State of the art of self-etch adhesives

Introducción

La tecnología adhesiva ha evolucionado rápidamente desde su introducción hace

más de 50 años atrás. El mayor desafío para los adhesivos dentales es el de proveer
una unión efectiva en la misma manera para dos tejidos dentales de naturaleza
diferente. La adhesión al esmalte ha sido probada por ser duradera. La adhesión a
dentina es mucho más compleja y puede ser lograda, aparentemente cuando se
aplican procedimientos más complicados y consumidores de tiempo. En
consecuencia los adhesivos de hoy en día son a menudo considerados como una
técnica sensible donde un mínimo error en el procedimiento de aplicación clínica
puede ser penalizado por una rápida pérdida de la adhesión o por degradación
marginal prematura. En consecuencia, la demanda de una técnica simple, más
amigable y menos sensible es alta, instando a los fabricantes a desarrollar nuevos
adhesivos a un ritmo rápido.

Los adhesivos de hoy en día siguen un enfoque de grabado y lavado o de

autograbado, los cuales difieren significativamente en la manera en que tratan con el
tejido dental. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que ambos enfoques se han
realizado con éxito tanto en investigaciones de laboratorio como clínicas, mientras
que obviamente existe una alta dependencia del producto. Tras la presentación
anterior (y papel) por David Pashley sobre "El estado de la técnica de los adhesivos
de grabado y lavado”, el objetivo principal de esta presentación (y papel) es presentar
los últimos avances en cuanto al enfoque de autograbado.

Características generales de los adhesivos autograbadores

Diferentes de los adhesivos de grabado y lavado, los adhesivos autograbadores no
requieren de un paso separado para realizar el grabado, ya que ellos contienen
ácidos monoméricos que simultáneamente condicionan e imprimen el substrato
dentinal. En consecuencia, este enfoque ha pretendido ser más fácil de usar (tiempos
de aplicación cortos y menos pasos) y una técnica menos sensible (no adhesión
húmeda, secado simple), lo que resulta en un rendimiento clínico fiable, aunque esto
parecía ser muy dependiente del producto. Otro importante beneficio clínico de estos
adhesivos es la ausencia o por lo menos baja incidencia de sensibilidad
postoperatoria experimentada por los pacientes (en comparación con la asociada a
los adhesivos de grabado y lavado). Esto puede ser atribuido, en gran medida, a su
menos agresiva (con respecto a la dentina y en comparación con el grabado de ácido
fosfórico) y así a una interacción más superficial con la dentina, dejando los túbulos
obstruidos en gran medida por el smear. Todas estas características claves favorables
han llevado a una popularidad cada vez mayor de los adhesivos de auto-grabado en
las prácticas dentales de hoy en día.

Los adhesivos de autograbado pueden venir en forma de adhesivos de dos pasos o

un solo paso, dependiendo si el primer grabador y la resina adhesiva (en su mayoría
libre de solvente) están separados o combinados en una sola solución. El adhesivo
de un paso puede ser subdividido en dos componentes o un solo componente. Por
medio de la separación de los ingredientes activos (como la separación del
monómero funcional del agua), los adhesivos autograbadores de dos componentes
poseen una vida útil más larga, pero adicionalmente una mezcla adecuada de los
componentes es necesaria. El adhesivo de un solo componente puede ser
considerado como el único adhesivo llamado “todo en uno” ya que ellos combinan
el acondicionador, el imprimador y la resina adhesiva y no requieren una mezcla.

Con el fin de permitir el autograbado, todos los adhesivos autograbadores contienen

agua como medio ionizante. La única excepción son los adhesivos autograbadores
comercializados como libres de agua. Sin embargo, estos requieren de una técnica
de adhesión húmeda más sensible (la misma requerida para los adhesivos de
grabado y lavado a base de acetona). Suficiente agua en la superficie debe estar
presente para permitir el auto grabado, llevándonos una vez más a la pregunta ¿Qué
tan húmeda debe estar la dentina? En general, los adhesivos de autograbado tienen
la ventaja de desmineralizar e infiltrar la superficie dental simultáneamente y a la
misma profundidad, asegurando teóricamente la completa penetración del adhesivo.
Al incrementarse la profundidad, los monómeros ácidos son gradualmente
neutralizados por el contenido mineral del substrato dentinal, perdiendo su
capacidad de grabar más la dentina. Las características morfológicas de la interface
diente-adhesivo producidas por los adhesivos autograbadores dependen en gran
medida de la manera en que los monómeros funcionales interactúan con el substrato
dentinal. En parte, depende del ph de la solución auto grabadora, la interacción en
profundidad real de los adhesivos autograbadores en dentina difieren de unos pocos
cientos de nanómetros siguiendo de un enfoque “ultra-suave” (ph>2.5), el cual
algunas veces es referido como una interacción nanométrica, de una profundidad de
alrededor de un micrómetro para un enfoque autograbador “suave”(ph aproximado
a 2), otra profundidad de interacción entre 1 y 2 micrómetros para una interacción
“medianamente fuerte”(ph entre 1 y 2) y otra interacción de varios micrómetros de
profundidad para un enfoque autograbador de interacción fuerte (ph<- 1). Solo con
los adhesivos autograbadores fuertes se forman los típicos tag de resina en dentina,
mientras que a penas se forman con los adhesivos autograbadores suaves y ultra
suaves o al máximo los tapones dentinarios son ligeramente desmineralizados y
posteriormente infiltrados por resina.

El rendimiento actual alcanzado por los adhesivos autograbadores varía mucho,

dependiendo no sólo de la clase del adhesivo, pero sin duda también de la
composición actual y más específicamente del monómero funcional incluido en la
fórmula del adhesivo.
Las principales deficiencias de los adhesivos de un solo paso

La última generación de la mayoría los adhesivos de un solo paso, más simples de

usar, son mezclas complejas de componentes hidrofílicos e hidrofóbicos. Estas
mezclas "difíciles" hasta el momento deben ser considerados como materiales
“comprometidos” los cuales se han documentado en consecuencia con varios
defectos. En general, una reducida fuerza de adhesión inmediata es registrada en
comparación con los adhesivos de múltiples pasos. Adicionalmente, cualquier tipo de
“envejecimiento” demuestra una efectividad inferior en la adhesión a largo plazo.
Además, números estudios reportan una nanofiltración interface incrementada. Los
adhesivos de un paso, los cuales son ricos en HEMA, mostraron una mayor absorción
de agua de la dentina, especialmente cuando el linner no es fotocurado
inmediatamente para bloquear estos efectos de ósmosis. Por otro lado, también es
típica la separación de la fase de los adhesivos pobres o libres de HEMA. Un
procedimiento adaptado de secado fuerte con aire proporciona un medio para
eliminar el agua (la cual es separada de los componentes más hidrofóbicos) desde la
interface, permitiendo teóricamente una mejor polimerización. Mientras esta técnica
sirve en superficies relativamente planas, las burbujas de agua (formadas una vez que
el solvente comienza a evaporarse, por lo que el componente monomérico más
hidrofóbico no permanece en solución) son más difíciles de retirar en cavidades con
configuraciones más complejas. En adición, mezclar todos los ingredientes en un solo
frasco ha causado problemas en la vida útil, aunque recientemente algunos
fabricantes han solucionado este problema mediante el uso de monómeros
acrilamidas más resistentes a la hidrólisis. Finalmente, los hallazgos de laboratorio
confirmaron el menor rendimiento clínico de los adhesivos de un solo paso, mientras
que también se debe decir que la última generación de los adhesivos de un paso
tiene sin duda un mejor rendimiento.

El concepto-AD revisado como base de adhesión duradera

El mecanismo fundamental de adhesión a esmalte y a dentina está basado
esencialmente en un proceso de intercambio, en donde los minerales removidos de
los tejidos dentales duros son reemplazados por monómeros de resinas que al ser
polimerizados se vuelven un enrejado mecánico en las porosidades creadas. Este
proceso el cual es llamado “hibridación” en dentina, abarca la infiltración y la
polimerización in situ de la resina dentro de las porosidades superficiales creadas,
siendo así un proceso basado principalmente en la difusión. Mientras que el
resultante enrejado mecánico es un prerrequisito para lograr una buena adhesión, el
beneficio potencial de una interacción química adicional entre los monómeros
funcionales y los componentes del substrato dentinal ha ganado una atención
reciente. Adicionalmente, una interacción química primaria es considerada por
mejorar la durabilidad de la adhesión. El valor pKa de los ácidos es generalmente
considerado el parámetro que determina cómo interactúan las moléculas con el
tejido mineralizado. Sin embargo, eso no explica por completo el mecanismo por el
que ciertas moléculas se adhieren al tejido dental, mientras que otras no, sino más
bien lo descalcifican severamente. Por ejemplo, 1 M de ácido oxálico con un ph de
0.6 es más ácido que 10% de ácido maleíco el cual tiene un ph de 0.9. Sin embargo,
el ácido oxálico se une químicamente a la hidroxiapatita, mientras que el ácido
maleíco la descalcifica. En otras palabras, no es necesariamente cierto que el bajo ph
(el más ácido) descalcificará más el esmalte y la dentina. El modo en cómo interactúan
los moléculas con los tejidos basados en hidroxiapatita ha sido descrito en el
denominado concepto A-D o concepto de Adhesión-Descalcificación. Este modelo
muestra que inicialmente todos los ácidos se unen químicamente (iónicamente) al
calcio de la hidroxiapatita (Fase 1). Esta fase va en conjunto con la liberación de fosfato
y de iones hidroxilos desde la hidroxiapatita a la solución, dejando la superficie
electrónicamente neutra. Ya sea que la molécula se mantenga unida (Fase 2 opción
1 o 2.1) o se separe (Fase 2 opción 2 o 2.2), dependerá de la estabilidad del enlace
formado con el Calcio, o en otras palabras de la estabilidad de la sal formada.
Más específicamente, moléculas como el 10-MDP (monómero funcional de los
adhesivos autograbadores) y el ácido polialquenoico (polímero funcional de los
vidrios ionoméricos) se unirán químicamente al calcio de la hidroxiapatita, formando
sales estables de calcio-fosfato y calcio-carboxilato respectivamente, permitiendo un
efecto de descalcificación limitado. Los adhesivos autograbadores suaves y los vidrios
ionoméricos, solo interactúan superficialmente con el esmalte y la dentina y
difícilmente disuelven los cristales de hidroxiapatita, sino que más bien los mantienen
en su lugar (dentro de una delgada capa híbrida).

Por el contrario, moléculas como el ácido maleíco y fosfórico, pero también

monómeros funcionales de adhesivos autograbadores como phenyl-P y el HEMA-
fosfato, se unirán inicialmente al calcio, pero se desunirán fácilmente. La carga
negativa de los iones fosfato removerán los iones de calcio cargados positivamente
de la superficie, a una cierta profundidad dependiendo del tiempo de aplicación. Esto
resulta en una descalcificación severa o en un efecto de grabado, como es el
conocido por el ácido fosfórico el cual se usa como grabador, como parte de los
adhesivos de grabado y lavado. Debido a que el enlace entre calcio-fosfato y calcio-
carboxilato formado originalmente en la Fase 1, en la superficie esmalte/dentina no
es estable, el enlace se disociará, dejando un típico patrón de grabado en esmalte y
una capa híbrida en dentina con una profundidad relativa de 3 a 5 micrómetros, la
cual no contiene cristales de hidroxiapatita.

Evite los adhesivos autograbadores fuertes

Los adhesivos autograbadores fuertes presentan efectos de desmineralización más

profundos en esmalte y dentina. La ultra estructura interfacial producida por estos
adhesivos se asemeja a la de los sistemas de grabado y lavado, pero difieren por el
hecho de que los fosfatos de calcio disueltos no se lavan. Se espera que estos fosfatos
de calcio embebidos sean muy inestables en un medio acuoso, lo que debilita
seriamente la integridad interfacial. Datos clínicos y de laboratorio han demostrado
sin lugar a dudas que a pesar de su razonable potencial adhesión a esmalte, los
adhesivos autograbadores fuertes tienen menor desempeño en la adhesión a
dentina, particularmente en cuanto a durabilidad de la unión y longevidad de la
restauración. Estos datos corroboran el concepto A-D y deben ser atribuidos a la baja
estabilidad hidrolítica de los fosfatos de calcio embebidos, junto con la falta de una
interacción química estable con el colágeno expuesto. A pesar de que los fabricantes
introdujeron los adhesivos fuertes hace muchos años, con respecto a su buen
rendimiento en cuanto a la adhesión a esmalte, su compromiso severo de la adhesión
a dentina los ha empujado, al parecer, hacia un enfoque de auto-grabado "suave"
más prometedor.

Importancia de mantener la hidroxiapatita en la interface para proteger el colágeno

y generar receptividad para la interacción química

Los adhesivos autograbadores suaves desmineralizan solo parcialmente la dentina,

dejando una cantidad substancial de cristales de hidroxiapatita alrededor de las fibras
colágenas. El colágeno dentinal expuesto por medio de un procedimiento de
grabado y lavado ha sido documentado por ser altamente vulnerable a procesos de
degradación hidrolítica y enzimática. Los procedimientos de remineralización
biomimética han sido desarrollados por Tay y Pashley para reparar la protección
natural de la hidroxiapatita para el colágeno. Sin embargo la aplicabilidad clínica de
un procedimiento tan largo no es clara aún. Como un remedio potencial para
remineralizar lesiones de caries en dentina afectada, este procedimiento parece ser
tecnológicamente más rápidamente aplicable para trabajar intra-oral. Actualmente,
el hecho de que una capa híbrida de grabado y lavado puede ser desmineralizada,
confirma la naturaleza relativamente permeable de la capa colágena impregnada de
resina y quizás su consecuente inestabilidad a largo plazo. Por otro lado, eso también
resalta la ventaja de los adhesivos autograbadores suaves debido a que ellos no solo
mantienen el colágeno encapsulado y así protegido por la hidroxiapatita, sino que
proveen el potencial de interacción química con los cristales. El mecanismo de doble
unión, tanto micromecánica como química, resultante los sistemas adhesivos
autograbadores suaves casi se asemeja al de los vidrios ionoméricos. Este último
también contiene típicamente una capa híbrida submicrónica que contiene cristales
de hidroxiapatita, que no fueron disueltos por el ácido polialquenoico. Respecto a
esto, los vidrios ionoméricos podrían incluso considerarse como un tipo de
autograbadores suaves. De acuerdo al concepto A-D el ácido polialquenoico es un
polímero con múltiples grupos carboxilos funcionales que como “manos” de
productos químicos, agarran los iones de calcio del substrato mineral. Esta unión
química en combinación con el enrejado micromecánico, a través de una hibridación
poco profunda, estabiliza la única auto-adhesividad de los V.I (incluso sin ninguna
forma de tratamiento previo). Los V.I. se han registrado de hecho por tener la menor
tasa de fallas anuales con respecto a restauraciones adhesivas Clase V. La diferencia
básica con los adhesivos autograbadores a base de resina es que estos últimos
poseen monómeros funcionales, con usualmente uno o dos grupos químicos
funcionales con afinidad por la hidroxiapatita. Ellos proveen monómeros individuales,
los cuales después de la polimerización se vuelven un polímero unido a la
hidroxiapatita, versus los V.I. que usan el ácido polialquenoico con múltiples grupos
funcionales que pueden grabar iones de Calcio en sitios remotos y diferentes. La
unión química adicional provista por los V.I y los adhesivos autograbadores suaves
es creída por ser ventajosa en cuanto a durabilidad de la adhesión.

En el caso de los adhesivos autograbadores, la unión química es lograda por medio

de monómeros funcionales específicos como el 10-MDP, 4-MET y P-phenyl. La
formación del enlace iónico entre los grupos carboxilo-fosfato de los monómeros
funcionales con el Calcio de la hidroxiapatita fue probado por primera vez por
Yoshida en el 2004 usando XPS. Sin embargo, el potencial de unión química por sí
solo no es suficiente, los enlaces iónicos formados deben ser estables en un medio
acuoso. En este sentido, la unión química promovida por 10-MDP es no sólo más
efectiva, pero también más estable en agua que la provista por 4-MET y P-phenyl, en
ese orden. La rata de disolución de las sales de calcio de estos tres monómeros,
medida como AAS, fue relacionada inversamente con su potencial de unión química,
como fue revelado por XPS: mientras más intenso sea el potencial de unión química,
menor potencial de disolución tendrá la sal resultante.

Confirmando estos datos químicos experimentales, la fuerza de adhesión a la dentina

del adhesivo autograbador suave de dos pasos basado en 10-MDP (Clearfil SE
(Kuraray) se mantiene mayor después de un Termociclado a largo plazo, mientras
que Unifil Bond (GC) el cual contiene 4-MET decae significativamente (solo después
de 100.000 ciclos) y que Clearfil Liner Bond II (Kuraray) el cual contiene P-phenyl
disminuye gradualmente la unión cuando es expuesto al termociclado. Clearfil SE
Bond (Kuraray) ha sido probado en alcanzar resultados confiables en términos de
efectividad y durabilidad adhesiva cuando es comparado con otros adhesivos
autograbadores comerciales, esto tanto en estudios de laboratorio como clínicos.

El monómero funcional 10-MDP se une a través de su grupo fosfato a la hidroxiapatita

y forma una estructura regular en capas en la superficie de hidroxiapatita. Tanto el
XRD como el TEM de la hidroxiapatita permiten observar la interacción con el 10-
MDP, donde en el último se forma una estructura de 4 micrómetros. Esta capa
nanométrica no puede ser detectada en la interacción con los monómeros
funcionales 4-MET y P-phenyl. Cada capa de esta estructura nanométrica consiste en
dos moléculas de 10-MDP con su grupo metacrilato dirigido uno hacia el otro y su
grupo fosfato de hidrógeno dirigido lejos el uno del otro. Las sales de calcio se
depositan entre las capas. Esta alta afinidad química del 10-MDP por la hidroxiapatita
junto con capas nanométricas fue demostrada en principio por medio de
hidroxiapatita sintética usando XRD y luego confirmado por NMR. La apatita en
dentina natural es carbonata y también contiene trazas de Na, Mg, Sr, y Al entre otros.
Evidencia directa de la formación de esta estructura en dentina natural fue probada
por TEM y luego por SRD en ejemplares de dentina tratada. Experimentos más
recientes prueban que la capa nanométrica fue formada en dentina cuando un
adhesivo experimental basado en 10-MDP (como el disponible comercialmente
Clearfil SE Bond de Kuraray) fue aplicado a la dentina después del procedimiento
clínico relevante (20 segundos de aplicación seguido por un aireado sutil). Por otro
parte, el frotar la solución del primero en la dentina intensifica la formación de la capa
nanométrica, lo que podría explicar porque esta técnica de aplicación “activa”
incrementa la fuerza de adhesión como ha sido observado en estudios previos. Sin
embargo, las nanocapas fueron claramente menos detectables en esmalte por XRD
lo cual puede deberse al alto contenido de cristales del esmalte, reduciendo el
potencial de interacción con el 10-MDP. La hidroxiapatita de la dentina no solo tiene
una reducida cristalinidad con respecto al esmalte sino que sus cristales son menores
en tamaño y están orientados entrecruzadamente. Mientras que las nanocapas y las
interacciones iónicas del 10-MDP con el Calcio se produce rápidamente, al pasar el
tiempo solo una cierta cantidad de dihidrato de fosfato dicálcico es depositada. Como
visto anteriormente y de acuerdo al concepto A-D esta interface corresponde a la
Fase 2 opción 1 o 2.1 pero contrasta con la interacción con el P-phenyl el cual produce
una deposición rápida de dihidrato de fosfato dicálcico, el cual se ubica en la Fase 2
opción 2. Los monómeros P-phenyl y el 10-MDP pueden ser considerados como
extremos debido a que mientras el primero graba el segundo se une a la
hidroxiapatita (4-MET se considera intermedio puesto que tiene un potencial de
interacción química mayor que el P-phenyl pero menor que el 10-MDP). Datos de
TEM revelan una capa híbrida ligeramente más gruesa formada por el adhesivo
Clearfil Liner Bond 2 (Kuraray) a base de P-phenyl, que la formada por el adhesivo
Clearfil SE Bond (Kurakay) a base de 10-MDP. Además, se encontró más hidroxiapatita
remanente dentro de la capa híbrida de este último en comparación con el primero,
en donde el colágeno quedo expuesto. “El grabado” del P-phenyl fue asociado a una
rápida y substancial deposición de dihidrato de fosfato dicálcico, mientras que la
unión por el 10-MDP fue representada por la formación de una estructura
nanométrica entre el monómero y el Calcio. A pesar de que al principio fueron
observables pequeños picos XDR de unión del P-phenyl con la hidroxiapatita, estos
no pudieron ser observador en ejemplares luego de 24 horas. Esto indica una vez
más que esa unión no es estable.

En contraste con el procedimiento de grabado y lavado, el dihidrato de fosfato

dicálcico formado, no podrá ser eliminado por un procedimiento de autograbado,
sino que más bien será embebido en la capa híbrida, protegiendo así las fibras
colágenas menos que la hidroxiapatita natural, haciendo el enlace más vulnerable a
la biodegradación.

El hallazgo importante que el rendimiento de un adhesivo autograbador depende

del monómero funcional incluido en la solución adhesiva, su estructura molecular y
su afinidad por los cristales de hidroxiapatita, fue confirmado por otro estudio, en el
cual la interacción química de tres monómeros de Ivoclar-Vivadent (HAEPA, EAEPA
y MAEPA) fueron comparados con el 10-MDP como control. En el estudio se
encontró que, el MAEPA, de acuerdo al concepto A-D tiene mayor capacidad de
unión química, siguiendo el esquema de Fase 2 opción 1 o 2.1. Solo una rata de
disolución ligeramente mayor fue reportada para el en comparación con el 10-MDP,
mientras que este mostró una fuerza de adhesión significativamente mayor al
esmalte. Calcio-HAEPA mostro ser altamente sensible a la hidrólisis, mientras que la
sal de Calcio con EAEPA mostro ser significativamente más soluble que la unión
Calcio-MAEPA y 10-MDP. Su respectiva efectividad de adhesión a dentina fue
significativamente menor. Recientes XRD confirman que MAEPA forman sales de
Calcio-monómero estables hidrolíticamente, las cuales se mantienen unidas a la
superficie de dentina a pesar del lavado. El EAEPA también forma sales con el Calcio,
sin embargo estas no resisten al lavado con agua ni etanol. Finalmente, no se detectó
la formación de sal de Calcio y HAEPA. A pesar del alto potencial de interacción
química del 10-MDP y su relativa nanocapa formada, un descubrimiento reciente
mostró que la aplicación de un primer experimental autograbador 10-
MDP:EtOH:H2O seguido del agente adhesivo Clearfil SE Bond (Kuraray) no fue
suficiente para alcanzar una fuerza de adhesión comparable con el sistema adhesivo
completo de Clearfil SE Bond. Sin embargo, cuando se agregó camforoquinona como
foto iniciador para el primer en experimento, una fuerza de adhesión a dentina igual
al otro sistema fue registrada. Este descubrimiento resalta la necesidad de una
adecuada polimerización, pensada en ser hipotéticamente importante en el caso de
que la nanocapa produce una capa intermedia gruesa. Esta capa puede ser
polimerizada y resistir la desunión durante las pruebas de fuerza de adhesión, solo si
una cantidad suficiente de foto iniciador es provista localmente. Agregar
camforoquinona al subsecuente agente de adhesión aplicado del Clearfil SE Bond
parecía insuficiente, debido a la disposición de las nanocapas menos penetrables.
En resumen, todos los datos anteriores apoyan el concepto A-D que establece que la
formación de enlaces iónicos estables con la hidroxiapatita compite con la deposición
de sales de calcio-fosfato menos estables. Para la unión duradera, la formación de la
sal de Calcio con el monómero debe preceder y exceder la formación del depósito.

Importancia del Smear layer en dentina

Es bien conocido que durante la preparación de las cavidades usando instrumentos

rotatorios la superficie a adherir será cubierta por el Smear Layer. Dependiendo de la
técnica de la preparación, este Smear Layer varía significantemente en tamaño y
estructura. Desafortunadamente esta capa está adherida firmemente a la superficie
del diente, y los adhesivos auto grabadores deben ser capaces disolverla para
obtener una adhesión satisfactoria de la superficie dental subyacente.
Hay indicaciones de que la efectividad adhesiva en especial de los adhesivos auto
grabadores extra suaves se puede deteriorar debido a esta capa. Adicionalmente un
estudio reciente reveló que los adhesivos auto grabadores suaves fallan
predominantemente debajo de la capa híbrida después del envejecimiento del agua,
lo cual puede ser resultado de una insuficiente remoción de la capa por los adhesivos
auto grabadores suaves. Estos estudios subrayan la importancia del método de
preparación de la cavidad. Es claro que el principal desafío para los adhesivos auto
grabadores es disolver el Smeal Layer sin desmineralizar muy profundamente la
superficie dental, removiendo así la hidroxiapatita en la interface. Preservar la
hidroxiapatita no solo protege el colágeno de agresiones químicas externas, pero
también provee calcio para la adhesión química al monómero funcional.

Autoadhesión a esmalte

En esmalte, el enfoque de grabado y lavado usando ácido fosfórico es la opción de

preferencia desde que no solo garantiza la adhesión más duradera a esmalte, sino
que sella y así protege la adhesión vulnerable a dentina contra la degradación. Como
fue mencionado anteriormente, mientras los adhesivos auto grabadores fuertes
generalmente se desempeñan no tan desfavorablemente en esmalte, la adhesión de
adhesivos auto grabadores suaves sigue siendo poco satisfactoria. Investigaciones
clínicas han revelado claramente que defectos marginales en márgenes de esmalte
de restauraciones de composite se desarrollan más rápidamente, mientras que los
márgenes en dentina parecen mantener su integridad por mucho más tiempo.
Es algo raro considerar que el potencial de adhesión química de los monómeros
funcionales a la hidroxiapatita (al menos de ciertos monómeros funcionales) debería
ser beneficial para la efectividad adhesiva en esmalte el cual contiene mucha más
hidroxiapatita que la dentina. Análisis recientes XRD de interacción interfacial 10MDP
revelan capas significantemente más intensas en dentina que en esmalte, ambas
mejoran cuando el adhesivo auto grabador experimental basado en 10MDP fue
activado frotándolo en la superficie. Ya que la nanocapa formada en esmalte no fue
relativamente gruesa, la adhesión del CQ al adhesivo experimental parece no ser
necesaria (en contraste con la adhesión en dentina) para alcanzar una fuerza de
adhesión a esmalte igual que la lograda con el sistema comercial CLEARFIL SE BOND.
Estudios recientes investigaron hasta qué punto la adhesión comprometida a esmalte
obtenida con adhesivos auto grabadores ultra suaves puede ser atribuida a
interferencias de los desechos de la fresa a lo largo del esmalte durante la preparación
cavitaria. Algo sorprendente, poca información está disponible sobre la morfología
del Smear Layer en esmalte. Con respecto a esto, nosotros recientemente estudiamos
ultra estructuralmente la interacción del adhesivo auto grabador ultra suave llamado
CLEARFIL S3 BOND con el esmalte el cual fue preparado en 3 maneras, limpiando
únicamente con piedra pómez sin cortar, usando un papel de lija de carburo de
silicona número 600 o cortando con una fresa de diamante grano medio. En el
esmalte que no fue cortado, la capa delgada de esmalte aprismático actuó como una
barrera, la cual obstaculizó en muchas áreas el infiltrado del adhesivo más allá. Esta
capa aprismática fue removida por el papel de silicona carburo lo cual le permitió al
adhesivo penetrar más profunda y uniformemente, alcanzando un enrejado micro
mecánico firme con la formación de una red de resina reticular fina. La preparación
con fresa por otro lado resultó en una superficie mucho más áspera, con numerosas
grietas sub superficiales las cuales sirvieron como vías de infiltración. Una malla
reticular fina, como la vista en el esmalte preparado por el papel de silicona carburo,
no se formó aunque la unión esmalte debió haber sido mejor estabilizada que
cuando el adhesivo fue colocado en esmalte sin cortar.
En total la baja efectividad adhesiva del adhesivo auto grabador ultra suave al esmalte
podría ser atribuido más probablemente en primer lugar al menor potencial para
interacción micromecánica (la cual requiere algún tipo de grabado), pero también a
la baja reactividad química (nanocapas en caso del 10 MDP) con la hidroxiapatita del
esmalte.
Por lo tanto, el grabado selectivo en los márgenes del esmalte con ácido fosfórico
básicamente convierten un adhesivo auto grabador de dos pasos en uno de tres
pasos (uno de un paso en uno de dos pasos), es altamente recomendado combinar
un tratamiento de grabado y lavado más favorable en esmalte con un enfoque
autoadhesivo suave el cual parece proveer una mejor perspectiva a largo plazo en
dentina. En efecto este protocolo adhesivo combinado ha sido ya aplicado
clínicamente con mucho éxito.

Conclusión

La mayor optimización del enfoque autoadhesivo es posible alcanzarlo mediante la

síntesis de monómeros funcionales que exhiban un buen potencial de adhesión
química siguiendo el enfoque autoadhesivo suave. Este enfoque parece garantizar el
rendimiento adhesivo más duradero provisto en dentina ya que maneja
adecuadamente los deshechos de las fresas a lo largo de las superficies. El enrejado
micromecánico sigue siendo la mejor estrategia para adhesión a esmalte. El grabado
selectivo con ácido fosfórico en los márgenes del esmalte es por lo tanto altamente
recomendado hoy en día, seguido de la aplicación de un procedimiento de
autoadhesión suave para el esmalte grabado y la dentina sin grabar. Estos adhesivos
auto grabadores suaves deben contener monómeros funcionales con una alta
afinidad química por la hidroxiapatita. El grabado de ácido fosfórico en dentina puede
hoy en día ser considerado muy agresivo para ella, dadas todas las consecuencias
relacionadas a la exposición del colágeno vulnerable.