HERNII

In mod obişnuit, prin hernie se înţelege ieşirea parţială sau totală a unui viscer
din cavitatea abdomino-pelvină printr-un orificiu sau traiect anatomic preexistent,
denumit şi punct slab al peretelui abdominal. În sensul larg al cuvântului, prin hernie
se înţelege ieşirea parţială sau totală a unui organ din cavitatea conţinătoare sau
învelişul său, notându-se hernii cerebrale, pulmonare, musculare.
Herniile trebuie deosebite de eventraţii (hernii incizionale care constau în ieşirea
viscerelor din cavitatea abdominală printr-o zonă herniară care apare postoperator) şi
evisceraţii (viscerele ies din cavitatea abdominală printr-o plagă operatorie sau
accidentală recentă).
Un tip special de hernie abdominală îl reprezintă herniile interne, în care un
organ din cavitatea abdominală se angajează în diferite fosete sau orificii peritoneale:
paraduodenale (Th. Ionescu), pericecale, transmezenterice, mezosigmoidiene, orificiul
Winslow. În acest caz, termenul de hernie este impropriu deoarece viscerele nu părăsesc
cavitatea abdominală.
Herniile abdominale sunt herniile propriu-zise, care apar în zonele slabe ale
peretelui abdominal: inghinale, crurale, ombilicale, ale liniei albe, lombare, perineale.
Un alt grup de hernii îl constituie herniile diafragmatice.
Herniile pot fi clasificate după:
- etiologie – congenitale şi dobândite
- evoluţie
o simple, reductibile
o complicate
- localizare – intra- sau extraabdominală
o externe
o interne
Herniile abdominale prezintă o serie de elemente anatomoclinice comune, dar şi
particularităţi topografice care impun studierea lor în funcţie de zona topografică în care
se formează.
HERNIILE SIMPLE (NECOMPLICATE)
Epidemiologie
Incidenţa globalăa herniilor este de 5%. Herniile inghinale sunt de 5 ori mai
frecvente decât celelalte hernii şi reprezintă 80% din totalul herniilor. Sunt urmate de
herniile ombilicale (14%) şi cele crurale (5%). Herniile sunt mai frecvente la bărbat
(raport bărbaţi/femei - 3/1) şi pot apare la orice vârstă. Bărbaţii prezintă de 7 ori mai
frecvent hernii inghinale în raport cu femeile, iar femeile dezvoltă de două ori mai multe
hernii femurale şi ombilicale decât bărbaţii. Herniile congenitale sunt mai frecvente în
primii ani de viaţă, iar cele dobândite au frecvenţă mai mare la vârstnici.
Etiopatogenie
1
 Etiologia herniilor este multifactorială; factorii congenitali (persistenţa unui
traiect sau canal de migrare a unor organe abdominale – canalul peritoneo-vaginal)
intervin în producerea herniilor congenitale. Tot în această categorie pot fi introduse şi
variantele musculo-aponevrotice ale structurilor care formează peretele posterior al
traiectului inghinal. Al doilea factor important în apariţia herniilor este afectarea calităţii
colagenului prin scăderea sintezei acestuia. Ca factori metabolici pot fi enumeraţi
sindroamele hipoanabolice, care alterează metabolismul colagenului (neoplaziile,
tuberculoza, caşexia).
Creşterea presiunii intraabdominale şi, mai ales, relaţia dintre presiunea
abdominală crescută şi rezistenţa peretelui abdominal din cauza eforturilor intense sau
mici şi repetate reprezintă al treilea factor principal. Creşterea presiunii intraabdominale
se înregistrează şi în ascită, tumori abdominale voluminoase, situaţii în care herniile
sunt considerate secundare.
La purtătorii de hernii trebuie căutate afecţiunile care măresc presiunea
intraabdominală prin efortul de tuse (afecţiuni bronşice cronice), micţiune (adenomul
periuretral) şi defecaţie (constipaţie).
Anatomie patologică
Din punct de vedere morfologic se disting trei elemente:
- traiectul anatomic (defect parietal),
- învelişurile herniare,
- conţinutul herniei.
Traiectul poate fi un simplu orificiu musculo-aponevrotic (hernii ombilicale,
herniile liniei albe), un inel aponevrotic (herniile crurale) sau un veritabil canal cu două
orificii (profund şi superficial), reprezentat de traiectul inghinal (herniile inghinale.
După gradul de coborâre în traiectul inghinal se disting trei varietaţi: punctul herniar,
herniile interstitiale si herniile complete.
Învelişurile herniei sunt formate din sacul herniar şi straturile externe. Sacul este
un diverticul peritoneal care trece prin defectul parietal şi conţine viscerele herniate.
Sacul lipseşte în herniile embrionare (ombilicale), când peritoneul nu era format, în
herniile prin „alunecare” a unui viscer retro- sau subperitoneal (colon, vezică urinară) şi
în hernia diafragmatică traumatică. Piriform, sacul prezintă un segment îngustat la
nivelul defectului parietal, numit gât, un corp şi o porţiune terminală, fundul sacului. La
nivelul gâtului, în herniile vechi, sacul se îngroaşă, devine scleros, rigid şi inextensibil,
constituind un factor de strangulare. Sacul poate fi multidiverticular, poate adera la
viscerele conţinute şi poate conţine chisturi saculare. Învelişurile externe ale herniei sunt
constituite din ţesuturile anatomice ale regiunii respective: grăsimea properitoneală din
care se formează lipoamele preherniare, fascia superficialis, ţesutul celular subcutanat,
tegumente.
Conţinutul herniei este reprezentat, cel mai frecvent, de epiploon
(epiploonocel), intestin subţire (enterocel), segmentele mobile ale colonului. Prezenţa
diverticulului Meckel în sacul herniar este denumită hernia Littre, iar a apendicelui

2
hernie Amyand. Cu excepţia duodenului şi a pancreasului, orice organ al cavităţii
abdominale se poate găsi într-un sac herniar.
Diagnostic clinic
În hernia necomplicată, semnele funcţionale sunt reprezentate de senzaţia de
greutate, provocată de herniile mari. În herniile mici (herniile liniei albe, crurale) apare
durerea locală, accentuată la efort, ortostatism prelungit.
Examenul local este elementul important al diagnosticului herniilor. Examinarea
bolnavului cu hernie se face iniţial în ortostatism, apoi în decubit dorsal. Uneori, hernia
este vizibilă doar daca bolnavul este pus să tuşească.
La inspecţie se constată o formaţiune tumorală într-o zonă herniară a peretelui
abdominal, care poate prezenta un pedicul, este reductibilă şi creşte în dimensiuni în
ortostatism şi după efort. Tegumentele suprajacente sunt normale.
Palparea permite aprecierea conţinutului herniei (elastică în enterocel, neregulată
în epiploocel). Prin palparea se constată reductibilitatea herniei prin defectul parietal în
cavitatea abdominală şi tendinţa la reexteriorizare în timpul efortului de tuse. După
reducere se apreciază defectul parietal în sensul direcţiei acestuia (perpendicular sau
oblic), dimensiunile şi consistenţa marginilor.
Prin percuţie se poate constata sonoritate (intestin) sau matitate (epiploon).
Examenul radiologic prin tranzit sau clismă baritată poate oferi date asupra
conţinutului herniilor voluminoase.
Diagnosticul pozitiv este relativ uşor, pe baza elementelor caracteristice:
formaţiune tumorală localizată într-o zonă herniară, pedicul, reductibilitate, impulsiune
şi expansiune la tuse.
Examenul clinic general poate depista afecţiunile care au condus la apariţia
herniei şi poate evidenţia o serie de afecţiuni care contraindică tratamentul chirurgical
(ciroză decompensată, pneumopatii acute, neoplazii avansate).
Uneori, diagnosticul este dificil la bolnavii cu hernii mici, la obezi.
Diagnosticul diferenţial variază în funcţie de topografia herniei şi este discutat la
formele topografice.
Evoluţie
Vindecarea spontană a herniilor este foarte rară (herniile ombilicale mici ale
copilului. Majoritatea herniilor cresc progresiv în volum dând naştere la complicaţii,
unele cu risc vital.
HERNIILE COMPLICATE
În evoluţia unei hernii se pot înregistra complicaţii frecvente:
- strangularea,
- ireductibilitatea,
- accidente similare strangulării (subocluzia şi peritonita herniară),
- complicaţii rare (traumatismele herniilor, tuberculoza şi tumorile sacului
herniar, corpi străini intrasaculari).
1.HERNIA STRANGULATĂ

3
 Strangularea reprezintă complicaţia acută cea mai frecventă şi mai gravă a
herniilor şi constă în constricţia strânsă şi permanentă instalată brutal a
conţinutului în interiorul sacului herniar. Organul strangulat este, cel mai adesea,
intestinul subţire din cauza lungimii şi mobilităţii acestuia. Clinic, pacientul prezintă
durere la nivelul pediculului herniei, care devine ireductibilă, şi este însoţită de semne şi
simptome de ocluzie intestinală.
În hernia strangulată irigaţia sangvină a conţinutului herniar este întreruptă, fapt
ce poate conduce frecvent la gangrena conţinutului herniar. Din cauza mecanismului
vascular leziunile ischemice progresează dacă lanţul evenimentelor care au declanşat
strangularea nu este întrerupt în primele 6 ore de la debut. În hernia strangulată
intervenţia chirurgicală se impune în urgenţă imediată, ca în orice ocluzie
intestinală mecanică, cu mecanism vascular, pentru a salva intestinul.
Hernia strangulată se diferenţiază de încarcerare sau ireductibilitate, prin
absenţa mecanismului vascular. Hernia încarcerată este o hernie externă ireductibilă
care poate ajunge la strangulare prin multiplele bride intrasaculare. Herniile ireductibile
(complicaţie cronică) sunt acele hernii în care viscerele nu mai pot fi reduse în cavitatea
abdominală, prin pierderea dreptului la domiciliu sau aderenţe, dar în care irigaţia
sangvină nu este întreruptă.
Strangularea herniară continuă să aibă o mortalitate apreciabilă şi în prezent fiind
principala cauză de abdomen acut chirurgical la vârstnici.
Incidenţa este apreciată la 5-15 cazuri %oooo. Strangularea apare la toate
herniile, fiind complicaţia cea mai frecventă.
Deşi poate apare la toate vârstele, strangularea se înregistrează mai frecvent la
adult. Strangularea apare cel mai adesea în decadele a 5-a şi a 8-a de viaţă, vârsta medie
a pacienţilor fiind de 65 ani în majoritatea seriilor publicate. Copiii reprezintă 5-10%
din cazuri, mai ales înaintea vârstei de 2 ani (deseori înainte de 6 luni).
Hernia strangulată se întâlneşte mai frecvent la femei (2/3 din cazuri), fapt
explicat de incidenţa mai crescută la femei a herniilor femurale, cu mare tendinţă la
strangulare. Pe cele mai multe serii comunicate raportul bărbaţi:femei este de
aproximativ 9:1; herniile femurale au un raport 1:4, cele ombilicale 1:3, eventraţii 1:6.
Herniile inghinale sunt mult mai frecvente pe partea dreaptă, la ambele sexe.
Frecvenţa strangulării este în legătură cu distribuţia herniilor în populaţia generală. La
copii, cele mai multe hernii strangulate sunt inghinale (peste 95%), în timp ce la adulţi
sunt mai frecvent întâlnite hernia crurală şi ombilicală strangulate.
Herniile externe se pot strangula în 6% din cazuri, dar frecvenţa este variabilă în
raport cu variantele topografice: 25-30% în herniile femurale, 3-5% în herniile
ombilicale, 2-4% în herniile inghinale. Din totalul herniilor strangulate, herniile
inghinale reprezintă 40-50%, herniile femurale 30-35%, iar cele ombilicale 10-15%.
Cel mai mare risc de strangulare îl au herniile femurale, fapt explicat prin
particularităţile anatomice (marginea dură a arcadei crurale şi bandeleta ilio-pectinee).
Alte tipuri de hernii (obturatorii, lombare, sciatice) sunt foarte rare în seriile de hernii
strangulate externe comunicate.
4
 Eventraţiile strangulate sunt mai frecvente la femei decât la bărbaţi. Cele mai
multe cazuri apar în decadele a 7-a şi a 8-a de viaţă.
Etiologie
Instalarea strangulării în raport cu vechimea herniei se poate face:
- odată cu apariţia acesteia – strangularea prim simptom, eventualitate rară (în
herniile femurale şi inghinale congenitale), de dimensiuni mici, cu inel fibros,
inextensibil;
- în herniile vechi, voluminoase, cu inel larg, prin strangulări intrasaculare (hernii
ombilicale, hernii inghino-scrotale mari).
Cauzele care intervin în procesul strangulării sunt determinante şi predispozante.
Factorul determinant esenţial este efortul (violent, la adult, sau minim, la vârstnici –
tuse, defecaţie), la care se adaugă doi factori anatomici – inelul fibros şi gâtul sacului.
Inelul intervine în hernia crurală, în care strangularea se produce pe ligamentul
lui Gimbernat, inelul crural fiind inextensibil.
Gâtul sacului are rol principal în herniile inghinale dobândite, odată cu
strangularea sa fibroasă. Strangularea intrasaculară, întâlnită în herniile ombilicale sau
inghino-scrotale mari ale adultului, este dată de diafragmele care compartimentează
sacul multidiverticular, bridele aderenţiale, aderenţe apărute în urma unor procese
inflamatorii cronice. Cel mai important factor pare a fi rigiditatea peretelui prin care se
exteriorizează sacul herniar şi intestinul. În herniile inghinale, obstrucţiile sunt în 80%
din cazuri la nivelul gâtului sacului şi în 20% din cazuri la nivelul inelului extern.
Ca factori favorizanţi se pot cita: vechimea herniei (herniile vechi), volumul
herniei (herniile mici), sediul acestora.
Strangularea se produce mai frecvent pe partea dreaptă (de 3 ori mai frecvent în
herniile inghinale şi de două ori mai frecvent în herniile femurale). Aceasta este
explicată de dispunerea intestinului subţire de-a lungul mezenterului, ataşat oblic la
peretele abdominal posterior, de la cadranul superior stâng spre cadranul inferior drept.
Colonul, rar implicat în strangularea herniară, este ataşat la peretele posterior, cu
excepţia segmentului sigmoid care rareori se poate angaja într-o hernie.
Patogenie
Mecanismul strangulării poate fi asemănat cu introducerea forţată a unui deget
într-un inel, acesta nemaiputând fi scos din cauza edemului. Un efort de intensitate
variabilă introduce în sac o ansă mai voluminoasă care, suferind o constricţie moderată
la nivelul gâtului sacului, antrenează o jenă importantă în circulaţia venoasă de
întoarcere. Edemul care rezultă din această stază măreşte constricţia, ceea ce
accentuează staza instalându-se un cerc vicios care suprimă şi circulaţia arterială
conducând la leziuni viscerale ireversibile (gangrenă).
După producerea obstrucţiei, evoluţia este spre oprirea totală a fluxului sangvin şi
infarctizarea intestinală. O ischemie de 6-7 ore determină edem interstiţial şi modificări
mucoase care dispar dacă factorul cauzator se corectează (la nivelul segmentului afectat
mucoasa se regenerează, cu ţesut minim de granulaţie). În ischemia de 7-12 ore apare şi
hemoragie, iar ţesutul de granulaţie este mai bogat şi cicatricele sunt definitive. Dacă
5
ischemia se menţine, apar perforaţii şi abcese. Peste 12 ore, apare autoliza completă şi
ireversibilă a ansei intestinale după suprimarea obstacolului. Dacă se instalează
gangrena intestinală, evoluţia se agravează, putând apărea sepsisul, hipovolemia şi
bolnavul decedează dacă nu se intervine chirurgical de urgenţă.
În herniile inghinale strangularea se produce la nivelul orificiului inghinal
profund, mai rar la nivelul orificiului subcutanat extern şi extrem de rar la nivelul
inelelor lui Ramonede. În herniile femurale strangularea se produce la nivelul marginii
inferioare dure a arcadei crurale şi al bandeletei ilio-pectinee, în timp ce în herniile
ombilicale şi în eventraţii strangularea este cauzată de constricţia prin inelul fibros al
peretelui abdominal şi prin peritoneul îngroşat şi fibrozat.
Mai rar, în interiorul sacului se pot găsi bride, aderenţe, cuduri ale anselor care
pătrund printr-un orificiu îngust într-un diverticul al sacului, ceea ce s-ar traduce iniţial
printr-o strangulare în acest diverticul, iar ulterior, edemul şi dilatarea anselor intestinale
pot evolua către strangularea herniară.
Edemul anselor şi creşterea presiunii în sacul de hernie provoacă durere şi
sensibilitate la palpare. În evoluţie, apar semnele de ocluzie intestinală, cu excepţia
herniilor Richter sau cînd în sac este prins numai epiploonul.
Fiziopatologie
Herniile conţin în 70-80% din cazuri un segment intestinal, iar în 15% este prins
doar marele epiploon. Mai rar, sacul poate conţine apendicele cecal, cecul, vezica
urinară, diverticulul Meckel (hernie Littre) organele genitale interne la femei.
Strangularea producându-se cel mai adesea pe intestin, aceasta va determina o
suprimare brutală a tranzitului intestinal cu tot ansamblul dezechilibrelor
hidroelectrolitice de gravitate progresivă, care caracterizează ocluzia intestinală şi, apoi,
peritonita acută.
Dacă s-a produs doar suprimarea circulaţiei venoase, peretele intestinal
dobândeşte o nuanţă albastru închis care evoluează spre roşu-violaceu. Uneori, la
inspecţia abdominală intraoperatorie, se poate descoperi un segment intestinal de
culoare întunecată, necrozat, cu miros fetid.
Anatomie patologică
Leziunile produse în strangularea herniară privesc sacul şi conţinutul acestuia.
Sacul herniar are culoare roşietică sau albastru-violacee, este intens
congestionat, sub tensiune. Gâtul sacului poate fi dur, fibros, inextensibil. Poate
prezenta aderenţe cu structurile anatomice din jur sau între viscerele conţinute şi pereţii
sacului. În mod particular, în herniile ombilicale şi în eventraţiile voluminoase sacul
poate prezenta aderenţe şi diverticuli.
Conţinutul sacului
Lichidul are aspect variabil în funcţie de timpul scurs de la producerea
strangulării, dar în toate situaţiile este septic. Iniţial este serocitrin, apoi devine purulent,
fetid în gangrena intestinală (flegmon piostercoral). Rar, sacul herniar poate fi lipsit de
lichid, astfel încât viscerele vin în contact direct cu pereţii sacului şi există riscul lezării
lor în momentul deschiderii acestuia.
6
 Viscerele ce pot pătrunde în interiorul sacului sunt:
- intestinul subţire, cel mai frecvent implicat în herniile strangulate externe (90% din
herniile inghinale, 80% din herniile femurale, 60% din herniile ombilicale), cu sau fără
epiploon; poate fi liber sau acolat (bride) în sac;
- epiploonul (17% din herniile femurale, 8% din herniile inghinale, 8% din herniile
ombilicale);
- colonul, mai frecvent interesat în herniile ombilicale sau eventraţii; mecanismul de
producere este prin alunecarea colonului în sac.
Evoluţia leziunile intestinului din sac impune tactica operatorie ce va fi aleasă
în funcţie de stadiul evolutiv:
- stadiul I –de congestie - intestin viabil – ansa intestinală apare edemaţiată, de culoare
roşiatică, congestivă, cu peretele îngroşat, cu luciu păstrat; mezenterul este edemaţiat,
cu artere pulsatile; lichidul intrasacular are aspect serocitrin sau uşor hemoragic; dacă
mecanismul cauzator al strangulării este îndepărtat la acest moment, ansa revine rapid la
aspectul normal şi îşi reia mişcările peristaltice;
- stadiul II – de echimoză - intestin la limită, cel mai adesea neviabil – pe peretele
intestinal apar zone de infarctizări hemoragice, secundare trombozării circulaţiei
venoase sau ischemiei arteriale; ansa intestinală apare destinsă, de culoare brună, cu
apariţia de false membrane pe seroase şi infiltrate hemoragice difuze; necroza este mai
avansată la nivelul inelulului de strangulare sau pe marginea antimezenterică;
mezenterul este friabil, infiltrat, cu zone hemoragice; lichidul intrasacular este închis la
culoare şi urât mirositor; leziunile sunt ireversibile, după îndepărtarea cauzei de
strangulare ansa nu îşi reia aspectul normal şi peristaltica, fapt ce impune rezecţia;
- stadiul III – gangrena intestinală – ansa intestinală are aspect de frunză vestejită, cu
perete friabil, subţiat; lichidul din sac are culoare verzuie şi miros fetid.
Leziunile intestinului din abdomen – sunt caracteristice ocluziei intestinale.
Forme particulare de hernii strangulate:
- hernia Richter – pensarea laterală – reprezintă strangularea numai a unei părţi din
marginea antimezenterică a ansei intestinale, lumenul intestinal rămânând parţial
permeabil; apare în circa 15% din herniile femurale strangulate şi în doar 5% din
celelalte tipuri de hernii; bolnavul are tranzit intestinal sau chiar scaune diareice, fapt ce
poate întârzia diagnosticul;
- hernia Maydl, în „W” – strangularea retrogradă – în care în sacul herniar se află două
anse viabile, iar ansa strangulată este de obicei în abdomen; foarte rar pot fi strangulate
şi ansele din sac.
Diagnostic pozitiv
Clinic
În 10-20% din cazuri strangularea este prima manifestare clinică a unei hernii,
mai ales în herniile femurale. În majoritatea cazurilor herniile sunt vechi de peste un
an. Strangularea apare frecvent în herniile ireductibile (10% în herniile inghinale, 20-
25% în herniile femurale).

7
 Examenul clinic evidenţiază o hernie ireductibilă, dureroasă (durere survenită
brusc), însoţită de semne de ocluzie intestinală.
La examenul local inspecţia descoperă o formaţiune tumorală, localizată într-o
zonă herniară, de consistenţă dură sau renitentă, sub tensiune, ireductibilă, dureroasă la
palpare, fără impulsiune la tuse.
La percuţie se percep iniţial zgomote timpanice, apoi matitate (din cauza
lichidului acumulat în sacul herniar).
În cazurile prezentate mai tardiv la consultaţie examenul poate evidenţia deja
flegmonul piostercoral sau aspectul congestionat, edemaţiat al ţesuturilor din jurul
sacului.
Semnele de ocluzie intestinală sunt de intensitate variabilă în funcţie de viscerul
strangulat şi de intervalul de timp trecut de la momentul strangulării. Simptomatologia
poate varia de la greţuri, vărsături, dureri abdominale colicative determinate de
hiperperistaltismul intestinal, până la vărsături fecaloide, distensie abdominală
importantă, hipotensiune arterială, anurie.
Dacă este interesat doar epiploonul semnele sunt de mai mică intensitate, iar
tranzitul intestinal este prezent. Dacă strangularea interesează jejunul apar semne de
ocluzie intestinală înaltă. Dacă este strangulat colonul, simptomatologia este mai ştearsă
şi intermitentă.
Semnele generale apar în evoluţia tardivă şi sunt reprezentate de febră, tahicardie,
hipotensiune arterială, semne de deshidratare, oligurie.
Herniile inghinale, femurale şi ombilicale strangulate determină durere la locul
hernierii; la pacienţii vârstnici şi la obezi, rareori, durerea poate lipsi. Ocluzia intestinală
se asociază cu dureri abdominale colicative, vărsături şi oprirea tranzitului. Examenul
clinic se face cu pacientul în ortostatism. Examinarea poate fi mai dificilă la vârstnici şi
la obezi (herniile mici, nedureroase pot scăpa examinării). O hernie femurală coborâtă
de-a lungul ligamentului inghinal poate fi confundată cu o hernie inghinală. Dacă
examinarea este mai tardivă, apar semne inflamatorii, cum ar fi febra, tahicardia,
hipotensiunea, alterarea stării generale.
De obicei există o relaţie între severitatea aspectelor clinice şi prognosticul de
viabilitate al ansei intestinale conţinute în sacul herniar; distensia, sărăcia zgomotelor
intestinale, oliguria, deshidratarea sugerează obstrucţia intestinală şi sechestrarea
lichidului intravascular în segmentul intestinal strangulat.
Sunt situaţii rare care pot înşela medicul practician. În 1% din cazuri, într-o
reducere în masă a herniei, semnele exterioare ale herniei dispar, dar sacul peritoneal
redus forţat poate continua să stranguleze conţinutul.
În herniile în W se poate reduce numai o parte a conţinutului intestinal, cel din
sac, iar restul continuă să se stranguleze.
Strangularea parţială a peretelui intestinal (hernia Richter), apărută în 2-10% din
herniile inghinale, poate fi urmată de consecinţe nedorite dacă reducerea nu s-a efectuat
corect. Din acest motiv, pare mai corect să nu se practice taxisul, iar dacă s-a încercat

8
reducerea unei hernii încarcerate sau posibil strangulate să se intervină chirurgical
pentru a evita strangularea, infarctizarea intestinală sau recidiva herniară.
Diagnosticul paraclinic
Datele de laborator nu au un aport deosebit în diagnostic. Analizele de rutină pot
evidenţia deshidratarea (tulburări hidroelectrolitice) sau inflamaţia atunci când pacientul
se prezintă tardiv. Leucocitoza poate fi prezentă, dar nu este sugestivă pentru infarctul
intestinomezenteric.
Examenul radiologic abdominal pe gol poate arăta nivele hidroaerice pe
intestinul subţire în ocluzia intestinală. Rareori, se poate observa o ansă destinsă cu aer
dispusă de-a lungul ramului pubian.
Ecografia are rol în diagnosticul herniei Spigel încarcerate sau strangulate, care
apare ca o masă tumorală moale în peretele abdominal anterior.
Diagnosticul diferenţial
Asocierea herniei ireductibile cu o ocluzie intestinală de altă cauză, caz în care
hernia nu este dureroasă, poate crea confuzii diagnostice, situaţie care apare şi atunci
când hernia este reductibilă, dar nu ea este cauza ocluziei.
Dacă încarcerarea a survenit secundar unei afecţiuni abdominale acute, deci
semnele abdominale (durere, apărare) s-au instalat înaintea celor de la locul herniei,
chirurgul este nevoit să intervină operator pentru a stabili diagnosticul.
Herniile retrograde în W pot crea confuzii cu o ocluzie intestinală sau alte
afecţiuni abdominale acute.
Hernia inghinală strangulată trebuie diferenţiată de: hernia femurală strangulată,
adenopatia inghinală inflamatorie sau tumorală, hidrocel suprainfectat, torsiunea de
testicul ectopic, abcesul scrotal, tumori ale ţesuturilor moi din regiunea inghinală,
chistul de canal Nuck la femei.
În hernia femurală strangulată diagnosticul diferenţial se face cu hernia inghinală
strangulată, hernia obturatorie strangulată, adenopatie inghinală inflamatorie sau
tumorală, tromboflebita crosei safenei interne, abcesul psoasului, tumori ale ţesuturilor
moi din această zonă.
Forme clinice
În afară de formă tipică, clasică, descrisă mai sus, întâlnită cel mai frecvent în
practica chirurgicală, s-au mai descris şi alte forme rare:
- forma supraacută – semnalată în herniile mici, ca herniile crurale, cu semne clinice
grave (vărsături, rapid fecaloide, diaree, oligoanurie, deshidratare);
- forma subacută – înregistrată în herniile voluminoase, la care strangularea este
intrasaculară, prin bride sau aderenţe;
- forma latentă, care poate apare la bătrâni, taraţi, la care semnele funcţionale sunt
şterse, iar cele de ocluzie estompate.
Complicaţii
Ocluzia intestinală este prezentă, în general, în toate herniile strangulate. Mai rar
poate fi incompletă (hernia Richter) sau poate lipsi (în sac se găseşte doar epiploon).

9
 Peritonita este secundară pătrunderii lichidului septic din sacul herniei în
cavitatea peritoneală sau perforaţiei unei anse intestinale gangrenoase.
Flegmonul piostercoral apare prin infectarea prin conţinutul intestinal septic a
lichidului din sac, a sacului şi a tegumentelor. Deschiderea sa la exterior duce la apariţia
unei fistule intestinale externe.
Stenozele intestinale tardive pot apare în evoluţia ischemiei la nivelul unei anse
reintegrate.
Pacientul vârstnic mai poate prezenta complicaţii pulmonare (bronhopneumonie,
embolie pulmonară, pneumonie de aspiraţie) sau renale (insuficienţă renală).
Tratamentul chirurgical de urgenţă este obligatoriu în toate herniile
strangulate.
Taxisul trebuie evitat în hernia strangulată. Riscurile taxisului sunt reducerea în
masă a conţinutului herniar, reducerea unei anse intestinale neviabile, reducerea parţială
cu persistenţa strangulării, ruptura sacului herniar, ruptura intestinului şi a mezenterului,
volvularea intraabdominală a ansei intestinale reduse.
Bolnavul trebuie reechilibrat înainte de a interveni chirurgical. Durata pregătirii
preoperatorii este de maxim 1-2 ore. De obicei, pregătirile preoperatorii se fac
concomitent cu operaţia. Pacienţii fără afecţiuni asociate pot fi operaţi imediat. La
pacienţii cu semne de ocluzie intestinală, vârstnici, deshidrataţi, cu tare asociate vor fi
mai întâi reechilibraţi şi monitorizaţi la terapie intensivă. Se recomandă
antibioprofilaxia preoperatorie cu un preparat care să acopere spectrul bacterian aerob şi
anaerob intestinal.
Pregătirea preoperatorie vizează corectarea hipovolemiei (Dextran, plasmă,
proteine) şi a tulburările hidroelectrolitice specifice ocluziei intestinale. Se face
aspiraţie gastrică, se trece o sondă urinară şi se plasează un cateter venos.
Tipul de anestezie se va stabili de comun acord cu anestezistul şi poate fi generală
cu intubaţie orotraheală, regională (epidurală, spinală) sau locală la vârstnici şi la
taraţi.
Abordul este centrat pe zona herniară. Abordul herniilor ombilicale şi ventrale se
face printr-o incizie mediană sau paramediană. Incizia se alege în funcţie de tipul de
hernie. Se poate practica direct pe hernie sau în vecinătatea acesteia.
Se secţionează pielea şi ţesutul celular subcutanat şi se evidenţiază sacul herniar,
care este deschis după ce este fixat prin două pense, cu grijă pentru a nu leza intestinul.
Se evacuează lichidul din sac evitând ca acesta să pătrundă în cavitatea abdominală sau
să contamineze marginile plăgii. Se trimite lichid pentru examen bacteriologic. Cu un
foarfece se incizează sacul herniar până la nivelul inelului de strangulare (cu atenţie la
ansele intestinale care pot veni în contact cu acesta) şi se expune conţinutul. Intestinul
strangulat din sac va fi izolat într-o compresă umedă şi va fi menţinut la exterior. Se
poate folosi o sondă canelată pe care, cu un bisturiu sau un foarfece, se va inciza inelul
cu minuţiozitatea până când strangularea este îndepărtată şi intestinul poate fi
exteriorizat. Se examinează intestinul proximal şi distal de nivelul de strangulare. Se
acoperă intestinul cu o compresă umedă şi caldă, se infiltrează mezoul cu novocaină şi
10
se apreciază viabilitatea intestinului după 5-10 minute. Rareori, se poate rezeca sacul
herniar şi conţinutul său în bloc, adică se eliberează inelul fibros în jurul sacului, ansele
intestinale şi sacul pentru a evita contaminarea câmpului operator cu ansa intestinală
gangrenoasă conţinută în sacul herniar. După ce mecanismul obstructiv este îndepărtat,
ansa intestinală trebuie să revină la culoarea normală, roz (posibilă în 80-90% din
cazuri).
În unele situaţii, aprecierea viabilităţii ansei intestinale este dificilă. Se poate
folosi ecografia Doppler intraoperatorie. Examinarea intraoperatorie macroscopică, în
care chirurgul urmăreşte culoarea, pulsaţiile venoase, prezenţa peristaltismului în
ansa/ansele suspecte este esenţială. Dacă există cel mai mic dubiu privind viabilitatea,
atunci ansa trebuie rezecată.
Dacă intestinul este viabil se introduce în cavitatea intestinală. Pentru a facilita
reintroducerea în abdomen într-o hernie voluminoasă se recomandă plasarea mesei de
operaţie în Trendelenburg, ridicarea păturii musculoaponevrotice a peretelui abdominal
şi golirea blândă a conţinutului anselor către ansa distală sau, la nevoie,
herniolaparotomia.
Dacă intestinul nu este viabil se indică rezecţia până în zona sănătoasă, la
aproximativ 10 cm distanţă de nivelul strangulării, urmată de o anastomoză termino-
terminală sau latero-laterală. Rezecţia este indicată şi când se constată o leziune
ireversibilă pe marginea antimezenterică sau la nivelul inelului de strangulare.
Se goleşte ansa prin compresiune manuală şi se plasează două pense atraumatice
coprostatice cu un unghi de 75º faţă de ansa sănătoasă. Se excizează ansa gangrenată cu
o pensă Kocher şi se scoate din câmpul operator cu grijă pentru a evita contaminarea
cavităţii peritoneale prin conţinutul ansei. În hernia Richter se recomandă rezecţia şi
anastomoza primară. Se efectuează anastomoza între capetele intestinale normale.
Dacă există o nepotrivire între lumenul proximal şi cel distal care trebuie anastomozate
se poate recurge la o serie de tehnici, cum ar fi plasarea în unghi a penselor înaintea
rezecţiei.
Rezecţiile sunt rareori necesare în herniile inghinale, dar sunt necesare mai
frecvent în herniile femurale sau în herniile inghinale recidivate. În herniile ombilicale
şi incizionale închiderea se face cu fir monofilament neresorbabil, între marginile
sănătoase ale fasciei. Câmpul operator va fi spălat abundent cu o soluţie betadinată
conţinând antibiotic.
În cazul flegmonului piostercoral se intervine în doi timpi:
- timpul abdominal – se practică o laparotomie mediană subombilicală, se identifică
ansa herniată, se rezecă ansa aferentă şi eferentă la distanţă de orificiul herniar, apoi se
leagă capetele ansei herniate şi se efectuează o anastomoză latero-laterală sau termino-
terminală, urmată de închiderea abdomenului;
- timpul herniar – se deschide sacul herniar, după izolarea plăgii, se evacuează lichidul
din interior, se secţionează inelul de strangulare şi se extrage ansa strangulată; se
suturează peritoneul şi se instilează o soluţie de antibiotic; marfinile plăgii se apropie
prin câteva fire care vor fi desfăcute în caz de supuraţie parietală.
11
 Dacă flegmonul piostercoral este observat după deschiderea sacului, chirurgul îşi
va schimba mănuşile şi instrumentarul, va efectua timpul abdominal şi apoi va termina
timpul herniar.
Dacă în sac se găseşte epiploon strangulat, se verifică dacă nu aderă la organele
din vecinătate, apoi se rezecă. Se închide tranşa de secţiune cu fire transfixiante, se
verifică hemostaza şi se reintegrează epiploonul în abdomen.
Dacă, mai rar, în sac se află apendicele strangulat sau inflamat se recomandă
apendicectomie.
De asemenea rar, în sac se poate găsi un diverticul al vezicii urinare strangulat
care, după secţionarea inelului de strangulare, poate reveni la culoarea normală sau nu,
situaţie în care se indică excizia acestuia şi sutura extramucoasă a peretelui vezical în
două planuri cu fir lent resorbabil şi sondă vezicală.
În cazuri rare, în sac se mai pot găsi un ovar sau o trompă uterină strangulate
(reintegrare dacă sunt viabile sau extirpare în caz contrar), un diverticul Meckel (hernia
Littre, rezolvată prin diverticulectomie sau rezecţie intestinală dacă intestinul de
vecinătate nu este viabil).
Următorul timp este disecţia, ligatura şi excizia sacului herniar. Peretele
abdominal se reface după o tehnică adaptată tipului de hernie. Rareori se plasează un
tub de dren în plagă. Folosirea protezelor trebuie evitată din cauza riscului de infecţie.
Complicaţiile postoperatorii imediate includ: supuraţia plăgii; melenă precoce
– în primele 2-3 zile prin ulceraţii la nivelul mucoasei intestinului reintegrat în cavitatea
abdominală; melenă tardivă (ziua a 8-a – a 15 postoperator, prin alunecarea unei escare
intestinale); infarct intestinomezenteric secundar trombozei venelor mezenterice;
ocluzie intestinală precoce secundară torsionării ansei reintroduse în cavitatea
abdominală; peritonită secundară dezunirii anastomozei sau căderii escarelor intestinale.
Complicaţiile postoperatorii tardive sunt reprezentate de:
- recidiva herniei (6,5% din cazuri);
- ocluzia intestinală secundară formării de aderenţe sau stenozării ansei intestinale
reintegrate în cavitatea abdominală.
Supuraţiile parietale sunt posibile atunci când a fost necesară practicarea unei
enterectomii. Febra, hipotensiunea, tulburările de hemodinamică cardiovasculară pot
sugera prezenţa unei abces intraabdominal sau a unui infarct intestinomezenteric.
Explorarea CT poate orienta diagnosticul şi stabili tratamentul. În 7% cazuri pot apare
complicaţii postoperatorii generale pulmonare, infecţii urinare.
Prognostic
Mortalitatea în herniile strangulate rămâne în continuare crescută, cu toate
progresele tehnicii chirurgicale, ale anesteziei-reanimării şi ale antibioterapiei şi are
drept cauze sepsisul şi complicaţiile cardiopulmonare. Procentele variază în funcţie de
vârsta pacienţilor, momentul prezentării la medic, momentul diagnosticului şi al
terapiei, calitatea pregătirii preoperatorii. Mortalitatea este variabilă şi cu localizarea
strangulării; este scăzută în herniile inghinale, dar mai crescută în herniile femurale,

12
ventrale şi în cele recidivate. Mortalitatea se dublează în herniile strangulate cu
gangrenă intestinală.
În concluzie, este importantă recunoaşterea la timp a unei hernii a peretelui
abdominal şi repararea ei precoce pentru a evita strangularea, una din cele mai severe
complicaţii, care ameninţă atât integritatea intestinală, cât şi viaţa pacientului.
Herniile interne strangulate
Herniile interne reprezintă pătrunderea unor viscerelor abdominale în fosetele,
orificiile sau defectele congenitale ori dobândite ale cavităţii peritoneale. Sunt rare în
practica medicală, dar frecvent se pot strangula.
Etiologie
Cele mai multe hernii interne sunt congenitale, secundare unui defect de rotare a
intestinului în perioada embrionară, cu pătrunderea unui segment din acesta prin
fosetele paraduodenale, paracecale sau intersigmoidiene. Herniile prin aceste fosete, ca
şi cele prin hiatusul Winslow, sunt hernii adevărate, cu sac herniar format din peritoneul
din fosetă. De asemenea congenitale sunt şi herniile formate prin orificii anormale din
mezenter, mezocolon şi marele epiploon, mai puţin în situaţia în care aceste orificii au
apărut printr-o ruptură la nivelul mezoului într-o zonă cu anomalii vasculare.
Herniile interne dobândite se pot forma prin defecte ale cavităţii abdominale
survenite postoperator (rezecţie gastrică, rezecţie de intestin subţire sau colon, anus
iliac). Aceste hernii nu au sac herniar.
Cauzele care determină strangularea herniilor interne sunt creşterea presiunii
intraabdominale, aderenţe, anomalii vasculare.
Din punct de vedere anatomoclinic herniile pot fi:
Congenitale: -intraperitoneale (paraduodenale, paracecale,
intersigmoidiene),
-prin orificii anormale (transmezenterice, transmezocolice, prin
ligamentul larg, transomentale),
-prin orificii normale (hiatusul Winslow).
Dobândite -postoperatorii.
Diagnosticul clinic este rareori posibil.
Herniile interne strangulate se comportă clinic ca o ocluzie intestinală gravă, cu
evoluţie rapidă, fără o simptomatologie anterioară.
În herniile paracecale voluminoase, la palpare se poate evidenţia o formaţiune
tumorală dureroasă în fosa iliacă dreaptă.
În herniile prin hiatusul Winslow, examenul radiologic pe gol arată anse
intestinale destinse în bursa omentală.
Tomodensitometria poate aduce date utile pentru diagnostic. Diagnosticul se
stabileşte, de obicei, intraoperator.
Tratament
După aspirare gastrică şi reechilibrare hidroelectrolitică, se intervine chirurgical
de urgenţă, prin laparotomie mediană supra- şi subombilicală, care se poate prelungi
cranial sau caudal în funcţie de localizare. Spre deosebire de herniile externe, în herniile
13
interne inelul de strangulare nu poate fi secţionat deoarece conţine structuri vasculare
importante (pediculul hepatic în hernile prin hiatusul Winslow, vasele mezenterice
superioare în herniile paraduodenale drepte, vasele mezenterice inferioare în herniile
paraduodenale stângi). Prin mişcări blânde se reduc ansele intestinale din sacul herniar
trăgând de ansa colabată şi comprimând ansele din sac. În herniile prin hiatusul
Winslow se poate folosi abordul prin ligamentul gastro-hepatic sau gastro-colic.
Reducerea herniilor paracecale, intersigmoidiene, transmezenterice,
transmezocolice, transomentale sau prin ligamentul larg presupune secţionarea atentă a
bridelor de la nivelul inelului de strangulare, după verificarea structurilor de la nivelul
acestuia. Se verifică viabilitatea intestinului şi se rezecă ansele neviabile sau gangrenate.
Se închide defectul peritoneal prin care s-a format hernia, cu atenţie pentru a evita
lezarea vaselor mari adiacente.
Mortalitatea în herniile interne strangulate poate ajunge până la 5%.
2. IREDUCTIBILITATEA
Se produce prin pierderea dreptului la domiciliu şi prin aderenţe.
Pierderea dreptului la domiciliu este complicaţia herniilor gigante vechi.
Clinic, ireductibilitatea se manifestă prin imposibilitatea reducerii în totalitate a
viscerelor conţinute într-un sac voluminos în cavitatea peritoneală. Chiar daca reducerea
se realizează cu dificultate, ea determină tulburări cardiorespiratorii prin creşterea
bruscă a presiunii intraabdominale, iar menţinerea viscerelor în peritoneu este
imposibilă deoarece în momentul reducerii unele anse intră, iar altele ies. Herniile
ireductibile prin pierderea dreptului la domiciliu pun probleme terapeutice deosebite
necesitând o pregătire adecvată prin obişnuirea bolnavului cu o presiune abdominală
crescută prin pneumoperitoneu repetat. Dacă se obţin ameliorările scontate, tratamentul
chirurgical apelează la proteze pentru refacerea defectelor parietale importante.
Aderenţele care determină ireductibilitatea herniară pot fi naturale în herniile
care conţin colon sau inflamatorii, prezente în herniile vechi şi voluminoase.
3. ACCIDENTELE SIMILARE STRANGULĂRII sunt subocluzia şi
peritonita herniară.
SUBOCLUZIA se întâlneşte în ocluziile colice vechi, care determină subocluzie
intestinală prin acumularea de materii fecale în colonul conţinut în sac. Accidentul se
poate rezolva printr-o clismă evacuatorie, dar evoluţia spre ocluzie este posibilă.
PERITONITA HERNIARĂ este o peritonită localizată la nivelul sacului herniar
printr-un proces septic al organului herniat (apendicită acută, diverticulită Meckel) sau
prin perforaţia intestinului strangulat. Această complicaţie impune tratament chirurgical
de urgenţă pentru a evita contaminarea marii cavităţi peritoneale.
4. COMPLICAŢIILE RARE cuprind traumatismele herniilor, tuberculoza
herniei, tumorile herniare şi corpii străini intrasaculari.
TRAUMATISMELE HERNIILOR sunt reprezentate de contuziile herniilor
voluminoase care conţin intestin, ale căror leziuni sunt variabile de la simpla contuzie
până la ruptura intestinomezenterică, care impune intervenţie chirurgicală de urgenţă.

14
 TUBERCULOZA HERNIARĂ este, de fapt, tuberculoza primitivă a sacului
herniar şi este foarte rară şi se întâlneşte în cazul tuberculozei herniare.
TUMORILE HERNIARE sunt, practic, tumori ale organelor herniate şi, mai rar,
tumori ale învelişurilor herniare.
CORPII STRĂINI INTRASACULARI provin, în general, din lumenul intestinal
şi sunt reprezentaţi de fragmente osoase, sâmburi etc.

HERNIA INGHINALĂ A ADULTULUI

G. Dimofte
Tratamentul herniei inghinale este vechi cât istoria medicinei. Primele dovezi
referitoare la tratamentul acestei afecţiuni sunt din perioada Egiptului şi Greciei antice,
perioadă în care s-au dezvoltat tehnicile de contenţie, dar şi primele gesturi chirurgicale.
Tratamentul bolii herniare includea de regulă excizia testiculului şi închiderea plăgii
prin granulare, asociată frecvent cu infecţii grave şi rezultate dezastruoase la cei care
supravieţuiau.
Primii paşi spre o chirurgie logică au fost determinaţi de cunoaşterea şi
înţelegerea anatomiei zonei inghinale prin disecţii anatomice în secolul 18 şi începutul
secolului 19. Diversele structuri anatomice ale zonei poartă nume de celebri anatomişti
(Cooper, Hasselbach, Scarpa, etc). Ne aflăm în plină perioadă tisulară, în care structurile
anatomice erau folosite pentru refacerea în tensiune a defectului parietal. Perioada de
maximă dezvoltare a acestor tehnici a fost generată de Bassini, care a propus un
procedeu cu refacere în planuri multiple. Această tehnică, precum şi variante ale acestei
tehnici, sunt folosite şi azi relativ frecvent, dar ar trebui să rămînă tehnici de rezervă la
pacienţii la care se contraindică o proteză.
Următorul mare pas a fost înţelegerea noţiunii de „tension-free repair” care a
permis folosirea materialelor sintetice pentru întărirea peretelui posterior al canalului
inghinal. Tehnica propusă de Lichtenstein abordează canalul inghinal pe cale anterioară
şi a generat rezultate net superioare faţă de tehnicile tisulare. Pentru o bună perioadă
această tehnică şi variante mai complicate ale ei (Stoppa, Rives) au reprezentat „gold
standard”-ul faţă de care s-au raportat celelalte tehnici nou apărute.
Tehnicile de chirurgie minim invazivă au adus ultimul rafinament tehnic
disponibil astăzi prin adaptarea tehnicilor „tension-free repair” cu abordarea zonei
inghinale pe faţa posterioară. S-au dezvoltat proceduri intraperitoneale, transperitoneale
(TAPP) şi properitoneale (TEP), iar accelerarea folosirii plaselor sintetice a demarat un
avânt tehnologic ce a produs plase din materiale şi cu structuri ingenioase.
Epidemiologie
Hernia inghinală este o boală foarte frecventă ajungând la o prevalenţă calculată
pe întreaga viaţă de 47%, la pacienţii de peste 45 de ani. Deşi considerată o leziune
unilaterală în majoritatea cazurilor, studiile laparoscopice demonstrează o incidenţă
mare (peste 20%) a herniilor oculte contralaterale.

15
 Hernia inghinală este cea mai frecventă formă de hernie, reprezentând 75% din
total. Este mult mai frecventă la bărbaţi decât la femei, numărul herniilor operate fiind
în raport de 9/1.
Recidiva herniară, deşi o formă de eventraţie, este considerată o formă particulară
de hernie, datorită complexităţii anatomice a zonei şi a modalităţii de rezolvare
chirurgicală, asemănătoare cu procedeele pentru herniile de novo.
Anatomie
Regiunea inghinală este o zona slabă a peretelui abdominal antero-lateral, apărută
ca urmare a adoptării poziţiei bipede. Ca în toate cazurile de hernie, şi in cazul herniei
inghinale este vorba de protruzia unui sac peritoneal printr-un defect parietal.
Canalul inghinal poate fi didactic descris ca fiind format dintr-un conduct cu
patru pereţi, două orificii şi un conţinut ce diferă la bărbat faţă de femeie. Peretele
anterior al canalului inghinal este format din aponevroza muşchiului mare oblic, peste
care se suprapun structurile superficiale şi tegumentul. Peretele posterior (adevărata
zonă slabă a regiunii) este format din fascia transversalis, care prezintă două structuri de
întărire: ligamentul lui Henle şi ligamentul lui Hasselbach. Peretele superior este format
din tendonul conjunct care este, în general, muscular în porţiunea laterală şi devine
ligamentar medial. Acesta este format prin fuziunea fibrelor fasciale ale muşchilor micul
oblicului şi transversul abdominal. În timpul contracţiei abdominale această structură
este responsabilă cu închiderea orificiului ce există în peretele posterior. Peretele
inferior este format de ligamentul inghinal, prelungire a aponevrozei marelui oblic. Este
de notat aspectul în jgheab, de care trebuie să ţinem cont în tehnicile chirurgicale de
herniorafie.
Orificiul inghinal superficial şi profund delimitează canalul inghinal şi trebuie
recunoscute în examinarea clinică şi tehnicile reconstructive. În mod particular orificiul
profund este evidenţiat în abordul laparoscopic (posterior), dar şi în procedeele clasice
la care se impune recalibrarea acestui orificiu. Orificiul superficial (medial) nu
reprezintă o structură de forţă, dar este necesar să fie identificat în tehnicile prin abord
anterior.
Conţinutul canalului inghinal diferă la cele două sexe. Dacă la femei conţinutul
este format doar din ligamentul rotund, filete nervoase şi vase adiacente, la bărbat este
mult mai complex şi conţine canalul deferent, vasele spermatice, vasele deferenţiale,
precum şi resturi embrionare formate după migrarea testiculară. Protejarea acestora în
timpul chirurgiei previne atrofia testiculară şi un mare procent de complicaţii
postoperatorii. La ambele sexe se descriu două filete nervoase importante a căror
secţiune este responsabilă de hipoestezii sau anestezii regionale, dar riscul major este
cel de prindere într-o ligatură sau în clipuri metalice (în abordul posterior) generând
dureri postoperatorii greu de abordat terapeutic.
O ultimă remarcă se referă la schimbarea percepţiei anatomice asupra regiunii în
cazul abordului posterior (transperitoneal sau properitoneal). Chiar dacă anatomia la
care facem referire este aceeaşi, percepţia este complet schimbată şi privirea asupra
elementelor anatomice se inversează.
16
 Etiologie
Mecansimele de producere a defectului parietal sunt multifactoriale. Persistenţa
canalului peritoneo-vaginal la nou-născut, dincolo de perioada normală de obturare,
generează o hernie de tip congenital. Prezenţa unui fund de sac peritoneo-vaginal
reprezintă un factor ce poate duce la dezvoltarea unei hernii inghinale.
Un factor important în geneza herniilor inghinale este dezechilibrul dintre
presiunea intra-abdominală şi rezistenţa peretelui inghinal. Astfel sunt recunoscuţi ca
factori de risc pentru hernia inghinală afecţiuni sau condiţii care cresc presiunea intra-
abdominală pe termen lung (afecţiuni cronice pulmonare, constipaţia cronică,
afecţiunile cronice ale prostatei, obezitatea, graviditatea, ascita, anumite discipline
sportive, meseriile care implică suflarea cu presiune, etc).
O componentă importantă legată de etiologia plurifactorială a herniei inghinale
este structura tisulară. Prezenţa antecedentelor heredocolaterale de hernie inghinală duce
la o creştere de 8 ori a riscului pentru descendenţi. Structura colagenică pare a deţine un
rol important. Astfel herniile sunt asociate cu o scădere a proporţiei de colagen tip I in
structurile normale tegumentare (care asigură forţa tensilă a structurilor), dar şi cu boli
determinate de tulburări în structura coelgenului (de exemplu osteogeneza impefecta,
sindromul Ehler-Danlos, sindromul Marfan şi multe altele).
Clasificare
Clasic herniile inghinale sunt împărţite în hernii inghinale oblice externe
(dezvoltate în afara arterei epigastrice inferioare), hernii oblice interne (foarte rare)
situate intern de ligamentul ombilical şi hernii inghinale directe, dezvoltate între cele
două repere anatomice. Dacă din punct de vedere descriptiv cele trei entităţi sunt relativ
uşor de diferenţiat, impactul asupra abordului terapeutic este limitat. Cu toate acestea
este cea mai folosită clasificare şi permite o încadrare nosologica uşoară.
În practică se mai foloseşte clasificarea evolutivă a herniilor oblice externe în
funcţie de progresia lor în spaţiul inghinal. Astfel o hernie debutează ca punct herniar
(de regulă greu de depistat clinic, dar vizibilă la explorarea laparoscopică); urmează
etapa de hernie interstiţială (între structurile care delimitează canalul inghinal); etapa
următoare este pubonocelul (cînd hernia se exteriorizează lateral de simfiza pubiană,
subcutanat) şi progresia continuă până la forma de hernie inghino-scrotală, când sacul se
dezvoltă la nivelul scrotului.
Existenţa a numeroase clasificări denotă o lipsă de consens şi mai ales dificultăţi
în alegerea unei alternative terapeutice. Clasificarea propusa de Nyhus ia în calcul nu
numai localizarea şi dimensiunea defectului ci şi integritatea anatomică a peretului
posterior inghinal şi a orificiului inghinal profund, fiind astfel utilă în aprecierea
deciziei terapeutice.
Clasificarea herniilor inghinale (Nyhus)
Tipul I. Hernii indirecte cu orificiu inghinal profund normal
(denumite anterior hernii oblice externe de tip congenital - apar la
nou-născuţi,copii, adulţi tineri)
Tipul II. Hernii indirecte cu orificiu inghinal profund destins, fără
17
 afectarea peretelui posterior inghinal; nu coboară în scrot
Tipul IIIa. Hernii inghiale directe
Tipul IIIb. Hernii indirecte care destind peretele
posterior al canalului inghinal; hernii inghinale oblice care se extind
in scrot (hernii inghino-scrotale) pentru că asociază frecvent o
distensie a peretelui posterior
Tipul IIIc. Herniile femurale (noi le tratăm ca entitate distinctă în
această lucrare)
Tipul IV. Herniile recidivate postoperator
Simptomatologie
Herniile inghinale necomplicate au o simptomatologie frustă. Pacienţii se pot
prezenta pentru acuze vagi (discomfort sau senzaţie de compresiune) localizate inghinal
sau cu iradiere scrotală. De cele mai multe ori însă pacienţii descriu formaţiunea
herniară cu caractere evidente, care permit un diagnostic anamnestic. Complicaţiile
herniare au acceaşi prezentare ca şi în alte localizări.
Examenul clinic - diagnostic
Este esenţial ca examenul clinic general să includă şi zona inghinală. Prezervarea
pudorii pacientului, sau în unele cazuri a doctorului, poate eluda acest diagnostic şi
poate întârzia diagnosticul, ducând la complicaţii foarte serioase. Examinarea trebuie
făcută cu pacientul în decubit şi în ortostatism, asociată cu efort de tuse, cu scopul de a
reface o hernie care este redusă în repaus.
Examenul clinic constă în inspecţia şi palparea regiunilor inghinale şi a zonelor
adiacente (de exemplu scrotul sau regiunea labială în cazul herniilor cu dezvoltare în
această direcţie). Semnele clinice de hernie sunt aceleaşi ca în orice lozalizare.
Inspecţia permite evidenţierea formaţiunii herniare înainte de a fi redusă sau după
un efort care o reface. Între elementele de diagnostic se notează:
- prezenţa unei formaţiuni pseudotumorale într-o zonă slabă (zona inghinală)
sau o formaţiune care deformează zona şi, eventual, hemiscrotul adiacent
(cazul herniilor inghino-scrotale)
- caracterul fluctuant al volumului formaţiunii descrise anterior în funcţie de
poziţie (ortostatism vs clinostatism) sau efort ce implică o creştere a presiunii
intra-abdominale
- posibilitatea reducerii în abdomen (de către pacient sau medic) în cazul
herniilor necomplicate
- tegumente de acoperire nemodificate (hernia necomplicată)
Palparea confirmă prezenţa şi caracterul formaţiunii cu toate caracterele care
atestă diagnosticul de hernie. Particular în examenul herniei inghinale este abordul
peretelui posterior al canalului inghinal prin coafarea (invaginarea) bazei scrotului,
pentru evaluarea digitală a peretelui posterior al canalului inghinal, precum şi
examinarea zonei labiale şi respectiv scrotale în cazul herniilor inghinale oblice externe
cu dezvoltare descendentă. Examenul digital al canalului inghinal se poate face doar

18
atunci când orificiul inghinal superficial permite acest lucru. În aceste condiţii se pot
distinge 4 elemente clinic esenţiale:
- expansiunea formaţiunii herniare odată cu creşterea presiunii intra-
abdominale, urmând degetul examinator
- impulsiunea la tuse – senzaţia de lovire în degetul examinator
- poziţia relativă a coletului faţă de artera epigastrică – permite evaluarea
preoperatorie a variantei de hernie inghinală (cu importanţă minoră în practica
chirurgicală – cura herniară nu ţine cont de această varietate)
- evaluarea peretelui posterior al canalului inghinal în ce priveşte structura şi
defectele parietale
Dificultăţi mari de examinare, şi implicit de diagnostic, apar la pacienţii cu
obezităţi morbide, maladie cu care ne confruntăm din ce în ce mai des. Paniculul adipos
extrem face evaluarea foarte dificilă şi herniile de dimensiuni mici pot scăpa
examenului clinic, iar dificultăţile nu se opresc la etapa de diagnostic.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut în funcţie de simptomatologie. Astfel:
- Durerea inghinală: poate fi de origine musculo-scheletală sau prin hernie de
disc, dar cel mai frecvent trebuie exclusă o afecţiune reno-ureterală (litiază
renală, infecţie urinară joasă)
- Hernia necomplicată trebuie diferenţiată în primul rând de hernia crurală.
Diferenţierea este facilă atunci când se poate evidenţia linia lui Malgaigne
(proiecţia ligamentului inghinal), herniile inghinale având coletul situat
deasupra acestei linii. Trebuie de exclus un testicol ectopic sau necoborât
congenital, un chist de canal peritoneo-vaginal, varicozităţi ale safenei interne,
anevrism de arteră femurală, abces rece fuzat anterior
- Hernia inghino-scrotală trebuie diferenţiată de hidrocel, varicocel, tumori
testiculare, tumori sau inflamaţii ale epididimului
- Hernia complicată trebuie diferenţiată de adenomegalii şi adenopatiii
inflmatorii sau tumorale, torsiuni sau inflamţii testiculare, chist sebaceu
simplu sau suprainfectat, abces de psoas fuzat anterior, hematom,
hidrosadenită inghinală.
Trebuie de menţionat că enumerarea unei liste de diagnostice diferenţiale nu
reflectă atât dificultatea diagnosticului pozitiv de hernie, cât mai ales complexitatea
manifestărilor clinice în funcţie de stadiul evolutiv şi apariţia complicaţiilor.
Explorări paraclinice
Imagistica nu joacă un rol esenţial în diagnosticul herniei inghinale necomplicate.
Există însă câteva situaţii în care examenul echografic sau imagistica CT sau RMN pot
deveni necesare pentru precizarea diagnosticului. Este cazul pacienţilor obezi, a
herniilor foarte mici sau care nu se expansionează în timpul examenului clinic, precum
şi a recidivelor herniare.
Laparoscopia poate fi considerată o cale de explorare a zonei inghnale. Evident
nu se pune problema diagnosticului laparoscopic în cazurile tipice, dar în timpul
19
explorării pentru cura laparoscopică a herniei inghinale se realizează şi exlorarea zonei
inghinale controlaterale, punând în evidenţa hernii asimptomatice într-o proporţie
semnificativă.
Evoluţie, complicaţii
Sunt asemănătoare tuturor herniilor şi pot pune în pericol viaţa bolnavului. Toate
creează cel puţin un discomfort semnificativ, motiv pentru care indicaţia terpeutică
trebuie pusă rapid.
Tratament
Indicaţia de tratament chirurgical este aproape universală. Puţinele contraindicaţii
sunt doar pentru cazurile la care riscul operator este prea mare, caz în care beneficiile
operaţiei (prin scăderea riscurilor complicaţiilor herniare) sunt contrabalansate de riscul
operator. În această categorie de cazuri excepţionale se poate practica un tratament
ortopedic, care foloseşte centuri de contenţie.
Marea majoritate a cazurilor beneficiază de tratament chirurgical, folosindu-se fie
anestezie generală (obligatorie în tehnicile laparoscopice), fie anestezie regională sau
locală, fiecare cu beneficiile şi riscurile sale. Ca modalitate de abordare, tehnicile
chirurgicale se pot împărţi în tehnici cu abord clasic (deschis) şi tehnici minim invazive.
Abordul clasic: aceste procedee accesează peretele posterior pe cale anterioară,
după secţionarea aponevrozei marelui oblic, identificarea şi tratarea herniei (conform
principiilor detaliate anterior). Problema defectului peretelui posterior poate fi rezolvată
în două modalităţi: fie folosind structurile musculo-aponevrotice din zona care se aduce
în contact (tehnici tisulare), fie folosind plase artificiale care se plasează între ţesuturi
pentru a întări peretele posterior (tehnici tension-free).
Tehnicile tisulare (deşi folosite încă pe scară largă) tind să fie eliminate din
ghidurile de practică, datorită ratei mari de recidivă. Problema conceptuală este punerea
structurilor în contact –în tensiune -folosind fire de sutură. Din marea varietate de
tehnici de refacere tisulară cele mai folosite sunt:
- tehnica Bassini – cu numeroase variaţii - închide defectul din peretele
posterior prin sutura tendonului conjunct şi părţi din muşchiul oblic intern şi
transvers la arcada inghinală. Deşi simplă, tehnica suturează structuri în
tensiune şi este asociată cu o mare frecvenţă a recidivelor
- tehnica Shouldice – aduce ca noutate sutura folosind planuri succesive
(plicaturarea fasciei transversalis, planul muscoloaponevrotic, planul fascial)
folosind o sutură cu fir continuu în surjet. Avantajul major al tehnicii este
disiparea tensiunilor pe întreaga tranşă de sutură, transformând o tehnică
tisulară într-o tehnică tension-free, cu rezultate mult mai bune
- tehnica McVay-derivă din tehnica Bassini cu care seamană mult, dar refacerea
porţiunii mediale foloseşte ligamentul lui Cooper. Prin acest procedeu este
închis nu doar peretele posterior al canalului inghinal, dar şi orificiul femural.
Tehnicile protetice tension-free folosesc plase din materiale în general
neresorbabile care se aplică fie posterior (in spaţiul properitoneal), fie între structurile
musculo-aponevrotice. Cele mai folosite plase sunt stucturate din monofilamente de
20
poplipropilenă, având o toleranţă foarte bună în ţesuturi. Tehnicile folosite frecvent la
acest moment sunt:
- tehnica Read-Rives –se aplică o plasă de mari dimensiuni care acoperă întreg
peretele posterior al canalului inghinal, dar şi orificiul crural, folosind un
abord anterior.
- tehnica Stoppa – foloseşte o plasă de mari dimensiuni, plasată properitoneal,
prin abord anterior, cu incizie pe linia mediană. Tehnica este dificilă şi
necesită crearea de incizii în plasă, care să permită pasajul cordoanelor
spermatice.
- tehnica Lichtenstein – cea mai folosită tehnică, un standard faţă de care se
compară alte tehnici. Plasa este fixată la arcada crurală şi este ancorată în
spaţiul dinte marele şi micul oblic. În plasă se crează un sliţ prin care trece
cordonul spermatic, lateral de care ea trebuie refacută. Tehnica este ideală
pentru chirurgia de o zi şi se pretează la anestezie locală.
Exista numeroase alte tehnici, unele foarte uzitate, care folosesc diverse tipuri
constructive de proteze. Toate însă respectă aceleaşi principii: abord anterior,
transcutanat, plasă plasată interstiţial, de o parte sau de amblele părţi ale defectului
parietal, realizând o refacere tension-free.
Abordul minim-invaziv: a inversat abordul regiunii inghinale, determinând
chirurgul să îşi schimbe complet perspectiva asupra anatomiei. Principalele modalităţi
de abord minim-invaziv sunt:
- tehnica transabdominală properitoneală - TAPP (transabdominal properitoneal
procedure)– cu abord transperitoneal ce implică pneumoperitoneu şi necesită
secţionarea peritoneului parietal şi disecţia sacului în spaţiul properitoneal.
Plasa se poziţionează properitoneal şi se acoperă cu peritoneul parietal. Are
avanatjul evaluării bilaterale şi permite tratamentul în aceeaşi şedinţă a
herniilor bilatarale. Dezavantajul este reprezentat de abordul transperitoneal,
cu complicaţiile legate de acesta
- tehnica cu abord properitoneal -TEP (totally extraperitoneal procedure) în care
disecţia se face prin pătrunderea direct în spaţiul properitneal în care se face
disecţia şi poziţionarea protezei. Spaţiul de lucru este creat prin disecţia
pneumatică sau digitală a spaţiului Retzius, dar individualizarea structurilor
este ceva mai dificilă . Are avantajul de a nu traversa spaţiul peritoneal, iar
proteza este fixată prin simpla dispariţie a spaţiului de lucru la terminarea
operaţiei.
- tehnica cu proteză intraperitoneală - IOPM (intraperitoneal onlay mesh) evită
disecţia sacului herniar, iar orificiile de hernie sunt acoperite prin plasarea unei
proteze ce acoperă aceste defect. Proteza se află intraperitoneal, astfel încât
sunt necesare proteze din materiale compozite, care să permită contactul cu
viscerele abdominale.

HERNIA FEMURALĂ (CRURALĂ)

21
 V. Filip, R. Moldovanu
Hernia femurala (crurala) reprezinta exteriorizarea unor viscere intr-un sac
peritoneal la nivelul regiunii inghino-femurale prin inelul femural sau alte puncte slabe
ale acesteia.
Regiunea inghino –femurala este spatiul situat intre arcada crurala (ligamentul
inghinal) si marginea anterioara a crestei iliace .Clinic regiunea se gaseste sub linia lui
Malgaigne (linia care uneste spina ilaca antero-superioara cu pubisul).Arcul
ileopectineu imparte aceasta regiune in doua lacune : lacuna musculara situata lateral
care contine muschiul iliopsoas si lacuna vasculara situata medial ( delimitata anterior
de ligamentul inghinal, posterior de ligamentul pectineal a lui Cooper, lateral arcul
ileopectineu iar medial ligamentul lui Gimbernat ) si care contine artera femurala, vena
femurala si limfaticele profunde inghinale(ganglionul limfatic al lui Cloquet si
Rossenmuller) .
Canalul femural cuprinde 3 loje: loja laterala unde se afla artera femurala, loja mijlocie,
unde se gaseste vena femurala si loja mediala care contine limfaticele inghinale; la
nivelul ultimei loje se afla septul femural, cirucmscris de inelul femural si reprezinta
locul prin care apar herniile femurale. Anterior inelului femural se gaseste fascia
cribriformis , subtire si cu numeroase orificii, unul dintre ele situat mai inferior fiind
reprezentat de hiatul venei safene interne, a carei crosa se varsa in vena femurala.
Etiopatogenie
Ocupa locul doi ca frecventa dupa herniile inghinale si se intalneste mai des la femei cu
varsta peste 45 de ani, fiind considerate hernii de slabiciune.Etiopatogenia este comuna
celorlalte hernii, dar forma particulara a bazinului la femei si prezenta sarcinilor
multiple predispune pt acest tip de hernie.
Anatomie patologica
Loja limfatica este zona cea mai putin rezistenta si prin ea apar herniile femurale.
Exista si hernii femurale rare a carui sac se poate dezvolta prin lacuna vasculara sau
chiar musculara.
Dupa locul anatomic de exteriorizare al sacului, se clasifica astfel:
1.Hernii ale lacunei musculare (rare)
2.Hernii ale lacunei vasculare:
a) in afara tecii vasculare
b) in teaca vasculara
c) ale lojei limfatice (hernia femurala comuna)
Hernia dezvoltata intre fibrele ligamentului Gimbernat se numeste hernie Laugier.
Poate exista de asemenea asocierea herniei femurale cu hernia inghinala, prin distensia
stinghiei (hernia Berger).Extrem de rar din punct de vedere anatomic putem intalni si
hernia pectineala.
Organul herniat (mai frecvent epiploon sau intestin) strabate peretele abdominal
angajand in traiectul sau si peritoneul parietal din care se va forma sacul herniar.Inelul
herniar este reprezentat de bresa musculoaponevrotica aparuta la nivel parietal in
conditiile prezentate anterior.
22
 Clinic
Debutul afectiunii poate fi insiduos printr-o simpla jena resimtita de bolnav,
urmata de aparitia tumefactiei mai tarziu sau brusc, in contextul unui efort fizic,
bolnavul acuzand o durere vie la nivelul plicii inghinale.
Examenul clinic obiectiv se efectueaza in orto- si clinostatism.La inspectie , sub linia lui
Malgaigne se constata prezenta unei formatiuni pseudotumorale, de forma rotunda sau
ovalara, care creste in dimensiuni la efortul de tuse (expansiune).La persoanele obeze
identificarea formatiunii este mai dificila.Palparea evidentiaza consistenta elastica,
caracterul dureros sau nu, reductibilitatea herniei la manevra de taxis sau schimbarea
pozitiei, impulsiunea la tuse. Percutia poate pune in evidenta sonoritate daca in sac se
afla intestin sau matitate daca exista epiploon.
Diagnosticul pozitiv al formatiunii trebuie sa stabileasca initial caracterul
herniar, topografia sa (sub arcada crurala-linia lui Malgaigne) cu palparea arterei
femurale de obicei lateral de ea.
Diagnosticul diferential
A.Cu alte tipuri de hernii:
1.Hernia inghinala-orificiul inghinal superficial este de dimensiuni normale, iar la
examinarea canalului inghinal nu se constata prezenta formatiunii
2.Hernia obturatorie-dureri pe fata anterointerna a coapsei datorita compresiei
nervului obturator; frecvent diagnosticul se pune intraoperator în timpul intervenţiilor
pentru un sindrom ocluziv.
B.Cu alte afectiuni (in cazul acestora lipsesc caracteristicile herniare):
3.Dilatatia crosei venei safene interne-anevrismul venos se umple imediat dupa
palpare
4.Adenopatiile inghinale-context infectios, existenta fenomenelor inflamatorii
5.Abcesul rece-fluctuenta prezenta, nu are pedicul
6.Testicul ectopic-absenta sa in bursa scrotala
Evolutie
Hernia femurala este o afectiune care nu se vindeca spontan sau conservator
datorita complicatiilor care pot aparea:
1.Ireductibilitatea partiala sau totala determinata de prezenta aderentelor care se
pot dezvolta intre organul herniat si sacul sau.
2.Strangularea este o complicatie grava, frecvent intalnita totusi in hernia
femurala datorita inelului foarte stramt si rigiditatii sale, de aceea mai des ea este
partiala (pensarea laterala Richter-ansa intestinala este strangulata partial iar cu
toate ca fenomenele locale sunt intense, tranzitul intestinal poate fi pastrat sau se
poate instala chiar diareea, ceea ce poate conduce la un diagnostic tardiv).
Durerea devine foarte intensa si se poate asocia si sindromul ocluziv daca in sacul
herniar este ansa intestinala, ansa care poate suferi modificari de la congestie pana la
necroza intestinala, responsabila si de aparitia unui flegmon piostercoral sau peritonitei
ulterior.

23
 In afara unor contraindicatii majore (bolnav varstnic, cu multe tare asociate,
neoplazici) tratamentul chirurgical se impune in fata acestor hernii.
Tratament
Tratamentul chirurgical vizeaza disectia sacului herniar, deschiderea sa,
explorarea si tratarea continutului , urmata de ligatura si rezectia sacului cat mai sus cu
refacerea defectului parietal.
Abordul in hernia femurala poate fi pe cale clasica sau laparoscopica.
Clasic exista mai multe modalitati de abordare a unei hernii femurale: calea
femurala, cea inghinala, inghinofemurala sau chiar abdominala, cea mai frecvent
folosita fiind cea inghinala, pentru ca ofera un abord mai bun si un camp vizual mai
larg.Pe calea inghinala sacul herniar este luxat din canalul femural deasupra
ligamentului inghinal iar cand aceasta manevra nu este posibila se poate sectiona arcada
inghinala.
Refacerea peretelui trebuie sa tina cont de prinderea in sutura a ligamentului
Cooper.Se poate practica un procedeu anatomic cu sutura aponevrozei transversului si a
fasciei tranversalis la ligamentul Cooper si teaca vasculara sau protetic prin aplicarea
unei plase de polipropilena, care ar trebui sa respecte principiul “tension free”.
Laparoscopic hernia femurala poate fi abordata prin tehnica transabdominala
preperitoneala (incizia peritoneului) sau extraperitoneala (disectia spatiului
properitoneal).In ambele tehnici laparoscopice trebuie evidentiate foarte bine elementele
anatomice (pubisul, ligamentul lui Cooper, vasele iliace) si constau dupa disectia sacului
herniar in fixarea unei proteze properitoneale la nivelul defectului parietal , ce se va fixa
la pubis, ligamentul lui Cooper si peretele abdominal anterior.
Oricare ar fi tratamentul ales trebuie evitate incidentele intraoperatorii legate in
special de leziunile vasculare (vasele femurale, corona mortis-anastomoza dintre artera
obturatorie si artera epigastrica).
Complicatiile postoperatorii pot fi generale oricarei interventii chirurgicale
(cardiac, tromboembolism pulmonar, etc.) sau locale (hematom, hemoragie sau
supuratie).

HERNIA EPIGASTRICA
V. Filip, N. Vlad
Hernia epigastrica reprezinta hernia care apare la nivelul liniei albe, intre
apendicele xifoid si ombilic ; hernierea se produce prin punctele slabe reprezentate de
orificiile prin care trec vasele si nervii. Linia alba este un rafeu tendinos situat pe linia
mediana a peretelui abdominal anterior, de la apendicele xifoid pana la pubis.Ea rezulta
din incrucisarea pe linia mediana a fibrelor aponevrotice ale muschilor oblici si
transvers. Cicatricea ombilicala o imparte in doua portiuni: 1.portiunea superioara (intre
xifoid si ombilic) are o latime de 2 cm si prezinta mai multe orificii prin care trec
pediculii vasculo-nervosi intercostali; aceste orificii sunt punctele slabe pe unde pot
aparea herniile epigastrice. 2.portiunea inferioara (intre ombilic si pubis) se ingusteaza

24
progresiv in sens caudal. Sub linia alba se gaseste peritoneul parietal de care este
despartit prin tesut celulo-grasos.
Etiopatogenie
Herniile epigastrice reprezinta 2% din totalul herniilor si este mai frecventa la
barbati.Exista o asociere intre herniile epigastrice si diverse afectiuni digestive,
gastroduodenale si biliare in special, care prin puseele dureroase pot creste presiunea
intraabdominala , favorizand astfel aparitia herniei.
Anatomie patologica
Aceasta hernie nu are intotdeauna sac herniar, prin orificiul sau exteriorizandu-se
in acest caz grasime properitoneala sau ligamentul rotund al ficatului. Atunci cand
prezinta sac herniar, in interiorul sau se afla franj de epiploon, ligament rotund sau chiar
viscere (stomac, colon) daca defectul parietal este mare.Topografic la nivelul liniei albe
se pot intalni alaturi de hernia epigastrica, hernia juxtaombilicala, ombilicala si
subombilicala.
Clinic
Hernia epigastrica se poate manifesta clinic sub doua aspecte:
1.Forma nedureroasa in care bolnavul sesizeaza la nivelul epigastrului aparitia
unei formatiuni tumorale.La examenul clinic se constata impulsiunea la tuse,
expansiunea la efort si reductibilitatea.Uneori aceste caractere nu pot fi evidentiate daca
hernia nu are sac.
2.Forma dureroasa in care pacientul descrie o durere importanta la nivel
epigastric, unde se poate evidentia prezenta herniei , care poate avea dimensiuni
mici.Durerea poate fi asociata si cu alte simptome digestive determinate de coexistenta
si a altor patologii.Daca in hernie se gaseste ligamentul rotund al ficatului, aceasta
durere poate fi explicata de iritatia terminatiilor nervoase de la acest nivel.
Diagnosticul pozitiv este dificil de pus in cazul herniilor epigastrice mici care nu
sunt bine evidente clinic, mai ales daca nu prezinta sac herniar si nu se regasesc
caracterele herniare , dar ar trebui luata in considerare aceasta patologie atunci cand
explorarile paraclinice nu deceleaza alta cauza a suferintei bolnavului.
Diagnosticul diferential
1.Hernia Spiegel-aceasta apare la nivelul liniei semilunare a lui Spiegel, situata la
nivelul marginii laterale a muschiului drept abdominal
2.Eventratiile epigastrice-existenta in antecedente a laparotomiei si a cicatricii
postoperatorii
3.Diastazisul de drepti abdominali-defectul parietal este pe toata lungimea liniei albe si
nu exista inel herniar
4.Lipoame-nu sunt dureroase si sunt tumori benigne ce se dezvolta in tesutul celulo-
grasos subcutanat
5.Abcese parietale-prezinta fenomene inflamatorii si exista context infectios
Evolutie
Herniile epigastrice pot fi ireductibile , mai ales daca herniaza grasimea properitoneala
si se pot strangula in mod exceptional.
25
 Tratament
Tratamentul consta in rezectia lipomului si a sacului daca exista, explorarea organelor
supramezocolice daca bolnavul prezinta si simptomatologie asociata si refacerea
peretelui abdominal.
Refacerea peretelui se poate face pe cale clasica sau chiar laparoscopica.
Clasic, daca defectul parietal este mic il putem inchide prin sutura simpla anatomica cu
fire nerezorbabile trecute prin aponevroza, iar daca defectul este mai mare si
aponevroza este slab reprezentata este necesara sutura “in redingota” cu fire in “U” sau
aplicarea unei proteze sintetice de polipropilena.
Cura laparoscopica consta in aplicarea unei proteze endoperitoneale
antiaderentiale si are avantajul de a permite explorarea celorlalte puncte slabe ale
peretelui abdominal.
BIBLIOGRAFIE
1.Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicala , vol I, 2003, 1303-1317
2.Caloghera C., Chirurgia peretelui abdominal, 1987, 117-123
3.Lazar C. , Juvara I, Herniile in patologia chirurgicala, vol VI, sub redactia E. Proca,
1986,13-47
4.Gavrilas F., Oprea V., Elemente de chirurgie in hernia inghino-femurala, 107-115
5.Patrut M., Herniile abdominal, 1989, 195-206
6.Leroy J, Callari C, Marescaux J. Multi-recurrent right inguinal hernia: advantages of
the laparoscopic TAPP approach. Epublication: WeBSurg.com, Feb 2010;10(2). URL:
http://www.websurg.com/ref/doi-vd01en2862.htm
7.Leroy J. Anatomical landmarks and TAPP approach for right inguinal hernia.
Epublication: WeBSurg.com, Sept 2007;7(9). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-
vd01en2175.htm
8.Dallemagne B, Marescaux J. Laparoscopic TEP repair for right direct inguinal hernia.
Epublication: WeBSurg.com, Jan 2009;9(1). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-
vd01en2531htm
HERNIILE OMBILICALE
D. Vintilă
După momentul apariţiei, herniile ombilicale se clasifică în: hernia congenitală
sau omfalocelul şi hernia dobândită.
Omfalocelul apare prin oprirea dezvoltării peretelui anterior abdominal, iar
viscerele rămân în poziţie ectopică.
Hernia ombilicală la copil se operează după vârsta de 2-3 ani şi numai atunci
când defectul parietal este peste 2 cm în diametru
Incidenţa
Herniile ombilicale ale adultului constituie circa 10% din totalul herniilor şi se
plasează ca frecvenţă după hernia inghinală şi cea crurală.
Apare mai frecvent la femei datorită involuţiei peretelui abdominal, în urma
sarcinilor repetate.
Anatomie
26
 Orificiul ombilical reprezintă o relicvă a circulaţiei materno-fetale şi este format
dintr-un inel fibros de 3 mm în diametru. Inelul ombilical este acoperit de ţesut
preperitoneal, fascia ombilicală, peritoneu şi aderă la piele.
Canalul ombilical este format din inelul ombilical şi faţa profundă a fasciei
ombilicale (Richet). Sacul herniar este subţire, iar conţinutul vine în contact cu pielea.
Gâtul aderă la inelul inextensibil reprezentând un factor de risc pentru strangularea
herniei. Conţinutul sacului este format din anse subţiri şi, mai ales, epiploon, câteodată
colon transvers şi mai rar stomac (Fig. 1). Conţinutul stabileşte rapid aderenţe cu sacul
herniar, fapt ce determină ireductibilitatea şi eventual stangularea.
Tablou clinic
Semnele clinice sunt frecvent nesemnificative. Durerile abdominale şi tulburările
de digestive pot apare uneori în herniile mici. Examenul local evidenţiază o formaţiune
frecvent voluminoasă, însoţită de tulburări mecanice, cu o piele subţire, violacee.
Uneori reducerea nu se poate realiza datorită aderenţelor şi epiploitei. Formaţiunea
prezintă la palpare un contur neregulat şi o consistenţă inegală.
Complicaţia cea mai frecventă este ştrangularea care impune tratamentul
chirurgical de urgenţă.
Tratament
Tratamentul herniei ombilicale este eminamente chirurgical şi constă în
suprimarea sacului herniar după tratamentul
conţinutului şi refacerea solidă a peretelui abdominal.
În herniile mici se poate conserva cicatricea
ombilicală pentru estetică, în herniile mari se practică
omfalectomia printr-o incizie eliptică, iar hernia
recidivată impune folosirea unei plase sau proteze.
Contraindicaţiile tratamentului chirurgical sunt
repreyentate de starea generală alterată şi de patologii
asociate ale bolnavului (neoplasme în stadii terminale,
ascită, patologie bronho-pulmonară cu tuse cronică).
BIBLIOGRAFIE
1. Abrahamson J. – Hernias în „Maignot’s Fig. 1: Hernia ombilicală
Abdominal operations” - Yinner M.J., Schwartz
S.I., Ellis H. Tenth Edition, Vol. 1 Prentice Hall International, Inc., 1997, pg 529-
537;
2. Lazăr C. – Herniile în „Tratat de patologie chirurgicală” sub redacţia E.
Proca, Vol VI – Patologia chirrugicală a abdomenului, Ed. Medicală, Bucureşti,
1986, pg. 33-34;
3. Premont M., Clotteau J. E. – hernie ombilicale de l’adulte în
„Encyclopedie Medico-Chirurgicale. Techniques chirurgicales – Appareil digestif”
(Paris, France), 40145, 11-1989, 9p;
4. Rădulescu D., Beluşică L. –Caiete de chirugie practică, Vol. 1, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1995, pg 63-67;
27
 5. Sabău D., Oprescu S. – Elemente de chirurgie a defectelor parietale
abdominale, Ed. Medicală, Bucureşti, 1989, pg. 91-104;
6. Sabiston D.C., Gordon R.G. – „Atlas of General Surgery”, W. B. Saunders
Companz, 1994, pg. 148-157;
7. Scott D.J., Jones D.B. – Hernias and Abdominal Wall Defects în „Surgery –
Basic Science and Clinical Evidence” sub redacţia J. Norton, Ed. Springer, 2000,
pg. 814-823;
8. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Ed. Polirom, Iaşi, 2003:57-63
9. White J.J., Golladay E.S. – Congenital Defects of the Abdominal Wall în
„Surgery of the Alimentary Tract” sub redacţia Zuidema G.D., Vol. V, Forth
Edition, W.B. Saunders Company, 1996, pg. 212-226;
10. Zollinger&Zollinger – Atlas of Surgical Operations, Seventh Edition,
McGraw – Hill, New York, 1993, pg. 422-423;

HERNII RARE
E. Târcoveanu

Se produc în alte puncte slabe ale pereţilor abdominali, inclusiv planşeul pelvin şi
trebuie cunoscute deoarece, în faţa unui sindrom ocluziv, este obligatorie căutarea
insistentă a acestora.
Se includ în herniile rare: herniile ventrale Spiegel, herniile obturatorii, herniile
lombare, herniile ischiatice şi herniile perineale. Unii autori (Fl. Gavrilaş) încadrează în
herniile rare şi hernia Richter (pensarea laterală a intestinului subţire care poate evolua
cu tranzit prezent), hernia Amyand (hernia peretelui abdominal care conţine în sac
apendicele cecal inflamat), hernia interstiţială (hernie cu sac migrat în musculatura
abdominală parietală), hernia Littre (strangularea unui diverticul Meckel în orice formă
de hernie a peretelui abdominal).
1. Hernia Spiegel
Hernia Spiegel anterolaterală a abdomenului este o varietate rară de hernie
dezvoltată într-un punct slab al şanţului aponevrotic care separă muşchii largi de solida
teacă a drepţilor. Hernia apare la nivelul liniei semilunare a lui Spiegel situată între
masa musculară a muşchiului transvers abdominal (lateral) şi aponevroza sa de inserţie,
care participă la teaca dreptului. Linia lui Spiegel este, de fapt, o linie aponevrotică
situată între marginea laterală a dreptului şi masa cărnoasă a muşchilor largi abdominali.
În partea superioară ea este îngustă şi solidă, dar în partea inferioară se lărgeşte
progresiv etalându-se. Punctul slab al acestui şanţ se găseşte la încrucişarea liniei lui
Mondor (spino-ombilicală) cu marginea dreptului şi corespunde arcadei lui Douglas, la
nivelul căreia peritoneul intră în contact cu spaţiul interstiţial al aponevrozei
transversului sau chiar cu spaţiul dintre micul oblic şi transvers. La acest nivel, fibrele
celor doi muşchi largi profunzi sunt paralele şi nu se încrucişează pentru a da rezistenţă
peretelui. Prezenţa lipoamelor preperitoneale, care disociază fibrele micului oblic au rol
favorizant. Orificiul mic, fibros şi inextensibil al herniei Spiegel duce la strangulare.
28
 Se descriu hernii Spiegel înalte, situate în apropierea arcadei Douglas şi hernii
Spigeliene joase care pot fi confundate cu herniile inghinale.
Este o hernie dobândită, de obicei unilaterală, poate conţine epiploon, intestin sau
colon.
Examenul clinic depistează caracterul parietal al formaţiunii, care prezintă
caracteristicile unei hernii (durere, ireductibilitate, expansiune, impulsiune la tuse).
Hernia se exteriorizează rar sub piele, cel mai frecvent rămânând între planurile
muşchilor largi ai abdomenului. Deşi reprezintă mai puţin de 2% din herniile peretelui,
multe cazuri sunt subdiagnosticate sau confundate cu herniile inghinale sau
paraombilicale. Metodele imagistice (ecografie, CT, IRM) aduc date utile pentru
precizarea diagnosticului.
Odată diagnosticate, se impune tratamentul chirurgical (strangulările fiind
frecvente) care constă în rezecţia sacului şi suprimarea orificiului inghinal. În herniile
mari, defectul parietal este protezat cu o plasă. Abordul chirurgical poate fi clasic, pe
cale directă, sau laparoscopic.
2. Hernia obturatorie
Herniile obturatorii se produc prin canalul obturator situat între membrana
obturatorie şi ramura orizontală a pubisului, canal prin care trece pachetul obturator
dinspre bazin spre coapsă. Sacul herniar se angajează în acest canal şi, în funcţie de
progresiunea sa, se descriu trei forme anatomo-clinice:
- hernia interstiţială, în care sacul şi conţinutul nu depăşesc canalul obturator;
- hernia retropectineală, în care fundul sacului a depăşit canalul şi ajunge la
coapsă sub muşchiul pectineu;
- hernia prepectineală, în care sacul ajunge superficial şi ajunge prepectineal sub
fascia cribiformis.
Sacul este subţire şi poate conţine intestin, epiploon, trompă sau ovar.
Hernia obturatorie apare mai frecvent la femeia vârstnică, caşectică, cu modificări
ale bazinului osos.
Clinic, hernia obturatorie se poate manifesta prin dureri localizate pe faţa internă
a coapsei şi genunchiului din cauza compresiunii nervului obturator (semnul Romberg).
Când hernia a depăşit canalul obturator se poate palpa o formaţiune tumorală la rădăcina
coapsei, nereductibilă, nedureroasă, situată în vecinătatea canalului obturator.
De cele mai multe ori, diagnosticul de hernie obturatorie se pune intraoperator,
când se intervine pentru o ocluzie intestinală mecanică de cauză necunoscută.
Tratamentul este chirurgical, efectuat în urgenţă în caz de hernie strangulată.
Abordul poate fi transperitoneal (în formele complicate prin ocluzie), femural sau
inghineal properitoneal. Cura herniei constă în descoperirea sacului, deschiderea sa,
reducerea conţinutului viabil sau rezecţie în caz de ocluzie cu necroză şi închiderea
defectului, care se poate realiza şi cu plasă.
3. Hernia lombară

29
 Apar în spaţiul cuprins între ultima coastă, marginea externă a masei sacro-
lombare şi creasta iliacă, regiuni în care se descriu două puncte slabe ale peretelui
abdominal:
- lombar inferior – J.L. Petit, delimitat de muşchii mari – marele dorsal, marele
oblic şi creasta iliacă;
- patrulaterul lui Grynfelt sau tetragonul lui Krause – delimitat de coasta XII,
muşchiul mic oblic, marginea externă a masei sacro-lombare, micul dinţat
posterior şi inferior.
Dintre acestea, numai patrulaterul lui Grynfelt apare ca un punct slab deoarece
din cei trei muşchi care formează peretele anterolateral al abdomenului, doi reprezintă
marginile defectului, iar aponevroza transversului este planşeul defectului anatomic.
Herniile lombare pot fi congenitale (20%) şi dobândite (posttraumatice sau
secundare abceselor lombare, chirurgiei urologice sau a coloanei vertebrale).
Herniile lombare sunt rare, în literatură fiind publicate aproximativ 300 cazuri.
Pot fi extraperitoneale (fără sac), intraperitoneale (cu sac) sau prin alunecare
(hernii paraperitoneale). Cele intraperitoneale pot conţine rinichi, splină, intestin, colon,
epiploon.
O varietate de hernie este hernia prin denervare sau relaxare lombo-abdominală,
care reprezintă o paralizie parietală iatrogenă a muşchilor oblici după intervenţii
urologice care interesează ultimii doi intercostali.
Examenul clinic pune în evidenţă la bolnavul în ortostatism o formaţiune
dureroasă reductibilă în regiunea lombară, cu impulsiune şi expansiune la tuse.
Evoluţia naturală se face spre creşterea progresivă în dimensiuni, riscul de
strangulare întâlnindu-se între 8 şi 18% din cazuri.
Diagnosticul diferenţial se face cu lipoamele sau alte tumori ale regiunii şi cu
abcesele osifluente ale regiunii.
Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin explorări imagistice (ecografie, CT,
IRM).
Tratamentul este chirurgical şi constă în incizie centrată pe formaţiune,
descoperirea şi tratamentul sacului, cu reintegrarea conţinutului şi refacerea peretelui
abdominal. În herniile mici, sutura musculoaponevrotică simplă poate închide defectul
parietal. În herniile mai mari este necesar să se apeleze la protezarea defectului cu plasă
poziţionată preperitoneal.
4. Hernii perineale
Sunt hernii rare, care se produc prin defecte parietale ale planşeului pelvin. Sunt
mai frecvente la femei. Pot fi mediane şi laterale. Herniile mediane sunt, de obicei,
congenitale, determinate de persistenţa fundului de sac Douglas primitiv. Lipsa de
coalescenţă a acestui fund de sac peritoneal, asociată cu tonicitatea redusă a planşeului
musculo-aponevrotic perineal la femeie, favorizează exteriorizarea Douglas-ului prin
peretele posterior vaginal şi poartă numele de „elitrocel” (se poate însoţi de prolaps
genital) sau se poate exterioriza prin peretele anterior al rectului, la ambele sexe, formă

30
numită „hedrocel” (se poate însoţi de prolaps rectal). Tuşeul vaginal şi/sau rectal pune în
evidenţă o formaţiune moale, reductibilă, cu impulsiune la tuse.
Herniile perineale bilaterale sunt situate în perineul anterior numai la femeie şi în
cel posterior la ambele sexe.
Hernia laterală anterioară străbate planşeul pelvin la femeie şi se exteriorizează la
nivelul labiilor, iar cele laterale posterioare străbat ridicătorii anali şi ajung sub muşchii
fesieri ca şi herniile ischiatice.
Diagnosticul este suspectat clinic şi confirmat prin examen tomodensitometric.
Tratamentul este chirurgical şi constă în identificarea şi tratamentul sacului şi
refacerea peretelui prin abord transperitoneal pentru herniile mediane, abord perineal
sau mixt.
5. Herniile ischiatice
Sunt excepţional de rare şi se produc prin defecte parietale localizate la nivelul
incizurilor ischiatice, între muşchii şi formaţiunile ligamentare de la acest nivel.
Se descriu trei forme anatomoclinice de hernii ischiatice: suprapiramidale (cele
mai frecvente), subpiramidale (ambele supraspinoase) şi subspinoase (care se dezvoltă
între micul şi marele ligament sacro-sciatic). Posterior de aceste spaţii se găsesc muşchii
fesieri, de aceea aceste hernii sunt interstiţiale, nu ajung sub piele.
Diagnosticul este dificil şi se stabileşte, de obicei, cu ocazia strangulării, când
bolnavul prezintă dureri pe traiectul nervului sciatic şi semne de ocluzie intestinală.
Tratamentul este chirurgical şi se realizează prin abord transperitoneal sau fesier.
BIBLIOGRAFIE
1. Bordoş D, Pantea S: Hernii şi eventraţii strangulate. În „Chirurgie de urgenţă”
(sub red. C. Caloghera). Ed. Antib, Timişoara, 1993, p. 356-74
2. Spânu A: Hernia strangulată. În „Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală”
(sub red. A. Spânu). Ed. Medicina, Chişinău, 2008, p. 510-4
3. Pollack R: Strangulating External Hernia. In „Hernia” (sub red. Nyhus L, Condon
R). Third Edition, Ed. J B Lippincott Company, 1989, p. 273-84
4. Ciurea M: Herniile abdominale. În „Tratat de patologie chirurgicală”, Vol. 1 (sub
red. N. Angelescu). Ed. Medicală, 2001, p.1307-09
5. Popa Fl: Semiologie şi practică chirurgicală elementară. Ed. Universitară „Carol
Davila”, Bucureşti 2008, p.457-8
6. Pătraşcu Tr: Patologie chirurgicală. Vol. 1. Ed. Tehnoplast, Bucureşti 2001, p.
190-3
7. Lazăr C: Herniile. În „Tratat de patologie chirurgicală” Vol. VI (sub red. E. Proca,
I. Juvara). Ed. Medicală Bucureşti 1986, p. 17-23
8. Vasilescu C: Herniile. În „Cursuri de chirurgie generală” (sub red. A. Popovici).
Ed. Celsius Bucureşti 1997, p.17-9
9. Deveney K: Hernias and other lesions of the abdominal wall. In „Current Surgical
Diagnosis and Treatment” (sub red. Doherty G, Way L). Ed. Lange, Ed. 12, 2006,
p. 765-8

31
 10.Zollinger RM Sr, Zollinger RM Jr: Atlas de tehnici chirurgicale (tradus Cucu A).
Ed. Ştiinţelor Medicale, 2003, p.406-22
11.Scott DJ, Jones DB: Hernias and Abdominal Wall Defects. In „Surgery – Basic
Science and Clinical Evidence. (sub red. Norton JA. Ed. Springer 2000, p.787-
824
12.Gavrilaș F, Oprea V Chirurgia peretelui abdominal. Vol. I Hernii primare, Cluj-
Napoca, Ed. Medicală Universitară ”I. Hațeganu”, 2006

HERNIILE ŞI EVENTRAŢIILE DIAFRAGMATICE

C. N. Neacşu, D. Vintilă
Pătrunderea viscerelor din cavitatea abdominală printr-un orificiu normal sau
patologic al diafragmului defineşte o hernie diafragmatică. Ele pot fi netraumatice şi
traumatice.
Herniile netraumatice cuprind herniile congenitale şi herniile hiatale. Herniile
congenitale, rezultate din anomalii de dezvoltare a diafragmului, sunt embrionare şi
fetale.
Din punct de vedere structural, diafragmului i se descriu două porţiuni: una
tendinoasă, situată central şi una musculară situată periferic . În porţiunea tendinoasă
(centrul frenic) se află orificiul venei cave inferioare, ce nu prezintă implicaţii directe în
patologie. În schimb, porţiunea musculară prezintă mai multe orificii destinate
pasajului unor structuri anatomice ce fac legătura dintre torace şi abdomen, unele
orificii constituind adevărate „puncte slabe” anatomice prin care se pot produce hernii
diafragmatice.
Porţiunea musculară a diafragmului are trei segmente: lombar, costal şi sternal.
Partea lombară a porţiunii musculare a diafragmului este reprezentată de doi pilieri,
drept şi stâng, care împreună cu coloana vertebrală delimitează un jgheab în care se află
aorta. Anterior de aortă, fibrele musculare provenite din aceşti pilieri se unesc,
delimitând hiatusul aortic (Fig. 1), prin care trece aorta descendentă, iar posterior de
aceasta, canalul toracic. Anterior de hiatusul aortic se află hiatusul esofagian, fibrele
musculare care îl delimitează provenind tot din pilieri, acestea inserându-se anterior pe
porţiunea tendinoasă. Prin hiatusul esofagian trec esofagul, nervii vagi şi limfaticele
periesofagiene. Prin acest orificiu se produc în anumite condiţii herniile hiatale.
Partea costală a porţiunii musculare se inseră pe faţa internă a ultimelor şase coaste şi
se termină pe marginile laterale şi anterioară ale porţiunii tendinoase. În zona dintre
segmentul lombar şi cel costal al porţiunii musculare se identifică nişte orificii de formă
triunghiulară – trigonurile lombo-costale Bochdalek (Fig. 1) – prin care se pot produce
herniile cu acelaşi nume, dar constituie în acelaşi timp şi puncte de comunicare dintre
grăsimea pararenală Gerota şi ţesutul celulo-grăsos subpleural, explicând astfel
propagarea unor infecţii dinspre loja renală spre torace şi invers.
Partea sternală se inseră pe faţa posterioară a apendicelui xifoid, paramedian, prin
fascicule musculare scurte ce se termină pe marginea anterioară a porţiunii tendinoase.
Între aceste fibre musculare poate apărea un orificiu prin care spaţiul retrosternal
32
comunică cu cel properitoneal, fiind uneori sediul unor hernieri ale conţinutului
abdominal în torace – herniile Morgagni.
HERNIILE DIAFRAGMATICE ANTERIOARE (MORGAGNI)
Herniile diafragmatice anterioare reprezintă trecerea organelor abdominale în
torace prin spaţiile dintre inserţiile părţii costale şi celei sternale ale diafragmului
(trigonurile Larrey-Morgagni). Extrem de rar, prin aceste orificii, se poate produce şi o
herniere a organelor intratoracice (de exemplu inima) în abdomen.
Această hernie este de regulă congenitală, prin existenţa unor fante Larrey largi
sau, mai rar, a unei comunicări peritoneo-pericardice cauzate de un defect de dezvoltare
a celomului. Herniile câştigate sunt consecinţa hiperpresiunii abdominale determinate
de diferiţi factori (Fig. 3), combinate cu presiunea negativă intratoracică, astfel încât un
organ abdominal se angajează prin trigonul sterno-costal, împingând înaintea sa
grăsimea interpleuroperitoneală, uneori doar acest lipom fiind singura manifestare a
herniei. Persistenţa factorilor favorizanţi va conduce la lărgirea progresivă a orificiului,
cu pătrunderea viscerului abdominal în torace, sacul peritoneal fiind constituit.
Hernierea se produce mai frecvent pe partea dreaptă decât pe stânga, foarte rar
fiind un orificiu anterior total. Are o formă ovalară cu marele ax transversal (ajungând
uneori până la 10 cm), fiind delimitat anterior de rebordul condro-costal, iar posterior de
marginea anterioară a diafragmului (Fig. 4). Hernia Morgagni are un sac peritoneal
adevărat, ce reprezintă invaginaţia peritoneului spre mediastinul anterior, având rapoarte
strânse cu pleura de care aderă frecvent. În herniile stângi, sacul are raport intim cu
pericardul fapt ce-l face mai dificil de tratat, deoarece în apropiere se află vasele mari de
la baza inimii. Uneori poate ajunge până la nivelul coastei a II-a. Cel mai frecvent
herniază colonul transvers şi marele epiploon. De asemenea, se poate angaja şi stomacul
în special prin porţiunea sa antrală, realizându-se un volvulus; în plus, au fost raportate
şi cazuri în care intrasacular s-a găsit ficatul. De obicei, viscerele nu sunt aderente la sac
reducerea lor fiind facilă, dar sunt aderente între ele. În herniile congenitale s-au
constatat malformaţii viscerale colice (dolicocolon, deficienţe de acolare, mezenter
comun); de asemenea pacienţii pot avea şi alte malformaţii somatice ca: tetralogie
Fallot, condroame branhiale, alte hernii congenitale.
Cele mai multe hernii anterioare sunt asimptomatice fiind descoperite întâmplător
cu ocazia unei radiografii toracice. Simptomatologia este nespecifică: durere
epigastrică, uneori cu iradiere scapulară dreaptă, cu ameliorare în clinostatism; greţuri
şi vărsături (prin mecanism reflex sau consecinţa unor episoade ocluzive); constipaţie
(prin interesarea colonului). Uneori tabloul clinic este dominat de un sindrom de
insuficienţă respiratorie cauzat de o hernie voluminoasă ce comprimă plămânul, putând
fi confundată radiologic cu un revărsat pleural.
Radiografia toracică (postero-anterioară şi profil) evidenţiază o opacitate
localizată în unghiul cardio-frenic. Pentru diagnosticul herniei şi implicit a organului
herniat sunt necesare: CT, RMN, radiografii cu bariu (gastro-duodenale, clismă
baritată).

33
 Diagnosticul pozitiv se bazează pe date furnizate de explorările imagistice ce
obiectivează existenţa herniei şi organele interesate. Pentru diagnosticul diferenţial se
iau în discuţie: chistul pleuro-pericardic, disembrioamele mediastinale, afecţiunile
pleuro-pulmonare.
Complicaţii
Acestea depind de organul herniat. Vărsăturile repetate (secundare volvulusului
gastric sau unor pusee ocluzive) pot conduce la dezechilibre hidro-electrolitice majore.
Ca în orice hernie, există riscul strangulării ce impune tratamentul chirurgical de
urgenţă.
Tratament
Au indicaţie de tratament chirurgical herniile simptomatice şi cele complicate.
Principiile intervenţiei sunt: reducerea herniei, rezecţia sacului şi închiderea orificiului.
Când diagnosticul este cert calea de abord este abdominală, în herniile voluminoase sau
în caz de dubiu impunându-se şi abordul toracic. Actualmente aceste tipuri de hernii se
rezolvă şi pe cale laparoscopică, cu sau fără asistare toracoscopică.
HERNIILE BOCHDALEK
Hernia Bochdalek reprezintă trecerea unui viscer abdominal în torace prin
trigonul lombocostal al diafragmului.
Este o varietate rară de hernie, cel mai frecvent congenitală, prin persistenţa unei
comunicări pleuro-peritoneale la nivelul limitei dintre partea lombară şi cea costală a
diafragmului, pentru această etiologie pledând şi asocierea cu alte malformaţii ca
hipoplazia hepatică, duplicaţia esofagiană chistică sau polisplenia. La adult pot fi
incriminaţi şi alţi factori care cresc presiunea intraabdominală (Fig. 3), fără a putea
afirma însă că există hernii dobândite, ci mai degrabă hernii ce au trecut neobservate în
perioada copilăriei.
Orificiul herniar are formă triunghiulară cu vârful superior, localizat mai frecvent
pe stânga deoarece pe dreapta ficatul închide acest spaţiu. Dimensiunile variază de la 1-
2 cm până la agenezii majore ale diafragmului. Când sunt mici, nu există sac herniar. În
herniile mari, peritoneul nu acoperă întotdeauna organele herniate. Cel mai frecvent prin
orificiu se angajează ţesutul grăsos, dar sunt citate şi hernieri ale stomacului, colonului,
şi intestinului subţire.
Aceste hernii pot evolua mult timp asimptomatic. Când devin manifeste clinic,
simptomatologia este nespecifică şi determinată de organul herniat. Uneori sunt vizibile
pe radiografia toracică (postero-anterioară şi profil), dar se pretează la probleme dificile
de diagnostic diferenţial. Cea mai fiabilă explorare este CT dar şi aceasta necesită un
examinator avizat. În cazurile complicate, diagnosticul se stabileşte intraoperator. Pentru
diagnosticul diferenţial se iau în discuţie posibile formaţiuni abdominale, toracice sau
retroperitoneale.
Complicaţia redutabilă a herniiilor Bochdalek este strangularea, aceasta fiind
deseori prima manifestare a bolii ce impune tratamentul chirurgical de urgenţă.
Tratamentul este chirurgical, însă indicaţia se pune pentru un abdomen acut
chirurgical de etiologie neprecizabilă preoperator şi mai rar pentru hernia diagnosticată
34
preoperator. Principiile sunt aceleaşi: reducerea şi închiderea orificiului, intervenţia
practicându-se pe cale abdominală, clasic sau laparoscopic, cu sau fără asistare
toracoscopică. Uneori închiderea orificiului este dificilă, fiind necesare proteze (prolen).
HERNIA HIATALĂ LA ADULT
Hernia hiatală (HH) se defineşte prin pătrunderea în torace a unei porţiuni din
stomac, prin hiatusul esofagian al diafragmului.
Sunt propuse mai multe clasificări ale HH, dar cea mai des întâlnită în literatură şi
utilizată în practica curentă este clasificarea Sweet (1952), conform căreia se descriu
patru tipuri de hernii hiatale, criteriul definitoriu fiind poziţia cardiei:
- HH tip I sau HH prin alunecare este tipul cel mai frecvent întâlnit (85-90% din totalul
HH), în care cardia este în torace, cu esofagul implantat în porţiunea cea mai înaltă a
stomacului herniat (Fig. 2);
- HH tip II sau HH paraesofagiană (sinonime: HH prin rulare, HH prin rostogolire) este
mai rară (5-10% din HH), cardia rămânând în abdomen, în timp ce fornixul gastric este
herniat în torace (Fig. 2);
- HH tip III sau HH mixtă, ce reprezintă o combinaţie a primelor două tipuri, cardia
fiind în torace, dar esofagul nu se implantează în porţiunea cea mai înaltă a pungii
gastrice herniate;
- HH tip IV sau HH cu brahiesofag, în care esofagul scurtat din diferite cauze,
tracţionează cardia şi stomacul în torace; acest tip de hernie are o etiopatogenie distinctă
de primele trei tipuri, fiind de fapt o manifestare a unei patologii esofagiene, motiv
pentru care nu va fi tratată pe larg în acest capitol.
În etiopatogenia primelor trei tipuri de HH un rol determinant îl are integritatea
elementelor anatomice de fixare ale esofagului abdominal şi joncţiunii esogastrice.
Acestea sunt: membrana freno-esofagiană Laimer-Bertelli, ligamentul gastrofrenic,
mezoesofagul abdominal, crosa arterei gastrice stângi, pars condensa a ligamentului
gastro-hepatic şi nervii vagi. Efectul combinat dintre presiunea pozitivă abdominală şi
cea negativă intratoracică, conduce la o tendinţă permanentă de herniere către torace a
esofagului abdominal, cardiei şi polului superior gastric prin hiatusul esofagian. Prin
urmare, ruperea echilibrului dintre integritatea structurilor anatomice de fixare şi
presiunea intraabdominală constituie elementul determinant al apariţiei HH (Fig. 3).
Rolul esenţial în patogenia HH prin alunecare îl are afectarea membranei freno-
esofagiene Laimer-Bertelli, iar pe lângă alţi factori ce pot creşte presiunea abdominală,
se mai adaugă şi tendinţa permanentă a esofagului de a se retracta în torace sub acţiunea
musculaturii longitudinale, astfel cardia ajungând în torace. În HH prin rostogolire, sunt
implicate două elemente patogenice distincte: afectarea ligamentului gastrofrenic şi
integritatea mijloacelor de fixare ale esofagului abdominal, acestea din urmă menţinând
cardia în abdomen. În etiopatogenia HH mixte se combină toţi factorii menţionaţi
anterior.

35
 Ca şi în alte hernii abdominale, în HH se descriu trei elemente: orificiul herniar,
sacul şi conţinutul.
HH tip I
Orificiul herniar este hiatusul esofagian lărgit, ce permite introducerea a cel puţin
trei degete. În HH prin alunecare nu există un sac herniar propriu-zis, ci doar un manşon
peritoneal ce acoperă stomacul herniat, un sac veritabil întâlnind doar în HH tip I foarte
voluminoase. Conţinutul herniei este constituit din marea tuberozitate gastrică sau chiar
de întreg stomacul, cardia fiind în torace. Uneori ajung intratoracic splina şi/sau colonul
transvers. În general, hernia se reduce uşor spontan sau prin tracţiunea în cursul
intervenţiei chirurgicale, dar în cazurile neglijate devine fixă, situaţie în care mucoasa
gastrică corespunzătoare inelului hiatal se poate ulcera provocând hemoragii. Când
există reflux gastro-esofagian, apar leziuni de esofagită care în timp pot ajunge la stadiul

a b c
Fig. 2. Tipuri de hernii hiatale (clasificarea Sweet):
a) HH tip I (prin alunecare); b) HH tip II (prin rostogolire); c) HH tip III (mixtă)

de stenoză peptică ce retractează ireversibil esofagul, transformând HH tip I într-o HH

cu brahiesofag. În plus, în astfel de cazuri apar aderenţe între esofag şi pleura
mediastinală care complică şi mai mult evoluţia şi cura chirurgicală.

HH tip II
Diametrul orificiului herniar poate fi mic, de unde riscul major de strangulare, sau
dimpotrivă poate fi larg, caz în care pe lângă stomac pot hernia în torace şi alte viscere
intraabdominale. În acest tip de HH există un veritabil sac herniar. În cazurile surprinse
precoce nu există aderenţe între stomac şi sac, dar evoluţia îndelungată poate conduce la
apariţia unui ulcer la nivelul peretelui gastric corespunzător orificiului herniei, care pe
lângă apariţia aderenţelor fibroase dintre peritoneul sacular şi stomac, poate determina şi
hemoragie digestivă. Staza de la nivelul pungii gastrice herniate conduce în timp la
leziuni mucoase ce corespund unei veritabile „gastrite a fornixului”.
Fiziopatologie

36
 Refluxul gastroesofagian (RGE) survine când presiunea sfincterului esofagian
inferior (SEI) scade sub 12 mmHg. HH tip I este un factor favorizant pentru apariţia
RGE, asocierea fiind frecventă, dar există şi HH tip I fără reflux. În HH tip II, aşa-
numita barieră anatomică antireflux nu este afectată, RGE fiind excepţional. Boala de
reflux a fost semnalată însă la unii bolnavi cu HH tip III. O hernie voluminoasă
determină compresiune cardiacă şi pulmonară, conducând la un tablou clinic
caracteristic.
În HH se descriu două tipuri de simptome: digestive şi secundare volumului
herniei. Simptomele apar de regulă postprandial şi pot fi provocate sau agravate de
anumite poziţii: clinostatism, aplecat înainte („semnul şiretului”), poziţie Trendelenburg
sau decubit lateral stâng.
În HH tip I întâlnim frecvent simptomele RGE: pirozis, eructaţii, odinofagie,
durere toracică, gust acru/amar. Când hernia este mică, iar SEI competent, HH prin
alunecare poate evolua asimptomatic. În HH tip II se constată uneori durerea epigastrică
survenită postprandial, cu caracter de torsiune, constricţie şi iradiere scapulară sau
brahială stângă, aspecte ce pot conduce la confuzia cu durerea din angina pectorală. În
acest tip de HH, eructaţiile dureroase marchează de obicei finalul episodului algic. În
HH mixtă simptomele descrise anterior se pot intrica. În HH tip IV, tabloul clinic este
dominat de sindromul esofagian secundar stenozei peptice.
Compresiunea cardiacă determină crize anginoase, tulburări de ritm, mergând
uneori până la scăderea bruscă a debitului cardiac cu sincopă. Compresiunea pulmonară
conduce la fenomene de insuficienţă respiratorie restrictivă cu dispnee inspiratorie,
cianoză, tuse. Compresiunea pe nervul frenic stâng provoacă sughiţul (singultus).
Simptomele descrise pot fi provocate sau agravate de anumite condiţii: postprandial,
clinostatism, aplecat înainte („semnul şiretului”), poziţie Trendelenburg sau decubit
lateral stâng.
În funcţie de asocierea cu alte afecţiuni sunt descrise: (1) HH+litiază
veziculară+diverticuloză colică (triada Saint); (2) HH+litiază veziculară; (3) HH+ulcer
gastroduodenal; (4) HH+cardiopatie ischemică; (5) HH+diverticul esofagian epifrenic.
Explorări paraclinice cu scop diagnostic
În herniile voluminoase radiografia toracică evidenţiază uneori un nivel
hidroaeric retrocardiac. Examenul radiologic eso-gastro-duodenal cu bariu, efectuat în
ortostatism şi Trendelenburg, relevă cu exactitate existenţa herniei, tipul, volumul,
reductibilitatea şi eventualele modificări de la nivelul pungii gastrice intratoracice.
Endoscopia evidenţiază cu uşurinţă prezenţa unei HH tip I, pentru tipul II
impunându-se un endoscopist cu experienţă. Deşi nu are acurateţea diagnostică a
examenului radiologic baritat, endoscopia oferă informaţii preţioase asupra eventualelor
leziuni de esofagită (secundare RGE din unele hernii prin alunecare) sau modificări ale
mucoasei gastrice aferente porţiunii herniate.
Documentarea unui RGE prin manometrie şi/sau pH-metrie esofagiană este
indicată în contextul unui tablou clinic sugestiv. Asocierea relativ frecventă a litiazei
veziculare impune efectuarea de rutină a unei echografii abdominale. Tomografia
37
computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) sunt necesare doar
în cazuri speciale, în care se suspectează şi alte leziuni complexe asociate.
Diagnosticul diferenţial realizat pe baza semnelor clinice exclude prin explorări
complementare adecvate următoarele afecţiuni:
- Boli esofagiene (majoritatea pot coexista cu o hernie hiatală): achalazia cardiei,
diverticulii esofagieni, spasmul esofagian difuz, stenozele esofagiene, şi cancerul
esofagian.
- Afecţiuni gastro-duodenale, în special boala ulceroasă cu sau fără complicaţii,
examenul radiologic baritat fiind sugestiv;
- Colecistopatii litiazice sau nelitiazice.
- Angina pectorală (testul Bernstein);
- Cu alte boli cardio-respiratorii atunci când simptomatologia impune luarea
acestora în discuţie.
Pe baza examenului radiologic se vor urmări:
- Diagnosticul diferenţial al tipului de hernie hiatală;
- Excluderea unei eventraţii diafragmatice stângi (în HH voluminoase);
- Un diverticul esofagian epifrenic poate da o falsă imagine de HH, endoscopia
clarificând situaţia;
Uneori se pot avea în vedere diverse tumori mediastinale chistice, în cazurile neclare
impunându-se CT.
Indiferent de tipul de HH, poate apărea un ulcer la nivelul coletului herniar sau în
porţiunea de stomac herniată. Acest ulcer gastric poate evolua spre complicaţii acute
(hemoragie, perforaţie) sau cronice (penetrarea în ţesuturile adiacente, malignizare). În
HH tip I asociată cu RGE, esofagita poate evolua către esofag Barrett (risc de apariţie a
unui adenocarcinom), hemoragii sau stenoze peptice, acestea din urmă conducând
deseori la brahiesofag. Complicaţia specifică redutabilă a HH tip II este strangularea ce
impune intervenţia chirurgicală de urgenţă.
Tratamentul conservator se ia în discuţie doar în HH prin alunecare, având ca
obiective combaterea factorilor etiopatogenici şi a eventualului RGE. Slăbirea (în caz de
obezitate), naşterea, tratarea constipaţiei, tusei sau a afecţiunilor gastroduodenale
asociate (gastroduodenite, ulcer, etc.), medicaţia prokinetică de creştere a tonusului SEI
(domperidona, cisaprid, etc.) determină uneori remisiunea simptomelor RGE, permiţând
evitarea intervenţiei chirurgicale în HH mici fără fenomene de compresiune.
Tratamentul chirurgical are indicaţie absolută în: HH tip II, III şi IV, herniile
voluminoase, herniile complicate şi cele recidivate. În HH tip I o altă indicaţie este
eşecul tratamentului medical. În HH tip I, obiectivele intervenţiei sunt: reducerea
stomacului, recalibrarea hiatusului esofagian şi prevenirea RGE. În HH tip II se
urmăreşte reducerea stomacului herniat, închiderea orificiului herniar şi fixarea
stomacului în abdomen (gastropexie). Intervenţiile pot fi efectuate pe cale abdominală
sau toracică, prin abord clasic sau minim-invaziv (laparoscopic sau toracosopic), acesta
din urmă căpătând tot mai mult teren în practica curentă.
HERNII DIAFRAGMATICE TRAUMATICE
38
 Sunt consecința leziunilor diafragmatice traumatice produse prin plăgi toraco-
abdominale (arme albe și arme de foc) sau contuzii grave toraco-abdominale cu rupturi
ale diafragmului. Plăgile prin arme albe sunt de mici dimensiuni și interesează, de
obicei, periferia diafragmului, iar cele prin arme de foc sunt mai mari, neregulate și pot
interesa orice zonă a diafragmului. Rupturile diafragmatice prin contuzii se întâlnesc
mai frecvent pe hemidiafragmul stâng, sunt radiare pornind de la hiatusul esofagian spre
inserția costală. O hernie diafragmatică se poate însoți de fracturi costale ducând la
ruptura diafragmului marginal și a spațiului intercostal vecin (hernie intercostală).
În rupturile mari, hernia diafragmatică apare imediat posttraumatic, iar în cele
mici, hernia diafragmatică posttraumatică se descoperă în a treia etapă, cu ocazia
strangulării. În etapa acută posttraumatică pacientul prezintă durere în hipocondrul
stâng cu iradiere în umărul stâng, tulburări cardiorespiratorii și semne de iritație
peritoneală sau hemoragie internă în funcție de organele interesate. Examenele
imagistice și explorarea chirurgicală efectuate în urgență pot descoperi și rezolva
ruptura diafragmului.
Sunt cazuri în care leziunea diafragmatică trece neobservată în prima fază urmând
o etapă cronică (luni – ani), de obicei oligosimptomatică, în care explorarea imagistică
poate depista prezența unor viscere abdominale în torace.
Alte cazuri sunt descoperite cu ocazia strangulării în care bolnavul prezintă
semen de ocluzie intestinală mecanică, cu abdomen plat, cu semne de compresiune
cardiorespiratorie.
Herniile diafragmatice posttraumatice se caracterizează prin absența sacului
herniar, viscerele herniate (stomac, splină, epiploon, colon transvers, intestin subțire, lob
stâng hepatic) venind direct în contact cu marginile breșei diafragmatice, la care pot
adera și cu viscerele intratoracice.
Diagnosticul herniilor diafragmatice posttraumatice se face prin metode
imagistice: radiografie toracoabdominală, tranzit digestiv baritat, tomodensitometrie.
Odată pus diagnosticul de hernie diafragmatică, indicația chirurgicală este
absolută din cauza frecvenței și gravității complicațiilor. Abordul este, de obicei,
toracoabdominal. Ruptura diafragmului se suturează cu fire neresorbabile. Când
defectul diafragmatic este mare se folosesc proteze composite care nu aderă la viscerele.
EVENTRAŢIILE DIAFRAGMATICE
După Quénu, eventraţia diafragmatică este ascensionarea permanentă a unei părţi
a diafragmului, fără soluţie de continuitate, inserţiile musculare fiind normale, cu cele
două feţe acoperite de pleură, respectiv peritoneu.
Pot fi congenitale sau dobândite. Cele dobândite sunt mai frecvente la bărbaţi
decât la femei şi se dezvoltă mai ales pe stânga. Factorii generali combinaţi cu cei care
cresc presiunea intraabdominală par a avea un rol important (Fig. 3). Lezarea nervului
frenic (patologică, traumatică sau chirurgicală) constituie o cauză frecventă.
Traumatismele sunt de asemenea incriminate, dar ele conduc de regulă la hernii
diafragmatice şi mai puţin la eventraţii.

39
 Eventraţiile diafragmatice pot fi: totale (interesează întreaga cupolă), parţiale
(cele mai frecvente, cu implicarea unui hemidiafragm) şi strict localizate (rare). În zona
de eventraţie, structura tendinoasă a centrului frenic dispare, fiind înlocuită de un ţesut
format din fibre de colagen, numeroase capilare cu infiltrat leucocitar în jurul lor şi plaje
mucoide; de asemenea, fibrele musculare striate adiacente leziunii prezintă
degenerescenţă. Nervul frenic prezintă degenerescenţă şi transformare fibroasă. În
eventraţiile diafragmatice stângi se descrie triada lui Fatou: dextrocardie (mecanică,
prin împingerea inimii de către conţinutul eventraţiei) + aplazie pulmonară (prin
compresiune) + modificări ale viscerelor abdominale (stomac, colon, pancreas etc.). În
eventraţia diafragmatică dreaptă inima este deviată la stânga, plămânul este de
asemenea hipoplazic, iar dintre viscerele abdominale, cel mai frecvent este implicat
ficatul. Colonul se poate interpune între diafragm şi ficat ca într-un sindrom Chilaiditi.
Clinic se întâlnesc: un sindrom de insuficienţă respiratorie, fenomene cardiace
(palpitaţii, crize anginoase, insuficienţă cardiacă), tulburări digestive corelate cu
organele interesate. Radiografia toracică evidenţiază ascensionarea diafragmului (poate
ajunge până la spaţiile intercostale II-III) şi modificările cardio-pulmonare determinate
de compresiune. Pentru precizarea viscerelor abdominale implicate se recomandă
examene baritate, echografie (pentru ficat, rinichi), CT etc. Diagnosticul diferenţial se
face cu herniile diafragmatice, în special cu cele traumatice, pentru acestea pledând
instalarea brutală a simptomatologiei după acţiunea unui agent vulnerant. Formele
localizate sunt mai dificil de diagnosticat, luându-se în discuţie pentru diferenţiere toate
formaţiunile ce se pot dezvolta în regiunea toracoabdominală şi mediastinală.
Tratamentul chirurgical se indică în formele simptomatice şi/sau complicate
(insuficienţă cardiacă-respiratorie severă). Formele asimptomatice, cu eventraţii de
dimensiuni mai mici, bine tolerate, pot fi doar supravegheate. Principiile intervenţiei
sunt: reducerea conţinutului, fixarea în abdomen a organelor herniate (deoarece există o
alungire a mijloacelor anatomice de fixare ale acestora) şi refacerea diafragmului
(sutură sau protezare).
BIBLIOGRAFIE
1. Bordoş D. Hernia hiatală, în Chirurgia peretelui abdominal, sub red. C. Caloghera,
Ed. Academiei R.S.R., 1987:127-162
2. Coman C, Coman B. Patologia chirurgicală a diafragmului. În Tratat de patologie
chirurgicală vol. V partea a III-a sub red. E. Proca, Ed. Medicală, Bucureşti,
1991:386-404
3. Grigorescu Sido F. Anatomia clinică a diafragmei, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1990
4. Neacşu CN. Patologia chirurgicală a diafragmului. În Chirurgie generală vol. II, ed.
I sub red. C. Pleşa, Ed. Timpul (Iaşi), 2002:497-524
5. Pătruţ M. Herniile abdominale, Ed. Militară, Bucureşti, 1989, 49-64
6. Perrotin J, Moreaux J.: Chirurgie du diaphragme, Masson et CIE , Paris, 1965

EVENTRAŢII. EVISCERAȚII
N. Dănilă, A. Vasilescu
40
 EVENTRAŢIILE
Reprezintă ieşirea unui viscer abdominal sub tegumente, într-o zonă a peretelui
abdominal cu rezistenţa stratului musculo-aponevrotic diminuată sau dispărută. Ele apar
cel mai frecvent postoperator (hernii incizionale) și mai rar posttraumatic, secundare
unei contuzii abdominale cu ruptura subcutanată a stratului musculo-aponevrotic.
În etiopatogenia eventrațiilor sunt incriminate două categorii de factori, una care
ține de actul chirurgical sau natura agentului vulnerant și alta de terenul biologic al
bolnavului.
Factori dependenți de actul chirurgical
Eventraţiile (hernii incizionale) pot să apară după orice incizie abdominală, dar
mai frecvent, se găsesc pe inciziile mediane sau paramediane. Se mai întâlnesc după
apendicectomie, incizii subcostale pentru colecistectomie, închiderea colostomiilor sau
ca hernii epigastrice după inciziile sternale pentru abord cardiac.
Eventraţiile au dimensiuni variabile, uneori putând să apară pe întreaga lungime a
cicatricei (în special cele apărute recent) şi variază ca număr, întâlnindu-se eventraţii
multiple pe aceeaşi incizie. Uneori, pot atinge dimensiuni importante creând serioase
probleme chirurgicale.
Frecvenţa eventraţiilor postoperatorii este de minim 10% din totalul operaţiilor
abdominale. O treime din acestea apar în primii 5 ani şi cel puţin încă o treime apar
după 5-10 ani postoperator.
Există unele operaţii care au o tendinţă mai ridicată de a produce eventraţii:
laparotomia pentru peritonite, ulcer perforat, apendicite, diverticulite, pancreatite acute,
operaţiile oncologice, laparotomiile iterative pe aceeaşi incizie la un interval mai mic de
6 luni.
S-au descris mai mulţi factori care, singuri sau în variate combinaţii, pot conduce
la apariţia unei eventraţii. Cel mai frecvent sunt incriminate defectele de tehnică şi
infecţia.
În cadrul defectelor de tehnică menționăm: inciziile neanatomice, în special cele
verticale pararectale care secţionează nervii şi circulaţia ţesuturilor mediale inciziei
(cele mai bune incizii sunt cele mediane sau transversale); închiderea planurilor în mai
multe straturi favorizează eventraţiile mai mult decât închiderea într-un singur plan;
materiale de sutură inadecvate; suturile sunt responsabile de integritatea plăgilor pentru
primele 6 luni postoperatorii, de aceea se recomandă utilizarea materialelor
neresorbabile, în special firul monofilament de monoamidă sau polipropilen; un număr
mare de suturi strânse, apropiate între ele şi care iau fiecare o cantitate mică de ţesut
favorizează apariţia eventraţiilor mai mult decât cele distanţate, suficient de relaxate şi
care conţin o cantitate mică de ţesut; în cazul inciziilor întinse, verticale, mediane,
aceste suturi strânse, apropiate şi cu un conţinut tisular mic, prin tracţiunea pe fibrele
aponevrotice, rup adesea ţesutul şi eliberează peretele din sutură cauzând dehiscenţa;
suturile mici şi foarte strânse provoacă ischemie şi necroza ţesutului muscular de
ambele părţi ale inciziei; când sunt foarte apropiate, aceste arii de necroză devin
continue una cu cealaltă de la un capăt până la celălalt al inciziei, conducând la
41
dehiscenţa întregii plăgi; închiderea strânsă a plăgii în tensiune provoacă “necroza de
presiune”, principala cauza a dehiscenţei plăgilor; tuburile de dren scoase prin plagă
favorizează dehiscenţa.
Evisceraţiile, chiar cele resuturate, sunt cauze importante de eventraţie.
Sepsisul este a doua cauză principală a dehiscenţei şi se întâlneşte în peste 50%
din eventraţiile care apar în primul an. Anatomoclinic, infecţia are aspecte variate, de la
celulita acută cu fasceită şi necroză până la sepsisul cronic care apare în jurul suturilor
sau se manifestă prin menţinerea germenilor cantonaţi în fire sau noduri, fapt ce
cauzează inflamaţie şi edem al ţesutului, care devine friabil permiţând dehiscenţa sub
presiunea intraabdominală.
Obezitatea creşte de trei ori incidenţa eventraţiilor şi recurenţa acestora. Excesul
important de ţesut grăsos intra- şi extraabdominal nu permite menţinerea suturilor prin
tensiunile mari care se acumulează în ligaturi. În plus, obezii dezvoltă complicaţii
postoperatorii (ileus paralitic, atelectazii, pneumonii şi tromboze venoase profunde),
factori care favorizează dezvoltarea eventraţiilor. Unii chirurgi nu practică
reintervenţiile pentru cura eventraţiilor până când pacientul nu pierde excesul ponderal.
Complicaţiile postoperatorii cresc incidenţa eventraţiilor datorită ileusului
paralitic postoperator, ocluziilor intestinale cu distensie abdominală, complicaţiilor
pulmonare (boală obstructivă pulmonară, emfizem, astm, bronhopneumonie).
Factori care țin de terenul biologic
Condiţiile generale ale pacientului influenţează, de asemenea, rata apariţiei
eventraţiilor. Se citează vârsta, malnutriţia, hipoproteinemia (hipoalbuminemia),
avitaminozele (avitaminoza C), bolile maligne, anemia, icterul, diabetul zaharat,
insuficienţa renală cronică, ascita, corticoterapia prelungită, insuficienţa hepatică,
terapia imunosupresivă şi alcolismul.
Se consideră ca incidenţa apariţiei eventraţiilor pe o incizie corect cicatrizată,
adesea la 5-10 ani sau chiar mai mult de la operaţie, s-ar datora unor modificări
dobândite în structura colagenului, cauza diminuării rezistenţei fasciei transversale şi a
ţesutului cicatriceal. Totodată, cu vârsta apar şi factorii favorizanţi ai creşterii presiunii
intraabdominale (tusea cronică, prostatismul şi constipaţia).
Ca și herniile, din punct de vedere anatomopatologic, eventrațiile prezintă
aceleași elemente constitutive: traiect, învelișuri, conținut. Orificiul poate varia în
număr și dimensiuni și se găsește aponevrotic pe linia cicatricei cutanate. Sacul de
eventrație poate fi unic sau multidiverticular; este format din peritoneul parietal
îngroșat, fibrozat; se găsește cel mai frecvent subtegumentar sau în straturile musculo-
aponevrotice. Pe tegumentul suprajacent se găsește cicatricea postoperatorie și poate
prezenta modificări inflamatorii, fistule viscero-cutanate în caz de complicații,
escoriații, eczeme care pun probleme de tactică chirurgicală.
Herniile incizionale ale peretelui abdominal se clasifică după: localizare
(mediană, transversală, oblică și combinate), dimensiuni (mici < 5 cm, medii 10-15 cm
și mari 15 cm), după recidivă, reductibilitate și simptome.

42
 Clinic se vor aprecia: mărimea eventraţiei (apreciată prin punerea în contracție a
musculaturii abdominale); dimensiunile inelului de eventraţie; aspectul anatomo-
patologic al marginilor şi structurilor musculo-aponevrotice de vecinătate; aderenţele
parieto-viscerale la nivelul coletului sau la sacul de eventraţie; reductibilitatea acestuia
(completă, partială sau ireductibilă); durerea; prezenţa tulburarilor de tranzit; tulburările
cardio-respiratorii.
Este important de a identifica și trata bolile asociate: obezitate, cardiovasculare,
diabet zaharat, varice membre inferioare, respiratorii și genito-urinare.
Eventrațiile cresc treptat in dimensiuni, devin clinic manifeste, se pot complica
(ireductibilitate, ștrangulare), ultima impunând tratamentul chirurgical de urgență.
Examenul clinic aduce suficiente date pentru diagnostic confirmate de explorările
imagistice (ecografie, tomodensitometrie etc.)
Tratamentul de elecție al eventrațiilor este chirurgical.
Obiectivul intervenţiei îl constituie tratamentul conţinutului sacului de eventraţie,
rezecţia sacului şi plastia peretelui abdominal.
Eventraţiile postoperatorii au, spre deosebire de hernii, o serie de particularităţi
care impun respectarea unor principii de tratament:
 momentul operator se va alege după amendarea modificărilor inflamatorii ale
cicatricei parietale, după minim 5-6 luni de la intervenţia iniţială; dacă există
granuloame de fir, se vor extrage aşteptând cicatrizarea; se adaugă şi
antibioterapie; bolnavii cu exces ponderal vor fi amânaţi şi supuşi unei diete de
slăbire;
 se va exciza cicatricea cheloidă, surplusul de piele şi ţesutul grăsos subcutanat;
secţiunea grăsimii subcutanate se face prudent pentru a nu deschide sacul, adesea
aderent la piele şi cu multipli diverticuli;
 disecţia sacului se va face complet; sacul trebuie să rămână aderent numai la
marginile defectului musculo-aponevrotic, iar aponevroza va fi eliberată pe o
distanţă de cel puţin 5 cm, în toate direcţiile;
 conţinutul eventraţiei va fi tratat ca la hernii; dacă eventraţia este strangulată se va
deschide sacul cu prudenţă, la distanţă de marginile defectului parietal şi va fi
tratat intestinul astfel încât lichidul din sac sau eventualele leziuni intestinale să
nu contamineze cavitatea peritoneală;
 după rezolvarea conţinutului, sacul va fi rezecat la rasul peritoneului, împreună cu
toate repliurile sale, apoi se vor controla atent prin abdomen eventualele defecte
parietale mici fără sac, adesea multiple şi distanţate, care impun secţiunea
aponevrozei pe toată lungimea cicatricei;
 eventraţiile mici pot fi reparate fără plasă; în eventraţiile laterale, unde există
planuri musculare, aponevrotice sau cicatriceale, plastia se face în planuri
separate; în eventraţiile mediane, refacerea într-un singur plan, care cuprinde şi
peritoneul, este mai rezistentă;

43
  în eventraţiile mari, recidivate, cu un conţinut abdominal voluminos, se preferă
plastia cu plasă, care se aşează deasupra peritoneului; plasa va fi tivită, apoi se
trec fire separate la 10-15 mm, care vor sutura plasa fără a o pune în tensiune,
 se vor desfiinţa spaţiile moarte subcutanate prin capitonajul regiunii subcutanate
şi, mai ales, prin instalarea unui drenaj aspirativ.
Odată cu dezvoltarea materialului sintetic neresorbabil de sutură, s-au dezvoltat
trei tehnici de bază în repararea eventraţiilor: resuturarea clasică, sutura „în şiret de
pantof” şi utilizarea plaselor sintetice neresorbabile, devenit astăzi procedeul standard.
Metoda aleasă depinde, în primul rând, de dimensiunea defectului parietal.
Plasa ideală trebuie să fie indestructibilă şi să fie rapid fixată şi încorporată de
către organism. Trebuie să fie inertă şi să nu determine reacţie de rejet. Plasa din
polipropilen (Prolene, Marlex) este cea mai utilizată. Este fabricată dintr-un fir
monofilament din polipropilen, ţesut într-o manieră fină. Nu stimulează reacţia imună
sau rejetul, fiind rapid încorporată de fibroblaşti şi ţesut de granulaţie care trece cu
uşurinţă şi umple spaţiile dintre noduri. Firul fiind foarte fin, posibilităţile bacteriilor de
a coloniza sunt mici şi infecţiile excepţionale. Se acoperă rapid de ţesut de granulaţie. Al
doilea tip de plasă folosit este cel din fir multifilament de poliester (Dacron, mersilene).
Avantajele principale sunt acelea că este suplă, fină, moale, rezistentă şi elastică. Se
poate adapta la toate formele şi suprafeţele. Suprafaţa firului său este fin granulară,
exercitând un răspuns inflamator tisular mai mare decât al plasei de propilen. Un alt
material, deşi mai puţin folosit, este politetrafluoroetilene (PTFE, Teflon, Gore-Tex).
Acest material este foarte rezistent, moale, neted, pliabil şi alunecos la atingere.
Materialul este biologic inert, determinând un răspuns minim din partea gazdei, fără
tendinţa de a fi rejetat. Are avantajul slabelor aderenţe pe care le stabileşte cu organele
abdominale atunci când vine în contact, dar este scumpă.
Sunt citate anumite complicaţii determinate de plasa situată intraperitoneal sau
extraperitoneal dacă vine în contact cu organele intraabdominale. Acestea sunt: ocluzii
intestinale, eroziuni ale intestinului cu formarea fistulelor entero-cutanate sau eroziuni
ale vezicii urinare. Aceste complicaţii nu sunt comune, dar majoritatea autorilor arată că
nu este indicată aşezarea plaselor intraperitoneal în contact cu ansele intestinale. Dacă
acest lucru este imposibil, este bine să se aplice pe un pat creat din marele epiploon fixat
la marginile breșei parietale.
Întotdeauna, aceste plase vor fi suturate tot cu materiale neresorbabile, de
preferinţă din acelaşi material din care este realizată plasa.
Eventraţiile parastomale se produc prin inciziile de exteriorizare ale intestinului
(ileon sau colon). Incidenţa lor este cuprinsă între 5% şi 10% din cazurile de ileostomie
sau colostomie şi este mai scăzută când stoma corespunde muşchilor drepţi abdominali.
Există trei procedee care se folosesc în cura eventraţiilor parastomale: sutura
simplă, reparaţia cu plasă şi repararea subcutană. Sutura simplă se realizează prin
disecţie în jurul stomiei şi sutura muşchilor, procedeu asociat cu o rată mare de recidive.
Cura cu plasă se poate realiza prin procedeele subcutanat, extraperitoneal sau

44
intramuscular. Procedeul extraperitoneal cu plasă este mai dificil de realizat, dar are
rezultate mai bune.
Repoziţionarea stomiei este necesară atunci când eventraţia nu poate fi reparată,
dacă poziţia ei nu mai este adecvată sau dacă stomia însăşi ridică unele probleme.
Aceasta se poate realiza prin abord direct prin cicatricea vechii stomii sau prin
laparotomie pe vechea cicatrice operatorie. Ansa se eliberează şi se repoziţionează, iar
vechea plagă stomală se închide.
EVISCERAȚII
Evisceraţia este definită ca protruzia viscerelor abdominale, fără sac peritoneal,
prin plaga operatorie necicatrizată, cu sau fără interesarea pielii. Apar precoce
postoperator şi se caracterizează prin dehiscenţa tuturor straturilor parietale. Pot să apară
şi după plăgile abdominale penetrante. Pot fi complete (peritoneo-musculo-
aponevrotico-cutanate) sau incomplete (peritoneo-musculo-aponevrotice).
Din punct de vedere anatomo-clinic se disting:
 evisceraţia incompletă (subcutanată), apare în prima săptămână postoperator şi se
manifestă prin apariţia printre firele de sutură a unei secreţii sero-sangvinolente,
urmată de apariţia protruziei viscerelor până la nivelul pielii; clinic, se manifestă
prin ileus dinamic, vărsături, meteorism abdominal, apariţia unei tumori
subcutanate formate din viscerele exteriorizate;
 evisceraţia completă, liberă, suprategumentară, care constă în dezunirea tuturor
straturilor parietale, cu exteriorizarea totală sau parţială a viscerelor în plagă, în
funcţie de interesarea integrală sau parţială a plăgii operatorii; tabloul clinic este
zgomotos cu sughiţ, ileus dinamic, pansament infiltrat serosangvinolent şi
exteriorizarea printre firele de sutură a epiploonului şi a anselor intestinale care
nu mai pot fi menţinute de pansament; este cauzată de creşterea bruscă a presiunii
abdominale şi un defect de tehnică operatorie;
 evisceraţia blocată sau fixată, apărută după prima săptămână, în care conţinutul
visceral se exteriorizează, dar rămâne fixat printr-un proces de peritonită plastică;
formaţiunea pseudotumorală, acoperită de fibrină, poate fi menţinută de
pansament; în circa 3 săptămâni ansele se fixează la marginile defectului parietal,
iar plaga îşi reduce diametrul prin epidermizare marginală; este cauzată de
infecţia profundă a plăgii.
În apariţia evisceraţiilor sunt incriminaţi mai mulţi factori, care ţin de chirurg
(defecte de tehnică) şi, mai ales, de terenul bolnavilor.
Factorii determinanţi sunt reprezentaţi de presiunea intraabdominală crescută şi
cicatrizarea deficitară. Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de afecţiuni respiratorii,
prostatice, ileus dinamic postoperator, efort de ridicare precoce.
Terenul bolnavului este cel mai important; vârsta înaintată, denutriţia,
hipoproteinemia, neoplaziile, anemia severă, obezitatea, icterul, diabetul zaharat,
insuficienţa renală, insuficienţa respiratorie, alcoolismul, tratamentul cu imunosupresive
predispun la apariţia evisceraţiilor.

45
 Factorii locali sunt reprezentaţi de: inciziile neanatomice verticale paramediane
sau chiar medianer; sutura în mai multe straturi, cu fire dese care necrozează ţesutul;
sutura în tensiune la persoanele obeze are rol favorizant; material şi tehnică de sutură
inadecvate; traumatism tisular parietal important; infecţii ale plăgii.
Clinic, evisceraţiile se manifestă prin tulburări respiratorii sau cardiovasculare,
uneori cu stare de şoc datorită durerii, pierderilor lichidiene de la nivelul anselor
eviscerate, tracţiunii pe mezouri; tranzitul poate fi păstrat sau absent.
Dintre cele trei tipuri de evisceraţii, cea completă survine precoce, celelalte două
tipuri apărând mai târziu, la 7-10 zile postoperator; sunt precedate de o serie de semne
(nelinişte, durere la nivelul plăgii operatorii, senzaţie de plenitudine, vărsături, secreţie
la nivelul plăgii). Cu ocazia unui efort, bolnavul percepe o durere vie, cu senzaţie de
ruptură la nivelul plăgii. La examenul local se constată fie dehiscenţa tuturor straturilor
parietale, cu anse exteriorizate sub pansament, fie dehiscenţa peretelui cu respectarea
tegumentului, cu deformarea plăgii prin migrarea intestinului subcutanat. În evisceraţia
blocată, buzele plăgii operatorii sunt atone, cu fire de sutură relaxate, care taie peretele
şi cu secreţie purulentă la nivelul plăgii.
Obiectivul principal al curei chirurgicale a evisceraţiilor libere este reducerea
rapidă, în urgenţă, a anselor în cavitatea peritoneală şi refacerea peretelui abdominal.
Pentru evisceraţiile blocate, intervenţia chirurgicală se poate amâna, acestea
transformându-se, de fapt, în eventraţii. Dacă apar fenomene ocluzive sau subocluzive,
intervenţia chirurgicală devine necesară şi în aceste cazuri.
Ca principiu, după reducerea anselor în cavitatea peritoneală se recomandă
închiderea peretelui în plan total, cu fire armate.
Cea mai importantă este profilaxia evisceraţiei care trebuie realizată: preoperator
(corectarea deficitelor proteice, vitaminice, lichidiene, hiperalimentaţie per os sau
parenterală); intraoperator (tehnică îngrijită, hemostază minuţioasă, sutură corectă,
drenaj la distanţă prin contraincizie); postoperator (bandaje strânse, calmarea tusei,
vacuitate vezicală continuă prin sondă Foley, stimularea peristalticii intestinale).
Evisceraţiile libere şi cele subcutatnate care apar imediat postoperator au indicaţie
chirurgicală absolută. Evisceraţiile blocate au indicaţie chirurgicală relativă sau, în
cazurile în care starea generală a bolnavului este foarte gravă, intervenţia chirurgicală
este contraindicată, numai dacă nu există fenomene ocluzive sau subocluzive.
În cazul evisceraţiilor blocate, tratamentul este conservator şi constă în toaletă
locală, antibioterapie locală şi sistemică, apropierea buzelor plăgii, drenaj aspirativ.
Pentru evisceraţiile blocate cu supuraţia peretelui se poate utiliza, până la asanarea
plăgii, un sistem de irigare cu soluţie de cloramină.
În celelalte cazuri, tratamentul chirurgical are caracter de urgenţă absolută şi
constă în toaleta plăgii şi a peritoneului şi refacerea peretelui abdominal.
Primul timp este toaleta plăgii şi a peritoneului: se desface plaga în totalitate; se
rezolvă abcesele parietale, se lizează cu blândeţe aderenţele viscero-viscerale şi viscero-
parietale; se spală ansele şi cavitatea peritoneală cu ser fiziologic cald, soluţie
antiseptică şi soluţie cu antibiotice; se reintegrează ansele în cavitatea peritoneală.
46
 Al doilea timp constă în refacerea peretelui abdominal se îndepărtează sfacelurile
şi zonele necrotice parietale excizând ţesuturile moarte până în ţesut sănătos; se
suturează peretele în plan total, cu fire armate (fire speciale sau fir metalic trecut printr-
un tub subţire de plastic de la perfuzor), caree prind şi planul muscular.
Postoperator se urmăreşte îmbunătăţirea stării generale şi stării de nutriţie a
bolnavului, combaterea infecţiei şi a dezechilibrelor hidroelectrolitice
Prognosticul depinde de terenul bolnavului, de afecţiunea pentru care s-a
intervenit iniţial şi de complexitatea intervenţiei primare.

BIBLIOGRAFIE
1. Abrahamson J. – Hernias in „Maingot´s Abdominal Operations” - Zinner M. J.,
Schwartz S. I., Ellis H. Tenth Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc.,
1997, p. 548-580.
2. Detrie Ph. – Nouveau traite de tehnique Chirurgicale (sub red. Patel J., Leger L.),
Tome IX. Ed. Masson, 1967, p. 180 - 201
3. Rives J., Pire J. C., Flament J. B., Convers G. – Traitement des eventrations in
„Encyclopedie Medico-Chirurgicale. Techniques chirurgicales - Appareil digestif”
(Paris, France), 1987, 40165-170
4. Rădulescu D., Beluşică L. – Caiete de chirurgie practică, Vol. I. Ed. Medicală,
Bucureşti, 1995, p. 67-74
5. Sabău D., Oprescu S. – Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale.
Ed. Medicală, Bucureşti, 1989
6. Scott D. J., Jones D. B. – Hernias and Abdominal Wall Defects in „Surgery –
Basic Science and Clinical Evidence” sub red. J. Norton. Ed. Springer, 2000, p.
787-813
7. Korenkov M, Paul A, Sauerland S, Neugebauer E, Arndt M, Chevrel JP, Corcione
F, Fingerhut A, Flament JB, Kux M, Matzinger A, Myrvold HE, Rath AM,
Simmermacher RK. Classification and surgical treatment of incisional hernia.
Results of an experts' meeting. Langenbecks Arch Surg. 2001;386(1):65-73.
8. Caloghera C. – Chirurgie de urgenţă. Ed. Antib, Timişoara, 1993, p. 480-487.
9. Ciurea M. Patologia chirurgicală a peretelui abdominal In Angelescu N. editor,
Tratat de patologie chirurgicală, București, vol. I, Ed. Medicală, 2001, p.1303-
1321
10. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale, Iași, Ed. Polirom, 2003, p. 64-78

47