Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
COMPENDIU DE ONCOGINECOLOGIE
ÎN SCHEME ȘI IMAGINI
sau
Abordul Multimodal în Oncoginecologie
2015
Lista de autori
Dr. Patriciu Achimaș-Cadariu
Dr. Călin Căinap
Dr. Ovidiu Coza
Dr. Teodora Criste
Dr. Bogdan Fetica
Dr. Florin Laurențiu Ignat
Dr. Paul Kubelac
Dr. Carmen Lisencu
Dr. Cosmin Lisencu
Dr. Daniela Martin
Dr. Gabriela Morar
Dr. Andrea Onisim
Dr. Claudia Ordeanu
Dr. Bogdan Petruț
Psih. Florina Pop
Dr. Cristian Popiţa
Dr. Emil Pușcaș
Dr. Alexandra Trăilă
Dr. Cătălin Vlad
Cuvânt înainte
Materialul pe care îl veți descoperi în paginile care urmează, este rezultatul unei documentări minuțioase urmată de un
an și jumătate de întâlniri cu colegii noștri medici rezidenți, specialiști și primari din diverse specialități (ginecologie, chirurgie,
radioterapie, oncologie medicală) în cadrul Departamentului de Oncologie al Universității de Medicină și Farmacie „Iuliu
Hațieganu”, grupate sub denumirea: „Abordul Multimodal în Oncologie”. Ne‐am propus să oferim o viziune comprehensivă,
multidisciplinară a diverselor patologii neoplazice maligne într‐un centru terțiar cu mare experiență și expertiză – Institutul
Oncologic “Prof. Dr. Ion Chiricuță”.
În memoria părinților fondatori ai Institutului, abordăm în primul volum al seriei patologia gineco‐oncologică.
Epidemiologia cancerelor din sfera genitor‐mamară, numărul mare de paciente tratate în centrul nostru și rezultatele obținute,
recomandă pe deplin această abordare.
Am pornit în demersul nostru din dorința de a transmite colegilor noștri mai tineri o variantă “la zi” – a ceea ce am fost
noi învățați în cadrul cursurilor de supra‐specializare , în activitatea de zi cu zi , în cadrul comitetelor de decizie diagnostică și
terapeutică multidisciplinară din Institutul Oncologic ținând cont de necesitățile evidențiate in literatura de specialitate.
(REFERINȚE) În același timp am avut în vedere examenele de specialitate și primariat cu care aceștia urmează să se confrunte.
Informația prezentată vizează în primul rând colegii din specialitățile chirurgicale (ginecologie și chirurgie) dar în același timp, am
oferit celor din specialitățile de radioterapie și oncologie medicală viziunea modernă „chirurgicală”, gineco‐oncologică,
posibilitățile actuale dar si limitările specialității noastre. Autorii provin, după cum veți vedea, din toate specialitățile implicate în
managementul pacientei cu patologie gineco‐oncologică , iar modul in care este construită abordarea fiecărei patologii urmează
logica comitetului multidisciplinar (anatomie patologica, imagistică, ginecologie oncologică, chirurgie oncologică, urologie
oncologică, radioterapie, oncologie medicala, psihologie oncologică).
Schema de prezentare de caz este cea specifică specialităților chirurgicale. Oferim cititorilor noștri posibilitatea de a regăsi
toate elementele necesare construirii unei prezentări cât mai complete, pe care să o încadreze în cele 20 de minute de expunere.
În același timp am avut în vedere și modalitatea de examinare tip OSCE (Objective Structured Clinical Examination), și am inclus
de fiecare dată dovezile medicale care susțin afirmațiile privind diagnosticul sau terapia. Prezentările incluse se constituie într‐
un suport teoretic extrem de util, corespunzător anului 2015, care susține și protocoalele utilizate în cadrul Institutului
Oncologic „Prof. Dr. Ion Chiricuță”. Ne propunem o aducere la zi, periodică, a materialului propus, împreuna cu referințele
relevante si o bogată bibliografie conexă
Mesajul nostru către cititori este a privi holistic pacientul oncologic, având în prim‐plan principiul esențial în decizia
terapeutică și anume acela de a alege terapia individualizat, pe seama dovezilor medicale , personalizat acolo unde este posibil,
conservând în același timp o cât mai bună calitate a vieții pacienților noștri.
Autorii
Cuprins
6
Cancerul de col uterin
Prezentare de caz clinic
PREZENTARE DE CAZ CLINIC
Patriciu Achimaș‐Cadariu, Cătălin Vlad, Teodora Criste,
Andrea Onisim, Paul Kubelac
7
8
I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. pacientă
• în vârsta de ...
• de profesie ...
• din mediul urban sau rural
2. care s‐a internat în serviciul nostru
• la data de...
• în urma cu ...
3. în condiţii
• de urgență în caz de abdomen acut, de precizat la
Prezentare de caz clinic
motivele internării
Cancerul de col uterin
• din ambulator
• prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.)
4. pentru: motivele internării,
in ordinea importanței pentru semnificaţia:
a. vitală
b. diagnostică
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
c. terapeutică
d. Prognostică
• leucoree (își modifică aspectul) cu miros fetid
• hemoragie ‐ după contactul sexual
• ‐ în afara menstruației
• durere pelvină, durere lombară/în flanc
(hidronefroză, adesea complicată cu pielonefrită)
• dispareunie
• simptome urinare: disurie, hematurie, incontinență
(tu. avansate fistulă vezico‐vaginală)
• simptome digestive: constipație (compresiune ext.
pe rect), hematochezie
• simptome constituționale: astenie, anorexie,
scădere în greutate, febră
9
II. DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AFLĂM CĂ
SUFERINŢA ACTUALĂ
1. datează de ... când a debutat
1. brusc
2. insidios
2. prin apariţia ... (semnele de debut ale
afecţiunii)
3. în perioada următoare, semnele iniţiale au
evoluat către:
Prezentare de caz clinic
• estompare
Cancerul de col uterin
• dispariţie: spontan sau sub
tratament (care anume)
• agravare
• apariţia de noi semne ( care
anume și în ce măsură au
contribuit la întregirea
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
simptomatologiei)
4. consultul medical,
• iniţial... nivel, diagnostic
• ulterior
• internări ... în ce servicii
• diagnostice stabilite
• tratamente urmate (tratament
neoadjuvant)
• evoluţia sub tratament
Atenție deosebită la evoluția unor patologii din
cadrul diagnosticelor diferențiale:
• Polip cervical acusat
• Ulcerații TBC, sifilitice
• Fibrom de col
• Chist Naboth
• Colpită micotică, parazitară
• Traumatice
10
III. ANTECEDENTELE BOLNAVEI
Heredo ‐ colaterale
Int J Cancer. 2008 Apr 15;122(8):1873‐8.
Personale :
• A. Fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini,
menopauza)
• debut precoce viata sexuală
• parteneri multipli
• prezervativul nu protejează împotriva infecției HPV
• nașteri și avorturi multiple
• prima sarcină precoce
• utilizare prelungită de contraceptive orale
B. Patologice:
Prezentare de caz clinic
• infecto‐contagioase: infecții cu transmitere sexuală:
Cancerul de col uterin
HPV, HIV
• HHV‐2, Chlamydia trachomatis – posibil rol în
carcinogeneză
Int J Cancer 2014;135(2):440‐52.
• leziuni cervico‐vaginale frecvente
• istoric personal de cancere cu alte localizari
• medicale: DZ tip II, obezitatea (adenocc),
imunosupresia;
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
Diabetes Metab Res Rev. 2014 Oct;30(7):543‐53.
• chirurgicale
• tratamente cronice (diabet zaharat, cardiopatii,
anemie, epilepsie etc.)
• intoleranțe sau alergii
C. Condiţiile de viață, de muncă și mediu
• Nivelul socio‐economic scăzut
• Fumatul
• Rasa
• Condiţiile de viață, de muncă și mediu ne atrag atenţia
asupra unor noxe sau factori de mediu care pot avea
legătură cu afecţiunea actuală sau evoluţia biologică în
general
Anamneza orientează diagnosticul către tumora genitală,
posibil ovariană având caractere BENIGNE (evoluție lungă,
stare generala bună) sau MALIGNE. Suspiciunea de
malignitate va fi luată în considerare ulterior, dar trebuie
avută în vedere.
11
IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ȘI SISTEME NE ARATĂ
A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolua
conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, în ordinea
cunoscută:
• stare generală
• tegumente și mucoase
• musculo‐adipos
• ganglio‐limfatic
• osteo‐articular
Prezentare de caz clinic
• respirator
Cancerul de col uterin
• cardio‐vascular
• digestiv
• uro‐genital
• sistem nervos și endocrin, etc.
Examen obiectiv general
• alterarea stării generale, scădere ponderală , modificarea IMC
• paloare (anemie)
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
• cicatrici (alte interventii chirurgicale)
• adenopatii superficiale palpabile (inghinale, axilare)
• edem al membrului inferior (obstrucție/compresiune
vasculară/limfatică)
• alterare respirație, circulație
B. Se pot prezenta numai elementele patologice care
caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normal și pot
avea legătura cu afecţiunea principală, modificându‐i evoluţia
posibilă.
C. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile
chirurgicale și
poate fi prezentat:
la începutul examenului obiectiv
în finalul examenului obiectiv pe aparate și sisteme
12
EXAMENUL SFEREI GENITALE
• Organe genitale externe (asociere cu cancerul
vulvar)
• Examen cu valve ‐ aspectul conținutului vaginal
• ‐ col:
¾ ulcerație
¾ eroziune
¾ leucoplazie
¾ tumoră vegetantă cu muguri
¾ col care sângerează la atingere
‐ Se și Sp testului Babes Pap sunt scăzute
când există tumoră de col, astfel se
Prezentare de caz clinic
recomandă BIOPSIE!
Cancerul de col uterin
• Tușeu vaginal
¾ col dur, friabil, hipertrofic
¾ funduri de sac vaginale indurate, scurtate
¾ uter cu mobilitate redusă
¾ anexe libere
• Tușeu rectal
¾ Descriere : sfincter, ampula rectala, fund de
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
sac Douglas – sensibilitate, împăstare,
identificare determinări secundare
¾ Parametre indurate
¾ Ligamente utero‐sacrate indurate
¾ Întinderea indurarii în raportul cu pereții
excavației pelvine
D. Examenul obiectiv mai trebuie să includă și:
1. Temperatura sau, după caz, curba termică pe
o anumită perioadă
2. Tensiunea arterială și pulsul sau curba lor
După caz pot fi consemnate:
3. Respiraţia și caracterele sale,
4. Diureza pe 24 ore sau minutată
5. Curba ponderală
Pentru situaţii speciale se vor consemna:
6. Eliminările neobişnuite :
‐ vărsături și caracterul lor
‐ sputa
‐ lichide de fistulă, puroi, etc.
13
OBLIGATORIU TUȘEU RECTAL
• Descriere : sfincter, ampula rectală, fund de
sac Douglas – sensibilitate, impăstare,
identificare determinărilor secundare ( in
cazuri mai avansate)
• Parametre
Prezentare de caz clinic
• Ligamente utero‐sacrate
Cancerul de col uterin
D. Examenul obiectiv mai trebuie să
includă și:
1. Temperatura sau, după caz, curba
termică pe o anumită perioadă
2. Tensiunea arterială și pulsul sau curba
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
lor
După caz pot fi consemnate:
3. Respiraţia și caracterele sale,
4. Diureza pe 24 ore sau minutată
5. Curba ponderală
Pentru situaţii speciale
se vor consemna:
6. Eliminările neobişnuite :
‐ vărsături și caracterul lor
‐ sputa
‐ lichide de fistulă, puroi, etc.
14
V. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ ȘI DIN EXAMENUL
OBIECTIV LOCAL ȘI GENERAL, M‐AM ORIENTAT CĂTRE :
• un diagnostic de probabilitate de ...
• care mi se pare bine susţinut de… ( se vor enumera
simptomele definitorii pentru afecţiunea pusă în
discuţie)
• Eroziune / tumoră localizată la nivelul colului uterin cu
caractere maligne ( dură, nedureroasă, infiltrativă),
infiltrând regiunile din jur până la ...
VI. PENTRU:
Precizarea diagnosticului și
Prezentare de caz clinic
Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavei am
Cancerul de col uterin
considerat necesară o explorare complementară ţintită,
reprezentată de:
• Explorări biologice ( sânge, urină, fecale, spută,
imunohistochimie etc.)
• HLG, probe renale, probe hepatice
• Determinări serologice markeri tumorali:
‐ Ag SCC (cc. scuamos), CA 125 (adenocc.)
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
‐ Suspiciune determinări sec: CA 125, CA 15‐3 ,CEA, CA
19‐9 (nu de rutină)
• Explorări pentru diagnosticul de tumoră col uterin:
¾ biopsia ‐ epiteliu pavimentos/ glandular
¾ chiuretaj uterin endocol/ etajat
¾ examen citologic – testare tipizare ADN HPV
¾ colposcopia ( atipii, mozaic, punctuație, leucoplazie,
glande cu guleraș, vase în tirbușon)
¾ conizație, indicații:
• colposcopie nesatisfăcătoare (vizualizarea
limitată a joncțiunii scuamo‐columnare, cu
suspiciunea unei leziuni high‐grade)
• citologia ridică suspiciunea adenocc. in situ
• high‐grade CIN la chiuretajul endocervical
• microinvazie sau carcinom in situ la biopsia
colposcopică
• citologie Pap, chiuretaj endocervical,
colposcopie
‐ discordanțe
15
Explorări pentru evaluarea extensiei
• Rx torace – excludere det. Sec. pulmonare, efuziuni
pleurale
• Ecografia abdominală: aspect loco‐regional (valoare
limitată), det. sec. abdominale, hidronefroză
• Eco endovaginal/endorectal: evaluare locală,
infiltrare parametre, perete pelvin
• Urografia i.v. – prezența/absența hidronefrozei
(înlocuită de ecografie, CT, RMN, când exista
suspiciune)
Prezentare de caz clinic
• Cistoscopia, rectoscopia, biopsii pentru confirmarea
Cancerul de col uterin
implicării mucoasei vezicale sau rectale în tumori
avansate
• CT ‐ evaluare det. sec. ganglionar, metastaze la
distanță, apreciere aspect local limitat în „early
stage”
• RMN, superior CT pentru evaluare extensie locală
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
tu./ invazia parametrelor
• CT, RMN ‐ acuratețe insuficientă pentru aprecierea
stromei cervicale
• FDG‐PET/ CT ‐ status ganglionar (Se ↗ detectare
meta. Ggl. para‐aortici), detectare meta. la distanță
J Am Coll Radiol 2012;9(6):395‐402.
Se vor enunţa rezultatele pozitive sau negative ale
explorării complexe, subliniind semnificaţia lor. Se vor
nominaliza și eventualele explorări necesare dar
neefectuate: „mi‐ar fi fost utilă ... care mi‐ar fi pus în
evidență ... sau mi‐ar fi infirmat suspiciunea”. Se va evita
înşiruirea “în bloc” a tuturor explorărilor posibile dar
fără legătură cu cazul prezentat, solicitând explorări
ţintite, justificate de observarea discutată.
16
VII. ÎN CELE DIN URMĂ,
‐DATELE DE ANAMNEZĂ
‐EXAMENUL OBIECTIV
‐EXPLORAREA COMPLEMENTARĂ, ne
permit conturarea unui
1. DIAGNOSTIC POZITIV, de
a. afecţiunea principală și
b. afecţiuni însoțitoare în raport cu ponderea
lor vitală, funcţională
• Examenul Anatomo‐Patologic
• Caracterul tumorii (benign/malign):
¾ sugerat de anamneză – simptomatologie,
Prezentare de caz clinic
debut precoce viață sexuală, parteneri
Cancerul de col uterin
multipli, AHC pozitive
¾ susținut de caracterele tumorii de la
examenul local și de examinările paraclinice
2. ÎN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA ȘI:
a. diagnosticul de formă clinică sau etapă
evolutivă
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
Stadializarea cancerului de col uterin se bazează
pe evaluarea clinică: inspecție, palpare,
colposcopie, chiuretaj endocervical, histeroscopie,
cistoscopie, rectoscopie, urografie iv, radiografie
pulmonară.
Stadiul FIGO IA1 versus IA2. Analiza volumetrică
tridimensională a cc. cervicale a arătat că tumorile
cu un volum < 400 mm3 nu se asociază cu
metastaze ale ganglionilor limfatici. Volumul
tumoral = multiplicarea a trei dimensiuni: în
profunzime, pe orizontală (lăţimea) si a 3‐a
dimensiune (lungimea), chiar dacă nu este
măsurată, nu depăşeşte de obicei diametrul lateral
(lăţimea) cu mai mult de 50% (de 1.5 x lăţimea). Ex:
pentru o leziune de 5 mm adâncime şi 7 mm lăţime,
lungimea totală estimativă ar fi de 10,5 mm.
Volumul va fi astfel: 5 mm x 7 mm x 10.5 mm =
367.5 mm3.
Obstet Gynecol Surv. 1979 Nov;34(11):836‐8.
17
Profunzimea invaziei stromale se corelează cu volumul
tumoral (respectiv cu lungimea și circumferința tumorii). Pentru <
3 mm, s‐a observat absența recurențelor pelvine, absența invaziei
limfo‐vasculare, adenopatii metastatice <1%. Astfel pacienții nu
necesită RTE pelvină sau limfadenectomie. PFS la 5 ani 100% vs.
88.89% (pentru TU > 3 mm).
Gynecol Oncol. 1997 May;65(2):281‐5.
Stadializarea FIGO nu cuprinde dovezile obținute prin
Prezentare de caz clinic
stadializarea chirurgicală sau explorări imagistice complementare:
Cancerul de col uterin
identificarea de adenopatii metastatice sau prezența/absența
invaziei limfo‐vasculare care se constituie factori de prognostic de
importanță crescută pentru decizia terapeutică, explicând astfel
heterogenitatea supraviețuirii pentru fiecare studiu. Stadializarea
FIGO are acuratețe limitată privind aprecierea invaziei
parametrelor / peretelui pelvin / evaluarea tumori endocervicale /
estimarea dimensiunii tumorii primare (fact prognostic) / prezența
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
invaziei mucoasei vezicale, rectale.
J Am Coll Radiol 2012;9(6):395‐402.
Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer
Center (MDACC) este importantă pentru radioterapeut în
stabilirea cu mai mare precizie a extensiei bolii / tehnicii de
iradiere și are valoare prognostică. Stadiile I, IV se suprapun cu
stadializarea FIGO. Astfel:
Stadiul II
IIA: 2/3 superioare vagin sau 1/3 parametru
IIB: 2/3 parametru sau carcinom endocervical (col "în
butoiaş" >/= 6 cm);
Stadiu III
IIIA: parametru până la peretele pelvin sau 1/3 inf vagin;
IIIB: ambele parametre până la peretele pelvin sau un
parametru până la perete şi 1/3 inf. vagin;
18
b. un diagnostic etiologic
o Carcinomul scuamos (80‐ 90%):
• keratinizant cu celule mari
• nekeratinizant cu celule mari
• cu celule mici
o Adenocarcinomul (15 ‐ 20%):
• adenocarcinom pur
• carcinom adenoscuamos (mixt)
mucinos (de obicei endocervical)
• endometrioid
• cu celule clare
• seros
• adenoid cystic carcinoma
o Carcinom small cell anaplazic/Neuroendocrin
Prezentare de caz clinic
o Tu. maligne mixte mülleriene, adenosarcoame,
Cancerul de col uterin
leiomiosarcoame (cel mai frecv det. sec. la nivel
cervical)
o Melanom, limfom
c. un diagnostic fiziopatologic după caz...
3. În absența unui rezultat histopatologic, diagnosticul
pozitiv nu este susținut, așadar este necesară trecerea în
revistă a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• de semn
• de simptom de organ
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
• de afecţiune
• de sindrom
Afectiuni ginecologice non‐tumorale :
• cervicită, colpită (micotică, parazitară),
endometrioză!,
• boală inflamatorie pelvină, ulcerații TBC,
sifilis;
Tumori benigne
• fibrom al colului uterin, polip cervical
• chiste Naboth, etc.
Tumori maligne:
• Cc endometrial (extensie directă), cc
vaginal
• cc rectal
Tumori maligne nonginecologice cu det sec
cervicale:
• ovar, mamar, colonic, gastric, renal,
melanom malign etc.
Obs. Dificultate dg. diferențial: multe neoplazii
cu localizare în organele adiacente pot
determina infiltrarea colului uterin.
19
5. FAȚĂ DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL
DEFINITIV CEL MAI PROBABIL ESTE: diagnosticul afecţiunii
principale, cu forma clinică sau etapa evolutivă cât mai
concis și mai sugestiv si a afecțiunilor însoţitoare
VIII. EVOLUŢIA CAZULUI:
A. FARA TRATAMENT afecţiunea poate evolua către :
Istoria naturala a cancerului de col uterin
Complicaţii
• hemoragie, infecție, fistule
Prezentare de caz clinic
‐ insuficiență renală
• extensie directa organe adiacente (uter, vagin, VU,
rect)
• diseminare la distanță
‐limfatică (ggl pelvini, ggl periaortici),
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
‐hematogenă (plămân, ggl la distanță, ficat, os)
Stări ireversibile ‐ deces: insuficiențe de organ /
hemoragie masivă, uremie, cașexie, etc.
B. CU TRATAMENT CONSIDERĂM CĂ PACIENTUL
BENEFICIAZĂ DE:
1. TRATAMENT MEDICAL :
• igieno‐dietetic
• medicamentos
• fizioterapie
• recuperator
• complex
Se vor trece în revistă modalităţile tratametului medical,
tipul, posibilităţile și limitele sale, ceea ce se urmăreşte și
pe ce se poate sconta, şanse de reuşită, durată, etc.
20
2. CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALĂ,
tratamentul medical intrând în discuţie numai cu titlul de
pregătire preoperatorie.
a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul
capabil să aducă:
‐ameliorarea
‐scoaterea din zona risului vital, etc.
b. INDICAŢIA chirurgicală ARE UN CARACTER:
‐ABSOLUT, în condiţii de :
‐urgență imediată,
Prezentare de caz clinic
‐urgență amânată (cât timp, sub ce
Cancerul de col uterin
tratament, para‐metrii momentului
operator, etc.)
‐RELATIV, în raport cu :
‐ ineficiență tratamentului medical,
‐ afecţiunea și forma clinică
‐ vârsta, starea generală, afectarea
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
altor sisteme sau aparate, etc.
‐ posibilităţile de tratament
chirurgical, confort chirurgical și
anestezie, etc.
c. RISCUL OPERATOR va fi trecut în revistă în
raport cu:
‐afecţiunea și caracterele ei, cu
etapa evolutivă
‐vârsta și starea generală a bolnavei
‐tare organice, afecţiuni însoţitoare,
etc.
d. MOMENTUL OPERATOR: se vor stabili
parametrii optimi sau minimali care
conturează momentul operator
21
IX. INTERVENTIA CHIRURGICALA are în vedere:
A. PREGATIREA PREOPERATORIE:
• Generală
• Biologică: hidro‐electrolitică, volemică și acido‐bazică; redresarea
stărilor de anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de
coagulare, hipo‐ sau avitaminoze, combatrea unor infecții sau
supurații, tratamente specifice
• Viscerală: cord, plămân, vase, hepato‐renală, urinară
• Locală
B. ANESTEZIA: generală IOT
Prezentare de caz clinic
C. DISPOZITIV OPERATOR: Operația Wertheim
Cancerul de col uterin
BOLNAVA – în decubit dorsal şi TRENDELENBURG
moderat
ECHIPA OPERATORIE:
1. OPERATORUL: de partea stângă a bolnavei
2. AJUTORUL: în faţa operatorului
D. INSTRUMENTAR ȘI ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL
• Comun: tava mare pentru intervenţii abdominale
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
• Special: pense de uter, depărtător autostatic, valve adânci,
aspirator, electrocauter, etc.
• Aparatura și condițiile necesare pentru asigurarea confortului
chirurgical
E. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PROPRIU‐ZISĂ
INTERVENȚIA PROPUSĂ:
• Radicală sau cu viză de radicalitate
• Paliativă
• In unul sau mai mulți timpi:
Se vor trece în revistă tipul intervenției, modalitățile de
realizare, dificultățile posibile etc.
• Conizaţia FIGO IA1 fără LVSI
• Histerectomia FIGO IA1 cu LVSI și IA2
• Op. Wertheim‐Thoma Ionescu > IB1
• NCCN Clinical Practice Guidelines, 2015
• Trahelectomia
• Piver I, II, III, IV
22
2. VARIANTELE POSIBILE SAU OPȚIUNEA PENTRU UN ALT TIP
DE INTERVENȚIE:
Justificare, modalități de realizare etc.
Op. Wertheim‐Thoma Ionescu – îndepartarea, în bloc, a
organului afectat în întregime, împreună cu 1/3 superioară a
vaginului, parametrele, ganglionii limfatici pelvini +/‐ anexele.
3. CALEA DE ABORD PROPUSA:
Motivatie, avantaje, dezavantaje.
Celiotomia mediană pubo‐ombilicală (prelungită
Prezentare de caz clinic
supraombilical, după caz).
Cancerul de col uterin
4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE:
• Locală: organul afectat si leziunea cu toate
caracterele sale: localizare, limite, profunzime,
aspect, mărime, mobilitate, etc.
• Regională: vizează rapoartele leziunii cu viscerele din
vecinătate sau conexe: extensie, penetrație,
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
compresiune, adenopatii, stații ggl, etc.
• Generală: se referă la totalitatea organelor asupra
cărora avem acces, grupelor ganglionare centrale,
stării vaselor, etc.
Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va
confirma necesitatea intervenției, tipul acesteia, elementele
tactice, etc.
‐ extinderea procesului tumoral spre vezică, rect, ţesutul
celular pelvin
‐ mobilitatea istmului uterin faţă de vezică şi rect
‐ supleţea parametrelor
‐ explorarea ganglionilor limfatici pelvini (paracervicali,
parametriali, obturatori, hipogastrici, iliaci externi,
presacraţi), iliaci comuni, periaortici
‐ explorarea ureterelor, a ovarelor
‐ prezenţa metastazelor la distanţă: peritoneu, marele
epiploon, ficat, colon, vezică, rect etc.
23
5. PLANUL INTERVENTIEI:
Timpii principali
Detalii tehnice
‐ Izolarea anselor intestinale
‐ Eliberarea corpului uterin şi anexectomia
bilaterală (după secţionarea ligamentelor
rotunde, a foiţei anterioare a ligamentelor
largi, identificarea ambelor uretere,
Prezentare de caz clinic
secţionarea ligamentelor lombo‐ovariene)
Cancerul de col uterin
‐ Izolarea parametrelor şi a paracolposului (după
disecţia ureterelor şi secţionarea între
ligaturi a arterelor uterine)
‐ Prepararea şi secţionarea vaginului şi sutura
tranşei vaginale cu fire resorbabile separate
‐ Limfadenectomia pelvină (ggl. iliaci interni,
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
externi, obturatori, presacraţi)
‐ Controlul, completarea hemostazei
‐ Drenajul cavităţii peritoneale şi închiderea
peretelui abdominal.
6. RISCURI, INCIDENTE ȘI ACCIDENTE
INTRAOPERATORII posibile:
Modalități de prevenire sau rezolvare etc.
X. INGRIJIRILE POSTOPERATORII:
• Generale
• Locale
• Speciale
24
XI. COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII:
INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII:
• HEMORAGIA: prin lezarea unor vase mari
(iliaca externă) sau a unor plexuri venoase
(plexurile lui Gregoire din fosa obturatorie)
• LEZAREA URETERELOR (secţionat total sau
parţial, ligaturat)
• LEZIUNI ALE VEZICII URINARE
• LEZIUNI ALE COLONULUI; RECTULUI SAU
INTESTINULUI SUBŢIRE
COMPLICAŢII POSTOPERATORII IMEDIATE ŞI
Prezentare de caz clinic
PRECOCE:
Cancerul de col uterin
• HEMORAGIA (hemostaza deficitară,
derapare de ligaturi)
• HEMATOAME DIFUZE
• SUPURAŢII LOCALIZATE SAU
GENERALIZATE (abcese, peritonite)
• SUPURAŢII PARIETALE, EVISCERAŢII
• OCLUZII INTESTINALE (aderenţe
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
inflamatorii din zonele deperitonizate)
• GENERALE: bronho‐pulmonare,
cardio‐vasculare (tromboza venoasă
profundă, TEP)
COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE:
• DISFUNCŢIA VEZICALĂ
• LIMFOCELUL PELVIN
• FISTULE VEZICO‐VAGINALE ŞI
URETERO‐VAGINALE
SECHELE POSTOPERATORII:
• TULBURĂRI NEURO‐VEGETATIVE
(legate de statusul postoperator sau
de o menopauză instalată brutal)
• DURERI PELVINE PERSISTENTE,
EVENTRAŢIA, GRANULOMUL DE FIR,
SCURGERI VAGINALE
• TULBURARI VEZICALE
25
XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVEI, INDICATII LA
EXTERNARE:
Durata, condiții:
Regim alimentar si de viață: renuntare la fumat
Control postterapeutic:
‐ controale periodice: la 3 luni, primii 2 ani; la 6
luni, 3‐5 ani;
‐ examinare clinică completă a pacientei;
‐ citologie cervicală/vaginală anual (ex. la
paciente operate cu intenție de
prezervare a fertilității)
‐ Rx torace, ex lab – anual;
‐ ecografie, CT ‐ în caz de simptomatologie,
suspiciune recidivă;
Prezentare de caz clinic
‐ markeri tumorali: AgSCC, CA125 (nu de
Cancerul de col uterin
rutină);
Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Apr;66(1):10‐20.
‐ biopsie în caz de citologie suspectă sau leziune
nouă.
Tratamente și îngrijiri deosebite, tratament recuperator.
Reluarea activității, integrare socio‐profesională.
Educarea pacientelor: simptome sugestive pt recurență.
XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI:
Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
Imediat:
Îndepărtat: vital, anatomic, funcțional, etc.
Sechele postoperatorii, etc.
Factori de prognostic:
¾ clinici:
‐ stadiul şi volumul tumorii
‐ invazia ganglionară pelvină și para‐aortică (nr/diam
max ggl)
‐ profunzimea invaziei stromale ( >10 mm/ > 70% )
‐ infiltrarea parametrelor
‐ invazia endometrială (risc carcinomatoza
peritoneală, metastaze la distanță)
¾ histologici:
‐ tipul histologic
‐ gradul de malignitate
‐ invazia limfo‐vasculara
¾ Ag SCC, CA125?, anemia (Hb), varsta, inf HPV
¾ biologici:
‐ ploidia ADN, expresia proteinelor celulare BCL‐2,
oncogena RAS, a produsului genei RAS ‐ P21.
XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI:
XV. CONCLUZII:
PROBLEME DE DIAGNOSTIC ANATOMO‐
PATOLOGIC ÎN DISPLAZIA ȘI CANCERUL
DE COL UTERIN
Bogdan Fetica
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 26
Metode de diagnostic ale displaziei
Care sunt metodele de screening și diagnostic ale neoplaziei epiteliale
de colul uterin?
• Citologie
• Biopsie
• Determinare HPV
(PCR, ISH)
• Colposcopia
Kurman RJ, Ellenson LH and Ronnett BM Eds. Blaustein’s Pathology of the
Female Genital Tract. 6th Edition. Springer 2011.
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 28
Zona de displazie
Joncțiunea scuamo‐ Endocol
columnară
HPV !!!
Exocol
Zona de displazie
Clin Microbiol Rev. 2003 Jan;16(1):1‐17. Lancet.
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 2007 Sep 8;370(9590):890‐907.
29
Secționarea colului în 12 cadrane
Zona de displazie
Secțiunea fără
displazie
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 30
Zona de displazie
Stroma conjunctivă
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 31
Zona de displazie
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 32
Terminologia
NILM=Negative for Intraepithelial Lesion and Malignancy
ASCUS=Atypical Squamous Cells of Unknown Significance
Nu este displazie!!!!!(10‐20% HSIL)
Poate fi generată de HPV, dar de cele mai multe ori are substrat inflamator
• Incidența ASCUS : 3 ‐ 5 %
• ASCUS asociat cu HSIL: 15 %
• Aproape 50% din totalul HSIL sunt precedate de ASCUS
• Testarea HPV DNA este metoda cea mai sensibilă pentru HSIL (96 %
sensibilitate)
• Valoare predictivă negativă al testului HPV DNA: 99%
LSIL=Low‐grade Squamous Intraepithelial Lesion (Subiectivitate Mare)
Regresie 44% 2ani, 88% 10ani
Progresie 0,6% 2ani, 12% 10 ani
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 33
Ce trebuie să fac la ASCUS?
Kurman RJ, Ellenson LH and Ronnett BM Eds. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. 6th Edition. Springer 2011.
http://www.igcs.org/files/TreatmentResources/ASCCP/algorithms_cyto_07.pdf
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 34
Ce trebuie să fac la ASCUS la adolescente?
Kurman RJ, Ellenson LH and Ronnett BM Eds. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. 6th Edition.
Springer 2011. http://www.igcs.org/files/TreatmentResources/ASCCP/algorithms_cyto_07.pdf
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 35
Ce trebuie să fac la LSIL?
Kurman RJ, Ellenson LH and Ronnett BM Eds. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. 6th Edition.
ringer 2011. http://www.igcs.org/files/TreatmentResources/ASCCP/algorithms_cyto_07.pdf
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 36
Terminologie
ASC‐H=Atypical Squamous Cells‐H
Probabilitate intermediară (intre ASCUS si HSIL) (25‐75%) de HSIL la
biopsie
Ce trebuie să fac la ASC‐H?
Colposcopie+Biopsie
Condiții pentru o biopsie interpretabilă și reprezentativă
• Să fie făcută sub colposcop
• Să fie făcută cu un instrument rece de biopsie (nu ansă electrică)
• Fragmentele să fie multiple(de preferat din toate cadranele)
• Fragmentele să fie introduse de la început în fixator (formol 10%)
• Materialul să fie însoțit de un istoric relevant, complet (rezultate
anterioare, citologie, biopsie colposcopie)
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 37
Terminologie
HSIL=High grade Squamous intraepithelial lesion (Subiectivitate Mica)
Regresie(CIN II) 33% 2ani 83% 10ani
Progresie 1,5‐2,8% 2ani 17‐21% 10 ani
Colposcopie+Biopsie
AGC= Atypical Glandular cell
AGC‐NOS(Atypical Glandular cell not other specify)
AGC‐FN (Atypical Glandular cell favor neoplasia)
Colposcopie + Biopsie
AIS=Adenocarcinoma in situ
Colposcopie + Biopsie
Un număr mare de cazuri AIS confirmate prin biopsie nu au
prezentat anomalii colposcopice; chiar și combinarea cu examenul
citologic poate rata AIS endocervicale de dimensiuni mici
Biopsierea endometrului (la femei peste 35 de ani) poate detecta
neoplazia glandulară care a scăpat examenului colposcopic.
Cullimore J Br J Obstet Gynaecol. 1992 Apr;99(4):314‐8
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 38
Abordarea inițială a pacientei cu celule
glandulare atipice
Kurman RJ, Ellenson LH and Ronnett BM Eds. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract.
6th Edition. Springer 2011. http://www.igcs.org/files/
TreatmentResources/ASCCP/algorithms_cyto_07.pdf
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 39
Managementul subsecvent al pacientei
cu celule glandulare atipice
Kurman RJ, Ellenson LH and Ronnett BM Eds. Blaustein’s Pathology of the Female
Genital Tract. 6th Edition. Springer 2011. http://www.igcs.org/files/
TreatmentResources/ASCCP/algorithms_cyto_07.pdf
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 40
EVALUAREA RADIOLOGICĂ A CANCERULUI
DE COL UTERIN
Cristian Popiţa
41
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică
De ce investigarea imagistică în
cancerul de col uterin ?
‐ Frecvență ridicată
‐ Femei tinere – importantă diagnosticarea în fazele incipiente
‐ Planificarea tratamentului depinde în principal de stadializarea
adecvată
Clasificarea clinică FIGO
• Examen clinic +/‐ studii radiologice & endoscopice (fără includerea
RMN)
• Erori de până la 32% ‐ stadiul IB și de până la 32% ‐ stadiul III*
• Limite: evaluarea invaziei parametrelor și a peretelui lateral al
pelvisului, a dimensiunii tumorii, a metastazelor ganglionare
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 42
Metode imagistice
Ecografia transvaginală
cancerul cervical masă hipoecogenă
inadecvată pentru diagnostic, stadializare (afectarea peretelui lateral al pelvisului și
metastaze ganglionare) și monitorizarea recurențelor
Gynecol Oncol. 1995 Feb;56(2):187‐90.
Computertomografia
CT poate demonstra:
‐ extinderea la nivelul peretelui lateral al pelvisului
‐ obstrucția ureterală
‐ invazia avansată a vezicii urinare/rectului
‐ adenopatie
‐ determinări extrapelvine
acuratețe 92% pentru evaluarea stadiilor IIIB‐IVB*
CT poate orienta biopsia ganglionară și planificarea RT
Detectarea tumorilor recurente:
‐ masă de țesut moale cu grade variabile de necroză
‐ masă chistică cu o componentă minimă de țesut moale
Shaaban AM, Blodgett TM, Rezvani M, Heilbrun M, Salama ME, et al. Diagnostic Imaging – Oncology.
1st ed. Altona: Amirsys; 2011, 6‐11
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 43
Metode imagistice – CT
CT limite
• vizualizarea limitată a tumorii primare
‐ aspect hipo‐ / izodens în comparație
cu stroma cervicală normală
‐ detectarea tumorii & profunzimii
invaziei este dificilă
• imprecisă pentru detectarea invaziei
parametriale
‐ acuratețe de doar 30‐58%*
‐ inflamația parametrială poate mima
infiltrarea tumorală a parametrelor
‐ ligamentele și vasele paracervicale pot
fi confundate cu fibre de țesut moale
Shaaban AM, Blodgett TM, Rezvani M, Heilbrun M, Salama ME, et al. Diagnostic Imaging – Oncology.
1st ed. Altona: Amirsys; 2011, 6‐11
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 44
Metode imagistice
•Rezonanța magnetică nucleară
•RMN > CT
rezoluție de contrast superioară
achiziții multiplanare
secvențe funcționale (DWI + ADC, DCE)
Radiology. 2007 Nov;245(2):491‐8.
Rolul RMN in cancerul cervical
• Localizarea, dimensiunea tumorii, caracteristici imagistice
• Stadializare
• Monitorizarea răspunsului
• Detectarea recurențelor
• Evaluarea complicațiilor
AJR Am J Roentgenol. 2007 Jun;188(6):1577‐87.
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 45
Protocolul RMN pelvin în carcinomul cervical
Secvența Planul Rațiunea
T1‐ponderată axial Evaluarea măduvei osoase și a ganglionilor
FOV larg
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 46
RMN Colul uterin normal
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 47
Stadializarea RMN
Utilă pentru descrierea tumorilor în stadiul T1b sau într‐un
stadiu superior (!)
Stadiul T1b :
Imagini T2‐ponderate: invazia stromei cervicale definite ca întreruperea
parțială a inelului stromal cu semnal de intensitate redusă de către
tumora cu semnal de intensitate ridicată – tumoră înconjurată încă de
peretele cu semnal de intensitate redusă
F, 31 ani, Stadiul T1b2
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 48
Stadiul T2 Extindere dincolo de colul uterin,
dar nu la nivelul peretelui pelvin
Afectarea vaginului, dar nu a treimii inferioare
Stadiul T2a
Afectarea parametrială, dar nu a peretelui pelvin
Stadiul T2b
S. E. Edge, D. R. Byrd, C. C. Compton, et al., AJCC Cancer Staging Manual, Springer, New York, NY, USA,
7th edition, 2009.
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 49
F, 39 ani
Stadiul
T2a
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 50
Invazia parametrială
Stadiul T2b
‐Menținerea benzii cu semnal de
intensitate redusă pe imaginile T2‐
ponderate ‐ VPN= 90‐95%
‐Pierderea inelului stromal cu
semnal de intensitate redusă pe
imaginile T2‐ponderate‐VPP= 85%*
Invazia parametrială
T2b, F, 58 ani
*Hricak H et al J Clin Oncol 2005 23:93929‐9337 *Zand KR et al Cancer Imaging 2007 ;7,69‐76
A.M. Shaaban, T.M. Blodgett, Diagnostic Imaging – Oncology, 1st ed. Altona, Amirsys, 2011, 6‐7
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 51
Stadiul T3 Extinderea la peretele pelvin și/sau
treimea inferioară a vaginului
Toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi
nefuncțional, cauzate de tumora cervicală
→ treimea inferioară
Stadiul T3a a vaginului
→ peretele pelvin
Stadiul T3b (inclusiv UHN)
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 52
Stadializarea RMN
• Stadiul T3a
¾ 1/3 inferioară a peretelui vaginal
¾ imagini T2‐ponderate: întreruperea segmentară a peretelui vaginal inferior
hipointens
¾ rată inferioară de supraviețuire comparativ cu afectarea peretelui pelvin
• Stadiul T3b
¾ tumora se extinde la peretele lateral al pelvisului ‐ musculatura pelvină (mușchii
obturator intern, piriform sau levator ani) sau vasele iliace
¾ tumora induce hidronefroză
F, 38 ani – T3b, Tumora induce hidronefroză
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 53
Stadiul Extindere dincolo de
T4 pelvis sau afectând vezica
urinară sau rectul
Determinări în afara
Stadiul T4b pelvisului adevărat
sau metastaze ale
organelor la distanță
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 54
Stadializarea RMN
• Stadiul T4a
¾ Tumora invadează vezica urinară, rectul
¾ Imagini T2‐ponderate: întreruperea peretelui vezicii urinare sau rectului cu
semnal normal de intensitate redusă de către tumora cu semnal ridicat
• Stadiul T4b
¾ Metastaze la distanță, inclusiv ganglionii paraaortici sau inghinali
F, 54 ani, Stadiul IVB ‐ T4a M1,
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 55
Metastaza ganglionilor pelvini
Formă
Dimensiune: >1cm pe axul scurt
75‐88% acuratețe
Necroză
DWI + ADC !!!.
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 56
RMN in cancerul cervical ‐ Monitorizarea răspunsului
Pre‐terapeutic Post‐radioterapie
După 30 de zile
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 57
RMN în cancerul cervical ‐ Detectarea recurențelor
• 78% din recurențe în primul an
• secvențe T2 – intensitatea semnalului similară sau superioară celei musculare
• RMN dinamică cu substanță de contrast utilă în diferențierea recurențelor tumorale de
fibroza indusă de radiație
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 58
RMN în cancerul cervical ‐ Demonstrarea complicațiilor
• RMN – acuratețe în:
– demonstrarea evoluției, extinderii și complexității fistulelor pelvine
– evidențierea patologiei active asociate
Healy J C et al. AJR. 1996; 1487‐1489* Narayanan P et al Radiographics 2009(4):1073‐83
F, 69 ani, histerectomie totală+radioterapie
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 59
RMN în cancerul cervical - Stadializare
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 61
Mesajul de reținut
Metode imagistice în cancerul cervical
RMN ‐ stadializarea tumorii primare
‐ monitorizarea răspunsului la tratament
‐ detectarea complicațiilor și recurențelor
tumorale
PET‐CT, CT, RMN ‐ metastaze ganglionare
‐ metastaze la distanță
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 62
TEHNICI CHIRURGICALE, COMPLICAȚII ȘI
ACCIDENTE ÎN CHIRURGIA COLULUI UTERIN
Patriciu Achimaş‐Cadariu, Cosmin Lisencu, Cătălin Vlad,
Laurențiu Ignat, Emil Pușcaș, Bogdan Petruț
63
Chirurgia Cancerului de col uterin
Interventia propusa:
‐ Radicală sau cu viză de radicalitate
‐ Paliativă
‐ In unul sau mai mulți timpi:
– Conizaţia
– Trahelectomia
– Histerectomia
– Op. Wertheim‐Thoma Ionescu
– Piver I, II, III, IV
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 64
Chirurgia Cancerului de col uterin
Stadii incipiente (FIGO: IA1‐IA2)
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 65
Chirurgia Cancerului de col uterin
FIGO: IB1Æ II A2
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 66
Chirurgia Cancerului de col uterin
Tehnica conizației:
Donald R. Ostergard MD, Michael Berman MD, Bill Yee MD. Atlas of Gynecologic Surgery, 1999
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 67
Chirurgia Cancerului de col uterin
Tehnica conizației
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 68
Chirurgia Cancerului de col uterin
Tehnica histerectomiei totale cu anexectomie
bilaterală pe cale abdominală
1. Izolarea anselor intestinale
2. Eliberarea corpului uterin şi anexectomia bilaterală (după secţionarea
ligamentelor rotunde, a foiţei anterioare a ligamentelor largi,
identificarea ambelor uretere, secţionarea ligamentelor lombo‐ovariene)
3. Separarea uterului de vezică (prin disecția în spațiul vezico‐vaginal) și
rect (prin deschiderea fundului de sac Douglas și disecția în spațiul recto‐
vaginal)
4. Secţionarea între ligaturi a arterelor uterine, cervico‐vaginale și a
ligamentelor utero‐sacrate
5. Prepararea şi secţionarea vaginului şi sutura tranşei vaginale cu fire
resorbabile separate
6. Controlul, completarea hemostazei
7. Drenajul cavităţii peritoneale şi închiderea peretelui abdominal.
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 69
Chirurgia Cancerului de col uterin
Tehnica operatiei Wertheim
1. Izolarea anselor intestinale
2. Eliberarea corpului uterin şi anexectomia bilaterală (după secţionarea
ligamentelor rotunde, a foiţei anterioare a ligamentelor largi,
identificarea ambelor uretere, secţionarea ligamentelor lombo‐
ovariene)
3. Izolarea parametrelor şi a paracolposului (după disecţia ureterelor şi
secţionarea între ligaturi a arterelor uterine)
4. Prepararea şi secţionarea vaginului şi sutura tranşei vaginale cu fire
resorbabile separate
5. Limfadenectomia pelvină (ggl. Iliaci interni, externi, obturatori,
presacraţi)
6. Controlul, completarea hemostazei
7. Drenajul cavităţii peritoneale şi închiderea peretelui abdominal.
Trimbos J, Franchi M. Zanaboni F. et al. State of the art of radical hysterectomy: current practice in European
oncology centres. Eur J Cancer 2004:40‐375
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 70
Chirurgia Cancerului de col uterin
Complicațiile conizației
• Hemoragia precoce – apare în primele ore postoperator
‐ de intensitate medie – impune hemostază (mesaj, administrare de hemostatice,
electrocoagulare, suturi hemostatice – fire în “X” sau ”U”)
‐ de intensitate mare (prin lezarea unor ramuri arteriale cervico‐ vaginale)
– apare la 2‐3 ore postoperator
– cu tabloul clinic al șocului hemoragic
– cu formarea de hematoame voluminoase în spațiul retro și subperitoneal
– necesită laparatomia de urgență (evacuarea hematomului, ligatura arterelor
hipogastrice, uneori se impune histerectomia)
David Leaper, Iain Whitaker, Post‐operative Complications, 2010.* Brun JL, Youbi A, Hocke C. [Complications, sequellae and
outcome of cervical conizations: evaluation of three surgical technics]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002;31:558‐564.
Complicațiile tardive ale conizației
Hemoragia tardivă – apare la 5‐7 zile postoperator (cauzată de septicitatea regiunii, macerarea
firelor)
‐ de intensitate mică – impune hemostaza (mesaj, administrare de hemostatice,
electrocoagulare, suturi hemostatice – fire in “X” sau ”U”)
Stenozele cervicale – stagnarea sângelui menstrual în cavitatea uterină – procese inflamatorii
utero‐anexiale – necesită dilatații cu sonda Hegar
David Leaper, Iain Whitaker, Post‐operative Complications, 2010.
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 71
Chirurgia Cancerului de col uterin
Accidente și incidente intraoperatorii ale
histerectomiei și operației Wertheim
• Hemoragia ‐ prin lezarea (secționarea totală, parțială) unor vase mari (iliaca
comună, externă, internă) sau a unor plexuri venoase (plexurile lui Gregoire
din fosa obturatorie) – necesită recunoaștere și rezolvare (suturi vasculare,
proteze vasculare, ligaturi)
• Leziuni ale intestinului subțire, colonului și rectului – necesită recunoaștere
si rezolvare (enterorafii, rezecții intestinale parțiale cu anastomoză)
Fischer, Josef E. Fischer's mastery of surgery. Wolters Kluwer Health/
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012.
• Leziuni ale vezicii urinare (leziuni superficiale ale seroasei, deschiderea
vezicii urinare) – in cursul decolării spațiului vezico‐vaginal – necesită
recunoaștere și rezolvare (sutura peretelui vezical, sonda vezicală menținută
8‐10 zile)
• Leziuni ale ureterelor (secționare parțială, totala) – în cursul disecției
acestora ‐ necesită recunoaștere și rezolvare (ureterorafie, anastomoză
termino‐terminală, montarea unui stent ureteral)
Fischer, Josef E. Fischer's mastery of surgery. Wolters Kluwer Health/
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012.
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 72
Chirurgia Cancerului de col uterin
Accidente și incidente intraoperatorii ale
histerectomiei și operației Wertheim
• Leziuni ale nervului obturator (pensare, secționare) – imposibilitatea
adducției si rotației externe a coapsei, parestezii – necesită recunoaștere și
rezolvare (fizioterapie, etc.)
• Leziuni ale nervului femural (pensare, secționare) – imposibilitatea flexiei
coapsei pe abdomen, de extensie a gambei, tulburări de sensibilitate pe fața
antero‐externă a coapsei și gambei – necesită recunoaștere și rezolvare
Fischer, Josef E. Fischer's mastery of surgery. Wolters Kluwer Health/
(fizioterapie, etc.) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012.
• Hemoragia (hemostaza deficitară, derapare de ligaturi) – necesită
recunoaștere și rezolvare (completarea hemostazei prin suturi,
electrocoagulare, etc)
• Hematoame difuze (hemostază deficitară, derapare de ligaturi) – necesită
recunoaștere și rezolvare (evacuare, completarea hemostazei, drenaj)
Erekson EA, Yip SO, Ciarleglio MM, Fried TR. Postoperative complications after gynecologic surgery. Obstet
Gynecol 2011;118:785‐793.* Hrgovic Z, Vlahovic ME, Habek D, et al. Complications after radical Wertheim's
operation. Geburtshilfe Frauenheilkd 2006;66:971‐975.* Yasunaga H, Nishii O, Hirai Y, Ochiai K, Matsuyama Y,
Ohe K. Impact of surgeon and hospital volumes on short‐term postoperative complications after radical
hysterectomy for cervical cancer. J Obstet Gynaecol Res 2009;35:699‐705.
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 73
Chirurgia Cancerului de col uterin
Complicații postoperatorii imediate și precoce ale
histerectomiei și operației Wertheim
• Supurații localizate sau generalizate (abcese reziduale, peritonite) – necesită
recunoaștere și rezolvare (evacuare, lavaj, drenaj, antibioterapie, etc)
• Infecția plăgii de laparotomie – în primele 2‐3 zile postoperator ‐ necesită
recunoaștere și rezolvare (pansamente sterile zilnice, cultură din colecția purulentă
cu antibiograma, antibioterapie, etc)
Erekson EA, Yip SO, Ciarleglio MM, Fried TR. Postoperative complications after gynecologic surgery. Obstet
Gynecol 2011;118:785‐793.* Hrgovic Z, Vlahovic ME, Habek D, et al. Complications after radical Wertheim's
operation. Geburtshilfe Frauenheilkd 2006;66:971‐975.* Yasunaga H, Nishii O, Hirai Y, Ochiai K, Matsuyama Y
Ohe K. Impact of surgeon and hospital volumes on short‐term postoperative complications after radical
hysterectomy for cervical cancer. J Obstet Gynaecol Res 2009;35:699‐705.
• Eviscerațiile postoperatorii (după supurații de plagă, iradiere preoperatorie,
asociere de comorbidități care crează o tensiune crescută la nivelul peretelui
abdominal – stări de vomă, tusea cronică persistentă, etc) – între ziua a 6‐a si a 10‐
a postoperator – necesită tratament chirurgical de urgență (debridări, resuturarea
plăgii eviscerate în 1 sau 2 planuri, cu fire duble în “U” la distanță, sau cu tuburi de
cauciuc sau polietilenă, utilizare de “plase de consolidare”, plase duale de
polipropilenă, grefe de piele liberă, etc. )
Fischer, Josef E. Fischer's mastery of surgery. Wolters Kluwer Health/
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012. 74
Chirurgia Cancerului de col uterin
Complicații postoperatorii imediate și precoce ale
histerectomiei și operației Wertheim
• Ocluzii intestinale (bride sau aderenţe inflamatorii din zonele
deperitonizate, volvulus, fixarea unei anse intestinale în fosa
obturatorie) – necesită recunoaștere și rezolvare (adezioliză,
enterorafii, rezecții intestinale cu anastomoză, etc.)
Erekson EA, Yip SO, Ciarleglio MM, Fried TR. Postoperative complications after gynecologic surgery. Obstet Gynecol
2011;118:785‐793.* Montz FJ, Holschneider CH, Solh S, et al. Small bowel obstruction following radical
hysterectomy: risk factors, incidence, and operative findings. Gynecol Oncol 1994; 53:114.* Yasunaga H, Nishii O,
Hirai Y, Ochiai K, Matsuyama Y, Ohe K. Impact of surgeon and hospital volumes on short‐term postoperative
complications after radical hysterectomy for cervical cancer. J Obstet Gynaecol Res 2009;35:699‐705.
• Complicatii generale:
– bronho‐pulmonare
– cardio‐vasculare
– boala trombembolică
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 75
Chirurgia Cancerului de col uterin
Complicații postoperatorii tardive ale histerectomiei și
operatiei Wertheim
• Disfuncția vezicală (prin lezarea plexului nervos hipogastric inferior și a nervilor
vezicii în cursul disecției) – necesită recunoaștere și rezolvare (sondaj vezical,
medicație alfa blocantă, antiinflamatoare)
• Limfocelul pelvin (secundar limfadenectomiei, prin acumularea de limfă în pelvis)
– necesită rezolvare (puncții evacuatorii ecoghidate, laparotomie și evacuare)
Erekson EA, Yip SO, Ciarleglio MM, Fried TR. Postoperative complications after gynecologic surgery. Obstet Gynecol
2011;118:785‐793.* Yasunaga H, Nishii O, Hirai Y, Ochiai K, Matsuyama Y, Ohe K. Impact of surgeon and hospital
volumes on short‐term postoperative complications after radical hysterectomy for cervical cancer. J Obstet Gynaecol
Res 2009;35:699‐705.
• Fistule digestive – recto‐colice (prin lezarea intestinului în cursul disecției în
spațiul recto‐vaginal, leziuni accidentale ale intestinului în cursul adeziolizei,
nerecunoscute intraoperator) – necesită rezolvare (laparotomie, lavaj, drenaj,
enterorafii, etc.)
• Fistule vezico‐vaginale, uretero‐vaginale – necesită intervenții reparatorii
Erekson EA, Yip SO, Ciarleglio MM, Fried TR. Postoperative complications after gynecologic surgery. Obstet
Gynecol 2011;118:785‐793.* Yasunaga H, Nishii O, Hirai Y, Ochiai K, Matsuyama Y, Ohe K. Impact of surgeon
and hospital volumes on short‐term postoperative complications after radical hysterectomy for cervical
cancer. J Obstet Gynaecol Res 2009;35:699‐705.
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 76
Chirurgia Cancerului de col uterin
Sechele postoperatorii ale histerectomiei și
operației Wertheim
• Tulburări neuro‐vegetative – legate de statusul
postoperator sau de o menopauză instalată brutal
• Limfedemul cronic al membrelor inferioare – necesită
rezolvare prin folosire de ciorapi elastici, fizioterapie
• Durerile pelvine persistente – produse prin aderențe
• Eventrația
• Granulomul de fir
• Scurgeri vaginale sau leucorei persistente
• Tulburări vezicale
• Stenoze ureterale
David Leaper, Iain Whitaker, Post‐operative Complications, 2010.
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 77
RADIOTERAPIA ÎN CANCERUL DE COL UTERIN
Ovidiu Coza
78
Radioterapia cancerului de col uterin
Tratamentul carcinomului cervical
Tabel cronologic
1910 ‐ Sistemul Stockholm (mg‐hr):
1894 ‐ Histerectomia radicală Forssel, Heyman, Kottmeier
1902 ‐ Raze Roentgen (Radiumhemmet)
1919 ‐ Sistemul Paris (mg‐hr):
1903 ‐ Radiu intracavitar
Regaude, Lacassagne
‐ Doderlein (Tubingen) (Institut du Radium)
‐ Strebel (Germania) 1932 ‐ Sistemul Manchester (r/hr):
‐ Morton (New York) Tod și Meredith
‐ Abbe, T (New York) (Holt Radium Institute)
‐ Cleaves (New York)
1906 ‐ Radioterapia cu radiu
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 79
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical ‐ rezultate
Variabile tumorale
•Stadiul
•Volumul tumoral
•Invazia parametrelor/peretelui lateral pelvin
•Hidronefroza
•Invazia ligamentelor uterosacrale
•Afectarea ganglionară
•Histologie non‐scuamoasă
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 80
Radioterapia cancerului de col uterin
Stadiul vs. supraviețuirea liberă de progresia bolii
reproduced from Erickson B, 49th ASTRO Meeting, 2007
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 81
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – rezultate ‐ Volumul tumoral
Dimensiunea tumorală vs. supraviețuirea liberă de progresia bolii
reproduced from Perez CA et al, IJROBP 41(2):307‐317; 1998
• dificil de separat stadiul de volumul tumoral
• afectează controlul local:
cresc recurențele pelvine de dimensiuni crescute (col ”în butoiaș”)
• afectează supraviețuirea:
cresterea metastazării la distanță de dimensiuni crescute
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 May 1;41(2):307‐17.
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 82
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – rezultate
Invazia parametrelor/peretelui lateral pelvin
• extinderea afectării parametriale este importantă
– unilaterală vs. bilaterală
– medială vs. laterală
• corelată cu controlul pelvin și supraviețuirea
Extinderea afectării parametriale
Scorul:
‐ tumoră extinsă la < 1/2 distanței până la peretele lateral al pelvisului = 1
‐ tumoră extinsă la >1/2 distanței până la peretele lateral al pelvisului, fără
afectarea peretelui lateral al pelvisului = 2
‐ tumoră extinsă la peretele lateral al pelvisului = 3
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 83
Radioterapia cancerului de col uterin
Sistemul de scor pentru evaluarea extinderii
afectării parametriale
Extinderea afectării parametriale
Scorul:
‐ tumoră extinsă la < 1/2 distanței până la peretele lateral al
pelvisului = 1
‐ tumoră extinsă la >1/2 distanței până la peretele lateral al
pelvisului, fără afectarea peretelui lateral al pelvisului = 2
‐ tumoră extinsă la peretele lateral al pelvisului = 3
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 84
Radioterapia cancerului de col uterin
Evaluarea scorului
reproduced from Hsu HC et al, IJROBP 1998 Jan 15;40(2):405‐10
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 85
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – rezultate‐ Hidronefroza
• incidența obstrucției ureterale la diagnostic: 14 –34.5%
• semn de afectare avansată a peretelui lateral sau adenopatie
retroperitoneală voluminoasă
Statutul PIV vs. supraviețuirea Supraviețuirea liberă de progresia
bolii vs. nivelul hidronefrozei
Hopkins MP, Cancer, 11/1993; 72(8):2389‐93 Chao KSC et al, IJROBP 40(5):1095‐1100; 1998
Nivelul anatomic al obstrucției ureterale
este un factor prognostic: sub marginea
pelvină vs. deasupra marginii pelvine
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 86
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – rezultate ‐ Invazia
ligamentelor uterosacrale
• analiza multivariată
Ö factor de risc foarte semnificativ pentru eșecurile centrale sau marginale
reproduced from Chao KSC et al, IJROBP 1998;
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 87
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – rezultate – Afectarea ganglionară
IB IIA/IIB IIIA/III IV
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 88
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – determinări ganglionare
IB IIA/IIB IIIA/III IV
Pelvine 15% 33% 50% 50%
Paraaortice 5% 10%/19% 20%/29% 35%
Statusul ganglionar vs. supraviețuirea liberă de progresia bolii
reproduced from Erickson B, 49th ASTRO Meeting, 2007
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 89
Radioterapia cancerului de col uterin
Rolul radioterapiei externe
1. Reducerea/sterilizarea tumorii cervicale voluminoase și a
posibilei extensii microscopice înainte de intervenția
chirurgicală (neoadjuvant)
2. Ameliorarea geometriei în vederea realizării BT prin
implant, prin reducerea tumorii centrale care deformează
anatomia
3. Sterilizarea tumorilor parametriale laterale și ganglionare
4. Sterilizarea posibilelor tumori reziduale microscopice
locale/regionale după chirurgie (adjuvant)
5. Controlul sângerării, durerii (paliativ)
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 90
Radioterapia cancerului de col uterin
Recomandări GEC‐ ESTRO
reproduced from Radiother Oncol. 2006 Jan;78(1):67‐77.
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 91
Radioterapia cancerului de col uterin
EBRT & BT în cancerul de col uterin
• diferite volume țintă în funcție de volumul tumoral și de riscul de recurență:
HR CTV = tu. macroscopică Ö RR major Ö EBRT + BT
IR CTV = tu. microscopică Ö RR ridicat Ö EBRT + BT
LR CTV = tu. microscopică potențială Ö EBRT
*CTV=clinical target volume
Schemă optimizată de tratament
reproduced from Radiother Oncol. 2006 Jan;78(1):67‐77
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 92
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – radioterapia cu fascicul extern
Tehnica box 2D tradițională cu patru câmpuri
• AP‐PA: 15 x 15 cm
Laterale: 8–9 x 15 cm
• concepută pentru a evita intestinul subțire anterior și rectul posterior
• inadecvată! Int J Gynecol Cancer. 2004 Sep‐Oct;14(5):865‐70.
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 93
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – radioterapia cu fascicul extern
Seriile chirurgicale și imagistice arată că utilizarea ”câmpurilor standard” poate
omite tumora primară, precum și extensiile și vasele limfatice regionale
Imagistica este imperativ necesară
RMN sagital pentru definirea câmpurilor laterale
reproduced from Erickson B, 49th ASTRO Meeting, 2007
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 94
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – radioterapia cu fascicul extern
Valoarea PET/CT
reproduced from Grigsby PW, Cancer Imaging. 2008; 8(1): 146–155
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 95
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – radioterapia cu fascicul extern
3D CT Sim
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 96
Radioterapia cancerului de col uterin
IMRT (Radioterapia cu intensitate modulată)
• poate fi utilă în cazul afectării ganglionare voluminoase
• utilizată în unele instituții în cazul uterului/colului uterin intact
creșterea acceptării în context postoperator pentru evitarea intestinului subțire
(RTOG0418)
Brahiterapia (BT)
• Modele de carcinom cervical in cadrul studiului The Patterns of Care Study (PCS)
1973, 1978
• Unul din doi factori semnificativi ai tratamentului în analiza multivariată privind
controlul pelvin a fost utilizarea tratamentelor intracavitare (p<0.001 pentru stadiile
I, II, III) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Apr;20(4):667‐76
BT fracționată
• Inserții intracavitare fracționate: o iradiere mai eficientă periferică, centrală la a 2‐
a/a 3‐a inserție datorită regresiei tumorii
• Poziția aplicatorului poate fi ajustată pe baza primului implant la a 2‐a sau a 3‐a
inserție
• Studiile sugerează că 2 inserții intracavitare pot ↗ controlul local vs. 1 inserție
reproduced from Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Jan;20(1):81‐5.
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 97
Radioterapia cancerului de col uterin
BT ‐ Durata totală a tratamentului
• durata totală a tratamentului trebuie să fie ≤ 60 zile
• un posibil mecanism pentru reducerea controlului local odată cu
prelungirea duratei totale a tratamentului este proliferarea
accelerată a celulelor clonogene tumorale în timpul iradierii
• cel mai mare impact în stadiul III al bolii
• supraviețuirea și controlul local pot descrește cu 0,6‐1,2% pe zi dincolo
de durata optimă
BT ‐ Complicațiile țesuturilor normale
• Doza totală
• Doza fasciculului extern/dimensiunea fracțiunii/ dimensiunea
câmpului
• Doza de brahiterapie
• Tipul de organ (intestin subțire vs. vezica urinară)
• Volumul de țesut iradiat
• Comorbidități medicale/sociale
• Chirurgie/chimioterapie
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 98
Radioterapia cancerului de col uterin
Evoluția în timp a complicațiilor urinare vs. rectale
reproduced from Strahlenther Onkol. 2013 Jul;189(7):535‐40.
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 99
Radioterapia cancerului de col uterin
Complicații intestinale tardive ale radioterapiei
Proctita de iradiere
• Proctita (+/‐hemoragică)
• Ulcerul rectal
• Fistula recto‐vaginală
• Strictura sigmoidiană
• Obstrucția intestinului subțire
• Diareea/malabsorbția
Cancer Treat Rev. 2003 Dec;29(6):471‐88.
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 100
Radioterapia cancerului de col uterin
Complicații urinare tardive ale radioterapiei
• Cistita (+/‐hemoragică)
• Ulcerul vezicii urinare
• Fistula vezico‐vaginală
• Incontinența
• Contractura vezicii urinare
• Strictura uretrală
• Strictura ureterală
Cancer Treat Rev. 2003 Dec;29(6):471‐88.
• Necroza vaginală
• Stenoza vaginală
• Abcesul pelvin
• Edemul de gambă
• Necroza țesutului moale
• Necroza capului femural
• Fracturi pelvine de insuficiență
• Mielosupresia
Cancer Treat Rev. 2003 Dec;29(6):471‐88.
1. Doze suficiente de radiație (TD ≈ 85 Gy/ A)
și volume țintă riguros definite
(CTV/ GTV/ PTV).
2. Durata totală limitată a tratamentului (≤ 60 zile).
3. Utilizarea brahiterapiei (BT).
4. Chimioterapia simultană.
104
Chimioterapia cancerului de col uterin
Indicații ale chimioterapiei în cancerul de col uterin
Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii27‐32.
Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 106
Chimioterapia cancerului de col uterin
Indicații ale chimioterapiei în cancerul de col uterin
Costul pentru fiecare bolus de agenți citostatici a variat între
173‐3236 US $
Costul total al fiecărui ciclu de chimioterapie inclusiv
tratamentul suportiv și tratamentul efectelor secundare ale
citostaticelor a variat între 278‐7377 US $
Kamijo Y, Ichikawa M. Cost information of chemotherapy for cervical and endometrial cancer in Japan.
Jpn J Nurs Sci. 2014 Jul;11(3):190‐9.
CRT – terapie standard în ultimul deceniu
Meta‐analiza pe 18 RCT in CRT (Vale et al 2008)
‐ beneficiu absolut de supraviețuire 6% la 5 ani
‐ toate stadiile au avut un beneficiu (7‐10% pentru stadiul I‐II
3% stadiul III‐IV)
Supraviețuirea globală cu CRT 66% la 5 ani (Vale 2008) – dar ILB este
doar 58%
Cu toate acestea, pacientele care prezintă:
‐ggl pozitivi
‐tumori de volum mare au rezultate scăzute
‐stadiu avansat
J Clin Oncol. 2008 Dec 10;26(35):5802‐12.
Carboplatin versus cisplatin în asociere cu radioterapia
51 pac
Grupul CarboRT fara diferențe semnificative:
recidiva (HR, 1.21; 95% CI, 0.52–2.81) si supraviețuire (HR,
1.80; 95% CI, 0.49–6.54).
Numărul mediu de cicluri de CarboRT și CisRT au fost 7.5
± 1.4 si 6.0 ± 1.8, p < .001.
Oncologist. 2013;18(7):843‐9.
• Un trial de faza III a investigat dacă chimioterapia neoadjuvantă
înaintea chirurgiei radicale îmbunătățeste supraviețuirea globală.
• 134 de paciente au fost incluse în studiu
• Chimioterapia neoadjuvantă cu BOMP înainte de chirurgia radicală nu
a îmbunătățit supraviețuirea globală, dar a redus numărul de
paciente care au urmat RT postoperatorie
Br J Cancer. 2013 May 28;108(10):1957‐63.
Evaluarea eficacității chimioterapiei neoadjuvante
• RMN: pre‐chimio, post ciclu 1, post ciclu 2
¾TVRR precoce (r = 0.844; P <0.001),
¾Ve: volumul fracționat al spațiului țesutului extracelular
extravascular (Ve, r = 0.648; P < 0.05),
¾Variația Ve după primul ciclu de CT neoadjuvantă (r =‐0.638; P <
0.05)
• Sunt factorii care s‐au corelat cu TVRR (tumor volume response rate)
Int J Gynecol Cancer. 2014 May;24(4):751‐7
Oike T, Ohno T, Noda SE, Sato H, Tamaki T, Kiyohara H, Ando K, Nakano T. Comparison of hematological toxicities between
innovator and generic cisplatin formulations in cervical cancer patients treated with concurrent chemoradiotherapy. J
Radiat Res. 2013 May;54(3):474‐8.
• 6 trialuri au fost incluse într‐o meta‐analiză (1078 femei), si au oferit date
cu privire la supraviețuirea generală (1071 femei) și intervalul liber de boală
(1027 femei).
• analiza exploratorie a răspunsului patologic a indicat o scădere
semnificativă a numărului de rezultate histopatologice cu factori de
prognostic negativ în grupul cu chimioterapie neoadjuvantă (OR 0.54, 95%
CI 0.40 to 0.73, P = < 0.0001 pentru statusul ganglionar; OR 0.58, 95% CI
0.41 to 0.82, P = 0.002 pentru invazia parametrială) care în ciuda unei
heterogenități substanțiale, a fost semnificativă atunci când s‐a folosit
modelul de efecte aleatorii
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD007406.
PLoS One. 2013 Sep 13;8(9):e73837
USA (GOG, Spain (GEICO)
RTOG)
Norway (NSGO) India
Romania Netherlands
(DCGOG)
Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie NCT01414608 120
Chimioterapia cancerului de col uterin
THE OUTBACK TRIAL Evoluție în timp
Lead Human Research Ethics Committees approval: Iulie 2010
First ANZ site open: Septembrie 2010
First patient on study: Septembrie 2010
Last patient on study: Septembrie 2014
Follow‐up completed: Septembrie 2019
Oncol Lett. 2012 Mar;3(3):571‐576.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD006469.
J Gynecol Oncol. 2014 Jul;25(3):249‐59.
PREZENTARE DE CAZ CLINIC
Patriciu Achimaș‐Cadariu, Teodora Criste, Paul Kubelac
I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. pacientă
• în vârsta de ...
Pacienta în menopauză (cel mai frecvent)
Pacienta in perioadă perimenopauzală
Pacienta tânără aflată la vârsta reproductivă:
‐ Sindromul ovarelor micropolichistice
‐ Antecedente de molă hidatiformă
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
‐ Avort
‐ Naștere normală
• de profesie ...
• din mediul urban sau rural
2. care s‐a internat în serviciul nostru
• la data de...
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
• în urma cu ...
3. în condiţii
• de urgență în caz de hemoragie, de precizat la motivele
internarii
• din ambulator
• prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.)
4. pentru: motivele internării,
în ordinea importanței pentru semnificaţia:
a. vitală
b. diagnostică
c. terapeutică
d. prognostică
129
4. pentru: motivele internării,
• Metroragie in climax
• Metropatie hemoragică
• Menometroragii
• Metroragii
• Întârziere de ciclu menstrual urmată de
sângerare la pacientele aflate la vârstă
reproductivă
• Durere pelvină:
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
‐ colicativă
‐ continuă în cazuri avansate ( invazie
în parametre, invazia țesuturilor din
jur)
‐ inconstantă ( sarcoamelor)
• Leucoree seromucopurulentă
• Cresterea în volum a abdomenului (
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
tumoră uterină, sau în cazuri avansate ‐>
ascită)
• Tulburări urinare , gastrointestinale (
grețuri, vărsături, !!! hiperemeza gravidică
severă ‐> NTG, tulburari de tranzit)
• Disconfort vaginal, abdominal
• Tuse cu expectorație sanguinolentă (
sarcoame avansate, cancer de endometru
avansat, NTG ‐> embolie molară)
• Polip sarcomatos acusat în col
• Durere de cap ( metastază cerebrală)
• Hipertensiune arterială în prezența
întârzierii ciclului menstrual (preeclampsie
NTG)
• Absențe
130
II. DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AFLĂM CĂ
SUFERINŢA ACTUALĂ
1. datează de ... când a debutat
- brusc
- insidios
2. prin apariţia ... (semnele de debut ale afecţiunii)
3. în perioada următoare, semnele iniţiale au evoluat
către:
-estompare
‐dispariţie: spontan sau sub tratament (care
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
anume)
‐agravare
‐apariţia de noi semne ( care anume și în ce
măsură au contribuit la întregirea
simptomatologiei)
2. consultul medical,
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
- iniţial... nivel, diagnostic
- ulterior
- internări ... în ce servicii
- diagnostice stabilite
- tratamente urmate
- evoluţia sub tratament
Atenție deosebită la evoluția unor patologii din cadrul
diagnosticelor diferențiale:
• Polip uterin
• Fibrom uterin
• Tumori ovariene estrogen‐secretante
• Supradozări estrogenice
• Metrita senilă
• Cancer de col uterin
• Vasculopatie
• Coagulopatie
• Leziuni traumatice
131
III. ANTECEDENTELE BOLNAVEI
1. Heredo ‐ colaterale
- Incărcătura oncologică pe linie familială
2. Personale :
A. Fiziologice ( menarha, ciclul menstrual,
sarcini, menopauza)
- Menarha precoce
- Menopauza tardivă
- Ciclu menstrual neregulat
Cancerul de corp uterin
- Nuliparitatea ( AKE)
Prezentare de caz clinic
- Multiparitatea ( NTG)
- Avorturi spontane multiple ( NTG)
Boronow RC, et al. Obstet Gynecol 63:825‐32, 1984
.
B. Patologice :
- Obezitate
- Hipertensiune arterială esențială
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
- Diabetul zaharat
- Tumori ovariene
- Sindromul ovarelor micropolichistice
- Neoplasm mamar
- Hipermenoree premenopauzală
- Medicatie pur estrogenă
- Tratamentul cu tamoxifen
- HNPCC
- Hiperplazie adenomatoasă
- Boli hepatice ( ciroza)
- Fibroame uterine
- Iradierea pelvină pentru diverse patologii benigne
- Sarcini molare în antecedente
Boronow RC, et al. Obstet Gynecol 63:825‐32, 1984
German Nat. Guideline, Endometrial Cancer
www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032‐034.html
Hum Reprod Update. 2014 Sep‐Oct;20(5):748‐58.
132
C. Condiţiile de viață, de muncă și mediu
- Nivelul de instruire redus
- Alimentația bogată în proteine și grăsimi
alimentare.
- Lipsa carotenului‐> absența vit A ‐> crește
riscul NTG
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
caractere BENIGNE sau MALIGNE.
Suspiciunea de malignitate va fi luată in
considerare ulterior, dar trebuie avută în
vedere.
Simptome care pot orienta diagnosticul:
• Metroragie în climax
• Sindrom metabolic
• Metroragie în climax cu creșterea rapidă
în volum a abdomenului
• Sângerare după întârziere de ciclu
133
IV. EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ȘI SISTEME NE ARATĂ
A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate
evolua conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, în
ordinea cunoscută:
• stare generală
• tegumente și mucoase
• musculo‐adipos
• ganglio‐limfatic
• osteo‐articular
• respirator
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
• cardio‐vascular
• digestiv
• uro‐genital
• sistem nervos și endocrin, etc.
Examen obiectiv general
• Fără modificări
• Obezitate ‐> IMC crescut
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
• Alterarea stării generale , scădere ponderală,
deshidratare , modificarea IMC
• Paloare (anemie !!! )
• Edeme, varice
• Abdomen mărit de volum: Tumoră/Ascită
• Alterarea respirației, circulației
• Alterarea tranzitului urinar și intestinal
B. Se pot prezenta numai elementele patologice care
caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normal și
pot avea legătură cu afecţiunea principală, modificându‐i
evoluţia posibilă.
C. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru
afecţiunile chirurgicale și
poate fi prezentat:
1. la începutul examenului obiectiv
2. în finalul examenului obiectiv pe aparate și sisteme
134
EXAMENUL SFEREI GENITALE
• Organe genitale externe
• Examen cu valve
‐ aspectul conținutului vaginal:
‐ secreție sanguinolentp
‐ leucoree mucopurulentp
‐ fragmente de țesut molar
‐ col ‐ curat
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
‐ fără leziuni
‐ nesângerând
‐ violaceu și întredeschis
‐ masa tumorală care proemină prin colul
uterin ( polip sarcomatos)
• Tușeu vaginal
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
• col: normal / crescut de volum / formațiune
palpabilă care proemină prin col
• uter: mic, ferm, mobil în fazele inițiale
• mărit de volum, moale în fazele mai
avansate
• mărit de volum , neomogen de
consistență moale, poate cuprinde întreg
pelvisul ( sarcoame)
• mărit de volum, globulos, consistență
scazută, flască ( NTG)
• mobilitate păstrată /redusă
• durere +/‐
• anexe libere/ chiste luteale ( sarcinile molare)
135
OBLIGATORIU TUȘEU RECTAL
• Descriere : sfincter, ampula rectală, fund de
sac Douglas – sensibilitate, impăstare,
identificare determinărilor secundare ( in
cazuri mai avansate)
• Parametre
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
• Ligamente utero‐sacrate
D. Examenul obiectiv mai trebuie să
includă și:
1. Temperatura sau, după caz, curba
termică pe o anumită perioadă
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
2. Tensiunea arterială și pulsul sau curba
lor
După caz pot fi consemnate:
3. Respiraţia și caracterele sale,
4. Diureza pe 24 ore sau minutată
5. Curba ponderală
Pentru situaţii speciale
se vor consemna:
6. Eliminările neobişnuite :
‐ vărsături și caracterul lor
‐ sputa
‐ lichide de fistulă, puroi, etc.
136
V. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ ȘI DIN EXAMENUL OBIECTIV
LOCAL ȘI GENERAL, M‐AM ORIENTAT CĂTRE :
• un diagnostic de probabilitate de ...
• care mi se pare bine susţinut de… ( se vor enumera simptomele
definitorii pentru afecţiunea pusă în discuţie)
• Sângerare în climax, constituție metabolică particulară hiperestrogenică
( HTA, diabet zaharat, obezitate ) și uterul marit de volum
VI. PENTRU:
‐Precizarea diagnosticului și
‐Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesară
o explorare complementară ţintită, reprezentată de:
• Explorări biologice
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
- Hemoleucograma
- Grup de sange/Rh
- Coagulograma
- Probe renale
- Materii fecale, sputa
• Examen citologic cervico‐vaginal
• Explorari pentru diagnostic de tumoră de corp uterin
• Chiuretaj uterin etajat
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
o Chiuretajul uterin obligatoriu fracționat
canal cervical ‐ !dg. dif. Cc. endocervical
cavitate uterină
o Materialul extras => EHP
• Biopsie sub histeroscop
o localizarea leziunii
o dezavantaj : absența informațiilor despre invazia miometrială
• Explorări pentru dg. de tumoră uterină
o histereografia ‐> imagine lacunară
o ecografie abdominală, pelvină și endovaginală
o Radiografie
• Explorări pentru diagnosticul caracterului tumorii
o ecografie
o examen citovaginal hormonal
o urografie
o rectoscopie
o radiografie pulmonară
o citologie din lichid de ascită
o scintigrafie osoasă/ hepatică
o markeri tumorali : CA‐125, βHCG, CEA,
o CT ( ggl) , RMN ( parametre) , PET‐CT
137
VII. ÎN CELE DIN URMĂ:
* DATELE DE ANAMNEZĂ.
* EXAMENUL OBIECTIV
* EXPLORAREA COMPLEMENTARĂ, ne permit
conturarea unui:
1. DIAGNOSTIC POZITIV, sugerat de
anamneză , susținut de examenul clinic
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
și examinările paraclinice, confirmat de
examenul histopatologic, dat de
afecţiunea principală, afecţiunile
însoțitoare în raport cu ponderea lor
vitală, funcţională, etc.
2.CARACTERUL TUMORII (BENIGN/MALIGN)
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
‐ sugerat de anamneză – sângerare în
climax, sindrom metabolic, sterilitatea,
AHC + simptomatologie
‐ susținut de caracterele tumorii de la
examenul obiectiv și de examinările
paraclinice
3. ÎN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA ȘI:
a. diagnosticul de formă clinică sau
etapă evolutivă,
b. un diagnostic etiologic
c. un diagnostic fiziopatologic
138
a. diagnosticul de formă clinică sau etapă evolutivă
Stadializare clinica ‐ FIGO a cancerului de corp uterin se
bazează pe evaluarea clinică: inspecție, palpare, chiuretaj uterin
endocervical și endocavitar, histeroscopie, cistoscopie,
rectoscopie, urografie iv, Rgr pulmonară.
b. diagnostic etiologic
• Bolile de tesut trofoblastic
• Non metastatice:
MOLA HIDATIFORMA
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
• Metastatice:
MOLA HIDATIFORMĂ INVAZIVĂ
CORIOCARCINOMUL
TUMORI TROFOBLASTICE
PLACENTARE
• Cancerul de endometru
Forma: ‐localizată ‐ polipoid
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
‐ exofitic
‐ papilar
‐ ulcerativ
‐difuza ‐ tot endometru
Diferențiere: bine/ slab diferențiat
Forme anatomo‐patologice:
o Adenocarcinomul endometrial
o Adenocarcinomul seros papilar
o Adenocarcinomul endometrial cu celule clare
o Cancerul pavimentos clar
o Adenocarcinomul endometrial secretor
o Cancerul anaplazic
o Adenoacantomul
o Adenoepiteliomul
o Carcinosarcomul
139
Clasificarea clinico‐patologică: 2 Subtipuri cu prognostic diferit
Caracteristică Tip I Tip II
Frecvență 80 % 20 %
Grad Histologic G1, G2 G3
Subtip Histologic Endometrioid Seros, papilar, celule clare
Hormono‐sensibil Da Nu
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
Prognostic Bun: Slab:
Supraviețuirea Supraviețuirea la 5 ani 30‐40%
la 5 ani până la
90 % în funcție
de stadiu
Modified after Bokhman JV Gynecol Oncol 1983 & Felix AS et al.
Cancer Causes Control 2010
• Sarcoamele uterine
• Tipuri histologice
• Sarcom endometrial stromal – 15%
• Leiomiosarcom – 40%
• Tumoră malignă Mülleriană mixtă – 40%
• Alte sarcoame uterine – 5‐10%
140
Cancerul de endometru
Clasificarea clinico‐patologică: 2 Subtipuri cu prognostic diferit
Caracteristică Tip I Tip II
Frecvență 80 % 20 %
Grad Histologic G1, G2 G3
Subtip Histologic Endometrioid Seros, papilar, celule clare
Hormono‐sensibil Da Nu
Leziune precursoare Hiperplazia Fond de endometru atrofic
atipică
Constitutia pacientului Obeze Normoponderale
Ereditatea Probabil nu Probabil
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
Modified after Bokhman JV Gynecol Oncol 1983 & Felix AS et al. Cancer Causes Control 2010
Sarcoamele uterine
• Tipuri histologice
• Sarcom endometrial stromal – 15%
• Leiomiosarcom – 40%
• Tumoră malignă Mülleriană mixtă –
40%
• Alte sarcoame uterine – 5‐10%
4. În absența unui rezultat histopatologic,
diagnosticul pozitiv nu este susținut, așadar este
necesară trecerea în revistă a unor elemente de
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Polip uterin
• Fibrom uterin
• Tumori ovariene estrogen‐secretante
• Supradozări estrogenice
• Metrită senilă
• Cancer de col uterin
• Vasculopatie
• Coagulopatie
• Leziuni traumatice
141
5. FAȚĂ DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV CEL
MAI PROBABIL ESTE: diagnosticul afecţiunii principale, cu
forma clinică sau etapa evolutivă cât mai concis și mai
sugestiv și a afecțiunilor însoţitoare
VIII. EVOLUŢIA CAZULUI depinde de caracterul tumorii
(benign/malign) și factorii de prognostic (clinici,
anatomopatologici, biologici, terapeutici)
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
A. FĂRĂ TRATAMENT afecţiunea poate evolua către:
1. Vindecare spontană... ( condiţii, risc, sechele etc.)
2. Ameliorare sau cronicizare... ( forme, risc, sechele etc.)
3. Propagare prin contiguitate: col endocavitar, uter,
vagin, parametre, vezică, rect.
‐ limfatic: stadiile I,II, III
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
‐ la distanță pe cale vasculară
4. Complicaţii:
‐ stenoza uretrală – insuficiența renală
‐ fistule vezicale
‐ ale metastazelor la distanta
5. Agravare... (mecanism, forme, manifestări, etc.)
6. Stări ireversibile sau deces
‐ alterarea biologică determinată de neoplazie
‐ uremie
‐ hemoragie masivă
‐ anorexie
142
B. CU TRATAMENT CONSIDERĂM CĂ PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE:
1. TRATAMENT MEDICAL :
• igieno‐dietetic
• medicamentos
• fizioterapie
• recuperator
• complex
Se vor trece în revistă modalităţile tratametului medical, tipul,
posibilităţile și limitele sale, ceea ce se urmăreşte și pe ce se poate
sconta, şanse de reuşită, durată, etc.
2. CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALĂ, tratamentul
medical intrând în discuţie numai cu titlul de pregătire
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
preoperatorie.
a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil săa
aducă:
‐ameliorarea
‐scoaterea din zona risului vital, etc.
b. INDICAŢIA chirurgicala ARE UN CARACTER:
‐ ABSOLUT, în condiţii de :
‐urgență imediată,
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
‐urgență amânată (cât timp, sub ce
tratament, para‐metrii momentului
operator, etc.)
‐ RELATIV, în raport cu :
‐ ineficiența tratamentului medical,
‐ afecţiunea și forma clinică
‐ vârsta, starea generală, afectarea altor
sisteme sau aparate, etc.
‐ posibilităţile de tratament chirurgical,
confort chirurgical și anestezie, etc.
c. RISCUL OPERATOR va fi trecut în revistă în raport cu:
• afecţiunea și caracterele ei, cu etapa evolutivă
• vârsta și starea generală a bolnavului
• tare organice, afecţiuni însoţitoare, etc.
d. MOMENTUL OPERATOR: se vor stabili parametrii optimi
sau minimali care conturează momentul operator. Atunci
când există suspiciune de malignitate (RMI ↑), intervenția
se va efectua întotdeauna într‐un centru specializat, cu
capacitate de a efectua și examen histopatologic
extemporaneu
143
IX. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ are în vedere:
A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE:
• Generală
• Biologică: hidro‐electrolitică, volemică și acido‐bazică;
redresarea stărilor de anemie, hipoproteinemie, a
mecanismelor de coagulare, hipo‐ sau avitaminoze,
combatrea unor infecții sau supurații, tratamente
specifice
• Viscerală: cord, plămân, vase, hepato‐renală, urinară
• Locală
B. ANESTEZIA
C. DISPOZITIV OPERATOR
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
D. INSTRUMENTAR ȘI ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL
Comun
Special
Aparatura și condițiile necesare pentru asigurarea
confortului chirurgical
E. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PROPRIU‐ZISĂ
1. INTERVENȚIA PROPUSĂ:
Examenul histopatologic extemporaneu poate decide
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
diagnosticul și implicit tipul intervenției chirurgicale.
În cazul în care nu se poate obține un rezultat clar, se va
abandona intervenția chirurgicală și se va aștepta
diagnosticul de certitudine.
Stadiul I IA G1‐G2 Histerectomie și salpingo‐ovarectomie
bilaterală
IAG3 Histerectomie și salpingo‐ovarectomie
bilaterală ± limfadenectomie pelvină, para‐
aortică bilaterală
IB G1‐G3 Histerectomie și salpingo‐ovarectomie
bilaterală ± limfadenectomie pelvină, para‐
aortică bilaterală
Stadiul II Histerectomie radicală cu salpingo‐
ovarectomie bilaterală ± limfadenectomie
pelvină, para‐aortică bilaterală
Stadiul III Intervenție de citoreducție maximală în
cazul unui scor de performanță bun
Stadiul IV IVA Exenterație pelvină anterioară și
posterioară
IVB Terapie sistemică asociată cu intervenție
chirurgicală paliativă
144
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
Boronow RC, et al. Obstet Gynecol 63:825‐32, 1984
Creasman WT, et al. Cancer 60: 2035–41, 1987
Kong A, et al. Ann Oncol 18:1595‐604, 2007
2. VARIANTELE POSIBILE SAU OPȚIUNEA PENTRU UN ALT
TIP DE INTERVENȚIE: justificare, modalități de
realizare, etc.
3. CALEA DE ABORD PROPUSA: motivație, avantaje,
dezavantaje.
Laparotomie vs. Laparoscopie
• Chirurgia include explorarea abdomenului și citologia
peritoneală
• Mai puține complicații asociate cu intervenții chirurgicale, ex.
: complicații ale cicatrizării plăgilor
• Perioadă mai scurtă de spitalizare
• ! Chirurg experimentat
• Numărul de ganglioni limfatici îndepărtat se corelează cu
experienta chirurgului
Amant F, et al. Lancet 366: 491‐505, 2005
145
4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE:
Locală: organul afectat și leziunea cu toate
caracterele sale: localizare, limite,
profunzime, aspect, mărime, mobilitate, etc.
Regională: vizează rapoartele leziunii cu viscerele
din vecinătate sau conexe: extensie,
penetrație, compresiune, adenopatii, stații
ganglionare, etc.
Generală: se referă la totalitatea organelor asupra
Cancerul de corp uterin
cărora avem acces, grupelor ganglionare
Prezentare de caz clinic
centrale, stării vaselor, etc.
Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie
sau va confirma necesitatea intervenției,
tipul acesteia, elementele tactice, etc.
5. PLANUL INTERVENȚIEI:
Timpii principali
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
Detalii tehnice
6. RISCURI, INCIDENTE ȘI ACCIDENTE
INTRAOPERATORII
Modalități de prevenire sau rezolvare etc.
X. INGRIJIRILE POSTOPERATORII:
Generale
Locale
Speciale
XI. COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII:
Imediate, precoce, tardive
Previzibile, posibile, neașteptate
Se vor trece în revistă modalitățile de
prevenire, manifestarile de debut ale
complicației declansate, tratament,
prognostic, etc.
146
XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI,
INDICAȚII LA EXTERNARE:
Durata, condiții
Regim alimentar și de viață
Control postoperator:
‐controale periodice
‐examinarea clinica a pacientei
‐ecografie abdominală și pelvină
endovaginală
‐ explorări imagistice
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
Tratamente și îngrijiri deosebite
Reluarea activității, integrare socio‐
profesională
Tratament recuperator
Stadiul I IA G1‐G2 Observație.
IAG3 Observație sau brahiterapie vaginală.
În prezența factorilor negativi de prognostic
pot fi avute în vedere radioterapia pelvină
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
și/sau chimioterapia asociată.
IB G1‐G2 Observație sau brahiterapie vaginală.
În prezența factorilor negativi de prognostic
pot fi avute în vedere radioterapia pelvină
și/sau chimioterapia asociată.
IB G3 Radioterapie pelvină.
În prezența factorilor negativi de prognostic
poate fi avută în vedere asocierea dintre
radioterapie și chimioterapie.
Stadiul II Radioterapie pelvină și brahiterapie
vaginală.
În tumori de grad 1‐2, invazia miometrului
<50%, LVSI negativă și stadializare
chirurgicală completă: exclusiv
brahiterapie.
În prezența factorilor negativi de
prognostic: chimioterapie ± radioterapie.
Stadiul III‐ Chimioterapie.
IV Cu afectarea ganglionilor limfatici:
radioterapie secvențială.
Boală metastatică: chimioterapie ‐
radioterapie pentru tratamentul paliativ.
147
Recidivele locoregionale
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
Tratamentul SARCOMULUI UTERIN
• Tratamentul chirurgical este prima indicație:
• ‐histerectomie totală cu anexectomie bilaterală,
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
• ‐omentectomie infracolică si biopsii multiple
peritoneale in cazul sarcoamelor mixte
• Radioterapia pelvină sau brahiterapia cu sau fără
chimioterapie pentru stadiile I și II la tipurile
leiomiosarcom, MMMT si sarcom înalt diferențiat
• Pentru stadiile avansate sau recidivate se impune
în unele cazuri pelvectomia
• Radioterapia paleativă poate fi de asemenea
utilizată
• Chimioterapia se utilizează la cazurile cu metastaze
la distanță
• În general, prognosticul sarcomului uterin este
rezervat
Tratamentul NTG se bazează pe regimul EMACO.
Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high‐
risk gestational trophoblastic tumour. Cochrane Database Syst Rev.
2009 Apr 15;(2):CD005196.
148
XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI:
¾ Imediat
¾ Indepărtat: vital, anatomic, funcțional, etc.
¾ Sechele postoperatorii etc.
• Cancerul endometrial este asociat cu un prognostic favorabil.
• Factor important ‐ majoritatea cazurilor sunt
diagnosticate în stadiu incipient
• Cei mai importanţi factori de prognostic la momentul
diagnosticului sunt: stadiul, gradul, extensia bolii
invazive, LVSI (invazia spatiului limfovascular) şi subtipul
Cancerul de corp uterin
Prezentare de caz clinic
histologic.
• Prezenţa LVSI este de 25%.
• Supravieţuirea generală la 5 ani este de 64% în
prezenţa LVSI şi de 88% în absenţa acesteia.
Weigelt & Banerjee Current Opinion in Oncology 2012
Sarcomul uterin
Evoluție naturală
Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
• creșterea rapidă în dimensiuni a uterului
• distrugerea țesuturilor moi cu dispariția planurilor
anatomice
• diseminare limfatică sau hematogenă
• progresia rapidă a bolii în ciuda tratamentului
Neoplazie trofoblastică gestațională
• Cu prognostic bun
boală de scurtă durată < 4 ani
beta HCG < 100000 UI/l în urină
< 40000 UI/l în sânge
fără metastaze hepatice sau cerebrale
• Cu prognostic sever
cu metastaze hepatice sau cerebrale
beta HCG > 100000 UI/l în urina
> 40000 UI/l în sange
chimioterapie anterioară fără remisie
XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI
XV. CONCLUZII
PATOLOGIA TUMORALĂ A CORPULUI UTERIN
Bogdan Fetica
149
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Categorii de tumori ale corpului uterin
Epiteliale
• Precursori de tumori epiteliale
• Tumori epiteliale maligne
• Leziuni asemănătoare tumorilor (tumor‐like lesions): Polipul, Metaplazia, modificarea Arias Stela
Tumori mezenchimale
Benigne
• Leiomiomul: celular, apoplectic, mitotic activ, cu nuclei bizari, myxoid, lipomatos epiteliod, disecant,
difuz, intravenos, metastazant
• Nodulul stromal
• Tumorile perivasculare epitelioide benigne (PECOM)
• Cu malignitate intermediara
• STUMP (Smoth muscle tumour of uncertain malign potential)
Maligne
• Sarcoame
• Leiomiosarcomul
• Sarcomul endometrial(de grad scăzut, de grad înalt)
• Sarcomul nediferențiat
• Rabdomiosarcomul
Alte tumori
• Tumora adenomatoidă
• Metastazele (sân, melanom, leucemii)
• Limfomul
Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 150
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Tumori Epiteliale
Leziuni Precursoare
Hiperplazie fără atipii
Imagine din arhiva personală
Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 152
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Managementul pacientei cu hiperplazie cu atipii
• <40 ani:
Chirurgie sau supresie cu progestative( pentru
păstrarea fertilității
Adenocarcinom bine diferențiat poate fi tratat
conservator (sub control RMN strict)
• 40‐55 ani:
Chirurgie sau supresie progestativă chiuretaj 3 luni
chirurgie
• >55 ani: histerectomie
Am J Surg Pathol. 2012 Nov;36(11):1683‐90. Obstet Gynecol. 2012 Nov;120(5):1160‐75.
http://library.med.utah.edu/WebPath/FEMHTML/FEM031.html
Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 156
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Leiomiosarcomul
• 40‐69 ani, sângerări, formațiune tumorală
• Foarte agresive chiar dacă la momentul diagnosticului
interesează doar uterul
• Rata de recurență 53% ‐71%
• Supraviețuirea globală 15% ‐ 25% cu o medie de supraviețuire
de 10%
• Dimensiunea, gradul și stadiul sunt cei mai importanți factori
de prognostic
• Creștere intravasculară
• Metastaze sanguine (plămân)
• Intrabdominale (sarcomatoza peritoneală)
• Tratamentul de elecție (chirurgical)
http://alf3.urz.unibas.ch/pathopic/e/getpic‐fra.cfm?id=009611
Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 159
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Clasificarea sarcoamelor uterine
Primary tumor (T) and FIGO stage:
● TX: primary tumor cannot be assessed
● T0: no evidence of primary tumor
● T1 (I): tumor confined to the uterus
● T1a (IA): tumor 5 cm or less in greatest dimension
● T1b (IB): tumor more than 5 cm
● T2 (II): tumor extends beyond the uterus, within the pelvis
● T2a (IIA): tumor involves adnexa
● T2b (IIB): tumor involves other pelvic tissues
● T3 (III): tumor infiltrates abdominal tissues (lesions must not just protrude into abdominal
cavity)
● T3a (IIIA): tumor infiltrates abdominal tissues ‐ one site
● T3b (IIIB): tumor infiltrates abdominal tissues ‐ more than one site
● T4 (IVA): tumor invades bladder or rectum
Notes:
● Simultaneous tumors of the uterine corpus and ovary/pelvis in association with
ovarian/pelvic endometriosis should be classified as independent primary tumors
Regional lymph nodes (N) and FIGO stage:
● NX: regional lymph nodes cannot be assessed
● N0: no regional lymph node metastasis
● N1 (IIIC): regional lymph node metastasis
Distant Metastasis (M) and FIGO stage:
● M0: no distant metastasis
● M1 (IVB): distant metastasis (excludes adnexa, pelvic and abdominal tissues)
Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie AJCC Cancer Staging Manual (7th ed)
160
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Bibliografie
EVALUAREA RADIOLOGICĂ
A CANCERULUI ENDOMETRIAL
Cristian Popiţa
162
Cancerul de corp uterin - Imagistică
Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul uterin
• Registrul Regional de Nord-Vest - 2009:
- a 2-a cauză de cancer la femei – 17% (cancerul mamar – 20.5%)
- corp uterin: incidența maximă – 60-64 ani
- col uterin: incidența maximă – 50-54 ani
• Cluj - 2009: 208 cazuri noi;
- rata mortalității: 15.29 / 100.000
(a 5-a cauză, după cancerul mamar, pulmonar, de pancreas, colon)
Cancer in North-Western Region of Romania 2009 – Cancer Incidence, Mortality and Prevalence,
Casa Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca 2012;35-162
Cancerul endometrial
-cea mai frecventă boală ginecologică malignă invazivă
-Registrul Regional de Nord-Vest - 2009: a 5-a cauză de cancer la femei
-locul 4 ca frecvență în rândul cancerelor la femei în SUA
-cel mai frecvent simptom este sângerarea genitală anormală
Factori prognostici:
- gradul histologic al tumorii
- stadiul (în special profunzimea invaziei miometriale)
- afectarea ganglionilor limfatici
-planificarea tratamentului depinde în principal de stadializarea adecvată
Cancerul de corp uterin - Imagistică 163
Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial
două tipuri patogene majore
avansată (incidența metastazelor ganglionare este < 2,5% în stadiul IA vs. 15-45% în stadiul IB*)
Lalwany N, Dubinsky T, Javitt MC, Gaffney DK, Glank P, et al. ACR Appropriateness criteria –
pretreatment evaluation andf ollow-up of endometrial cancer. Ultrasound Quarterly; 2014
Mar;30(1):21-28
Cancerul de corp uterin - Imagistică 166
Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial – evaluare imagistică
Ecografia
- non-invazivă, ușor accesibilă
- în mod tipic nespecifică (aspect variabil)
masă polipoidă
grosimea endometrului > 4-5 mm la femeile postmenopauzale ridică un semn de
întrebare când există sângerare postmenopauzală ↔ dar nespecifică (hiperplazie/
polipi/ cancer)
-ecografia transabdominală – imprecisă în stadializarea cancerului endometrial
Ecografia transvaginală – acuratețe în predicția stadiului:*
- IB: - 65-85%; tendință de suprastadializare
- reducerea acurateței în boala avansată și tumori voluminoase
- II: - 30-75%; tendință de substadializare
- III: - acuratețe limitată pentru detectarea extinderii dincolo de uter
- limite: - evaluarea colului și parametrelor
- extinderea tumorii la organele adiacente
- detectarea afectării ganglionare
Hricak H, Akin O, Sala E, Ascher S, Levine D, et al. Diagnostic Imaging –
Ginecology. 1st ed. Altona: Amirsys; 2007, II140-155
Cancerul de corp uterin - Imagistică 167
Imagistica cancerului de corp uterin
CT
- ușor accesibilă
- acuratețe redusă pentru stadiul IC / II: 45-75%*
- masă uterină hipodensă nespecifică
- utilă pentru detectarea limfadenopatiei, hidronefrozei potențiale,
metastazelor peritoneale sau la distanță
PET-CT
- F18 FDG PET – valoare în detectarea metastazelor, determinărilor ganglionare și
recurențelor
- nu are utilitate în evaluarea tumorii primare sau a afectării miometriale sau cervicale
- unele tumori uterine maligne (leiomiosarcomul) nu sunt avide FDG
RMN
în stadializarea locala
înaltă rezoluție și acuratețe la nivelul țesuturilor moi
achiziții multiplanar
secvențe funcționale (DWI & DCE)
modalitate imagistică de elecție pemtru evaluare pre-tratament:
-profunzimea invaziei miometriale
-prezența/absența adenopatiei
-invazia țesuturilor moi adiacente
Ax T2 HR
Sag T2 HR
Cor T2 HR
Cancerul de corp uterin - Imagistică 172
Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial – RMN
Sag T1+C
Sag T2 HR
RMN Concluzii
Detectare Stadializare
−CT – doar dacă tumorile sunt −CT – nu este utilă pentru stadializarea
suficient de mari pentru a altera locală
conturul vaginal −RMN: localizare tumorală
-RMN: localizarea & extinderea sunt extindere parametrială
cel mai bine evaluate cu HR-T2WI (cu afectarea peretelui pelvin
gel pentru ecografia intravaginală)
-masă difuză, neregulată, prost definită extindere locală la vezica urinară /
-masă lobulată bine definită uretră / rect
-îngroșare circumferențială limfadenopatie regională
-FDG-PET – captare vaginală anormală −PET-CT – metastaze ganglionare
(Se 100% - 1 studiu) −Met la distanță: PET-CT/CT
181
Chirurgia cancerului de corp uterin
– România
• 2012 - incidenţa - 11,6 cazuri; mortalitate – 2,4 decese la 100 000 femei
• Locul III dintre cancerele ginecologice
• Locul VI dintre toate localizările
Dezvoltare economică
• Vârsta
• Factori alimentari
Bias-uri de raportare
• Registrul Naţional de Cancer
• Registre teritoriale
Factori anatomo-patologici
• G – Grading-ul tumoral
• T - Invazia miometrială, invazia stromei cervicale
• Prezenţa intraperitoneală a bolii
• N - Statusul ganglionilor limfatici
Chirurgia – stadializarea cancerului endometrial
• Histerectomie totală (radicala) şi anexectomie
bilaterală
• Proceduri la nivelul peritoneului – biopsii, omentectomie
• Proceduri la nivelul retroperitoneului
• biopsii ganglionare
• limfadenectomie selectivă
• limfadenectomie sistematică pelvină
• limfadenectomie paraaortică
Cancerul de corp uterin - Chirurgie 184
Chirurgia cancerului de corp uterin
NCCN Guidelines 2015
Histologie endometrioida
Boala limitata la uter
HT + AB + Stadializare chirurgicala
Invazia colului uterin (IRM sau Biopsie col +)
HT Radicala + AB + Stadializare chirurgicala
± radioterapie neoadjuvanta
Boala extrauterina
HT + AB + Stadializare chirurgicala + debulking
± chimioterapie neoadjuvanta
Histologii agresive
• Adenocarcinom seros
• Adenocarcinom cu celule clare
• Carcinosarcom
HT + AB + Stadializare chirurgicala + debulking
Cancerul de corp uterin - Chirurgie 185
Chirurgia cancerului de corp uterin
Stadializarea chirurgicala
HTAB – interventia de electie
Evaluarea suprafetei peritoneale cu biopsia leziunilor suspecte
Citologie peritoneala
Biopsie epiplooica/omentectomie – histologii agresive
Excizia oricarui ganglion limfatic pelvin/paraaortic suspect
Limfadenectomie pelvina
Iliac intern, iliac extern, obturator, iliac comun
Limfadenectomie paraaortica – invazie profunda, G3,
histologii agresive
Inframezenteric, infrarenal
Agresivitatea
chirurgiei ?
reducere costuri cu 20 – 30 %
Barnes M.N., Roland P.Y., Straughn M.et al. A comparison of treatment strategies
for endometrial adenocarcinoma: analysis of financial impact. Gynecol Oncol. 1999.
74(3):443-7.
reducere costuri cu 10 %
Cohn D.E., Huh W.K., Fowler J.M., Straughn J.M.Jr. Cost-effectiveness
analysis of strategies for the surgical management of grade 1
endometrial adenocarcinoma. Obstet Gynecol. 2007;109(6):1388-95
Ben-Shachar I., Pavelka J., Cohn D.E. et al. Surgical staging for patients presenting
with grade 1 endometrial carcinoma. Obstet Gynecol. 2005;105(3):487-93
Contra
Nu exista studii prospective randomizate
Experienta chirurgului
Algoritm procedural bine definit
Pro
Rate de identificare – 82-96%
Sensibilitate - 100%
Scade amploarea chirurgiei si morbiditatea
Niikura H., Kaiho-Sakuma M., Tokunaga H. Et al. Tracer injection sites and combinations for sentinel lymph
node detection in patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2013;131(2):299-303.
Claudia Ordeanu
195
Radioterapia cancerului de corp uterin
Cancerul de corp uterin pe plan mondial
EPIDEMIOLOGIE
Locul 5 în cadrul cc la F
sân,
colorectal,
col uterin,
plămân
Incidenta - în 2012:
4,8%000,
319.605 cazuri noi
Mortalitate - în 2012:
2,1%000 ,
76.155 decese
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 196
Radioterapia cancerului de corp uterin
Cancerul de corp uterin in Europa
EPIDEMIOLOGIE
Europa: locul 4
sân
colorectal
plămân
Incidenta - 19,3%000
98.919 cazuri noi
Mortalitate - 3,9%000
23.723 decese
Ferlay J, et al. Eur J Cancer. 2013 Apr;49(6):1374-403.
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 197
Radioterapia cancerului de corp uterin
Cancerul de corp uterin in Romania
EPIDEMIOLOGIE
Romania: locul 6
sân,
col uterin,
colorectal,
plămân,
ovar
incidenta in 2012:
11,6 %000,
1539 cazuri noi
mortalitate in 2012:
2,4%000,
359 decese
România, loc. 38 in EU
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 198
Radioterapia cancerului de corp uterin
Cancerul de corp uterin
STADIALIZARE
Jonathan S. Berek ; Neville F. Hacker. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology 2014
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 200
Radioterapia cancerului de corp uterin
Factori de prognostic
Jonathan S. Berek ; Neville F. Hacker. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology 2014
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 201
Radioterapia cancerului de corp uterin
Factori de prognostic
Jonathan S. Berek ; Neville F. Hacker. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology 2014
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 202
Radioterapia cancerului de corp uterin
Management general
• Chirurgie
• Terapie Adjuvanta
– Radioterapie
– Brahiterapie intracavitara vaginala
– Chimioterapie
– Hormonoterapie
Tratament - Chirurgie
Piatra de temelie a tratamentului pentru cancer endometrial este chirurgical:
histerectomie abdominala totala cu anexectomie bilaterală
Canc
nceerul de corp ut
uteerin - Radi
diooterapi
piee 206
Radioterapia cancerului de corp uterin
Stadiul I
•Radioterapie externa (RTE) adjuvanta (pelvina) pentru:
cel puţin un ganglion pelvin HP pozitiv
ganglioni pelvini macroscopic pozitivi şi nebiopsiaţi intra-operator
adenocarcinom endometrioid cu risc crescut, fara limfadenectomie, care
au avut tomografie computerizata abdominala si pelvina negativa si valori
normale ale CA-125
-risc crescut: IA G3+LVSI “+” IB G3
-nestadializare chirurgicala
Radioterapie de tip “Extended-field” pentru:
• - ganglioni para-aortici pozitivi
• - ganglioni iliaci comuni pozitivi
• - ≥ 2 ganglioni pelvini pozitivi
• Radioterapie abdominala totala pentru:
- endometrioid, papilar seros sau carcinoame cu celule clare, cu metastaze
abdominale superioare sau peritoneale care au fost complet excizate
- carcinoame seroase sau carcinoame cu celule clare cu lavajul peritoneal
pozitiv.
Pract Radiat Oncol. 2014 May-Jun;4(3):137-44
• IMRT
230
Chimioterapia cancerului de corp uterin
Prognostic general la 5 ani (%)
• Stadiu I 90
• Stadiu II 60
• Stadiu III 40
• Stadiu IV 20
Edge S, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. AJCC Cancer Staging Manual, 2010
Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 231
Chimioterapia cancerului de corp uterin
Factori de prognostic negativi
• Stadiu FIGO
• Tipul histologic
• tip I endometrioid 90% (RH+, HT, pronostic bun, std precoce chimio---)
• G de malignitate
• pN
• Emboli limfo vasculari
Survival Benefit Associated with Extensive Lymphadenectomy
249
Boala trofoblastică gestaţională
Introducere
Boala trofoblastică gestațională (NGT) :
leziunile maligne care provin din vilozitățile corionice și trofoblastul extravilos.
NTG : -mola invazivă (IM),
-coriocarcinom (CCA),
-site-ul placentar al tumorii trofoblastice (PSTT)
-tumori epitelioide trofoblastice (ETT).
Rev Bras Ginecol Obstet. 2015 Jan;37(1):42-51. doi: 10.1590/SO100-720320140005198.
Diagnosis, classification and treatment of gestational trophoblastic neoplasia. Biscaro A1, Braga A2.
Epidemiologie
• În Marea Britanie incidența:
1-3: 1000 sarcini pentru mola hidatiformă completă (CHM)
3: 1000 sarcini pentru mola hidatiformă parțială, (PHM)
• În S.U.A. 1000-2000 sarcini
• Sarcinile molare sunt raportate la aproximativ 3000 paciente/an,
• Transformarea malignă survine în 6-19% din cazuri.
• NTG mai frecvente în Asia decât în America de Nord sau Europa
-pot reflecta influențe alimentare și genetice.
Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi39-50. doi: 10.1093/annonc/mdt345. Epub 2013 Sep 1.
Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Seckl MJ1, Sebire NJ, Fisher RA, Golfier F, Massuger L, Sessa C; ESMO Guidelines Working Group.
Boala trofoblastică gestaţională 250
Boala trofoblastică gestaţională
Epidemiologie
Risc crescut de sarcină molară la pacientele de varstă tânără <16 ani, dar este cel mai
asociat cu vârsta mai avansată > 45 ani
După o sarcină molară, riscul unei CHM suplimentare sau PHM crește la ~ 1%.
După două sarcini molare, riscul unei a treia mole este de 15% -20% și nu scade cu
schimbarea partenerilor.
CC se dezvoltă la aproximativ 1:50 000 sarcini
PSTT reprezintă 0,2% din cazuri Marea Britanie GTN.
Risc NGT : factori hormonali,
Femeile cu menarha după 12 ani, fluxul menstrual redus și utilizarea anterioară de
contraceptive orale au un risc crescut.
În plus, riscul ulterior de malignitate În urma unei molE hidatiforme (HM) a fost legată
în unele, dar nu toate seriile, de contraceptivele orale, dacă au fost începute în timp ce
gonadotrofina corionică umană (hCG) a fost încă crescută.
Kudella AP, Freedman RS, Kavanagh JJ. Gestational trophoblastic tumors. În: Pazdur R, ed. Cancer
management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP Oncology, 2004:499-508.
Boala trofoblastică gestaţională 252
Boala trofoblastică gestaţională
Diagnostic
CHM și PHM cel mai frecvent prezintă sângerări vaginale, în primul trimestru de sarcină
Caracteristici raportate anterior, cum ar fi anemia, extinderea uterină, pre-eclampsia,
hiperemeza, hipertiroidism și detresă respiratorie sunt acum rare
Când o NGT este suspectată, metastazele și factorii de risc ar trebui să fie evaluati.
În plus față de un istoric detaliat al pacientei și examen clinic atent, trebuie solicitate o
hemoleucogramă, timpul de sângerare, factor Rh, teste de coagulare, hepatice,
evaluarea funcției renale și nivelurile serice de hCG
Goldstein DP, Berkowitz RS. Current management of gestational trophoblastic neoplasia.
Hematol Oncol Clin North Am. 2012;26(1):111-31.
Hou JL, Wan XR, Xiang Y, et al. Changes of clinical features in hydatidiform mole:
analysis of 113 cases. J Reprod Med 2008;53:629-633
• Concentrația serică hCG este stâlpul de diagnostic al GTN postmolară.
• Celelalte criterii de diagnostic pentru NGT sunt
-4 valori în platou ale βHCG într-un interval de minim 3 săptămâni (zilele 1, 7, 14)
-creşterea consecutivă cu >10% a valorilor βHCG în >3 săptămâni (zilele 1, 7, 14)
-diagnostic histologic de coriocarcinom cu valori dozabile ale βHCG după 6 săptămâni de
la naștere
• criterii de diagnostic NGT:
-sângerări vaginale abundente,
-semne de hemoragie gastro-intestinale sau intraperitoneală,
-dovezi de metastaze la nivelul creierului, ficatului sau gastrointestinale, și opacități
radiologice > 2 cm pe radiografia toracică
Kani KK, Lee JH, Dighe M, Moshiri M, Kolokythas O, Dubinsky T. Gestational trophoblastic disease:
multimodality imaging assessment with special emphasis on spectrum of abnormalities
and value of imaging in staging and management of disease. Curr Probl Diagn Radiol.
2012;41(1):1-10.
Boala trofoblastică gestaţională 253
Boala trofoblastică gestaţională
Diagnostic
Diagnosticul diferenţial între sarcina molară completă şi cea parţială
Complete BM Partial BM
Completă Parțială
BM BM
EMA-CO Chimioterapie
261
Sarcoamele uterine
Epidemiologie
• Sarcoamele uterine (SU) reprezintă < de 1 % din neoplaziile ginecologice si 2-5 %
din cele uterine
• Vârsta medie de apariţie pentru leiomiosarcom este de 50 ani, pentru
endometrioza stromală de 40 ani şi pentru sarcoamele stromei endometriale sau
tumori mülleriene mixte de 60 ani.
• Circa 50% dintre paciente sunt menstruate la momentul debutului clinic, şi 50%
sunt nulipare.
Tipuri histologice
• Sarcom endometrial stromal – 15%
• Leiomiosarcom – 40%
• Tumoră malignă mülleriană mixtț – 40%
• Alte sarcoame uterine – 5-10%
Factori de risc
• Expunere cronică la estrogeni în exces
• Utilizare de Tamoxifen
• Iradiere pelvină în antecedente
• Rasa afroamericană
Williams Gynecology ed. by John. O Schorge – Mc Graw Hill Medical - 2008
274
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic
I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. pacientă
• în vârstă de ...
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic
- insidios
2. prin apariţia ... (semnele de debut ale afecţiunii)
3. în perioada următoare, semnele iniţiale au evoluat
către:
- estompare
- dispariţie: spontan sau sub
tratament (care anume)
- agravare
- apariţia de noi semne ( care
anume și în ce măsură au
contribuit la întregirea
simptomatologiei)
4. consultul medical,
- iniţial... nivel, diagnostic
- Neoplasm prostatic
- Neoplasm de corp uterin
Hum Pathol 2005;36(8):861-70, Crit Rev Oncol Hematol 2009;69(1):28-44.
1. Personale :
A. Fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza)
- Nuligestele prezintă risc crescut
- Contraceptivele orale combinate (COC) - factor protectiv
- Menarha precoce - risc crescut
- Menopauza tardivă - risc crescut
Am J Epidemiol 1992;136(10):1184-203.
B. Patologice :
- infecto-contagioase: - parazitare
- medicale
- !!! antecedente în sfera infecțioasă: hepatită virală cronică →
decompensare → ascită
- chirurgicale: ligaturarea trompelor - risc scăzut
- histerectomie - risc scăzut
- tratamente cronice (diabet, cardiopatii decompensate, ascită,
anemii, epilepsie, etc.)
- intoleranțe sau alergii
- tumori maligne din antecedente: sân , sfera digestivă, sfera
examen histopatologic:
-prin inspecția laparoscopică și biopsiile țintite se obține o
acuratețe diagnostică, ce împreună cu explorarile imagistice
tinde spre 100%
-biopsia ggl axilar sau inghinal
2. CARACTERUL TUMORII (BENIGN/MALIGN)
- sugerat de anamneză – pierdere ponderală, degradare stare
generală
- susținut de caracterele tumorii de la examenul obiectiv și de
examinările paraclinice
- în absența unei biopsii preexistente, diagnosticul și stadializarea
va fi una chirurgicală de
a. afecţiunea principală și
b. afecţiunile însoțitoare în raport cu ponderea lor
vitală, funcţională, etc.
3. ÎN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA ȘI:
a. diagnosticul de formă clinică sau etapă evolutivă,
b. un diagnostic etiologic
c. un diagnostic fiziopatolog
4 În absența unui rezultat histopatologic, diagnosticul pozitiv nu
este susținut, așadar este necesară trecerea în revistă a unor
chimioterapie adjuvantă.
• Examinarea riguroasă a abdomenului și pelvisului
• Histerectomie totală abdominală
• Anexectomie bilaterală
• Omentectomie infracolică
• Biopsia oricărei formațiuni suspecte peritoneale
• Biopsii multiple ale peritoneului pelvin și abdominal
• Citologia peritoneală
• Apendicectomie (tumori de tip mucinos )
• Limfadenectomie para-aortică și pelvină
STADII AVANSATE (IIB-IV)
Citoreducție optimală -rezecția cât mai completă a tumorii
vizibilă macroscopic
Daca citoreducția optimală nu este posibilă, se practică biopsierea
tumorii, asociată cu chimioterapie neoadjuvantă (derivat de
PLATINĂ+TAXAN) și se ia în considerare chirurgia de interval :
3 cicluri CT→debulking optimal→3 cicluri CT
Chimioterapia neoadjuvantă, urmată de interventia chirurgicala nu
s-a dovedit a fi mai eficientă față de chirurgia citoreductivă
în prim timp, urmată de chimioterapie adjuvantă.
N Engl,J MED2010 Sep 2;363(10):943-53.
CHIRURGIE CU SCOP PALIATIV
2. VARIANTELE POSIBILE SAU OPȚIUNEA PENTRU UN ALT
TIP DE INTERVENȚIE: justificare, modalități de realizare.
X. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII:
Generale
Locale
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic
Speciale
XI. COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII:
Imediate, precoce, tardive
Previzibile, posibile, neașteptate
Se vor trece în revistă modalitățile de prevenire,
manifestările de debut ale complicației declanșate,
tratament, prognostic, etc.
XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAȚII LA
EXTERNARE:
Durata, condiții
Regim alimentar și de viață
Control postoperator:
-controale periodice
-examinarea clinică a pacientei
-ecografie abdominală și pelvină endovaginală
-dozare CA125 –nu se face de rutină la
pacientele fără simpotmatologie care să
Bogdan Fetica
288
SURFACE EPITHELIAL-STROMAL TUMOURS
Clasificarea OMS a tumorilor ovariene
SEX CORD-STROMAL TUMOURS 9080/3 Teratoma, malignant, NOS
Serous tumours Granulosa-stromal cell tumours 9080/3 Immature teratoma, malignant
8441/3 Serous cystadenocarcinoma, NOS 8620/1 Granulosa cell tumor, adult type 9080/0 Teratoma, benign
8442/1 Serous cystadenoma, borderline malignancy 8622/1 Granulosa cell tumor, juvenile 9084/0 Dermoid cyst, NOS
8460/0 Papillary serous cystadenoma, NOS 8600/0 Thecoma, NOS Monodermal teratoma and somatic-type tumours associated with
8441/0 Serous cystadenoma, NOS 8601/0 Thecoma, luteinized dermoid cysts
8441/0 Serous microcystic adenoma 8810/0 Fibroma, NOS 9090/0 Struma ovarii, NOS
8461/0 Serous surface papilloma 8810/1 Cellular fibroma 9090/3 Struma ovarii, malignant
9014/0 Serous adenofibroma, NOS 8810/3 Fibrosarcoma, NOS 8240/3 Carcinoid tumor, NOS
9014/0 Serous cystadenofibroma, NOS 8593/1 Stromal tumor with minor sex cord elements 8240/3 Typical carcinoid
Mucinous tumours 8602/0 Sclerosing stromal tumor 8240/3 Bronchial adenoma, carcinoid
8480/3 Mucinous adenocarcinoma Sertoli-stromal cell tumours 8243/3 Goblet cell carcinoid
8480/3 Pseudomyxoma peritonei with unknown primary site 8631/0 Sertoli-Leydig cell tumor, well differentiated 9091/1 Strumal carcinoid
9015/3 Mucinous adenocarcinofibroma 8631/1 Sertoli-Leydig cell tumor of intermediate differentiation 9391/3 Ependymoma, NOS
9015/3 Mucinous cystadenocarcinofibroma 8631/1 Sertoli-Leydig cell tumor, NOS 9501/3 Medulloepithelioma, NOS
8472/1 Mucinous cystic tumor of borderline malignancy 8634/1 Sertoli-Leydig cell tumor, intermediate differentiation, with 8720/3 Malignant melanoma, NOS
8470/0 Mucinous cystadenoma, NOS heterologous elements 8720/0 Pigmented nevus, NOS
9015/0 Mucinous adenofibroma, NOS 8634/1 Sertoli-Leydig cell tumor, retiform, with heterologous 8720/0 Hairy nevus
9015/0 Mucinous cystadenofibroma, NOS elements 8410/0 Sebaceous adenoma
Endometrioid tumours including variants with squamous 8634/3 Sertoli-Leydig cell tumor, poorly differentiated, with 8410/0 Sebaceous epithelioma
differentiation heterologous elements 8410/3 Sebaceous adenocarcinoma
8380/3 Endometrioid adenocarcinoma, NOS 8631/3 Sertoli-Leydig cell tumor, poorly differentiated 9363/0 Melanotic neuroectodermal tumor
8380/3 Endometrioid cystadenocarcinoma 8631/3 Sertoli-Leydig cell tumor, sarcomatoid Mixed germ cell-sex cord-stromal tumours
8381/3 Endometrioid adenofibroma, malignant 8633/1 Sertoli-Leydig cell tumor, retiform 9073/1 Gonadoblastoma
8950/3 Mullerian mixed tumor 8640/1 Sertoli cell tumor, NOS Tumours of the rete ovari
8933/3 Adenosarcoma Sex cord-stromal tumours of mixed or unclassified cell types 9110/3 Mesonephroma, malignant
8931/3 Endometrial stromal sarcoma, low grade 8623/1 Sex cord tumor with annular tubules 9110/0 Mesonephroma, benign
8805/3 Undifferentiated sarcoma 8632/1 Gynandroblastoma Miscellaneous tumours
8313/0 Clear cell adenofibroma 8590/1 Sex cord-gonadal stromal tumor, NOS 8041/3 Small cell carcinoma, NOS
Transitional cell tumours Steroid cell tumours 8041/3 Small cell neuroendocrine carcinoma
8120/3 Transitional cell carcinoma 8610/0 Luteoma, NOS 8013/3 Large cell neuroendocrine carcinoma
8120/3 Transitional carcinoma 8660/0 Hilus cell tumor 8576/3 Hepatoid adenocarcinoma
9000/3 Brenner tumor, malignant 8650/1 Leydig cell tumor, NOS 9050/3 Mesothelioma, malignant
9000/1 Brenner tumor, borderline malignancy 8670/0 Lipid cell tumor of ovary 8960/3 Nephroblastoma, NOS
9000/0 Brenner tumor, NOS 8670/0 Masculinovoblastoma 9100/0 Hydatidiform mole, NOS
Squamous cell tumours 8670/3 Steroid cell tumor, malignant 8200/3 Adenoid cystic carcinoma
8070/3 Squamous cell carcinoma, NOS Germ cell tumours 8200/3 Bronchial adenoma, cylindroid
Mixed epithelial tumours 9060/3 Dysgerminoma 8090/1 Basal cell tumor
8323/3 Mixed cell adenocarcinoma 9071/3 Yolk sac tumor 9110/1 Mesonephric tumor, NOS
8323/0 Mixed cell adenoma 9071/3 Hepatoid yolk sac tumor 8693/1 Extra-adrenal paraganglioma, NOS
Undifferentiated and unclassified tumours 9070/3 Embryonal carcinoma, NOS 8693/1 Nonchromaffin paraganglioma, NOS
8020/3 Carcinoma, undifferentiated, NOS 9072/3 Polyembryoma 8693/1 Chemodectoma
8140/3 Adenocarcinoma, NOS 9100/3 Choriocarcinoma, NOS 8840/0 Myxoma, NOS
9085/3 Mixed germ cell tumor
Kurman, R.J., Carcangiu, M.L., Herrington, C.S., Young, R.H. (EDS.) WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. 4th Edition. IARC: LYON 2014
Leziuni netumorale!!!!!!!!
Chiste benigne/varia: chiste foliculare mici, calcifieri, colelitiaza, chist de corp luteal,
chiste de dezvoltare, reactie ectopica deciduala, endometrioza, endosalpingioza,
chist epidermoid, chist folicular, chide de incluziune germinala‚ splenom ovarian
heterotopic, hiperreactivitate luteinizanta, hipertecoza, hipotiroidism, chist
folicular luteinizand unic de dimensiuni mari asociat cu sarcina, edem masiv,
sarcina ectopica, ovar polichistic, granulom postoperator, luteom asociat sarcinii,
chist rete ovarii cyst, fuziune splenic gonadala, hiperplazie stromala, ovar
supranumerar, torsiune ovariana, formatiune uterina
2015, Pathology Outlines.com, Inc., http://www.pathologyoutlines.com/ovary.html
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 291
Patologia chirurgicală a ovarului
Intrebare:
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagini din arhiva personală 293
Patologia chirurgicală a ovarului
Endometrioza
Examen extemporaneu
Endometrioza poate fi reclasificată la parafină:
•adenocarcinom
•tumora borderline endometrioidă
•teratom
•tumora mucinoasă
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 294
Patologia chirurgicală a ovarului
Metastazele ovariene
• Întotdeauna trebuie exclusă metastaza ovariană
• 7% din tumorile ovariene sunt metastaze
• De obicei bilaterale, ovarul metastatic poate fi mai mare decât tumora
primară
• Pot fi însoțite de virilizare
• Creștere nodulară sau chistică, pe suprafață sau strict stromal, insoțite sau
nu de carcinomatoză peritoneală
• Apendice(dreapta), sigma (stanga), colon, stomac, pancreas, sân, uter, col,
melanom, tumoră desmoplazică cu celule mici albastre, GIST, etc.
• Se pot prezenta sub formă de pseudomixom ovarian (95% origine
apendiculara)
Adv Anat Pathol. 2006;13(5):205-27, Adv Anat Pathol. 2007;14(3):149-77. 2015, Pathology
Outlines.com, Inc., http://pathologyoutlines.com/topic/ovarytumormetastatic.html
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagini din arhiva personală 296
Patologia chirurgicală a ovarului
Tumora Krukenberg
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagine din arhiva personală 297
Patologia chirurgicală a ovarului
Fibrom ovarian Tumora Krukenberg
Tumora Krukenberg
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagini din arhiva personală 300
Patologia chirurgicală a ovarului
Angiosarcom splenic cu metastază ovariană
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagini din arhiva personală 301
Patologia chirurgicală a ovarului
Tumorile benigne
• În majoritate sunt chistice - 80% (pot fi solide: fibromul)
• Suprafața externă și internă - netede
• dimensiuni variabile (de foarte mari dimensiuni),
• pot fi rupte, torsionate, pot face aderențe cu țesuturile din jur sau
epliplonul
• fără necroză
• culoare galbenă, albă, cenusie (cele solide)
• Consistența moale, elastică, fermă, dură (calcificari)
• conținut, seros, serocitrin, mai rar gelatinos sau filant (cele chistice)
Cereti examenul extemporaneu !!!!
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Dec;183:52-8
• Tumori epiteliale de suprafață: seroase, mucinoase, endometrioide,
cu celule clare, Tumora Brenner, pavimentoase
• Tumori stromale și de cordoane sexuale: fibromul, tecomul, Sertoli
Leydig bine diferențiat, luteomul stromal
• Tumori cu celule germinale: Teratomul matur, teratomul
monodermal Cancer. 2003 May 15;97(10 Suppl):2631-42.
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 302
Patologia chirurgicală a ovarului
Sfaturi utile pentru chirugul care
a cerut examenul extemporaneu
• Să aștepte rezultatul extemporaneu chiar dacă macroscopic tumora
are aspect benign
• Să aștepte rezultatul extemporaneu chiar dacă tumora are aspect
malign sau border-line
• Să extirpe ovarul sau ovarele tumorale fără să le spargă sau să le taie
capsula.
• Să comunice datele de identificare ale pacientei, proveniența
materialului trimis (salpinge vs. borderline), aspectul celuilalt ovar și
antecedentele personale patologice (scris sau telefonic)
• Să nu ezite să comunice verbal cu anatomo-patologul
• Să inspecteze întotdeauna cavitatea peritoneală
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 303
Patologia chirurgicală a ovarului
Rezultatul extemporaneu vs Rezultatul la parafină
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagini din arhiva personală 305
Patologia chirurgicală a ovarului
Tumorile border-line
• Tumori cu potențial malign redus
• Pot fi bilaterale 25%
• Supraviețuire 100% - 5 ani (limitată la ovar)
90% - 5 ani (determinări epiploonice)
• Pot fi situate pe suprafața ovarului sau intrachistic
• Sunt chistice (lichid seros, mucinos, filant) nu au zone solide
• Aspect conopidiform albicios friabil
• Important!!!! Pot avea implante invazive și determinări
limfoganglionare (în continuare clasificate ca borderline)
• Tumori epiteliale de suprafață: seroase, mucinoase, endometrioide,
cu celule clare, Tumora Brenner, pavimentoase
• Tumori stromale și de cordoane sexuale: Tumora de granuloasă
• Tumori cu celule germinale Lancet Oncol. 2012 Mar;13(3):e103-15, Eur J Gynaecol Oncol.
2009;30(5):471-82,
Oncologist. 2012;17(12):1515-33
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 306
Patologia chirurgicală a ovarului
Tumoră seroasă border-line
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagini din arhiva personală 307
Patologia chirurgicală a ovarului
Fibrosarcom
Limfom
Coriocarcinom
314
Carcinoamele ovariene primare
-studiu multicentric
-1066 pacienți
-TVU și TAU
-ecografiști cu experiență
-Se: 93%, Sp: 90%
1. Spencer JA, Forstner R, Cunha TM, Kinkel K; on behalf of the ESUR Female Imaging Sub-Committee. ESUR guidelines for
MR imaging of the sonographically indeterminate adnexal mass: an algorithmic approach. Eur Radiol 2010; 20: 25-35.
2. Forstner R, Sala E, Kinkel K, Spencer JA on behalf of the ESUR Female Imaging Sub-Committee (8 collaborators).
guidelines: ovarian cancer staging and follow-up. Eur Radiol 2010; 20: 2773-80.
Cancerul de ovar - Imagistică 321
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
A.M. Shaaban, T.M. Blodgett, Diagnostic Imaging – Oncology, 1st ed. Altona, Amirsys, 2011, 6-50:71
Mohaghegh P, Rockall AG. Imaging Strategy for Early Ovarian Cancer: Characterization of Adnexal
Masses with Conventional and Advanced Imaging Techniques. RadioGraphics 2012; 32:1751-1773
Cancerul de ovar - Imagistică 323
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Clasificarea FIGO și TNM pentru stadializarea
cancerului ovarian
T3cM1
FIGO IV
Cancerul de ovar - Imagistică 326
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
– invazie directă
Extensia tumorală
– însămânțare peritoneală
– extensie limfatică
– diseminare hematogenă
36,8 UH 51,4
UH
•“omental-cake”
Spencer JA, Forstner R, Cunha TM, Kinkel K; on behalf of the ESUR Female Imaging Sub-Committee. ESUR guideline
imaging of the sonographically indeterminate adnexal mass: an algorithmic approach. Eur Radiol 2010; 20: 25-35.
Forstner R, Sala E, Kinkel K, Spencer JA on behalf of the ESUR Female Imaging Sub-Committee (8 collaborators).
guidelines: ovarian cancer staging and follow-up. Eur Radiol 2010; 20: 2773-80.
Cancerul de ovar - Imagistică 331
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Rezonanța magnetică nucleară
T2WI ♀
61 ani
T1 + C
T2WI
T1+C
T1+ C
T2WI
Cancerul de ovar - Imagistică 337
Mesajul de reținut
339
Chirurgia cancerului ovarian
Introducere
• Cancerul ovarian
– cauza majoră de deces prin malignitate la nivelul tractului genital feminin
– a cincea cauză de deces prin malignitate la femei în ţările industrializate
Webb PM, Purdie DM, Grover S, et al: Symptoms and diagnosis of borderline, early and
advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 92(1):232–239, 2004.
HeintzAP, Odicino F,Maisonneuve P, et al. Carcinoma of the ovary. J
Epidemiol Biostat 2001;6(1):107–138.
Cancerul de ovar - Chirurgie 341
Chirurgia cancerului ovarian
Rolul chirurgiei in patologia tumorala a ovarului
• Purtători BRCA1/2 – salpingo-ooforectomie profilactică
• Chirurgia R0 de prima intentie
• Chirurgia după NACT în std. III/IV
• Chirurgia de interval
• Chirurgia recidivelor
H Silberman, AW Silberman. Principles and Practice of Surgical Oncology, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS,
2010. BMC Womens Health 2014 Dec 12;14:150. Cancer 2009 Mar 15;115(6):1234-44. N Engl J Med 2010 Sep
2;363(10):943-53. Int J Gynecol Cancer 2010 Nov;20(8):1331-40. Gynecol Oncol. 2009 Jan;112(1):265-74.
Obiective chirurgicale
•Diagnostic histopatologic
•Stadializare chirurgicală completă
•Citoreducție R0
•Evaluarea bolii reziduale
Limfadenectomia para-aorto-cavă
Căinap Călin
349
Chimioterapia cancerului de ovar
Indicația chimioterapiei- adjuvant
Advanced Ovarian Cancer Trialist Group. Chemotherapy in advanced ovarian cancer: an overview of
randomised clinical trials [see comments]. BMJ 1991;303(6807):884-93.
SĂRURI DE PLATINĂ: cisplatin, carboplatin
• Metaanaliza AOCTG din 1998 - câştigul în supravieţuirea globală este de ordinul a 5%
la S2 ani şi la S5 ani la adăugarea derivatului de platină în chimioterapie
•Carboplatin sau cisplatin (CDDP)?
•100mg/mp CDDP= 400 mg/mp carboplatin
•Metaanaliza AOCTG pe 1000 de pacienţi în fiecare braţ a adus argumente în favoarea
echivalenţei între cei doi derivaţi de platină.
Durata tratamentului
•Minim 6 cicluri
•Metaanaliza a arătat că 10 cicluri in 1989 = 6 cicluri ca si OS in 1998 conform datelor din
publicații.
Robert E. Bristow, Rafael S. Tomacruz, Deborah K. Armstrong, Edward L. Trimble. Survival Effect of
Maximal Cytoreductive Surgery for Advanced Ovarian Carcinoma During the Platinum Era: A Meta-
Analysis. Journal of Clinical Oncology, Vol 20, No 5 (March 1), 2002: pp 1248-1259
Cancerul de ovar - Chimioterapie 353
Chimioterapia cancerului de ovar
Follow up in cancer ovarian
EVALUAREA TRATAMENTULUI:
•Reducerea MK este un factor de prognostic
(CA 125 50%,75%)
•Nivel MK este in corelație cu masa tumorală
•Persistența MK – semn de boală reziduală
•3 cresteri > 25% - PROGRESIE TUMORALĂ
•(Se=82% , Sp=98%)
• Paclitaxel vs CAP
• Topotecan vs paclitaxel
• Oxaliplatin vs paclitaxel
• Doxorubicin vs topotecan
• Doxorubicin vs paclitaxel
J Clin Oncol. 2002 Mar 1;20(5):1232-7. J Clin Oncol. 1997 Jun;15(6):2183-93. J Clin Oncol. 2000
Mar;18(6):1193-202. J Clin Oncol. 2001 Jul 15;19(14):3312-22. J Clin Oncol. 2000 Sep;18(17):3093-100. J
Clin Oncol. 2002 Mar 1;20(5):1158-60.
Cancerul de ovar - Chimioterapie 358
Chimioterapia cancerului de ovar
Scheme de tratament
Indicaţii
• Nu este încă nici o dovadă asupra eficienței acestei abordări
• Avantaje teoretice:
– Chimio sensibilitate in vivo
– Pacient în bună stare generală
– Creste șansa de rezecție R0
Dezavantaj:
– Se amână tratamentul curativ
– Există riscul de chimiorezistență la mase tumorale mari
– Chirurgul recuperează pacienta în stare generală mai proastă
3 x cicluri CT cu Pt 3 x cicluri CT cu Pt
≥ 3 x cicluri CT cu Pt
≥ 3 x cicluri CT cu Pt
R
A Paclitaxel 175 mg/m2
N every 28 days × 3
D months
277 pacienți O
stadiul III/IV M
în remisie clinică I
completă Z
A Paclitaxel 175 mg/m2
R every 28 days × 12 months
E
80
P = 0.0023
60
Procent
40
Median,
20 At risk Failed months
Paclitaxel 12 courses 110 28
20
Paclitaxel 3 courses 112 34 21
0
0 12 24 36 48
Număr de luni după inrolare
(n = 1400-1550)
www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00108745.
Cancerul de ovar - Chimioterapie 365
Chimioterapia cancerului de ovar
Terapii de viitor
Carboplatin AUC 6*
Primary endpoints:
Front-line EOC, PP
or FT cancer Paclitaxel 175 mg/m2 PFS
Tumori stromale
Factori predictivi pentru recidivă:
•Vârsta sub 40 ani
•Tumora peste 10-15 cm
•Index mitotic >4-10 mitoze / HPF
•Ruptura tumorii înaintea intervenției chirurgicale
J Clin Oncol. 2007 Jul 10;25(20):2944-51
373
Neoplasmul mamar incipient
Prezentare de caz clinic
• musculo-adipos
• ganglio-limfatic
Prezentare de caz clinic
• osteo-articular
• respirator
• cardio-vascuiar
• digestiv
• uro-genital
primare
Prezentare de caz clinic
Metastazele (M):
Mx - prezenţa metastazelor la distanţă nu poate
fi evaluată
M0 - nu există metastaze la distanţă
Neoplasmul mamar incipient
Stadiul IA T1 N0 M0
Stadiul IB T0-1 N1mi M0
mamelonara
Metastaze in san ale altor cancere (ginecologice, digestive,
tiroidiene, etc.)
Desi informatiile furnizate de examinarile clinice si
paraclinice sunt inalt sugestive pentru o afectiune
neoplazica mamara incipienta, diagnosticul de certitudine
secundară;
− limfocelul axilar: la cazurile la care drenajul
postoperator al limfei este defectuos, necesita
evacuare;
− necroza lambourilor tegumentare – impune excizia
necrozei si sutura secundara
• tegumente si mucoase,
• musculo-adipos
• ganglio-limfatic
Prezentare de caz clinic
• osteo-articular
• respirator
• cardio-vascuiar
• digestiv
N3
N3a: invazia ganglionilor subclaviculari
N3b: invazia ganglionilor mamari interni şi axilari
Prezentare de caz clinic
Metastazele (M):
Mx - prezenţa metastazelor la distanţă nu poate
fi evaluată
Neoplasmul mamar local avansat
Stadiul IA T1 N0 M0
de partea opusa.
XIX. Incizia trebuie plasată astfel încât să poata fi ușor încorporată
în incizia pentru mastectomie, dacă aceasta va fi necesară. In
funcție de acest aspect și de localizarea tumorii incizia poate fi:
404
Morfopatologia cancerului de sân
Tipul piesei :
• biopsie tru-cut
• biopsie mammotome
• Majoritatea cazurilor necesită excizie, dar decizia trebuie luată in comisiile multidisciplinare
a) Leziunile papilare (Papiloamele intraductale)
In funcție de dimensiune și de atipiile celulelor epiteliale pot fi încadrate în B2 sau B4
b) Cicatricea radială și leziunea complexă sclerozantă
Pot conține LCIS sau DCIS
HER2
grad 1 :
scor 3, 4, 5
grad 2 :
scor 6, 7
grad 3 :
scor 8, 9
1+
2+
3+
BIRADS 4 BIRADS 4
Cicatrice radiară CDIS
Inconveniente Avantaje
•↑↑ operator dependentă •Ușoară
•↑↑citolog dependentă •Atraumatică
•Nu diferențiază procesele in situ de •Fără anestezie
cele invazive •Rezultat rapid
•↑Fals-negativ sau inadecvate ≥30% •Preț scăzut
Avantaje
• Efect cosmetic
• Minim traumatizantă
• Anestezie locală
• Rapidă
• Ieftină
Toate detaliile histologice,similare cu chirurgia
Evaluarea răspunsului la tratament neoadjuvant
posibilă!
Cancerul de sân - Imagistica 432
Imagistica cancerului de sân
Metode de diagnostic minim invaziv
Puncția-Biopsie (CNB)
Newman LA, Mamounas EP. Review of breast cancer clinical trials conducted by the National
Surgical Adjuvant Breast Project. Surg Clin North Am. 2007 Apr;87(2):279-305
Cancerul de sân - Chirurgie 443
Chirurgia cancerului de sân
Rezultate oncologice - Postchimioterapie neoadjuvantă
1 2 3 4
5 6 7
• drenaj unic axilar, plasat la 2 cm sub vena axilară pe peretele ventral al muşchiului
latissimus dorsi, exteriorizat prin contraincizie, fixat la piele
• sutura tegumentului și orientarea piesei de limfadenectomie
Boughey JC, Hoskin TL, Cheville AL, Miller J, Loprinzi MD, Thomsen KM, Maloney S, Baddour LM, Degnim AC.
Risk factors associated with breast lymphedema. Ann Surg Oncol. 2014 Apr;21(4):1202-8.
de Glas NA, Kiderlen M, Bastiaannet E, de Craen AJ, Portielje JE, Liefers GJ. Surgical complications in elderly
patients with breast cancer. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(38):A6525.
Cancerul de sân - Chirurgie 459
Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia radicală
Mastectomia radicală modificată tip Madden:
•leziuni vasculare : leziuni ale venei axilare (foarte rar ale arterei axilare) sau ale
vaselor subscapulare – trebuie recunoscute şi rezolvate în cel mai scurt timp; ligatura
venei axilare poate să determine un limfedem cronic al membrului superior;
•leziuni nervoase : leziuni ale nervului lung toracic (determină aşa numita „scapula
alata”, deformaţie dizgraţioasă, acompaniată de dureri persistente la nivelul umărului)
sau ale nervului toracodorsal (determină paralizia muşchiului mare dorsal, cu limitarea
mişcărilor de abducţie şi rotaţie internă a umărului);
•leziuni ale pleurei : prin perforarea muşchilor intercostali în cursul disecţiei, necesită
expansiunea pulmonară şi sutura breşei musculo-pleurale (dacă acestea nu se
realizează în condiţii ideale, drenajul aspirativ pleural este obligatoriu).
Belmonte R, Monleon S, Bofill N, Alvarado ML, Espadaler J, Royo I. Long thoracic nerve injury in breast cancer patients
treated with axillary lymph node dissection. Support Care Cancer. 2015 Jan;23(1):169-75.
Chu Quyen D, Gibbs John F, Zibari Gazi B. Surgical Oncology A Practical and Comprehensive Approach, 2015
TL.Surgical site Degnim AC, Throckmorton AD, Boostrom SY, Boughey JC, Holifield A, Baddour LM, Hoskin
Dec;19(13):4099- infection after breast surgery: impact of 2010 CDC reporting guidelines. Ann Surg Oncol. 2012
Complicaţii postoperatorii tardive:
- redoarea articulaţiei scapulo-humerale
- cicatrizarea vicioasă Boughey JC, Hoskin TL, Cheville AL, Miller J, Loprinzi MD, Thomsen KM,
Maloney S, Baddour LM, Degnim AC. Risk factors associated with
- limfedemul cronic sau persistent breast lymphedema. Ann Surg Oncol. 2014 Apr;21(4):1202-8.
466
Radioterapia cancerului de sân
Teme
Lancet 2005;366(9503):2087-106
Presented By
Jay Harris at 2014
ASCO Annual Meeting
• variabilitate interobservator
• modificare formă&volum în timp
• strategie de planning (SIB, IMRT)
• re-plan... Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005212.
Cancerul de sân - Radioterapie 483
Radioterapia cancerului de sân
QA boost 2D vs 3D
• modificarea limitelor geometrice: 64% p
• modificarea filtrelor, înclinarea gantry: 27% p
Boost definit clinic vs clipuri chirurgicale
• inadvertenţe 40% în alegerea câmpurilor, fasciculului de radiaţie, energiei:
– localizare
– dimensiuni
– profunzime
– energie subdozare volum (2D)
QA & boost
• informații preoperatorii
– mamografie
– ecografie
– CT /RMN în poziția de tratament→ fuziune cu CT planning
• informații postoperatorii
– clipuri titan
– protocol operator
– buletin HP, distribuția 3D a marginilor libere SRROM, 2010
Cancerul de sân - Radioterapie 484
Radioterapia cancerului de sân
Localizare boost: informații imagistice
• mamografie
• tomosinteză
• ecografie
CTV boost:
informații HP
• orientare sector
• dimensiune T
• 6 margini
• evidare corectă nivel I+II fără RT bazei axilei, chiar în prezenţa EEC
(risc de recidivă axilară10 = 3%)
selecția pacienților cu
risc înalt de recidivă,
dar cărora nu li se
ofera RT conform
ghidurilor actuale
selecția pacienților
cu risc scăzut pentru
recidivă, pentru care
RT poate fi omisă
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Jan 1;79(1):10-8. Breast. 2011 Apr;20(2):196-7.
Cancerul de sân - Radioterapie 494
Radioterapia cancerului de sân
Doza medie cardiacă: "as low as possible“
500
Cancerul de sân - Chimioterapie
1. Tratament Adjuvant
2. Tratament Neo-adjuvant
• Ovarectomie bilaterală
Berry DA, Cirrincione C, Henderson IC et al. Estrogen-receptor status and outcomes of modern
chemotherapy for patients with node-positive breast cancer. JAMA 2006; 295: 1658–1667.
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, Clarke M, Coates AS et al. Adjuvant chemotherapy
in oestrogen receptor-poor breast cancer: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet
2008; 371: 29–40.
• Regimuri de polichimioterapie:
• A60C, E100C, FE75C
• A-T (Doxorubicin 50mg/mp, docetaxel 75mg/mp)
• Paclitaxel 80mg/mp + carboplatin AUC 2 q1w
• CMF
• Docetaxel 75 mg/mp+ capecitabina 1250mg/mp
• Gemcitabina 1250 mg/mp d1,8–Paclitaxel 175 mg/mp
BEV ?
CDT:
Trastuzumab după progresie? +
Lapatinib *+ Chimioterapie ( capecitabina sau vinorelbina)
Capecitabina
* Nerambursat actual
Cameron D, Casey M, Press M, Lindquist D, Pienkowski T,
Romieu CG, et al. A phase III randomized comparison of
lapatinib plus capecitabine versus capecitabine alone in
women with advanced breast cancer that has progressed on
trastuzumab: updated efficacy and biomarker analyses.
Breast Cancer Res Treat 2008;112(3):533-43.
Cancerul de sân - Chimioterapie 517
Cancerul de sân - Chimioterapie
Bibliografie
1. Lohrisch C, Paltiel C, Gelmon K et al. Impact on survival of time from definitive surgery to initiation of adjuvant chemotherapy for early-stage
breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 4888–4894.
2. E. Senkus, S. Kyriakides, F. Penault-Llorca, P. Poortmans, A. Thompson, S. Zackrisson F. Cardoso, on behalf of the ESMO Guidelines Working
Group Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals
of Oncology 24 (Supplement 6): vi7–vi23, 2013 doi:10.1093/annonc/mdt284 Published online 22 August 2013
3. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS et al. Strategies for subtypes—dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen
International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2011. Ann Oncol 2011; 22: 1736–1747.
4.Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS et al. Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen
International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol 2013; 24: 2206–2223.
5 International Breast Cancer Study Group, Colleoni M, Gelber S et al. Tamoxifen after adjuvant chemotherapy for premenopausal women with
lymph nodepositive breast cancer: International Breast Cancer Study Group trial 13–93. J Clin Oncol 2006; 24: 1332–1341.
6.Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and
15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 1687–1717. 65. Goss PE, Ingle JN, Martino S et al. A randomized trial
of letrozole in postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med 2003; 349: 1793–1802.
7.LHRH-agonists in Early Breast Cancer Overview Group, Cuzick J, Ambroisine L et al. Use of luteinizing-hormone-releasing hormone agonists as
adjuvant treatment in premenopausal patients with hormone-receptor-positive breast cancer: a meta-analysis of individual patient data from
randomised adjuvant trials. Lancet 2007; 369: 1711–1723.
8.Davidson NE, O’Neill AM, Vukov AM et al. Chemoendocrine therapy for premenopausal women with axillary lymph node-positive, steroid
hormone receptor-positive breast cancer: results from INT 0101 (E5188). J Clin Oncol 2005; 23: 5973–5982.
9.Jonat W, Kaufmann M, Sauerbrei W et al. Goserelin versus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil as adjuvant therapy in
premenopausal patients with node-positive breast cancer: the Zoladex Early Breast Cancer Research Association study. J Clin Oncol 2002; 20:
4628–4635.
10.Gnant M, Mlineritsch B, Schippinger W et al. Endocrine therapy plus zoledronic acid in premenopausal breast cancer. N Engl J Med 2009;
360: 679–691.
11.Bliss JM, Kilburn LS, Coleman RE et al. Disease-related outcomes with long-term follow-up: an updated analysis of the intergroup
exemestane study. J Clin Oncol 2012; 30: 709–717.
12.Regan MM, Neven P, Giobbie-Hurder A et al. Assessment of letrozole and tamoxifen alone and in sequence for postmenopausal women with
steroid hormone receptor-positive breast cancer: the BIG 1–98 randomised clinical trial at 8.1 years median follow-up. Lancet Oncol 2011; 12:
1101–1108.
13.Goss PE, Ingle JN, Pater JL et al. Late extended adjuvant treatment with letrozole improves outcome in women with early-stage breast
cancer who complete 5 years of tamoxifen. J Clin Oncol 2008; 26: 1948–1955.
14.Burstein HJ, Prestrud AA, Seidenfeld J et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline: update on adjuvant endocrine
therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol 2010; 28: 3784–3796.
15.Dowsett M, Cuzick J, Ingle J et al. Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen. J Clin
Oncol 2010; 28: 509–518.
16.Davies C, Pan H, Godwin J et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of
oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet 2013; 381: 805–816
521
Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
I. AM AVUT DE EXAMINAT
1.pacientă
• - în vârsta de ...
≥ 65 ani (limite 50-75 ani)
• - de profesie ...
• - din mediul urban sau rural
2. care s-a internat în serviciul nostru
• la data de...
• în urmă cu ...
3. în condiţii
• de urgenţă în caz de hemoragie de precizat la motivele internării
• din ambulator
• prin transfer din ... (secţia, clinica, spitalul etc.)
4. pentru: motivele internării,
în ordinea importanței pentru
semnificaţia:
a) - vitală
b) - diagnostică
c) - terapeutică
d) - prognostică
VI. PENTRU:
Precizarea diagnosticului şi
Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavei
1. DIAGNOSTIC POZITIV
• dificil de confirmat în lipsa unui examen histopatologic
• în absenţa unei biopsii preexistente, diagnosticul şi stadializarea va fi una
chirurgicală
• Dat de - afecţiunea principală
- afecţiunile însoţitoare în raport cu ponderea lor vitală, funcţională etc
• Varietate de excizii
locale:
hemivulvectomie,
vulvectomie anterioară
sau posterioară etc.
• Leziunile liniei mediane
• Leziunile mici
periclitoridiene în
număr redus, la
pacientele tinere, pot fi
tratate cu un câmp mic
de iradiere (5000cGy).
• TUMORILE T2
• Majoritatea pacientelor necesită vulvectomie radicală cu
limfadenectomie inghino-femurală bilaterală
• Excizia locală radicală cu margini de siguranţă de cel puţin 1
cm
De Hullu JA, van der Zee AG. Surgery and radiotherapy in vulvar
Cancerul vulvar cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Oct;60(1):38-58. 549
Cancerul vulvar
LIMFADENECTOMIA INGHINALĂ UNI vs. BILATERALĂ
De Hullu JA, van der Zee AG. Surgery and radiotherapy in vulvar
Cancerul vulvar cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Oct;60(1):38-58 550
Cancerul vulvar
LIMFADENECTOMIA INGHINALĂ SUPERFICIALĂ
De Hullu JA, van der Zee AG. Surgery and radiotherapy in vulvar cancer.
Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Oct;60(1):38-58.
De Hullu JA, van der Zee AG. Surgery and radiotherapy in vulvar cancer.
Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Oct;60(1):38-58.
Cancerul vulvar 552
Cancerul vulvar
STUDIUL GANGLIONULUI SANTINELĂ
• Are la bază conceptul de a identifica primul ggl. limfatic de drenaj al tumorii (ggl.
santinelă) şi utilizând această informaţie se pot realiza predicţii cu privire la statusul
ggl. limfatici restanţi din zona anatomică de drenaj
• Poate fi evitată o limfadenectomie extinsă care nu este necesară
• Se utilizează pentru: melanom, sân, col uterin, endometru, vulvă, penis, cc.
digestive ?!!! Oonk MH, van de Nieuwenhof HP, van der Zee AG, et al. Update on the sentinel lymph node
procedure in vulvar cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 2010 Jan;10(1):61-9.
Tardive
• Limfedem cronic al membrelor inferioare (30%)
• Limfangita recurentă sau celulita piciorului (10%)
• Incontinenţă urinară cu/fără prolaps genital (10%)
• Dispareunie
• Disfuncţii sexuale, aspect inestetic
• Hernie femurală
• Osteomielită pubică
• Fistulă rectovaginală/rectoperineală
• Durată, condiţii
• Regim alimentar şi de viaţă
• Control postoperator:
- controale periodice
- examinarea clinică a pacientei
- citologie şi colposcopie
- ecografie abdominală şi pelvină, endovaginală
• Tratamente şi ingrijiri deosebite
• Reluarea activităţii, integrare socio-profesională
• Tratament recuperator
Pozitivi
• Pacientele cu 3 sau mai mulţi inghino- 50%
femurali
ggl. limfatici pozitivi au un
prognostic prost Pozitivi 11%
pelvini
De Vita Jr VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Priciples and Practice of
Cancerul vulvar Oncology. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014
558
Cancerul vulvar
XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI:
PROGNOSTIC & SUPRAVIEŢUIRE
De Vita Jr VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Priciples and Practice of Oncology.
10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
– Prognostic prost
– Recidivă inghinală – radioterapie şi chirurgie
– Recidivă la distanţă – chimioterapie cu bleomycin,
methotrexate, cisplatin, mitomycin C
563
Cancerul în sarcină
• Definiţii
Mamă/Făt
• Absenţa ghidurilor de practică
• Echipă multidisciplinară/Centralizarea managementului cazurilor
• Mama - tratament + protejarea fertilităţii/ funcţiei endocrine/
funcţiei sexuale
• Făt – protejare de tratamente toxice/mutagene
Cancerul în sarcină 566
Cauze pentru o caracterizare epidemiologică
defectuoasă a metastazelor la nivelul produsului
de concepţie:
Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, et al. Cancer, Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, et al. Cancer,
pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice
for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Oncol. 2013;24 Suppl6:vi160-70. Ann Oncol. 2013;24 Suppl6:vi160-70.
Cancerul în sarcină 577
Recomandări terapeutice în funcţie de
subtipul histologic
Triplu negativ
Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, et al. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl6:vi160-70.
Cancerul în sarcină 578
Algoritm de tratament pentru cancerul
de sân în sarcină
• trimestrul 1
• trimestrul 2
• trimestrul 3
• Conduită post-partum
- examinarea placentei –rar metastaze placentare
- continuarea tratamentului oncologic imediat după naşterea pe
cale vaginală / la o săpt după operaţia de cezariană
- alăptarea permisă la 4 săpt după ultima administrare de
citostatice (ex. Taxanii se acumulează în laptele matern)
Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy.
Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):570-9.
Cancerul în sarcină 582
Sarcina după cancer mamar
Unele grupuri perioadă de aşteptare de minimum 2 ani după diagnostic:
- rezultate mai încurajatoare privind apariţia sarcinii
- incidenţa mai mare a recurenţelor în timpul primilor 2 ani
- reversibilitatea toxicităţii ovariene indusă de chimioterapie (deşi asteptarea
poate fi detrimentală în contextul unei rezerve ovariene diminuate)
Raphael J, Trudeau ME, Chan K. Outcome of patients with pregnancy during or after breast cancer:
a review of the recent literature. Curr Oncol. 2015 Mar;22(Suppl 1):S8-S18.
Chabbert-Buffet N, Uzan C, Gligorov J et al. Pregnancy after breast cancer: a need for
global patient care, starting before adjuvant therapy. Surg Oncol. 2010 Mar;19(1):e47-55.
Cancerul în sarcină 583
Sarcina după cancer mamar
Paciente cu RE pozitivi 5–10 ani de tratament hormonal = standard
(10 ani conform trialurilor atlas şi attom)
- întreruperea terapiei endocrine pentru obţinerea sarcinii poate
compromite rezultatele posibilă întrerupere a Tamoxifen după 2-3 ani
+ reluare după naştere.
Concluzii
• Managementul şi tratamentul cancerului mamar în sarcină ghidurile existente
recomandă decizii multidisciplinare.
• Diagnosticul precoce este crucial.
• Tratamentul nu trebuie temporizat.
• Ambele opţiuni chirurgicale (mastectomia radicală modificată, chirurgia
conservativă) sunt acceptate.
• Radioterapia temporizată până după naştere în majoritatea cazurilor.
• Chimioterapia se poate administra în siguranţă în timpul trimestrelor 2 şi 3.
Cancerul în sarcină 584
Cancerul de col uterin în timpul sarcinii
Epidemiologie:
• 1-5% din femeile gravide citologie cervicală anormală în timpul sarcinii
• Rata incidenţei cancerului cervical: 1-12/10000 de sarcini.
• Sarcina nu afectează în mod negativ prognosticul pacientelor cu cancer de col
uterin.
De Vita Jr VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Priciples and Practice of Oncology. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins;
2014. Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy. Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69
Diagnostic
• Orice leziune cervicală suspectă în timpul sarcinii biopsie
• Citologie Pap înalt sugestivă pentru invazivitate, colposcopia şi biopsia incerte
necesară conizaţie cu scop diagnostic
Obs.
- MRI şi limfadenectomia laparoscopică exclud posibilitatea tratamentului
conservativ la paciente cu implicare nodală (15% din pacienţi)
- Rata limfoganglionilor pelvini pozitivi este similară cu cea înregistrată la femeile
neînsărcinate aflate în acelaşi stadiu de boală.
- Tehnica ganglionului santinelă nu este recomandată în timpul sarcinii.
Doyle S, Messiou C, Rutherford JM, Dineen RA. Cancer presenting during pregnancy:
radiological perspectives. Clin Radiol 2009; 64: 857–71.
Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy.
Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69.
Cancerul în sarcină 586
Managementul cancerului de col uterin în sarcină
• Stadiile incipiente de cancer de col uterin diagnosticate în primul şi la începutul
celui de-al 2 lea trimestru de sarcină managementul terapeutic depinde în
principal de: stadiul bolii, volumul tumoral, statusul ganglionar, subtip histologic .
• În cazurile local avansate, managementul terapeutic este controversat
abordare individualizată în funcţie de dimensiunea tumorii, aspectele
imagistice, vârsta sarcinii şi dorinţa pacientei.
Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy. Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69.
French Working Group on Gynecological Cancers in Pregnancy, Societe Francaise d’Oncologie Gynecologique, Societe
Francaise de Chirurgie Pelvienne, College National des Gynecologues Obstetriciens Francais. French recommendations
on the management of invasive cervical cancer during pregnancy. Int J Gynecol Cancer 2009; 19: 1638–41.
Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, et al. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines
for diagnosis , treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 6:vi160-70.
Cancerul în sarcină 593
Cancerul endometrial şi vulvar în sarcină
• Cancerele vulvare:
- formele invazive (>1 mm) rare în sarcină (32 de cazuri raportate
până în 2010)
- management similar cu al femeilor neînsărcinate
- chimioterapie neoadjuvantă şi radioterapia – rar, tumori voluminoase.
- 1-8% persistă peste 16 săptămâni de sarcină si sunt de cele mai multe ori de
natura malignă.
Minig L, Otaño L, Diaz-Padilla I, et al. Therapeutic management of epithelial ovarian
cancer during pregnancy. Clin Transl Oncol 2013;15(4):259-64.
Cancerul în sarcină 595
CANCERUL DE OVAR ÎN SARCINĂ
Diagnostic:
Masă anexială: de obicei asimptomatică
depistată:- ecografic, în timpul sarcinii
- incidental, în timpul operaţiei de cezariană
- în perioada puerperală
Primele simptome:
nespecifice: disconfort abdominal, micţiuni frecvente, (simptome
comune cu cele ale sarcinii)
de obiecei după 16 săptămâni, datorită creşterii în volum a uterului
durere, hemoragie, ruptură sau infecţie.
P. Glanc, N. Brofman, S. Salem et al. The prevalence of incidental simple ovarian cysts >or=3 cm detected by
transvaginal sonography in early pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(6):502-6.
Cancerul în sarcină 599
Managementul cancerului ovarian în sarcină
- Absenţa ghidurilor terapeutice standardizate, bazate pe evidenţe de nivel
înalt majoritatea dovezilor se bazează pe studii retrospective şi cazuri
clinice.
Obs.
- Dacă se dorește continuarea sarcinii, histerectomia nu va fi efectuată decât
dupa nașterea prin secțiune cezariană.
- Examenul histopatologic al placentei metastaze fetale în 25% din cazuri.
Grimm D, Woelber L, Trillsch F et al. Clinical management of
epithelial ovarian cancer during pregnancy. Eur J Cancer. 2014 Mar;50(5):963-71.
Cancerul în sarcină 606
Managementul cancerului ovarian în sarcină
Tratamentul chirurgical
Explorarea şi intervenţia chirurgicală la nivelul pelvisului este mai dificilă cu
cât vârsta sarcinii este mai avansată:
evitarea manipulării uterului pentru a preveni contracţiile înainte de termen
dificultatea efectuării sistematice a disecţiilor ganglionare
• Conform unor studii preclinice aceşti agenţi pot avea efecte adverse
asupra dezvoltării fetale şi a producţiei de lichid amniotic;
Epidemiologie:
• Prevalenţa leucemiei în timpul sarcinii este scăzută 1/75000 -
1/100000 de sarcini
• Majoritatea formelor sunt acute leucemie acută mieloidă (2/3 din
cazuri) sau limfoidă
Forme frecvente:
-LH : subtipul clasic nodular-scleros frecvent la femei tinere (<40 ani)
-LNH: frecvent forme agresiv; cel mai comun LNH difuz cu celule mari B.
Florina Pop
625
Psiho-oncologie în oncoginecologie
Psiho-Oncologia
Domeniu multidisciplinar
• Principiul general din spatele intervenției
psihologice și sociale pentru pacienții cu probleme
oncologice este legat de conceptualizarea conform
careia, cancerul este o boala bio-psiho-existențială-
socială, care afectează toate domeniile vieții.
(Johansen C and Grassi L, 2010; Holland J C et al, 2010)
Ingrijirea generala (pentru toti pacientii),ideal din momentul diagnosticului:evaluare psiho-sociala (ex.termometrul distresului emotional) administrat
de catre medicul curant sau asistentul social, oferirea de informatie despre aspectele psihologice (ex. Brosura), oferirea de informatii generale
(ex.grupuri de suport, organizatii non guvernamentale)
Daca distresul se datoreaza unor factori practici (ex. Financiari, de ingrijire, transport) se trimite catre asistentul social, daca distresul se refera la itemi psihologici (imaginea corporala,
probleme emotionale) se trimite catre un specialist in sanatate mintala
Repetarea evaluarii psiho-sociale in cazul Continuarea evaluarii itemilor specifici (imaginea corporala,
tranzitiilor in etape de risc: recidiva, tranzitia catre anxietate, ingrijorari legate de familie, distres existential) si
ingrijirea paliativa,supravietuire directionarea catre serviciile specializate
Terapie Cognitiv Include terapii cognitive, cognitiv comportamentale si comportamentale. Se dezvolta abilitati de rezolvare de
Comportamentala probleme, restructurare cognitiva.
Terapie de relaxare, imagerie dirijata si dezvoltarea abilitatilor cognitive se utilizeaza pentru adaptarea la
situatiile stresante ca si tratamentele particulare sau pentru a reduce greata asociata cu chimioterapia. Tehnicile
pentru expunerea gradata pot fi de asemenea utilizate.
Tulburări de anxietate Screening până la cca 50%, interviu clinic până la cca
30%, la pacienții in fază terminală până la 80%
Tulburarea de stres post- Evaluare prin screening sau interviu clinic pânâ la aprox
traumatic 30%
Tulburări cognitive (delir) Evaluare prin screening sau interviu clinic până la aprox
85% la pacienții în fază terminală
Derogatis 1983; Massie & Holland, 1990; Razavi, 1990; Bruera et al,1992; Chochinov et al, 1995;
Pereira et al, 1997; van Spijker et al, 1997; Breitbart & Krivo, 1998; Noyes et al, 1998; Sellivk & Crooks,
1999; Zabora et al, 2001; Kangas et al, 2002; Prieto et al, 2002; Stark et al. 2002; Katz et al, 2003;
Osborne et al, 2003; Akechi et al, 2004; Carlson et al, 2004; Kissane et al, 2004; Grassi et al, 2005.
http://ipos-society.org/multilingual-core-curriculum-in-psycho-
Psiho-oncologie în oncoginecologie oncology/multilingual-core-curriculum-romana-ro/ 633
Psiho-oncologie în oncoginecologie
Prevalența problemelor emoționale în cazul
cancerelor ginecologice:
Problemele ginecologice de natură malignă implică diferite riscuri
pentru calitatea vieții. (Pearman T., 2003)
642
Contribuții ale autorilor
Achimas-Cadariu P, Achimas-Cadariu A. Valoarea clinică a unui test diagnostic (cu referire la diagnosticul
imagistic al cancerului ovarian). Revista Română de Ultrasonografie. 2003 5,1:55-60.
Achimas-Cadariu P. Evaluarea metodelor de diagnostic precoce în cancerul ovarian, Caietele Clinicii
Obstetrică-Ginecologie. 2003; I, 2:63-75.
Achimas-Cadariu P, Lazăr L, Irimie A, MureşanM, Eniu D. Evolution and prognostic factors in ovarian cancer,
Applied Medical Informatics. 2005; 16.1-2:34-46.
Achimaş Cadariu P, Lazăr L, Irimie A, Neagoe Ioana, Buiga R, Angiogenic biological predictors for ovarian
cancer, Radiotherapy and Medical Oncology. 2006; XII, 1: 59-64.
Achimas-Cadariu P, Harter P, Fisseler-Eckhoff A, Beutel B, Traut A, Du Bois A. Assessment of the sentinel
lymph node in patients with invasive squamous carcinoma of the vulva. Acta Obstet Gynecol Scand.
2009;88(11):1209-14.
Achimaş-Cadariu P, Irimie A, Achimaş-Cadariu L, Neagoe I, Buiga R. Could serologic and ultrasonographic
indexes be useful for therapeutic decisions in patients with ovarian cancer? Chirurgia. 2009; 104(3):287-93
Irimie Sorina, Vlad M, Mirestean I, Balacescu O, Lisencu C, Puscas E, Fetica B, Achimas-Cadariu P, Balacescu
L, Berindan-Neagoe Ioana, Irimie a. Risk Profile in a Sample of Patients with Breast Cancer from the Public
Health Perspective. Applied Medical Informatics, 2010; 27(4), 21-30.
Hasenburg A, Amant F, Aerts L, Pascal A, Achimas-Cadariu P, Kesic V. Psycho-oncology: structure and profiles
of European centers treating patients with gynecological cancer. ESGO Task Force Psycho-Oncology. Int J
Gynecol Cancer. 2011; 21(9):1520-4.
Irimie A, Balacescu O, Burz C, Puscas E, Balacescu L, Tudoran O, Rus M, Fetica B, Lisencu C, Redis R, Achimas
P, Berindan-Neagoe Ioana. Prognostic significance of the serum level of different growth factors and their
correlation with estrogen receptors in patients with locally advanced breast cancer. Romanian
Biotechnological Letters, 2011; 16.5:5523-5534.
618-006.6