UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

OBSTETRICIA

TEMA:

PERÍODO DE PARTO.
TRABAJO DE PARTO.

INTEGRANTE:
EMILY GALLARDO
SEMESTRE:
DECIMO SEMESTRE “B”

DOCENTE:
DRA. MARITZA AGUDO

AÑO LECTIVO:
SEPTIEMBRE- ENERO 2019
 FASES DEL PARTO

Las últimas horas del embarazo humano se caracteriza por contracciones uterinas
potentes y dolorosas que producen dilatación del cuello uterino y hacen que el feto
descienda por el conducto del parto. En las primeras 36 a 38 SG, el Miometrio se
encuentra en un estado preparatorio, pero todavía sin respuesta y el Cuello Uterino
comienza el ablandamiento. Después de esta quiescencia uterina prolongada, se observa
una fase de transición durante la cual se suspende la falta de respuesta miometrial y el
cuello uterino experimenta: Maduración, Borramiento y Pérdida de la integridad celular

FASES DEL PARTO

 FASE 1: QUEISCENCIA UTERINA Y ABLANDAMIENTO DEL

CUELLO UTERINO
Quiescencia Uterina

 Comprende 95% del embarazo

 Estabilidad del MLU con mantenimiento de
la integridad estructural del cérvix.
 Puede haber pequeñas contracciones
 Impredecibles
 De baja intensidad
 Duración breve
 Contracciones de Braxton hicks
 No dilatación cuello

Ablandamiento Cuello Uterino

Funciones

 Función de barrera para proteger el aparato

reproductor contra infecciones
 Mantenimiento de la competencia cervicouterina a
pesar de las fuerzas gravitacionales crecientes
 Coordinación de los cambios en la matriz
extracelular que permiten aumentos progresivos en
la distensibilidad hística en preparación para el parto.
Cambios Estructurales Durante El Reblandamiento

Aumento de la vascularidad, Hipertrofia estromal, Hipertrofia e hiperplasia glandular,

Cambios en la composición o estructura de la matriz extracelular.

 FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO

Cambios Miometriales

 Alteraciones en proteínas CAP

 Aumento recep. Oxitocina, recep F para
prostaglandinas, Conexina 43
 Respuesta Uteroninas
 Formación segmento inferior “Descenso”
Maduración Del Cuello Uterino

 Remodelación extensa
 Disminución de la resistencia y dilatación del
cuello con las contracciones uterinas intensas
 Principalmente cambios en el tejido conjuntivo
(maduración cervicouterina)
 Comienza semanas o días antes del inicio de las
contracciones
 Cambia la cantidad total y la composición de los
proteoglucanos y glucosaminoglucanos en la matriz.

Epitelio Endocervical
El conducto endocervical está recubierto con epitelio cilíndrico secretor de moco y plano
estratificado que protege contra la invasión microbiana.

Tejido Conjuntivo Cervicouterino.

Colágeno: Los constituyentes de la matriz incluyen

colágeno de tipos I, III y IV; glucosaminoglucanos;
proteínas de la matriz celular; proteoglucanos,
elastina. Las fibrillas de colágeno interactúan con
pequeños proteoglucanos, como decorina o
biglucano, y trombospondina 2.

Durante la maduración cervicouterina, el diámetro de las fibrillas de colágeno aumenta y

se incrementa el espacio entre éstas.

Glucosaminoglucanos.

El Hialuronano (HA) de alto peso molecular predomina durante la maduración y tiene la

función de incrementar la viscoelasticidad y la desorganización de la matriz.

HA de bajo peso molecular tiene propiedades proinflamatorias y el aumento de sus

concentraciones se producen durante el trabajo de parto y el puerperio.

Proteoglucanos.

Los cambios en la composición del proteoglucano acompañan a la maduración del cérvix.

Proteoglucanos ricos en leucina: Decorina, Biglucano y fibromodulina

Cambios Inflamatorios: Invasión estromal con células inflamatorias: la maduración del

cuello uterino se considera un proceso inflamatorio, de tal manera que los factores
quimiotácticos cervicouterinos atraen a células inflamatorias, que a su vez liberan
proteasas que pueden favorecer la degradación del colágeno y otros componentes de la
matriz.

Inducción Y Prevención De La Maduración Del Cuello Uterino: Prostaglandinas E2

(PGE2) y F2α (PGF2α). Éstas modifican la colágena y alteran las concentraciones
relativas de glucosaminoglucanos. Esta propiedad tiene utilidad clínica para ayudar a
inducir el parto
  FASE 3: TRABAJO DE PARTO

PRIMERA ETAPA

Inicio Clínico Del Trabajo De Parto: Comienza

contracciones súbitas 10 min, Liberación de moco
sanguinolento, expulsión del tapón mucoso.

Contracciones Uterinas Dolorosas

• Hipoxia del miometrio contraído

• Comprensión de ganglios nerviosos

• Estiramiento del cuello uterino en dilatación

• Estiramiento del peritoneo sobre el fondo

Reflejo De Ferguson: El intervalo disminuye en forma gradual, de unos 10 min al

principio de la primera etapa del trabajo de parto, a tan sólo 1 min o menos en la segunda
etapa, comprometen el flujo sanguíneo uteroplacentario, durante 30-90, p de Líquido
Amniótico 40 mmHg, pero con variaciones que van de 20 a 60 mmHg.

Segmentos Uterinos Superior E Inferior

Segmento superior firme, S inferior blando, distendido, S superior se contrae, retrae y
expulsa al feto, S inferior y el cuello uterino se dilatan, Forman un tubo muy expandido
y adelgazado por el cual puede pasar el feto.

Como consecuencia de la retracción, cada

contracción sucesiva comienza donde quedó la
predecesora, la parte superior de la cavidad se vuelve
un poco más pequeña con cada contracción.

La retracción del segmento superior depende de un

descenso del volumen de su contenido

“Anillo Fisiológico de retracción” “Anillo Patológico de Bandl”

Cambios En La Forma Uterina

• Contracción elonga forma ovoide

• Disminuye el diámetro horizontal

• Mayor presión en eje fetal

• Ayuda rectificar columna

Fuerzas Auxiliares En El Trabajo De Parto.

Presión abdominal materna.- La contracción

de los músculos abdominales junto con los
esfuerzos respiratorios forzados con la glotis
cerrada se denomina. “PUJO”

Cambios En El Cuello Uterino

Para que la cabeza fetal de tamaño promedio pase

por el cuello uterino, su conducto debe dilatarse a
un diámetro aproximado de 10 cm.

Durante la 2° etapa en las nulíparas, la parte de la

presentación casi siempre desciende despacio y en
forma constante. Multíparas, sobre todo en aquellas
con paridad alta, el descenso puede ser rápido.
Borramiento Del Cuello Uterino

De una longitud aproximada de 2 cm a un mero orificio circular con bordes casi tan
delgados como el papel

Causa expulsión del tapón mucoso a medida que el conducto cervical se acorta.

Dilatación Del Cuello Uterino

LATENTE.- Es más variable y sensible a los cambios por factores externos.

ACTIVA.-

• Fase de aceleración

• Fase de pendiente máxima

• Fase de desaceleración

La culminación de la dilatación del cuello uterino durante la fase activa se logra con la
retracción cervical alrededor de la presentación.

La primera etapa termina cuando la dilatación del cuello está completa.

Una vez que comienza la segunda etapa, sólo el

descenso progresivo de la presentación predice el
progreso ulterior.

SEGUNDA ETAPA

Descenso Fetal

La estación describe el descenso del diámetro biparietal fetal en relación con una línea
trazada entre las espinas isquiáticas maternas

Cambios En El Piso Pélvico Durante El Trabajo De Parto

Adelgazamiento de la porción central del perineo,

que se transforma de una masa cuneiforme de tejido
de 5 cm de espesor.

A una estructura membranosa delgada, casi

transparente, con menos de 1 cm de espesor.
TERCERA ETAPA

Expulsión De La Placenta Y Membranas

Comienza justo después del nacimiento del feto y consiste

en la separación y expulsión de la placenta y las
membranas, cuando el feto sale, el útero se contrae en
forma espontánea en torno a su contenido decreciente, Para
cuando el RN está fuera, la cavidad uterina está casi
obliterada.

En ese momento, el fondo uterino se encuentra justo arriba del nivel del ombligo. La
separación placentaria se favorece mucho por la estructura laxa de la decidua esponjosa,
la cual puede compararse a la hilera de perforaciones entre las estampillas postales.

A medida que avanza la separación, se forma un hematoma entre la placenta que se sepa
causa de la separación.

Separación De Membranas Fetales

La gran disminución de la superficie de la cavidad uterina produce pliegues en las

membranas fetales, el amniocorion y la decidua parietal, las membranas permanecen in
situ hasta que la separación de la placenta está casi completa.

Luego, éstas se desprenden de la pared uterina, en parte por la contracción adicional del
miometrio y en parte por la tracción que ejerce la placenta.

Extrusión Placentaria

Después que la placenta se separa y ocupa el segmento uterino inferior o la parte superior
de la vagina, puede expulsarse con el incremento de la presión abdominal.

 MECANISMO DE SCHULTZE Durante el alumbramiento de la placenta, se

forma un hematoma retroplacentario que empuja el centro hacia adelante y hace
que se separe y se acerque a la cavidad uterina.
 MECANISMO DE DUNCAN La placenta se separa primero por la periferia.
Como resultado, la sangre acumulada entre las membranas y la pared uterina
escapa por la vagina.
CUARTA FASE: PUERPERIO

Recuperación

Inmediatamente después del parto y a continuación,

durante 1 h más o menos, el miometrio debe mantenerse en
un estado de contracción rígida persistente y retracción,
que causa compresión y trombosis de los grandes vasos
uterinos para evitar la hemorragia posparto grave 4 a 6
semanas, inicia la involución uterina y la ovulación.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

A. Diagnóstico de Trabajo de Parto

Anamnesis: los siguientes son signos en la anamnesis del inicio del trabajo de parto
 Contracciones uterinas (“dinámica uterina”) regulares: Se instruye a las pacientes
para consultar cuando lleven una hora con contracciones cada 5 minutos.
 Expulsión del tapón mucoso: se percibe como la eliminación de un material
gelatinoso, ocasionalmente hemático. Entre la eliminación del tapón mucoso y el
parto pueden pasar un par de horas y hasta dos semanas. No todas las mujeres
notan la expulsión del tapón mucoso, y la expulsión de este no se correlaciona con
el inicio del trabajo de parto.
 Expulsión de líquido amniótico (rotura de membranas): pérdida incontenible de
abundante líquido por los genitales, el cual es cristalino (como agua) y con leve
olor a cloro.
Examen físico
 Evaluación manual de las contracciones uterinas: poner la mano en el abdomen y
cuantificar el número de contracciones en 10 minutos.
 Tacto vaginal: para evaluar las características del cuello (dilatación, borramiento,
posición y consistencia) y del polo fetal (descenso y variedad de posición).

Criterios Diagnósticos:
El diagnóstico del inicio del Trabajo de Parto se hace cuando la gestante presenta
contracciones uterinas asociadas a modificaciones cervicales que cumplan los siguientes
criterios.
 Contracciones uterinas (CU): rítmicas, con una frecuencia ≥ 2 en 10 minutos y
cada una de 30-60 segundos de duración.
 Modificaciones cervicales: borramiento > 80% y dilatación cervical ≥ 2 cm.

Varias horas antes de iniciar el trabajo de parto, en algunos casos, ocurre la expulsión de
abundante moco espeso, con o sin sangre, que es el llamado “tapón mucoso cervical”; la
expulsión del tapón mucoso es producida por los cambios cervicales previos al trabajo de
parto. Es importante diferenciar la expulsión del tapón mucoso con la rotura de
membranas, en la que el líquido que sale por los genitales externos es abundante, fluido,
transparente y con olor característico a “cloro”.
Verdadero trabajo de parto Falso trabajo de parto (“pródromo”)
 CU a intervalos regulares CU a intervalos irregulares
Intervalos se hacen más breves Intervalos permanecen largos
progresivamente
Intensidad aumenta progresivamente La intensidad no cambia

Malestar abdominal y en región sacra Malestar principalmente abdomen inferior

El cuello uterino se dilata Cuello uterino no se dilata

El malestar no se alivia con la sedación El malestar se alivia con la sedación

(diazepam ev o zopiclona vo)

B. Evaluación Materno-Fetal al Ingreso en Trabajo de Parto

Evaluación de la salud materna
 Signos vitales: presión arterial (el SHE afecta al 10% de las embarazadas), pulso
y temperatura axilar. Al ingreso se efectúa una albuminuria cualitativa (Una
reacción positiva, +++ o ++++, implica presencia de albúmina en la orina,
sugerente de síndrome hipertensivo)
Traslado a sala de parto
Los criterios de admisión de la embarazada en trabajo de parto, en los centros
obstétricos son los siguientes:
1. dinámica uterina regular, E-4
2. borramiento cervical > 50%, y
3. dilatación de 3-4 cm
Es decir, que se encuentre en fase activa del parto.
Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a las embarazadas y sus acompañantes
que acudan a la atención por presentar contracciones dolorosas y que no están en fase
activa de parto;se indica:
- Que retornen a sus domicilios con adecuada orientación cuando:
1. tenga menos de 3 cm de dilatación, sin dinámica uterina regular y borramiento
cervical <50%.
2. se haya ofrecido información y apoyo individualizado a las embarazadas y
sus acompañantes,
3. se haya informado claramente sobre los signos de alarma, R-
4. haya estabilidad hemodinámica,
5. no existan antecedentes de gran multiparidad o partos rápidos,
6. viva en área el urbana y de fácil acceso al servicio de atención.
- Se genera un ingreso temprano a la paciente que tiene antecedentes de:
1. varios partos (multiparidad) y/o partos rápidos,
2. patología de base materna que debe ser controlada, o
3. acuda desde el área rural, con difícil acceso al servicio de atención
(comunidad distante a más de una hora del centro de atención).

C. INDICACIONES DE PREPARACIÓN PARA EL PRE-PARTO

En la ficha clínica se registrarán las indicaciones médicas, entre las que es necesario
destacar las siguientes:
Deambulación: durante toda la fase de dilatación es posible la deambulación. Se describe
que el dolor de las CU es mejor tolerado en posición erecta que en decúbito; y que el
período de dilatación puede acortarse levemente con la deambulación.
Reposo: La posición materna en la cama debe ser decúbito lateral o semisentada. El
decúbito supino en general se asocia a compresión de la vena cava (por el útero), lo que
origina hipotensión supina, nauseas, vómitos y bradicardia fetal
Alimentación: las náuseas y vómitos son frecuentes durante el trabajo de parto, y el
vaciamiento gástrico es lento en las embarazadas, aumentando el riesgo de aspiración de
contenido gástrico. Por este motivo la alimentación debe restringirse durante el trabajo de
parto. Sólo se permite la ingesta de líquidos (agua, jalea, helados, etc.) y en escaso
volumen.
Preparación pubo-perineal: se indicará un aseo del área genital con agua. Se ha
demostrado que el rasurado del área pubo-perineal no reduce el riesgo de infecciones. Es
preciso evaluar caso a caso, y especialmente en mujeres con mucho vello perineal, el corte
de vello púbico (no rasurado) es una opción razonable.
D. Evaluación Materno-Fetal Durante el Trabajo de Parto
Evaluación de la mujer
 Signos vitales (PA, pulso, T°) cada una hora.
 Control de la dinámica uterina cada 30 minutos si es manual, o de modo continuo
si se usa el monitor.
 Tacto vaginal (TV):
El riesgo de infección se incrementa con el número de tactos vaginales (menos de
8 TV)
Se recomienda que las exploraciones vaginales se realicen cada 4 horas, en
condiciones normales.

Tacto Vaginal Obstétrico

a. Cuello uterino:
Grado de Borramiento Cervical (acortamiento cervical): la porción vaginal del cuello
uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que está “largo”. Si el cuello
mide 1 cm, diremos que está “50% borrado”; lógicamente diferentes longitudes del cuello
se expresan como diferentes % de borramiento. Se considera completamente borrado
(100% borrado), cuando se ha retraído completamente, de tal manera que no se puede
diferenciar ni orificio interno ni externo.
Dilatación cervical: se mide en centímetros, introduciendo y separando los dedos índice
y medio en la parte interna del cuello. La máxima dilatación ocurre cuando la separación
de los dedos es de 10 cm (“dilatación completa”). Las modificaciones cervicales
inducidas por las contracciones varían según la paciente sea primípara o multípara; en
esta última, la dilatación ocurre a medida que el cuello se borra, mientras que en la
primípara la dilatación comienza una vez que el cuello está completamente borrado.
Consistencia del cuello uterino: expresa la solidez o firmeza del cuello uterino; se
categoriza en duro, intermedio o blando.
Posición del cuello: antes del inicio del trabajo de parto, el cuello uterino está inclinado
hacia atrás (hacia el sacro de la embarazada), en ese caso diremos que es “posterior”.
Durante el trabajo de parto se inclina hacia adelante, hasta estar “centrado”, y la situación
intermedia se describe como “semi-centrado” o “posición intermedia”.
b. Membranas Ovulares:
Las membranas se sienten como un acolchonamiento de superficie lisa entre el dedo
explorador y la presentación; si existe duda de la integridad de las membranas, la
presentación se puede empujar levemente hacia arriba, con el fin que salga líquido a través
del cuello uterino. Al momento de efectuar el TV durante el trabajo de parto se describirá
si las membranas se encuentran rotas o íntegras.
c. Pelvis Materna:
Mediante el tacto vaginal obstétrico es posible conocer las dimensiones de la pelvis
materna.
d. Evaluación del polo fetal
Grado de descenso: el grado de descenso de la presentación fetal se estima a través de
la relación entre el punto más prominente de la presentación y un punto de reparo en la
pelvis: los planos de Hodge y o las espinas ciáticas. El punto más prominente corresponde
en la presentación cefálica es una parte de la cabeza fetal, habitualmente el occipucio (si
la cabeza está en flexión máxima).
 Planos de Hodge: son cuatro planos
paralelos de la pelvis menor
Primer Plano: corresponde al
estrecho superior de la pelvis, trazado
entre el promontorio y el borde
superior de la sínfisis pubiana.
Segundo Plano: Borde inferior de la
sínfisis pubiana y el cuerpo de la
segunda vértebra sacra.
Tercer Plano: Tangencial a las
espinas ciáticas.
Cuarto Plano: es el estrecho de
salida de la pelvis, señala el piso
pelviano; toca el vértice del coxis.
Variedad de posición: relación del
punto de reparo de la presentación con
respecto a la pelvis materna. En
presentación cefálica bien flectada, el punto de reparo es el occipucio (vértice). La
variedad de posición se expresa en 8 variedades, según sea la posición del occipucio
respecto a “puntos cardinales” de la pelvis materna. Se expresa como: “occípito ilíaca”
(OI) + orientación de la pelvis materna (izquierda o derecha) + anterior o posterior (A o
P). Ej. OIIT se refiere a occípito ilíaca izquierda transversa, es decir el occipucio se
encuentra a las 3:00 si se asemeja a la esfera del reloj.
Grado de flexión de la cabeza fetal: según sea el grado de flexión de la cabeza fetal, es
posible palpar los reparos anatómicos de la cabeza fetal. Si la cabeza está bien flectada,
el occipucio se palpa casi en el centro del cuello dilatado y el bregma es difícil de palpar.
E. Procedimiento en el Pre-Parto
Se refiere a una serie de procesos específicos en el manejo del trabajo de parto durante la
permanencia de la mujer en la sala de preparto, específicamente: manejo del dolor,
manejo de la dinámica uterina, rotura de las membranas ovulares y la vigilancia de la
progresión del trabajo de parto (dilatación y el descenso).
Manejo del dolor
La dilatación del cuello uterino (principalmente), y las contracciones uterinas, producen
intenso dolor durante el trabajo de parto. Algunas mujeres pueden tolerar el dolor sin
necesidad de ayuda, sin embargo, la gran mayoría agradecerá algún tipo de analgesia. Si
bien el método más común de analgesia en el trabajo de parto es la analgesia peridural
continua, las opciones son varias como se muestra a continuación:
1. Métodos no farmacológicos: La deambulación, el acompañamiento, la luz tenue
y acupuntura.
2. Drogas sistémicas
a. Óxido nitroso inhalatorio, de efectividad dudosa, pero con buena
disponibilidad en el servicio público.
b. Opioides endovenosos: Demerol (30 mg IV en bolo). El demerol cruza la
barrera placentaria, y podría producir depresión respiratoria neonatal. Su
efecto dura 2-3 horas, de modo que solo debe ser usado en la fase latente
(no cerca del parto). Otra opción es el Remifentanil, en infusión continua
IV, el cual no cruza la placenta y no tiene efecto sedante en el feto/recién
nacido.
3. Analgesia/anestesia regional
a. Analgesia neuroaxial: Se administra mediante un catéter peridural
(epidural) que permite la administración de dosis fraccionadas. Las drogas
administradas suelen ser combinaciones de anestésicos locales (Lidocaína,
Bupivacaína) y opioides (Fentanyl). La anestesia peridural no prolonga la
fase de dilatación del trabajo de parto (ni la fase latente y ni la fase activa),
de modo que puede ser administrada cuando la paciente lo requiera. La
anestesia peridural sí prolonga significativamente la duración del
expulsivo y dificulta el pujo materno, siendo esto causa importante de
parto con fórceps.
b. Infiltración local para la episiotomía: se usa lidocaína subcutánea,
permitiendo hacer la incisión y su reparación sin generar dolor a la
paciente.
MANEJO DE LA DINÁMICA UTERINA
El control de la dinámica uterina debe hacerse cada 30 minutos (manual) o en forma
continua (monitorización electrónica), para asegurarse que se encuentra dentro de rango
normal. La dinámica uterina normal en fase activa es de 3-5 contracciones en 10 minutos.
Alteraciones de la dinámica uterina son la hipodinamia y la taquisistolía.
  Hipodinamia: DU < 3 contracciones uterinas en 10 minutos durante la fase
activa. El manejo de la hipodinamia puede efectuarse mediante: aceleración
oxitócica o rotura artificial de membranas (RAM).
 Taquisistolía: DU > 5 contracciones en 10 minutos. La taquisistolía provoca que
se mantenga alto el tono uterino impidiendo la correcta oxigenación fetal. El
manejo de la taquisistolía requiere: suspender la aceleración ocitócica y aplicar
tocolisis de emergencia (nitroglicerina o fenoterol en bolo endovenoso).
Rotura de las membranas ovulares
Se refiere a la solución de continuidad de las membranas fetales (amnios y corion), dando
salida al líquido amniótico. Este proceso puede ocurrir de modo espontáneo o artificial.
La Rotura Espontánea de Membranas (REM) ocurre durante el trabajo de parto,
habitualmente entre los 6 y los 8 cm de dilatación. La REM que se produce antes del
inicio del trabajo de parto se denomina Rotura Prematura de Membranas (RPM), lo que
ocurre en un 10% de los partos de término. Si la RPM ocurre en un embarazo de menos
de 37 semanas, se llama Rotura Prematura de Pretérmino de Membranas (RPPM).
La Rotura Artificial de
Membranas (RAM) es un
procedimiento que puede
efectuarse durante el trabajo de
parto. Para realizar la amniotomía,
es preferible que la dilatación
cervical sea mayor a 4 cm y que la
cabeza fetal esté bien encajada
(espinas 0), para disminuir el
riesgo de prolapso de cordón. Una
vez identificada la presentación, se
coloca el amniótomo (gancho)
entre el dedo índice y medio
(evitando lesionar las paredes
membranas y observar la salida de
líquido a través de los genitales.
Se recomienda no retirar los dedos
hasta que no haya salido abundante
líquido y la presentación esté bien apoyada sobre el cuello para evitar la procidencia de
cordón.
La amniotomía disminuye la duración del trabajo de parto, entre 30-60 minutos. De este
modo, la principal razón para efectuar una amniotomía es acelerar el trabajo de parto.
Indicaciones para efectuar una amniotomía:
 Aceleración del trabajo de parto
 “Manejo activo del trabajo de parto”
 Manejo de la hipodinamia
 “Prueba de trabajo de parto”
  Vigilar el líquido amniótico apreciando la existencia de meconio.
 La expulsión de meconio (deposiciones fetales) in útero, puede deberse a
episodios de hipoxemia/acidemia fetal; aparentemente la acidemia estimula el
peristaltismo intestinal.
 La visualización de meconio en el líquido amniótico sugiere que la oxigenación
fetal está comprometida. Sin embargo, la presencia de meconio con un monitoreo
normal no debe ser interpretado como hallazgo patológico.
 Atención del parto, espontáneo o con uso de fórceps.
 Inducción del trabajo de parto. Es posible inducir el trabajo de parto mediante
RAM, especialmente en multíparas con modificaciones cervicales iniciales.
 Si existe metrorragia durante el trabajo de parto en que se sospecha placenta previa
marginal; al efectuar una RAM la cabeza fetal se apoya sobre el cuello
comprimiendo el borde placentario y evitando el sangrado
La RAM está contraindicada en casos de vasa previa y frente a procúbito de cordón o
extremidades. No se recomienda RAM en presentaciones cefálicas deflectadas y en
trabajo de parto prematuro.
Después de la amniotomía pueden aparecer desaceleraciones de la frecuencia cardíaca
fetal, producto de la compresión cefálica o del cordón umbilical, las que suelen ser bien
toleradas por el feto a término con crecimiento normal.
Vigilancia de la progresión del trabajo de parto.
Se debe vigilar que la dilatación cervical y el descenso de la cabeza fetal sigan ciertos
patrones temporales conocidos durante el trabajo de parto. Si el trabajo de parto no
progresa de modo normal, por falta de dilatación o descenso, será necesario efectuar una
operación cesárea.
PARTOGRAMA: Se dibuja el progreso de la dilatación y el descenso de la presentación
fetal, en función del tiempo.
1. PRIMERA ETAPA: DILATACIÓN. Se compone de dos fases:
Fase latente: Entre el inicio de las contracciones uterinas regulares con modificación
cervical hasta los 4 cm de dilatación. La duración es de aproximadamente 6.4 horas en la
nulípara y 4.8 horas en las multíparas
Fase activa: Transcurre entre los 4 y los 10 cm. de dilatación y se acompaña de dinámica
regular.
La duración de la fase activa del parto puede establecerse de la siguiente manera:
En las primíparas:
 El promedio de duración es de 8 horas.
 Es poco probable que dure más de 18 horas.
En las multíparas:
 El promedio de duración es de 5 horas.
 Es poco probable que dure más de 12 horas.
Para mejor control recordar que está determinado que en la fase activa el progreso es de
1.1 cm/hora en las mujeres nulíparas y de 1.3 cm/hora en las multíparas.
Activa se prolongue más allá del promedio de 8 horas en la nulípara y 5 horas en la
multípara.
2. SEGUNDA ETAPA: EXPULSIVO.
La duración normal del expulsivo depende de cada embarazada, y puede ser:
1. hasta 3 horas para nulíparas sin analgesia epidural y,
2. hasta 4 horas para nulíparas con analgesia epidural.
3. para multíparas sin analgesia epidural hasta un máximo de 2 horas y,
4. para multíparas con analgesia epidural hasta 3 horas
Los riesgos de resultados adversos maternos y perinatales aumentan con una
mayor duración de la segunda etapa del parto, en especial de más de 3 horas en
las mujeres nulíparas y más de 2 horas en las multíparas60.
Existe asociación entre la duración larga de la 2ª etapa y la presencia de
hemorragia posparto (HPP)
Existe asociación entre un período expulsivo prolongado y altos índices de
cesáreas y de partos instrumentales.
Un período expulsivo prolongado no está asociado a la incontinencia urinaria de
esfuerzo a largo plazo (medida en un periodo de hasta 7-8 años tras el parto).
Encajamiento
El diámetro biparietal (el diámetro transversal mayor en una presentación occipital) pasa
a través de la entrada pélvica. La cabeza fetal puede encajarse durante las últimas semanas
del embarazo o no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de parto.
En tal circunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “fl ota”. Por lo general, una
cabeza de tamaño normal no se encaja con su sutura sagital en dirección anteroposterior.
En realidad, casi siempre ingresa al plano de entrada de la pelvis en una dirección
transversal u oblicua. Segel et al. (2012) analizaron el trabajo de parto en 5 341 mujeres
nulíparas y encontraron que el encajamiento de la cabeza fetal antes del trabajo de parto
no repercute en la frecuencia de parto vaginal, ya sea espontáneo o inducido.
Sinclitismo. La cabeza fetal tiende a acoplarse con el eje transversal de la entrada pélvica,
pero la sutura sagital, si bien permanece paralela a ese eje, tal vez no se encuentre
exactamente a la mitad del trayecto entre la sínfisis y el promontorio sacro.
Asinclitismo La sutura sagital está deflexionada a menudo en dirección posterior hacia
el promontorio o anterior hacia la sínfisis del pubis. Una deflexión lateral de este tipo,
hacia una ubicación más anterior o posterior dentro de la pelvis.
 Anterior: Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro, se presenta una mayor
parte del parietal anterior al médico que explora y esa circunstancia.
 Posterior: si la sutura sagital yace cerca de la sínfisis, se presenta una mayor parte
del parietal posterior.
Descenso
En nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez
no haya descenso adicional hasta el inicio del segundo periodo. En multíparas, el descenso
suele iniciarse con el encajamiento y es consecutivo a una o más de cuatro fuerzas: 1)
presión del líquido amniótico; 2) presión directa del fondo uterino sobre la pelvis durante
las contracciones; 3) esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos,
y 4) extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.
Flexión
En cuanto la cabeza que desciende se topa con resistencia, ya sea del cuello uterino, las
paredes uterinas o bien el piso pélvico, normalmente aquélla se flexiona. En este
movimiento, se desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal y
así se cambia al diámetro suboccipitobregmático, más corto, por el diámetro
occipitofrontal, más largo
Rotación interna
Este movimiento consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el occipucio se
desplaza de manera gradual hacia la sínfisis del pubis a partir de su posición original o,
con menos frecuencia, en dirección posterior hacia el hueco del sacro.
Extensión
Luego de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta
extensión. Si la cabeza muy flexionada no se extiende al llegar al piso pélvico y, en lugar
de ello, desciende aún más, ésta chocará contra la parte posterior del perineo y finalmente
será empujada a través de los tejidos perineales. Cuando la cabeza hace presión sobre el
piso pélvico, entran en acción dos fuerzas. La primera, ejercida por el útero, actúa más en
dirección posterior y, la segunda, provista por el piso pélvico resistente y la sínfisis del
pubis, lo hace en una dirección más anterior. El vector resultante se dirige a la abertura
vulvar, que así produce extensión de la cabeza. Esto lleva a la base del occipucio a entrar
en contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis
Rotación externa
En seguida, la cabeza sufre restitución. Si el occipucio originalmente se dirigía a la
izquierda, gira hacia la tuberosidad isquiática izquierda; si al principio se orientaba a la
derecha, rota a la derecha. La restitución de la cabeza fetal a la posición oblicua da paso
a la conclusión de la rotación externa hasta la variedad de posición transversa, un
movimiento que se corresponde con la rotación del cuerpo y sirve para llevar su diámetro
biacromial en relación con el diámetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis.
Por tanto, un hombro es anterior, ubicado detrás de la sínfi sis del pubis, y el otro es
posterior. Al parecer, dicho movimiento se lleva a cabo por los mismos factores pélvicos
que produjeron la rotación interna de la cabeza.
Expulsión
Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la
sínfisis del pubis y el perineo se distiende pronto por la presencia del hombro posterior.
Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia
el exterior.
3. TERCERA ETAPA: ALUMBRAMIENTO.
 La tercera etapa del trabajo de parto es la que transcurre entre el nacimiento y la
expulsión de la placenta. Se considera prolongada si no se completa en los 30
minutos posteriores al nacimiento del neonato, con manejo activo (comprende la R-D
administración profiláctica de uterotónicos, la tracción controlada del cordón umbilical
y el masaje uterino tras la expulsión de la placenta)1.
A partir de los 10 minutos de duración del alumbramiento, con manejo activo, el
riesgo de hemorragia posparto aumenta progresivamente con la duración de la E- 2a
misma76.
Una duración superior a los 30 minutos tras un manejo activo del alumbramiento, se
E-3
asocia con un incremento significativo en la incidencia de hemorragias posparto.

Bibliografía

[1] J. A. C. Cabrera y C. A. R. Troncoso, «Manejo del Trabajo de Parto,» de Manual

Obstetricia y Ginecología., Santiago de Chile, Universidad Catolica de Chile, 2017,
pp. 59-63.

[2] C. G, L. K, B. S, D. J., S. C., S. J. y C. M., WILLIAMS OBSTETRICIA, Argentina:

McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, 2015.

[3] M. d. S. Publica, Atención del trabajo de parto, parto y postparto inmediato: Guía de
Practica Clinica, Quito: MPS, 2014.

[4] Manual De Obstetricia Y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal Y Dra Constanza Ralph T.
Séptima Edición. 2016.