Cirurgia – 31/01/17 - Bessa

Armamentário para anestesia e técnica anestésica básica

A seguir falaremos dos materiais utilizados quando realizaremos anestesia: anestésico tópico apresentado em
forma de solução (pastoso) aplicado com cotonete ou com pinça de algodão, a carpule (seringa para carpule),
tubete anestésico e agulha.

SERINGAS:
- Critérios da American Dental Association (ADA):
- Devem ser duráveis e esterilizáveis;
- Devem ser capazes de aceitar uma ampla variedade de agulhas/tubetes e permitir esterilização;
- Devem ser baratas, autocontidas, leves e uso com uma das mãos (pois na técnica de anestesia
apenas uma das mãos aplica o anestésico);
- Devem propiciar uma aspiração eficaz e devem ser fabricadas de modo que o sangue possa ser
facilmente observado no tubete (precisa permitir o refluxo, para saber o local em que está, pois já foi
visto que anestésico em vaso não gera o efeito desejável – apenas toxicidade e alergia).

- Tipos de seringa para carpule:

 Aspiração/refluxo ativo (possuem argola e saca rolha, que trava no êmbolo de borracha). É mais
segura, seu apoio faz com que seja possível que o profissional faca o refluxo, onde se encaixa o dedão
(anel do polegar), podendo puxar para trás e empurrar para frente. É muito utilizada para anestesia do
nervo alveolar inferior, é interessante tê-la pois a margem de segurança é maior, mão não significa que
a de auto refluxo não faça a mesma coisa;
 Auto aspiração/refluxo (a pressão do paciente é que faz o embolo retornar, quando é maior que a do
tubete), serve para tudo, porem há necessidade de fazer uma aplicação mais precisa para que não
corra o risco de atingir um vaso em que a pressão do paciente não consiga gerar o refluxo, sendo
assim, é menos segura. Ou seja, o palmar só deixa o profissional empurrar a agulha, não dá para puxá-
la para trás;

- Partes da seringa:
 Refluxo ativo
- Adaptador da agulha rosqueável (cuidado para não jogar fora junto com a seringa);
- Embolo com arpão;
- Apoio para os dedos;
- Corpo da seringa;
-Anel do polegar – nunca adaptar o dedo todo dentro do anel, sempre deixar apenas a ponta do dedo.

 Auto refluxo

Na de auto refluxo o adaptador de agulha é fixo, e o garfo serve para movimentar a seringa quando vamos
inserir o tubete anestésico.
Obs: A forma de colocar o tubete é diferente nos dois tipos de seringa.
O corpo das duas seringas é vasado para que tenhamos ideia da medida que injetamos (ela não vem com
medida, então temos que visualizar o todo, a metade, um quarto etc, mas algo muito preciso é impossivel). Por
isso que nos calculos desconsideramos os valores quebrados, pois é impossivel fazer essa medição.
Obs: Em uma regra geral, se, durante os cálculos o valor for quebrado (ex: 4,57), arredondar para mais. No
caso de 4,57, seriam 5 tubetes.
Modo de usar da carpule de auto-refluxo: puxar toda a haste para trás, colocar o tubete por cima e depois
voltar a posição. A parte da agulha que entra em contato com o anestube rasga-o (o diafragma é de borracha).
Modo de usar da carpule de refluxo ativo: puxa para trás a haste de metal e coloca o anestésico primeiro na
frente e depois a trás (igual a pilha). O corpo da seringa não “cai” como na anterior.
Atenção:Para reduzir o risco de pegar pequenos vasos e até um vaso calibroso durante a técnica anestésica
(principalmente o Alveolar inferior, que é o vaso mais calibroso) é recomendável o uso da seringa de refluxo
ativo, principalmente em crianças e idosos. Pois, se a pressão existente dentro do vaso não for suficiente a
seringa de auto-refluxo não funcionará.

AGULHAS
Partes da agulha:

1. Bisel (o que vai entrar em contato com o tecido). Obs: deve estar sempre voltado para baixo.
2. Haste
3. Calota (faz a adaptação da haste ao adaptador da seringa)
4. Adaptador da seringa
5. Extremidade (que penetra no tubete anestésico)
Obs: a seringa deve ser aberta sempre por baixo

Calibre das agulhas:

 A medida que se aumenta o calibre da agulha se diminui o diâmetro. Ex: uma agulha número 15 é mais
fina que uma agulha número 10.
 As agulhas também podem ser chamadas pela secção. Ex: agulha 25/2
 A agulha 16G é usada para fazer lavagem na ATM (artrocentese).
 A agulha que usamos é mais fina que a de insulina, é 30G.
 De uma maneira geral, usamos dois tipos de agulha: uma longa e uma curta. A longa sempre será
grossa e a agulha curta pode ser menos grossa que a longa ou não.
 A agulha grossa (mais segura!) é usada quando se tem um maior fluxo sanguíneo no local (vaso mais
grosso). Ex: técnicas de bloqueio usam agulha longa (tem que entrar varias camadas sem que ocorra
deflexão, ou seja, sem que entorte) e grossa (mais fácil o sangue flui e mais fácil a visualização na
seringa).
 As demais anestesias (todo maxilar, tirando os posteriores) usa a agulha curta e fina (27G e 30G).

Como usar as agulhas:

Desrosquear a parte de baixo e colocar a agulha no corpo da seringa, rosquear e desencapar. Depois, conferir
se a agulha está passível de uso: ver se a agulha furou o diafragma. Se não furou, a agulha pode ter entortado.
Obs: Fazer teste da gaze!! passar a agulha sobre um pedaço de gaze e observar se desfia. Se sim, a agulha
contém “flerpas” e estas podem traumatizar vasos e criar hematomas.

Sequência de montagem:
- Puxa o êmbolo pra trás
- Coloca o tubete*
- Fecha
- Coloca a agulha*
- Testa se está saindo anestésico

*Obs: Essa sequência é de acordo com o Mallamed. O professor faz ao contrário: primeiro coloca a agulha e
depois o tubete. Pois a agulha pode entortar e não perfurar o diafragma. (faz apenas na de auto-refluxo, pois
a de refluxo ativo tem o ganchinho que prende no tubete)
Remoção da agulha:
Usa uma pinça hemostática ou um porta agulha, depois jogar no descarpack (seringa e tubete anestésico de
vidro), autoclavar e não jogar no lixo comum.
Obs: Nunca reencapar agulha com a mão!

Mallamed ensina a técnica do pescador para reencapar a agulha:

- Deixar a tampa na mesa
- Pescar ela com a seringa
- Coloca ela pra cima e fecha
** críticas: não é recomendado reencapar, requer paciência e tempo.

Obs: Para proteger a agulha durante os procedimentos- esconder ela dentro de um pacotinho de gaze.

Recomendações do uso da agulha

- Não deve ser usada em mais de um paciente
- Após 3 ou 4 aplicações deve ser trocada (com a boa,
as outras 1 ou 2)
- Deve ser cobertas durante o uso
- Observar a posição da agulha (bisel para baixo)
- Devem ser corretamente descartadas (Descarpack)
- Não devem ser introduzidas até a sua totalidade (até a
calota)
- Não deve ser forçada de maneira grosseira
- Evitar mudar a direção da agulha bruscamente (Na
intrapulpar se entorta a agulha)

TUBETES ANESTÉSICOS

Padrão internacional de tubete anestésico: de vidro com uma listra colorida que identifica a solução.
- O êmbolo de borracha desliza mais facilmente
(libera com menos pressão, incomoda menos o paciente)
- O vidro é transparente (plástico é mais fosco) - observa melhor alteração de coloração
- Mais seguro ( se cair ele quebra, o de plástico pode ser perfurado e injetar algo dentro)
- As informações são impressas numa etiqueta, a qual é laminada envolta do tubete anestésico, dessa forma,
as informações não são apagadas. (O de plástico é impresso e facilmente apagado)
- Rugosidades do plástico pode alterar a composição do anestésico, se deteriora mais fácil.

Obs.: Anestésicos de padrões maiores não são encontrados de plástico. Ex: Articaína.
O QUE HÁ DENTRO DA SOLUÇÃO?
- Droga anestésica;
- Cloreto de sódio: responsável pela isotonicidade (??) de solução;
- água estéril: é o diluente;
- Vasoconstrictor nos tubetes com vasoconstrictor;
- metabissulfito de sódio: estabilizar o vasoconstrictor;
-metilparabeno: agente bacteriostático.

1. Alphacaine (de 100): Marca azul. 1:100.000. Cloridrato de lidocaína a 2%

Com esses valores, é possível identificar a massa ativa disponível pra utilizar no tubete. Com a
concentração cálculo a massa ativa.
1 tubete = 36 mg ou 18µg de lidocaína (2% do volume do tubete equivale 36 mg de anéstesico)
Anestesico:
2% = 2g (2000mg) para cada 100 mL de solução.
2000 = 20 mg/mL
100

1mL(solução)---------------------20 mg (anestésico)
1,8mL(solução)----------------- x (anestésico)

x= 36 mg (no tubete com concentração de 2%)

**Se a 2% tem 36 mg, a 4% tem 72 mg.(Tem o dobro)

Vasoconstrictor:

C(concentração) = m (massa)
V(volume)
m= massa do soluto (principio ativo)

1:100.000 equivale a 1g para 100.000 ml

C= 1000 mg
100.000 ml
C= 0,01mg/mL

1mL------------0,01mg
1,8 mL---------- x

x = 0,018 mg ou 18 µg de vasoconstrictor

**Se 1:100.000, tem 18 µg. Em um tubete 1:200.000, tem 9 µg (metade).

**Em 1:50.000, tem 36 µg (dobro).
Quantidade suficiente para (QSP): utilizado em farmácia de manipulação. Coloca o valor do princípio ativo,
em mg, e depois coloca o excipiente ou diluente que aquele principio ativo vai estar difundido e o QSP (que é o
volume que vai completar o preparo com os excipientes).

Os excipientes são: bissulfito de sódio (antioxidante), cloreto de sódio e água (para injeção).
Existem anestésicos com vaso de 1:50.000 (vasoconstrictor mais concentrado, muito usado para periodontia e
cirurgia); 1:100.000; e 1:200.000 (usado para dentística).
Padrão: Lidocaína a 2% + epinefrina 1:100.000 (concentração) ou
Lidocaína 36 mg + epinefrina 18 µg (massa ativa).

2. Articaína (de 100): Cor Bege.

De 1:100.000 (18 µg). Cloridrato de articaína a 4% (ou 72 mg).
-Existe também articaína de 1:200.000 (9 µg).

3. Prilocaina 3% com felipressina (ou octapressina – sempre) –

Como é unidade internacional não tem o 100 lá em cima (da embalagem): 54mg da droga (36mg a 2%,
54mg a 3% e 72mg a 4%, 30mg para cada ml) e da felipressina é 0,03 UI por ml, ou seja pra cada anestube
temos 0,054UI. Nesse anestésico o excipiente ao invés do metabissulfito de sódio é o metil-parabeno, e
porque mudou? Porque a felipresina é um análogo da vasopressina e o metabissulfito de sódio só é usado
em adrenérgico.
 4. Cloridrato de Mepivacaina 54mg, ou seja, 3%
Sem Vaso
Porque sem vaso? Porque dos anestésicos locais ele
é o menos vasodilatador de todos. Os excipientes dele
são apenas cloreto de sódio e agua destilada (ninguém
tem alergia a nenhum dos dois).
Comorbidade depende da especialidade que
você pratica, por exemplo, paciente cardiopata e tem
diabetes tipo 2, para um cardiologista a morbidade para
ele é a cardiopatia e a comorbidade é o diabetes tipo 2,
já para um endocrinologista a morbidade será o diabetes e comorbidade será a cardiopatia. Para nós a
comorbidade será qualquer doença fora da boca, ou seja, nesse caso tanto o diabetes quanto a cardiopatia
serão comorbidades assim como extremos de idade (crianças e idosos).
Em pacientes normais a dose máxima de lidocaína é 4,4mg/kg com dose máxima de 300mg, quando se
faz o cálculo é preciso saber algumas coisas:
1 – Em pacientes normais o que vai restringir a quantidade de tubetes aplicada não é o vasoconstrictor e sim
anestésico, já em pacientes cardiopatas o que vai restringir não é AL e sim o vaso.
2 – Existe um limite de dose que o paciente pode receber por consulta, no caso da lido temos a relação
droga/peso e a dose máxima pois não fosse isso uma pessoa de 300kg poderia tomar 20 AL por exemplo,
existe um limite pra essa dose (no caso, 300mg).
Paciente com 10kg: 4,4mg (dose máxima por kg) X 10kg = 44mg será o máximo que esse paciente
poderá receber de lidocaína. Caso esteja usando a lido a 2% temos 36mg por tubete, sendo a dose máxima
para esse paciente 44mg ele poderá receber apenas 1,2 tubete ou apenas 1 tubete para ter uma margem de
segurança.
Paciente de 100kg: 4,4mg (dose máxima por kg) X 100kg = 440mg, porém ele não poderá receber esse
440mg porque o teto da dose é de 300mg (é o máximo da dose que o paciente pode receber independente do
peso). Se um tubete tem 36mg e a dose máxima é de 300 mg ele poderá receber apenas 8,33 tubetes
(300/36), descartando a fração 8 tubetes (a partir de 7kg o máximo de tubetes é 8). Pelo vasoconstrictor
poderia receber até 11 tubetes, porém, nesse caso, o que limita é o AL.
Paciente cardiopata (ASA III e IV, II trata como normal) o que irá limitar é o vaso, no caso se um tubete
tem 0,018 de epinefrina, podendo arredondar para 0,02, sendo a dose máxima 0,04, esse paciente poderá
receber apenas 2 tubetes. Isso é válido para qualquer AL que o vaso seja epinefrina.
Se vai realizar algum procedimento em um paciente ASA III ou IV e a sua programação é fazer no
máximo 2 tubetes, você pode fazer qualquer anestésico que tenha epinefrina nesse paciente, porem caso seja
necessário utilizar mais do que 2 tubetesaí já não pode, ou então apela para a prilo. Essa informação é
importante para que não seja amaldiçoado o uso de vaso em pacientes cardiopatas.
Mas a prilocaína não seria mais segura? Seria, mas temos 2 situações:
1 – Urgencia: o paciente chega com dor e temos que resolver o problema, não se pode mandar o paciente
para casa com dor, independentemente da situação ou da condição do paciente, usa-se o anestésico mesmo
com vaso.
2 – Atendimento eletivo: como é possível fazer a programação do procedimento há tempo para providenciar a
prilocaína, podendo ser usado mais de 2 tubetes sem causar problemas para o paciente.
Caso seja utilizado mais de um tipo de AL no mesmo paciente (mesmo não sendo recomendado, é
preferível que se aumente a dose do mesmo AL ao invés de misturar) deverá ser considerada a menor dose
máxima entre eles.

Toxicidade é dose dependente, se não errar na

dose, não tem toxicidade.

RESPEITADA AS DOSES MÁXIMAS

PRECONIZADAS, HÁ OCORRÊNCIA DE
EFEITOS COLATERAIS GRAVES MESMO EM
CARDIOPATAS.
 A dose máxima recomendada para
indivíduos sensíveis a epinefrina como
determinados pacientes Asa III ou Asa IV e
 paciente clinicamente hipertireoideos é de 0,04 mg por consulta.
Ou seja, dois tubetes. Dois tubetes de 1:100 e quantos tubetes de 1:50? 1 e quanto 1:200? 4, aí dando até
a opção de variar a concentração do vaso, de quanto utilizar mais e quando utilizar menos.
 A dose máxima para pacientes Asa III ou Asa IV de felipressina 0,27 UI ou 9mL de solução de 0,03 UI/
mL, que é a consideração que tem por mL, 1 tubete tenho 0,54 ou seja posso fazer 9mL de uma
solução de 1mL de uma solução para 0,03 UI, que vai dá 9 tubetes, isso para paciente Asa III e Asa IV.

 A dose máxima recomendada de carborina é de 1mg para pacientes adultos saudáveis. Dependendo
do anestésico que você ta usando vai ter que ler a bula para saber quanto usar. (No caso 1:72, tendo
que usar no máximo 5 tubetes. )

 A dose máxima de prilocaina 3% é lmitada a 450mg por causa da cianose sintomática. 1 tubete de
prilocaína tem 450 mg de prilo, 10 tubetes têm 540. Niveis de metomoglobinemia menores que 20%
não produzem usualmente sinais e sintomas. Mas mesmo que chegue ao percentual de
metomoglobinemia isso não vai ser o suficiente para causar bulmezina azul , agora é óbvio , se tem a
opção de usar lidocaina , irá usar a lidocaína, e se só tem prilocaína não irá usar a prilocaína em uma
dose mais baixa.

 A metemoglobinemia pode ser revertida dentro de 15 minutos com a administração de azul metileno de
1 a 2 mg por kg/peso solução de 1% por via intravenosa por cerca de 5 minutos. Então, mesmo que ele
tenha um bebezinho azul , ainda dá para reverter o bebezinho azul. Aí qual é a história da
metemoglobinemia? Marketing, defesa de mercado, o concorrente descobre que o outro causa, só que
é óbvio , isso depende da dose.

Pergunta: Vamos dizer que a dose máxima que posso usar seja 6 tubetes, mas é um procedimento
simples e Eu quero usar menos, quanto vai ser esse menos que vou usar? Porque quero usar a dose
mínima necessária. Resposta = usa meio, sempre baixo para metade a dose, se não melhorar a
técnica vou usar ¼ , nunca faz um tubete de uma vez toda não, quando se fala de um tubete todo em
uma região anatômica, se refere ¼ em uma região, fazer ¼ em outra e fazer ¼ na outra região, isso é o
que se faz na prática na verdade, agora pegar um tubete todo na vestibular de um canino e 1,8 mL ali é
impossível de fazer isso, sempre faço e deixo alguma coisa. Porque no alveolar inferior não faz dois
tubetes, não existe anestesia por impedimento, não adianta encharcar o lugar errado que não irá
anestesiar .

Paciente com alergia  fazer MEPIVACAINA SEM VASO, porque o incipiente ele é cloreto de sódio
e água para injeção, ou fazer preparo da solução na hora.

Preparo: Uma ampola de Adrenalina

Uma água para injeção
Uma seringa de 10
Cloridrato de lidocaína 2%

Como é que transformo Lidocaína sem vaso em Lidocaína com vaso?

Na ampola tenho epinefrina de 1:1000. O que se deve fazer é diluir uma coisa mais ou menos : 1:100.000
(100x + diluída)
1:200.000 (200x + diluída)
Primeira coisa é diluir para 10. O que é dluir para 10? Quando for diluir para 10 tenho que quebrar a ampola
que tem

V1 = 1mL e V2 = 9mL  10 mL concentração, ou seja parti de um volume inicial de 1 e caí num volume final de
9, que deu 10x mais , ou seja quando quebrar essa ampola, aspirar 1mL aqui e somar a mais 9, que dará 10,
quanto vai ser a minha concentração de epinefrina? 1:10.000, pois era 1:1000, e quando diluí para 10 ela foi
1:10.000.
O que se deve fazer agora? Diluir de novo, mas antes tem que separar.
Então, quando faz, começa tirando 1mL daqui, descarta , aspira a seringa 1mL e completa com 9mL, E dilui
para 10 , depois joga 1mL da solução que foi preparada dentro da lidocaína, porque antes tinha lidocaína a
2%. Quanto tinha de lido? 20mL. E agora vai ter 19mL, quanto vai ter de lido? 2%. Porque? foi tirada massa e
volume, então a concentração não se altera.
Lidocaína 2%- 20mL
- 1mL  19mL

+1mL de epinefrina 1:10.000

20mL de epinefrina 1:20.000 (diluiu ainda mais)

Pergunta: No caso da adrenalina ele vai ter vasoconstrictor , mas não vai ter antioxidante, porque? Reposta:
Devido ele ser preparado na hora.

Problema: Não pode guardar!! Vai fazer para usar naquele determinado momento.

Regra de dissolução simples – Dilui para 10 , depois dilui para 20 , se dilui para 10 multiplica por 10 e se
diluir para 20 multiplica por 20, só que lembrando, é soluto mais solvente , se tenho 1mL e coloco mais 10mL
termino com 11mL e não com 10, para terminar em 10mL, tenho 1mL e somo com mais 9mL que é igual a
10Ml

O que influencia a dose máxima:

1) Duração do tempo de aplicação

2) Comorbidade = doença sistêmica. Ex.: diabete, cardiopata.
3) Os extremos de idade. Ex.: idoso, criança.

Exemplos:

Lidocaína 2% + epinefrina
4,4mg/kg - 300 mg

 Paciente de 10kg
1kg - 4,4
10kg - 44mg

2% - 36mg

1tubete - 36mg
2 tubete - 4,4
= 1,2

 Paciente de 100kg
1kg - 4,4
100kg- 300mg

1tubete - 36
2 tubetes - 300mg
= 8,33