1.

1 Rezumatul incidentelor

În noaptea de 23 octombrie 2009, a avut loc o mare explozie la Caraibe Petroleum (CAPECO) în
Bayamón, Puerto Rico, în timpul descărcării de benzină de la cisternă, Cape Bruny, la
rezervoarele fermeie CAPECO de pe țărm. Un galon de 5 milioane plasat deasupra rezervorul de
stocare suprateran (AST) a inundat un dig de izolare secundara. Benzina spray aerosolizata, a
format un nor de vapori mare, care a aprins după ce a atins o sursă de aprindere în zona de tratare
a apelor uzate (WWT) a instalației. Explozia și focul de la secundare multiple explozii au dus la
deteriorarea semnificativă a 17 din cele 48 de tancuri de stocare petroliere și altele echipamente
la fața locului și în cartiere și afaceri offsite. Focul a ars aproape 60 de ore. Produsele petroliere
s-au strecurat în sol, în zonele umede și în căile navigabile din zona inconjuratoare.

1.2 Impactul public si raspunsul de urgenta

Explozia a creat o undă de presiune înregistrând 2,9 pe scara Richter1 și deteriorând

aproximativ 300 de case și de afaceri până la 1,25 mile de site-ul. În special, în apropiere
Unitatea militară Fort Buchanan a suferit peste 5 milioane de dolari daune; aerul și masinile
au fost întrerupte; și mii de galoane de ulei, spumă de stingere a incendiilor și infiltrațiile
contaminate au fost eliberate în mediul înconjurător. CAPECO și Departamentul local de
Pompieri nu aveau echipamentul sau instruirea corespunzătoare pentru a stinge incendiile
multiple ale rezervoarelor, prelungind efectele incidentului asupra mediului. Accidentul rezultat
in declaratia de urgenta pentru asistență din partea președintelui Obama pentru municipalitățile
afectate.

1.3 Investigatia CSB

Echipa CSB a ajuns la scena incidentului la două zile după incidentul din 23 octombrie 2009.
echipa de investigare a documentat documentul incidentului, a inventat dovezi cheie, a
intervievat martori și evaluarea daunelor comunitare. Echipa a consultat experții în tancuri și a
făcut cercetări anvelopele anterioare de supraincarcare investigatii incidente. Folosind mai multe
instrumente analitice, inclusiv cronologie(anexa A) și arborele logic și analiza AcciMap2
(Anexa C), echipa echipa a determinat cauzele radicale și sistemice ale acestui incident.
Anchetatorii CSB și-au coordonat activitatea cu Administrația pentru Securitate și Sănătate în
Muncă din Puerto Rico (PR OSHA) și cu Agenția pentru Protecția Mediului din SUA (EPA).
1.4 Rezultate CSB

CSB constată că reglementările Statelor Unite nu iau în considerare terminalele rezervoarelor de

stocare a petrolului în vrac asemănătoare CAPECO ca instalații de risc ridicat. Cerințele de
reglementare insuficiente pentru o evaluare a pericolului,un sistem de control și monitorizare la
nivel nesigur, nivel inadecvat independent sau redundant, alarme și un sistem de management
defect al siguranței au condus la realizarea de către CAPECO a unei instalații cu risc sporit
fără garanții necesare pentru a preveni supraîncărcarea. În plus, CSB a găsit localul Puerto
Departamentul de pompieri Rico nu a fost pregatit sa abordeze o explozie de nori de vapori si
incendii multiple.Acest incident demonstrează că terminalele de rezervă de la subsol în
apropierea populațiilor rezidențiale sunt instalații cu risc ridicat și, prin urmare, reglementări care
necesită o evaluare a riscurilor și mai multe straturi de protecție pentru a preveni supraîncărcarea
unui rezervor, sunt necesare pentru a proteja lucrătorii și publicul.

2.0 CARIBBEAN PETROLEUM CORPORATION

2.1 Istoric

Operațiunile de rafinare a petrolului au început inițial la sediul CAPECO din Bayamon, Puerto
Rico în 1955.Proprietatea s-a schimbat de mai multe ori în deceniile care au urmat achiziționării
rafinăriei de către Golful Oil Corporation în 1962 și Chevron Corporation în 1984. First Oil
Corporation a achiziționat Rafinăria în 1987 și o exploatează ca o instalație de rafinare a
petrolului de 48.000 de barili pe zi până in 20004 când rafinăria a fost închisă. După depunerea
falimentului în 2001, compania sa reorganizat și a redus operațiunile către terminal și la 170 de
stații de service din Golful Puerto Rico.CAPECO a înregistrat faliment în 2001 și a fost
reorganizată în 2003 pentru a funcționa numai ca petrolier terminal de stocare și instalație de
distribuție.

2.2 Statutul CAPECO

În august 2010, CAPECO a declarat faliment.Pe data de 11 mai 2010, Puma Energy Caribe, LLC
a achiziționat fondul Bayamón și alte active CAPECO într-un mod mai larg Acordul APE.
Decontarea a necesitat activități de curățare în cadrul programului Comprehensive Legea privind
răspunsul, compensarea și răspunderea pentru mediu, Conservarea resurselor și Actul de
recuperare, și Legea privind poluarea cu hidrocarburi .
2.3 Operatiuni de site

CAPECO a funcționat ca o unitate de depozitare și distribuție pentru benzină, combustibil, jet și motorină.
Site-ul a fost capabil să stocheze aproximativ 90 de milioane de galoane de produs.

3.0 Operațiuni normale ale site-ului

În timpul operațiunilor normale ale navei, navele conectate la conductele instalației de la stația
de andocare din San Juan Bay și pompate produse petroliere la una sau mai multe rezervoare de
depozitare de suprafață ale instalației. La fața locului, pompele au transferat combustibilii între
tancuri, la instalația de încărcare a camioanelor, la portul Puerto Rico Electric Power Authority
(PREPA) și la aeroport. Cisternele au primit de asemenea combustibil la fața locului la stația de
încărcare a instalației pentru distribuție în Puerto Rico.
3.1 Operatiuni Agricole in rezervoare

Doi operatori ai fermei de tancuri, un operator WWT și un supraveghetor de trecere au efectuat

un sit normal operațiunile de personal de lucru pe trei schimburi de rotație de 8 ore la unitate,
între orele 6:00 a.m și 2:00 p.m. 2 p.m până la ora 10 p.m și la ora 10 p.m. până la 6 a.m.
Operatorii fermieri au înregistrat nivelele rezervoarelor în fiecare dimineață în timpul unei
schimbări regulate.Luarea de instrucțiuni de la departamentul de planificare al instalației,
operatorii rezervoarelor au executat manual transferuri de combustibil la fața locului,
amestecând benzină cu metanol, pompând produse către PREPA și aeroport prin conducta și
primirea transporturilor din docul din Golful San Juan.

3.2 Apa de ploaie si gestionarea scurgerilor de petrol

Operațiunile normale la ferma de rezerve necesită ca un operator să inspecteze rezervorul

secundar zonă pentru acumularea apei și a petrolului. Personalul de operațiuni a gestionat
reținerea secundară care au drenat apa furtunoasă prin conducte de apă până în iazul de retenție a
apei fluviale din instalația WWT. Operatorul de dimineață a închis robinetele după ploaie și
seara.Operatorul WWT (între orele 14.00 și 22.00) a verificat supapele ca fost închise. Operatorii
au înregistrat apoi sectiunea supapa de retinere secundara intr-un jurnal de inspectie a supapei
când era prezent ulei secundar, operatorii au folosit un camion de vid pentru al scoate.
4.0 Descrierea incidetului

4.1 Cauze Fizice

Miercuri, 21 octombrie 2009, nava de marfă Cape Bruny a sosit la docul CAPECO din Golful
San Juan pentru a descărca transportul săptămânal al CAPECO de peste 11,5 milioane de
galoane de benzină fără plumb. CAPECO a alocat patru oameni din personal și trei angajați
contractuali pentru a asista descărcarea benzinei de la Cape Bruny în diferite rezervoare de pe
amplasament. Doar rezervorul 107, cu o capacitate de 21 milioane de galoane, a fost suficient de
mare pentru a ține încărcătura de benzină, dar deja deținea produsul. Ca urmare, CAPECO a
planificat să pompeze benzina către patru tancuri de depozitare mai mici (405, 504, 409 și 411)
și echilibrul către rezervorul 107, așteptând ca umplerea să dureze mai mult de 24 de ore (Figura
1). Un operator CAPECO a supravegheat operațiunile de transfer de la doc, în timp ce altul
monitoriza livrarea benzinei la terminal.Potrivit mărturiilor și înregistrărilor CAPECO, la puțin
timp după amiază, pe 22 octombrie, supapa 411 din rezervor a fost complet deschis, dar
personalul de operațiuni a închis supapa la Rezervorul 504 după ce a observant ca nivelul
ecartamentul a fost blocat fizic. Operatorii au deschis apoi supapa pe rezervorul 409 și parțial au
spart supapa de pe rezervorul 411, direcționând peste 7.000 de galoane de benzină pe minut
rezervorului 409 și care permite un mic flux în rezervorul 411.

La aproximativ 6:30 p.m, operatorul a calculat manual că rezervorul 409 ar atinge maximul între
orele 9:00. și ora 10:00, în timpul schimbării schimbării. A evita complicații în timpul schimbării
schimbării, operatorul a deschis complet supapa de pe rezervorul 411 și aproape a închis complet
supapa pe rezervorul 409. Operatorii CAPECO nu se bazau adesea pe informațiile afișate pe
computer, deoarece transmițătorii au fost frecvent în afara serviciului. Prin urmare, în condiții
normale de funcționare, operatorii au înregistrat manual citirile orare. În noaptea incidentului,
transmițătorul de pe rezervorul 409 nu trimitea măsurători de nivel de date la computer. La ora
10 dimineața, când rezervorul 411 a atins capacitatea maximă și a fost închis, operatorii au
deschis complet supapă pe rezervorul 409. Un operator a citit apoi nivelul de pe gabaritul lateral
al rezervorului 409 și la raportat la supraveghetorul său, care a estimat că rezervorul va fi plin la
ora 1 a.m.

La ora 11:00. înconjurător, operatorul fermei de rezervă a observat pe parcursul verificarea orară.
Operatorul a chemat nivelul în supraveghetorul care a calculat încă o dată acest lucru
rezervorul ar trebui să fie plin la ora 1 a.m .; cu toate acestea, între orele 11:00. și check-ul la 12
a.m., rezervorul 409 a început să se deprecieze. La ora 12 a.m., personalul de operațiuni a
observat o ceață pe teren și pe rutiere de-a lungul rezervoarelor 504, 411 și 409. Combustibilul a
izbucnit din orificii, creând un spray de benzină care au format un nor de vapori și s-au adunat în
digul secundar de reținere.La miezul nopții, operatorul fermei de tancuri a început să efectueze
verificarea orară a tancului 409, dar înainte ajungând în rezervor, observă un nor de vapori și un
miros puternic de benzină. A contactat pentru a opri circulația benzinei în rezervor și a notificat
operatorului WWT și lui supervizor să se întâlnească la marginea de vest a terminalului. În ciuda
lipsei de iluminare, ei
observă o ceață albă la aproximativ trei metri deasupra solului, dar nu putea să audă sau să vadă
benzina care se revarsa din gurile de ventilatie de pe rezervorul 409 din cauza lipsei iluminarii si
a topografiei
ferma tancului.19 Pe măsură ce se apropiau de ceață, bărbații au observat că aerul se răcește pe
măsură ce se îngroașea ceața
mâinile lor, în ciuda temperaturii de 79ºF. Luând în considerare potențialul pericol,
supraveghetorul a trimis unul
operator la poarta de securitate, în timp ce supraveghetorul și un alt operator au condus în jurul
facilității
încercând să găsească sursa scurgerii și dezvoltând nori de vapori.