Disusun Oleh :

MOCH. RIFAI
11.14201.0006

PROGRAM S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MERDEKA SURABAYA
2012/2013

A. Pengertian
1. Identitas pasien
Nama : Ny. K
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SMP/SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ketintang barat - Surabaya
Tanggal masuk : 18 September 2012
No. Register : 6118182
Dx. Medis : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Negeri
 Hubungan dengan pasien : Anak

Tanggal pengkajian : 20-9-2012 jam 10.00.

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : Nyeri  seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 5 tahun yang lalu sudah berulang kali
di rawat di RS sebanyak 4x.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.

C. Pengkajian pola fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien sakit pasien selalu membeli obat
dan periksa ke dokter.
2. Pola Nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit pasien makan 2-3x sehari, pasien minum 6-7 gelas. Selama sakit keluarga
mengatakan setiap kali makan habis ½ porsi. Pasien minum 3-5 gelas.
3. Pola Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan BAK 8-50x sehari
selama sakit BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6-8x perhari.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktifitas normal. Makan/minum, mandi tarleting,
berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah.
5. Pola istirahat
Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari & kadang tidur siang selama 2 jam.
Selama sakit pasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun tidur siang hanya 1-2
jam.
6. Pola persepsi dan kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik & lancar. Pasien mengatakan nyeri pada ke 2
kakinya pasien diskontinuitas jaringan.
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : ke 2 kakinya
 S : skala 3
T : saat pasien aktifitas
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai
keadaannya saat ini, pasien sebagai nenek bagi ke-3 cucunya. Pasien berharap dapat sembuh
dan dapat menjalankan aktifitasnya.
8. Pola peran & hubungan
Pasien berperan sebagai nenek dari ke-3 cucunya selama di RS selalu ditunggui cucu &
anaknya hubungan keluarga sangat baik.
9. Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin wanita / perempuan & sudah menikah mempunyai 6 anak.

10. Pola koping dan toleransi terhadap stress terhadap penyakitnya

Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya / perawat.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Islam. Pasien sering berdoa & bertawakal pada Tuhan YME.

D. Pemeriksaan Fisik
1. RC : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TIK TD : 160/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 365 0C
Rr : 18 x/mnt
4. BB dahulu : 43 kg
BB sekarang : 38 kg
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam keputihan, panjang
b. Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak
menggunakan alat bantu
c. Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
d. Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi
e. Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga
mulut
f. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada
g. Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
h. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar
i. Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan
keluarga
j. Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter

E. Px. Penunjang Tgl 18-4.2-2007

1. Hematologi Hasil Normal Satuan
- 10,9 12-16 G/dl
Hemoglobi 10,400 4.000-
/mm3
n 384.000 11.000
/mm3
- Leusosit 32-6 150.000-
%
- Trombosit 3 450.000
%
- Hematokrit 1 35-55
%
- Sosinosil 70 0-5
%
- Basofil 20 0-2
%
- N. Segmen 6 36-66
%
- Limfosit - 22-40
mm/jam
- Damnosit 3,55 2-8
juta/mm3
- LED 92 0-15
um3
- Eritrosit 31 4.00-
pg
- MCV 33 6,20
g/dl
- MCH 80-100
- MCHO 26-34
31-35

Kimia darah 19-4-2007

- GDS 383 80-150 mg/dl
- Ureum 21 10-50
mg/dl
- Creatinin 0,6 0,6-1,13
mg/dl
- Uric Acid 2.0 3,4-7
mg/dl
- Cholesterol 148 133-200
mg/dl
- Trigliserid 85 30-150
mg/dl

Kimia darah 20-4-2007

Gula 186 75-115 mg/dl
darah 371 75-115
 puasa mg/dl
Gula
darah 2
jam PP

2. Diit DM 1700 kalori

3. Therapy : Catapres 2-2,5 mg
Merislan 3-1 tab
Amoryz 1-1 tab
Primperan 3-3 tab
Ins RS 20 tts

F. Pengelompokkan Data
a. Data Subjektif
- Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya
- Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
- Pasien mengatakan pandangan kabur
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM
b. Data Objektif
- Peningkatan output urin, 8-10 sehari
- Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi
- Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl
- Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan
- Pasien lemah
- Diit 1700 kalori
- Pasien sering menanyakan tentang diit DM
- Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti
- Ekspresi wajah tampah menahan nyeri

G. Analisa Data

a) S : DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya

DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri
E : proses perapuhan tulang
 P : nyeri
b) S : DS : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
DO : peningkatan output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering, dehidrasi
c) S : DS : -
DO : GDI :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : hiperglikemia
P : resiko tinggi infeksi
d) S : DS : pasien mengatakan pandangan kabur
DO : GD I 186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : ketidakseimbangan glukosa
P : resiko tinggi perubahan persepsi sensori
e) S : DS : -
DO : pasien merasa lemas, terpasang infus di tangan kanan, aktivitas pasien dibantu
E : penurunan produksi metabolisme
P : kelemahan
f) S : DS : pasien mengatakan belum mengerti tentang diit DM
DO : pasien tidak mengerti
E : kurang pemahaman tentang diit DM
P : kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan proses perapuhan tulang

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemia

5. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolisme energi

6. Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa

7. Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM berhubungan dengan kurangnya

pemahaman terhadap diit DM

H. Perencanaan

Pada tanggal 20-04-2007

Hari/ Tujuan dan
No.Dx Intervensi
tgl Kriteria Hasil
Jum’at 1. Tujuan : setelah - Kaji
dilakuk tingkat nyeri
20/4 an pada pasien
perawat
‘02 an 2 x - Ajarkan
24 jam teknik
nyeri relaksasi
berkura
ng
- Ukur
tanda-tanda
KH : ekspresi wajah vital

tenang, pasien -
tidakmengeluh Kolaborasikan
pemberian
nyeri lagi analgesik

- Batasi
aktivitas
pasien
2. Tujuan : - Kaji
kebutuh adanya
an riwayat
volume muntah dan
cairan kencing
terpenu banyak
hi
setelah - Monitor
dilakuk nadi perifer,
an turgor kulit
perawat mukosa
an 2 x
24 jam
- Monitor
intake dan
KH : output output
seimba
ng
dengan
intake
membra
n
mukosa
lembab, -
turgor Kolaborasikan
kulit pemberian
baik cairan IV
sesuai indikasi
3. Tujuan : infeksi -
tidak Observasi
terjadi tanda-tanda
setelah infeksi
dilakuk
an - Anjurkan
tindaka untuk cuci
n tangan
kepera sebelum dan
 watan 2 sesudah
x 24 melakukan
jam tindakan
keperawatan
KH : tanda-
tanda - Pelihara
tidak tindakan
ada antiseptik
peradan dalam
gan, melakukan
suhu tindakan
tubuh intensif misal
36,5- perawatan
37,50C infus

-
Kolaborasi
pemberian
antibiotik
sesuai indikasi

I. Implementasi

Hari/ No.
Implementasi Respon Paraf
tgl Dx
Jum’at 1. - Mengukur S : pasien
tanda-tanda vital mengata
20/4 kan
07 T : 160/80 senang

10.00 mmHg, S :
36,50C, N : 84
x/mnt, RR : 18
x/mnt
- Mengajarkan
teknik relaksasi
- Nafas panjang
untuk
mengurangi rasa
12.45 nyeri
- Memberikan
obat per oral
Sabtu - Mengkaji S : pasien
TTV mengata
21/4 kan
07 T : 160/90 sudah
mmHg, S : tidak
10.30 36,50C, N : 84 lagi
x/mnt, RR : 20 nyeri
x/mnt
Pasien
- jika
Mempertahankan nyeri
teknik relaksasi bisa
nafas panjang menganti
sipasi
-
Mempertahankan O : ekspresi
posisi senyaman wajah
mungkin yaitu tenang
semi fowler
Jum’at 2. - Mengganti O : pasien
cairan infus pada diam
20/4 pasien th/RL 20 saja
07 tpm

10.30
Sabtu - Mengkaji B : pasien
lagi adanya mengata
21/4 kencing yang kan
07 banyak bahwa
hari ini
- 6x/hari
10.45
Mempertahankan
cairan yang O : obat
sesuai indikasi masuk,
RL 20 tpm cairan
infus
lancar
Jum’at 3. - Melakukan O : balutan
tindakan bersih
20/4 perawatan infus tidak
07 dengan teknik terjadi
aseptik dan infeksi
11.00 antiseptik
O : pasien
- bila telah
Menganjurkan melakuk
cuci tangan an
setiap habis aktivitas
melakukan selalu
perawatan cuci
tangan
- Membantu
merubah posisi O : obat
Sabtu semi fowler sudah
masuk,
21/4 - tidak ada
07 Mempertahankan reaksi
therapy alergi
J. Catatan Perkembangan

Hari/ No.
Implementasi Paraf
Tgl Dx
Sabtu 1. S : pasien sudah tidak
mengeluh nyeri, pasien
21/4 07 mengatakan bisa
mengantisipasi rasa nyeri
10.30
O : ekspresi wajah tenang

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
2. S : pasien mengatakan kencing
6 x/hari

O : turgor kulit kurang, pasien

minum ± 8 gelas/hari

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
3. S : -

O : tanda-tanda infeksi tidak

ada/terjadi, S : 36,50C,
keadaan balutan infus
kering dan bersih

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi