Sunteți pe pagina 1din 645

Patriciu Achimaș-Cadariu Cosmin Lisencu Bogdan Petruț

COMPENDIU DE ONCOGINECOLOGIE
ÎN SCHEME ȘI IMAGINI
sau
Abordul Multimodal în Oncoginecologie
2015
Lista de autori
Dr. Patriciu Achimaș-Cadariu
Dr. Călin Căinap
Dr. Ovidiu Coza
Dr. Teodora Criste
Dr. Bogdan Fetica
Dr. Florin Laurențiu Ignat
Dr. Paul Kubelac
Dr. Carmen Lisencu
Dr. Cosmin Lisencu
Dr. Daniela Martin
Dr. Gabriela Morar
Dr. Andrea Onisim
Dr. Claudia Ordeanu
Dr. Bogdan Petruț
Psih. Florina Pop
Dr. Cristian Popiţa
Dr. Emil Pușcaș
Dr. Alexandra Trăilă
Dr. Cătălin Vlad
Cuvânt înainte
Materialul pe care îl veți descoperi în paginile care urmează, este rezultatul unei documentări minuțioase urmată de un
an și jumătate de întâlniri cu colegii noștri medici rezidenți, specialiști și primari din diverse specialități (ginecologie, chirurgie,
radioterapie, oncologie medicală) în cadrul Departamentului de Oncologie al Universității de Medicină și Farmacie „Iuliu
Hațieganu”, grupate sub denumirea: „Abordul Multimodal în Oncologie”. Ne‐am propus să oferim o viziune comprehensivă,
multidisciplinară a diverselor patologii neoplazice maligne într‐un centru terțiar cu mare experiență și expertiză – Institutul
Oncologic “Prof. Dr. Ion Chiricuță”.
În memoria părinților fondatori ai Institutului, abordăm în primul volum al seriei patologia gineco‐oncologică.
Epidemiologia cancerelor din sfera genitor‐mamară, numărul mare de paciente tratate în centrul nostru și rezultatele obținute,
recomandă pe deplin această abordare.
Am pornit în demersul nostru din dorința de a transmite colegilor noștri mai tineri o variantă “la zi” – a ceea ce am fost
noi învățați în cadrul cursurilor de supra‐specializare , în activitatea de zi cu zi , în cadrul comitetelor de decizie diagnostică și
terapeutică multidisciplinară din Institutul Oncologic ținând cont de necesitățile evidențiate in literatura de specialitate.
(REFERINȚE) În același timp am avut în vedere examenele de specialitate și primariat cu care aceștia urmează să se confrunte.
Informația prezentată vizează în primul rând colegii din specialitățile chirurgicale (ginecologie și chirurgie) dar în același timp, am
oferit celor din specialitățile de radioterapie și oncologie medicală viziunea modernă „chirurgicală”, gineco‐oncologică,
posibilitățile actuale dar si limitările specialității noastre. Autorii provin, după cum veți vedea, din toate specialitățile implicate în
managementul pacientei cu patologie gineco‐oncologică , iar modul in care este construită abordarea fiecărei patologii urmează
logica comitetului multidisciplinar (anatomie patologica, imagistică, ginecologie oncologică, chirurgie oncologică, urologie
oncologică, radioterapie, oncologie medicala, psihologie oncologică).
Schema de prezentare de caz este cea specifică specialităților chirurgicale. Oferim cititorilor noștri posibilitatea de a regăsi
toate elementele necesare construirii unei prezentări cât mai complete, pe care să o încadreze în cele 20 de minute de expunere.
În același timp am avut în vedere și modalitatea de examinare tip OSCE (Objective Structured Clinical Examination), și am inclus
de fiecare dată dovezile medicale care susțin afirmațiile privind diagnosticul sau terapia. Prezentările incluse se constituie într‐
un suport teoretic extrem de util, corespunzător anului 2015, care susține și protocoalele utilizate în cadrul Institutului
Oncologic „Prof. Dr. Ion Chiricuță”. Ne propunem o aducere la zi, periodică, a materialului propus, împreuna cu referințele
relevante si o bogată bibliografie conexă
Mesajul nostru către cititori este a privi holistic pacientul oncologic, având în prim‐plan principiul esențial în decizia
terapeutică și anume acela de a alege terapia individualizat, pe seama dovezilor medicale , personalizat acolo unde este posibil,
conservând în același timp o cât mai bună calitate a vieții pacienților noștri.
Autorii
Cuprins

I. NEOPLASMUL DE COL UTERIN / 6


I. 1. Cancerul de col uterin – prezentare de caz clinic / 7
I. 2. Probleme de diagnostic anatomo-patologic în displazia și cancerul de col uterin / 26
I. 3. Evaluarea radiologică a cancerului de col uterin / 41
I. 4. Tehnici chirurgicale, complicații și accidente în chirurgia colului uterin / 63
I. 5. Radioterapia în cancerul de col uterin / 78
I. 6. Tratamentul sistemic al cancerului de col uterin / 104
II. NEOPLASMUL DE CORP UTERIN & Sarcoame uterine & Boala trofoblastică gestațională / 126
II. 1. Cancerul de corp uterin – prezentare de caz clinic / 127
II. 2. Patologia tumorală a corpului uterin / 149
II. 3. Evaluarea radiologică a cancerului endometrial / 162
II. 4. Tratamentul chirurgical în cancerul endometrial / 181
II. 5. Radioterapia în cancerul de endometru / 195
II. 6. Tratamentul sistemic în carcinomul endometrial / 230
Boala trofoblastică gestaţională / 249
Sarcoamele uterine / 261
III. TUMORI OVARIENE / 274
III. 1. Tumori ovariene – prezentare de caz clinic / 275
III. 2. Patologia chirurgicală a ovarului / 288
III. 3. Cancerul ovarian – punctul de vedere al radiologului / 314
III. 4. Chirurgia în cancerul ovarian / 339
III. 5. Chimioterapia în cancerul ovarian / 349
Cuprins

IV. NEOPLASMUL MAMAR / 373


IV. 1. Neoplasmul mamar incipient – prezentare de caz clinic / 374
IV. 2. Neoplasmul mamar local avansat – prezentare de caz clinic / 390
IV. 3. Protocol de examinare anatomo-patologică a biospsiilor mamare pe ac / 404
IV. 4. Diagnosticul cancerului de sân – evaluarea tumorii primare / 420
IV. 5. Chirurgia în cancerul de sân / 438
IV. 6. Standarde actuale și perspective în radioterapia cancerului mamar / 466
IV. 7. Tratamentul sistemic al cancerului de sân / 500
V. CANCERUL VULVAR / 521
VI. CANCERUL ÎN SARCINĂ / 563
VII. PSIHO-ONCOLOGIA ÎN ONCOGINECOLOGIE / 625
VIII. CONTRIBUȚII ALE AUTORILOR / 642
NEOPLASMUL DE COL UTERIN

6
Cancerul de col uterin 
Prezentare de caz clinic

PREZENTARE DE CAZ CLINIC 

Patriciu Achimaș‐Cadariu, Cătălin Vlad, Teodora Criste, 
Andrea Onisim, Paul Kubelac
7
8

I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. pacientă
• în vârsta de ...
• de profesie ... 
• din mediul urban sau rural 
2. care s‐a internat în serviciul nostru
• la data de... 
• în urma cu ...
3. în condiţii
• de urgență în caz de abdomen acut, de precizat la 
Prezentare de caz clinic

motivele internării
Cancerul de col uterin 

• din ambulator
• prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.)
4. pentru: motivele internării, 
in ordinea importanței pentru semnificaţia:
a. vitală
b. diagnostică

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
c. terapeutică
d. Prognostică
• leucoree (își modifică aspectul) cu miros fetid
• hemoragie ‐ după contactul sexual
• ‐ în afara menstruației
• durere pelvină, durere lombară/în flanc  
(hidronefroză, adesea complicată cu pielonefrită)
• dispareunie
• simptome urinare: disurie, hematurie, incontinență 
(tu. avansate fistulă vezico‐vaginală)
• simptome digestive: constipație (compresiune ext. 
pe rect), hematochezie
• simptome constituționale: astenie, anorexie, 
scădere în greutate, febră 
9

II. DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AFLĂM CĂ 
SUFERINŢA ACTUALĂ
1. datează de ... când a debutat
1. brusc
2. insidios
2. prin apariţia ... (semnele de debut ale 
afecţiunii)
3. în perioada următoare, semnele iniţiale au 
evoluat către:
Prezentare de caz clinic

• estompare
Cancerul de col uterin 

• dispariţie: spontan sau sub 
tratament (care anume)
• agravare 
• apariţia de noi semne ( care 
anume și în ce măsură au 
contribuit la întregirea 

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
simptomatologiei)
4. consultul medical,
• iniţial... nivel, diagnostic
• ulterior
• internări ... în ce servicii 
• diagnostice stabilite
• tratamente urmate (tratament 
neoadjuvant)
• evoluţia sub tratament
Atenție deosebită la evoluția unor patologii din 
cadrul diagnosticelor diferențiale:
• Polip cervical acusat
• Ulcerații TBC, sifilitice
• Fibrom de col
• Chist Naboth
• Colpită micotică, parazitară
• Traumatice
10

III. ANTECEDENTELE BOLNAVEI
Heredo ‐ colaterale 
Int J Cancer. 2008 Apr 15;122(8):1873‐8.
Personale :
• A. Fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, 
menopauza)
• debut precoce viata sexuală
• parteneri multipli 
• prezervativul nu protejează împotriva infecției HPV
• nașteri și avorturi multiple
• prima sarcină precoce
• utilizare prelungită de contraceptive orale
B. Patologice:
Prezentare de caz clinic

• infecto‐contagioase: infecții cu transmitere sexuală:
Cancerul de col uterin 

HPV, HIV 
• HHV‐2, Chlamydia trachomatis – posibil rol în 
carcinogeneză
Int J Cancer 2014;135(2):440‐52.
• leziuni cervico‐vaginale frecvente
• istoric personal de cancere cu alte localizari
• medicale: DZ tip II, obezitatea (adenocc), 
imunosupresia;

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
Diabetes Metab Res Rev. 2014 Oct;30(7):543‐53.
• chirurgicale
• tratamente cronice (diabet zaharat, cardiopatii, 
anemie, epilepsie etc.)
• intoleranțe sau alergii
C. Condiţiile de viață, de muncă și mediu
• Nivelul socio‐economic scăzut
• Fumatul
• Rasa
• Condiţiile de viață, de muncă și mediu ne atrag atenţia 
asupra unor noxe sau factori de mediu care pot avea 
legătură cu afecţiunea actuală sau evoluţia biologică în 
general
Anamneza orientează diagnosticul către tumora genitală, 
posibil ovariană  având caractere BENIGNE (evoluție lungă, 
stare generala bună) sau MALIGNE. Suspiciunea de 
malignitate va fi luată în considerare ulterior, dar trebuie 
avută în vedere.
11

IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ȘI SISTEME NE ARATĂ
A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolua 
conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, în ordinea 
cunoscută:
• stare generală
• tegumente și mucoase
• musculo‐adipos
• ganglio‐limfatic
• osteo‐articular
Prezentare de caz clinic

• respirator
Cancerul de col uterin 

• cardio‐vascular
• digestiv
• uro‐genital
• sistem nervos și endocrin, etc.
Examen obiectiv general
• alterarea stării generale, scădere ponderală , modificarea IMC
• paloare (anemie) 

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
• cicatrici (alte interventii chirurgicale)
• adenopatii superficiale palpabile (inghinale, axilare)
• edem al membrului inferior (obstrucție/compresiune
vasculară/limfatică)
• alterare respirație, circulație
B. Se pot prezenta numai elementele patologice care 
caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normal și pot 
avea legătura cu afecţiunea principală, modificându‐i evoluţia 
posibilă.
C. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile 
chirurgicale și
poate fi prezentat:
la începutul examenului obiectiv
în finalul examenului obiectiv pe aparate și sisteme
12

EXAMENUL SFEREI GENITALE
• Organe genitale externe (asociere cu cancerul 
vulvar)
• Examen cu valve  ‐ aspectul conținutului vaginal
• ‐ col: 
¾ ulcerație
¾ eroziune
¾ leucoplazie
¾ tumoră vegetantă cu muguri
¾ col care sângerează la atingere
‐ Se și Sp testului Babes Pap sunt scăzute 
când există tumoră de col, astfel se 
Prezentare de caz clinic

recomandă BIOPSIE!
Cancerul de col uterin 

• Tușeu vaginal  
¾ col dur, friabil, hipertrofic
¾ funduri de sac vaginale indurate, scurtate 
¾ uter cu mobilitate redusă
¾ anexe libere
• Tușeu rectal
¾ Descriere : sfincter, ampula rectala, fund de 

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
sac Douglas – sensibilitate, împăstare, 
identificare determinări secundare
¾ Parametre indurate
¾ Ligamente utero‐sacrate indurate
¾ Întinderea indurarii în raportul cu pereții 
excavației pelvine
D. Examenul obiectiv mai trebuie să includă și:
1. Temperatura sau, după caz, curba termică pe 
o anumită perioadă
2. Tensiunea arterială și pulsul sau curba lor
După caz pot fi consemnate:
3. Respiraţia și caracterele sale,
4. Diureza pe 24 ore sau minutată
5. Curba ponderală
Pentru situaţii speciale se vor consemna:
6. Eliminările neobişnuite :
‐ vărsături și caracterul lor
‐ sputa
‐ lichide de fistulă, puroi, etc.
13

OBLIGATORIU  TUȘEU RECTAL
• Descriere : sfincter, ampula rectală, fund de 
sac Douglas – sensibilitate, impăstare, 
identificare determinărilor secundare ( in 
cazuri mai avansate)
• Parametre 
Prezentare de caz clinic

• Ligamente utero‐sacrate
Cancerul de col uterin 

D. Examenul obiectiv mai trebuie să 
includă și:
1. Temperatura sau, după caz, curba 
termică pe o anumită perioadă
2. Tensiunea arterială și pulsul sau curba 

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
lor
După caz pot fi consemnate:
3. Respiraţia și caracterele sale,
4. Diureza pe 24 ore sau minutată
5. Curba ponderală
Pentru situaţii speciale 
se vor consemna:
6. Eliminările neobişnuite :
‐ vărsături și caracterul lor
‐ sputa
‐ lichide de fistulă, puroi, etc.
14

V. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ ȘI DIN EXAMENUL 
OBIECTIV LOCAL ȘI GENERAL, M‐AM ORIENTAT CĂTRE :
• un diagnostic de probabilitate de ...
• care mi se pare bine susţinut de… ( se vor enumera 
simptomele definitorii pentru afecţiunea pusă în 
discuţie)
• Eroziune / tumoră localizată la nivelul colului uterin cu 
caractere maligne ( dură, nedureroasă, infiltrativă), 
infiltrând regiunile din jur până la ...
VI.  PENTRU:
Precizarea diagnosticului și
Prezentare de caz clinic

Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavei am 
Cancerul de col uterin 

considerat necesară o explorare complementară ţintită, 
reprezentată de:
• Explorări biologice ( sânge, urină, fecale, spută, 
imunohistochimie etc.)
• HLG, probe renale, probe hepatice
• Determinări serologice markeri tumorali:
‐ Ag SCC (cc. scuamos), CA 125 (adenocc.)

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
‐ Suspiciune determinări sec: CA 125, CA 15‐3 ,CEA, CA 
19‐9 (nu de rutină)
• Explorări pentru diagnosticul de tumoră col uterin:
¾ biopsia ‐ epiteliu pavimentos/ glandular
¾ chiuretaj uterin endocol/ etajat
¾ examen citologic – testare tipizare ADN HPV
¾ colposcopia ( atipii, mozaic, punctuație, leucoplazie, 
glande cu guleraș, vase în tirbușon)
¾ conizație, indicații:
• colposcopie nesatisfăcătoare (vizualizarea 
limitată a joncțiunii scuamo‐columnare, cu  
suspiciunea unei leziuni high‐grade)
• citologia ridică suspiciunea adenocc. in situ
• high‐grade CIN la chiuretajul endocervical
• microinvazie sau carcinom in situ la biopsia 
colposcopică
• citologie Pap, chiuretaj endocervical, 
colposcopie
‐ discordanțe
15

Explorări pentru evaluarea extensiei 
• Rx torace – excludere det. Sec. pulmonare, efuziuni 
pleurale
• Ecografia abdominală: aspect loco‐regional (valoare 
limitată), det. sec. abdominale, hidronefroză
• Eco endovaginal/endorectal: evaluare locală, 
infiltrare parametre, perete pelvin
• Urografia i.v. – prezența/absența hidronefrozei 
(înlocuită de ecografie, CT, RMN, când exista 
suspiciune)
Prezentare de caz clinic

• Cistoscopia, rectoscopia, biopsii pentru confirmarea 
Cancerul de col uterin 

implicării mucoasei vezicale sau rectale în tumori 
avansate
• CT ‐ evaluare det. sec. ganglionar, metastaze la 
distanță, apreciere aspect local limitat în „early 
stage”
• RMN, superior CT pentru evaluare extensie locală 

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
tu./ invazia parametrelor
• CT, RMN ‐ acuratețe insuficientă pentru aprecierea 
stromei cervicale
• FDG‐PET/ CT  ‐ status ganglionar (Se ↗ detectare 
meta. Ggl. para‐aortici), detectare meta. la distanță  
J Am Coll Radiol 2012;9(6):395‐402.
Se vor enunţa rezultatele pozitive sau negative ale 
explorării complexe, subliniind semnificaţia lor. Se vor 
nominaliza și eventualele explorări necesare dar 
neefectuate: „mi‐ar fi fost utilă ... care mi‐ar fi pus în 
evidență ... sau mi‐ar fi infirmat suspiciunea”. Se va evita 
înşiruirea “în bloc” a tuturor explorărilor posibile dar 
fără legătură cu cazul prezentat, solicitând explorări 
ţintite, justificate de observarea discutată.
16

VII. ÎN CELE DIN URMĂ,
‐DATELE DE ANAMNEZĂ
‐EXAMENUL OBIECTIV
‐EXPLORAREA COMPLEMENTARĂ, ne 
permit conturarea unui
1.  DIAGNOSTIC POZITIV, de
a. afecţiunea principală și
b. afecţiuni însoțitoare în raport cu   ponderea 
lor vitală, funcţională
• Examenul Anatomo‐Patologic
• Caracterul tumorii (benign/malign):
¾ sugerat  de anamneză – simptomatologie, 
Prezentare de caz clinic

debut precoce viață sexuală, parteneri 
Cancerul de col uterin 

multipli, AHC pozitive
¾ susținut de caracterele tumorii de la 
examenul local și de examinările paraclinice
2. ÎN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA ȘI:
a. diagnosticul de formă clinică sau etapă   
evolutivă

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
Stadializarea cancerului de col uterin se bazează 
pe evaluarea clinică: inspecție, palpare, 
colposcopie, chiuretaj endocervical, histeroscopie, 
cistoscopie, rectoscopie, urografie iv, radiografie 
pulmonară. 
Stadiul FIGO IA1 versus IA2. Analiza volumetrică 
tridimensională a cc. cervicale a arătat că tumorile 
cu un volum < 400 mm3 nu se asociază cu 
metastaze ale ganglionilor limfatici. Volumul 
tumoral = multiplicarea a trei dimensiuni:  în 
profunzime, pe orizontală (lăţimea) si a 3‐a 
dimensiune (lungimea), chiar dacă nu este 
măsurată, nu depăşeşte de obicei diametrul lateral 
(lăţimea) cu mai  mult de 50% (de 1.5 x lăţimea). Ex: 
pentru o leziune de 5 mm adâncime şi 7 mm lăţime, 
lungimea totală estimativă ar fi de 10,5 mm. 
Volumul va fi astfel: 5 mm x 7 mm x 10.5 mm = 
367.5 mm3.
Obstet Gynecol Surv. 1979 Nov;34(11):836‐8.
17

Profunzimea invaziei stromale se corelează cu volumul 
tumoral (respectiv cu lungimea și circumferința tumorii). Pentru < 
3 mm, s‐a observat absența recurențelor pelvine, absența invaziei 
limfo‐vasculare, adenopatii metastatice <1%. Astfel pacienții nu 
necesită RTE pelvină sau limfadenectomie. PFS la 5 ani 100% vs. 
88.89% (pentru TU > 3 mm). 
Gynecol Oncol. 1997 May;65(2):281‐5.
Stadializarea FIGO nu cuprinde dovezile obținute prin 
Prezentare de caz clinic

stadializarea chirurgicală sau explorări imagistice complementare: 
Cancerul de col uterin 

identificarea de adenopatii metastatice sau prezența/absența 
invaziei limfo‐vasculare care se constituie factori de prognostic de 
importanță crescută pentru decizia terapeutică, explicând astfel 
heterogenitatea supraviețuirii pentru fiecare studiu. Stadializarea 
FIGO are acuratețe limitată privind aprecierea invaziei 
parametrelor / peretelui pelvin / evaluarea tumori endocervicale / 
estimarea dimensiunii tumorii primare (fact prognostic) / prezența 

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
invaziei mucoasei vezicale, rectale.  
J Am Coll Radiol 2012;9(6):395‐402.
Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer
Center (MDACC) este importantă pentru radioterapeut în 
stabilirea cu mai mare precizie a extensiei bolii / tehnicii de 
iradiere și are valoare prognostică. Stadiile I, IV se suprapun cu 
stadializarea FIGO. Astfel:
Stadiul II 
IIA: 2/3 superioare vagin sau 1/3 parametru
IIB: 2/3 parametru  sau carcinom endocervical (col "în 
butoiaş" >/= 6 cm); 
Stadiu III 
IIIA: parametru până la peretele pelvin sau 1/3 inf vagin;
IIIB: ambele parametre până la peretele pelvin sau un 
parametru până la  perete şi 1/3 inf. vagin; 
18

b. un diagnostic etiologic 
o Carcinomul scuamos (80‐ 90%): 
• keratinizant cu celule mari 
• nekeratinizant cu celule mari 
• cu celule mici            
o Adenocarcinomul (15 ‐ 20%):
• adenocarcinom pur 
• carcinom adenoscuamos (mixt)
mucinos (de obicei endocervical)
• endometrioid 
• cu celule clare
• seros
• adenoid cystic carcinoma
o Carcinom small cell anaplazic/Neuroendocrin
Prezentare de caz clinic

o Tu. maligne mixte mülleriene, adenosarcoame, 
Cancerul de col uterin 

leiomiosarcoame (cel mai frecv det. sec. la nivel 
cervical)
o Melanom, limfom
c. un diagnostic fiziopatologic după caz...
3. În absența unui rezultat histopatologic, diagnosticul 
pozitiv nu este susținut, așadar este necesară trecerea în 
revistă a unor elemente de DIAGNOSTIC  DIFERENŢIAL 
• de semn 
• de simptom de organ

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
• de afecţiune
• de sindrom  
Afectiuni ginecologice non‐tumorale :
• cervicită, colpită (micotică, parazitară), 
endometrioză!,
• boală inflamatorie pelvină, ulcerații TBC, 
sifilis;             
Tumori benigne 
• fibrom al colului uterin, polip cervical 
• chiste Naboth, etc.          
Tumori maligne:
• Cc endometrial (extensie directă), cc 
vaginal
• cc rectal
Tumori maligne nonginecologice cu det sec 
cervicale:
• ovar, mamar, colonic, gastric, renal, 
melanom malign etc.
Obs. Dificultate dg. diferențial:  multe neoplazii  
cu localizare în organele adiacente pot 
determina infiltrarea colului uterin.
19

5.  FAȚĂ DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL 
DEFINITIV CEL MAI PROBABIL ESTE: diagnosticul afecţiunii 
principale, cu forma clinică sau etapa evolutivă cât mai 
concis și mai sugestiv si a afecțiunilor însoţitoare
VIII. EVOLUŢIA CAZULUI:
A. FARA TRATAMENT afecţiunea poate evolua către :
Istoria naturala a cancerului de col uterin 
Complicaţii 
• hemoragie, infecție, fistule
Prezentare de caz clinic

• stenoză ureterală ‐ hidronefroză ‐ glomerulonefrită 


Cancerul de col uterin 

‐ insuficiență renală
• extensie directa organe adiacente (uter, vagin, VU, 
rect)
• diseminare la distanță
‐limfatică (ggl pelvini, ggl periaortici),                                      

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
‐hematogenă (plămân, ggl la distanță, ficat, os)
Stări ireversibile ‐ deces: insuficiențe de organ / 
hemoragie masivă, uremie, cașexie, etc.
B. CU TRATAMENT CONSIDERĂM CĂ PACIENTUL 
BENEFICIAZĂ DE:
1. TRATAMENT MEDICAL :
• igieno‐dietetic
• medicamentos 
• fizioterapie
• recuperator
• complex 
Se vor trece în revistă modalităţile tratametului medical, 
tipul, posibilităţile și limitele sale, ceea ce se urmăreşte și 
pe ce se poate sconta, şanse de reuşită, durată, etc.
20

2. CAZUL ESTE DE  INDICAŢIE CHIRURGICALĂ, 
tratamentul medical intrând în discuţie numai cu titlul de 
pregătire preoperatorie.
a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul 
capabil să aducă:
‐ameliorarea      
‐scoaterea din zona risului vital, etc.
b. INDICAŢIA chirurgicală ARE UN CARACTER:
‐ABSOLUT, în condiţii de :
‐urgență imediată,
Prezentare de caz clinic

‐urgență amânată (cât timp, sub ce 
Cancerul de col uterin 

tratament, para‐metrii momentului 
operator, etc.)
‐RELATIV, în raport cu :
‐ ineficiență tratamentului medical,
‐ afecţiunea și forma clinică
‐ vârsta,  starea generală,  afectarea 

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
altor sisteme sau aparate, etc.
‐ posibilităţile de tratament 
chirurgical, confort chirurgical și 
anestezie, etc.
c. RISCUL OPERATOR va fi trecut în revistă în 
raport cu:
‐afecţiunea și caracterele ei, cu 
etapa evolutivă
‐vârsta și starea generală a bolnavei
‐tare organice, afecţiuni însoţitoare, 
etc.
d. MOMENTUL OPERATOR: se vor stabili 
parametrii  optimi  sau minimali care 
conturează momentul operator
21

IX. INTERVENTIA CHIRURGICALA are în vedere:
A. PREGATIREA PREOPERATORIE:
• Generală
• Biologică: hidro‐electrolitică, volemică și acido‐bazică; redresarea 
stărilor de anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de 
coagulare, hipo‐ sau avitaminoze, combatrea unor infecții sau 
supurații, tratamente specifice
• Viscerală: cord, plămân, vase, hepato‐renală, urinară
• Locală
B. ANESTEZIA: generală IOT
Prezentare de caz clinic

C. DISPOZITIV OPERATOR: Operația Wertheim
Cancerul de col uterin 

BOLNAVA – în decubit dorsal şi TRENDELENBURG 
moderat
ECHIPA OPERATORIE:
1. OPERATORUL: de partea stângă a bolnavei
2. AJUTORUL: în faţa operatorului
D. INSTRUMENTAR ȘI ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL
• Comun: tava mare pentru intervenţii abdominale

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
• Special: pense de uter, depărtător autostatic, valve adânci, 
aspirator, electrocauter, etc.
• Aparatura și condițiile necesare pentru asigurarea confortului 
chirurgical
E. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PROPRIU‐ZISĂ
INTERVENȚIA PROPUSĂ:
• Radicală sau cu viză de radicalitate 
• Paliativă
• In unul sau mai mulți timpi:
Se vor trece în revistă tipul intervenției, modalitățile de 
realizare, dificultățile posibile etc.
• Conizaţia FIGO IA1 fără LVSI 
• Histerectomia FIGO IA1 cu LVSI și IA2
• Op. Wertheim‐Thoma Ionescu > IB1
• NCCN Clinical Practice Guidelines, 2015
• Trahelectomia
• Piver I, II, III, IV
22

2.  VARIANTELE POSIBILE SAU OPȚIUNEA PENTRU UN ALT TIP 
DE INTERVENȚIE:
Justificare, modalități de realizare etc.
Op. Wertheim‐Thoma Ionescu – îndepartarea, în bloc, a 
organului afectat în întregime, împreună cu 1/3 superioară a 
vaginului, parametrele, ganglionii limfatici pelvini +/‐ anexele. 
3.  CALEA DE ABORD PROPUSA:
Motivatie, avantaje, dezavantaje. 
Celiotomia mediană pubo‐ombilicală (prelungită
Prezentare de caz clinic

supraombilical, după caz).
Cancerul de col uterin 

4.  EXPLORAREA INTRAOPERATORIE:
• Locală: organul afectat si leziunea cu toate 
caracterele sale: localizare, limite, profunzime, 
aspect, mărime, mobilitate, etc.
• Regională: vizează rapoartele leziunii cu viscerele din 
vecinătate sau conexe: extensie, penetrație, 

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
compresiune, adenopatii, stații ggl, etc.
• Generală: se referă la totalitatea organelor asupra 
cărora avem acces, grupelor ganglionare centrale, 
stării vaselor, etc.
Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va 
confirma necesitatea intervenției, tipul acesteia, elementele 
tactice, etc.
‐ extinderea procesului tumoral spre vezică, rect, ţesutul 
celular pelvin
‐ mobilitatea istmului uterin faţă de vezică şi rect
‐ supleţea parametrelor
‐ explorarea ganglionilor limfatici pelvini (paracervicali, 
parametriali, obturatori, hipogastrici, iliaci externi, 
presacraţi), iliaci comuni, periaortici 
‐ explorarea ureterelor, a ovarelor
‐ prezenţa metastazelor la distanţă: peritoneu, marele 
epiploon, ficat, colon, vezică, rect etc.
23

5.  PLANUL INTERVENTIEI:
Timpii principali
Detalii tehnice
‐ Izolarea anselor intestinale
‐ Eliberarea corpului uterin şi anexectomia 
bilaterală (după secţionarea ligamentelor 
rotunde, a foiţei anterioare a ligamentelor 
largi, identificarea ambelor uretere, 
Prezentare de caz clinic

secţionarea ligamentelor lombo‐ovariene)
Cancerul de col uterin 

‐ Izolarea parametrelor şi a paracolposului (după 
disecţia ureterelor şi secţionarea între 
ligaturi a arterelor uterine)
‐ Prepararea şi secţionarea vaginului şi sutura 
tranşei vaginale cu fire resorbabile separate
‐ Limfadenectomia pelvină (ggl. iliaci interni, 

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
externi, obturatori, presacraţi)
‐ Controlul, completarea hemostazei
‐ Drenajul cavităţii peritoneale şi închiderea 
peretelui abdominal.
6. RISCURI, INCIDENTE ȘI ACCIDENTE  
INTRAOPERATORII posibile:
Modalități de prevenire sau rezolvare etc. 
X. INGRIJIRILE POSTOPERATORII:
• Generale 
• Locale
• Speciale  
24

XI. COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII:
INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII:
• HEMORAGIA: prin lezarea unor vase mari 
(iliaca externă) sau a unor plexuri venoase 
(plexurile lui Gregoire din fosa obturatorie)
• LEZAREA URETERELOR (secţionat total sau 
parţial, ligaturat)
• LEZIUNI ALE VEZICII URINARE
• LEZIUNI ALE COLONULUI; RECTULUI SAU 
INTESTINULUI SUBŢIRE
COMPLICAŢII POSTOPERATORII IMEDIATE ŞI 
Prezentare de caz clinic

PRECOCE:
Cancerul de col uterin 

• HEMORAGIA (hemostaza deficitară, 
derapare de ligaturi)
• HEMATOAME DIFUZE
• SUPURAŢII LOCALIZATE SAU 
GENERALIZATE (abcese, peritonite)
• SUPURAŢII PARIETALE, EVISCERAŢII
• OCLUZII INTESTINALE (aderenţe 

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
inflamatorii din zonele deperitonizate)
• GENERALE: bronho‐pulmonare, 
cardio‐vasculare (tromboza venoasă 
profundă, TEP)
COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE:
• DISFUNCŢIA VEZICALĂ
• LIMFOCELUL PELVIN
• FISTULE VEZICO‐VAGINALE ŞI 
URETERO‐VAGINALE
SECHELE POSTOPERATORII:
• TULBURĂRI NEURO‐VEGETATIVE 
(legate de statusul postoperator sau 
de o menopauză instalată brutal)
• DURERI PELVINE PERSISTENTE, 
EVENTRAŢIA, GRANULOMUL DE FIR, 
SCURGERI VAGINALE
• TULBURARI VEZICALE
25

XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVEI, INDICATII LA 
EXTERNARE:
Durata, condiții: 
Regim alimentar si de viață: renuntare la fumat
Control postterapeutic:
‐ controale periodice: la 3 luni, primii 2 ani; la 6 
luni, 3‐5 ani;
‐ examinare clinică completă a pacientei;
‐ citologie cervicală/vaginală anual (ex. la 
paciente operate cu intenție de 
prezervare a fertilității)
‐ Rx torace, ex lab – anual;
‐ ecografie, CT ‐ în caz de simptomatologie, 
suspiciune recidivă;
Prezentare de caz clinic

‐ markeri tumorali: AgSCC, CA125 (nu de 
Cancerul de col uterin 

rutină);
Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Apr;66(1):10‐20.
‐ biopsie în caz de citologie suspectă sau leziune 
nouă. 
Tratamente și îngrijiri deosebite, tratament recuperator.
Reluarea activității, integrare socio‐profesională.
Educarea pacientelor: simptome sugestive pt recurență.
XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI:

Cancerul de col uterin – Prezentare de caz clinic
Imediat: 
Îndepărtat: vital, anatomic, funcțional, etc.
Sechele postoperatorii, etc.
Factori de prognostic:
¾ clinici: 
‐ stadiul şi volumul tumorii
‐ invazia ganglionară pelvină și para‐aortică (nr/diam 
max ggl)
‐ profunzimea invaziei stromale ( >10 mm/ > 70% )
‐ infiltrarea parametrelor
‐ invazia endometrială (risc carcinomatoza 
peritoneală, metastaze la distanță)
¾ histologici: 
‐ tipul histologic
‐ gradul de malignitate
‐ invazia limfo‐vasculara
¾ Ag SCC, CA125?, anemia (Hb), varsta, inf HPV
¾ biologici: 
‐ ploidia ADN, expresia proteinelor celulare BCL‐2, 
oncogena RAS, a produsului genei RAS ‐ P21.
XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI:
XV. CONCLUZII:
PROBLEME DE DIAGNOSTIC ANATOMO‐
PATOLOGIC ÎN DISPLAZIA ȘI CANCERUL 
DE COL UTERIN
Bogdan Fetica

Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 26
Metode de diagnostic ale displaziei
Care sunt metodele de screening și diagnostic ale neoplaziei epiteliale
de colul uterin?

• Citologie 
• Biopsie 
• Determinare HPV
(PCR, ISH)
• Colposcopia

Kurman RJ, Ellenson LH and Ronnett BM 


Eds. Blaustein’s Pathology of the Female 
Genital Tract. 6th Edition. Springer 2011. 
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 27
Infecția cu HPV

Kurman RJ, Ellenson  LH and Ronnett BM Eds. Blaustein’s Pathology of the 
Female Genital Tract. 6th Edition. Springer 2011. 
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 28
Zona de displazie 
Joncțiunea scuamo‐ Endocol
columnară 
HPV !!!

Exocol

Zona de displazie 

Clin Microbiol Rev. 2003 Jan;16(1):1‐17. Lancet. 
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 2007 Sep 8;370(9590):890‐907.
29
Secționarea colului în 12 cadrane

Zona de displazie 

Secțiunea fără 
displazie 

Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 30
Zona de displazie 

Stroma conjunctivă

Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 31
Zona de displazie 

Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 32
Terminologia

NILM=Negative for Intraepithelial Lesion and Malignancy
ASCUS=Atypical Squamous Cells of Unknown Significance
Nu este displazie!!!!!(10‐20% HSIL)
Poate fi generată de HPV, dar de cele mai multe ori are substrat inflamator
• Incidența ASCUS : 3 ‐ 5 %
• ASCUS asociat cu HSIL: 15 %
• Aproape 50% din totalul  HSIL sunt precedate de ASCUS
• Testarea HPV DNA  este metoda cea mai sensibilă pentru HSIL (96 % 
sensibilitate)
• Valoare predictivă negativă al testului HPV DNA: 99%
LSIL=Low‐grade Squamous Intraepithelial Lesion (Subiectivitate  Mare)
Regresie  44% 2ani, 88% 10ani 
Progresie 0,6% 2ani, 12% 10 ani

Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 33
Ce trebuie să fac la ASCUS?

Kurman RJ, Ellenson  LH and Ronnett BM Eds. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. 6th Edition. Springer 2011. 
http://www.igcs.org/files/TreatmentResources/ASCCP/algorithms_cyto_07.pdf

Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 34
Ce trebuie să fac la ASCUS la adolescente?

Kurman RJ, Ellenson  LH and Ronnett BM Eds. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. 6th Edition. 
Springer 2011. http://www.igcs.org/files/TreatmentResources/ASCCP/algorithms_cyto_07.pdf
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 35
Ce trebuie să fac la LSIL?

Kurman RJ, Ellenson  LH and Ronnett BM Eds. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. 6th Edition. 
ringer 2011. http://www.igcs.org/files/TreatmentResources/ASCCP/algorithms_cyto_07.pdf
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 36
Terminologie
ASC‐H=Atypical Squamous Cells‐H
Probabilitate intermediară (intre ASCUS si HSIL) (25‐75%) de HSIL la 
biopsie
Ce trebuie să fac la ASC‐H?
Colposcopie+Biopsie
Condiții pentru o biopsie interpretabilă și reprezentativă
• Să fie făcută sub colposcop
• Să fie făcută cu un instrument rece de biopsie (nu ansă electrică) 
• Fragmentele să fie multiple(de preferat din toate cadranele)
• Fragmentele să fie introduse de la început în fixator (formol 10%)
• Materialul să fie însoțit de un istoric relevant, complet (rezultate 
anterioare, citologie, biopsie colposcopie)
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 37
Terminologie
HSIL=High grade Squamous intraepithelial lesion (Subiectivitate  Mica)
Regresie(CIN II)  33% 2ani 83% 10ani 
Progresie 1,5‐2,8% 2ani 17‐21% 10 ani
Colposcopie+Biopsie
AGC= Atypical Glandular cell
AGC‐NOS(Atypical Glandular cell not other specify)
AGC‐FN (Atypical Glandular cell favor neoplasia)
Colposcopie + Biopsie
AIS=Adenocarcinoma in situ
Colposcopie + Biopsie
Un număr mare de cazuri AIS confirmate prin biopsie nu au
prezentat anomalii  colposcopice; chiar și combinarea cu examenul 
citologic poate rata AIS endocervicale de dimensiuni mici
Biopsierea endometrului (la femei peste 35 de ani) poate detecta 
neoplazia glandulară care a scăpat examenului colposcopic. 
Cullimore J Br J Obstet Gynaecol. 1992 Apr;99(4):314‐8
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 38
Abordarea inițială a pacientei cu celule 
glandulare atipice

Kurman RJ, Ellenson  LH and Ronnett BM Eds. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. 
6th Edition. Springer 2011.  http://www.igcs.org/files/
TreatmentResources/ASCCP/algorithms_cyto_07.pdf
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 39
Managementul subsecvent al pacientei 
cu celule glandulare atipice

Kurman RJ, Ellenson  LH and Ronnett BM Eds. Blaustein’s Pathology of the Female 
Genital Tract. 6th Edition. Springer 2011. http://www.igcs.org/files/
TreatmentResources/ASCCP/algorithms_cyto_07.pdf
Cancerul de col uterin ‐ Morfopatologie 40
EVALUAREA RADIOLOGICĂ A CANCERULUI 
DE COL UTERIN
Cristian Popiţa

41
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică
De ce investigarea imagistică în 
cancerul de col uterin ?

‐ Frecvență ridicată
‐ Femei tinere – importantă diagnosticarea în fazele incipiente
‐ Planificarea tratamentului depinde în principal de stadializarea 
adecvată

Clasificarea clinică FIGO
• Examen clinic +/‐ studii radiologice & endoscopice (fără includerea 
RMN)
• Erori de până la 32% ‐ stadiul IB și de până la 32% ‐ stadiul III*
• Limite: evaluarea invaziei parametrelor și a peretelui lateral al 
pelvisului, a dimensiunii tumorii, a metastazelor ganglionare

Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 42
Metode imagistice
Ecografia transvaginală
‡ cancerul cervical Š masă hipoecogenă
inadecvată pentru diagnostic, stadializare (afectarea peretelui lateral al pelvisului  și 
metastaze ganglionare) și monitorizarea recurențelor
Gynecol Oncol. 1995 Feb;56(2):187‐90.
Computertomografia
CT poate demonstra: 
‐ extinderea la nivelul peretelui lateral al pelvisului
‐ obstrucția ureterală
‐ invazia avansată a vezicii urinare/rectului 
‐ adenopatie
‐ determinări extrapelvine
acuratețe 92% pentru evaluarea stadiilor IIIB‐IVB*  
CT poate orienta biopsia ganglionară și planificarea RT
Detectarea tumorilor recurente:
‐ masă de țesut moale cu grade variabile de necroză
‐ masă chistică cu o componentă minimă de țesut moale
Shaaban AM, Blodgett TM, Rezvani M, Heilbrun M, Salama ME, et al. Diagnostic Imaging – Oncology.
1st ed. Altona: Amirsys; 2011, 6‐11
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 43
Metode imagistice – CT
CT limite
• vizualizarea limitată a tumorii primare
‐ aspect hipo‐ / izodens în comparație   
cu stroma cervicală normală
‐ detectarea tumorii & profunzimii 
invaziei este dificilă
• imprecisă pentru detectarea invaziei 
parametriale
‐ acuratețe de doar 30‐58%*
‐ inflamația parametrială poate mima 
infiltrarea tumorală a parametrelor
‐ ligamentele și vasele paracervicale pot 
fi confundate cu fibre de țesut moale
Shaaban AM, Blodgett TM, Rezvani M, Heilbrun M, Salama ME, et al. Diagnostic Imaging – Oncology. 
1st ed. Altona: Amirsys; 2011, 6‐11
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 44
Metode imagistice
•Rezonanța magnetică nucleară
•RMN >   CT
 rezoluție de contrast superioară
 achiziții multiplanare
 secvențe funcționale (DWI + ADC, DCE)
Radiology. 2007 Nov;245(2):491‐8.

Rolul RMN in cancerul cervical
• Localizarea, dimensiunea tumorii, caracteristici imagistice 
• Stadializare
• Monitorizarea răspunsului
• Detectarea recurențelor
• Evaluarea complicațiilor

AJR Am J Roentgenol. 2007 Jun;188(6):1577‐87.
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 45
Protocolul RMN pelvin în carcinomul cervical
Secvența Planul Rațiunea
T1‐ponderată axial Evaluarea măduvei osoase și a ganglionilor
FOV larg

T2‐ponderată axial Evaluarea ganglionilor și vizualizarea pelvisului


cu saturarea grăsimilor (inclusiv hidronefroza)
FOV larg

T2‐ponderată TSE sagital Vizualizarea tumorii și extinderii acesteia în 


segmentul uterin inferior, vagin, vezica urinară 
și rect

T2‐ponderată TSE  axial oblic Optimizarea evaluării invaziei parametriale într‐


înaltă rezoluție (axul scurt) un al doilea plan imagistic

T2‐ponderată TSE  coronal oblic Invazia parametrială, extinderea în vagin, 


FOV redus (axul lung) metastaze ganglionare, hidronefroza

T1‐ponderată axial și sagital Invazia organelor adiacente, recurențe 


cu saturarea grăsimilor+ C tumorale, metastaze la distanță, fistule

Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 46
RMN  Colul uterin normal

Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 47
Stadializarea RMN
Utilă pentru descrierea tumorilor în stadiul T1b sau într‐un
stadiu superior (!)
Stadiul T1b : 
Imagini T2‐ponderate: invazia stromei cervicale definite ca întreruperea 
parțială a inelului stromal cu semnal de intensitate redusă de către 
tumora cu semnal de intensitate ridicată – tumoră înconjurată încă de 
peretele cu semnal de intensitate redusă
F, 31 ani, Stadiul T1b2

Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 48
Stadiul T2 Extindere dincolo de colul uterin, 
dar nu la nivelul peretelui pelvin
Afectarea vaginului, dar nu a treimii inferioare

Stadiul T2a

Afectarea parametrială, dar nu a peretelui pelvin 

Stadiul T2b

S. E. Edge, D. R. Byrd, C. C. Compton, et al., AJCC Cancer Staging Manual, Springer, New York, NY, USA, 
7th edition, 2009.
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 49
F, 39 ani 
Stadiul
T2a

Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 50
Invazia parametrială
Stadiul T2b
‐Menținerea benzii cu semnal de 
intensitate redusă pe imaginile T2‐
ponderate ‐ VPN= 90‐95% 
‐Pierderea inelului stromal cu 
semnal de intensitate redusă pe 
imaginile T2‐ponderate‐VPP= 85%*

Invazia parametrială
T2b, F, 58 ani

*Hricak H et al J Clin Oncol 2005 23:93929‐9337 *Zand KR et al Cancer Imaging 2007 ;7,69‐76
A.M. Shaaban, T.M. Blodgett, Diagnostic Imaging – Oncology, 1st ed. Altona, Amirsys, 2011, 6‐7
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 51
Stadiul T3 Extinderea la peretele pelvin și/sau 
treimea inferioară a vaginului

Toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi 
nefuncțional, cauzate de tumora cervicală
→ treimea inferioară
Stadiul T3a a vaginului

→ peretele pelvin
Stadiul T3b (inclusiv UHN)

Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 52
Stadializarea RMN
• Stadiul T3a
¾ 1/3 inferioară a peretelui vaginal
¾ imagini T2‐ponderate: întreruperea segmentară a peretelui vaginal inferior 
hipointens 
¾ rată inferioară de supraviețuire comparativ cu afectarea peretelui pelvin
• Stadiul T3b
¾ tumora se extinde la peretele lateral al pelvisului ‐ musculatura pelvină (mușchii 
obturator intern, piriform sau levator ani) sau vasele iliace
¾ tumora induce hidronefroză
F, 38 ani – T3b, Tumora induce hidronefroză

Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 53
Stadiul Extindere dincolo de 
T4  pelvis sau afectând vezica 
urinară sau rectul

Stadiul T4a Afectarea peretelui 


vezicii urinare sau 
rectului

Determinări în afara
Stadiul T4b pelvisului adevărat 
sau metastaze ale 
organelor la distanță
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 54
Stadializarea RMN
• Stadiul T4a
¾ Tumora invadează vezica urinară, rectul
¾ Imagini T2‐ponderate: întreruperea peretelui vezicii urinare sau rectului cu 
semnal normal de intensitate redusă de către tumora cu semnal ridicat
• Stadiul T4b
¾ Metastaze la distanță, inclusiv ganglionii paraaortici sau inghinali
F, 54 ani, Stadiul IVB ‐ T4a M1, 

Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 55
Metastaza ganglionilor pelvini

A.M. Shaaban, T.M. Blodgett, Diagnostic Imaging – Oncology, 1st ed. Altona, Amirsys, 2011, 6‐9

Formă
Dimensiune: >1cm pe axul scurt 
75‐88%  acuratețe
Necroză
DWI + ADC !!!.
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 56
RMN in cancerul cervical ‐ Monitorizarea răspunsului
Pre‐terapeutic Post‐radioterapie
După 30 de zile

Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 57
RMN în cancerul cervical ‐ Detectarea recurențelor
• 78% din recurențe în primul an
• secvențe T2 – intensitatea semnalului similară sau superioară celei musculare
• RMN dinamică cu substanță de contrast utilă în diferențierea recurențelor tumorale de
fibroza indusă de radiație
‡

Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 58
RMN în cancerul cervical ‐ Demonstrarea complicațiilor
• RMN – acuratețe în:
– demonstrarea evoluției, extinderii și complexității fistulelor pelvine
– evidențierea patologiei active asociate
‡ Healy J C et al. AJR. 1996; 1487‐1489* Narayanan P et al Radiographics 2009(4):1073‐83
‡
F, 69 ani, histerectomie totală+radioterapie

Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 59
RMN în cancerul cervical - Stadializare

Cancerul de col uterin - Imagistică 60


Metode imagistice – PET‐CT
Excelentă pentru detectarea limfadenopatiei și metastazelor la distanță:
 100% Se și 99,6% Sp pentru ganglionii limfatici > 5mm
 100% Se și 94% Sp pentru metastazele la distanță
PET este superioară CT și RMN în descrierea adenopatiei (modificările 
metabolice pot preceda modificările morfologice)
A.M. Shaaban, T.M. Blodgett, Diagnostic Imaging – Oncology, 1st ed. Altona, Amirsys, 2011, 6‐9
PET‐CT limite
‐rezoluție spațială inferioară CT și RMN
‐nu poate diferenția adenopatia malignă de cea reactivă 
‐nu poate diferenția procesele maligne, infecțioase sau inflamatorii

Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 61
Mesajul de reținut
Metode imagistice în cancerul cervical

RMN ‐ stadializarea tumorii primare
‐ monitorizarea răspunsului la tratament
‐ detectarea complicațiilor și recurențelor 
tumorale

PET‐CT, CT, RMN ‐ metastaze ganglionare
‐ metastaze la distanță
Cancerul de col uterin ‐ Imagistică 62
TEHNICI CHIRURGICALE, COMPLICAȚII ȘI 
ACCIDENTE ÎN CHIRURGIA COLULUI UTERIN
Patriciu Achimaş‐Cadariu, Cosmin Lisencu, Cătălin Vlad, 
Laurențiu Ignat, Emil Pușcaș, Bogdan Petruț

63
Chirurgia Cancerului de col uterin
Interventia propusa:
‐ Radicală sau cu viză de radicalitate

‐ Paliativă

‐ In unul sau mai mulți timpi:
– Conizaţia 

– Trahelectomia

– Histerectomia

– Op. Wertheim‐Thoma Ionescu

– Piver I, II, III, IV
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 64
Chirurgia Cancerului de col uterin
Stadii incipiente (FIGO: IA1‐IA2)

Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 65
Chirurgia Cancerului de col uterin
FIGO:  IB1Æ II A2

Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 66
Chirurgia Cancerului de col uterin
Tehnica conizației:

Donald R. Ostergard MD, Michael Berman MD, Bill Yee MD. Atlas of Gynecologic Surgery, 1999
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 67
Chirurgia Cancerului de col uterin
Tehnica conizației

1. Pensarea colului uterin cu o pereche de forcepși Museaux și


tracțiunea acestuia în axul lung al vaginului
2. Se practică histerometria, urmată de dilatarea canalului cervical,
progresiv, cu ajutorul dilatatoarelor Hegar
3. Se pun în așteptare două fire, la ora 3 si respectiv la ora 9
4. Se practică conizația colului uterin cu bisturiul rece, cu obținerea
unei piese de excizie sub formă de con, cu baza la partea
superioară a exocolului și vârful la endocol
5. Alte două fire se trec transfixiant prin orificiul cervical si se
ligaturează
6. Se ligaturează apoi firele puse în așteptare
7. Controlul, completarea hemostazei

Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 68
Chirurgia Cancerului de col uterin
Tehnica histerectomiei totale cu anexectomie 
bilaterală pe cale abdominală
1. Izolarea anselor intestinale
2. Eliberarea corpului uterin şi anexectomia bilaterală (după secţionarea 
ligamentelor rotunde, a foiţei anterioare a ligamentelor largi, 
identificarea ambelor uretere, secţionarea ligamentelor lombo‐ovariene)
3. Separarea uterului de vezică (prin disecția în spațiul vezico‐vaginal) și 
rect (prin deschiderea fundului de sac Douglas și disecția în spațiul recto‐
vaginal)
4. Secţionarea între ligaturi a arterelor uterine, cervico‐vaginale și a 
ligamentelor utero‐sacrate
5. Prepararea şi secţionarea vaginului şi sutura tranşei vaginale cu fire 
resorbabile separate
6. Controlul, completarea hemostazei
7. Drenajul cavităţii peritoneale şi închiderea peretelui abdominal.
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 69
Chirurgia Cancerului de col uterin
Tehnica operatiei Wertheim
1. Izolarea anselor intestinale
2. Eliberarea corpului uterin şi anexectomia bilaterală (după secţionarea 
ligamentelor rotunde, a foiţei anterioare a ligamentelor largi, 
identificarea ambelor uretere, secţionarea ligamentelor lombo‐
ovariene)
3. Izolarea parametrelor şi a paracolposului (după disecţia ureterelor şi 
secţionarea între ligaturi a arterelor uterine)
4. Prepararea şi secţionarea vaginului şi sutura tranşei vaginale cu fire 
resorbabile separate
5. Limfadenectomia pelvină (ggl. Iliaci interni, externi, obturatori, 
presacraţi)
6. Controlul, completarea hemostazei
7. Drenajul cavităţii peritoneale şi închiderea peretelui abdominal.
Trimbos J, Franchi M. Zanaboni F. et al. State of the art of radical hysterectomy: current practice in European 
oncology centres. Eur J Cancer 2004:40‐375
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 70
Chirurgia Cancerului de col uterin
Complicațiile conizației
• Hemoragia precoce – apare în primele ore postoperator
‐ de intensitate medie – impune hemostază (mesaj, administrare de hemostatice, 
electrocoagulare, suturi hemostatice – fire în “X” sau ”U”)
‐ de intensitate mare (prin lezarea unor ramuri arteriale cervico‐ vaginale)
– apare la 2‐3 ore postoperator
– cu tabloul clinic al șocului hemoragic
– cu formarea de hematoame voluminoase în spațiul retro și subperitoneal
– necesită laparatomia de urgență (evacuarea hematomului, ligatura arterelor
hipogastrice, uneori se impune histerectomia)
David Leaper, Iain Whitaker, Post‐operative Complications, 2010.* Brun JL, Youbi A, Hocke C. [Complications, sequellae and 
outcome of cervical conizations: evaluation of  three surgical technics]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002;31:558‐564.
Complicațiile tardive ale conizației
Hemoragia tardivă – apare la 5‐7 zile postoperator (cauzată de septicitatea regiunii, macerarea 
firelor)
‐ de intensitate mică – impune hemostaza (mesaj, administrare de hemostatice, 
electrocoagulare, suturi hemostatice – fire in “X” sau ”U”)
Stenozele cervicale – stagnarea sângelui menstrual în cavitatea uterină – procese inflamatorii 
utero‐anexiale – necesită dilatații cu sonda Hegar
David Leaper, Iain Whitaker, Post‐operative Complications, 2010.
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 71
Chirurgia Cancerului de col uterin
Accidente și incidente intraoperatorii ale 
histerectomiei și operației Wertheim
• Hemoragia ‐ prin lezarea (secționarea totală, parțială) unor vase mari (iliaca
comună, externă, internă) sau a unor plexuri venoase (plexurile lui Gregoire
din fosa obturatorie) – necesită recunoaștere și rezolvare (suturi vasculare,
proteze vasculare, ligaturi)
• Leziuni ale intestinului subțire, colonului și rectului – necesită recunoaștere
si rezolvare (enterorafii, rezecții intestinale parțiale cu anastomoză)
Fischer, Josef E. Fischer's mastery of surgery. Wolters Kluwer Health/
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012.
• Leziuni ale vezicii urinare (leziuni superficiale ale seroasei, deschiderea 
vezicii urinare) – in cursul decolării spațiului vezico‐vaginal – necesită
recunoaștere și rezolvare (sutura peretelui vezical, sonda vezicală menținută
8‐10 zile)
• Leziuni ale ureterelor (secționare parțială, totala) – în cursul disecției 
acestora ‐ necesită recunoaștere și rezolvare (ureterorafie, anastomoză
termino‐terminală, montarea unui stent ureteral)
Fischer, Josef E. Fischer's mastery of surgery. Wolters Kluwer Health/
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012.
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 72
Chirurgia Cancerului de col uterin
Accidente și incidente intraoperatorii ale 
histerectomiei și operației Wertheim
• Leziuni ale nervului obturator (pensare, secționare) – imposibilitatea 
adducției si rotației externe a coapsei, parestezii – necesită recunoaștere și 
rezolvare (fizioterapie, etc.)
• Leziuni ale nervului femural (pensare, secționare) – imposibilitatea flexiei 
coapsei pe abdomen, de extensie a gambei, tulburări de sensibilitate pe fața 
antero‐externă a coapsei și gambei – necesită recunoaștere și rezolvare 
Fischer, Josef E. Fischer's mastery of surgery. Wolters Kluwer Health/
(fizioterapie, etc.) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012.
• Hemoragia (hemostaza deficitară, derapare de ligaturi) – necesită
recunoaștere și rezolvare (completarea hemostazei prin suturi, 
electrocoagulare, etc)
• Hematoame difuze (hemostază deficitară, derapare de ligaturi) – necesită
recunoaștere și rezolvare (evacuare, completarea hemostazei, drenaj)
Erekson EA, Yip SO, Ciarleglio MM, Fried TR. Postoperative complications after gynecologic surgery. Obstet 
Gynecol 2011;118:785‐793.* Hrgovic Z, Vlahovic ME, Habek D, et al. Complications after radical Wertheim's 
operation. Geburtshilfe Frauenheilkd 2006;66:971‐975.* Yasunaga H, Nishii O, Hirai Y, Ochiai K, Matsuyama Y, 
Ohe K. Impact of surgeon and hospital volumes on short‐term postoperative complications after radical 
hysterectomy for cervical cancer. J Obstet Gynaecol Res 2009;35:699‐705.
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 73
Chirurgia Cancerului de col uterin
Complicații postoperatorii imediate și precoce ale 
histerectomiei și operației Wertheim
• Supurații localizate sau generalizate (abcese reziduale, peritonite) – necesită
recunoaștere și rezolvare (evacuare, lavaj, drenaj, antibioterapie, etc)
• Infecția plăgii de laparotomie – în primele 2‐3 zile postoperator ‐ necesită
recunoaștere și rezolvare (pansamente sterile zilnice, cultură din colecția purulentă
cu antibiograma, antibioterapie, etc)
Erekson EA, Yip SO, Ciarleglio MM, Fried TR. Postoperative complications after gynecologic surgery. Obstet 
Gynecol 2011;118:785‐793.* Hrgovic Z, Vlahovic ME, Habek D, et al. Complications after radical Wertheim's 
operation. Geburtshilfe Frauenheilkd 2006;66:971‐975.* Yasunaga H, Nishii O, Hirai Y, Ochiai K, Matsuyama Y
Ohe K. Impact of surgeon and hospital volumes on short‐term postoperative complications after radical 
hysterectomy for cervical cancer. J Obstet Gynaecol Res 2009;35:699‐705.
• Eviscerațiile postoperatorii (după supurații de plagă, iradiere preoperatorie,
asociere de comorbidități care crează o tensiune crescută la nivelul peretelui
abdominal – stări de vomă, tusea cronică persistentă, etc) – între ziua a 6‐a si a 10‐
a postoperator – necesită tratament chirurgical de urgență (debridări, resuturarea
plăgii eviscerate în 1 sau 2 planuri, cu fire duble în “U” la distanță, sau cu tuburi de
cauciuc sau polietilenă, utilizare de “plase de consolidare”, plase duale de
polipropilenă, grefe de piele liberă, etc. )
Fischer, Josef E. Fischer's mastery of surgery. Wolters Kluwer Health/
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012. 74
Chirurgia Cancerului de col uterin
Complicații postoperatorii imediate și precoce ale 
histerectomiei și operației Wertheim

• Ocluzii intestinale (bride sau aderenţe inflamatorii din zonele 
deperitonizate, volvulus, fixarea unei anse intestinale în fosa 
obturatorie) – necesită recunoaștere și rezolvare (adezioliză, 
enterorafii, rezecții intestinale cu anastomoză, etc.)
Erekson EA, Yip SO, Ciarleglio MM, Fried TR. Postoperative complications after gynecologic surgery. Obstet Gynecol 
2011;118:785‐793.* Montz FJ, Holschneider CH, Solh S, et al. Small bowel obstruction following radical 
hysterectomy: risk factors, incidence, and operative findings. Gynecol Oncol 1994; 53:114.* Yasunaga H, Nishii O, 
Hirai Y, Ochiai K, Matsuyama Y, Ohe K. Impact of surgeon and hospital volumes on short‐term postoperative 
complications after radical hysterectomy for cervical cancer. J Obstet Gynaecol Res 2009;35:699‐705.

• Complicatii generale:
– bronho‐pulmonare
– cardio‐vasculare
– boala trombembolică
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 75
Chirurgia Cancerului de col uterin
Complicații postoperatorii tardive ale histerectomiei și 
operatiei Wertheim
• Disfuncția vezicală (prin lezarea plexului nervos hipogastric inferior și a nervilor
vezicii în cursul disecției) – necesită recunoaștere și rezolvare (sondaj vezical,
medicație alfa blocantă, antiinflamatoare)
• Limfocelul pelvin (secundar limfadenectomiei, prin acumularea de limfă în pelvis)
– necesită rezolvare (puncții evacuatorii ecoghidate, laparotomie și evacuare)
Erekson EA, Yip SO, Ciarleglio MM, Fried TR. Postoperative complications after gynecologic surgery. Obstet Gynecol 
2011;118:785‐793.* Yasunaga H, Nishii O, Hirai Y, Ochiai K, Matsuyama Y, Ohe K. Impact of surgeon and hospital 
volumes on short‐term postoperative complications after radical hysterectomy for cervical cancer. J Obstet Gynaecol 
Res 2009;35:699‐705.
• Fistule digestive – recto‐colice (prin lezarea intestinului în cursul disecției în
spațiul recto‐vaginal, leziuni accidentale ale intestinului în cursul adeziolizei,
nerecunoscute intraoperator) – necesită rezolvare (laparotomie, lavaj, drenaj,
enterorafii, etc.)
• Fistule vezico‐vaginale, uretero‐vaginale – necesită intervenții reparatorii
Erekson EA, Yip SO, Ciarleglio MM, Fried TR. Postoperative complications after gynecologic surgery. Obstet 
Gynecol 2011;118:785‐793.* Yasunaga H, Nishii O, Hirai Y, Ochiai K, Matsuyama Y, Ohe K. Impact of surgeon 
and hospital volumes on short‐term postoperative complications after radical hysterectomy for cervical 
cancer. J Obstet Gynaecol Res 2009;35:699‐705.
Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 76
Chirurgia Cancerului de col uterin
Sechele postoperatorii ale histerectomiei și 
operației Wertheim
• Tulburări neuro‐vegetative – legate de statusul
postoperator sau de o menopauză instalată brutal
• Limfedemul cronic al membrelor inferioare – necesită
rezolvare prin folosire de ciorapi elastici, fizioterapie
• Durerile pelvine persistente – produse prin aderențe
• Eventrația
• Granulomul de fir
• Scurgeri vaginale sau leucorei persistente
• Tulburări vezicale
• Stenoze ureterale
David Leaper, Iain Whitaker, Post‐operative Complications, 2010.

Cancerul de col uterin ‐ Chirurgie 77
RADIOTERAPIA ÎN CANCERUL DE COL UTERIN

Ovidiu Coza

78
Radioterapia cancerului de col uterin
Tratamentul carcinomului cervical
Tabel cronologic
1910 ‐ Sistemul Stockholm (mg‐hr):
1894 ‐ Histerectomia radicală Forssel, Heyman, Kottmeier
1902 ‐ Raze Roentgen (Radiumhemmet)
1919 ‐ Sistemul Paris (mg‐hr):
1903 ‐ Radiu intracavitar
Regaude, Lacassagne
‐ Doderlein (Tubingen)  (Institut du Radium)
‐ Strebel (Germania) 1932 ‐ Sistemul Manchester (r/hr):
‐ Morton (New York)  Tod și Meredith 
‐ Abbe, T (New York) (Holt Radium Institute) 
‐ Cleaves (New York)
1906 ‐ Radioterapia cu radiu
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 79
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical ‐ rezultate

Variabile tumorale
•Stadiul
•Volumul tumoral
•Invazia parametrelor/peretelui lateral pelvin
•Hidronefroza
•Invazia ligamentelor uterosacrale
•Afectarea ganglionară
•Histologie non‐scuamoasă

Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 80
Radioterapia cancerului de col uterin
Stadiul vs. supraviețuirea liberă de progresia bolii

reproduced from Erickson B, 49th ASTRO Meeting, 2007
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 81
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – rezultate ‐ Volumul tumoral
Dimensiunea tumorală vs. supraviețuirea liberă de progresia bolii

reproduced from Perez CA et al, IJROBP 41(2):307‐317; 1998
• dificil de separat stadiul de volumul tumoral
• afectează controlul local:
cresc recurențele pelvine de dimensiuni crescute (col ”în butoiaș”)
• afectează supraviețuirea:
cresterea metastazării la distanță de dimensiuni crescute
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 May 1;41(2):307‐17.
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 82
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – rezultate
Invazia parametrelor/peretelui lateral pelvin
• extinderea afectării parametriale este importantă
– unilaterală vs. bilaterală
– medială vs. laterală
• corelată cu controlul pelvin și supraviețuirea

Sistemul de scor pentru evaluarea extinderii afectării parametriale

Extinderea afectării parametriale
Scorul:
‐ tumoră extinsă la < 1/2 distanței până la peretele lateral al pelvisului = 1
‐ tumoră extinsă la >1/2 distanței până la peretele lateral al pelvisului, fără 
afectarea peretelui lateral al pelvisului = 2
‐ tumoră extinsă la peretele lateral al pelvisului = 3
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 83
Radioterapia cancerului de col uterin
Sistemul de scor pentru evaluarea extinderii
afectării parametriale

Extinderea afectării parametriale
Scorul:

‐ tumoră extinsă la < 1/2 distanței până la peretele lateral al 
pelvisului = 1
‐ tumoră extinsă la >1/2 distanței până la peretele lateral al 
pelvisului, fără afectarea peretelui lateral al pelvisului = 2
‐ tumoră extinsă la peretele lateral al pelvisului = 3

Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 84
Radioterapia cancerului de col uterin
Evaluarea scorului

reproduced from Hsu HC et al, IJROBP 1998 Jan 15;40(2):405‐10

Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 85
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – rezultate‐ Hidronefroza
• incidența obstrucției ureterale la diagnostic: 14 –34.5%
• semn de afectare avansată a peretelui lateral sau adenopatie
retroperitoneală voluminoasă
Statutul PIV vs. supraviețuirea Supraviețuirea liberă de progresia 
bolii vs. nivelul hidronefrozei

Hopkins MP, Cancer, 11/1993; 72(8):2389‐93 Chao KSC et al, IJROBP 40(5):1095‐1100; 1998 
Nivelul anatomic al obstrucției ureterale 
este un factor prognostic: sub marginea 
pelvină vs. deasupra marginii pelvine
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 86
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – rezultate ‐ Invazia 
ligamentelor uterosacrale
• analiza multivariată
Ö factor de risc foarte semnificativ pentru eșecurile centrale sau marginale

reproduced from Chao KSC et al, IJROBP 1998;
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 87
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – rezultate – Afectarea ganglionară

IB IIA/IIB IIIA/III IV

Pelvine 15%  33% 50%  50%

Paraaortice 5%      10%/19%   20%/29%       35%

Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 88
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – determinări ganglionare
IB IIA/IIB IIIA/III IV
Pelvine 15%  33%   50%             50%
Paraaortice 5%       10%/19%   20%/29%  35%
Statusul ganglionar vs. supraviețuirea liberă de progresia bolii

reproduced from Erickson B, 49th ASTRO Meeting, 2007
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 89
Radioterapia cancerului de col uterin
Rolul radioterapiei externe

1. Reducerea/sterilizarea tumorii cervicale voluminoase și a
posibilei extensii microscopice înainte de intervenția
chirurgicală (neoadjuvant)
2. Ameliorarea geometriei în vederea realizării BT prin
implant, prin reducerea tumorii centrale care deformează
anatomia
3. Sterilizarea tumorilor parametriale laterale și ganglionare
4. Sterilizarea posibilelor tumori reziduale microscopice
locale/regionale după chirurgie (adjuvant)
5. Controlul sângerării, durerii (paliativ)

Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 90
Radioterapia cancerului de col uterin
Recomandări GEC‐ ESTRO

reproduced from Radiother Oncol. 2006 Jan;78(1):67‐77. 
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 91
Radioterapia cancerului de col uterin
EBRT & BT în cancerul de col uterin
• diferite volume țintă în funcție de volumul tumoral și de riscul de recurență:
HR CTV = tu. macroscopică Ö RR major  Ö EBRT + BT  
IR CTV  = tu. microscopică Ö RR ridicat Ö EBRT + BT
LR CTV = tu. microscopică potențială Ö EBRT
*CTV=clinical target volume
Schemă optimizată de tratament

reproduced from Radiother Oncol. 2006 Jan;78(1):67‐77
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 92
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – radioterapia cu fascicul extern
Tehnica box 2D tradițională cu patru câmpuri
• AP‐PA: 15 x 15 cm
Laterale: 8–9 x 15 cm
• concepută pentru a evita intestinul subțire anterior și rectul posterior
• inadecvată! Int J Gynecol Cancer. 2004 Sep‐Oct;14(5):865‐70.

Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 93
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – radioterapia cu fascicul extern
Seriile chirurgicale și imagistice arată că utilizarea ”câmpurilor standard” poate 
omite tumora primară, precum și extensiile și vasele limfatice regionale
Imagistica este imperativ necesară
RMN sagital pentru definirea câmpurilor laterale

reproduced from Erickson B, 49th ASTRO Meeting, 2007
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 94
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – radioterapia cu fascicul extern
Valoarea PET/CT

reproduced from Grigsby PW, Cancer Imaging. 2008; 8(1): 146–155
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 95
Radioterapia cancerului de col uterin
Carcinomul cervical – radioterapia cu fascicul extern
3D CT Sim

Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 96
Radioterapia cancerului de col uterin
IMRT (Radioterapia cu intensitate modulată)
• poate fi utilă în cazul afectării ganglionare voluminoase
• utilizată în unele instituții în cazul uterului/colului uterin intact
creșterea acceptării în context postoperator pentru evitarea intestinului subțire
(RTOG0418)
Brahiterapia (BT)
• Modele de carcinom cervical in cadrul studiului The Patterns of Care Study (PCS)
1973, 1978
• Unul din doi factori semnificativi ai tratamentului în analiza multivariată privind
controlul pelvin a fost utilizarea tratamentelor intracavitare (p<0.001 pentru stadiile
I, II, III) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Apr;20(4):667‐76
BT fracționată
• Inserții intracavitare  fracționate: o iradiere mai eficientă periferică, centrală la a 2‐
a/a 3‐a inserție datorită regresiei tumorii
• Poziția aplicatorului poate fi ajustată pe baza primului implant la a 2‐a sau a 3‐a
inserție
• Studiile sugerează că 2 inserții intracavitare pot ↗ controlul local vs. 1 inserție
reproduced from Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Jan;20(1):81‐5.
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 97
Radioterapia cancerului de col uterin
BT ‐ Durata totală a tratamentului
• durata totală a tratamentului trebuie să fie ≤ 60 zile
• un posibil mecanism pentru reducerea controlului local odată cu
prelungirea duratei totale a tratamentului este proliferarea
accelerată a celulelor clonogene tumorale în timpul iradierii
• cel mai mare impact în stadiul III al bolii
• supraviețuirea și controlul local pot descrește cu 0,6‐1,2% pe zi dincolo
de durata optimă
BT ‐ Complicațiile țesuturilor normale
• Doza totală
• Doza fasciculului extern/dimensiunea fracțiunii/ dimensiunea
câmpului
• Doza de brahiterapie
• Tipul de organ (intestin subțire vs. vezica urinară)
• Volumul de țesut iradiat
• Comorbidități medicale/sociale
• Chirurgie/chimioterapie
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 98
Radioterapia cancerului de col uterin
Evoluția în timp a complicațiilor urinare vs. rectale

reproduced from Strahlenther Onkol. 2013 Jul;189(7):535‐40. 
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 99
Radioterapia cancerului de col uterin
Complicații intestinale tardive ale radioterapiei
Proctita de iradiere

• Proctita (+/‐hemoragică)
• Ulcerul rectal
• Fistula recto‐vaginală
• Strictura sigmoidiană
• Obstrucția intestinului subțire
• Diareea/malabsorbția

Cancer Treat Rev. 2003 Dec;29(6):471‐88.
Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 100
Radioterapia cancerului de col uterin
Complicații urinare tardive ale radioterapiei

• Cistita (+/‐hemoragică)
• Ulcerul vezicii urinare
• Fistula vezico‐vaginală
• Incontinența
• Contractura vezicii urinare
• Strictura uretrală
• Strictura ureterală
Cancer Treat Rev. 2003 Dec;29(6):471‐88.

Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 101


Radioterapia cancerului de col uterin
Alte complicații tardive ale radioterapiei
Necroza vaginală

• Necroza vaginală
• Stenoza vaginală
• Abcesul pelvin
• Edemul de gambă
• Necroza țesutului moale
• Necroza capului femural
• Fracturi pelvine de insuficiență
• Mielosupresia
Cancer Treat Rev. 2003 Dec;29(6):471‐88.

Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 102


Radioterapia cancerului de col uterin
Strategii de optimizare a RT

1. Doze suficiente de radiație (TD ≈ 85 Gy/ A)
și volume țintă riguros definite
(CTV/ GTV/ PTV).

2. Durata totală limitată a tratamentului (≤ 60 zile).

3. Utilizarea brahiterapiei (BT).

4. Chimioterapia simultană.

Cancerul de col uterin ‐ Radioterapie 103


TRATAMENTUL SISTEMIC AL CANCERULUI 
DE COL UTERIN
Căinap Călin

104
Chimioterapia cancerului de col uterin
Indicații ale chimioterapiei în cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 105


Chimioterapia cancerului de col uterin
Indicații ale chimioterapiei în cancerul de col uterin

Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii27‐32.
Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 106
Chimioterapia cancerului de col uterin
Indicații ale chimioterapiei în cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 107


Chimioterapia cancerului de col uterin
Indicații ale chimioterapiei în cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 108


Chimioterapia cancerului de col uterin
Indicații ale chimioterapiei în cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 109


Chimioterapia cancerului de col uterin
Costuri ale chimioterapiei în cancerul de col uterin

Costul pentru fiecare bolus de agenți citostatici a variat între 
173‐3236 US $

Costul total al fiecărui ciclu de chimioterapie inclusiv 
tratamentul suportiv și tratamentul efectelor secundare ale 
citostaticelor a variat între 278‐7377 US $

Kamijo Y, Ichikawa M. Cost information of chemotherapy for cervical and endometrial cancer in Japan. 
Jpn J Nurs Sci. 2014 Jul;11(3):190‐9.

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 110


Chimioterapia cancerului de col uterin

CRT – terapie standard în ultimul deceniu
Meta‐analiza pe 18 RCT in CRT (Vale et al 2008)
‐ beneficiu absolut de supraviețuire 6% la 5 ani
‐ toate stadiile au avut un beneficiu (7‐10% pentru stadiul I‐II 
3%   stadiul III‐IV)
Supraviețuirea globală cu CRT 66% la 5 ani (Vale 2008) – dar ILB este 
doar 58%
Cu toate acestea, pacientele care prezintă: 
‐ggl pozitivi
‐tumori de volum mare               au rezultate scăzute
‐stadiu avansat
J Clin Oncol. 2008 Dec 10;26(35):5802‐12. 

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 111


Chimioterapia cancerului de col uterin
Care derivat de platină este indicat?

Carboplatin versus cisplatin în asociere cu radioterapia
51 pac
Grupul CarboRT fara diferențe semnificative:
recidiva (HR, 1.21; 95% CI, 0.52–2.81) si supraviețuire (HR, 
1.80; 95% CI, 0.49–6.54). 
Numărul mediu de cicluri de  CarboRT și CisRT au fost 7.5 
± 1.4 si 6.0 ± 1.8, p < .001.
Oncologist. 2013;18(7):843‐9. 

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 112


Chimioterapia cancerului de col uterin
Chimioterapia neoadjuvantă
Downstage
Eradicare  micrometastaze
Impact pe supraviețuire?  
Chimioterapie, de durată scurta: + 7% supravietuirea la 5 ani                 
Eur J Cancer. 2003 Nov;39(17):2470‐86.

• Un trial de faza III a investigat dacă chimioterapia neoadjuvantă
înaintea chirurgiei radicale îmbunătățeste supraviețuirea globală. 
• 134 de paciente au fost incluse în studiu
• Chimioterapia neoadjuvantă cu BOMP înainte de chirurgia radicală nu 
a îmbunătățit supraviețuirea globală, dar a redus numărul de 
paciente care au urmat RT postoperatorie
Br J Cancer. 2013 May 28;108(10):1957‐63.

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 113


Chimioterapia cancerului de col uterin
Eficiența chimioterapiei neoadjuvante 
în funcție de tipul histologic al cc de col uterin
Metaanaliza pe studii publicate între 1987‐2012
2 RCT si 9 studii observaționale
1559 paciente incluse în metaanaliză
CR+PR sau CR, fără diferențe între SCC si non‐SCC prin însumarea datelor (P>0.05)
Gynecol Oncol. 2014 Aug;134(2):419‐25.
Factorii prognostici pentru chimioterapia neoadjuvantă în cc de col uterin
Chimioterapia neoadjuvantă nu este recomandată în mod curent pentru tratamentul stadiilor I/II.

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie Int J Clin Oncol. 2015 Apr;20(2):345‐50.  114


Chimioterapia cancerului de col uterin
Factorii prognostici pentru 
chimioterapia neoadjuvantă în cc de col uterin
• Metaanaliza pe 1785 de paciente
• Răspunsul la chimioterapia neoadjuvantă este un factor de prognostic
pozitiv pentru supraviețuirea globală și supraviețuirea liberă de boală
J Cancer Res Clin Oncol. 2013 Nov;139(11):1887‐98.

Evaluarea eficacității chimioterapiei neoadjuvante
• RMN: pre‐chimio, post ciclu 1, post ciclu 2
¾TVRR precoce (r = 0.844; P <0.001), 
¾Ve: volumul fracționat al spațiului țesutului extracelular 
extravascular (Ve, r = 0.648; P < 0.05), 
¾Variația Ve după primul ciclu de CT neoadjuvantă (r =‐0.638; P < 
0.05) 
• Sunt factorii care s‐au corelat cu TVRR (tumor volume response rate)
Int J Gynecol Cancer. 2014 May;24(4):751‐7

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 115


Chimioterapia cancerului de col uterin
SCC‐ag în evaluarea chimioterapiei neoadjuvante 
în cc de col uterin
SCC‐ag precizează cu mai multă acuratețe răspunsul la NACT decât 
prin RMN
•Se: 0.944 vs. 0.794
•Sp: 0.727 vs. 0.636 
•VPP: 0.869 vs. 0.806
•VPN: 0.873 vs. 0.618 
•AUC: 0.898 vs. 0.734 
Combinarea SCC‐ag cu RMN a fost mai precisă decât RMN singur 
•Se: 0.952 vs. 0.794 
•Sp: 0.833 vs. 0.636 
•VPP: 0.916 vs. 0.806 
•VPN: 0.902 vs. 0.618 
•AUC: 0.950 vs. 0.734 PLoS One. 2013;8(1):e54969. 

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 116


Chimioterapia cancerului de col uterin
Locul genericelor în chimioterapia cc de col uterin

Numarul pacientilor cu gradul 3‐4 leucopenie a


fost semnificativ mai mare in grupul cu
medicamente generice decat in grupul cu
medicamente inovatoare (p = 0.034).

Oike T, Ohno T, Noda SE, Sato H, Tamaki T, Kiyohara H, Ando K, Nakano T. Comparison of hematological toxicities between 
innovator and generic cisplatin formulations in cervical cancer patients treated with concurrent chemoradiotherapy. J 
Radiat Res. 2013 May;54(3):474‐8.

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 117


Chimioterapia cancerului de col uterin
Chimioterapia neoadjuvantă

• 6 trialuri au fost incluse într‐o meta‐analiză (1078 femei), si au oferit date 
cu privire la supraviețuirea generală (1071 femei) și intervalul liber de boală
(1027 femei).

• analiza exploratorie a răspunsului patologic a indicat o scădere 
semnificativă a numărului de rezultate histopatologice cu factori de 
prognostic negativ în grupul cu chimioterapie neoadjuvantă (OR 0.54, 95% 
CI 0.40 to 0.73, P = < 0.0001 pentru statusul ganglionar; OR 0.58, 95% CI 
0.41 to 0.82, P = 0.002 pentru invazia parametrială) care în ciuda unei 
heterogenități substanțiale, a fost semnificativă atunci când s‐a folosit 
modelul de efecte aleatorii

• Atât supraviețuirea globală cât și intervalul liber de boală au fost 


îmbunătățite în grupul cu chimioterapie neoadjuvantă

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD007406.

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 118


Chimioterapia cancerului de col uterin
Chimioterapia adjuvantă
2268 paciente cu chimio sau radioterapie
5 ani OS, PFS, QoL, RR
Pacientele cu boala in stadiu incipient, răspuns clinic bun și vârstă tânără au 
avut o crestere la 5 ani a OS si PFS dupa chimioterapie in comparatie cu 
radioterapia (p<0.05)
Grupul cu chimioterapie a avut la 5 ani o rată semnificativ mai mică a 
recidivelor locale și la distanță în comparație cu grupul cu radioterapie 
(p<0.001 and p=0.007).

PLoS One. 2013 Sep 13;8(9):e73837

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 119


Chimioterapia cancerului de col uterin
THE OUTBACK TRIAL
A Phase III trial of adjuvant chemotherapy following chemo‐radiation as 
primary treatment for locally advanced cervical cancer compared to 
chemo‐radiation alone Design: 
Studiu international randomizat de faza III
Țări participante
ANZ (18 sites) Canada (NCIC)

USA (GOG,  Spain (GEICO)
RTOG)
Norway (NSGO) India
Romania Netherlands 
(DCGOG)
Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie NCT01414608 120
Chimioterapia cancerului de col uterin
THE OUTBACK TRIAL Evoluție în timp

Lead Human Research Ethics Committees approval: Iulie 2010
First ANZ site open: Septembrie 2010
First patient on study: Septembrie 2010
Last patient on study: Septembrie 2014
Follow‐up completed: Septembrie 2019

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 121


Chimioterapia cancerului de col uterin
Chimioterapia adjuvantă

• Un număr total de 37 de paciente stadiul FIGO IB2‐IVA cu cancer de


col uterin cu N1 (varsta medie 57) au fost incluse în studiu.

• Pacientele cu limfadenopatii paraaortice care au urmat chimioterapie


adjuvantă după radiochimioterapia concomitentă, au avut o
supraviețuire globală și un interval liber de boală superior celor care
au urmat doar un tratament cu radiochimioterapie concomitentă.

• Chimioterapia adjuvantă a constat în doze maximale de paclitaxel,


carboplatin și nu a fost bine tolerată, în general neaducând nici un
beneficiu pacientelor cu cancer de col uterin cu N1.

Oncol Lett. 2012 Mar;3(3):571‐576. 

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 122


Chimioterapia cancerului de col uterin
Chimioterapia în stadiu metastatic 
Dublet de platină este chimioterapia standard
Antecedentele de radioterapie cresc toxicitatea chimioterapiei
Chimioterapia este puțin probabil a fi eficientă în teritoriile iradiate
Bull Cancer. 2014 Jul‐Aug;101(7‐8):748‐55. 
• Chimioterapia în dublet standard aplicată tuturor cazurilor nu este cost‐eficientă în
comparație cu chimioterapie selectivă, cu un ICER de $276K per QALY
• Analiza sensibilității indică necesitatea îmbunătățirii cu 90% in supraviețuire, astfel
încât chimioterapia în dublet standard să devină cost‐eficientă in cazul pacientelor
cu cel mai defavorabil prognostic
• Chimioterapia selectivă este strategia cea mai cost‐eficientă în comparație cu
monochimioterapia la domiciliu cu un ICER de $78K/QALY
Gynecol Oncol. 2013 Aug;130(2):317‐22. 
• Nu există date în literatură care să compare chimioterapia cu îngrijirile suportive
• Regimurile bazate pe cisplatin sunt cele mai utilizate, astfel meta‐analiza prezentă
s‐a concentrat pe aceste trialuri
• Nu au existat comparații directe între cisplatin administrat în monoterapie și
carboplatin
• Regimurile în combinații care includ cisplatin ar putea fi o opțiune viabilă pentru
pacienții cu un bun status de performanță cu boala recurentă sau metastatică, dar
este nevoie de viitoare trialuri pentru obținerea unor date adecvate cu privire la
supraviețuire și calitatea vieții
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD006469.
Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 123
Chimioterapia cancerului de col uterin
Chimioterapia în stadiu metastatic 

• Nu există date în literatură care să compare chimioterapia cu îngrijirile 


suportive
• Regimurile bazate pe cisplatin sunt cele mai utilizate, astfel meta‐
analiza prezentă s‐a concentrat pe aceste trialuri
• Nu au existat comparații directe între cisplatin administrat în 
monoterapie si carboplatin
• Regimurile în combinații care includ cisplatin ar putea fi o opțiune 
viabilă pentru pacienții cu un bun status de performanță cu boală
recurentă sau metastatică, dar este nevoie de viitoare trialuri pentru 
obținerea unor date adecvate cu privire la supraviețuire și calitatea 
vieții.

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD006469. 

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 124


Chimioterapia cancerului de col uterin
Terapie de viitor

J Gynecol Oncol. 2014 Jul;25(3):249‐59. 

Cancerul de col uterin ‐ Chimioterapie 125


NEOPLASMUL DE CORP UTERIN
&
Sarcoame uterine
&
Boala trofoblastică gestațională
126
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

PREZENTARE DE CAZ CLINIC 

Patriciu Achimaș‐Cadariu, Teodora Criste, Paul Kubelac

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic 127


128

I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. pacientă
• în vârsta de ...
Pacienta în menopauză (cel mai frecvent)
Pacienta in perioadă perimenopauzală 
Pacienta tânără aflată la vârsta reproductivă: 
‐ Sindromul ovarelor micropolichistice 
‐ Antecedente de molă hidatiformă
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

‐ Avort                                                                   
‐ Naștere normală
• de profesie ... 
• din mediul urban sau rural
2. care s‐a internat în serviciul nostru
• la data de... 

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
• în urma cu ...
3. în condiţii
• de urgență în caz de hemoragie, de precizat la motivele 
internarii
• din ambulator
• prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.)
4. pentru: motivele internării, 
în ordinea importanței pentru semnificaţia:
a. vitală
b. diagnostică
c. terapeutică
d. prognostică
129

4. pentru: motivele internării, 
• Metroragie in climax 
• Metropatie hemoragică
• Menometroragii
• Metroragii
• Întârziere de ciclu menstrual urmată de 
sângerare la pacientele aflate la vârstă
reproductivă
• Durere pelvină:           
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

‐ colicativă
‐ continuă în cazuri avansate ( invazie 
în parametre, invazia țesuturilor din 
jur)
‐ inconstantă ( sarcoamelor)
• Leucoree seromucopurulentă
• Cresterea în volum a abdomenului ( 

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
tumoră uterină, sau în cazuri avansate ‐> 
ascită)
• Tulburări urinare , gastrointestinale ( 
grețuri, vărsături, !!! hiperemeza gravidică 
severă ‐> NTG, tulburari de tranzit)
• Disconfort vaginal, abdominal 
• Tuse cu expectorație sanguinolentă ( 
sarcoame avansate, cancer de endometru
avansat, NTG ‐> embolie molară)
• Polip sarcomatos acusat în col 
• Durere de cap ( metastază cerebrală)
• Hipertensiune arterială  în prezența 
întârzierii ciclului menstrual (preeclampsie 
NTG)
• Absențe
130

II. DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AFLĂM CĂ 
SUFERINŢA ACTUALĂ
1. datează de ... când a debutat
- brusc
- insidios
2. prin apariţia ... (semnele de debut ale afecţiunii)
3. în perioada următoare, semnele iniţiale au evoluat 
către:
-estompare
‐dispariţie: spontan sau sub tratament (care 
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

anume)
‐agravare 
‐apariţia de noi semne ( care anume și în ce 
măsură  au contribuit la întregirea 
simptomatologiei)
2. consultul medical,

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
- iniţial... nivel, diagnostic
- ulterior
- internări ... în ce servicii
- diagnostice stabilite
- tratamente urmate
- evoluţia sub tratament
Atenție deosebită la evoluția unor patologii din cadrul
diagnosticelor diferențiale:
• Polip uterin
• Fibrom uterin
• Tumori ovariene estrogen‐secretante
• Supradozări estrogenice
• Metrita senilă
• Cancer de col uterin
• Vasculopatie
• Coagulopatie
• Leziuni traumatice
131

III. ANTECEDENTELE BOLNAVEI
1.   Heredo ‐ colaterale 
- Incărcătura oncologică pe linie familială
2.   Personale :
A. Fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, 
sarcini, menopauza)
- Menarha precoce
- Menopauza tardivă
- Ciclu menstrual neregulat
Cancerul de corp uterin 

- Nuliparitatea ( AKE)
Prezentare de caz clinic

- Multiparitatea ( NTG)
- Avorturi spontane multiple ( NTG) 
Boronow RC, et al. Obstet Gynecol 63:825‐32, 1984
.
B. Patologice : 
- Obezitate
- Hipertensiune arterială esențială

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
- Diabetul zaharat
- Tumori ovariene
- Sindromul ovarelor micropolichistice
- Neoplasm mamar
- Hipermenoree premenopauzală
- Medicatie pur estrogenă
- Tratamentul cu tamoxifen
- HNPCC
- Hiperplazie adenomatoasă
- Boli hepatice ( ciroza)
- Fibroame uterine
- Iradierea pelvină pentru diverse patologii benigne
- Sarcini molare în antecedente
Boronow RC, et al. Obstet Gynecol 63:825‐32, 1984
German Nat. Guideline, Endometrial Cancer  
www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032‐034.html
Hum Reprod Update. 2014 Sep‐Oct;20(5):748‐58.
132

C. Condiţiile de viață, de muncă și mediu
- Nivelul de instruire redus
- Alimentația bogată în proteine și grăsimi
alimentare.
- Lipsa carotenului‐> absența vit A ‐> crește
riscul NTG
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

Anamneza orientează diagnosticul către


o patologie în sfera genitală ( metroragie în
climax, metropatie hemoragică,
menometroragii, tumoră palpabilă în sfera
genitală) la o bolnavă cu risc oncologic, avand

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
caractere BENIGNE sau MALIGNE.
Suspiciunea de malignitate va fi luată in
considerare ulterior, dar trebuie avută în
vedere.
Simptome care pot orienta diagnosticul:
• Metroragie în climax 
• Sindrom metabolic
• Metroragie în climax cu creșterea rapidă 
în volum a abdomenului
• Sângerare după întârziere de ciclu
133

IV. EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ȘI SISTEME NE ARATĂ
A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate 
evolua conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, în 
ordinea cunoscută:
• stare generală
• tegumente și mucoase
• musculo‐adipos
• ganglio‐limfatic
• osteo‐articular
• respirator
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

• cardio‐vascular
• digestiv
• uro‐genital
• sistem nervos și endocrin, etc.
Examen obiectiv general
• Fără modificări
• Obezitate ‐> IMC crescut

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
• Alterarea stării generale , scădere ponderală, 
deshidratare , modificarea IMC
• Paloare (anemie !!! ) 
• Edeme, varice
• Abdomen mărit de volum: Tumoră/Ascită
• Alterarea respirației, circulației
• Alterarea tranzitului urinar și intestinal
B. Se pot prezenta numai elementele patologice care 
caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normal și 
pot avea legătură cu afecţiunea principală, modificându‐i 
evoluţia posibilă.
C. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru 
afecţiunile chirurgicale și
poate fi prezentat:
1. la începutul examenului obiectiv
2. în finalul examenului obiectiv pe aparate și sisteme
134

EXAMENUL SFEREI GENITALE
• Organe genitale externe
• Examen cu valve
‐ aspectul conținutului vaginal: 
‐ secreție sanguinolentp
‐ leucoree mucopurulentp
‐ fragmente de țesut molar                        
‐ col ‐ curat
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

‐ fără leziuni
‐ nesângerând
‐ violaceu și întredeschis
‐ masa tumorală care proemină prin colul 
uterin ( polip sarcomatos)
• Tușeu vaginal 

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
• col: normal / crescut de volum / formațiune 
palpabilă care proemină prin col
• uter: mic, ferm, mobil în fazele inițiale
• mărit de volum, moale în fazele mai 
avansate
• mărit de volum , neomogen de 
consistență moale, poate cuprinde întreg
pelvisul ( sarcoame)
• mărit de volum, globulos, consistență
scazută, flască ( NTG)
• mobilitate păstrată /redusă
• durere +/‐
• anexe libere/  chiste luteale ( sarcinile molare)
135

OBLIGATORIU  TUȘEU RECTAL
• Descriere : sfincter, ampula rectală, fund de 
sac Douglas – sensibilitate, impăstare, 
identificare determinărilor secundare ( in 
cazuri mai avansate)
• Parametre 
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

• Ligamente utero‐sacrate
D. Examenul obiectiv mai trebuie să 
includă și:
1. Temperatura sau, după caz, curba 
termică pe o anumită perioadă

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
2. Tensiunea arterială și pulsul sau curba 
lor
După caz pot fi consemnate:
3. Respiraţia și caracterele sale,
4. Diureza pe 24 ore sau minutată
5. Curba ponderală
Pentru situaţii speciale 
se vor consemna:
6. Eliminările neobişnuite :
‐ vărsături și caracterul lor
‐ sputa
‐ lichide de fistulă, puroi, etc.
136

V. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ ȘI DIN EXAMENUL OBIECTIV 
LOCAL ȘI GENERAL, M‐AM ORIENTAT CĂTRE :
• un diagnostic de probabilitate de ...
• care mi se pare bine susţinut de… ( se vor enumera simptomele 
definitorii pentru afecţiunea pusă în discuţie)
• Sângerare în climax, constituție metabolică particulară hiperestrogenică 
( HTA, diabet zaharat, obezitate ) și uterul marit de volum
VI.  PENTRU:
‐Precizarea diagnosticului și
‐Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesară 
o explorare complementară ţintită, reprezentată de:
• Explorări biologice
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

- Hemoleucograma
- Grup de sange/Rh
- Coagulograma
- Probe renale
- Materii fecale, sputa
• Examen citologic cervico‐vaginal 
• Explorari pentru diagnostic de tumoră de corp uterin
• Chiuretaj uterin etajat

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
o Chiuretajul uterin obligatoriu fracționat
canal cervical ‐ !dg. dif. Cc. endocervical
cavitate uterină
o Materialul extras => EHP
• Biopsie sub histeroscop
o localizarea leziunii
o dezavantaj : absența informațiilor despre invazia miometrială
• Explorări pentru dg. de tumoră uterină
o histereografia ‐> imagine lacunară
o ecografie abdominală, pelvină și endovaginală
o Radiografie
• Explorări pentru diagnosticul caracterului tumorii
o ecografie
o examen citovaginal hormonal
o urografie
o rectoscopie
o radiografie pulmonară
o citologie din lichid de ascită
o scintigrafie osoasă/ hepatică
o markeri tumorali : CA‐125, βHCG, CEA,  
o CT ( ggl) , RMN ( parametre) , PET‐CT
137

VII. ÎN CELE DIN URMĂ:
* DATELE DE ANAMNEZĂ.
* EXAMENUL OBIECTIV
* EXPLORAREA COMPLEMENTARĂ, ne permit 
conturarea unui:
1.  DIAGNOSTIC POZITIV, sugerat de 
anamneză , susținut de examenul clinic 
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

și examinările paraclinice, confirmat de 
examenul histopatologic, dat de 
afecţiunea principală, afecţiunile 
însoțitoare în raport cu ponderea lor 
vitală, funcţională, etc. 
2.CARACTERUL TUMORII (BENIGN/MALIGN)

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
‐ sugerat de anamneză – sângerare în 
climax, sindrom metabolic, sterilitatea, 
AHC + simptomatologie
‐ susținut de caracterele tumorii de la 
examenul obiectiv și de examinările 
paraclinice
3. ÎN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA ȘI:
a. diagnosticul de formă clinică sau 
etapă evolutivă,
b. un diagnostic etiologic
c. un diagnostic fiziopatologic 
138

a. diagnosticul de formă clinică sau etapă evolutivă
Stadializare clinica ‐ FIGO a cancerului de corp uterin se 
bazează pe evaluarea clinică: inspecție, palpare, chiuretaj uterin 
endocervical și endocavitar, histeroscopie, cistoscopie, 
rectoscopie, urografie iv, Rgr pulmonară.
b. diagnostic etiologic 
• Bolile de tesut trofoblastic
• Non metastatice:
MOLA HIDATIFORMA
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

• Metastatice: 
MOLA HIDATIFORMĂ INVAZIVĂ
CORIOCARCINOMUL
TUMORI TROFOBLASTICE 
PLACENTARE
• Cancerul de endometru
Forma: ‐localizată ‐ polipoid

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
‐ exofitic
‐ papilar
‐ ulcerativ
‐difuza  ‐ tot endometru
Diferențiere: bine/ slab diferențiat
Forme anatomo‐patologice:
o Adenocarcinomul endometrial
o Adenocarcinomul seros papilar
o Adenocarcinomul endometrial cu celule clare
o Cancerul pavimentos clar
o Adenocarcinomul endometrial secretor
o Cancerul anaplazic
o Adenoacantomul
o Adenoepiteliomul
o Carcinosarcomul
139

Clasificarea clinico‐patologică: 2 Subtipuri cu prognostic diferit 
 
Caracteristică  Tip I  Tip II 
Frecvență  80 %  20 % 
Grad Histologic  G1, G2  G3 
Subtip Histologic  Endometrioid  Seros, papilar, celule clare 
Hormono‐sensibil   Da  Nu 
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

Leziune precursoare  Hiperplazia  Fond de endometru atrofic 


atipică 
Constitutia pacientului  Obeze  Normoponderale 
Ereditatea  Probabil nu  Probabil 
Metastaze  Limfatice  Limfatice timpurii, mai frecvent 
peritoneale 
Diagnostic  Fază incipientă  Fază avansată 

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
Prognostic  Bun:  Slab: 
Supraviețuirea  Supraviețuirea la 5 ani 30‐40% 
la 5 ani până la 
90 % în funcție 
de stadiu 
Modified after Bokhman JV Gynecol Oncol 1983 & Felix AS et al. 
Cancer Causes Control 2010 
 
 
 
• Sarcoamele uterine 
• Tipuri histologice 
• Sarcom endometrial stromal – 15% 
• Leiomiosarcom – 40% 
• Tumoră malignă Mülleriană mixtă – 40% 
• Alte sarcoame uterine – 5‐10% 
140

                     Cancerul de endometru 
Clasificarea clinico‐patologică: 2 Subtipuri cu prognostic diferit 
Caracteristică  Tip I  Tip II 
Frecvență  80 %  20 % 
Grad Histologic  G1, G2  G3 
Subtip Histologic  Endometrioid  Seros, papilar, celule clare 
Hormono‐sensibil   Da  Nu 
Leziune precursoare  Hiperplazia  Fond de endometru atrofic 
atipică 
Constitutia pacientului  Obeze  Normoponderale 
Ereditatea  Probabil nu  Probabil 
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

Metastaze  Limfatice  Limfatice timpurii, mai frecvent 


peritoneale 
Diagnostic  Fază incipientă  Fază avansată 
Prognostic  Bun:  Slab: 
Supraviețuirea  Supraviețuirea la 5 ani 30‐40% 
la 5 ani până la 
90 % în funcție 
de stadiu 

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
Modified after Bokhman JV Gynecol Oncol 1983 & Felix AS et al. Cancer Causes Control 2010 
Sarcoamele uterine
• Tipuri histologice
• Sarcom endometrial stromal – 15%
• Leiomiosarcom – 40%
• Tumoră malignă Mülleriană mixtă –
40%
• Alte sarcoame uterine – 5‐10%
4. În absența unui rezultat histopatologic, 
diagnosticul pozitiv nu este susținut, așadar este 
necesară trecerea în revistă a unor elemente de 
DIAGNOSTIC  DIFERENŢIAL   
• Polip uterin
• Fibrom uterin
• Tumori ovariene estrogen‐secretante
• Supradozări estrogenice
• Metrită senilă
• Cancer de col uterin
• Vasculopatie
• Coagulopatie
• Leziuni traumatice
141

5.  FAȚĂ DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV CEL 
MAI PROBABIL ESTE: diagnosticul afecţiunii principale, cu 
forma clinică sau etapa evolutivă cât mai concis și mai 
sugestiv și a afecțiunilor însoţitoare
VIII. EVOLUŢIA CAZULUI depinde de caracterul tumorii 
(benign/malign) și factorii de prognostic (clinici, 
anatomopatologici, biologici, terapeutici)
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

A. FĂRĂ TRATAMENT afecţiunea poate evolua către:
1. Vindecare spontană... ( condiţii, risc, sechele etc.)
2. Ameliorare sau cronicizare... ( forme, risc, sechele etc.)
3. Propagare prin contiguitate: col endocavitar, uter, 
vagin, parametre, vezică, rect. 
‐ limfatic: stadiile I,II, III

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
‐ la distanță pe cale vasculară
4. Complicaţii:      
‐ stenoza uretrală – insuficiența renală
‐ fistule vezicale
‐ ale metastazelor la distanta
5. Agravare... (mecanism, forme, manifestări, etc.)
6. Stări ireversibile sau deces
‐ alterarea biologică determinată de neoplazie
‐ uremie
‐ hemoragie masivă
‐ anorexie
142

B. CU TRATAMENT CONSIDERĂM CĂ PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE:
1. TRATAMENT MEDICAL :
• igieno‐dietetic
• medicamentos 
• fizioterapie
• recuperator
• complex 
Se vor trece în revistă modalităţile tratametului medical, tipul, 
posibilităţile și limitele sale, ceea ce se urmăreşte și pe ce se poate 
sconta, şanse de reuşită, durată, etc.
2. CAZUL ESTE DE  INDICAŢIE CHIRURGICALĂ, tratamentul 
medical intrând în discuţie numai cu titlul de pregătire 
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

preoperatorie.
a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil săa 
aducă:
‐ameliorarea      
‐scoaterea din zona risului vital, etc.
b. INDICAŢIA chirurgicala ARE UN CARACTER:
‐ ABSOLUT, în condiţii de :
‐urgență imediată,

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
‐urgență amânată (cât timp, sub ce 
tratament, para‐metrii momentului 
operator, etc.)
‐ RELATIV, în raport cu :
‐ ineficiența tratamentului medical,
‐ afecţiunea și forma clinică
‐ vârsta,  starea generală,  afectarea altor 
sisteme sau aparate, etc.
‐ posibilităţile de tratament chirurgical, 
confort chirurgical și anestezie, etc.
c. RISCUL OPERATOR va fi trecut în revistă în raport cu:
• afecţiunea și caracterele ei, cu etapa evolutivă
• vârsta și starea generală a bolnavului
• tare organice, afecţiuni însoţitoare, etc.
d. MOMENTUL OPERATOR: se vor stabili parametrii  optimi  
sau minimali care conturează momentul operator. Atunci 
când există suspiciune de malignitate (RMI ↑), intervenția 
se va efectua întotdeauna într‐un centru specializat, cu 
capacitate de a efectua și examen histopatologic 
extemporaneu
143

IX. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ are în vedere:
A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE:
• Generală
• Biologică: hidro‐electrolitică, volemică și acido‐bazică; 
redresarea  stărilor de anemie, hipoproteinemie, a 
mecanismelor de  coagulare, hipo‐ sau avitaminoze, 
combatrea unor infecții sau  supurații, tratamente 
specifice
• Viscerală: cord, plămân, vase, hepato‐renală, urinară
• Locală
B. ANESTEZIA
C. DISPOZITIV OPERATOR
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

D. INSTRUMENTAR ȘI ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL
Comun
Special
Aparatura și condițiile necesare pentru asigurarea 
confortului chirurgical
E. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PROPRIU‐ZISĂ
1. INTERVENȚIA PROPUSĂ:
Examenul histopatologic extemporaneu poate decide 

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
diagnosticul și implicit tipul intervenției chirurgicale.
În cazul în care nu se poate obține un rezultat clar, se va 
abandona intervenția chirurgicală și se va aștepta 
diagnosticul de certitudine.
Stadiul I  IA G1‐G2  Histerectomie și salpingo‐ovarectomie 
bilaterală 
IAG3  Histerectomie și salpingo‐ovarectomie 
bilaterală ± limfadenectomie pelvină, para‐
aortică bilaterală 
IB G1‐G3  Histerectomie și salpingo‐ovarectomie 
bilaterală ± limfadenectomie pelvină, para‐
aortică bilaterală 
Stadiul II    Histerectomie radicală cu salpingo‐
ovarectomie bilaterală ± limfadenectomie 
pelvină, para‐aortică bilaterală 
Stadiul III    Intervenție de citoreducție maximală în 
cazul unui scor de performanță bun 
Stadiul IV  IVA  Exenterație pelvină anterioară și 
posterioară 
IVB  Terapie sistemică asociată cu intervenție 
chirurgicală paliativă 
144

Standardul in limfadenectomia cancerului endometrial


• Limfadenectomie sistemică pelvină și para‐aortică
(pedicul renal)
• Excizia ‐>15 ggl pelvini si 10 ggl para‐aortici 
• limfadenectomia sistemică nu este esențială dacă sunt 
prezente comorbidități relevante
German National Guideline, Endometrial Cancer
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032‐034.html
Colombo N et al.: Annals of Oncology: Clinical practice 
guidelines 2011
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

Indicații pentru limfadenectomie:


• În stadiile pT1a și pT1b, G1 și G2, limfadenectomia 
este opțională
• Incidența metastazelor ganglionare în stadiul I
• 10% din pacienții cu cancer endometrial stadiul I
• 3‐5% din pacienții cu cancer endometrial stadiul I G1
• 20% din pacienții cu cancer endometrial stadiul I G3

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
Boronow RC, et al. Obstet Gynecol 63:825‐32, 1984 
Creasman WT, et al. Cancer 60: 2035–41, 1987
Kong A, et al. Ann Oncol 18:1595‐604, 2007
2.  VARIANTELE POSIBILE SAU OPȚIUNEA PENTRU UN ALT 
TIP DE INTERVENȚIE: justificare, modalități de 
realizare, etc.
3.  CALEA DE ABORD PROPUSA: motivație, avantaje, 
dezavantaje. 
Laparotomie vs. Laparoscopie
• Chirurgia include explorarea abdomenului și citologia 
peritoneală
• Mai puține complicații asociate cu intervenții chirurgicale, ex. 
: complicații ale cicatrizării plăgilor
• Perioadă mai scurtă de spitalizare
• ! Chirurg experimentat
• Numărul de ganglioni limfatici îndepărtat se corelează cu 
experienta chirurgului
Amant F, et al. Lancet 366: 491‐505, 2005
145

4.  EXPLORAREA INTRAOPERATORIE:
Locală: organul afectat și leziunea cu toate 
caracterele sale: localizare, limite, 
profunzime, aspect, mărime, mobilitate, etc.
Regională: vizează rapoartele leziunii cu viscerele 
din vecinătate sau conexe: extensie, 
penetrație, compresiune, adenopatii, stații 
ganglionare, etc.
Generală: se referă la totalitatea organelor asupra 
Cancerul de corp uterin 

cărora avem acces, grupelor ganglionare 
Prezentare de caz clinic

centrale, stării vaselor, etc.
Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie 
sau va confirma necesitatea intervenției, 
tipul acesteia, elementele tactice, etc.
5.  PLANUL INTERVENȚIEI:
Timpii principali

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
Detalii tehnice
6.  RISCURI, INCIDENTE ȘI ACCIDENTE 
INTRAOPERATORII
Modalități de prevenire sau rezolvare etc. 
X. INGRIJIRILE POSTOPERATORII:
Generale
Locale
Speciale
XI. COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII:
Imediate, precoce, tardive
Previzibile, posibile, neașteptate 
Se vor trece în revistă modalitățile de 
prevenire, manifestarile de debut ale 
complicației declansate, tratament, 
prognostic, etc.
146

XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, 
INDICAȚII LA EXTERNARE:
Durata, condiții
Regim alimentar și de viață
Control postoperator:   
‐controale periodice
‐examinarea clinica a pacientei
‐ecografie abdominală și pelvină 
endovaginală 
‐ explorări imagistice
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

Tratamente și îngrijiri deosebite
Reluarea activității, integrare socio‐
profesională
Tratament recuperator
Stadiul I  IA G1‐G2  Observație.  
IAG3  Observație sau brahiterapie vaginală.  
În prezența factorilor negativi de prognostic 
pot fi avute în vedere radioterapia pelvină 

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
și/sau chimioterapia asociată. 
IB G1‐G2  Observație sau brahiterapie vaginală.  
În prezența factorilor negativi de prognostic 
pot fi avute în vedere radioterapia pelvină 
și/sau chimioterapia asociată. 
IB G3  Radioterapie pelvină.  
În prezența factorilor negativi de prognostic 
poate fi avută în vedere asocierea dintre 
radioterapie și chimioterapie.  
Stadiul II    Radioterapie pelvină și brahiterapie 
vaginală. 
 În tumori de grad 1‐2, invazia miometrului 
<50%, LVSI negativă și stadializare 
chirurgicală completă: exclusiv 
brahiterapie. 
În prezența factorilor negativi de 
prognostic: chimioterapie ± radioterapie.   
Stadiul III‐   Chimioterapie.  
IV  Cu afectarea ganglionilor limfatici: 
radioterapie secvențială.  
Boală metastatică: chimioterapie ‐ 
radioterapie pentru tratamentul paliativ.  
147

Recidivele locoregionale
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

Tratamentul SARCOMULUI UTERIN
• Tratamentul chirurgical este prima indicație:
• ‐histerectomie totală cu anexectomie bilaterală,

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
• ‐omentectomie infracolică si biopsii multiple 
peritoneale  in cazul sarcoamelor mixte
• Radioterapia pelvină sau brahiterapia cu sau fără 
chimioterapie pentru stadiile I și II la tipurile 
leiomiosarcom, MMMT si sarcom înalt diferențiat
• Pentru stadiile avansate sau recidivate se impune 
în unele cazuri pelvectomia
• Radioterapia paleativă poate fi de asemenea
utilizată
• Chimioterapia se utilizează la cazurile cu metastaze 
la distanță
• În general, prognosticul sarcomului uterin este 
rezervat
Tratamentul NTG se bazează pe regimul EMACO.
Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high‐
risk gestational trophoblastic tumour. Cochrane Database Syst Rev. 
2009 Apr 15;(2):CD005196.
148

XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI:
¾ Imediat
¾ Indepărtat: vital, anatomic, funcțional, etc.
¾ Sechele postoperatorii etc.
• Cancerul endometrial este asociat cu un prognostic favorabil.
• Factor important ‐ majoritatea cazurilor sunt
diagnosticate în stadiu incipient
• Cei mai importanţi factori de prognostic la momentul
diagnosticului sunt: stadiul, gradul, extensia bolii
invazive, LVSI (invazia spatiului limfovascular) şi subtipul
Cancerul de corp uterin 
Prezentare de caz clinic

histologic.
• Prezenţa LVSI este de 25%.
• Supravieţuirea generală la 5 ani este de 64% în
prezenţa LVSI şi de 88% în absenţa acesteia.
Weigelt & Banerjee Current Opinion in Oncology 2012
Sarcomul uterin
Evoluție naturală

Cancerul de corp uterin – Prezentare de caz clinic
• creșterea rapidă în dimensiuni a uterului
• distrugerea țesuturilor moi cu dispariția planurilor
anatomice
• diseminare limfatică sau hematogenă
• progresia rapidă a bolii în ciuda tratamentului
Neoplazie trofoblastică gestațională
• Cu prognostic bun
boală de scurtă durată < 4 ani
beta HCG < 100000 UI/l în urină
< 40000 UI/l în sânge
fără metastaze hepatice sau cerebrale
• Cu prognostic sever
cu metastaze hepatice sau cerebrale
beta HCG > 100000 UI/l în urina
> 40000 UI/l în sange
chimioterapie anterioară fără remisie
XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI
XV. CONCLUZII
PATOLOGIA TUMORALĂ A CORPULUI UTERIN

Bogdan Fetica

149
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Categorii de tumori ale corpului uterin
Epiteliale
• Precursori de tumori epiteliale
• Tumori epiteliale maligne
• Leziuni asemănătoare tumorilor (tumor‐like lesions): Polipul, Metaplazia, modificarea Arias Stela 
Tumori mezenchimale
Benigne
• Leiomiomul: celular, apoplectic, mitotic activ, cu nuclei bizari, myxoid, lipomatos epiteliod, disecant, 
difuz, intravenos, metastazant
• Nodulul stromal 
• Tumorile perivasculare epitelioide benigne (PECOM)
• Cu malignitate intermediara
• STUMP (Smoth muscle tumour of uncertain malign potential)
Maligne
• Sarcoame
• Leiomiosarcomul
• Sarcomul endometrial(de grad scăzut, de grad înalt)
• Sarcomul nediferențiat
• Rabdomiosarcomul
Alte tumori
• Tumora adenomatoidă
• Metastazele (sân, melanom, leucemii)
• Limfomul
Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 150
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Tumori Epiteliale
Leziuni Precursoare
Hiperplazie fără atipii

Imagini din arhiva personală


Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 151
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Tumori Epiteliale
Leziuni Precursoare
Neoplazie endometrială intraepitelială/EIN
Hiperplazie cu atipii

Imagine din arhiva personală
Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 152
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Managementul pacientei cu hiperplazie cu atipii
• <40 ani:
Chirurgie sau supresie cu progestative( pentru
păstrarea fertilității
Adenocarcinom bine diferențiat poate fi tratat
conservator (sub control RMN strict)
• 40‐55 ani:
Chirurgie sau supresie progestativă chiuretaj 3 luni
chirurgie
• >55 ani: histerectomie
Am J Surg Pathol. 2012 Nov;36(11):1683‐90. Obstet Gynecol. 2012 Nov;120(5):1160‐75.  

Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 153


Morfopatologia cancerului de corp uterin
Tumori Epiteliale maligne
Adenocarcinom endometrial
• Endometrioid (grad 1, 2, 3)
• Mucinos
• Seros (Intraepitelial carcinoma)(grad 3)
• Cu celule clare (grade 3)
• Neuroendocrine (tumori și carcinoame)
• Adenocarcinoamele mixte
Kurman, R.J., Carcangiu, M.L., Herrington, C.S., Young, R.H. WHO Classification of Tumours
of Female Reproductive Organs. Fourth Edition. IARC 2014

Capcane diagnostice Imagini din arhiva personala


‐Aproape toate tipurile de adenocarcinom de corp uterin pot avea corespondent cu punct
de plecare endocervical.
‐Adenocarcinomul de endometru poate avea diseminare la nivelul canalului endocervical.
Dg dif: Clinic, imagistic, morfologic si IHC.
Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 154
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Tumori Epiteliale maligne ‐ pTNM
Primary tumor (T) and FIGO stage:
● TX: primary tumor cannot be assessed
● T0: no evidence of primary tumor
● Tis: carcinoma in situ (preinvasive carcinoma)
● T1 (I): tumor confined to corpus uteri
● T1a (IA): tumor limited to endometrium or invades less than 1/2 of the myometrium
● T1b (IB): tumor invades 1/2 or more of the myometrium
● T2 (II): tumor invades stromal connnective tissue of the cervix but does not extend beyond uterus
● T3a (IIIA): tumor involves serosa or adnexa (direct extension or metastasis)
● T3b (IIIB): vaginal involvement (direct extension or metastasis) or parametrial involvement
● T4 (IVA): tumor invades bladder mucosa or bowel mucosa (bullous edema is not sufficient to classify a 
tumor as T4)
Regional lymph nodes (N) and FIGO stage:
● NX: regional lymph nodes cannot be assessed
● N0: no regional lymph node metastasis
● N1 (IIIC1): regional lymph node metastasis to pelvic lymph nodes
● N2 (IIIC2): regional lymph node metastasis to para‐aortic lymph nodes, with or without positive pelvic 
lymph nodes
Distant Metastasis (M) and FIGO stage:
● M0: no distant metastasis
● M1 (IVB): distant metastasis (includes metastasis to inguinal lymph nodes, intraperitoneal disease or lung, 
liver or bone; it excludes metastasis to para‐aortic lymph nodes, vagina, pelvic serosa or adnexa)
Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie AJCC Cancer Staging Manual (7th ed) 155
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Tumorile mezechimale ‐ Proliferări musculare netede
Leiomiom Leiomiosarcomul
Număr mare de mitoze >10
Necroză
Atipii difuze moderate /severe

http://library.med.utah.edu/WebPath/FEMHTML/FEM031.html
Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 156
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Leiomiosarcomul
• 40‐69 ani, sângerări, formațiune tumorală
• Foarte agresive chiar dacă la momentul diagnosticului
interesează doar uterul
• Rata de recurență 53% ‐71%
• Supraviețuirea globală 15% ‐ 25% cu o medie de supraviețuire
de 10%
• Dimensiunea, gradul și stadiul sunt cei mai importanți factori
de prognostic
• Creștere intravasculară
• Metastaze sanguine (plămân)
• Intrabdominale (sarcomatoza peritoneală)
• Tratamentul de elecție (chirurgical)

Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 157


Morfopatologia cancerului de corp uterin
Tumorile mezechimale
• STUMP   M:8897/1
• (Smoth muscle tumor of uncertain malign potential)
• Nu sunt întrunite criteriile de leiomiosarcom sau sunt la limită
• Necroza este prezentă (dar nu se poate aprecia dacă este ischemică
sau nu)
• Morfologia celulară nu poate fi apreciată
• Numărul de mitoze nu poate fi apreciat (mitoze în jur de 10/10 HPF
Stromale
Nodulul stromal  Sarcomul Stromal
Invazia venoasă
Invazia miometrului
mai mult de 3mm
Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 158
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Sarcomul stromal
• 10% din sarcoamele uterine
• Consistență mai scazută
• Culoare alb gălbuie
• Invazie limfatică sau venoasă
• Metastaze intraabdominale și pulmonare
• De grad scăzut sau de grad înalt
• Exprimă receptori estrogenici și progesteronici
• Tratamentul de elecție Ann Oncol. 2010 Oct;21(10):2102‐6.

http://alf3.urz.unibas.ch/pathopic/e/getpic‐fra.cfm?id=009611
Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 159
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Clasificarea sarcoamelor uterine
Primary tumor (T) and FIGO stage:
● TX: primary tumor cannot be assessed
● T0: no evidence of primary tumor
● T1 (I): tumor confined to the uterus
● T1a (IA): tumor 5 cm or less in greatest dimension
● T1b (IB): tumor more than 5 cm
● T2 (II): tumor extends beyond the uterus, within the pelvis
● T2a (IIA): tumor involves adnexa
● T2b (IIB): tumor involves other pelvic tissues
● T3 (III): tumor infiltrates abdominal tissues (lesions must not just protrude into abdominal 
cavity)
● T3a (IIIA): tumor infiltrates abdominal tissues ‐ one site
● T3b (IIIB): tumor infiltrates abdominal tissues ‐ more than one site
● T4 (IVA): tumor invades bladder or rectum
Notes:
● Simultaneous tumors of the uterine corpus and ovary/pelvis in association with 
ovarian/pelvic endometriosis should be classified as independent primary tumors
Regional lymph nodes (N) and FIGO stage:
● NX: regional lymph nodes cannot be assessed
● N0: no regional lymph node metastasis
● N1 (IIIC): regional lymph node metastasis
Distant Metastasis (M) and FIGO stage:
● M0: no distant metastasis
● M1 (IVB): distant metastasis (excludes adnexa, pelvic and abdominal tissues)
Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie AJCC Cancer Staging Manual (7th ed)
160
Morfopatologia cancerului de corp uterin
Bibliografie

Cancerul de corp uterin ‐ Morfopatologie 161


Imagistica cancerului de corp uterin

EVALUAREA RADIOLOGICĂ
A CANCERULUI ENDOMETRIAL
Cristian Popiţa

162
Cancerul de corp uterin - Imagistică
Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul uterin
• Registrul Regional de Nord-Vest - 2009:
- a 2-a cauză de cancer la femei – 17% (cancerul mamar – 20.5%)
- corp uterin: incidența maximă – 60-64 ani
- col uterin: incidența maximă – 50-54 ani
• Cluj - 2009: 208 cazuri noi;
- rata mortalității: 15.29 / 100.000
(a 5-a cauză, după cancerul mamar, pulmonar, de pancreas, colon)
Cancer in North-Western Region of Romania 2009 – Cancer Incidence, Mortality and Prevalence,
Casa Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca 2012;35-162

Cancerul endometrial
-cea mai frecventă boală ginecologică malignă invazivă
-Registrul Regional de Nord-Vest - 2009: a 5-a cauză de cancer la femei
-locul 4 ca frecvență în rândul cancerelor la femei în SUA
-cel mai frecvent simptom este sângerarea genitală anormală
Factori prognostici:
- gradul histologic al tumorii
- stadiul (în special profunzimea invaziei miometriale)
- afectarea ganglionilor limfatici
-planificarea tratamentului depinde în principal de stadializarea adecvată
Cancerul de corp uterin - Imagistică 163
Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial
două tipuri patogene majore

M. Takeuchi, K. Matsuzaki, M. Harada et al. Endometrial carcinoma:


Diagnostic strategy by using advanced MR techniques. EPOS ECR 2013
Cancerul de corp uterin - Imagistică 164
Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial
Sistemul de stadializare FIGO 2008

Cancerul de corp uterin - Imagistică 165


Imagistica cancerului de corp uterin
Avantaje potențiale ale imagisticii preoperatorii
-evaluarea profunzimii invaziei miometriale pentru predicția probabilității de boală

avansată (incidența metastazelor ganglionare este < 2,5% în stadiul IA vs. 15-45% în stadiul IB*)

-diagnosticul de invazie cervicală macroscopică, care necesită radioterapie


preoperatorie sau un plan diferit de tratament (histerectomie radicală în locul
histerectomiei abdominale totale)

-identificarea ganglionilor limfatici suspecți pentru orientarea prelevării de ganglioni


în momentul intervenției chirurgicale

-detectarea bolii avansate

Lalwany N, Dubinsky T, Javitt MC, Gaffney DK, Glank P, et al. ACR Appropriateness criteria –
pretreatment evaluation andf ollow-up of endometrial cancer. Ultrasound Quarterly; 2014
Mar;30(1):21-28
Cancerul de corp uterin - Imagistică 166
Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial – evaluare imagistică
Ecografia
- non-invazivă, ușor accesibilă
- în mod tipic nespecifică (aspect variabil)
 masă polipoidă
 grosimea endometrului > 4-5 mm la femeile postmenopauzale ridică un semn de
întrebare când există sângerare postmenopauzală ↔ dar nespecifică (hiperplazie/
polipi/ cancer)
-ecografia transabdominală – imprecisă în stadializarea cancerului endometrial
Ecografia transvaginală – acuratețe în predicția stadiului:*
- IB: - 65-85%; tendință de suprastadializare
- reducerea acurateței în boala avansată și tumori voluminoase
- II: - 30-75%; tendință de substadializare
- III: - acuratețe limitată pentru detectarea extinderii dincolo de uter
- limite: - evaluarea colului și parametrelor
- extinderea tumorii la organele adiacente
- detectarea afectării ganglionare
Hricak H, Akin O, Sala E, Ascher S, Levine D, et al. Diagnostic Imaging –
Ginecology. 1st ed. Altona: Amirsys; 2007, II140-155
Cancerul de corp uterin - Imagistică 167
Imagistica cancerului de corp uterin
CT
- ușor accesibilă
- acuratețe redusă pentru stadiul IC / II: 45-75%*
- masă uterină hipodensă nespecifică
- utilă pentru detectarea limfadenopatiei, hidronefrozei potențiale,
metastazelor peritoneale sau la distanță
PET-CT
- F18 FDG PET – valoare în detectarea metastazelor, determinărilor ganglionare și
recurențelor
- nu are utilitate în evaluarea tumorii primare sau a afectării miometriale sau cervicale
- unele tumori uterine maligne (leiomiosarcomul) nu sunt avide FDG
RMN
în stadializarea locala
 înaltă rezoluție și acuratețe la nivelul țesuturilor moi
 achiziții multiplanar
 secvențe funcționale (DWI & DCE)
modalitate imagistică de elecție pemtru evaluare pre-tratament:
-profunzimea invaziei miometriale
-prezența/absența adenopatiei
-invazia țesuturilor moi adiacente

Hricak H, Akin O, Sala E, Ascher S, Levine D, et al. Diagnostic Imaging –


Cancerul de corp uterin - Imagistică Ginecology. 1st ed. Altona: Amirsys; 2007, II140-155 168
Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial – RMN

Cancerul de corp uterin - Imagistică 169


Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial – RMN

Cancerul de corp uterin - Imagistică 170


Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial – RMN

Cancerul de corp uterin - Imagistică 171


Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial – RMN

Ax T2 HR

Sag T2 HR

Cor T2 HR
Cancerul de corp uterin - Imagistică 172
Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial – RMN

Cancerul de corp uterin - Imagistică 173


Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial – RMN
♀, 52 ani – metroragie postmenopauzală – HP: carcinom endometrial

Sag T1+C
Sag T2 HR

Cor Oblic T1+C


Cor Oblic T2 HR

Cancerul de corp uterin - Imagistică 174


Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial – evaluare imagistică

RMN Concluzii

- utilizată frecvent ca un instrument care rezolvă problema


leziunilor nedeterminate de US sau CT
-pierderea anatomiei zonale la femeile postmenopauzale – o
problemă potențială în stadializare și reducerea acurateței RMN
Ecografia transvaginală – evaluare inițială, în special în cazul
sângerării anormale
- cea mai frecventă modalitate de detecție
- biopsia endometrială trebuie realizată în cazul sângerării
postmenopauzale cu o grosime a endometrului > 5 mm
RMN sau CT - determină stadiul cancerului pentru planificarea
tratamentului după stabilirea diagnosticului
Cancerul de corp uterin - Imagistică 175
Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial – evaluare imagistică

Cancerul de corp uterin - Imagistică 176


Imagistica cancerului de corp uterin
Cancerul endometrial – evaluare imagistică

Cancerul de corp uterin - Imagistică 177


Imagistica cancerului de corp uterin
Carcinomul vaginal – evaluare imagistică

Detectare Stadializare
−CT – doar dacă tumorile sunt −CT – nu este utilă pentru stadializarea
suficient de mari pentru a altera locală
conturul vaginal −RMN:  localizare tumorală
-RMN: localizarea & extinderea sunt extindere parametrială
cel mai bine evaluate cu HR-T2WI (cu afectarea peretelui pelvin
gel pentru ecografia intravaginală)
-masă difuză, neregulată, prost definită extindere locală la vezica urinară /
-masă lobulată bine definită uretră / rect
-îngroșare circumferențială limfadenopatie regională
-FDG-PET – captare vaginală anormală −PET-CT – metastaze ganglionare
(Se 100% - 1 studiu) −Met la distanță: PET-CT/CT

Cancerul de corp uterin - Imagistică 178


Imagistica cancerului de corp uterin
Carcinomul vaginal – evaluare imagistică
Detectare Stadializare
−Ecografie – niciun rol −Chirurgical
−CT: −CT – invazia macroscopică a
−tumori mici superficiale structurilor adiacente
 frecvent nedetectate −RMN – pentru tumori cu invazie în
−tumori exofitice mari profunzime (T2WI)
 masă solidă exofitică −Stadializarea ganglionară
−RMN – vizualizare limitată a −Chirurgical – limfadenectomie
tumorilor mici și leziunilor de tipul −Palparea clinică – nesigură
plăcilor −Citologia FNA sub ghidaj ecografic –
−contrastul IV – nu este util cea mai fiabilă
−CT, RMN, PET < US-FNA

Cancerul de corp uterin - Imagistică 179


Imagistica cancerului de corp uterin
Imagistica în cancerul endometrial - Mesaj de reținut

- Ecografia transvaginală – examen de screening


(în special în caz de sângerare anormală)
- RMN – stadializare locală
- CT / RMN/ PET-CT – afectare ganglionară și metastaze la distanță

- RMN+/- CT – stadializarea cancerului și planificarea tratamentului


după stabilirea diagnosticului

- PET-CT / RMN/ CT – detectarea recurențelor

Cancerul de corp uterin - Imagistică 180


TRATAMENTUL CHIRURGICAL
ÎN CANCERUL ENDOMETRIAL
Ignat Florin Laurenţiu, Cosmin Lisencu, Emil Pușcas,
Cătălin Vlad, Bogdan Petrut, Patriciu Achimaș-Cadariu

181
Chirurgia cancerului de corp uterin

– SUA – 2013 – incidenţa - 49 560 cazuri; mortalitate - 8 190 decese


– Europa – 2012 – incidenţa - 98 919 cazuri; mortalitate - 23 723 decese
• Locul I dintre cancerele ginecologice
• Locul IV dintre toate localizările

– România
• 2012 - incidenţa - 11,6 cazuri; mortalitate – 2,4 decese la 100 000 femei
• Locul III dintre cancerele ginecologice
• Locul VI dintre toate localizările

European Cancer Observatory (ECO)


International Agency for Research on Cancer (IARC)
European Network of Cancer Registries (ENCR)

Cancerul de corp uterin - Chirurgie 182


Chirurgia cancerului de corp uterin

Dezvoltare economică
• Vârsta
• Factori alimentari

Incidenţa Factori de risc epidemiologici


• Comorbidităţi
• Tamoxifen, Estrogeni

Bias-uri de raportare
• Registrul Naţional de Cancer
• Registre teritoriale

Cancerul de corp uterin - Chirurgie 183


Chirurgia cancerului de corp uterin

Factori anatomo-patologici
• G – Grading-ul tumoral
• T - Invazia miometrială, invazia stromei cervicale
• Prezenţa intraperitoneală a bolii
• N - Statusul ganglionilor limfatici
Chirurgia – stadializarea cancerului endometrial
• Histerectomie totală (radicala) şi anexectomie
bilaterală
• Proceduri la nivelul peritoneului – biopsii, omentectomie
• Proceduri la nivelul retroperitoneului
• biopsii ganglionare
• limfadenectomie selectivă
• limfadenectomie sistematică pelvină
• limfadenectomie paraaortică
Cancerul de corp uterin - Chirurgie 184
Chirurgia cancerului de corp uterin
NCCN Guidelines 2015
Histologie endometrioida
 Boala limitata la uter
 HT + AB + Stadializare chirurgicala
 Invazia colului uterin (IRM sau Biopsie col +)
 HT Radicala + AB + Stadializare chirurgicala
 ± radioterapie neoadjuvanta
 Boala extrauterina
 HT + AB + Stadializare chirurgicala + debulking
 ± chimioterapie neoadjuvanta
Histologii agresive
• Adenocarcinom seros
• Adenocarcinom cu celule clare
• Carcinosarcom
 HT + AB + Stadializare chirurgicala + debulking
Cancerul de corp uterin - Chirurgie 185
Chirurgia cancerului de corp uterin

Stadializarea chirurgicala
 HTAB – interventia de electie
 Evaluarea suprafetei peritoneale cu biopsia leziunilor suspecte
 Citologie peritoneala
 Biopsie epiplooica/omentectomie – histologii agresive
 Excizia oricarui ganglion limfatic pelvin/paraaortic suspect
 Limfadenectomie pelvina
 Iliac intern, iliac extern, obturator, iliac comun
 Limfadenectomie paraaortica – invazie profunda, G3,
histologii agresive
 Inframezenteric, infrarenal

Cancerul de corp uterin - Chirurgie NCCN Guidelines 2015 186


Chirurgia cancerului de corp uterin
Stadializarea chirurgicala

Prognostic favorabil Imagistica

Agresivitatea
chirurgiei ?

Morbidităţi asociate Beneficii oncologice

Cancerul de corp uterin - Chirurgie 187


Chirurgia cancerului de corp uterin
Limfadenectomia
 Rol terapeutic şi prognostic - GOG (Gynecologic Oncology Group)
18% ganglioni pelvini şi 15% ganglioni paraaortici metastazaţi la pacientele cu risc
crescut (afectare miometrială profundă, boala intraperitoneală)
 GOG 33 – modificarea stadializarii FIGO – chirurgicala - incluzand proceduri
retroperitoneale
• Meta-analiza SEER – USA - 42 184 paciente 1973 - 2003
19 331 (46%) – limfadenectomie pelvina
 Crestere a supravietuirii globale a acestor paciente cu
19% 26% - >11 ggl extirpati
11% - 1-11 ggl extirpati
 Crestere a supravietuirii specifice de boala cu
22% 31% - >11 ggl extirpati
13% - 1-11 ggl extirpati
 Impact asupra managementului clinic
 Consideraţii economice Smith D.C., Macdonald O.K., Lee C.M., Gaffney D.K.
Survival impact of lymph node dissection in endometrial
adenocarcinoma: a surveillance, epidemiology, and end
Cancerul de corp uterin - Chirurgie results analysis. Int J Gynecol Cancer. 2008; 18:255–61 188
Chirurgia cancerului de corp uterin

Limfadenectomia - consideraţii economice

 reducere costuri cu 20 – 30 %
Barnes M.N., Roland P.Y., Straughn M.et al. A comparison of treatment strategies
for endometrial adenocarcinoma: analysis of financial impact. Gynecol Oncol. 1999.
74(3):443-7.

 reducere costuri cu 10 %
Cohn D.E., Huh W.K., Fowler J.M., Straughn J.M.Jr. Cost-effectiveness
analysis of strategies for the surgical management of grade 1
endometrial adenocarcinoma. Obstet Gynecol. 2007;109(6):1388-95

Impact asupra managementului clinic


17 % paciente au evitat tratamentul adjuvant
12 % au urmat tratament adjuvant care ar fi fost omis in absenta
limfadenectomiei

Ben-Shachar I., Pavelka J., Cohn D.E. et al. Surgical staging for patients presenting
with grade 1 endometrial carcinoma. Obstet Gynecol. 2005;105(3):487-93

Cancerul de corp uterin - Chirurgie 189


Chirurgia cancerului de corp uterin
Nivelul limfadenectomiei
Limfadenectomia paraaortică
 66,7% Rata de metastazare paraaortica in cazurile cu ganglioni limfatici
pelvini afectati Fujimoto T., Fukuda J., Tanaka T. Role of complete para-aortic lymphadenectomy in
endometrial cancer. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009;21(1):10-4
 10,6% Crestere a supravietuirii la 5 ani la pacientele cu risc intermediar
Todo Y., Kato H., Kaneuchi M. et al. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in
si crescut endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis. Lancet.
2010;375(9721):1165-72.
GOG (Gynaecologic Oncology Group) 1989
Limite:
vena iliacă circumflexă caudal
artera iliacă internă medial
nervul genito-femural lateral
nervul obturator posterior
artera mezenterică inferioară cranial
2008 – vasele renale limita craniala
77% dintre cazurile N+ prezinta afectare ganglionara deasupra AMI
Mariani A., Dowdy S.C., Cliby W.A. et al. Prospective assessment of lymphatic dissemination in
endometrial cancer: a paradigm shift in surgical staging. Gynecol Oncol. 2008;109(1):11-18
Cancerul de corp uterin - Chirurgie 190
Chirurgia cancerului de corp uterin
Laparoscopia
Fezabila
 Avantaje pe termen scurt
 Acuratete in stadializare
 Rezultate oncologice pe termen lung identice
Walker J.L., Piedmonte M.R., Spirtos N.M. et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging
of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol. 2009;27(32):5331-6.
Walker J.L., Piedmonte M.R., Spirtos N.M. et al. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus
laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol.
2012;30(7):695-700.
Chirurgia robotica
Avantaje fata de laparoscopie
 pierderea de sânge (100ml vs. 250ml)
 rata transfuziilor necesare (3% vs. 18%)
 rata conversiilor (12% vs. 26%)
 timp operator (242min. vs. 287min.)
 timp de utilizare a sălii de operaţii (305min. vs. 336min.)
 durata spitalizării (1 noapte vs. 2 nopţi)
Seamon L.G, Cohn D.E., Henretta M.S. et al. Minimally invasive comprehensive surgical staging
for endometrial cancer: Robotics or laparoscopy? Gynecol Oncol. 2009;113(1):36-41.
Cancerul de corp uterin - Chirurgie 191
Chirurgia cancerului de corp uterin
Tehnica ganglionului santinela

Contra
 Nu exista studii prospective randomizate
 Experienta chirurgului
 Algoritm procedural bine definit

Pro
 Rate de identificare – 82-96%
 Sensibilitate - 100%
 Scade amploarea chirurgiei si morbiditatea
Niikura H., Kaiho-Sakuma M., Tokunaga H. Et al. Tracer injection sites and combinations for sentinel lymph
node detection in patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2013;131(2):299-303.

Cancerul de corp uterin - Chirurgie 192


Chirurgia cancerului de corp uterin
Morbiditatea procedurilor
 limfedemul membrelor inferioare 11,4% - 26%
 limfocele simptomatice între 9,3% - 34,5%
Konno Y., Todo Y., Minobe S., Kato H. et al. A retrospective analysis of postoperative complications with or
without para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer. 2011;21(2):385-90.
Achouri A., Huchon C., Bats A.S. Complications of lymphadenectomy for gynecologic cancer. Eur J Surg Oncol.
2013;39(1):81-6.
 Morbiditate generala in scadere prin folosirea tehnicilor minim invazive
Fertility sparing options
Criterii Principii
1.Endometrioid G I 1.Consult obstetrical (fertilitate)
2.Endometru (IRM/USTV)
2.Consult (sfat/testare) genetic
3.Absenta bolii/suspiciunii metastatice
(imagistic)
3.Tratament progesteronic continuu
4.Absenta contraindicatiilor tratamentululi 4.Biopsie endometriala la 3 luni
medical si ale sarcinii 5.> 6 luni – incurajarea conceptiei si
5.Pacientele informate ca acesta nu tratament standard dupa nastere
reprezinta tratamentul standard.

Cancerul de corp uterin - Chirurgie 193


Chirurgia cancerului de corp uterin
“Take home”
 Cancerul endometrial – incidenta in crestere
 Chirurgia – rol terapeutic si de stadializare
 Electie – histerectomie totala (± radicala) si anexectomie
bilaterala
 Fertility sparing options
 Stadializarea chirurgicala - controverse
Rol prognostic
Impact asupra managementului terapeutic
Beneficii legate de supravietuire ?
 Tehnicile minim invazive fezabile
Cancerul de corp uterin - Chirurgie 194
RADIOTERAPIA IN CANCERUL DE ENDOMETRU

Claudia Ordeanu

195
Radioterapia cancerului de corp uterin
Cancerul de corp uterin pe plan mondial
EPIDEMIOLOGIE
 Locul 5 în cadrul cc la F
sân,
colorectal,
col uterin,
plămân

 Incidenta - în 2012:
4,8%000,
319.605 cazuri noi

 Mortalitate - în 2012:
2,1%000 ,
76.155 decese
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 196
Radioterapia cancerului de corp uterin
Cancerul de corp uterin in Europa
EPIDEMIOLOGIE
 Europa: locul 4
sân
colorectal
plămân

 Incidenta - 19,3%000
98.919 cazuri noi

 Mortalitate - 3,9%000
23.723 decese
Ferlay J, et al. Eur J Cancer. 2013 Apr;49(6):1374-403.
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 197
Radioterapia cancerului de corp uterin
Cancerul de corp uterin in Romania
EPIDEMIOLOGIE
 Romania: locul 6
sân,
col uterin,
colorectal,
plămân,
ovar
 incidenta in 2012:
11,6 %000,
1539 cazuri noi
 mortalitate in 2012:
2,4%000,
359 decese
 România, loc. 38 in EU
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 198
Radioterapia cancerului de corp uterin
Cancerul de corp uterin
STADIALIZARE

Cancerul de corp uterin - Radioterapie 199


Radioterapia cancerului de corp uterin
Factori de prognostic – Stadiul I
• Histologie
• Gradul de diferentiere
• Volum tumoral
• Varsta
• Invazie Miometriala
• Invazie Limphovasculara (LVSI)
• Metastaze ganglionare pelvine si paraortice

Jonathan S. Berek ; Neville F. Hacker. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology 2014
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 200
Radioterapia cancerului de corp uterin
Factori de prognostic

Jonathan S. Berek ; Neville F. Hacker. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology 2014
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 201
Radioterapia cancerului de corp uterin
Factori de prognostic

Jonathan S. Berek ; Neville F. Hacker. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology 2014
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 202
Radioterapia cancerului de corp uterin
Management general
• Chirurgie
• Terapie Adjuvanta
– Radioterapie
– Brahiterapie intracavitara vaginala
– Chimioterapie
– Hormonoterapie

Tratament - Chirurgie
Piatra de temelie a tratamentului pentru cancer endometrial este chirurgical:
histerectomie abdominala totala cu anexectomie bilaterală

• Limfadenectomie pelvina + excizia ganglionilor paraaortici suspecti are indicatie:


- carcinom endometrioid G3
- carcinom endometrioid G2+ tumora >2 cm diametru
- carcinom cu celule clare sau carcinom seros
- > 50% invasion miometriala
- extensie cervicala

Cancerul de corp uterin - Radioterapie 203


Radioterapia cancerului de corp uterin
TRATAMENT - Radioterapie

• Tratament adjuvant pentru prevenirea recidivei loco-regionale postoperator


- Radioterapie pentru prevenirea recidivelor transei vaginale si sterilizarea
ganglionilor limfatici
- Nu exista date care sa confirme ca radioterapia adjuvanta imbunatateste de rata
de supravietuire, insa studiile GOG - 99 și PORTEC – 1 au aratat, la pacientii cu
stadiul I de cancer endometrial cu risc intermediar si crescut, o imbunatatire a ratei
de supravietuire fara boala pentru grupul tratat cu radiatii
• Inainte de interventia chirurgicala pentru pacientii cu extensie masiva de stroma
cervicala si invazie parametriala:
• Tratament curativ pentru pacientii cu contraindicații pentru chirurgie si ocazional
pentru stadiul III (implicarea vaginala)
• Tratament curativ pentru pacientii cu recidive izolate in vagin sau pelvis ( EBRT +/-
BT intracavitara sau interstitiala)
• Tratament paliativ pentru boala avansata local sau boala metastatica
Gynecol Oncol. 2004 Mar;92(3):744-51. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Nov
15;81(4):e631-8.
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 204
Radioterapia cancerului de corp uterin
Tratament vs. Stadializare

Cancerul de corp uterin - Radioterapie 205


Radi
Ra dio
oter
eraapi
piaa ccaanc
ncer
erul
ului
ui de corp ut
uter
eriin
Stadiul I - cu condiţia respectării stadializării chirurgicale

1. Chirurgie: laparotomie exploratorie urmata de histerectomie totala


+ anexectomie si oforectomie bilaterala + citologie peritoneala +/-
limfadenectomie
IA G1-2 → Post-operator: fara tratament

2. Brahiterapie vaginală adjuvantă (BT) pentru:


- Stadiul IB G1,2
- Stadiul I cu risc scăzut dar cu invazia spaţiului Vascular
(Mayo Clinic)
- VBT este preferata fata de EBRT pelvina mai ales cand pacientii au
beneficiat de o limfadenectomie (evaluare ggl.)!
J Natl Cancer Inst. 2012 Nov 7;104(21):1625-34.

Canc
nceerul de corp ut
uteerin - Radi
diooterapi
piee 206
Radioterapia cancerului de corp uterin
Stadiul I
•Radioterapie externa (RTE) adjuvanta (pelvina) pentru:
 cel puţin un ganglion pelvin HP pozitiv
 ganglioni pelvini macroscopic pozitivi şi nebiopsiaţi intra-operator
 adenocarcinom endometrioid cu risc crescut, fara limfadenectomie, care
au avut tomografie computerizata abdominala si pelvina negativa si valori
normale ale CA-125
-risc crescut: IA G3+LVSI “+” IB G3
-nestadializare chirurgicala
Radioterapie de tip “Extended-field” pentru:
• - ganglioni para-aortici pozitivi
• - ganglioni iliaci comuni pozitivi
• - ≥ 2 ganglioni pelvini pozitivi
• Radioterapie abdominala totala pentru:
- endometrioid, papilar seros sau carcinoame cu celule clare, cu metastaze
abdominale superioare sau peritoneale care au fost complet excizate
- carcinoame seroase sau carcinoame cu celule clare cu lavajul peritoneal
pozitiv.
Pract Radiat Oncol. 2014 May-Jun;4(3):137-44

Cancerul de corp uterin - Radioterapie 207


Radioterapia cancerului de corp uterin
Stadiul II
Chirurgia
RTE este individualizată :
→ RTE pelvină petru:
- un ganglion pelvin cu micrometastază
→ RTE “extended-field” pentru :
- ganglioni pelvini pozitivi HP multipli
- ganglioni pelvini macroscopic pozitivi
Stadiul III
Stadiul IIIA ( citologie peritoneală pozitivă sau interesarea seroasei uterine sau
interesarea anexelor )
 chirurgie
 chimioterapie (CT) + RTE +BT
Stadiul IIIB ( interesare vaginală şi /sau parametrială)
 CT+RTE+BT
Stadiul IIIC ( metastaze la nivelul ganglionilor pelvini şi /sau lombo-aortici)
 IIIC 1 ganglioni pelvini pozitivi
 IIIC 2 ganglioni lombo-aortici pozitivi +/- ggl pelvini pozitivi
 chimioterapie (CT) + RTE (“extended-field”) +BT
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 208
Radioterapia cancerului de corp uterin
Stadiul IV

Tumora invadează vezica urinară şi /sau mucoasa intestinală, şi/sau


metastaze la distanţă
 IVA tumora invadează mucoasa vezicală şi/sau mucoasa rectală
 tratament individualizat: RTE + CT
 IVB metastaze la distanţă inclusiv intra-abdominale şi/sau ganglioni
inghinali
 hormonoterapie (HT) – în caz de receptori hormonali
pozitivi
 chimioterapie
 opţional: tr paliativ simtomatic (chirurgie, radioterapie)

Cancerul de corp uterin - Radioterapie 209


Radioterapia cancerului de corp uterin
Tratamentul bolii metastatice / recidivei
- chirurgia: recidiva pelvina centrala/ metastaze unice izolate
- radioterapia – radioterapie externa, brahiterapie
- tratament sistemic
- CT - doxorubicin+cisplatin
- paclitaxel+carboplatin
- topotecan+docetaxel saptamanal
(la pacienti tratati anterior)
- terapie endocrina - agenti progesteronici
- tamoxifen
- inhibitori aromatase
Urmarirea
-examen fizic general si ginecologic + investigatii suplimentare - dacă este
indicat clinic
-la fiecare 3 luni in primul an
-la fiecare 6 luni in cel de-al doilea an
-anual – pentru urmatorii 5 ani
Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi33-8.
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 210
Radioterapia cancerului de corp uterin
Tehnici de Radioterapie - 2D Traditional “4-Field Box”
• EBRT: campul AP pentru tratament cu radioterapie externa post-
operatorie pentru cancerul endometrial Stadiul I –II

• Limita superioara: Consideram L5/S1


daca PLND negativ. Consideram L4/L5
daca fara PLND sau daca LN+. PORTEC
foloseste L5/S1, GOG 99 foloseste
L4/L5.
• Limita inferioara: marginea inferioara a
ramurii pubiene
• Limite laterale: ~2cm lateral de oasele
pelvine, pentru acoperirea ganglionilor
limfatici
• Maro: rectul
• Oranj: LNs comuni iliaci; Galben: LNs
iliaci externi; Verde deschis: LNs
obturatori; Roz: LNs iliaci interni; Verde
inchis: LNs presacrali

Cancerul de corp uterin - Radioterapie 211


Radioterapia cancerului de corp uterin

Tehnici de Radioterapie - 2D Traditional “4-Field Box”


• EBRT: campul LL pentru tratament cu radioterapie externa post-
operatorie pentru cancerul endometrial Stadiul I-II

• Limita superioara: identic cu campul AP


• Limita inferioara: identic cu campul AP
• Limita anterioara: anterior de simfiza
pubiana
• Limita posterioara: S3 pentru
acoperirea unor ganglioni utero-sacrali
limfatici
• Maro: rectul
• Oranj: LNs comuni iliaci; Galben: LNs
iliaci externi; Verde deschis: LNs
obturatori; Roz: LNs iliaci interni; Verde
inchis: LNs presacrali

Cancerul de corp uterin - Radioterapie 212


Radioterapia cancerului de corp uterin
Tehnici de Radioterapie - Brahiterapia
• Brahiterapia ↗ endocavitara utero-vaginala
↘ vaginala
• Terapie post-operatorie: cilindru vaginal
• Cilindre cu diametru diferit

A: Fotografie clinica B: Tija aplicatorului C: Imagine de CT din


a insertiei este fixata in pozitie cu sistemul de planning
un dispozitiv de imobilizare
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 213
Radioterapia cancerului de corp uterin
Tehnici de Radioterapie - Brahiterapia
• Pentru cancerul endometrial inoperabil se poate folosi un aplicator format
din doua sonde (Horiot sau Martinez Endometrial Applicator)

Distributia de doze coronala Martinez Horiot


optimizata a unui cilindru Endometrial Endometrial
reconstruit folosind imagini CT Applicator Applicator
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 214
Radioterapia cancerului de corp uterin
Tehnici de Radioterapie - Brahiterapia

Radiografie antero-posterioara Distributie coronala de doze


cu un aplicator Martinez pe o radiografie
inserat antero-posterioara folosita in
planningul tratamentului
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 215
Radioterapia cancerului de corp uterin
Tehnici de Radioterapie - Brahiterapia
• Surse : Cs 137, Ir 192

• Volumul tinta pre-operator: cavitatea uterina, miometrul, colul,


1/3 sup vagin/tot vaginul
→ ”packing-ul” cavitatii uterine cu capsule Heyman-Simon
→ 1-2 fr “ tandemul intra-uterin” + aplicator cu ovoidele vaginale

• Tu extinsa la vagin→ tr intregului vagin cu cilindrul vaginal


( tu infiltreaza < 5 mm grosime) → Implant interstitial Syed-
Neblett ( tu inf > )

• Post- operator: volumul tinta: transa vaginala +1/3 vagin


→ in ultima perioada a ↑ utilizarea BT exclusive
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 216
Radioterapia cancerului de corp uterin
Tehnici de Radioterapie - Brahiterapia
• Avantajele BT vs. RTE : costuri reduse
morbiditate scazuta
acceptul mai usor al pacientilor la tr.
• Dezavantajul major: limitarea metodei pentru p a caror risc major
de recidiva este la nivelul vaginului
• Nu exista tr . standardizat
• Mayo Clinic: G3 si LVSI: factori predictori ai recidivei vaginale
• 3 fr/ 7 Gy/ saptamanal /0,5 cm de suprafata mucoasei vaginale
• 3-5 cm / vagin
• Tr asociat : RTE +BT: 2 fr / 5 Gy/0,5 cm de suprafata mucoasei vag
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 217
Radioterapia cancerului de corp uterin
Tehnici de Radioterapie - Organe la risc (OAR)
 RTOG
 vezica urinara
 rectul/ sigmoidul/ intestinele
 capetele femurale
• CONSTRANGERILE DE DOZA
Vezica: 35% vol - 45 Gy
Rectul: 60% vol - 30 Gy
Sigmoidul: 30% vol - 40 Gy
Capete femurale: 15% vol - 30 Gy

Cancerul de corp uterin - Radioterapie 218


Radioterapia cancerului de corp uterin
Tehnici noi de radioterapie
Radioterapie cu intensitate modulata - IMRT
Caracteristici
• Noua modalitate de 3D CRT
• Maximizarea controlului tumoral
vs.
minimizarea toxicitatii tesuturilor
sanatoase
• Flexibilitare crescuta in controlul
fiecarui fascicol
• Acuratetea si reproductibilitatea
pozitionarii pacientului
• Pregatire indelungata a tratamentului
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 219
Radioterapia cancerului de corp uterin
Tehnici noi de radioterapie
Radioterapie cu intensitate modulata - IMRT
Limite

• Necesitatea unei educatii specifice


suplimentare

• Timp dedicat suplimentar de catre


personalul cu experienta pentru
realizarea planului de tratament

• Cresterea expunerii tesutului


sanatos ridica problema posibilitatii
aparitiei celui de-al 2-lea cancer
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 220
Radioterapia cancerului de corp uterin
Tehnici noi de radioterapie
Radioterapie cu intensitate modulata - IMRT
Limite

• Supraaprecierea in acuratetea imagistica



posibilitatea neiradierii leziunilor
invizibile pe imaginile de planning
datorita miscarilor intra-fractionale
(respiratie/ imobilizare inadecvata)

Cancerul de corp uterin - Radioterapie 221


Radioterapia cancerului de corp uterin
Efecte secundare ale Radioterapiei
• Reactii adverse pe termen scurt:
- oboseala
- discomfort gastric, scaune diareice
- oboseala importanta (2 saptamani de la inceperea tratamentului)
- diaree
- greata si varsaturi (sunt mai frecvente la RTE in raport cu VBT). Efectele secundare
tind sa se agraveze atunci cand se administraza Chimioterapie concomitent cu RTE.
- modificari ale pielii
- vezica : cistita radica
- intestine : rectita radica
- vagin : vaginita radica
- hemoleucograma : anemie, leucopenie

Cancerul de corp uterin - Radioterapie 222


Radioterapia cancerului de corp uterin
Efecte secundare ale Radioterapiei
• Reactii adverse pe termen lung:

- uscaciunea mucoasei vaginale (este comuna dupa VBT vs. RTE)


- leziuni ale mucoasei vaginale
- stenoza vaginala
- ovare : menopauza prematura (dupa chirurgie)
- limfedem
- rezistenta osoasa scazuta
- cistita
- rectita
- ocluzie intestinala
- fistula

Cancerul de corp uterin - Radioterapie 223


Radioterapia cancerului de corp uterin
Efecte secundare ale Radioterapiei

Cancerul de corp uterin - Radioterapie 224


Radioterapia cancerului de corp uterin
Efecte secundare ale Radioterapiei

Cancerul de corp uterin - Radioterapie 225


Radioterapia cancerului de corp uterin
Prevenirea Toxicitatii
• Evitarea RT cand nu este indicata

• IMRT

• Beclametazona: scaderea inflamatiei

• Sucrulfate: scutul mucoasei intestinale

• Dieta elementara sau octreotide: reduce mortalitatea intestinala

• Probiotics: modifica flora intestinala bacteriana


Cancerul de corp uterin - Radioterapie 226
Radioterapia cancerului de corp uterin
Radioterapie - Recomandari ESTRO
Historical Current Future
Low risk VBT or No Tx No Tx
- No invasion EBRT
- grade 1-2, < 50% invasion
Low-intermediate risk EBRT No Tx No TX
Age < 60 and
- grade 1-2, ≥ 50% invasion
- grade 3, < 50%, LVSI –
High-intermediate risk EBRT VBT VBT /no Tx
Age > 60 and +/- short course CTx
- grade 1-2, ≥ 50%
- grade 3, < 50%, LVSI –
High-risk EBRT EBRT EBRT
- grade 3 < 50% LVSI + +/- VBT (+/- VBT) and / or
- grade 3 ≥ 50% Chemo
- stage II
- stage III
- serous ca with invasion
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 227
Radioterapia cancerului de corp uterin
Radioterapie - Perspective
RTE adjuvanta
↑↑ Semnificativ Supravietuirea
→ risc crescut : - IC G3
- II orice G

BT : Risc intermediar - crescut

Rafinarea tehnicilor RTE


→ IMRT - reducerea iradierii ţesuturilor sănătoase
↓toxicitatea acută & tardivă
Stadializarea chirurgicală corectă
→ tratament optim RTE vs. BT
RTE vs. IMRT
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 228
Radioterapia cancerului de corp uterin
PERSPECTIVE
RTE adjuvanta
↑↑ Semnificativ Supravietuirea
→ risc crescut : - IC G3
- II orice G
BT : Risc intermediar - crescut
Rafinarea tehnicilor RTE
→ IMRT - reducerea iradierii ţesuturilor sănătoase
↓toxicitatea acută & tardivă
Stadializarea chirurgicală corectă
→ tratament optim RTE vs. BT
RTE vs. IMRT
Cancerul de corp uterin - Radioterapie 229
TRATAMENTUL SISTEMIC
ÎN CARCINOMUL ENDOMETRIAL
CĂINAP CĂLIN

230
Chimioterapia cancerului de corp uterin
Prognostic general la 5 ani (%)
• Stadiu I 90
• Stadiu II 60
• Stadiu III 40
• Stadiu IV 20

Edge S, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. AJCC Cancer Staging Manual, 2010
Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 231
Chimioterapia cancerului de corp uterin
Factori de prognostic negativi
• Stadiu FIGO
• Tipul histologic
• tip I endometrioid 90% (RH+, HT, pronostic bun, std precoce chimio---)
• G de malignitate
• pN
• Emboli limfo vasculari
Survival Benefit Associated with Extensive Lymphadenectomy

Crit Rev Oncol Hematol. 2011 Nov;80(2):181-92.


Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 232
Chimioterapia cancerului de corp uterin
Clase de risc

• Low (IA G1-2, tip endometrial)

• Intermediar (IA G3, IB G1-2 tip endometrial )

• High (>IB G3, tip endometrial, NON endometrial


indiferent de stadiu)

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 233


Chimioterapia cancerului de corp uterin
NEOADJUVANT

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 234


Chimioterapia cancerului de corp uterin
ADJUVANT

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 235


Chimioterapia cancerului de corp uterin
ADJUVANT

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 236


Chimioterapia cancerului de corp uterin
ADJUVANT

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 237


Chimioterapia cancerului de corp uterin
25% avantaj OS

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 238


Chimioterapia cancerului de corp uterin
4% reducere

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 239


Chimioterapia cancerului de corp uterin
Recădere

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 240


Chimioterapia cancerului de corp uterin
Recomandare ESMO 2015

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 241


Chimioterapia cancerului de corp uterin
Recomandare ESMO 2015

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 242


Chimioterapia cancerului de corp uterin
Recădere

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 243


Chimioterapia cancerului de corp uterin
Stadiu metastatic

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 244


Chimioterapia cancerului de corp uterin
Histologii particulare (tip II)

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 245


Chimioterapia cancerului de corp uterin
Regimuri de
chimioterapie

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 246


Chimioterapia cancerului de corp uterin
Hormonoterapia

• NU are rol în adjuvant


• Este utilizată în tip HP I care este hormon dependentă
• Necesită confirmare la recădere a statusului H+
• Seros 62 % concordanță tu primară = metastază
• Endometriod 54% discordanță

Int J Womens Health. 2014 May 2;6:429-35.


Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 247
Chimioterapia cancerului de corp uterin
Hormonoterapia

Cancerul de corp uterin - Chimioterapie 248


BOALA TROFOBLASTICĂ GESTAŢIONALĂ

Teodora Criste, Patriciu Achimaș-Cadariu

249
Boala trofoblastică gestaţională
Introducere
Boala trofoblastică gestațională (NGT) :
leziunile maligne care provin din vilozitățile corionice și trofoblastul extravilos.
NTG : -mola invazivă (IM),
-coriocarcinom (CCA),
-site-ul placentar al tumorii trofoblastice (PSTT)
-tumori epitelioide trofoblastice (ETT).
Rev Bras Ginecol Obstet. 2015 Jan;37(1):42-51. doi: 10.1590/SO100-720320140005198.
Diagnosis, classification and treatment of gestational trophoblastic neoplasia. Biscaro A1, Braga A2.

Epidemiologie
• În Marea Britanie incidența:
1-3: 1000 sarcini pentru mola hidatiformă completă (CHM)
3: 1000 sarcini pentru mola hidatiformă parțială, (PHM)
• În S.U.A. 1000-2000 sarcini
• Sarcinile molare sunt raportate la aproximativ 3000 paciente/an,
• Transformarea malignă survine în 6-19% din cazuri.
• NTG mai frecvente în Asia decât în ​America de Nord sau Europa
-pot reflecta influențe alimentare și genetice.
Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi39-50. doi: 10.1093/annonc/mdt345. Epub 2013 Sep 1.
Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Seckl MJ1, Sebire NJ, Fisher RA, Golfier F, Massuger L, Sessa C; ESMO Guidelines Working Group.
Boala trofoblastică gestaţională 250
Boala trofoblastică gestaţională
Epidemiologie
Risc crescut de sarcină molară la pacientele de varstă tânără <16 ani, dar este cel mai
asociat cu vârsta mai avansată > 45 ani
După o sarcină molară, riscul unei CHM suplimentare sau PHM crește la ~ 1%.
După două sarcini molare, riscul unei a treia mole este de 15% -20% și nu scade cu
schimbarea partenerilor.
CC se dezvoltă la aproximativ 1:50 000 sarcini
PSTT reprezintă 0,2% din cazuri Marea Britanie GTN.
Risc NGT : factori hormonali,
Femeile cu menarha după 12 ani, fluxul menstrual redus și utilizarea anterioară de
contraceptive orale au un risc crescut.
În plus, riscul ulterior de malignitate În urma unei molE hidatiforme (HM) a fost legată
în unele, dar nu toate seriile, de contraceptivele orale, dacă au fost începute în timp ce
gonadotrofina corionică umană (hCG) a fost încă crescută.

Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblasticdisease.


Lancet2010;376:717-729.
Boala trofoblastică gestaţio nală 251
Boala trofoblastică gestaţională
Histologie

Clasificarea bolii trofoblastice gestaţionale este următoarea :


Mola hidatiformă (sarcina molară) completă, parţială sau invazivă (local
invazivă)
Choriocarcinomul (chorioepiteliomul)
Tumora trofoblastică cu sediu placentar (TTSP)
Leziuni trofoblastice diverse:
− sediu placentar exagerat
− nodulii şi plăcile cu sediu placentar
− leziuni trofoblastice neclasificate
Boala trofoblastică persistentă

Kudella AP, Freedman RS, Kavanagh JJ. Gestational trophoblastic tumors. În: Pazdur R, ed. Cancer
management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP Oncology, 2004:499-508.
Boala trofoblastică gestaţională 252
Boala trofoblastică gestaţională
Diagnostic
CHM și PHM cel mai frecvent prezintă sângerări vaginale, în primul trimestru de sarcină
Caracteristici raportate anterior, cum ar fi anemia, extinderea uterină, pre-eclampsia,
hiperemeza, hipertiroidism și detresă respiratorie sunt acum rare
Când o NGT este suspectată, metastazele și factorii de risc ar trebui să fie evaluati.
În plus față de un istoric detaliat al pacientei și examen clinic atent, trebuie solicitate o
hemoleucogramă, timpul de sângerare, factor Rh, teste de coagulare, hepatice,
evaluarea funcției renale și nivelurile serice de hCG
Goldstein DP, Berkowitz RS. Current management of gestational trophoblastic neoplasia.
Hematol Oncol Clin North Am. 2012;26(1):111-31.
Hou JL, Wan XR, Xiang Y, et al. Changes of clinical features in hydatidiform mole:
analysis of 113 cases. J Reprod Med 2008;53:629-633
• Concentrația serică hCG este stâlpul de diagnostic al GTN postmolară.
• Celelalte criterii de diagnostic pentru NGT sunt
-4 valori în platou ale βHCG într-un interval de minim 3 săptămâni (zilele 1, 7, 14)
-creşterea consecutivă cu >10% a valorilor βHCG în >3 săptămâni (zilele 1, 7, 14)
-diagnostic histologic de coriocarcinom cu valori dozabile ale βHCG după 6 săptămâni de
la naștere
• criterii de diagnostic NGT:
-sângerări vaginale abundente,
-semne de hemoragie gastro-intestinale sau intraperitoneală,
-dovezi de metastaze la nivelul creierului, ficatului sau gastrointestinale, și opacități
radiologice > 2 cm pe radiografia toracică
Kani KK, Lee JH, Dighe M, Moshiri M, Kolokythas O, Dubinsky T. Gestational trophoblastic disease:
multimodality imaging assessment with special emphasis on spectrum of abnormalities
and value of imaging in staging and management of disease. Curr Probl Diagn Radiol.
2012;41(1):1-10.
Boala trofoblastică gestaţională 253
Boala trofoblastică gestaţională
Diagnostic
Diagnosticul diferenţial între sarcina molară completă şi cea parţială

Complete BM Partial BM

Dighe M, Cuevas C, Moshiri M, Dubinsky T, Dogra VS Sonography in first trimester bleeding.


J Clin Ultrasound. 2008 Jul-Aug;36(6):352-66
Boala trofoblastică gestaţională 254
Boala trofoblastică gestaţională
Sarcina molară completă şi cea parţială

Completă Parțială
BM BM

Dighe M, Cuevas C, Moshiri M, Dubinsky T,


Dogra VS Sonography in first trimester bleeding.
J Clin Ultrasound. 2008 Jul-Aug;36(6):352-66.

Boala trofoblastică gestaţională 255


Boala trofoblastică gestaţională
Diagnostic
O radiografie toracică este metoda imagistică recomandată de FIGO
pentru a evalua metastazele pulmonare.
Cu toate acestea, până la 41% dintre pacientele cu metastaze
pulmonare pe tomografia computerizată (CT) au o radiografie toracică
normală.
Alte studii imagistice, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică
(IRM) și CT, nu fac parte din evaluarea de rutină a NGT și sunt utilizate
numai în cazuri echivoce sau atunci când este suspectată boala
metastatică.
CT este cea mai potrivită metodă de a evalua metastazele, cu excepția
leziunilor vaginale și cerebrale, care sunt detectate cu precizie folosind
MRI Kani KK, Lee JH, Dighe M, Moshiri M, Kolokythas O, Dubinsky T. Gestational trophoblastic disease:
multimodality imaging assessment with special emphasis on spectrum of abnormalities and value
of imaging in staging and management of disease. Curr Probl Diagn Radiol. 2012;41(1):1-10.

Boala trofoblastică gestaţională 256


Boala trofoblastică gestaţională

Lurain JR. Gestational trophoblastic tumors. Semin Surg Oncol 1990;6(6):347-353.


Boala trofoblastică gestaţională 257
Boala trofoblastică gestaţională
Clasificarea NTG în funcție de prognostic

Low risk: 4 or less points,


Medium risk: 5-7, High risk: 8 or more
WHO GTD Scoring System URL
Boala trofoblastică gestaţională 258
Boala trofoblastică gestaţională
Tratament
HM: Evacuarea uterului
In toate GTD: Luați în considerare histerectomia după finalizarea planificării familiale
GTD risc redus: un singur agent de tratament citostatic secvențial
GTD risc ridicat: mulți-agenți de tratament citostatic secvential

EMA-CO Chimioterapie

Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestational


trophoblastic tumour.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD005196.
Boala trofoblastică gestaţională 259
Boala trofoblastică gestaţională
Urmărirea
Ratele de vindecare obţinute actual, cu terapiile menţionate, sunt de 100%
pentru formele de BTG cu risc scăzut şi de 80-90% pentru boala cu risc mediu şi
crescut.
După obţinerea răspunsului complet clinic şi biologic (normalizarea valorilor
βHCG) pacientele vor fi urmărite prin monitorizarea valorilor βHCG la fiecare 2
săptămâni în primele 3 luni (ser), şi apoi lunar până la 1 an (urină).
Dacă βHCG se normalizează în 8 săptămâni, cazul se urmăreşte încă 6 luni. În
caz contrar, cazul se urmăreşte timp de 2 ani. După 12 luni, riscul de recidivă şi
cel al unei a doua sarcini molare sunt de numai 1% şi deci pacientele pot fi
monitorizate mai rar.
Contracepţia eficace este obligatorie, de preferinţă prin metode mecanice cât
timp βHCG rămâne crescută, şi cu contraceptive orale în primul an. Deoarece
riscul de a dezvolta coriocarcinom este prezent după fiecare sarcină, urmărirea
valorilor βHCG este recomandată cu ocazia oricărei sarcini ulterioare

Boala trofoblastică gestaţională 260


SARCOAMELE UTERINE

Teodora Criste, Patriciu Achimaș-Cadariu

261
Sarcoamele uterine
Epidemiologie
• Sarcoamele uterine (SU) reprezintă < de 1 % din neoplaziile ginecologice si 2-5 %
din cele uterine
• Vârsta medie de apariţie pentru leiomiosarcom este de 50 ani, pentru
endometrioza stromală de 40 ani şi pentru sarcoamele stromei endometriale sau
tumori mülleriene mixte de 60 ani.
• Circa 50% dintre paciente sunt menstruate la momentul debutului clinic, şi 50%
sunt nulipare.
Tipuri histologice
• Sarcom endometrial stromal – 15%
• Leiomiosarcom – 40%
• Tumoră malignă mülleriană mixtț – 40%
• Alte sarcoame uterine – 5-10%
Factori de risc
• Expunere cronică la estrogeni în exces
• Utilizare de Tamoxifen
• Iradiere pelvină în antecedente
• Rasa afroamericană
Williams Gynecology ed. by John. O Schorge – Mc Graw Hill Medical - 2008

Sarcoamele uterine 262


Sarcoamele uterine
Simptomatologie

• Sângerare vaginală – cel mai frecvent simptom


• Durerea adominală
• Durere pelvină
• Scurgeri vaginale leucoreice→ hematice
• Disconfort vaginal
• Disconfort abdominal
• Polip sarcomatos acusat în col
• Simptomatologie gastrointestinală, genitală, urinară
• Creșterea de volum rapidă a uterului
Williams Gynecology ed. by John. O Schorge – Mc Graw Hill Medical - 2008
Sarcoamele uterine 263
Sarcoamele uterine
Diagnostic
• Examenul cu valve
• Tactul vaginal – tumoră uterină care poate fi confundată cu un fibrom uterin
• Tactul rectal
• Biopsia de endometru,
• Chiuretajul uterin și histeroscopia sunt pozitive în cazul tipului histologic - tumora
mülleriană malignă mixtă
• Determinarea CA125 – valoare limitată
• Examen ecografic – fară date specifice
• Radiografia pulmonară ca bilanț preoperator
• CT abdominal și pelvin - valoare pentru tumorile inoperabile cât și pentru
evidențierea unor metastaze extrauterine
• RMN– pentru confirmarea diagnosticului dar și pentru diagnosticul diferențial
• PET – utilizată mai mult pentru monitorizarea evoluției postoperatorii
Williams Gynecology ed. by John. O Schorge – Mc Graw Hill Medical - 2008

Sarcoamele uterine 264


Sarcoamele uterine
Stadializare FIGO 2009

Sarcoamele uterine 265


Sarcoamele uterine
Tratament

• În prezent, piatra de temelie a tratamentului pentru


leiomiosarcom implică rezecția chirurgicală prin
histerectomie cu salpingo-ovarectomie și chirurgie
suplimentare, după cum este necesar pentru a
atinge debulkingul tumoral optim.
(Ramondetta et al, 2006;. Gadducci et al, 2008;. Leitao et al,
2012.; Zivanovic et al., 2009).

Discov Med. 2014 Sep;18(98):133-40. Recent advances in the treatment of sarcomas


in gynecology. Lange SS1, Novetsky AP2, Powell MA2

Sarcoamele uterine 266


Sarcoamele uterine
Tratament
• În stadiul incipient, limfadenectomie pelvină și para-aortică de rutină nu
este indicată, deoarece incidența metastazelor ganglionilor limfatici s-a
dovedit a fi de aproximativ 3% (Gadducci ș.a., 2008;.. Leitao et al, 2003).
• În stadiile avansate ale bolii, implicarea ganglionilor limfatici este comună și
debulkingul ganglionar extins se recomandă ca parte a citoreducției optime.
• Incidența metastazelor ovariene oculte este scăzută în stadii incipiente (3.4-
3.9%), prin urmare, la pacienții diagnosticați cu leiomiosarcom, care sunt,
de asemenea, in pre-menopauza, conservarea ovariană poate fi luată în
consideratție (Gadducci et al, 1996;. Nam, 2011) .
• Studii suplimentare, nu au raportat o crestere a riscului de reapariție prin
conservarea ovariana (Gadducci et al, 1996;.. Giuntoli et al, 2003; Nam,
2011; Prat, 2009).

Discov Med. 2014 Sep;18(98):133-40. Recent advances in the treatment of sarcomas


in gynecology. Lange SS1, Novetsky AP2, Powell MA2
Sarcoamele uterine 267
Sarcoamele uterine
Tratament

• Sarcoamele ginecologice în general, sunt văzute ca având o biologie


tumorală foarte agresivă, și recăderea locală și la distanță este
comună, chiar și după debulking optimal (El-Khalfaoui et al, 2014.).
• Datorită acestui caracter agresiv al LMS uterine, precum și ratei
ridicate de recidivă în pelvis, radioterapia a fost investigată ca o
opțiune pentru controlul pelvin post-operator.
• În 2008, Reed și colab. (2008) a raportat că, în comparație cu
urmărirea, radioterapia pelviana nu a imbunatati supraviețuirea fără
boala (SFP), sau OS la pacienții cu stadiul I sau II.
• Prin urmare, în acest moment, radioterapia nu este indicată pentru
pacienții in stadiul I sau II LMS.

Sarcoamele uterine 268


Sarcoamele uterine
Tratament
• Un studiu prospectiv a arătat beneficiu de supraviețuire a chimioterapiei
adjuvante in tratamentul LMS uterin.
• Doxorubicina a fost cercetată in monoterapie si în combinație.
• Un trial randomizat de fază III Ginecologie Oncology Group (GOG) Omura et
al. (2005) a raportat o tendință favorabilă a doxorubicinei față de urmărire în
ceea ce privește rata de supraviețuire și intervalul liber de boală pentru LMS
localizate și carcinosarcomul recidivat.
• Mai recent, Hensley și colab. (2013) au raportat rezultatele unui studiu
prospectiv de fază II, studiu pe 23 de pacienti cu debulking complet în stadiul
I, II, III, IV cu o combinație de patru cicluri cu doza fixa de gemcitabina și
docetaxel.
• În acest moment, în rezecția completa a LMS limitat la uter, abordarea
standard pentru rămâne urmarirea sau luarea în considerare a chimioterapiei
(Hensley, 2011).
Discov Med. 2014 Sep;18(98):133-40. Recent advances in the treatment of sarcomas
in gynecology. Lange SS1, Novetsky AP2, Powell MA2
Sarcoamele uterine 269
Sarcoamele uterine
Tratamentul leiomiosarcomului avansat

• La pacientele cu boală metastatică sau cu recurențe,


chirurgia poate rămâne o opțiune viabilă.

• Intr-un studiu retrospectiv, Leitao et al. (2012) au investigat


SFP și OS la pacientele cu LMS uterin avansat care au
suferit citoreducție. Asocierea chimioterapiei nu a
îmbunătățit supraviețuirea de boală.

Sarcoamele uterine 270


Sarcoamele uterine
Tratament
• Un număr redus de citostatice au demonstrat eficacitate în sarcoamele
adultului.
• Doxorubicina este reţinută ca fiind cel mai eficace, capabilă să inducă
răspunsuri globale la 25% din pacienţi, cu 5% răspunsuri complete (RC).
• Ifosfamid este considerat citostaticul cel mai activ în sarcoamele mixte
(studiu GOG de fază II – RR 32.2% în tumorile mixte mezodermale şi 33.2%
în sarcoamele de stromă endodermală), dar nu şi în leiomiosarcoame.
• Cisplatin nu este activ în sarcoamele mixte mezodermale, dar este la fel de
activ ca terapie de linia I sau II în leiomiosarcoame.
• Asociaţia clasică CYVADIC (ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin,
dacarbazină) obţine răspunsuri în 45% din cazuri.
• Asociaţia doxorubicin cu dacarbazină sau ciclofosfamid nu este mai activă
decât doxorubicin singur în boala avansată.
Fleming GF. Systemic chemotherapy for uterine carcinoma: metastatic
and adjuvant. J Clin Oncol 2007; 25(20):2983-2989.
Sarcoamele uterine 271
Sarcoamele uterine
Tratament

Sarcoamele uterine 272


Sarcoamele uterine
Tratament

• Hormonoterapia cu progesteroni este indicată în


recidive, precedată când este posibil de chirurgia de
citoreducţie; poate fi propusă ca terapie adjuvantă
numai în acest tip de tumori.
• Sarcoamele stromei endometriale cu grad redus de
malignitate prezintă receptori progestinici şi pot
răspunde la doze crescute de progesteroni (ex.
megestrol acetat 240-360 mg/zi P.O.)

Discov Med. 2014 Sep;18(98):133-40. Recent advances in the treatment of sarcomas


in gynecology. Lange SS1, Novetsky AP2, Powell MA2

Sarcoamele uterine 273


TUMORI OVARIENE

274
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

Patriciu Achimaș-Cadariu, Teodora Criste,


Andrea Onisim, Paul Kubelac, Cătălin Vlad

Tumori ovariene– Prezentare de caz clinic 275


276

I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. pacientă
• în vârstă de ...
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic

-≥50 ani , ~ 50% din tumorile ovariene sunt maligne


-paciente in perioadă reproductivă sau înainte de
menarhă (frecvent histologie cu celule germinale)
Gynecol Oncol 2005;99(1):248-50.
• de profesie ...
• din mediul urban sau rural
2. care s-a internat în serviciul nostru
• la data de...
• în urma cu ...
3. în condiţii
• de urgență în caz de abdomen acut, de precizat la motivele
internării
• din ambulator
• prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.)
4. pentru: motivele internării,
in ordinea importanței pentru semnificaţia:
a) vitală

Tumori ovariene– Prezentare de caz clinic


b) diagnostică
c) terapeutică
d) prognostică
• abdomen acut : torsiune, ruptura - durere sincopală!
• tulburări de tranzit – tumori de intestin gros cu determinări
secundare ovariene ± ascită
• inapetență, grețuri varsături – tu gastrice maligne cu
determinări secundare ovariene ± ascita
• tumoră malignă sân cu determinări secundare ovariene ±
carcinomatoză sau ascită!
• creștere în volum a abdomenului
• fenomene de compresiune: vezicale, rectale
• meno-metroragii, reapariția menstrelor la menopauză
BJOG 2005;112(7):857-65.
277

II. DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AFLĂM CĂ SUFERINŢA


ACTUALĂ
1. datează de ... când a debutat
- brusc
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic

- insidios
2. prin apariţia ... (semnele de debut ale afecţiunii)
3. în perioada următoare, semnele iniţiale au evoluat
către:
- estompare
- dispariţie: spontan sau sub
tratament (care anume)
- agravare
- apariţia de noi semne ( care
anume și în ce măsură au
contribuit la întregirea
simptomatologiei)
4. consultul medical,
- iniţial... nivel, diagnostic

Tumori ovariene– Prezentare de caz clinic


- ulterior
- internări ... în ce servicii
- diagnostice stabilite
- tratamente urmate
- evoluţia sub tratament
Atenție deosebită la evoluția unor patologii din cadrul
diagnosticelor diferențiale:
• tumori benigne
• endometrioză – adenomioză – tublurări de ciclu
• boală inflamatorie pelvină – ascensiune febrilă
• tumori din sfera digestivă – tulburări de tranzit,
inapetență, grețuri, vărsături
• ciroza decompensată
278

III. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI


1. Heredo - colaterale
- Sindroame de agregare familială genele BRCA 1 și 2
- Neoplasm mamar
- Neoplasm colonic
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic

- Neoplasm prostatic
- Neoplasm de corp uterin
Hum Pathol 2005;36(8):861-70, Crit Rev Oncol Hematol 2009;69(1):28-44.
1. Personale :
A. Fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza)
- Nuligestele prezintă risc crescut
- Contraceptivele orale combinate (COC) - factor protectiv
- Menarha precoce - risc crescut
- Menopauza tardivă - risc crescut
Am J Epidemiol 1992;136(10):1184-203.
B. Patologice :
- infecto-contagioase: - parazitare
- medicale
- !!! antecedente în sfera infecțioasă: hepatită virală cronică →
decompensare → ascită
- chirurgicale: ligaturarea trompelor - risc scăzut
- histerectomie - risc scăzut
- tratamente cronice (diabet, cardiopatii decompensate, ascită,
anemii, epilepsie, etc.)
- intoleranțe sau alergii
- tumori maligne din antecedente: sân , sfera digestivă, sfera

Tumori ovariene– Prezentare de caz clinic


genitală, tratate cu posibila continuare de evoluție prin tu
ovariene ± carcinomatoză peritoneală/ascită
C. Condiţiile de viață, de muncă și mediu
- Munca în schimburi
- Noxe sau factori de mediu care pot avea legătura cu afecţiunea
actuală sau evoluţia biologică în general: talc, azbest
- Alimente care contin acrilamide
- Fumatul
- Alcool – hepatopatie decompensată, ascită
Am J Epidemiol 1988;128(6):1228-40. Am J Ind Med 1999;36(1):83-9.
Anamneza orientează diagnosticul către tumoră genitală,
posibil ovariană având caractere BENIGNE (evoluție lungă, stare
generala bună) sau MALIGNE. Suspiciunea de malignitate va fi
luată în considerare ulterior, dar trebuie avută în vedere.
Simptome care pot orienta diagnosticul:
• Durere acută – rar malign
• Ascită în postmenopauză – frecvent malign
• Ascensiune febrilă în perioada reproductivă - frecvent BIP
• Dureri pelvine la ciclu cu balonări în perioada reproductivă –
frecvent endometriză /adenomioză
279

IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ȘI SISTEME NE ARATĂ


A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolua conform
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic

semiologiei uzuale, aparat cu aparat, în ordinea cunoscută:


* stare generală
* tegumente și mucoase
* musculo-adipos
* ganglio-limfatic
* osteo-articular
* respirator
* cardio-vascular
* digestiv
* uro-genital
* sistem nervos și endocrin, etc.
Examen obiectiv general
• alterarea stării generale, scădere ponderală , modificarea IMC
• paloare (anemie - tumori maligne colon drept!!!)
• edeme, varice
• ascită
• sufuziuni - ascită hemoragică

Tumori ovariene– Prezentare de caz clinic


• determinare secundară ombilicală – semn Sister Mary Joseph ( SMJ)
• defeminizare, masculinizare
• atrofia glandei mamare
• alterare respirație, circulație
• adenopatii axilare, inghinale , uneori diagnostic din biopsie ggl
axilari!
B. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează
afecţiunea sau care se abat de la normal și pot avea legătura cu
afecţiunea principală, modificându-i evoluţia posibilă.
C. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile
chirurgicale și poate fi prezentat:
1. la începutul examenului obiectiv
2. în finalul examenului obiectiv pe aparate și sisteme
280

EXAMENUL SFEREI GENITALE


Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic

• Modificări ale sânilor


• Status abdominal - mărit de volum
- circulație venoasă superficială accentuată
- descrierea tumorii - delimitată sau nu
- consistență
- sensibilitate
- mobilitate
• Organe genitale externe
• Examen cu valve – retracția colului
• Tușeu vaginal
- bombarea/ împăstarea fundurilor de sac vaginale
- mobilizarea tumorii
- durere+/_
- devierea uterului
- durere la mobilizare col uterin
OBLIGATORIU TUȘEU RECTAL
• Descriere : sfincter, ampula rectală, fund de sac Douglas – sensibilitate,
împăstare, identificare determinări secundare

Tumori ovariene– Prezentare de caz clinic


• Tu pelvină/pelviabdominală – infiltrarea parametrelor, descriere în
funcție de raportul cu pereții excavației pelvine
D. Examenul obiectiv mai trebuie să includă și:
1. Temperatura sau, după caz, curba termică pe o anumită perioadă
2. Tensiunea arterială și pulsul sau curba lor
După caz pot fi consemnate:
3. Respiraţia și caracterele sale,
4. Diureza pe 24 ore sau minutată
5. Curba ponderală
Pentru situaţii speciale se vor consemna:
6. Eliminările neobişnuite :
- vărsături și caracterul lor
- sputa
- lichide de fistulă, puroi, etc.
281

V. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ ȘI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL ȘI


GENERAL, M-AM ORIENTAT CĂTRE :
• Un diagnostic de probabilitate de ...
• care mi se pare bine susţinut de… ( se vor enumera simptomele definitorii
pentru afecţiunea pusă în discuţie)
• Tu genitală posibil dezvoltată de la nivelul anexelor (tumoră primară
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic

salpinge !) având caractere M/B ; ±ascită; ±carcinomatoză, + afecțiuni


asociate
VI. PENTRU:
Precizarea diagnosticului și
Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesară o
explorare complementară ţintită, reprezentată de:
• Explorări biologice ( sânge, urina, fecale, sputa, imunohistochimie etc.),
• Explorari pentru dg de tumoră ovariană
- ecografie
- radiografie
- histerosalpingografie
- celioscopie
• Explorări pentru diagnosticul caracterului tumorii
- ecografie
- citologie din lichidul de ascită
- dozări hormonale
- markeri tumorali: CA-125, βHCG, HLP, αFP, CEA , ACE, CA 15-3, CA 19-9
- CT, RMN, PET-CT
• INDEXUL RISCULUI DE MALIGNITATE RMN I
- calcurarea RMN I combină trei caracteristici prechirurgicale:
o valoarea in ser CA- 125 ( CA-125)

Tumori ovariene– Prezentare de caz clinic


o statusul menopauzal (M)
o scorul ultrasonografic (U)
- RMN-I= U X M X CA-125
- scorul ultrasonografic: marcat 1 punct pentru fiecare dintre următoarele
caracteristici : chisturi multilocular , zone solide , metastaze , ascita și leziuni
bilaterale . U = 0 , U = 1 sau U = 3 .
- status menopauzal : 1 = premenopauza si 3 = postmenopauza .
- valoarea CA - 125 este măsurată în UI / ml și poate varia de la zero la sute
sau chiar mii de unități .
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_62.pdf
• Scor ecografic
• Scor eco Dopler
• Scor ROMA: valoarea CA-125+ valoarea HE4
Femei Premenopauză
Valoare ROMA ≥ 11.4% = Risc crescut
Valoare ROMA < 11.4% = Risc scăzut
Femei Postmenopauză
Valoare ROMA ≥ 29.9% = Risc crescut
Valoare ROMA < 29.9% = Risc scăzut
Gynecol Oncol. 2012;127(2):379-83.
282

VII. ÎN CELE DIN URMĂ:


* DATELE DE ANAMNEZĂ.
* EXAMENUL OBIECTIV
* EXPLORAREA COMPLEMENTARĂ, ne permit conturarea unui:
1. DIAGNOSTIC POZITIV, dificil de confirmat însă în lipsa unui
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic

examen histopatologic:
-prin inspecția laparoscopică și biopsiile țintite se obține o
acuratețe diagnostică, ce împreună cu explorarile imagistice
tinde spre 100%
-biopsia ggl axilar sau inghinal
2. CARACTERUL TUMORII (BENIGN/MALIGN)
- sugerat de anamneză – pierdere ponderală, degradare stare
generală
- susținut de caracterele tumorii de la examenul obiectiv și de
examinările paraclinice
- în absența unei biopsii preexistente, diagnosticul și stadializarea
va fi una chirurgicală de
a. afecţiunea principală și
b. afecţiunile însoțitoare în raport cu ponderea lor
vitală, funcţională, etc.
3. ÎN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA ȘI:
a. diagnosticul de formă clinică sau etapă evolutivă,
b. un diagnostic etiologic
c. un diagnostic fiziopatolog
4 În absența unui rezultat histopatologic, diagnosticul pozitiv nu
este susținut, așadar este necesară trecerea în revistă a unor

Tumori ovariene– Prezentare de caz clinic


elemente de DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Afectiuni ginecologice non-tumorale sau pseudotumorale – BIP,
endometrioză, SEU, hidrosalpinx, fibrom pediculat, tumoră
intraligamentară, abces tubo-ovarian
• Tumori non ginecologice cu determinări secundare ovariene – aparat
digestiv (gastric, colon, ficat, căi biliare, pancreas), GIST, cancer mamar
• Tumori uterine: sarcom
• Tumori anexiale (ovar sau salpinge) - dupa clasificarea OMS există >100
de subtipuri:
* BENIGNE și BORDERLINE (chist ovarian funcțional, chistadenom seros și
mucinos, chistadenofibrom, teratom matur etc.)
* MALIGNE (adenocarcinom papilar, chistadenocarcinom,tumoră mixtă
mülleriana, tumoră cu celule germinale etc.)
• Tumori ale peretelui abdominal (desmoide)
• Afecțiuni medicale – TBC peritoneal, hepatopatii, boală cardiacă
decompensată (ascită)
• Ptoza renală
Alte afecțiuni: pseudochist peritoneal, abces diverticular, abces apendicular
283
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic

5. FAȚĂ DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINITIV CEL MAI


PROBABIL ESTE: diagnosticul afecţiunii principale, cu forma clinică sau
etapa evolutivă cât mai concis și mai sugestiv și a afecțiunilor însoţitoare
VIII. EVOLUŢIA CAZULUI depinde de caracterul tumorii
(benign/malign) și factorii de prognostic (clinici, anatomopatologici,
biologici, terapeutici)
A. FĂRĂ TRATAMENT afecţiunea poate evolua către:
1. Vindecare spontană... ( condiţii, risc, sechele etc.)
2. Ameliorare sau cronicare... ( forme, risc, sechele etc.)
3. Complicaţii:
Tumori benigne: torsiune, ruptura, sangerare,
-infectie, malignizare
Tumori maligne: diseminare
-transcelomica(spatiile parieto-colice,
diafragm, epiplon, mezouri)
-limfatică (ggl. pelvini, ggl. periaortici)
-hematogenă (ficat, plămân, pleura, piele)
4. Agravare... (mecanism, forme, manifestări, etc.)

Tumori ovariene– Prezentare de caz clinic


5. Stări ireversibile sau deces.
B. CU TRATAMENT CONSIDERĂM CĂ PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE:
1. TRATAMENT MEDICAL :
* igieno-dietetic
* medicamentos
* fizioterapie
* recuperator
* complex
Se vor trece în revistă modalităţile tratametului medical, tipul,
posibilităţile și limitele sale, ceea ce se urmăreşte și pe ce se poate
sconta, şanse de reuşită, durată, etc.
284

2. CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALĂ,


Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic

tratamentul medical intrând în discuţie


numai cu titlul de pregătire preoperatorie.
a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil
sa aducă:
-ameliorarea
-scoaterea din zona risului vital, etc.
b. INDICAŢIA chirurgicala ARE UN CARACTER:
- ABSOLUT, în condiţii de :
-urgență imediată,
-urgență amânată (cât timp,
sub ce tratament, parametrii
momentului operator, etc.)
- RELATIV, în raport cu :
- ineficiența tratamentului medical,
- afecţiunea și forma clinică
- vârsta, starea generală,
afectarea altor sisteme sau
aparate, etc.
- posibilităţile de tratament

Tumori ovariene– Prezentare de caz clinic


chirurgical, confort chirurgical și
anestezie, etc.
c. RISCUL OPERATOR va fi trecut în revistă în raport cu:
* afecţiunea și caracterele ei, cu etapa evolutivă
* vârsta și starea generală a bolnavului
* tare organice, afecţiuni însoţitoare, etc.
d. MOMENTUL OPERATOR: se vor stabili parametrii
optimi sau minimali care conturează momentul
operator. Atunci când există suspiciune de
malignitate (RMI ↑), intervenția se va efectua
întotdeauna într-un centru specializat, cu capacitate
de a efectua și examen histopatologic
extemporaneu
285

IX. INTERVENTIA CHIRURGICALA are în vedere:


A. PREGATIREA PREOPERATORIE:
• Generală
• Biologică: hidro-electrolitică, volemică și acido-bazică;
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic

redresarea stărilor de anemie, hipoproteinemie, a


mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze,
combatrea unor infecții sau supurații, tratamente specifice
• Viscerală: cord, plămân, vase, hepato-renală, urinară
• Locală
B. ANESTEZIA
C. DISPOZITIV OPERATOR
D. INSTRUMENTAR ȘI ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL
Comun
Special
Aparatura și condițiile necesare pentru asigurarea
confortului chirurgical
E. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PROPRIU-ZISĂ
1. INTERVENȚIA PROPUSĂ:
Examenul histopatologic extemporaneu poate decide
diagnosticul și implicit tipul intervenției chirurgicale.
În cazul în care nu se poate obține un rezultat clar, se va
abandona intervenția chirurgicală și se va aștepta diagnosticul
de certitudine.

Tumori ovariene– Prezentare de caz clinic


TUMORI OVARIENE BENIGNE
Celioscopia poate furniza informații utile în circumstanțele unor
formațiuni chistice de dimensiuni modeste - diferențiere de
chisturile funcționale .
Dacă tumora este de dimensiuni mai mari, multiloculară (posibil
chistadenom pseudomucinos), conține structuri ecodense, zone
intens reflectogene (posibil chist dermoid), solidă, laparoscopia
apare ca metoda invazivă de prima linie, urmată de
extirparea tumorii.
Laparotomia reprezintă principalul mijloc de conduită
-permite explorarea directa a tumorii, examen histopatologic
extemporaneu, ablația tumorii
- la femeile tinere se practică ablația tumorii, conservându-se
parenchimul ovarian indemn, iar la cele aflate spre sfârșitul
perioadei de activitate genitală sau în climacteriu, este indicată
anexectomia.
286

TUMORI OVARIENE MALIGNE


Laparotomia exploratorie, cu examinarea cavităţii
abdominale, conform recomandărilor FIGO.
STADII INCIPIENTE (I-II A): chirurgie citoreductivă +/-
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic

chimioterapie adjuvantă.
• Examinarea riguroasă a abdomenului și pelvisului
• Histerectomie totală abdominală
• Anexectomie bilaterală
• Omentectomie infracolică
• Biopsia oricărei formațiuni suspecte peritoneale
• Biopsii multiple ale peritoneului pelvin și abdominal
• Citologia peritoneală
• Apendicectomie (tumori de tip mucinos )
• Limfadenectomie para-aortică și pelvină
STADII AVANSATE (IIB-IV)
Citoreducție optimală -rezecția cât mai completă a tumorii
vizibilă macroscopic
Daca citoreducția optimală nu este posibilă, se practică biopsierea
tumorii, asociată cu chimioterapie neoadjuvantă (derivat de
PLATINĂ+TAXAN) și se ia în considerare chirurgia de interval :
3 cicluri CT→debulking optimal→3 cicluri CT
Chimioterapia neoadjuvantă, urmată de interventia chirurgicala nu
s-a dovedit a fi mai eficientă față de chirurgia citoreductivă
în prim timp, urmată de chimioterapie adjuvantă.
N Engl,J MED2010 Sep 2;363(10):943-53.
CHIRURGIE CU SCOP PALIATIV
2. VARIANTELE POSIBILE SAU OPȚIUNEA PENTRU UN ALT
TIP DE INTERVENȚIE: justificare, modalități de realizare.

Tumori ovariene– Prezentare de caz clinic


3. CALEA DE ABORD PROPUSA: motivație, avantaje,
dezavantaje.
4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE:
Locală: organul afectat și leziunea cu toate caracterele
sale: localizare, limite, profunzime, aspect, mărime,
mobilitate, etc.
Regională: vizează rapoartele leziunii cu viscerele din
vecinătate sau conexe: extensie, penetrație, compresiune,
adenopatii, stații ggl, etc.
Generală: se referă la totalitatea organelor asupra cărora
avem acces, grupelor ganglionare centrale, stării vaselor.
Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va
confirma necesitatea intervenției, tipul acesteia,
elementele tactice, etc.
5. PLANUL INTERVENȚIEI:
Timpii principali
Detalii tehnice
6. RISCURI, INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Modalități de prevenire sau rezolvare etc.
287

X. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII:
Generale
Locale
Tumori ovariene - Prezentare de caz clinic

Speciale
XI. COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII:
Imediate, precoce, tardive
Previzibile, posibile, neașteptate
Se vor trece în revistă modalitățile de prevenire,
manifestările de debut ale complicației declanșate,
tratament, prognostic, etc.
XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAȚII LA
EXTERNARE:
Durata, condiții
Regim alimentar și de viață
Control postoperator:
-controale periodice
-examinarea clinică a pacientei
-ecografie abdominală și pelvină endovaginală
-dozare CA125 –nu se face de rutină la
pacientele fără simpotmatologie care să

Tumori ovariene– Prezentare de caz clinic


sugereze recidiva
-CA125 ↑ + asimptomatic => Chimioterapia
poate fi amânată
Tratamente și îngrijiri deosebite
Reluarea activității, integrare socio-profesională
Tratament recuperator
Ann Oncol 2011;22 Suppl 8:viii45-viii48
XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI:
Imediat
Indepărtat: vital, anatomic, funcțional, etc.
Sechele postoperatorii etc.
XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI
XV. CONCLUZII
PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A OVARULUI

Bogdan Fetica

288
SURFACE EPITHELIAL-STROMAL TUMOURS
Clasificarea OMS a tumorilor ovariene
SEX CORD-STROMAL TUMOURS 9080/3 Teratoma, malignant, NOS
Serous tumours Granulosa-stromal cell tumours 9080/3 Immature teratoma, malignant
8441/3 Serous cystadenocarcinoma, NOS 8620/1 Granulosa cell tumor, adult type 9080/0 Teratoma, benign
8442/1 Serous cystadenoma, borderline malignancy 8622/1 Granulosa cell tumor, juvenile 9084/0 Dermoid cyst, NOS
8460/0 Papillary serous cystadenoma, NOS 8600/0 Thecoma, NOS Monodermal teratoma and somatic-type tumours associated with
8441/0 Serous cystadenoma, NOS 8601/0 Thecoma, luteinized dermoid cysts
8441/0 Serous microcystic adenoma 8810/0 Fibroma, NOS 9090/0 Struma ovarii, NOS
8461/0 Serous surface papilloma 8810/1 Cellular fibroma 9090/3 Struma ovarii, malignant
9014/0 Serous adenofibroma, NOS 8810/3 Fibrosarcoma, NOS 8240/3 Carcinoid tumor, NOS
9014/0 Serous cystadenofibroma, NOS 8593/1 Stromal tumor with minor sex cord elements 8240/3 Typical carcinoid
Mucinous tumours 8602/0 Sclerosing stromal tumor 8240/3 Bronchial adenoma, carcinoid
8480/3 Mucinous adenocarcinoma Sertoli-stromal cell tumours 8243/3 Goblet cell carcinoid
8480/3 Pseudomyxoma peritonei with unknown primary site 8631/0 Sertoli-Leydig cell tumor, well differentiated 9091/1 Strumal carcinoid
9015/3 Mucinous adenocarcinofibroma 8631/1 Sertoli-Leydig cell tumor of intermediate differentiation 9391/3 Ependymoma, NOS
9015/3 Mucinous cystadenocarcinofibroma 8631/1 Sertoli-Leydig cell tumor, NOS 9501/3 Medulloepithelioma, NOS
8472/1 Mucinous cystic tumor of borderline malignancy 8634/1 Sertoli-Leydig cell tumor, intermediate differentiation, with 8720/3 Malignant melanoma, NOS
8470/0 Mucinous cystadenoma, NOS heterologous elements 8720/0 Pigmented nevus, NOS
9015/0 Mucinous adenofibroma, NOS 8634/1 Sertoli-Leydig cell tumor, retiform, with heterologous 8720/0 Hairy nevus
9015/0 Mucinous cystadenofibroma, NOS elements 8410/0 Sebaceous adenoma
Endometrioid tumours including variants with squamous 8634/3 Sertoli-Leydig cell tumor, poorly differentiated, with 8410/0 Sebaceous epithelioma
differentiation heterologous elements 8410/3 Sebaceous adenocarcinoma
8380/3 Endometrioid adenocarcinoma, NOS 8631/3 Sertoli-Leydig cell tumor, poorly differentiated 9363/0 Melanotic neuroectodermal tumor
8380/3 Endometrioid cystadenocarcinoma 8631/3 Sertoli-Leydig cell tumor, sarcomatoid Mixed germ cell-sex cord-stromal tumours
8381/3 Endometrioid adenofibroma, malignant 8633/1 Sertoli-Leydig cell tumor, retiform 9073/1 Gonadoblastoma
8950/3 Mullerian mixed tumor 8640/1 Sertoli cell tumor, NOS Tumours of the rete ovari
8933/3 Adenosarcoma Sex cord-stromal tumours of mixed or unclassified cell types 9110/3 Mesonephroma, malignant
8931/3 Endometrial stromal sarcoma, low grade 8623/1 Sex cord tumor with annular tubules 9110/0 Mesonephroma, benign
8805/3 Undifferentiated sarcoma 8632/1 Gynandroblastoma Miscellaneous tumours
8313/0 Clear cell adenofibroma 8590/1 Sex cord-gonadal stromal tumor, NOS 8041/3 Small cell carcinoma, NOS
Transitional cell tumours Steroid cell tumours 8041/3 Small cell neuroendocrine carcinoma
8120/3 Transitional cell carcinoma 8610/0 Luteoma, NOS 8013/3 Large cell neuroendocrine carcinoma
8120/3 Transitional carcinoma 8660/0 Hilus cell tumor 8576/3 Hepatoid adenocarcinoma
9000/3 Brenner tumor, malignant 8650/1 Leydig cell tumor, NOS 9050/3 Mesothelioma, malignant
9000/1 Brenner tumor, borderline malignancy 8670/0 Lipid cell tumor of ovary 8960/3 Nephroblastoma, NOS
9000/0 Brenner tumor, NOS 8670/0 Masculinovoblastoma 9100/0 Hydatidiform mole, NOS
Squamous cell tumours 8670/3 Steroid cell tumor, malignant 8200/3 Adenoid cystic carcinoma
8070/3 Squamous cell carcinoma, NOS Germ cell tumours 8200/3 Bronchial adenoma, cylindroid
Mixed epithelial tumours 9060/3 Dysgerminoma 8090/1 Basal cell tumor
8323/3 Mixed cell adenocarcinoma 9071/3 Yolk sac tumor 9110/1 Mesonephric tumor, NOS
8323/0 Mixed cell adenoma 9071/3 Hepatoid yolk sac tumor 8693/1 Extra-adrenal paraganglioma, NOS
Undifferentiated and unclassified tumours 9070/3 Embryonal carcinoma, NOS 8693/1 Nonchromaffin paraganglioma, NOS
8020/3 Carcinoma, undifferentiated, NOS 9072/3 Polyembryoma 8693/1 Chemodectoma
8140/3 Adenocarcinoma, NOS 9100/3 Choriocarcinoma, NOS 8840/0 Myxoma, NOS
9085/3 Mixed germ cell tumor

Kurman, R.J., Carcangiu, M.L., Herrington, C.S., Young, R.H. (EDS.) WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. 4th Edition. IARC: LYON 2014

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 289


Patologia chirurgicală a ovarului
Clasificarea intraoperatorie a leziunilor ovariene

Leziuni netumorale!!!!!!!!

Tumori Benigne 80%


Tumori border-line
Tumori Maligne 20%
a. Primară
b. Metastatică
c. Tipul histologic
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 290
Patologia chirurgicală a ovarului
Leziunile netumorale
Disgenezii gonadale: generale, pure, 46XX, 46XY, mixt, pseudohermafroditism feminin‚
asociata cu hiperpplazia congenitala suprarenale, non suprarenala, testicul feminizant,
hermafroditism adevarat, sindromul Turner

Patologii inflamatorii non-infectioase: ooforita autoimuna, perifoliculita eozinofilica,


arterita cu celule gigant, pulse granuloma

Patologii inflamatorii infectioase: abces, gonoree, inflamatie granulomatoasa,


microsporidii, boala inflamatorie pelvina

Chiste benigne/varia: chiste foliculare mici, calcifieri, colelitiaza, chist de corp luteal,
chiste de dezvoltare, reactie ectopica deciduala, endometrioza, endosalpingioza,
chist epidermoid, chist folicular, chide de incluziune germinala‚ splenom ovarian
heterotopic, hiperreactivitate luteinizanta, hipertecoza, hipotiroidism, chist
folicular luteinizand unic de dimensiuni mari asociat cu sarcina, edem masiv,
sarcina ectopica, ovar polichistic, granulom postoperator, luteom asociat sarcinii,
chist rete ovarii cyst, fuziune splenic gonadala, hiperplazie stromala, ovar
supranumerar, torsiune ovariana, formatiune uterina
2015, Pathology Outlines.com, Inc., http://www.pathologyoutlines.com/ovary.html
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 291
Patologia chirurgicală a ovarului
Intrebare:

Cum deosebesc intraoperator Anamneza (Antecedente personale


o tumoră ovariană patologice etc.)
de o leziune netumorală? Examen obiectiv general
Examen ginecologic
Examinări paraclinice serologice
1. Foarte ușor (probe inflamatorii, tablou sanguin,
2. Ușor HCG, AFP, CA125)
3. Greu Examinări imagistice
4. Foarte greu Experiența personală
Examen extemporaneu!!!!
5. Nu pot

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 292


Patologia chirurgicală a ovarului
Tuberculoză salpingiană bilaterală

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagini din arhiva personală 293
Patologia chirurgicală a ovarului
Endometrioza

Imagini din arhiva personală

Examen extemporaneu
Endometrioza poate fi reclasificată la parafină:
•adenocarcinom
•tumora borderline endometrioidă
•teratom
•tumora mucinoasă
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 294
Patologia chirurgicală a ovarului

Metastazele ovariene
• Întotdeauna trebuie exclusă metastaza ovariană
• 7% din tumorile ovariene sunt metastaze
• De obicei bilaterale, ovarul metastatic poate fi mai mare decât tumora
primară
• Pot fi însoțite de virilizare
• Creștere nodulară sau chistică, pe suprafață sau strict stromal, insoțite sau
nu de carcinomatoză peritoneală
• Apendice(dreapta), sigma (stanga), colon, stomac, pancreas, sân, uter, col,
melanom, tumoră desmoplazică cu celule mici albastre, GIST, etc.
• Se pot prezenta sub formă de pseudomixom ovarian (95% origine
apendiculara)
Adv Anat Pathol. 2006;13(5):205-27, Adv Anat Pathol. 2007;14(3):149-77. 2015, Pathology
Outlines.com, Inc., http://pathologyoutlines.com/topic/ovarytumormetastatic.html

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 295


Patologia chirurgicală a ovarului
Mucocel apendicular cu metastază

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagini din arhiva personală 296
Patologia chirurgicală a ovarului
Tumora Krukenberg

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagine din arhiva personală 297
Patologia chirurgicală a ovarului
Fibrom ovarian Tumora Krukenberg

Imagine din arhiva personală


Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 298
Patologia chirurgicală a ovarului

Tumora Krukenberg

Imagini din arhiva personală

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 299


Patologia chirurgicală a ovarului
Hemangiom atipic vs Angiosarcom

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagini din arhiva personală 300
Patologia chirurgicală a ovarului
Angiosarcom splenic cu metastază ovariană

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagini din arhiva personală 301
Patologia chirurgicală a ovarului
Tumorile benigne
• În majoritate sunt chistice - 80% (pot fi solide: fibromul)
• Suprafața externă și internă - netede
• dimensiuni variabile (de foarte mari dimensiuni),
• pot fi rupte, torsionate, pot face aderențe cu țesuturile din jur sau
epliplonul
• fără necroză
• culoare galbenă, albă, cenusie (cele solide)
• Consistența moale, elastică, fermă, dură (calcificari)
• conținut, seros, serocitrin, mai rar gelatinos sau filant (cele chistice)
Cereti examenul extemporaneu !!!!
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Dec;183:52-8
• Tumori epiteliale de suprafață: seroase, mucinoase, endometrioide,
cu celule clare, Tumora Brenner, pavimentoase
• Tumori stromale și de cordoane sexuale: fibromul, tecomul, Sertoli
Leydig bine diferențiat, luteomul stromal
• Tumori cu celule germinale: Teratomul matur, teratomul
monodermal Cancer. 2003 May 15;97(10 Suppl):2631-42.
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 302
Patologia chirurgicală a ovarului
Sfaturi utile pentru chirugul care
a cerut examenul extemporaneu
• Să aștepte rezultatul extemporaneu chiar dacă macroscopic tumora
are aspect benign
• Să aștepte rezultatul extemporaneu chiar dacă tumora are aspect
malign sau border-line
• Să extirpe ovarul sau ovarele tumorale fără să le spargă sau să le taie
capsula.
• Să comunice datele de identificare ale pacientei, proveniența
materialului trimis (salpinge vs. borderline), aspectul celuilalt ovar și
antecedentele personale patologice (scris sau telefonic)
• Să nu ezite să comunice verbal cu anatomo-patologul
• Să inspecteze întotdeauna cavitatea peritoneală
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 303
Patologia chirurgicală a ovarului
Rezultatul extemporaneu vs Rezultatul la parafină

• Excludeți metastaza !!!!


• Tumora epitelială benignă poate fi reclasificată border-line la parafină
(este examinată o zonă redusă din toată suprafața).
• Tumorile germinale: Teratomul matur poate fi reclasificat Teratom
imatur(malign) sau Tumoră germinală mixtă la parafină (cauză:
tumoră heterogenă).
• Tumorile benigne mucinoase (investigarea tractului digestiv,
apendicele în special și apoi pancreasul)
• Diagnosticul extemporaneu poate fi neconcludent fiind nevoie de
teste IHC (ex. fibrom vs. GIST, fibrom vs. Krukenberg)

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 304


Patologia chirurgicală a ovarului
Fibrom ovarian

Chist seros simplu Chistadenom mucinos

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagini din arhiva personală 305
Patologia chirurgicală a ovarului
Tumorile border-line
• Tumori cu potențial malign redus
• Pot fi bilaterale 25%
• Supraviețuire 100% - 5 ani (limitată la ovar)
90% - 5 ani (determinări epiploonice)
• Pot fi situate pe suprafața ovarului sau intrachistic
• Sunt chistice (lichid seros, mucinos, filant) nu au zone solide
• Aspect conopidiform albicios friabil
• Important!!!! Pot avea implante invazive și determinări
limfoganglionare (în continuare clasificate ca borderline)
• Tumori epiteliale de suprafață: seroase, mucinoase, endometrioide,
cu celule clare, Tumora Brenner, pavimentoase
• Tumori stromale și de cordoane sexuale: Tumora de granuloasă
• Tumori cu celule germinale Lancet Oncol. 2012 Mar;13(3):e103-15, Eur J Gynaecol Oncol.
2009;30(5):471-82,
Oncologist. 2012;17(12):1515-33
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 306
Patologia chirurgicală a ovarului
Tumoră seroasă border-line

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului Imagini din arhiva personală 307
Patologia chirurgicală a ovarului

Atentie la examenul extemporaneu !!!!

• Excludeți metastaza !!!!!!!!!


• Tumorile borderline pot fi reclasificate
adenocarcinoame la parafină

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 308


Patologia chirurgicală a ovarului
Tumorile maligne primare
• 90% sunt carcinoame
• Marea majoritate au origine în epiteliul celomic al fimbriilor tubare
• 80% au determinări în afara ovarului la diagnostic
• 15% din tumori au fost reclasificate după coroborarea cu datele clinice
(metastaze).
• Solide/chistice, dimensiuni variabile, friabile, zone de necroză, capsula
ruptă, determinări peritoneale, epiplonice
• Tumori epiteliale de suprafață: seroase, endometrioide, mucinoase,
Brenner, tranziționale (adolescente - menopauză)
• Tumori maligne stromale (fibrosarcomul, Sertoli Leydig slab diferentiata
• Tumori cu celule germinale (teratom imatur, disgerminom, mixte)
• Tumori maligne miscelanous
Cancer. 2003;97(10 Suppl):2631-42, Ann Oncol. 2012;23 Suppl 10:x111-7.

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 309


Patologia chirurgicală a ovarului
Atenție la examenul extemporaneu !!!!
• Excludeti metastataza !!!!!!!!!
• De cele mai multe ori nu se poate distinge între o metastază sau o
tumoră primară în cazul morfologiei de adenocarcinom
(adenocarcinomul de colon metastatic este similar cu
adenocarcinomul mucinos ovarian primar)
• Metastaza de carcinom pulmonar cu celule mici este similară cu
carcinomul cu celule mici ovarian
• Datele clinice și aspectul intraoperator sunt vitale
• În cazul unei tumori difuze monomorfe, important de exclus limfomul
(Burkitt)
• Diagnosticul diferențial cu o metastază se tranșează clinic și IHC

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 310


Patologia chirurgicală a ovarului
Tumorile maligne primare
Carcinom seros

Fibrosarcom

Limfom

Coriocarcinom

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului www.pathologyoutlines.com


311
Patologia chirurgicală a ovarului
Take home messages
• Informați-vă și folosiți nomenclatura OMS
• Nu refuzați diagnostice doar fiindcț voi nu ați auzit de ele
• Trebuie să aveți tot timpul mai multe opțiuni de diagnostic
• Structurați diagnosticele diferentiale în ordinea probabilității
statistice
• Investigați temeinic clinic și paraclinic cazurile preoperator (sânul,
examen ginecologic, examen imagistic, serologie etc)
• Gândiți-vă la posibilitatea unei leziuni netumorale
• Examinați cavitatea peritoneală
• Cereți examen extemporaneu
• Furnizați toate informațiile de importanță pentru diagnostic
anatomo-patologului
Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 312
Patologia chirurgicală a ovarului
Bibliografie

Tumori ovariene – Patologia chirurgicală a ovarului 313


CANCERUL OVARIAN
PUNCTUL DE VEDERE AL RADIOLOGULUI
Cristian Popiţa

314
Carcinoamele ovariene primare

Tumori epiteliale (90%) Tumori non-epiteliale (10%)


Chistadenocarcinomul seros (60%) Tumori cu celule germinale:
Carcinomul endometrioid - Disgerminomul
Carcinomul cu celule clare - Carcinomul embrionar
Carcinosarcomul - Teratomul imatur
Carcinomul mixt - Poliembriomul
Chistadenocarcinomul mucinos * - Coriocarcinomul
Carcinomul nediferențiat - Tumora mixtă
Tumora Brenner Tumori ale cordoanelor sexuale sau stromei:

- Tumora malignă cu celule granuloase

* Frecvent sunt metastatice, cu un punct de plecare gastro-intestinal

WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. Fourth Edition, 2014

Cancerul de ovar - Imagistică 315


Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Detectare: US, CT, RMN
Stadializare: chirurgicală (sistemul FIGO) – laparotomie = gold standard
Stadializarea imagistică preoperatorie
 detectarea leziunilor metastatice  prevenirea substadializării
 prelevarea intraoperatorie adecvată a leziunilor suspectate
 recunoașterea leziunilor extinse, nerezecabile
Restadializare: CT, PET-CT, RMN
Staging classifications and clinical practice guidelines of gynaecologic cancers FIGO
Committe on Gynecologic Oncology J.L. Benedet et al.
J Natl Cancer Inst. 2010 Jul 7;102(13):982-7, Nat Rev Clin Oncol.
2010 Jul;7(7):381-93, Eur J Radiol. 2011 Apr;78(1):41-51.
•  nivelul seric al CA-125 ≥ 30 U/ml  malignitate
• rezultate fals pozitive: endometrioză
• rezultate fals negative:
- boală invazivă în stadiu incipient
- tumori ovariene borderline
• evaluarea radiologică: obiectivul principal este diferențierea tumorilor
maligne de cele benigne
Cancerul de ovar - Imagistică 316
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Date imagistice sugestive pentru malignitate
- Masă solidă +/- necroză
- Masă chistică cu o componentă nodulară (non-lipomatoasă)
- Perete sau sept îngroșat, neregulat (> 3 mm)
- Vascularizație în masa solidă sau proiecții papilare
- Ascită
- Carcinomatoză peritoneală
- Limfadenopatie
- Invazia organelor pelvine sau a peretelui pelvin
A.M. Shaaban, T.M. Blodgett, Diagnostic Imaging – Oncology, 1st ed. Altona, Amirsys,
2011, 6-50:71
Cancerul de ovar - Imagistică 317
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
ECOGRAFIE
• cost redus și disponibilitate largă
• modalitate de elecție pentru evaluarea maselor anexiale palpabile sau suspectate
• ecografia transvaginală (TVU) și ecografia transabdominală (TAU) trebuie utilizate
împreună
- TVU: evaluare optimă a maselor pelvine dar câmp vizual limitat
- TAU: mai adecvată pentru masele mari sau dacă ovarele sunt deplasate de
leiomioame voluminoase

Cancerul de ovar - Imagistică 318


Cancerul ovarian – evaluare radiologică
ECOGRAFIE

Cancerul de ovar - Imagistică 319


Cancerul ovarian – evaluare radiologică
ECOGRAFIE

-studiu multicentric
-1066 pacienți
-TVU și TAU
-ecografiști cu experiență
-Se: 93%, Sp: 90%

Cancerul de ovar - Imagistică 320


Cancerul ovarian – evaluare radiologică

1. Spencer JA, Forstner R, Cunha TM, Kinkel K; on behalf of the ESUR Female Imaging Sub-Committee. ESUR guidelines for
MR imaging of the sonographically indeterminate adnexal mass: an algorithmic approach. Eur Radiol 2010; 20: 25-35.
2. Forstner R, Sala E, Kinkel K, Spencer JA on behalf of the ESUR Female Imaging Sub-Committee (8 collaborators).
guidelines: ovarian cancer staging and follow-up. Eur Radiol 2010; 20: 2773-80.
Cancerul de ovar - Imagistică 321
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

• utilizată pe scară largă


• progresele recente în CT și disponibilitatea CT multidetector (MDCT)
permit o mai bună detectare și ameliorează caracterizarea maselor
anexiale
• MDCT: Se – 90%, Sp – 89%, VPP – 78%, VPN – 95%
• Ac – 89%*

A.M. Shaaban, T.M. Blodgett, Diagnostic Imaging – Oncology, 1st ed. Altona, Amirsys, 2011, 6-50:71

Cancerul de ovar - Imagistică 322


Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Clasificarea FIGO și TNM pentru stadializarea
cancerului ovarian

Mohaghegh P, Rockall AG. Imaging Strategy for Early Ovarian Cancer: Characterization of Adnexal
Masses with Conventional and Advanced Imaging Techniques. RadioGraphics 2012; 32:1751-1773
Cancerul de ovar - Imagistică 323
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Clasificarea FIGO și TNM pentru stadializarea
cancerului ovarian

T1c Mohaghegh P, Rockall AG. Imaging Strategy for Early Ovarian


Cancer: Characterization of Adnexal Masses with Conventional
FIGO IC and Advanced Imaging Techniques. RadioGraphics 2012;
Cancerul de ovar - Imagistică 32:1751-1773 324
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Clasificarea FIGO și TNM pentru stadializarea
cancerului ovarian

Mohaghegh P, Rockall AG. Imaging Strategy for Early Ovarian Cancer:


Characterization of Adnexal Masses with Conventional and Advanced
Imaging Techniques. RadioGraphics 2012; 32:1751-1773
Cancerul de ovar - Imagistică 325
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Clasificarea FIGO și TNM pentru stadializarea cancerului ovarian

T3cM1

FIGO IV
Cancerul de ovar - Imagistică 326
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
– invazie directă
Extensia tumorală
– însămânțare peritoneală
– extensie limfatică
– diseminare hematogenă

Cancerul de ovar - Imagistică 327


Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Carcinomatoza peritoneală

36,8 UH 51,4
UH

Cancerul de ovar - Imagistică 328


Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Carcinomatoza peritoneală
•nodul “sister Mary-Joseph”
•implante ligamentare

•“omental-cake”

Cancerul de ovar - Imagistică 329


Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Stadializare
FDG PET-CT
• poate detecta cancere ovariene neașteptate în timpul stadializării altor tumori
•  Sp (leziunile benigne, precum chistul corpus luteum la femeile premenopauzale, pot
determina creșterea captării la nivel ovarian)
• poate detecta carcinomul ovarian în sindromul carcinomului ovarelor cu dimensiuni normale*
• rezoluție limitată
• nu este optimă pentru detectarea leziunilor < 0,5 cm
A.M. Shaaban, T.M. Blodgett, Diagnostic Imaging – Oncology, 1st ed. Altona, Amirsys, 2011, 6-50:71

•CT mono-detector: Se – 72,5%


•CT multi-detector: Se – 81%
•FDG-PET-CT: Se – 77%
•“MDCT este tehnica de elecție în diagnosticul însămânțării peritoneale”
Cancerul de ovar - Imagistică 330
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Ghidul ESUR pentru imagistica ovarului

Spencer JA, Forstner R, Cunha TM, Kinkel K; on behalf of the ESUR Female Imaging Sub-Committee. ESUR guideline
imaging of the sonographically indeterminate adnexal mass: an algorithmic approach. Eur Radiol 2010; 20: 25-35.
Forstner R, Sala E, Kinkel K, Spencer JA on behalf of the ESUR Female Imaging Sub-Committee (8 collaborators).
guidelines: ovarian cancer staging and follow-up. Eur Radiol 2010; 20: 2773-80.
Cancerul de ovar - Imagistică 331
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Rezonanța magnetică nucleară

• un instrument care rezolvă problema maselor anexiale complexe/


nedeterminate de US
• caracterizare tisulară bazată pe proprietățile semnalului
• RMN este superioară US și CT în diferențierea maselor benigne de
cele maligne*
masele anexiale: - T1WI și T2WI: delimitarea tumorii
- T1WI fat-sat: grăsimi ≠ hemoragie
- DCE (dynamic contrast enhancement)
 perfuzia componentelor solide
A.M. Shaaban, T.M. Blodgett, Diagnostic Imaging – Oncology, 1st ed. Altona, Amirsys, 2011, 6-
50:71
Cancerul de ovar - Imagistică 332
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
Ghidul ESUR pentru RMN ovarian

Cancerul de ovar - Imagistică 333


Cancerul ovarian – evaluare radiologic
Imagini RMN

T2WI ♀
61 ani

T1 + C

T2WI

T1+C

Cancerul de ovar - Imagistică 334


Cancerul ovarian – evaluare radiologică
RMN
•Adăugarea DWI la RMN de rutină ameliorează sensibilitatea și specificitatea în
descrierea metastazelor peritoneale:
Se – 90%, Sp – 95,5%*
•Tumora peritoneală – restricție de difuzie ≠ ascită
•DWI RMN diferențiază cu precizie ganglionii limfatici pelvini maligni de cei benigni
Cancer ovarian bilateral

A.M. Shaaban, T.M. Blodgett, Diagnostic Imaging – Oncology,


Cancerul de ovar - Imagistică 1st ed. Altona, Amirsys, 2011, 6-50:71 335
Cancerul ovarian – evaluare radiologică
RMN vs. CT

Cancerul de ovar - Imagistică 336


Cancerul ovarian – restadializare
Urmărire după tratamentul cancerului ovarian:
• determinări seriate ale CA-125
• CT / RMN abdominal și pelvin
• PET-CT – Ac PET-CT > CT
– variabilitate inter-observator mai redusă decât în cazul CT ca unica examinare
• RMN – Se RMN > PET-CT pentru detectarea recurențelor pelvine locale și a leziunilor
peritoneale
♀, 52 ani – urmărire după intervenția chirurgicală și chimioterapie
pentru cancer ovarian

T1+ C
T2WI
Cancerul de ovar - Imagistică 337
Mesajul de reținut

Cancerul ovarian – evaluare radiologică

 detectare (US < CT < RMN)

 stadializare preoperatorie (CT, RMN)

 restadializare (CT, PET-CT, RMN)

Cancerul de ovar - Imagistică 338


CHIRURGIA IN CANCERUL OVARIAN

Patriciu Achimaș Cadariu, Cosmin Lisencu, Cătălin Vlad, Emil Pușcaș,


Laurențiu Ignat, Paul Kubelac, Bogdan Petruț

339
Chirurgia cancerului ovarian
Introducere
• Cancerul ovarian
– cauza majoră de deces prin malignitate la nivelul tractului genital feminin
– a cincea cauză de deces prin malignitate la femei în ţările industrializate

Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012;62(1):10-29.

Cancerul de ovar - Chirurgie 340


Chirurgia cancerului ovarian
Tablou clinic
• Nespecific - diagnostic ↑ stadiu III/IV
• Extensie localizată la nivel pelvin – 20% cazuri

Webb PM, Purdie DM, Grover S, et al: Symptoms and diagnosis of borderline, early and
advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 92(1):232–239, 2004.
HeintzAP, Odicino F,Maisonneuve P, et al. Carcinoma of the ovary. J
Epidemiol Biostat 2001;6(1):107–138.
Cancerul de ovar - Chirurgie 341
Chirurgia cancerului ovarian
Rolul chirurgiei in patologia tumorala a ovarului
• Purtători BRCA1/2 – salpingo-ooforectomie profilactică
• Chirurgia R0 de prima intentie
• Chirurgia după NACT în std. III/IV
• Chirurgia de interval
• Chirurgia recidivelor
H Silberman, AW Silberman. Principles and Practice of Surgical Oncology, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS,
2010. BMC Womens Health 2014 Dec 12;14:150. Cancer 2009 Mar 15;115(6):1234-44. N Engl J Med 2010 Sep
2;363(10):943-53. Int J Gynecol Cancer 2010 Nov;20(8):1331-40. Gynecol Oncol. 2009 Jan;112(1):265-74.
Obiective chirurgicale
•Diagnostic histopatologic
•Stadializare chirurgicală completă
•Citoreducție R0
•Evaluarea bolii reziduale

Samir A. Farghaly, Advances in Diagnosis and Management


of Ovarian Cancer, Springer, 2014

Cancerul de ovar - Chirurgie 342


Chirurgia cancerului ovarian
Stadii incipiente I/II
• Aspirarea lichidului de ascită / spalături peritoneale
• HT+AB, omenectomie
• Biopsii sistematice: diafragmatice, peritoneale etajate, ganglionare para-aortic si
pelvic, adeziuni, leziunilor suspecte
• Tumorile de tip mucinos - apendicectomie
Clarke-Pearson D, Soper J, Gynecological Cancer Management- Identification, Diagnosis and Treatment,
Chapter 10 Early Epithelial Ovarian Cancer. Wiley-Blackwell, 2009.

Importanta biopsiilor sistematice în stadiile incipiente

Trimbos JB. Staging of early ovarian cancer and


the impact of lymph node sampling. Int J Gynecol
Cancer. 2000;10(S1):8–11. Timmers PJ,
Zwinderman AH, Coens C, et al. Understanding
the problem of inadequately staging early
ovarian cancer. Eur J Cancer. 2010;46(5):880–4.

Cancerul de ovar - Chirurgie 343


Chirurgia cancerului ovarian
Păstrarea fertilității
• Risc crescut de recidivă
• FIGO IA, Grad moderat/înalt, Histologie fără celule clare
• Anexectomie unilaterală + stadializare chirurgicală completă (explorare,
lavaj peritoneal, omentectomie infracolică, biopsii peritoneale etajate)

Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(9):1030–1035. Am J Obstet Gynecol. 2011 Aug;205(2):103-10.


Cancerul de ovar - Chirurgie 344
Chirurgia cancerului ovarian
Stadii avansate III/IV
• Incizie mediană pubo-subombilacală +/- supraombilicală
• Aspirarea lichidului de ascită / lavaj peritoneal
• Inspecția suprafețelor peritoneale
• Efort citoreductiv maximal
– histerectomie totală cu anexectomie bilaterală, omentectomie
– Limfadenectomie pelvină, para-aorto-cavă
– R0 prin: rezecții intestinale/multiviscerale, peritonectomie extinsă

Samir A. Farghaly, Advances in Diagnosis and Management


of Ovarian Cancer, Springer, 2014
Cancerul de ovar - Chirurgie 345
Chirurgia cancerului ovarian
FIGO III C

Rezecție multiviscerală în bloc

Cancerul de ovar - Chirurgie 346


Chirurgia cancerului ovarian

HTAB + limfadenectomie pelvină

Limfadenectomia para-aorto-cavă

Cancerul de ovar - Chirurgie 347


Chirurgia cancerului ovarian
Chirurgia recidivelor
• În cazul recidivelor platinum-sensibile, citoreducția R0 se asociază cu creșterea OS
• În lipsa trialurilor randomizate, creșterea OS nu poate fi atribuită efortului
chirurgical sau biologiei tumorale

• Trialuri în desfășurare: GOG 213 (NCT00565851), DESKTOP III (NCT01166737), SOCceR:


Surgery for recurrent platinum-sensitive epithelial ovarian cancer, SOC 1 (NCT01611766)

Cancerul de ovar - Chirurgie 348


CHIMIOTERAPIA ÎN CANCERUL OVARIAN

Căinap Călin

349
Chimioterapia cancerului de ovar
Indicația chimioterapiei- adjuvant

• > Stadiu I B/C


• Grad 3 malignitate
• Histologie de celule clare
Schema standard de chimioterapie - Beneficiu ?
•5 trialuri randomizate şi controlate (RCTs), care au înrolat 1277 femei, cu o perioadă
de urmărire între 46 şi 110 luni, au fost incluse în studiu. Aceste trialuri au avut un
risc scăzut de bias.
• fameile care au primit chimioterapie pe bază de platină au avut o supravieţuire
globală mai bună (OS) în comparaţie cu cele care nu au primit (HR 0.71; 95% CI 0.53
– 0.93)
•Interval liber de boală mai bun (PFS) în comparaţie cu cele care nu au primit (HR
0.67; 95% CI 0.53 to 0.84)
Winter-Roach BA, Kitchener HC, Dickinson HO. Adjuvant ( post-surgery) chemotherapy for
early stage epithelial ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD004706
Cancerul de ovar - Chimioterapie 350
Chimioterapia cancerului de ovar
Schema standard de chimioterapie
Schema standard:
•TAXOL 175 MG/MP în 3 h + CARBOPLATIN AUC 5/6 în 1 h
•PRECAUŢII SPECIALE
– risc alergie TAXOL : imediat
– risc alergie CARBOPLATIN: la ciclurile urmîtoare (medie 5 cicluri)
Toxicitate Taxol
•Toxicitate hematologicî Nadir L = 8-11 zile, recuperare Z21,
trombocitopenie
•Toxicitate cardiacă : edem, hipoTA 21%
•Alopecie 87%
•Emetogen – mic/ mediu
•Neuropatie 64%, artralgii, mialgii 54%
http://www.bmscanada.ca/static/products/en
/pm_pdf/Taxol_EN_PM.pdf
Toxicitate Carboplatin
Toxicitate hematologică: anemie, trombocitopenie nadir Z21, recuperare Z30
Toxicitate emetogenă: moderată- înaltă
Toxicitate metabolică: hipo K, Na, Mg, Ca, creșterea CRT, scăderea Cl CRT
http://www.bccancer.bc.ca/drug-database-
site/Drug%20Index/Carboplatin_monograph_1Jan2014.pdf

Cancerul de ovar - Chimioterapie 351


Chimioterapia cancerului de ovar
Tipuri citostatice active în cancerul ovarian

• AGENŢI ALKILANŢI: ciclofosfamidă (cel mai utilizat), ifosfamidă, melphalan,


clorambucil, thiotepa. Rata de răspuns este 50%, OS 5ani 5-15%.
• Metaanaliza “Advanced Ovarian Cancer Trialists Group”(AOCTG) din 1991 pe 3146
de pacienţi, alkilanţii în monoterapie sunt echivalenţi cu polichimioterapia fără
săruri de platină

Advanced Ovarian Cancer Trialist Group. Chemotherapy in advanced ovarian cancer: an overview of
randomised clinical trials [see comments]. BMJ 1991;303(6807):884-93.
SĂRURI DE PLATINĂ: cisplatin, carboplatin
• Metaanaliza AOCTG din 1998 - câştigul în supravieţuirea globală este de ordinul a 5%
la S2 ani şi la S5 ani la adăugarea derivatului de platină în chimioterapie
•Carboplatin sau cisplatin (CDDP)?
•100mg/mp CDDP= 400 mg/mp carboplatin
•Metaanaliza AOCTG pe 1000 de pacienţi în fiecare braţ a adus argumente în favoarea
echivalenţei între cei doi derivaţi de platină.

Cancerul de ovar - Chimioterapie 352


Chimioterapia cancerului de ovar
Concluzii în ceea ce priveste DDP
• poliCT cu DDP > poliCT fărț DDP (scade riscul de deces cu 25%)
ICON 2
• Carbo vs CAP, OS identică, intensitatea dozei identică, toxicitatea hematologică > pt
CAP
ICON 3
• CAP vs TC, OS identică
• Poli CT > mono CT (ICON2 fara avantaj OS)
• Carboplatin = Cisplatin
• Doza minima de CDDP 25 mg/m2/ săptămână
• Carboplatine mg/m2 sau AUC
ICON2: randomised trial of single-agent carboplatin against three-drug combination of CAP (cyclophosphamide,
doxorubicin, and cisplatin) in women with ovarian cancer. ICON Collaborators. International Collaborative Ovarian
Neoplasm Study [Comment in: Lancet. 1998 Nov 14; 352 (9140): 1567-8.]. Lancet 1998;352(9140 ):1571-6.

Durata tratamentului
•Minim 6 cicluri
•Metaanaliza a arătat că 10 cicluri in 1989 = 6 cicluri ca si OS in 1998 conform datelor din
publicații.
Robert E. Bristow, Rafael S. Tomacruz, Deborah K. Armstrong, Edward L. Trimble. Survival Effect of
Maximal Cytoreductive Surgery for Advanced Ovarian Carcinoma During the Platinum Era: A Meta-
Analysis. Journal of Clinical Oncology, Vol 20, No 5 (March 1), 2002: pp 1248-1259
Cancerul de ovar - Chimioterapie 353
Chimioterapia cancerului de ovar
Follow up in cancer ovarian

• Examen clinic este cel mai cost efectiv


• CA 125 (poate precede reșuta imagistică cu 3-5 luni)
• TRUS / CT
• TRUS fiabilitate 65%
• CT fiabilitate 75% (Se=40%, Sp=90%), doar leziuni peste 1 cm
• PET /CT
• Indicat doar când CA125 crește și CT abdominal este normal.
• Fals negativ: - chimioterapie < 3 saptamani
- diametru < 7-10 mm

Int J Gynecol Cancer. 2015 Jun;25(5):760, Eur Radiol. 2010 Dec;20(12):2773-80


Cancerul de ovar - Chimioterapie 354
Chimioterapia cancerului de ovar
CA 125
• GM= 200 – 400 kDa, fără funcție cunoscută (cel peritoneu, cel Mülleriene)
• T ½ = 5 – 7 zile
• VN< 35 UI/l
• În caz de creștere - etiologii posibile:
» Cc ovarian (80-85%, doar 50% in std I)
» ADK avansat (BP, san, esofag)
» LNH
» Ciroza, peritonită, pancreatită, chist ovarian endometrioză, boala
inflamatorie pelvină
» Menstruația, sarcina < 100 UI/l Nat Rev Clin Oncol. 2010 Jun;7(6):335-9.

EVALUAREA TRATAMENTULUI:
•Reducerea MK este un factor de prognostic
(CA 125 50%,75%)
•Nivel MK este in corelație cu masa tumorală
•Persistența MK – semn de boală reziduală
•3 cresteri > 25% - PROGRESIE TUMORALĂ
•(Se=82% , Sp=98%)

Cancerul de ovar - Chimioterapie 355


Chimioterapia cancerului de ovar
EVALUAREA TRATAMENTULUI

Cancerul de ovar - Chimioterapie Oncologist. 2002;7(5):437-43. 356


Chimioterapia cancerului de ovar
CA 125 - Follow up
 La 3 luni, 2 ani
 Acuratețe de 75%
 Precede cu minim 3 luni confirmarea radiologică a reșutei
(tratamentul la asimptomatici nu crește OS)
PROGNOSTIC
 Factor de prognostic independent
 Apariție / persistența în cursul / la finalul tratamentului

Lancet. 2010 Oct 2;376(9747):1155-63.


Cancerul de ovar - Chimioterapie 357
Chimioterapia cancerului de ovar
Tratamentul reșutei
• Rolul chirurgiei
• Rolul chimioterapiei
Scheme de tratament
•Reșuta < 3 luni PLATIN REFRACTARE
•Reșuta >3 luni < 6 luni PLATINREZISTENT
•Reșuta > 6 luni PLATINSENSIBIL
•Răspunsul la săruri de Pt în linia II:
IL 5-12 luni RR 27%
IL 13-24 luni RR 35%
IL >24 luni RR 58%
•Dacă recidiva > 6 luni, tratament pe bază de Pt

• Paclitaxel vs CAP
• Topotecan vs paclitaxel
• Oxaliplatin vs paclitaxel
• Doxorubicin vs topotecan
• Doxorubicin vs paclitaxel
J Clin Oncol. 2002 Mar 1;20(5):1232-7. J Clin Oncol. 1997 Jun;15(6):2183-93. J Clin Oncol. 2000
Mar;18(6):1193-202. J Clin Oncol. 2001 Jul 15;19(14):3312-22. J Clin Oncol. 2000 Sep;18(17):3093-100. J
Clin Oncol. 2002 Mar 1;20(5):1158-60.
Cancerul de ovar - Chimioterapie 358
Chimioterapia cancerului de ovar
Scheme de tratament

Cancerul de ovar - Chimioterapie 359


Chimioterapia cancerului de ovar
Scheme de tratament

Oncologist. 2002;7 Suppl 5:20-8.


Cancerul de ovar - Chimioterapie 360
Chimioterapia cancerului de ovar
Chimioterapia neoadjuvantă

Indicaţii
• Nu este încă nici o dovadă asupra eficienței acestei abordări
• Avantaje teoretice:
– Chimio sensibilitate in vivo
– Pacient în bună stare generală
– Creste șansa de rezecție R0
Dezavantaj:
– Se amână tratamentul curativ
– Există riscul de chimiorezistență la mase tumorale mari
– Chirurgul recuperează pacienta în stare generală mai proastă

Cancerul de ovar - Chimioterapie 361


Chimioterapia cancerului de ovar
Randomised EORTC-GCG/NCIC-CTG tri
NACT + IDS versus PDS
Ovarian, tubal or peritonal cancer
FIGO stage IIIc-IV (n = 718)
Randomizare

Debulking în prim timp CT neoadjuvantă

3 x cicluri CT cu Pt 3 x cicluri CT cu Pt

Debulking de interval Debulking de interval dacă nu există progresia bolii


(neobligatoriu)

≥ 3 x cicluri CT cu Pt
≥ 3 x cicluri CT cu Pt

Endpoint principal: Supraviețuirea globală


Endpoint secundar: Interval liber de boală, calitatea vieții, complicatii
N Engl J Med. 2010;363:943-953.
Cancerul de ovar - Chimioterapie 362
Chimioterapia cancerului de ovar
Chimioterapia de întreținere
GOG 178—Paclitaxel ca terapie de consolidare

R
A Paclitaxel 175 mg/m2
N every 28 days × 3
D months
277 pacienți O
stadiul III/IV M
în remisie clinică I
completă Z
A Paclitaxel 175 mg/m2
R every 28 days × 12 months
E

Markman M et al. J Clin Oncol. 2003;21:2460-2465.


Cancerul de ovar - Chimioterapie 363
Chimioterapia cancerului de ovar
Chimioterapia de întreținere
GOG 178
Interval liber de boală
100

80

P = 0.0023
60
Procent

40

Median,
20 At risk Failed months
Paclitaxel 12 courses 110 28
20
Paclitaxel 3 courses 112 34 21
0
0 12 24 36 48
Număr de luni după inrolare

Markman M et al. J Clin Oncol. 2003;21:2460-2465.


Cancerul de ovar - Chimioterapie 364
Chimioterapia cancerului de ovar
GOG-0212
Phase III Maintenance Therapy Trial

Complex macromolecular Paclitaxel


paclitaxel poliglumex Z28, până la 12 cicluri

Paciente stadiul III/IV cancer Paclitaxel poliglumex


ovarian de tip epitelial sau Z28, până la 12 cicluri
cancer primar peritoneal, GOG
status ≤ 2, și răspuns complet
după chirurgie + taxani și Fără tratament
carboplatin

(n = 1400-1550)

Endpoint principal: Supraviețuirea globală


Endpoint secundar: Interval liber de boală, toxicitate,
calitatea vieții

www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00108745.
Cancerul de ovar - Chimioterapie 365
Chimioterapia cancerului de ovar

Terapii de viitor

Cancerul de ovar - Chimioterapie 366


Chimioterapia cancerului de ovar
Terapii de viitor
OCEANS: Targeted Therapy in Recurrent Ovarian Cancer
Randomized Treatment
Carboplatin + Gemcitabine + Placebo X 6 - 10 cicluri
Placebo continuat până la progresia bolii
Or
Carboplatin + Gemcitabine + Bevacizumab X 6 - 10 cycles
Bevacizumab continuat până la progresia bolii
Placebo Bevacizumab P

ILB 8.4 12.4 <0.001

Răspuns obiectiv (%) 57.4 68.5 <0.0001

Durata medie a răspunsului 7.4 10.4 <0.0001

OS interim 29.9 35.5 0.094


J Clin Oncol. 2012 Jun 10;30(17):2039-45.
Cancerul de ovar - Chimioterapie 367
Chimioterapia cancerului de ovar
GOG-0218: Schema
Arm
Carboplatin (C) AUC 6

Paclitaxel (P) 175 mg/m2


I
Front-line: Epithelial
OV, PP or FT cancer R
A Placebo
• Stage III optimal N
(macroscopic) D 1:1:1 Carboplatin (C) AUC 6
• Stage III
suboptimal
O
M Paclitaxel (P) 175 mg/m2
II
• Stage IV
I
Z
BEV 15 mg/kg Placebo
n=1800 (planned)
E

Carboplatin (C) AUC 6


Stratification variables:
• GOG performance status (PS) Paclitaxel (P) 175 mg/m2
III
• Stage/debulking status
BEV 15 mg/kg

Cytotoxic (6 Maintenance 15 months


cycles) (16 cycles)
Cancerul de ovar - Chimioterapie Burger RA et al. N Engl J Med. 2011;365:2473-2483. 368
Chimioterapia cancerului de ovar
ICON7: Study Design

Carboplatin AUC 6*
Primary endpoints:
Front-line EOC, PP
or FT cancer Paclitaxel 175 mg/m2 PFS

• Stage I-IIA (Gr 3 Secondary


or CC) endpoints: OS, RR,
• Stage IIB/C
• Stage III safety, QOL,
• Stage IV cost-effectiveness,
Carboplatin AUC 6* translational
n=1528
Paclitaxel 175 mg/m2 No IRC present
Stratification variables: ** Bevacizumab 7.5 mg/kg
AVASTIN
• Stage/surgery 12 months
• Time since surgery
*Might vary based on GCIG group
• GCIG group **Omit cycle 1 bevacizumab if <4 weeks from surgery

Perren T et al. N Engl J Med. 2011;365:2484-2496.


Perren et al. ESMO 2010.

Cancerul de ovar - Chimioterapie 369


Chimioterapia cancerului de ovar
Tumori ovariene nonepiteliale

Cancerul de ovar - Chimioterapie J Clin Oncol. 2007 Jul 10;25(20):2938-43. 370


Chimioterapia cancerului de ovar
Tumori ovariene borderline
• În cazul unei stadializări chirurgicale care confirmă o tumoră ovariană
borderline fără semne de invazie, însămânțări peritoneale sau
metastaze la distanță, nu este nevoie de nici un tratament adjuvant.
• În cazul stadiilor avansate este recomandată chirurgia citoreductivă și
chimioterapia +/- agenți pe bază de platină
AJR Am J Roentgenol. 2010 Feb;194(2):330-6.

Tumori stromale
Factori predictivi pentru recidivă:
•Vârsta sub 40 ani
•Tumora peste 10-15 cm
•Index mitotic >4-10 mitoze / HPF
•Ruptura tumorii înaintea intervenției chirurgicale
J Clin Oncol. 2007 Jul 10;25(20):2944-51

Cancerul de ovar - Chimioterapie 371


Chimioterapia cancerului de ovar
Tumori stromale

Factori predictivi pentru recidivă:


•Vârsta sub 40 ani
•Tumora peste 10-15 cm
•Index mitotic >4-10 mitoze / HPF
•Ruptura tumorii înaintea intervenției chirurgicale

Cancerul de ovar - Chimioterapie J Clin Oncol. 2007 Jul 10;25(20):2944-51. 372


NEOPLASMUL MAMAR

373
Neoplasmul mamar incipient
Prezentare de caz clinic

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

Patriciu Achimaș-Cadariu, Cosmin Lisencu,


Emil Pușcaș, Laurențiu Ignat, Cătălin Vlad

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic 374


375

I. Am avut de examinat un pacient in varsta de … ani, de sex …


(feminin sau masculin), de profesie …, din mediul … (urban sau
rural), care s-a internat in serviciul nostru, in data de … in conditii de
… (ambulator, planificare pentru interventia chirurgicala, prin
transfer de la spital, sectia, etc.), pentru: motivele internarii: …
(prezenta unei formatiuni tumorale la nivelul glandei mamare,
prezenta unei formatiuni tumorale axilare).
II. Din istoricul bolii retinem ca simptomatologia bolii actuale
dateaza anamnestic de aproximativ …, cand a debutat
Neoplasmul mamar incipient

(brusc/insidios), prin apariţia ... (semnele de debut ale afecţiunii). In


perioada următoare, semnele iniţiale au evoluat către: (estompare,
Prezentare de caz clinic

dispariţie: spontan sau sub tratament (care anume), agravare,


apariţia de noi semne (care anume si in ce măsura au contribuit la
întregirea simptomatologiei).
Consultul medical : initial ... (nivel, diagnostic etc,) ulterior, internări
... (in ce servicii), diagnostice stabilite, tratamente urmate, evoluţia

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


sub tratament etc.
III. Din antecedentele heredo-colaterale: ipoteza agregarii familiale
in cancerul de san (mutatii BRCA1 si BRCA2).
Stuckey AR, Onstad MA. Hereditary breast cancer: an update on risk assessment
and genetic testing in 2015. Am J Obstet Gynecol. 2015 Mar 3. pii: S0002-
9378(15)00197-0. doi: 10.1016/j.ajog.2015.03.003
Din antecedentele personale fiziologice retinem: (menarha, ciclul
menstrual, sarcini, menopauza): menarha precoce, menopauza
tardiva, prima nastere la varsta avansata, folosirea indelungata
(peste 10 ani) a contraceptivelor orale.
Din antecedentele personale patologice: istoric personal de
afectiuni mamare benigne, cu potential malign (mastopatia
fibrochistica, hiperplazia ductala/lobulara cu atipii, papiloamele
intraductale, adenoza sclerozanta),
Page DL, Jensen RA, Simpson JF, Dupont WD. Historical and epidemiologic
background of human premalignant breast disease. J Mammary Gland Biol
Neoplasia. 2000 Oct;5(4):341-9. Review.
istoric personal de cancere cu alte localizari, medicale, chirurgicale,
tratamente cronice (diabet zaharat, cardiopatii, anemie, epilepsie
etc.); intolerante sau alergii.
Conditiile de viata si de munca: fumatul, alcool, grasimi, radiatii
electromagnetice, etc.
376

IV. Examenul obiectiv pe aparate si sisteme


Prezentarea datelor normale sau patologice poate
evolua conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat:
• stare generala.
• tegumente si mucoase,
Neoplasmul mamar incipient

• musculo-adipos
• ganglio-limfatic
Prezentare de caz clinic

• osteo-articular
• respirator
• cardio-vascuiar
• digestiv
• uro-genital

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


• sistem nervos si endocrin, etc
Examenul obiectiv general:
• alterarea starii generale, scadere ponderala
• paloare tegumentara (anemie)
• cicatrici (alte interventii chirurgicale)
• adenopatii superficiale palpabile (axilare,
supraclaviculare, subclaviculare)
• edem al membrului superior (obstructie/compresiune
vasculara/limfatica)
• alterare respiratie, circulatie
Se pot prezenta numai elementele patologice care
caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normal si
pot avea legătura cu afecţiunea principala, modificandu-i
evoluţia posibila.
377

Examenul local este obligatoriu pentru afecţiunile chirurgicale si poate fi


prezentat:
• la începutul examenului obiectiv sau
• in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme.
Examenul local poate evidentia: prezenta unei formatiuni tumorale
mamare (cu toate caracterele unei tumori: localizare (cadran mamar),
Neoplasmul mamar incipient

dimensiune, consistenta, suprafata, sensibilitatea, extensia si mobilitatea


Prezentare de caz clinic

fata de planul muscular si tegumentar.


-Este obligatorie examinarea ganglionilor axilari (se precizeaza prezenta
adenopatiilor, dimensiunea si mobilitatea lor), sub si supraclaviculari.
-Este obligatorie examinarea sanului contralateral precum si a statiilor

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


ganglionare contralaterale.
Examenul obiectiv mai trebuie sa includă :
• Temperatura sau, după caz, curba termica pe o anumita perioada,
• Tensiunea areriala si pulsul sau curba lor
• Respiraţia si caracterele sale,
• Diureza pe 24 ore sau minutata,
• Curba ponderala.
V. Din simptomele oferite de anamneza si din datele furnizate de
examenul obiectiv, m-am orientat catre o suferinta a glandei mamare, cu
un diagnostic de etapa de :
Tumora mamara stanga/dreapta a cadranului …
• către un diagnostic de probabilitate de ... (Tumora mamara
dreapta/stanga a cadranului ... clinic maligna)
• care mi se pare bine susţinut de… (se vor enumera simptomele
definitorii pentru afecţiunea pusa in discuţie)
378

VI. Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei


biologice a pacientului am considerat necesara o explorare
complementara tintita, constand in:
1. explorari de laborator
2. explorari radiologice
3. explorari imagistice
4. alte explorari
a. Dintre examinarile de laborator, am solicitat: hemoleucograma,
grupul sanguin, Rh, coagulograma, glicemie, uree, creatinina,
Neoplasmul mamar incipient

transaminazele. Acestea au relevant … (se pot preciza doar valorile


patologice).
Prezentare de caz clinic

b. Dintre explorarile radiologice, am avut in vedere mamografia


bilaterala, iar aceasta a relevat … (prezenta formatiunii tumorale cu
distorsiuni arhitecturale, prezenta de microcalcifieri sau spiculi.
Pentru stadializare, am considerat necesara o radioscopie toracica,
pentru evidentierea eventualelor leziuni nodulare pleuro-
pulmonare, iar aceasta a evidentiat …

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


c. Ca si explorari imagistice, am solicitat ecografia mamara
bilaterala si axilara bilaterala
(este examinarea de preferat in cazul pacientelor tinere, la care
sanii au o structura mai densa), care a evidentiat …
Tot pentru stadializare am solicitat si o ecografie abdominala,
pentru excluderea eventualelor leziuni nodulare hepatice, iar
aceasta a evidentiat …
d. Dintre alte explorari am solicitat ECG (eventual alte explorari in
cazul unor pacienti cu alte patologii asociate: cardiovasculare,
diabet, etc.).
Se vor enunţa rezultatele pozitive sau negative ale explorării
complexe, subliniind semnificaţia lor.
Se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar
neefectuate : " mi-ar fi fost utila ... care mi-ar fi pus in evidenta ...
sau mi-ar fi infirmat suspiciunea.
Se va evita inşiruirea " in bloc" a tuturor explorărilor posibile dar
fara legătura cu cazul solicitând explorări ţintite, justificate.
*In urma investigatiilor clinice si paraclinice se poate stabili, cu
mare probabilitate, natura benigna sau maligna a afectiunii,
precum si incadrarea in stadiul clinic TNM (cTNM):
379

STADIALIZAREA TNM A CANCERULUI MAMAR


Tumora primară (T):
Tx - tumora primară nu poate fi evaluată
T0 - nu există dovezi care să indice prezenţa unei tumori
Neoplasmul mamar incipient

primare
Prezentare de caz clinic

Tis - carcinom in situ (DCIS, LCIS, boală Paget cu afectare


strict mamelonară)
T1 - tumoră cu diametrul maxim </= 2 cm
T1mic: Fi < 1 mm

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


T1a: Fi = 1 - 5 mm
T1b: Fi = 5 - 10 mm
T1c: Fi = 10 - 20 mm
T2 - tumoră cu diametrul maxim > 2 cm şi </= 5cm
T3 - tumoră cu diametrul maxim > 5 cm
T4 - tumoră cu extensie directă la peretele toracic sau
tegument (nu contează dimensiunile)
T4a: Extensie la peretele toracic (fără invazia muşchilor
pectorali)
T4b: Edem/ulceraţie cutanată, sau noduli de permeaţie pe
tegumentul mamar ipsilateral
T4c: T4a + T4b
T4d: Carcinom inflamator
380

Ganglionii limfatici (N):


Nx - invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluată
N0 - nu există invazie tumorală în ganglionii limfatici
N1 - ganglionii axilari sunt invadaţi şi îşi păstrează mobilitatea
N2
N2a: ganglionii axilari sunt invadaţi şi fixaţi între ei sau de alte
structuri
N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadaţi
N3
Neoplasmul mamar incipient

N3a: invazia ganglionilor subclaviculari


N3b: invazia ganglionilor mamari interni şi axilari
Prezentare de caz clinic

N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari


Ganglionii limfatici (pN):
pNx - ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
pN0 - fără invazie evidenţiată histologic a ganglionilor axilari
pN1
pN1mi microinvazie a ganglionilor axilari (focare tumorale de

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


0,2 - 2 mm)
pN1a invazia a 1 - 3 ganglioni axilari
pN1b microinvazie în ganglionii mamari interni clinic negativi
detectată prin SLND
pN1c microinvazie în ganglionii mamari interni clinic negativi
detectată prin SLND şi invazia a 1 - 3 ganglioni axilari
pN2
pN2a: invazia a 4 - 9 ganglioni axilari (cel puţin un focar
tumoral > 2 mm)
pN2b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi, fără
invazia ganglionilor axilari
pN3
pN3a: invazia a > 10 ganglioni axilari (cel puţin un focar
tumoral > 2 mm) sau
invazia ganglionilor subclaviculari
pN3b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi şi
invazia a cel puţin 1 ganglion axilar, invazia
ganglionilor mamari interni clinic negativi depistată
prin SLND şi invazia a cel puţin 4 ganglioni axilari
pN3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
381

Metastazele (M):
Mx - prezenţa metastazelor la distanţă nu poate
fi evaluată
M0 - nu există metastaze la distanţă
Neoplasmul mamar incipient

M1 - există metastaze la distanţă


Prezentare de caz clinic

Stadiul IA T1 N0 M0
Stadiul IB T0-1 N1mi M0

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


Stadiul IIA T0-1 N1 M0 / T2 N0 M0
Stadiul IIB T2 N1 M0 / T3 N0 M0
Stadiul IIIA T0-3 N2 M0 / T3 N1 M0
Stadiul IIIB T4 N0-2 M0
Stadiul IIIC T0-4 N3 M0
Stadiul IV T0-4 N0-3 M1
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. V
3.2013. National Comprehensive Cancer Network. Available at
http://bit.ly/jOuSUf. Accessed: September 5, 2013.
382

VII. In cele din urma datele clinice si paraclinice ne permit


precizarea unui diagnostic pozitiv de:
1. Tumora mamara dreapta/stanga a cadranului … clinic
maligna, stadiul (clinic) ...
2. Alte afectiuni asociate …
VIII. Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut, este
necesara diferentierea de alte afectiuni care ar putea da o
simptomatologie asemanatoare. Astfel, in discutia diagnosticului
diferential am in vedere urmatorele afectiuni:
Neoplasmul mamar incipient

 Afectiuni inflamatorii acute:


- abcesul mamar si mastita acuta - se caracterizeaza prin
Prezentare de caz clinic

durere locala, febra si leucocitoza, elemente care nu se


intalnesc in formele de mastita carcinomatoasa.
 Afectiuni inflamatorii cronice:
- tuberculoza mamara si sifilisul mamar sunt localizari foarte
rare ale acestor boli, dar ele trebuie cunoscute datorita
incidentei in crestere.

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


 Mastita cu plasmocite este o forma particulara care se
traduce printr-o induratie la nivelul sanului fara febra sau
rareori subfebrilitate (diagnosticul de certitudine se stabileste
numai prin examen histopatologic).
 Tumorile mamare benigne:
− cicatricea radiara
− fibroadenomul mamar – poate imbraca aspectul unei tumori
mamare, insa apare de regula la paciente tinere, prezinta
modificari de volum si sensibilitate in raport cu fluxul
menstrual
− tumora phyllodes – o tumora mamara benigna dar cu
potential de malignizare, cu crestere rapida, bine delimitata,
care comprima tegumentul suprajacent, fara sa-l invadeze;
adenopatia axilara este absenta de regula
− mastopatia fibrochistica – imbraca aspect de tumora
mamara sau de placard tumoral insa de consistenta
neomogena; cu toate acestea aparitia in perioada
perimenopauzei si potentialul de transformare maligna o fac
greu de diferentiat de un neoplasm mamar, impunand
examen histopatologic
383

 Tumorile mamare benigne:


− chistele mamare simple – au aspect transonic la ecografie
− chistul hidatic mamar este extrem de rar si diagnosticul se
poate preciza mamografic
− lipoamele, fibroamele cutanate – sunt superficiale, bine
delimitate, mobile
− galactocelul – se asociaza cu secretii exteriorizate prin
mamelon; diagnosticul se stabileste prin galactografie
Neoplasmul mamar incipient

 Ectazia canaliculara, papilomul intraductal sau cauze


extramamare (afectiuni hipofizare) de scurgere
Prezentare de caz clinic

mamelonara
 Metastaze in san ale altor cancere (ginecologice, digestive,
tiroidiene, etc.)
Desi informatiile furnizate de examinarile clinice si
paraclinice sunt inalt sugestive pentru o afectiune
neoplazica mamara incipienta, diagnosticul de certitudine

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


poate fi stabilit numai in urma examenului histopatologic al
formatiunii tumorale. Pentru cazul in speta, poate intra in
discutie practicarea unei biopsii excizionale (indepartarea
formatiunii tumorale in intregime), cu examen
histopatologic extemporaneu, iar in caz de confirmare a
diagnosticului de malignitate, continuarea interventiei
chirurgicale, in functie de dorinta pacientei, intr o maniera
conservativa (pe langa tumorectomia practicata, cu margini
de siguranta oncologica, se va practica si limfadenectomia
ganglionara axilara, nivelele I si II) sau radicala
(mastectomia radicala modificata Maden).
Avand in vedere cele expuse, diagnosticul preoperator este de:
1. Tumora mamara dreapta/stanga a cadranului … clinic
maligna, stadiul (clinic) ...
2. Alte afectiuni asociate …
384

IX. In absenta tratamentului, evolutia bolii ar fi spre:


1. Extensie din aproape in aproape de-a lungul traveelor conjunctive si
a ductelor galactofore, cu invazia tesutului adipos premamar, a
tegumentului cu aparitia semnelor sugestive: roseata, edem,
aspectului de coaja de portocala, ulceratie cu suprainfectie si
hemoragie; extensia prin permeatie de-a lungul vaselor limfatice
Neoplasmul mamar incipient

dermice si capilarelor ar duce la aparitia nodulilor de permeatie


Prezentare de caz clinic

tegumentari. Extinderea din aproape in aproape s-ar putea realiza si


catre planurile profunde cu invazia tesutului adipos retromamar, a
fasciei pectorale, a muschiului pectoral si a peretelui toracic.
2. Extensie pe cale limfatica cu aparitia de metastaze ganglionare la

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


nivelul ganglionilor axilari, mamari interni, dar posibil si la nivel
supra/subclavicular sau mediastinal ori intraabominal.
3. Diseminarea hematogena a bolii cu aparitia de metastaze
pulmonare, hepatice, osoase, cerebrale, etc.
X. Consider ca observatia in speta beneficiaza de indicatie
chirurgicala, tratamentul medical intrând in discuţie numai cu titlul de
pregătire preoperatorie.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aducă
vindecarea sau ... (ameliorarea, scoaterea din zona risului vital etc...)
XI. Indicatia chirurgicala are un caracter absolut, in conditii de
programare.
385

XII. Scopul tratamentului chirurgical cu viza de radicalitate este


reprezentat fie de indepartarea tumorii, cu limite de siguranta
oncologica, si a ganglionilor limfatici axilari, nivelele I si II
(tratament conservativ), fie de extirparea glandei mamare in
totalitate, impreuna cu fascia pectoralului mamare si a teritoriului
de drenaj limfatic axilar, nivelele I si II (tratament radical).
XIII. In cazul pacientei in discutie, avand in vedere stadiul
incipient al afectiunii, pot fi avute in vedere urmatoarele
interventii chirurgicale cu viza de radicalitate:
Neoplasmul mamar incipient

a. mastectomia radicala modificata Madden - presupune


îndepărtarea glandei mamare (inclusiv complexul
Prezentare de caz clinic

areolo-mamelonar) împreună cu tegumentul


suprajacent, ţesutul celulo-grăsos, fascia superficială a
muşchiului mare pectoral şi ganglionii limfatici axilari
nivelele I şi II
b. chirurgia conservativă – presupune îndepărtarea tumorii cu

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


margini de siguranta oncologica (de 1 cm) şi a
ganglionilor limfatici axilari nivelele I şi II
*La pacientele aflate in stadia incipiente de boala, fara adenopatii
axilare clinic decelabile si care opteaza pentru chirurgie
conservativa, o alternativă la limfadenectomia axilară standard
este reprezentată de identificarea şi analizarea ganglionului
santinelă si doar dacă acesta este pozitiv (prezenţa de metastază),
se va practica limfadenectomia axilară (vezi CD – Chirurgia
conservativa).
Dintre interventiile cu viza de radicalitate mentionate, consider ca
cea mai indicata ar fi mastectomia radicala modificata Madden.
XIV. Momentul operator: se vor stabili parametrii optimi sau
minimali care conturează momentul operator …
XV. Pentru evaluarea riscului anestezico-chirurgical, trebuie luate
in consideratie:
- afecţiunea si caracterele ei, cu etapa evolutiva,
- vârsta si starea generala a bolnavului,
- tare organice, afecţiuni însoţitoare etc
Se va preciza riscul anestezico-chirurgical dupa Scara Asociatiei
Anesteziologilor Americani ...
386

XVI. Pregatirea preoperatorie consta in pregatirea psihologica


(discutie cu pacienta in care se va explica interventia
chirurgicala ce va fi efectuata si obiectivele urmarite
prin aceasta), pregatirea generala (biologica: hidro-
electrolitica, volemica si acido-bazica; redresarea
starilor de anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor
de coagulare, hipo- sau avitaminoze, combaterea unor
infectii sau supuratii, tratamente specifice etc;
viscerala: cord, plaman, vase, hepato-renala, urinara
Neoplasmul mamar incipient

etc.), precum si pregatirea locala (toaleta regiunii


mamare si axilare corespunzatoare).
Prezentare de caz clinic

XVII. Doar anestezia generala cu IOT poate intra in discutie,


singura care asigura confortul pentru chirurg.
XVIII. Pozitia pacientei pe masa de operatie va fi in decubit
dorsal, cu braţul ipsilateral în abducţie de 90˚; la nivelul
umerilor se plasează un câmp care să permită o mai

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


bună expunere a regiunii axilare., in timp ce membrul
superior contralateral va fi in abductie pe suport
pentru tensiometru si perfuzii.
-Instrumentarul chirurgical va fi reprezentat de tava mare de
instrumente, la care se adauga disectoare,
departatoare, bisturiu electric, aspirator.
-Echipa operatorie:operatorul de aceeasi parte cu leziunea,
ajutorul de partea opusa operatorului.
XIX. Incizia care poate fi avuta in vedere este reprezentata de
incizia eliptica sau “in racheta”.
XX. Operatia va consta in îndepărtarea glandei mamare (inclusiv
complexul areolo-mamelonar) împreună cu
tegumentul suprajacent, ţesutul celulo-grăsos, fascia
superficială a muşchiului mare pectoral şi ganglionii
limfatici axilari nivelele I şi II, cu conservarea celor 3
elemente principale ale axilei, vena axilara, nervul
toracic lung si pachetul vasculo-nervos subscapular.
(vezi CD – Tehnica mastectomiei radicale modificate
Madden).
387

XXI. Incidentele si accidentele intraoperatorii la care


ne putem astepta sunt reprezentate de:
− lezarea venei axilare in cursul limfadenectomiei
axilare, impune hemostaza prin sutura venoasa
sau ligatura
− lezarea arterei axilare (mai rar) – necesita sutura
pentru hemostaza
Neoplasmul mamar incipient

− deschiderea pleurei – in cursul disectiei de la


Prezentare de caz clinic

varful axilei, impune sutura etansa


− hemoragia intraoperatorie – din vasele perforante,
impune identificarea sursei si hemostaza definitiva
− lezarea nervilor toracic lung sau toracodorsal
XXII. Supravegherea postoperatorie a pacientei va

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


consta in monitorizarea TA, pulsului, a frecventei si
amplitudinii respiratiilor (inclusiv a saturatiei in oxigen
a sangelui arterial), a curbei termice, a diurezei, a
volumului si aspectului drenajului, a starii plagii.
XXIII. Ingrijirile postoperatorii vor consta in:
− reechilibrare hidro-electrolitica cu folosirea de
solutii saline, respectiv de glucoza tamponate cu
doze mai ridicate de Insulina
− antibioprofilaxie in asociere
− anticoagulant
− antialgic
− mobilizare precoce inclusiv a membrului superior
− reluarea alimentatiei dupa 24 de ore
− pansamentul compresiv al plagii
− suprimarea tuburilor de drenaj in raport cu
cantitatea si aspectul drenajelor
388

XXIV. Evolutia postoperatorie ar putea fi grevata de complicatii:


Imediate:
Locale:
− hematomul: datorat unei hemostaze deficitare, dacă
este important trebuie evacuat chirurgical;
− seromul: necesită puncţie evacuatorie sau drenaj;
− supuraţia (celulite, limfangite, colecţii): este agravantă
pentru procesul de cicatrizare, necesită tratament local
şi antibioterapie sistemică;
Neoplasmul mamar incipient

− dehiscenţa de plagă: secundară tensiunii în sutură şi


necrozei tegumentare, necesită intervenţie plastică
Prezentare de caz clinic

secundară;
− limfocelul axilar: la cazurile la care drenajul
postoperator al limfei este defectuos, necesita
evacuare;
− necroza lambourilor tegumentare – impune excizia
necrozei si sutura secundara

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


− tromboflebita postoperatorie precoce a venei axilare:
se tratează ca orice tromboflebită şi nu există rezerve
faţă de terapia anticoagulantă sau fibrinolitică.
Generale: tromboza venoasa profunda, complicatii
pulmonare sau pleurale
Tardive:
- redoarea articulaţiei scapulo-humerale: la bolnavele care
au ezitat să-şi mobilizeze articulaţia imediat postoperator;
- cicatrizarea vicioasă: cu limitarea mişcărilor, dureri şi
edem al braţului; poate fi rezolvată prin intervenţii plastice;
- limfedemul cronic sau persistent (" braţul gros"): cea mai
frecventă complicaţie, duce la infirmitate şi complicaţii
secundare.
XXV. Tratamentele complementare postoperatorii vor fi stabilite
de Comisia de Decizie Terapeutica Oncologic ape baza
rezultatului histopatologic al piesei de rezectie. In functie de
acesta, tratamentul neoadjuvant ar putea include chimioterapie,
hormonoterapie (Tamoxifen - in eventualitatea prezentei
receptorilor pentru estrogeni la nivelul celulelot neoplazice),
radioterapie, tratament anti HER (Herceptin).
389

XXVI. In cazul unei evolutii favorabile, consider ca pacienta ar


putea fi externata dupa circa 7 zile de la operatie. La externare,
se va recomanda pacientei: evitarea eforturilor fizice, tratament
antibiotic, antialgic, pansamente sterile zilnice pana la completa
epitelizare a plagii, suprimarea firelor de sutură la 10-14 zile
Neoplasmul mamar incipient

postoperator si a tubului de dren atunci când limforeea scade


sub 30 ml/24 de ore. De asemenea pacienta se va interesa de
Prezentare de caz clinic

rezultatul histopatologic si de conduita terapeutica ulterioara,


stabilita de Comisia de Decizie Terapeutica Oncologica.
XXVII. Controalele postoperatorii vor fi efectuate la 3 luni in

Neoplasmul mamar incipient– Prezentare de caz clinic


primul an, la 6 luni in urmatorii 2 ani, ulterior anual. Acestea vor
cuprinde examen clinic, examinari de laborator, radioscopie
toracica, ecografie sau TC abdomino-pelvina, completata
eventual cu scintigrafie osoasa sau TC cranian in caz de
simptomatologie sugestiva pentru determinari secundare
osoase sau cerebrale.
XXVIII. Prognosticul cazului pe termen lung este bun, dat fiind
stadiul incipient al bolii.
Factorii de prognostic cei mai important sunt: tipul histologic,
gradul de diferentiere a tumorii, numarul de ganglioni interesati,
invazia limfatica, venoasa, perineurala, infiltratul inflamator
peritumoral limfocitar, prezenta receptorilor pentru estrogeni si
progesteron, HER, ki67.
XXIX. Particularitatea cazului:
Neoplasmul mamar local avansat
Prezentare de caz clinic

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

Cătălin Vlad, Cosmin Lisencu, Emil Pușcaș,


Laurențiu Ignat, Patriciu Achimaș-Cadariu

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic 390


391

I. Am avut de examinat un pacient in vârsta de … ani, de sex … (feminin


sau masculin), de profesie …, din mediul … (urban sau rural), care s-a
internat in serviciul nostru, in data de … in condiții de … (urgență –
hemoragie, ambulator, planificare pentru intervenția chirurgicală, prin
transfer de la spital, secția, etc.), pentru: motivele internării: …
(prezența unei formațiuni tumorale la nivelul glandei mamare, a unei
scurgeri mamelonare hemoragice/cu miros fetid, prezența unei retracții
Neoplasmul mamar local avansat

cutanate și/sau mamelonare, prezența unei formațiuni tumorale


axilare).
II. Din istoricul bolii reținem că simptomatologia bolii actuale datează
anamnestic de aproximativ …, când a debutat (brusc/insidios), prin
Prezentare de caz clinic

apariţia ... (semnele de debut ale afecţiunii). In perioada următoare,


semnele iniţiale au evoluat către: (estompare, dispariţie: spontan sau
sub tratament (care anume), agravare, apariţia de noi semne (care
anume și in ce măsură au contribuit la întregirea simptomatologiei).

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic


Consultul medical: inițial ... (nivel, diagnostic etc,) ulterior, internări ...
(in ce servicii, eventual !! Tratament neoadjuvant !!), diagnostice
stabilite, tratamente urmate, evoluţia sub tratament etc.
III. Din antecedentele heredo-colaterale: ipoteza agregării familiale în
cancerul de sân (mutații BRCA1 si BRCA2).
Stuckey AR, Onstad MA. Hereditary breast cancer: an
update on risk assessment and genetic testing in 2015. Am J
Din antecedentele personale fiziologice reținem: (menarha, ciclul
menstrual, sarcini, menopauza): menarha precoce, menopauza tardivă,
prima naștere la vârsta avansată, folosirea îndelungată (peste 10 ani) a
contraceptivelor orale.
Din antecedentele personale patologice: istoric personal de afecțiuni
mamare benigne, cu potențial malign (mastopatia fibrochistica,
hiperplazia ductală/lobulară cu atipii, papiloamele intraductale,
adenoza sclerozantă),
Page DL, Jensen RA, Simpson JF, Dupont WD. Historical and epidemiologic
background of human premalignant breast disease. J Mammary Gland Biol
Neoplasia. 2000 Oct;5(4):341-9. Review.
istoric personal de cancere cu alte localizări, medicale, chirurgicale,
tratamente cronice (diabet zaharat, cardiopatii, anemie, epilepsie etc.);
intoleranțe sau alergii.
Condițiile de viață și de muncă: fumatul, alcool, grăsimi, radiații
electromagnetice, etc.
392

IV. Examenul obiectiv pe aparate si sisteme


Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolua
conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat:
• stare generala.
Neoplasmul mamar local avansat

• tegumente si mucoase,
• musculo-adipos
• ganglio-limfatic
Prezentare de caz clinic

• osteo-articular
• respirator
• cardio-vascuiar
• digestiv

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic


• uro-genital
• sistem nervos si endocrin, etc
Examenul obiectiv general:
• alterarea stării generale, scădere ponderală
• paloare tegumentară (anemie)
• cicatrici (alte intervenții chirurgicale)
• adenopatii superficiale palpabile (axilare, supraclaviculare,
subclaviculare)
• edem al membrului superior (obstrucție/compresiune
vasculară/limfatică)
• alterare respirație, circulație
• semne neurologice de focar (metastaze cerebrale)
• fracturi pe os patologic (metastaze osoase).
Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează
afecţiunea sau care se abat de la normal si pot avea legătura cu
afecţiunea principală, modificându-i evoluţia posibilă.
393

Examenul local este obligatoriu pentru afecţiunile chirurgicale si


poate fi prezentat:
• la începutul examenului obiectiv sau
• in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme.
Examenul local poate evidenția: prezența unei formațiuni
tumorale mamare (cu toate caracterele unei tumori: localizare
Neoplasmul mamar local avansat

(cadran mamar), dimensiune, consistența, suprafața,


sensibilitate, mobilitate si fixitate fața de mușchiul pectoral,
peretele toracic si tegument (infiltrarea limfaticelor dermului cu
aspect de ”coajă de portocală”, ulcerația tegumentului cu
Prezentare de caz clinic

suprainfecție și/sau hemoragie, fixitate prin interesarea planului


muscular sau a peretelui toracic)), prezența unei scurgeri
mamelonare la exprimarea mamelonului (hemoragice/cu miros
fetid), prezența unei retracții cutanate și/sau mamelonare.

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic


-Este obligatorie examinarea ganglionilor axilari (se precizeaza
prezenta adenopatiilor, dimensiunea și mobilitatea lor), sub și
supraclaviculari, mamari interni.
-Este obligatorie examinarea sânului contralateral precum și a
stațiilor ganglionare contralaterale.
Examenul obiectiv mai trebuie să includă :
• Temperatura sau, după caz, curba termică pe o anumită
perioadă,
• Tensiunea arerială și pulsul sau curba lor
• Respiraţia si caracterele sale,
• Diureza pe 24 ore sau minutata,
• Curba ponderală.
V. Din simptomele oferite de anamneză și din datele furnizate
de examenul obiectiv, m-am orientat către o suferință a glandei
mamare, cu un diagnostic de etapa de :
Tumoră mamară stângă/dreaptă a cadranului …
• către un diagnostic de probabilitate de ... (Tumoră mamară
dreaptă/stângă a cadranului ... clinic malignă)
• care mi se pare bine susţinut de… (se vor enumera
simptomele definitorii pentru afecţiunea pusă in discuţie)
394

VI. Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configurației


biologice a pacientei am considerat necesară o explorare
complementară țintită, constând în:
1. explorări de laborator
2. explorări radiologice
3. explorări imagistice
4. alte explorări
a. Dintre examinările de laborator, am solicitat:
Neoplasmul mamar local avansat

hemoleucograma, grupul sanguin, Rh, coagulograma,


glicemie, uree, creatinina, transaminazele. Acestea
au relevat … (se pot preciza doar valorile patologice)
b. Dintre explorările radiologice, am avut in vedere
Prezentare de caz clinic

mamografia bilaterală, iar aceasta a relevat … (prezența


formațiunii tumorale cu distorsiuni arhitecturale, prezența
de microcalcifieri sau spiculi, etc).
Tot ca examinare radiologică am considerat necesară

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic


o radioscopie toracică pentru evidențierea
eventualelor leziuni nodulare pleuro-pulmonare, iar
aceasta a/nu a evidențiat elemente patologice.
c. Ca și explorări imagistice, am solicitat ecografia mamară
bilaterală și axilară bilaterală
(este examinarea de preferat în cazul pacientelor t inere, la
care sânii au o structură mai densă), care a evidențiat …
Am solicitat și ecografia abdominala, pentru excluderea
eventualelor leziuni nodulare hepatice, iar aceasta a/nu a
evidențiat …
d.In cazul unor simptome evocatoare pentru metastaze osoase se
poate solicita o scintigrafie osoasă.
e.Dintre alte explorări am solicitat ECG (eventual alte explorări
in cazul unor paciente cu alte patologii asociate:
cardiovasculare, diabet, etc.)
Se vor enunţa rezultatele pozitive sau negative ale explorării complexe,
subliniind semnificaţia lor.
Se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar neefectuate : " mi-
ar fi fost utilă ... care mi-ar fi pus in evidență ... sau mi-ar fi infirmat
suspiciunea.
Se va evita inşiruirea " in bloc" a tuturor explorărilor posibile dar fără
legătură cu cazul solicitând explorări ţintite, justificate.
*In urma investigațiilor clinice si paraclinice se poate stabili, cu mare
probabilitate, natura benignă sau malignă a afecțiunii, precum și
încadrarea în stadiul clinic TNM (cTNM):
395

STADIALIZAREA TNM A CANCERULUI MAMAR


Tumora primară (T):
Tx - tumora primară nu poate fi evaluată
Neoplasmul mamar local avansat

T0 - nu există dovezi care să indice prezenţa unei tumori


primare
Prezentare de caz clinic

Tis - carcinom in situ (DCIS, LCIS, boală Paget cu afectare


strict mamelonară)
T1 - tumoră cu diametrul maxim </= 2 cm

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic


T1mic: Fi < 1 mm
T1a: Fi = 1 - 5 mm
T1b: Fi = 5 - 10 mm
T1c: Fi = 10 - 20 mm
T2 - tumoră cu diametrul maxim > 2 cm şi </= 5cm
T3 - tumoră cu diametrul maxim > 5 cm
T4 - tumoră cu extensie directă la peretele toracic sau
tegument (nu contează dimensiunile)
T4a: Extensie la peretele toracic (fără invazia muşchilor
pectorali)
T4b: Edem/ulceraţie cutanată, sau noduli de permeaţie pe
tegumentul mamar ipsilateral
T4c: T4a + T4b
T4d: Carcinom inflamator
396

Ganglionii limfatici (N):


Nx - invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluată
N0 - nu există invazie tumorală în ganglionii limfatici
N1 - ganglionii axilari sunt invadaţi şi îşi păstrează mobilitatea
N2
N2a: ganglionii axilari sunt invadaţi şi fixaţi între ei sau de alte
structuri
N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadaţi
Neoplasmul mamar local avansat

N3
N3a: invazia ganglionilor subclaviculari
N3b: invazia ganglionilor mamari interni şi axilari
Prezentare de caz clinic

N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari


Ganglionii limfatici (pN):
pNx - ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
pN0 - fără invazie evidenţiată histologic a ganglionilor axilari

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic


pN1
pN1mi microinvazie a ganglionilor axilari (focare tumorale de
0,2 - 2 mm)
pN1a invazia a 1 - 3 ganglioni axilari
pN1b microinvazie în ganglionii mamari interni clinic negativi
detectată prin SLND
pN1c microinvazie în ganglionii mamari interni clinic negativi
detectată prin SLND şi invazia a 1 - 3 ganglioni axilari
pN2
pN2a: invazia a 4 - 9 ganglioni axilari (cel puţin un focar
tumoral > 2 mm)
pN2b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi, fără
invazia ganglionilor axilari
pN3
pN3a: invazia a > 10 ganglioni axilari (cel puţin un focar
tumoral > 2 mm) sau
invazia ganglionilor subclaviculari
pN3b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi şi
invazia a cel puţin 1 ganglion axilar, invazia
ganglionilor mamari interni clinic negativi depistată
prin SLND şi invazia a cel puţin 4 ganglioni axilari
pN3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
397

Metastazele (M):
Mx - prezenţa metastazelor la distanţă nu poate
fi evaluată
Neoplasmul mamar local avansat

M0 - nu există metastaze la distanţă


M1 - există metastaze la distanţă
Prezentare de caz clinic

Stadiul IA T1 N0 M0

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic


Stadiul IB T0-1 N1mi M0
Stadiul IIA T0-1 N1 M0 / T2 N0 M0
Stadiul IIB T2 N1 M0 / T3 N0 M0
Stadiul IIIA T0-3 N2 M0 / T3 N1 M0
Stadiul IIIB T4 N0-2 M0
Stadiul IIIC T0-4 N3 M0
Stadiul IV T0-4 N0-3 M1
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. V
3.2013. National Comprehensive Cancer Network. Available at
http://bit.ly/jOuSUf. Accessed: September 5, 2013.
398

VII. In cele din urmă datele clinice si paraclinice ne permit


precizarea unui diagnostic pozitiv de:
1. Tumoră mamară dreaptă/stângă a cadranului … clinic malignă,
stadiul (clinic) ...
2. Alte afecțiuni asociate …
VIII. Cu toate că diagnosticul pozitiv este bine susținut, este
necesară diferențierea de alte afecțiuni care ar putea da o
simptomatologie asemănătoare. Astfel, în discuția diagnosticului
Neoplasmul mamar local avansat

diferențial am în vedere următorele afecțiuni:


 Afecțiuni inflamatorii acute:
- abcesul mamar si mastita acuta - se caracterizeaza prin durere
Prezentare de caz clinic

locală, febra si leucocitoza, elemente care nu se intâlnesc în


formele de mastită carcinomatoasă.
 Afecțiuni inflamatorii cronice:
- tuberculoza mamară și sifilisul mamar sunt localizări foarte

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic


rare ale acestor boli, dar ele trebuie cunoscute datorită
incidenței în creștere.
 Mastita cu plasmocite este o formă particulară care se traduce
printr-o indurație la nivelul sânului fără febră sau rareori
subfebrilitate (diagnosticul de certitudine se stabilește numai
prin examen histopatologic).
 Tumorile mamare benigne:
− cicatricea radiară
− fibroadenomul mamar – poate imbrăca aspectul unei
tumori mamare, însă apare de regulă la paciente tinere,
prezintă modificări de volum și sensibilitate in raport cu
fluxul menstrual
− tumora phyllodes – o tumoră mamară benignă dar cu
potențial de malignizare, cu creștere rapidă, bine
delimitată, care comprimă tegumentul suprajacent, fără
să-l invadeze; adenopatia axilară este absentă de regulă
− mastopatia fibrochistică – îmbracă aspect de tumoră
mamară sau de placard tumoral însă de consistența
neomogenă; cu toate acestea apariția in perioada
perimenopauzei si potentialul de transformare malignă
o fac greu de diferențiat de un neoplasm mamar,
impunând examen histopatologic
399

 Tumorile mamare benigne (continuare):


− chistele mamare simple – au aspect transonic la ecografie
− chistul hidatic mamar este extrem de rar și diagnosticul se
poate preciza mamografic
− lipoamele, fibroamele cutanate – sunt superficiale, bine
delimitate, mobile
− galactocelul – se asociază cu secreții exteriorizate prin
Neoplasmul mamar local avansat

mamelon; diagnosticul se stabilește prin galactografie


 Ectazia canaliculară, papilomul intraductal sau cauze
extramamare (afecțiuni hipofizare) de scurgere mamelonara
Prezentare de caz clinic

 Eroziunea mamelonară din boala Paget se poate confunda cu


dermatita erozivă
 Retracția cutanată a sânului din boala Mondor (trombofeblita
venei epigastrice superioare)

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic


 Ombilicarea mamelonului – congenitală sau ca o consecință a
proceselor inflamatorii ale canalelor galactofore
 Metastaze in sân ale altor cancere (ginecologice, digestive,
tiroidiene, etc.)
Deși informațiile furnizate de examinările clinice si paraclinice
sunt înalt sugestive pentru o afecțiune neoplazică mamară local
avansată, diagnosticul de certitudine poate fi stabilit numai in
urma examenului histopatologic, pe un fragment din
formațiunea tumorală, obținut fie prin pucție biopsie mamară cu
ac gros “Tru-Cut”, fie prin biopsie incizională cu/fără examen
extemporaneu, urmând ca in cazul confirmării histologice a
malignitătii, cazul in speță să beneficieze de tratament
neoadjuvant, chimioterapie și/sau hormonoterapie, iar ulterior
de tratament chirugical radical.
Avand in vedere cele expuse, diagnosticul preoperator este de:
1. Tumoră mamară dreaptă/stângă a cadranului … clinic
malignă, stadiul (clinic) ...
2. Alte afecțiuni asociate …
400

IX. In absența tratamentului, evoluția bolii ar fi spre:


1. Extensie din aproape in aproape de-a lungul traveelor
conjunctive și a ductelor galactofore, cu invazia țesutului adipos
premamar, a tegumentului cu apariția semnelor sugestive:
roșeața, edem, aspectului de coajă de portocală, ulcerație cu
suprainfecție și hemoragie; extensia prin permeație de-a lungul
Neoplasmul mamar local avansat

vaselor limfatice dermice și capilarelor ar duce la apariția


nodulilor de permeație tegumentari. Extinderea din aproape in
aproape s-ar putea realiza și către planurile profunde cu invazia
țesutului adipos retromamar, a fasciei pectorale, a mușchiului
Prezentare de caz clinic

pectoral și a peretelui toracic.


2. Extensie pe cale limfatică cu apariția de metastaze
ganglionare la nivelul ganglionilor axilari, mamari interni, dar
posibil și la nivel supra/subclavicular sau mediastinal ori

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic


intraabominal.
3. Diseminarea hematogena a bolii cu apariția de metastaze
pulmonare, hepatice, osoase, cerebrale, etc.
X. Consider că observația în speță beneficiază de tratament
complex adaptat stadiului de boală avansat. Consider
obligatoriu inițial o confirmare histopatologică, urmată de un
tratament neoadjuvant chimioterapic și/sau hormonal, care să
realizeze o conversie stadiala a bolii, pentru ca ulterior sa se
efectueze intervenția chirurgicala radical, urmată de
radioterapie adjuvantă.
XI. Indicația tratamentului chirurgical actual are strict viza
diagnostică. Indicatia tratamentului chirurgical radical este
dependența de răspunsul bolii la tratamentul neoadjuvant. Ea
poate avea un caracter curativ în cazul în care, în urma
reevaluării posterapie neoadjuvantă, s-a realizat o conversie
stadială a bolii (tumora s-a redus în dimensiuni și nu se
obiectivează adenopatii axilare) sau poate avea un caracter
paliativ, de curațire, în situația în care leziunea a staționat sau a
evoluat sub acest tratament.
401

XII. Scopul tratamentului chirurgical este reprezentat de


obținerea unui fragment tumoral pentru examenul histopatologic,
in vederea confirmării diagnosticului de malignitate.
XIII. In cazul pacientei in discuție, având in vedere stadiul
afecțiunii, pot fi avute in vedere urmatoarele intervenții
Neoplasmul mamar local avansat

chirurgicale cu viza diagnostică:


a. Puncția biopsie mamară cu ac gros “Tru-Cut”, ce poate fi
realizată in anestezie locală, cu risc redus de complicații.
Prezentare de caz clinic

b. Biopsia incizională, ce permite recoltarea unui fragment


tumoral mai mare.
Dintre aceste intervenții, consider că, cea mai indicată
ar fi, biopsia incizională.

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic


XIV. Momentul operator: se vor stabili parametrii optimi sau
minimali care conturează momentul operator …
XV. Pentru evaluarea riscului anestezico-chirurgical, trebuie luate
in considerație:
- afecţiunea și caracterele ei, cu etapa evolutivă,
- vârsta si starea generala a bolnavei,
- tare organice, afecţiuni însoţitoare etc
Se va preciza riscul anestezico-chirurgical dupa Scara Asociației
Anesteziologilor Americani ...
XVI. Pregatirea preoperatorie constă in pregătirea psihologică
(discuție cu pacienta în care se va explica intervenția chirurgicală
ce va fi efectuată și obiectivele urmărite prin aceasta), pregătirea
generală (biologică: hidro-electrolitică, volemică și acido-bazică;
redresarea stării de anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de
coagulare, hipo- sau avitaminoze, combaterea unor infecții sau
supurații, tratamente specifice etc; viscerală: cord, plămân, vase,
hepato-renală, urinară etc.), precum și pregătirea locală.
402

XVII. Intervenția chirurgicală se poate realiza fie în anestezie


generală i.v. (Ketalar) fie în anestezie locală, prima variantă
asigurând un confort mai bun pentru chirurg.
XVIII. Poziția pacientei pe masa de operație va fi in decubit dorsal
cu membrul superior de partea afectată în poziție verticală, cu
antebrațul flectat la 90 de grade, fixat pe un suport situat deasupra
capului pacientei, în timp ce membrul superior contralateral va fi în
Neoplasmul mamar local avansat

abducție pe suport pentru tensiometru și perfuzii.


Instrumentarul chirurgical va fi reprezentat de bisturiu, pensa
Pean, disector, depărtătoare, eventual bisturiu electric, aspirator.
Echipa operatorie:operatorul de aceeași parte cu leziunea, ajutorul
Prezentare de caz clinic

de partea opusa.
XIX. Incizia trebuie plasată astfel încât să poata fi ușor încorporată
în incizia pentru mastectomie, dacă aceasta va fi necesară. In
funcție de acest aspect și de localizarea tumorii incizia poate fi:

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic


arcuată (paralelă cu areola mamară și cu liniile de tensiune),
radiară, etc.
XX. Operația va consta în prelevarea unui fragment tumoral “în ic”,
urmată de hemostază, capitonaj și sutura pielii.
XXI. Incidentele și accidentele intraoperatorii la care ne putem
aștepta sunt reprezentate de:
− hemoragia intraoperatorie – din vasele perforante, impune
identificarea sursei și hemostaza definitivă
− lezarea pachetului vasculo-nervos pectoral, în tumorile
localizate la acest nivel
XXII. Supravegherea postoperatorie a pacientei va consta in
monitorizarea TA, pulsului, a frecvenței și amplitudinii respirațiilor
(inclusiv a saturației în oxigen a sângelui arterial), a curbei termice,
a diurezei, a volumului și aspectului drenajului, a stării plăgii.
XXIII. Ingrijirile postoperatorii vor consta in:
− reechilibrare hidro-electrolitică cu folosirea de soluții saline,
respectiv de glucoză tamponate cu doze mai ridicate de
Insulină
− antibioprofilaxie în asociere
− antialgic
− pansamentul compresiv al plăgii
403

XXIV. Evoluția postoperatorie ar putea fi grevată de complicații:


Locale:
− hematomul - impune evacuare și completarea hemostazei
− supurația plăgii
− dehiscența plăgii
Neoplasmul mamar local avansat

Generale: rare in aceste intervenții, pot fi reprezentate de


decompensarea unor afecțiuni cardio-vasculare asociate.
XXV. Tratamentele complementare postoperatorii vor fi stabilite
Prezentare de caz clinic

de Comisia de Decizie Terapeutică Oncologică, în funcție de


rezultatul examenului histopatologic al piesei de rezecție.
XXVI. In cazul unei evoluții favorabile, consider că pacienta ar

Neoplasmul mamar local avansat– Prezentare de caz clinic


putea fi externata in ziua operatiei sau prima zi postoperator.
La externare, se va recomanda pacientei tratament
antibiotic, antialgic, pansamente zilnice sterile, suprimarea
firelor de sutura la 7 zile postoperator. De asemenea
pacienta se va interesa de rezultatul histopatologic si de
conduita terapeutica ulterioara, stabilita de Comisia de
Decizie Terapeutica Oncologica.
XXVII. Pacienta se va prezenta la control la 3 saptamani de la
interventia chirurgicala.
XXVIII. Prognosticul cazului pe termen lung este rezervat, dat
fiind stadiul avansat de boala.
Exceptand acest aspect, cei mai important factori de
prognostic sunt: tipul histologic, gradul de diferentiere a
tumorii, prezenta receptorilor pentru estrogeni si
progesteron, pentru HER, ki67.
XXIX. Particularitatea cazului:
PROTOCOL DE EXAMINARE ANATOMO-
PATOLOGIC A BIOPSIILOR MAMARE PE AC
Bogdan Fetica

404
Morfopatologia cancerului de sân
Tipul piesei :
• biopsie tru-cut
• biopsie mammotome

Examinare macroscopică pentru piesele de


biopsie tru-cut, mammotome, biopsia incizională
• numărul si dimensiunea fragmentelor

• detalii macroscopice (ex. culoarea, consistența)

Cancerul de sân - Morfopatologie 405


Morfopatologia cancerului de sân
Examen microscopic - Biopsie Tru-cut, Mammatome
• Descrierea microscopică a fragmentelor
• Discutarea diagnosticelor diferențiale și descrierea problemelor de diagnostic
(opțional)
• Rezultatele tehnicilor de imunohistochimie (dacă au fost efectuate)
• Recomandare de tehnici de imunohistochimie sau biologie moleculară
• Concluzie
• Clasificarea biopsiei conform Sistemului de Raportare “UK Național Health Service
Screening Programme”(B1-B5)
Breast. 2007 Feb;16(1):94-101.
• Numărul si dimensiunea cumulată
a fragmentelor eșantionate
(se va corela cu macroscopia)
• Calitatea fragmentelor eșantionate
(fixare, morfologie):
interpretabile, greu interpretabile,
neinterpretabile
Cancerul de sân - Morfopatologie 406
Morfopatologia cancerului de sân
Clasificare anatomo-patologică a materialului biopsic non-chirugical
B1
țesut mamar normal / nereprezentativ / neinterpretabil
• Materialul bioptic conține țesut mamar normal, țesut adipos (excepții: lipom, hamartom)
• Coaguli de sânge
B2
benign
• Descrie o leziune histologică benignă
• Fibroadenomul, modificarea fibrochistică a glandei mamare, adenoza sclerozantă, ectazia ductală,
abcesul, necroza adipoasă.
B3
leziune cu potențial malign incert
• Este tipul de material biopsic cu aspect benign care provine din leziuni heterogene al căror risc de
a conține leziuni maligne există dar este scăzut (25% vs 66% din B4).

• Majoritatea cazurilor necesită excizie, dar decizia trebuie luată in comisiile multidisciplinare
a) Leziunile papilare (Papiloamele intraductale)
In funcție de dimensiune și de atipiile celulelor epiteliale pot fi încadrate în B2 sau B4
b) Cicatricea radială și leziunea complexă sclerozantă
Pot conține LCIS sau DCIS

Cancerul de sân - Morfopatologie 407


Morfopatologia cancerului de sân
Clasificare anatomo-patologică a materialului biopsic non-chirugical
B3
leziune cu potențial malign incert
c) Neoplazia lobulară
• Este de obicei o descoperire incidentală (nu are de multe ori corepondent
mamografic)
• E-caderina LIN vs DCIS de grad scăzut
• Pleomorfic LIN va fi clasificat B5
d) Proliferare epitelială atipică de tip ductal
• Cu caractere prezente dar insuficiente (ca și atipie celulară și/sau ca și
extindere) pentru afirmarea DCIS.
• Nu se folosește terminologia de hiperplazie atipică ductală (ADH) in biopsia
pe ac.
• Este un termen definit și consacrat pe piesele chirugicale de excizie.
e) Tumorile Phyllodes
• Criteriile de afirmare a malignității nu pot fi de multe ori identificate în
materialul biopsic redus din NCB.
• Cazurile în care aceste criterii sunt îndeplinite vor fi încadrate în categoria
B5
Cancerul de sân - Morfopatologie 408
Morfopatologia cancerului de sân
Clasificare anatomo-patologică a materialului biopsic non-chirugical
B4
suspect de malignitate

• Este rezervată cazurilor în care sunt prezente celule tumorale strivite


sau fără relație cu stroma (în interiorul coagulilor de sânge).
• Cazurile în care sunt prezente fragmente de ducte cu celule maligne
în interior.
• Cazurilor de atipie pe metaplazie apocrină.
• Cazurile în care sunt prezente celule tumorale insuficiente pentru o
gradare Nottingham sau pentru testare IHC.

Cancerul de sân - Morfopatologie 409


Morfopatologia cancerului de sân

HER2

Cancerul de sân - Morfopatologie 410


Morfopatologia cancerului de sân
Clasificare anatomo-patologică a materialului biopsic non-chirugical
B5
malign
• LIN (neoplasia lobulară in situ) - pleomorfism nuclear accentuat, comedo necrosis
• DCIS (carcinomul ductal in situ) boala Paget, 20% conțin focare de invazie, se pot
grada. Este suficient un singur duct cu modificări de DCIS pentru diagnostic
• DIC- se poate pune diagnosticul de invazivitate și se poate stabili gradul
Nottingham (concordanța cu piesa chirurgicală de excizie nu este de 100%)
Leziuni maligne
• Tipul histologic (conform Clasificarii OMS în vigoare):
 se vor specifica dacă există mai multe tipuri histologice, procentul pe
care îl ocupă fiecare și se vor grada separat dacă este posibil
• Gradul Nottingham
 Procentul din suprafața examinată ocupat de tumoră
 Celularitate în patul tumoral
 Leziuni epiteliale asociate
Cancerul de sân - Morfopatologie 411
Morfopatologia cancerului de sân
Examen microscopic Biopsie Tru-cut, Mammatome

• Prezența embolilor intralimfatici/intravenoși (în colorația uzuala HE sau în


colorația IHC pentru: D2-40, CD34)
• Prezența infiltratelor tumorale perineurale
• carcinom “in situ” asociat: se va specifica tipul acestuia și cât reprezintă din
patul tumoral
• necroza tumorală
• microcalcificări
• infiltrare inflamatorie peritumorală
• se va specifica dacă au fost făcute colorații IHC pentru celulele
mioepiteliale (CD10, p63, CK5/6, actina, S100) sau pentru tipuri speciale de
carcinom (Ex:e-caderina, cromogranina)

Cancerul de sân - Morfopatologie 412


Morfopatologia cancerului de sân
Gradul Nottingham
1. Gradul arhitectural : formare de tubuli
- scor 1: >75%
- scor 2: 75-10%
- scor 3: <10%
2. Pleomorfism nuclear
- scor 1 : atipii ușoare
- scor 2 : atipii moderate
- scor 3 : atipii importante :
3. Număr de mitoze
- depinde de diametrul câmpului
microscopic (tabele)

 grad 1 :
scor 3, 4, 5

Histopathology. 1991 Nov;19(5):403-10.


Cancerul de sân - Morfopatologie 413
Morfopatologia cancerului de sân
Gradul Nottingham

 grad 2 :
scor 6, 7

 grad 3 :
scor 8, 9

Imagini din arhiva personala


Cancerul de sân - Morfopatologie 414
Morfopatologia cancerului de sân
Evaluarea intesității expresiei receptorilor hormonali

Strong Intermediate Weak

Imagini din arhiva personala


Cancerul de sân - Morfopatologie 415
Morfopatologia cancerului de sân
Examinare Imunohistochimică Standard
Aprecierea IHC a indicelui de proliferare cu ajutorul lui Ki67:
• Se apreciază procentual numărul celulelor tumorale (componenta invazivă) pozitive
(se numără 500 nuclei cu obiectiv de 40x)
• Se va specifica dacă există martori (celule netumorale) pozitive (ex. limfocite)
• Se va menționa dacă există vicii de procesare tisulară ce pot afecta calitatea
examinării

10% 50% 80%

Cancerul de sân - Morfopatologie 416


Morfopatologia cancerului de sân
Interpretare status ER
% celule Intensitate Scor Allred Scor H Allred / Scor H
0 0 0+0=0 0 negativ
< 1% 1 1+1=2 0 negatv
1% - 10% 1 2+2=3 1 – 10 Foarte slab
<1% 2 1+2=3 0 Foarte slab / Negativ
11% - 33% 1 3+1=4 11 – 33 Slab
1% - 10% 2 2+2=4 2 – 20 Slab
<1% 3 1+3=4 0 Slab / Negativ
34% - 66% 1 4+1=5 34 – 66 Slab
11% - 33% 2 3+2=5 22 – 66 Slab
1% - 10% 3 2+3=5 3 – 30 Slab
67% - 100% 1 5+1=6 67 – 100 Intermediar
34% - 66% 2 4+2=6 68 – 132 Intermediar
11% - 33% 3 3+3=6 33 – 99 Intermediar
67% - 100% 2 5+2=7 134 – 200 Intens
34% - 66% 3 4+3=7 102 – 198 Intens
67% - 100% 3 5+3=8 201 – 300 Intens

Shousha S. Oestrogen receptor status of breast carcinoma: Allred/H score


conversion table. Histopathology. 2008;53:346-347.

Cancerul de sân - Morfopatologie 417


Morfopatologia cancerului de sân
Examinare Imunohistochimică Standard

1+

2+

3+

Cancerul de sân - Morfopatologie 418


Morfopatologia cancerului de sân
Referințe
1.Perry N, Broeders M, de Wolf C, et al., editors. 4th edition. Luxembourg: Office for
Official Publications of the European Communities; 2006. European Commission.
European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and
Diagnosis.
2. Lakhani S, R.; Ellis, I. O.; Schnitt, S. J.; Tan, P. H.; Van De Vijver, M. J. (Eds.). WHO
Classification of Tumours of the breast. Lyon: IARC, 2012.
3. Wolff AC et all. Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
Testing in Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American
Pathologists Clinical Practice Guideline Update. Published in J Clin Oncol.
4. Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, et al. American Society of Clinical
Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for
immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast
cancer. Arch Pathol Lab Med. 2010;134:907-922.
5. Sahoo S, Lester SC. Pathology of breast carcinomas after neoadjuvant
chemotherapy: an overview with recommendations on specimen processing and
reporting. Arch Pathol Lab Med. 2009;133(4):633–642.
6. David Dabbs et al. Breast Pathology. Elsevier Saunders, 2012. Print
Cancerul de sân - Morfopatologie 419
DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE SÂN
EVALUAREA TUMORII PRIMARE
Carmen Lisencu

Cancerul de sân - Imagistica 420


Imagistica cancerului de sân
Evaluarea tumorii primare
• Examen clinic
• Investigații imagistice
• Diagnostic histologic
Investigații imagistice
• Mamografia+Ecografia
• RMN cu indicație selectivă
Mamografia
• Unicul test utilizat în screening!
• Sensibilitate și specificitate crescută pentru CDIS
Mamografia de diagnostic
• “Golden Standard”
• Prima indicaţie ≥ 30 ani (Am)
≥ 35 ani (Eu)
Reproductibilă
Multifocalitate
↓ nr biopsii prin ↓nr de fals + (specificitate)
Lancet. 2012 Nov 17;380(9855):1778-86.
Cancerul de sân - Imagistica JAMA. 2014 Apr 2;311(13):1327-35. 421
Imagistica cancerului de sân
Mamografia - multifocalitate

Cancerul de sân - Imagistica 422


Imagistica cancerului de sân
Mamografia

Sân drept - carcinom multicentic


Sân stang - fibroadenom
• Indicaţie ≤ 30 ani, urmând ecografiei:
• Suspiciune puternică, ecografie negativă
• Suspiciune ecografică de microcalcificări sau distorsiune
arhitecturală
• +/- aspect indeterminat sau suspect în ecografie
• Dezavantaj major – sensibilitate scazută in sânul dens (100% vs 45%)
Cancerul de sân - Imagistica 423
Imagistica cancerului de sân
Ecografia mamară
• Nu poate substitui mamografia!!!
• ↑ sensibilitate pentru mase (94.7% - 99%)
• Multifocalitate J Formos Med Assoc. 2007 Sep;106(9):736-47.
Ecografia mamară-dezavantaje
• Sensibilitate ↓ CDIS
• Inalt dependentă de operator si aparat
• Timp consumptivă
• ↑↑Nr de suspiciuni(specificitate scăzută,↑nr de biopsii inutile, panică)
Nu este utilizată în screening nici substituind, nici adițional mamografiei!
Ecografia –prima indicatie
ț– - suplimentară mamografiei
• <30 ani • Clinc +, mamografie -
• Sarcină și lactație • Secreție mamelonară
• Sânul cu implant (+/-) • BIRADS 4,5
• Urmărire BIRADS 3 la 6 luni • +/- BIRADS 3
Tehnici adiționale ecografiei
• Ecografia 3D, 4D, Doppler, Elastografia
• Nuanțează dar nu pot schimba încadrarea de suspiciune!
Radiology. 2012 Jan;262(1):80-90
Cancerul de sân - Imagistica 424
Imagistica cancerului de sân
Examinarea prin RMM
• Doar urmând examinărilor standard și nu înlocuindu-le pe acestea
• Screening-Am adițională mamografiei la pac cu risc genetic crescut
• Rezerve: Rată crescută de rezultate fals + cu creşterea nr. de biopsii – de 3x vs
mamografie Lancet. 2010 Feb 13;375(9714):563-71. J Am Coll Radiol. 2010 Jan;7(1):18-27.
• Suspiciune de boală restantă postoperator
• Sânul cu implant
• Multifocalitatea
• Evaluarea la tratamentele neoadjuvante!
• !!ghidaje pentru biopsie!!
Dezavantaje:
specificitate influenţată de mulţi factori ↓
sensibilitate redusă pentru microcalcificări
costisitor, laborios
!! RMM nu va fi folosit ca substitut al biopsiei în cazul unei suspiciuni mamografice sau ecografice
Se poate utiliza în screening, adițional mamografiei la paciente cu risc genetic crescut (Am)

Cancerul de sân - Imagistica 425


Imagistica cancerului de sân
Investigații imagistice
Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) - 6 categorii
• 0 –Aspect neelucidat
• 1-Aspect normal
• 2-Aspect tipic benign
• 3-Aspect probabil benign,
• 4-Aspect suspect
• 5-Aspect înalt sugestiv de malignitate
• 6-Cancer comfirmat, imagistica ulterioară
D’Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA et al. ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging
Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013
Clasificarea BIRADS
• Unic pe toată imagistica
• Indică gradul de suspiciune
• Dictează conduita imediată
Categorii BIRADS, conduita
• 0 - necesită investigații imagistice suplimentare în acel moment
• 1 si 2 - fară indicații speciale
• 3 - urmărire imagistică la interval scurt (6 luni)
• 4 si 5 - Verificare HP obligatorie
Cancerul de sân - Imagistica 426
Imagistica cancerului de sân
Verificarea histologică - modalități de prelevare

Cancerul de sân - Imagistica 427


Imagistica cancerului de sân
Standard - prelevări minim invazive!

Cancerul de sân - Imagistica 428


Imagistica cancerului de sân
De ce diagnostic HP ?
De ce diagnostic minim invaziv ?
• BIRADS 4 – Probabilitate de malignitate: 2-95%
Biopsia chirurgicală, dezavantaje
• Morbiditate
• Anestezie
• Consum de timp
• Costuri

BIRADS 4 BIRADS 4
Cicatrice radiară CDIS

Cancerul de sân - Imagistica 429


Imagistica cancerului de sân
De ce diagnostic HP minim invaziv?
• BIRADS 5 –
Probabilitate de malignitate >95%
Nu toate tumorile care au aspect de cancer Nu toate tumorile maligne de la
sunt maligne! nivelul sânului sunt cancer de sân !
BIRADS 5 BIRADS 5

NU vor avea indicație chirurgicală în nici o


etapă terapeutică!
J Am Board Fam Med. 2006 Mar-Apr;19(2):161-4.

Cancerul de sân - Imagistica 430


Imagistica cancerului de sân
De ce diagnostic HP minim invaziv?
Nu toate cancerele operabile se operează in prim timp!
=>Tratamentul cancerului de sân-personalizat!
Metode de diagnostic minim invaziv
Puncția citologică cu ac fin-FNA
• Ace de 22 – 25 G
• Recoltează celule

Inconveniente Avantaje
•↑↑ operator dependentă •Ușoară
•↑↑citolog dependentă •Atraumatică
•Nu diferențiază procesele in situ de •Fără anestezie
cele invazive •Rezultat rapid
•↑Fals-negativ sau inadecvate ≥30% •Preț scăzut

Lipsa oricăror detalii!!

Cancerul de sân - Imagistica 431


Imagistica cancerului de sân
Metode de diagnostic minim invaziv
Puncția-Biopsie (CNB)
• Ace de14-18 G
• Cilindri tisulari

Avantaje
• Efect cosmetic
• Minim traumatizantă
• Anestezie locală
• Rapidă
• Ieftină
Toate detaliile histologice,similare cu chirurgia
Evaluarea răspunsului la tratament neoadjuvant
posibilă!
Cancerul de sân - Imagistica 432
Imagistica cancerului de sân
Metode de diagnostic minim invaziv
Puncția-Biopsie (CNB)

Indicații, Contraindicații Limite


• Toate formațiunile reprezentate de • Focare de microcalcificări fără Tu
mase incluse imagistic în categoriile asociată!
BIRADS 4/5 • Distorsiuni arhitecturale fără centru opac
• BIRADS 3 în cazuri selectate • Formațiuni <5mm, sân adipos
• Adenopatii axilare • Proliferate intrachistice
• Localizare in apropierea PT
• Nu există contraindicații absolute!!

Cancerul de sân - Imagistica 433


Imagistica cancerului de sân
Metode de diagnostic minim invaziv
Biopsia asistată de vacuum (VAB)
• Ace de 8-11 G
• Inserție unică
• Recoltare continuă de fragmente
• ↓rata de rezultate fals negative
• ↓ rata de subestimare
• costisitoare
HH = handheld device. ST = stereotactic device.
(Photo provided by Johnson & Johnson - Mammotome).
Recoltare Indicații
• Ghidaj mamografic
Focare de microcalcificări
Distorsiuni arhitecturale fără
centru opac

Cancerul de sân - Imagistica 434


Imagistica cancerului de sân
Indicații de chirurgie deschisă pentru diagnostic

• Discordanțe repetate la manopere minim invazive


• Proliferate intrachistice
• Proliferate intraductale
• Distorsiuni arhitecturale fără centru opac
• Focare de microcalcificări?

Cancerul de sân - Imagistica 435


Imagistica cancerului de sân
Concluzii
• La baza diagnosticului cancerului mamar se află triada formată din examen clinic,
investigații imagistice si examenul histopatologic
• Alegerea metodelor imagistice utilizate în diagnostic se face pe baza evidențelor
• Mamografia și ecografia mamară au rămas testele diagnostice standard utilizate
• Examinarea prin RMM se adresează unui număr selecționat de cazuri și doar
urmând mamografiei si ecografiei mamare
• Orice formațiune suspectă la nivelul sânului va fi investigată HP
• Metodele de diagnostic minim invazive reprezintă prima opțiune de prelevare
Glosar
• CDIS= Carcinom ductal in situ
• RMM=Rezonanța magnetică mamară
• Am=America
• Eu=Europa
• BIRADS=Breast Imaging Reporting and
DataSystem
• HP=Histopatologic
Cancerul de sân - Imagistica 436
Imagistica cancerului de sân
Referințe
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,V.1.2012
2. ESMO Clinical Practice Guidelines,V.1.2012
3. AGO Breast Cancer Guidelines ,V.1.2012
4. ACR BI-RADS Atlas,V.2013
5. Daniel B.Kopans.Breast Imaging,3rd edition,Lippincot ;2007
6. Berg&Birdwell.Diagnostic Imaging-Breast,1st edition,Amirsys;2006
7. Gh.Peltecu.Tratamentul Conservator al Cancerului Incipient,Editura Universitara Bucuresti;2003
8. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis ,Four th edition
9. Arpino G, Laucirica R, Elledge RM,.Premalignant and in situ breast disease: biology and clinical implications ,
10. Ann Intern Med. 2005 Sep 20;143(6):446-57.
11.Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease ;N Engl J Med. 1985 Jan
17;312(3):146-51. C
12.Dupont WD, Parl FF, Hartmann WH, Brinton LA, Winfield AC, Worrell JA, Schuyler PA, Plummer WD, Breast cancer risk
associated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia , Cancer. 1993 Feb 15;71(4):1258-65
13.American Cancer Society Breast Cancer Advisory Group. American Cancer Society guidelines for breast screening with
MRI as an adjunct to mammography
14.CA Cancer J Clin. 2007 Mar-Apr;57(2):75-89.
15.Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C.Breast MRI: guidelines from the European Society of Breast Imaging. Eur Radiol.
2008 Jul;18(7):1307-18. Epub 2008 Apr 4.
16.Schnall M, Orel S.Breast MR imaging in the diagnostic setting. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2006 Aug;14(3):329-37, vi.
17.ACR Practice Guideline for the Performance of Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the Breast;
Practice Guidelines | August 28, 2012
18.Kaplan SS.Clinical utility of bilateral whole-breast US in the evaluation of women with dense breast tissue. Radiology.
2001 Dec;221(3):641-9.
19.Levine P, Simsir A, Cangiarella J.Management issues in breast lesions diagnosed by fine-needle aspiration and
percutaneous core breast biopsy. Am J Clin Pathol. 2006 Jun;125 Suppl:S124-34
Cancerul de sân - Imagistica 437
CHIRURGIA ÎN CANCERUL DE SÂN

Patriciu Achimaş-Cadariu, Cătălin Vlad, Cosmin Lisencu,


Emil Pușcaș, Laurențiu Ignat

Cancerul de sân - Chirurgie 438


Chirurgia cancerului de sân
Tratamentul cancerului mamar constă în :
- tratament locoregional (intervenţie chirurgicală şi/sau radioterapie)
- tratament sistemic (chimioterapie, hormonoterapie şi terapie biologică).
•Strategia terapeutică, modalităţile terapeutice şi secvenţialitatea lor, se stabilesc de o
echipă multidisciplinară, care include cel puţin un chirurg oncolog, un radioterapeut şi
un oncolog medical, un imagistician şi un anatomopatolog
Tratamentul chirurgical constă în :
- chirurgia conservatoare de organ (rezecţia tumorală largă cu limfadenectomie
axilară completată ulterior cu radioterapia)
- mastectomia radicală modificată (extirparea completă a glandei mamare, cu
areolă, mamelon, grăsimea perimamară, fără muşchii pectorali, asociată cu evidare
ganglionară axilară) +/- reconstrucţie
Cu intenţie curativă :
Sectorectomie cu limfadenectomie axilară
Mastectomia radicală modificată
Cu intenţie paleativă :
Mastectomia simplă ”de curăţire”
Cancerul de sân - Chirurgie 439
Chirurgia cancerului de sân
Tratamentul chirurgical
Sectorectomie cu limfadenectomie axilară, urmată de radioterapie
vs
Mastectomie radicală modificată
Stadii incipiente

Graeme J Poston, R Daniel Beauchamp, and Theo JM Ruers


Textbook of Surgical Oncology, 2007

Cancerul de sân - Chirurgie 440


Chirurgia cancerului de sân
Tratamentul chirurgical
Sectorectomie cu limfadenectomie axilară, urmată de radioterapie
vs
Mastectomie radicală modificată
Stadii incipiente

Graeme J Poston, R Daniel Beauchamp, and Theo JM Ruers


Textbook of Surgical Oncology, 2007

Cancerul de sân - Chirurgie 441


Chirurgia cancerului de sân
Rezultate oncologice - Stadii incipiente

N Engl J Med. 1995 Nov 30;333(22):1444-55.


Cancerul de sân - Chirurgie 442
Chirurgia cancerului de sân
Rezultate oncologice Postchimioterapie neoadjuvantă

Newman LA, Mamounas EP. Review of breast cancer clinical trials conducted by the National
Surgical Adjuvant Breast Project. Surg Clin North Am. 2007 Apr;87(2):279-305
Cancerul de sân - Chirurgie 443
Chirurgia cancerului de sân
Rezultate oncologice - Postchimioterapie neoadjuvantă

• Trial randomizat de fază III – Korea de Sud – 205 paciente cu cancer


de sân stadiul II şi III nu au existat diferenţe de supravieţuire între
pacientele care au beneficiat de tratament conservativ după
chimioterapie neoadjuvantă versus cele care au beneficiat de
mastectomie (38% din pacientele programate pentru mastectomie au
beneficiat, ca urmare a downstaging-ului, de tratament conservativ)
• Trialurile NSABP (B-18, B-27) şi EORTC 10902 - rezultate similare
Newman LA, Mamounas EP. Review of breast cancer clinical trials conducted by the National Surgical Adjuvant Breast
Project. Surg Clin North Am. 2007 Apr;87(2):279-305
By Jos A. van der Hage, Cornelis J.H. van de Velde, Jean-Pierre Julien, Michelle Tubiana-Hulin, Cecile Vandervelden, Luc
Duchateau, and Cooperating Investigators. Preoperative Chemotherapy in Primary Operable Breast Cancer: Results
From the European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial 10902. J Clin Oncol 2001.19:4224-4237.
Seeyoun Lee, Seok Won Kim, Seok-Ki Kim, Keun Seok Lee, Eun A Kim, Youngmee Kwon, Kyung Hwan Shin, Han-Sung
Kang, Jungsil Ro, Eun Sook Lee. Locoregional Recurrence of Breast Conserving Surgery after Preoperative
Chemotherapy in Korean Women with Locally Advanced Breast Cancer. J Breast Cancer 2011 December; 14(4): 289-
295

Cancerul de sân - Chirurgie 444


Chirurgia cancerului de sân
Recidiva loco-regională după tratament conservativ

Harris JR et al. Diseases of the Breast.


Fourth Edition, 2010
Cancerul de sân - Chirurgie 445
Chirurgia cancerului de sân
Recidiva loco-regională după tratament conservativ

Harris JR et al. Diseases of the Breast.


Fourth Edition, 2010
Cancerul de sân - Chirurgie 446
Chirurgia cancerului de sân
Recidiva loco-regională după tratament conservativ

• Mastectomia – tratamentul standard pentru recidiva după


tratament conservativ
• Există o experienţă limitată în ceea ce priveşte excizia
recidivei cu sau fără iradiere
• Trialurile experimentale referitoare la iradierea parţială
accelerată sunt în desfăşurare
• Rolul terapiei sistemice este încă nedefinit
• La pacientele cu ER +/PR + terapia hormonală poate fi
utilizată
Harris JR et al. Diseases of the Breast.
Fourth Edition, 2010
Cancerul de sân - Chirurgie 447
Chirurgia cancerului de sân
QOL - Tratament conservativ versus Mastectomie
• 315 paciente cu cancer de sân (stadiile I şi II) - Quality of Life Questionnaire Core 30
Items (QLQ-C30) - EORTC

J Cancer Res Clin Oncol. 2008 Dec;134(12):1311-8.


Cancerul de sân - Chirurgie 448
Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia conservativă
• Scopul:
- de a asigura controlul local, pe termen lung, al bolii canceroase,
- de a elimina afectarea psihologică a pacientei (anxietatea, depresia, imaginea
corporală, sexualitatea şi respectul de sine).
• Factori care contribuie la selecţionarea cazurilor: dorinţa pacientei, dimensiunile
sânului, dimensiunea tumorii, histologia tumorală, multicentricitatea, vârsta
pacientei
Sectorectomie cu limfadenectomie axilară:
- îndepărtarea tumorii mamare cu margini de siguranţă oncologică de 1 cm
- îndepărtarea nivelelor ganglionare axilare I şi II
- conservarea - v. axilare, n. lung toracic, pachetului vasculo-nervos subscapular
- pentru tumori stadiile I şi II şi o parte din IIIA (T₃N₁M₀)
- obligatoriu radioterapie adjuvantă
- risc de recidivă locală cu 5% mai mare

Cancerul de sân - Chirurgie 449


Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia conservativă
Sectorectomie cu limfadenectomie axilară:
• Contraindicaţii absolute:
- primul sau al doilea trimestru de sarcină
- două sau mai multe tumori macroscopice situate în cadrane diferite ale sânului
- o iradiere a regiunii pectorale în antecedentele personale
- persistenţa marginilor pozitive după mai multe încercări rezonabile de chirurgie
conservatoare
- carcinomul mamar inflamator
- tumori mari (> 4 cm), mai ales în sâni mici
- dorinţa pacientei
• Contraindicaţii relative:
- localizarea retro-areolară
- prezenţa mai multor tumori macroscopice în acelaşi cadran sau a unor microcalcificări cu
semnificaţie incertă
- existenţa unor margini pozitive ale piesei de rezecţie chirurgicală, în situaţia în care o
nouă excizie ar compromite rezultatul cosmetic
Cancerul de sân - Chirurgie 450
Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia conservativă
Sectorectomie cu limfadenectomie axilară - tehnică :
1. incizie eliptică la nivelul cadranului corespunzător localizării formaţiunii tumorale
2. îndepărtarea tumorii cu margini de siguranţă oncologică de 1 cm
3. controlul şi completarea hemostazei
4. drenajul cavităţii restante
5. marcarea patului de sectorectomie cu clipuri metalice de titan
6. sutura tegumentului, pansament
7. orientarea piesei de sectorectomie
Chu Quyen D, Gibbs John F, Zibari Gazi B. Surgical Oncology
A Practical and Comprehensive Approach, 2015

1 2 3 4

5 6 7

Cancerul de sân - Chirurgie 451


Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia conservativă
Sectorectomia - Variante ale inciziei

Int J Breast Cancer. 2011;2011:303879.


Cancerul de sân - Chirurgie 452
Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia conservativă
Sectorectomia - Variante ale inciziei

Int J Breast Cancer. 2011;2011:303879.


Cancerul de sân - Chirurgie 453
Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia conservativă
Tehnica ganglionului santinelă
- pacienţi fără adenopatii axilare clinic decelabile
- identificarea primului/primilor ganglioni în care drenează tumora primară
- foloseşte trasor radioactiv (Tc-99m) sau colorant vital (Patent blau V,
Isosulfan blue)

Breast J. 1999 Sep;5(5):288-295.


Biopsia ganglionului santinelă nu este indicată în următoarele situaţii:
- în cazurile în care sunt ganglioni axilari palpabili
- în cazurile de tumori T3 sau T4
- în tumori multicentrice
- înaintea exciziei axilare largi sau a biopsiilor excizionale
- după reconstrucţie mamară sau implantarea de proteză
- în sarcină sau lactaţie
- după tratament sistemic neoadjuvant în afara trialurilor clinice
Cancerul de sân - Chirurgie 454
Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia conservativă
Limfadenectomia axilară - tehnică
- presupune îndepărtarea nivelelor ganglionare axilare I şi II (ganglionii situaţi
lateral de marginea externă a muşchiului mic pectoral (nivelul I), respectiv între
marginile internă şi externă ale muşchiului mic pectoral (nivelul II))
- conservarea - v. axilare, n. lung toracic, pachetului vasculo-nervos subscapular
- se realizează, în continuarea exciziei tumorii primare
- în anestezie generală cu intubaţie endotraheală, cu pacienta în decubit dorsal, cu
braţul ipsilateral în abducţie de 90˚.
- la nivelul umerilor se plasează un câmp care să permită o mai bună expunere a
regiunii axilare
- se pregăteşte pielea cu antiseptice locale, se plasează câmpuri sterile ce
delimitează câmpul operator.
Incizie arcuată la nivelul marginii externe a muşchiului mare pectoral cu
disecţia ţesutului celulo-grăsos subcutanat până la fascia marginală a muşchiului
mare pectoral

Cancerul de sân - Chirurgie 455


Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia conservativă
Limfadenectomia axilară - tehnică
- se disecă apoi planul dintre ţesutul grăsos subcutanat şi ţesutul grăsos axilar, care se
continuă spre marginea muşchiului latissimus dorsi (mariginea laterală a disecţiei),
identificând nervul lung toracic, printr-o disecţie boantă în şanţul dintre muşchiul
dinţat anterior şi conţinutul axilei

- se incizează ţesutul lax de deasupra venei axilare şi se expune vena (elementul


central al axilei, care trebuie conservat), în porţiunea ei mijlocie
- se trece la disecţia spre medial a venei axilare şi la îndepărtarea grăsimii şi a
ganglionilor limfatici printr-o disecţie boantă

Cancerul de sân - Chirurgie 456


Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia conservativă
Limfadenectomia axilară - tehnică
• - disecţia continuă apoi spre lateral, spre marginea laterală a muşchului latissimus
dorsi, de-a lungul marginii inferioare a venei axilare, iar următoarele structuri care
vor fi identificate şi conservate sunt nervul (situat cel mai medial) şi vasele
subscapulare
• - disecţia trebuie continuată apoi caudal, în spaţiul dintre vasele toracodorsale şi
nervul toracic lung
• - marginea inferioară a disecţiei este completată prin secţionarea prelungirii axilare
sub control vizual, cu ligatura vaselor care trec spre prelungirea axilară
• - controlul şi completarea hemostazei

• drenaj unic axilar, plasat la 2 cm sub vena axilară pe peretele ventral al muşchiului
latissimus dorsi, exteriorizat prin contraincizie, fixat la piele
• sutura tegumentului și orientarea piesei de limfadenectomie

Cancerul de sân - Chirurgie 457


Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia conservativă
Limfadenectomia axilară
Accidente şi incidente intraoperatorii:
- leziuni vasculare: v. axilară (rar a. axilară), pachetul vascular subscapular
- leziuni nervoase: n. toracic lung (determină aşa numita „scapula alata”), n.
subscapular (determină paralizia muşchiului mare dorsal)
- leziuni ale pleurei
Belmonte R, Monleon S, Bofill N, Alvarado ML, Espadaler J, Royo I. Long thoracic nerve injury in breast cancer
patients treated with axillary lymph node dissection. Support Care Cancer. 2015 Jan;23(1):169-75.
Chu Quyen D, Gibbs John F, Zibari Gazi B. Surgical Oncology A Practical and Comprehensive Approach, 2015
Îngrijirile postoperatorii :
- se administrează medicaţie antibiotică, antialgică, anticoagulantă pe parcursul
internării
- plaga se pansează, preferabil zilnic, până la completa epitelizare
- firele de sutură se suprimă la 10-14 zile postoperator
- tubul de dren se suprimă când limforeea scade sub 30 ml/24 de ore

Cancerul de sân - Chirurgie 458


Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia conservativă
Limfadenectomia axilară
Complicaţii postoperatorii precoce:
- hematomul
- seromul
- supuraţia (celulite, limfangite, colecţii)
- dehiscenţa de plagă
- limfocelul axilar
- tromboflebita postoperatorie precoce a v. axilare
Chu Quyen D, Gibbs John F, Zibari Gazi B. Surgical Oncology A
Practical and Comprehensive Approach, 2015
Xue DQ, Qian C, Yang L, Wang XF. Risk factors for surgical site infections after breast surgery:
a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2012 May;38(5):375-81.

Complicaţii postoperatorii tardive:


- redoarea articulaţiei scapulo-humerale
- cicatrizarea vicioasă
- limfedemul cronic sau persistent
(“braţul gros“)

Boughey JC, Hoskin TL, Cheville AL, Miller J, Loprinzi MD, Thomsen KM, Maloney S, Baddour LM, Degnim AC.
Risk factors associated with breast lymphedema. Ann Surg Oncol. 2014 Apr;21(4):1202-8.
de Glas NA, Kiderlen M, Bastiaannet E, de Craen AJ, Portielje JE, Liefers GJ. Surgical complications in elderly
patients with breast cancer. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(38):A6525.
Cancerul de sân - Chirurgie 459
Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia radicală
Mastectomia radicală modificată tip Madden:

-îndepărtarea glandei mamare (inclusiv complexul areolo-mamelonar) împreună cu


tegumentul suprajacent, ţesutul celulo-grăsos, fascia superficială a muşchiului mare
pectoral
- îndepărtarea nivelelor ganglionare axilare I şi II
- conservarea - v. axilare, n. lung toracic, pachetului vasculo-nervos subscapular
Indicaţii:
- paciente cu cancer de sân la care intervenţiile conservative sunt contraindicate
- cancere stadiul II sau III convertite prin terapie neoadjuvantă
- cancere multicentrice
- opţiunea pacientei informate
- teama de complicaţiile radioterapiei

Cancerul de sân - Chirurgie 460


Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia radicală
Mastectomia radicală modificată tip Madden:
Tehnică chirurgicală
•incizie eliptică (înglobează complexul areolo-mamelonar împreună cu pielea
suprajacentă tumorii, precum şi o porţiune de piele de 1-2 cm din jurul acesteia)
orientată oblic spre axilă, astfel încât să permită efectuarea atât a mastectomiei cât şi a
limfadenectomiei axilare.
•se prepară două lambouri cutanate (de aprox. 1cm) care se eliberează superior până
la claviculă, inferior până la marginea costală şi teaca dreptului abdominal, medial
până la marginea sternului şi lateral până la marginea muşchiului mare dorsal
•ridicarea parenchimului mamar împreună cu fascia muşchiului mare pectoral
•disecţia se continuă lateral până la marginea laterală a muşchiului mare pectoral şi se
expune muşchiul pectoral
•disecţia limfoganglionilor axilari nivelele I si II
•controlul, completarea hemostazei
•dublu drenaj (preferabil aspirativ) parasternal și axillar
•sutura tegumentului
•pansament
Cancerul de sân - Chirurgie 461
Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia radicală
Mastectomia radicală modificată tip Madden: Tehnica chirurgicală
-incizie eliptică orientată -ridicarea parenchimului -disecţia limfoganglionilor
oblic spre axilă mamar împreună cu fascia axilari nivelele I si II
muşchiului mare pectoral
- disecţia se continuă lateral
până la marginea laterală a
muşchiului mare pectoral
şi se expune muşchiul
pectoral

- controlul, completarea hemostazei


- dublu drenaj (preferabil aspirativ) parasternal si axilar
- sutura tegumentului
Cancerul de sân - Chirurgie 462
Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia radicală
Accidente şi incidente intraoperatorii:

•leziuni vasculare : leziuni ale venei axilare (foarte rar ale arterei axilare) sau ale
vaselor subscapulare – trebuie recunoscute şi rezolvate în cel mai scurt timp; ligatura
venei axilare poate să determine un limfedem cronic al membrului superior;
•leziuni nervoase : leziuni ale nervului lung toracic (determină aşa numita „scapula
alata”, deformaţie dizgraţioasă, acompaniată de dureri persistente la nivelul umărului)
sau ale nervului toracodorsal (determină paralizia muşchiului mare dorsal, cu limitarea
mişcărilor de abducţie şi rotaţie internă a umărului);
•leziuni ale pleurei : prin perforarea muşchilor intercostali în cursul disecţiei, necesită
expansiunea pulmonară şi sutura breşei musculo-pleurale (dacă acestea nu se
realizează în condiţii ideale, drenajul aspirativ pleural este obligatoriu).

Belmonte R, Monleon S, Bofill N, Alvarado ML, Espadaler J, Royo I. Long thoracic nerve injury in breast cancer patients
treated with axillary lymph node dissection. Support Care Cancer. 2015 Jan;23(1):169-75.
Chu Quyen D, Gibbs John F, Zibari Gazi B. Surgical Oncology A Practical and Comprehensive Approach, 2015

Cancerul de sân - Chirurgie 463


Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia radicală
Îngrijirile postoperatorii :
- se administrează medicaţie antibiotică, antialgică, anticoagulantă pe parcursul internării
- plaga se pansează, preferabil zilnic, până la completa epitelizare
- firele de sutură se suprimă la 10-14 zile postoperator
- tubul de dren se suprimă când limforeea scade sub 30 ml/24 de ore
Complicaţii postoperatorii precoce:
•Locale:
- hematomul
- seromul
- supuraţia (celulite, limfangite, colecţii)
- dehiscenţa de plagă
- limfocelul axilar
- tromboflebita postoperatorie precoce a v. axilare
•Generale: tromboza venoasă profundă, pulmonare, cardiace
Approach, 2015 Chu Quyen D, Gibbs John F, Zibari Gazi B. Surgical Oncology A Practical and Comprehensive

TL.Surgical site Degnim AC, Throckmorton AD, Boostrom SY, Boughey JC, Holifield A, Baddour LM, Hoskin
Dec;19(13):4099- infection after breast surgery: impact of 2010 CDC reporting guidelines. Ann Surg Oncol. 2012
Complicaţii postoperatorii tardive:
- redoarea articulaţiei scapulo-humerale
- cicatrizarea vicioasă Boughey JC, Hoskin TL, Cheville AL, Miller J, Loprinzi MD, Thomsen KM,
Maloney S, Baddour LM, Degnim AC. Risk factors associated with
- limfedemul cronic sau persistent breast lymphedema. Ann Surg Oncol. 2014 Apr;21(4):1202-8.

Cancerul de sân - Chirurgie 464


Chirurgia cancerului de sân
Chirurgia radicală
• Revenirea la capacitatea normală de mişcare a membrului superior şi
umărului:
- utilizarea braţului cât mai precoce, începand cu ziua a 2-a postoperator
- exerciţii fizice active pentru umăr
- în unele situaţii este necesară kinetoterapia
• Limfedemul secundar limfadenectomiei axilare:
- prin acumularea de limfă în spaţiul interstiţial
- poate determina - desfigurarea pacientei, discomfort fizic, impotenţa
functională, precum şi anxietate, depresie, stres emoțional
- factori: nr. ggl. limfatici excizaţi, radioterapia axilară, infecţia plăgii
operatorii, durata drenajului axilar, lipsa mobilităţii şi obezitatea
- fizioterapia aplicată precoce după chirurgie - rată mai mică a
limfedemului Biffaud JC. Lymphedema after breast cancer surgery and research in physiotherapy. Soins.
2013 Jun;(776):41-2.
Marcos AL, El Gaaied AB, Ayed FB, Hassen SB, Zervoudis S, Navrozoglou I, Pechlivani F,
atrakis G. Lymphedema of the arm after surgery for breast cancer:
new physiotherapy. Clin Exp Obstet Gynecol. 2012;39(4):483-8.
Cancerul de sân - Chirurgie 465
STANDARDE ACTUALE ȘI PERSPECTIVE ÎN
RADIOTERAPIA CANCERULUI MAMAR
Daniela Martin

466
Radioterapia cancerului de sân
Teme

1 • categorii terapeutice, standarde actuale


bazate pe evidențe

• decizia de radioterapie & biologia tumorală


2 • asocierea terapeutică CH & RTE & tt.
sistemice: less or more?

• cazuri practice & aspecte tehnice specifice


3 de planning 3D/IMRT – bine de știut

Cancerul de sân - Radioterapie 467


Radioterapia cancerului de sân
Radioterapia reduce riscul de recidivă:
EBCTCG update 2010 & CDIS

• reducere proporțională cu 50% a riscului de apariție a evenimentelor


ipsilaterale
• beneficiu independent de vârstă, T, status margini (R)
EBCTCG J Natl Cancer Inst Monogr 2010
Cancerul de sân - Radioterapie 468
Radioterapia cancerului de sân
Radioterapia cancerului ductal in situ (CDIS)
[Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)]
• reduce riscul de recidivă (CDIS+CDI) cu 50%
• nu are impact asupra supraviețuirii
• nu crește mortalitatea din cauze cardiace/ pulmonare
• nu creşte incidenţa cancerelor contralaterale

Presented By Mathias Worni at 2014 ASCO Annual Meeting


Cancerul de sân - Radioterapie 469
Radioterapia cancerului de sân
CDIS: standard actual
• excizie largă (R≥2mm) fără evidare axilară+ radioterapie
• mastectomia ± SNB ± reconstrucție imediată
– leziuni multicentrice
– leziuni multifocale, R1 după recupă
– T > 3 - 5 cm + G3 + comedo + vârsta tânără
• ± Tam, RE+
CDIS: radioterapia adjuvantă
• volume țintă: sân ± pat tumoral
• fracționare standard
– DT= 50 Gy/25 fr/5 săptămâni ±10 Gy/5fr/boost
• hipofracționare
– paciente în vârstă, comorbidităţi, handicap motor
CDIS: radioterapie & grupe risc
• risc scăzut - fără RT?
• >70 ani, T<10 mm, G1, subtip clinging & micropapilar, RE+, RP+, R
≥10 mm, biologie favorabilă (RE+, Ki 67↓, cox 2↓,scor mic CDIS)
• risc crescut - boost?
• vârsta tânără, T >3 cm, G3, RE-, R< 2mm, biologie nefavorabilă
(RE-, Her2+, Ki 67↑, cox 2↑, scor înalt CDIS)
Lancet 2005;366(9503):2087-106. J Clin Oncol 2007;25(22):3259-65.
Lancet Oncol 2006;7(8):652-6. NCT00470236
Cancerul de sân - Radioterapie 470
Radioterapia cancerului de sân
Noi abordări terapeutice?

CDIS Tratament local vs risc

• ECOG 5194: scor de recurență CDIS


• RTOG 9804: CDIS risc scăzut, obs. vs. RT
• CALGB 40903: Letrozole neoadj. la pac. RE+,
postmenopauză
• NSABP B43: Herceptin+RT pt pac. cu risc înalt HER
2+
Solin LJ et al, A quantitative multigene RT-PCR assay for predicting recurrence risk after surgical excision
alone without irradiation for ductal carcinoma in situ (DCIS): a prospective validation study of
the DCIS score from ECOG E5194. 2011 San Antonio Breast Cancer Symposium
Cancerul de sân - Radioterapie 471
Radioterapia cancerului de sân
Categorii terapeutice & CDIS
• Să prevină recidive de cc. invaziv
• Să reducă riscul recidivelor ipsilaterale și contralaterale
• strategii de stratificare a riscului
• asemănare între alterațiile moleculare în CDIS și cc. invazive → fenotipul agresiv de
cc. mamar poate fi determinat la nivel de leziune preinvazivă

E. Shelley Hwang, ASCO 2012


Cancerul de sân - Radioterapie 472
Radioterapia cancerului de sân
Cancerul mamar operabil (CMO) - Progrese:
tehnologie, biologie, trialuri clinice
1. BCT (CH+WBRT) este o alternativă pentru mastectomie
2. WBRT crește controlul local (LC) și Sv
3. LRR este redusă prin supraimpresiunea patului tumoral
4. Hipofracționarea este echivalentă cu fracționarea convențională pentru pacienți
selectați
5. WBRT combinată cu SNB,1-2 ggl. + este o alternativă pentru limfadenectomie
pentru pacienți selectați
6. PMRT în 1-3 ggl. axilari + crește LC și Sv

Lancet 2005;366(9503):2087-106

Cancerul de sân - Radioterapie 473


Radioterapia cancerului de sân
CMO: categorii terapeutice
• tip chirurgie
– sector + SNB/limfadenectomie axilară + RT
– MRM ± RT
• margini de rezecție ????
– margini pozitive (CDI/ CDIS) reexcizie
– excp. CLIS, R focal microscopic pozitive
• LA: nr. ganglioni evidați nivel I+II: 8-10 Breast Cancer Res Treat. 2007;105(1):63-8.

Definiție margini de rezecție BCT


• NSABP B06
tumor not on ink
• Institut Gustav Roussy
2 cm
• Danish
tumor free
• Milan I
quadrant
• EORTC

Cancerul de sân - Radioterapie 474


Radioterapia cancerului de sân
Definiție margini de rezecție BCT

Cancerul de sân - Radioterapie 475


Radioterapia cancerului de sân
CMO: margini de rezecție adecvate
ASCO, SSO, ASTRO, ASBS consensus

• "no ink on tumor"pentru componenta invazivă


– R> nu scad semnificativ rata recidivelor
– nu există evidențe pentru beneficiul R> p tinere/
biologie nefavorabilă/ CLI/CDIS extensiv

• R ≥ 2 mm pentru componenta CDIS

• margini pozitive (CDI/ CDIS) → reexcizie


– excp. CLIS, R focal microscopic pozitive
J Clin Oncol 2014;32(14):1502-6. Ann Surg Oncol 2014;21(3):704-16. Cancer 2010;116(5):
1184-91. Ann Oncol 2009;20(8):1319-29. Breast Cancer Res Treat 2007;105(1):63-8.
Cancerul de sân - Radioterapie 476
Radioterapia cancerului de sân
CMO: margini de rezecție adecvate
(ASCO, SSO, ASTRO, ASBS consensus)
• "no ink on tumor"pentru componenta invazivă
– R> nu scad semnificativ rata recidivelor
– nu există evidențe pt beneficiul R> p tinere/ biologie nefavorabila/ CLI/CDIS
extensiv
• R ≥ 2 mm pentru componenta CDIS
• margini pozitive (CDI/ CDIS) → reexcizie
– excp. CLIS, R focal microscopic pozitive
J Clin Oncol 2014;32(14):1502-6. Ann Surg Oncol 2014;21(3):704-16. Cancer 2010;116(5):1184-91.
Ann Oncol 2009;20(8):1319-29. Breast Cancer Res Treat 2007;105(1):63-8.

tip chirurgie RT: vol. țintă tip fracționare


sector+LA
pN0 sân ± pat tumoral* standard/ HF
pN+ sân ± pat tumoral* + standard
GSC/ICV, nivel III/GMI
* marcarea patului tumoral cu clipuri de titan
Cancerul de sân - Radioterapie 477
Radioterapia cancerului de sân
RTE & risc

>> WBRT << WBRT


risc înalt de recidivă risc scăzut de recidivă
loco-regională locală
Hipo fracționare: ↓doză, ↓timp, ↓volum
1. standard fractionation - 1980’ (NSABP B-06):
DT= 50 Gy/ 25fr+/- boost 10-16 Gy/ 5-8 fr/ 5-7 săpt.

2. hipofracționare = D/fr↑, DT↓, etalare ↓


DT= 42.5 Gy/ 16fr/ 3.2 săpt. , D/fr= 2.66Gy (Whelan, Canada)
DT= 40 Gy/ 15 fr/ 3 săpt., D/fr= 2.67Gy (Yarnold, UK)

Cancerul de sân - Radioterapie 478


Radioterapia cancerului de sân
Hipofracționarea: sigură și eficientă
• trialuri multicentrice prospective rand., 8000 p
• follow-up (12ys Canadian, 9.9 ys Start B)
• control local, rezultate cosmetice și efecte tardive echivalente vs
fracționarea standard
• rapidă, convenabilă
• progrese în radiobiologie – model LQ, estimarea EQD2
• progrese în radioterapie
– LINAC, energii mai mari
– planning 3D, calcul doză 3D, distribuția dozei ASTRO Guidelines 2011
Hipofracționarea: criterii de eligibilitate 2014

Presented By
Jay Harris at 2014
ASCO Annual Meeting

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81(1):59-68.


Cancerul de sân - Radioterapie 479
Radioterapia cancerului de sân
Boost & control local
Trial Lyon, R0; EORTC 22881/10882 “boost vs no boost”, 5318p.
• cine beneficiază?
• 10-16 Gy/ patul tumoral  scade
semnificativ rata recidivei locale (HR
0.59)
• factor de prognostic independent:
vârsta
• scăderea absolută a RRL5 de10 ori mai
mare la pacientele tinere (< 35 ani vs.
> 60 ani)
• beneficiu maxim ≤ 50 ani, apoi 0.7%
reducere RL
Boost:10-16 Gy • probabil beneficiază:
• p> 51 ani, fără LVI
• cine beneficiază? • G3, T>2-3 cm
• < 51 ani • RE, RP neg., N+
• invazia sp. limfovascular (LVI) • influența tt. sistemice
• margini focal pozitive • estimarea risc 10 yr LR> 5% după IBTR
• G3 J Clin Oncol. 2007;25(22):3259-65. Radiother Oncol. 2007;82(3):265-71.
Cancerul de sân - Radioterapie 480
Radioterapia cancerului de sân
Supraimpresiunea patului tumoral & concluzii
• reduce rata recidivelor loco-regionale (LRR) cu 35%
• beneficiu mai modest la pacientele în vârstă fără factori de risc
• scăderea ratei mastectomiei de salvare cu 35%
• rezultate cosmetice mai proaste, fibroză severă crește de la 1.8% la 5.2%
Localizarea supraimpresiunii ?!
• definirea cu acurateţe CTV pat tumoral = control local
• CTV= volum țesut mamar localizat la ≤ 1.5 cm în jurul TP
• Probleme:
– poziţia iniţială a tumorii în raport cu cicatricea postoperatorie ?
– modificări postop.
• serom/ edem/ cicatrice ???
• interval CH-RT?!

Cancerul de sân - Radioterapie 481


Radioterapia cancerului de sân
Definirea volumului ţintă: surse de variabilitate în conturaj
(a) serom cu margini neclare și scor
de claritate scăzut

(b) serom cu extensie tisulară

(c) serom în parenchim mamar


dens

Indice de conformitate scăzut,


Variabilitate mare interobserv.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Sep 1;69(1):41-8.
Cancerul de sân - Radioterapie 482
Radioterapia cancerului de sân
Interval chirurgie-radioterapie
• nu exista un "prag" de siguranță, debut RT cât mai devreme posibil în prezența FR
• factori predictivi pt RL:
– vârsta
– margini, LV+
– DT, tt. sistemic administrat
• interval optim: 6-8 săptămâni, fără PCT adjuvantă
• studii retrospective: RT timing vs. recidiva locală, supraviețuire (> 12-20 săpt. crește
RRL)
Modificare formă & volum în timp

• variabilitate interobservator
• modificare formă&volum în timp
• strategie de planning (SIB, IMRT)
• re-plan... Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005212.
Cancerul de sân - Radioterapie 483
Radioterapia cancerului de sân
QA boost 2D vs 3D
• modificarea limitelor geometrice: 64% p
• modificarea filtrelor, înclinarea gantry: 27% p
Boost definit clinic vs clipuri chirurgicale
• inadvertenţe 40% în alegerea câmpurilor, fasciculului de radiaţie, energiei:
– localizare
– dimensiuni
– profunzime
– energie subdozare volum (2D)
QA & boost
• informații preoperatorii
– mamografie
– ecografie
– CT /RMN în poziția de tratament→ fuziune cu CT planning

• informații postoperatorii
– clipuri titan
– protocol operator
– buletin HP, distribuția 3D a marginilor libere SRROM, 2010
Cancerul de sân - Radioterapie 484
Radioterapia cancerului de sân
Localizare boost: informații imagistice

• mamografie
• tomosinteză
• ecografie

Cancerul de sân - Radioterapie 485


Radioterapia cancerului de sân

CTV boost:
informații HP

• orientare sector
• dimensiune T
• 6 margini

Cancerul de sân - Radioterapie 486


Radioterapia cancerului de sân
Adjuvant radiotherapy of regional lymph nodes in
Brest Cancer - a meta-analysis of randomized trials

85% 1-3N+ or N0 high risk

55%N + or N0, medial/central T


Radiat Oncol. 2013 Nov 14;8:267.
Cancerul de sân - Radioterapie 487
Radioterapia cancerului de sân
Adjuvant radiotherapy of regional lymph nodes in
Brest Cancer - a meta-analysis of randomized trials

• RT regională a GMI și GSC


mediali crește semnificativ
statistic DFS, DMFS și OS în
cancerul mamar stadii I-III

• reacții tardive mai


exprimate – pneumonită
radică, limfedem

Radiat Oncol. 2013 Nov 14;8:267.


Cancerul de sân - Radioterapie 488
Radioterapia cancerului de sân
Regional lymph nodes: overview

• rezecția SN fără limfadenectomie este standardul actual pentru axila


cN0, SN0 (NSABP B-32,4)

• WBRT după 1,2+ SNB oferă LC echivalent pentru o categorie


selecționată de pacienți (ACOSOG Z11)

• evidare corectă nivel I+II fără RT bazei axilei, chiar în prezenţa EEC
(risc de recidivă axilară10 = 3%)

– CH+RT dublează riscul pt limfedem al braţului, fibroze axilare

• trialuri randomizate au evidențiat beneficiul în DFS, OS pentru


pacienții cu stadii I-III, 1-3 N+, pentru care s-a făcut iradierea sânului
și a ariilor ganglionare, inclusiv GMI (NCI Canada: MA20 și EORTC
22922/10925)

Cancerul de sân - Radioterapie 489


Radioterapia cancerului de sân
Tratament loco-regional personalizat
 cum influențează
biologia tumorală
decizia de tratament
local?

 selecția pacienților cu
risc înalt de recidivă,
dar cărora nu li se
ofera RT conform
ghidurilor actuale

 selecția pacienților
cu risc scăzut pentru
recidivă, pentru care
RT poate fi omisă

Cancerul de sân - Radioterapie Cancer Res. 2012 Oct 1;72(19):4875-82. 490


Radioterapia cancerului de sân
Tratament conservator (BCT): rezultate studiu Harvard
• 1434 p cu BCT
• T1 80%, pN0 67%
• R≥ 2mm 89%, <2mm 8%
• tt sistemic (ST) 91% (fără Transtuzumab)
• urmărire mediană – 85 luni (7.1 ani)
• RRL5= 2.1%
J Clin Oncol. 2011 Oct 10;29(29):3885-91.

Triplu negativ – tratament loco-regional


• heterogenitate crescută în probabilitatea pRC după PCT neoadjuvantă
• risc crescut de LRR
• fenotip radiorezistent
• MRM superioară tratamentului conservator (BCT)?
• poate fi omisă PMRT pentru pT2N0, TN?

Cancerul de sân - Radioterapie 491


Radioterapia cancerului de sân
Concluzii pentruTNBC, stadii I-II
• TN sunt asociate cu o rată mai mare (>50%) a LRR comparativ cu Luminal A (BCT)
• rezulate terapeutice similare LRR pentru TN și Her2+ după BCT sau MRM
• datele publicate sugerează beneficiu pt BCT vs MRM în boala TN, stadii I-II, dar
aceste date trebuie validate în trialuri randomizate
• selecția pacienților candidați pentru RT (pN0) bazată pe o nouă clasificare a riscului
– subtipuri moleculare, semnătură genetică
RT & tt. sistemic
• Tam
– secvențial
– dacă tt. a fost inițiat postop., se continuă concomitent cu RT
• IA (Anastrozol, Letrozol)
– concomitent cu RT
• Trastuzumab
– concomitent
– sân, PT stg.: achiziție de date + planning 3D, limitarea includerii cordului în
câmpuri, fără a compromite acoperirea vol. țintă
Cancerul de sân - Radioterapie 492
Radioterapia cancerului de sân
RT & inhibitori de aromatază: secvențial sau concomitent?
• Letrozole crește RS, inhibă proliferarea celulară prin blocarea în faza G1 a ciclului
celular; Let+ RT= ef. aditiv
• probleme:
– RS țesut mamar sănătos
– variabilitatea biosintezei locale de estrogen
• TR: control local, profil de toxicitate echivalent
 COHORT, fază II, Let +RT (Azria, Lancet Oncol 2010) – profil de toxicitate
echivalent, dar need for longer FU. pt evaluarea fibrozei pulmonare, even.
cardiace
 st. francez, 500 p., Anastrozole+ RT
RT& tamoxifen: secvențial sau concomitent?
• scade radiosensibilitatea celulei tumorale pre-tratate cu Tam (1:1)
• 4 studii pro: CL, DFS echivalente (Ahn, 2005, Harris), st I, II, FU=8.6 ani)
• 1 studiu contra (Bentzen, J Clin Oncol, 2005):1082 p., secv > conc, LRR5, HR=0.53
• Tam conc. & toxicitate:
risc de fibroză pulmonară, prin inducția TGF-β (Bentzen, J Natl Cancer Inst 1996)
incidența crescută a fibrozei subcutanate p= NS (Azria, Br J Cancer 2004)
Crit Rev Oncol Hematol. 2009 Aug;71(2):102-16.
Cancerul de sân - Radioterapie 493
Radioterapia cancerului de sân
Toxicitatea cardiacă

• crește proporțional cu doza


medie cardiacă, fără prag (MHD)
• risc de ateromatoză indusă de
iradiere a coronarei descendente
anterioare (LADCA) ~ doza totală
• boala CV pre-existentă, asocierea
PCT/ RT/ttt. moleculare → cresc
riscul absolut de toxicitae
cardiacă

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Jan 1;79(1):10-8. Breast. 2011 Apr;20(2):196-7.
Cancerul de sân - Radioterapie 494
Radioterapia cancerului de sân
Doza medie cardiacă: "as low as possible“

• RT modernă permite o mai bună


definire a volumelor țintă

• planificarea 3D/ IMRT permite


cunatificarea precisă a dozei
cardiace și a LADCA

• MHD< 2Gy = <0.4% risc de


mortalitate cardiacă↓↓↓

Cancerul de sân - Radioterapie 495


Radioterapia cancerului de sân
Referințe
1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of
surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials. Lancet
2005; 366:2087–106.
2. Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C, et al. Role of a 10-Gy boost in the conservative treatment of early breast cancer:
results of a randomized clinical trial in Lyon, France. J Clin Oncol 1997; 15:963–8.
3. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy
with or without additional radiation. N Engl J Med 2001; 345:1378–87.
4. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al. Impact of a higher radiation dose on local control and survival in breast-
conserving therapy of early breast cancer: 10-year results of a randomized boost vs. no boost EORTC 22881-10882 trial. J
Clin Oncol 2007; 25(22): 3259-65.
5. Ninja Antonini, Heather Jones, Jean Claude Horiot, Philip Poortmans, Henk Struikmans, et al. Effect of age and radiation
dose on local control after breast conserving treatment: EORTC trial 22881-10882. Radiotherapy and Oncology 82 (2007)
265–271
6. Whelan T, MacKenzie R, Julian J. Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with
lymph node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002; 94:1143–1150. et al. J Natl Cancer Instl 2002, 94:1143-50
7. The START Trialists' Group. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy
hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lncet Oncol 2008 9(4) 331-341.
8. The START Trialists' Group. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy
hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet. 2008, 29; 371(9618): 1098–1107.
9. Rutgers E. Breast conservation in the very young. The breast (18) 2009; S11
10. Poortmans P, Collette L, Horiot J-C, et al. Impact of the boost dose on local control and survival in patients with early
stage breast cancer after a microscopically incomplete lumpectomy: 10 years results of the randomised EORTC boost trial
22881/10882. Radiother Oncol 2006;81
Cancerul de sân - Radioterapie 496
Radioterapia cancerului de sân
Referințe
11. Poortmans P, Collette L, Horiot J-C, et al. On behalf of the EORTC Radiation Oncology and Breast Cancer Groups. Impact
of the boost dose of 10 Gy versus 26 Gy in patients with early stage breast cancer after a microscopically incomplete
lumpectomy: 10-year results of the randomized EORTC boost trial
12. Poortmans P. Evidence based radiation oncology: Breast cancer. Radiotherapy and Oncology, 84 (2007) 84–101
13. Hurkmans CW, Borger JH et al. Cardiac and lung complication probabilities after breast cancer irradiation. Radiother
Oncol 2000; 55: 145-51
14. Pitkanen MA, Holli KA, et al. Quality assurance in radiotherapy for breast cancer. Acta Oncol 2001; 40:50-5
15. Hurkmans CW, Remeijer P, et al. Set-up verification using portal imaging; review of current clinical practice. Radiother
Oncol 2001; 58:105-20.
16. Bentel GC, Marks LB, et al. Variability of the location of internal mammary vessels and glandular breast tissue in breast
cancer patients undergoing routine CT-based treatment planning. Int J Rad Oncol Biol Phys 1999; 44:1017-25.
17. www.rtog.org
18. Dobbs J, Greener T, Driver D. Geometric uncertainties in radiotherapy of the breast. Geometric Uncertainties in
Radiotherapy. Defining the Planning Target Volume. The British Institute of Radiology 2003:47-77
19. Buchalia A, Geismar D, Hinkelbein M, Schlenger L, Zinner K, Budach V. Virtual simulation in patients with breast cancer.
Radiotherapy and Oncology 2001; 59: 267-272
20. Aird EGA, Conway J. CT simulation for radiotherapy treatment planning. The British Journal of Radiology 2002; 75: 937–
949

Cancerul de sân - Radioterapie 497


Radioterapia cancerului de sân
Referințe
21. Hideghéty K. Patient immobilization in radiotherapy. University of Szeged, 2006
22. White J, Tai A, Arthur D et al. Breast cancer atlas for radiation therapy planning: consensus definitions. www.rtog.org
23. Hoskin P. Radiotherapy in Practice. External Beam Therapy. Oxford University Press 2006: 42 – 94
24. Hanbeukers B, Borger J, P. van den Ende, et al. Customized Computed Tomography-Based Boost Volumes in Breast-
Conserving Therapy: Use of Three-Dimensional Histologic Information for Clinical Target Volume Margins. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2010; 75: 757-763
25. Martin D, Vitoc C, Tănăsescu R, et al. Evidence Based Radiation Oncology in Early Breast Cancer: a Brief Review. Journal
of Radiotherapy & Medical Oncology 2009; 3: 170-175
26. Martin D, Dordai D, Tănăsescu R, et al. . CT Simulation for radiotherapy in breast cancer patients. Journal of
Radiotherapy & Medical Oncology 2011, 17 (1): 13-22
27. Strom EA, Woodward WA, Katz A, et al. Clinical investigation: Regional nodal failure patterns in breast cancer patients
treated with mastectomy without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:1508–1513
28. Bentel GC, Marks LB, Hardenbergh PH, Prosnitz LR. Variability of the deph of supraclavicular and axillary limph nodes in
patients with breast cancer: is a posterior axillary boost field necessary? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:755-758
29. Bentel GC, Marks LB, Hardenbergh PH, Prosnitz LR. Variability of the location of the internal mammary vessels and
glandular breast tissue in breast cancer patients undergoing routine CT-based treatment planning ? Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1999; 44:1017-1025
30. Scrimger RA, Gonnors SG, Halls SB, Starreveld AA. CT-targeted irradiation of the breast and internal mammary lymph
nodes using a 5-field technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:983-989
Cancerul de sân - Radioterapie 498
Radioterapia cancerului de sân
Referințe
31. Baglan KL, Sharpe MB, Jaffrey D, et al.Accelerated partial breast irradiation using 3D conformal (3D-CRT). Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2003;55: 302-311
32. Dobbs HJ, Greener AG, Driver DM. Geometric Uncertainties in Radiotherapy. Defining the Planning Target Volume. The
British Institute of Radiology 2003: 47-77.
33. Park CC, Mitsumori M, Nixon A, et al. Outcome at 8 years after breast- conserving surgery and radiation therapy for
invasive breast cancer: influence of margin status and systemic therapy on local recurrence. Journal of Clin Oncol 2000;
18:1668-1675
34. Olsen NK, Pfeiffer P, Johannsen L, Schroder H, Rose C. Radiation-induced brachial plexopathy: neurological follow-up in
161 recurrence free breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26:43-49
35. Marks LB, Yorke ED, Jackson AW et al. Use of Normal Tissue Complication Probability Models in the Clinic. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2010; 76, Supplement: S10–S19
36. Feng M, Moran JM, Koelling T, et al. Development and validation of a heart atlas to study cardiac exposure to radiation
following treatment for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79:10–18
37. Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN et al. Long-Term Results of Hypofractionated Radiation Therapy for Breast Cancer. N
Engl J Med 2010;362:513-20
38. Smith BD et al.Accelerated partial breast irradiation consensus statement from the American Society for Radiation
Oncology (ASTRO) Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74(4):987-1001
39. Polgar C et al. Patient selection for accelerated partial-breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery:
Recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology
(GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence. Radiother Oncol 2010; 94(3):264-273
40. Li XA, Tai A, Arthur DW, et al. Variability of target and normal structure delineation for breast cancer radiotherapy: An
RTOG multi-institutional and multiobserver study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73: 944–951.
Cancerul de sân - Radioterapie 499
TRATAMENTUL SISTEMIC
AL CANCERULUI DE SÂN
Gabriela Morar

500
Cancerul de sân - Chimioterapie

1. Tratament Adjuvant

2. Tratament Neo-adjuvant

3. Tratamentul bolii metastatice

Cancerul de sân - Chimioterapie 501


Cancerul de sân - Chimioterapie
Bilanț inițial
1. Examen clinic general
2. Examen senologic (clinic – inspecție + palpare sân și arii ggl)
3. Istoric medical (comorbidități/apreciere risc genetic)
4. Laborator: hemograma, probe hepatice (ALAT, ASAT, bilirubina,
FA); Ca seric, creatinina
5. Mamografie bilaterală+/- ecografie mamară, +/- RMN mamar
6. Examen histologic complet ( vezi cerințe)
9. Discuție prezervare fertilitate - adaptată la caz
10. Ecografie abdominală – dacă există suspiciune sau metastaze prezente–CT
11. Rgr torace - dacă există suspiciune sau metastaze prezente– CT
Dacă stadiu IIIA – opțional scintigrafie osoasă
Examinări ghidate de simptome:
CT torace – simptome respiratorii sau suspiciune radiografie torace
CT abdomen pelvis – simptome, probe hepatice modificate, examen clinic
modificat
Scintigrafie os – durere osoasă, FA crescută
PET/CT – (indicații standard)
Cancerul de sân - Chimioterapie 502
Cancerul de sân - Chimioterapie
1. Tratament Adjuvant
Scop:
-Reducerea riscului de recidivă
-Creșterea supraviețuirii, la pacientele operate cu intenție curativă
Debut:
-preferabil in 2-6 săptămâni după chirurgie,
-reducere eficacitate dacă este administrat dupa ≥12 saptamani
Decizia – in funcție de subtip (4 subtipuri) - și ține cont de:
- Sensibilitatea la tratament
- Beneficiu
- Risc individual de recidivă
- Posibilele sechele ale tratamentului
- Vârsta biologică a pacientei, starea de sănătate, comorbidități, preferințe.
Pentru luminal – se poate folosi testarea genetică:
- MammaPrint®
- Sau Oncotype DX®)
Lohrisch C, Paltiel C, Gelmon K et al. Impact on survival of time from definitive surgery to initiation of adjuvant
chemotherapy for early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 4888–4894.
E. Senkus, S. Kyriakides, F. Penault-Llorca, P. Poortmans, A. Thompson, S. Zackrisson F. Cardoso, on behalf of the
ESMO Guidelines Working Group Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi7–vi23, 2013 doi:10.1093/annonc/mdt284
Published online 22 August 2013
Cancerul de sân - Chimioterapie 503
Cancerul de sân - Chimioterapie
1. Tratament Adjuvant
Clasificarea in subtipuri - determinarea IHC a:
-Receptorilor estrogenici
-Receptorilor progesteronici
-Scor HER2
-Ki 67 [3,4]
Cerințe HP post chirurgie definitivă:
Dimensiunea tumorii
Status margini rezecție
Număr de ganglioni excizați
Număr de ganglioni invadați
Grad SBR modificat Nottingham
RE si RPg Lohrisch C, Paltiel C, Gelmon K et al. Impact on survival of time from definitive surgery
to initiation of adjuvant chemotherapy for early-stage breast cancer. J Clin Oncol
HER2 2006; 24: 4888–4894.
E. Senkus, S. Kyriakides, F. Penault-Llorca, P. Poortmans, A. Thompson, S. Zackrisson F.
Ki 67 Cardoso, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group Primary breast cancer:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of
Oncology 24 (Supplement 6): vi7–vi23, 2013 doi:10.1093/annonc/mdt284 Published
online 22 August 2013
Cancerul de sân - Chimioterapie 504
Cancerul de sân - Chimioterapie
1. Tratament Adjuvant
Luminal A - like
ER-pozitiv • HER2-negativ • Ki67 sub 20% • PgR peste 20%
Indicație:
-Hormonoterapia
Chimioterapia doar in cazurile cu risc crescut de recidivă: ≥4 ganglioni invadați sau ≥ T3
Luminal B-like (HER2- negativ)
• ER-pozitiv • HER2-negativ • și una dintre cele 2 • Ki67 >20% sau PgR <20%
Indicație:
- Hormonoterapie + Chimioterapie
Luminal B-like (HER2- pozitiv)
• ER-pozitiv • HER2-pozitiv • oricare Ki67 • oricare PgR
Indicație:
Chimioterapie + hormonoterapie + tratament anti-HER2
Dacă chimioterapia este contraindicată – se poate lua în discuție hormonoterapia +
tratamentul anti HER2 surgery
Lohrisch C, Paltiel C, Gelmon K et al. Impact on survival of time from definitive
to initiation of adjuvant chemotherapy for early-stage breast cancer. J
Clin Oncol 2006; 24: 4888–4894.
E. Senkus, S. Kyriakides, F. Penault-Llorca, P. Poortmans, et al. ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology
vi7–vi23, 2013
Cancerul de sân - Chimioterapie 505
Cancerul de sân - Chimioterapie
1. Tratament Adjuvant
HER2-pozitiv (nonluminal)
• HER2-pozitiv • ER si PgR absenți
Indicație:
Chimioterapie + tratament anti HER2
Excepție T1aN0

Bazal-like - Triplu-negativ (ductal)


• ER si PgR absenți • HER2-negativ
∼80% triplu-negativ = intrinsic ‘basal-like’ subtype,
triplu-negativ mai include si histologii cu risc scăzut de recidivă la distanță: medular,
carcinomul adenoid chistic
Indicație:
Chimioterapia

Cancerul de sân - Chimioterapie 506


Cancerul de sân - Chimioterapie
Statusul Postmenopauzal

• Femei peste 60 de ani

• Ovarectomie bilaterală

• Femei peste 45 ani cu stoparea spontană a menstrelor în urmă


cu mai mult de 12 luni

• Femei peste 45 ani cu stoparea menstrelor de peste 12 luni


secundar chimioterapiei sau histerectomiei și nivele FSH (LH) şi
estradiol în valorile corespunzătoare celor de postmenopauză

Cancerul de sân - Chimioterapie 507


Cancerul de sân - Chimioterapie
Hormonoterapia adjuvantă
Pre-menopauza Menopauza
1. Tamoxifen 5 ani 1. Tamoxifen 2 ani + IA 3 ani
→ menopauza→ IA 5 ani -CDT (anastrozol, exemestane)
→ pre-menopauza → TAM până la 2. IA 5 ani (anastrozol, letrozol)
10 ani
Optiune: 3. IA 2-3 ani + Tamoxifen până la 5 ani
+ agonist LH-RH – 2-3-5 ani 4. Tamoxifen 4.5-6 ani + IA 5 ani - CDT
DISCUTIE CDT 5. Tamoxifen 5 ani daca contraindicații IA
Contraindicatii Tamoxifen Pentru pacientele sub 45 ani, amenoreea post-
(tromboza venoasa profunda) chimioterapie contraindică AIs de primă intenţie!
Agonist LH-RH + IA
Agonist LH-RH
Continuarea HT peste 5 ani
International Breast Cancer Study Group, Colleoni M, Gelber S et al. Tamoxifen after adjuvant chemotherapy for
premenopausal women with lymph nodepositive breast cancer: International Breast Cancer Study Group trial 13–93.
J Clin Oncol 2006; 24: 1332–1341.
.Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast
cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 1687–1717. 65.
Goss PE, Ingle JN, Martino S et al. A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after five years of
tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med 2003; 349: 1793–1802.
Cancerul de sân - Chimioterapie 508
Cancerul de sân - Chimioterapie
Chimioterapia Adjuvantă
Beneficiu mai important – tumorile cu RH absenți.
Regimuri:
-Antracicline
-Taxani
-CMF
4XAC= 6X CMF [20]
Administrare: secvențial superior concomitent (antracicline/taxani)
Reduce mortalitatea prin cancer cu 1/3.
Regimurile fără antracicline (risc cardiac crescut) – 4 x TC – alternativa pt 4 x
antracicline.
Administrata 12-24 săptămâni – in funcție de riscul individual de recurență
Chimioterapia dose-dense – tumorile rapid proliferative

Berry DA, Cirrincione C, Henderson IC et al. Estrogen-receptor status and outcomes of modern
chemotherapy for patients with node-positive breast cancer. JAMA 2006; 295: 1658–1667.
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, Clarke M, Coates AS et al. Adjuvant chemotherapy
in oestrogen receptor-poor breast cancer: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet
2008; 371: 29–40.

Cancerul de sân - Chimioterapie 509


Cancerul de sân - Chimioterapie
Tratamentul Adjuvant anti – HER2
Trastuzumab + chimioterapie la pacientele HER2+
- reduce cu 50% riscul de recurentă vs chimioterapie
Aprobat pentru:
-paciente cu ganglioni axilari pozitivi (N+)
-Sau N0 dar tumora > 1cm
Considerat – N0, tumora <1cm, RH absenți [29]
Administrat:
Combinație cu taxani
Concomitent cu:
- hormonoterapia
-Radioterapia
Durata: 1 an
Gianni L, Dafni U, Gelber RD et al. Treatment with trastuzumab for 1 year after adjuvant chemotherapy in
patients with HER2-positive early breast cancer: a 4- year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet
Oncol 2011; 12: 236–244.
Perez EA, Romond EH, Suman VJ et al. Four-year follow-up of trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for
operable human epidermal growth factor receptor 2- positive breast cancer: joint analysis of data from NCCTG
N9831 and NSABP B- 31. J Clin Oncol 2011; 29: 3366–3373.

Cancerul de sân - Chimioterapie 510


Cancerul de sân - Chimioterapie
2. Tratament neo-adjuvant
Indicație:
- Conversie la operabilitate a tumorilor inițial inoperabile (LABC)
- Carcinomul Inflamator
- Conservarea sânului (pentru cancerul mamar operabil)
- Testarea sensibilității la chimioterapie a tumorii primare
Motivație:
1. Obtinerea pCR (RC patologic)– imbunatățirea supraviețuirii
(Selecție histologii cu rata mai mare de RC )
2. Individualizarea tratamentului: beneficiu de supraviețuire
Administrat 4-6 luni pre-operator 30.Kaufmann M, Hortobagyi GN, Goldhirsch A et al.
Recommendations from an international expert panel on
Chimioterapie the use of neoadjuvant (primary) systemic treatment of
operable breast cancer: an update. J Clin Oncol 2006; 24:
-Aceleași regimuri ca în adjuvant 1940–1949.
31.Sotiriou C. Molecular mechanisms which predict
Hormonoterapie – pentru luminal A-like response to chemotherapy. Breast 2011; 20 (Suppl 1): S3
(Abstr S05).
- Inhibitori de aromataza [35–37]. 32.Fisher B, Brown A, Mamounas E, et al. Effect of
preoperative chemotherapy on local-regional disease in
Terapie anti HER2 – la pacientele HER2+ women with operable breast cancer: Findings from
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18.
Journal Clinical Oncology; 1997; 15:2483-2493

Cancerul de sân - Chimioterapie 511


Cancerul de sân - Chimioterapie
3. Boala Metastatică
Bilanț la progresie:
1.Ecografie abdominală +/- CT ( nu CT craniu de rutină)
2.Rgr torace +/- CT
3.Scintigrafie os
4.Mamografie
5. PET/CT (restadializarea cazurilor cu suspiciune de recidivă în urma unor
rezultate alterate ale examenelor de laborator, cu investigaţii imagistice
neconcludente sau negative)
6.Laborator (+CA 15-3)
7.Biopsie recidivă/metastază: RE, RP, Her2
8.Discutarea prognosticului (incurabil dar tratabil)
Cardoso F, Costa A, Norton L, Cameron D, Cufer T, Fallowfield L, Francis P, Gligorov J, Kyriakides S,
Lin N, Pagani O, Senkus E, Thomssenm C, Aapro M, Bergh J, Di Leo A, El Sanghir N, Ganz PA,
Gelmon K, Goldhirsch A, Harbeck N, Houssami N, Hudis C, Kaufman B, Leadbeater M, Mayer M,
Rodger A, Rugo H, Sacchini V, Sledge G, van’t Veer L, Viale G, Krop I, Winer. E 1st International
consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 1) Breast 2012; 21:242-52
AGO recommendations on diagnosis and treatment of primary and metastatic breast cancer,
www.ago-online.de
Cancerul de sân - Chimioterapie 512
Cancerul de sân - Chimioterapie
Selectia terapiei in boala metastatică
• Hormonoterapia - preferată
• Asocierea HT + CT este contraindicată
HER2 B. endocrin responsivă B. endocrin non-responsivă
(HR+, ILB lung, tesuturi (HR-/incert, ILB scurt, meta
ER moi/os, meta viscerale viscerale simptomatice/criza
asimptomatice) viscerală)
HER2- negativ Hormonoterapie (HT) Chimioterapie (CT)
HER2- pozitiv Anti-HER2 directed + HT Anti-HER2 + CT
Terapia tintita !
Rezistența primară la hormonoterapie:
-Recidiva in primii 2 ani de hormonoterapie adjuvantă
-Progresie in primele 6 luni de la ințierea primei linii de HT pentru boala metastatică
Rezistența dobandită:
-Recidiva dupa 2 ani HT adjuvantă
-Recidiva in primele 12 luni de la incheierea hormonoterapiei adjuvante
-Progresie dupa 6 luni de la inițierea primei linii de HT pentru boala metastatică
Cancerul de sân - Chimioterapie 513
Cancerul de sân - Chimioterapie
Selecția Hormonoterapiei in Boala Metastatică

Tratament hormonal pentru boala metastatică


POSTMENOPAUZA

Inhibitor aromataza Fulvestrant

Inhibitor aromataza Fulvestrant Tamoxifen

Inhibitor aromataza Fulvestrant Megestrol acetat Tamoxifen

Androgeni Al-2-lea inhibitor aromataza* Megestrol acetat

* Steroidal dupa non-steroidal IA;


Non-steroidal dupa steroidal AI;

Cancerul de sân - Chimioterapie 514


Cancerul de sân - Chimioterapie
Selecția chimioterapiei in boala metastatică
Principii
• Monoterapia secvențială preferată față de polichimioterapie
• Chimioterapie:
– boala rapid progresivă,
– criza viscerală
– necesitatea unui control rapid al simptomelor/bolii
Linia I: antracicline sau taxani, monoterapie După antra/taxani:
– Doxorubicin 60mg/mp, – Capecitabina
Farmorubicin 100mg/mp q3w
– Vinorelbina
– Docetaxel 75-100 mg/mp q3w
– Paclitaxel 80-90 mg/mp q3w – Doxorubicina liposomală
• Reluare antracicline: daca DFI>1 an, – Gemcitabina
(fără atingerea dozei cumulative toxice) – Platina
• Reluare taxani: daca DFI > 1 an – Etoposid (po)
• Opțiune: taxani + bevacizumab
Cardoso* F, Bedard* PL, Winer EP, Pagani O, Senkus-Konefka E, Fallowfield LJ, et al, on behalf of the
ESO-MBC task force. International guidelines for management of metastatic breast cancer:
combination vs sequential single-agent chemotherapy. J Natl Cancer Inst 2009;101:1174e81.
Wilcken N, Dear R. Chemotherapy in metastatic breast cancer: a summary of all randomised trials
reported 2000-2007. Eur J Cancer 2
Cancerul de sân - Chimioterapie 515
Cancerul de sân - Chimioterapie
3. Boala Metastatică
• Evaluarea terapiei :2-3 cicluri (aprox.2 luni)
– Clinic
– Imagistic
– Biologic
• Terapia: până la PD sau toxicitate inacceptabilă
• Integrarea îngrijirilor suportive și paleative

• Regimuri de polichimioterapie:
• A60C, E100C, FE75C
• A-T (Doxorubicin 50mg/mp, docetaxel 75mg/mp)
• Paclitaxel 80mg/mp + carboplatin AUC 2 q1w
• CMF
• Docetaxel 75 mg/mp+ capecitabina 1250mg/mp
• Gemcitabina 1250 mg/mp d1,8–Paclitaxel 175 mg/mp

Cancerul de sân - Chimioterapie 516


Cancerul de sân - Chimioterapie
Tratament HER2 + chimioterapie
( Her2 non-luminal, Her2 Luminal)

Chimioterapie paleativă: DOCETAXEL 75-100 mg/mp sau


PACLITAXEL 80-90 mg/mp + TRASTUZUMAB 6mg/kg +
Pertuzumab*

BEV ?

CDT:
Trastuzumab după progresie? +
Lapatinib *+ Chimioterapie ( capecitabina sau vinorelbina)
Capecitabina
* Nerambursat actual
Cameron D, Casey M, Press M, Lindquist D, Pienkowski T,
Romieu CG, et al. A phase III randomized comparison of
lapatinib plus capecitabine versus capecitabine alone in
women with advanced breast cancer that has progressed on
trastuzumab: updated efficacy and biomarker analyses.
Breast Cancer Res Treat 2008;112(3):533-43.
Cancerul de sân - Chimioterapie 517
Cancerul de sân - Chimioterapie
Bibliografie
1. Lohrisch C, Paltiel C, Gelmon K et al. Impact on survival of time from definitive surgery to initiation of adjuvant chemotherapy for early-stage
breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 4888–4894.
2. E. Senkus, S. Kyriakides, F. Penault-Llorca, P. Poortmans, A. Thompson, S. Zackrisson F. Cardoso, on behalf of the ESMO Guidelines Working
Group Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals
of Oncology 24 (Supplement 6): vi7–vi23, 2013 doi:10.1093/annonc/mdt284 Published online 22 August 2013
3. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS et al. Strategies for subtypes—dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen
International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2011. Ann Oncol 2011; 22: 1736–1747.
4.Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS et al. Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen
International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol 2013; 24: 2206–2223.
5 International Breast Cancer Study Group, Colleoni M, Gelber S et al. Tamoxifen after adjuvant chemotherapy for premenopausal women with
lymph nodepositive breast cancer: International Breast Cancer Study Group trial 13–93. J Clin Oncol 2006; 24: 1332–1341.
6.Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and
15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 1687–1717. 65. Goss PE, Ingle JN, Martino S et al. A randomized trial
of letrozole in postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med 2003; 349: 1793–1802.
7.LHRH-agonists in Early Breast Cancer Overview Group, Cuzick J, Ambroisine L et al. Use of luteinizing-hormone-releasing hormone agonists as
adjuvant treatment in premenopausal patients with hormone-receptor-positive breast cancer: a meta-analysis of individual patient data from
randomised adjuvant trials. Lancet 2007; 369: 1711–1723.
8.Davidson NE, O’Neill AM, Vukov AM et al. Chemoendocrine therapy for premenopausal women with axillary lymph node-positive, steroid
hormone receptor-positive breast cancer: results from INT 0101 (E5188). J Clin Oncol 2005; 23: 5973–5982.
9.Jonat W, Kaufmann M, Sauerbrei W et al. Goserelin versus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil as adjuvant therapy in
premenopausal patients with node-positive breast cancer: the Zoladex Early Breast Cancer Research Association study. J Clin Oncol 2002; 20:
4628–4635.
10.Gnant M, Mlineritsch B, Schippinger W et al. Endocrine therapy plus zoledronic acid in premenopausal breast cancer. N Engl J Med 2009;
360: 679–691.
11.Bliss JM, Kilburn LS, Coleman RE et al. Disease-related outcomes with long-term follow-up: an updated analysis of the intergroup
exemestane study. J Clin Oncol 2012; 30: 709–717.
12.Regan MM, Neven P, Giobbie-Hurder A et al. Assessment of letrozole and tamoxifen alone and in sequence for postmenopausal women with
steroid hormone receptor-positive breast cancer: the BIG 1–98 randomised clinical trial at 8.1 years median follow-up. Lancet Oncol 2011; 12:
1101–1108.
13.Goss PE, Ingle JN, Pater JL et al. Late extended adjuvant treatment with letrozole improves outcome in women with early-stage breast
cancer who complete 5 years of tamoxifen. J Clin Oncol 2008; 26: 1948–1955.
14.Burstein HJ, Prestrud AA, Seidenfeld J et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline: update on adjuvant endocrine
therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol 2010; 28: 3784–3796.
15.Dowsett M, Cuzick J, Ingle J et al. Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen. J Clin
Oncol 2010; 28: 509–518.
16.Davies C, Pan H, Godwin J et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of
oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet 2013; 381: 805–816

Cancerul de sân - Chimioterapie 518


Cancerul de sân - Chimioterapie
Bibliografie
17.Sideras K, Ingle JN, Ames MM et al. Coprescription of tamoxifen and medications that inhibit CYP2D6. J Clin Oncol 2010; 28: 2768–2776.
18.Berry DA, Cirrincione C, Henderson IC et al. Estrogen-receptor status and outcomes of modern chemotherapy for patients with node-positive
breast cancer. JAMA 2006; 295: 1658–1667.
19. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, Clarke M, Coates AS et al. Adjuvant chemotherapy in oestrogen receptor-poor breast
cancer: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet 2008; 371: 29–40.
20. Berry DA, Cirrincione C, Henderson IC et al. Estrogen-receptor status and outcomes of modern chemotherapy for patients with node-positive
breast cancer. JAMA 2006; 295: 1658–1667. 80. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, Clarke M, Coates AS et al. Adjuvant
chemotherapy in oestrogen receptor-poor breast cancer: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet 2008; 371: 29–40.
21. Shao N, Wang S, Yao C et al. Sequential versus concurrent anthracyclines and taxanes as adjuvant chemotherapy of early breast cancer: a
meta-analysis of phase III randomized control trials. Breast 2012; 21: 389–393
22. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), Peto R, Davies C et al. Comparisons between different polychemotherapy
regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet 2012; 379: 432–
444.
23. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and
15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 1687–1717.
24. Jones S, Holmes FA, O’Shaughnessy J et al. Docetaxel with cyclophosphamide is associated with an overall survival benefit compared with
doxorubicin and cyclophosphamide: 7-year follow-up of US Oncology Research Trial 9735. J Clin Oncol 2009; 27: 1177–1183.
25. Citron ML, Berry DA, Cirrincione C et al. Randomized trial of dose-dense versus conventionally scheduled and sequential versus concurrent
combination chemotherapy as postoperative adjuvant treatment of node-positive primary breast cancer: first report of Intergroup Trial
C9741/Cancer and Leukemia Group B Trial 9741. J Clin Oncol 2003; 21: 1431–1439.
26. Gianni L, Dafni U, Gelber RD et al. Treatment with trastuzumab for 1 year after adjuvant chemotherapy in patients with HER2-positive early
breast cancer: a 4- year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2011; 12: 236–244.
27. Perez EA, Romond EH, Suman VJ et al. Four-year follow-up of trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable human epidermal growth
factor receptor 2- positive breast cancer: joint analysis of data from NCCTG N9831 and NSABP B- 31. J Clin Oncol 2011; 29: 3366–3373.
28. Slamon D, Eiermann W, Robert N et al. Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2011; 365: 1273–1283.
29. Gonzalez-Angulo AM, Litton JK, Broglio KR et al. High risk of recurrence for patients with breast cancer who have human epidermal growth
factor receptor 2- positive, node-negative tumors 1 cm or smaller. J Clin Oncol 2009; 27: 5700–5706.
30.Kaufmann M, Hortobagyi GN, Goldhirsch A et al. Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary)
systemic treatment of operable breast cancer: an update. J Clin Oncol 2006; 24: 1940–1949.
31.Sotiriou C. Molecular mechanisms which predict response to chemotherapy. Breast 2011; 20 (Suppl 1): S3 (Abstr S05).
32.Fisher B, Brown A, Mamounas E, et al. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer:
Findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. Journal Clinical Oncology; 1997; 15:2483-2493
33.Fisher B, Saffer E, Rudock C, Coyle J, Gunduz N. Effect of local or systemic treatment prior to primary tumor removal on the production and
response to a serum growth-stimulating factor in mice. Cancer Res. 1989;49:2002-2004.
34. Dawood S, Merajver SD, Viens P et al. International expert panel on inflammatory breast cancer: consensus statement for standardized
diagnosis and treatment. Ann Oncol 2011; 22: 515–523.

Cancerul de sân - Chimioterapie 519


Cancerul de sân - Chimioterapie
Bibliografie
35. Cataliotti L, Buzdar AU, Noguchi S et al. Comparison of anastrozole versus tamoxifen as preoperative therapy in postmenopausal women with
hormone receptor-positive breast cancer: the Pre-Operative "Arimidex" compared to tamoxifen (PROACT) trial. Cancer 2006; 106: 2095–2103.
36. Smith IE, Dowsett M, Ebbs SR et al. Neoadjuvant treatment of postmenopausal breast cancer with anastrozole, tamoxifen, or both in
combination: the immediate preoperative anastrozole, tamoxifen, or combined with tamoxifen (IMPACT) multicenter double-blind randomized
trial. J Clin Oncol 2005; 23: 5108–5116.
37. Eiermann W, Paepke S, Appfelstaedt J et al. Preoperative treatment of postmenopausal breast cancer patients with letrozole: a randomized
double blind multicenter study. Ann Oncol 2001; 12: 1527–1532.
38. Cardoso F, Costa A, Norton L, Cameron D, Cufer T, Fallowfield L, Francis P, Gligorov J, Kyriakides S, Lin N, Pagani O, Senkus E, Thomssenm C,
Aapro M, Bergh J, Di Leo A, El Sanghir N, Ganz PA, Gelmon K, Goldhirsch A, Harbeck N, Houssami N, Hudis C, Kaufman B, Leadbeater M, Mayer M,
Rodger A, Rugo H, Sacchini V, Sledge G, van’t Veer L, Viale G, Krop I, Winer. E 1st International consensus guidelines for advanced breast cancer
(ABC 1) Breast 2012; 21:242-52
39. AGO recommendations on diagnosis and treatment of primary and metastatic breast cancer, www.ago-online.de
40.ESO-ESMO 2nd international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC2)† F. Cardoso1
41.Cardoso* F, Bedard* PL, Winer EP, Pagani O, Senkus-Konefka E, Fallowfield LJ, et al, on behalf of the ESO-MBC task force. International
guidelines for management of metastatic breast cancer: combination vs sequential single-agent chemotherapy. J Natl Cancer Inst
2009;101:1174e81.
42.Wilcken N, Dear R. Chemotherapy in metastatic breast cancer: a summary of all randomised trials reported 2000-2007. Eur J Cancer 2
Cardoso F, Di Leo A, Lohrisch C, Bernard C, Ferreira F, Piccart MJ. Second and subsequent lines of chemotherapy for metastatic breast cancer: what
did we learn in the last two decades? Ann Oncol 2002;13:197-207.008;44(15):2218-25
43.Piccart-Gebhart Martine J, Burzykowski Tomasz, Buyse Marc, Sledge George, Carmichael James, Luck Hans-Joachim, et al. Taxanes alone or in
combination with anthracyclines As first-line therapy of patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2008;26:1980-6.
44.Stockler MR, Harvey VJ, Francis PA, Byrne MJ, Ackland SP, Fitzharris B, et al. Capecitabine versus classical cyclophosphamide, methotrexate,
and fluorouracil as first-line chemotherapy for advanced breast cancer. J Clin Oncol 2011;29:4498-504.
Jones D, Ghersi D, Wilcken N. Addition of drug/s to a chemotherapy regimen for metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010
(11):CD003368.
45.Coates A, Gebski V, Bishop JF, Jeal PN, Woods RL, Snyder R, et al. Improving the quality of life during chemotherapy for advanced breast
cancer: Intermittent versus continuous chemotherapy for breast cancer. N Engl J Med 1987;317:1490-5.
Planchat E, Abrial C, Thivat E, Mouret-Reynier MA, Kwiatkowski F, Pomel C, et al. Late lines of treatment benefit survival in metastatic breast
cancer in current practice? The Breast 2011;20:574-8.
46.Banerji U, Kuciejewska A, Ashley S, Walsh G, O’Brien M, Johnston S, et al. Factors determining outcome after 3rd line chemotherapy for
metastatic breast cancer. The Breast 2007;16:359-66.
47.Kiely BE, Soon YY, Tattersall MH, Stockler MR. How long have I got? Estimating typical, best-case, and worst-case scenarios for patients
starting firstline chemotherapy for metastatic breast cancer: a systematic review of recent randomized trials. J Clin Oncol 2010;29:456-63.
48.Gennari Alessandra, Stockler Martin, Puntoni Matteo, Sormani Mariapia, Nanni Oriana, Amadori Dino, et al. Duration of chemotherapy for
metastatic breast cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Clin Oncol 2011;29:2144-9.
Miller K, Wang M, Gralow J, Dickler M, Cobleigh M, Perez EA, et al. Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast
cancer. N Engl J Med 2007;357:2666-76.
49.Miles DW, Chan A, Dirix LY, Cortés J, Pivot X, Tomczak P, et al. Phase III study of bevacizumab plus docetaxel compared with placebo plus
docetaxel for the first-line treatment of human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer. J Clin Oncol

Cancerul de sân - Chimioterapie 520


CANCERUL VULVAR

Cătălin Vlad, Teodora Criste, Patriciu Achimaș-Cadariu

521
Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
I. AM AVUT DE EXAMINAT
1.pacientă
• - în vârsta de ...
≥ 65 ani (limite 50-75 ani)
• - de profesie ...
• - din mediul urban sau rural
2. care s-a internat în serviciul nostru
• la data de...
• în urmă cu ...
3. în condiţii
• de urgenţă în caz de hemoragie de precizat la motivele internării
• din ambulator
• prin transfer din ... (secţia, clinica, spitalul etc.)
4. pentru: motivele internării,
în ordinea importanței pentru
semnificaţia:
a) - vitală
b) - diagnostică
c) - terapeutică
d) - prognostică

Cancerul vulvar 522


Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
Motivele internării
 Pruritul vulvo-perineal → distrofie cronică vulvară
 Prezenţa unei formaţiuni tumorale sau a unei ulceraţii
dureroase
 Durerea de intensitate variabilă
 Leucoreea sero-sangvinolentă
 Dispareunia
 Extensie la nivelul uretrei → disurie, incontinenţă, retenţie de
urină
 Cancerele cu invazie perianală → tulburări de tranzit –
incontinenţă, prurit , exudaţie
 Fenomene de compresiune prin adenopatii la nivelul
membrelor inferioare
 Absenţe
Cancerul vulvar 523
Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
II. DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AFLĂM CĂ SUFERINŢA ACTUALĂ:
1. datează de ...
2. când a debutat ... – brusc/insidios (posibila evolutie lentă, nespecifică)
3. prin apariţia ...(semnele de debut ale afecţiunii);
4. în perioada următoare, semnele iniţiale au evoluat către:
-estompare
-dispariţie: spontan sau sub tratament (care anume)
-agravare
-apariţia de noi semne (care anume şi în ce măsură au contribuit la întregirea
simptomatologiei)
5. consultul medical:
• iniţial... nivel, diagnostic etc,
• ulterior,
• internări ...în ce servicii,
• diagnostice stabilite,
• tratamente urmate,
• evoluţia sub tratament etc.
Atenţie deosebită la evoluţia unor patologii din cadrul diagnosticelor diferenţiale:
Tumori benigne
Tumori de la nivelul colului uterin cu extensie vaginală şi vulvară
Tumori anale cu extensie perineală
Cancerul vulvar 524
Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
III. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI
1. Heredo - colaterale
2. Personale :
A. Fiziologice (menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza)
Nuligeste  risc
Menopauza precoce  risc
B. Patologice :
• Infecto-contagioase:- Sifilisul şi limfogranuloma venereum
- HPV (16, 18)
- HIV
• Inflamaţiile cronice şi distrofiile vulvare – la pacientele în vârstă
• Existenţa condiloamelor plane vulvare
• Tratamente cronice (obezităţii, HTA, DZ, aterosclerozei)
• Intoleranţe sau alergii
• RT pelvină pt alte cancere.
C. Condiţiile de viaţă, de muncă şi mediu
• igienă deficitară,
• iritaţii cronice (escoriaţii de grataj),
• substanţele chimice (podofilum),
• carenţele alimentare (fier, vitamina B12)
• fumatul Eifel JP, Berek JS, Thigpen JT. Cancer of the cervix, vagina and vulva. În: DeVita VT Jr, Helmann
S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1526-1572.
Eifel JP, Berek JS, Thigpen JT. Cancer of the cervix, vagina and vulva. În: DeVita VT Jr,
Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1526-1572.
Cancerul vulvar 525
Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
• Anamneza orientează diagnosticul către tumoră genitală, posibil
vulvară având caractere BENIGNE (evoluţie lungă, stare generală
bună) sau MALIGNE
• Suspiciunea de malignitate va fi luată în considerare ulterior, dar
trebuie avută în vedere.
Simptome care pot orienta diagnosticul
• vârsta pacientei (postmenopauză)
• leziune ulcerată sau infiltrativă (asociată cu prurit şi durere, cu
evoluţie lentă), uneori leziune vegetantă;
• adenopatie inghinală (inflamatorie sau metastatică)
• leucoree abundentă, scurgere sero-sangvinolentă, secreţii fetide
(suprainfecţii)
• hemoragii (rare, în cazul eroziunii peretelui unui vas)
• disurie sau tulburări de defecaţie
Eifel PJ, Berek JS, Markman MA. Cancer of the cervix, vagina and vulva. În: DeVita VT Jr,
Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 7th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1295-1340.
Schink JC. Cervix, vulva, and vagina. În: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology
- an evidence based approach. New York: Springer, 2006:874-891.
Cancerul vulvar 526
Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ŞI SISTEME
A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate evalua conform semiologiei
uzuale, aparat cu aparat:
• stare generală
• tegumente şi mucoase
• musculo-adipos
• ganglio-limfatic
• osteo-articular
• respirator
• cardio-vascular
• digestiv
• uro-genital
• sistem nervos şi endocrin, etc.
Examen obiectiv general
• alterarea stării generale, scădere ponderală ,
modificarea IMC
• edeme, varice membre inferioare
• alterare micţiuni, tranzit intestinal,circulaţie
• adenopatii inghinale
Cancerul vulvar 527
Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ŞI SISTEME

B. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează


afecţiunea sau care se abat de la normal şi pot avea legătură cu
afecţiunea principală, modificându-i evoluţia posibilă

C. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile


chirurgicale şi poate fi prezentat:
• la începutul examenului obiectiv sau
• în finalul examenului obiectiv pe aparate şi sisteme

Cancerul vulvar 528


Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ŞI SISTEME
EXAMENUL SFEREI GENITALE
Organe genitale externe
Inspecţie :
• Formaţiune tumorală - cărnoasă, ulcerată, leukoplazică sau verucoasă,
pigmentată, roşie sau albă
• Ulceraţie cu margini ridicate
• Secreţie
• Localizare - labia mare & mică (60%), clitoris (15%), perineu (10%), multifocală
(5%)
Palpare :
• Leziunea poate fi sensibilă sau nedureroasă
• Sângerare la atingere
• Extinderea leziunii
• Ţesuturile din jur edematoase sau îndurate
Examen cu valve – excluderea unei patologii de la nivelul
colului uterin sau vaginului
Tuşeu vaginal – extensia tumorii în vagin, uretră sau vezică urinară
- palparea pereţilor laterali ai excavaţiei pelvine -> adenopatii iliace
Cancerul vulvar 529
Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ŞI SISTEME
OBLIGATORIU TUȘEU RECTAL
• Descriere: sfincter, ampula rectală, fund de sac Douglas – sensibilitate, împăstare,
identificare determinări secundare
• Extensia în canalul anal sau spaţiul rectovaginal

D. Examenul obiectiv mai trebuie să includă :


• Temperatura sau, după caz, curba termică pe o anumită perioadă,
• Tensiunea arerială şi pulsul sau curba lor
• Respiraţia şi caracterele sale,
• Diureza pe 24 ore sau minutată,
• Curba ponderală etc;
Pentru situaţii speciale se vor consemna :
• Eliminările neobişnuite :
- vărsaturi şi caracterul lor,
- sputa
- lichide de fistulă, drenaj biliar, puroi, etc.

Cancerul vulvar 530


Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
V. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ ŞI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL ŞI GENERAL
M-am orientat:
• către un diagnostic de probabilitate de ...
• care mi se pare bine susţinut de… (se vor enumera simptomele
definitorii pentru
afecţiunea pusă în discuţie)
• Tu vulvară având caractere M/B; postmenopauză, tumoră
exulcerată, prurit, +/- adenopatii inghinale, + afecţiuni asociate

VI. PENTRU:
Precizarea diagnosticului şi
Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavei

necesară o explorare complementară ţintită

Cancerul vulvar 531


Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
VII. ÎN CELE DIN URMĂ

1. DIAGNOSTIC POZITIV
• dificil de confirmat în lipsa unui examen histopatologic
• în absenţa unei biopsii preexistente, diagnosticul şi stadializarea va fi una
chirurgicală
• Dat de - afecţiunea principală
- afecţiunile însoţitoare în raport cu ponderea lor vitală, funcţională etc

Cancerul vulvar 532


Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
VII. ÎN CELE DIN URMĂ
1. DIAGNOSTIC POZITIV
CARACTERUL TUMORII (BENIGN/MALIGN)
• sugerat de anamneză –prezenţa formaţiunii tumorale
- prurit
- durere
• susţinut de caracterele tumorii de la examenul obiectiv şi de
examinările paraclinice
2. ÎN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA ŞI:
a. diagnosticul de formă clinică sau etapă evolutivă,
b. un diagnostic etiologic
c. un diagnostic fiziopatologic
a. Diagnosticul de formă clinică sau etapă evolutivă
Stadializare clinică - FIGO
Stadializarea cancerului vulvar se bazează pe evaluarea clinică:
-inspecţie, palpare, biopsie, cistoscopie, rectoscopie, urografie iv, RMN.

Cancerul vulvar 533


Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
VII. ÎN CELE DIN URMĂ
Diagnosticul de formă clinică sau etapă evolutivă
Stadializare FIGO a Cancerului Vulvar

• Stadiul 0 Carcinom in situ, carcinom intraepitelial


• Stadiul I Tumoră limitată la vulvă sau perineu, cu diametrul < 2cm; ggl. limfatici negativi
IA Ca mai sus dar cu invazie stromală ≤ 1 mm
IB Ca mai sus dar cu invazie stromală > 1 mm
• Stadiul II Tumoră limitată la vulvă sau perineu, cu diametrul > 2cm; ggl. limfatici negativi
• Stadiul III Orice dimensiune a tumorii cu
1. Extenise spre uretră şi/sau vagin și/sau anus.
2. Ggl. limfatici regionali metastazați unilateral
• Stadiul IVA Tumora invadează oricare din următoarele:
-porțiunea superioară a uretrei, mucoasă vezicală, mucoasă rectală, pelvisul
osos, sau metastaze în ggl. limfatici regionali bilateral
• Stadiul IVB Metastaze la distanță, inclusiv ggl. limfatici pelvini

Cancerul vulvar 534


Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
VII.
b. Diagnosticul histopatologic
5 entităţi histologice:
• boala Bowen − leziune albicioasă, superficială, eczematoidă − 10-15% din cazuri –
aspect de papuloză bowenoidă (leziuni papilare pigmentare, maro, care interesează
pielea superficială).
• eritroplazia Queyrat − leziune (maculă) roşu închis, cu suprafaţă neregulată, cu
aspect punctiform la vulvoscopie
• boala Paget − placard infiltrativ unic de culoare roşie, cu marginile supradenivelate
(aspect eczematoid), localizat la nivelul pliurilor labiei mari, indolor, pruriginos, cu
creştere lentă − echivalentul morfologic al bolii Paget a sânului − asociată frecvent
(25%) unui carcinom invaziv
• carcinomul in situ ,,simplu”
• melanomul malign in situ
Carcinoamele in situ
Atipiile epiteliului vulvar (neoplazia intraepitelială vulvară, VIN) se clasifică în 3 grade:
• VIN I – alterări citologice atipice în 1/3 inferioară a grosimii epiteliului vulvar
• VIN II – extensia atipiilor la 1/2 sau 2/3 din grosimea epiteliului
• VIN III – corespunde leziunilor de carcinom in situ, care se subâmpart în 2 tipuri:
bowenoid (corelat cu infecţia cu HPV, frecvent la femeile tinere) şi bazaloid.
Cancerul vulvar 535
Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
VII.
b. Diagnosticul histopatologic
Carcinomul invaziv superficial (microinvaziv)
Leziune singulară de 2 cm în diametrul maxim, cu o profunzime de invazie ≤1 mm.
Carcinoamele invazive
Se disting 4 tipuri histopatologice:
• carcinoamele spinocelulare (90%)
− leziuni mici, ulcerate, cu marginile infiltrate, supradenivelate, foarte rar au
aspect exofitic.
− carcinomul verucos (variantă rară, de joasă malignitate a CSC invaziv, ce
survine de obicei la vârste mai tinere) – aspect de tumoră conopidiformă,
albicioasă.
• carcinoamele bazocelulare (3%)
− leziuni unice, ulcerate, cu marginile supradenivelate, localizate exclusiv pe
labiile mari; au evoluţie lentă, fără diseminare pe cale limfatică.
• adenocarcinoamele glandelor Bartholin (2%)
− prezintă iniţial un caracter încapsulat.
• carcinoamele spinocelulare ale ductului glandelor Bartholin (5%).
Cancerul vulvar 536
Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
VII.
În absenţa unui rezultat histopatologic, diagnosticul pozitiv nu este susţinut, aşadar
este necesară trecerea în revistă a unor elemente de
3. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
•AFECŢIUNI GINECOLOGICE NON-TUMORALE SAU PSEUDOTUMORALE –afecţiuni
benigne ale vulvei şi vaginului, boli infecţioase la nivel vulvar şi vaginal, patologii
inflamatorii vulvare, dermatite şi neurodermatoze, condiloame, nevusuri
•AFECŢIUNI GINECOLOGICE TUMORALE: tumori ale colului uterin sau vaginului cu
extensie vulvară
•TUMORI ALE SFEREI URINARE
•TUMORI ALE SFEREI RECTALE
•ALTE AFECŢIUNI: abces Bartholinian, chist Bartholinian, chiste sebacee

4. FAŢĂ DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV CEL MAI PROBABIL ESTE:


a. ... (diagnosticul afecţiunii principale, cu formă clinică sau etapă evolutivă cât mai
concis şi mai sugestiv )
b. afecţiunilor însoţitoare

Cancerul vulvar 537


Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
VIII. EVOLUŢIA CAZULUI
Depinde de caracterul tumorii (benign/malign) şi factorii de prognostic
(clinici,anatomopatologici,biologici,terapeutici)
A. FĂRĂ TRATAMENT afecţiunea poate evolua către :
1. Vindecare spontană ...( condiţii, risc, sechele etc.)
2. Ameliorare sau cronicare ...( forme, risc, sechele etc.)
3. Complicaţii :
tumori benigne
tumori maligne: diseminare
-extensie directă (la vagin, uretră, perineu şi rect)
-limfatică (ggl inghinali, ggl femurali),
-hematogenă (invazie masivă ggl, recidivă tu)
4. Agravare ...( mecanism, forme, manifestări etc.)
5. Stări ireversibile sau deces.
B. CU TRATAMENT
1. TRATAMENT MEDICAL :
Igieno-dietetic Se vor trece în revistă modalităţile tratametului medical, tipul,
Medicamentos posibilităţile şi limitele sale, ceea ce se urmăreşte şi pe ce se
Fizioterapie poate sconta, şanse de reuşită, durată etc.
Recuperator
Schink JC. Cervix, vulva, and vagina. În: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an
evidence based approach. New York: Springer, 2006:874-891
Cancerul vulvar 538
Cancerul vulvar
Principii de tratament
• Cancerele vulvare în stadii precoce sunt curabile prin chirurgie
şi/sau RT.
• Pacientele cu carcinom vulvar avansat cuprind trei grupe:
• 1-3 ganglioni pozitivi – vulvectomie radicală şi
limfadenectomie inghinală + RT postoperatorie (supravieţuire
fără boală la 5 ani de 75%).
• boală local avansată (afectarea uretrei/ vezicii urinare/
rectului, adenopatii bilaterale) – chirurgie, RT ± CHT
concomitentă (şansă de răspuns complet de 55-75%).
• metastaze la distanţă (primare/recidivate) – terapii paliative
(prognostic nefavorabil).
Annunziata CM, Birrer JM. Vulvar cancer. În: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds.
Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins, 2005:257-262

Cancerul vulvar 539


Cancerul vulvar
Prezentare de caz clinic
VIII. EVOLUŢIA CAZULUI
B. CU TRATAMENT
2. CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALĂ,
tratamentul medical intrând în discuţie numai cu titlul de pregătire preoperatorie.
a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aducă:
-ameliorarea
-scoaterea din zona riscului vital etc...
b. INDICAȚIA chirurgicală ARE UN CARACTER:
ABSOLUT, în condiţii de : -urgenţă imediată,
-urgenţă amânată ...(cât timp, sub ce tratament, parametrii
momentului operator etc.)
RELATIV, în raport cu :- ineficienţa tratamentului medical,
- afecţiunea şi forma clinică,
- vârsta, starea generală, afectarea altor sisteme sau aparate etc.,
- posibilităţile de tratament chirurgical, confort chirurgical şi anestezie, etc
c. RISCUL OPERATOR va fi trecut în revistă în raport cu:
-afecţiunea şi caracterele ei, cu etapa evolutivă,
-vârsta şi starea generală a bolnavului,
- tare organice, afecţiuni însoţitoare etc.
d. MOMENTUL OPERATOR :
-se vor stabili parametrii optimi sau minimali care conturează momentul operator
-atunci cand există suspiciune de malignitate (RMI ↑), intervenţia se va efectua
întotdeauna într-un centru specializat, cu capacitate de a efectua şi examen
histopatologic extemporaneu.
Cancerul vulvar 540
Cancerul vulvar
IX. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ
A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE:
• Generală
• Biologică: hidro-electrolitică, volemică şi acido-bazică, redresarea stărilor de anemie,
hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze, combatrea unor
infecţii sau supuraţii, tratamente specifice etc.
• Viscerală: cord, plămân, vase, hepato-renală, urinară etc.
• Locală.
B. ANESTEZIA
C. DISPOZITIV OPERATOR
D. INSTRUMENTAR ŞI ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL:
• Comun
• Special
• Aparatura şi condiţiile necesare pentru asigurarea confortului chirurgical
E. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ PROPRIU-ZISĂ
INTERVENȚIA PROPUSĂ:
-Examenul histopatologic extemporaneu poate decide diagnosticul şi implicit tipul intervenţiei
chirurgicale.
-În cazul în care nu se poate obţine un rezultat clar, se va abandona intervenţia chirurgicală şi se
va astepta diagnosticul de certitudine.
-Individualizarea tratamentului este necesară pentru a stabili un regim terapeutic adecvat !!!
Cancerul vulvar 541
Cancerul vulvar
Tratamentul cancerului preinvaziv
Tratamentul neoplaziei vulvare intraepiteliale (VIN)
• VIN I frecvent dispare de la sine sau dacă leziunea nu cedează nici la
tratament antibacterian se recurge la excizia focarului.
O supraveghere atentă îndeplinind testul citologic şi colposcopia
regulat vor stabili în
timp revenirea la normal.
• VIN II sau III se poate transforma în carcinom invaziv dacă aria
supectă nu este înlăturată. Aceasta este efectuată prin excizia
focarului, vulvectomie simplă.
Tratamentul cancerului invaziv
MANAGEMENTUL TUMORII PRIMARE - EARLY VULVAR CANCER (T1)
• Tratamentul tradiţional a fost vulvectomia radicală în bloc cu disecţia
bilaterala a ggl. limfatici
• Dezavantaje :
– Rata crescută a dehiscenţelor plăgii → 85%
– Aspectul estetic
Cancerul vulvar 542
Cancerul vulvar
Tratamentul cancerului invaziv
• Tehnica triplei incizii - pentru a depăşi aceste neajunsuri
• Descrisă de Byron et al în 1965 dar care a devenit populară după Hacker et al
INCIZIA ”BUTTERFLY” TRIPLA INCIZIE

• Excizie locală radicală


• Implică – risc crescut de recidivă locală
• Metastazele microscopice apar de regulă în vecinătatea tumorii macroscopice
• Este necesară o margine de excizie adecvată de cel puţin 1 - 2 cm
Cancerul vulvar 543
Cancerul vulvar
Tratamentul cancerului invaziv

• Varietate de excizii
locale:
hemivulvectomie,
vulvectomie anterioară
sau posterioară etc.
• Leziunile liniei mediane
• Leziunile mici
periclitoridiene în
număr redus, la
pacientele tinere, pot fi
tratate cu un câmp mic
de iradiere (5000cGy).

Cancerul vulvar 544


Cancerul vulvar
Tratamentul cancerului invaziv

• TUMORILE T2
• Majoritatea pacientelor necesită vulvectomie radicală cu
limfadenectomie inghino-femurală bilaterală
• Excizia locală radicală cu margini de siguranţă de cel puţin 1
cm

CANCER VULVAR AVANSAT (T3 ŞI T4)


• Vulvectomia radicală cu limfadenectomie inghino-femurală, cu unele
forme de exenteraţie pelvină → tratament chirurgical primar
• Radioterapia combinată cu chirurgia → abordarea de preferat

Cancerul vulvar 545


Cancerul vulvar
VARIANTELE POSIBILE SAU OPŢIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE
INTERVENŢIE
• Justificare, modalităţi de realizare etc.
CALEA DE ABORD PROPUSĂ:
• Motivaţie, avantaje, dezavantaje.
EXPLORAREA INTRAOPERATORIE:
• Locală: organul afectat şi leziunea cu toate caracterele sale: localizare, limite,
profunzime, aspect, mărime, mobilitate, etc.
• Regională: vizează rapoartele leziunii cu viscerele din vecinătate sau conexe:
extensie, penetrație, compresiune, adenopatii, stații ggl, etc.
• Generală: se referă la totalitatea organelor asupra cărora avem acces, grupelor
ganglionare centrale, stării vaselor, etc.
• Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confirma necesitatea
intervenţiei, tipul acesteia, elementele tactice, etc.
PLANUL INTERVENŢIEI:
• Timpii principali
• Detalii tehnice
RISCURI, INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII posibile:
• Modalităţi de prevenire sau rezolvare etc.
Cancerul vulvar 546
Cancerul vulvar
Radioterapia (RT)
• În ultimii ani, RT a început să fie utilizată nu numai în tumorile T3-T4 şi în cele
recidivate, dar şi în tumorile T1-T2 (în anumite condiţii de necesitate) cu rezultate însă
net inferioare chirurgiei
• experienţa dobândită în RT cancerelor vulvare demonstrează următoarele:
• carcinoamele epidermoide vulvare sunt la fel de radioresponsive ca şi cele de la
nivelul colului uterin
• dozele necesare pentru controlul local sunt de 50 Gy.
• complicaţiile tardive ale RT (fibroza, atrofia, telangiectazia şi necroza) sunt minime
dacă fracţionarea zilnică este ≤ 180 cGy, la DT > 54 Gy dar < 65 Gy.
• iradierea este mai bine suportată când se face o întrerupere a tratamentului de 1-2
săptămâni la doza de 30 Gy (split-course), după care se continuă asociind o igienă foarte
riguroasă a ariei perineale. Oonk MH, van de Nieuwenhof HP, van der Zee AG, et al. Update on the
sentinel lymph node procedure in vulvar cancer.
Expert Rev Anticancer Ther. 2010 Jan;10(1):61-9.
• RT asociată cu chimioterapia este utilizată în tratamentul stadiilor III şi IVA ca mijloc
eficace de control a ganglionilor pelvini şi de reducere a tumorilor ce invadează anusul,
rectul, uretra proximală, cu îmbunătăţirea rezecabilităţii.
• RT regională este considerată eficientă şi mai puţin morbidă comparativ cu
limfadenectomia inghino-femurală în prevenirea recurenţelor inghinale la pacienţii cu
ggl clinic şi imagistic negativi.
• RT postoperatorie reduce rata recurenţelor locale în cazul tumorilor > 4cm sau cu
margini de rezecţie pozitive.
Katz A, Eifel PJ, Jhingran A, et al. The role of radiation therapy in preventing regional recurrences
of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:409–418.
De Vita Jr VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Priciples and Practice of Oncology.
Cancerul vulvar 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 547
Cancerul vulvar
Tratamentul combinat: Asociaţia radio-chimioterapie
• Tratamentul combinat a înlocuit în prezent intervenţia de vulvectomie radicală cu
evisceraţie pelvină, utilizată în cazurile cu T3-T4.
• Administrarea concomitentă a 5-fluorouracil (5-FU)
sau cisplatin (CDDP) cu scop radiosensibilizator, este considerată standard, atât în
adjuvanţă cât şi în neoadjuvanţă,
Tratamentul sistemic: Chimioterapia
• Carcinoamele vulvare sunt recunoscute ca tumori puţin chimiosensibile (RR 10%).
• În formele in situ (VIN), CHT topică (creme cu 5-FU 5%) poate determina RR de
până la 50- 60%, dar nu este recomandată ca tratament de primă intenţie
• Pacientele cu boală metastatică, sau cele cu boală local avansată care ar necesita o
intervenţie de exenteraţie sunt candidate pentru chimioterapie (CHT).
• Chimioterapia neoadjuvantă, cu sau fără RT, poate permite o intervenţie mai puţin
mutilantă.
• Exceptând administrarea neoadjuvantă, chimioterapia este adesea paliativă şi
ineficientă.
• Regimuri pe bază de platină: cisplatin mono sau în combinaţie cu 5-FU, paclitaxel,
vinorelbină, mitomicin C, topotecan, doxorubicin.
De Hullu JA, van der Zee AG. Surgery and radiotherapy in vulvar cancer.
Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Oct;60(1):38-58.
Cancerul vulvar 548
Cancerul vulvar
MANAGEMENTUL GGL. LIMFATICI
• Singurul şi cel mai important factor de prognostic → statusul ggl.
Limfatici
• Pacientele stadiul IA (invazie stromală < 1mm) → fără risc potenţial
de metastaze ggl.
• Pacientele care dezvoltă o recurenţă a bolii într-o zonă inghinală
nedisecată au rata mortalităţii > 90%.
• Limfadenectomia radicală inghino-femurală este recomandată în
toate stadiile de boală peste IA
• Radioterapia adjuvantă la nivelul pelvisului şi regiunii inghinale se
recomandă în prezenţa unei metastaze ggl. inghinale voluminoase
sau a 2 sau mai multe metastaze ggl. inghinale microscopice
• Dozele recomandate – 4000 – 5000 cGy în fracţiuni zilnice de 200 cGy

De Hullu JA, van der Zee AG. Surgery and radiotherapy in vulvar
Cancerul vulvar cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Oct;60(1):38-58. 549
Cancerul vulvar
LIMFADENECTOMIA INGHINALĂ UNI vs. BILATERALĂ

• Unilaterală în caz de:


• T1
• Ggl. limfatici inghinali ipsilaterali negativi
• Riscul de metastaze in ggl. limfatici contralaterali este de 0.4%
• Limfadenectomia bilaterală este indicată la paciente cu:
• Adenopatii inghinale ipsilaterale voluminoase
• Multiple adenopatii inghinale ipsilaterale microscopice pozitive
• Leziuni ale liniei mediane (clitoris, labia mare, labia mica,
vagin)
• Leziuni până la 2 cm de linia mediană

De Hullu JA, van der Zee AG. Surgery and radiotherapy in vulvar
Cancerul vulvar cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Oct;60(1):38-58 550
Cancerul vulvar
LIMFADENECTOMIA INGHINALĂ SUPERFICIALĂ

• Doar 10 -15 % dintre pacientele cu stadii de boală I & II prezintă ggl.


limfatici inghino-femurali pozitivi

• Tendinţele recente → limfodisecţie inghinală mai puţin radicală

• Limfadenectomia unilaterală & îndepărtarea ggl. limfatici situaţi


superficial de fascia cribriformă
• În caz de ggl. limfatici pozitivi la examenul HP la gheaţă →
limfadenectomia inghino-femurală bilaterală obligatorie

De Hullu JA, van der Zee AG. Surgery and radiotherapy in vulvar cancer.
Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Oct;60(1):38-58.

Cancerul vulvar 551


Cancerul vulvar
MANAGEMENT GGL. LIMFATICI PELVINI

• În trecut, limfadenectomia pelvină a fost o procedură de rutină


• Dar incidenţa globală a:
– Metastazelor ggl. inghino-femurale - 30%
– Metastazelor ggl. pelvine -12%
• În absenţa unei interesări a ggl. limfatici inghinali, metastazele ggl. pelvine
sunt rare – 0.6%
• Abordare selectivă → preferată
• Pacienţii cu risc de metastaze ggl. pelvine beneficiază de radioterapie
adjuvantă
• Îmbunătăţire a supravieţuirii în comparaţie cu pacientele la care s-a
practicat doar limfadenectomie pelvină

De Hullu JA, van der Zee AG. Surgery and radiotherapy in vulvar cancer.
Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Oct;60(1):38-58.
Cancerul vulvar 552
Cancerul vulvar
STUDIUL GANGLIONULUI SANTINELĂ
• Are la bază conceptul de a identifica primul ggl. limfatic de drenaj al tumorii (ggl.
santinelă) şi utilizând această informaţie se pot realiza predicţii cu privire la statusul
ggl. limfatici restanţi din zona anatomică de drenaj
• Poate fi evitată o limfadenectomie extinsă care nu este necesară
• Se utilizează pentru: melanom, sân, col uterin, endometru, vulvă, penis, cc.
digestive ?!!! Oonk MH, van de Nieuwenhof HP, van der Zee AG, et al. Update on the sentinel lymph node
procedure in vulvar cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 2010 Jan;10(1):61-9.

Se realizează o hartă limfatică intraoperator


utilizând limfoscintigrafia cu Technetium 99m
• (I- 125, Th-201, Ga-67) sau isosulfan blue
(fluoresceina, patent blue).
 După îndepărtarea primului SLN, acesta se
trimite pentru examen HP
 Dacă SLN - negativ, nu este necesar un
tratament ulterior.
 Dacă boala metastatică se identifică în SLN,
este necesară limfadenectomia inghinală.
Oonk MH, van de Nieuwenhof HP, van der Zee AG, et al.
Update on the sentinel lymph node procedure in vulvar
Cancerul vulvar cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 2010;10(1):61-9. 553
Cancerul vulvar
X. INGRIJIRILE POSTOPERATORII:
• Generale
• Locale
• Speciale
• Mobilizare precoce
• Se menţine drenajul aspirativ inghinal bilateral
până când limforeea <30 ml/24h
• Pansamente zilnice pentru a menţine plaga
vulvară uscată
• Igiena perineală
• Antibioterapie
• Sonda urinară se suprimă odată cu mobilizarea
pacientei
Cancerul vulvar 554
Cancerul vulvar
COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII
• Imediate, precoce, tardive
• Previzibile, posibile, neaşteptate
• Se vor trece în revistă modalităţile de prevenire, manifestările de debut ale
complicaţiei declanşate, tratament, prognostic, etc.
Precoce
• Plaga infectată & dehiscentă
• Incizia “butterfly” -85%
• Tripla incizie – 44%
• Infecţii ale tractului urinar
• Seroame la nivelul triunghiului femural
• Tromboza venoasă profundă
• Embolia pulmonară
• IM
• Anestezia coapsei anterioare prin leziuni ale nervilor femurali
• Osteite ale pubelui, rare.
Cancerul vulvar 555
Cancerul vulvar
XI. COMPLICAȚII POSTOPERATORII

Tardive
• Limfedem cronic al membrelor inferioare (30%)
• Limfangita recurentă sau celulita piciorului (10%)
• Incontinenţă urinară cu/fără prolaps genital (10%)
• Dispareunie
• Disfuncţii sexuale, aspect inestetic
• Hernie femurală
• Osteomielită pubică
• Fistulă rectovaginală/rectoperineală

Cancerul vulvar 556


Cancerul vulvar
XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI,
INDICAŢII LA EXTERNARE:

• Durată, condiţii
• Regim alimentar şi de viaţă
• Control postoperator:
- controale periodice
- examinarea clinică a pacientei
- citologie şi colposcopie
- ecografie abdominală şi pelvină, endovaginală
• Tratamente şi ingrijiri deosebite
• Reluarea activităţii, integrare socio-profesională
• Tratament recuperator

Cancerul vulvar 557


Cancerul vulvar
XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI:
• Imediat
• Îndepărtat: vital, anatomic, funcţional, etc.
• Sechele postoperatorii etc.
PROGNOSTIC & SUPRAVIEŢUIRE
Statusul Rata de
• Singurul şi cel mai important gaglionilor supravieţuire
factor de prognostic → statusul limfatici la 5 ani
ggl. limfatici. Negativi 90%

Pozitivi
• Pacientele cu 3 sau mai mulţi inghino- 50%
femurali
ggl. limfatici pozitivi au un
prognostic prost Pozitivi 11%
pelvini

De Vita Jr VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Priciples and Practice of
Cancerul vulvar Oncology. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014
558
Cancerul vulvar
XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI:
PROGNOSTIC & SUPRAVIEŢUIRE

Alţi factori prognostici:


STADIUL FIGO RATA DE
- Grading-ul tumoral SUPRAVIETUIRE
LA 5 ANI
- Profunzimea invaziei tumorale
STADIUL I 98%
- Adâncimea invaziei stromale
STADIUL II 85%
- Invazia spaţiului limfo-vascular STADIUL III 74%
- Ploidia STADIUL IV 31%
- Vârsta înaintată

De Vita Jr VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Priciples and Practice of Oncology.
10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

Cancerul vulvar 559


Cancerul vulvar
XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI: CANCERUL VULVAR RECIDIVAT

• 2/3 dintre recidive apar în primii 2 ani de la tratamentul iniţial


• Recidivele inghinale apar mai devreme decât cele vulvare
• Pacientele cu 3 sau mai mulţi ggl. limfatici pozitivi au un risc crescut
de recidivă

RECIDIVA REGIONALĂ SAU LA DISTANŢĂ

– Prognostic prost
– Recidivă inghinală – radioterapie şi chirurgie
– Recidivă la distanţă – chimioterapie cu bleomycin,
methotrexate, cisplatin, mitomycin C

Cancerul vulvar 560


Cancerul vulvar
MANAGEMENTUL TIPURILOR RARE DE CANCER VULVAR
• MELANOMUL
• Clinic :
• Asimptomatic – majoritatea
• Leziune pigmentată
• Prurit
• Sângerare
• Tumora inghinală
• Confirmarea diagnosticului prin biopsie & microstaging (Breslow) în funcţie de
grosimea tumorii
• Leziunile cu invazie < 1 mm – excizie locală radicală
• Leziunile mai invazive – rezecţie în bloc a tumorii primare cu limfadenectomie
inghino-femurală
• Alte posibilităţi :
– Radioterapie – paliativ
– Chimioterapie – dacarbazine
– Imunoterapia – interferon alpha
Alkatout I, Schubert M, Garbrecht N et al. Vulvar cancer: epidemiology, clinical resentation,
and management options. Int J Womens Health. 2015 Mar 20;7:305-13
Cancerul vulvar 561
Cancerul vulvar
MANAGEMENTUL TIPURILOR RARE DE CANCER VULVAR
• CARCINOMUL GLANDELOR BARTHOLIN
– Excizie locală radicală / hemivulvectomie / vulvectomie radicală cu limfodisecţie
inghinală bilaterală
– Radioterapie adjuvantă dacă ggl. limfatici sunt pozitivi
• CARCINOMUL VERUCOS
– Excizie locală radicală → terapia standard
– Dacă ggl. limfatici sunt pozitivi (la FNAC), vulvectomia radicală cu
limfadenectomie inghino-femurală
• CARCINOMUL CU CELULE BAZALE
– Excizie locală radicală

XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI:


XV. CONCLUZII:
De Vita Jr VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Priciples and Practice of Oncology.
10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
Cancerul vulvar 562
CANCERUL ÎN SARCINĂ

Patriciu Achimaș-Cadariu, Andrea Onisim,


Teodora Criste, Alexandra Trăilă

563
Cancerul în sarcină

• Definiţii

• Efect cancer  sarcină (mamă+făt/placentă)

• Efect sarcină  cancer

• Sarcina dupa cancer/ Fertilitatea după tratamentul


tumorilor ginecologice

Cancerul în sarcină 564


Epidemiologia cancerului în sarcină

• Incidenţa cancerului în timpul sarcinii este de 0.02 - 0.1 % şi


este în creştere, cel mai probabil datorită vârstei tot mai înaintate
a mamelor.
• Cele mai frecvente neoplazii maligne diagnosticate în timpul
sarcinii sunt:  cancerul mamar,
 leucemii şi limfoame,
 melanomul,
 cancerele de sferă ginecologică.

• Cancerul cervical şi ovarian sunt cele mai comune cancere


ginecologice depistate în timpul sarcinii.
Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy.
Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69.
Cancerul în sarcină 565
Efect cancer  sarcină (mamă + făt/placentă)
• Frecvenţa coexistenţei cancer-sarcină – 1:1000 (Pavlidis 2002, 2006)

• Creştere a incidenţei în ţările dezvoltate?

• Creşterea vârstei pentru prima sarcină

• Modificarea istoriei naturale a diverselor forme de neoplazii maligne?


Van Calsteren K, Amant F. Cancer during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93:443-446.

Mamă/Făt
• Absenţa ghidurilor de practică
• Echipă multidisciplinară/Centralizarea managementului cazurilor
• Mama - tratament + protejarea fertilităţii/ funcţiei endocrine/
funcţiei sexuale
• Făt – protejare de tratamente toxice/mutagene
Cancerul în sarcină 566
Cauze pentru o caracterizare epidemiologică
defectuoasă a metastazelor la nivelul produsului
de concepţie:

• Lipsa examenului HP de rutină al placentei


• Lipsa urmăririi nou-născuţilor
• Posibilele avorturi spontane cu eliminarea eventualelor
metastaze
• Boală incipientă fără metastaze

Cancerul în sarcină 567


Ipoteze

• Trofoblastul – rol de barieră fizică în recunoaşterea şi respingerea


antigenelor materne exprimate de celulele canceroase

• Fagocitarea celulelor tumorale de către sinciţiotrofoblast


(Wang 1983, Harpold 2001)

Căi de metastazare la nivelul produşilor de concepţie:


• Hematogenă
• Limfatică / prin contiguitate – rare (Jackisch 2003) (col uterin)
• Transmitere verticală – cu totul excepţional
• Metastazarea fetală este întotdeauna precedată de invazia vililor
coriali

Cancerul în sarcină 568


Cancerul mamar şi sarcina
• Cancerul mamar este unul din cancerele cel mai frecvent întâlnite în timpul sarcinii
 0.2% - 3.8% din cazuri diagnosticate în timpul sarcinii şi lactaţiei.
• Frecvenţa creşte cu cât vârsta este mai tânără: pentru femeile sub 30 de ani, 10-20%
din cazuri sunt diagnosticate în timpul sarcinii sau în primul an postpartum.
• Aprox. 50% din pacintele cu istoric de cancer mamar îşi doresc o sarcină ulterioară
 doar 4%–7% reuşesc obţinerea unei sarcini.
- Raphael J, Trudeau ME, Chan K. Outcome of patients with pregnancy during or after breast cancer: a review of the recent literature.
Curr Oncol. 2015 Mar;22(Suppl 1):S8-S18. * - Litton JK. Breast cancer and fertility. Curr Treat Options Oncol 2012;13:137–45.

Diagnosticul cancerului mamar în sarcină


• Examen fizic: masă tumorală palpabilă
Obs. Structura ţesutului mamar modificată fiziologic în sarcină :
- angorjarea sânilor
- hipertrofie  pot întârzia diagnosticul până la 7 luni
comparativ cu femeile neînsărcinate
- secreţie mamelonară
 stadii mai avansate la diagnostic
prognostic mai modest
Prezentări mai puţin comune:
-edem, aspect inflamator
-secreţie mamelonară sangvinolentă
Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy.
Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):570-9.
Cancerul în sarcină 569
Diagnosticul cancerului mamar în sarcină
• Ultrasonografia mamară: - examinare standard pentru evaluarea
unei mase palpabile în timpul sarcinii (Se, Sp crescute, neiradiantă)

• Mamografia: - sigură şi cu acurateţe de până la 91%


- boală multicentrică / bilaterală

• MRI: posibil în sarcină (± agenţi de contrast)  doar când modifică


decizia terapeutică, iar US nu este elocventă
Obs.
- Gadolinium: trece bariera placentară  concentraţii fetale crescute  efect
potenţial toxic.
- Agenţi de contrast permişi în sarcină: gadobenate dimeglumine, gadoterate
meglumine.
Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy. Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):570-9.*
Amant F, Deckers S, Van Calsteren K, et al. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international
consensus meeting. Eur J Cancer. 2010 Dec;46(18):3.
Cancerul în sarcină 570
Diagnosticul cancerului mamar în sarcină
• Biopsie  orice masă persistentă, suspectă clinic şi imagistic
Core biopsy - standard pentru diagnostic şi confirmare histologică
- sigură, sensibilitate de 90%
• Investigaţii în caz de suspiciune stadii metastatice:
- Radiografia toracică
- US abdominală
- RMN schelet fără agent de contrast
- Scintigrafie osoasă: IRM e indisponibil sau sunt necesare informaţii
suplimentare (cu hidratare adecvată şi cateter intravezical)
- CT / PET-CT: de evitat în sarcină
Obs. Efectuate în special când modifică decizia terapeutică;
Risc estimat de metastaze redus  posibilă amânarea până după naştere
Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, et al. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl6:vi160-70.
Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy. Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):570-9.

Cancerul în sarcină 571


Patologia cancerului mamar în sarcină

• Aspecte histopatologice similare cu cele al femeilor neînsărcinate < 35 ani;

• Majoritatea pacientelor gravide cu cancer mamar:


- adenocarcinoame ductale invazive (75-100%)
- adesea asociate cu comportament agresiv:
 grad tumoral înalt (40–95%)
 ER şi PR negativi
 HER2 +
 invazie limfovasculară.
Loibl S, von Minckwitz G, Gwyn K, et al. Breast carcinoma during pregnancy. International
recommendations from an expert meeting. Cancer 2006; 106: 237–46.
Cancerul în sarcină 572
Managementul cancerului mamar asociat sarcinii

• Nu există ghiduri bazate pe studii prospective  lipsă dovezi nivel 1.

• Ghidurile ESMO şi NCCN  nu recomandă avortul terapeutic pt nici una dintre


situaţii: cancer mamar asociat sarcinii sau apărut după sarcină (nici în cazurile cu
status negativ al ER)  nu s-a demonstrat un impact negativ asupra supraviețuirii.

• The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOCG): sarcina după


cancer mamar este posibilă şi nu se asociază cu prognostic mai prost, însă datorită
nivelului scăzut al evidenţelor se recomandă 3 ani de așteptare (5 ani în caz de
implicare ganglionară).
-Raphael J, Trudeau ME, Chan K. Outcome of patients with pregnancy during or after breast cancer:
-a review of the recent literature. Curr Oncol. 2015 Mar;22(Suppl 1):S8-S18

Cancerul în sarcină 573


Managementul terapeutic al cancerului mamar în sarcină
• Tratamentul propus ar trebui să adere la protocoalele standard pentru
femei neînsărcinate cu cancer mamar

• Strategia terapeutică este influenţată de: - stadiul bolii


- biologia tumorii
- vârsta gestaţională
- dorinţa pacientei şi familiei

• Echipă multidisciplinară care să cuprindă toate specialităţile cu privire la:


 aspectele medicale (chirurg, oncolog, obstetrician, pediatru, genetician)
 aspecte psihologice, etice, religioase.

Cancerul în sarcină 574


Tratamentul chirurgical
• Chirurgia poate fi efectuată în siguranţă în oricare perioadă a sarcinii
 Chirurgie conservativă a sânului cu: - disecţie ggl santinelă
- evidare axilară (60% N+)
 Mastectomie radicală modificată (MRM)
Obs. - tratament chirurgical conservativ vs. MRM – nu există diferenţe privind
progresia bolii/supravieţuirea
- cel mai important factor prognostic = numărul de ggl cu metastaze

Tehnica ggl santinelă:


- permisă, însă relativ puţine evidenţe privind utilizarea în sarcină
- fără defecte fetale în urma limfoscintigrafiei cu Technetium-99
(doza absorbită la nivel abdominal - mult sub pragul dozei fetale permise (0.1-0.2 Gy))
- Blue dye de evitat în timpul sarcinii  risc de reacţii alergice, anafilactice (2%) 
 distres asupra fătului
Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, et al. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl6:vi160-70.

Cancerul în sarcină 575


Radioterapia pentru cancer mamar în sarcină
• Trimestrul 1, început trimestru 2  expunere fetală redusă, sub pragul pentru efecte
deterministice
Obs. amânarea RTE până după naştere - opţiune preferată
- discutată la pacientele diagnosticate în primul
trimestru (temporizarea poate fi până la 6 luni - ↗ risc de recidvă locală)
• Trimestrul 3: doza de iradiere fetală depăşeşte pragul deterministic (proximitate faţă de
câmpul de iradiere cu cât sarcina este mai avansată)
Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy. Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):570-9.

Chimioterapia pentru cancer mamar în sarcină


• Indicaţii similare ca pentru femeile neînsărcinate
• Decizie luată în functie de subtip, biologie tumorală, factori de prognostic (dimens
tumorii, implicare ggl), vârsta gestaţională
• Contraindicată în trim 1 (sapt 2-8= organogeneza)  risc pâna la 17% de pierdere a
sarcinii, moarte fetală, malformaţii majore
• Administrare sigură după săpt 14 ( riscul ↘ până la 1.5% în trim 2 şi 3)
• Regimurile pe bază de antracicline = prima opţiune (fără diferenţe între diferite regimuri
(AC, FAC, FEC, EC) privind toxicitatea, prognosticul fetal).
Obs. Nici un studiu nu a raportat cardiotoxicitate fetală secundară expunerii in-utero la
antracicline
• Taxanii - rata de transfer fetal foarte scăzută
- regimul săptămânal adesea preferat  profil de toxicitate favorabil
Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, et al. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl6:vi160-70. Amant F, Loibl S, Neven P,
Cancerul în sarcină 576
Recomandări terapeutice în funcţie de
subtipul histologic
RH pozitivi HER 2- pozitiv

Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, et al. Cancer, Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, et al. Cancer,
pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice
for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Oncol. 2013;24 Suppl6:vi160-70. Ann Oncol. 2013;24 Suppl6:vi160-70.
Cancerul în sarcină 577
Recomandări terapeutice în funcţie de
subtipul histologic
Triplu negativ

Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, et al. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl6:vi160-70.
Cancerul în sarcină 578
Algoritm de tratament pentru cancerul
de sân în sarcină

• trimestrul 1

Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy.


Cancerul în sarcină Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):570-9. 579
Algoritm de tratament pentru cancerul
de sân în sarcină

• trimestrul 2

Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy.


Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):570-9.
Cancerul în sarcină 580
Algoritm de tratament pentru cancerul
de sân în sarcină

• trimestrul 3

Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy.


Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):570-9.
Cancerul în sarcină 581
Cancerul mamar asociat sarcinii
• Momentul optim pentru naştere:
 după săpt 35-37 de sarcină
 programat la interval de cel puţin 3 săpt. după ultimul
ciclu de chimioterapie pentru minimizarea riscului complicaţiilor
materne / fetale (infecţii, anemie, hemoragie) datorate
supresiei hematopoetice.

• Conduită post-partum
- examinarea placentei –rar metastaze placentare
- continuarea tratamentului oncologic imediat după naşterea pe
cale vaginală / la o săpt după operaţia de cezariană
- alăptarea  permisă la 4 săpt după ultima administrare de
citostatice (ex. Taxanii se acumulează în laptele matern)
Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy.
Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):570-9.
Cancerul în sarcină 582
Sarcina după cancer mamar
Unele grupuri  perioadă de aşteptare de minimum 2 ani după diagnostic:
- rezultate mai încurajatoare privind apariţia sarcinii
- incidenţa mai mare a recurenţelor în timpul primilor 2 ani
- reversibilitatea toxicităţii ovariene indusă de chimioterapie (deşi asteptarea
poate fi detrimentală în contextul unei rezerve ovariene diminuate)

Raphael J, Trudeau ME, Chan K. Outcome of patients with pregnancy during or after breast cancer:
a review of the recent literature. Curr Oncol. 2015 Mar;22(Suppl 1):S8-S18.
Chabbert-Buffet N, Uzan C, Gligorov J et al. Pregnancy after breast cancer: a need for
global patient care, starting before adjuvant therapy. Surg Oncol. 2010 Mar;19(1):e47-55.
Cancerul în sarcină 583
Sarcina după cancer mamar
Paciente cu RE pozitivi  5–10 ani de tratament hormonal = standard
(10 ani conform trialurilor atlas şi attom)
- întreruperea terapiei endocrine pentru obţinerea sarcinii poate
compromite rezultatele  posibilă întrerupere a Tamoxifen după 2-3 ani
+ reluare după naştere.

- paciente tinere, sub 35 ani, cu prognostic mai modest şi o rată mai


mare a recurenţelor  amânarea unei sarcinii cel puţin 3 ani
(5 ani în caz de ganglioni pozitivi)
Chabbert-Buffet N, Uzan C, Gligorov J et al. Pregnancy after breast cancer: a need for global patient care, starting
before adjuvant therapy. Surg Oncol. 2010 Mar;19(1):e47-55.

Concluzii
• Managementul şi tratamentul cancerului mamar în sarcină  ghidurile existente
recomandă decizii multidisciplinare.
• Diagnosticul precoce este crucial.
• Tratamentul nu trebuie temporizat.
• Ambele opţiuni chirurgicale (mastectomia radicală modificată, chirurgia
conservativă) sunt acceptate.
• Radioterapia temporizată până după naştere în majoritatea cazurilor.
• Chimioterapia se poate administra în siguranţă în timpul trimestrelor 2 şi 3.
Cancerul în sarcină 584
Cancerul de col uterin în timpul sarcinii
Epidemiologie:
• 1-5% din femeile gravide  citologie cervicală anormală în timpul sarcinii
• Rata incidenţei cancerului cervical: 1-12/10000 de sarcini.
•  Sarcina nu afectează în mod negativ prognosticul pacientelor cu cancer de col
uterin.
De Vita Jr VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Priciples and Practice of Oncology. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins;
2014. Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy. Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69
Diagnostic
• Orice leziune cervicală suspectă în timpul sarcinii  biopsie
• Citologie Pap înalt sugestivă pentru invazivitate, colposcopia şi biopsia incerte 
necesară conizaţie cu scop diagnostic

• În trimestrul 2 pentru a preveni complicaţiile materne şi fetale;


• În trimestrul 1 se asociază cu o rată de avort de până la 33%.
Morfopatologie:
• Subtipuri: cu celule scuamose, adenocarcinom, adenoscuamos
 prognostic şi management similar.
• Subtipuri rare: carcinoame small-cell  prognostic rezervat 
întreruperea sarcinii obligatorie şi tratament oncologic optimal.
De Vita Jr VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Priciples and Practice of Oncology. 10th ed.
Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Morice P, Uzan C, Gouy S et al.
Gynaecological cancers in pregnancy. Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69.
Cancerul în sarcină 585
Cancerul de col uterin în timpul sarcinii
Stadializare
• Stadializare corespunzătoare cu determinarea afectării limfoganglionilor regionali
- MRI: investigaţia imagistică recomandată pentru evaluarea extensiei loco-regionale.
Obs. Nu necesită administrarea de agenţi de contrast pentru cancerul de col uterin.
- PET-CT: nu este recomandat în timpul sarcinii: absorbţie fetală a FDG posibilă
peste dozele standard acceptate.

- evaluarea hisopatologică  gold standard pentru determinarea statusului


ganglionar  limfadenectomia laparoscopică posibilă până în săptămâna 20.

Obs.
- MRI şi limfadenectomia laparoscopică  exclud posibilitatea tratamentului
conservativ la paciente cu implicare nodală (15% din pacienţi)
- Rata limfoganglionilor pelvini pozitivi este similară cu cea înregistrată la femeile
neînsărcinate aflate în acelaşi stadiu de boală.
- Tehnica ganglionului santinelă nu este recomandată în timpul sarcinii.
Doyle S, Messiou C, Rutherford JM, Dineen RA. Cancer presenting during pregnancy:
radiological perspectives. Clin Radiol 2009; 64: 857–71.
Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy.
Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69.
Cancerul în sarcină 586
Managementul cancerului de col uterin în sarcină
• Stadiile incipiente de cancer de col uterin diagnosticate în primul şi la începutul
celui de-al 2 lea trimestru de sarcină  managementul terapeutic depinde în
principal de: stadiul bolii, volumul tumoral, statusul ganglionar, subtip histologic .
• În cazurile local avansate, managementul terapeutic este controversat
 abordare individualizată în funcţie de dimensiunea tumorii, aspectele
imagistice, vârsta sarcinii şi dorinţa pacientei.
Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy. Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69.

• Se ia în considerare ori de câte ori este posibil păstrarea sarcinii şi posibilitatea


pierderii capacităţii reproductive a pacientei ca urmare a tratamentului oncologic.

• Având în vedere complexitatea problemei  este imperativă o abordare


multidisciplinară : ginecolog oncolog , oncolog medical, radioterapeut, anatomo-
patolog, imagist, obstetrician, neonatolog.

Cancerul în sarcină 587


Management terapeutic al stadiilor incipiente
de cancer de col uterin în sarcină
• 70% din cancerele cervicale în sarcină sunt diagnosticate în stadiul I
• În absenţa invaziei ganglionare  două opţiuni terapeutice posibile:

1. Urmărire clinică şi imagistică cu temporizarea tratamentului până la


maturarea fetală / după naştere (prognostic bun - standard în stadiile IA);

2. Tratament chirurgical conservativ – trahelectomie cu păstrarea uterului şi a


sarcinii.

Obs. Trahelectomia: - nu este recomandată în stadii > IB1


- se asociază cu risc crescut de hemoragii şi pierderi fetale 
 doar în centre cu experienţă vastă.
Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy. Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69.

Cancerul în sarcină 588


Management terapeutic al cancerului cervical
local-avansat în sarcină
• Recomandarea terapeutică pentru tumori >4cm (std IB2 sau mai mare) sau N+
este chimioradioterapia concomitentă.
• La paciente gravide, această strategie presupune întreruperea sarcinii înainte
de iniţierea tratamentului.

• Opţiune terapeutică: chimioterapie neoadjuvantă cu păstrarea sarcinii 


 protocolul Cisplatin - Paclitaxel administrat la 3 săpt.

Obs. Carboplatin - puţine cazuri raportate


- opţiune pentru a reduce efectele toxice renale datorate
administrării de Cisplatin, în special la pacientele cu preeclampsie.

 Ulterior chirurgia sau chimioradioterapia se vor efectua după naştere.


Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy. Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69.
Moore KN, Herzog TJ, Lewin S, et al. A comparison of cisplatin/paclitaxel and carboplatin/paclitaxel
in stage IVB, recurrent or persistent cervical cancer. Gynecol Oncol 2007; 105: 299–303.
Cancerul în sarcină 589
Ghiduri şi recomandări terapeutice
pentrucancerului de col uterin în sarcină

- armonizarea managementului pacientelor cu cancer diagnosticat în


timpul sarcinii;

- oportunitatea păstrării sarcinii la aceste paciente;

- decizia finală privind tratamentul este luată de către pacientă după


explicarea opţiunilor existente;

- puţine evidenţe de nivel A.

Cancerul în sarcină 590


Ghiduri şi recomandări terapeutice
pentru cancerului de col uterin în sarcină

Chimioterapia neoadjuvantă  pentru evitarea riscului de progresie a bolii


 risc de expunere fetală la chimioterapie
 nu este standard în stadiile IB la femeile negravide.
French recommendations on the management of invasive cervical cancer during pregnancy. Int J Gynecol
Cancer 2009; 19: 1638–41.* Amant F, Van Calsteren K, Halaska MJ, et al. Gynecologic cancers in pregnancy:
guidelines of an international consensus meeting.Int J Gynecol Cancer 2009; 19 (suppl 1): S1–12.
Cancerul în sarcină 591
Ghiduri şi recomandări terapeutice
pentru cancerului de col uterin în sarcină

French Working Group on Gynecological Cancers in Pregnancy, Societe Francaise d’Oncologie Gynecologique, Societe
Francaise de Chirurgie Pelvienne, College National des Gynecologues Obstetriciens Francais. French recommendations
on the management of invasive cervical cancer during pregnancy. Int J Gynecol Cancer 2009; 19: 1638–41.

Cancerul în sarcină 592


Ghiduri şi recomandări terapeutice
pentru cancerului de col uterin în sarcină

Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, et al. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines
for diagnosis , treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 6:vi160-70.
Cancerul în sarcină 593
Cancerul endometrial şi vulvar în sarcină

• Cancerele endometriale şi vulvare sunt mai puţin frecvente în timpul


sarcinii.

• Cancerul endometrial – de obicei este descoperit incidental în


urma chiuretajului uterin efectuat după avort sau naştere.

• Cancerele vulvare:
- formele invazive (>1 mm) rare în sarcină (32 de cazuri raportate
până în 2010)
- management similar cu al femeilor neînsărcinate
- chimioterapie neoadjuvantă şi radioterapia – rar, tumori voluminoase.

Amant F, Brepoels L, Halaska MJ et al. Gynaecologic cancer complicating pregnancy: an overview.


Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(1):61-79.
Cancerul în sarcină 594
CANCERUL DE OVAR ÎN SARCINĂ
Epidemiologie:
- În 1-2 % din sarcini  mase anexiale descoperite ecografic  doar 2-5% din
acestea sunt maligne

Obs. Unele studii raportează o incidentă mai ↗, explicată de:


- utilizarea crescută a ultrasonografiei (US) în cadrul evaluărilor antenatale
- creşterea vârstei de procreere

- Incidenta cancerului ovarian: 1/10000 – 1/50000 sarcini

- Majoritatea: chisturi funcţionale (dispar până la 16 săptămâni de sarcină)

- 1-8% persistă peste 16 săptămâni de sarcină si sunt de cele mai multe ori de
natura malignă.
Minig L, Otaño L, Diaz-Padilla I, et al. Therapeutic management of epithelial ovarian
cancer during pregnancy. Clin Transl Oncol 2013;15(4):259-64.
Cancerul în sarcină 595
CANCERUL DE OVAR ÎN SARCINĂ
Diagnostic:
Masă anexială:  de obicei asimptomatică
 depistată:- ecografic, în timpul sarcinii
- incidental, în timpul operaţiei de cezariană
- în perioada puerperală
Primele simptome:
 nespecifice: disconfort abdominal, micţiuni frecvente, (simptome
comune cu cele ale sarcinii)
 de obiecei după 16 săptămâni, datorită creşterii în volum a uterului
 durere, hemoragie, ruptură sau infecţie.

Examinarea maselor ovariene în timpul sarcinii este adesea dificil de realizat:


prin: US transvaginală  primul trimestru
US abdominală  trimestrele 2 şi 3
Grimm D, Woelber L, Trillsch F et al. Clinical management of epithelial ovarian cancer
during pregnancy. Eur J Cancer. 2014 Mar;50(5):963-71.
Cancerul în sarcină 596
CANCERUL DE OVAR ÎN SARCINĂ
Diagnostic:

• Ultrasonografia = metoda de elecție pentru depistarea, caracterizarea și


supravegherea unei mase ovariene.
- Orientează strategia terapeutică:
Masa anexială < 5 cm, unilaterală, uniloculară, mobilă, fără manifestări
clinice și sarcina sub 16 săptămâni  supravegherea ecografică este suficientă

Masa anexială > 5 cm, persistentă peste 16 săptămâni de sarcină, cu


structura complexă (arii solide, mase multiloculare, caracter septat, proiecții
papilare, mase bilaterale) cu/fără prezența ascitei  intervenție chirurgicală

Grimm D, Woelber L, Trillsch F et al. Clinical management of epithelial ovarian cancer


during pregnancy. Eur J Cancer. 2014 Mar;50(5):963-71.
Cancerul în sarcină 597
CANCERUL DE OVAR ÎN SARCINĂ
Diagnostic:
• Investigaţii imagistice suplimentare  în situaţii particulare
MRI - descriere mai bună a morfologiei unei leziuni complexe persistente
- diagnostic diferenţial între o formaţiune tumorală ovariană/ uterină
- siguranţă privind utilizarea după 12 săptămâni de gestaţie;
- evitarea administrării de gadolinium  potenţiale efecte negative
asupra fătului prin trecerea în circulaţia fetală.
CT, PET-CT nu sunt recomandate în timpul sarcinii.

• CA125 – valoare limitată în timpul sarcinii


- valori fluctuante în sarcină datorită invaziei corionice şi a dezlipirii placentare
- conform studiilor, CA125 poate creşte în mod fiziologic până la 65 U/ml în
primul trimestru, ulterior revine la valori normale <35 U/ml după săpt 15.

Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy. Lancet.


Cancerul în sarcină 2012 Feb 11;379(9815):558-69. 598
Patologia cancerului ovarian în sarcină

• Tipurile histologice de cancer ovarian  similare la femeile


însărcinate ca şi în cazul celor neînsărcinate
• Tumorile cu celule germinale  mai frecvent raportate la pacientele
cu cancer ovarian in timpul sarcinii, doar 35% prezintă origine
epitelială.

P. Glanc, N. Brofman, S. Salem et al. The prevalence of incidental simple ovarian cysts >or=3 cm detected by
transvaginal sonography in early pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(6):502-6.
Cancerul în sarcină 599
Managementul cancerului ovarian în sarcină
- Absenţa ghidurilor terapeutice standardizate, bazate pe evidenţe de nivel
înalt  majoritatea dovezilor se bazează pe studii retrospective şi cazuri
clinice.

- Sarcina nu afectează prognosticul pacientelor cu cancer ovarian

- Strategie terapeutică individualizată – factori luaţi în considerare:


 Vârsta gestațională la momentul diagnosticului
 Tipul intervenţiei chirurgicale iniţiale
 Stadiul FIGO (extensia extraovariană a bolii)
 Aspecte histopatologice
 Opţiunea pacientei
- Scopul tratamentului: cel mai bun rezultat oncologic, în contextul
posibilităţii păstrării viabilităţii fătului.
Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy.
Cancerul în sarcină Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69. 600
Managementul cancerului ovarian în sarcină
Opţiuni terapeutice
1. Întreruperea sarcinii urmată de tratamentul standard conform recomandărilor
pentru cancerul ovarian în lipsa sarcinii
2. Continuarea sarcinii şi temporizarea tratamentului până la atingerea maturităţii
fetale
3. Administrarea chimioterapiei neoadjuvante în timpul sarcinii până la atingerea
maturităţii fetale.

Minig L, Otaño L, Diaz-Padilla I et al. Therapeutic management of


epithelial ovarian cancer during pregnancy. Clin Transl
Cancerul în sarcină Oncol. 2013;15(4):259-64. 601
Managementul cancerului ovarian în sarcină
• Este indicat tratamentul în centre specializate
• Obligatoriu, în cadrul unei echipe multidisciplinare

Minig L, Otaño L, Diaz-Padilla I et al. Therapeutic management of epithelial ovarian


Cancerul în sarcină cancer during pregnancy. Clin Transl Oncol. 2013;15(4):259-64. 602
Managementul cancerului ovarian în sarcină

Grimm D, Woelber L, Trillsch F et al. Clinical management of


epithelial ovarian cancer during pregnancy. Eur J Cancer. 2014
Cancerul în sarcină Mar;50(5):963-71. 603
Managementul cancerului ovarian în sarcină

Chirurgia şi chimioterapia  evitate în primul trimestru de sarcină din cauza


ratei crescute de avorturi (posibil datorate desprinderii corpului galben).

Opţiuni terapeutice în trimestrul 2 şi 3 de sarcină:


- chimioterapie neoadjuvantă cu păstrarea sarcinii, urmată de chirurgie
postpartum
- debulking tumoral cu păstrarea uterului ”in situ”+ chimioterapie adjuvantă

- Având în vedere frecvenţa scăzută a cancerului ovarian la pacientele


diagnosticate cu mase anexiale în timpul sarcinii  limitarea intervenţiei
chirugicale la laparoscopie este o opţiune pentru determinarea diagnosticului
și minimizarea complicaţiilor perioperatorii.
Amant F, Brepoels L, Halaska MJ et al. Gynaecologic cancer complicating pregnancy:
an overview. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(1):61-79.
Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy.
Cancerul în sarcină Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69 604
Managementul cancerului ovarian
în funcţie de vârsta sarcinii

Minig L, Otaño L, Diaz-Padilla I et al. Therapeutic management of epithelial ovarian cancer


during pregnancy. Clin Transl Oncol. 2013;15(4):259-64.
Cancerul în sarcină 605
Tratamentul chirurgical
• După săptamâna 16-18 de sarcină
 laparotomie mediană cu efectuarea anexectomiei unilaterale si controlul
ovarului de partea opusă pentru stadializare.
• Conduita ulterioară este dictată de rezultatul HP (subtip histologic,
diferenţiere tumorală, implicare ganglionară, extensie peritoneală)
• Boala avansată loco-regional tratamentul este similar cu cel al pacientelor
neînsărcinate! RADICAL

Obs.
- Dacă se dorește continuarea sarcinii, histerectomia nu va fi efectuată decât
dupa nașterea prin secțiune cezariană.
- Examenul histopatologic al placentei  metastaze fetale în 25% din cazuri.
Grimm D, Woelber L, Trillsch F et al. Clinical management of
epithelial ovarian cancer during pregnancy. Eur J Cancer. 2014 Mar;50(5):963-71.
Cancerul în sarcină 606
Managementul cancerului ovarian în sarcină
Tratamentul chirurgical
Explorarea şi intervenţia chirurgicală la nivelul pelvisului este mai dificilă cu
cât vârsta sarcinii este mai avansată:
 evitarea manipulării uterului pentru a preveni contracţiile înainte de termen
 dificultatea efectuării sistematice a disecţiilor ganglionare

Uneori, in stadii avansate, este necesară limitarea intervenţiei chirurgicale doar


pentru diagnostic si stadializare
Pregătire perioperatorie
-Suport progesteronic postoperator
-Corticosteroizi la 48h postchirurgie  pentru maturarea pulmonară fetală
(laparotomia-laparoscopia între săptămânile 24-34)
- Terapie tocolitică periopertorie profilactică:
 scade riscul travaliului înainte de termen şi naşterea prematură
 controversată in trimestrul 2
Grimm D, Woelber L, Trillsch F et al. Clinical management of epithelial ovarian cancer
during pregnancy. Eur J Cancer. 2014 Mar;50(5):963-71.
Cancerul în sarcină 607
Chirurgia
în managementul cancerului ovarian în sarcină
 Caracteristici principale
 Laparotomia cu incizia mediană
 Lavaj pelvin, biopsii peritoneale
 Omentectomie, sampling ganglionar
 Naşterea prin operaţie cezariană
 Tumoră cu celule germinative
 Anexectomie unilaterală
 Biopsie de rutină din ovarul contralateral
 Limfadenectomie sistemică, doar pentru disgerminom
 Debulking în stadiile avansate
 Tumori epiteliale
 LMP, stadiu incipient invaziv
 Chirurgie conservativă
 Invaziv în stadiu avansat
 Debulking în funcţie de: extensia bolii, vârsta gestatională,
 Histerectomia nu este obligatorie
Cancerul în sarcină 608
Managementul cancerului ovarian în sarcină
Chimioterapia
• Chimioterapia este contraindicată în primul trimestru de sarcină
(în special săpt 6-8) datorită efectului teratogen şi riscului de avort.
Obs. Discuţie cu pacienta - decizia temporizării tratamentului vs. avort spontan.

• După săptămâna 14 (trim 2 şi 3 de sarcină)  administrarea chimioterapiei este


sigură;
Obs. Doll et al.  risc teratogen de 1.3% in trim 2 şi 3 vs. 25% in trim 1, pentru
combinaţii cu carboplatin.

• Paclitaxel–carboplatin  protocolul standard de chimioterapie neoadjuvantă/


adjuvantă pentru cancerele ovariene epiteliale.

• Planificarea ultimei administrări a chimioterapiei la cel puţin 3 săptămâni


înainte de naştere pentru a evita mielosupresia la mamă şi nou-nascut.
Grimm D, Woelber L, Trillsch F et al. Clinical management of epithelial ovarian cancer
during pregnancy. Eur J Cancer. 2014 Mar;50(5):963-71.
Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy.
Cancerul în sarcină Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69 609
Managementul cancerului ovarian în sarcină
Terapiile ţintite în cancerul ovarian

• Terapiile moleculare (Bevacizumab, Olaparib) sunt contraindicate în


cursul sarcinii;

• Conform unor studii preclinice aceşti agenţi pot avea efecte adverse
asupra dezvoltării fetale şi a producţiei de lichid amniotic;

• Nu există date privind utilizarea Bevacizumab la femeile gravide, dar


se ştie că VEGF joacă un rol cheie în producerea şi reabsorbţia
lichidului amniotic produs de rinichiul fetal.
Lambertini M, Peccatori FA, Azim HA Jr.Targeted agents for cancer treatment
during pregnancy. Cancer Treat Rev. 2015 Apr;41(4):301-9.
Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy.
Cancerul în sarcină Lancet. 2012 Feb 11;379(9815):558-69. 610
Leucemia în sarcină

Epidemiologie:
• Prevalenţa leucemiei în timpul sarcinii este scăzută 1/75000 -
1/100000 de sarcini
• Majoritatea formelor sunt acute  leucemie acută mieloidă (2/3 din
cazuri) sau limfoidă

• de obicei raportate în trimestrul 2 şi 3 de sarcină


• poate reprezenta o urgenţă medicală
• leucostază, tromboză şi CID, ce pot fi agravate de predispoziţia
trombogenică dată de sarcină  afectare prognostic matern şi fetal

Benjamin Brenner, Irit Avivi, Michael Lishner. Haematological cancers in


pregnancy. Lancet 2012;379:580–87.
Cancerul în sarcină 611
Leucemia în sarcină
Managementul leucemiei acute în sarcină

• Necesită tratament optim, imediat, indiferent de vârsta sarcinii 


întârzierea sau tratamentul modificat se traduce în prognostic matern
inferior

• De cele mai multe ori se indică întreruperea sarcinii, datorită utilizării


chimioterapiei în doze mari până la apariţia remisiunii şi care are un efect
teratogen asupra fătului, în special în primul trimestru de sarcină.

• Chimioterapie pe bază de antracicline şi cytarabine după trim 2


• Naşterea planificată la cel puţin 2-3 săpt după incheierea chimioterapiei
pentru a permite refacerea măduvei hematogene şi excreţia agenţilor
transplacentar.
Shapira T, Pereg D, Lishner M. How I treat acute and chronic leukemia in pregnancy.
Blood Rev 2008; 22: 247–59.
Chelghoum Y, Vey N, Raff oux E, et al. Acute leukemia during pregnancy: a report
on 37 patients and a review of the literature. Cancer 2005; 104:110–17.
Cancerul în sarcină 612
Limfomul Hodgkin şi non-Hodgkin în sarcină
Epidemiologie
• Limfoamele reprezintă a 4-a cea mai comună formă de cancer în
sarcină
• Incidenţă de 1/1000 - 1/6000 de sarcini
• Limfomul Hodgkin (LH )este mai frecvent decât limfomul non-
Hodgkin (LNH) la femeile gravide, posibil pentru că LH este mai
frecvent la vârste tinere

Forme frecvente:
-LH : subtipul clasic nodular-scleros  frecvent la femei tinere (<40 ani)
-LNH: frecvent forme agresiv; cel mai comun LNH difuz cu celule mari B.

Saeed Z, Shafi M. Cancer in pregnancy. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2011;21:183-188.


Benjamin Brenner, Irit Avivi, Michael Lishner. Haematological cancers in pregnancy. Lancet
2012;379:580–87.
Cancerul în sarcină 613
Limfomul Hodgkin şi non-Hodgkin în sarcină
Diagnostic şi stadializare

• MRI investigaţie preferată


pentru stadializare în ambele
tipuri de limfom.

Benjamin Brenner, Irit Avivi, Michael Lishner. Haematological cancers in


pregnancy. Lancet 2012;379:580–87.
Cancerul în sarcină 614
Managementul limfomului în sarcină
• Tratament individualizat în funcţie de vârsta gestaţională.
• Echipa multidisciplinară: hemato-oncolog, radioterapeut, obstetrician, neonatolog,
pediatru.
• Tratamentul amânat până după naştere la pacientele cu NHL indolent.
• Tratamentul LH şi LNH  asocierea dintre radioterapie şi chimioterapie.
• Radioterapia pentru localizarea supradiafragmatică:
 lipsa efectelor teratogene
 protecţia abdomenului şi a pelvisului.
• Chimioterapia se utilizează după al doilea trimestru de sarcină.

Benjamin Brenner, Irit Avivi, Michael Lishner. Haematological cancers in


Cancerul în sarcină pregnancy. Lancet 2012;379:580–87 615
Melanomul în sarcină
Epidemiologie
• Aprox 1/3 din femeile diagnosticate cu melanom malign se află la vârstă
reproductivă
• Melanomul malign este una din cele mai frecvente cancere diagnosticate în timpul
sarcinii, cu o incidenţă de 2.8-5 la 100.000 de sarcini.
• Melanomul malign asociat sarcinii  prognostic mai rezervat comparativ cu alte
melanome. Saeed Z, Shafi M. Cancer in pregnancy. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2011;21:183-188.
Byrom L, Olsen C, Knight L, et al. Increased mortality for pregnancy-associated melanoma:
systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Feb 17.
Diagnostic Tipuri histopatologice
examen clinic
excizie tumorală 4 tipuri majore:
examen histopatologic - cu extensie superficială
Leziuni  A: asimetrice - nodular
- acral lentiginos
B: margini neregulate
- lentigo malign
C: variatii de culoare

D: dimensiune de peste 6 mm.


Cancerul în sarcină 616
Melanomul în sarcină
Tratament
• Tratament chirurgical standard, ca în cazul femeilor neînsărcinate
= exicizie largă, cu margini de rezecţie adecvate, în funcţie de invazia în profunzime:
- pentru < 2mm grosime  1-2 cm margini radiale
- pentru stadii mai avansate  > 2 cm margini radiale
 efectuarea limfadenectomiei

Risc crescut de limfoggl pozitivi


şi metastaze la distanţă

• Recomandată biopsia ganglionului santinelă utilizând Technetium 99


(nu există suficiente date privind siguranţa utilizării blue dye )
• Tratamentul stadiilor metastatice poate reprezenta o problemă din cauza sarcinii:
 ipilimumab şi vemurafenib nu sunt indicaţi în sarcină (profil de siguranţă incert)
• Alternativă de tratament permisă în sarcină  interferon-alfa.
Saeed Z, Shafi M. Cancer in pregnancy. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2011;21:183-188.
Lambertini M, Peccatori FA, Azim HA Jr.Targeted agents for cancer treatment
during pregnancy. Cancer Treat Rev. 2015 Apr;41(4):301-9.
Cancerul în sarcină 617
Abordarea obstetricală a pacientelor însărcinate
diagnosticate cu cancer
• Pacienta însărcinată care prezintă şi o patologie neoplazică trebuie
urmarită de o echipă multidisciplinară.
• Trebuie evaluate riscurile date de tratament atât asupra mamei cât şi
asupra fătului.
• Decizia asupra momentului naşterii depinde de prognosticul matern
în cazul temporizării tratamentului şi de vârsta gestaţională.
• Metoda prin care va naşte pacienta depinde de vârsta gestatională,
de antecedentele obstericale, de prezentaţia fetală şi de prezenţa sau
nu a unei mase pelvine.
• Naşterea pe cale vaginală este preferată atât timp cât nu există o
contraindicaţie obstetricală sau o patologie neoplazică ginecologică.

Cancerul în sarcină 618


Abordarea obstetricală a pacientelor însărcinate
diagnosticate cu cancer

• Naşterea prin secţiune cezariană prezintă numeroase riscuri, accentuate de


patologia neoplazică cum ar fi riscul de hemoragie, de infecţie sau de
trombembolism pulmonar dar şi un timp de recuperare mai îndelungat.
• Metoda prin care va naşte pacienta depinde de vârsta gestațională, de
antecedentele obstericale, de prezentaţia fetală şi de prezenţa sau nu a unei
mase pelvine.
Naşterea pe cale vaginală este preferată atât timp cât nu există o
contraindicaţie obstetricală sau o patologie neoplazică ginecologică.
• Naşterea prin secţiune cezariană prezintă numeroase riscuri, accentuate de
patologia neoplazică cum ar fi riscul de hemoragie, de infecţie sau de
trombembolism pulmonar dar şi un timp de recuperare mai îndelungat.

Cancerul în sarcină 619


Prezervarea fertilităţii în oncoginecologie
Indicaţii pentru prezervarea fertilităţii:
 Cancer la copii:
• HL, NHL
• Leucemia
• Sarcom Ewing
• Neuroblastomul
• Osteosarcomul pelvin
• Rabdomiosarcomul genital
 Cancerul de sân: - Subtipul histologic ductal infiltrativ
- Lobular infiltrativ
- Stadiul I-III
 Cancerul de col uterin: - Carcinomul cu cel scuamose
- Carcinomul adenoscuamos
• Boli maligne care necesită radioterapie pelvină
• Boli autoimune
• Transplantul cu celule stem hematopoetice
• Boli ovariene benigne
• Ovarectomie profilactică ( BRCA 1, BRCA 2)
Cancerul în sarcină 620
Prezervarea fertilităţii în oncoginecologie
Opţiuni disponibile pentru prezervarea fertilităţii

Saeed Z, Shafi M. Cancer in pregnancy. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2011;21:183-188.


Cancerul în sarcină 621
Patologii maligne şi
asocierea riscului de afectare ovariană
 Risc crescut
Leucemia
Limfomul Burkitt
Neuroblastomul
Rabdomiosarcomul genital
 Risc moderat
Cancerul de sân std IV
Cancerul de colon
Cancerul GI superior
Carcinomul adenoscuamos şi adenocarcinomul de col uterin
 Risc scazut
NHL, HL
Cancerul de sân std I-III
Sarcomul Ewing
Carcinomul cu celule scuamoase de col uterin
Sarcomul osteogenic
Cancerul în sarcină 622
Prezervarea fertilităţii în oncoginecologie
• La pacientele cu neoplazii maligne în antecedente, şansele de a obţine o
sarcină depind de tipul de cancer.

Saeed Z, Shafi M. Cancer in pregnancy. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2011;21:183-188.


Cancerul în sarcină 623
De reținut

• Cancerul care complică sarcina este o problematică rar


întalnită dar care necesită o abordare multidisciplinară.

• Pacientei trebuie să i se ofere tot suportul psihologic dar


şi toate datele medicale pentru a lua o decizie informată
asupra conduitei terapeutice şi asupra sarcinii.

Cancerul în sarcină 624


PSIHO-ONCOLOGIA ÎN ONCOGINECOLOGIE

Florina Pop

625
Psiho-oncologie în oncoginecologie
Psiho-Oncologia
Domeniu multidisciplinar
• Principiul general din spatele intervenției
psihologice și sociale pentru pacienții cu probleme
oncologice este legat de conceptualizarea conform
careia, cancerul este o boala bio-psiho-existențială-
socială, care afectează toate domeniile vieții.
(Johansen C and Grassi L, 2010; Holland J C et al, 2010)

Psiho-oncologie în oncoginecologie 626


Psiho-oncologie în oncoginecologie
Conceptele cheie ale Psiho-Oncologiei:
 Distres emoțional
 Calitate a vieții
 Probleme Psiho-Sociale
 Intervenții Psiho-Sociale
Rolul Psiho-Oncologiei
• Screening
• Evaluare a problemelor Psiho-Sociale
• Intervenție
• Cercetare

Psiho-oncologie în oncoginecologie 627


Psiho-oncologie în oncoginecologie
Traiectoria Pacientului
Punctul de intrare in traiectoria cancerului
Medic de familie, Oncolog, Chirurg, Radioterapeut, Hematolog, Asistenta medicala, Personal medical afiliat, Serviciul Paliativ

Ingrijirea generala (pentru toti pacientii),ideal din momentul diagnosticului:evaluare psiho-sociala (ex.termometrul distresului emotional) administrat
de catre medicul curant sau asistentul social, oferirea de informatie despre aspectele psihologice (ex. Brosura), oferirea de informatii generale
(ex.grupuri de suport, organizatii non guvernamentale)

Pacientul identificat cu distres (ex.>4 la termomentrul distresului)

Clarificarea naturii si extinderii distresului (ex.financiar/practic, depresie majora)

Daca distresul se datoreaza unor factori practici (ex. Financiari, de ingrijire, transport) se trimite catre asistentul social, daca distresul se refera la itemi psihologici (imaginea corporala,
probleme emotionale) se trimite catre un specialist in sanatate mintala

Distresul mediu Distres moderat Distresul moderat-sever Distresul sever

Educatie Focalizare pe consiliere Psihoterapie oferita de Psihoterapie


Suport emotional individuala sau de grup catre psihologul Farmacoterapie
Suport oferit de catre clinician+/- Trimitere catre serviciul de
asistentul social sau farmacoterapie psihiatrie daca este identificata
asistenta medicala ideatia/tentativa suicidara

Evaluarea si monitorizarea distresului ar trebui realizata pe tot parcursul traiectoriei cancerului

Repetarea evaluarii psiho-sociale in cazul Continuarea evaluarii itemilor specifici (imaginea corporala,
tranzitiilor in etape de risc: recidiva, tranzitia catre anxietate, ingrijorari legate de familie, distres existential) si
ingrijirea paliativa,supravietuire directionarea catre serviciile specializate

Adaptare dupa Hutchinson,Suzane & Dunn, 2006; NBCC&NCCI,2003


Psiho-oncologie în oncoginecologie 628
Psiho-oncologie în oncoginecologie
Ghid de referinta pentru probleme specifice
Problema Specializarea de referinta Interventiile specifice (cu eficienta sustinuta)

Anxietate Psiholog clinician/ Terapie cognitiv comportamentala,inclusiv


relaxare sau expunere gradata, psihoterapie
Psihiatru
suportiva, interventie in situatie de criza,
interventie medicamentoasa

Depresie Psiholog clinician/Psihiatru/Asistent Interventie cognitiv comportamentala,


social inclusiv rezolvare de probleme, interventie
suportiva, medicatie antidepresiva; in
conditiile ideatiei suicidare-specializarea de
referinta-psihiatrie

Stres Post-traumatic Psiholog clinician/ Interventie cognitiv comportamentala


(inclusiv terapie existentiala), de obicei in
Psihiatru
combinatie cu medicatie antidepresiva

Ingrijorari cu privire la imaginea Psiholog Clinician/Psihiatru/Asistent Interventie cognitiv comportamentala,


corporala social interventie suportiva, exercitii
complementare, tratamentul depresiei si al
anxietatii pot face parte din interventia in
cazul distresului legate de imaginea corporala

Ingrijorari cu privire la sexualitate Psiholog clinician/Psihiatru/Asistent Consiliere individuala si de cuplu; evaluare


social/Endocrinolog hormonala si tratament daca este cazul

Adaptat din Ghidurile NBCC&NCCI,2003,Tabel 4.1A, p.103


Psiho-oncologie în oncoginecologie 629
Psiho-oncologie în oncoginecologie
Tipurile de interventie si impactul asupra bolnavilor de cancer
Tipul Descriere/Beneficii

Terapie Cognitiv Include terapii cognitive, cognitiv comportamentale si comportamentale. Se dezvolta abilitati de rezolvare de
Comportamentala probleme, restructurare cognitiva.

Terapie de relaxare, imagerie dirijata si dezvoltarea abilitatilor cognitive se utilizeaza pentru adaptarea la
situatiile stresante ca si tratamentele particulare sau pentru a reduce greata asociata cu chimioterapia. Tehnicile
pentru expunerea gradata pot fi de asemenea utilizate.

Ca si beneficii:gestionarea distresului emotional, a anxietatii depresiei si a morbiditatii psihiatrice; controlul


simptomelor ca si greata, voma si insomnia;cresterea controlului in ceea ce priveste boala per total.
Psihoterapia suportiva Incurajeaza exprimarea emotiilor, valideaza experienta personala, ofera suport prin intermediul ascultarii
empatice, a oferii de informatie si incurajare. Reflecta asupra resurselor pacientului si incurajeaza spre utilizarea
de tehnici adaptative de coping. Uneori este numita interventie suportiva, existentiala, sau suportiv-expresiva.

Ca si beneficii: gestionarea starii emotionale, a strategiilor de coping, si a adaptarii fizice si functionale.


Terapia de grup Accentueaza importanta impartasirii experientei in randul pacientiilor cu diferite stadii ale bolii. Participantii simt
ca, li se valideaza experienta si pot contribui intr-un mod cu sens la starea de bine a celorlalti membrii ai grupului.
Se poate utiliza psihoterapia cognitiv comportamentala sau suportiva, dar poate include si componente
educationale si informationale

Ca si beneficii:gestionarea mai buna a starii emotionale, a adaptarii si a coping-ului, anxietatii si depresiei.


Schimbari pozitive ale functiei imunitare.
Terapia de familie Rezolvarea problemelor de comunicare, a coeziunii, si a eventualelor conflicte din interiorul sistemului familiar,
inclusiv nevoile copiilor. Se poate utiliza psihoterapia comportamentala si suportiva.
Terapia de cuplu Identifica problemele din cadrul relatiei de cuplu. Se poate utliza psihoterapia cognitiv comportamentala si
suportiva. Reduce nivelele depresiei si a distresului psihologic. Benefica in cresterea satisfactiei sexuale.
Consilierea prin telefon Ofera pacientilor izolati geografic o oportunitate pentru interventie cognitiv comportamentala sau suportiva.
Poate fi utila pentru oferirea de suport, oferirea de suport sau referinte.
Alte terapii/alte servicii Include:art terapia, programele wellness, medicatia,hipnoza, acupunctura, relaxarea, etc.
specializate
Alte servicii includ:logopedia, fizioterapia, terapia ocupationala, terapia endocrina, chirurgia plastica/de
reconstructie, dieteticianul, serviciile specializate de fertilizare sau controlul durerii.
Adaptare din Ghidurile Clinice pentru ingrijirea psihosociala a
Psiho-oncologie în oncoginecologie adultilor cu cancer NBCC &NCCI, 2003, tabel 4.1 B, p. 105 630
Psiho-oncologie în oncoginecologie
Tratamentul cancerelor ginecologice
 Include intervenție chirurgicală urmată de chimioterpie și sau
radioterapie.
 Fiecare dintre acestea are efecte adverse semnificative atât în
timpul perioadei de tratament cât și efecte pe termen mediu și
lung
(Brisw RE et al, 2002; Hatch KD et al, 2002; Holland J et al, 2010)

Mai mult decât impactul fizic….


 Cancerele ginecologice urmate de tratamentele specifice nu au
doar un impact fizic, ci se pot evidenția o serie de consecințe
emoționale, psiho-sociale, spirituale și practice.
 Pentru fiecare persoană, călătoria prin tot ce înseamnă
etapele/”treptele” de la diagnostic la tratament, la supraviețuire
sau îngrijire paliativă este una unică in interiorul căreia fiecare se
adapteaza in propriul mod. (Fitch M, et al, 2008)
Psiho-oncologie în oncoginecologie 631
Psiho-oncologie în oncoginecologie
Etapele “critice” din punct de vedere emoțional în
cazul unui diagnostic de cancer ginecologic:
1. Aflarea diagnosticului
2. Luarea deciziei in ceea ce privește tipul de tratament
3. Parcurgerea tratamentului oncologic (cu tot ce
înseamnă coping-ul cu efectele adverse)
4. Finalizarea tratamentului oncologic
5. A descoperi o “nouă” funcționalitate/normalitate
6. Confruntarea cu recidiva
7. Confruntarea cu finalul vieții/etapa de îngrijire paliativă
a cancerelor ginecologice
(Holland J et al., 2010)
Psiho-oncologie în oncoginecologie 632
Psiho-oncologie în oncoginecologie
Ratele de prevalență ale problemelor psihologice
Problema psihologica Ratele de prevalenta

Tulburări de anxietate Screening până la cca 50%, interviu clinic până la cca
30%, la pacienții in fază terminală până la 80%

Depresie Screening până la cca 50%, interviu clinic până la cca


15%, la pacienții înfază terminală până la 77%

Tulburări adaptative Screening sau interviu clinic pânâ la aprox 50%

Tulburarea de stres post- Evaluare prin screening sau interviu clinic pânâ la aprox
traumatic 30%

Tulburări cognitive (delir) Evaluare prin screening sau interviu clinic până la aprox
85% la pacienții în fază terminală

Derogatis 1983; Massie & Holland, 1990; Razavi, 1990; Bruera et al,1992; Chochinov et al, 1995;
Pereira et al, 1997; van Spijker et al, 1997; Breitbart & Krivo, 1998; Noyes et al, 1998; Sellivk & Crooks,
1999; Zabora et al, 2001; Kangas et al, 2002; Prieto et al, 2002; Stark et al. 2002; Katz et al, 2003;
Osborne et al, 2003; Akechi et al, 2004; Carlson et al, 2004; Kissane et al, 2004; Grassi et al, 2005.
http://ipos-society.org/multilingual-core-curriculum-in-psycho-
Psiho-oncologie în oncoginecologie oncology/multilingual-core-curriculum-romana-ro/ 633
Psiho-oncologie în oncoginecologie
Prevalența problemelor emoționale în cazul
cancerelor ginecologice:
Problemele ginecologice de natură malignă implică diferite riscuri
pentru calitatea vieții. (Pearman T., 2003)

• Bodurka-Bevers și colaboratorii au evaluat prevalența depresiei și


anxietății pe un eșantion format din 246 de persoane diagnosticate
cu cancer ovarian, aflate in toate stadiile bolii și în diferite faze de
tratament și supraviețuire (Bodurka-Bevers et al., 2000)
• Rezultatele au arătat o prevalență de 21% pentru depresie și 29%
pentru anxietate
• Autorii au subliniat faptul că, prevalența depresiei și a anxietății a
reieșit a fi mai ridicată decât s-au așteptat înaintea acestui studiu.

Psiho-oncologie în oncoginecologie 634


Psiho-oncologie în oncoginecologie
Prevalența problemelor emoționale în cazul
cancerelor ginecologice:
• Miller și colaboratorii au subliniat necesitatea evaluării atât a calității vieții
cât și a funcționalității emoționale
• 57% dintre paciente au declarat că, au avut nevoie de suport în
confruntarea cu problemele de ordin emoțional în timpul diagnosticului și a
tratamentului (Miller et al., 2003)
• Wenzel și colaboratorii au studiat calitatea vieții la supraviețuitoare pe
termen lung (mai mult de 5 ani) a cancerului ovarian
• Rezultatele au arătat faptul că, 20% dintre supraviețuitoare au raportat
efecte adverse pe termen lung, inclusiv abdominale, ginecologice și
toxicitate neurotropă
• De aseme