20-753-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 20-753-A-10

Bilan clinique de la voix

V Woisard-Bassols

Résumé. – Le bilan clinique de la voix est un bilan fonctionnel. Ses buts sont de poser un diagnostic lésionnel,
de déterminer les incapacités fonctionnelles qui en découlent et d’apprécier le handicap que cela représente
pour la vie du patient. Il repose sur l’interrogatoire du patient, l’analyse de sa voix et l’examen du système de
production vocale. Les conclusions du bilan résultent de la confrontation de ces différentes étapes resituées
dans le contexte du patient et permettent l’organisation de la prise en charge thérapeutique.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : voix, bilan vocal.

Introduction
« La voix est un support acoustique, la parole est une forme imposée
au son laryngé, image des cavités de résonance. » [45] Elle est à la base
du moyen de communication orale spécifique à l’homme. Pour la prise
en charge des troubles de la voix, l’examen de l’appareil vocal,
l’évaluation de son fonctionnement et l’étude de la production
acoustique sont fondamentaux. Cependant, seule l’analyse globale de
la phonation restituée dans le contexte de la vie du patient permet de
comprendre les fluctuations de la performance vocale et les
symptômes sensoriels non accessibles aux mesures objectives (fig 1).

Bilan clinique

BILAN FONCTIONNEL
Au niveau lésionnel, l’analyse des rapports entre les différentes
structures participant à la production vocale et leur fonctionnement
permet de déterminer le mécanisme physiopathologique de la
dysphonie et de poser un diagnostic fonctionnel.
Celui-ci est différent du diagnostic étiologique qui est
spécifiquement médical et repose essentiellement sur l’endoscopie.
Au niveau de l’incapacité, l’étude de l’altération des caractéristiques 1 Situation du bilan vocal : appareil vocal ; utilisation par le patient de l’appareil ;
de la voix et de la réduction des performances vocales permet la voix, support du message ; contexte de l’utilisation.
d’évaluer l’importance du trouble et son impact sur les différentes
fonctionnalités de la voix.
Tableau I. – Le bilan vocal est un bilan fonctionnel.
Au niveau du handicap, les difficultés vocales, confrontées à la vie
quotidienne, permettent d’apprécier les conséquences relatives à la Niveau Démarche d’analyse clinique Conclusion
dysphonie sur les activités du patient. Lésion Structure ↔ Fonctionnement Mécanisme
Le résultat de cette analyse, globalisée par le clinicien, relativisée ↔ Dysphonie
par rapport au ressenti du patient, est à la base des décisions Incapacité Voix ↔ Performances vocales Sévérité
thérapeutiques (tableau I).
Handicap Trouble vocal ↔ Vie quoti- Contexte
Elle nécessite un apprentissage spécifique pour acquérir une habileté dienne du patient
clinique [5, 43, 44].
Clinicien ↔ Patient

Les difficultés sont multiples. L’absence de normalité, établie aussi

Virginie Woisard-Bassols : Praticien hospitalier, service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie
cervicofaciale, centre hospitalo-universitaire de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31403 Toulouse cedex 4,
bien dans le domaine des caractéristiques vocales que dans celui de
France. la réalisation du geste vocal, atténue la frontière avec la pathologie.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Woisard-Bassols V. Bilan clinique de la voix. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-753-A-10,
2000, 12 p.
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Ceci est lié, entre autres, au fait que la normalité fonctionnelle est
relative au niveau de performance dont le sujet a besoin pour
réaliser ses activités, à la grande variabilité de la production vocale
aussi bien interindividuelle qu’intra-individuelle avec son aspect
psychologique, à l’aspect « esthétique » de la voix qui est également
variable selon les cultures, les époques...
Les explorations objectives restent du domaine de la recherche dans
la mesure où le choix des outils pertinents n’a pas fait l’objet de
consensus, et où ce choix dépend du type d’appareil choisi avec des
contraintes souvent plus commerciales que scientifiques. Cependant,
l’informatisation et les différents travaux de consensus devraient
permettre, dans les années à venir, leur intégration systématique
dans le bilan clinique de la voix.
Des connaissances extramédicales, notamment linguistiques,
phonétiques, acoustiques et musicales sont nécessaires pour
appréhender les différentes fonctionnalités de la voix.
Ce bilan est plus ou moins complet en fonction de ses indications.
Il est adapté en fonction de ses objectifs (diagnostique, pré- ou post-
thérapeutique, ou recherche clinique), des pathologies (avec, comme
cas particuliers, les voix neurologiques ou les voix sans corde
vocale [12, 17, 27]), des caractéristiques du patient (comme pour les
enfants, les professionnels de la voix et surtout les artistes [2, 67]).
INTERROGATOIRE
Par l’interrogatoire, le clinicien identifie la gêne ressentie par le patient,
recherche les antécédents médicaux pertinents par rapport à l’histoire
de la maladie et évalue le contexte du trouble vocal [3, 6, 63].
¶ Histoire du trouble vocal
Depuis quand existe la gêne vocale ? Comment est-elle apparue ?
(description des circonstances d’apparition, recherche d’un facteur
déclenchant...)
Présente-t-elle des fluctuations avec des facteurs aggravants ou
améliorants ? Peut-elle régresser complètement et, si oui, à quelle
occasion et/ou sur quel type d’émission apparaît-elle (voix projetée,
chant...) ? Y a-t-il des moments où elle prédomine dans la journée ?
Le patient a-t-il présenté des épisodes antérieurs et, si oui, quelles
mesures ont été prises ?
Quelle est la tendance évolutive ? Quels essais thérapeutiques ont
été réalisés ?
¶ Description de la gêne
L’absence de symptôme oto-rhino-laryngologique (ORL) associé
(dysphagie, dyspnée, otalgie, difficultés d’articulation, de
mastication...) confirme l’indication du bilan vocal.
Au niveau vocal, l’interrogatoire essaiera de faire la part entre les
plaintes liées aux modifications des caractéristiques de la voix
(timbre, hauteur, stabilité...) et la diminution des capacités vocales
(étendue, durée du temps de parole...).
La voix n’est pas toujours la plainte principale et les symptômes
localisés au niveau de la gorge et du cou sont aussi importants,
signant la présence de tensions anormales.
Il est important que le praticien mesure la signification que possède,
pour le patient, le terme de « fatigue vocale » [17]. Il peut s’agir d’une
modification de la voix, d’un hemmage, d’une gêne plus ou moins
douloureuse de la gorge, d’une diminution des possibilités vocales
survenant après un certain délai d’utilisation. Préciser après combien
de temps d’utilisation continue de la voix cette fatigue vocale
apparaît et comment, puis en combien de temps elle régresse.
Ces informations sont intéressantes pour en apprécier l’importance.
¶ Conséquences sur les possibilités phonatoires
La dysphonie génère-t-elle un trouble de l’intelligibilité ?
Les difficultés vocales perturbent-elles un ou plusieurs types
d’expression vocale ? (la voix projetée avec l’appel, le cri, la voix
chantée, la voix chuchotée...) [43, 46].
2
Oto-rhino-laryngologie
Ma voix est actuellement (telle que je la ressens) : 2 Échelle bipolaire d’auto-
estimation vocale.
reposée fatiguée
pénible facile
sonore sourde
inexpressive expressive
décontractée contractée
fabriquée naturelle
agréable désagréable
pure rauque
engorgée posée
faible puissante
féminine masculine
Les performances vocales sont-elles réduites ? Les possibilités
d’adaptation de la voix aux différentes situations d’utilisation sont-
elles limitées ?
¶ Conséquences sur la vie du patient
Les questions orienteront vers la gêne ressentie dans la vie
professionnelle, la vie relationnelle et l’impact psychique du trouble
vocal. Une enquête sur les conséquences du symptôme vocal pour
le patient, réalisée par Scott [61], met en évidence : 60 % de plaintes
lésionnelles en relation avec l’altération de la voix et la gorge, 26 %
de plaintes en rapport avec l’incapacité résultant du manque de
projection et de clarté, 14 % de handicap psychologique, social et
professionnel, avec des effets sur la famille et les amis.
¶ Autoévaluation vocale
Cet outil permet de connaître comment le patient perçoit sa voix et
comment il se situe par rapport à son problème vocal. Il permet la
confrontation de ces informations recueillies par l’examinateur à
l’évaluation faite par le patient. Fondamentale, elle permet de se
rendre compte de la différence entre l’appréciation du clinicien et
celle du patient. Elle participe à l’évaluation de l’efficacité des
thérapeutiques proposées. Enfin, elle pose les bases d’une réflexion
sur les données vocales du moment et leur évolution possible en
fonction du projet thérapeutique. Différentes grilles peuvent être
utilisées.
Échelle bipolaire d’autoestimation vocale [17]
Elle utilise le principe du différenciateur sémantique. Elle comprend
11 paires d’adjectifs avec une cotation en sept degrés, du plus
mauvais au meilleur, sur la qualité de la voix. Deux consignes
peuvent être utilisées :
– Comment trouvez-vous votre voix actuellement ?
– Quelle voix aimeriez-vous avoir ? (fig 2)
« Voice handicap index »
Il propose un inventaire psychométrique de l’incapacité et du
handicap vocal pouvant être utilisé pour une grande variété de
pathologies. Trente questions, divisées en trois groupes, cotées de 0
à 4, ont été validées [42] . Les trois groupes ciblent les aspects
fonctionnels (impact du problème vocal sur les activités
quotidiennes), les aspects émotionnels (impact psychologique) et
l’aspect physique (propre perception des caractéristiques physiques
de la voix). Le total réalise 40 × 3 = 120 points (tableau II).
Elle a permis des corrélations avec une grille de qualité de vie,
démontrant que le handicap d’un problème vocal, sur le plan social
et émotionnel, est plus important que pour une sinusite chronique,
une angine de poitrine ou une sciatique [7].
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Tableau II. – Version francophone du « voice handicaped index » (VHI) traduite par le Groupe d’étude belge sur les troubles de la voix.
F1 On m’entend difficilement à cause de ma voix J PJ P PT T

P2 Je suis à cours de souffle quand je parle

F3 On me comprend difficilement dans un milieu bruyant

P4 Le son de ma voix varie au cours de la journée

F5 Les membres de la famille ont du mal à m’entendre quand je les appelle dans la maison

F6 Je téléphone moins souvent que je le voudrais

E7 Je suis tendu(e) quand je parle avec d’autres à cause de ma voix

F8 J’ai tendance à éviter les groupes à cause de ma voix

E9 Les gens semblent irrités par ma voix

P10 On me demande : « Qu’est-ce qui ne va pas avec ta voix » ?

F11 Je parle moins souvent avec mes voisins, mes amis, ma famille à cause de ma voix

F12 On me comprend difficilement quand je parle dans un endroit calme

P13 Ma voix semble grinçante et sèche

P14 J’ai l’impression que je dois forcer pour « produire » la voix

E15 Je trouve que les autres ne comprennent pas mon problème de voix

F16 Mes difficultés de voix limitent ma vie personnelle et sociale

P17 La clarté est imprévisible

P18 J’essaie de changer ma voix pour qu’elle sonne différemment

F19 Je me sens écarté(e) des conversations à cause de ma voix

P20 Je fais beaucoup d’efforts pour parler

P21 Ma voix est plus mauvaise le soir

F22 Mes problèmes de voix entraînent des pertes de revenus

E23 Mes problèmes de voix me contrarient

E24 Je suis moins sociable à cause de mon problème de voix

E25 Je me sens handicapé(e) à cause de ma voix

P26 Ma voix m’abandonne en cours de conversation

E27 Je suis agacé(e) quand les gens me demandent de me répéter

E28 Je suis embarrassé(e) quand les gens me demandent de me répéter

E29 À cause de ma voix, je me sens incompétent(e)

E30 Je suis honteux (se) de mon problème de voix

J : jamais ; PJ : presque jamais ; P : parfois ; PT : presque toujours ; T : toujours.

En dehors des grilles, l’autoévaluation est réalisée au minimum en
demandant au patient, au moment de l’évaluation vocale, comment
il trouve sa voix ce jour-là.
¶ Contexte médical
La recherche des antécédents pertinents pour l’histoire du problème
vocal dépasse largement le cadre de l’oto-rhino-laryngologie. Mené
classiquement, l’interrogatoire permet de retenir toutes les
pathologies et tous les facteurs de risques pouvant influencer la voix.
Dans ce domaine, aucune liste exhaustive ne peut être établie,
chaque information doit être analysée en fonction de nos
connaissances par rapport au bon fonctionnement de la voix, comme
par exemple :
– tout ce qui peut modifier les structures anatomiques participant à
la phonation (pathologie endocrinienne, intubations, chirurgies
cervicales, thoraciques, médicaments...) ;
– tout ce qui peut favoriser les irritations du carrefour aérodigestif
(infections ORL, allergie, reflux gastro-œsophagien, tabac, alcool,
exposition à des agents physicochimiques...) ;
– tout ce qui favorise les efforts à glotte fermée (constipation, toux,
sport...) ;
– tout ce qui peut diminuer la liberté respiratoire du patient
(pathologies respiratoires, interventions par voie abdominale ou
thoracique, syndromes dépressifs, surpoids...) ;
– tout ce qui peut perturber le contrôle de la production vocale
(pathologies auditives, exposition aux bruits, pathologies
neurologiques, pathologies psychiatriques...).
¶ Contexte vocal
Le clinicien réalise une véritable enquête sur l’histoire sociale de la
voix et l’usage vocal.
Quelles sont les différentes situations d’utilisation vocale ?
– En situation familiale : notion de dysphonie dans la famille,
habitudes vocales familiales actuelles et dans la petite enfance,
nombres de personnes vivant au foyer (adultes et enfants)...
– En situation professionnelle, comprenant les activités
« paraprofessionnelles » : syndicats...
– En société : rôle social, réunion d’amis, soirées, loisirs, téléphone.
Quels sont les modalités d’utilisation ?
– Quel type de message supporte la voix ? Le sujet doit-il imposer
son autorité, convaincre ? A-t-il des objectifs artistiques ?
– Quels sont les différents types d’émissions vocales utilisés et leur
fréquence ? (voix projetée, cri, chant...) Dans quelles conditions ?
(niveau de bruit, degré d’attention de l’auditeur ou de l’auditoire,
climatisation intensive...)

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– Quel est le comportement vocal dans les différentes activités de la
vie du patient ? (position, posture...) A-t-il besoin de réaliser des
performances vocales ? (conditions, nombre d’auditeurs, fréquence
et durée, type et efficacité des amplifications...).
– Quelle est la durée quotidienne et hebdomadaire d’utilisation de
la voix ? Les méthodes d’évaluation objectives, du domaine de la
recherche, confirment l’intérêt de cette évaluation avec une
augmentation des lésions nodulaires, parallèle au temps de
parole [50].
Quel est le niveau d’éducation vocale ?
A-t-il réalisé un travail d’expression vocale ? A-t-il pratiqué une
activité de théâtre, de chant ? Exerce-t-il une activité corporelle non
sportive ? Écoute-t-il de la musique ? Joue-t-il d’un instrument ? La
pratique vocale du chanteur ou du comédien demande des
compléments d’informations spécifiques.
Comme le souligne Heuillet-Martin [36] : réaliser un bilan vocal c’est
« entrer dans l’histoire d’une voix et d’une vie ». L’approche du
profil psychologique du patient demeure capitale, mais il est difficile
à apprécier au cours d’un entretien [23].
Au terme de cet interrogatoire, les éléments pathogéniques du
dysfonctionnement vocal vont apparaître (mise en évidence de
facteurs organiques, présence d’un surmenage et/ou d’un
malmenage...), les bases de l’évaluation de la situation dans sa
globalité sont posées.
Voix
La voix est une transformation d’énergie aérienne en énergie
acoustique perçue par l’oreille. Son analyse est surtout acoustique.
DIFFÉRENTS MOYENS D’ANALYSE
DE LA PRODUCTION ACOUSTIQUE
En raison tant de la complexité du phénomène physicoacoustique
que des phénomènes psychoacoustiques, l’élaboration d’une
méthode unique est impossible [17].
¶ Méthodes subjectives/méthodes objectives
La recherche de techniques objectives est difficile.
En premier lieu parce que, dans la réalité, c’est toujours par notre
oreille que nous entendons et analysons la production vocale,
généralement pour décoder le message qu’elle véhicule. L’analyse
perceptive reste donc la référence, bien qu’elle soit subjective. En
effet, notre oreille n’analyse pas les sons de manière physique [48] et
a des limites de perception propres à sa structure. Ses performances
sont variables d’un individu à l’autre. Les stratégies d’analyse sont
propres à chaque individu.
En second lieu, bien que la recherche de paramètres « biophysiques »
soit en cours, leur objectivité est limitée du fait de l’intervention de la
collaboration du sujet testé et du choix par l’examinateur du corpus
(échantillon vocal) à analyser (la variabilité étant une caractéristique de
la voix). Toutes ces techniques sont à considérer comme semi-objectives.
Cependant, l’oreille reste peu pertinente pour juger des voix
pathologiques, et la poursuite des recherches de méthodes objectives
pour décrire et quantifier le comportement vocal reste importante pour
les corrélations et la reproductibilité des bilans [43]. Les travaux de
recherche s’orientent vers des analyses multiparamétriques de la voix,
corrélées aux critères perceptifs [54] et à des critères biomécaniques [18, 22],
en associant des critères aérodynamiques pour « sensibiliser » les
paramètres acoustiques [29, 30, 31].
En troisième lieu, la voix suit les variations mélodiques à l’origine
de la prosodie (mélodie de la parole) dont l’analyse ajoute d’autres
difficultés.
Ainsi, l’évaluation perceptuelle est fondamentale. Elle évalue le
trouble vocal comme un tout [ 1 4 ] . C’est la méthode la plus
compréhensible pour le patient et elle joue un rôle important dans
4
Oto-rhino-laryngologie
l’appréciation subjective de la rééducation vocale. En fonction des
outils à notre disposition, elle peut être complétée par des
paramètres plus objectifs.
¶ Choix de l’échantillon vocal et enregistrement
Choix de l’échantillon
Le trouble de la voix peut n’être décelé que sur un seul mode de
production vocale. La voix doit donc être testée dans le maximum
de situations : voyelle tenue (avec attaque, tenue, fin), voix
conversationnelle, voix projetée, voix d’appel [46], voix chantée
(chanson populaire, montée et descente vocaliques, fusée) [1]. Les
protocoles sont variables en fonction des habitudes de l’examinateur
et sont adaptés au patient.
Revis et al [55] ont démontré que les jugements portés sur des
voyelles tenues complètes sont comparables à ceux portés sur la
parole ; les jugements portés sur la partie stable des voyelles tenues
étant moins sévères que ceux portés sur la parole.
Enregistrer un échantillon vocal sur un magnétophone
Cela permet [17, 38] :
– l’écoute de la voix par le patient, avec parfois la découverte de
certaines possibilités ;
– au patient de devenir le témoin « objectif » de l’évolution
constatée [23] ;
– les comparaisons de la voix du patient avant, durant, pendant le
traitement ;
– les comparaisons de la voix du patient à la normale et aux autres
pathologies.
Les conditions d’enregistrement doivent toujours être les mêmes :
local calme (rumeur de fond inférieure à 40 dB), magnétophone à
large bande passante, microphone à la même distance de la bouche
du patient, avec une constance et une simplicité du matériel
phonétique.
Les standards d’enregistrement sont en pleine évolution. Le
numérique sans compression de données comme le Digital Audio
Tape (DAT) reste la référence. Ce format a été comparé au système
numérique le plus courant qui compresse les données : le Mini Disc
(MD). Il n’y pas de différence significative entre ces deux formats
pour les analyses acoustiques [68].
CARACTÉRISTIQUES DE LA DYSPHONIE
Cette évaluation débute durant l’interrogatoire et parfois quand le
patient est dans la salle d’attente [43]... L’analyse décompose le son
en ses différents paramètres acoustiques : la fréquence, l’intensité, le
timbre et la durée.
¶ Fréquence = hauteur
Sur un plan purement perceptif, la fréquence fondamentale (Fo) peut
être qualifiée comme grave, aiguë, instable. Notre oreille ayant la
possibilité de discriminer la fréquence, des mesures quantitatives
fiables peuvent être obtenues à l’aide d’un instrument de musique
pour repérer la note. L’usage des instruments de mesure permet une
exploitation statistique des résultats.
« Fondamental usuel moyen »
C’est la note sur laquelle la voix est le plus fréquemment émise. Il
varie en fonction des caractéristiques du discours, avec des écarts
différents par rapport à la valeur moyenne.
Sa détermination sur une émission vocalique soutenue (simple ou à
la fin d’un mot donné) est la méthode la plus directe, mais reste la
moins proche de la réalité de la parole. Il peut également être
mesuré dans les autres types de voix.
Les nombreuses études réalisées pour définir des valeurs de
références ne sont pas concordantes, probablement en raison de
Oto-rhino-laryngologie Bilan clinique de la voix
différences au niveau des activités vocales testées et des modes
d’analyse
[4, 9]
. Globalement, la voix conversationnelle se situe entre
La1 et Mi2 pour l’homme, entre La2 et Mi3 pour la femme, entre
Mi3 et La3 chez l’enfant. Les limites de la normale en voix projetée
se situent à plus un à deux tons et en voix d’appel, à plus une
octave par rapport à la voix de conversation.
Histogrammes de fréquence
À partir du signal acoustique ou du signal électroglottographique,
les différentes fréquences et leur pourcentage (mais aussi moyenne,
écart-type, coefficient de variation) peuvent être mesurés lors de la
lecture d’un texte ou d’un autre échantillon vocal. Cette méthode
est probablement la plus objective. Elle rend compte de l’étendue
des variations de la fréquence qui sont une des caractéristiques de
la mélodie de la parole.
¶ Intensité
Sur le plan purement perceptif, les termes de normophone, hyper-
ou hypophone sont utilisés. La difficulté est de différencier l’intensité
et la portée de la voix : la portée dépend de l’intensité et du timbre.
Sur le plan objectif, l’utilisation d’un sonomètre permet des mesures
précises et reproductibles, à condition de toujours respecter la même
distance lèvres-microphone. Pour les autres appareils d’analyse, le
problème de l’étalonnage d’une part, et de la vérification du niveau
d’enregistrement au moyen des vu-mètres d’entrée acoustique
d’autre part, rendent souvent illusoire l’obtention de mesures
absolues de l’intensité.
¶ Timbre
Méthodes perceptuelles qualitatives
L’analyse perceptuelle reste controversée en raison du peu de
corrélations entre les utilisateurs. De nombreux adjectifs sont utilisés,
dérivant du vocabulaire musical, pour qualifier le timbre des voix
normales : riche, clair, coloré, éclatant... En pathologie, ils sont
également très nombreux : pauvre, voilé, soufflé, éraillé, nasonné,
bitonal, forcé, rauque... Leur correspondance avec une sensation
acoustique dépend de nombreux facteurs [44] : des caractéristiques de
l’auditeur, du support phonétique, des aspects méthodologiques
(choix de l’échantillon vocal, type d’échelle...). Enfin, acquérir une
habilité dans l’analyse perceptive demande un entraînement.
Bassich [5] a montré que 8 heures d’entraînement sont nécessaires
pour obtenir une corrélation interjuge de 80 %, avec des juges
inexpérimentés et pour un système d’évaluation à 13 paramètres.
Des échelles avec des protocoles de jugement ont été proposées pour
pallier ces difficultés. Il en existe une grande variété, du fait de
l’absence de terminologie internationale adéquate pour décrire les
qualités de la voix. Parmi les protocoles de jugement perceptuels les
plus connus [15, 17, 34], l’échelle GRBAS (Grade, Rough, Breathy,
Asthenic, Strained) est la plus largement introduite sur le plan
international. Sa réputation repose sur sa publication dans l’ouvrage
de Hirano, Clinical evaluation of voice, en 1981 [37]. Elle comprend cinq
paramètres et quatre catégories, cotées de 0 (absence) à 3 (présence
maximale). Dejonckere [17] propose de rajouter un sixième paramètre
« I », défini comme la variabilité au cours du temps. De même, dans
le cadre des études du GREL (Groupe européen de recherche sur le
larynx), il propose des indices complémentaires, comme « t » pour
le tremblement ou « d » pour la diplophonie, afin de préciser le
paramètre « R » (raucité) [22]. Cette échelle est présentée sur le
tableau III.
Très étudiée [15, 21, 22], elle a l’avantage de pouvoir être utilisée dans
une pratique clinique quotidienne, pour apprécier la qualité de la
voix par les cliniciens [15]. Elle n’exclut pas un complément par des
adjectifs choisis par l’utilisateur. Les corrélations interjuges et
intrajuges sont satisfaisantes pour le G, le R et le B [15, 21]. La
reproductibilité est surtout satisfaisante pour le G. Elle est moins
bonne sur le A qui a plus de variabilité dans le temps. L’expérience
augmente de manière significative l’agrément interjuge [ 2 2 ] .
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Tableau III. – Échelle GRBAS (« Grade, Rough, Breathy, Asthenic,
Strained »)-I (« Instability »).
Grade Degré de l’ensemble des anomalies de la voix
Rough Raucité : qualité de la voix en rapport avec l’impression :
- d’impulsions glottiques irrégulières
- d’une composante de bruit dans les basses fréquences
- d’une rugosité (dureté) ou de friture (fry)
Il est proposé de prendre en considération les fluctuations aléa-
toires de l’impulsion glottique sur une large étendue de Fo et les
anomalies intéressant certains groupes de Fo, comme la diplo-
phonie
Breathy Soufflée : qualité de la voix en relation avec un bruit de turbulence
audible, produit au niveau de la glotte par une fuite d’air
Fatigue : impression auditive de faiblesse ou de perte de puissance
Asthenic
en phonation spontanée. Voix hypofonctionnelle, hypokinétique
Strained Forcée : impression auditive d’effort excessif, de tension en phona-
tion spontanée. Voix hyperfonctionnelle, hyperkinétique (n’est pas
nécessairement corrélée à une voix « forte »)
Instability Variabilité : fluctuation, variation au cours du temps de la qualité
vocale ou d’un de ces aspects (G, R, B, A, ou S)
Chaque paramètre est à coter de 0 (absence) à 3 (présence maximale).
« Forcée » et « fatiguée » étant antagonistes, une seule des deux échelles peut être cochée pour un seul patient.
Fo : fréquence fondamentale.
Tableau IV. – Corrélations de l’échelle GRBAS avec les différents pa-
ramètres objectifs (d’après [18, 20, 36, 38, 61]).
Forte corrélation Faible corrélation
G Shimmer
Rapport signal/harmoniques
R Jitter Shimmer
B Shimmer Jitter
Diminution du nombre d’harmo-
niques aigus
Augmentation du débit d’air pho-
natoire
A Jitter Shimmer
S Jitter Pression sous-glottique
Quotient de fermeture EGG
G : grade ; R : rough ; B : breathy ; A : asthenic ; S : strained.
EGG : électroglottographie.
L’utilisation d’une échelle visuelle analogique n’augmente pas le
degré d’agrément interjuge [15]. Les corrélations de cette échelle aux
différents paramètres objectifs sont rapportées sur le tableau IV.
Méthodes objectives [38, 40, 64]
• Méthodes objectives qualitatives
Les représentations visuelles, comme le sonagramme et le
spectrogramme, permettent de visualiser des phénomènes
intermittents ou périodiques (subharmoniques, tremblements),
d’apprécier l’importance des bruits de souffle par rapport aux
harmoniques. Yanagihara [70] a proposé une classification des voix
pathologiques présentée dans l’encadré ci-après.
Ce type de classification visuelle reste d’interprétation délicate et en
partie perceptive (cette fois-ci par l’œil).
• Indices quantitatifs objectifs acoustiques [31, 38, 41, 64]
– Les indices de perturbation à court terme de la Fo sont représentés,
entre autres, par les indices de Jitter (factor, ratio...) et l’indice de
perturbation relative moyenne. La caractéristique du Jitter est de
mesurer la variation de la Fo cycle à cycle. Plusieurs méthodes de
calcul existent, gênant les comparaisons des données dans la
littérature. Le Jitter est corrélé au « R » de l’échelle GRBAS.
– Les indices de perturbation à court et moyen terme de l’amplitude
sont, entre autres, l’indice de Shimmer, le quotient de perturbation
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20-753-A-10 Bilan clinique de la voix
– Type 1 : les harmoniques sont mélangés avec des composantes
de bruit, surtout dans les régions formantiques des voyelles.
– Type 2 : les composantes de bruit pour les seconds formants
du [e] et du [i] sont plus importantes que les composantes
harmoniques et il apparaît une légère composante de bruit
dans la région du 3 000 Hz.
– Type 3 : les seconds formants du [e] et du [i] sont
complètement remplacés par des zones de bruit, en même
temps que le bruit additionnel s’accroît dans la région des
3 000 Hz.
– Type 4 : les seconds formants du [a], du [e] et du [i] sont
remplacés par des composantes de bruit, de même que les
premiers formants de toutes les voyelles ; les composantes de
bruit s’accroissent également dans les hautes fréquences.
d’amplitude. L’indice de Shimmer mesure les fluctuations de
l’amplitude du signal sonore cycle par cycle, il est exprimé en
pourcentages ou en dB. Il est corrélé au « B » pour Dejonckere [21] et
au « R » pour Jacobson [41].
– Les indices explorant la présence de « bruits » au cours de la
phonation sont souvent calculés à partir du spectre. Ils opposent la
partie régulière, périodique, du signal, à la partie apériodique
« bruyante ». Ils sont exprimés habituellement en dB. Différents
algorithmes de calcul existent (H/N = harmonic to noise ratio, NNE
= normalized noise energy, Sr = relative signal intensity). Ils semblent
corrélés avec toutes les qualités vocales du GRBAS.
• Résonance
La résonance est souvent exclue des échelles du timbre qui ciblent
plutôt la source sonore. Certaines de ces caractéristiques sont
fondamentales, comme la nasalité qui correspond à un trait
phonétique, au même titre que la vibration des cordes vocales (le
« voisement »). Elle peut être appréhendée aussi bien sur un mode
perceptif (hyper- ou hyponasalité, résonance de poitrine...) que sur
un mode objectif, avec l’analyse des formants.
¶ Durée/temps
La durée d’un son est un paramètre important en acoustique. C’est
une notion plus difficile à appréhender au niveau de la voix,
notamment dans la situation de parole.
Le temps maximal phonatoire est un indice dépendant de nombreux
paramètres, notamment aérodynamiques et glottiques (lié au
rendement laryngé). Cependant, il représente la manière la plus
directe pour mesurer les possibilités dans le domaine temporel. Il
s’agit du temps le plus long pendant lequel une émission vocalique
peut être soutenue sur une seule expiration phonatoire, après une
inspiration profonde, recherchée sur une hauteur et une intensité
confortables. L’utilisation d’un modèle permet d’arriver plus
rapidement à la performance et trois essais sont suffisants chez
l’adulte.
Généralement exécutée sur un [a], la normale est comprise entre 15
et 25 secondes. En fait, la limite inférieure est la norme intéressante.
Elle est un peu moins élevée chez la femme : 15 secondes chez
l’homme, 10 secondes chez la femme.
La dimension temporelle peut être appréciée de manière perceptuelle.
Sur une voyelle tenue, elle conduira à l’analyse de l’attaque, de la
tenue et de la fin du son. Sur le plan objectif, le sonagramme ou les
extractions d’enveloppe de fréquence et d’intensité permettent une
approche objective, qualitative et quantitative. Ils renseignent sur
les durées relatives en situation de parole.
¶ Mélodie et intonation
Elles font partie des caractéristiques prosodiques de la parole. Sur le
plan acoustique, elles comprennent des variations du fondamental
autour du fondamental usuel, mais également des variations de
timbre, d’intensité relative, de durée.
6
Oto-rhino-laryngologie
Sur le plan perceptif, la voix peut être qualifiée de monotone, peu
intonative.
Sur le plan objectif, c’est une notion difficile à appréhender avec de
multiples indices (indices de variation à long terme de la Fo et
modulation d’amplitude, des descriptions d’enveloppes...) qui
n’arrivent pas à rendre compte du phénomène. Les représentations
visuelles (sonagramme, méthodes d’extraction d’enveloppe)
apportent des informations quantifiables, mais surtout une vue
globale des différents paramètres, avec toujours la même difficulté
d’analyse.
CAPACITÉS VOCALES
¶ Fréquences fondamentales extrêmes
L’étendue est définie comme l’écart fréquentiel entre la note la plus
aiguë et la note la plus grave que le sujet est capable d’émettre.
Le résultat est le plus souvent exprimé en demi-tons. La recherche
des valeurs extrêmes est réalisée en demandant au sujet une
émission de voyelle sous la forme d’un « glissando » ascendant, puis
descendant. Amy de la Bretèque [1] propose une fusée sur un [i] pour
la note la plus aiguë, dont l’intérêt est souligné par Van de
Heyning [66].
L’étendue normale est au moins de deux octaves, avec une
importante variabilité individuelle en fonction de l’âge, du sexe, de
l’éducation vocale.
Pour les chanteurs, la tessiture est l’ensemble des notes que le sujet
peut utiliser en pratique pour le chant. Sa connaissance, ainsi que
celle des différents registres et passages entre les mécanismes, font
partie de la spécificité du bilan vocal du chanteur [57].
¶ Extrêmes de l’intensité
La dynamique est définie comme l’écart entre l’intensité la plus forte
possible et l’intensité la plus faible possible. Il existe aussi une
grande variabilité individuelle. Van de Heyning [66] souligne l’intérêt
de déterminer l’intensité la plus basse.
La dynamique normale est de 55 à 113 dB chez la femme, 58 à 117 dB
chez l’homme ; la dynamique moyenne est de 30 à 50 dB.
¶ Phonétogramme (profil vocal ou courbes vocales) [59]
C’est la représentation graphique du champ dynamique vocal
obtenu en quantifiant les intensités sonores minimales et maximales,
en fonction de la hauteur tonale du son fondamental sur toute
l’étendue de la voix.
Il donne l’ensemble des possibilités et limites physiologiques de la
voix du sujet, permet la classification vocale, la détermination des
« passages », la quantification de la dynamique d’expression vocale,
met en évidence les effets de l’éducation vocale et d’un entraînement
spécifique. C’est un document de référence et de comparaison intra-
individuelle et interindividuelle.
Sa réalisation demande du temps et une certaine habitude. Elle peut
être effectuée à l’aide d’un sonomètre et d’un instrument de
musique.
Réalisable automatiquement par des appareils informatisés, sa
vulgarisation a donné lieu à des variations de méthodologie et de
résultats. Certains proposent des phonétogrammes automatiques, à
partir d’un texte lu ou d’une conversation, qui s’apparentent à des
distributions de fréquence et d’intensité, avec détermination des
valeurs extrêmes.
Le phonétogramme peut être complété par des annotations
supplémentaires
[11, 17]
(fig 3) concernant les fréquences usuelles des
différents types de production vocale, la qualité du timbre, le type
de voix dans le chant. Normalement, une augmentation de
l’intensité avec la hauteur est observée, sauf pour les fréquences les
plus élevées. Il n’y a pas de différence entre les deux sexes à part le
décalage tonal.
¶ Test d’endurance
Sur les recommandations de l’Union européenne des phoniatres
(UEP), ce test a été standardisé sous la forme d’une lecture à voix
Oto-rhino-laryngologie Bilan clinique de la voix
haute de 20 minutes pour évaluer l’endurance vocale, un
assourdissement peut y être associé. Combiné avec le contrôle de
perturbations au niveau de l’analyse perceptuelle, du temps
maximal phonatoire et de l’examen laryngé, avant et après le test, il
peut avoir une valeur prédictive sur la survenue de certaines
pathologies [16]. Pour certains, cette capacité peut être appréciée en
demandant au sujet de compter rigoureusement jusqu’à 100 [43, 62].
¶ Facilités à modifier sa voix
Elles peuvent être évaluées en demandant à un adulte de parler
comme un enfant ou en demandant de faire des phrases avec une
forte proportion de nasalité [43].
¶ « Dysphonia severity index » [66]
C’est un indice multiparamétrique calculé avec le temps maximal
phonatoire, la fréquence la plus élevée possible, l’intensité la plus
basse possible et le Jitter. Il est en cours de validation.
Système de production vocale
Cette partie du bilan comprend l’examen morphologique et
l’examen fonctionnel des différents sous-systèmes de production,
avec la notion de geste vocal, c’est-à-dire une analyse particulière de
la coordination des différentes structures entre elles pour l’équilibre
et l’harmonie du geste. Les niveaux d’équilibre sont multiples et
permettent de nombreuses possibilités de compensation :
– entre les différentes forces musculaires et les différentes pressions ;
– entre les différentes cavités et leurs variations morphologiques ;
– entre les différents systèmes : équilibre entre la statique et la
respiration, équilibre pneumoglottique ou coordination
pneumophonique, équilibre glottorésonantiel ou accord
phonorésonantiel [46].
Les enregistrements vidéo ont le même intérêt que les
enregistrements audio au niveau de la voix. Leur visualisation avec
le patient aide à favoriser les changements de comportement vocal.
STATIQUE CORPORELLE
¶ Examen clinique
Observée essentiellement pendant la phonation, elle peut faire l’objet
d’un examen morphologique clinique en fonction des orientations
de l’interrogatoire (recherche d’une hyperlordose cervicale ou
lombaire...) [23]. L’inspection s’intéressera, dans toutes les situations
vocales :
20-753-A-10
3 Exemple de phonétogramme annoté.
– à la posture spontanée et ses points d’appui dans les différentes
positions (debout, assis) ;
– à l’état de tension ou de détente musculaire : tonicité ou
affaissement, raidissement du corps avec ses corollaires
psychologiques (angoisse de s’exprimer, importance des mains, de
la gestualité d’accompagnement de la voix) ;
– aux mouvements de la tête : projection de la tête, voire du corps,
lors des appels, du chant et des aigus, élévation de la tête dans les
aigus ;
– aux capacités d’ajustement de la posture vertébrale pour libérer
l’expansion pulmonaire.
Un trouble de la verticalité gêne l’amplitude des mouvements
cervicothoraciques et modifie la disponibilité musculaire,
notamment respiratoire [25, 32, 58] . Les modifications posturales
observées au cours du forçage vocal sont, d’après Le Huche [47] :
l’avancée du visage, des tensions cervicales, un affaissement
thoracique et une flexion du rachis dorsal. Elles sont liées, d’après
Faure [25], au fait que l’« aspiration » nasale de l’inspiration induit le
retour du thorax à sa position de repos dès l’attaque vocale, limitant
les possibilités d’adaptation à la communication.
¶ Examens complémentaires
Les modifications posturales et segmentaires contemporaines du
forçage vocal ont fait l’objet d’une étude objective à l’aide d’un
accéléromètre, d’un dispositif d’analyse kinématique et d’une plate-
forme de posturologie par Grini et al [33]. Cet auteur constate : une
rotation arrière de la tête synchrone de l’avancée du menton, une
augmentation du travail postural avec un équilibre instable en
général, décentré vers l’avant par des activités de correction
entraînant de grandes accélérations. La plate-forme de posturologie
peut être intéressante dans le bilan et pour la rééducation.
SOUFFLE
Si la voix est le support acoustique de la parole, le souffle expiratoire
est le support aérodynamique de la phonation. La difficulté
d’évaluation de ce système est lié au fait qu’il n’existe pas une bonne
et une mauvaise respiration, mais plutôt une respiration adaptée ou
non [8, 13, 25, 56, 58, 69].
¶ Examen clinique
Un examen pulmonaire peut être réalisé en fonction de l’orientation
de l’interrogatoire.
L’examen de la cage thoracique (type, déformation, taille, mobilité)
est indiqué. L’examen clinique devra juger :
– de l’importance et de la répartition de la prise d’air inspiratoire
(scapulaire, thoracique, abdominale) ;
7
20-753-A-10 Bilan clinique de la voix Oto-rhino-laryngologie

Fin
4 Exploration d’un maximum phonatoire avec la station
Début d’évaluation vocale assistée (EVA) des laboratoires Sqlab. À
0,4 partir d’une épreuve de temps maximal phonatoire sur un
[a] tenu, l’aspect qualitatif avec une représentation tempo-
0,2 relle associée à des données quantitatives (fréquence fonda-
0,0 mentale [Fo] moyenne, intensité moyenne, volume expiré
et débit moyen) permet une bonne analyse de l’utilisation
– 0,2 de l’air en phonation.
– 0,4

– 0,6
ms
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000
Fréquence fondamentale moyenne = 180,1 Hz
Hz Début Fin
300

250

200

150

100

50

0 ms
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000
Intensité moyenne = 67,9 dB
dB Début Fin

70

65

60

55

50

0 ms
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000
Volume émis = 3,040 dm3 Écoulement d’air moyen = 0,171 dm3/s
dm3/s Début Fin

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0 ms
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000

– du rythme et de l’amplitude expiratoire ;
– de la capacité à maintenir des ouvertures ;
– de la fréquence des cycles respiratoires (éventuellement
déterminée par le dénombrement des prises d’air à la lecture d’un
texte standard) [13] ;
– de la capacité à ajuster la respiration aux différentes situations (en
demandant par exemple au sujet de compter en augmentant
progressivement l’intensité) [43, 49].
Dans cette mobilisation nuancée, une prédominance respiratoire
abdominothoracique est jugée plus efficace. Mais ce sont les
capacités de contrôle du volume et du débit expiratoire qui sont
fondamentales.
¶ Examens complémentaires
Explorations de la dynamique respiratoire
Sur le plan objectif, la méthode des sangles, munies de capsules de
Marey, sensibles aux modifications de pressions, peut être utile pour
la recherche.
Explorations aérodynamiques [4, 30, 31, 65, 70] (fig 4)
Elles cherchent des réponses par rapport au fonctionnement
pneumophonique [41].
• Quel est l’air utilisable pour la phonation ?
Il peut être évalué par les explorations fonctionnelles respiratoires
classiques :
– la capacité vitale peut déceler une insuffisance respiratoire ;
– le volume expiratoire maximum seconde (VEMS) et le débit de
pointe peuvent apprécier la capacité primaire à fournir une pression
sous-glottique suffisante.
• Quel est l’air utilisé pendant la phonation ?
Le volume d’air en phonation est statistiquement corrélé de manière
linéaire à la capacité vitale. Il varie en fonction de l’âge et du sexe,
de l’intensité et de la fréquence de la voix.
Il peut être mesuré à l’aide d’un spiromètre ou d’un
pneumotachographe :
– sur une voyelle tenue le plus longtemps possible, précédée d’une
inspiration profonde, à la recherche du maximum d’air utilisé pour

8
Oto-rhino-laryngologie Bilan clinique de la voix
un maximum phonatoire. Les valeurs moyennes sont moins élevées
chez la femme (1 000 à 3 000 mL) que chez l’homme (2 500 à
4 000 mL) ;
– sur les 200 premières millisecondes, pour caractériser l’attaque du
son (23 mL pour une attaque normale) ;
– sur un texte standardisé avec des valeurs de 400 à 800 mL [4, 70].
• Quels sont les rapports entre l’air pulmonaire et la glotte ?
La naissance du son est liée au conflit entre la pression sous-
glottique et la résistance laryngée.
Sur le plan physique, débit = pression/résistance. Ainsi, le débit
d’air transglottique dépend de la pression sous-glottique et de la
résistance glottique. La relation entre ces trois paramètres est
fondamentale.
Débit d’air en phonation
Le débit d’air transglottique correspond, en l’absence de fuite nasale
en phonation, au débit d’air buccal. Les mesures directes sont
réalisées à l’aide d’un pneumotachographe, avec des valeurs
moyennes normales de 90 à 140 mL/s. Les extrêmes normales vont
de 40 à 200 mL/s.
Les relations entre le débit, la fréquence et l’intensité de la voix sont
très complexes. Elles ne permettent pas d’établir des normes [4].
Globalement, le débit tend à augmenter dans les aigus avec
l’intensité. Son élévation traduit souvent l’augmentation de l’effort
expiratoire en pathologie (aussi bien dans un œdème de Reinke où
il y a une augmentation de l’accolement, que dans une paralysie
récurrentielle avec défaut d’accolement) [17].
La visualisation de son évolution temporelle sous la forme de
courbes, éventuellement corrélées aux données acoustiques, permet
d’apprécier sa stabilité et ses conséquences sur la production
acoustique [31].
Quotient phonatoire
Le quotient phonatoire correspond à la capacité vitale divisée par le
temps maximal phonatoire (Qp = CV/TMP). Il équivaut,
indirectement, au débit phonatoire moyen, en dehors des valeurs
extrêmes. Ces valeurs moyennes sont un peu plus élevées : 120 à
190 mL/s.
Pression sous-glottique
La pression sous-glottique représente l’énergie immédiatement
disponible pour créer le signal acoustique. Son amplitude et sa
stabilité seraient des informations pertinentes pour la connaissance
de la biomécanique pneumophonique. Cependant, sa mesure en
clinique reste délicate (la ponction sous-glottique étant invasive) [4].
Elle peut être extrapolée à partir de la pression intraorale, mais dans
des conditions strictes (au pic de pression de [pa] ou [pi], répétés
rapidement et à fréquence et intensité constantes) ne permettant pas
d’évaluer sa stabilité. Sa valeur normale, à intensité et à fréquence
confortables, est de 7 hPa [30].
Résistance glottique
Elle peut être calculée en divisant la pression sous-glottique par le
débit d’air buccal. Sa valeur normale est de 40 hPa/dm3 [30].
LARYNX
¶ Examen clinique
Appareil de suspension laryngée
L’inspection et la palpation de la région cervicale apprécient la
stabilité et le degré de liberté du larynx [23, 36, 43, 56, 58].
La position du larynx doit être notée, contrôlée par la palpation de
la musculature laryngée extrinsèque. Après repérage de l’os hyoïde
et du larynx, ces mouvements sont suivis, lors des attaques de la
phonation, sur les variations de fréquence.
Les éléments en faveur d’un forçage sont un gonflement de la base
du cou plus ou moins associé à une turgescence veineuse sur forçage
expiratoire ou laryngé.
20-753-A-10
Larynx
• Méthodes indirectes
La fermeture glottique peut être appréciée sur la qualité de la
phonation, dans une activité réflexe : tousser, rire, racler la gorge.
L’efficacité phonorespiratoire peut être indirectement évaluée par la
mesure du temps maximal phonatoire.
– Ce temps sur la voyelle [a] et, pour certains, sur la voyelle [i] [43]
est considéré comme une variable indépendante d’efficacité
vocale [66].
– Le test S/Z. La conservation de la même configuration des cavités
de résonance sur un phonème voisé et un phonème non voisé (c’est-
à-dire deux sons de la parole produits de la même manière, sauf au
niveau de la participation des cordes vocales) permet d’apprécier
indirectement la fermeture glottique. Le test est réalisé avec la même
consigne que le temps maximal phonatoire, mais sur un [s] puis un
[z]. Il équivaut à 1, même chez l’enfant (la durée normale du [s] ou
du [z] est de 15 à 25 secondes chez l’adulte).
Les attaques peuvent être testées sur une épreuve de comptage (de
80 à 90, en stoppant entre chaque chiffre par exemple).
Le jeu de la musculature intrinsèque peut être apprécié sur des
épreuves d’étendue vocale.
• Méthodes directes
La vidéolaryngostroboscopie est actuellement l’examen
fondamental.
Matériel
Il permet d’apprécier l’état morphologique de l’ensemble du larynx
et de l’hypopharynx, et d’analyser la dynamique laryngée avec
l’ondulation muqueuse. Il peut être réalisé à l’aide d’optiques rigides
(à 70° ou 90°) ou de fibroscopes souples. Les différents moyens
optiques ne sont pas en opposition, mais bien en complémentarité :
le premier par la netteté et le grossissement de la visualisation des
cordes vocales, le deuxième par la vision d’ensemble, plus
physiologique, du pharyngolarynx. Les optiques rigides restent plus
performantes pour l’étude du fonctionnement des cordes vocales sur
les voyelles [é], [i], [u], [ou]. Il est important de rappeler que les
images filmées en stroboscopie correspondent à la simulation d’un
mouvement ralenti et que peuvent manquer des détails qui seraient
visibles sur un film réalisé à partir d’un enregistrement ultrarapide.
La vidéoendoscopie électronique numérisée et les enregistrements
ultrarapides [52] sont probablement l’évolution à venir de ce type
d’exploration.
Le degré de complexité de l’appareillage est lié à ses aspects
commerciaux. Actuellement, les systèmes numérisés proposent des
explorations acoustiques ou électroglottographiques simultanées.
Déroulement de l’examen
Un échantillon des différents mouvements phonatoires et non
phonatoires du larynx doit être recueilli [26, 37, 39, 41]. Pour exemple,
voici le protocole de base proposé par Jacobson [41] :
– [i] à intensité et fréquence confortable ou habituelle ;
– phonation à haute fréquence et à basse fréquence soutenue ;
– phonation à forte intensité et à basse intensité ;
– « glissando » ascendant et descendant ;
– répétition rapide de [i i i i i i], avec et sans reprise inspiratoire
entre chaque production ;
– répétition rapide de [hi hi hi hi hi] ;
– respiration calme, puis respiration forcée (inspiration et
expiration) ;
– hemmage et/ou toux.
Résultats
L’examen morphologique est réalisé au mieux en pleine lumière
(sans stroboscopie) lors de la respiration et de la phonation.
9
20-753-A-10 Bilan clinique de la voix
L’examen de la dynamique laryngée étudie :
– les différents mouvements des aryténoïdes dans toutes les
situations fonctionnelles (respiration, phonation, toux ou hemmage)
appréciant l’amplitude des mouvements d’adduction-abduction et
leur symétrie, les mouvements de bascule, les chevauchements ;
– la configuration glottique en phonation juste avant la mise en
vibration des cordes vocales, puis après, afin de faire la différence
entre les positions préphonatoires et phonatoires ;
– le niveau des cordes vocales dans le plan vertical ;
– l’activité supraglottique à la recherche d’une contraction anormale
des bandes ventriculaires, d’un bombement du pied de l’épiglotte,
d’une bascule en avant des aryténoïdes.
L’étude de l’ondulation muqueuse des cordes vocales est
fondamentale [10, 20] pour comprendre le mécanisme de la dysphonie,
aussi bien en l’absence qu’en présence de lésion. Cette notion prend
toute sa valeur quand on sait, comme Elias et al [24] l’ont démontré à
travers une étude sur des chanteurs professionnels
asymptomatiques volontaires, que l’incidence des anomalies chez
des sujets utilisant des performances vocales sans gêne particulière
est très élevée (58 %). Ainsi, la stratégie d’analyse de cet examen est
différente pour un diagnostic lésionnel par rapport à une analyse
du fonctionnement laryngé. On observera :
– la régularité, l’amplitude, la symétrie de phase et d’amplitude de
la vibration ;
– la fermeture glottique, avec les différentes formes et la durée
relative de la phase d’ouverture par rapport à la phase de fermeture ;
– la présence et la liberté vibratoire de l’onde muqueuse ;
– le comportement vibratoire de la lésion, s’il y a lieu, et la
variabilité au cours de l’examen.
Le GREL a réalisé une étude sur la fiabilité d’un protocole
d’évaluation stroboscopique [20]. Le degré de concordance entre
plusieurs évaluateurs d’un même examen peut être considéré
comme élevé pour les paramètres : amplitude, ondulation muqueuse
et insuffisance d’occlusion glottique. Il est moyen pour les
paramètres : régularité, variabilité au cours de l’examen et
comportement vibratoire de la lésion. Il est relativement faible pour
le degré d’importance de l’insuffisance d’occlusion glottique et le
degré d’asymétrie. La reproductibilité intra-individuelle est élevée.
Là aussi, l’éducation de l’examinateur est fondamentale : il a été
estimé que vingt heures d’entraînement sont nécessaires pour
distinguer les comportements phonatoires anormaux des normaux
en vidéolaryngostroboscopie [39, 41], chaque mécanisme laryngé ayant
ses propres caractéristiques dynamiques et ondulatoires.
¶ Examens complémentaires
Qualité de la vibration laryngée
• Électroglottographie [28]
C’est une méthode qui évalue les variations de la surface de contact
des cordes vocales par l’intermédiaire d’électrodes de surface,
appliquées sur les ailes du cartilage thyroïde. L’onde obtenue est
une représentation graphique qui peut être utilisée pour estimer la
durée des phases d’ouverture et de fermeture. Elle a un intérêt
descriptif plus que quantitatif. Enregistrée simultanément à la vidéo-
laryngo-strobo-scopie ou à une glottographie de flux, elle est encore
plus informative. Elle permet de mesurer la Fo à partir d’un signal
glottique et non acoustique, et de calculer le quotient d’ouverture
(durée de la phase d’ouverture par rapport à la durée totale du cycle
vibratoire).
• Glottographie de flux par filtrage inverse [35]
Méthode qui permet d’apprécier le flux d’air au niveau de la glotte
à partir des variations de flux captées au niveau de la bouche, en
utilisant un masque spécialement conçu (masque de Rothenberg).
10
Oto-rhino-laryngologie
Le principe de fonctionnement est basé sur l’application d’un filtre
reproduisant l’effet inverse à celui des cavités de résonance.
• Kymographie [51, 60]
Cet examen repose sur l’analyse du déplacement d’un point de la
corde vocale à partir d’une ligne d’image obtenue grâce à une
caméra ultrarapide. En cours d’évaluation, elle a déjà montré son
intérêt dans l’analyse de l’irrégularité et l’asymétrie vibratoire des
cordes vocales.
Paramètres aéroacoustiques
• Notion d’efficacité vocale [64]
L’efficacité vocale a été définie comme le rapport entre la puissance
acoustique et la puissance aérodynamique du système de production
vocale. Elle cherche à analyser comment se fait la conversion
d’énergie entre « l’air et le son ». Plusieurs indices sont en cours
d’évaluation et tendent à explorer la notion de forçage laryngé. En
voici quelques exemples, proposés par la station EVA de SQLAB :
– indice de rendement glottique = intensité/pression
(normale = 12,5 dB/hPa) ;
– indice d’efficacité glottique = intensité/pression × débit d’air
buccal.
• Fuite glottique [29, 30, 31]
L’indice de fuite glottique proposé par Giovanni est égal au rapport
du débit d’air moyen sur l’intensité moyenne. Il évalue la fuite d’air
sur un fragment d’une voyelle tenue.
Le rendement laryngien est le rapport entre la quantité d’énergie
aérienne fournie et la durée d’émission vocale. En cours
d’évaluation, cet indice rend indirectement compte de la fuite
glottique (quotient pneumophonique).
CAVITÉS DE RÉSONANCE
¶ Examen clinique
La vérification de l’intégrité anatomique du pharynx, de la cavité
buccale et des fosses nasales est indispensable. Le mode d’ouverture
des résonateurs est important pour le fonctionnement laryngé.
L’observation portera sur :
– l’ouverture buccale dans le sens vertical ;
– la mobilité de la langue avec contrôle de l’articulation ;
– l’écartement des piliers sur des vocalisations ([a/é]) ;
– la contraction et la tonicité du voile du palais (élévation sur
[a/an], degré d’élévation croissant sur [a/é/i] au nasofibroscope,
enchaînement avec des oppositions orales/nasales) ;
– la position de la base de la langue.
¶ Examens complémentaires
Pauvres, en dehors des tests de nasalité ou des outils d’analyse de la
parole.
Études spectrales
À partir du signal acoustique avec la recherche des formants, elles
sont finalement peu informatives dans le domaine du
fonctionnement des cavités de résonance, en dehors du bilan des
voix « artistiques » et notamment chez les chanteurs (le « singing
formant » étant la caractéristique des voix lyriques).
Tests de nasalité
La nasalité est la résonance physiologique, l’hypernasalité est le
trouble de la résonance, avec contribution anormalement importante
des fosses nasales. Elle est différente de la fuite d’air, qui est plutôt
Oto-rhino-laryngologie Bilan clinique de la voix
un trouble articulatoire lié à la production des phonèmes nécessitant
une pression intraorale. Elle intervient lors d’une insuffisance
d’occlusion vélopharyngée ou plus souvent d’un défaut de timing.
Sur le plan qualitatif, elle peut être évaluée par l’auscultation nasale
(tuyau souple muni d’une olive), par un miroir de Glatzel. Sur le
plan quantitatif, elle peut être évaluée par une manométrie ou une
spirométrie.
Le rapport entre la mesure orale et nasale des pressions d’air, du
débit et/ou de la résistance nasale, est très pertinent, aussi bien sur
le plan qualitatif que quantitatif.
Réalisation de la parole
Elle fait l’objet d’un bilan particulier. Orientés par les investigations
précédentes, certains tests d’évaluation peuvent être utilisés pour
évaluer les liens entre la dysphonie et un trouble de l’articulation de
la parole. En général, le débit de la parole et la place des pauses
sont appréciés subjectivement.
CONTRÔLE NEUROLOGIQUE
L’importance de la notion d’équilibre du geste repose sur la parfaite
qualité des mouvements (précision, rapidité...), sur la coordination
des différents éléments d’un sous-système et entre les différents
sous-systèmes, sur la qualité des boucles de contrôle neurosensoriel
et sur la qualité des programmes de réalisation. Cet aspect de la
production vocale peut faire l’objet d’un examen spécifique
spécialisé.
Conclusions du bilan
SYNTHÈSE DU BILAN
La confrontation des informations recueillies lors de ces trois étapes
est à la base de la synthèse du bilan. Elle comprend plusieurs points
de conclusion :
– l’identification de la plainte principale qui n’est pas toujours celle
perçue initialement par le clinicien ;
– les mécanismes physiopathologiques de la dysphonie qui sont
déterminés en localisant physiologiquement le problème aux
niveaux :
– des sous-systèmes : statique corporelle, souffle, larynx,
résonateurs, contrôle neurologique ;
– des déséquilibres qui en découlent ;
– des moyens de compensation mis en place ;
– le diagnostic médical qui détaille les lésions anatomiques et les
situe par rapport aux mécanismes physiopathologiques (causes,
conséquences ou absence de lien) ;
– la (ou les) cause(s) de la gêne ressentie par le patient dont la
détermination demande d’isoler le symptôme vocal par rapport aux
sous-systèmes de production vocale et de chercher les facteurs
déclenchants ou favorisants : rôle de l’abus vocal... ;
– la restitution dans le contexte global du patient du diagnostic par
rapport au contexte médical d’une part, et la gêne ressentie par
rapport au contexte psychosocial d’autre part, vont permettre :
– de déterminer les différents moyens thérapeutiques ;
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– d’identifier la capacité à améliorer sa voix, le potentiel de
comportement facilitant le traitement ;
– la proposition d’un programme thérapeutique. Elle comprend les
indications thérapeutiques avec l’organisation chronologique des
différents moyens (mesures hygiénodiététiques ou conseils,
traitements médicaux, chirurgie, rééducation...) et une notion
pronostique.
FORME DE LA CONCLUSION
Elles est variable. Certains auteurs proposent des fiches vocales de
synthèse sous la forme de profils ou de courbes vocales comprenant
des éléments choisis du bilan [17, 34, 53]. Le but est de visualiser
clairement l’ensemble de la fonction vocale. Ces fiches permettent
de contrôler rapidement les résultats du traitement et ont un intérêt
scientifique (banque de données cliniques...).
De manière générale, des documents de référence pour le patient
sont joints au compte rendu. Il s’agit, le plus souvent, de la
photographie de l’examen laryngé, parfois d’un relevé d’exploration
objective tel qu’il est proposé par les systèmes d’analyse.
RÉALISATION PRATIQUE
Un bilan complet est très long. Il dure au minimum 1 heure,
décomposée comme suit :
– l’interrogatoire (minimum 15 minutes) ;
– l’analyse de la voix et du geste vocal (minimum 15 minutes) ;
– l’examen vidéo-laryngo-stroboscopique et/ou nasofibroscopique
(minimum 10 minutes) ;
– la synthèse avec explication des conclusions au patient et
rédaction du compte rendu (20 minutes).
En fait, chaque clinicien adopte un protocole personnel propre à sa
pratique, avec des adaptations en fonction du but du bilan.
Le bilan minimal comporte un interrogatoire suffisant pour resituer
la dysphonie, un examen morphologique du carrefour aérodigestif
centré sur le larynx, un examen stroboscopique, un enregistrement
vocal, une analyse perceptuelle de la voix (évaluation perceptive
type GRBAS, temps maximal phonatoire, étendue vocale), une
appréciation qualitative du geste vocal.
Les explorations fonctionnelles dépendent du niveau d’équipement
ou de l’accès à un laboratoire d’analyse vocale. Un nombre croissant
d’appareils est disponible sur le marché, avec des outils
perfectionnés associant l’étude simultanée de l’analyse acoustique,
aérodynamique et/ou de l’analyse biomécanique laryngée. Un
travail de standardisation de l’évaluation du fonctionnement
pathologique de la voix est en cours [19], il devrait permettre de
préciser les paramètres objectifs à recueillir. En attendant, les indices
de Jitter, Shimmer, HNR (indice de bruit), associés aux paramètres
acoustiques comme la fréquence la plus élevée et l’intensité la plus
basse, semblent être un minimum [18, 66].
Conclusion
Le bilan vocal est un acte long, demandant une habileté clinique et ayant
parfois des aspects très spécialisés. Il nécessite de la part du praticien
une formation complémentaire qui rentre actuellement dans le cadre de
la phoniatrie. Il est souvent optimisé par un travail en collaboration entre
l’oto-rhino-laryngologiste, le phoniatre et l’orthophoniste.
Références ➤
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