UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

RIF:J-07001737-6 FORMATO DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES

Datos de los responsables
Inspeccionado por: C.I.: Firma: Fecha:
Delegado de Prevención: C.I.: Firma: Hora:
Ubicación o Dpt.:

Fecha de Recarga Condiciones del Extintor

Clase
Titpo de Sello Señalización
Nº Extintor Nº Agente Capacidad
Extintor Act. Prox. Presión Garantia Manometro Recipiente Manija Manguera Pintura Demarcación
Extintor
B M S N B M B M B M B M S N S N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Responsable de Fecha
Nº Resumen Estado de Extintores y/o Gabinetes Contra Incendios Acciones a Seguir
Trabajo Inicio Termino
1
2
3
4
5
6
7
8

Observaciones Generales:

B = Bien S = Si
Convenciones:
M = Mal N = No
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RIF:J-07001737-6 FORMATO DE INSPECCIÓN POR PUESTO

Datos de los responsables
Inspeccionado por: C.I.: Firma: Día Mes Año
Fecha:

Delegado de Prevención: C.I.: Firma:

Hora: a.m. p.m.

Ubicación o Dpt.:

Marque con una X el estado S= Satisfactorio D= Deficiente A=Ausente N/A= No Aplica

Excribir la letra que corresponda a la Condicion de Riesgo (CR) G=Grave M=Moderado L=Leve

ESTADO Descripcion del

ITEMS CR Responsable de la Intervención
S D A N/A Problema
Cableado entubados y protegidos
E
l Cableado aislados
e Toma corrientes sin sobrecarga
c
t Toma corrientes en buen estado
r
i Extensiones electricas sin uniones
c Extensiones electricas aisladas
o
s Enchufes en buen estado
La silla se gradua su altura
Los antebrazos quedan paralelos al
suelo
E
r La zona lumbar esta comodamente
g apoyada
o
n Los pies quedan de forma plana sobre
o el suelo
m La pantalla vertical sin puntos de luz
i
c Monitor a 60 y/o 80cm de los ojos
o
La línea superior de la pantalla no
excede la altura de los ojos.
Distribución de los equipos
Suficiente número de fluorescentes
I
l
u
Luninarias en buen estado
m
i Uso de persianas para controlar la
n cantidad de luz
a
c Lamparas ubicadas perpenticularmente
i al puesto
ó
n
 I
l
u
m
i
n UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
a
c
i
RIF:J-07001737-6 FORMATO DE INSPECCIÓN POR PUESTO
ó
n Luminarias ubicadas fuera de las
lamparas

ESTADO Descripcion del

ITEMS CR Responsable de la Intervención
S D A N/A Problema

Piso regular, uniforme

Pisos con material deslizante o
cortopunzantes
Objetos o materiales en vias de
circulación
I Ventanas bien aseguradas
n
s Ventanas en optimas condiciones
t Los antiresbalantes de las escaleras
a estan en optimas condiciones
l
a Los pasa manos de las escaleras se
c encuentran en obtimas condiciones
i Se encuentran las esacaleras libres de
o obstaculos
n
e Los cajones de archivos se encuentran
s cerrados
Los cajones estan en buenas
condiciones
El escritorio se encuntra ordenado.
Las condiciones de higiene y limpieza
del puesto son controladas
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RIF:J-07001737-6 FORMATO DE INSPECCIÓN GENERAL

Datos de los responsables
Inspeccionado por: C.I.: Firma: Día Mes Año
Fecha:

Delegado de Prevención: C.I.: Firma:

Hora: a.m. p.m.

Ubicación o Dpt.:

Marque con una X el estado S= Satisfactorio D= Deficiente A=Ausente N/A= No Aplica

Excribir la letra que corresponda a la Condicion de Riesgo (CR) G=Grave M=Moderado L=Leve

ESTADO Descripcion del

ITEMS CR Responsable de la Intervención
S D A N/A Problema
EQUIPOS Y MAQUINARIAS
Instalaciones electricas
Conexiones a tierra
Dispositivo de bloqueo central
Mantenimiento de equipos
Sistema hidraulico
Sistema Neumatico
Sistema Mecanico
Tablero de cotrol.
Información y Señalización
EQUIPOS A PRESION
Equipos a presión
Compresores
Mangueras y cilindros de gas
ORDEN Y ASEO
Pasillos
Escaleras
Paredes
Baños
Patios
Lugar de estacionamiento
Estantes
Estado de los pisos
Condiciones de almacenamiento
Orden y limpieza de los puestos
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RIF:J-07001737-6 FORMATO DE INSPECCIÓN GENERAL

Estado de conexiones electricas, tomas y
cajas.

ESTADO Descripcion del

ITEMS CR Responsable de la Intervención
S D A N/A Problema
ESTADO DE LAS INSTALACIÓNES
Techos
Paredes
Ventanas
Puertas
Condiciones de recipientes
Estado de escaleras de la edificación
Señalizacion y demarcacion
Condiciones de barandas o pasamanos
Espacios inadecuados
Estado de pasillos y corredores
Transito libre (despejado)
Tuberias
Transformadores electricos.
PROTECCION DE INCENDIOS
Equipos extincion "Extintor"
Tomas de Agua "Mangueras"
Almacenamiento materiales inflrambles.
Conexiones electricas
Alarmas
AMBIENTAL
Ductos de alcantarillado
Residuos solidos
Residuos liquidos
Manejo de agua potable
Observaciones:
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RIF:J-07001737-6 FORMATO DE INSPECCIÓN DE SANITARIOS

Datos de los responsables
Inspeccionado por: C.I.: Firma: Día Mes Año
Fecha:

Delegado de Prevención: C.I.: Firma:

Hora: a.m. p.m.

Ubicación o Dpt.:

Marque con una X el estado S= Satisfactorio D= Deficiente A=Ausente N/A= No Aplica

Excribir la letra que corresponda a la Condicion de Riesgo (CR) G=Grave M=Moderado L=Leve

ESTADO Descripcion del

ITEMS CR Responsable de la Intervención
S D A N/A Problema

Estan limpios los sanitarios

Las tuberias de agua se encuentran en
buen estado

El servicio de agua es adecuado

Hay suficiente iluminación

Los interruptores, toma corrientes se
encuentran en buen estado
Espejos, lavamanos y grifos aptos para su
uso
Artefactos sanitarios de material
impermeable, inoxidable, acabado liso que
facilita la limpieza
Pisos de material impermeable (baldosin
de porcelana) con desagues
Paredes y cielo rasos en acabados con
pinturas lavables
Inodoros, lavamanos
Puertas con y orinarios
altura minima en buen
de 1,80m y
estado
distancia del suelo al comienzo del
tabique min. 20cm para facilitar la
limpieza
Papel higienico y recipientes para la
basura en cada inodro
Hay jabon en los resipientes

Los sifones se encuentran en buen estado.

Las serraduras de las puertas se

encuentran en buen estado.
Observaciones:
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RIF:J-07001737-6 FORMATO DE INSPECCIÓN DEL COMEDOR

Datos de los responsables
Inspeccionado por: C.I.: Firma: Día Mes Año
Fecha:

Delegado de Prevención: C.I.: Firma:

Hora: a.m. p.m.

Ubicación o Dpt.:

Marque con una X el estado S= Satisfactorio D= Deficiente A=Ausente N/A= No Aplica

Excribir la letra que corresponda a la Condicion de Riesgo (CR) G=Grave M=Moderado L=Leve

ESTADO Descripcion del

ITEMS CR Responsable de la Intervención
S D A N/A Problema
Se encuentra el local limpio y apto para su
uso

Piso y paredes lisos y de facil limpiesa.

Iluminacion suficiente y adecuada.

Ventilacion suficiente y adecuada.

Resipientas para desechar residuos.

Micoondas y Neveras en buen estado.

Agua para el lavado de los objetos.

Mesas y sillas en buenas condisiones para

utilizarlos.
Interruptores, toma corrientes y
apagadores en buen estado.

Se encuentran los sifones en buen estado.

Los lavaplatos se encuentran limpios y sin
desperdicios.

Hay señalizaciones
Observaciones:
Observaciones:

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RIF:J-07001737-6 FORMATO DE INSPECCIÓN DEL COMEDOR

 UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

RIF:J-07001737-6 FORMATO DE INSPECCIÓN DE AREAS COMUNES

Datos de los responsables
Inspeccionado por: C.I.: Firma: Día Mes Año
Fecha:

Delegado de Prevención: C.I.: Firma:

Hora: a.m. p.m.

Ubicación o Dpt.:

Marque con una X el estado S= Satisfactorio D= Deficiente A=Ausente N/A= No Aplica

Excribir la letra que corresponda a la Condicion de Riesgo (CR) G=Grave M=Moderado L=Leve

ESTADO Descripcion del

ITEMS CR Responsable de la Intervención
S D A N/A Problema

Señalización adecuada.
Disposición del cableado y conexiones
electricas.

Tomacorrientes, apagadores e interruptores e

Area ordenada y limpia.

Antiresbalantes en las escaleras ( si es

requerido)

Iluminacion adecuada para el area.

Obstaculos en los pasillos impidiendo el

paso de las personas.

Lamparas de emergencia en buen estado.

Extintores vigentes.
Los depositos de basuro en zonas visibles y
bien ubicadas.
Hay agua potable y vasos desechable para
el personal.
Observaciones:
Observaciones:

UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

RIF:J-07001737-6 FORMATO DE INSPECCIÓN DE AREAS COMUNES

 UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

RIF:J-07001737-6 FORMATO DE INSPECCIÓN DE LA VIAS DE ESCAPE

Datos de los responsables
Inspeccionado por: C.I.: Firma: Día Mes Año
Fecha:

Delegado de Prevención: C.I.: Firma:

Hora: a.m. p.m.

Ubicación o Dpt.:

Marque con una X el estado S= Satisfactorio D= Deficiente A=Ausente N/A= No Aplica

Excribir la letra que corresponda a la Condicion de Riesgo (CR) G=Grave M=Moderado L=Leve

ESTADO Descripcion del

ITEMS CR Responsable de la Intervención
S D A N/A Problema

Hay iluminacion adecuada?

Se encuentran los pasillos despejados de
objetos?
Las llaves de la puerta de emergencia se
encuentran en el cajetin?
El vidrio de los cajetines estan en buen
estado?
Hay señalización visible indicando la salida
de emergencia?
Hay fisuras en los pisos o escales de
evacuación?

Los pasamanos de las escaleras estan en

buen estado?

Las camaras estan visualizando las salidas

de emergencia?

Observaciones:
Observaciones:

UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

RIF:J-07001737-6 FORMATO DE INSPECCIÓN DE LA VIAS DE ESCAPE

 UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
FORMATO DE INSPECCIÓN DEL MALETIN DE PRIMEROS
RIF:J-07001737-6 AUXILIOS
Datos de los responsables
Inspeccionado por: C.I.: Firma: Día Mes Año
Fecha:

Delegado de Prevención: C.I.: Firma:

Hora: a.m. p.m.

Ubicación o Dpt.:

Cantidad en Fecha de Apto para el

ITEMS Cantidad Faltante
Existencia Vencimiento Uso
Algodón
Esponja de gasa esteril
Curas de Ojos
Adhesivo
Curitas
Vendas elasticas
Tijera punta roma
Jabón azul o neutro
Espatula baja lengua
Anti-inflamatorio de uso externo
Agua Oxigenada
Anti-bacterial
Gotas
Aplicadores de algodón
Termometro oral
Alcohol
Guantes desechables
Observaciones:
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Servicio de Seguridad y Salud Laboral
RIF:J-07001737-6 Identificación de Riesgos
Localización: Av. Andrés Bello, CC las Tapias, nivel 3, local 39 Pág.: Fecha: Evaluación
Inicial: Periódica:
Cargo a Evaluar: Numero de Trabajadores: Evaluación Realizada por:

Peligro Identificado Probabilidad Consecuencia Estimación del Riesgo

B M A LD D ED T TO M I IN
1. Caídas de diferente nivel:
Escaleras, escalones, vehículos
2. Caídas del mismo nivel:
Cableado desperdigados, materiales en zona de paso, levantamiento de tablas, objetos
en ubicaciones errada.
3. Bipedestación prolongada:
Permanencia de la mayor parte de la jornada laboral de pie o caminando.
4. Sedestacion prolongada:
Permanencia de la mayor parte de la jornada laboral de pie o caminando.
5. Exposición a cambios microclimaticos:
Como consecuencia del trabajo bajo un ambiente de aire acondicionado.
6. Producción de Incendios y explosiones:
Producto del uso de sustancias liquidas y gaseosas combustibles, conexiones eléctricas
en mal estado, empleo de equipos de soldadura, entre otros.
7. Movimiento del cuerpo sin esfuerzo físico, caminar, sentarse entre otros:
Consecuencias de
pisadas de objetos cortantes: clavos, chinches, tachuelas. Arrodillarse, sentarse,
apoyarse en alguna cosa.
8. Rotura, estallido, deslizamiento, hundimiento o caída de un agente material:
Rotura de
material en las juntas o conexiones. Uso de sustancias líquidas y gaseosas
combustibles. Producto de incendios y explosiones.
9. Choque o golpe contra un objeto inmóviles:
El empleado choca, golpea, roza raspa sobre un objeto inmóvil como paredes,
columnas, arturos, escritorios, muebles.
10. Choque o golpe contra un objeto en movimiento :
Caídas de objetos en
manipulación. Choque o golpe contra un objeto proyectado, que cae, en balanceo, en
movimiento.
 UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
Servicio de Seguridad y Salud Laboral
RIF:J-07001737-6 Identificación de Riesgos
Localización: Av. Andrés Bello, CC las Tapias, nivel 3, local 39 Pág.: Fecha: Evaluación
Inicial: Periódica:
Cargo a Evaluar: Numero de Trabajadores: Evaluación Realizada por:

Peligro Identificado Probabilidad Consecuencia Estimación del Riesgo

B M A LD D ED T TO M I IN
Leyenda: B: Bajo; M: Medio; A: Alto; LD: Levemente Dañino; D: Dañino; ED: Extremadamente Dañino; T: Trivial; TO: Tolerable; M: Moderado; I: Importante; IN: Intolerable.
11. Contactos con corriente eléctrica, fuego, temperaturas o sustancias peligrosas:

Contacto directo o indirectos con la electricidad. Contacto con

sustancias peligrosas por la nariz, boca o por inhalación, sobre o a través de la piel.

12. Sobreesfuerzo:
Generado por el manejo de cargas pesadas; movimiento mal realizados al levantar,
halar o empujar objetos, posturas forzadas al prepara materiales, entre otros.

13. Proyección de partículas o fragmentos:

Desprendidas de procesos de mecanizado, corte o
soldeo de piezas, entre otras.
14. Vibraciones:
Producto del uso de maquinaria, vehículos de la empresa.
15. Golpes y cortes:
Manipulación de herramientas manuales, desechos, que puedan generar cortaduras por
mala manipulación.
16. Violencia:
Agresión producto de posibles atracos, robos o agresiones por parte de compañeros de
trabajo.
17. Estrés:
Generado por la monotonía, carga de trabajo, responsabilidad y tensión generado por el
cargo.
18. Problemas personales:
Son variables inherentes a
cada uno de los trabajadores como personas.
19. Caídas de objetos en manipulación:
Caída de herramientas, objetos o aparatos sobre el
trabajador que no los esta manipulando.
Leyenda: B: Bajo; M: Medio; A: Alto; LD: Levemente Dañino; D: Dañino; ED: Extremadamente Dañino; T: Trivial; TO: Tolerable; M: Moderado; I: Importante; IN: Intolerable.