Sunteți pe pagina 1din 11

ELECTROCARDIOGRAMA

Electrocardiograma (ECG sau EKG) este cea mai importantă investigaţie care se poate face
inimii și reprezintă înregistrarea activității electrice a muşchiului cardiac pe o perioadă de timp.
Aceste potențiale electrice se pot măsura la suprafața organismului cu electrozi.
Medicul și fiziologul olandez Willem Einthoven (1860-1927) a primit „Premiul Nobel pentru
Fiziologie sau Medicină” în anul 1924 pentru cercetările sale în domeniul electrocardiografiei și
pentru realizarea primei electrocardiograme. Contribuţii importante la teoria și tehnica EKG a adus
și F. N. Wilson în 1930.

Structura și contracţia inimii


Din punct de vedere mecanic inima este o pompă dublă în doi timpi (contracţie atrială și
contracţia ventriculară). Din punct de vedere electric inima este un mare dipol electric aflat într-un
mediu conductor ionic (corpul). Un ciclu cardiac durează 8/10s, din care 4/10s este sistola și
4/10s este diastola. Datorită felului cum se leagă fibrele musculare unele de altele, mușchiul inimii
se poate contracta deodată. Structural inima este formată din:
 ţesut muscular striat cu funcţie contractilă (cardiomiocitele) (figura 1);
 ţesut nervos nodal, cu funcţia de comandă autonom sincron din sistemul nervos central
(activat simpatic S+, parasimpatic P-). Sunt două noduri nervoase: nodul sinusal în peretele
atriului drept aproape de confluenţa dintre vena cavă superioară și inferioară și nodul
atrioventricular în peretele septal aproape de valva tricuspidă. La contracţie participă ionii de
Na+, K+ și Ca2+. Produşii de catabolism rezultaţi în urma unei contracţii devin excitanţi pentru
următoarea contracţie. Fenomenele electrice se pot profila pe traseul nodal, care începe cu
pereții venei cave la contactul cu atriul drept, unde se găsește un țesut embrionar, nodul
Keith-Flack, NS. Alt nod este în peretele interauricular, NAV, nodul Aschoff-Tawara.

Figura 1: Cardiomiocitele și depolarizarea lor.


Contracţia inimii se explică cu următoarele structuri anatomice, reprezentate în desenul
stilizat al inimii din figura 2:
 două atrii,
 doi ventriculi,
 valva bicuspidă (mitrală),
 valva tricuspidă,
 vena cavă superioară (cu CO2),
 vena cavă inferioară (cu CO2),
 două vene pulmonare (cu O2),
 aorta (cu O2), artera pulmonară (cu CO2),
 valvele sigmoide la aortă și artera pulmonară,
 pacemakers (comutatoare sau declanşatoare): nodul sinusal (sinoatrial) și nodul
atrioventricular,
 fibrele joncţionale,
 fasciculul Bachmann,
 fasciculul His,
 fibrele (sau reţeaua) Purkinje,
Între pompa dreaptă și pompa stângă se afla peretele septal, care este izolator electric.
Figura 2: Elemente structurale ale inimii implicate in contracţie
În repaus, membrana cardiomiocitelor este incărcată pozitiv la exterior şi negativ la interior.
În timpul depolarizării, potenţialul de membrană se inversează. În figura 3 este prezentat traseul pe
care are loc depolarizarea inimii.

Figura 3: Depolarizarea și repolarizarea inimii.


Din sistemul nervos central se comanda depolarizarea nodului sinusal de 70 de ori/min.
Nodul sino-atrial este format dintr-un grup de celule specializate, cu proprietatea de a descărca
automat impulsuri electrice (este principalul pacemaker al inimii). De la acest nod se imprastie
impulsurile prin atrii pana la nodul atrioventricular prin mai multe cai internodale astfel: în atriul
drept prin fibrele jonctionale, în atriul stang prin fasciculul Bachamann, care strabate peretele
septal. Propagarea impulsurilor electrice produce contractia cardiomiocitelor și comprimarea
progresiva a atriilor. În atriul drept creste presiunea de la 4-5mm Hg la 10mm Hg și în atriul stang
de la 7-8mm Hg la 12mm Hg și valvele tricuspida și respectiv bicuspida sunt impinse de singe și se
deschid, iar sangele patrunde în ventriculi. Procesul de comprimare este complet cand
depolarizarea trece la nodul atrioventricular. De la nodul atrioventricular depolarizarea se probaga
spre apex (varful inimii) prin fasciculul His cu cele doua ramuri: cea dreapta care coboara în
ventriculul drept și cel stang care strabate peretele septal și coboara în ventriculul stang. De la
apex depolarizarea se propaga prin reteaua Purkinje, initiind contractia în intreaga masa muscular
ventriculara (figura 2). Ventriculul stang are masa muscular mai mare și creaza presiuni mai mari
decat ventriculul drept. Presiunea sangelui creste în urma contractiei în ventriculul drept la 80 mm
Hg și în ventriculul stang la 120 mm Hg. Aceste presiuni mari în ventriculi imping valvele tricuspida
și bicuspida, inchizandu-le. Sangele nu se mai poate intoarce inapoi și impinge valvele sigmoide ale
arterelor și patrunde în artere.
În cazul în care nodul sinusal nu mai functioneaza, se manifesta frecventa de depolarizare a
nodului atrioventricular de 45 de ori/min. Un ciclu cardiac cuprinde: sistola (depolarizarea),
relaxarea, diastola (repolarizarea). La un puls de 72 batai pe minut, pe perioada medie de viata de
66 ani, inima bate de 2,5 bilioane de ori.
În functionare inima poate fi privita ca un dipol electric intr-un mediu conductor electric
(figura 4). Vectorul intensitatii campului electric asociat acestui dipol 𝐸⃗ descrie în timpul ciclului
cardiac anumite curbe.

Figura 4: Dipolul inimii

Electrozi şi derivaţii
Culegerea potentialelor electrice ale inimii se face cu electrozi asezati în plan frontal și
sagital. O derivaţie este formată din doi electrozi care culeg variaţiile de potenţial electric produse în
cursul ciclului cardiac. Derivatiile se numesc:
1. Derivatiile BIPOLARE
 Derivaţiile standard, principale ale membrelor: DI, DII, DIII, înregistrează direcţia,
amplitudinea şi durata variaţilor de voltaj în plan frontal. Derivatiile bipolare formeaza
triunghiul lui Einthoven (figura 5). Pentru ochiul de circuit ABC suma diferenţelor de
potenţial între punctele AB (D1), BC (D2) şi CA (D3) trebuie să fie egală cu zero conform
legii a doua a lui Kirchoff. Rezultă relaţie cunoscută sub numele de legea lui Einthoven:
D1 + D3 = D2,
Figura 5: Triunghiul Einthoven și electrodul de referinta Wilson (CT-terminal central Wilson).

2. Derivatiile MONOPOLARE (UNIPOLARE)


 Derivaţiile monopolare amplificate ale membrelor descrise de Einthoven: aVR (amplified
voltage right-bratul drept), aVL (amplified voltage left-bratul stang), aVF (amplified voltage
feet-piciorul stang), explorează planul frontal al inimii. Se masoara cate un varf al
triunghiului Einthoven fata electrodul de referinţă obtinut prin unirea celorlalte doua
varfuri. Translatate, aceste derivatii formeaza un triunghi rotit cu 300 fata de triunghiul
Einthoven (figura 6).

Figura 6: Derivatiile amplificate.


 Derivaţiile monopolare precordiale: V1-V6 (voltage). Derivaţiile monopolare precordiale
explorează planul orizontal al inimii.

Figura 7: Derivatiile monopolare.


Electrozii V1, V2, V3, V4, V5, V6, se plaseaza succesiv pe torace în diferite zone precordiale
asa cum arata figura 7, iar electrodul de referinţă se obtine prin unirea varfurilor triunghiului
Einthoven și se numeste electrod terminal-central Wilson (CT în figura 5).
 V1, în spaţiul 4 intercostal, pe marginea dreaptă a sternului;
 V2, în spaţiul 4 intercostal, pe marginea stângă a sternului;
 V3, între V2 şi V4;
 V4, în spaţiul 5 intercostal, pe linia medioclaviculară;
 V5, în spaţiul 5 intercostal, pe linia axilară anterioară;
 V6, în spaţiul 5 intercostal, pe linia medioaxilară;
Se pot aplica şi derivaţii unipolare precordiale suplimentare stângi:
 V7, în spaţiul 5 intercostal, pe linia axilară posterioară stângă
 V8, tot în spaţiul 5 intercostal, pe linia scapulară medie stângă
 V9, pe linia paravertebrală stângă, la jumătatea distanţei dintre V8 şi
coloana vertebrală.
De asemenea pot fi utile şi precordialele drepte (R „right”): V3R, V4R, V5R şi V6R, cu
localizare simetrică cu precordialele stângi.
Potentialele masurate pe suprafata corpului depind de localizarea electrozilor și reprezinta
proiectia instantanee a dipolului electric intr-o derivatie.
Derivaţiile pe scurt
Derivaţiile membrelor Derivaţiile precordiale
Bipolare I, II, III (derivaţiile standard ale membrelor)
Unipolare aVR, aVL, aVF V1-V6
Semnalul de electrocardiograma este inregistrat pe hartie milimetrica standardizata. Hartia
milimetrica este impartita în patratele mici cu latura de 5 mm și în patrate mari cu latura de
10 mm. Un patrat mare contine 4 patratele mici. Pe verticala sunt 1mV/1cm de inaltime (adica
1mm=0,1mV) iar pe orizontală viteza de derulare a hartiei este de 25mm/s (adica 1mm inseamna
0,04s) permiţând aprecierea duratelor undelor, segmentelor şi intervalelor. O electrocardiograma
cuprinde unde, segmente (intre sfarsitul unei unde și inceputul celeilalte unde) și intervale (intre
inceputul unei unde și sfarsitul urmatorului segment) (Figura 8).

Figura 8: Electrocardiograma pe derivatia I.


Unda P: reprezintă depolarizarea atrială şi este:
 rotunjită, simetrică,
 pozitivă în DII, DIII şi aVF şi negativă în aVR
 cu durata: 0,08-0,12 sec
 amplitudinea maximă în DII (0,25 mV)
 defineşte RITMUL SINUSAL
Intervalul PR (PQ): cuprinde depolarizarea atrială şi conducerea intraatrială şi atrioventriculară
 are durata normală: 0,12-0,20 sec
 se scurtează cu creşterea frecvenţei cardiace (FC)
 durata sa creşte odată cu tonusul vagal
Complexul QRS: semnifică depolarizarea ventriculară şi este format din:
 unda Q, prima undă negativă, reprezintă depolarizarea septului
interventricular, are durata normala pana în 0,04 sec
 unda R, prima undă pozitivă, reprezintă depolarizarea simultană a ventriculului
drept şi a regiunii apicale şi centrale a ventriculului stâng
 unda S, a doua undă negativă, este dată de depolarizarea regiunii posterobazale
a ventriculului stâng
 în cazul prezenţei mai multor unde pozitive, prima dintre ele se notează R, iar
următoarele unde pozitive: R΄, R΄΄ etc.
 dacă complexul depolarizării ventriculare este format doar dintr-o deflexiune
negativă, se numeşte QS
 durata: 0,08-0,10 sec
 amplitudinea: minimum 5 mm în derivaţiile standard şi minimum 10 mm în
precordiale. Sub aceste valori se consideră microvoltaj şi peste aceste valori
macrovoltaj. Deflexiile de peste 3 mm sunt notate cu litere mari (Q; R; S), iar
cele sub 3 mm cu litere mici (q, r, s).
Figura 11: Complexul ORS in V1-V6.
Segmentul ST: reprezintă porţiunea iniţială, lentă a repolarizării ventriculare
 începe la punctul J (“jonctiune”), situat la limita dintre unda S şi segmentul ST,
trebuie să fie situat pe linia izoelectrică sau la 1mm deasupra sau sub aceasta
 este orizontal şi izoelectric
 durata: 0,1-0,15 sec
Unda T: reprezintă porţiunea terminală, rapidă a repolarizării ventriculare
 este rotunjită, asimetrică, cu panta ascendentă mai lentă şi cea descendentă
mai abrupta
 concordantă ca sens cu complexul QRS
 amplitudinea de aproximativ 1/3 din cea a complexului QRS
 durata: 0,15-0,5 sec
Intervalul QT: defineşte durata totală a depolarizării şi repolarizării ventriculare
 variază invers proporţional cu frecvenţa cardiacă
 durata sa se poate stabili în funcţie de frecvenţa cardiacă (QTc), conform
formulei Bazett: QTc = QT/√RR, unde RR este intervalul RR în ms și reprezinta
sistola electrica
 limita superioară a intervalului QTc este de 0,45 sec la 70 batai/min
Unda J: normal este absenta. Inaltarea punctului J sau unda Osborn apare ca o unda mai mica
secundara R. Este o problema patologica sau hipotermica.

Unda u: Este legata de repolarizarea muschiului papilar în zona fibrelor Purkinje. Are amplitudine
mica sau cel mai des este absenta.
 durata: 0,1-0,24 sec
Intervalul TQ: reprezinta diastola electrica și este domeniul care se scurteaza primul cand ritmul
cardiac creste: QT=RR-TQ
Volumul atrial variaza în timpul unei contractii de la 5ml la 100ml. Volumul ventricular
variaza de la 50 ml la 130 ml. Inima impinge în medie 70 ml/contractie și daca pulsul este de
70 batai/min atunci intr-un minut pompeaza 4900 ml. Pe durata unei vieti (66 ani) inima se
contracta de 3x109 ori.
La o electrocardiograma sunt importante trei caracteristici:
1. Ritmul sinusal: intervalul RR dintre doua unde R consecutive este constant în patratele
mici. Unda P stabileste daca un pacient are ritm sinusal regulat sau nu. Daca unda P nu
este clar vizibila la conducerile de pe piept, cautati-o la celelalte conduceri. Prezenta undei P,
imediat inaintea fiecarei unde QRS, arata un ritm sinusal normal.

Figura 12: Ritm sinusal normal.


2. Rata sau frecventa batailor inimii: se obtine impartind 300 (intr-un minut hartia deruleaza
300 de patratele mici) la numarul de patratele mici intre doua unde consecutive RR;
3. Axa electrica a inimii: axa reprezinta directia dipolului electric al inimii. Acesta se poate
stabili cu sistemul hexaxial. Sistemul hexaxial Cabrera se obtine prin translatarea
derivaţiilor unipolare şi bipolare ale membrelor într-un singur punct. Acesta este impartit în
doua semiplane: semiplanul superior are unghiuri negative iar semiplanul inferior are
unghiuri pozitive, ca în figura 13:

Figura 13: Sistemul hexaxial Cabrera.


După cum se observă din sistemul hexaxial:
 derivaţiile DII, DIII şi aVF sunt derivaţiile inferioare;
 derivaţiile DI şi aVL (dar şi V5, V6) sunt derivaţiile laterale;
 aVR este de sens opus faţă de celelalte derivaţii, ceea ce explică aspectul său ECG; explorează
interiorul cavităţii ventriculare;
 V1 şi V2 explorează ventriculul drept, fiind denumite precordiale drepte;
 V3 şi V4 explorează septul interventricular, fiind denumite derivaţii intermediare, septale sau
tranziţionale;
 Derivaţiile V4, V5 investighează peretele anterior al ventriculului stâng;
 V5 şi V6 explorează ventriculul stâng, fiind denumite precordiale stângi;
Determinarea axei electrice al inimii: se poate face în unda P sau QRS sau T (figura 14).

Figura 14: Sistemul hexaxial.


De exemplu pentru a calcula axa în complexul QRS se procedeaza astfel: axa inimii se
calculeaza cu tangenta unghiului format de dipolul inimii cu axa orizontala din sistemul hexaxial.
Aceasta se poate calcula usor cu inaltimea neta QRS (cu semn) în conducerea I și în conducerea
aVF, în patratele mici (figura 15). Normal este intre 0°–120°.

Figura 15: Diagrama vectorilor pentru stabilirea axei în complexul QRS.


inaltimea neta QR în aVF
tg ∝=
inaltimea neta QR în derivatia I
Interpretarea electrocardiogramei implica compararea cu diverse modele normale și
patologice, în context clinic (tinand cont de varsta, diagnostic clinic și medicatia administrata).
Exista un limbaj comun pentru descrierea ECG, adoptat de diverse tari. Acesta este cunoscut sub
numele de Codul Minnesota și permite supervizarea raspandirii bolilor coronariene și a etiologiei
acestora.
MOD DE LUCRU
Înregistrarea electrocardiogramei se va face pe monitorul unui calculator cu ajutorul unei
interfeţe CASSY conectate la computer. Această interfaţă permite achiziţionarea semnalelor electrice
şi afişarea electrocardiogramei pe cele trei derivaţii standard. În loc de modul de conectare al
electrozilor descris de Einthoven, pentru comoditate, în practică se preferă plasarea electrozilor pe
membre (braţul drept, braţul stâng şi piciorul stâng). Pentru eliminarea curenţilor paraziţi proveniti
din incarcarea electrostatica a corpului prin frecare cu hainele sau prin mers pe carpete, se leaga
piciorul drept la pământ prin intermediul unui electrod (figura 16).

Figura 16: Montajul experimental pentru inregistrarea EKG.


Etapele de lucru:
1. Se verifică conectarea interfeţei la computer şi se porneşte computerul;
2. Programul de înregistrare a electrocardiogramei se găseşte în directorul D:\CASSY şi se numeşte
“ecg.exe”. Aşadar, se tastează “D:” şi <ENTER>, apoi se foloseşte comanda “cd cassy” şi <ENTER>.
Cu ajutorul comenzilor “dir/w” sau “dir/p” se poate afişa conţinutul directorului curent. Se
tastează “ecg” şi <ENTER> şi astfel se lansează în execuţie programul respectiv.
3. După afişarea mesajelor de întâmpinare, cu tasta <ESC> se intră în meniul principal. Diferitele
opţiuni se pot activa cu ajutorul tastelor <F1>-<F9> sau cu ajutorul tastelor cu săgeţi urmate de
<ENTER>. Tasta <F10> (“Help”) afişează descrierea tuturor acestor opţiuni.
4. Cele patru benzi elastice se fixează strâns în jurul braţelor şi gambelor, astfel încât electrozii să
realizeze un contact bun cu partea ventrală a braţelor şi partea dorsală a gambelor. Cele patru
cabluri se fixează astfel:
- conectorul roşu la braţul drept,
- conectorul galben la braţul stâng,
- conectorul verde la gamba stângă,
- conectorul negru la gamba dreaptă.
5. În meniul principal, se poate modifica durata înregistrării cu <F3> (“Select measurement time”) iar
amplitudinea înregistrării se poate modifica prin schimbarea scalei cu <F2> (“Select measurement
range”).
6. După tastarea <F1> (“Start measurement”) este afişat meniul “Select measurement quantities”, din
care se poate selecta înregistrarea electrocardiogramei pe câte una din derivaţiile standard (I, II, III)
sau pe toate trei concomitent (I-III). Tasta <F1> (“Automatic”) porneşte înregistrarea până când se
tastează din nou <F1> (“Stop”). Tasta <F2> (“Start”) realizează o înregistrare numai pe durata
programată, oprirea făcându-se automat la sfârşitul acesteia. Este important ca în timpul
măsurătorilor să se limiteze mişcările pentru a evita artefactele.
7. După terminarea înregistrării electrocardiogramei, se revine în meniul principal cu tasta <ESC>.
Măsurătorile pot fi salvate în directorul D:\STUD1 selectând din meniul <F8> (“Disk operation”)
opţiunea “Save measurement”.
8. Comanda <F6> (“Evaluate în graph”) afişează curbele înregistrate. Tasta <F10> (“Help”) afişează
detalii despre operaţiunile ce pot fi efectuate.
9. Se observă undele şi segmentele principale ale electrocardiogramei. Se măsoară duratele
acestora precum şi duratele intervalelor PQ, QT şi ST. Se măsoară amplitudinile undelor P, R şi T
şi se notează dependenţa acestor amplitudini de derivaţia pe care au fost înregistrate.