar su consumo indiscriminado,
es necesario fiscalizar su venta, la automedicación y medicación compartida. Mucho se
ha avanzado en Chile al respecto. Las mujeres, en general, conocen ese riesgo y sólo
consumen lo indicado por sus médicos.

Hay varios medicamentos de uso habitual, de acción teratogénica comprobada, que es

necesario conocer.

Talidomida. Su efecto sobre los embriones y fetos en crecimiento es conocido, provoca

defectos por reducción de miembros. Cuando se comprobó su acción teratogénica, fue
retirada de las farmacias. Sin embargo, en la actualidad se sigue usando en el
tratamiento de la lepra en países que sufren aún de este mal, como Argentina y Brasil.
El ECLAMC ha notificado 35 casos nuevos de defectos producidos por la talidomida en
los últimos años en esos países21. Es necesario estar alertas en el futuro, ya que se
está usando, con la aprobación de la FDA, en el tratamiento de enfermedades como
Sida y cáncer, por su acción inhibidora del crecimiento de las yemas vasculares de
neoformación, angiogénesis21,22.

Isotretinoína o ácido retinoico. Es una sustancia análoga a la vitamina A, de uso en

cremas para el tratamiento del acné. La Sociedad de Teratología Norteamericana,
recomienda no usarla en mujeres en edad fértil. En Chile debiera pulgarse entre los
dermatólogos, obstetras, matronas y en la población general, la contraindicación de la
vitamina A, para evitar la embriopatía, que se caracteriza por dismorfias graves
craneofaciales, defectos cardíacos conotruncales y alteraciones del sistema nervioso
central, además de un elevado índice de abortos espontáneos3,23-25.

Antiepilépticos. Los anticonvulsivantes, trimetadiona, fenitoína, son teratógenos que

producen fisuras labiopalatinas, retardo mental, anomalías cardíacas y genitourinarias.
Las mujeres epilépticas que se embarazan deben ser tratadas, en lo posible, con una
sola droga y con las dosis más bajas posibles, con el fin de disminuir al máximo los
riesgos, especialmente en el primer trimestre del embarazo. El fenobarbital es la droga
que comparativamente presenta el riesgo más bajo26,27.

La lista de medicamentos teratogénicos es grande3:

Medicamento Efecto

Salicilatos Disrupción vascular

Estreptomicina Sordera
Tetraciclinas Hipoplasia del esmalte dentario
Misoprostol Disrupción vascular, abortos
Hormona sexual Sexo ambiguo, hipospadias
Talidomida Focomelia, microtia
Acido retinoico Anomalías cerebrales, craneo- faciales, cardíacas y microtia
Cumarínicos Condrodisplasia punctata, anomalías oculares, sordera,
malformación de Dandy Walker, retardo mental, tasas elevadas de
abortos
Antitiroideos Hipotiroidismo, bocio
Anticonvulsivantes Fisura labio-palatina, espina bífida
Controlando el hábito de la automedicación y manteniendo informado al cuerpo
médico, se contribuye a prevenir las MFC producidas por el consumo de
medicamentos.

Estilo de vida. Los factores asociados al estilo de vida de la mujer gestante, juegan un
papel importante en el desarrollo de su embarazo. Existen hábitos, como consumir
alcohol, drogas o fumar, que pueden tener un efecto negativo para el embrión y el
feto, pero también hay otros, que deberíamos incentivar como las dietas ricas en ácido
fólico, fierro, vitaminas, por ser beneficiosos para la madre y el futuro hijo.

Tabaco. Los efectos más conocidos del tabaco sobre el producto de la gestación, son el
aborto espontáneo, prematurez, bajo peso de nacimiento por restricción del
crecimiento intrauterino, y mayor tasa de mortalidad perinatal, provocado por la
vasoconstricción de los vasos uteroplacentarios, provocada por la nicotina. Ello llevaría
a una hipoxia fetal y disminución del aporte de nutrientes, como también a elevados
niveles de caboxihemoglobina fetal inducida por el monóxido de carbono. La nicotina
también produce disminución del crecimiento fetal, todo lo cual puede llevar a la
parálisis cerebral28-30.

Alcohol. Los principales efectos descritos producidos por el alcohol son: restricción del
crecimiento, microcefalia, hendiduras palpebrales pequeñas y retardo mental,
conformando el síndrome fetal alcohólico31,32.

El efecto del alcohol sobre el feto depende del momento de la exposición y de su

concentración en la sangre. El daño es mayor mientras más temprano en la gestación
actúe. La predisposición genética determina la intensidad de su acción teratogénica.
Como es muy difícil determinar la capacidad tóxica del alcohol y la susceptibilidad de
cada feto de desarrollar el síndrome, lo aconsejable es la abstinencia total durante
todo el embarazo.

Cocaína y otras drogas. Las anomalías provocadas por la cocaína son: microcefalia,
restricción del crecimiento intrauterino, lesiones cerebrales destructivas. El mecanismo
de acción sería parecido al de la nicotina. No es posible determinar si estos efectos son
propios de la cocaína o de la suma con otros factores de riesgo, como consumo de
sustancias tóxicas, drogas, desnutrición, falta de control prenatal 3,33.

La prevención en este grupo de mujeres es muy difícil. Solamente la educación e

información de los efectos nocivos de la cocaína y otras drogas, anfetaminas, heroína,
LSD, sobre el embrión y feto.

Medio ambiente. Existe el sentimiento generalizado en la población y en los medios de

comunicación principalmente, que la contaminación ambiental, polución industrial,
agrotóxicos, radiaciones, etc., son las principales causas de MFC 34. Sin embargo, no
hay evidencias científicas que avalen tal planteamiento. Esta duda obliga a un estudio
profundo y así se ha hecho en el mundo, a pesar de no ser un área sensible para
prevención de defectos congénitos. Después del accidente de Chernobyl, en 1986, se
hicieron muchos estudios en los países vecinos, afectados por la lluvia radioactiva y
sólo se demostró en Suecia, un aumento de los abortos provocados, inducidos por la
mala información periodística3,35. En la actualidad, hay muy pocas evidencias sobre la
relación causa-efecto, entre exposiciones ambientales y producción de MFC. Sin
embargo, tampoco hay evidencias que aseguren lo contrario37. En una revisión sobre
este tema realizado por el International Centre for Birth Defects en Roma 1994, se
concluye que se ha comprobado relación sólo de radiaciones ionizantes, plomo y
metilmercurio, con microcefalia y retardo mental.

Radiaciones. Los estudios de seguimiento realizados en Japón, después del

lanzamiento de dos bombas atómicas, demostraron que no hubo nacimientos de niños
polimalformados o «monstruos», como lo pulgó falsamente la prensa mundial, sino
anomalías específicas, microcefalia y retardo mental38,39. Lo mismo se demostró en
Suecia35, Austria40 y Hungría36 después del accidente de Chernobyl.

Plomo. Esta sustancia produce retardo mental, pero no se ha podido asegurar la

relación causa-efecto con malformaciones estructurales.

Metilmercurio. Después del accidente de derrame de esta sustancia en el mar

(Minimata), se demostró que los peces contaminados, al ser consumidos por mujeres
embarazadas, produjeron retardo mental y parálisis cerebral en sus hijos41.

Ocupación materna. Es necesario distinguir entre exposición ocupacional y ambiental.

La ocupacional es la que ocurre en el lugar de trabajo de la mujer, dentro de los límites
físicos de la fábrica, laboratorio, etc.

Los efectos teratogénicos de la exposición ocupacional, han sido ampliamente

estudiados, por ser fácilmente identificables las mujeres expuestas. En general, las
mujeres que trabajan fuera de su casa, tienen mayor riesgo de abortos y MFC,
especialmente aquellas que trabajan en hospitales, escuelas, industrias químicas3,42.
No existe evidencia sobre la exposición del padre.

Se recomienda para la protección de las mujeres trabajadoras, informarlas de los

posibles riesgos de su función, instruirlas sobre los lugares, a quien consultar en caso
de dudas.

Qué se ha conseguido en Chile en Prevención Primaria?. Además de la educación de la

población sobre los riesgos que representan para la salud del futuro hijo, la
automedicación, el uso del alcohol y de drogas, de la dieta, del control prenatal
estricto, de evitar contacto con personas afectadas de enfermedades
infectocontagiosas, hay dos medidas, implementadas por el Ministerio de Salud de
Chile, que han contribuido ha disminuir en forma significativa algunas malformaciones
congénitas: la vacunación contra la rubéola, que se implementó en Chile en forma
obligatoria el año 1989, con lo que esta enfermedad prácticamente ha desaparecido
entre la población femenina joven y el programa de fortificación con ácido fólico de la
harina de trigo43,44. Este programa se inició en enero de 2001 y los resultados han sido
altamente satisfactorios. Los datos preliminares obtenidos hasta marzo de 2003,
permiten asegurar que los defectos de tubo neural, espina bífida especialmente, han
reducido sus prevalencias al nacimiento en 40%45.

Otra medida ministerial de gran importancia y trascendencia es la implementación de

los exámenes preventivos en el recién nacido (screening) de dos enfermedades, el
hipotiroidismo congénito y la fenilquetonuria. Con este examen obligatorio en todas las
maternidades del país, se logra identificar aproximadamente a 100 niños con
hipotiroidismo congénito y a 75 con fenilquetonuria por año. Sin tratamiento oportuno,
estos niños desarrollarán inevitablemente, retardo mental.
Conclusiones y recomendaciones

Las malformaciones congénitas son anomalías estructurales o funcionales presentes al

nacimiento. Sus causas pueden ser genéticas, ambientales o multifactoriales,
preconcepcionales o postconcepcionales. Su prevalencia al nacimiento está entre 3 y
5%. Constituye la segunda causa de muerte en el primer año de vida.

En esta presentación se hacen recomendaciones solamente para la prevención primaria

o preconcepcional, ya que la secundaria, que tiene por objeto evitar que nazca el niño
malformado, aborto electivo, no está permitido legalmente en Chile y la prevención
terciaria, mediante el tratamiento, la mayoría de las veces quirúrgico, corresponde a
otros especialistas.

El ECLAMC ha confeccionado un Decálogo para la Prevención Primaria 3. Son

recomendaciones de fácil aplicación, de muy bajo costo y que debieran ser difundidas.

Decálogo del ECLAMC para la prevención primaria de defectos

congénitos

1. Aun sin saberlo, cualquier mujer en edad fértil, puede estar embarazada.

2. Lo ideal es completar la familia cuando aún se es joven.

3. Los controles prenatales son la mejor garantía para la salud del embarazo.

4. Es importante que toda mujer en edad fértil esté vacunada contra la rubéola.

5. Debe evitarse el consumo de medicamentos o reducirlos a los

imprescindibles. Siempre por prescripción médica.

6. Las bebidas alcohólicas son dañinas durante el embarazo.

7. No fumar y evitar los ambientes en que se fuma.

8. Comer de todo y bien, prefiriendo las verduras y frutas.

9. Consultar si el tipo de trabajo habitual es perjudicial para el embarazo.

10. Ante cualquier duda, consultar al médico.

Rev. chil. nutr. v.32 n.3 Santiago dic. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182005000300007

Rev Chil Nutr Vol. 32, No3, Diciembre 2005

INGESTA DIETARIA DE NUTRIENTES CRÍTICOS EN

EMBARAZADAS
DAILY INTAKE OF CRITICAL NUTRIENTS IN PREGNANT WOMEN

Carlos L. Díaz A., Oscar H. Valeria V., Emma E. Biolley H.

Carrera de Nutrición y Dietética, Departamento de Salud Pública, Facultad de

Medicina,
Universidad de La Frontera, Temuco.

ABSTRACT

Pregnancy is a vulnerable nutritional and physiological state due to the high

energy and the nutritional demands of fetus. The objective of this study was
to evaluate the critical nutrients in pregnant women. Daily nutritional 24
hours intake f of women was measured by and ad-doc sample of the foods
rich in iron, folic acid and zinc. Forty seven pregnant women were examined
in two health centers in Temuco at 8.2 and 10 weeks of gestational age.
Deficiencies of the group correspond to calcium 47.5%, iron 50.7% and zinc
63.1% of adequacy. We conclude that the daily intake of the group is
deficient (less than 75% of adequacy) in calcium, iron and zinc. This relates
with a high index of poverty (61.7%).

Key words: pregnancy, critical nutrients, poverty.

Este trabajo fue recibido el 17 de Diciembre de 2004 y aceptado para ser publicado el
29 de Noviembre de 2005.

INTRODUCCIÓN

El embarazo es un estado fisiológico en el que se produce una intensa síntesis y

crecimiento celular, necesarios para la formación de tejidos materno-fetales, lo que
determina un aumento de las necesidades nutricionales en relación al período
preconcepcional (1). Si estos mayores requerimientos nutricionales no son cubiertos,
podrían afectar la salud del binomio madre-hijo (2).

En los sectores de menores ingresos la alimentación es habitualmente deficiente en

calidad y cantidad, lo que aumenta el riesgo de déficit de algunos nutrientes
específicos. Entre los nutrientes críticos para el embarazo se encuentra el calcio,
hierro, zinc, ácido fólico, ácidos grasos esenciales (3).
La situación de pobreza puede disminuir la capacidad de compra y la disponibilidad de
alimentos del grupo familiar, repercutiendo esta situación en la embarazada. Además
se ha demostrado que los factores económicos son los principales condicionantes en la
selección de alimentos en familias de sectores populares (4). Esta condicionante
económica puede afectar especialmente a la embarazada de la IX Región, por
presentar el peor índice más alto de pobreza del país (32,7%), del cual un 11,1% es
indigente (5).

El objetivo de este estudio fue conocer la ingesta dietaria de las embarazadas

controladas en dos consultorios de Temuco, con el fin de reunir antecedentes
necesarios para considerar en la educación alimentaria brindada a las embarazadas en
los Centros de Atención Primaria, contribuyendo de esta manera a prevenir posibles
desequilibrios de algunos micronutrientes críticos en la dieta de este grupo.

MATERIAL Y MÉTODO

El estudio consistió en un corte descriptivo transversal seleccionando 47 embarazadas

pertenecientes a dos consultorios urbanos de Temuco. Correspondió a un muestreo no
probabilístico por conveniencia que incluyó sólo gestantes entre 20 y 40 años de edad,
en el primer trimestre de gestación, sin patologías de riesgo vital. Se excluyó a las
embarazadas con edad gestacional mayor a 10 semanas y tres días al primer control
prenatal, debido a que se estudió la ingesta dietaria de ácido fólico y zinc para con ello
poder relacionar la contribución de estos micronutrientes en la formación del tubo
neural del feto y la prevención de defectos en el tubo neural. También se excluyeron
aquellas mujeres de procedencia rural, con patologías como diabetes mellitus,
hipertensión arterial, dislipidemia, debido a que se les indica modificar su alimentación
y las que presentaronadicción a tabaco, alcohol y drogas.

Con posterioridad a la obtención de un consentimiento informado por parte de la

embarazada se aplicó un instrumento que contempló tres aspectos:

1. Ficha económica y de antecedentes generales: con el propósito de reunir

información de las siguientes variables: edad cronológica, escolaridad, paridad, ingreso
per cápita, número de integrantes del grupo familiar y estado nutricional.

2. Formulario ad hoc para el registro del consumo de alimentos ricos en ácido fólico -
zinc, a fin de conocer en forma más precisa el consumo de estos nutrientes esenciales
en el primer trimestre del embarazo, debido a que ellos contribuyen a la prevención de
los defectos del tubo neural del feto (3). En este formulario se consideró como
alimentos ricos en zinc, aquellos que presentaron un aporte mayor a 1 mg/100g, y
ricos en ácido fólico, aquellos con aportes mayores a 50 ug/100g.

3. Encuesta alimentaria de recordatorio de 24 horas.

El instrumento fue aplicado por los autores en dos días no consecutivos con un
intervalo de 7 días de diferencia (6). El instrumento se aplicó por primera vez en el
consultorio al ingreso del estudio y luego la segunda vez a través de visitas
domiciliarias.

En la aplicación de la encuesta de recordatorio de 24 horas y el formulario ad hoc de

registro de consumo de alimentos ricos en ácido fólico y zinc, se utilizaron las
porciones de intercambio de la pirámide alimentaria chilena, fotos de alimentos,
balanzas y vaso graduado de 500 cc.

Se caracterizó al grupo de embarazadas según su edad cronológica, edad gestacional,

paridad, suplementación farmacológica y alimentaria, número de integrantes del grupo
familiar, escolaridad, ocupación, ingreso per cápita y gasto en alimentos per cápita.

El cálculo nutritivo se realizó con el programa computacional UEC - INTA, basado en la

tabla de porciones de intercambio de la pirámide alimentaria chilena (7). Este
programa, permitió el cálculo de la energía, proteínas, calcio, hierro, folatos, zinc y
vitamina C. Se corrigió el aporte de folatos del pan y la harina otorgado por el
programa computacional, debido a que no está actualizado según la reglamentación
vigente en Chile sobre la fortificación de harinas de panificación (8).

Se evaluó el estado nutricional previo al embarazo para estimar las necesidades

energéticas. Se utilizó el peso habitual y talla registrado en la tarjeta de control
maternal para diagnosticar el estado nutricional de las madres según Índice de masa
corporal (9).

Se estimaron las necesidades energéticas de las embarazadas según las ecuaciones

para determinar la tasa de metabolismo basal a partir del peso corporal más el factor
de actividad sedentaria según recomendaciones de FAO/OMS/UNU (1985) (10, 11).

Considerando el diagnóstico nutricional previo al embarazo, se suplementó 110 kcal a

las madres con estado nutritivo de enflaquecida y normal según recomendaciones de
las Guías de Alimentación del MINSAL (1). Aquellas con estado nutritivo de sobrepeso
y obesidad no fueron suplementadas, por cubrir las reservas propias del primer
trimestre del embarazo en su etapa preconcepcional (12).

Se estimaron las necesidades proteicas según la recomendación FAO/OMS/UNU 1985

(13) para la mujer adulta de 0,75 g/kg/día según la dosis inocua de proteínas de
referencia corregidos según escore 90 y digestibilidad de 80% habitual de la dieta
mixta latinoaméricana. Adicionando la necesidad proteica del primer trimestre del
embarazo correspondiente a 1.6 g extra al día (1.2 g corregidos por cómputo y
digestibilidad). Para evaluar la ingesta dietaria de calcio, hierro, zinc, ácido fólico y
vitamina C, se consideraron las recomendaciones de la 10ª edición de los RDA, 1989.
Para efectos de éste estudio se usó como rango normal de adecuación para calorías y
proteínas 90-110%; y para micronutrientes una adecuación 75 - 125%, bajo estos
porcentaje se consideró déficit y sobre estos, exceso.
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó una base de datos efectuada en el
programa computacional Microsoft Excel, y para la descripción de las variables se
utilizó el programa Stata 8.0. Para cada variable continua se calcularon el promedio y
la desviación estándar.

RESULTADOS

La muestra estudiada estuvo conformada por 47 embarazadas residentes en el sector

urbano de la ciudad de Temuco, cuya distribución según lugar de residencia
correspondieron 29 en el sector Pedro de Valdivia, 15 en el sector Pueblo Nuevo y 3 al
sector de Santa Rosa.

Las embarazadas se controlaron por primera vez en los consultorios de Villa Alegre y
Pueblo Nuevo a las 7 semanas de gestación.

La edad de las encuestadas osciló entre los 20 y 39 años, siendo en promedio de 26,7
años. La paridad promedio fue de 1 hijo, veintiuna fueron nulíparas y ocho fueron
multíparas al momento de realizar el estudio.

La talla del grupo fue en promedio de 156 cms. El peso promedio previo al embarazo y
al primer control prenatal fue, de 59 y 61,1 kg. respectivamente.

El 70% tenía escolaridad media, y sólo un 13% tenía educación superior. El 51%
integró un grupo familiar compuesto por 2 ó 3 personas. El 17% habitó con 5 o más
personas.

La Tabla 1 muestra que el grupo familiar estuvo compuesto en promedio por 4

personas. El ingreso familiarpromedio fue de $115.117 cercano al salario mínimo
mensual, con amplia variación entre las familias. El ingreso per cápita promedio fue de
$47.177 mensual. Lo que el grupo familiar destinó a la compra de alimentos, como
promedio fue $48.920 mensual. El gasto en alimento por persona fue $13 933
mensuales.

Un 64% de las embarazadas desempeñó labores de cuidado del hogar, el 34%

restante realizaba trabajos remunerados, contribuyendo parcialmente al ingreso
económico familiar.

Un total de veintinueve núcleos familiares vive en casa independiente al resto de la

familia y dieciocho núcleos familiares viven de allegados. Sólo 17 familias tenían casa
propia.
La Tabla 2 muestra que sólo un 38% de las embarazadas no fue considerada como
pobre, es decir su ingreso per cápita les permitiría adquirir una canasta básica de
beneficios completa, es decir, cubrir sus necesidades de alimentación, vivienda y
vestuario.

Un 40% se encontraba en situación de pobreza, lo que significa que su ingreso per

cápita les permite adquirir sólo una canasta básica de alimentos (2200 Kcal), y no una
canasta básica de beneficios completa. En cambio el 21% era indigente, ya que su
ingreso per cápita no le permitía adquirir una canasta básica de alimentos para
satisfacer sus requerimientos calóricos mínimos.

El 38% de las embarazadas depende económicamente del varón. El 21% de las

familias es la mujer quien contribuye al ingreso familiar. Cabe señalar que el 26%
depende de otros familiares para su sustento económico.

En relación al análisis de la alimentación del grupo, la cobertura promedio es adecuada

en calorías (102 ± 32%), es excesiva en proteínas (129 ± 50%), folatos (135 ± 62%)
y vitamina C (128 ± 78%), sin embargo, es deficitaria en calcio (48 ± 26%), hierro
(51 ± 20%) y zinc (63 ± 33%).

La Tabla 3 muestra respecto a la ingesta calórica que no hay diferencia entre el

número de embarazadas con ingesta deficitaria y excesiva. En cuanto a proteínas, el
60% presenta una ingesta excesiva y un 21% tuvo una ingesta deficitaria. La ingesta
de folatos es adecuada para el 38%, y es excesiva para el 49% de ellas. La ingesta de
vitamina C es excesiva en el 36% del grupo y deficitaria en el 23,4%. En relación al
calcio, hierro y zinc el 87,2%, 89,4% y 66% presentó ingestas deficitarias
respectivamente.

El 46,8% presentó ingesta excesiva de folatos, y el 100% tuvo ingestas promedios

deficitarias en zinc.
Un tercio de las embarazadas, no consumía la leche Purita fortificada la que se
distribuye en los consultorios. Esto se debe fundamentalmente a que es insuficiente en
cantidad y no les agrada su sabor.

Diez y ocho embarazadas recibieron algún tipo de suplementación farmacológica de

ácido fólico, hierro y calcio durante el primer trimestre de embarazo. Todas las
suplementadas recibieron ácido fólico, pero sólo 5 recibieron además hierro, asociado a
otras vitaminas y minerales. La Tabla 4 muestra que el grupo suplementado consume
un exceso de folatos y vitamina C, una cobertura deficitaria de calcio y exceso en el
consumo de hierro total en comparación con el grupo no suplementado.

El consumo de hierro total de las 47 embarazadas, sin considerar la suplementación

farmacológica fue de 15,2 mg/día, de este consumo 1 mg/día (6,6%) provenía de
fuentes de hierro hemínico. Por lo tanto la biodisponibilidad del hierro era baja en el
grupo de embarazadas estudiadas.
DISCUSIóN

El déficit energético detectado en 18 embarazadas, pudiera significar la utilización de

las proteínas dietarias como fuente energética. Esta situación pudiera condicionar una
menor utilización de este nutriente con fines anabólicos, y pudiera haber afectado en
mayor grado a ocho casos, en los cuales se asoció una baja ingesta energética con una
baja ingesta proteica.

La alimentación hipocalórica en el embarazo puede provocar alteraciones en el

crecimiento y desarrollo fetal. Por otro lado, la alimentación hipercalórica en
18 embarazadas, aumenta el riesgo de sobrepeso, obesidad, con los problemas de
salud asociados (14).
La ingesta proteica fue de 129% de adecuación promedio. El 60% tuvo una ingesta
hiperproteica, lo que produciría un aumento de la excreción urinaria de calcio (15)
agravado por una deficitaria ingesta de calcio (47,5%), hecho que aumentaría el riesgo
de provocar hipertensión durante el embarazo (16). Desde el punto de vista de salud
pública esta inadecuada ingesta de calcio debe ser considerado de riesgo por la directa
relación entre el consumo de calcio dietario y la mineralización ósea (17).

Otro factor que contribuiría a un balance negativo de calcio materno es el

sedentarismo, que reduce la adecuada absorción y fijación ósea de calcio en el
esqueleto.

Los autores del presente estudio recomiendan que para tener una adecuada ingesta de
calcio, se deben consumir tres porciones de lácteos enriquecidos con calcio, y así evitar
consumir una dieta hiperproteica a expensas del aumento del consumo de lácteos, que
podría provocar un efecto calciurico por exceso de proteínas.

La ingesta deficitaria de calcio lleva a pensar en la búsqueda de nuevas estrategias

para su suplementación en la dieta de las embarazadas, ya que un tercio de las
madres, no consume la leche Purita fortificada distribuida en los consultorios. Una de
las estrategias que se podría utilizar, sería la fortificación de alimentos de consumo
masivo con calcio o su administración en tabletas, en vez de la suplementación de
folatos en tabletas.

Con respecto al zinc el 66% presentó ingesta deficitaria con una cobertura promedio
del 63% de la recomendación, lo que podría explicarse, debido a que los alimentos
ricos en zinc como las carnes de vacuno, ave y pescados, son alimentos de alto costo y
consumidos en forma esporádica.

El registro en el formulario ad hoc de alimentos ricos en zinc, demostró que las

embarazadas consumía en promedio 4,2 mg de zinc provenientes de éstos alimentos,
lo que podría condicionar bajos valores séricos de éste mineral. Esta situación es
preocupante, ya que estudios epidemiológicos indican que en poblaciones con
deficiencia de zinc existe una alta incidencia de defectos en el tubo neural, de
alteraciones del crecimiento y desarrollo puberal (18).
Considerando el aporte total de folatos de la dieta, obtenido a través de la encuesta
por recordatorio de 24 horas, comprobamos que seis embarazadas presentaron una
cobertura deficitaria de folatos, con una adecuación promedio de 51,2% a la
recomendación y 23 presentaron una ingesta excesiva con una cobertura promedio de
182%.

El exceso en la cobertura de folatos constituye una situación esperable debido al alto

consumo de pan de lapoblación embarazada, de 308g como promedio día. El aporte
total de ácido fólico aportado por el pan consumido por el grupo de embarazadas
asciende a 610µg.
El hecho que el 12,7% de las embarazadas tuvo un consumo promedio de 51,2% de lo
recomendado para folatos, puede condicionar el déficit de reservas corporales. Ésta
situación deficitaria constituye un riesgo para el feto, ya que no garantiza la cantidad
de folatos adecuada (400 µg/ día) para asegurar la prevención de los defectos en el
cierre del tubo neural (12, 18). El déficit prolongado de folatos en la dieta puede
provocar también la aparición de anemia megaloblástica en la gestante (20).

El actual nivel de suplementación de la harina con ácido fólico (2,2 mg/kg), lleva a
pensar que el ácido fólico en las embarazadas chilenas no sería un nutriente crítico.
Eso siempre que se cumpla la legislación sanitaria vigente de fortificación de la harina
con ácido fólico. En estudios realizados en Santiago sobre la aplicación de la ley
promulgada (2000) se ha encontrado que de 50 unidades de pan, sólo seis no
cumplían con la reglamentación vigente (21).

Estudios anteriores que han indagado sobre ingestas de folatos en embarazadas y no

embarazadas en Chile, han señalado ingestas inferiores a los resultados de este
estudio. Esto puede explicarse en parte, a que se llevaron a cabo antes de la vigencia
de la ley de fortificación de la harina blanca de panificación con ácido fólico y/o a las
limitaciones de las tablas de composición química de alimentos (22-24).

Se sugiere una reevaluación de la conveniencia de la suplementación con ácido fólico a

otorgar a las embarazadas, debido a que se encontró que 17 recibían suplementación
de ácido fólico alcanzando con ello una adecuación de 471%. Por lo tanto creemos que
en el grupo estudiado la suplementación con ácido fólico no era necesaria. Además en
su mayoría, las madres recibían suplementación alrededor de la séptima semana de
gestación, cuando el tubo neural ya había completado su cierre.

En relación al aporte de hierro, se estimó que 29 embarazadas presentaron una

cantidad de hierro absorbible menor al 1.2 mg/día recomendado para el primer
trimestre del embarazo (25) y constituye una situación de riesgo para ésta primera
etapa del embarazo. Sólo dos de las cinco embarazadas que recibieron suplementación
de hierro farmacológico presentaron una estimación de hierro absorbible mayor a 1.2
mg/día. Diez y ocho de las embarazadas tuvieron una estimación de hierro absorbible
ž a 1.2 mg/día.

De mantenerse el bajo consumo dietario de Fe por las embarazadas, existe mayor

riesgo de presentar anemia durante el embarazo (26). La ingesta deficitaria de hierro
en el grupo estudiado concuerda con otros estudios a nivel nacional (22, 23, 27, 28).

Once embarazadas presentaron ingestas bajas de vitamina C, con un promedio de

adecuación cercano al 47,8%. Esta situación es negativa, debido a que la vitamina C
es un conocido factor favorecedor de la absorción de hierro no hem, el cual constituye
el 94,4% del hierro ingerido por las madres estudiadas (29). Además el déficit de
vitamina C podría aumentar el riesgo de complicaciones materno fetales (30).
El déficit de vitamina C en el grupo estudiado puede ser mayor a lo informado, debido
a que el aporte de los alimentos fue calculado en crudo, por lo cual no se consideraron
las pérdidas por cocción y oxidación.
La baja adecuación en la mayoría de lo nutrientes, se puede explicar por la situación
económica de las embarazadas, ya que un 21% de ellas eran indigentes (según su
ingreso per cápita) no contaba con la cantidad de dinero suficiente para comprar una
canasta básica de alimentos. La situación es aún más crítica al considerar la cantidad
de dinero que destinan en promedio el 85% de las familias a la compra de alimentos
por persona, cuya cifra es $ 13.933, cantidad insuficiente para la compra de una
canasta básica de alimentos que le aportaría como promedio: 2 200 kcal y 55 g de
proteínas (5).

En relación a las Tablas de Composición Química de los Alimentos, creemos que es

necesario una actualización de ellas, ya que aún no han sido modificadas según la
nueva reglamentación y por lo tanto indican valores más bajos para folatos y pueden
inducir a conclusiones erróneas.

CONCLUSIONES

En el grupo de embarazadas estudiadas los nutrientes críticos que presentaron una

menor adecuación fueron el calcio 47,5%, hierro 50,7% y zinc 63,1%, situación que
afectó a 41, 42 y 31 embarazadas, respectivamente.

En cuanto a la ingesta de folatos, se concluye que con el actual nivel de

suplementación de la harina, las embarazadas deberían consumir 250 g de pan al día
durante el embarazo y especialmente en las primeras cuatro semanas, para lograr la
prevención de malformaciones del cierre del tubo neural.

Se considera necesario evaluar las estrategias de suplementación de calcio y ácido

fólico durante el embarazo, debido a que actualmente no se logra una cobertura
adecuada de las necesidades de calcio durante el embarazo y existe ingesta excesiva
de ácido fólico durante las primeras semanas de edad gestacional.

RESUMEN

El embarazo constituye un estado fisiológico el que es vulnerable a una inadecuada

nutrición dada las altas demandas energéticas y nutritivas que exige el crecimiento del
feto. El objetivo de este estudio fue evaluar laingesta de nutrientes críticos en
embarazadas. Se obtuvieron los antecedentes dietarios, por una encuesta de
recordatorio de 24 horas y formulario ad hoc de alimentos ricos en ácido fólico y zinc,
se recogieron los datos económicos a través de una ficha. Se entrevistaron a 47
embarazadas atendidas en 2 consultorios de Temuco a las 8,2 y 10 semanas de edad
gestacional. Las ingestas deficitarias del grupo correspondieron a calcio en un 47,5%,
en hierro 50,7% y zinc en 63,1% de adecuación, situación afectó a 41, 42 y 31 madres
respectivamente. Se concluye que la ingesta dietaria del grupo es deficitaria (<75%
adecuación) en calcio, hierro y zinc, lo que se relaciona con el alto índice de pobreza
del grupo que fue de 61,7%.

REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(2): 98-103

TRABAJOS ORIGINALES

EDUCACIÓN PRENATAL Y SU RELACIÓN CON EL TIPO DE

PARTO: UNA VÍA HACIA EL PARTO NATURAL

Carmen Soto L.a, Hilda Teuber L.a, Clemencia Cabrera F.a, Miguel Marín N.1,
Jorge Cabrera D.2, Mahal Da Costa S.b, Heriberto Araneda C.c PhD

1
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Guillermo Grant Benavente,
Concepción.
2
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de
Concepción.
a
Matrona, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina,
Universidad de Concepción.
b
Profesor de Filosofía, Departamento de Educación Médica, Facultad de Medicina,
Universidad de Concepción.
c
Tecnólogo Médico, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina,
Universidad de Concepción.

RESUMEN

Objetivo: Aplicar una intervención educativa durante la gestación y observar los

efectos sobre el embarazo, parto y recién nacido. Método: Se realizó un estudio con
diseño semi experimental de serie de casos con 40 primíparas normales, desde las 20
semanas de gestación en dos Centros de Salud Municipales de Concepción, Chile,
desde 2001 a 2004. Se aplicó la intervención educativa en 8 sesiones a las gestantes
con su pareja y doula. Los resultados se compararon con un grupo de referencia de 55
primíparas normales. Resultados: La tasa de cesárea fue de 7,5% en el grupo estudio
y 27,3% en el grupo de referencia (p<0,01); hubo patología del embarazo en
17,5% versus 47,3% (p<0,05); uso de ocitocina en 40% versus 78,2% (p<0,01);
episiotomía en 64,9% versus 100% (p<0,01). El Apgar <7 al primer minuto fue 5%
grupo estudio y 5,4% grupo referencia, diferencia no significativa. Conclusiones:La
educación en el control prenatal utilizando protocolos, reduce el número de
intervenciones rutinarias e innecesarias durante el embarazo y parto.

PALABRAS CLAVES: Educación prenatal, apego, parto natural, doula

SUMMARY

Objective: To determine that an educative intervention during pregnancy has effects

on the pregnancy, delivery and newborn. Method: A semi experimental study design
was made in series of normal cases with 940 primiparous, since 20 weeks of gestation
in two Municipal Centers of Health, Concepción, Chile, between 2001 and 2004. It was
applied an educative intervention in 8 sessions to 40 primiparous with his respective
partner and doula. The results were compared with a reference group of 55 normal
primiparous. Results: The comparison between the study and reference groups show
significant difference in: pregnancy pathology, 17.5% versus 47.3% (p<0.05); use of
oxytocin, 40 % versus 78.2% (p<0.01); need of episiotomy, 64.9% versus 100%
(p<0.01); caesarean section rate, 7.5% versus 27.3%
(p<0.01). Conclusion: Education during gestation using protocols in the prenatal
control reduced the number of unnecessary routine intervention during pregnancy and
birth.

KEY WORDS: Prenatal education, bonding, natural birth, doula

INTRODUCCIÓN

En el último tiempo se ha observado un aumento de publicaciones científicas que

enfatizan la promoción y práctica del parto natural (1,2,3,4). Esta tendencia surge
como cuestionamiento frente a la excesiva tasa de cesáreas (5) y de intervenciones
médicas de rutina durante el trabajo de parto y parto tales como el uso de ocitocina,
monitorización electrónica fetal, rotura artificial de las membranas ovulares, enema
evacuante y episiotomía en primíparas (6,7).

El aumento en las tasas de cesárea a nivel mundial (8), ha motivado a investigadores

e instituciones de salud a proponer estrategias para lograr su reducción, entre ellas
protocolizar las indicaciones de cesárea, pedir una segunda opinión a pares y hacer
públicas las tasas de cesáreas (9). En Chile la tasa de cesárea en 2004 fue 31,7% y
33,4% en el Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción, cifras que sobrepasan
lo recomendado por la OMS (10).

La cesárea es una intervención quirúrgica imprescindible cuando la madre o el feto

están en riesgo. El avance en las técnicas quirúrgicas, el advenimiento de los
antibióticos y de los cuidados anestésicos, han minimizado sus complicaciones. Sin
embargo, la cesárea tiene 2 a 3 veces mayor tasa de mortalidad materna, mayor tasa
de infección, mayor costo que un parto normal y mayor trauma para el neonato, entre
otros (11). La principal causa de cesárea es la cesárea anterior (12), por tanto las
estrategias están dirigidas a evitar la primera cesárea.

El objetivo de este estudio fue determinar si la aplicación de una intervención

educativa realizada durante el embarazo, tiene efectos observables sobre la evolución
del embarazo, parto y recién nacido.
METODOLOGÍA

Se realizó un estudio con diseño semi experimental, de serie de casos en los Centros
de Salud San Pedro de la Paz y Boca Sur de la comuna de Concepción, entre los años
2001 a 2004. Previo consentimiento informado, se invitó a participar a 60 gestantes
nulíparas de bajo riesgo a las 20 semanas de gestación; 40 aceptaron, las que
constituyeron el grupo estudio. Se eligió una muestra de 55 nulíparas que tuvieron su
parto en enero de 2000, las que formaron el grupo de referencia. El criterio de
inclusión en ambos grupos fue primíparas sin patología asociada. Esta investigación fue
aprobada por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Concepción.

La intervención educativa se denominó "Renacer del Parto Natural" y se aplicó en 8

sesiones a partir de las 20 semanas de gestación. En esta investigación se entregaron
herramientas y se desarrollaron habilidades para enfrentar el trabajo de parto en
forma natural y protagónica, junto a su pareja y doula (persona de sexo femenino,
elegida por la embarazada cuya función es ser acompañante en el curso, durante el
proceso del embarazo, trabajo de parto y parto) (1).

Las variables dependientes fueron: cesárea, enema, inicio del parto, libertad de
movimiento en el trabajo de parto, ocitocina, rotura artificial de las membranas
ovulares, monitorización electrónica fetal, posición de la madre en el período expulsivo,
episiotomía, tiempo de apego del recién nacido con su madre y la variable
independiente fue el programa educativo.

Los datos se analizaron con la prueba de chi cuadrado y la prueba t de Student, según
correspondiera. Se consideró significativo un p<0,05.

RESULTADOS

Las características demográficas de los grupos estudio y referencia se presentan en

la Tabla I; no hubo diferencias significativas en las variables analizadas. El embarazo
evolucionó sin patología en el 82,5 % de las gestantes del grupo estudio contra un
52,7 %, (p<0,05) del grupo de referencia (Tabla II). En las características del trabajo
de parto solo hubo diferencias significativas en el mayor uso de ocitocina (p<0,01) y
de enema (p<0,05), como menor movilidad en trabajo de parto en el grupo de
referencia (p<0,01) (Tabla III). En el grupo estudio el 7,5% tuvo cesárea y 27,3% en
el de referencia (p<0,01); el grupo estudio presentó parto natural en el 20% versus
0% en el grupo de referencia; episiotomía se realizó en 64,9% del grupo estudio
versus 100% en el grupo referencia (p<0,01); posición libre en el expulsivo la utilizó el
27,7% de las gestantes del grupo estudio versus 0% grupo referencia (p<0,01) (Tabla
IV). Tuvo acompañamiento continuo el 60% de las mujeres del grupo estudio versus
1,8% del grupo de referencia (p<0,01) (Tabla V). No hubo diferencias significativas
entre las variables neonatales analizadas; el tiempo promedio de apego en el grupo
estudio fue de 17 minutos (Tabla VI). La Tabla VII muestra el tipo de patología en
ambos grupos observándose diferencias significativas en la presencia de los síndromes
hipertensivos del embarazo, 5% grupo estudio versus 53,8% grupo referencia.
La Tabla VIII muestra el tipo de parto según evolución embarazo, obser vándose en el
grupo estudio 40% de cesárea versus 53% en el grupo de referencia, diferencia no
significativa. La Tabla IXmuestra las causas de cesárea en ambos grupos.
DISCUSIÓN

Un número creciente de evidencias en la literatura en Chile sugieren hacer esfuerzos

con el objeto de disminuir las tasas de cesáreas y de intervenciones médicas de rutina
innecesarias durante el trabajo de parto y parto (13,14). Nuestro estudio reporta una
tasa de 7,5% lo que significa una reducción de la tasa de cesárea a la mitad de
lo sugerido por la OMS (15) y entre 4 a 5 veces menos que lo reportado a nivel
regional y nacional. La patología más frecuente presentada durante el embarazo fue el
síndrome hipertensivo del embarazo, sin embargo esta patología no fue determinante
en el resultado del parto. En este estudio las causas que determinaron la cesárea
responden a las mismas causas que reporta la literatura (12).

Por otra parte, la episiotomía es una intervención utilizada rutinariamente en

primíparas en la maternidad del hospital. Nuestro estudio muestra que la episiotomía
se realizó en 64,9%, lo que contrasta con las publicaciones de Carroli y Belizán
publicada en la Base datos Cochrane sobre una revisión sistemática en el que se
incluyeron seis estudios y cuyos resultados fueron una tasa de 27,6% de episiotomía
en el grupo de episiotomía restrictiva (16). A pesar que en esta investigación se
diseñaron protocolos tanto para la atención del trabajo de parto y parto en el que se
destacaba el uso restrictivo de episiotomía, este estudio muestra una alta tasa de este
procedimiento, pero, que comparado con el grupo histórico del Hospital Guillermo
Grant Benavente la diferencia es significativa.

Los protocolos para la atención del parto enfatizan sobre la libertad de posición en el
período expulsivo, en especial la posición vertical. Esta posición, tiene ventajas por
sobre la posición de litotomía, como tasas más bajas de cesárea, episiotomía,
analgesia, ocitocina y duración del período expulsivo. Nuestro estudio reportó que sólo
27% de las gestantes tuvieron la opción de usar posición libre en este período, que en
comparación con los reportes del Hospital Guillermo Grant Benavente es una diferencia
significativa. Sin embargo, está bajo las recomendaciones de la OMS que sugiere que
todas las mujeres que tienen parto vaginal no deben utilizar la posición de litotomía y
concuerdan con lo reportado por Gupta y Hofmeyr (17).

El acompañamiento de la gestante durante el embarazo, trabajo de parto y parto por

la doula y pareja fue una de las propuestas más importantes de la investigación (18).
Los resultados de nuestro estudio coinciden con los reportados, que señalan que
aquellas mujeres que tuvieron apoyo continuo durante el parto tienen resultados
significativos en términos de reducción en la tasa de cesárea, partos
instrumentalizados, menos anestesia, episiotomía, uso de ocitocina y mayor tiempo de
apego (8,18-25).

CONCLUSIONES

La educación en el embarazo más la protocolización de la atención del trabajo y parto

redujo las intervenciones de rutina usadas en este proceso, lográndose un 20% de
parto natural y 7,5% de cesáreas en el grupo intervenido