TROMBOCITOPENIA

A trombocitopenia pode ser causada por um ou mais dos

três processos seguintes: (1) redução da produção pela
medula óssea; (2) sequestro, em geral no baço aumentado,
e/ou (3) aumento da destruição das plaquetas.
A pseudotrombocitopenia resulta da aglutinação das
plaquetas por anticorpos (em geral IgG) quando a
concentração do cálcio é reduzida pela coleta do sangue
em ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) (o
anticoagulante presente nos tubos [com tampa roxa]
usados para coletar amostras de sangue para hemograma
completo [HC]). Se a contagem das plaquetas de uma
amostra de sangue anticoagulada com EDTA estiver
baixa, o esfregaço de sangue deve ser examinado, e a
contagem repetida deve ser realizada em outra amostra
obtida com citrato de sódio (tubo de tampa azul) ou
heparina (tubo de tampa verde), ou pode-se examinar uma
amostra recém-coletada de sangue sem anticoagulante,
como por punção da polpa digital.
Trombocitopenia induzida por infecção
Muitas infecções virais e bacterianas causam
trombocitopenia e representam a etiologia não iatrogênica
mais comum das contagens baixas de plaquetas.
Nas fases avançadas da infecção pelo HIV, é mais comum observar pancitopenia com plaquetas displásicas e
numericamente reduzidas.
Nas crianças, a trombocitopenia imune em geral ocorre depois de infecções virais e quase sempre regride
espontaneamente. Essa associação de infecção com púrpura trombocitopênica imune é menos evidente nos adultos.
Também pesquisar síflis (VDRL), hepatite C (anti-HCV), hepatite B
(hBsAg).
Trombocitopenia induzida por fármacos
Devido à supressão da medula óssea, ocorre redução previsível da
contagem de plaquetas após tratamento com muitos agentes
quimioterápicos. Embora não tenham sido tão bem estudados, os
fitoterápicos e os preparados de venda livre também podem causar
trombocitopenia e devem ser interrompidos nos pacientes que
apresentam trombocitopenia.
Os anticorpos fármaco-dependentes clássicos são anticorpos que
reagem com antígenos específicos da superfície plaquetária e
provocam trombocitopenia quando o fármaco está presente.

Trombocitopenia induzida pela heparina

A trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) é diferente da que se observa com outros fármacos por duas razões. (1)
Em geral, a trombocitopenia não é grave, e as contagens mais baixas raramente são < 20.000/μL. (2) A TIH não está
associada a sangramentos e, na verdade, aumenta expressivamente o risco de trombose.
Muitos pacientes expostos à heparina desenvolvem anticorpos contra o complexo heparina/PF4, mas não parecem
apresentar consequências adversas. Uma parcela daqueles que produzem anticorpos irá desenvolver TIH, e uma
porcentagem deles (até 50%) irá apresentar trombose (TTIH). A TIH pode ocorrer após exposição à heparina de baixo
peso molecular (HBPM), bem como à heparina não fracionada (HNF), embora seja mais comum com esta última
preparação. A maioria dos pacientes desenvolve TIH após exposição à heparina por 5 a 14 dias.
Foi recomendado o uso dos “4Ts” no algoritmo
diagnóstico para TIH: trombocitopenia, tempo de
redução da contagem das plaquetas, trombose e outras
sequelas como reações cutâneas localizadas e outras
causas de trombocitopenia não evidente.
Púrpura trombocitopênica imune/idiopática (PTI)
É um distúrbio adquirido em que ocorrem destruição imune das plaquetas e, possivelmente, inibição da sua liberação
pelos megacariócitos. Nas crianças, a PTI em geral é uma doença aguda associada a uma infecção e tem evolução
autolimitada. Nos adultos, trata-se de uma doença mais crônica, embora, em alguns indivíduos, ocorra remissão
espontânea, geralmente dentro de alguns meses após o diagnóstico. A PTI é classificada como secundária se estiver
associada a um distúrbio subjacente, e as causas comuns são doenças autoimunes, principalmente LES, e infecções pelo
HCV e HIV.
A PTI caracteriza-se por sangramento mucocutâneo e contagens de plaquetas baixas. Púrpura úmida (bolhas de sangue
na boca) e hemorragias na retina podem prenunciar uma hemorragia potencialmente fatal.

O diagnóstico de PTI não significa necessariamente que o tratamento deva ser iniciado. Os pacientes com contagens de
plaquetas > 30.000/μL não parecem ter uma taxa de mortalidade aumentada relacionada com a trombocitopenia. O
tratamento inicial dos pacientes sem manifestações hemorrágicas graves, sem trombocitopenia grave (< 5.000/μL), ou
sem sinais de sangramento iminente pode ser instituído de modo ambulatorial com utilização de prednisona 1 mg/kg,
imunoglobulina Rho(D) 50 a 75 μg/kg, também é usada nesse contexto (só deve ser administrada a pacientes Rhpositivos
– monitoração por 8h após a infusão - hemólise intravascular grave rara).
A gamaglobulina intravenosa é mais eficaz do que a anti-Rho(D) em pacientes após esplenectomia, administrada em
uma dose total de 1 a 2 g/kg no decorrer de 1 a 5 dias. Os efeitos colaterais em geral estão relacionados com o volume
da infusão e, em casos raros, incluem meningite asséptica e insuficiência renal.
Para os pacientes com PTI grave e/ou sinais e sintomas hemorrágicos, recomenda-se a internação hospitalar, e institui-
se um tratamento de modalidade combinada com doses altas de glicocorticoides e terapia com IgGIV ou anti-Rho(D) e,
se for necessário, outros agentes imunossupressores.
O rituximabe - anticorpo anti-CD20 (células B) - demonstrou ser eficaz no tratamento da PTI refratária, embora ocorra
remissão de longa duração em apenas cerca de 30% dos pacientes.
A esplenectomia é realizada como tratamento para pacientes com recidivas depois da redução progressiva das doses dos
glicocorticoides.
Dois fármacos, um administrado por via subcutânea (romiplostim) e o outro por via oral (eltrombopague), mostram-se
efetivos para aumentar as contagens de plaquetas em pacientes com PTI e são recomendados para adultos com risco de
sangramento, que sofrem recidiva após esplenectomia ou que não responderam a pelo menos outro tratamento, em
particular indivíduos que têm alguma contraindicação para a esplenectomia. Todavia, tendo em mente que a PTI irá
sofrer resolução espontânea em alguns pacientes adultos, pode-se considerar o tratamento a curto prazo com um agonista
da TPO antes da esplenectomia em pacientes que necessitam de tratamento.
Trombocitopenia hereditária
Raramente é hereditária, seja como achado isolado ou como parte de uma síndrome, e pode ser herdada de acordo com
um padrão autossômico dominante, autossômico recessivo ou ligado ao X.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT) E SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA
(SHU)
As microangiopatias trombocitopênicas trombóticas compreendem um grupo de distúrbios que se caracterizam por
trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática manifestada por eritrócitos fragmentados e evidências
laboratoriais de hemólise e trombose microvascular. O TP e o TTPa estão caracteristicamente normais na PTT e na
SHU.
Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
Pêntade que consiste em anemia hemolítica microangiopática,
trombocitopenia, insuficiência renal, sinais neurológicos e febre. A síndrome
completa é diagnosticada menos comumente hoje, provavelmente porque o
diagnóstico é firmado mais precocemente. A introdução do tratamento com
plasmaférese melhorou de modo expressivo o prognóstico dos pacientes, e a
mortalidade diminuiu de 85 a 100% para 10 a 30%. A patogênese das PTTs
hereditária (síndrome de Upshaw-Schulman) e idiopática está relacionada com
a deficiência ou com anticorpos contra a metaloprotease que cliva o FVW. Em
condições normais, o FVW é secretado na forma de multímeros ultragrandes,
que são então clivados pela ADAMTS13, para ficarem menores. Na PTT
ocorre deficiência na ADAMTS13. Acredita-se que a persistência de
moléculas ultragrandes de FVW possa contribuir para a adesão e a agregação
plaquetárias patogênicas. Ou seja, na PTT, a atividade dessa protease está
inibida, e os multímeros de FVW com peso molecular ultragrande
desencadeiam a agregação das plaquetas e a trombose.
Entre as anormalidades sugestivas do diagnóstico da PTT estão os níveis altos
de lactato-desidrogenase e bilirrubina indireta, concentrações baixas de
haptoglobina e contagem alta de reticulócitos com teste de antiglobulina direto negativo. A plasmaférese continua sendo
o componente principal do tratamento da PTT. Os glicocorticoides parecem constituir uma abordagem razoável, porém
devem ser utilizados apenas como adjuvantes da plasmaférese. Além disso, estudos demonstraram que outros
tratamentos imunomoduladores foram eficazes nos casos refratários ou recidivantes de PTT, inclusive rituximabe,
vincristina, ciclofosfamida e esplenectomia.
Síndrome hemolítico-urêmica (SHU)
Distúrbio que se caracteriza por insuficiência renal aguda, anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia. Essa
síndrome é diagnosticada principalmente nas crianças e, na maioria dos casos, é precedida por um episódio de diarreia,
em geral do tipo hemorrágico. A E. coli é o sorotipo etiológico associado mais comumente.
SHU atípica (SHUa): devido a defeitos genéticos que resultam em ativação crônica do complemento, e dispõe-se de
métodos de triagem para mutações dos genes reguladores do complemento.
O tratamento consiste basicamente em medidas de suporte. Na SHU associada a diarreia, muitas crianças (cerca de 40%)
necessitam pelo menos de algum período de suporte com diálise (mortalidade global é de < 5%). Na SHU não associada
a diarreia, a mortalidade é mais alta (26%). Plasmaférese não altera a evolução global da doença. Os níveis da
ADAMTS13 estão normais na SHU. Em pacientes com SHUa, a terapia com eculizumabe aumenta a contagem de
plaquetas e preserva a função renal.
TROMBOCITOSE
Quase sempre é causada por (1) deficiência de ferro; (2) inflamação, câncer ou infecção (trombocitose reativa), ou (3)
processo mieloproliferativo subjacente (trombocitemia essencial ou policitemia vera) ou, raramente, processo
mielodisplásico.
Os pacientes com contagens altas de plaquetas devem ser avaliados quanto à coexistência de inflamação ou neoplasia
maligna, e a deficiência de ferro deve ser excluída. A trombocitose que se desenvolve em resposta à inflamação aguda
ou crônica não foi associada ao aumento do risco de trombose. Na verdade, pacientes com elevações extremas das
contagens de plaquetas (> 1,5 milhão) em geral têm um distúrbio mieloproliferativo que aumenta o risco de
sangramento. Isso parece ser devido, pelo menos em parte, à doença de von Willebrand (DVW) adquirida em
decorrência da ligação de plaquetas-FVW e sua remoção da circulação.