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nº 102 • juliol-desembre 2011 • pàgines 4-27
INTERVENCIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD: UNA ACTUALIZACIÓN
resumen/abstract:
En este artículo se expone una propuesta de protocolo sobre planificación de tratamiento para desórdenes
emocionales, centrándonos especialmente en trastornos de ansiedad, el cuál incluye las principales fases
que debe contemplar un plan de trabajo. Se expone también un modelo de intervención cognitiva basado
en el enfoque de los sesgos cognitivos, en concreto en la Teoría de los Cuatro Factores de Michael W.
Eysenck, desarrollada en los inicios de la década de los noventa. Se trata de una intervención centrada en la
reestructuración cognitiva, que se ha inspirado en la psicología cognitiva experimental, y ha encontrado una
forma de explicar y tratar los desórdenes emocionales de manera más práctica y eficaz que la intervención
cognitivo-conductual basada en los modelos tradicionales.
This article sets out a proposal for a treatment planning protocol of emotional disorders, especially focused
on anxiety disorders, which includes the main steps that should be outlined in a work plan. It also describes
a cognitive intervention model based on the cognitive bias approach, particularly Michael W. Eysenck’s Four
Factor Theory, developed in the early nineties. This is an intervention focused on cognitive restructuring,
which was inspired by experimental cognitive psychology, and has found a way to explain and treat
emotional disorders in a more practical and effective way than cognitive-behavioral interventions based on
traditional models.
palabras clave/keywords:
Ansiedad, sesgos cognitivos, trastornos de ansiedad, evaluación, tratamiento, reestructuración cognitiva.
Anxiety, cognitive biases, anxiety disorders, assessment, treatment, cognitive restructuring.
La ansiedad es una emoción que surge ante ansiedad es muy importante para nosotros
situaciones ambiguas o de resultado in- (como un examen decisivo) es posible que
cierto, en las que anticipamos un posible provoque una fuerte reacción a nivel cog-
resultado negativo o amenaza para nues- nitivo que nos ayude a pensar más deprisa,
tros intereses, preparándonos para actuar centrar la atención en el problema, o anti-
ante ellas mediante una serie de reaccio- cipar posibles escenarios; además, puede
nes cognitivas, fisiológicas y conductuales movilizar recursos energéticos mediante
(Cano-Vindel, 2004). Esta reacción natural una gran activación fisiológica (aumento
de preparación nos ayuda a movilizar re- de la tensión en los músculos, bombeo de
cursos para afrontar mejor dicha amenaza más sangre, más oxígeno, etc.); o tal vez
percibida. Así, si la situación que provoca una conducta más inquieta, ágil y rápida.
Dicha reacción de ansiedad, por lo gene- temblor de voz, porque temen que los de-
ral, nos ayudará a responder mejor ante las más observen esta respuesta en ellos, les
demandas de la situación, cumpliendo por evalúen muy negativamente por no poder
tanto, una función de adaptación al medio. controlarla y les rechacen o les despidan
Sin embargo, en ocasiones la ansiedad no del trabajo.
facilita una mejor adaptación (Cano-Vin- En todos estos casos, por lo general, lo que
del, 2011b), pues con frecuencia surgen observamos es que estas personas, además
falsas alarmas ante posibles amenazas que de ignorar qué es la ansiedad, qué son las
realmente no lo son, e incluso muchas per- emociones, para qué sirven y cómo se re-
sonas se activan sin saber por qué, u otras gulan (Amstadter, 2008), han desarrollado
tienden a percibir reiteradamente una serie importantes sesgos cognitivos (Bar-Haim,
de amenazas magnificadas que les provo- Lamy, Pergamin, Bakermans-Kranenburg,
can niveles excesivamente altos de ansie- & van, 2007; Craske & Pontillo, 2001;
dad (i.e., malestar psicológico, alta acti- Eysenck & Derakshan, 1997), así como
vación fisiológica, inquietud motora, etc.) un proceso de aprendizaje emocional “de-
y que pueden llevar a problemas de rendi- sadaptado”, lo que les conduce en la direc-
miento (i.e., bloqueos), o problemas de sa- ción opuesta a la deseada, de manera que
lud mental (e.g., trastornos de ansiedad) o cada vez tienen menos control sobre las
física (i.e., trastornos psicofisiológicos por reacciones emocionales que les gustaría
exceso de activación). regular, pudiendo llegar a desarrollar uno
Algunas personas, cuando llevan tiempo o varios desórdenes mentales (i.e., emocio-
sometidas a un fuerte estrés (Cano-Vindel, nales), especialmente trastornos de ansie-
Dongil-Collado, & Wood, 2011), pueden dad (Asociación Americana de Psiquiatría,
presentar diferentes modos de desregula- 2001).
ción emocional: (1) miedo irracional o te- A continuación, exponemos un protoco-
mor a algunas reacciones emocionales o a lo de intervención para los trastornos de
determinados aspectos de las mismas (e.g., ansiedad y otros desórdenes emocionales
miedo a dar una respuesta asertiva por te- similares que contiene, por un lado, un es-
mor al enfado de otros, incapacidad de quema de planificación del tratamiento y,
expresar ira por temor a perder el control, por otro, un modelo de intervención me-
miedo a ciertas situaciones o a experimen- diante reestructuración cognitiva, basada
tar ansiedad por temor a las sensaciones fí- en un modelo explicativo sobre los sesgos
sicas, etc.); (2) pueden mostrar evitaciones cognitivos en los trastornos de ansiedad.
a situaciones emocionales, aunque no pue-
dan permitirse evitarlas (e.g., evitar hablar Planificación del tratamiento
en público por culpa de la ansiedad, aunque La planificación del tratamiento se podría
sea una exigencia de su trabajo, o evitar definir como un conjunto de actividades or-
viajar en avión, cuando sería lo más conve- ganizadas y estructuradas secuencialmente
niente, etc.); (3) o pueden experimentar una en fases o etapas, que nos van a ayudar a
elevada activación fisiológica en una deter- alcanzar objetivos específicos distribuidos
minada respuesta, como el rubor, el sudor, en momentos diferentes del proceso tera-
el temblor muscular de extremidades, o el péutico (i.e., evaluación pretratamiento,
Entrevista semiestructurada.
se intolerante con sus sensaciones físicas rafobia están centrados sobre todo en su
de ansiedad (que siempre ha tenido y ahora activación fisiológica. Este instrumento de
no soporta). La reestructuración cognitiva evaluación ha sido desarrollado de acuer-
consiste en cuestionar la veracidad de los do con el modelo de Michael Eysenck (que
propios pensamientos. La persona deberá veremos más adelante), y dicho modelo
aprender que, simplemente, es más de lo señala que los trastornos de ansiedad están
mismo, aunque algunos síntomas de ansie- provocados generalmente por el sesgo aten-
dad ahora sean más intensos o haya nuevos cional y el sesgo interpretativo; y estos dos
síntomas de ansiedad y no se haya tenido sesgos cognitivos están centrados en una de
la información suficiente como para saber las cuatro fuentes (los cuatro factores que
que son síntomas de una reacción emocio- producen la ansiedad), que en el caso del
nal normal (aunque sea intensa), pero que pánico es la activación fisiológica. Cuando
no tendrá otras consecuencias graves. Sin una persona está pendiente de si aumenta su
embargo, su interpretación puede llevar tasa cardiaca o aumenta cualquier otro sín-
a pensar a algunas personas que pueden toma de activación fisiológica lo que tiende
morir (cuando sólo es una taquicardia), a hacer es provocar una mayor frecuencia,
van a volverse locos (por una sensación una mayor intensidad de sus síntomas fisio-
de irrealidad), van a marearse y caerse al lógicos y, cuando además piensa que esos
suelo (sensación de mareo), o que los de- síntomas son horribles, son insoportables,
más les van a rechazar por su ansiedad (o que pueden incluso acabar con su vida, le
su falta de control o su torpeza social) y pueden llevar a perder el control, a creer
todo ello es un sesgo interpretativo, porque que pueden volverle loco, o llevarle a per-
lo que en realidad están teniendo es ansie- der la consciencia y caer al suelo mareado,
dad, sólo síntomas de ansiedad. Interpretar etc., pues eso produce todavía más ansie-
una taquicardia como un posible ataque al dad. La subescala de Pánico-agorafobia del
corazón es un sesgo interpretativo, inter- IACTA evalúa pensamientos que recogen
pretar sensaciones de mareo que produce todo este espectro de actividad cognitiva
la ansiedad como “voy a marearme y me que se ha comentado.
voy a caer al suelo”, con toda seguridad, Las personas con fobia social dedican mu-
cuando eso le lleva sucediendo desde hace cho tiempo a pensar en su conducta (i.e.,
varios años y nunca ha perdido la conscien- comportamiento social torpe, inhibición
cia, eso es un sesgo interpretativo, o pensar social), pero no observan estos datos como
que uno se está volviendo loco porque tiene manifestaciones de su ansiedad, cuya im-
mucha ansiedad y no la puede controlar o portancia tendemos a exagerar, sino que
tiene sensación de irrealidad es también un dan mucha relevancia a su conducta social,
sesgo interpretativo. les prestan mucha atención e interpretan
El IACTA evalúa con qué frecuencia se erróneamente que esas manifestaciones son
producen este tipo de pensamientos que muy graves (que provocarán el rechazo so-
claramente tienen que ver con un sesgo cial), cuando en realidad son síntomas de
atencional y con un sesgo interpretativo. ansiedad que ellos han experimentado en
Los sesgos atencionales e interpretativos otros momentos (pues siempre han tenido
para las personas que tienen pánico y ago- ansiedad antes de tener un trastorno de an-
siedad por fobia social). La subescala de mos información y fijaremos los objetivos
Fobia Social del IACTA evalúa los pensa- terapéuticos ordenándolos de más genera-
mientos que habitualmente tienen las per- les a más específicos. La reestructuración
sonas que presentan un trastorno de fobia cognitiva debe comprender aquellos cons-
social. tructos para los que existe evidencia em-
Mediante el IACTA, se puede saber qué pírica, como son los sesgos interpretativos
pensamientos habrá que modificar en la y atencionales, pensamientos deformados,
reestructuración cognitiva. Además, po- autoinstrucciones, valoración cognitiva
demos utilizar los puntos de corte de cada (amenaza o desafío), atribuciones de cau-
subescala, lo que nos indicará si el paciente salidad, expectativas, esquemas disfuncio-
tiene o no un posible trastorno de ansiedad, nales, autoeficacia percibida, autoestima,
con una buena sensibilidad y especificidad. metacognición, ideas irracionales, etc.
ha resuelto sino de haber alcanzado uno de rá que sea practicada en casa con mayor o
los primeros objetivos terapéuticos, sentir- menor frecuencia en función del caso que
se mejor, que no quiere decir exactamente estemos tratando. Como norma general, la
haber solucionado su problema; y (6) en- relajación conviene practicarla diariamen-
tender la diferencia entre adquisición de in- te en casa, la reestructuración cognitiva se
formación y desarrollo de habilidades. aplica en cada consulta y se refuerza con
Estas y otras cuestiones que podemos ir ejercicios para casa, y las técnicas conduc-
añadiendo, ayudan a reducir considera- tuales (exposición, entrenamiento en habi-
blemente la probabilidad de abandonos lidades) se practican en consulta y en casa,
espontáneos o prematuros, y la aparición pero siempre después de haber adquirido
de comportamientos ambulantes por parte un cierto control emocional mediante la
de los pacientes. Sabemos que en muchas reestructuración cognitiva. A lo largo de las
ocasiones los abandonos se producen por sesiones, preguntaremos por posibles pro-
la mejoría rápida que puede producir la in- blemas o cambios desde la última sesión,
formación adecuada basada en la evidencia intentando interpretarlo desde el modelo
científica, pero también por un estilo te- que estemos utilizando o, si fuera necesa-
rapéutico laxo o desestructurado donde el rio, haciendo uso de otros modelos que se
paciente es atendido sin un plan de trabajo ajusten al problema que estamos trabajan-
mínimamente organizado y consensuado. do o a cualquier otra dificultad que tenga el
Esto no significa -pues en la realidad no es paciente o que surja durante el tratamiento.
fácil ni es lo más recomendable- que deba- También intentaremos enseñarle a analizar
mos seguir un plan rígido e inflexible don- objetivamente la realidad, a reforzarse por
de nos ciñamos únicamente a lo que mar- los éxitos, resaltando los progresos (a veces
que el programa que estemos aplicando, el paciente no los ve). Le instruiremos para
aplazando o desatendiendo necesidades y que no se castigue por los fracasos, sino
dificultades inmediatas, sino que debemos que aprenda a corregirlos para el futuro. Si
intentar adaptar el programa a las necesida- hay algo que le preocupa especialmente, se
des del paciente, pero siempre bajo la base trata, no se pospone (porque tengamos un
de una estructura de tratamiento. Los pro- plan preestablecido).
tocolos estandarizados hay que aplicarlos Tras haber alcanzado los objetivos terapéu-
cuando se investiga, o cuando el número de ticos, es recomendable plantear la planifi-
sesiones debe ser necesariamente reducido cación de las recaídas. Aunque en principio
-por ejemplo en el tratamiento en grupo puede generar desánimo o expectativas ne-
(Camuñas et al., 2006) en un centro de Sa- gativas en cuanto al resultado final del tra-
lud Mental o Atención Primaria-, pero no tamiento, debemos tranquilizar al paciente
es lo deseable. explicándole que una posible recaída no es
En cuanto a la planificación de la inter- algo negativo, sino una oportunidad para
vención, seleccionaremos las técnicas aprender más (reinterpretar amenaza como
específicas de tratamiento (cognitivas, fi- desafío) y no supone volver a comenzar
siológicas y conductuales) para cada ob- desde cero (creencia habitual en muchos
jetivo propuesto y consensuado. Cada una pacientes), sino que sirve para matizar y re-
de ellas se aplicará en consulta y se pedi- forzar lo que se ha aprendido. Además, una
recaída tiene la ventaja de superarse en muy históricamente ligado a una gran variedad
pocas sesiones y supone una mayor seguri- de enfoques sobre la misma realidad, así
dad contra nuevas recaídas. Por tanto, en como al abordaje multidisciplinar dentro
esta fase enseñaremos al paciente a reinter- de la ciencia. Los grandes modelos de tra-
pretar correctamente la recaída, reaccionar tamiento de los trastornos mentales (psi-
adaptativamente si sucede, repasar errores cobiológico, conductual, cognitivo, huma-
y corregirlos (e.g., haber abandonado ejer- nista) inevitablemente tienen en cuenta la
cicios,…), volver a utilizar las herramien- emoción y, especialmente, la ansiedad. Sin
tas terapéuticas: libros, relajación, sesiones embargo, cada uno de ellos ha tomado as-
en consulta, tareas para casa, etc. pectos parciales de la misma. Así, el mode-
Cuando se considera que se han cumplido lo biológico se ha centrado en la modifica-
los objetivos terapéuticos, podemos rea- ción del sustrato bioquímico que acontece
lizar una evaluación postratamiento, que en la ansiedad y en los trastornos de ansie-
consiste en volver a hacer una evaluación dad, mediante el uso de fármacos. El mode-
similar a la inicial, con los mismos ins- lo conductual se centró en la modificación
trumentos. Esta última fase nos sirve para de la conducta observable (e.g., de evita-
comprobar los logros alcanzados, analizar ción) o en la falta de habilidades sociales y
conjuntamente los resultados y el proceso asertivas, mediante la exposición o alguna
terapéutico seguido, reforzar y promover forma de aprendizaje como el entrenamien-
atribuciones internas en el paciente, animar to conductual reforzado, el modelado, etc.;
a continuar practicando las técnicas man- así como en la disminución de la activación
teniendo un estilo activo y de aprendizaje fisiológica, mediante las técnicas de relaja-
continuo, programar las tareas que deben ción. Los modelos cognitivos iniciales se
seguir haciéndose para reforzar el mante- centraron en algunos contenidos y procesos
nimiento y generalizar los logros. Finaliza- cognitivos, a veces demasiado específicos,
da la evaluación postratamiento, se puede como las creencias irracionales de Ellis,
establecer un seguimiento que debe durar o los pensamientos deformados de Beck,
como mínimo entre 3 y 6 meses. proponiendo una reestructuración o modi-
Llegados a este momento sería interesante ficación de tales contenidos y procesos, que
que nos planteáramos la planificación del posteriormente se ha ido ampliando a otros
tratamiento que hemos realizado (ver Tabla procesos cognitivos más generales (como
1), intentando analizar si las decisiones to- la atención) y sus sesgos (i.e., atenciona-
madas han sido congruentes con los resul- les). Los modelos humanistas se centraron
tados obtenidos. De esta manera tenemos en la reflexión existencial sobre el yo, su
la oportunidad de aprender de los errores, desarrollo o involución, proponiendo como
premiarnos por los aciertos y afrontar más terapia una concienciación progresiva del
hábilmente futuros retos. problema, pero no están apoyados por la
evidencia empírica.
Intervención cognitiva desde el enfo- En los últimos años, el enfoque cognitivo
que de los sesgos cognitivos ha desplazado su interés desde los conte-
El estudio de una realidad compleja, como nidos a los procesos y, más concretamente,
es el ser humano o sus trastornos, ha estado hacia los sesgos cognitivos (Arcas-Guija-
En la práctica, para desarrollar la inter- base de estas emociones, como los pensa-
vención cognitiva, se trata de identificar y mientos negativos, la valoración cognitiva,
modificar los contenidos de la experiencia los sesgos cognitivos o las atribuciones;
consciente (pensamientos, imágenes, sen- (3) identificar posibles sesgos cognitivos o
saciones, etc.), así como los procesos cog- alteraciones (atención, interpretación, me-
nitivos (atención, interpretación, memoria, moria, atribución, solución de problemas,
atribución, etc.) que supuestamente están etc.), pensamientos automáticos negati-
implicados en la reacción emocional (i.e., vos, pensamientos distorsionados, autoins-
ansiedad) o en su regulación. Este proce- trucciones erróneas, creencias irracionales
dimiento de reestructuración cognitiva im- desadaptadas, esquemas disfuncionales,
plica diferentes actividades que son útiles etc.; (4) modificarlos mediante el uso de
para ayudar a los pacientes a: (1) adquirir la información adecuada, entrenamiento en
información necesaria para que les permita autoobservación (para detectar y tener pre-
identificar las emociones específicas que sente el papel de las cogniciones sobre la
les afectan, como la ansiedad, en todas sus emoción y la conducta), fomento de habi-
manifestaciones (subjetivas, fisiológicas, lidades de razonamiento, generalización,
conductuales); (2) buscar los contenidos y reinterpretación y modificación de pensa-
procesos cognitivos que pueden estar en la mientos o autoinstrucciones (trabajando en
cada sesión con muestras de sus problemas (i.e., intentos de supresión de pensamien-
cotidianos recientes), aprendizaje de habili- tos, evitaciones), cuáles han sido las conse-
dades para contrastar posibles errores sub- cuencias de éstos (i.e., aumento de activa-
jetivos con datos de la realidad social (i.e., ción fisiológica, reforzamiento del temor a
analizar probabilidad subjetiva versus real la amenaza), etc.
de que sucedan acontecimientos amenazan- Además, esta información que se da en
tes que perturban la tranquilidad), adquisi- consulta habrá que reforzarla con toma de
ción de destrezas para el manejo y redirec- apuntes, esquemas, libros de autoayuda
ción de la atención (mediante la repetición que aclaren toda esta información, faciliten
de ejercicios de focalización de la atención ejemplos, pongan tareas, etc. (Cano-Vindel,
en estímulos neutros o positivos), reforma 2004; Peurifoy, 1993). Estos libros son de
de estilos de procesamiento de información gran ayuda si se usan como tareas de lec-
(entrenando repetidamente nuevos procedi- tura para casa que refuerzan la información
mientos de solución de problemas, nuevas que se proporciona en la consulta y sirven
formas de realizar atribuciones causales, de herramienta al paciente para descubrir y
habilidades para analizar la información o analizar sus problemas, así como para ha-
el fomento de la reflexividad frente a la im- cer práctica en ejercicios de modificación
pulsividad), etc. de pensamientos y sesgos cognitivos. Si
El modelo teórico aquí propuesto ha sido el paciente usa esta herramienta durante
utilizado como base de la reestructuración muchos meses, podrá ir integrando mucho
cognitiva aplicada en diferentes trastornos mejor la información que le damos, hacién-
de ansiedad con buenos resultados (Cano- dola suya y permitiéndole tener a mano un
Vindel, 2007; Dongil-Collado, 2008; Vidal instrumento de análisis y solución de algu-
Fernández et al., 2008) y puede esquemati- nos problemas de ansiedad que tienen su
zarse como muestra la Figura 1. origen en una actividad cognitiva alterada.
A) Información Ello le puede dar más autonomía y seguri-
dad, además de ayudarle a modificar pro-
La información que el psicólogo suministra cesos de pensamiento erróneos y a adquirir
al paciente es esencial para la comprensión nuevas habilidades cognitivo-emocionales
del problema: en qué consiste (i.e., alta an- que le serán muy útiles para aprender a
siedad de evaluación, trastorno de ansiedad manejar sus emociones y especialmente su
social, trastorno de pánico con agorafo- ansiedad.
bia), cuáles son sus manifestaciones en los
tres sistemas de respuesta, qué emociones Sin embargo, debemos tener en cuenta que,
están implicadas (e.g., ansiedad, vergüen- aunque la información es necesaria para
za, asco, culpa), cuáles son las situaciones llevar a cabo la reestructuración cognitiva,
temidas, qué cogniciones están en la base no es suficiente (Olivares, Rosa-Alcázar, &
de esas respuestas emocionales, cuáles son Olivares-Olivares, 2009). Un paciente no
los procesos cognitivos alterados, cómo se se cura sólo trabajando un par de libros, ni
pueden modificar esos sesgos cognitivos, siquiera con un par de libros y un terapeu-
si ha habido condicionamiento directo de ta que no sepa dirigir el tratamiento o no
respuestas fisiológicas, cuáles han sido los esté especializado en las relaciones entre
intentos de regulación emocional fallidos cognición y emoción. El proceso psicoedu-
cativo es más complejo que leer un libro o emocionales más significativas vividas en
escuchar unas charlas a un psicólogo. Una la última semana, usando los modelos que
cosa es leer o escuchar información (que ya hemos explicado o que introducimos
se olvida rápidamente, si no se trabaja con para analizar cada situación (detección
ella) y otra cosa es aprender o desarrollar de valoraciones amenazantes, de sesgos
habilidades a partir de esta información. cognitivos, etc.). También debemos tener
Por ejemplo, la información necesaria para presente la posible existencia de aconteci-
aprender a conducir se podría leer en unos mientos relevantes previos que han supues-
folios, pero mejor si nos la explican dentro to un aprendizaje o cambio (cambios que se
de un coche y podemos practicar con los han producido desde entonces), como por
pedales y cambios de marchas; sin embar- ejemplo condicionamiento directo (pavlo-
go, con esto no hemos aprendido a condu- viano) de respuestas fisiológicas o haber
cir y menos aún nos hemos quitado el mie- vivido situaciones traumáticas. Cuando
do a conducir o hemos desarrollado reflejos hay condicionamiento directo o experien-
automáticos para la conducción. cias traumáticas, el aprendizaje no es sólo
B) Auto-observación cognitivo y, por lo tanto, el tratamiento va
exigir otras normas de reaprendizaje (segu-
El siguiente paso en la reestructuración
cognitiva es el entrenamiento en observa- ramente será más necesaria la exposición,
ción, que podemos llevar a cabo casi en aunque primero trabajemos la reestructura-
paralelo con el desarrollo del paso anterior. ción cognitiva).
Este entrenamiento en observación es un 2. Demostrar, con ejemplos y en la prácti-
objetivo que no se consigue simplemente ca, cómo: (a) si se cambian las cognicio-
con un autoregistro, sino que se trata de un nes (e.g., reducir la atención y la magnifi-
aprendizaje complejo que puede abarcar la cación al estímulo temido), se modifica la
adquisición y manejo de muchos construc- emoción y la conducta; (b) si se interpreta
tos cognitivos (los que necesite cada pa- el inicio de un proceso de activación fisio-
ciente), como son los sesgos interpretativos lógica como un grave problema, se dispara
y atencionales, pensamientos deformados, la ansiedad (alerta ante un problema) y au-
autoinstrucciones, valoración cognitiva menta más la activación fisiológica (efecto
(amenaza o desafío), atribuciones de cau- espiral); (c) en cambio, si queremos que no
salidad, expectativas, esquemas disfuncio- se siga haciendo más grande esa espiral e
nales, autoeficacia percibida, autoestima, invertir el proceso, es necesario reducir los
metacognición, ideas irracionales, etc. Para sesgos de atención e interpretación; (d) si se
adquirir la habilidad necesaria para obser- trabaja con una menor intensidad emocio-
var y, al menos, comenzar a manejar estos nal, se manejan mejor las cogniciones y la
constructos, se pueden utilizar diferentes conducta; (e) si se actúa con una conducta
tareas que vamos a mencionar a continua- acorde a la situación, se aprende a manejar
ción. mejor las cogniciones y la emoción; (f) si el
1. Enseñar a analizar las situaciones emo- sesgo cognitivo se centra en otra fuente de
cionales desde un enfoque cognitivo-emo- información (modelo de Eysenck) surgen
cional (modelo de la valoración, de sesgos casos diferentes al suyo (problemas que él
cognitivos,…). Se analizan las situaciones no tiene, pero comprende cómo se desarro-
llan); (g) se han resuelto casos similares al sepamos qué hacemos mal y qué debemos
suyo y casos diferentes con valor pedagógi- cambiar, no seamos capaces de modificar-
co (porque a él no le sucede ese problema, lo inmediatamente, porque se requiera que
sino que lo domina); (h) los problemas pue- tengamos que hacer prácticas y desarrollar
den parecer más claros si utilizamos metá- habilidades complejas. Por ejemplo, para
foras adecuadas y esto nos puede motivar, una determinada persona que no es mie-
transmitir buenas expectativas y ayudarnos dosa, no es lo mismo que le digan que el
a actuar mejor. estruendo que ha oído en casa, estando a
3. Utilizar ejemplos en los cuáles el pacien- solas, ha sido un pequeño accidente (y no
te se maneja bien y son similares a aquéllos se trata de ladrones que han entrado en
en los que hay problemas: (a) analizar los casa), frente a que le digan que debe comer
modelos en los que se comporta bien (usan- un alimento que le da mucho asco, porque
do los mismos modelos de cognición-emo- lo comen otras personas y es muy nutritivo.
ción; por ejemplo, pánico vs. fobia social); En éste último caso se requerirá algo más
(b) persuadir de que se puede aprender de que información para cambiar la emoción
nuevo a manejar bien las emociones y con- y la conducta; además, probablemente los
ductas desadaptadas (como se manejaban cambios en este caso no se conseguirán in-
antes de haber desarrollado un aprendizaje mediatamente.
cognitivo-emocional erróneo), aplicando ¿Qué habilidades se pueden necesitar en la
los mismos modelos que explican el desa- reestructuración cognitiva para reducir los
rrollo del problema. principales sesgos o errores cognitivos?
4. Resaltar siempre el modo de trabajo: El paciente puede requerir el desarrollo de
(a) hay que repasar los libros de autoayu- muy diferentes habilidades, que pueden
da y los apuntes tomados en consulta (es ser entrenadas en el proceso de reestruc-
necesario repetir la información para mo- turación cognitiva: (1) entrenamiento en
dificar hábitos cognitivos erróneos, formas análisis y reevaluación cognitiva de ame-
de pensar equivocadas); (b) los modelos nazas para transformarlas en desafíos (re-
teóricos sirven de guía para la práctica; (c) valoración cognitiva); (2) entrenamiento en
la práctica conduce al desarrollo de habili- focalización de la atención (entrenamiento
dades, adquisición de seguridad y manejo en eliminación de anticipaciones negati-
de las emociones o conductas que antes se vas, entrenamiento en atención a estímulos
evitaban o eran un problema. Pero la prác- neutros o positivos y reducción de la priori-
tica en la vida cotidiana y la adquisición de zación de información negativa); (3) entre-
habilidades (i.e., sociales) también ayudan namiento en solución de problemas; y (4)
a reducir los sesgos cognitivos. entrenamiento en mejora de la seguridad,
C) Reestructuración autoeficacia percibida y autoestima (auto-
valoración).
Después de haber aprendido a observar lo
que hacemos mal pueden suceder dos co- Veamos brevemente algunas indicaciones
sas: (1) que podamos resolver en el mismo sobre cómo entrenar estos cuatro tipos de
acto el problema, cambiando automática- habilidades que permiten reducir los sesgos
mente nuestros errores; o (2) que aunque cognitivos.
sidual hacia el problema; (e) tener siempre lución perfecta, no volver atrás en la toma
presente que hay una regla de oro para re- de decisiones –regla de oro-, elaborar un
ducir el sesgo atencional, “debemos centrar plan de actuación, predecir consecuencias).
la atención en la tarea (e.g., el examen), no Fase 5. Ejecución y verificación (puesta en
en la ansiedad (los síntomas)”; (f) no em- marcha del plan de actuación, evaluación
peñarse en rechazar pensamientos intrusos, de los resultados).
sino aprender a funcionar a pesar de ellos; 4. Desarrollo de habilidades para una
es mejor restarles importancia y habituarse correcta autoevaluación (autoeficacia per-
al hecho de que puedan aparecer, sin que se cibida y autoestima). Muchos pacientes
desaten emociones. cometen algunos sesgos cognitivos en la
3. Desarrollo de habilidades para la solu- valoración de su capacidad para realizar
ción de problemas. El entrenamiento en una tarea (autoeficacia percibida) o la va-
solución de problemas (D’Zurilla y Gold- loración de sí mismo y su trayectoria en
fried, 1971) (Goldfried y Goldfried, 1975) las diversas facetas de la vida (psicológi-
sigue una serie de pautas tradicionales que ca, social, familiar, académica, profesional,
son bien conocidas. Se comienza por ex- económica, etc.). Cómo mejorar el auto-
plicar que la toma de decisiones y la solu- concepto o la autoeficacia percibida: (a) se
ción de problemas generan ansiedad, por debe favorecer la motivación para realizar
lo que conviene aprender un proceso que actividades, pues el ser humano se valora
simplifique el tiempo que tomamos para más cuando permanece activo; (b) reali-
realizar esta actividad cognitiva. La prác- zar o haber realizado múltiples actividades
tica de las cinco fases que describiremos a deseadas, nos ayuda a valorarnos mejor;
continuación generará nuevas habilidades (c) procurar hacerlas bien, pues los fraca-
de solución de problemas que sustituirán sos nos pasan factura en este sentido; (d)
al proceso que seguía habitualmente el no basta con hacer diferentes actividades y
paciente, que adolecía de algún error (i.e., hacerlas bien, sino que hay que saber va-
analizar indefinidamente las alternativas y lorar correctamente los resultados (muchas
no elegir una o volver atrás en el proceso). veces nos encontramos con sesgos valorati-
Fase 1. Definición y formulación del pro- vos hacia la baja); (e) realizar atribuciones
blema (recoger información, comprender correctas (los éxitos deben ser interpreta-
el problema, buscar causas reales que están dos en términos de atribuciones internas,
creando y manteniendo el problema, des- no externas, aunque a veces pueda influir
componer y analizar el problema, definir el algo la suerte o el apoyo social, pues es-
problema. Fase 2. Propuesta de soluciones tos factores son siempre temporales, y no-
alternativas (elaborar las posibles salidas al sotros estamos revisando la valoración de
problema, no entrar a discutirlas). Fase 3. toda una vida; (f) saber reforzarse por los
Evaluación de las alternativas (analizar los aciertos (es mejor hacer las cosas por satis-
pros y contras de cada alternativa, tener en facción o refuerzo que por obligación, sin
cuenta que las anticipaciones de problemas ningún tipo de satisfacción) y corregir los
generan ansiedad. Fase 4. Toma de decisión errores (premiarse por el esfuerzo, aunque
(elegir la alternativa “menos mala”, tener no se pueda premiar por el resultado; ana-
en cuenta que no existe una que sea la so- lizar y corregir errores de cara al futuro);
(g) experimentar satisfacción y bienestar delos que han alcanzados los objetivos y
(algunas personas tienen temor o no saben resaltamos los factores que han conducido
experimentar satisfacción por los logros); al éxito; y (d) proporcionamos información
(h) saber generalizar a otras actividades, sobre el proceso terapéutico, resaltando los
habilidades o esfuerzos (si he realizado este logros alcanzados (por pequeños que sean)
tipo de actividad, pero no esta otra, que es y se hace ver que los logros definitivos sim-
similar, debo sentirme capaz también de plemente requieren más tiempo de entrena-
hacer esta otra, u otras tareas similares). miento. Otras herramientas que se utilizan
Para llevar a cabo correctamente todo el para mejorar la persuasión son: el diálogo
proceso de reestructuración cognitiva se socrático, la intención paradójica, la modi-
requieren algunas habilidades del terapeu- ficación de estados de ánimo y la modifica-
ta. Por ejemplo, debe tener una sólida for- ción de actitudes.
mación actualizada en las relaciones sobre Por último, señalar algo que es indiscutible:
cognición y emoción, debe tener práctica la reestructuración cognitiva no está reñida
en el manejo de esa información, poseer con el entrenamiento conductual, sino que
habilidades de análisis de los problemas, se complementa con él y forma parte de su
manejo de sus propias emociones, cier- desarrollo.
ta experiencia de vida y grandes dotes de Así, por ejemplo, en la reestructuración
persuasión. Pero el tema de las habilidades cognitiva es necesario resaltar la necesi-
del terapeuta excede los objetivos de este dad de exponerse a las situaciones temidas,
artículo, por lo que vamos a hacer sólo un acercándose a los estímulos que provocan
breve comentario sobre la persuasión. la ansiedad (bajo situación de control), todo
En la aplicación de las técnicas de reestruc- ello siguiendo el principio de aproximacio-
turación cognitiva se requiere capacidad de nes sucesivas (poco a poco) y el principio
persuasión que se puede conseguir si desa- del refuerzo (es importante premiarse por
rrollamos de varias formas el esquema “in- los éxitos, aunque sean pequeños, y corre-
formación - razonamiento - contrastación”. gir los errores ante los fracasos, en lugar de
Por un lado damos información sobre el castigarse). Al exponerse a la situación an-
tema que queremos convencer, a conti- siógena, bajo estas condiciones de control,
nuación desarrollamos una serie de razo- se produce habituación o disminución de
namientos lógicos y finalmente buscamos la respuesta de ansiedad, y se consolida el
datos en la realidad que respalden lo que proceso de reestructuración cognitiva. So-
defendemos. Este procedimiento será espe- bre este punto es necesario subrayar las di-
cialmente útil si hacemos: (a) pronóstico de ferencias teóricas y prácticas de la exposi-
mejoras (con el fin de aumentar las expec- ción entendida desde el modelo conductista
tativas de un resultado positivo en el tra- tradicional y el modelo cognitivo actual.
tamiento); (b) fijamos un límite de tiempo Así, desde el primero, se pide al paciente
para conseguir ese resultado (damos infor- que durante la exposición no deje de pen-
mación de otros casos, razonamos buscan- sar en la amenaza; mientras que desde el
do equivalencias con su caso, y finalmente segundo, se le pide que maneje su sesgo de
buscamos datos que reflejan ya alguna me- tipo atencional, justo al contrario. Para una
jora); (c) hacemos una exposición de mo- discusión sobre este tema véase el artículo
de Dongil-Collado y Wood (2009). En resu- cuencia –una sesión cada dos semanas-, si
men, podríamos decir que muchas veces el el paciente ha adquirido ya las herramien-
tratamiento eficaz debe incluir exposición tas de entrenamiento y las practica con la
a estas situaciones que el paciente evita, regularidad deseada. Esta intervención pro-
pero la exposición por sí misma no siempre duce excelentes resultados en la práctica
cura. A veces, produce el efecto contrario y clínica, que se mantienen en el tiempo sin
sensibiliza. Para que la exposición sea efi- recaídas, como puede verse en los informes
caz, el paciente debe tener información y de casos publicados que han sido tratados
cierta sensación de control durante la expo- con este protocolo de intervención (ver pá-
sición, por lo que primero debe llevarse a rrafo siguiente), aunque se requiere investi-
cabo la reestructuración cognitiva. gación con diseños más exigentes (ensayos
Otro ejemplo, además de la reestructura- controlados aleatorizados). Lo que viene a
ción cognitiva, puede ser necesario la mo- suceder en esta intervención se explica per-
dificación de diferentes conductas y reorga- fectamente por un proceso de aprendizaje
nización del estilo de vida en personas con progresivo de la regulación emocional y un
estrés. Además de reestructurar los proce- mejor manejo cognitivo-emocional. Por el
sos cognitivos de atención, interpretación, contrario, el paciente antes de llegar a la
solución de problemas, etc., con frecuencia consulta estaba desarrollando un aprendi-
es necesario reorganizar las preocupacio- zaje que le llevaba a generar mucha ansie-
nes, las emociones, la conducta y el estilo dad, cada vez más, así como a mantenerla.
de vida, aprendiendo a: (a) marcar horarios, Digamos que estaba trabajando en la direc-
pautas de trabajo y descanso; (b) mejora de ción opuesta a sus objetivos.
la gestión del tiempo y la organización; (c) Para profundizar en la propuesta de inter-
clarificación y jerarquización de objetivos; vención que hemos realizado en este artí-
(d) reducción del perfeccionismo en el tra- culo recomendamos la lectura de algunos
bajo y en el ocio (deporte, relaciones socia- otros trabajos que describen con más de-
les), “aprender a no hacerlo todo perfecto”; talle el tratamiento de casos sobre trastor-
(e) mejora de las habilidades sociales en el nos de ansiedad y que aparecen citados en
ámbito laboral, familiar y social; y (f) me- éste (Cano-Vindel, 2007; Dongil-Collado,
jora de las habilidades de comunicación 2008; Herrero-Gómez & Cano-Vindel,
con los demás. 2010; Ramos-Cejudo & Cano-Vindel,
El tratamiento aquí descrito consiste en 2008; Vidal Fernández et al., 2008; Wood,
un aprendizaje con las técnicas cogniti- 2008). Algunos de ellos pueden encontrar-
vo-conductuales, especialmente la rees- se en la Web de la Sociedad Española para
tructuración cognitiva, desde un enfoque el Estudio de la Ansiedad y el Estrés, SEAS
cognitivo-emocional. La experiencia prác- (http://www.ucm.es/info/seas/ta/trat/index.
tica nos indica que se necesita un tiempo htm).
aproximado de unos pocos meses: en los
Discusión y conclusiones
casos menos graves, a los 3 meses una gran
mejoría; a los 6 meses el alta. Lo habitual En el presente artículo se hace una propues-
es que al cabo de unas 10 sesiones, una por ta de intervención cognitivo-conductual ac-
semana, se comience a disminuir la fre- tualizada sobre los trastornos de ansiedad y
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