Sunteți pe pagina 1din 13

60.

Traumatismele aparatului urinar-clasificare

Traumatismele aparatului uro-genital, dupa cum pastreaza sau nu


integritatea cutaneo-parietala, se clasifica in:
1. Contuzii sau traumatisme inchise (fara solutii de continuitate intre
segmentele aparatului urogenital si tegument).

2. Plagi (prin arme de foc, arme albe etc.), in care exista o solutie de
continuitate, o poarta de intrare (adesea si de iesire), ceea ce face
diagnosticul mult mai usor si decizia terapeutica mai prompta.
In cele ce urmeaza vom descrie principalele aspecte diagnostice si
terapeutice privitoare la traumatismele inchise ale aparatului uro-genital.
Pentru usurinta descrierii si intelegerii le vom prezenta separat, pe
segmentele aparatului uro-genital, desi multe dintre acestea sunt
complexe, asociate cu traumatisme vertebrale, toracice sau de bazin,
neurovertebrale sau abdominale etc., incadrandu-se in sindroamele
politraumatice, deosebite ca gravitate si complexitate diagnostica si
terapeutica.

61.Traumatismele renale-etiopatogenie
Dupa mecanismul de producere, deosebim doua grupe de traumatisme
renale inchise:
1. Prin actiunea directa a agentului vulnerant asupra abdomenului,
peretelui toraco-lombar sau a coloanei vertebrale, mecanism prezent in
circa 85% din totalitatea traumatismelor renale .
Acestea apar in urma accidentelor de circulatie, de munca, sportive
sau prin agresiune. Accidentele de circulatie, in special prin deceleratie
brusca, reprezinta mecanismul tipic prin care corpul este strivit de volan
sau fracturile vertebrale si costale, rezultate din coliziune, actioneaza ca
agenti vulneranti secundari, provocand contuzii sau rupturi renale.

2. Prin mecanism indirect, ca deceleratia brusca, producandu-se in


special traumatisme ale pediculului renal (artera si vena renala) care se
poate rupe sau efectiv sa se smulga din aorta, respectiv vena cava
inferioara.
Exemplul clasic pentru acest tip de traumatism consta in
caderea de la inaltime cu aterizare pe o suprafata dura.
In limp ce corpul s-a oprit brusc, rinichiul (si alte viscere
parenchimatoase, pline cu sange, "grele") are tendinta sa-si
continue miscarea, ceea ce duce la ruptura vaselor pediculate sau la
smulgerea lor din vasele mari retroperitoneale (aorta si v. cava inferioara).
Traumatismele renale se asociaza in proportie mare, indiferent de
mecanismul de producere, cu leziuni ale organelor abdominale (ficat,

splina, segmente ale tubului digestiv etc.), toracice (coaste, pleura,


plamani), ale oaselor bazinului san organelor si viscerelor adiacente
acestora.
62.Traumatismele renale-anatomopatologie
Leziunile traumatice renale, in functie de gravitatea lor, sunt
urmatoarele:
1. Contuzia renala simpla sau hematomul subcapsular- consta in leziuni
parenchimatoase minime, cu mici sufuziuni sanguine (hematom)
intraparenchimatoase sau acumularea de sange, in cantitate mica, sub
capsula renala proprie, care ramane intacta, realizand hematomul
subcapsular.

2. Ruptura renala cu hematom perirenal localizat este o leziune mai


ampla decat precedenta, care presupune o mica laceratie
parenchimatoasa, mai mica de 1 cm profunzime, cu ruptura capsulei
proprii a organului si acumularea unei mici cantitati de sange in aceasta
zona, realizand un hematom perirenal localizat. Extravazatul perirenal
localizat este numai hematic, fara urina.

3. Ruptura renala incompleta cu hematom perirenal difuz. Spre


deosebire de laceratia renala din grupul precedent, in aceste cazuri
ruptura parenchimatoasa este mai profunda, capsula renala este rupta, in
jurul rinichiului formandu-se un hematom mai voluminos, tamponat de
tesuturile adiacente. Desi mai mare, acumularea hematica perirenala
ramane tamponata, localizata, iar calea urinara este intacta .

4. Ruptura renala completa cu hematourinom perirenal. Leziunea consta


in ruptura parenchimului renal, care intereseaza atat capsula renala, cat
si calea urinara adiacenta (calicele).
Pe plan clinic, leziunea duce la acumularea unei colectii
hematurinoase perirenale, lombare, uneori
voluminoase, asociata totdeauna cu hematurie totala, prin ruptura
concomitenta a caii urinare intrarenale.

5. Traumatismele unor ramuri arteriole segmentare, reprezentand o


categorie oarecum aparte de leziuni, ce au drept rezultat ischemierea
parenchimului renal dependent, fara laceratia aeestuia.

6. Tromboza arterei renale principale, prin leziuni intimale si ale mediei


ce vor duce, prin ischemie, la atrofie renala.

7. Laceratia renala multipla san zdrobirea renala consta intr-o


multitudine de linii de ruptura renala, care intereseaza capsula renala si
caile urinare intrarenale, cu diverse traiecte, rezultand multiple
fragmente renale, hematourinom lombar voluminos, evolutiv, hematurie
macroscopica si instabilitate hemodinamica severa.

8. Ruptura pediculului renal (completa sau izolata, a arterei sau a venei)


are drept rezultat o hemoragie retroperitoneala masiva, cu formarea unui
hematom retroperitoneal disecant voluminos, rapid evolutiv.
Determinarea constantelor vitale se face imediat, la asocierea cu
colaps vascular prin urgenta si camera de garda. Vor fi masurate TA,
pulsul, respiratiile masivitatea hemoragiei.
Dupa McApinch, anatomia patologica a traumatismelor renale
prezentate mai sus permite clasificarea in 5 grade:
Gradul I : Leziunile din grupul 1;
Gradul II: Leziunile din grupul 2;
Gradul III: Leziunile din grupul 3;
Gradul IV: Leziunile din grupul 4 si 5;
Gradul V: Leziunile din grupul 6 si 7.

Clasificarea traumatismelor renale, propusa de Moore (1989), pare mai


completa, intrucat la leziunea anatomopatologica propriu-zisa este
adaugata simptomatologia clinica, in baza careia se ia si decizia
terapeutica.

1. Traumatisme renale minore. Acestea reprezinta 85% din


totalitatea traumatismelor renale. Ele sunt reprezentate de contuzii
renale simple, hematoamele intraparenchimatoase, hematoamele
subcapsulare si rupturile renale corticale cu hematoame perirenale
limitate. Aceste traumatisme necesita doar tratament medical,
conservator, rar impunand explorarea chirurgicala.

2. Traumatisme renale majore. Insumand circa 15% din


traumatismele acestui organ, acestea cuprind rupturile
corticomedulare cu hematourinom perirenal, rupturile
parenchimatoase complete (capsula renala, parenchim si cale
urinara), cu extravazari perirenale urohematice mari, evolutive. Tot
in acest grup stint cuprinse si rupturile multiple, care pot provoca
distructia completa a rinichiului. Desi nu au fost consemnate pe
tabelul anatomo-patologic, majoritatea traumatismelor renale, in
acest grup stint incluse si rupturile bazinetale (asociate, mai ales,
hidronefrozelor congenitale). Traumatismele renale majore cuprind
grupele 3, 4 si 7 din tabelul prezentat mai sus.

3.Traumatismele vasculare. Desi sunt cele mai grave, sunt in acelasi timp
si cele mai rar intalnite(circa 1% din totalitatea traumatismelor renale).
Ele cuprind grupele 5,6 si 7 de leziuni anatomo-patologice. In timp ce
trombozele segmentare sau tromboza trunchiului principal al arterei
renale pot avea drept consecinta pierderea rinichiului, fara a constitui
urgente imediate de tratament, rupturile complete sau partiale ale
pediculului renal pot determina colaps si exitus prin hemoragii brutale.
Acestea rezulta in urma traumatismelor inchise, mai adesea consecutiv
deceleratiei bruste prin caderile de la inaltime

63.Traumatismele renale-investigatii imagistice


Investigatiile imagistice in traumatismele renale.

1. RRVS + UIV. Radiografia renovezicala directa furnizeaza informatii


privind starea sistemului osos radiografiat (ultimele coaste, coloana
vertebrala, oasele bazinului), evidentiind fracturi, umbrele renale,
prezenta sau absenta umbrei psoasului (sugestiva de hematourinom
retroperitoneal), prezenta pneumoperitoneului, dispunerea gazelor in
organele cavitare digestive (dislocari prin urohematoame abdominalizate
prin volum etc.). UIV se efectueaza de urgenta oricarui bolnav cu
hematurie macroscopica, hematurie microscopica cu stare de soc (dar
TA mai mare de 80 mmHg), in cazurile cu urohematom retroperitoneal
palpabil etc.
Ea va fi efectuata chiar pe masa de operatic atunci cand leziunile
impugn operatia de urgenta. Urografia este contraindicata la bolnavii cu
intoleranta majora la substanta de contrast si nu este informativa la
pacientii cu TA mai mica de 80 mmHg (lipsa opacifierii urografice prin
ineficacitatea presiunii de filtrare). Se administreaza 150 ml substanta de
contrast (2 ml/kg), in bolus i.v. Urografia standard este completata cu clisee
de urotomografie, in incidente oblice, tardive etc.
Urografia
Stabileste starea morfofunctionala a rinichiului contralateral,
netraumatizat si furnizeaza informatii despre rinichiul lezat. Astfel, rinichiul
poate fi nefunctional (ruptura de artera renala, cale urinara obstruata
complet prin cheaguri etc.) sau poate prezenta urograma evidentiind
imagini lacunare sugestive de cheaguri (hematuria macroscopica).
Semnele urografice cele mai valoroase constau in extravazarea
substantei de contrast intraparenchimatos (hematom interstitial) sau
perirenal (hematourinom retroperitoneal). Imaginile urografice vor fi
interpretate in contextul clinic al pacientului. Nefrotomografia are indicatie
atunci cand cliseele standard nu reusesc sa dea informatii despre leziune
(extravazare urohematica, marirea rinichiului, modificari de contur).

2. Ecografia. Examen neinvaziv, ieftin si repetabil, ecografia ne ofera


informatii despre marimea rinichiului, prezenta acumularilor
hematourinoase retroperitoneale, monitorizarea lor evolutiva, starea
cailor urinare superioare (distensie, cheaguri etc.), omogenitatea
parenchimului, regularitatea conturului renal.

3. Radiografia toraco-pulmonara se efectueaza pentru evaluarea


fracturilor costale (ultimele coaste fracturate pot fi responsabile de
leziune), aprecierea existentei pneumotoraxului sau a hemotoraxului,
bascularea mediastinului etc. In functie de multitudinea leziunilor
asociate (politraumatisme), se vor radiografia suplimentar craniul, oasele
lungi, membrele etc.

4. Tomografia computerizata. Alaturi de urografie, este cea mai


valoroasa metoda de diagnostic si stadializare a leziunilor in
traumatismele renale.

Sectiunile tomografice efectuate dupa injectarea i.v. a substantei de


contrast pentru urografie vor preciza prezenta si amploarea leziunilor
traumatice in 85% din cazuri. Se stabileste astfel integritatea vaselor
pediculare, omogenitatea perfuziei renale, excretia substantei de
contrast, liniile de ruptura renala, prezenta si marimea urohematomului
retroperitoneal. In plus, este foarte informativa asupra rinichiului opus si
asupra organelor intraperitoneale (ficat, splina, pancreas etc.), deceland
acumularile lichidiene sau aeriene din cavitatea peritoneala.
5. Angiografia renala. De la intrarea in practica a tomografiei
computerizate, angiografia este un examen care se efectueaza in urgenta
destul de rar.

Angiografia defineste mai bine decat CT leziunile arteriale si


vascularizatia parenchimului renal in traumatisme. Tromboza arteriala si
ruptura pediculului renal sunt foarte bine diagnosticate angiografic, mai
ales daca rinichiul nu este functional urografic. Utilizata pentru
decelarea sechelelor posttraumatice, angiografia stabileste prezenta
anevrismelor arteriale, a fistulelor arterio-venoase, a trombozelor
arteriale sau a stenozelor arteriale posttraumatice.
In afara de valoarea diagnostica, pe cateterul angiografic se pot efectua
embolizari hemostatice de vase segmentare, evitand un act chirurgical de
urgenta.
6. Studiile radioizotopice (scintigrama si nefrograma izotopica)
demonstreaza excretia intarziata pe partea rinichiului traumatizat,
evidentiind acumularea radiotrasorului in bazinet, semnificand staza
urinara. Studiile radioizotopice au o valoare deosebita in evaluarea
functiei renale dupa interventia chirurgicala conservatoare.
64.Traumatismele renale-evolutie si complicatii
1. Complicalii precoce. Hemoragia este, fara indoiala, cea mai
importanta complicatie imediata a traumatismelor renale. Hemoragiile
retroperitoneale masive produc exsanguinare rapida, cu colaps si exitus.
Pacientii trebuie supravegheati clinic, cu monitorizarea continua a TA, a
pulsului, hematocritului si evolutia urohematomului retroperitoneal.
Investigatiile imagistice mentionate, utile pentru diagnosticul leziunilor,
vor fi facute de urgenta. De regula, in 80-85% din cazuri sangerarea
inceteaza spontan. Hemoragia retroperitoneaIa persistenta san hematuria
macrosopica impun interventia chirurgicala de hemostaza.
Extravazarea urinara (urohematica) consecutiva rupturilor parenchimului
renal se poate manifesta sub forma unui urohematom retroperitoneal.
Evolutia lor spontana este spre supuratie si sepsis generalizat. Rezorbtia
spontana a unui hematom retroperitoneal poate determina un sindrom
febril (pana la 38,3-38,5°C) sau subfebril, dar temperaturi mai mari
semnifica supuratie. Dezvoltarea unui abes perirenal se dezvaluie prin
febra, dureri locoregionale, edem parietal, semne abdominale (distensie,
ileus etc.). In aceste cazuri indicatia chirurgicala constituie o urgenta.
2. Complicatii tardive. Printre cele mai frecvente se numara:

-HTA posttraumatica
-Hidronefroza posttraumatica
-Fistula arterio-venoasa
- Litiaza urinara
- Pielonefrita posttraumatica
- Scleroatrofia renala
- Pseudochistul urohematic posttraumatic, etc.
Hipertensiunea apare fie consecutiv stenozelor posttraumatice ale arterei
renale sau ramurilor segmentare, fie consecutiv sufocarii pediculului
renal in procesul fibrotic dezvoltat dupa rezorbtia hematomului
(sindromul Page). Hidronefroza are aceeasi cauza - fibroza
retroperitoneala constrictiva, cu obstructie ureterala secundara.
Monitorizarea TA pentru luni si ani de zile posttraumatic este o conditie
obligatorie pentru decelarea HTA.
La 3-61uni dura traumatism se va efectua un examen radiourografic
pentru a evalua evolutia procesului cicatriceal perirenal, retroperitoneal
cu efectele secundare pe calea urinara sau pediculul renal.
Complicatiile vasculare (hemangioame, fistule arterio-venoase) se
deceleaza prill examen angiografic. Hemoragii secundare, relativ tardive
posttraumatic, se pot intalni la un interval de
1-4 saptamani.
65.Traumatismele renale-tratament
1. Masuri de urgenta. Au urmatoarele obiective:
- Tratamentul socului
- Tratamentul hemoragiei
- Tratament de resuscitare hemodinamica, respiratorie etc.
- Evaluarea traumatismelor asociate
2. Tratamentul conservator. Se adreseaza traumatismelor minore din
clasificarea lui Moore, ceea ce inseamna 85% din cazuri. Tratamentul
conservator consta in:
- Internare in spital
-Repaus la pat
- Monitorizarea functiilor vitale si a evolutiei rinichiului traumatizat
- Antibioterapie preventiva

- Perfuzii i.v. pentru asigurarea diurezei, reechilibrarii volemice,


electrolitice etc.
Dupa o evolutie locoregionala buna timp de 7 zile, cu urini limpezi,
afebril, pacientul va fi externat, ramanand in evidenta pentru evaluarea
posibilelor complicatii tardive.
3. Tratamentul chirurgical :
a. In urgenta imediata. Se efectueaza pentru pacientii cu leziuni
vasculare (1%) si cei cu leziuni parenchimatoase majore, cu
hematourinoame retroperitoneale evolutive, cu hematurii intense,
persistente, pacienti cu instabilitate hemodinamica, cu hipotensiune
arteriala necorectabila prin terapia de repletie volemica. La acesti
pacienti, repetam, interventia chirurgicala are caracter de urgenta.

b. In urgenta intarziata. Aceasta presupune interventie chirurgicala intre


ziua a 5-a si ziua a 8-a sau a 9-a posttraumatic. Se adreseaza pacientilor
cu leziuni traumatice majore (15% din cazuri), la care s-a reusit
obtinerea stabilitatii hemodinamice prin masuri conservatoare, timp in
care, de regula, hematuria s-a remis, dar persista hematourinomul
retroperitoneal. In acest limp, in mare parte, hemostaza s-a realizat
spontan , iar parenchimul renal si-a delimitat zonele normal
vascularizate de cele ischemiate, pe cale de necrozare.
Interventia chirurgicala consta in:
-Evacuarea urohematomului perirenal(retroperitoneal).
-Excizia zonelor parenchimatoase ischemiate(nefrectomii partiale).
-Asigurarea hemostazei definitive pentru zonele hemoragice
-Drenajul lombei traumatizate si operate.
In cazuri particulare, explorarea chirurgicala constata ca amploarea
leziunilor parenchimatoase si vasculare nu mai permite conservarea
rinichiului. In aceste situatii se va efectua nefrectomie. Interventia
chirurgicala in urgenta intarziata va fi efectuata sub acoperire antibiotica
si cu asigurarea tuturor masurilor de terapie intensiva. Pacientii cu
operatii conservatoare vor fi luati ulterior in evidenta, cu evolutia tardiva
monitorizata, pentru decelarea complicatiilor tardive ale traumatismelor
renale.