UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

MEDICINA HUMANA
PEDIATRÍA - LACTANTES

HIDRATACIÓN EN LACTANTES

VANESSA COBOS
LUIS ORDOÑEZ
ESTUDIANTES

DRA. YASMÍN SÁNCHEZ LEÓN

DOCENTE

X “C”
CICLO

LOJA – ECUADOR
 DESHIDRATACIÓN EN EL LACTANTE

La deshidratación en el paciente pediátrico es una de las causas de morbimortalidad más importantes

en países en vía de desarrollo; por tanto, es imprescindible el correcto manejo de esta patología con
el fin de disminuir los desenlaces fatales y prevenibles de la enfermedad

INTRODUCCIÓN

La deshidratación es una de las causas más comunes de consulta en el servicio de urgencias de

pediatría, la mayoría de veces es consecuencia de alguna otra patología y por ende el enfoque debe
ser global al tratar la enfermedad causante de la deshidratación y la deshidratación en sí misma. El
manejo inadecuado o la simple omisión de éste puede conducir a los pacientes a complicaciones
totalmente prevenibles como shock hipovolémico, falla renal, alteraciones del estado de conciencia
e incluso la muerte; lo que hace imperativo el completo abordaje del paciente que cursa con algún
estado de deshidratación, individualizando el escenario clínico del menor con el objetivo de corregir
la causa de la deshidratación y así establecer el manejo más apropiado de rehidratación.

EPIDEMIOLOGÍA

En 2014 la OMS reportó las últimas estadísticas de mortalidad en menores de cinco años,
demostrando que de las 6.3 millones de muertes en ese año, más de la mitad fueron a causa de
enfermedades prevenibles o tratables, enfermedades que fuera de su espectro patológico en su
mayoría cursan con algún estado de deshidratación; además, la OMS estima que anualmente mueren
1,8 millones de personas por enfermedad diarreica aguda (EDA), de las cuales cerca del 90% son
niños menores de 5 años, especialmente menores de un año y habitantes de países en vía de
desarrollo, planteando que esta patología en su mayoría es causada por el consumo de agua no
potable, saneamiento e higiene ineficientes, el desconocimiento o la mala práctica del lavado de
manos y la falta de educación al respecto. Es por ello que el conocimiento acerca de la implicación
de estas patologías en pacientes pediátricos, especialmente en menores de 5 años es de vital
importancia, teniendo en cuenta que estas muertes pudieron ser prevenidas con el manejo indicado
en el momento adecuado al igual que complicaciones como edema cerebral, convulsiones, choque
hipovolémico, falla renal, lesión cardiaca, coma y hasta la muerte.

FISIOLOGÍA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

Para entender la importancia de la correcta reposición de líquidos y electrolitos en el paciente

pediátrico se deben resaltar las diferencias fisiológicas desde la vida in útero, a través de la infancia
hasta la adultez. En la semana 24 de gestación el contenido de agua corporal total del feto es cerca
del 75% al 80% de su peso total, porcentaje el cual disminuye de 5%-15% en los primeros 10 días de
vida postnatal, gracias al aumento del volumen urinario y las pérdidas insensibles; el agua corporal
total sigue disminuyendo hasta alcanzar aproximadamente el 60% del peso corporal total al año de
edad y 50% en la adultez. En la adolescencia los niveles de agua total descienden lentamente, siendo
más pronunciado en las mujeres, debido a que tendrán un mayor porcentaje de grasa total cuando
completen el desarrollo comparado a los hombres que después de alcanzar la pubertad presentan
de un 2%-10% más de agua corporal total. Esta reacomodación hídrica también se encuentra
reflejada en los porcentajes de agua en los diferentes compartimentos corporales, pues al nacer, el
45% del peso corporal total está contenido en el espacio extracelular (intersticial y plasmático), y el
35% en el espacio intracelular, mientras que al alcanzar el primer año de vida postnatal los
porcentajes se asemejan a los del adulto, 20% y 40% respectivamente.

Otro concepto clave es la osmolaridad plasmática, descrita como la cantidad de solutos

osmóticamente activos en un litro de solución; es decir, los elementos químicos que en el plasma
atraen moléculas de agua hacia el espacio intravascular, está varía en rangos de normalidad entre
280 a 295 mOsm/L y es calculada con base a aquellas moléculas que no se mueven libremente por la
membrana plasmática y por ende ejercen esta fuerza dependiente de su concentración plasmática
como lo son el sodio, potasio, la glucosa y el nitrógeno ureico en sangre, la fórmula que se recomienda
para identificar la osmolaridad es la siguiente.

Osmolaridad plasmática: 1.86 (Na + K) + 1.15 (Glu/18) + (BUN/6) + 14

Teniendo claro estos conceptos, se puede describir los factores que influyen en el balance hídrico del
paciente pediátrico, como son la tasa de filtración glomerular, que en el niño a término es
aproximadamente 39 ml/ min/1.73m2 y va ascendiendo progresivamente hasta alcanzar los valores
de un adulto promedio aproximadamente a los dos años de edad con una TFG de aproximadamente
127 ml/min/1.73m2 (entre 89 y 165 ml/min/1.73m2), el volumen urinario que durante la niñez esta
entre 600 y 1300 ml/día a diferencia del adulto (1-2 litros/día) teniendo en cuenta la diferencia de
peso y talla, y la capacidad de concentración de la orina también es menor en los neonatos, en los
cuales la concentración máxima es de 700 mOsm/kg en comparación a los 1400 mOsm/kg del adulto,
valores que se estabilizan en promedio al año de edad.

ETIOLOGÍA DE LA DESHIDRATACIÓN

La deshidratación se da por los siguientes mecanismos: el incremento de las pérdidas, la disminución

del aporte, la disminución de la absorción y/o el desplazamiento de líquido. Dentro de la primera
encontramos las causas intestinales tales como emesis, diarrea, sondas y fistulas intestinales y las
causas extraintestinales dentro de las que cabe resaltar las quemaduras, el uso de diuréticos, diuresis
osmótica, poliuria y fiebre; por otro lado, cuando hablamos de disminución del aporte debemos tener
en cuenta la desnutrición, con respecto a la disminución de la absorción tenemos patologías como
síndrome de intestino corto, algunos fármacos, intolerancia a la lactosa y por último en el
desplazamiento de líquido tenemos la sepsis, dengue entre otros.
La clínica del paciente con deshidratación puede dividirse en tres:

a) Pérdida de peso: La pérdida de líquidos supone una pérdida de peso; por lo cual uno de los
criterios de gravedad, se basa en la pérdida ponderal.

b) Signos de deshidratación extracelular: Evidenciados como signo de pliegue positivo, ojos

hundidos, frialdad de la piel, depresión de la fontanela anterior, descenso de la presión arterial
que clínicamente se expresa como un pulso débil y rápido, extremidades frías, oliguria como
consecuencia de la disminución filtrado glomerular, entre otros.

c) Signos de deshidratación intracelular: Sensación de sed, sequedad de las mucosas y signos de

compromiso cerebral como hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, somnolencia, entre otros

Basados en lo anterior y poniendo de presente que no hay ninguna escala validada para ser
contextualizada a nuestro país, se recomienda la utilización de la escala AIEPI al ser más práctica y
diseminada con el fin de ayudar a clasificar y así proponer un tratamiento adecuado

1. SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL

El mecanismo de acción de las sales de rehidratación oral, se basa en el papel del sodio y sus
mecanismos de transporte a nivel intestinal, gracias a su capacidad de generar gradientes osmóticos
y por ende arrastrar agua consigo al interior de la célula para posteriormente alcanzar el torrente
sanguíneo. Gracias al canal SGLT-1 de la membrana luminal del intestino delgado, dos moléculas de
sodio ingresan atravesando la membrana celular de las células de la mucosa intestinal, generando un
gradiente electroquímico que consigue arrastrar a una molécula de glucosa y por ende agua, una vez
dentro de la célula el sodio es llevado al torrente sanguíneo por la bomba sodio-potasio ATPása y la
glucosa por medio del transportador GLUT1ambas bombas ubicadas en la membrana basal en
estrecho contacto con el epitelio vascular, logrando así el transporte de sodio, glucosa y agua al
torrente endovascular. La OMS que 2002 presentó una SRO de 245 mOsm/L con menor
concentración de glucosa (75 mmol/L) y de sodio (75 meq/L) respecto a la estándar, denominada
SRO de osmolaridad reducida y que además conserva una relación sodio/glucosa 1:1; dicha
recomendación de la OMS fue basada tanto en el estudio realizado por el grupo CHOICE como la
revisión sistemática realizada por Hahn et al., y confirmada en un estudio realizado en Colombia
posteriormente; dichos estudios compararon esta nueva SRO con la estándar, demostrando una
notable disminución en la mortalidad de los pacientes con deshidratación por enfermedad diarreica
aguda asociado a disminución en la frecuencia de las deposiciones, en los días de enfermedad, tiempo
de estancia hospitalaria, en los episodios eméticos, en los requerimientos de terapia endovenosa,
reducción de los efectos adversos como hipernatremia con SRO de 90 mEq/L e hiponatremia en SRO
de 45 mEq/L, con mayor tolerancia por los pacientes que la consumían, correcciones niveles séricos
de sodio y además que estos pacientes pueden ser tratados en casa con terapia ambulatoria y no
requieren hospitalización reduciendo así los riesgos de estancia hospitalaria; por tanto, se
recomienda el uso de SRO de baja osmolaridad entre 75 y 84 mmol de sodio con una relación
sodio/glucosa 1:1 o en su defecto 2:1 y una osmolaridad entre 240-250mOsm/L SRO como la
propuesta por la OMS. Al comparar la terapia vía oral versus la parenteral, la OMS declara a la primera
más simple, segura, efectiva y menos costosa, demostrando que solo alrededor de un 4% de los casos
necesitó el escalonamiento a terapia endovenosa, pacientes tratados con SRO necesitaron menos
días de estancia hospitalaria y menor incidencia de efectos adversos graves, no se demostró
diferencia con respecto a ganancia ponderal o incidencia de hipernatremia o hiponatremia, ni de los
días con deposiciones diarreicas; con respecto a las muertes, se reportaron más casos de muerte en
pacientes con rehidratación endovenosa (6 vs 2), pero posiblemente relacionado con la gravedad de
la patología y no con la terapia como tal; dejando en el ambiente una clara inclinación a favor de la
rehidratación oral en pacientes con indicaciones sobre la terapia endovenosa.

2. SOLUCIONES DE ADMINISTRACIÓN ENDOVENOSA

En la actualidad contamos con tres clases de sustancias que pueden ser administradas por vía
endovenosa para terapias de expansión de líquidos extra e intracelulares como lo son los cristaloides,
los coloides y las unidades de sangre. En el paciente pediátrico con deshidratación, se debe elegir
aquella solución capaz de regular los volúmenes en el espacio intracelular y extracelular, y que genere
los aportes metabólicos y electrolíticos necesarios como en los pacientes menores de dos años que
requieren soluciones que contengan glucosa para brindar así un aporte energético basal como la
solución poli-electrolítica. Al comparar la solución salina con el lactato de Ringer en pacientes
pediátricos con deshidratación por diarrea, la evidencia apunta a que la solución salina produce
mayor disminución del pH generando mayores complicaciones como acidosis metabólica e
hipercloremia, esto apoyado por la mayor relación con el líquido extracelular, la presencia de potasio
y por su diferencia de iones fuertes del Lactato de Ringer convirtiéndole en una solución más
fisiológica con respecto al cloruro de sodio dentro de las diferentes presentaciones de la solución
salina, el riesgo de hiponatremia, síndrome de dificultad respiratoria, hipertensión arterial y otras
patologías, es mayor cuando se usa solución salina hipotónica, demostrando la superioridad de las
soluciones isotónicas (solución salina normal 0.9%, Lactato de Ringer y solución poli-electrolítica)
para el manejo de la deshidratación en el paciente pediátrico, por lo cual se recomienda el uso de
Lactato de Ringer o de solución poli-electrolítica (contiene: 90 mmol/L de sodio, 20 mmol/L de
potasio, 80 mmol/L cloruro, 30 mmol/L de base – acetato y 140 mmol/L de glucosa) sobre el uso de
solución salina al 0.9% en pacientes con algún grado de deshidratación. La rehidratación endovenosa,
por lo general requiere del inicio bajo esquemas con bolos de cristaloides con el fin de establecer lo
más rápido posible un alto porcentaje de las pérdidas hidroelectrolíticas producidas por cualquier
patología que cause deshidratación, reestableciendo así el volumen sanguíneo que asegura un aporte
de nutrientes, oxígeno y electrolitos de manera rápida y eficaz; estos esquemas en bolos deben ser
administrados cuantas veces sean necesarios con el objetivo de reestablecer las variables
hemodinámicas que están alteradas en un paciente con alteraciones hidroelectrolíticas, siempre
teniendo en cuenta las posibles complicaciones que podrían aparecer con el exceso de estas que por
lo general se pueden tratar fácilmente con una terapia adecuada. Hasta el momento existen dos tipos
de esquemas con soluciones isotónicas, uno en el cual se administra a una velocidad de infusión de
20ml/kg y otra llamada rehidratación endovenosa rápida de 60 ml/kg en un tiempo de 30 a 60
minutos; terapias que a pesar de ser objeto de investigación en múltiples estudios clínicos, hasta el
momento no han demostrado superioridad de una terapia sobre la otra. La mayoría de veces, los
líquidos administrados en bolo deben ser restados a los líquidos calculados para la compensación del
déficit hídrico, excepto en casos que el paciente requiera terapia intensa con rehidratación por
presentar estado de choque, siempre monitoreando y examinando constantemente al paciente, con
el fin de detectar a tiempo posibles complicaciones como edema pulmonar.

METAS DE LA TERAPIA

• Establecer la vía indicada para el tratamiento (oral o intravenosa)

• Calcular y administrar los líquidos de mantenimiento.
• Calcular y administrar los líquidos de déficit hídrico
• Calcular y administrar los líquidos de reemplazo.
• Corregir los trastornos electrolíticos y ácido-base.
• Corregir la causa de la deshidratación.

HOLLIDAY-SEGAR

Según la ¨Journal of Pediatric Pharmacology and Therapy” (JPPT), el entendimiento de la terapia

hídrica en el paciente pediátrico es de gran importancia gracias al mayor requerimientos de fluidos,
a la mayor cantidad de perdidas insensibles, y a todas las especificaciones fisiológicas que hacen al
paciente pediátrico un paciente de excepcional cuidado; por tanto, la JPPT propone clasificar la
terapia hídrica en tres fases: 1) líquidos de mantenimiento, 2) compensación del déficit hídrico y 3)
sustitución hídrica.

1) LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO: El paciente pediátrico, requiere de mayor cantidad de nutrientes

y fluidos por sus mayores pérdidas y su crecimiento diario; este cálculo es estandarizado gracias al
método de Holliday-Segar; siempre se debe tener en cuenta los factores asociados que aumentarían
los requerimientos basales como fiebre, asma, una alta tasa respiratoria, quemaduras y todas
aquellas patologías que incrementarían las perdidas insensibles; esta fase no hace parte de la
rehidratación y solo debe ser calculada en pacientes que serán observados en urgencias o
hospitalizado por 24 horas.

La fórmula de Holliday-Segar, calcula el requerimiento de líquidos de mantenimiento teniendo en

cuenta que por cada kilocaloría pérdida el paciente requerirá 1 ml de fluidos; dicho calculo parte de
los estimados promedio de un individuo normal, en estado de reposo y en un medio adecuado
enumerados en la tabla número que explica como la fórmula de Holliday-Segar calculó los
requerimiento hídricos de un paciente para un total de 100 ml/ kg/día, bajo la premisa de que el
cálculo de líquidos debe estar relacionado con la perdida de kilocalorías, este es un método aceptado
y práctico para definir la cantidad de líquidos basales en un paciente hospitalizado

2) COMPENSACIÓN DEL DÉFICIT HÍDRICO (REHIDRATACIÓN): Se le calcularán a cualquier paciente con

deshidratación y serán sumados a los líquidos de mantenimiento en pacientes hospitalizados; en su
defecto, simplemente se calcularán estos y si el paciente después de la terapia muestra mejoría
clínica y cumple criterios de hidratación y egreso los cuales serán mencionados más adelante, se dará
alta hospitalaria.

Se calcularan según el porcentaje perdida respecto al grado de deshidratación (para grado leve de <
5%, grado moderado 10 %); este porcentaje de perdida, deberá servir para calcular el peso perdido
según grado de deshidratación (cada kg perdido equivale a 1 L de líquidos a reponer) y así reponer
esta cantidad de líquidos expresados en cc o ml por vía oral para pacientes con deshidratación leve y
moderada, y dependiendo de la clínica del paciente, las indicaciones y contraindicaciones se
estudiará la vía de rehidratación en pacientes con deshidratación grave. Para pacientes con
deshidratación leve a moderada, la administración de sales de rehidratación oral deberá ser de 50
ml/kg y 100ml/kg respectivamente en un periodo de 4 horas dividido en pequeñas fracciones
evaluando clínicamente cada hora; para el cálculo de líquidos intravenosos, estos deberán ser
administrados en dos fases, la primera en donde se administrará la mitad del total calculado para la
reposición del déficit hídrico en las primeras 8 horas y la fase dos en donde la mitad restante será
administrada en las siguientes 16 horas; terapia diferente a la propuesta por la OMS que establece
una terapia de rehidratación rápida de aproximadamente 4 horas ya sea con SRO o por vía
endovenosa, basados en estudios que no han demostrado inferioridad comparando parámetros
hemodinámicos a la terapia estándar recomendada por la JPPT e inicio más temprano de vía oral en
paciente con terapia endovenosa, además recomendaciones basadas en explicaciones fisiológicas
dadas por la mejoría oportuna de la perfusión del tracto gastrointestinal, mejoría de la perfusión
renal, estabilización más rápida de niveles séricos de electrolitos como sodio, potasio y magnesio y
disminución de la tasa de morbi-mortalidad, excepto en pacientes con falla cardiaca en donde está
contraindicada.
3) LÍQUIDOS DE REMPLAZO: Calcular las pérdidas que ocurran durante la terapia de rehidratación
como vómito y deposiciones diarreicas y reponerlas en relación 1:1,

OPS – OMS - AIEPI

DETERMINAR EL GRADO DE DESHIDRATACIÓN Y ELEGIR UN PLAN DE TRATAMIENTO

DETERMINAR EL GRADO DE DESHIDRATACIÓN

Usar el esquema del cuadro 1 para determinar el grado de deshidratación y seleccionar el plan
adecuado para tratar o prevenir la deshidratación. Las características de los niños que no presentan
signos de deshidratación están en la columna A, los signos de algún grado de deshidratación están
en la columna B y los de la deshidratación grave están en la columna C. Si están presentes dos o más
signos de la columna C, el niño tiene “deshidratación grave”. Si no es el caso, pero se encuentran dos
o más signos de la columna B (y C), el niño tiene “algún grado de deshidratación”. Si tampoco es el
caso, se considera que el niño “no presenta signos de deshidratación”.

SELECCIONAR UN PLAN PARA PREVENIR O TRATAR LA DESHIDRATACIÓN

Elegir el plan de tratamiento que corresponda al grado de deshidratación del niño:

• No presenta signos de deshidratación: seguir el plan A de tratamiento en el hogar para

prevenir la deshidratación y la desnutrición.
• Algún grado de deshidratación: seguir el plan B para tratar la deshidratación.
• Deshidratación grave: seguir el plan C para tratar urgentemente la deshidratación grave.

CALCULAR EL DÉFICIT HÍDRICO

Los niños con algún grado de deshidratación o con deshidratación grave deben pesarse sin ropa para
facilitar el cálculo de sus necesidades hídricas. Si el pesaje no es posible, puede usarse la edad del
niño para calcular su peso (véase el cuadro 2). Nunca debe postergarse el tratamiento por no
disponer de una báscula. El déficit hídrico de un niño puede calcularse de la siguiente manera:
Con estos antecedentes la OMS por medio de la clasificación del AIEPI, divide a los pacientes
pediátricos con diarrea en tres grandes grupos:

Pacientes pediátricos con diarrea sin deshidratación, plan a: tratamiento en el hogar para prevenir la
deshidratación y la desnutrición

No suspender la lactancia materna a menos de que existan contraindicaciones, aumentar la ingesta

de líquidos según la edad del paciente, continuar alimentación con sólidos si el paciente ya inicio esta
etapa, reponer las pérdidas con sales de rehidratación oral, dar signos de alarma y recomendaciones
generales a los padres y/o cuidadores con el fin que lleven al menor al servicios de urgencias en caso
de necesitarlo; después de cada deposición se recomienda administrar de 50 a 100 cc de SRO en
menores de 2 años, de 100 a 200 cc de SRO entre 2 y 10 años, y para pacientes mayores de 10 años
a libre demanda fraccionada, no dar bebidas carbonatadas, no rehidratar con SRO

Estos pasos se resumen en las cuatro reglas del plan A para el tratamiento de la diarrea:

1. Primera regla: dar al niño más líquido que habitualmente para prevenir la deshidratación

Qué líquidos hay que dar:

En muchos países hay una serie de líquidos caseros recomendados. Cuando sea posible, entre
estos líquidos se debe incluir al menos uno que contenga sal normalmente. También debe darse
agua potable. Deberán recomendarse otros líquidos que los niños tomen con frecuencia en esa
zona y las madres consideren adecuados para los niños con diarrea, lo que hará que estén
dispuestas a dárselos en mayor cantidad cuando se les aconseje hacerlo.

Líquidos adecuados

Líquidos que normalmente contienen sal, como:

• solución de SRO;
• bebidas saladas (por ejemplo, agua de arroz salada o yogur al que se le ha añadido sal)
• sopas de verduras y hortalizas o de pollo con sal.
• También se puede enseñar a las madres a que agreguen sal (aproximadamente 3 g/l) a
una bebida o sopa sin sal durante los episodios de diarrea, pero esto requiere un esfuerzo
educativo continuado. Una solución de fabricación casera que contenga 3 g/l de sal de
mesa (una cucharadita rasa) y 18 g/l de azúcar común (sacarosa) es eficaz

Líquidos que no contienen sal, como por ejemplo:

• agua simple
• agua en la que se han cocido cereales (por ejemplo, agua de arroz sin sal);
 • sopa o caldo sin sal;
• bebidas a base de yogur, sin sal;
• agua de coco; j té ligero (no endulzado);
• jugos de fruta fresca no endulzados.

Líquidos inadecuados: Algunos líquidos son potencialmente peligrosos y deben evitarse durante
la diarrea. Concretamente, las bebidas endulzadas con azúcar, que puede causar diarrea osmótica
e hipernatriemia. Algunos ejemplos son: bebidas gaseosas comerciales; jugos de fruta
comerciales; té endulzado. Otros líquidos que también deben evitarse son los que tienen un
efecto estimulante, diurético o purgante, por ejemplo: j café j algunos tipos de té o infusiones
medicinales.

Cuánto líquido se administrará

La regla general es dar tanto líquido como el niño o el adulto quiera tomar hasta que desaparezca
la diarrea. A modo de orientación, después de cada deposición de heces sueltas, dar: j a los niños
menores de 2 años: de 50 a 100 ml (de un cuarto a media taza grande) de líquido; j a los niños de
2 a 10 años: de 100 a 200 ml (de media a una taza grande); j a los niños mayores y adultos: tanto
líquido como quieran tomar.

2. Segunda regla: administrar suplementos de cinc (10 a 20 mg) al niño todos los días durante
10 a 14 días

El cinc puede presentarse en forma de jarabe o de comprimidos dispersables; se administrará la

presentación que sea más fácil de conseguir y más económica. La administración de cinc al
comienzo de la diarrea reduce la duración y gravedad del episodio así como el riesgo de
deshidratación. Si se continúan administrando los suplementos de cinc durante 10 a 14 días, se
recupera completamente el cinc perdido durante la diarrea y el riesgo de que el niño sufra nuevos
episodios en los 2 o 3 meses siguientes disminuye.

3. Tercera regla: seguir dando alimentos al niño para prevenir la desnutrición

4. Cuarta regla: llevar al niño a la consulta de un profesional sanitario si hay signos de
deshidratación u otros problemas La madre debe llevar a su hijo ante un trabajador de salud
si: j comienzan las deposiciones líquidas con mucha frecuencia; j vomita repetidamente; j
tiene mucha sed; j no come ni bebe normalmente; j tiene fiebre; j hay sangre en las heces; j
el niño no experimenta mejoría al tercer día.

Pacientes pediátricos con diarrea con deshidratación leve – moderada, plan B

Suspender la vía oral con el fin de evaluar la tolerancia a esta por un periodo de 2-4 horas de la
siguiente manera:

• MENORES DE 10 KG: Con deshidratación leve administrar 50 cc/Kg de SRO, cálculo para 4 horas,
por tanto se recomienda dividir el total en 4, para que la cantidad sea dada en horas y posteriormente
dividir esta fracción en 12 para que la cantidad resultante sea administrada cada 5 minutos; para
deshidratación moderada administrar 100cc/Kg con la misma distribución explicada anteriormente.

• MAYORES DE 10 KG: con deshidratación leve 30cc/Kg y para deshidratación moderada 60 cc/ Kg,
se administrar como se explicó anteriormente.
Los pacientes en esta etapa deberán ser observados durante la primera, la segunda y la cuarta hora,
si mejoran deberán ser tratados mediante el PLAN A de rehidratación de la OMS; de lo contrario si
aparecen signos de deshidratación grave, intolerancia a la vía oral y/o fracaso terapéutico, deberá ser
sometido al PLAN C (3,76).

Indicaciones de hospitalización.

• Shock
• Fracaso con terapia oral: Aumento del gasto fecal, vómito incoercible y/o ingesta insuficiente
por alteración del estado de consciencia.
• Deshidratación grave
• Alteraciones neurológicas (convulsiones, letargia)
• No tolerancia a la vía oral
• Sospecha de patología quirúrgica
• Condición social que imposibilita el adecuado cuidado y tratamiento ambulatorio.
• ≥ 1 contraindicación de rehidratación con SRO
• Persistencia de deshidratación una vez hidratados

Pacientes pediátricos con diarrea con deshidratación grave, plan C

Hospitalizar previo inicio de rehidratación con sales de rehidratación oral si el paciente tolera vía oral
hasta asegurar acceso venoso para iniciar reposición por vía IV con lactato de Ringer o solución poli-
electrolítica o solución salina normal en ausencia de estas, si no tolera vía oral y no se puede crear
acceso venoso, considerar paso de sonda nasogástrica y reponer de la siguiente manera:

Para rehidratación IV o por sonda nasogástrica administrar 100 ml/Kg repartidos de la siguiente
manera:

• Lactantes menores de 12 meses: Comenzar con la administración de 30 ml/kg en 30 minutos,

luego administrar 70 ml/kg en 5 horas y media siguientes, evaluando signos de hidratación
cada 30 minutos, considerar repetir otra carga de 30 ml/kg en 30 minutos si el pulso es débil
al finalizar la rehidratación
• Mayores de 12 meses: Primero administrar 30 ml/ kg en 30 minutos, luego administrar 70
ml/kg en las siguientes 2 horas y media, evaluando signos de hidratación cada 30 minutos,
considerar repetir otra carga de 30 ml/kg en 30 minutos si el pulso es débil al finalizar la
rehidratación (3,65,77).
 La introducción de la vía oral en pacientes con rehidratación endovenosa debe ser de manera
temprana y gradual, puede ser concomitante a la terapia endovenosa con el fin de evaluar la
tolerancia que también es un signo clave de hidratación, no existe consenso sobre cuando iniciar
la vía oral pero basados en la evidencia actual, la guía Colombiana recomienda iniciar esta terapia
de 2-3 horas después de iniciar la terapia endovenosa o al terminar esta; si el paciente tolera la
vía oral, se deberá suspender gradualmente la infusión endovenosa y terminar el esquema de
rehidratación con SRO.

Seguimiento de la rehidratación intravenosa

Se debe reevaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte.
Posteriormente, se deben reevaluar por lo menos cada hora para confirmar que está mejorando la
hidratación. En caso contrario, se administrará la venoclisis más rápidamente. Cuando se ha infundido
la cantidad programada de líquido intravenoso (después de tres horas para los pacientes mayores y
de seis para los lactantes), se hará una evaluación completa del estado de hidratación del niño

Observar y explorar en busca de los signos de deshidratación:

Si los signos de deshidratación grave persisten, repetir la venoclisis como se describe en el plan C. No
obstante, es muy raro que esto suceda, sólo se producirá en niños que evacuen grandes cantidades
de heces líquidas con frecuencia durante el período de rehidratación. Si el niño está mejorando (es
capaz de beber) pero todavía muestra signos de algún grado de deshidratación, suspender la
venoclisis y dar solución de SRO durante cuatro horas, como se indica en el plan B.

Si no hay ningún signo de deshidratación, seguir el plan A de tratamiento. Si fuera posible, observar
al niño durante al menos seis horas antes de darlo de alta mientras la madre le da la solución de SRO
para confirmar que es capaz de mantener al niño hidratado. Recordar que el niño necesitará
continuar el tratamiento con la solución de SRO hasta que la diarrea desaparezca.
Si el niño no puede permanecer en el centro de tratamiento, enseñar a la madre cómo administrar
el tratamiento en casa siguiendo el plan A. Darle suficientes sobres de SRO para dos días y enseñarle
a reconocer los signos que indican que debe regresar con su hijo al centro

Indicaciones de salida con manejo ambulatorio

• Pacientes con rehidratación adecuada

• No requerimiento de hidratación endovenosa
• Adecuada red de apoyo
• Disponibilidad de seguimiento médico
• Tolerancia a la vía oral
• Signos de hidratación: Teniendo en cuenta que la rehidratación se define como la
recuperación de la turgencia de la piel y el peso, del estado de alerta; tolerancia a la vía oral
y la corrección de bioquímica sérica (76).

DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS

Hipernatriemia: La deshidratación hipernatriémica se produce en algunos niños con diarrea. Esto

ocurre especialmente cuando se les dan bebidas hipertónicas, debido al excesivo contenido de azúcar
(por ejemplo, bebidas gaseosas, jugos de frutas comerciales, leches maternizadas demasiado
concentradas) o de sal. Estas sustancias extraen agua desde los tejidos y de la sangre hacia el intestino
del niño, con lo que se produce un aumento de la concentración de sodio en el líquido extracelular.
Si el soluto de la bebida no se absorbe plenamente, el agua queda en el intestino y causa diarrea
osmótica. Los niños con deshidratación hipernatriémica (Na+ sérico >150 mmol/l) tienen una sed
desproporcionada en comparación con la manifestación de los otros signos de la deshidratación. El
problema más grave que puede ocurrir son las convulsiones, que se producen generalmente cuando
la concentración de sodio sérico excede los 165 mmol/l, y especialmente cuando se administra el
tratamiento intravenoso. Las crisis convulsivas son mucho menos probables cuando se trata la
hipernatriemia con solución de SRO, que generalmente conduce a la normalización de la
concentración de sodio sérico en un plazo de 24 horas.

Hiponatriemia: La hiponatriemia (Na+ sérico <130 mmol/l) se puede producir en niños con diarrea
que beben principalmente agua o bebidas acuosas que contienen poca sal. La hiponatriemia es
especialmente frecuente en los niños con shigelosis y los que están gravemente desnutridos con
edema. La hiponatriemia grave puede acompañarse de letargia y, más raramente, de crisis
convulsivas. La solución de SRO constituye un tratamiento seguro y eficaz para casi todos los niños
con hiponatriemia. Una excepción son los niños con edema, debido a que la solución de SRO les
proporciona demasiado sodio.

Hipopotasiemia: La reposición insuficiente de las pérdidas de potasio durante la diarrea puede

conducir a la pérdida de potasio e hipopotasiemia (K+ sérico <3 mmol/l), sobre todo en los niños con
desnutrición. Esto puede causar debilidad muscular, íleo paralítico, deterioro de la función renal y
arritmia cardíaca. La hipopotasiemia empeora cuando se dan bases (bicarbonato o lactato) para
tratar la acidosis sin proporcionar simultáneamente potasio. La hipopotasiemia puede prevenirse, y
el déficit de potasio corregirse, mediante la administración de la solución de SRO para el tratamiento
de la rehidratación y el suministro de alimentos ricos en potasio durante y después del episodio
diarreico.

HIDRATACIÓN PARENTERAL EN PEDIATRÍA

Necesidades Basales de Agua

Se pueden calcular en base a la Fórmula de Holliday:

Ejemplo práctico: Niño de 35 Kg

10 kg x 100= 1000 ml

10 kg x 50= 500 ml

15 kg x 20= 300 ml

--------------------------------

35 kg = 1800 ml

De estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden a las pérdidas renales y el tercio
restante a las pérdidas insensibles, que varía según la edad, la temperatura, la frecuencia
respiratoria y la actividad física.

Deshidratación aguda

Es la disminución de los líquidos corporales que se produce por aportes insuficientes o pérdidas
excesivas de agua.

La deshidratación conduce a un compromiso variable según el grado de pérdida de líquidos, de los

principales órganos y sistemas: circulatorio, renal, nervioso, respiratorio, digestivo, etc.

Se pueden producir diferentes grados de deshidratación que por motivos didácticos se clasifican en:

• Leves: <3 % en niño mayor o adulto; <5% en un lactante, de pérdida de peso corporal.
• Moderados: 3-6 % en niño mayor o adulto; 5-10 % en un lactante, de pérdida de peso corporal.
• Graves: >6 % en niño mayor o adulto; >10% en un lactante, de pérdida de peso corporal.

Reposición del líquido perdido

En la deshidratación grave se administra 20 cc/kg de SSI (solución salina isotónica al 0,9%) o Ringer
Lactato, en goteo rápido, con posterior valoración clínica para eventuales repeticiones de la misma
solución.

Una vez superada la situación de shock, se procede a la re-hidratación calculando el déficit del
paciente, para lo cual se debe sumar el volumen de mantenimiento más el porcentaje de pérdida a
reponer en 24 horas, excepto en la deshidratación hipertónica en la que la reposición de las primeras
24 horas contempla el mantenimiento más la mitad del déficit estimado, completándose la reposición
en 48 hs.

En caso de deshidratación hiponatrémica, la mitad del déficit calculado se debe dar en las primeras
8 horas, y el resto en las 16 horas restantes.

Glucosa

La glucosa al 5% en los líquidos de mantenimiento provee aproximadamente el 20% de las

necesidades calóricas, con 17 calorías por cada 100 ml. Este aporte previene la producción de cetosis,
mantiene los niveles de glucemia y reduce el catabolismo de las proteínas. La glucosa adicionada a
las infusiones de hidratación evita que las soluciones administradas sean hipotónicas y puedan
producir hemólisis.

Necesidades basales de electrólitos

 Sodio: 2,5 a 3 mEq/kg/día.

 Potasio: 2 a 2,5 mEq/kg/día

 Cloruro: 4,5 a 5,5 mEq/kg/día

 Estos requerimientos se consiguen agregando cloruro de sodio 3 molar a razón de 14 ml

(42 mEq/l de sodio) y 7 ml de cloruro de potasio 3 molar (21 mEq/l), el cloro ingresa con
ambos componentes.

Clasificación de la deshidratación según la tonicidad

• Hipotónica: natremia inferior a 130 mEq/l

• Isotónica: natremia entre 130 a 150 mEq/l
• Hipertónica: natremia superior a 150 mEq/l

Déficit de sodio según los tipos de deshidratación

• Hipotónica: 10 a 14 mEq/kg/día
• Isotónica: 7 a 10 mEq/kg/día
• Hipertónica: 2 a 4 mEq/kg/día

Fluidoterapia según los diferentes tipos de deshidratación

1. Deshidratación isonatrémica

Natremia: entre 130-150 mEq/l

Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de
20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.

Restauración del déficit en 24 horas, aportando 7 a 10 mEq/kg/día de sodio. Este aporte se

consigue con una concentración de 60 mEq/litro.

El potasio se agrega a la mezcla una vez que la diuresis se restituye, en forma de cloruro de potasio
a una concentración de 30 mEq/litro del mencionado catión.

2. Deshidratación hiponatrémica

Natremia: inferior a130 mEq/l

Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de
20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia

Restauración del déficit en 24 horas, la mitad del mismo en las primeras 8 horas, y el resto en las 16
horas restantes, aportando 10 a 14 mEq/kg/día de sodio. Este aporte se consigue con una
concentración de sodio de 75 mEq/litro, en las primeras 8 horas y de 60 mEq/l en las restantes 16
horas.

La corrección muy rápida de la hiponatremia puede conducir a la mielinólisis pontina, por lo que se
debe evitar un incremento del sodio sérico mayor de 12 mEq/l en 24 horas.

La corrección del déficit de sodio se puede cuantificar por la siguiente fórmula (Na deseado - Na
actual) x 0.6 x Kg.

El factor 0.6 corresponde a la distribución del sodio en el líquido extracelular.

Con el potasio se procede de la misma manera que en la deshidratación isonatrémica.

3. Deshidratación hipernatrémica

Natremia: superior a 150 mEq/l

Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de
20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.

La restauración del déficit se realiza en 1 a 4 días según la natremia obtenida:

 Na de 145 a 157 mEq/l: en 24 horas

 Na de 158 a 170 mEq/l: en 48 horas
 Na de 171 a 183 mEq/l: en 72 horas
 Na de 184 a 194 mEq/l: en 84 horas

La reposición de cada día contempla el mantenimiento más el déficit estimado, que se fraccionara
en 1 a 4 días según el tiempo determinado por el nivel de natremia.
No existe un consenso sobre la concentración ideal del líquido a infundir, las recomendaciones del
plan inicial varían de 36 mEq/litro (¼ de SSI) a 75 mEq/l (½SSI).

Se deben variar las concentraciones de sodio según la velocidad de descenso del sodio, lo cual esta
directamente relacionado con el aporte de “agua libre”.

En pacientes complicados con hipernatremia grave, se infunden “en paralelo” 2 soluciones con
diferentes concentraciones de sodio y la misma concentración de glucosa y potasio:

a) Solución glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio (¼ de SSI)

b) Solución glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI)

Cálculo de agua libre:

0,6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en litros.

Potasio Con el potasio se procede de la misma forma que en los anteriores casos.

El déficit de potasio varía según la intensidad y el tipo de deshidratación.

En el niño normohidratado se utiliza una concentración de 21 mEq/l (7 cc de Cl K 3M en 1000 de sol

glucosada al 5%).

En el niño deshidratado se utiliza una concentración de 30 mEq/l (10 cc de Cl K 3M en 1000 de sol

glucosada al 5%).

Déficit de potasio según los tipos de deshidratación

 Hipotónica: 8 a 10 mEq/kg/día
 Isotonica: 8 a 10 mEq/kg/día
 Hipertónica:0 a 4 mEq/kg/día

La restitución del potasio, catión eminentemente intracelular, debe considerar las siguientes
recomendaciones:

 No debe agregarse a la mezcla de hidratación hasta que el paciente no haya orinado y se

compruebe la buena funcionalidad de los riñones.
 La corrección de la kalemia, a diferencia del sodio, se realiza de manera gradual en 48 horas
o más, motivo por el cual las concentraciones indicadas en la mezcla de rehidratación
equivalen a la mitad o menos con respecto al sodio, a pesar que los déficits sean similares.
 El aporte global de potasio por día no debe exceder de 4 mEq/día, para evitar sobrepasar la
capacidad de captación celular de potasio, y por consiguiente la hiperpotasemia.
 El nivel sérico de potasio se ve alterado en forma inversamente proporcional por los
desequilibrios del estado acido básico. Así, por cada 0,1 que desciende el pH, el nivel de
potasio se incrementa entre 0,6 mEq/l. En el curso de la re-hidratación la acidosis tiende a
 corregirse espontáneamente, y el potasio desciende consecuentemente, de ahí la
importancia de los controles sucesivos del ionograma.

Líquidos de reposición

En el curso de la rehidratación pueden continuar las pérdidas concurrentes, las cuales deben ser
tenidas en cuenta según el sitio del débito.

 Líquido gástrico: ya sea por vómitos o drenaje por sonda, la reposición se debe hacer
teniendo en cuenta la composición del mismo y el volumen perdido:
 Sodio = 20-80 mEq/l
 Potasio = 5-20 mEq/l
 Cloruro = 100-150 mEq/l

Una solución adecuada para la reposición, volumen por volumen, en un tiempo de 1 a 6 horas, es:

SSI hasta 1000 cc + 7 ml de Cl K, que representa una cantidad mayor de potasio que la que se
pierde, teniendo en cuenta la tendencia a desarrollar hipokalemia en pacientes con pérdidas
gástricas, debido a las pérdidas concomitantes por orina.

 Diarrea: en los infrecuentes casos de imposibilidad de reposición por vía oral de pérdidas
por deposiciones diarreicas copiosas, se debe medir el volumen de las mismas e infundir la
cantidad equivalente según la composición de la pérdida:
 Sodio = 10 a 90 mEq/l
 Potasio = 10 a 80 mEq/l
 Cloro = 10 a 110 mEq/l
 Bicarbonato = 15 a 50 mEq/l

La solución recomendada para la reposición es:

Solución glucosada al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl Na (75mEq/l de sodio) + 20 ml de Bicarbonato

de Sodio 1M (20 mEq/l) + 8 ml de Cl K (24 mEq/l de Potasio).

 Fiebre: por cada grado centígrado que aumenta la temperatura por encima de 37º, se debe
calcular 10 ml/kg/día, aunque este razonamiento es teórico ya que la elevación térmica no
persiste durante todo el día, por lo que se debe hacer balances de pérdidas parciales.
 Según el tipo de pérdidas se puede calcular la composición de los líquidos a reponer:
 SHOCK

La perfusión tisular adecuada requiere un sistema cardiovascular intacto. Esto incluye un volumen
adecuado de líquido (la sangre), un recipiente para regular la distribución del fluido (los vasos
sanguíneos), y una bomba (el corazón) con fuerza suficiente para mover el fluido a través de los vasos.
Un mal funcionamiento o deficiencia de alguno de estos componentes puede afectar a la perfusión.
Los signos y síntomas de shock varían dependiendo de la causa del shock y la respuesta de múltiples
órganos a los cambios en la perfusión.

TIPOS DE CHOQUE

Categoría Causa Ejemplos

Hipovolémico Disminución repentina del volumen sanguíneo Hemorragia, pérdida de plasma,
circulante en relación con la capacidad del espacio pérdida de líquidos y electrolitos,
vascular enfermedad endocrina
Distributivo El tono vascular alterado produce vasodilatación Shock séptico, shock anafiláctico,
periférica, lo que aumenta el tamaño del espacio Shock neurogénico
vascular y altera la distribución del volumen de
sangre disponible, lo que resulta en una
hipovolemia relativa
Cardiogénico La alteración de la función del músculo cardíaco Anomalías de conducción,
conduce a una disminución del gasto cardíaco y la miocardiopatía, cardiopatía
oxigenación inadecuada del tejido congénita
Obstructivo Obstrucción al llenado ventricular o la salida de Neumotórax a tensión, embolia
sangre del corazón pulmonar masiva, taponamiento
cardíaco

Recuadro 4-1 Áreas clave de evaluación para pacientes con riesgo de shock
Membranas mucosas (color y humedad).
Estado neurológico.
Pulso, ritmo, fuerza y diferencias entre los sitios venosos centrales y periféricos
Temperatura de la piel, color, humedad y turgencia.
Producción de orina
Tasa de ventilación, profundidad y ritmo

Se debe obtener un historial tan pronto como sea posible del padre o cuidador. La información
adquirida puede ayudar a identificar el tipo de shock presente, establecer la salud previa del niño y
determinar el inicio y la duración de los síntomas.

SHOCK HIPOVOLÉMICO
La hipovolemia es la causa más común de shock en bebés y niños en todo el mundo.
El shock hipovolémico es un estado de volumen sanguíneo circulante inadecuado en relación con la
capacidad del espacio vascular.

FISIOLOGÍA: El shock hemorrágico, es un tipo de shock hipovolémico, que es causado por un sangrado
interno o externo severo. Las causas posibles del shock hemorrágico en niños se muestran en el
cuadro 4-2.
El shock hipovolémico también puede ser causado por una pérdida de plasma, líquidos y electrolitos,
o por desórdenes endocrinos.
• Pérdida de plasma: quemaduras, tercer espacio (p. Ej., Pancreatitis, peritonitis)
• Pérdida de líquidos y electrolitos: trastorno renal, sudoración excesiva (por ejemplo, fibrosis
quística), diarrea, vómitos
• Enfermedad endocrina: diabetes mellitus, diabetes insípida, hipotiroidismo, insuficiencia
suprarrenal.

Cuadro 4-2 Posibles causas de shock hemorrágico en niños

Hemorragia arterial
Hemorragia gastrointestinal (por ejemplo, várices esofágicas, úlceras)
Hemorragia intracraneal en un recién nacido o bebé
Lesiones de grandes vasos
Fractura de hueso largo
Fractura de pelvis
Laceración del cuero cabelludo
Lesión de órganos sólidos (por ejemplo, hígado, bazo)

La cantidad y la rapidez con que se pierde el volumen afecta la gravedad y la cantidad de signos y
síntomas

CLASE l CLASE ll CLASE lll CLASE lV

Pérdida de Menor a 15% 15 – 30% 30 – 45% Más de 45%
volumen de
sangre
Estado mental Ligeramente Medianamente Alterado Extremadamente
ansioso ansioso o letárgico; letárgico;
inquieto apático; insensible
disminución de
la respuesta al
dolor
Presión Normal Menor rango de Disminuido Hipotensión
sanguínea lo normal severa
Llenado capilar Normal Más de 2 Más de 3 Más de 5 segundos
segundos segundos
Ritmo cardiaco Normal o Taquicardia leve Taquicardia Taquicardia
taquicardia significativa; marcada a
mínima posibles bradicardia
arritmias; pulso (evento
periférico débil, preterminal)
listo, o puede
estar ausente
Tono muscular Normal Normal Normal o Lánguido
disminuido
Pulso Normal o Disminuido disminuido Disminuido
elevado
 Color de piel Rosa Pálido, moteado Cianosis Pálido, moteado,
(extremidades) periférica pálida, central y. cianosis
moteada, leve. periférica
Temperatura Normal Normal Normal a frio Frío
Turgencia Normal Pobre; ojos Pobre; Ojos Carpa
hundidos y hundidos y
fontanelas en fontanelas en
infantes / niños infantes / niños
pequeños pequeños
Gasto urinario Normal o Disminuido Disminuido o Mínimo o ausente
concentrada mínimo
Tasa de Normal Taquipnea leve Taquipnea Taquipnea severa
ventilación / moderada
esfuerzo

Además de los hallazgos que se indican en la Tabla, las lesiones en los órganos del tórax pueden
provocar una disminución o ausencia de los sonidos respiratorios en el lado afectado, disnea y un
movimiento paradójico de la pared torácica. La distensión abdominal, la sensibilidad y los moretones
de la pared abdominal pueden estar presentes en un niño que ha sufrido un traumatismo abdominal.
La hipovolemia resultante de causas no hemorrágicas, como diarrea o vómitos, puede provocar
signos y síntomas de deshidratación. La investigación ha sugerido que se pueden usar cuatro
hallazgos clínicos para evaluar la deshidratación: apariencia general anormal, relleno capilar por más
de dos segundos, membranas mucosas secas y ausencia de lágrimas. La presencia de cualquiera de
estos dos hallazgos indica un déficit del 5% o más, y tres o más hallazgos indican un déficit de al
menos el 10%
En defensa de la presión sanguínea. El cuerpo humano tiene mecanismos de defensa destinados a
preservar la presión sanguínea en valores normales, en compleja interrelación, vital ante la amplia
variedad de estímulos hipotensivos que incluyen endotoxemia, hemorragial y anafilaxis
Factores Mayores que defienden la presión sanguínea
Neural Simpático vía Centro Vasomotor Baroreceptores
Receptores de Volumen
Quimiorreceptores
Respuesta Isquémica Cerebral
Humoral Medula Adrenal- Catecolaminas
Respuesta Hipotálamo - Pituitaria
Sistema Renina - Angiotensiva - Aldosterona

Barorreceptores: Están localizados en ambos senos carotideos y en el arco aórtico, así como en las
paredes de ambas aurículas, en la unión de las venas cavas superior e inferior y venas pulmonares
con la aurícula, en el ventrículo izquierdo y en la circulación pulmonar. Su estimulación afecta ambos:
el centro vasomotor y el centro Cardio inhibitorio. El seno carotideo hace el mayor incremento de
tono simpático ante la hemorragia
Quimiorreceptores.-. Aumentan la vasoconstricción, e incluso provocan una marcada estimulación
respiratoria.
Receptores Cerebrales Isquémicos.- Cuando la presión de perfusión Cerebral (PPC) cae por bajo de 40
torr, se disparan descargas masivas simpáticas, respuesta que es mucho mayor que la alcanzada por
los barorreceptores. Pero si esta respuesta es muy severa, la actividad vagal aumenta, lo cual puede
conducir a profunda bradicardia y puede agravar la hipotensión.
Respuestas humorales. - Los niveles circulantes de norepinefrina y epinefrina están incrementados
10 y 50 veces respectivamente, cuando la presión arterial es descendida a 40 torr en animales, esto
se ha confirmado en hombres. 20% de la reducción del volumen sanguíneo, conduce a 40 veces más
secreción de la vasopresina por la neurohipófisis. Esta respuesta es mediada a través de los
barorreceptores carotideos así como por los receptores auriculares de volumen
Sistema Renina - Angiotensina - Aldosterona.- Es el más potente de los mecanismos humorales, pero
en forma prolongada puede conducir a choque irreversible
Hay varios factores por los cuales todas estas respuestas varían en el neonato respecto al adulto y
son: a) el incompleto desarrollo del sistema nervioso simpatico. b) contractibilidad miocardica
disminuida, c) disminuidos niveles enzimaticos, y d) disminuida densidad de la fibra muscular

CUIDADOS DE EMERGENCIA
 La atención de emergencia está dirigida a controlar la pérdida de líquidos y restaurar el
volumen vascular.
 Realizar una evaluación inicial. Obtenga una historia enfocada lo más pronto posible del
padre o cuidador para ayudar a identificar la etiología del shock.
 Iniciar la oximetría de pulso y el control cardíaco y la presión arterial. Controle el sangrado
externo, si está presente. Si la ventilación es adecuada, administre oxígeno suplementario de
manera que no agite al niño. Si hay signos de insuficiencia respiratoria o paro respiratorio,
ayude a la ventilación con un dispositivo de máscara de bolsa con oxígeno suplementario.
 Obtener acceso vascular. El acceso venoso puede ser difícil de obtener en un bebé o niño en
shock. Cuando el choque está presente, se prefiere el sitio de acceso vascular más fácilmente
disponible. Si se necesita acceso vascular inmediato y acceso intravenoso (IV) confiable no se
puede lograr rápidamente, el acceso intraóseo temprano (IO) es apropiado.
 Una vez obtenido el acceso vascular, iniciar la reanimación con líquidos. Después de cada
bolo de líquido, vuelva a evaluar el estado mental del niño, la FC, la presión arterial, el llenado
capilar, la perfusión periférica y la salida de orina.
o La administración de un bolo de fluido inicial de 20 ml / kg de una solución cristaloide
isotónica como solución salina normal (NS) o Ringer lactato (LR) es razonable (de
Caen et al., 2015). En general, se necesita la administración de aproximadamente 3
ml de cristaloides para reemplazar cada 1 ml de sangre perdida (American Heart
Association, 2011a). Un sistema de tubería IV que incorpora una llave de paso de tres
vías en línea a menudo es útil para la administración rápida de fluidos.
o Evalúe la respuesta del niño después de cada bolo. Controle de cerca el aumento del
trabajo respiratorio y el desarrollo de crepitantes. Debido a que la administración
excesiva de líquidos puede ser dañina, algunos expertos han recomendado que se
utilice la ecocardiografía transtorácica en combinación con evaluaciones clínicas
para guiar el manejo del paciente (es decir, bolos de líquidos adicionales, bolos de
líquidos que usan menos volumen, inicio de la terapia con vasopresores)
o Los coloides son fluidos que contienen proteínas con moléculas grandes que
permanecen en el espacio vascular durante más tiempo que los fluidos cristaloides.
Los coloides ejercen presión oncótica y extraen el líquido de los tejidos hacia el
compartimiento vascular. Aunque los coloides (como la albúmina) no están indicados
de manera rutinaria durante el tratamiento inicial de la hipovolemia, pueden
solicitarse la reposición de volumen en niños con grandes pérdidas en el tercer
espacio o déficit de albúmina (Asociación Americana del Corazón, 2011a).
 o Los productos sanguíneos pueden necesitar una transfusión cuando la hemorragia
es la causa de la pérdida de volumen. Considere una transfusión de glóbulos rojos
empaquetados si el niño permanece inestable después de dos a tres bolos de líquido
cristaloide isotónico de 20 ml / kg (American Heart Association, 2011a).
o Los vasopresores (por ejemplo, dopamina, norepinefrina, epinefrina) generalmente
se consideran solo si el shock sigue siendo resistente después de 60 a 80 ml / kg de
reanimación por volumen.

 Obtenga una Evaluación Enfocada con Sonografía para Trauma (RÁPIDO) (es decir,
ultrasonido de cabecera) si el equipo está disponible y se sospecha sangrado en el tórax, el
abdomen o la pelvis.
 Controlar el nivel de glucosa en suero. Algunos niños en estado de shock son
hipoglucemiantes debido a las reservas de carbohidratos que se agotan rápidamente. Si la
glucosa sérica está por debajo de 60 mg / dL, administre dextrosa IV o IO (Tabla 4-4).

DEXTROSA
Clasificación Carbohidrato
Mecanismo de acción La acción principal es reemplazar la glucosa
que se necesita como la principal fuente de
energía para las células del cuerpo;
aumenta rápidamente la concentración de
glucosa en suero
Indicaciones Hipoglucemia conocida o sospechada
Dosis IV/IO: 0.5 to 1 g/kg
Recién nacido: 5 to 10 mL/kg D10W
Niños o infantes: 2 to 4 mL/kg D25W
Adolescentes: 1 to 2 mL/kg D50W
Efectos adversos • Hiperglucemia
• La extravasación conduce a una grave
necrosis tisular.
• Edema cerebral cuando se administra por
vía intravenosa sin diluir.
Notas • Antes de la administración, extraiga
sangre para determinar el nivel basal de
glucosa en suero.
• Debido a que la extravasación puede
causar necrosis tisular, asegúrese de la
permeabilidad de la línea IV antes de la
administración.
• Diluir una solución de dextrosa al 50% 1: 1
con agua estéril o solución salina normal =
D25W. Dilución de solución de dextrosa al
50% 1: 4 con agua estéril o solución salina
normal = D10W.

 Mantener la temperatura normal del cuerpo.

 Insertar un catéter urinario. La salida de orina es una medida sensible del estado de perfusión
y la idoneidad de la terapia.
 Obtener estudios diagnósticos apropiados. Los estudios de laboratorio deben incluir un
hemograma completo con diferencial, electrolitos, glucosa, pruebas de función renal y
estudios de coagulación. El paciente debe someterse a imágenes por tomografía
computarizada (TC) de las áreas en las que se sospecha hemorragia.

 En un paciente con hipovolemia que llega a emergencia sugerimos el esquema de

Hidratación Venosa Rápida. Consta de 2 fases: Fase Rápida Inicial y la Fase de Mantenimiento
y Reposición.

HIDRATACIÓN VENOSA INICIAL RÁPIDA

 REPOSICIÓN Y MANTENIMIENTO

Si al finalizar la segunda hora siguiendo el anterior esquema, no hay corrección clínica del
choque, y tampoco hay pérdidas exageradas, debe sospecharse Choque Hipovolémico
complicado bien con otra alteración (miocarditis, septicemia) o choque mixto (choque
séptico).
Los expansores coloidales (sangre, plasma, albumina, dextran) expanden el agua
intravascular pero deshidratan más el espacio extracelular empeorando la perfusión tisular.
Es importante recordar que cuando se corrige la acidosis con bicarbonato, el calcio ionizado
cae a medida retoma el pH a lo normal, y esto en adición a posibles pérdidas renales de calcio
o isquemia para tiroidea, puede resultar en profunda hipocalcemia. La disminución del calcio
sérico ionizado puede conducir a alteraciones en el nivel de consciencia, temblor
convulsiones, hipotensión, taquicardia, depresión miocárdica, y acidosis (16). Niveles bajo
2.5 mg. de calcio ionizado deben ser tratados con gluconato de calcio (100 mg X Kg. E.V. lento
o cloruro de calcio (20 mg. X kg.)