Código: SSOMA-SS-FR-1

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE

Versión: 02
Fecha: 21/01/2018
EVALUACION DE IPERC - Continuo Página: 1 de 1

TAREA: _________________________________________________________________________ FECHA: ________________

PROYECTO: _____________________________________________________________________ AREA: _________________

LIDER DE EQUIPO: _________________________________________________________________________________

PUNTAJE OBSERVACIONES
CRITERIOS DE EVALUACION
Máximo Obtenido
¿El IPERC Continuo ha sido llenado en todo su
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contenido?.
¿Se describen de manera clara todos los pasos
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de acuerdo a la secuencia de la tarea?.
¿Se han identificado los peligros y posibles
lesiones?. ¿El personal está en condiciones
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óptimas para realizar el trabajo? (con descanso
suficiente y en buen estado)
Se ha realizado la evaluación de riesgos usando
los criterios establecidos en la matriz básica de
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evaluación de riesgos (Anexo N°7 del DS024-2016-
EM).
¿Los controles son explícitos y no subjetivos? (NO
deben incluir: usar el sentido común, trabajar con 15
5 seguridad, estar atentos, tener cuidado, etc).
Después de realizar la evaluación de riesgos
6 residuales considerando los controles, todos los
riesgos son tolerables?, Caso contrario, se ha 15
aplicado acciones adicionales para mitigar al
máximo este riesgo?
¿Todo el personal conoce el IPERC Continuo?
7 (Secuencia de pasos, riesgos, posibles lesiones y 12
controles).
¿Los controles indicados para cada riesgo en
8 el IPERC Continuo ha sido implementados 12
correctamente? (verifique)

¿Todo el personal involucrado ha registrado 5

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sus nombres y firmas en el IPERC Continuo?.

TOTAL 100

Nombre del evaluador

Firma del Evaluador Firma del evaluado (líder del equipo)

Si el resultado es de 60% o menos en cualquier criterio de evaluación, el evaluador debe brindar reforzamiento al
grupo de trabajo, si es menor de 60 % en el resultado total, el IPERC Continuo debe volverse a hacer.

En caso ingrese personal nuevo, el IPERC Continuo debe difundirse al personal ingresante y deben firmar la hoja.
Rev. 01 (25/11/16)