PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

INFECTII

Vaginitele (infecţia mucoasei vaginale) apar prin transmisie sexuală, cel mai frecvent
infecţia făcându-se cu 3 microorganisme : Gardnerella, Trichomonas şi Candida Albicans.

Gardnerella este un cocobacil, ce produce vaginoza bacteriana (o inflamaţie acută cu

polimorfonucleare si celule epiteliale, cu aspect de “cer înnorat” – clue cells pe un fond “cetos”
al frotiului – “filmy background”)
Trichomonas Vaginalis este un protozoar, cu aspect de “pară”, sau de “lămâie” flagelat, cu
citoplasmă palidă şi nucleu central. Pe frotiu apare “falsa eozinofilie”, agregate nodulare de
polimorfonucleare (“canon-balls”) si asocierea cu Leptothrix
Candida Albicans este un fung, ce se poate prezenta sub formă vegetativă de “bastonaş” (hife
pseudoseptate) sau sub formă de spori.
Alte vulvo-vaginite apar prin infecţia cu virusul Herpes Simplex 2, ce produce o serie de
vezicule intraepiteliale, pline cu un lichid seros şi cu celule epiteliale cu nucleu “în teanc de
farfurii” – aspect morular (“molding”) – pe frotiu
Infecţia cu Treponema Pallidum, duce la apariţia sifilisului primar manifestat prin şancrul dur şi
adenopatia satelită inghinală.
O altă infecţie poate fi cea cu Chlamydia, caracterizată histologic prin infiltrate limfocitare
nodulare stromale.
Condilomul este o infecţie cu HPV (human papilloma virus), transmisă pe cale sexuală
(tipurile 16 şi 18 au potential oncogen). HPV dă un efect citopatic nuclear incluzionar la nivelul
celulelor epiteliale superficiale si intermediare
Macroscopic poate fi plan sau acuminat - sub forma unor vegetaţii, cu aspect de “fire de
iarbă” sau “creastă de cocoş”, pe vulvă, vagin sau col uterin.
Microscopic se caracterizează prin:
 akantoză,
 parakeratoză,
 infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar şi
 prezenţa koilocitelor (celule epiteliale infectate cu HPV, care au un nucleu mare,
neregulat, “în stafidă”, cu halou clar perinuclear)

INFLAMATII

Cervicitele sunt inflamaţii ale mucoasei colului uterin şi pot fi acute sau cronice.
Cervicitele cronice sunt obişnuite şi se caracterizează printr-un infiltrat inflamator limfo-
plasmocitar nespecific şi metaplazia scuamoasă a epiteliului endocolului; se poate asocia cu
dilatarea chistică a glandelor endocervicale (“ouă” Naboth) sau cu apariţia unor polipi
hiperplazici microglandulari endocervicali.
 Hiperplazia endocervicală microglandulară mai apare în sarcină şi în tratamentul cu pilule
contraceptive pe bază de progesteron.

CANCER DE COL UTERIN

Generalitati
Carcinomul de col uterin se asociază din punct de vedere epidemiologic cu :
-infecţia cu HPV (human papilloma virus) 16, 18 şi HSV (herpex simplex virus) 2
-contacte sexuale cu parteneri multipli (> 6) şi viaţă sexuală începută la vârstă mică (~16
ani)
-igienă locală deficitară
-multiparitate
Studiile cu G-6Pdeh (glucozo-6 fosfat dehidrogenază) au arătat că ~ 95% din carcinoamele
cervicale sunt originare într-o singură celulă suşă, cu punct de plecare în joncţiunea scuamo-
cilindrică (teoria clonală).
Clinic se manifestă prin triada : hemoragie + leucoree + durere la contact sexual
(dispareunie).
HPV – capsida eicosaedrica, genom DNA d.c.
Genele E6 si E7 inactiveaza anti-oncogenele p53 si Rb, ducand la anomalii ale ciclului
celular si promovarea proliferarii celulare
Apariţia carcinomului de col uterin se face prin transformarea neoplazică a celulelor
epiteliale cervicale, şi trecerea prin stadiul de CIN (neoplazie intraepitelială cervicală). Evoluţia
de la CIN la CIS (carcinom in situ) se face în ~ 12-15 ani.
Carcinoamele invazive de col uterin pot fi: carcinoame epidermoide (~ 90%),
adenocarcinoame sau carcinoame cu celule clare (mezonefroide).
Supravietuire la 5
Stadiul Extensie
ani
I Limitat la cervix 90%
II Invazia vaginului superior sau parametre 75%
Invazia vaginului inferior, uretere sau perete
III 30%
pelvin
Invazia rectului, vezicii urinare sau dincolo
IV 10%
de pelvis

Neoplazia intraepiteliala cervicala

Neoplazia intraepitelială cervicală (CIN) se caracterizează histologic prin:

 atipii nucleare
 hipercelularitate focală
 pierderea polarităţii celulare

Evoluţia de la CIN1 la carcinom invaziv se face după schema:

CIN1 -> CIN2 -> CIN3 -> CIS -> carcinom microinvaziv -> carcinom invaziv
 Sistemul
Caractere histologice OMS Besthesda
tradiţional
Infecţie
Koilocite + atipie uşoară Infecţie HPV L-SIL
HPV
Displazie limitată la 1/3 inferioară a
Displazie uşoară CIN1 L-SIL
epiteliului
Displazie limitată la 2/3 ale epiteliului Displazie moderată CIN 2 H-SIL
Displazie extinsă la 1/3 superioară a
Displazie severă CIN 3 H-SIL
epiteliului
Displazia întregii grosimi a epiteliului Carcinom in situ CIS H-SIL

Carcinom in situ –
Carcinomul in situ este o leziune malignă în care celulele neoplazice nu au depăşit membrana
bazală. Histopatologic se prezintă sub 3 forme :

 CIS cu celule mici : celule rotund-ovalare, dispuse în “şir indian”, bazofile cu raport
nucleu:citoplasma -> 1; ocazional există “saci de polimorfonucleare” (celule maligne ce
au fagocitat polimorfonucleare = canibalism celular)
 CIS keratinizat : grupuri neregulate, de celule maligne, cu aspect nodular, cu perle
keratozice
 CIS non-keratinizat : grupuri rotunde, regulate de celule, fără perle keratozice; celulele
din acest tip pot fi celule “fibră” (spindle-cell), celule “mormoloc” (tad-pole cell) sau
celule intermediare (din al”treilea grup”)

- Carcinom invaziv –

Carcinoamele invazive de col uterin pot fi: carcinoame epidermoide (~ 90%),

adenocarcinoame sau carcinoame cu celule clare (mezonefroide).
Carcinomul epidermoid microinvaziv depăşeşte membrana bazală, cu invazie minimă (3
mm în profunzime şi 7 mm în lateral, după FIGO = Federaţia Internaţională de Obstetrică şi
Ginecologie); extensia se face în model “spray-like” şi prinde ~ 3 ganglioni regionali.
Carcinomul epidermoid invaziv se prezintă macroscopic cu aspect vegetant, ulcerat sau
infiltrativ, cu hemoragii şi necroze, în apropierea orificiului extern al colului.
Microscopic, celulele pleacă din joncţiunea scuamo-cilindrică, pătrund în stromă şi pot
keratiniza, ducând la apariţia unor forme bine, mediu sau slab diferenţiate de cancer.
Prezenţa perlelelor orto- sau parakeratozice arată dezvoltarea unui carcinom scuamos bine
diferenţiat, iar lipsa keratinizării, evoluţia spre un carcinom slab diferenţiat.
Adenocarcinomul apare post-menopauză, frecvent la femei obeze, cu hipertensiune
arteriala, diabet sau nulipare. Poate avea forme de la bine diferenţiat (cu formare de glande) la
slab diferenţiat (cu formare de plaje solide). Poate prezenta zone mucinoase sau poate avea
diferentiere scuamoasa (carcinom adenoscuamos şi adenoachantom).
Carcinomul cu celule clare (mezonefroid) apare ~ 1% din cazuri, cu supravieţuire de ~ 40%
la 5 ani. Se caracterizează prin formarea de glande şi papile tapetate de celule clare, cu
citoplasma abundentă (celule “hobnail” – în “ţintă de pantof”).
Diseminarea cancerului de col uterin se poate face prin extensie prin contiguitate în vagin,
parametre, rect, vezică urinară, prin extensie hematogenă (cu metastaze pulmonare şi hepatice)
sau prin extensie limfatică în ganglionii iliaci interni, externi, sacraţi şi lombo-aortici

Endometrioza

Defineşte prezenţa unui ţesut endometrial ectopic (care “nu este la locul lui”) compus din
glande endometriale şi stromă. Endometrioza poate fi de 2 tipuri :

 endometrioză internă (localizată în miometru; poate asocia proliferarea musculaturii

netede miometriale şi atunci poartă denumirea de adenomioză nodulară)
 endometrioza externă (în afara uterului) care poate fi intraperitoneală sau
extraperitoneală.

Se descriu 3 mecanisme în apariţia endometriozei:

 menstruaţia retrogradă,
 metaplazia mezoteliului peritoneal
 diseminarea metastatică endometrială.

Apare în ovare, pe suprafaţa peritoneală, pe cicatrici laparoscopice, ombilic, vagin, vulvă

şi apendice. In ovar are ca rezultat hemoragia şi producerea aşa – numitelor “chiste ciocolatii”.

CHISTURI OVARIENE
Chistul mezotelial de incluzie – tapetat de epiteliu cubic de invelis ovarian, cu continut
seros
Chistul folicular – tapetat de celule granuloase, cu secretie de estrogeni
Chistul luteal – tapetat de celule granuloase luteinizate, cu secretie de progesteron
Chistul tecal luteinizat – tapetat de celule tecale, multiple, bilaterale, pline cu lichid seros –
cauzat de nivele crescute de gonadotrofine
Sindromul Stein-Leventhal:

 Histopatologic: chiste multiple subcapsulare mici + fibroza intensa subcapsulara +

hiperplazie stromala
 Clinic: obezitate + hirsutism + acnee + cicluri anovulatorii neregulate
 Pacientele au niveluri scazute de FSH (hormon foliculostimulant) si PgR (receptor pentru
progesteron) si niveluri crescute de LH (hormon luteinizant) si ER (receptor pentru
estrogen), cu risc de hiperplazie endometriala si evolutie spre un carcinom endometrioid
 Tumori ovariene
 Apariţia tumorilor epiteliale ovariene se face după următoarea schemă :
 Epiteliu celomic embrionar → epiteliu de înveliş ovarian → tumoră epitelială →
 → diferenţiere endocervicală → tumoră mucinoasă
 → diferenţiere tubară → tumoră seroasă
 → diferenţiere tranziţională → tumoră Brenner
 → diferenţiere endometrială → carcinom endometrioid / mezonefroid

Tumori
Tumori epiteliale Tumori germinale Metastaze
stromale
Seroase: chistadenom, Teratom matur (chistul
tumoră border-line, dermoid de ovar); Fibrom
chistadenocarcinom teratomul imatur
Mucinoase: chistadenom, Din adenocarcinoame primitive
tumoră border-line, Disgerminomul Fibrotecom gastrointestinale mucinoase (tumori
chistadenocarcinom Krukenberg), cancere de sân, uter
sau limfoame (in particular,
Tumoră de
Carcinom endometrioid Tumoră de sac Yolk limfomul Burkitt)
granuloasă
Tumora Brenner Coriocarcinomul Arenoblastom
Carcinom mezonefroid

Chistadenoame
 Chistadenomul seros se prezintă ca o tumoră benignă, sub forma unei proliferări
adenomatoase, cu formare de chiste tapetate de 1 singur rând de celule cubice aşezate pe
o membrană bazală şi cu secreţia unui lichid seros.
 In chistadenomul mucinos proliferează celule cilindrice înalte aşezate pe 1 singur rând,
cu secreţie de mucus; prin rupere poate da pseudomixoma peritonei (însămânţarea
tumorală a cavităţii peritoneale).
 Se descrie şi varianta papiliferă (chistadenoame papilifere ovariene) în care apar
proliferări papilare sub forma unor papile cu un ax conjunctivo-vascular tapetat de celule
cubo-cilindrice şi prezenţa în stromă a corpilor psamomatoşi (concreţiuni laminare
proteo-calcare).
Chistadenocarcinoame
 Tumorile seroase / mucinoase border-line sunt tumori la limita malignităţii,
caracterizate prin proliferarea în straturi (< 4 straturi) a unor celule cubo-cilindrice, ce pot
prezenta atipii şi mitoze, care nu depăşesc membrana bazală, dar pot prezenta proliferări
papilifere intrachistice. Tumorile pot prezenta axe papilare conjunctivo-vasculare cu
ramificatii arborescente ierarhice (papile secundare sau tertiare) sau non-ierarhice (papile
filiforme cu aspect in “filigran”)
  Corespondentul malign al chistadenomului seros / mucinos ovarian este
chistadenocarcinomul seros sau mucinos.
 Carcinomul endometrioid este un adenocarcinom asemănător cu cel endometrial :
proliferare glandulară “spate în spate”, cu forme de la bine diferenţiat (formare de tubi)
până la slab diferenţiat (formare de plaje solide).
 Carcinomul mezonefroid este un carcinom cu celule clare, cu citoplasma abundentă
(celule “hobnail”).

Tumora Brenner benigna:

 Metaplazie uroteliala a epiteliului coelomic de invelis ovarian

 Varianta de adenofibrom: epiteliu tranzitional + stroma fibroasa abundenta

Tumora Brenner border-line:

 Axe papilare conjunctive tapetate de un epiteliu tranzitional

Tumora Brenner maligna:

 Carcinom tranzitional cu componenta de tumora Brenner benigna sau border-line

 Imunohistochimic: citokeratina 7, uroplakina, trombo-modulina

Carcinomul tranzitional:

 Nu are componenta de tumora Brenner

 Diagnostic diferential: metastaze carcinom tranzitional de vezica urinara, forme
nediferentiate de carcinoame seroase
 Imunohistochimic: citokeratina 7, antigenul cancer-125 (CA-125), mezotelina.

Tumorile ovariene cu celule tranzitionale reprezinta ~ 2 - 3% din totalul tumorilor ovariene

Teratoame
Teratomul este o tumoră disembrioplazică, cu punct de plecare în toate cele 3 foiţe
embrionare (endoderm, mezoderm, ectoderm) şi conţine ţesuturi variate cu dispoziţie
dezorganizată .
Teratomul histioid derivă dintr-o singură foiţă embrionară (teratom monodermic; ex.:
struma ovarii – proliferare exuberanta a unui tesut tiroidian)
Teratomul organoid derivă din 2 foiţe embrionare (teratom didermic)
Teratomul organismoid derivă din toate cele 3 foiţe embrionare (teratom tridermic; ex.:
chistul dermoid ovarian).
Teratoamele mature sunt benigne şi se pot prezenta macroscopic sub formă solidă, chistică
sau mixtă.
Cel mai tipic exemplu îl constituie chistul dermoid ovarian, care se prezintă macroscopic sub
forma unui chist unilocular, cu perete fibros, cu o proeminenţă centrală (protuberanţa cefalică a
lui Rokitansky) şi cu conţinut variat : păr, dinţi, ochi, epitelii etc. (“organism
caricatural”). Microscopic este compus din epitelii cilindrice, scuamoase, tesut conjunctivo-
adipos, cartilaj, muschi neted

Teratoamele imature sunt maligne şi sunt compuse din ţesut embrionar nediferenţiat, sub
forma unui ţesut neural imatur cu dispoziţie “în rozete” sau tubi neurali. Pot avea câteva tipuri
histologice:

 poliembriomul (cu formare de corpi embrioizi – resturi alantoide dezvoltate intr-o stroma
densa)
 teratomul intermediar
 teratomul trofoblastic.

Tumora de sac Yolk

Tumora de sac Yolk (sac vitelin) are caracteristic corpii glomeruloizi ai lui Schiller-Duval. Ei
sunt compuşi dintr-o papilă cu un ax conjunctivo - vascular, delimitată de celule rotunde; papila
proemină în interiorul unui chist delimitat de celule tumorale embrionale

Tumori stromale
Tumora de granuloasă prezintă o proliferare de celule poligonale cu “nuclei în bob de
cafea”, sub forma unor foliculi numiţi corpi Call-Exner (sunt corpi graafieni atretici). Poate fi de
tip juvenil sau de tip adult.
Sunt descrise 3 forme histologice: forma foliculară, forma trabeculară (cu celule dispuse în
cordoane) şi forma difuză (cu celule dispuse în plaje solide).
Imunohistochimic este pozitiva la inhibina, actina (granula paranucleara), S-100
Arenoblastoamele (androblastoame) sunt tumori rare, cu celule Sertoli-Leydig, dispuse în
tubi sau cuiburi. Pot fi cu structura tubulara simpla sau tubulara complexa (celule cilindrice
dispuse in jurul unor corpi hialini = tumora de cordoane sexuale cu tubi anulari).
Coexistenta unei tumori de granuloasa cu elemente de arenoblastom atrage denumirea de
ginandroblastom.
Fibrotecomul este o tumoră stromală benignă, ce se caracterizează prin proliferarea unor
celule alungite, clare, bombate, (“plump cells”), cu lipide intracitoplasmatic (evidenţiabile prin
coloraţia Sudan), cu dispoziţie în “buchete” laxe sau vârtejuri. Uneori celulele pot fi clare (celule
luteinizante)
Fibromul este o tumora benigna, caracterizat prin proliferarea in fascicule si vartejuri a unor
celule fusiforme stromale; sindromul Demon Meigs: fibroame ovariene bilaterale asociate cu
ascita sau pleurezie.
Disgerminomul
Disgerminomul este echivalentul seminomului testicular şi este compus din celule clare,
rotunde sau poligonale, cu nucleu rotund mare, grupate în insule, încojurate de septe conjunctive
infiltrate cu limfocite T (UCHL1+)
 Patologia trompelor
 Endometrioza
 Sterilitate secundara infectiei cu Chlamydia
 Infectii acute – gonococ, cronice – tuberculoza, sifilis
 Sarcina ectopica tubara
 Hiperplazia pseudo-epiteliomatoasa (dg. dif. adenocarcinom salpinge)
 Cancerul tubar
 Sarcina tubară constă într-o grefare şi dezvoltare a oului la nivelul trompelor uterine
(evolueaza max. 2 luni).
 Apare datorită aderenţelor secundare salpingitelor, a mobilităţii scăzute a trompelor, a
existenţei unor malformaţii sau datorita unei endometrioze.
 Trompa apare crescută în dimensiuni, acoperită de cheaguri şi fibrină, cu existenţa unui
orificiu de perforare.
 Lumenul este îngustat, remarcându-se prezenţa unui cheag hematic cu resturi embrionare.
 Aspectul microscopic relevă lumenul trompei plin cu cheaguri fibrino-hematice în care se
găsesc vilozităţi coriale.
 Se observă de asemenea şi transformarea deciduală a mucoasei cu secreţie crescută.
 Apar de asemenea modificări de tip Arias-Stella la nivelul endometrului.

Patologia sarcinii
Diagnosticul de sarcină se pune pe prezenţa vilozităţilor coriale placentare !
Ele sunt compuse dintr-un ax conjunctivo-vascular tapetat de trofoblast (cito- si
sincitiotrofoblast)
Cauzele de hemoragie ante-partum pot fi :

 abruptio placentae = decolarea prematură a placentei de pe peretele uterului

Sarcina extrauterina(tubara)

 Sarcina tubară constă într-o grefare şi dezvoltare a oului la nivelul trompelor uterine
(evolueaza max. 2 luni).
 Apare datorită aderenţelor secundare salpingitelor, a mobilităţii scăzute a trompelor, a
existenţei unor malformaţii sau datorita unei endometrioze.
 Trompa apare crescută în dimensiuni, acoperită de cheaguri şi fibrină, cu existenţa unui
orificiu de perforare.
 Lumenul este îngustat, remarcându-se prezenţa unui cheag hematic cu resturi embrionare.
 Aspectul microscopic relevă lumenul trompei plin cu cheaguri fibrino-hematice în care se
găsesc vilozităţi coriale.
 Se observă de asemenea şi transformarea deciduală a mucoasei cu secreţie crescută.
 Apar de asemenea modificări de tip Arias-Stella la nivelul endometrului
 Mola hidatiforma

Mola hidatiformă apare prin moartea embrionului şi proliferarea trofoblastului gestaţional,

prezentându-se macroscopic sub forma unor vezicule pline cu un lichid seros, ce au în ansamblu
aspect de “ciorchine de strugure”;
Microscopic are 3 caractere :

 distrofia hidropică a vilozităţilor coriale

 absenţa vascularizaţiei
 proliferarea citotrofoblastului şi sinciţiotrofoblastului

Mola hidatiformă poate fi completă (diploidă) sau incompletă (triploidă). Mola completă are
cariotip 46XX (~ 80% din cazuri) sau 46 XY, în timp ce mola incompletă are cariotip 69XXY.
Pentru mola completă întotdeauna este penetrat un ovul “gol”, fără material cromozomial.
Când cariotipul este 46xx este penetrat un ovul “gol” de un spermatozoid care se duplică;
când cariotipul este 46xy este penetrat un ovul “gol” de 2 spermatozoizi.
In cazul molei incomplete este penetrat un ovul normal de către 2 spermatozoizi.
Mola hidatiformă poate evolua spre un corioadenom destruens (molă invazivă) şi mai departe
spre un coriocarcinom.
Coriocarcinomul

Coriocarcinomul are punct de plecare la nivelul vilozităţilor coriale placentare.

Este o tumoră agresivă, invazivă, ce erodează vasele sangvine şi dă hemoragii şi metastaze
pulmonare; exprimă beta-HCG (hormon corio-gonadotrop).
Tumora este compusă din celule mononucleare, cu citoplasmă clară asemănatoare
citotrofoblastului şi celule gigante multinucleate asemănătoare sinciţio-trofoblastului.

Hiperplazie endometriala
Hiperplazia endometrială reprezintă o proliferare glandulară a endometrului ce poate fi
simplă sau complexă. Fiecare la randul ei poate fi tipica sau atipica.
Hiperplazia endometrială tipica simplă (glandulo-chistică) se caracterizează prin prezenţa
unor glande endometriale dilatate chistic, cu forme şi mărimi variate, tapetate de un epiteliu
cubo-cilindric, ce dau în ansamblu un aspect “de şvaiţer”.
Hiperplazia complexă (adenomatoasă) poate fi tipică sau atipică.
Cea tipică se caracterizează prin proliferarea unor glande aglomerate, cu pattern “budding and
tufting” (“înmugurite”), tapetate de celule cilindrice înalte, cu stromă prezentă.
Hiperplazia complexa atipică (adenomatoasă) se prezintă ca o proliferare de glande “spate în
spate”, cu pleomorfism celular, nuclei hipercomatici şi uneori atipici, şi stromă puţină
(diagnostic diferenţial cu adenocarcinomul bine diferenţiat).