Abordarea contemporană a terapiei de scurtă durată

Analiză comparativă

Len Sperry
Traducere Anda Păcurar

Există un număr de motive pentru care în prezent este o preocupare din ce în ce

mai mare pentru metodele terapeutice de scurtă durată. În primul rând, cercetările arată că
pacienţii vin la tratament aşteptînd rezolvarea unei probleme specifice într-un număr
relativ scurt de şedinţe (Garfield, 1986). Aceste metode de scurtă durată au acelaşi succes
ca şi cele pe termen lung (Perry, 1987). Metodele scurte sunt eficiente nu numai în
situaţiile acute sau mai puţin severe, dar şi în probleme cronice. Şi bineîneţeles avantajul
suportării costului unei terapii scurte de către companiile de asigurări.

Orientarea psihanalitică în terapia de scurtă durată

Sunt câteva constructe ce disting orientarea psihanalitică de alte abordări de scurtă

durată. Cea mai importantă este interpretarea mecanismelor de apărare, fricilor şi viselor
neconştiente. Scopul interpretării dinamice în terapia de scurtă durată este de a clarifica şi
rezolva focusat un anume conflict intrapsihic. Majoritatea abordărilor îşi propun de
asemenea să producă schimbări de caracter în zona unde este focusat conflictul.
Indicaţiile generale pentru terapie analitică de scurtă durată includ o serie de
categorii de diagnostic, problema prezentată de pacient putînd fi conceptualizată ca un
conflict intrapsihic focal. Sifneos (1984) alege pacienţii cu conflict oedipian. Mann
(1973, Mann & Goldman, 1982) limita tratamentul doar la indivizi cu conflicte post
separare. Totuşi, Malan (1980), Davanloo (1980) şi Bellak şi Siegel (1983) cereau doar ca
problema să fie focală.
Fiecare abordare terapeutică analitică are şi o serie de contraindicaţii privind
aplicarea tratamentului. Cel mai strict este Sifneos, în timp ce Bellak este la polul opus.
În general, pacienţii cu alcoolism cronic sau alte adicţii, comportamente acting out sau
puternic distructive, tulburări de personalitate severe, tentative serioase de suicid sau
psihoticii sunt excluşi de la tratament. Totuşi, Bellak aplica tratamntul şi psihoticilor şi
suicidarilor. Alte contraindicaţii se referă la pacienţii care sunt prea difuzi sau multifocali,
care nu au răspuns la alte metode de tratament sau cei care vor ori au nevoie de schimbări
extinse ale caracterului.
Dintre toate abordările terapeutice de scurtă durată, cea analitică are cei mai stricţi
factori de selecţie a pacienţilor. Cu excepţia abordării lui Bellak, doar anumiţi pacienţi
YAVIS sunt acceptaţi – Young (tânăr), Atractiv în sensul similarităţii valorilor sale cu
cele ale terapeutului, Verbal şi capabil să comunice gânduri, sentimente, fantezii,
Inteligent şi de Succes în sarcinile sociale şi ocupaţionale. De asemenea pacienţii trebuie
să fie foarte motivaţi pentru schimbare şi nu doar dornici să scape de un simptom.
Pacienţii trebuie să aibă de asemenea relaţii interpersonale semnificative în timpul
copilăriei timpurii. Să fie capabili să experimenteze, tolereze şi discute despre afecte
dureroase şi să poată internaliza interpretările în lucrul cu conflictul focal. În final,

1
pacientul trebuie să vrea să lucreze cu terapeutul asupra problemei focale şi să relaţioneze
rapid şi flexibil cu terapeutul. Dacă pacientul nu întruneşte aceste criterii o altă formă de
terapie de scurtă sau lungă durată îi va fi recomandată.

Modelul lui Sifneos de psihoterapie prin provocarea

anxietăţii pe termen scurt (STAPP)

Selecţia pacienţilor reprezintă cheia acestei abordări din cauza metodei sale de
provocare a anxietăţii. Spre deosebire de abordările psihoterapeutice suportive, care tind
să suprime anxietatea, Sifneos (1979, 1984) recurge la această metodă, dar numai cu
pacienţi selectaţi. Un astfel de pacient trebuie să fi avut măcar o relaţie semnificativă şi
pozitivă în copilărie astfel încât să se poată aştepta de la el să dezvolte o relaţie matură cu
terapeutul şi să suporte anxietatea produsă de metoda STAPP. Acest criteriu tinde să
excludă pacienţii borderline, narcisiştii şi cu alte tulburări de personalitate severe. Sifneos
de asemenea cere ca problema focală a pacientului să fie de origine oedipiană. El crede că
eşecul în alte terapii dinamice scurte este cauzat de încercările de a lucra cu pacienţii cu
conflicte pre-oedipiene.
În timpul evaluării pre tratament Sifneos caută pacienţii cu simptome de anxietate,
fobii, depresie, reacţii de conversie, trăsături obsesivo-compulsive moderate şi tulburări
de personalitate moderate. Pacientul trebuie să specifice un singur conflict focal şi să fie
capabil să tolereze anxietatea prin amânarea lucrului cu alte probleme. Mai departe
pacientul trebuie să arate curiozitate şi dorinţa de a face sacrificii rezonabile şi să aibă
aşteptări realiste în privinţa rezultatelor tratamentului. În timpul sesiunii de evaluare
pacientul şi terapeutul colaborează pentru a realiza o listă scrisă de obiective ale
tratamentului. Acestea sunt apoi evaluate în cursul tratemntului şi urmărite după o
perioadă lungă de timp.
În timpul etapei iniţiale de terapie, terapeutul trebuie să fie capabil să stabilească
un raport cu pacientul care să asigure realizarea alianţei terapeutice. Terapeutul trebuie să
aibă un rol activ şi să se simtă confortabil şi competent când foloseşte confruntările care
provoacă anxietate pentru a clarifica problemele privind circumstanţele vieţii timpurii a
pacientului precum şi conflictele actuale. Confruntările STAPP sunt folosite pentru a
ataca direct mecanismele de apărare ale pacientului.
Durata obişnuită a tratmentului este de 3-4 luni. Şedinţele sunt săptămânale, au 45
de minute şi pot fi în număr de 12-15, niciodată mai mult de 20. Când există probe
evidente ale schimăbării se ia în considerare terminarea terapiei.

Psihoterapia limitată în timp a lui Mann

Mann (1973, Mann &Goldman, 1982) au văzut factorul timp ca un factor specific
al terapiei şi ca un element cu efect curativ. Mann considera că problema de bază a
pacientul este supradependenţa. Scopul terapiei este de a creşte abilitatea pacientului de a
se separa de o figură susţinătoare prin depăşirea anxietăţii de separare şi dezvoltarea unei
reprezentări pozitive, mai puţin ambivalente a figurilor importante. Aceasta se realizează
printr-o experienţă emoţională corectivă care se desfăşoară prin intermediul terapeutului
ce joacă rolul unei persoane care ajută empatic, care sprijină sentimentele atât negative

2
cât şi pozitive ale pacientului. Finalul are un rol central în abordarea limitată în timp a lui
Mann. Pacientul ştie întotdeauna data finalizării tratamentului şi această specificare în
contractul de tratament încheiat cu clientul permite ca tratamentul să aibă un început, un
mijloc şi un final clar.
Selecţia problemei centrale pentru terapiei este un punct critic. Problema centrală
devine vehiculul cu care pacientul se angajează în tratament şi de care depinde succesul
rezultatului. Problema centrală este formulată în termeni de timp, afect şi imagine de sine.
Este o paradigmă a transferului aşteptată să iasă la iveală de-a lungul tratamentului. Mann
accentuează că problema centrală este întotdeauna diferită de plângerile care l-au adus pe
pacient la terapie. Această problemă reprezintă durerea prezentă şi cronică îndurată de
pacient. Terapia încearcă să rezolve asta şi imaginea negativă de sine a pacientului.
Pe lângă criteriile generale de selecţie pentru terapiile dinamice de scurtă durată,
Mann renunţă la pacienţii care au probleme în angajarea şi dezangajarea rapidă din
tratamente anterioare. De asemenea exclude pacienţii cu puternice nevoi de dependenţă,
pacienţii depresivi care nu sunt capabili să creeze rapid o alianţă terapeutică şi pacienţii
cu tulburări psihosomatice care tolerează greu pierderea. Schizofrenia, tulburările
bipolare şi tulburările severe de personalitate borderline şi narcisistică nu sunt tratate.
Pacientul trebuie să aibă o relaţie stabilă satisfăcătoare şi un status ocupaţional.
Terapeutul apelează la unele tehnici analitice ale lui Sifneos dar pune accent pe
răspunsul empatic.Confruntarea cu separarea şi problema terminării sunt puncte critice de
care depinde succesul acestei abordări. În şedinţa iniţială terapeutul face o serie de
comentarii, acceptă transferul pozitiv din partea pacientului şi observă mecanismele de
apărare, stilurile de coping şi rădăcinile genetice ale problemei centrale. În timpul
şedinţelor de la mijlocul terapiei pacientul experimentează frustrarea faptului că doritele
schimbări s-ar putea să nu apară. Rezistenţa şi transferul negativ este probabil să apară în
aceste şedinţe. În şedinţele de închidere, problemele nerezolvate din alte arii ale vieţii
sunt notate. Rezolvarea atât a problemei centrale cât şi dezvoltarea procesului de
ataşament-separare cu terapeutul apare de-a lungul dezvoltării şi interpretării transferului.

Psihoterapia de scurtă durată intensă şi de urgenţă a lui Bellak

BEP

Deşi fiind la curent cu teoria psihanalitică, Bellak şi-a format terapia de scurtă
durată eclectic, având rădăcini în comunitatea psihiatrică şi în teoria crizei. A împrumutat
şi din teoria învăţării şi din teoria sistemelor. Cu acest sistem integrativ, simptomele sunt
văzute ca încercări de rezolvare a problemelor, de exemplu modul de coping cu
conflictele şi lipsurile. BEP se vrea a fi o abordarea biopsihosocială îndreptată spre
pacient.
Indicaţiile pentru BEP sunt extrem de largi. În loc să selecteze pacienţii pentru
tratament, Bellak selectează scopurile sau problemele tratabile. De fapt, Bellak şi Siegel
(1983) au precizat 10 din cele mai întânite condiţii văzute la pacienţi şi pe care credeau că
le poate trata BEP. Cele 10 sunt: panica, fobia, depresia, suicidul, acting out, starea
psihotică acută, boli fizice, evenimente catastrofice din viaţă, depersonalizarea şi
exacerbarea condiţiilor prihotice cronice. BEP este considerată folositoare în prevenirea
primară, secundară şi terţiară a unei mari arii de probleme. Bellak nu susţine că abordarea

3
lui este un panaceu şi chiar dacă şi-a dovedit eficacitatea, el a afirmat că nu toţi pacienţii
răspund la fel de bine la tratament.
Cursul obişnuit al terapiei include un interviu iniţial urmat de 5 şedinţe de terapie.
Bellak a stabilit durata tratamentului la 5 şedinţe pentru că ”numărul de timp pentru care
majoritatea pacienţilor doresc să se întoarcă”. Scopul terapiei include atât eliberarea de
simptome şi reconstrucţia funcţionării la un nivel mai înalt decât era înainte cât şi
situaţiile problematice sau de criză care au determinat terapia. Altfel spus îşi propune să
obţină mai mult decât rezolvarea crizei.
Interviul iniţial este cel mai solicitant atât pentru pacient cât şi pentru terapeut.
Evaluarea ghidează obţinerea unei istorii extensive care să situeze problema prezentă a
pacientului în relaţie cu trecutul pacientului, situaţia precipitantă, aspecte variate ale
sistemelor biologice, familiale, sociale. După evaluare terapeutul formulează
psihodinamic problema pacientului. Totuşi, un plan de tratament nu necesită neapărat
implicarea unor metode psihoanalitice. Pacienţii pentru care insight-ul nu va fi posibil
sau nu va fi tolerat, Bellak foloseşte alte tehnici. Critică în interviul iniţial este stabilirea
alianţei terapeutice şi a contractului cu pacientul.
În a doua şi până la a 5-a şedinţă temele principale sunt dezvoltate. Începând cu a
treia şedinţă, este introdusă problema terminării, anticipînd rezistenţa. Şedinţa finală, a
şasea, îl ajută pe pacient să aplice ceea ce a învăţat în situaţii şi circumstanţe din afara
terapiei.
Sunt folosite tehnici variate precum interpretarea, catharsisul şi psihoeducaţia
precum şi metode de modificare a comportamentului.

Orientarea Cognitiv Comportamentală de scurtă durată

Orientarea cognitiv comportamentală este alcătuită din mai multe abordări

separate comportamentale şi cognitive şi unele abordări care le combină. Varietatea de
tehnici include testarea şi extragerea gândurilor automate, la fel ca şi expunerea, jocul de
rol, modelajul, restructurarea cognitivă, antrenarea aptitudinilor sociale, prevenirea
recăderilor şi întărirea.Terapia de scurtă durată cognitiv comportamentală poate fi făcută
individual, familial şi în grup. Indicaţiile pentru această orientare sunt de obicei diverse
tulburări depresive şi de anxietate. Terapiile comportamentale standard au fost eficiente
în mod particular pentru panică, agorafobie, fobii sociale şi simple, tulburări obsesivo
compulsive, anxietate generalizată, disfuncţie sexuală primară şi deficite ale abilităţilor
sociale. Această orientare este utilizată ca parte a unui tratament comprehensiv a
tulburărilor de alimentaţie sau sindroamele de durere cronică.
Contraindicaţiile sunt puţine în comparaţie cu abordările psihodinamice. Nu se
adresează celor care nu au avut succes cu nici o abordarea de scurtă durată. Aici fiind
inclusă schizofrenia cronică sau alte condiţii psihotice sau nonpsihotice cronice fără un
focus anume sau un simtom tratabil satbilit ca target cum ar fi condiţiile somatoforme sau
necontrolate acting out. Bineînţeles lipsa motivaţiei pentru schimbarea sau lipsa dorinţei
de a coopera în timpul şi în afara sesiunilor poate fi o contraindicaţie. De asemenea dacă
scopurile tratamentului sunt ambiţioase cum ar fi reconstrucţia caracterului.
Factorii de selecţie ai pacienţilor sunt limitaţi. Pacientul trebuie să vrea să
participe şi să copereze la sugestiile terapeutuilui şi la intervenţiile tratmentului.

4
 Terapia Cognitivă a lui Beck

Terapia cognitivă vede patologia ca o consecinţă a gândurilor şi pattern-urilor

difuncţionale. Cogniţiile specifice, schema şi erorile logice pot favoriza debutul sau
persistenţa simptomelor.Cogniţiile sunt gândurile şi imaginile care vin unui individ în
minte când este în faţa unei situaţii. Faza iniţială a terapiei implică învăţarea pacienţilor
să recunoască şi să-şi confrunte gândurile disfuncţionale şi să le înlocuiască cu gânduri
funcţionale. Făcînd aşa, simptomele – de obicei disforia şi/sau anxietatea – care rezultă
din astfel de cogniţii greşite sunt reduse. Focusul tratamentului în stadiile următoare este
îndreptat spre descoperirea schemei şi erorilor logice. Schema reprezintă presupunerile
tăcute bazate pe experienţa anterioară individuală care a determinat conţinutul
cogniţiilor. Ele formează baza pentru evaluare, categorizare şi deformarea experienţelor.
Erorile logice sunt, consecinţe, nu cauze ale gândirii disfuncţionale. Ele includ
concluziile incorecte sau interferenţe precum atenţia selectivă, personalizarea,
suprageneralizarea şi transformarea în ceva magic.
Prin empatie şi prin spiritul cooperării pe care Beck îl numeşte „empirism
colaborativ”, terapeutul asistă pacientul în recunoaşterea acestor patttern-uri
disfuncţionale, le provoacă şi dezvoltă pattern-uri de gândire şi comportament potrivite.
Pe scurt, rolul terapeutul este de ghid. Pe lângă dezbaterea şi restructurarea cognitivă,
Beck apelează de asemenea la tehnici variate cum ar fi jocul de rol, întărirea şi tehnici
comportamentale incluzând temele pentru acasă. Uneori este folosită şi medicaţia ca
adjuvant.
Tulburările de anxietate şi depresia unipolară nepsihotică, precum distimia sunt
două indicaţii majore pentru această abordare. Recent, Beck a elaborat această metodă şi
pentru tulburările paranoide şi cele privind abuzul de substanţe şi chiar pentru episoade
depresive majore, în special acelea care urmează tulburărilor fizice. Este mai puţin
probabil ca abordarea să aibă succes la pacienţii cu schizofrenie cronică, tulburări de
personalitate severe.
Factorii care duc la selecţia pacienţilor îi favorizează pe indivizii care sunt
capabili să realizeze rapid o relaţie terapeutică şi care au o anumită capacitate de
autoreflecţie.
De obicei tratamentul pentru o depresie medie sau severă este de două ori pe
săptămână timp de 15 şedinţe. Dacă până la şedinţa a 7-a simptomele nu se atenuează se
recomandă administrarea de antidepresive. Şedinţele de verificare pot fi programate lunar
sau de două ori pe lună timp, de 6-12 luni, pentru a consolida realizările şi a preveni
recăderile. Scorurile înregistrate la Inventarul de Depresie Beck sunt monitorizate pe
întreg cursul tratamentului. Pe de altă parte terapia cognitivă a tulburărilor de anxietate
este preferabil să aibă loc o dată pe săptămână timp de 12 -- 20 şedinţe.
Chiar dacă Terapia Raţional Emotivă (RET) a lui Albert Ellis are o serie de puncte
comune cu ce a a lui Beck, Beck (1979) remarcă două diferenţe între cele două. Beck
diferă de Ellis în privinţa evaluării cogniţiilor disfuncţionale. Ellis vede credinţele
iraţionale ale pacientului în termeni universali, în timp ce Beck crede că ideile care
cauzează probleme sunt idiosincratice şi trebuie identificate individual. În al doilea rând,
tehnica lui Beck în dezbaterea credinţelor disfuncţionale este mai puţin confruntativă
decât cea a lui Ellis.

5
 Terapia Multimodală a lui Lazarus
Specificitatea caracterizează abordarea lui Arnold Lazarus mai mult decât orice alt
sistem de terapie de scurtă durată (Lazarus, 1976, 1981). Terapia multimodală diferă de
alte abordării eclectice sau care abordează aspecte multiple prin oferirea unui cadru
orientat spre rezolvarea problemei într-un mod sistemic şi comprehensiv.
Având în vedere preocupările pacientului şi bazându-se pe abordarea unică
multimodală a lui Lazarus, scopurile tratamentului sunt prioritizate iar intervenţiile
specifice sunt selectate pentru a lucra cu fiecare arie de probleme. Scopul este ca
pacientul să aibă cât mai multe răspunsuri adaptative şi prosociale. Lazarus crede că
terapia este ineficientă dacă oferă pacientului doar insight-uri sau cum preferă el să spună
„recunoaşterea răspunsurilor deficitare”. El crede că terapia trebuie să ofere pacientului
un training activ şi un model care să-l ajute efectiv să lucreze cu preocupările şi
problemele sale.
Diagnosticul este pus după 12 pagini de istorie a pacientului, aşa numitul
Chestionar Multimodal a Istoriei Vieţii, care-l ajută pe terapeut să stabilească tratamentul
specific care va fi cel mai eficient pentru pacient. Pacientul este văzut în termeni de
comportament, senzaţii, imagini, cogniţii, relaţii interpersonale şi factori biologici, de aici
acronimul BASIC ID. Din chestionarul privind istoria vieţii şi alte date din interviul
iniţial terapeutul dezvoltă profilul multimodal BASIC ID. Este un mod de a se asigura că
toate problemele semnificative au primit atenţia potrivită.
Tehnicile de tratament sunt selectate pe baza a ceea ce este logic şi evident. De
exemplu, terapia de relaxare este de obicei o strategie ce se foloseşte cu pacienţii
tensionaţi sau anxioşi, restructurarea cognitivă este folosită pentru a corecta credinţele
disfuncţionale, asertivitatea şi trainingul abilităţilor sociale sunt în general de ajutor cu
pacienţii timizi sau inhibaţi. Dacă această primă linie a intervenţiei terapeutice se
dovedeşte a fi ineficientă, o analiză atentă a Profilului Modalitţii pe care Lazarus îl
numşte A doua ordine a BASIC ID, de obicei oferă strategii alternative. Lazarus a listat
39 de strategii de intervenţie pe care terapeutul multimodal poate să le folosească.
Acestea merg de la tehnica standard comportamentală la altele precum paradoxul,
imageria ghidată sau scaunul gol.
Sunt puţine contraindicaţii ale acestei abordări. Terapeutul multimodal poate avea
succes cu pacientul rezistent la tratament sau al cărui tratament a eşuat în timpul unor
altor terapii de scurtă sau lungă durată.Abordarea a fost folositoare şi eficientă şi în cazul
celor cu trăsături psihotice cronice. Poate singurul factor de selecţie a pacienţilor pe care
Lazarus îl cere este ca pacientul să arate o minimă dorinţă şi efort de schimbare.

Terapia scurtă orientată pe rezolvarea problemei

Abordările ce vizează rezolvarea problemei sunt cele mai diferite şi eclectice.

Caracteristica dominantă a unei astfel de abordări este focusul pe definirea şi rezolvarea
unei anumite probleme prezentate. Scopurile tratamentului sunt înlăturarea simptomelor,
reintegrarea şi coping mai eficient. Schimbările de caracter nu sunt considerate scop al
tratamentului. Sunt folosite variate tehnici şi strategii precum: clarificarea situaţiei,
explorarea implicaţiilor deciziilor alternative, sfatul, indicaţia paradoxală, jocul de rol,

6
manipularea mediului, mobilizarea reţelei sociale. Insight-ul şi interpretarea proceselor
neconştiente nu sunt neapărat implicate în această abordare.
Când o compari cu dinamica scurtă şi orientările cognitiv comportamentale
observi că această abordare are cele mai multe indicaţii pentru tratament. În esenţă,
pacientul trebuie să fie suficient de tulburat sau disfuncţional în răspunsul în faţa unui
eveniment precipitant pentru a avea nevoie de intervenţie clinică. De obicei tratamentul
este văzut pentru preocupări acute despre sine, muncă sau probleme în mariaj/familie.
Ocazional problema apare la un pacient cu o tulburare de lungă durată dar stabilă, însă
aceasta nu devine focusul tratamentului.
Contraindicaţiile şi factorii care duc la selecţia pacienţilor pentru abordarea
orientată spre rezolvarea problemei sunt în esenţă aceiaşi ca pentru orientarea cognitiv
comportamentală.

Terapia de scurtă durată MRI

Această abordare a fost descrisă şi popularizată de Weakland, Fisch, Watzlawick

şi Bodin (1974) şi Fisch, Weakland şi Segal (1982) în cadrul proiectului de Terapie de
Scurtă durată de la Mental Research Institute (MRI) din Palo Alto, California. Problemele
şi soluţiile care menţin problemele sunt două concepte cheie ale acestei abordări. Cu
excepţia defectelor organice, problemele sunt văzute ca fiind în esenţă comportamentale
şi sunt formate şi menţinute prin interacţiuni semnificative în cadrul relaţiilor. Nu este
nevoie să urmăreşti mecanismele inconştiente este suficient să te focusezi pe cercurile
vicioase ale comportamentului problemă şi soluţiile nepotrivite care perpetuează situaţia
în prezent. Când un pacient se prezintă cu un comportament neproductiv persistent scopul
tratamentul este de a interzice pur şi simplu soluţia care menţine problema.
Tratamentul se axează pe 3 dintre informaţiile clinice din cadrul interviului iniţial.
Prima – problema prezentată este clar descrisă. Pacienţii sunt întrebaţi ce îi aduce la
tratament acum şi ce doresc să schimbe. În al doilea rând, soluţiile folosite de pacient şi
de apropiaţii săi care menţin problema sunt extrase. În al treilea rând, terapeutul
împreună cu pacientul formulează scopul anticipat al terapiei clar, explicit şi în termeni
specifici de comportament. Pacienţii sunt încurajaţi să „gândească câte puţin” şi să
renunţe la scopurile nerealiste. Terapeutul MRI crede că stabilind scopul terapiei
stabileşti natura terapiei şi implicit produci un context care să ducă la rezolvarea
problemei. În timpul şedinţei iniţiale terapeutul stabileşte un contract de 10 şedinţe care
creează un set de aşteptări pentru o schimbare rapidă de comportament.
Această abordare utilizează strategii specifice şi intervenţii pentru a interzice
soluţiile greşit orientate ale pacientului. Aceste metode sunt făcute să înlocuiască
încercare soluţiilor bazate pe un comportament de opoziţie sau incompatibil. Două dintre
cele mai eficiente metode folosite sunt reformularea şi indicaţia paradoxală, de genul
prescrierii simptomului. Ca o concluzie a fiecărei şedinţe pacientul primeşte o temă
pentru acasă. Aceasta presupune adesea o continuare a exagerării comportamentului
simptomatic care l-a adus la terapie.
Weakland şi alţii (1974) a scris o listă cu câteva indicaţii ale aceastei abordări. Ele
merg de la dizabilităţi învăţate şi tulburări de alimentaţie până la schizofrenie, disfuncţii
sexuale şi tulburări somatoforme. Se pare că nu sunt contraindicaţii clare ale metodei.
Tratamentul este limitat la 10 şedinţe şi Weakland a mărturisit că în 75 % din cazuri

7
terapia sa de scurtă durată a avut succes în atingerea unui număr limitat, dar semnificativ
de scopuri în legătură cu principalele plângeri ale pacientului (Fisch şi alţii, 1982).
Psihoterapia Interpersonală a lui Klerman

Gerald Klerman şi colaboratorii (1984) au dezvoltat o formă unică de intervenţie

scurtă în tulburările depresive. Abordarea lor este una dintre primele aşa numite
psihoterapii „manual – de bază”. A fost studiată extins într-un număr de proiecte de
cercetare naţională desfăşurate în mai multe ţări şi este intervenţia psihoterapeutică cea
mai des folosită în combinaţie cu medicamentele (Klerman, Weissman, Rounsaville &
Chevron, 1984). Din moment ce depresia este una dintre cele mai întâlnite probleme
prezentate de pacienţi, o scurtă descriere va fi făcută în continuare.
Psihoterapia Interpersonală (IP) constă în 12 – 26 şedinţe săptămânale care se
focusează pe problemele interpersonale curente ale pacienţilor cu depresie unipolară
nonpsihotică. Psihoterapia Interpersonală a lui Klerman derivă din şcoala de psihiatrie
interpersonală şi abordările privind evaluarea şi tratamentul din punctul de vedere al
sistemului de suport social şi ataşamentului. Strategiile şi tehnicile terapeutice implică
reasigurarea, identificarea sentimentului, îmbunătăţirea comunicării interpersonale şi
testarea percepţiei. Scopul tratamentului este de a creşte relaţionarea interpersonală, mai
degrabă decât reconstrucţia personalităţii.
În şedinţele iniţiale se urmăreşte o istorie detaliată a simptomului prin intermediul
unui interviu structurat. Aceste simpotome sunt revăzute cu pacientul şi este oferită
educaţia psihologică despre cursul natural al depresiei clinice. O a doua parte a evaluării
specificarea ariilor în care există problemelor interpersonale. Klerman afirmă că există 4
arii de probleme interpersonale în depresie: reacţia la suferinţă, disputa interpersonală,
tranziţiile de rol şi deficitele interpersonale. Evaluarea ar trebui să izoleze una sau mai
multe dintre aceste arii problemă ca focus pentru tratament.
Şedinţele de mijloc sunt direcţionate spre rezolvarea ariilor problemă. Chiar dacă
există tehnici specifice pentru fiecare arie problemă în parte, există câteva strategii
generale pentru toate 4 ariile. Acestea sunt: identificarea sentimentului, identificarea
modelelor trecute de relaţii şi ghidarea şi încurajarea pacientului în luarea deciziilor şi
rezolvarea problemelor. Focusul este pe dilemele prezente nu pe preocupările
interpersonale trecute. Deşi mare parte din Psihoterapia Interpersonală se bazează pe
teoria psihodinamică, lipseşte preocuparea pentru procesele intrapsihice şi cognitive.
Această abordarea are o indicaţie limitată ce se referă doar la depresia uunipolară,
nonpsihotică. Cercetările clinice au demonstrat că avantajul acestei metode este reducerea
simptomelor şi îmbunătăţirea funcţionării sociale în timpul recuperării din depresie
(Klerman şi alţii, 1984)

Terapia de scurtă durată din perspectiva Adleriană

Concepută de Alfred Adler (1956, 1964) Psihologia Individuală Adleriană a fost

dezvoltată apoi de alţii precum Rudolk Dreikurs, Kurt Adler, Bernard Shulman, Harold

8
Mosak. Adler vedea pacienţii în mod obişnuit timp de 20 de şedinţe sau mai puţin (Adler,
1956, 1964), o tradiţie urmată de unii clinicieni adlerieni contemporani (Shilen, Mosak &
Dreikurs, 1962; Kern, Yeakle & Sperry, 1989). Ansbacher (1972) a concluzionat că
abordarea lui Adler a fost prima formă terapie de scurtă durată.
Kurt Adler (1972) a spus în mod corect că şi dacă terapia Adleriană este probabil
prima abordarea de tip terapie de scurtă durată, nu este neapărat o metodă de terapie de
scurtă sau lungă durată, ci mai degrabă o abordare ce se adaptează necesităţilor şi stilului
clientului. Cel mai mare merit al abordării adleriene este că se ajustează după nevoile
pacientului, aşteptările şi diferenţele individuale. Dacă un curs al terapiei de scurtă durată
este atât indicat cât şi negociat, urmează apoi un curs scurt al tratamentului. Similar, dacă
terapia de lungă durată este atât indicată de terapeut şi dorită de pacient, atunci va urma o
terapie de lungă durată.
Decizia asupra duratei terapiei depinde de un număr de factori ce ţin atât de
terapeut cât şi de pacient. Unul dintre aceşti factori implică sarcinile vieţii. O regulă
importantă în terapia Adleriană este că tratamentul scurt este indicat când disfuncţia este
focusată doar pe una din sarcinile vieţii, în timp ce terapia de lungă durată este indicată
când două sau mai multe sarcini ale vieţii sunt afectate.
Terapia Adleriană vede persoana ca pe un sistem deschis dornic să se împlinească.
Dorinţa este determinată de interacţiunea dintre percepţiile înnăscute şi experienţele
timpurii. Din această interacţiune rezultă un sistem perceptual unic sau un plan important
pe care Adler l-a numit Stilul Vieţii, unitatea personalităţii. Deşi stresul poate fi implicat
în comportamentul neadaptat, comportamentul disfuncţional este rezultatul unor greşeli
în acest plan important. După Shulman (1984) o persoană cu un stil al vieţii denaturat
este mult mai vulnerabilă la nesiguranţă, relaţii umane afectate, descurajare, sentimente
de inferioritate, stimă de sine scăzută şi are teama de a întâmpina sarcinile vieţii: iubire,
muncă, prietenie.
Scopul terapiei Adleriene este de a creşte interesul social al pacientului sau
abilitatea de a funcţiona eficient. Adesea aceasta apare cu schimbări în privinţa
convingerilor greşite din stilul vieţii, dar insightul nu este o condiţie necesară şi suficientă
pentru schimbare. Terapeutul are 4 sarcini în decursul tratamentului: prima, să stabilească
o relaţie terapeutică bazată pe colaborare, în al doilea rând, să înţeleagă sistemul
perceptual al persoanei şi convingerile stilului vieţii, în al treilea rând, să confrunte
pacientul cu convingerile greşite astfel încât al patrulea să devină un subiect pentru
autocorectare şi să faciliteze schimbarea (Shulman, 1984).
Evaluarea include nivelul pacientului de funcţionare adaptată, care se bazează pe
răspunsurile lui la sarcinile vieţii şi stilul vieţii care este format din constelaţia familiei şi
amintirile timpurii. Aceste informaţii pot fi colectate formal şi sistematic într-una sau mai
multe şedinţe sau poate fi extras în timp scurt în prima şedinţă aşa cum este de obicei
cazul în timpul unei terapii de scurtă durată.
La începutul tratamentului focusul este pe dezvoltarea unui grad de conştientizare
fie că este vorba de scop, recunoaşterea priorităţii, insightul asupra convingerilor greşite
din stilul vieţii legate de focusul terapiei de scurtă durată. Faza avansată a tratamentului
implică experimentarea modelelor alternative de comportament. Aici terapeutul
încurajează, ghidează, oferă suport şi serveşte ca model pentru eforturile pacientului de a
funcţiona eficient şi cu curaj. Flexibilitatea acestei abordări permite combinarea
diferitelor metode cum ar fi cognitivă, comportamentală, analitică, existenţială, centrată

9
pe client. Kurt Adler (1972) sugera un număr de tehnici ce scurtează terapia. Printre
acestea reformularea, purtarea “ca şi cum”, umorul, recanalizarea, prescrierea
simptomului. Shulman (1972) a descris 11 alte tehnici de confruntare.
Abordarea adleriană are aceleaşi indicaţii, contraindicaţii şi factori de selecţie ca
cea cognitiv comportamentală, cea axată pe rezolvarea problemei şi ce a alui Beck. Poate
fi folosită în unităţi de sănătate mintală, şcoli, instituţii de corecţie, spitale precum şi în
practica privată a psihoterapiei.

Analiza comparativă a opt abordări de terapie de scurtă durată

Există un număr de puncte comune, ca şi diferenţe între cele 8 abordări. Aceste

abordări pot fi văzute pe scurt în Tabelul 1.
Sunt câteva diferenţe vizibile între abordări în privinţa indicaţiilor şi
contraindicaţiilor. În general psihanaliza are cea mai îngustă arie de categorii de
diagnostic care sunt considerate tratabile. Este cazul nu doar a metodei lui Sifneos şi
Mann dar şi a abordării lui Malan (1980) şi Davanloo (1980). Singura excepţie este
abordarea BEP a lui Bellak. Metodele lui Klerman şi Beck au de asemenea indicaţii
limitate, şi amândouă au tratamente pentru depresiei. În ultimii ani Beck şi adaptat
abordarea pentru alte 3 indicaţii şi Klerman (1987) a spus că, colaboratorii săi se gândesc
să extindă IP şi pentru tulburările de anxietate. Metoda Multimodală împreună cu MRI şi
BEP împart cu abordarea Adleriană o arie mult mai largă de aplicabilitate.
Toate abordările au ca scop general al tratamentului reducerea simptomului sau
dispariţia lui. Pe lângă aceasta fiecare terapie are scopul său specific care face parte din
premizele de bază ale abordării respective. În timp ce Sifneos şi Mann susţin că
schimbările de caracter apar ca rezultat al unui tratament de succes, cei mai mulţi analişti
clasici pun la îndoială această idee, considerând că este posibilă doar în cazul unei terapii
pe termen lung (Bibring, 1954, Perry, 1987). Chiar dacă variate alte abordări prezentate
în acest articol nu vorbesc de schimbări de caracter, ci mai degrabă susţin schimbări în
comportament – gânduri, iamgini, sentimente şi acţiuni – pentru toate scopurile practice
aceste schimbări par să fie echivalentul unei schimbări focale de caracter. Terapeutul
Adlerian va vedea schimbările convingerilor din stilul de viaţă şi din comportamentul
manifest ca fiind sinonime cu schimbarea caracterului.
Comparaţii terapeutice între cele 8 abordări arată că există o bază comună. Chiar
dacă folosesc termeni precum „alianţă terapeutică”, „contract terapeutic” sau „relaţie de
colaborare” toate abordările sunt de acord în privinţa importanţei unei angajări rapide şi
intenţionale a pacientului în procesul terapeutic. Totuşi, se pare că există diferenţe în
modul de relaţie. La un capăt ar fi Adlerienii şi cognitiviştii, pentru care este importantă
egalitatea, în timp ce la celălat capăt se află psihanaliştii şi abordarea MRI, unde
terapeutul are o poziţie de autoritate. Celelalte abordări sunt undeva între aceste două
capete. Fazele evaluării şi reorientării sunt împărţite de toate abordările. Evident, ceea ce
este evaluat, cum sunt „lucrate” problemele şi cum schimbările sunt extinse în afara
terapiei diferă de la o abordare la alta. Abordarea psihanalitică şi cea Adleriană sunt
singurele care recunosc psihodinamica şi insightul.

10
 Tabel 1
Compararea a 8 abordări ale terapiei de scurtă durată

Abordare Indicaţii/ Factori Număr de

Contraindicaţii de selecţie şedinţe

STAPP/ tulburări nevrotice, stringent, 12 -- 15

Sifneos exclusiv tulb. de YAVIS cu focus
personalitate severe pe probl.oedipiene

Limitată tulburări nevrotice, foarte stringent, 10

în timp exclusiv tulb. de YAVIS cu probl.
Mann personalitate severe de separare

BEP/ aria cea mai largă, cel puţin 6

Bellak inclusiv condiţii stringent
psihotice cronice

Multimodal/ aria cea mai largă, mai puţin variabil

Lazarus inclusiv rezistenţii stringent
la tratment

Cognitivă/ anxietate, depresie mai puţin

Beck abuz de substanţe stringent variabil
Tulburări paranoide capacitate de
auto reflecţie

MRI/ o arie mai mare mai puţin 10

Weakland stringent

IP/ tulburări mai puţin 12 -- 26

Klerman depresive stringent

Adleriană o arie mai mare mai puţin 1 -- 20

stringent

11
Abordare Scopurile Strategie Tehnici
tratamentului Plan terapeutice

STAPP/ eliberarea simpt. stab. alianţei transferul

Sifneos rezv. probl. terapeutice interpretarea rezistenţelor
schimb. focală eval. conflict analiza defensivelor
de caracter oedipian confruntarea ce
confruntarea provoacă anxietate

Limitată eliberarea simpt. stab. alianţei transferul

în timp/ rezv. probl. terapeutice interpretarea rezistenţelor
Mann schimb. focală eval. conflictului analiza defensivelor
de caracter central răspunsul empatic
confruntarea cu
separararea, terminarea,
frici, facilitarea terminării

BEP/ eliberarea simtomului stabilirea contractului/ variate metode de

Bellak reconstrucţia la un alianţei terapeutice terapie comportamentală
înalt nivel de eval&formularea medicamente
funcţionare temelor dinamic, resurse comunitare
insight

Multimodal/ eliberarea simpt. dezv. rel. de muncă variate metode: fam.,

Lazarus creşterea aptitud. contractul de tratament comportamentale
sociale şi de eval. BASIS ID cognitive
coping tratament conform abilităţi sociale
BASIS ID medicamente

Cognitive/ elib.simpt. stab. rel de disputa cognitivă

Beck cogniţii funcţionale colaborare, restructurarea
schema eval. cogn., scheme variate metode
erori logice, modificarea comportamentale
disfunţionalităţilor jocul de rol
sarcini de la o şed.
la alta

MRI/ elib.simpt contract de tratament sfat, explorarea

Weakland rezv.probl. mutual alternativelor
schimbări în eval.probl & a soluţiilor reformularea
sistem care o menţin paradoxul
interzicerea soluţ. care sarcini şi directive
menţin problema între şedinţe

12
IP/ elib. simpt eval.simptomelor, reasigurare,
Klerman rezv. suferinţei probl. identificarea
dispute interpersonale rezolvarea sentimentelor
tranziţii de rol, ariilor de probl. educarea comunicării,
deficite interpersonale a luării deciziilor
medicamente

Adlerian elib. simpt. stab. unei rel. variate: analitice,

creşt. interesului de colaborare cognitive,
social şi copingului eval. datelor comportamentale,
cu sarcinile vieţii importante din centrate pe client
stilul vieţii indicaţia paradoxală
conştientizare, etc
insight
experimentarea
comportamentelor
alternative

Metodele lui Sifneos şi Mann au un focus strict respectiv acceptă doar tehnicile
psihanalitice. În cea mai mare parte, celelate abordări au o poziţie eclectică, utilizând
liber metode din alte abordări. Cercetătorii au observat că psihanaliştii eficienţi utilizează
o varietate de tehnici nepsihanalitice în practica lor, incluzînd tehnici comportamentale,
cognitive şi axate pe rezolvarea problemei (Weiner, 1986). Abordarea Multimodală şi cea
Adleriană sunt cele mai eclectice şi pragmatice în termenii alegerii tehnicilor, terapeutul
Adlerian putînd fi deschis la utilizarea unor tehnici psihanalitice.

Concluzie

Pe scurt, analiza comparativă a acestor abordări sugerează că până la un nivel sau

altul aceste terapii de scurtă durată răspund nevoii sau cerinţei pentru un tratament
psihoterapeutic limitat în timp. Cu o posibilă excepţie a abordării Adleriene (Sperry,
1987) nici o abordarea nu a descris o strategie formală de intervenţie terapeutică de scurtă
durată.
Există mai multe puncte comune ale acestor abordări de scurtă durată. De fapt e
posibil să fie mult mai asemănătoare decât pot fi cele de lungă durată. Totuşi, există
câteva diferenţe notabile. De exemplu, abordarea psihanalitică putem conclude că este
cea mai restrictivă în selecţia pacienţilor şi indicaţiile diagnostice pentru tratament şi are
o arie îngustă de metode şi tehnici. Totuşi, împarte aceiaşi strategie de tratament şi
scopuri ca şi alte abordări. Deşi abordarea cognitivă şi interpersonală au fost dezvoltate
iniţial pentru tulburări depresive şi din această cauză aveau indicaţii de tratament limitate
sunt totuşi remarcabil de asemănătoare cu alte abordări care nu sunt psihanalitice. În final

13
abordarea Adleriană este izbitor de asemănătoare cu abordările nonpsihanalitice, totuşi
împarte cu abordarea psihanalitică importanţa acordată experienţelor timpurii asupra
funcţionării curente şi utilizarea insightului ca strategie de tratament.

14