SCURT ISTORIC AL PNEUMOTORAXULUI

Încercări de a vindeca bolile sau de a trata rănile sunt tot atât de vechi cât
omenirea. Bolile grave reprezentau, ca totdeauna, o problemă serioasă, remedii
eficace însă nu existau. Istoria ventilaţiei datează din vremurile Egiptului antic.
Explorarea aparatului respirator a început cu Galen (129-200 î.c.), care
printre altele a pus bazele anatomiei şi fiziologiei umane.
O descriere timpurie a pneumotoraxului este descrisă de chirurgul turc
Șerafeddin Sabuncuoğlu (1385-1468), care recomandă, de asemenea, o metodă
de aspirație simplă.
Pneumotorax a fost descris în 1803 de Jean Marc Gaspard Itard, un student
de René Laennec, care a furnizat o descriere extinsă a tabloului clinic în 1819.
Termenul de pneumotorax a fost introdus de Itard în 1803, iar în 1819
Laennec citat de Dumarest a publicat descrierea anatomică şi clinică a unei boli
încă necunoscute – pneumotoraxul spontan – capabil spunea el să întunece
evoluţia TBC. Clinica acestei forme de pneumotorax a fost precizată însă
înaintea erei radiologice (în 1888) de Galliard, care l-a mai denumit şi
„pneumotoraxul recruţilor". Ulterior apar numeroase publicaţii a numeroşi
clinicieni ca: Courcoux, Fischer-Wesels, Pardal, Caste şi Kazzei —care au adus
contribuţii importante laelucidarea complexelor probleme ale acestui sindrom.
Pneumotoraxul spontan poate apare la orice vârstă, chiar la sugari. Primul
caz de pneumotorax spontan la un sugar de 15 luni este citat în tratatul lui Rillet
şi Barthez (1851), considerându-se pe vremea aceea acest caz drept o excepţie.
Wittaker este primul autor care a comunicat vindecarea unui caz de
hemopneumotorax spontan prin aspiraţie pleurală continuă.
Pneumotoraxul spontan familial a fost descris pentru prima dată în
literatura mondială de Faber, în 1921, considerîndu-se ulterior că ar putea fi de
ordin ereditar. Pentru a explica acest mecanism s-au impus cercetări biochimice
ale enzimelor serice cu activităţi potenţiale elastice: alfa 1 antitripsina (Dolaney,
1974) inhibitor al proteinazei (Pi-Sharpe, 1980) şi al leucocit-elastazei (Taylor,
1977) încercînd să stabilească o legătură între concentraţia de leucocit-elastază
şi gravitatea emfizemului, la persoanele cu deficienţă de alfa 1 antitripsina
(Kldokore, 1977).
Fuld în 1944 a descris un procedeu de urgenţă pentru tratamentul
pneumotoraxului, în condiţii de campanie, folosind o valvă inversă de de
admisie, dintr-o trusă de transfuzie. În 1965, Heimlich realizează o valvă,
indicată în urgenţe, pentru a înlocui aspiraţia pleurală după toracotomie.
La noi în ţară, prof. Daniello publică primul caz de pneumotorax spontan în
1925, apoi Marcu şi Gologan care au publicat încă un caz, iar prof. C.
Anastasatu publică în 1955, 36 de cazuri clinice. T. Kirileanu în 1978 publică o
statistică de 400 de cazuri, statistică provenită din mai multe servicii de
pneumologie din Moldova.
Mai recent, prof. C. Coman a abordat problemele complexe ale
pneumotoraxului spontan pe baza unei experienţe bogate şi a fundamentat o
concepţie terapeutică originală, aducînd o contribuţie importantă în stabilirea
indicaţiilor tratamentului chirurgical pentru care descrie un procedeu personal.
1
 CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA PLĂMÂNILOR

Figura 1 – Structura plămânilor

1.1 ANATOMIA PLĂMÂNILOR

Cavitatea toracică conţine două regiuni simetrice, regiunile pleuro-
pulomonare, care ocupă cam 4/5 din volum şi între ele mediastinul, un spaţiu în
care se găsesc organe aparţinând aparatului cardiovascular, aparatului respirator,
aparatului digestiv, nervi, limfatice şi ţesut conjunctiv.
Regiunile pleuro-pulmonare sunt ocupate de pulmoni, organele
schimburilor respiratorii şi seroasa care îi înveleşte.
Plămânii
Plămânii sunt organele principale ale respiraţiei. Sunt în număr de doi: unul
drept, altul stâng. La nivelul plămânilor are loc schimbul alveolar de gaze.
Plămânii sunt conţinuţi în cele două seroase pleurale, complet separate între
ele. Seroasele pleurale şi plămânii, separaţi prin mediastin, sunt situaţi la rândul
lor, în cavitatea toracică. Între plămâni, pleurele pulmonare şi pereţii cavităţii
toracelui se stabilesc relaţii reciproce, prin care se asigură mecanica respiratorie.
Dimensiunile şi greutatea plămânilor variază cu vârsta, sexul, individul, în
expiraţie sau în inspiraţie. La copil este mai dezvoltat lobul inferior, iar
diametrul transversal este cel mai mare, spre deosebire de adult la care diametrul
vertical este predominant. La un adult normal, în starea intermediară dintre
expiraţie şi inspiraţie, plămânii au în medie următoarele dimensiuni: diametrul
vertical de 25 cm; diametrul sagital la nivelul bazei de 15 cm; diametrul
transversal la nivelul bazei de 10 cm. Aceste dimensiuni depind nu atât de
2
dimensiunile corpului, cât de forma şi dimensiunile toracelui. Greutatea medie a
plămânilor la copilul care nu a respirat este de 50 g şi de circa 90 g pentru
copilul care a respirat. La adult, cei doi plămâni cântăresc aproximativ 1200 g;
cel drept este ceva mai greu decât cel stâng. De asemenea, la bărbat plămânii
sunt ceva mai voluminoşi şi mai grei decât la femeie. [7]
Capacitatea totală, adică cantitatea maximă de aer pe care o conţin cei doi
plămâni, este în medie de 4500-5000 cmc. Capacitatea vitală reprezintă
volumele de aer care pot fi utilizate în procesul de ventilaţie pulmonară şi
exprimă valoarea funcţiei respiratorii. Ea reprezintă, în condiţii obişnuite 3500-
4000 cmc.

Figura 2 - Configuraţie externă plămân

Conformaţia externă şi raporturi
Organele schimburilor respiratorii au forma unui trunchi de con cu baza
inferior. Prezintă o faţă costală, una mediană, o faţă diafragmatică şi vârful
pulmonului. Vârful pulmonului se găseşte la 2-3 cm deasupra claviculei, anterior
la 5,5 cm de acromion, iar posterior la spinoasa C7.
Plămânii au organizare morfologică asemănătoare unei glande tubulo-
acinoase.Cei doi plămâni, suspendaţi prin pediculii lor, pot fi comparaţi cu două
jumătăţi ale unui con tăiat de la vârf şi bază. În acest mod, fiecare plămân
prezintă: o bază, un vârf, două feţe, două margini.
Aceste elemente realizează; raporturi de vecinătate prin intermediul
pleurelor.
Baza plămânilor este concavă şi vine în raport cu diafragma. Vârful
plămânului depăşeşte în sus prima coastă şi vine în raport cu organele de la baza
gâtului.

3
 Baza plămânului stâng are raporturi cu splina, fundul stomacului, parţial şi
cu lobul stâng al ficatului.
Baza plămânului drept prezintă raporturi cu recesurilor subfrenice şi faţa
diafragmatica a ficatului.
Vârful (Apex pulmonis depăşeste orificiul superior al cavităţii toracice cu
2-3 cm; răspunde fosei supraclaviculare. Este acoperit de cupola pleurală şi vine
în raport cu prima coastă, nervul vag, plexul brahial şi muşchii scaleni.
Faţa externă (costală) a plămânilor este convexă şi vine în raport cu
coastele. Pe această faţă se găsesc şanţuri adânci, numite scizuri sau fisuri, care
împart plămânii în lobi.
Fisurile pulmonare împart plămânii în lobi, au un traiect helicoidal şi ajung
până la hiluri.
Fisura oblică împarte pulmonul stâng într-un lob superior mai întins
anterior şi un lob inferior mai întins posterior.
Pulmonul drept este împărţit de două fisuri, fisura oblică şi fisura
orizontală într-un lob superior, un lob mijlociu şi unul inferior.
Fisura oblică se proiectează pe o linie care pleacă posterior din dreptul
coastei a IV-a până la articulaţia a Vll-a condro-sternală.
Fisura orizontală se proiectează de la întretăierea coastei a IV-a drepte cu
linia axilară până la a doua articulaţie sterno-costală dreaptă.
La nivelul fisurilor, lobii pulmonari au şi câte o faţă interlobară (Facies
interlobaris), acoperită de foiţa viscerală a pleurei, pătrunsă la acest nivel.
Plămânul drept prezintă două scizuri, care îl împart în trei lobi: superior,
mijlociu şi inferior.
Lobul superior al plămânului drept are un segment apical, un segment
posterior şi unul anterior.
Lobul mijlociu este alcătuit dintr-un segment medial şi unul lateral.
Lobul inferior drept are un segment apical superior, segmentul subapical
sub superior, segmentul bazal medial cardiac, bazal anterior, bazal lateral şi
bazal posterior.
Plămânul stâng are o singură scizură, care îl împarte în doi lobi: superior şi
inferior.
Lobul superior al pulmonului stâng conţine segmentele apicoposterior,
anterior, lingular superior şi lingular inferior.
Lobul inferior este format din segmental apical superior, segmentul
subapical subsuperior, segmentul medial cardiac (bazal medial), bazal anterior,
bazal lateral şi bazal posterior.
Faţa medială a plămânilor este concavă, are anterior, partea medistinală,
iar posterior partea vertebrală.
Pe faţa mediastinală sau internă se găseşte hilul pulmonar prin care intră
şi ies din pulmon elementele pediculului pulmonar. Hilul pulmonar se
proiectează pe schelet la nivelul T5, T6, T7, are o înălţime cuprinsă între 4,5-9
cm, mai mică la stânga. Diametrul transversal al hilului este aproape egal la
dreapta şi la stânga, forma sa este variabilă. Hilul împarte faţa internăîn două
părţi: una prehilară, între marginea anterioară şi hil şi alta retrohilară. Între hil şi
4
marginea posterioară. La nivelul hilului drept bronhia este situată postero-
superior, artera înainte, venele pulmonare inferior.
Pediculul pulmonar este alcătuit din bronhia principală, venele pulmonare,
artera pulmonară, vasele bronşice, vasele şi ganglionii bronhopulmonari şi
plexul nervos pulmonar. Numărul ramurilor arterei pulmonare variază de la 1 la
4, iar cel al venelor de la 1 ia 5. [7]
Raporturile între aceste elemente sunt diferite în hilul pulmonar în dreapta
faţă de stânga şi depind de numărul ramurilor de bifurcaţie. În hilul pulmonului
drept bronhia este situată cel mai posterior şi superior. Anterior de bronhie se
găseşte ramura dreaptă a arterei pulmonare. Pe un plan anterior faţă de a.
pulmonară se găseşte vena pulmonară superioară iar inferior de bronhie este
vena pulmonară inferioară. în hilul pulmonar stâng a. pulmonară stângă se
găseşte superior, bronhia este situată posterior şi inferior de arteră.
Caudal şi spre anterior se găsesc venele pulmonare. în ambele hiluri vasele
bronşice pătrund posterior de bronhia principală.
Plexul pulmonar se găseşte situat în special anterior de a. pulmonară şi
posterior de bronhie. Organele mediastinului imprimă pe faţa medială a
pulmonului şanţuri mai mult sau mai puţin vizibile.
Porţiunea retrohilară a feşei mediastinale are raporturi cu: feţele laterale
ale corpurilor vertebrelor toracale, extremitatea posterioară a coastelor, spaţiile
intercostale, lanţul simpatic toracal, nervii intercostali, vasele toracale.
Raporturi:
 impresiunea arcului aortic( superior)
 impresiunea aortei descendente (retrohilar)
 impresiunea cardiacă
Porţiunea mediastinală a plămânului drept în care hilul se găseşte în 1/3
superioară (zona prehilară şi retrohilară) vine în raport cu: impresiunea
retrohilara a venei azygos, prehilar – VCS, impresiunea inimii, esofag, traheea,
nervi vag, nervii frenici, timusul.
Porţiunea mediastinală a plămânului stâng în care hilul se găseşte hilul în
1/3 superioară (zona prehilară şi retrohilară).
Feţele sunt despărţite de marginea anterioară şi marginea inferioară.
Marginea anterioară separă faţa costală de cea medială, este ascuţită, la
dreapta este uşor convexă, se proiectează cam la 1 cm înăuntrul proiecţiei
sinusurilor costo-mediastinale anterioare, plămânul stâng prezentând o incizură,
incizura cardiacă. Începând de la cartilajul coastei a patra, incizura se
proiectează peste cartilajul coastei a V-a la 2-3 cm de stern până în treimea
laterală a cartilajului coastei a V-a.
Marginea posterioară - pe linia paravertebrală de la extremitatea vertebrală
a coastei I până la extremitatea vertebrală a coastei a Xl-a.
Marginea inferioară circumscrie baza plămânului. Este subţire şi tăioasă.
Separă baza de cele două feţe: costală şi mediala. Baza plămânului fiind
înclinată, marginea urmează acelaşi plan, fiind mai coborâtă în porţiunea ei
posterioară. Plămânii sunt constituiţi din: arborele bronşic, lobuli (formaţiuni
piramidale situate la nivelul ultimelor ramificaţii ale arborelui bronşic),
5
ramificaţiile vaselor pulmonare şi bronşice, nervi şi vase limfatice, toate
cuprinse în ţesut conjunctiv. Marginea inferioară a pulmonului drept
încrucişează linia medioclaviculară în spaţiul 6 intercostal, linia axilară în
spaţiul 7 şi linia scapulară în spaţiul 9 atingând coloana la nivelul extremităţii
vertebrale a coastei a Xl-a. Marginea inferioară a pulmonului stâng este ceva
mai coborâtă.
Structura plămânilor. Plămânii sunt constituiţi în felul următor:
 Componenta bronhială, care se arborizează în ramificaţii din ce în ce
mai mici şi are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului
pulmonar.
 Componenta parenchimatoasă, reprezentată de totalitatea acinilor, cu
rol în realizarea schimburilor respiratorii pulmonare.
 Stroma, care delimitează şi uneşte celelalte componente ale
plămânilor.
 Vasele şi nervii plămânilor.
Componenta bronhială formează ramificaţii intrapulmonare bogate,
provenite din ramificarea bronhiilor principale.
Bronhiile principale, dreaptă şi stângă, rezultă din bifurcarea traheei la
nivelul celei de a patra vertebre toracice. De la origine, bronhiile se îndreaptă
lateral şi în jos formând între ele un unghi de 75-85°. După ce ajung la hilul
plămânilor, bronhiile principale se ramifică intrapulmonar, formând o arborizaţie
bogată. Rezultă că atât cele două bronhii principale situate extrapulmonar cât şi
arborizaţiile lor intrapulmonare, fac parte din căile respiratorii. Ele asigură
ventilaţia pulmonară. [7]
Bronhiile intrapulmonare grupează în jurul lor celelalte componente ale
plămânului: parenchimul, stroma, vasele şi nervii, realizând împreună cu acestea
teritoriile bronhopulmonare. Bronhiile intrapulmonare mai voluminoase au în
jurul lor teritorii bronhopulmonare mari, dar pe măsură ce bronhiile se împart în
ramuri din ce în ce mai mici, în jurul lor se organizează şi teritorii
bronhopulmonare cu extindere mai redusă. Urmărind ramificaţiile
intrapulmonare ale bronhiilor, se observă că bronhia principală dreaptă dă trei
bronhii lobare: superioară, mijlocie şi inferioară, în timp ce bronhia principală
stângă dă două bronhii lobare: superioară şi inferioară.
Numărul bronhiilor lobare corespunde astfel numărului de lobi ai fiecărui
plămân, bronhia lobară servind la aeraţia parenchimului lobar corespunzător.
Bronhiile lobare se divid în continuare în bronhii segmentare. Bronhiile
segmentare deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente
bronhopulmonare care se caracterizează prin: aeraţie proprie, dată de bronhia
segmentară; pedicul arterial propriu; stroma intersegmentară care le delimitează
de segmentele vecine; particularităţi radiologice şi clinice proprii.
Aceste caracteristici conferă fiecărui segment bronhopulmonar o
individualitate (de ventilaţie, arterială, topografică, radiologică şi clinică).
Cunoaşterea somatotopiei segmentelor bronhopulmonare are o deosebită
valoare aplicativă medico-chirurgicală. La nivelul plămânului stâng se întâlnesc

6
de obicei opt bronhii segmentare, care deservesc prin ramurile lor un număr egal
de segmente bronhopulmonare.
Componenta parenchimatoasă. Ramurile bronhiilor segmentare continuă
să se dividă succesiv în ramuri bronhiale, iar acestea în bronhiole lobulare sau
terminale.
Bronhiolele lobulare deservesc teritorii care reprezintă unităţile morfologice
ale plămânilor, adică lobulii pulmonari. Bronhiolele lobulare se ramifică apoi în
bronhiole respiratorii. Acestea continuă să se ramifice în ducte alveolare,
terminate prin dilataţii, numite săculeţi alveolari. Săculeţii se compartimentează
în mai multe formaţiuni veziculare, numite alveole pulmonare.
Segmentele apicoposterior şi anterior ale lobului superior formează culmenul
plămânului stâng.
Bronhiola respiratorie şi ramificaţiile ei (ductele alveolare, săculeţii
alveolari, alveolele pulmonare) formează acinul pulmonar. Totalitatea acinilor
pulmonari alcătuiesc parenchimul pulmonar, la nivelul căruia au loc schimburi
de gaze.
Acinul reprezintă în consecinţă, unitatea morfo-funcţională a plămânului.
Rezultă din cele expuse că arborizaţiei bronhiale intrapulmonare îi
corespund următoarele subdiviziuni pulmonare: bronhie lobară - bronhie
segmentară - bronhiolă lobulară - bronhiolă respiratorie împreună cu ductele
alveolare, săculeţii alveolari şi alveolele pulmonare, care corespund teritoriului
pulmonar corespunzător: lob pulmonar - segment bronhopulmonar - lobul
pulmonar - acin pulmonar
Bronhiile intrapulmonare şi alveolele pulmonare prezintă unele
particularităţi:
 calibrul bronhiilor descreşte pe măsura ramificării lor. Astfel,
bronhiola lobulară are numai 1-0,4 mm, iar ramificaţiile ei intralobulare sunt şi
mai subţiri.
 structura bronhiilor se modifică de asemenea. Bronhiile lobare mai
au, ca şi bronhiile principale, arcuri cartilaginoase, dar pe măsura ramificării şi
descreşterii calibrului bronhiilor, cartilajele se fragmentează şi se răresc; la
nivelul bronhiolelor lobulare, care au de acum diametrul sub l mm, nu se mai
întâlnesc structuri cartilaginoase. Putem constata că bronhiile (lobare şi
segmentare) au încă pereţi cartilaginoşi, în schimb bronhiolele (lobulare şi
respiratorii), formaţiuni cu calibru mai mic de l mm, nu mai au cartilaje în
pereţii lor.
 pe măsură ce structurile cartilaginoase se răresc, dispar treptat şi
glandele mucoase.
 bronhiolele lobulare şi respiratorii au pereţi fibro-elastici, peste care
se dispun celule musculare netede. Elementele musculare devin abundente,
formând la nivelul bronhiolelor lobulare o tunică musculară continuă, dar care
nu este compactă. Tunica musculară, sau muşchiul sfincterian al lui Reisseisen,
se prezintă ca o reţea cu ochiuri. Se pare că spasmul acestei musculaturi produce
crizele astmatice. La nivelul bronhiolelor respiratorii elementele musculare

7
încep să se rărească din nou, iar la nivelul ductelor alveolare dispar cu totul, în
pereţii ductelor alveolare întâlnim numai membrana fibroelastică căptuşită cu
epiteliu.
 bronhiola respiratorie face trecerea de la segmentul de conducere la
cel respirator, deoarece în peretele ei apar pentru prima dată alveolele
pulmonare.
 alveolele pulmonare au pereţii alcătuiţi din epiteliul alveolar dispus
pe o membrană bazală. Alveolele sunt incluse în substanţa fundamentală
reticulino-elastică şi colagenă a plămânului, care formează septele
interalveolare. În aceste septe este cuprinsă şi reţeaua de capilare perialveolare.

Figura 3– Alveola pulmonară

Trebuie subliniat faptul că septele interalveolare - ca de altfel şi stroma
plămânilor - conţin o mare abundenţă de fibre elastice care permit retractarea
alveolelor pulmonare în timpul expiraţiei. Se remarcă de asemenea bogăţia
fibrelor reticulinice, ele având rolul de a proteja alveolele împotriva
supraextensiei inspiratorii.
Dinspre cavitatea alveolei spre capilarul sangvin, acest complex este format
din următoarele structuri: epiteliul alveolar, membrana bazală a epiteliului,
substanţa fundamentală dintre cele două membrane bâzâie, alveolară şi capilară,
membrana bazală a capilarului, endoteliul capilarului perialveolar.
Stroma plămânilor. Ţesutul conjunctivo-elastic al stromei formează la
suprafaţa plămânilor o lamă continuă, membrana subpleurală, acoperită de
pleura viscerală. La nivelul hilului pulmonar acest ţesut conjunctivo-elastic
stromal pătrunde în plămân împreună cu ţesutul conjunctiv mediastinal, însoţind
arborizaţiile bronhice şi pe cele ale arterelor pulmonare. Ţesutul conjunctivo-
elastic însoţeşte ramificaţiile bronhopulmonare în interiorul lobilor şi al
segmentelor. El nu însoţeşte bronhiolele lobulare: pătrunde totuşi în lobulul
pulmonar însoţind ramura arterială pulmonară intralobulară. Prin faptul că se
opreşte la nivelul bronhiilor segmentare, ţesutul conjunctivo-elastic nu
realizează legături cu septele interalveolare. După ce a pătruns prin hilul

8
pulmonar, cea mai mare parte a ţesutului conjunctivo-elastic nu urmează
traiectul intrasegmentar al bronhiilor şi arterelor. [7]
Vasele şi nervii plămânilor. Vascularizaţia plămânilor este dublă:
funcţională şi nutritivă.
Vascularizaţia funcţională este asigurată de trunchiul pulmonar cu cele
două ramuri ale lui: artera pulmonară dreaptă şi artera pulmonară stângă şi cele
patru vene pulmonare: două drepte şi două stângi.
Trunchiul pulmonar porneşte din ventriculul drept al inimii şi duce la
plămâni sânge sărac în oxigen, iar venele pulmonare aduc sângele bogat în
oxigen de la plămâni la atriul stâng al inimii. Trunchiul pulmonar şi venele
pulmonare alcătuiesc vasele circulaţiei mici, prin care se asigură schimbul
permanent de gaze: cedarea bioxidului de carbon din sânge în aerul alveolar şi
trecerea oxigenului din aerul alveolar în sângele capilarelor perialveolare.
Venele pulmonare se formează din reţeaua de capilare perialveolare, de
unde transportă sângele bogat în oxigen. Aceste vene realizează legături cu
reţeaua capilară bronhică, apoi formează vene perilobulare, intra-segmentare şi
intersegmentare (se remarcă calibrul mare al venelor intersegmentare care
străbat ţesutul conjunctiv din jurul segmentelor). Din unirea tuturor acestor
afluenţi se formează câte două vene pulmonare, la dreapta şi la stânga: una
superioară şi alta inferioară, care fac parte din pediculii pulmonari.
Vascularizaţia nutritivă este asigurată de către arterele bronhice (din aorta
toracică şi artera toracică internă), respectiv de către venele bronhice (tributare
venelor brahiocefalice la stânga şi venei azigos la dreapta). Arterele bronhice
însoţesc bronhiile şi se distribuie pereţilor acestora, pereţilor vaselor pulmonare
şi stromei pulmonare. Arterele bronhice ajung numai până la nivelul
bronhiolelor respiratorii; aici se termină în reţeaua capilară din care pornesc
venele bronhice. Arterele bronhice nu asigură nutriţia parenchimului pulmonar, a
acinilor pulmonari; nutriţia parenchimului este asigurată de către vasele
circulaţiei funcţionale, adică de ramurile arterei pulmonarei. Venele bronhice se
formează din reţeaua subpleurală, din stroma pulmonară şi din reţeaua capilară
din jurul bronhiolelor intralobulare.
Limfaticele plămânilor. Se grupează subpleural şi intrapulmonar. Cele
superficiale, subpleurale, merg în profunzime şi confluează cu limfaticele
intrapulmonare, situate perilobular (în lobuli nu există vase limfatice),
intersegmentar şi peribronhovascular. Vasele limfatice trec prin nodurile
limfatice pulmonare, bronhopulmonare, traheobronhice, mediastinale anterioare
şi mediastinale posterioare.
Inervaţia Fibrele nervoase care deservesc plămânii formează la nivelul
pediculului pulmonar un plex anterior şi altul posterior. Fibrele sunt
parasimpatice (din nervul vag) şi simpatice (din ganglionii simpatici toracali doi
şi până la ganglionii simpatici toracali cinci). Ele însoţesc bronhiile
intrapulmonare şi arterele.
Fibrele parasimpatice eferente (motoare) au pe traseul lor microganglioni
intrapulmonari, la nivelul cărora se realizează numeroase sinapse. Ele sunt

9
destinate: musculaturii bronhiale, dând bronhoconstricţia şi glandelor din
mucoasa bronhică, determinând secreţia acestora.
Fibrele simpatice sunt vasomotoare: reglează calibrul vaselor şi implicit,
debitul sangvin pulmonar. Ele au în acelaşi timp acţiune relaxantă asupra
musculaturii bronhice. Există fibre aferente (viscerosenzitive) care conduc
stimulii porniţi de la nivelul alveolelor pulmonare, de la mucoasa bronhiilor şi
de la nivelul afluenţilor venoşi.

PLEURELE
Pleurele sunt două membrane seroase care formează doi saci închişi,
complet separaţi unul de celălalt. În cursul dezvoltării embrionare, în fiecare sac
pleural, se invaginează plămânul corespunzător. Fiecare plămân posedă o pleură.

Figura 4 - Pleura
Ca orice membrană seroasă, pleura va fi formată dintr-o foiţă viscerală şi o
foiţă parietală. Cele două foiţe sunt în continuare una cu alta la nivelul unei linii
de reflacţie. Feţele care se privesc (interioare) ale celor două foiţe sunt netede,
lucioase şi umectate., Ele vin în contact prin toată întinderea suprafeţei exterioare
a plămînului (foiţei viscerale). Există zone unde contactul foiţelor se face între
porţiuni ale pleurei parietale. Între cele două foiţe există un spaţiu virtual,
cavitatea pleurală (cavum pleurae) care devine real numai când între foiţe se
adună un lichid patologic sau pătrunde aer. [7]
Foiţa viscerală (pleura pulmonalis) a pleurei este aderentă de plămâni prin
intermediul unui strat subţire de ţesut conjunctiv, care se continuă cu septele
interlobulare. Suprafaţa sa este lucie şi prin transparenţă se vede un desen
poligonal, repre-zentând conturul lobulilor periferici.
Foiţa viscerală înveleşte organul în totalitate. La nivelul scizurilor
interlobare pătrund în interiorul lor şi tapetează feţele ambilor lobi care
delimitează scizura.
10
 La nivelul hilului şi al ligamentului triunghiular este linia de reflecţie a
foiţei, viscerale pe cea parietală şi în acelaşi timp singurul loc unde suprafaţa
plămînului nu este acoperită de pleură.
Foiţa parietală (pleura parietalis) înveleşte de jur împrejur (pe suprafaţa)
interioară) pereţii cavităţii în care este conţinut plămânul.
Pereţii acestei cavităţi sunt formaţi de organe variate pentru fiecare dintre
ei şi au orientări diferite în raport cu feţele plămânului, aşa încât foiţa parietală
va trebui să se îndoaie la nivelul locului de trecere între pereţi, formând nişte
funduri de sac sau sinusuri (sinus pleurae, mai nou recessus pleurales).
Pleura parietală are mai multe porţiuni,
 partea costo-vertebrală,
 partea diafragmatică,
 partea mediastinală şi
 porţiunea cervicală sau domul pleural, unde pleura parietală se
mulează complet pe suprafaţa plămânului.
Pleura parietală are inervaţie exteroceptivă. Pleura costală este inervată de
n. intercostali segmentări, pleura mediastinală de n. frenic şi vag, iar pleura
diafragmatică de n. frenic în centru şi ultimii cinci intercostali pe margine.
Pleura costală înveleşte suprafaţa interioară a toracelui. Ea acoperă
dinainte-înapoi: faţa posterioară a sternului, muşchiul triunghiular, vasele
mamare, cartilagiilele costale, coastele osoase, spaţiile intercostale (muşchii
intercostali interni), lanţul paravertebral simpatic şi ligamentele costo-vertebrale
anterioare.
În partea anterioară, posterioară şi inferioară se îndoaie brusc, pentru a se
continua cu celelalte porţiuni ale pleurei parietale, formând sinusurile pleurale.
În în continuarea cu domul pleural este lină.
Spre interiorul cavităţii, pleura costală are o suprafaţă lucioasă; iar suprafaţa
sa exterioară este dedublată de un strat de ţesut fibros, care constituie fascia
endo-teracică (fascia endothoracica), similară fasciei transverssalis de la nivelul
abdomenului.
Pleura costală este mai groasă ca celelalte porţiuni, cauză pentru care nu
este transparentă, ci translucidă.
Pleura diafragmatică înveleşte faţa superioară a hemidiafragmei respective
în falitele porţiunii neocupate de pericard.
Pleura diafragmatică este foarte subţire, aderentă puternic de diafragmă
(mai ales la nivelul centrului frenic). Ea se continuă sub forma unui spaţiu
unghiular, în partea laterală cu pleura costală, iar în partea medială cu pleura
mediastinală.
Pleura mediastinală este o foiţă destul de groasă, dispusă în plan sagital.
Ea formează pereţii mediali ai cavităţii pleurale, dar în acelaşi timp
delimitează de o parte şi de alta regiunea mijlocie numită mediastin. Există deci
două pleuri mediastinale dreaptă şi stingă).
Deasupra pediculului, pleura pulmonară se întinde fără întrerupere de la
sinusul costo-mediastinal anterior până la sinusul costo-mediastinal posterior.

11
 La nivelul pediculului, pleura mediastinală se reflectă în afară şi se continuă
cu foiţa viscerală.
Dedesubtul pediculului, locul reflecţiei celor două foiţe se prelungeşte într-
un mod special, luînd naştere ligamentul triunghiular (ligamentum
pulmonale).
Fascia endotoracică este un plan de clivaj, care permite crearea chirurgicală
a unui spaţiu, în vederea unui pneumotorax extrapleural, în cazurile cînd cele
două foiţe sunt lipite printr-un proces patologic (simfiză pleurală).
Raporturile pleurei mediastinale sunt importante de cunoscut; în general ele
sunt similare celor ale feţei interne a plămînilor.
Pleura mediastinală dreaptă înveleşte: esofagul (în partea inferioară), artera
anonimă, vena anonimă dreaptă, traheea, vena cavă cranială, marea venă azygos
şi pericardul. Între pericard şi pleura mediastinală coboară nervul frenic, însoţit
de vasele diafragmatice superioare. A se nota că nervul frenic trece înaintea
pediculului pulmonar.
Între pericard şi pleură trece (ca şi la dreapta) nervul frenic cu vasele
diafragmatice, iar faţa antero-externă a arcului aortic este încrucişată de nervul
pneumogastric sting, care emite la acest nivel nervul recurent sting.
Pleura mediastinală stângă este mai mult deviată spre stânga prin prezenţa
inimii, motiv pentru care şi nervul frenic stâng are un traiect mai curb şi mai
lung ca cel drept.
Sinusurile pleurale sau fundurile de sac (sinus pleurae, mai nou recessus
pleurales). Pleura parietală este o foiţă continuă. La nivelul locului de unire
unde cele trei porţiuni ale pleurei parietale se continuă între ele, trecerea se face
prin schimbarea bruscă a direcţiei. Se realizează în acest fel porţiuni unghiulare
care poartă numele de sinusuri pleurale. Ele sunt în număr de patru.
a) Sinusul costo-mediastinal superior, pleura cervicală sau domul pleural
este format de unirea pleurei costale cu cea mediastinală, care acoperă virful
plămânului. Domul pleural este singurul sinus la nivelul căruia pleura se
mulează complet pe suprafaţa plămânului. Ea se ridică deasupra primei coaste
cu 4 sau 5 cm, fiind astfel situată în regiunea cervicală (supraclavieulară).
Raporturile sunt în cea mai mare parte simetrice în cele două antimere
(drept şi stâng), cu toate că vîrful plămânului drept este mai ridicat ca al celui
stâng. În sus, domul pleural vine în raport cu plexul brahial, înainte, domul
pleural depăşeşte prima coastă cu 4 sau 5 cm, iar clavicula cu 2 sau 3 cm
(Rauber-Kopsch) şi răspunde muşchilor, care se inseră pe cele două oase.
Coasta întâi este încălecată de vasele subclaviculare, vena fiind plasată
înaintea arterei. Artera subclavie este înconjurată de trei anse nervoase în partea
dreaptă, care sunt dinafară înăuntru: anastomoza dintre nervul frenic şi
ganglionul cervical inferior al simpaticului; ansa lui Vieussens şi nervul recurent
drept, care merge în contact direct cu pleura.
În partea stângă, nervul vag este mai medial, iar nervul recurent se găseşte
plasat între trahee şi esofag; el ia naştere la nivelul arcului aortic. Înăuntru,
domul pleural răspunde esofagului, traheei şi porţiunii interscalenice a arterei
subclavii, din care ia naştere artera mamară internă şi intercostala superioară.
12
 În afară, vine în raport cu marginea internă a primei coaste şi muşchii
scaleni. Înapoi, domul pleural nu depăşeşte marginea superioară a primei coaste.
b) Sinusul costo-mediastinal anterior (sinus costomediastinalis anterior)
reprezintă unirea pleurei costale cu pleura mediastinală în partea anterioară, între
plastronul sterno-costal înainte şi organele mediastinului anterior (pericard, vase
mari, timus) înapoi.
c) Sinusul c o s t o - m e d i a s t i n a l p o s t e r i o r este format de unirea
pleurei costale cu pleura mediastinală în partea posterioară.
Marginea posterioară a plamânului (groasă) ocupă în întregime acest fund
de sac, care are o formă rotunjită.
Pleura, mergând dinafară înăuntru, acoperă articulaţiile costovertebrale,
părţile laterale ale corpilor vertebrali şi se reflectează înăuntru, atingînd laturile
esofagului în porţiunea subbronşică. De fiecare parte pleura se adânceşte înapoia
şi înaintea esofagului, formând două funduri de sac retroesofagiene şi două
funduri de sac preesofagiene. Acestea din urmă sunt inconstante.
În partea dreaptă, fundul de sac retroesofagian se găseşte între esofag şi
marea venă azygos. El poartă numele de interazygo-esofagian, iar în partea
stângă este delimitat între esofag şi aortă. Acesta poartă numele de interaortico-
esofagian.
În porţiunea inferioară, ţesutul celular dintre esofag şi aortă este mai
condensat. El leagă cele două funduri de sac, constituind ligamentul interpleural
(Morozov).
d) S i n u s u l c o s t o - d i a f r a g m a t i c (sinus phrenicocostalis) este
realizat de unirea pleurei diafragmatice cu pleura costală. El se interpune între
peretele toracic şi porţiunea musculară a diafragmei.
Linia de reflecţie a foiţei parietale sau continuarea celor două foiţe
pleurale se găseşte pe faţa mediastinală a plamânului, la nivelul hilului şi al
ligamentului triunghiular.
Cavitatea pleurală în mod normal, similară cavităţii pericardice şi
peritoneale, este un spaţiu capilar complet închis. Cavitatea este mai complexă
deoarece, atât între lobi cât şi între diferitele porţiuni ale pleurei parietale există
spaţii unde nu pătrunde plamânul.
Aceste porţiuni ale cavităţii, delimitate de pleura parietală, poartă numele
de spaţiu complementar.Spaţiul complementar este tot o fisură capilară şi devine
reală numai în cazuri patologice (piotorax, hemotorax, pneumotorax).
Spaţiul complementar există la nivelul sinusurilor şi al fundurilor de sac
retroesofagiene. Dintre ele, cel mai caracteristic este sinusul costo-diafragmatic;
el nu este umplut de plamân nici în inspiraţiile cele mai profunde.
În cavitatea pleurală, în mod normal există o cantitate infimă de lichid
(liquidum pleurae), care întreţine umiditatea suprafeţelor mezoteliale şi
favorizează alunecarea.
VASCULARIZAŢIE ŞI INERVAŢIE
A r t e r ele pleurei provin pentru amândouă foiţele din arterele învecinate
(bronşice, intercostale, mamare, diafragmatice etc).
Ve n e l e sfîrşesc în sistemul azygos.
13
 L i m f a t i c ele foiţei viscerale au fost studiate la plamân, iar cele ale foiţei
parietale se duc la ganglionii mediastinali şi ganglionii diafragmatici.
Inervaţia pleurei
Pleura viscerală este inervată din ramuri colaterale care pleacă în parte din
nervii bronho-pulmonari înainte de a intra în hil, pe de altă parte din interiorul
plamânului, de-a lungul septelor interlobulare prin fibre, venind de la plexurile
peribronşice şi trecând prin ţesutul conjunctiv subpleural.
Pleura parietală. Pleura costală este inervată în porţiunea situată în afara
lanţului simpatic, prin ramuri din lanţul simpatic din ramuri comunicante; mai
lateral, numai din intercostali, şi anume filete din ramuscule vasculare
intercostale şi din ramuscule musculare. Înainte, nervul intercostal îşi întinde
teritoriul pleural până pe pleura mediastinală. Porţiunea vertebrală a pleurei
costale primeşte filete din lanţul simpatic şi din ramuri mediastinale simpatice.
Pleura mediastinală în porţiunea posterioară este inervată din ramuri
mediastinale, din plexul aortic, din trunchiul şi din ramuri ale vagului. În
porţiunea anterioară este inervată din intercostali, din frenic şi din ramuri ale
plexului cardiac.
Pleura diafragmatică. În porţiunea periferică primeşte fibre din
intercostali, iar în porţiunea centrală din frenic.
Domul pleural. Este inervat din ganglionii vecini, mai ales din cel cervical
inferior, din lanţul simpatic, nervul cardiac inferior, din trunchiurile nervului al
optulea cervical şi primul dorsal, din plexul arterei subclaviculare şi din nervul
frenic.
Funcţional, fibrele nervoase pieurale sunt în primul rând senzitive, dar şi
vasomotorii.
Formaţiunile terminale receptoare ale pleurei sunt descrise ca terminaţii
libere, varicoase, neregulate, dispuse în blocuri, cu butoni sau cu gheară.
Clinic, pleura viscerală este aproape insensibilă, cea parietală în schimb are
o sensibilitate pronunţată şi constituie o importantă zonă reflexogenă.

1.2 FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI

Sistemul respirator reprezintă totalitatea de structuri anatomice cu funcţie
integrală de asigurare a organismuli cu oxigen şi eliminarea din organism a
dioxidului de carbon.

14
 Figura 5 – Fazele respiraţiei
Sistemul respirator include: aparatul nervos (receptorii nervoşi, căile
aferente, centrul respirator, căile eferente), muşchii respiratori (intercostali
interni şi externi, diafragmul, muşchii auxiliari), cutia toracică (vertebre, coaste,
stern), pleura, plămânii (căile aeroconductoare, parenchimul pulmonar),
circulaţia sanguină pulmonară. [4]
Funcţia de bază a sistemului respirator este respiraţia externă, realizată prin
câteva procese: ventilaţia pulmonară, schimbul de gaze alveolo-capilar, perfuzia
plămânilor cu sânge şi transportul gazelor spre / de la ţesuturi.
Utilizarea oxigenului în procesele celulare se numeşte respiraţia internă
(respiraţia celulară).
Din punct de vedere funcţional, respiraţia poate fi împărţită în patru etape:
 ventilaţia pulmonară — deplasarea aerului în ambele sensuri între
alveolele pulmonare şi atmosferă
 difuziunea O2 şi CO2 între alveolele pulmonare şi sânge
 transportul O2 şi CO2 prin sânge şi lichidele organismului către şi de
la celule
 şi respiraţia celulară.
Ventilaţia pulmonară
Circulaţia alternativă a aerului se realizează ca urmare a variaţiilor ciclice
ale volumului cutiei toracice, urmate de mişcările în acelaşi sens ale plămânilor,
solidarizaţi cu aceasta prin intermediul pleurei. Variaţiile ciclice ale volumului
aparatului toraco-pulmonar se realizează în cursul a două mişcări de sens opus,
definite ca mişcarea inspiratorie şi mişcarea expiratorie. [4]
Mecanica ventilaţiei pulmonare
Dimensiunile plămânilor pot varia prin distensie şi retracţie în două moduri:
 prin mişcările de ridicare şi coborâre ale diafragmului care alungesc
şi scurtează cavitatea toracică

15
  prin ridicarea şi coborârea coastelor, care determină creşterea şi
descreşterea diametrului antero-posterior al cavităţii toracice.
Respiraţia normală, de repaus, se realizează aproape în întregime prin
mişcările din prima categorie. în timpul inspiraţiei, contracţia diafragmei trage în
jos faţa bazală a plămânilor. Apoi, în timpul expiraţiei liniştite, diafragma se
relaxează, iar retracţia elastică a plămânilor, a peretelui toracic şi a structurilor
abdominale comprimă plămânii.
Presiunea pleurală şi modificările ei în timpul respiraţiei
Presiunea pleurală este presiunea din spaţiul îngust cuprins între pleura
viscerală şi pleura parietală. În mod normal, există o permanentă succţiune a
lichidului pleural din acest spaţiu, ceea ce conduce la o mică presiune negativă
la acest nivel.
Presiunea pleurală normală la începutul inspiraţiei este de aproximativ - 5
cm apă. Acesta este nivelul de presiune necesar pentru a menţine plămânii
destinşi în timpul repausului. Apoi, în timpul inspiraţiei normale, expansiunea
cuştii toracice trage suprafaţa plămânilor cu o forţă mai mare, astfel încât
creează o presiune negativă intrapleurală de - 7,5 cm apă.
Presiunea alveolară este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare, în
repaus când glota este deschisa, aerul nu circulă între plămâni şi atmosferă;
acum presiunea în orice parte a arborelui respirator, deci şi în alveolele
pulmonare, este egală cu presiunea atmosferică, considerată la rândul ei egală cu
0 cm presiune apă. Pentru a permite pătrunderea aerului în plămâni în timpul
inspiraţiei, presiunea în alveole trebuie să scadă la o valoare uşor sub presiunea
atmosferică. Această presiune negativă uşoară este suficientă pentru ca în cele 2
secunde necesare inspiraţiei, în plămâni să pătrundă aproximativ 0,5 litri de aer
proaspăt. Variaţii opuse apar în timpul expiraţiei: presiunea alveolară creşte la
aproximativ + 1 cm apă, ceea ce forţează cei 0,5 l de aer inspirat să iasă din
plămâni în 2-3 secunde, cât durează expiraţia.
Presiunea alveolară este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare. În
repaus, când glota este deschisă, aerul nu circulă între plămâni şi atmosferă; în
acest moment, presiunea în orice parte a arborelui respirator este egală cu
presiunea atmosferică, considerată 0 cm H2O. Pentru a permite pătrunderea
aerului în plămâni în timpul inspiraţiei, presiunea în alveole trebuie să scadă sub
presiunea atmosferică; în timpul unei inspiraţii normale ea devine negativă.
Această presiune negativă uşoară este suficientă pentru ca, în cele două
secunde necesare inspiraţiei, în plămâni să pătrundă aproximativ 500 ml de aer.
Variaţii opuse apar în timpul expiraţiei: presiunea alveolară creşte ceea ce
forţează 500 ml de aer să iasă din plămâni în cele 2-3 secunde, cât durează
expiraţia.
Forţele elastice pulmonare (de recul) care stau la baza realizării expiraţiei
sunt de două tipuri: forţele elastice ale ţesutului pulmonar însuşi şi forţele
elastice produse de tensiunea superficială a lichidului care căptuşeşte la interior
pereţii alveolari (surfactant) şi alte spaţii aeriene pulmonare. Deoarece suprafaţa
internă a alveolelor este acoperită de acest strat subţire de lichid, iar în alveole
există aer, aici apar forte de tensiune superficială. Întrucât acest fenomen este
16
prezent în toate spaţiile aeriene pulmonare, efectul este o forţă rezultantă a
întregului plămân, numită forţa de tensiune superficială şi care se adaugă
elasticităţii ţesutului pulmonar, favorizând expiraţia.
Difuziunea
La nivelul plămânului are loc, în permanenţă, un schimb de gaze între aerul
din alveole şi gazele dizolvate în sângele venos ce ajunge la acest nivel pe calea
vaselor capilare. În cadrul acestui schimb oxigenul trece din aerul alveolar în
sângele venos, iar CO2 aflat în exces în sângele venos, trece în aerul alveolar.
Deci la plămâni sângele încărcat cu CO2 se oxigenează prin procesul de
hematoză, părăsind plămânii prin venele pulmonare.
Difuziunea gazelor se face în virtutea gradientului de presiune parţială a
oxigenului şi a CO2 de o parte şi de alta a membranei alveolo-capilare. Sângele
sosit prin artera pulmonară este încărcat cu CO2 având o presiune parţială de 47
mm Hg. În aerul alveolar, CO2 are o presiune parţială de numai 40 mm Hg.
Conform legilor fizice, CO2 va difuza de la presiunea mai mare din capilare
la presiunea mai mică din aerul alveolar. În aerul alveolar O2 se găseşte sub o
presiune parţială de 100 mm Hg iar în sângele capilar are 40 mm Hg şi va difuza
deci din aerul alveolar în sângele capilar.
Difuziunea gazelor la nivel pulmonar este favorizată şi de suprafaţa mare
de schimb (cca. 80 m2) a celor aproximativ 300 milioane de alveole pulmonare.
Tot un factor favorizant îl reprezintă şi distanţa de difuziune foarte mică,
membrana alveolo-capilară având o grosime de 0,5-1μ. Coeficientul de
difuziune a CO2 este de 30 de ori mai mare ca cel al O2, ceea ce explică vitezele
de difuziune practic egale pentru cele două gaze, deşi gradientele de presiune
sunt diferite (60 mm Hg pentru O2 şi numai 7 mm Hg pentru CO2).
Transportul gazelor
Transportul sanguin al oxigenului se face în proporţie de 1% sub formă
dizolvată în plasmă şi restul sub forma unei combinaţii labile cu hemoglobina
(Hb), denumită oxihemoglobină. Datorită fierului bivalent pe care îl conţine, Hb
se combină foarte rapid cu oxigenul, fiecare din cei doi atomi de fier ai
grupărilor hem putând fixa o moleculă de oxigen. În repaus, sângele arterial
transportă, sub formă de oxihemoglobină, 97,5% din cantitatea totală de oxigen.
Forma dizolvată, deşi minimă comparativ cu cea combinată cu Hb, din
punct de vedere funcţional este cea mai importantă, deoarece se află în
schimburi directe cu lichidele interstiţiale şi, prin acestea, cu celulele.
Transportul sanguin al dioxidului de carbon se face în mică măsură
(aproximativ 8%) sub formă dizolvată în plasmă şi în cea mai mare parte sub
forma unor combinaţii chimice labile (bicarbonaţi, carbohemoglobină).
Dioxidul de carbon rezultat din oxidările celulare ajunge prin difuziune în
lichidul interstiţial. În sânge, se dizolvă în lichidele plasmatice şi pătrunde cu
uşurinţă în eritrocite, datorită difuzibilităţii sale ridicate. Atât în plasmă, cât şi în
eritrocite, sub influenţa anhidrazei carbonice, dioxidul de carbon se hidratează,
rezultând acid carbonic care se disociază rapid, eliberând anionul bicarbonic,
care se combină cu ionul de potasiu în eritrocit şi cu cel de sodiu în plasmă. Sub

17
formă de bicarbonaţi se transportă în sânge aproximativ 80% din dioxidul de
carbon, din care 10% în eritrocite şi 70% în plasmă.
Respiraţia celulară (internă).
Respiraţia celulară este reprezentată de ansamblul proceselor prin care
oxigenul sanguin este cedat celulelor şi utilizat în metabolism, iar CO2 rezultat
este trecut în sânge. Din punct de vedere funcţional respiraţia internă cuprinde
două procese: schimbul de gaze la nivel tisular şi respiraţia celulară propriu-zisă.
A. Schimbul de gaze tisular.
Transferul oxigenului din sângele capilar către celule de utilizare are loc
printr-un proces de difuziune prin intermediul lichidului interstiţial. Difuziunea
gazelor prin endoteliul capilar şi prin membranele celulare depinde de aceiaşi
factori care condiţionează difuziunea gazelor la nivelul plămânilor.
Oxigenul trece dinspre sânge spre ţesuturi de la o presiune parţială 97,5 mm
Hg la 40 mm Hg, în timp ce CO2 trece în sânge de la o presiune de 47 mm Hg
în ţesuturi la o presiune parţială de 40 mm Hg. Oxigenul este adus de sânge sub
formă de HbO2 saturat în proporţie de 97,5%.
Gradul de saturaţie a Hb variază proporţional cu valoarea presiunii parţiale
a O2 din aerul alveolar, cu care se echilibrează. Curba de disociere a HbO2 în
funcţie de presiunea parţială a oxigenului nu este lineară ci are forma literei S
italic.
La nivelul ţesuturilor unde pO2 este 40 mm Hg disocierea HbO2 se face
până la 50-70%, şi este favorizată de patru factori: scăderea pO2, creşterea
temperaturii locale, scăderea pH-ului şi creşterea cantităţii de CO2.
B. Respiraţia celulară propriu-zisă.
Din oxidarea glucidelor, lipidelor şi proteinelor (prin dehidrogenări,
hidratări, decarboxilări sau dezaminări) rezultă CO2, H2O şi energie. Respiraţia
celulară este un fenomen de oxidare biologică în cadrul căruia O2 intervine ca
acceptor final de electroni şi de H+ (activaţi în prealabil în mitocondrii prin
reacţii de oxidoreducere ce constituie lanţul respirator) formând apa, iar în urma
oxidării carbonului terminal se generează CO2.
Reglarea respiraţiei
Contracţiile musculaturii respiratorii sunt reglate printr-un mecanism foarte
riguros în vederea menţinerii ritmicităţii frecvenţei şi amplitudinii lor, în raport
cu nevoile de oxigen ale organismului. Reglarea mişcărilor respiratorii se
realizează simultan prin mecanisme nervoase şi umorale.
Mecanismele sistemului nervos central
Muşchii respiratori sunt muşchi scheletici, aşadar, pentru a se contracta, au
nevoie de stimuli electrici transmişi de la nivelul sistemului nervos central.
Aceşti stimuli sunt transmişi prin neuroni somatici.
Muşchiul inspirator cel mai important, diafragma, este inervat prin fibre
motorii ale nervilor frenici, care îşi au originea în regiunea cervicală a măduve
spinării. Impulsurile ajung la nivelul nervilor frenici pe căi voluntare sau
involuntare ale SNC.
Centrii bulbari

18
 Ritmul de bază, involuntar, automat al respiraţiei este generat în bulbul
rahidian. Respiraţia spontană are loc atât timp cât bulbul şi măduva spinării sunt
intacte. Bilateral, în bulb există două grupuri de neuroni care generează ritmul
de bază: grupul respirator dorsal (GRD) şi grupul respirator ventral (GRV).
Activitatea nervoasă din alte zone ale SNC şi aferenţele nervilor vag
(pneumogastric), glosofaringian şi ale nervilor somatici influenţează activitatea
GRD şi a GRV. GRD se află bilateral în bulb, localizat în nucleul tractului
solitar.
Neuronii acestui grup sunt neuroni inspiratori (descarcă impulsuri în timpul
inspiraţiei). Sunt consideraţi generatorii ritmului primar al respiraţiei, deoarece
activitatea lor creşte gradat în timpul inspirului. Astfel, în respiraţia normală,
semnalul începe foarte slab şi creşte uniform, în timp de două secunde, luând
aspectul unei pante ascendente. Încetează brusc pentru următoarele trei secunde
şi apoi se reia un alt ciclu; acest model se repetă permanent. [4]
Activitatea GRD este stimulată de scăderea presiunii parţiale a oxigenului,
de creşterea presiunii partiale a CO2, de scăderea pH-ului, de creşterea activităţii
la nivelul SRAA. Activitatea GRD este inhibată de destinderea plămânilor.
Centrii pontini sunt arii ale trunchiului cerebral care modifică activitatea
centrilor bulbari respiratori.
Centrul apneustic se găseşte în zona inferioară a punţii, dar nu a fost
identificat ca entitate neuronală. Eferenţele de la acest centru determină
creşterea duratei inspiraţiei, micşorând frecvenţa respiratorie; rezultatul este un
inspir mai adânc şi mai prelungit.
Centrul pneumotaxic, localizat dorsal, în puntea superioară, transmite
continuu impulsuri câtre aria inspiratorie. Efectul principal al acestora este de a
controla punctul de întrerupere al pantei inspiratorii, determinând, astfel, durata
inspirului (limitează inspiraţia). În acelaşi timp, însă, un semnal pneumotaxic
puternic poate creşte frecvenţa respiratorie până la 40 pe minut.
Chemoreceptorii centrali (aria chemosenzitivă a centrului respirator),
localizaţi la nivelul bulbului rahidian, sunt stimulaţi de creşterea concentraţiei
ionilor de hidrogen din lichidul cefalorahidian (LCR) şi din lichidul interstiţial.
lonii nu pot traversa bariera hematoencefalică;
Chemoreceptorii periferici
Se găsesc în afara SNC, la nivelul corpilor aortici şi carotidieni. Ei sunt
stimulaţi de scăderea presiunii parţiale a O 2, creşterea presiunii parţiale a CO 2 şi
scăderea pH-ului în sângele arterial. Chemoreceptorii periferici sunt singurii din
organism care detectează modificarea presiunii parţiale a O2 în lichidele
organismului. Sunt stimulaţi de scăderea presiunii parţiale a oxigenului în
sângele arterial sub 60-80 mmHg. Impulsurile aferente de la aceşti receptori sunt
transmise sistemului nervos central prin nervii vag şi glosofaringian, consecinţa
stimulării lor fiind creşterea frecvenţei şi amplitudinii respiraţiilor.
Reglarea umorală.
Reglarea umorală a respiraţiei constă în modularea activităţii centrilor
respiratori prin acţiunea gazelor respiratorii CO2 şi O2 şi variaţiile de pH ale
sângelui şi mai ales ale lichidului cefalorahidian. Aceste substanţe influenţează
19
centrii respiratori acţionând atât direct asupra neuronilor respectivi cât şi
indirect, prin intermediul chemoceptorilor din zonele reflexogene ale aparatului
cardiovascular.
Rolul CO2 este esenţial şi de aceea a şi fost denumit hormon respirator. El
acţionează direct asupra centrilor; creşterea presiunii parţiale a CO2
(hipercapnee) declanşează hiperventilaţia.Scăderea pCO2 determină rărirea
respiraţiei şi chiar oprirea ei (apnee). Creşterea pCO2 poate stimula respiraţia şi
prin intermediul chemoceptorilor alveolari şi ai zonelor reflexogene.
Rolul O2 . Scăderea pO2 din sângele arterial excită chemoreceptorii zonelor
reflexogene producând hiperventilaţie. Acţiunea scăderii pO2 direct asupra
centrilor respiratori are efecte mai slabe.
Rolul H+. Creşterea concentraţiei H+ din sânge stimulează chemoceptorii
vasculari şi determină intensificarea respiraţiei.
Un rol şi mai mare îl joacă creşterea concentraţiei H+ în lichidul
cefalorahidian şi în lichidul interstiţial din jurul neuronilor centrilor apneustic şi
inspirator.

CAPITOLUL I

PNEUMOTORAXUL SPONTAN

Figura 6 – Pneumotorax spontan

2.1 DEFINIŢIE
Pneumotoraxul (pnx) se defineşte prin prezenţa aerului între cele două
foiţe ale pleurei. Se datorează unei breşe care pune în comunicare spaţiul pleural
cu spaţiile aeriene; această bresă este uneori consecinţa unui traumatism pe
plămân sănătos, dar cel mai ades ruptura se produce într-o zonă distrofică.
Termenul de pneumotorax spontan este cu mult mai restrictiv decât
definiţia dată, care este valabilă pentru formele de pneumotorax.
Noţiunea „spontan" are două sensuri:
a. care apare brusc, pe neaşteptate, instantaneu;
b. fără o cauză cunoscută anterior.
Termenul de pneumotorax spontan trebuie legat mai degrabă de modul de
instalare al acestuia (bruscheţea) şi nu faptul că ar apare fără o cauză aparentă,

20
deoarece noi considerăm că nu exită pneumotorax spontan fără cauză; multe
afecţiuni bronho-pulmonare se pot complica într-un moment al evoluţiei lor cu
pneumotorax spontan: tuberculoza, neoplasmul, pneumoconiozele, supuraţiile
bronho-pulmonare, pneumoniile, emfizemul bulos (gigant sau sub formă de mici
bule de aer subpleurale) etc.[3]
Subliniem faptul că atitudinea terapeutică şi prognosticul pneumotoraxului
spontan depind de boala de bază care l-a generat ca şi de leziunile
anatomopatologi ce asociate ca: fistula bronşică, elasticitatea pulmonului,
simfiza pleurală.
Bazaţi pe aceste considerente apreciem că clasificarea clasică a
pneumotoraxului spontan în: primar sau idiopatic (sau cu etiologie
necunoscută), secundar unor afecţiuni acute sau cronice, nu mai poate avea o
valoare practică, deoarece toate pneumo-toraxele sunt generate de o afecţiune
pulmonară accidentală sau dobândită.
Pneumotoraxul spontan este o urgenţă medico-chirurgicală care poate pune
în pericol imediat viaţa bolnavului, prin dezechilibru fiziopatologic grav, produs
prin sindromul de compresiune endotoracică, uneori de o gravitate excepţională.
2.2 EPIDEMIOLOGIE.
Pneumotoraxul spontan este în primul rând o boală a fumătorilor de sex
masculin care au un raport înălţime greutate mai mare. Persoanele de sex
masculin prezintă un risc relativ de 6:1 comparativ cu femeile, deşi studii mai
recente indică o tendinţă de creştere a numărului cazurilor printre femei, posibil
datorată obiceiurilor legate de fumat.
Fumatul este un factor important de risc, cu un risc mai mare de 20:1
comparativ cu nefumătorii.
Pneumotoraxul spontan are trei maxime de incidenţă, legate de vârstă: la
nou-născuţi (datorită boli membranelor hialine sau aspiraţiei), la persoanele cu
vârste cuprinse între 20 şi 40 de ani (astfel de cazuri tind să fie prevalente) şi la
persoanele mai în vârstă de 40 de ani (de obicei cazuri secundare).
Este evidenţiată o componentă genetică printre cei 11% dintre pacienţii
care au membri de familie cu pneumotorax spontan. Contrar părerii generale,
doar 10-20% dintre cazuri apar la efort. Pneumotoraxul spontan poate fi rar
asociat cu menstruaţia (catamenial).
Incidenţa pneumotoraxului spontan a fost estimată, într-un studiu efectuat
în SUA, pe un teritoriu cu o populaţie de 60 000 locuitori, urmăriţi 25 de ani
(1950-1974), la 7,45°/oooo/an pentru bărbaţi şi l,2%ooo/an pentru femei.
Extrapolat pentru România, această incidenţă corespunde la aproape 1000
cazuri în fiecare an. [3]
La bolnavii trecuţi de 40 de ani pneumotoraxul spontan este de regulă
secundar unei boli bronhopulmonare, coexistente sau identificabile în trecut.
Pneumotoraxul iatrogen ocupa primul loc ca incidenţă în SUA între anii
'50-'75. El constituia 42% din totalul cazurilor, în timp ce pneumotoraxul
spontan primitiv reprezenta 32%, iar cel secundar 26%.
Pneumotoraxul traumatic înregistrează o creştere importantă la sfârşitul
acestui secol, paralel cu frecvenţa din ce în ce mai mare atât a accidentelor de tot
21
felul (mai ales casnice şi de circulaţie) cât şi, mai ales, a procedurilor medicale
care se pot complica cu pneumotorax iatrogen, singura scădere înregistrându-se
în frecvenţa pneumotoraxului terapeutic, care a fost aproape abandonat.

2.3 ETIOPATOGENIE
Pneumotoraxul spontan apare fără o cauză evidentă. El este definit ca
primar, primitiv dacă apare la persoane aparent sănătoase sau secundar dacă
complică o afecţiune coexistentă. [5]
Clasificare etiopatogenică a pneumotoraxului
Pneumotoraxul spontan
- Primar
- al adultului tânăr
- al nou-născutului
- catamenial?
- Secundar
- BPOC
- Mucoviscidoza (fibroza chistică)
- Pneumopatii cu P. carinii la bolnavi SIDA
- Tuberculoza
- Pneumonii
- Fibroze pulmonare difuze
- Limfangiomatoză (LAM), granulomatoză eozinofilică, sarcoidoză,
mezotelion pleural, carcinom bronşic, colagenoze ş.a.
Pneumotoraxul traumatic
- non-iatrogen
- traumatisme toracice deschise sau închise;
- barotraume.
- iatrogen
- accidental
• biopsia pulmonară percutanâ (transtoracică);
• biopsia pleurală;
• ventilaţia asistată cu presiune pozitivă (barotraumă);
• biopsia transbronşică;
• toracenteza;
• plasarea de catetere venoase centrale pe vena subclaviculară;
• resuscitarea cardiovasculară;
• traheotomia.
- deliberat (PNO artificial)
• diagnostic
• terapeutic
În cazul pneumotoraxului spontan primar principala cauză este
considerată apariţia veziculelor subpleurale aşa numitele bleps-uri descrise de
Miller, dar şi intervenţia unui eveniment declanşator. Însă într-un plămân normal
nici unul dintre eforturi nu se poate realiza presiunea intrapulmonară necesară

22
(după West – 200 mm Hg.) pentru a produce o bulă subpleurală şi în final o
ruptură pleuro-pulmonară.
Bleps-urile subpleurale se formează între lamina elastică internă şi cea
externă a pleurei viscerale spre deosebire de bula din emfizem caer este
înconjurată de parenchim pulmonar.
Prin studii cu ajutorul microscopiei electronice efectuate la bolnavii cu
pneumotorace spontan operaţi s-a realizat o clasificare a acestor bule:
- bule Reid 1 cu comunicare cu parenchimul pulmonar adiacent, cu absenţa
celulelor mezoteliale şi prezenţa unor pori mai mici de 10-20 microni
- bule Reid 2 la care bulele au colet bogat, iar demarcaţia sintre bulă şi
plămân nu este netă; există celule mezoteliale în structura lor.
- bule gigante, macroscopice, distincte de structura pulmonară; există celule
mezoteliale în structura lor;
Mecanismul de formare şi rupere a acestor vezicule pulmonare nu este
complet elucidat, dar există mau multe teorii: teoria congenitală; inflamaţia
bronhidelor (întâlnite în aproximativ 50 % din cazuri); perturbarea circulaţiei
colaterale; elastofibroză care apare în 100 ‰ din cazuri.
Există autori care susţin apariţia pneumotoracelui spontan şi fără ruptura
unor bule de aer la un anumit grad de presiune intrapulmonară datorită absenţei
celulelor mezoteliale de la acest nivel, sau datorită modificărilor circulatorii cu
degenerescenţa bulelor şi difuziunea aerului în cavitatea pleurală din cauza
diferenţei de presiune. S-au realizat şi cercetări biochimice ale enzimelor serice
cu activităţi potenţial elastice alpfa 1 inhibitor al proteinazei şi al leucocit-
elastazei. [5]
Există şi o teorie genetică ce admite ipoteza unor relaţii între
pneumotoracele spontan familial şi factorii HLA (având loci în cromozomul 6)
şi P1 (cu locus în cromozomul 2 sau 12). Dacă afecţiunea este dependentă de
aceşti factori, controlul genetic se realizează prin cromozomi diferiţi,
explicându-se astfel transmiterea genetică de la părinţi diferiţi. Un argument în
favoare teoriei genetice îl constituie prezenţa pneumotoracelui spontan la
pacienţi cu boala Marfan ce este o afecţiune ereditară a ţesutului conjunctiv
precum şi în alte distrofii ale ţesutului conjunctiv sau boli de colagen ca
sarcoidoza granulomatoasă difuză polistemică de etiologie necunoscută,
mucoviscidoza.
O etiopatogeneză particulară este incriminată la femei în pneumotoraxul
spontan ce apare catemenial (Maurer 1958) şi care are câteva caracteristici:
apare constant în dreapta, coincide cu perioada de ciclu, survine în al patrulea
deceniu al vieţii, nu se produce în timpul gestaţiei, recidivele pot fi prevenite
prin tratament contraceptiv. El s-a datora endometriozei. Mecanismul de
producere s-ar explica prin faptul că ţesutul subpleural se tumefiază în perioada
de ciclu şi aceasta produce o dilataţie bronşiolară cu hiperdistensie localizată şi
efracţie pleurală consecutivă.
Rolul fumatului este considerat de Zivy ca factor esenţial în producerea
unor afecţiuni bronho-pulmonare printre care şi pneumotoraxul spontan prin
leziuni bronşice, scleroză, emfizem. Dar aceste leziuni apar lent, iar rolul
23
tutunului s-a putea incrimina la bolnavii de peste 35-40 de ani predominant în
forme de pneumotorax spontan secundar şi nu la tineri unde nu s-ar fi putut
constitui leziunile plămânului tabagic.
Incidenţa pneumotoraxului spontan pe sexe este mult mai mare la bărbaţi
faţă de femei, dar este greu de explicat acest fapt luând în considerare că
repartiţia pe sexe sub 16 ani este aproximativ aceeaşi.
Statisticile arată totuşi că lunile de incidenţă maximă sunt octombrie,
noiembrie şi februarie – martie.
Ruptura bulelor este declanşată de obicei de un efort fizic sau creşterea
bruscă a tensiunii intrapulmonare, tuse, strănut, râs, mişcări bruşte, la gravide,
sportivi. Gillard a observat că Anglia, “ţara sporturilor violente este şi ţara
pneumotoraxelor spontane”. Dar ruptura bulelor subpleurale se poate face şi fără
efeort uneori chiar şi în somn. Statisticile au arătat predominanţa apariţiei
pneumotoraxului spontan la sedentari: funcţionari, elevi, pensionari.
Un alt element etiologic ar fi prezenţa unor ascuţişuri ale coastelor 1 şi 2
ducând la spargerea bulelor subpleurale.
Pneumotoraxul spontan secundar survine pe fondul unei afecţiuni
pulmonare preexistente cum ar fi: TBC, emfizem pulmonar, astmul bronşic,
bronşita acută sau cronică, cancerul bronşic, pneumoconioza, sarcoidoza, fibroza
chistică, chistul hidatic pulmonar, sindromul Marfan, abcesul pulmonar.
Mecanismul prin care majoritatea bolilor pulmonare se pot complica cu un
pneumotorax spontan este mecanismul de ventil (supapă): obstrucţii parţiale ale
unor bronhii mici produc prin suflaj emfizem perilezional; celulele
emfizematoase situate sub pleural prin distensie exagerată se rup în cavitatea
pleurală producând pneumotoraxul spontan.
În TBC pulmonară poate perfora în pleură un nodul tuberculos subpleural,
evacuându-se cazeumul. Pneumotoraxul spontan poate apărea şi în cadrul unui
sindrom posttuberculos pe fondul unor leziuni cicatriciale subpleurale. Acestea
sunt datorate unor procese distrofice buloase, parenchimale sau corticopleurale,
consecinţa unor pleurite uscate localizate sau a unor procese fibroase corticale,
legate sau nu de o chimioterapie prealabilă.
De asemenea apar bule subpleurale prin fenomene de tracţiune exercitate
de leziuni cicatrizate sub acţiunea mişcărilor respiratorii. Acest proces se petrece
într-un interval de aproximativ cinci ani, dar s-au descris cazuri şi după TBC
miliară sau primoinfecţii manifeste.
Pneumotoraxul spontan din astmul bronşic se consideră a avea o
etiopatogeneză alergică cu alterarea structurilor pulmonare, iar pe de altă parte
acţionează prin consecinţe mecanice asupra parenchimului în timpul acceselor,
ducând la distrugerea ţesutului pulmonar şi ridicarea presiunii intrapulmonare.

2.4 FIZIOPATOLOGIE
Pleura este o membrană seroasă care înconjoară fiecare plămân: pleura
parietală căptuşeşte peretele toracic şi este învecinată pleurei viscerale care este
în contact strâns cu suprafaţa pulmonară. La nivelul hilului fiecărui plămân,
pleura parietală şi cea viscerală se întâlnesc într-o reflexie continuă în jurul
24
vaselor hilare şi a bronhiilor. Spaţiul intrapleural are o presiune subatmosferică
cauzată de tendinţa inerentă a peretelui toracic de a se extinde şi a plămânului de
a se colaba datorită reculului elastic.
Pneumotoraxul spontan primar pare să fie rezultatul rupturii unei bule
subpleurale, apărute de obicei la nivelul lobului superior. Aceste bule sunt de
obicei multiple şi au o tensiune transmurală crescută, ceea ce permite apariţia
distensiei şi în cele din urmă a rupturii.
Mecanismul de formare al bulelor rămâne necunoscut, dar au fost postulate
ca posibile cauze presiunea transpulmonară crescută a lobului superior, ischemia
locală datorată fluxului sanguin scăzut la nivelul lobului superior, şi modificări
subclinice similare emfizemului.
Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este cauza majorităţii
cazurilor de pneumotorax spontan secundar. Alte cauze includ fibroza chistică,
infecţiile pulmonare, boala pulmonară interstiţială, SIDA, neoplasmele şi
utilizarea de droguri. Pneumotoraxul apare la 5% dintre pacienţii cu SIDA, este
asociat necrozei subpleurale datorate infecţiei cu Pneumocystis şi prezintă o
mortalitate ridicată.
Datorită necrozei ţesutului pulmonar şi pierderii continue de aer, aspiraţia
simplă şi tehnicile fără drenaj eşuează în cadrul acestui grup de pacienţi.
Indiferent de evenimentul cauzator, odată ce există o ruptură a pleurei,
aerul trece datorită gradientului de presiune în spaţiul intrapleural până când se
ajunge la echilibrul presiunilor, cu colaps pulmonar parţial sau total. Raportul
ventilaţie - perfuzie schimbat şi capacitatea vitală scăzută contribuie apoi la
dispnee şi hipoxemie.

2.5 MORFOPATOLOGIE
În pneumotoraxul idiopatic veziculele aeriene, de regulă inaparente
radiologic, sunt situate la nivelul vârfurilor pulmonare, uni- sau bilateral, şi sunt
deseori multiple. La cazurile de pneumotorax rezolvate chirurgical ele sunt
descoperite constant (peste 90%).[11]
Originea lor este încă neclarificată. Studiile de microscopie electronică au
arătat că între veziculele apicale şi spatiile alveolare adiacente există co-
municări. Probabil modificările au iniţial sediu parenchimatos, apar prin ruperea
unor pereţi alveolari şi prin infiltrarea aerului de-a lungul septurilor interlo-
bulare, conduc la constituirea veziculelor aeriene în grosimea ţesutului inter-
stitial subpleural. Odată apărut, pneumotoraxul nu comportă, în afara efracţiei
unice sau multiple a pleurei viscerale, leziuni semnificative ale ţesutului pleural.
Uneori, prezenţa aerului determină reacţia inflamatorie a pleurei (congestie,
edem, revărsat lichidian). În pneumotoraxul spontan secundar, leziunile
parenchimului pulmonar au caracteristicile bolii de bază. De cele mai multe ori,
este vorba de procese necrotice, de regulă cavitare, cu topografie juxtacavitară,
care erodează pleura viscerală. Exemplul tipic îl constituie pneumoniile
stafilococice în care cavităţile parenchimatoase perforează pleura în peste 30%
din cazuri la copil şi cea 5% la adult. Acest tip de pneumotorax se însoţeşte
frecvent de empiem pleural (piopneumotorax). Alteori, ca în emfizemul
25
pulmonar, ţesutul pulmonar rarefiat, uneori prezentând bule emfizematoase şi
obstrucţie bronşică difuză, favorizează ruperea pleurei, mai ales prin tuse.

2.6 CLASIFICARE
Au fost elaborate mai multe clasificări ale pneumotoraxului spontan dintre
care cea clasică (pneumotoraxul primar sau idiopatic şi secundar unor afecţiuni
pulmonare) nu este valabilă deoarece toate pneumotoraxul sunt generate de o
boală pulmonară.
Pneumotoraxul spontan apare fără un traumatism toracic în antecedente.
Un pneumotorax spontan primar apare la un individ fără o boală de bază
pulmonară cunoscută, în timp ce un pneumotorax spontan secundar apare la un
individ cu o afecţiune pulmonară cunoscută.
Pneumotoraxul traumatic se regăseşte în traumatismele penetrante sau
nepenetrante ale toracelui.
Pneumotoraxul compresiv este pneumotoraxul la care presiunea este
pozitivă în interiorul spaţiului pleural pe toată durata ciclului respirator.
Cea mai acceptată clasificare a pneumotoraxului este cea etiopatogenică
modificată după Th. Shields şi J. Deslauriers:
A. SPONTAN (fără efort):
1. Primar – sau primitiv sau idiopatic, fără patologie identificabilă
(ruptură de blebs subpleural). deoarece apare la persoane aparent sănătoase, fără
boli pulmonare preexistente.
2. Secundar:
- emfizem pulmonar
- bronşită acută, cronică
- TBC pulmonar
- astm bronşic
- pneumonii bacteriene necrotice
- fibroză chistică
- abces pulmonar
- pneumoconioză (silicoză)
- sarcoidoză
- histiocitoza X
- cancer bronşic
- mezoteliom pleural
- fibroze pulmonare difuze
- sindrom Marfan
- echinococoză pleuropulmonară
- AIDS
- colagenoze
- infarct pulmonar
- noul născut – boala membranelor hialine
3. Neonatal
4. Catamenial
B. DOBÂNDIT:

26
 1. Barotrauma - ventilatie respiratorie asistata cu presiune intermitent
pozitiva la bolnavi protezati ventilator;
2. Iatrogen: toracenteza, infiltratii intercostale, traheostomie,
mediastinoscopie, biopsie transtoracica-transbronsica, laparoscopie, implant
pacemaker, cateter central, masaj cardiac extern;
3. Traumatic: închis (blunt trauma); deschis (glonţ, arma albă);
4. Terapeutic: colapsoterapia tuberculozei;
5. Diagnostic: puncţie-biopsie tumorală sub ghidaj CT.
În funcţie de starea fistulei pleurale pneumotoraxul spontan se clasifică
în:
- spontan închis (benign) – în care fistula are dimensiuni mici, fără leziuni
scleroase în jur şi se închide spontan imediat după producerea pneumotoraxului
astfel încât simptomatologia clinică este redusă.
- spontan deschis – în care fistula este largă şi rămâne deschisă în ambii
timpi ai respiraţiei; aerul nu dispare, presiunea intrapleurală este egală cu cea
atmosferică realizând sindrom de compresiune endotoracică. spontan cu supapă
(sufocant, hipertensiv) în care aerul pătrunde în cavitatea pleurală în inspiraţie se
creează o presiune pozitivă, supapa se închide şi de aceea în expiraţie aerul nu
mai poate ieşi; aerul pătrunde în momentul expirator al tusei. Drept rezultat
colecţia aeriană deplasează puternic mediastinul şi comprimă vasele mari
reducând întoarcerea venoasă şi dând naştere unui tablou clinic de insuficienţă
cardio-respiratorie.
După localizare pneumotoraxul spontan poate fi
- unilateral sau
- bilateral (sindrom Janus). În general există o afectare egală dreapta –
stânga.
După întindere pneumotoraxul spontan poate fi:
- total, când aerul ocupă întreaga cavitate pleurală şi plămânul este colabat
în hil sau
- parţial când există aderenţe pleurale.
Forma de pneumotorax spontan parţial se poate localiza la vârf, interlobar,
mediastinal sau diafragmă.
După unii autori pneumotoraxul spontan poate fi clasificat şi astfel:
- pneumotorax spontan TBC activ infectat
- pneumotorax spontan neinfectat la purtător de TBC pulmonară activă, sau
sub tratament, sau la purtători de leziuni sechelare TBC.
- pneumotorax spontan de TBC

2.7 TABLOU CLINIC

Simptomele depind de mărimea pneumotoraxului, de rapiditatea dezvoltării
acestuia şi de statusul clinic subiacent al pacientului. E posibil ca pacienţii cu
simptome uşoare să nu se prezinte la consult, în timp ce aceia cu o boală
pulmonară subiacentă pot să fie aduşi în extremis. Pacienţii cu pneumotorax
spontan secundar prezintă simptome mai dramatice decât aceia cu pneumotorax

27
primar. Pneumotoraxul sufocant este rar întâlnit, fie ca pneumotorax spontan
primar, fie secundar.
Pneumotoraxul reprezintă un diagnostic diferenţial important la pacienţii cu
durere toracică, deoarece poate să imite ischemia producând modificări ale
segmentului ST şi inversarea a undei T pe electrocardiogramă (ECG).
Durerea toracică pleurală acută apare la 95% dintre pacienţi şi în mai mult
de 90% dintre cazuri este localizată pe partea pneumotoraxului.
La 80% dintre pacienţi apare dispneea şi prevesteşte un pneumotorax mai
mare. Pacienţii cu BPOC care dezvoltă pneumotorax spontan pot să se
decompenseze acut, cu un procent de mortalitate situat între 1 - 17%.
Pe plămânul afectat apare murmur vezicular diminuat la 85% din cazuri,
dar doar 5% prezintă o tahipnee cu peste 24 respiraţii/minut sau o tahicardie cu
mai mult de 120 bătăi/min. La mai puţin de o treime dintre cazuri apare
creşterea sonorităţii pulmonare. Deviaţia traheală şi compromiterea
hemodinamică sunt caracteristicile pneumotoraxului sufocant care necesită
tratament imediat.
La o proporţie redusă de bolnavi, pneumotoraxul se produce în condiţii de
latenţă clinică totală (descoperire radiologică întâmplătoare) dar în majoritatea
cazurilor el se manifestă prin simptome acute, durerea toracică, dispneea şi tuşea
uscată fiind prezente în diversele combinaţii posibile, la majoritatea bolnavilor.
Dacă volumul aerului pătruns în cavitatea pleurală nu este mare,
simptomele se pot atenua după câteva ore. Când dispneea este redusă iar durerea
se rezumă la o jenă toracică surdă, bolnavul poate întârzia până la o săptămână
prezentarea la medic, elementul hotărâtor în acest caz fiind persistenţa
simptomelor. [7]
Simptome severe însoţesc pneumotoraxul secundar apărut la bolnavi cu
deficite preexistente grave ale funcţiei respiratorii (BPOC, mucoviscidoză,
tuberculoză etc), la aceştia semnele fizice fiind dificil de identificat datorită
modificărilor pre- şi coexistente.
Foarte rar, pneumotoraxul spontan poate fi bilateral sau însoţit de
pneumomediastin (cu emfizem subcutanat).
Semnele fizice, pot lipsi dacă volumul aerului pătruns în pleură este mic.
Colecţiile aeriene suficient de mari produc modificări caracteristice: la un
pacient cu durere toracică vie şi/sau dispnee instalate acut, cu polipnee şi
tahicardie, cu tuse declanşată de schimbările de poziţie, se constată
hipersonoritatea percutorie (timpanism) cu distensia şi/sau imobilizarea
hemitoracelui afectat, cu abolirea vibraţiilor vocale şi diminuarea sau abolirea
murmurului vezicular. Se pot identifica deplasarea controlaterală a mediastinului
(a cordului) şi coborârea matităţii hepatice.
Pneumotoraxul este rău tolerat dacă este bilateral sau hipertensiv (cu
supapă), sau dacă survine pe un plămân patologic (BPOC, fibroză pulmonară,
mucoviscidoză), ori la un bolnav asistat ventilator pentru o hipoxemie severă.
Diagnosticul de certitudine este imagistic şi el trebuie stabilit rapid, dat
fiind riscul de evoluţie gravă imediată, stabilirea volumului, sediului şi tipului de
pneumotorax fiind necesare pentru o decizie terapeutică corectă.
28
 2.8 FORME CLINICE
După tipul fistulei pleuro-bronşice se pot identifica tipuri le clinice de
pneumotorax „spontan":[11]
Pneumotoraxul benign, la care orificiul fistuiar este mic, elastic şi fără
leziuni scleroase în jur. Imediat după producerea pneumotoraxului spontan, de
dimensiuni mici, orificiul fistuiar se închide.
Pneumotoraxul spontan deschis la care fistula pieurobronşică rămâne
deschisă („by pass valve") în ambii timpi ai respiraţiei. Dacă este liberă cavitatea
pleurală, plămânul este total colabat în hil; la aceasta se adaugă fenomenele de
„halans mediastinal", în inspiraţie fiind aspirat de partea sănătoasă.
Tabloul clinic este grav: accentuarea dispneei, cianoză, tahicardie.
Presiunea intrapleurală egală cu zero, egală cu cea atmosferică, realizează
sindromul tipic de compresiune endotoracică, cu saturarea elasticităţii
membranei elastice pulmonare.
Dacă există aderenţe pleurale, pneumotoraxul este însă parţial, în aceste
cazuri însă, simptomatologia este gravă prin hiperpresiunea exercitată asupra
mediastinului; datorită reflexelor neuro-vegetative, perturbă şi echilibrul cardio-
respirator. Nu prezintă balans mediastinal, dar tusea poate mări breşa pleuro-
bronşică sau poate rupe uneie aderenţe pleurale şi să apară şi complicaţii, ca
hemotoraxul de exemplu.

Figura 7- Respiraţia normală Figura 8 - Pneumotorax

a plămânilor. închis.
Pneumotoraxul traumatic este secundar traumatismelor penetrante sau
nepenetrante ale toracelui. Pneumotoraxul traumatic se tratează prin
toracostomie cu tub de dren. În caz de hemopneumotorax, se va monta un tub de
dren în partea superioară a hemitoracelui, pentru evacuarea aerului, iar celălalt
în partea inferioară a hemitoracelui respectiv, pentru drenarea sângelui.

29
 Figura 9 - Pneumotoraxul în tensiune
Pneumotoraxul în tensiune Apare de obicei legat de ventilarea mecanică
sau la manevrele de resuscitare. Presiunea pozitivă intrapleurală este
ameninţătoare de viaţă, din cauză că ventilaţia este sever compromisă şi că
presiunea pozitivă se transmite mediastinului, ceea ce duce la scăderea
întoarcerii venoase la inimă şi la scăderea debitului cardiac. [12]
Dificultatea ventilaţiei mecanice în timpul manevrelor de resuscitare şi
presiunea înaltă în timpul inspirului pe parcursul ventilaţiei mecanice sugerează
diagnosticul. Diagnosticul se face pe baza examenului fizic al pacientului, care
pune în evidenţă un hemitorace mărit, fără murmur vezicular, cu împingerea
mediastinului către partea opusă.
Pneumotoraxul compresiv trebuie tratat ca o urgenţă medicală. Dacă
presiunea în cavitatea pleurală nu este redusă, pacientul poate deceda prin
scăderea debitului cardiac şi hipoxemie avansată. Se introduce un ac gros în
spaţiul pleural prin spaţiul intercostal II, anterior. Dacă pe ac iese o cantitate
mare de aer după puncţie, diagnosticul este confirmat. Acul trebuie lăsat pe loc
până la inserţia unui tub de toracotomie.
Pneumotoraxul iatrogen
Pneumotoraxul iatrogen este o variantă de pneumotorax care devine din ce
în ce mai frecventă. Cauzele cele mai frecvente sunt biopsiile transtoracice,
toracocentezele în montarea cateterelor centrale intravenoase. Modalităţile de
tratament variază în funcţie de severiate, de la observaţia simplă, la
suplimentarea aportului de oxigen, aspiraţie şi până la toracostomie, cu tub de
dren a cavităţii toracice.
Pneumotoraxul în sarcină. Recurenţele pnx sunt mai frecvente în sarcină,
reprezintă un factor de risc atât pentru mamă cât în pentru făt, iar supravegherea
lor impune o strânsă colaborare între pneumolog, obstetrician în chirurgul
toracic. În cursul sarcinii se recomandă proceduri cât mai puţin invazive (simpla
observaţie, aspiraţie) cu asistarea electivă a nasterii în anestezie regională.

30
 Procedurile corective chirurgicale (VATS) sunt de luat în considerare după
naştere.
Pneumotoraxul catamenial. O boală aparent rară (s-au descris numai 250
de cazuri în literatură) este în mod sigur subdiagnosticată. Cele mai multe cazuri
s-au descris la femeile cu endometrioză care mai prezintă, pe lângă pnx, în
hemotorax, hemoptizii, noduli pulmonari. Tehnicile chirurgicale utilizate sunt
variate în complexe în se asociază tratamentului hormonal.
Pneumotoraxul la bolnavii infectaţi HIV.
Infecţia cu Pneumocystis carinii este considerată factorul etiologic
principal datorită alveolitei necrozante pe care o provoacă, situată la nivelul
parenchimului pulmonar subpleural. În 40% din cazuri pnx este bilateral.
Vindecarea este lentă, de multe ori tratamentul este ineficient, recvenţa
recăderilor este mare în mortalitatea ridicată.

2.9 INVESTIGAŢII
Pneumotoraxul sufocant diagnosticat pe semne clinice necesită tratament
imediat prin decompresie cu ac şi toracostomie rapidă cu tub, înaintea evaluării
radiografice. "Standardul de aur" tradiţional pentru diagnosticul
pneumotoraxului continuă să fie radiografia toracică postero-anterioară în
ortostatism, deşi sensibilitatea acestui studiu este de 83%.
Caracteristica radiografică a unui pneumotorax este vizualizarea liniei
pleurale viscerale cu o zonă radiotransparentă suprapusă fără imagini vasculare
sau pulmonare între linia viscerală pleurală şi peretele toracic.
Examenul radiologic evidenţiază plămânul colabat în diferite grade spre
mediastin şi separat de peretele toracic printr-o zonă clară, omogenă,
hipertransparentă şi fără desen pulmonar. Marginea plămânului este o linie
subţire, bine vizibilă, delimitând spre interior zonă de pneumotorax. În formele
de pneumotorax spontan parţial, o parte din plămân poate rămâne lipsită de
peretele toracic datorită unor aderenţe pleurale, astfel încât radiologic controlul
plămânului se poate urmări doar parţial.
Dacă punga pleurală este mică, pneumotoraxul devine evident în expiraţia
forţată la radioscopie sau pe radiografia standard, precum şi în poziţie de decubit
lateral pe partea sănătoasă. În decubit dorsal se decelează pungi aeriene mici,
localizate anterior – posterior. De asemenea, expectorarea de albastru de metilen
1% introdus în pleură atestă prezenţa unei comunicări bronhopleurale.

31
 Figura 10 - Pneumotorax drept, colabarea pulmonului drept
În schimb în colapsul total al plămânului acesta apare radiologic ca o masă
globulară, mai mult sau mai puţin opacă centrată de hilul pulmonar, sau o bandă
de opacitate continuă cu opacitatea mediastinală (“plămân placat” de mediastin).
Uneori şi mediastinul este deplasat contralateral, iar fluxul sanguin este
deviat spre plămânul opus.
Aceasta dă naştere la aspecte de încărcare vasculară contralaterală, sau de
condensări globulare. În plus diafragmul poate fi coborât, inserţiile sale
devenind vizibile.
Deseori se pot evidenţia imagini hidro-aerice datorită reacţiei lichidiene
pleurale. Examenul radiologic poate evidenţia imagini patologice în plămânul
necolabat, care ajută la precizarea etiologiei pneumotoraxului. [16]
Forme radioclinice particulare
Revărsatele mixte: hidro/hemo/piopneumotoraxul are imagine caracteris-
tică, determinată de prezenţa simultană de aer şi lichid în cavitatea pleurală.
Pneumotoraxul sufocant („hiperpresiv", „cu supapă") se caracterizează
prin acumularea progresivă a aerului în cavitatea pleurală până la atingerea unor
presiuni pozitive înalte (+10 - +25 cm H 20). Creşterea excesivă a presiunii
pleurale este urmarea faptului că există o fistulă pleuro-pulmonară care
funcţionează ca o supapă, prin care la început inspirul profund, ulterior
manevrele expiratorii forţate cu glotă închisă (tuşea etc.) „pompează" aer.
Pneumotoraxul sufocant poate complica evoluţia unui pneumotorax spon-
tan şi poate urma ca o complicaţie a oxigenoterapiei hiperbarice; cel mai
frecvent pneumotoraxul hipertensiv se întâlneşte în cursul ventilaţiei mecanice
sau al manevrelor de resuscitare. [2]
Drept rezultat se instalează un tablou clinic dominat de deteriorarea bruscă
a situaţiei cardiorespiratorii a pacientului. Acesta prezintă polipnee cu tahicardie

32
(peste 140), cianoză şi transpiraţii profuze, stare de şoc. Clasic, se considera că
această deteriorare se explică prin reducerea debitului cardiac ca urmare a
afectării întoarcerii venoase de către presiunea pozitivă intrapleurală. S-a
demonstrat că în ciuda creşterii presiunii în vena cavă inferioară, vena cavă
superioară, atriul drept, ventriculul drept şi artera pulmonară, în pneumotoraxul
hiperpresiv nu se înregistrează nici o reducere (sau numai o reducere minimă) a
debitului cardiac. în schimb, se constată o hipoxie severă (Pa0 2 < 30 mmHg), în
stare preterminală asociindu-se hipercapnia.
O reacţie lichidiană pleurală, adesea prezentă, se traduce prin imagini
hidroaerice. Examenul radiologic pulmonar poate releva imagini patologice în
plămânul necolabat, care ajută la precizarea etiologiei pneumotoraxului.

Figura 11 - Pneumotorax stânga cu emfizem subcutanat pronunțat

Tomografia computerizată este o metodă neinvazivă, total lipsită de
riscuri şi repetabilă care realizează scanarea imaginilor pe diferite secţiuni. Cu
ajutorul tomografiei computerizate de înaltă rezoluţie (HRTC) în care feliile au o
grosime de 1,5 mm, sensibilitatea a crescut considerabil. Este o metodă
superioară radiografiei pulmonare deoarece permite vizualizarea detaliată a unor
vezicule şi bule aerice din parenchimul pulmonar inaparente pe radiografie,
precum şi a emfizemului (raport aer/ţesut este crescut).
Tomografia computerizată permite vizualizarea detaliată a veziculelor şi
bulelor aeriene din parenchimul pulmonar, precum şi a emfizemului (raportul
aer / ţesut este crescut).
Examenul funcţional respirator. În pneumotoraxul idiopatic, după
reexpan-sionarea completă a plămânului şi în absenţa complicaţiilor lichidiene,
funcţia pulmonară se înscrie de regulă în limitele normale. în pneumotoraxul
acut, care colabează cel puţin 50% din volumul plămânului, apare imediat un
grad de hipoxemie arterială care dispare în cursul următoarelor 24 ore.
În pneumotoraxul cu colaps mare (peste 2/3 din plămâni) volumele pulmo-
nare şi schimbul gazos indică excluderea funcţională practic completă a plă-
mânului afectat. S-a demonstrat însă că din aerul pătruns în pleură numai

33
aproximativ 30% colabează plămânul, restul fiind preluat de dilatarea hemi-
toracelui homolateral. În pneumotoraxul spontan secundar, deficitul funcţional
este influenţat în mod decisiv de boala de fond. Amputările funcţionale pot fi
severe în pneumotoraxul complicat sau cronicizat.
EKG - pneumotoraxul spontan trebuie inclus în diagnosticul diferenţial al
durerii toracice acute sau al deteriorării acute a unui pacient cu BPOC.
Modificările segmentului ST şi ale undei T pot fi percepute greşit ca indicând
ischemie. Ocazional, o BPOC buloasă severă poate imita pneumotoraxul, făcând
necesară o evaluare atentă a radiografiei toracice, cu TC de confirmare, dacă
pacientul este stabil.
O toracostomie la care tubul toracic este inserat într-o bulă greşit
percepută ca pneumotorax conduce la un pneumotorax mare, fistulă
bronhopulmonară asociată, şi complicaţiile acesteia.

2.10 DIAGNOSTIC

2.10.1 DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv se bazează pe examenul clinic (anamneză, triada
Gaillard), radiologic (aer în cavitatea pleurală asociat uneori cu epanşament
pleural lichidian - hidropneumotorax - dacă pneumotoraxul este mai vechi de 24
ore). O cantitate mai mare de lichid este sugestivă pentru hemopneumotorax.
Alte semne radiologice: colabarea plămânului ipsilateral, deplasarea
controlaterală a mediastinului în pneumotoraxul hipertensiv.
Diagnosticul pozitiv de pneumotorax se bazează pe triada clinică
reprezentată de durere toracică, dispnee, tuse şi de triada lui Galliard:
diminuarea murmurului vezicular, diminuarea vibraţiilor vocale şi timpanism.
Acestea trebuie confirmate prin examen radiologic şi eventual tomografie
computerizată şi examen funcţional respirator.
Radioscopia şi radiografia toracică decelează prezenţa aerului în cavitatea
pleurală şi colabarea mai mult sau mai puţin importantă a plămânului (PNX
parţial sau total) cu hipertransparenţa şi absenţa desenului pulmonar, uneori cu
deplasarea mediastinului controlateral (PNX total).
Tomografia computerizată poate releva cauza PNX: blebs, bulă de
emfizem, tumori etc. Toracoscopia este o metodă de diagnostic etiologic şi
tratament.
Controverse au apărut în legătură cu utilizarea pleuroscopiei, după unii
fiind importantă în evidenţierea bulelor subpleurale, dar după alţii nu aduce un
aport suplimentar dacă nu poate fi indicată ca investigaţie sistematică.

2.10.2 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferenţial trebuie să ia în consideraţie durerea toracică de
origine musculo-scheletală (traumatisme toracice şi fracturi costale fără
pneumotorax, costocondrite), durerile ischemice sau infarctul miocardic,
embolia sau infarctul pulmonar, pneumoniile sau pleuritele virale. [16]

34
 Unele imagini radiologice pot „mima" pneumotoraxul, ca de ex. bule
emfizematoase voluminoase sau chisturi congenitale gigante. în asemenea cazuri
sunt foarte utile documentele radiologice anterioare şi examenul în decubit
lateral, în cazuri rare herniile diafragmatice pot preta la confuzie cu un pneumo-
torax bazai, dar examenul baritat al tubului digestiv clarifică diagnosticul.
Pneumotoraxul idiopatic poate fi diferenţiat de cel secundar prin vârsta
tânără a bolnavului, lipsa altor antecedente patologice pulmonare (antecedente
de pneumotorax spontan sunt prezente însă la o treime din bolnavi şi marchează
recidivele) şi a anomaliilor radiologice în parenchimul pulmonar.
În pneumotoraxul spontan secundar boala primară este de cele mai multe
ori cunoscută de bolnav şi/sau de medic, iar anamneză şi examenul radio-clinic
oferă date edificatoare (BPOC, tuberculoză, pneumonii necrotice etc).

2.11 EVOLUŢIE. PRONOSTIC. COMPLICAŢII

În general, pneumotoraxul spontan primar este un accident relativ benign
cu tendinţa de autolimitare prin închiderea fistulei pleurale.
În ciuda tabloului clinic deseori alarmant, pneumotoraxul spontan primitiv
este în mod obişnuit un accident relativ benign, cu tendinţă la autolimitare prin
închiderea fistulei pleurale odată cu colabarea plămânului (pneumotorax
idiopatic benign). După închiderea fistulei durerea toracică şi dispneea se
atenuează sau dispar în primele 24 ore, hipoxemia arterială creată de
hipoventilaţia plămânului afectat se reduce prin reflexe compensatorii, astfel
încât în momentul stabilirii diagnosticului, acumularea aerului în cavitatea
pleurală fusese deja spontan oprită şi eventual începuse resorbţia acestuia.
Apariţia unui mic revărsat pleural de partea pneumotoraxului
hidropneumotorax, complică o evoluţie prelungită a acestuia. Revărsatul pleural
este exsudat, aseptic şi are evoluţie regresivă, odată cu rezoluţia aerului din
cavitatea pleurală. [16]
În pneumotoraxul secundar, în prezenţa unei boli pulmonare sau pleurale,
care a afectat anterior funcţia respiratorie, se poate produce o insuficienţă
respiratorie, mai ales în caz de pneumotorax important. Hipoxemia, hipercapnia
şi acidoza respiratorie impun, în acest caz, un tratament urgent de reexpansiune.
Rareori se poate constitui un piopneumotorax (de la un abces pulmonar
subpleural sau după puncţii pleurale septice) sau chiar un hemopneumotorax
(prin ruptura unei aderenţe şi sângerare pleurală consecutivă sau în pneu-
motoraxul traumatic).
O caracteristică importantă a pneumotoraxului este tendinţa la recidivă.
Riscul de recurenţă după primul episod este de 20 %, iar după al doilea creşte la
60-80%.
Ca factori de risc pentru recurenţă amintim (Deslauriers):
1. Mai mult de un episod în antecedente.
2. BPCO.
3. Pierderi aeriene mai mult de 48 de ore la primul episod.
4. Chisturi aeriene vizibile radiologie.

35
 Pentru scăderea riscului de recurenţă, în afără metodelor de abraziune şi
pleurectomie menţionate la operaţiile pe torace deschis, în cazul drenajului cu
tub se poate utiliza, pe lângă agenţii simfizanţi heterologi, instilarea intrapleurală
de sânge autolog.
Complicaţiile ce pot apărea sunt:
1. insuficienţa respiratorie – în cazul afectării anterioare a funcţiei
pulmonare sau în cazul unui pneumotorax important; hipoxemia, hipercapnia şi
acidoza respiratorie impun tratament de urgenţă.
2. pneumotoraxul cronic – este destul de rar dar poate apărea în cazul
îngroşării pleurale ce nu ermit reeexpansiunea sau multiple efracţii pleurale în
emfizemul generalizat sau persistent fistulei bronhopulmoare.
3. constituirea unui revărsat pleural – de partea pneumotoraxului – este o
complicaţie destul de frecventă; revărsatul este în genral exudat, aseptic dar
uneori se poate transforma în piopneumotorax (de la abces pulmonar subpleural
sau după puncţii pleurale septice) sau chiar hemopneumotorax (prin ruperea unei
aderenţe şi sângerare pleurală). În 20-30% din cazuri apare recurenţa în primele
luni după episodul iniţial.
Prognosticul depinde de afecţiunea de bază, vârsta bolnavului, precocitatea
aplicării tratamentului corect, profesiunea bolnavului, de parametrii sociali şi de
condiţiile de viaţă şi muncă.

2.12 TRATAMENT
Tratamentul pneumotoraxului spontan are drept obiective:
a) combaterea simptomelor acute (dispnee, durere, anxietate etc.) prin
decomprimarea plămânului şi medicaţie simptomatică;
b) restabilirea condiţiilor anatomice normale prin suprimarea colecţiei
aeriene şi reexpansionarea plămânului;
c) prevenirea complicaţiilor şi recidivelor prin monitorizarea atentă a
evoluţiei spontane şi eventual măsuri de provocare a simfizei pleurale;
d) eliminarea cauzei primare a accidentului pleural prin tratament
medical şi/sau chirurgical al bolii de fond şi
e) recuperarea maximă a funcţiei respiratorii a plămânului.
Mijloace terapeutice curent folosite sunt:
a) Decomprimarea plămânului, care se realizează prin evacuarea parţială
a aerului acumulat în pleură (exsuflaţie, aspiraţie), în scopul reducerii
simptomelor acute şi corectării deplasării mediastinului. Este o măsură necesară
numai în cazul colecţiilor aerice voluminoase, care depăşesc 20% din volumul
hemitoracelui. În unităţile medicale specializate, exsuflaţia pneumotoraxului se
realizează cu ajutorul aparatelor de pneumotorax (care permit măsurarea
volumului de aer evacuat şi presiunilor pleurale iniţiale şi finale) sau prin
utilizarea unor aspiratoare electrice cu depresiune reglabilă.

36
 Figura 12 - Exuflaţia
În pneumotoraxul sufocant puncţia pleurală este o măsură de urgenţă, cu
importanţă vitală. Practic, la un pacient cu simptome şi semne sugestive pentru
un pneumotorax hiperpresiv, după ce s-a instituit imediat oxigenoterapie cu
concentraţii mari (pentru a ameliora cât mai prompt şi mai amplu grava
hipoxemie prezentă), se puncţionează cavitatea pleurală afectată, la nivelul
spaţiului doi intercostal anterior, cu un ac gros montat (dacă e posibil prin
intermediul unui robinet cu 3 căi) la o seringă de 50 ml umplută cu 10 ml ser
fiziologic sau xilină.
Dacă aerul iese sub forma de bule prin lichidul din seringă, confirmând
existenţa pneumotoraxului hiperpresiv, se desprinde seringa dar se lasă acul în
cavitatea pleurală asigurând comunicarea acesteia cu atmosfera până la
asigurarea uneia din formulele de drenaj aspiraţiv. Dacă lichidul din seringă este
aspirat în cavitatea pleurală, diagnosticul de pneumotorax hiperpresiv se infirmă
şi acul va fi retras.
b) Medicaţia simptomatică. Durerea toracică acută poate fi calmată prin
administrarea de Algocalmin intravenos (1-2 fiole de 2-4 ori în 24 ore), în
formele hiperalgice se poate recurge la Mialgin (100 mg intramuscular) sau
Sintalgon (5 mg subcutanat) dacă nu există contraindicaţii (colaps vascular,
hipoxemie cu hipercapnie, bronhospasm etc). Oxigenoterapia este indicată în
faza acută, hipoxemică a accidentului pleural. Măsuri de terapie intensivă sunt
necesare în cazurile severe, complicate cu colaps cardio-circulator şi/sau infecţie
acută cu piogeni a spaţiului pleural. [2]
c) Reexpansionarea plămânului. Dacă fistula pleurală s-a închis,
reexpansionarea plămânului se produce de regulă spontan (lent), prin resorbţia
progresivă a aerului din cavitatea pleurală. Măsuri active nu sunt indicate decât
în cazul persistenţei fistulei sau când patologia coexistentă impune accelerarea
eliminării pneumotoraxului. Viteza de resorbţie a aerului din cavitatea pleurală
poate fi accelerată de până la patru ori prin administrarea de oxigen în
concentraţie mare. La un pacient cu pneumotorax non-hipertensiv respirând aer
atmosferic, suma gradienţilor de presiune pentru fiecare gaz este de numai 54
mmH20, ceea ce determină resorbţia unui volum gazos de 1,25% din volumul
hemitoracelui, în 24 ore.

37
 Metoda curent folosită este drenajul pneumotoraxului prin sondă Pezzer,
introdusă după toracotomie „minimă", sau sondă simplă introdusă transparietal
prin trocar metalic (care apoi este retras). După introducerea ei în pleură, sonda
va fi racordată la un dispozitiv de sifonaj sub apă. Drenajul sub apă poate fi
aplicat la orice alt tip de cateter sau sondă introdusă în cavitatea pleurală sau
poate fi înlocuit cu accesorii (industriale: one-way flutter valves de tip
Heimlich), concepute să asigure permeabilitate într-o singură direcţie.

Figura 12 - Drenaj cu valvă Heimlich

Drenajul sub apă prezintă avantajul de a permite controlul permanent al
presiunii pleurale, reglarea presiunii minime de evacuare a aerului, identificarea
fistulei pleurale încă deschise şi asocierea aspiraţiei active prin cuplare cu un
aspirator electric. Evacuarea excesului de aer din pleură poate fi dirijată
instruind bolnavul să execute din când în când expiraţii forţate sau să tuşească
uşor pentru a crea presiuni pleurale supraatmosferice.
Drenajul aspirativ pe sondă al cavităţii pleurale pentru pneumotorax poate
fi considerat ca o indicaţie terapeutică general valabilă, de la care fac excepţie
numai:
♦ pacienţii cu pneumotorax spontan primitiv cu volum mic (20%) şi
simptomatologie tolerabilă;
♦ pacienţii cu pneumotorax iatrogen de mic volum, neventilaţi mecanic. La
aceste categorii de bolnavi este adeseori suficientă o exuflare iniţială sau
facilitarea unei resorbţii mai rapide prin administrarea de oxigen ori numai
observaţia atentă a evoluţiei spontane.
Aspiraţia continuă este indicată numai în cazul în care, după 24 ore de
sifonaj pleural, fistula bronhopleurală persistă, când pneumotoraxul spontan este
secundar unei boli ce afectează sever funcţia respiratorie, de infecţia spaţiului
pleural (ex.: stafilococie pleuropulmonară la copii).
Decizia de abandonare a drenajului cavităţii pleurale se ia atunci când poate
fi demonstrată radiologic menţinerea unei reexpansiuni complete a plămânului
la 4-24 ore după ce tubul de dren a fost obstruat cu pensa.
Edemul pulmonar de reexpansiune. Este o complicaţie rară dar gravă,
uneori fatală chiar şi la persoanele tinere, anterior sănătoase, a reexpansiunii

38
rapide a plămânului (determinată de o presiune intrapleurală foarte negativă, sub
-20 cm H20), după o perioadă de colabare masivă, lichidiană sau aeriană, cu o
durată de cel puţin 3 zile. Se datorează unei creşteri de permeabilitate vasculară,
reflectată în conţinutul mare de proteine al lichidului de edem. [2]
Simptomatologia debutează cu tuse persistentă şi senzaţie de constricţie
toracică instalate imediat după o toracenteză evacuatorie masivă pentru aer sau
lichid pleural, dacă în cursul acesteia se realizează presiuni pleurale înalt
negative (sub -20 cm H20).
Simptomele progresează în următoarele 24-48 ore, apar semne clinice şi
radiologice de edem pulmonar pe arii din ce în ce mai mari homolateral şi apoi,
eventual, controlateral, hipoxemie. Dacă pacientul supravieţuieşte primelor 48
ore, recuperarea este completă. Instalarea şi extinderea edemului poate fi
întreruptă prin ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă administrată în prima oră
de la debut. În lipsa acesteia, pacientul beneficiază terapeutic de oxigenoterapie,
diuretice, eventual intubare.
Profilaxia edemului pulmonar de reexpansiune. Această complicaţie poate
fi evitată dacă în cursul unei toracenteze evacuatorii se poate evita apariţia unei
presiuni pleurale foarte negative. Dacă aceasta poate fi monitorizată permanent
pe durata evacuării aerului sau lichidului pleural, volumul extras poate fi şi de 5
000 ml fără a se instala un edem pulmonar ex vacuum.
În lipsa posibilităţii de a monitoriza presiunea intrapleurală, volumul
evacuat într-o şedinţă e bine să nu depăşească 1000 ml.
Evaluarea unei fistule bronhopulmonare persistente. Monitorizarea
clinico-radiologică, dar mai ales supravegherea drenajului aspirativ pleural,
permite identificarea unei fistule bronhopulmonare care se traduce prin
evacuarea permanentă sau intermitent repetată de bule de gaz din cavitatea
pleurală. În această situaţie, după eliminarea printr-o inspecţie foarte atentă a
posibilităţii de aspirare a aerului în cavitatea pleurală pe lângă tubul de dren la
zona de inserţie sau la nivelul diverselor lui conexiuni, se impune administrarea
intrapleurală de albastru de metilen şi urmărirea apariţiei lui în spută sau la
examinarea endoscopică a arborelui bronşic.
Un tratament conservativ pentru primele 5-7 zile este justificat de faptul că
cele mai multe fistule se închid spontan, sau după:
♦ repoziţionarea tubului de dren şi creşterea presiunii de aspiraţie la -
35 cm H20;
♦ instilarea intrapleurală a 50-60 ml de sânge proaspăt, recoltat de la
pacient.
Dacă fistula persistă mai mult de 7 zile se recurge la tehnici medicale
(pleurodeză prin instilare de talc steril sau soluţie de fibrină sau „cleiuri" pe
bază de cianoacrilaţi) ori chirugicale (sutură sau rezecţie urmată de scarificarea
pleurei prin toracotomie sau toracoscopie).
d) Pleurodeză medicală. Măsuri de provocare a simfizei pleurale sunt
luate în consideraţie numai la un al doilea episod de pneumotorax spontan
idiopatic, cel puţin jumătate dintre bolnavi nerecidivând. Pentru obliterarea
spaţiului pleural se utilizează instilarea unor agenţi iritanţi ca soluţie de
39
tetraciclină (0,5-1,0 g în 50-100 ml ser fiziologic), sânge proaspăt recoltat de la
bolnav (50 ml), pudrajul cu talc steril ş.a.
e) Intervenţii chirurgicale. Tratamentul chirurgical are un câmp larg de
aplicaţie în pneumotoraxul spontan, fie sub forma clasică, pe torace deschis
(toracotomie), fie, din ce în ce mai frecvent, pe toracoscop.

Fig.13 - Toracotomia în pneumotorax spontan

Intervenţiile cele mai frecvente sunt: toracotomie minimă cu drenaj
aspirativ al aerului şi lichidelor patologice (sânge, puroi) din cavitatea pleurală;
toracotomia urmată de măsuri vizând obliterarea spaţiului pleural (sutura
fistulei, abraziunea pleurală cu meşe de tifon, pleurectomia parietală);
toracotomia cu exereza teritoriilor segmentare sau lobare în care se găsesc
leziuni care au generat perforaţia pleurală („blebs"-uri, bule de emfizem
pulmonar, chisturi aeriene etc).
f) Kineziterapia. Kineziterapia face parte integrantă din planul de măsuri
curative şi recuperatorii în majoritatea bolilor pleurei, inclusiv pneumotoraxul
spontan. Ea urmăreşte evitarea formării de aderenţe şi simfize întinse conducând
la hipo- sau imobilitatea hemitoracelui şi conservarea maximală a funcţiei
respiratorii a plămânului.
Conduita terapeutică se adaptează formei clinice a bolii. În majoritatea
cazurilor de pneumotorax spontan primitiv soluţia de continuitate pleurală se
închide spontan prin colabarea plămânului, astfel încât măsurile terapeutice
vizează rezolvarea simptomelor şi semnelor reziduale, prevenirea complicaţiilor
şi recidivei şi recuperarea completă a bolnavului. Problemele terapeutice
speciale ridică numai cazurile cu fistule largi şi reexpansiune dificilă a plă-
mânului, reacţii lichidiene importante ale pleurei sau pneumotorax sufocant.
Volumul de aer acumulat în pleură şi gradul deplasării organelor medi-
astinale constituie un prhn criteriu de opţiune în favoarea unei terapii conser-
vatoare sau dimpotrivă active.
Reducerea cu cel mult 20% a volumului plămânului este, în general bine
tolerată şi afectează în mică măsură capacitatea fizică a pacientului. În asemenea
40
cazuri nu sunt indicate măsuri active, ci numai tratament simptomatic (antalgice,
tranchilizante) şi o urmărire radio-clinică periodică a resorbţiei aerului din
pleură care conduce în 2-3 săptămâni la reexpansionarea completă a plămânului.
Deseori spitalizarea nu este necesară şi nici întreruperea prelungită a
activităţii profesionale. La cazurile mai numeroase, la care volumul pulmonar
este redus cu peste 20%, resorbţia spontană a aerului reclamă între 1,5 şi 3 luni,
fapt care justifică aplicarea unor măsuri terapeutice destinate să accelereze
reexpansiunea plămânului şi să evite complicaţiile rezultate din iritaţia
prelungită a seroasei pleurale (reacţii lichidiene, pahipleurite reziduale).
În aceste cazuri este indicată exsuflaţia decompresivă, deseori suficientă la
cazurile cu colaps mediu (20-25%), pentru a facilita resorbţia totală a aerului şi
acolarea pleurelor sau toracotomia minimală cu drenaj pe sondă Pezzer şi
sifonaj sub apă.
Indicaţiile drenajului pe sondă a cavităţii pleurale în pneumotoraxul
spontan
Pneumotorax sufocant
Dispnee persistentă
Pneumotorax voluminos (20%)
Colaps pulmonar în creştere
Plămân cu leziuni evidente radiologie
Lichid în pleură
Pneumotorax contralateral anterior
Ventilaţie mecanică (IPPV) - Presiune intermitent pozitivă.
Pneumotorax bilateral
În favoarea primei atitudini se invocă benignitatea intervenţiei, rapiditatea
reexpansionării plămânului (24-48 ore), evitarea complicaţiilor şi constituirea
unei simfize pleurale (cicatriceale) care previn recidivele. După alte păreri,
incidenţa recidivelor este identică la toate cazurile tratate conservator, prin
simplă exsuflaţie decompresibilă sau prin toracotomie minimală cu drenaj, iar
proporţia cazurilor care recidivează după un prim accident pleural (20-30%) nu
justifică aplicarea „ab initio" a unei metode chirurgicale.
În recidivele pneumotoraxului spontan, care apare de regulă în primul an
după episodul iniţial, este indicată tentativa de a oblitera spaţiul pleural prin
repetarea toracotomiei minimale cu drenaj la care se asociază instilarea în pleură
de agenţi chimici sau biologici cu efect iritant şi inductor al sim-fizei pleurale.
După trei recidive unilaterale este indicată toracotomia cu pleurectomie
parietală, intervenţie care conduce, în marea majoritate a cazurilor, la obliterarea
definitivă a spaţiului pleural şi care nu antrenează decât o reducere minimă a
funcţiei respiratorii.
Pneumotoraxul spontan este considerat drept cronicizat dacă reexpan-
sionarea plămânului nu este încă obţinută după 3 luni sau mai mult de la
tratament. Cauza cronicizării rezidă de regulă în persistenţa comunicării bronho-
pleurale datorită aderenţelor pleurale care se opun colabării plămânului, di-
mensiunii mari şi structurii particulare a fistulei (de ex. chist congenital rupt) sau
multiplicităţii perforaţiilor pleurei (de ex. în emfizemul generalizat).
41
 Alteori pleura viscerală se îngroaşă şi devine rigidă, iar plămânul inexpan-
sibil datorită stării inflamatorii prelungite, mai ales atunci când există şi
revărsate lichidiene pleurale.
Tratamentul pneumotoraxului spontan cronicizat este de asemenea
chirurgical (sutura fistulei, decorticarea pulmonară, rezecţii pulmonare parţiale).
În cazurile de pneumotorax spotan secundar, preexistenta unei boli pul-
monare conferă accidentului pleural un caracter de gravitate clinică ce impune
spitalizarea imediată a bolnavului şi măsuri de urgenţă pentru combaterea şi
prevenirea insuficienţei cardiorespiratorii.
La bolnavii cu emfizem pulmonar sau fibroze pulmonare fistulele
bronhopleurale pot fi de mari dimensiuni şi cu tendinţă redusă la închidere
spontană, fapt care impune drenajul pe sondă, cu aspiraţie continuă asociată; în
caz de insucces după circa o săptămână, devine necesară o intervenţie
chirurgicală pentru închiderea fistulei şi delimitarea pleurei, intervenţie nelipsită
de riscuri datorită funcţiei pulmonare reduse.
Pneumotoraxul traumatic produs prin fracturi costale, emfizemul
interstiţial discret sau rupturi ale traheei, bronhiilor sau esofagului, necesită
drenaj aspirativ continuu, măsuri de terapie intensivă şi tratament chirurgical
adaptat fiecărei situaţii.
În stafilocociile pleuropulmonare şi în pneumoniile abcedate cu germeni
gramnegativi, pneumotoraxul spontan este rezultatul necrozei piogene a
parenchimului subpleural şi are de la început caracter de piopneumotorax care
necesită drenaj chirurgical, tratament chimioantibiotic şi măsuri de terapie
intensivă. în general, marea majoritate a cazurilor cu pneumotorax spontan
secundar necesită toracotomie cu drenaj aspirativ continuu, destinat să evacueze
atât aerul cât şi exsudatele pleurale.
Reexpansionarea plămânului se produce în general lent.
În pneumotoraxul sufocant (hipertensiv) dispneea, hipoxemia şi hiperten-
siunea pleurală ating o intensitate care conferă măsurilor terapeutice de urgenţă
o importanţă vitală.
Exsuflaţia decompresivă şi imediată, cu mijloace aflate la îndemână şi în
continuare sau, când este posibil, de la bun început, drenajul aspirativ continuu
pe sondă sunt indicate drept conduită sistematică.
CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENŢILOR CU PNEUMOTORAX SPONTAN

Nursingul este atât o artă cât şi o ştiinţă şi foloseşte cunoştinţe şi tehnici din
ştiinţele fizice, sociale, medicale, biologice şi de umanitate.
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE. NOŢIUNI TEORETICE
Procesul de îngrijire reprezintă o metoda organizată şi sistematică, care
permite acordarea de îngrijiri individualizate. Demersul de îngrijire este centrat

42
pe reacţiile particulare ale fiecarui individ (sau grup de indivizi) la o modificare
reală sau potenţială de sănătate.
Dupa Genéviève Déchanoz, procesul de îngrijire reprezintă aplicarea
modului ştiinţific de rezolvare a problemelor, a analizei situaţiei, a îngrijirilor,
pentru a răspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renunţa la
administrarea îngrijirilor stereotipe şi de rutină, bazate pe necesităţi presupuse,
în favoarea unor îngrijiri individualizate, adaptate fiecărui pacient. Este un mod
de a gândi logic, care permite intervenţia conştientă, planificată a îngrijirilor, în
scopul protejării şi promovării sănătăţii individului. [12]
Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de
îngrijire uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social,
cultural şi spiritual şi găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea
nevoilor. De asemenea, permite stabilirea intervenţiilor capabile să reducă
influenţa acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-şi recapete
autonomia (pe cât posibil).
Procesul de îngrijire reprezintă o metoda organizată şi sistematică, care
permite acordarea de îngrijiri individualizate.

Procesul de îngrijire comportă cinci etape:

1. Culegerea de date
2. Analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire)
3. Planificarea îngrijirilor (obiective)
4. Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor)
5. Evaluarea

1. Culegerea datelor, se face prin discuţii directe cu pacientul sau cu

aparţinătorii acestuia. Se urmăreşte identificarea şi stabilirea antecedentelor
personale şi a antecedentelor hetero-calaterale, motivele internării şi istoricul
bolii.
2. Analiza şi interpretarea lor şi stabilirea obiectivelor în funcţie de
priorităţi, această etapă este dirijată în două subetape: examinarea datelor
culese cu interpretarea lor (ţinând cont şi de datele ştiinţifice) şi stabilirea
problemelor reale ce afectează sănătatea pacientului şi a sursei de dificultate.
3. Planificarea îngrijirilor funcţie de necesităţi, de o reală importanţă este
cunoaşterea celor 14 necesităţi ale omului, stabilite de Virginia Henderson,
cadrul mediu sanitar fiind independent în a satisface nevoile pacientului.
4. Realizarea intervenţiilor, o dată obiectivele formulate se poate trece la
realizarea îngrijirilor, care reprezintă baza procesului de îngrijire. De felul cum
se va acţiona acum, de calitatea intervenţiei cadrului mediu sanitar, depinde
mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare sau cronicizare.
5. Evaluarea – analizarea şi evaluarea obiectivelor propuse, permite
evaluarea procesului de îngrijire şi aducerea de modificări pe întreaga evoluţie a
stării de sănătate a pacientului.

43
 Procesul de nursing este un proces organizat şi planificat, o metodă
raţională de planificare şi promovare a intervenţiilor individualizate în scopul
obţinerii unei mai bune stări de sănătate pentru individ, familie, comunitate.
Procesul de nursing este transformat în acţiune prin utilizarea planului de
nursing. Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informaţiilor
pentru toate persoanele implicate în îngrijirea pacientului, o documentaţie
referitoare la intervenţiile planificate pentru pacient.
Intervenţiile independente, iniţiate de asistenta medicală ca urmare a
cunoştinţelor şi priceperii sale reprezintă rolul propriu sau autonom al acesteia în
acţiunea de nursing, pe când intervenţiile dependente sau interdependente pe
care asistenta medicală le execută la indicaţia medicului sau în colaborare cu
echipa medicală reprezintă rolul delegat în îngrijirea pacientului.

3.1 ROLUL PROPRIU

3.1.1 ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE SPITALIZARE

Pacienţii cu pneumotorax spontan manifestat prin insuficienţă respiratorie acută,
în stare gravă necesită o urmărire permanentă şi un tratament susţinut. Deoarece
aceştia prezintă dezechilibre funcţionale grave sunt monitorizaţi şi îngrijiţi în serviciul
de terapie intensivă (STI), unde există posibilităţi de tehnici speciale cu aparaturi
performante. [6]
Terapia Intensivă (TI) reprezintă nivelul cel mai ridicat de îngrijire dintr-o
unitate sanitară cu paturi. Este partea distinctă din cadrul componentei cu paturi
a secţiei/compartimentului ATI, destinată preluării, monitorizării, tratamentului
şi îngrijirii pacienţilor care prezintă deja sau sunt susceptibili de a dezvolta
insuficienţe organice acute multiple: cardiocirculatorie, respiratorie, renala etc.,
care ameninţă prognosticul vital.
Scopul acestei unităţi este restabilirea funcţiilor vitale ale organismului şi
reechilibrarea hidroelectrolitică a pacientului, după care pacientul este transferat
în secţia de specialitate de care aparţine.
Unitatea de terapie intensivă are la bază saloane mari, divizate în încăperi
mai mici cu 1-2 paturi, prin pereţi de sticlă sau panouri mobile. În acest fel
pacientul este ferit de aspectul nedorit al celorlalţi pacienţi gravi, în schimb
asistentul medical poate supraveghea în orice moment pe toţi pacienţii din salon.
Este important ca în saloanele de terapie să se realizeze un microclimat
optimal, care să reducă la minim eforturile de acomodare a pacientului; aer
condiţionat, temperatura optimă de 20 – 22 grade, luminozitate indirectă,
odihnitoare.
Sarcinile de îngrijire variază de la caz la caz, dar există câteva probleme
generale legate de îngrijirea oricărui pacient, acordându-se o atenţie specială, de
către echipa de îngrijire, modului în care se desfăşoară primul contact cu
pacientul şi aparţinătorii.
În orice situaţie în care mobilitatea pacientului este afectată nursa are rolul
de a-i ameliora starea de dependenţă astfel creată, motivând pacientul şi
44
ajutându-l să-şi îndeplinească necesităţile fundamentale: alimentaţie, excreţie,
toaletă etc. Pentru situaţiile în care imobilizarea va fi de scurtă durată, sprijinul
acordat va consta doar în ajutarea directă a pacientului să-şi îndeplinească
necesităţile; este şi cazul pacienţilor cu în suficienţă respiratorie acută.
Asigurarea unui mediu confortabil pentru pacient: se obţin manipulând
corespunzător factorii fizici de mediu- temperatură, umiditate, lumină.

Figura 14 -Pacient cu pneumotorax sopontan

Temperatura mediului ambiant 20-22°C. Umiditatea între 30-60%, poate fii
confortabilă pentru cei mai mulţi dintre pacienţi, dar poate fii prea rece pentru
pacienţii vârstnici, astfel că aceste elemente trebuie ajustate în faţa fiecărui
pacient în parte, după nevoile acestora şi după nişte criterii dinainte stabilite.
De asemenea trebuie ţinut cont de reactivitatea fiecărui pacient în parte.
Prin urmare, fiecare pacient trebuie încurajat să-şi exprime dorinţele.
Este ştiut că stimularea senzorială contribuie la realizarea unei stări de bine.
Astfel, depăşirea unor limite ca în cazul stimulilor olfactivi sau acustici
reprezintă factori de stres pentru pacienţi. De aceea, se va păstra o atenţie
deosebită pentru aerisirea saloanelor şi a evitării zgomotelor.
Promovarea siguranţei sau evitarea pericolelor. La pacientul bolnav, atât
boala cât şi tratamentul pot determina o modificare a stării de conştienţă, lucru
care va putea duce la producerea de accidente, astfel că pacientul cât şi familia
trebuie informaţi asupra posibilităţilor unor efecte secundare ale tratamentelor
administrate astfel încât aceştia să poată evita reacţii neaşteptate.
Paturile trebuie să fie înconjurate de spaţiu pentru aparate şi personalul de
îngrijire. În aceste saloane se utilizează diferite tipuri de paturi de terapie
intensivă, prevăzute cu apărătoare, roţi pentru deplasare, somieră mobilă,
dispozitive mecanice pentru schimbarea poziţiei pacientului şi anexe pentru
perfuzii, transfuzii, pentru ca pacientul să fie transportabil în orice moment în
45
sala de operaţie sau de explorări funcţionale, fără să fie scos din pat sau să se
întrerupă tratamentul. Paturile vor fi prevăzute cu saltea antidecubit. La fiecare
pat sunt adaptate instalaţiile pentru administrarea de oxigen, pentru aspirarea
secreţiilor.
Înzestrarea camerelor de terapie intensivă se completează cu aparate
electronice de supraveghere a pacienţilor, cu instrumentar şi materiale necesare
pentru tratamente curente, pansamente, precum şi pentru cazurile de urgenţă.
Sarcinile asistentului medical în camera de terapie intensivă sunt legate în
mare măsură de inventarul tehnic, pe care trebuie să-l întreţină în perfectă stare
de funcţionalitate şi sterilitate. Dintre acestea unele sunt adunate în truse, pentru
a fi la îndemâna medicului, în orice moment. Este absolut necesar să existe trusa
pentru reanimare cardio-respiratorie şi reechilibrare circulatorie.
Primirea pacientului în serviciul de terapie intensivă trebuie făcută operativ,
fără pierdere de timp cu probleme administrative.
Medicul trebuie să fie ajutat deodată de mai multe asistente, pentru ca
aprecierea momentană a stării pacientului, instituirea măsurilor terapeutice
imediate şi recoltările de probe pentru efectuarea examenelor de laborator, să se
facă deodată.
Pacientul trebuie adus în poziţia adecvată cerută de medic, la nevoie
dezbrăcat (câteodată prin tăierea hainelor), măsurat pulsul, TA., temperatura,
respiraţia. Indicaţiile de supraveghere, recoltările, planul de hidratare, alimentare
şi de medicaţie se consemnează în fişa de tratament intensiv. Poziţia pacientului
în pat va fi determinată de starea lui momentană.
Transportul la serviciile de diagnostic sau sala de operaţie va fi făcut
împreună cu patul, continuând şi în timpul deplasării măsurile terapeutice de
resuscitare, supraveghere a funcţiilor vitale, aspectul tegumentelor, aspiraţiei cu
conştiinciozitate maximă.

3.1.2 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN EXAMINAREA

CLINICĂ A PACIENTULUI
Una din sarcinile importante ale asistentului medical este colaborarea cu
medicul la examinarea clinică a pacientului. Cunoaşterea etapelor examinării
clinice în ordine cronologică, face accesibilă medicului explorarea tuturor
regiunilor organismului, fără a produce suferinţe inutile pacientului şi contribuie
la crearea unui climat favorabil între pacient şi medic.
În general, pacienţii pot fi împărţiţi în două mari categorii: cei care au
suferit un traumatism şi cei care suferă de o boală. Traumatismul este un
termen folosit pentru a descrie o leziune a pacientului, produsă mecanic, termic
sau chimic în mod brusc. Leziunea poate fi majoră sau minoră.
Evaluarea în urgenţă a pacientului cu durere toracică are drept scop
identificarea situaţiilor cu risc vital imediat. Aceasta presupune utilizarea datelor
oferite de anamneză, a examenului fizic complet şi a informaţiilor oferite de
explorările complementare de laborator. Durerea toracică poate avea etiologii
variate, din punct de vedere practic fiind utilă încadrarea acestora în afecţiuni cu
risc vital major imediat şi afecţiuni fără risc vital. [9]
46
 Din punct de vedere practic, în cazul evaluării pacientului cu durere
toracică trebuie permanent avută în vedere confirmarea sau infirmarea unei
cauze coronariene a durerii toracice şi a celorlalte câteva situaţii clinice cu risc
vital imediat prezentate anterior.
Durerea toracică pleurală acută apare la 95% dintre pacienţi şi în mai mult
de 90% dintre cazuri este localizată pe partea pneumotoraxului. La 80% dintre
pacienţi apare dispneea şi prevesteşte un pneumotorax mai mare. Pacienţii cu
BPOC care dezvoltă pneumotorax spontan pot să se decompenseze acut, cu un
procent de mortalitate situat între 1 - 17%. Pe plămânul afectat apare murmur
vezicular diminuat la 85% din cazuri, dar doar 5% prezintă o tahipnee cu peste
24 respiraţii/minut sau o tahicardie cu mai mult de 120 bătăi/min. La mai puţin
de o treime dintre cazuri apare creşterea sonorităţii pulmonare.
În cazul pacienţilor traumatizaţi foarte important este să ştim exact ce
trebuie şi ce nu trebuie să facem. Orice greşeala comisă poate agrava starea
bolnavului punându-i viaţa în pericol.
Sarcinile asistentului medical în pregătire şi asistarea unui examen clinic
medical sunt următoarele:
Pregătirea psihică a pacientului: dacă pacientul cunoaşte esenţa şi
importanţa examinărilor, prin încrederea care i-a fost insuflată, va suporta mult
mai uşor suferinţele cauzate de diverse explorări. Pregătirea psihică a
pacientului se încadrează în munca de educaţie şi de linişte pe care asistentul o
duce cu pacientul din momentul primirii lui în secţie .
Adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar examinărilor
clinice: instrumentele vor fi în perfectă stare de funcţiune, sterile sau
dezinfectate, în funcţie de necesităţi. Asistentul va sta în faţa medicului, de
cealaltă parte a patului şi va observa cu atenţie mişcările medicului, pentru a
prevedea necesitaţile de instrumente şi de ajutor manual, cu care poate contribui.
Examinarea clinică începe cu anamneza, timp în care pacientul va sta cât
mai relaxat. Examenul aparatului respirator se bazează pe cele patru metode ale
examenului fizic: inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie. Ele trebuie coraborate
pentru a avea un diagnostic cât mai precis, confirmarea venind din partea
examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv.
Aceste metode, ca de altfel întregul examen al pacientului, sunt practici
efectuate de către medic, dar nu trebuie să fie străine asistentului medical, date
foarte importante în realizarea planului de îngrijire. Un principiu fundamental
este acela conform căruia un bun auxiliar e numai acela care înţelege bine
acţiunile la care participă.
Participarea la examenul clinic reprezintă o oportunitate pentru asistentul
medical de a participa activ la examinarea pacientului, culegerea informaţiilor
datele obiective şi subiective. Examenul fizic constă în examinarea sistematică a
pacientului, în vederea aprecierii stării sale fizice şi mentale. Este un proces de
investigaţie desfăşurat alături de intervenţiile de nursing.
Aprecierea este prima etapă a procesului de nursing şi constă în colectarea,
validarea şi organizarea datelor. Toate deciziile şi intervenţiile de nursing se

47
bazează pe informaţiile obţinute în această etapă, motiv pentru care este
considerată foarte importantă.
Culegerea datelor începe o dată cu primul contact al pacientului cu
asistentul medical, când asistentul va crea un climat de apropiere şi încredere
faţă de pacient. Succesul relaţiei depinde de atitudinea, competenţa şi
profesionalismul asistentei. Organizarea datelor constă în gruparea datelor în aşa
fel încât să faciliteze identificarea problemelor actuale şi potenţiale. Organizarea
datelor poate fi făcută în funcţie de priceperea, preferinţele fiecăruia sau după un
model stabilit în instituţia respectivă, cum ar fi modelul V. Henderson, A.
Maslow, Gordon.
- Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului: trebuie făcută cu mult tact şi
fineţe, pentru a nu provoca dureri şi mişcări inutile. Pacientul va fi dezbrăcat
complet în timpul examinării, dar aceasta se va face treptat, pe regiuni.
- Aducerea bolnvului în poziţie adecvată examinării şi sprijinirea lui în caz
de necesitate, uşurează mult munca medicului şi efortul pacientului.
Pentru examinările părţii superioare a corpului: gât, umeri, torace, axile,
membrele superioare, se va scoate cămaşa sau pijamaua, partea inferioară a
corpului rămânând acoperită cu învelitoarea de flanela până la ombilic.
În cadrul inspecţiei generale a bolnavului, ne poate atrage atenţia asupra
unei eventuale boli respiratorii următoarele aspecte: aspectul şi starea generală a
bolnavului, starea de nutriţie, atitudinea - poziţia, faciesul, modificările
tegumentare.
Aspectul şi starea generală a bolnavului - bolnavii pulmonari cronici sunt
slăbiţi, emaciaţi, prezintă atrofia musculaturii, tegumentele palide, cenuşii,
cianoza buzelor şi a extremităţilor. Acest aspect se întâlneşte în supuraţiile
pulmonare, fiind însoţit de febră de tip septic.
Bolnavii suferind de bronhopneumopatie cronică obstructivă sunt cianotici,
prezintă dispnee de efort şi într-un stadiu avansat al bolii prezintă semnele
insuficienţei cardiace drepte (cord pulmonar cronic). [9]
În cursul examinării, asistentul va veghea ca pacientul să întoarcă capul
lateral, pentru a nu respira în faţa ei sau a medicului examinator. Pacienţilor
tuberculoşi cu leziuni deschise li se va ţine, în timpul examinării, un şervet la
gură.
Palparea completează datele obţinute prin inspecţie aducând informaţii
care elucidează mai uşor diagnosticul. Ea vizează palparea: peretelui toracic,
palparea vârfurilor şi bazelor plămânului, palparea plămânului adică a
freamătului pectoral. Palparea toracelui se face cu pacientul în poziţie şezândă,
prin aplicarea feţei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feţele,
succesiv şi simetric. Pentru palparea toracelui, bolnavul se află în poziţie
ortostatică, sau şezândă la marginea patului, cu braţele relaxate pe lângă corp. Se
palpează simetric, comparativ cele două hemitorace ale bolnavului, apreciind
gradul de elasticitate al pielii, starea ţesutului musculo-adipos, sistemul osteo-
articular.

48
 Figura 15 - Palparea vârfului şi bazei toracelui
Palparea mişcărilor respiratorii se efectuează în scopul verificării şi
completării datelor obţinute prin inspecţie. Obişnuit se palpează vârfurile şi
bazele pulmonare. Se urmăreşte frecvenţa respiraţiilor (normal 16-20 respiraţii pe
minut), amplitudinea şi simetricitatea mişcărilor celor două hemitorace.
Frecvenţa respiraţiilor se modifică în caz de dispnee (bradipnee, tahipnee -
vezi capitolul respectiv). Amplitudinea mişcărilor respiratorii este diferită în
raport cu grosimea ţesutului subcutanat, cu vârsta, dar este egală şi concomitentă
bilateral în condiţii normale. Amplitudini inegale pun problema unei tuberculoze
pulmonare, unui neoplasm pulmonar (la nivelul vârfului pulmonar), sau unei
pneumonii bazale, pleurezii exsudative, nevralgii intercostale sau pneumotorace
(când sunt localizate la nivelul bazelor pulmonare).

Figura16 - Percuţia topografică

Percuţia este metoda care completează şi mai bine un diagnostic de

supoziţie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru
obţinerea unor sunete care reprezintă vibraţiile combinate ale peretelui toracic,
plămânului şi conţinutul aeric al acestuia. Prin percuţia unui torace normal se
obţine o sonoritate cu caracter specific, denumită sonoritate pulmonară. Acest
sunet se datoreşte punerii în vibraţie a ţesuturilor elastice şi a aerului alveolar din
49
parenchimul pulmonar. Caracterele sonorităţii pulmonare prezintă variaţii
individuale în raport de grosimea şi elasticitatea peretelui toracic ca şi de
cantitatea şi calitatea parenchimului pus în vibraţie. Percuţia topografică se referă
la percuţia vârfurilor pulmonare, al bazelor pulmonare şi al mobilităţii
diafragmatice.
Auscultaţia este cea mai importantă metodă fizică de examinare a aparatului
respirator, furnizând date esenţiale asupra proceselor patologice pleuro-
pulmonare. Semnele auscultatorice vor fi întotdeauna interpretate în context cu
celelalte semne obţinute prin inspecţie, palpare şi percuţie.

Figura 17 - Auscultaţia plămânului

Ea se efectuează cu ajutorul stetoscopului, iar poziţia bolnavului, dacă starea
acestuia o permite, este în ortostatism sau poziţie şezândă. Se face auscultaţia
simetric, bilateral, comparativ, mai întâi pe faţa posterioară a toracelui, apoi pe
faţa anterioară şi feţele axilare.
Auscultând toracele unui bolnav se percep zgomotele respiratorii normale
(respiraţia de bază normală) şi în funcţie de afecţiune, se percep zgomote
respiratorii supraadăugate.
Examinarea organelor toracice la pacientul grav — deosebit de ordinea
obişnuită a examinării clinice — se va începe în decubit dorsal. După terminarea
feţelor anterioară şi laterală ale toracelui, examinarea se va continua în poziţie
şezând. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei,
care se va aşeza pe marginea patului faţă în faţă cu pacientul şi îl va sprijini din
regiunea omoplaţilor cu ambele mâini, ridicându-1 în poziţie şezând. La nevoie,
el va sprijini capul pe umărul asistentei.
Examinarea organelor toracice se completează cu măsurarea tensiunii
arteriale. Pentru aceasta, imediat după examinarea toracelui, asistentul aplică
banda tensiometrului pe braţul pacientului.
Examinarea organelor abdominale se face în decubit dorsal cu braţele
întinse şi relaxate de-a lungul corpului şi membrelor inferioare îndoite din
genunchi, pentru a relaxa musculatura abdominală. în vederea acestui scop, se
solicită pacientul de a nu încorda muşchii pereţilor abdominali, pentru a permite

50
medicului palparea organelor intraabdominale. Pentru delimitarea matităţii
ficatului şi a splinei, asistentul va întoarce pacientul — la cererea medicului
— în decubit lateral stâng, respectiv drept, aducând în acelaşi timp mâna la
ceafă. În acest fel se evidenţiază bine feţele laterale ale toracelui şi abdomenului.
Examenul clinic se completează cu măsurarea fucţiilor vitale: puls,
temperatură.
Asigurarea iluminaţiei necesare pentru examinarea cavităţilor naturale,
precum şi deservirea medicului cu instrumente cer o atenţie permanentă din
partea asistentei. Ajutorul acordat de asistentă în cursul examenului clinic trebuie
să ferească pacientul de traumatisme şi oboseală. Executarea unui examen
nesistematic, care cere pacientului repetate eforturi pentru aşezarea şi ridicarea
din pat, utilizarea forţelor sale fizice peste măsură, neglijarea sprijinirii
pacientului în poziţiile necesare cerute de reuşita examenului, obosesc pacientul
repede, impunând întreruperea examinării, putând provoca şi o agravare a bolii
sale.
Pacientul va fi ferit de răceală. Dezbrăcarea pacientului pentru examinare
se va face în camere încălzite la temperatură corespunzătoare, cu geamurile
închise. Se va evita circulaţia în timpul cât pacientul este dezbrăcat.

3.1.3. SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI

Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale
asistentului medical. Observaţia medicului este discontinuă, intermitentă; el
vede pacientul numai la vizite sau cu ocazia aplicării unor tratamente, în restul
zilei, pacientul se găseşte sub supravegherea asistentei, care trebuie să culeagă
toate datele relativ la starea generală şi la evoluţia bolii sale. Asistentul trebuie
să raporteze medicului tot ce observă în cursul zilei la pacient, însa, pentru ca
informaţiile ei să fie într-adevăr complete şi valoroase, ea trebuie să ştie să facă
observaţii sistematice, metodice şi să cunoască ce anume trebuie să observe.
Asistenta, stând în permanenţă la patul pacientului, va urmări:
1. Comportamentul pacientului.
2. Funcţiile vitale şi vegetative ale organismului.
3. Apariţia unor complicaţii
Asistenta va sta cât mai mult la patul bolnavului şi va urmări:
Urmărind comportamentul bolnavului, asistenta culege observaţiile, în mod
ştiinţific şi obiectiv. Notarea incorectă, fără pricepere şi cunoştinţe obiective a
modificărilor, împiedică asigurarea unor îngrijiri de bună calitate a bolnavilor.
Datele culese de asistentă, în urma supravegherii bolnavului, prin
măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative se notează grafic în foaia de
temperatură, componentă a foii de observaţie. [11]
Urmărirea comportamentului pacientului
Cunoaşterea stării psihice şi a reactivităţii generale a bolnavului este
necesară în stabilirea diagnosticului şi aprecierea evoluţiei anumitor boli.
Acestea determină bolnavului un anumit comportament, tradus prin câteva
elemente care, împreună cu caracteristicile lor, trebuie bine cunoscute şi
observate de asistentă, raportate la timp medicului pentru interpretare.
51
 Poziţia bolnavului în pat – atitudinea (poziţia) bolnavului în pat poate fi în
funcţie de gravitatea pneumotoraxului normală, activă, liberă, de decubit
indiferent şi posibilitate de mişcare, asemănătoare unei persoane sănătoase sau
forţată din cauza dispneei, durerii. De cele mai multe ori pacientul ocupă poziţie
antalgică pe partea opusă pneumotaruxului.
Expresia feţei pacientului poate să se schimbe relativ repede în raport cu
modificarea stării pacientului; din acest motiv supravegherea fizionomiei
pacientului trebuie să fie o preocupare permanentă a asistentei.
Starea de nutriţie – relevă răsunetul general al afecţiunilor respiratorii, în
cadrul carora a apărut pneumotoraxul, asupra organismului. Bolnavii pulmonari
cronici sunt slăbiţi, emaciaţi, prezintă atrofia musculaturii, tegumentele palide,
cenuşii, cianoza buzelor şi a extremităţilor. În formele acute bolnavul este febril,
cu facies vultuos, congestionat, starea de nutriţie este bună.
Pofta de mâncare a pacientului va fi, de asemenea, urmărită de asistentă,
deoarece pacienţii cu pleurezie purulentă sunt anorexici şi prezintă scăderi
ponderale .
Starea psihică a pacientului prezintă, de asemenea, un interes deosebit
pentru asistentă. Uneori bolnavul poate fi agitat, tahicardic, palid, cu transpiraţii
abundente în funcţie de intensitatea durerii.
Somnul pacientului trebuie, de asemenea, urmărit de asistentă, atât
cantitativ, cât şi calitativ, precum şi din punctul de vedere al orarului.
Asistenta va urmări orice modificare în comportamentul pacientului.
Urmărirea trebuie făcută ştiinţific şi obiectiv, iar observaţiile culese trebuie
să redea fidel tabloul patologic apărut. Supravegherea şi notarea modificărilor
produse în starea pacientului, făcute fără pricepere şi cunoştinţe obiective, fac
imposibilă asigurarea îngrijirii calitative a pacienţilor.
Funcţiile vitale şi vegetative ale organismului
Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative ale organismului este obligatorie în
cursul oricărei boli, căci modificarea lor reflectă în mare măsură starea generală
a pacientului, precum şi evoluţia şi gravitatea bolii de care suferă. Totalizarea
observaţiilor asupra funcţiilor vitale şi vegetative se consemnează în foaia de
temperatură a pacientului. [11]
Măsurarea temperaturii corporale la pacienţi se face obişnuit de două ori
pe zi, dimineaţa şi după masa. Natura sau gravitatea bolii, cât şi tratamentul
aplicat, pot cere ca temperatura pacientului să fie măsurată la intervale mai mici,
de exemplu din 2 în 2 ore, sau după administrarea anumitor medicamente etc.
Dacă se urmăresc oscilaţiile de temperatură în cursul unei zile, temperatura
poate fi măsurată şi din 1/2 în 1/2 de oră.
Pulsul oglindeşte gravitatea afecţiunii. Prognosticul depinde în aceste
cazuri în mare măsură de calităţile pulsului. Modificările caracterului pulsului
determină şi conduita terapeutică în cele mai multe cazuri. Din acest motiv,
examinarea, urmărirea şi notarea pulsului au o deosebită importanţă în procesul
de îngrijire a pacienţilor. Pulsul se va lua, la pacienţii spitalizaţi, în mod regulat
de două ori pe zi, iar frecvenţa lui va fi notată pe foaia de temperatură. La

52
cererea medicului sau în scop de orientare, luarea pulsului se va efectua şi de
mai multe ori. În mod constant, frecvenţa pulsului creşte paralel cu temperatura.
Pentru fiecare grad de temperatură, pulsul creşte cu 8-10 pulsaţii pe minut.
Pe foile de temperatură, curba de temperatură şi curba pulsului merg de
obicei paralel.
Pneumotoraxul poate evolua cu fenomene de insuficienţă cardio
respiratorie acută dând naştere unui tablou clinic dominat de dispnee asfixică,
tahipnee, transpiraţii abundente, cianoză, hipotensiune şi colaps cardio circulator
Respiraţia. Se supraveghează stabilind tipul, frecventa şi amplitudinea
respiraţiei. Creşterea de CO2 în sânge determina, prin excitarea centrului
respirator din bulb o tahipnee egala cu 20 – 30 sau chiar mai multe respiraţii pe
minut. Frecvenţa respiraţiei creşte în stări febrile din cursul bolilor infecţioase
acute, în bolile care reduc suprafaţa respiratorie ca în pleureziile purulente, în
toate aceste cazuri, hematoza fiind deranjată, organismul caută să compenseze
deficitul de oxigen prin creşterea frecvenţei respiraţiei.
Monitorizarea pacienţilor în terapia intensivă (TI) vizează, în general:
a) diagnosticul şi urmărirea evoluţiei disfuncţiilor diferitelor organe şi
sisteme;
b) conducerea terapiei, aprecierea eficienţei metodelor terapeutice aplicate
cât şi evidenţierea eventualelor efecte secundare, nedorite, ale acestora;
c) aprecierea prognosticului
Particularităţile pacienţilor din TI, în primul rând gravitatea afecţiunilor şi
rapiditatea evoluţiei acestora impun o monitorizare continuă, pentru a surprinde
în timp util tendinţele, favorabile sau nu, în modificarea funcţionalităţii
diferitelor organe şi sisteme. [13]
În funcţie de modalitatea de obţinere a informaţiilor în vederea analizării
diferiţilor parametri funcţionali, tehnicile sunt neinvazive şi invazive.
Evaluarea funcţiei respiratorii reflectată prin oxigenarea arterială,
eliminarea CO2 şi răsunetul asupra echilibrului acido-bazic.
Monitorizarea respiraţiei este o monitorizare complexă bazată pe evaluarea
parametrilor care explorează diferenţiat etapele şi mecanismele respiraţiei:
mecanica, ventilaţia, difuziunea gazelor (O2, CO2) la nivelul barierei alveolo-
capilare, conţinutul gazelor în sângele arterial/venos şi efectele metabolismului
oxidativ (acidoză)
Evaluarea parametrilor ventilatori propriu-zişi (nivelul O2 şi C02-lui) este
cuplată cu evaluarea unor parametri hemodinamici (debit cardiac, etc), apreciaţi
prin tehnici invazive/neinvazive şi prin variate calcule. Acest aspect se datorează
relaţiei strânse dintre ventilaţie şi circulaţia la nivel pulmonar, general şi tisular.
Debitul urinar orar reprezintă o modalitate simplă, indirectă, de evaluare a
volumului circulant eficient şi a presiunii de perfuzie periferică. Debitul urinar
orar de 1ml kgcorp-1oră-1 este valoarea considerată optimă, expresie a unui
status hemodinamic acceptabil. Debite urinare care nu depăşesc 0,5 ml kgcorp-
1oră-1 sugerează o presiune de perfuzie periferică deficitară.

53
 Bilanţul hidric este necesar de apreciat zilnic, uneori chiar mai des, pentru o
corectă terapie volemică. Pornind de la evaluarea intrărilor şi ieşirilor,
monitorizarea diurezei orare se impune.
La pacienţii cu debit urinar scăzut şi instabilitate hemodinamică, acest
bilanţ se monitorizează şi cu ajutorul parametrilor furnizaţi de cateterul
pulmonar. La pacienţii gravi, care necesită suport ventilator şi multe zile de
îngrijire în TI, monitorizarea bilanţului hidric pe baza presiunii venoase centrale
(PVC) nu are nici o valoare.
Monitorizarea statusului nutriţional, mai ales nivelul protein-caloric şi al
fosforemiei, este utilă la pacienţii cu IRA şi suport ventilator, recunoscut fiind
rolul acestor factori în refacerea forţei musculaturii respiratorii.
Informaţiile obţinute cu ajutorul diferitelor tehnici de monitorizare mai
simple sau mai complexe, devin utile nu atât prin volumul acestora, cât prin
interpretarea lor în contextul particular al fiecărui pacient.

3.1.4 PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIREA

POSTOPERATORIE A PACIENŢILOR
Rolul pregătirii preoperatorii a pacientului deţine un loc important în
prevenirea infecţiilor nosocomiale. Fiecare secţie este responsabilă de numărul şi
frecvenţa eventualelor infecţii, precum şi de urmărirea, alături de asistentul de
igienă, a executării corecte a modului de pregătire preoperatorie a pacientului.
PREGĂTIREA PREOPERATORIE
1. Pregătirea fizică şi psihică a pacientului
2. Pregătire generală: A. Bilanţ clinic
B. Bilanţ paraclinic
3. Pregătirea pentru operaţie (sau îngrijiri preoperatorii)
SCOP - Pregatirea pacientului înaintea intervenţiei chirurgicale este un
element major de prevenire a infecţiilor postoperatorii. De ea depinde reuşita
operaţiei şi evoluţia postoperatorie.
PREGĂTIREA FIZICĂ Ş1 PSIHICĂ A PACIENTULUI
Ajunşi în secţia de chirurgie, pacienţilor trebuie să li se asigure confort fizic
şi psihic. Pacienţii internaţi sunt agitaţi, speriaţi, inhibaţi de teama intervenţiei
chirurgicale, de diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte.
Asistentul medical are obligaţia, ca prin comportamentul şi atitudinea ei să
înlăture starea de anxietate în care se găseşte pacientul înainte de operaţie:
• să-l ajute pe bolnav să-şi exprime gândurile, grijile, teama
• să-i insufle încredere nn echipa operatorie
• să-i explice ce se va întâmpla cu el în timpul transportului şi în sala de
preanestezie; cum va fi aşezat pe masa de operaţie; când va părăsi patul; când va
primi vizite etc.
• să-l asigure ca va fi însoţit şi ajutat.

PREGĂTIREA GENERALĂ
A. BILANŢ CLINIC:
1.Bilanţ clinic general
54
 Asistentul medical, printr-o observaţie clinică justă şi susţinută asupra
pacientului, are obligatia: [13]
- să observe şi să consemneze aspectul general al pacientului, înălţimea şi
greutatea să (obezitatea şi casexia), vaâsta aparentă şi reală, aspectul pielii (ne
ajuta să cunoastem starea de hidratare sau deshidratare a organismului), ţinuta,
faciesul, mersul, starea psihică
- să urmarească, atent şi sistematic, necesităţile pacientului şi manifestările
de dependenţă generate de nesatisfacerea nevoilor, ca să poata stabili obiective
evaluabile pentru o îngrijire pertinentă şi de calitate
- să ia cunoştinţă de situaţia globală în care se afla pacientul şi, într-o
maniera selectiva, să remarce detaliile importante, schimbările care apar în
evoluţia lui şi utile pentru explorarea preoperatorie
- să culeagă date din diverse surse: foaia de observaţie, foaia de
temperatură, familia pacientului, ceilalţi membri ai echipei de îngrijire, Însă
principala sursă rămâne pacientul. Culegerea datelor să se facă cu mare atenţie şi
minuţiozitate, pentru a nu scăpa problemele importante şi pentru a se face o
evaluare corectă a lor
- toate datele privind starea generală a pacientului şi evoluţia bolii acestuia
se notează permanent în F.O. şi planul de îngrijire, pentru a obţine un tablou clinic
exact, care va fi valorificat de echipa de îngrijire şi va fi baza unui nursing de
calitate
2.Culegerea de date privind antecedentele pacientului
a. familiale - dacă în familie au fost bolnavi cu: neoplasme, diabet, H.T.A.,
cardiopatii , tuberculoza etc.
b. chirurgicale: dacă a mai suferit alte intervenţii (intevenţii de altă natură
sau dacă a mai fost operat de chist hidatic cu altă localizare), dacă au avut
evoluţie bună. dacă au fost complicaţii
c. patologice: se vor nota bolile care au influenţă asupra anesteziei şi
intervenţiei, dacă a avut afecţiuni pulmonare şi dacă este fumător, afecţiuni
cardiace.
3. Urmărirea şi măsurarea fucţiilor vitale şi vegetative
Se va urmări, măsura şi nota: tensiunea arterială, pulsul, respiraţia,
temperatura, diureza, scaunul
4. Examenul clinic pe aparate
Este făcut de medic prin: inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie
Este foarte importantă şi utilă cunoaşterea examenului clinic pe aparate,
pentru completarea bilanţului clinic preoperator
B. BILANŢ PARACLINIC completează examenul clinic şi permite o
apreciere exactă a stării viitorului operat. Rezultatele examenelor paraclinice
depind de profesionalismul şi corectitudinea cu care asistentele medicale au
făcut recoltarea produselor biologice şi patologice sau au pregătit bolnavul
pentru investigaţie: radioscopie toracică, radiografie toracică, CT torace
Pregătirea câmpului operator este foarte importantă şi cuprinde toaleta şi
depilarea preoperatorie, antisepsia din sala de operaţie şi folosirea câmpurilor
operatorii. Toaleta preoperatorie îndepărtează flora microbiană de la nivelul
55
pielii micşorând rata infecţiilor cutanate postoperatorii. Pentru a scădea
colonizarea bacteriană cutanată se recomandă efectuarea a două duşuri cu
clorhexidină, care sunt mai eficace decât duşul cu săpun simplu. În privinţa
îndepărtării părului de la nivelul câmpului operator se recomandă tunderea sau
depilarea limitată doar la zona operatorie, efectuată imediat înaintea operaţiei şi
se contraindică raderea părului cu 24 de ore preoperator. Prepararea cutanată a
câmpului operator trebuie să fie foarte largă şi cuprinde mai mulţi timpi: spălare,
clătire cu apă sterilă, uscare, aplicarea unui antiseptic de tipul clorhexidinei şi
apoi a unei soluţii alcoolice iodate de polividon. Pe zona operatorie se aşează
câmpuri sterile, de preferinţă din hârtie, de unică folosinţă. Zona viitoarei incizii
se acoperă cu un câmp de plastic autocolant. Există şi câmpuri autocolante
iodate, care scad semnificativ colonizarea bacteriană cutanată. Câmpurile umede
nu constituie o barieră bacteriologică eficace. [13]
Transportul pacientului în sala de operaţie se face numai însoţit de
asistentul medical. Asistentul are obligaţia să predea pacientul asistentei de
anestezie, împreună cu toată documentaţia şi alte observaţii survenite ulterior şi
foarte importante pentru intervenţia chirurgicală. Transportul se face cu
brancard, pat rulant, cărucior, în funcţie de starea generală a pacientului (acesta
va fi aşezat confortabil şi acoperit ). După ce pacientul a fost condus în sala de
operaţie, asistentul medical va da dispoziţii pentru schimbarea lenjeriei de pat,
pentru ca, întors de la operaţie, pacientul să găsească un pat curat şi corect
pregătit. Acest lucru va contribui şi la evitarea infecţiilor nosocomiale.
În sala de preanestezie: verifică regiunea rasă şi se notează eventualele
escoriaţiii, se verifică starea de curăţenie: regiunea inghinală, ombilicul, axilele,
spaţiile interdigitale, unghiile.
În sala de operaţie:
- se execută ultima parte a pregătirii pacientului
- se instalează şi fixează pacientul pe masa de operaţie
- monitorizarea funcţiilor vitale
- obţinerea unui abord venos (ac simplu, branula, cateter) în funcţie de
intervenţie şi de pacient
- pregătirea câmpului operator - în pneumotorax, se puncţionează în spaţiul
intercostal 2 sau 3 anterior pe linia medioclaviculară.
- badijonarea cu alcool pentru degresarea şi curăţirea pielii de antisepticul
anterior
- badijonarea cu tinctură de iod (sau alt antiseptic colorat), se face începând
cu linia de incizie, de la centru către periferie şi se termină cu zonele septice
- ajută la instalarea câmpului steril textile – acesta este rolul medicului, dar
poate fi şi rol delegate pentru asistentul medical.

56
 Figura18 - Pregătirea câmpului operator şi toracotomie minimă cu drenaj
aspirativ al aerului
Rolul pregătirii preoperatorii a pacientului deţine un loc important în
prevenirea infecţiilor nosocomiale. Fiecare secţie este responsabilă de numărul şi
frecvenţa eventualelor infecţii, precum şi de urmărirea, alături de asistentul de
igienă, a executării corecte a modului de pregătire preoperatorie a pacientului.
Este necesară punerea în practică a unui protocol precis şi detaliat al
diferitelor etape din această pregătire şi întărirea legăturilor dintre asistentele
medicale din secţia de chirurgie, terapie intensivă şi cele care lucrează în sălile
de operaţie şi anestezie. În urgenţă se practică drenajul pleural aspirativ activ sau
pasiv, valvă Heimlich sau intervenţia chirurgicală (este indicată în caz de
pierderi aeriene prelungite peste 5 - 7 zile, pneumotorax recidivat, lipsa
reexpansiunii pulmonare, primul pneumotorax la piloţi și scufundători,
pneumotorax pe plămân unic, pneumotorax cronic, pneumotorax bilateral).
Pleurotomia constă în introducerea unui tub în cavitatea pleurală prin
spaţiul intercostal (cu anestezie locală) sau prin patul costal, după rezecţia unui
fragment de coastă. Există truse sterile de unică folosinţă ce cuprind tot
instrumentarul necesar efectuării pleurotomiei, inclusiv materialele moi şi la
care se adaugă un tub de dren Vygon, ce asigură evacuarea aerului printr-o valvă
unidirecţională. Drenajul aspirativ poate fi pasiv (trusă tip Beclere, care se
utilizează în epanşamentele pleurale cu fistulă bronşică mare) sau activ (cel mai
des folosit, prin conectarea tubului de dren la o baterie de aspiraţie activă -
Pleurevac-Argyle).

ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
Transportul pacientului operat este indicat a se face cu patul rulant.
Acesta va fi acoperit, pentru a fi ferit de curenţi de aer sau de schimbări de
temperatură. Asistentul medical care îl însoţeşte se va sigura că pacientul stă
comod, că este în siguranţă şi că tubulatura (de dren, sonde, perfuzii) nu este
comprimată. Patul va fi manevrat cu atenţie, ferit de smucituri şi de opriri sau
porniri bruşte. Poziţia pe pat este de semişezând. În timpul transportului,
57
asistentul medical va urmări: aspectul feţei (cianoza), respiraţia, pulsul şi
perfuzia.
Instalarea operatului se va face într-o cameră cu mobilier redus şi uşor
lavabil, care va fi curată, bine aerisită, liniştită, în semiobscuritate, având
temperatura cuprinsă între 18 şi 200 C (căldura excesivă deshidratează şi
favorizează hipotermia), prevăzută cu instalaţii de oxigen montate în perete, cu
prize în stare de funcţionare şi cu aparatură pentru aspiraţie. Patul trebuie să fie
accesibil din toate părţile, iar aparatele de încălzit nu vor fi lăsate niciodată în
contact cu pacientul adormit, pentru a se evita riscul unor arsuri grave. Căldura
excesivă a patului produce transpiraţie, ceea ce duce la pierderi de apă, iar
senzaţia de frig duce la apariţia frisoanelor. De asemenea, patul trebuie prevăzut
cu muşama şi aleză bine întinsă, fără pernă şi, dacă este cazul, salteaua va fi
antiescară. [10]
Supravegherea pacientului operat pentru pneumotorax spontan se va face în
secţia de terapie intensivă (STI) care este organizată fie pe spital, fie în secţia pe
care o deserveşte (chirurgie, ortopedie, genicologie). În Serviciul de Terapie
Intensivă bolnavul este supravegheat continuu de către personalul medical
specializat şi de către un număr mare de cadre medii (faţă de celelalte saloane
ale secţiei). Aici sunt supravegheate activ funcţiile aparatului respirator,
cardiocirculator, urinar şi digestiv.
În STI moderne supravegherea este efectuată dintr-un punct central pentru
toţi bolnavii cuplaţi la sistemul de control.
Supravegherea pacientului operat se bazează pe date clinice şi pe
rezultatele examenelor complementare.
Poziţia bolnavului în pat După intervenţii intratoracice, pacientul va fi
aşezat într-un salon luminos bine aerisit. Poziţia lui în pat va fi semişezând,
uşurând prin aceasta participarea muşchilor respiratori accesori la actul res-
piraţiei şi tusei.
Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative Se pregăteşte în salon
instalaţia pentru administrarea oxigenului din sursă centrală sau în lipsa acesteia
rezervorul prevăzut cu reductor de presiune şi umidificator. Forma cea mai
comodă de administrare după aceste intervenţii este aceea cu ochelarii de
oxigen. În lipsa acestora se va recurge la o sondă obişnuită Nelaton introdusă în
una din fosele nazale. Operatul rămâne sub controlul permanent al asistentei,
care va nota pulsul şi tensiunea arterială la intervale 15—30 de minute.
Supravegherea respiraţiei şi a expectoraţiei după intervenţii pe plămân se va
face foarte atent. În primele zile după operaţie, pentru a uşura respiraţia şi tuşea,
se administrează pacientului calmante. El va fi sfătuit ca în timpul tusei sau
inspiraţiilor mai profunde să exercite cu palmele o presiune asupra plăgii
operatorii, reducând în acest fel mişcarea cutiei toracice şi diminuând durerea.
Dacă eliminarea secreţiilor nu se poate face prin expectoraţie, pentru
asigurarea permeabilităţii căilor aeriene se instalează aspiraţia endobronşică.
Tensiunea arterială, pulsul, respiraţia şi temperatura se vor controla la
intervale indicate de medic de la caz la caz.

58
 Urmărind aspectul clinic al pacientului, asistentul va putea recunoaşte
semnele presiunii crescute în cavitatea toracică. În aceste cazuri pacientul este
neliniştit, palid, cu puls tahicardie, respiraţie frecventă şi superficială ; eventual
poate să apară o bombare a regiunii supra- sau subclaviculare. Dacă asistentul
suspectează creşterea presiunii intratoracice va anunţa imediat medicul,
pregătind aparatura necesară pentru a lua măsurile adecvate în vederea reducerii
presiunii la valori normale. Eliminarea exsudatului, sângelui sau aerului se va
face prin puncţie evacuatoare, în urma căreia starea generală a pacientului se va
ameliora. De calitatea şi minuţiozitatea acestor îngrijiri depinde în mare măsură
evoluţia postoperatorie şi absenţa complicaţiilor.
Primele zile postoperatorii sunt cele mai dificile pentru pacient şi datorită
faptului că, în aceste zile, îngrijirile sunt foarte numeroase. [13]
a) lupta împotriva durerii
Calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmează
o curbă ascendentă cu un maxim în noaptea de după operaţie, apoi diminuiază
progresiv. Durerea postoperatorie este o problema de permanenta actualitate şi,
deşii metodele de control ale durerii au evoluat, se pare ca până la 70% din
pacienţii operaţi acuza dureri moderate sau severe postoperatorii. Durerea post-
toracotomie este considerata ca fiind una dintre cele mai severe, alături de cea de
după intervenţiile pe abdomenul superior. În aceste situaţii analgezia adecvata
are, în mod dovedit de numeroase studii, un efect benefic asupra reacţiilor de
stres postoperatorii, reduce incidenta apariţiei durerii cronice post-toracotomie şi
scade incidenta complicaţiilor postoperatorii, îndeosebi a celor respiratorii şi
cardio-vasculare, îmbunătăţind astfel prognosticul.
Durerea posttoracotomie este extrem de severa iar controlul eficient al
acesteia îmbunătăţeşte prognosticul postoperator prin scăderea mortalităţii şi a
morbidităţii. În prezent se recomanda abordarea multimodală, combinând tehnici
şi substanţe analgetice cu mecanism farmacologic diferit dar cu efect
complementar sau sinergic. Dintre mijloacele analgetice utilizate analgezia
peridurală toracica oferă cele mai bune rezultate. Se foloseşte încă foarte
frecvent analgezia parenterala prin combinarea opioizilor cu NSAID şi
paracetamolul.
Exista numeroase substanţe opioide şi non-opioide utilizate în mod curent
şi care permit o abordare multimodală a analgeziei în perioada preoperatorie.
Combinaţiile analgetice au doua scopuri bine definite şi anume reducerea
dozelor, în special a celor opioide, şi efectul analgetic sinergic. Controlul durerii
datorate toracotomiei este important atât pentru evoluţia postoperatorie imediata
cât şi pentru reducerea spitalizării şi pentru prevenirea sindroamelor algice
cronice. Percepţia durerii este diferita de la un pacient la altul, astfel încât rolul
analgeziei multimodale este acela ca, prin combinaţiile de tehnici şi
medicamente analgetice, să satisfacă cerinţele fiecărui bolnav. Un alt element
important tine de organizarea serviciilor de îngrijire postoperatorie, respectiv de
educaţia şi antrenamentul personalului în diferitele tehnici de control ale durerii.
Particularităţile durerii post-toracotomie

59
 Incizia elementelor parietale toracice, luxarea articulaţiilor costale,
frecventa fracturare costala, manipularea structurilor pulmonare şi mediastinale,
elongarea plexului brahial, tensiunea asupra articulaţiei umărului în poziţia
axilara sau posterolaterala, iritaţia pleurala datorata sângelui sau altor soluţii
ramase intra-pleural sunt stimuli nociceptivi puternici care justifica caracterul
sever al durerii post-toracotomie.
Căile de transmisie care în final duc la percepţia durerii parietale sunt în
principal nervii intercostali, nervul frenic pentru zona diafragmatica şi nervul
vag pentru stimulii proveniţi din zonele pulmonare şi mediastinale. Nervii
sistemului nervos simpatic, cei ai plexului brahial şi al umărului pot fi de
asemenea implicaţi. [10]
O altă particularitate a durerii din chirurgia toracică este legată de impactul
negativ asupra funcţiei respiratorii deja afectate de reducerea suprafeţei
pulmonare atât datorita rezecţiei în sine cât şi edemului şi distorsiunilor bronşice
după manipularea chirurgicala. O influenţă negativă asupra funcţiei respiratorii o
au şi alte evenimente postoperatorii, cum este anestezia reziduala, distensia
abdominala, disfuncţia diafragmatica sau scăderea clearence-ului mucociliar.
După intervenţii chirurgicale pulmonare, alimentaţia normală se reia după o
perioadă relativ scurtă. Până la reluarea acesteia, este necesar să se administreze o raţie
hidrică, electrolitică şi calorică suficientă acoperirii necesităţilor cotidiene.
Perfuziile venoase aduc organismului necesarul de apă, electroliţi şi calorii.
Eficacitatea rehidratării va fi controlată prin cantitatea de urină eliminată, prin
curba diurezei. Nu trebuie uitat că pentru a favoriza realimentaţia, alimentele trebuie
să fie calde, bine preparate, prezentate estetic şi în veselă foarte curată, însoţite de
amabilitatea şi bunăvoinţa asistentului medical.
Îngrijirea postoperatorie a plăgii chirurgicale
Orice intervenţie chirurgicală se încheie cu sutura plăgii operatorii.
Scoaterea firelor de la nivelul plăgii constituie actul final al vindecării, care
permite externarea bolnavului chirurgical.
De la punerea firelor şi până la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de
faze. Plaga va fi controlată zilnic la vizită. Dacă evoluţia este normală, ea este
suplă, nedureroasă, iar pansamentul este curat. În acest caz pansamentul se
schimbă la două zile. Pansamentul îmbibat cu secreţii se schimbă zilnic, iar dacă
secreţia este abundentă, se schimbă de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea
pielii prin stagnarea secreţiilor.

3.1.4 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ALIMENTAŢIA

PACIENTULUI
Una din cele mai importante probleme ale îngrijirii pacientului este
alimentaţia. Asigurarea aportului caloric necesar pentru susţinerea forţelor fizice
ale pacientului, stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea
condiţiilor de vindecare şi administrarea alimentelor pe cale naturală sau
artificială constituie sarcini elementare ale îngrijirii oricărui pacient spitalizat
sau tratat la domiciliu.
Alimentaţia pacientului urmăreşte :
60
  să acopere cheltuielile energetice de bază ale organismului, cele
necesare creşterii (în cazul copiilor), cât şi cele necesare refacerii pierderilor prin
cheltuieli exagerate.
 să asigure aportul de vitamine şi săruri minerale necesare desfăşurării
normale a metabolismului, creşterii şi celorlalte funcţii ale organismului.
 să favorizeze condiţiile prielnice procesului de vindecare, cruţând
organele îmbolnăvite şi asigurând un aport de substanţe necesare organismului.
alimentaţia raţională este şi un factor terapeutic important. ea poate influenţa
tabloul clinic al majorităţii bolilor, caracterul procesului patologic şi ritmul
evoluţiei acestuia.
 să prevină o evoluţie nefavorabilă în cazul unei îmbolnăviri latente,
să împiedice transformarea bolilor acute în cronice, precum şi apariţia
recidivelor.
 să consolideze rezultatele terapeutice obţinute prin alte metode de
tratament.
Ţinând seama de cele de mai sus, regimul dietetic al pacienţilor trebuie
astfel alcătuit, încât să satisfacă, atât necesităţile cantitative, cât şi pe cele
calitative ale organismului.
Aportul cantitativ al substanţelor alimentare necesare organismului este
dirijat, în stare normală, de factori fiziologici ca : setea, foamea, obişnuinţa etc.
În cazul pacienţilor, aceşti factori nu sunt totdeauna jaloane destul de sigure
pentru dirijarea aportului alimentar. În endocardită lipsa poftei de mâncare este
un simptom precoce şi dominant.
Aportul de substanţe alimentare trebuie asigurat pe baza necesităţilor reale
de calorii. În caz că nu se asigură cantitatea necesară de alimente, organismul
recurge la rezervele proprii tisulare. Necesităţile calorice la pacientul în repaus
absolut la pat se apreciază în jurul cifrei de 25 calorii/kilocorp.
Alimentaţia bolnavului trebuie să fie mixtă, echilibrată, moderat
hipercalorică, bogată în proteine şi vitamine.
În perioada febrilă a bolii, alimentaţia bolnavului va fi alcătuită din
alimente lichide şi păstoase, care apoi se îmbogăţeşte progresiv, asigurând însă
totdeauna aportul necesar de proteine şi în faza febrilă cu lapte şi preparate de
lapte. Alimentaţia să fie normocalorică cu cantităţi suficiente de vitamine, în
special C şi A. Din cauza perspiraţiei exagerate, în urma stării febrile, bolnavul
trebuie să primească lichide din abundenţă.
Alimentaţia pacientului operat cu chist hidatic pulmonar trebuie adaptată la
starea lui. Pacientul emaciat, slăbit, trebuie întărit, însă supraalimentaţia exagerată
poate avea efecte negative asupra apetitului. Aportul exagerat de lichide poate
încărca inutil circulaţia Alimentaţia trebuie să fie hipercalorică, mixtă, să
cuprindă toate principiile alimentare, bogată în vitamine şi săruri minerale,
alcătuită din alimente uşor digerabile, cu o valoare calorică de 3 500 de calorii la
femei şi 4 000 la bărbat. Alimentele meteorizante trebuie evitate, precum şi
acelea care provoacă hiperaciditate. La pacienţii care, suferă şi de diabet zaharat

61
până la îmbunătăţirea stării de nutriţie, trebuie ridicată toleranţa la hidraţi de
carbon pe cale medicamentoasă.
În caz de afectare a ficatului, regimul alimentar trebuie să asigure un aport
bogat de acizi aminaţi, printr-un regim hiperproteic, dar sărac în lipide.
Alimentarea pacienţilor inapetenţi pune la încercare măiestria profesională
a asistentei, care trebuie să utilizeze toate metodele medicale, culinare,
psihologice etc. pentru a asigura consumul cantităţilor prescrise de medic.
Trebuie să se evite supraalimentaţia şi regimurile bogate în grăsimi,
datorită pericolului apariţiei unor tulbarări digestive. Alcoolul şi tutunul trebuie
interzise.

3.1.5 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN EDUCAŢIA

SANITARĂ A PACIENŢILOR
Educaţia pacienţilor boli cronice respiratorii reprezintă o metodă importantă
de a îmbunătăţi capacitatea acestora de a înţelege aspectele bolii, de a îmbunătăţi
rata de succes în cazul şedinţelor de renunţare la fumat, de a accepta şi înţelege
aspectele legate de modificările apărute în starea de sănătate şi de a face faţă mai
uşor exacerbărilor.
Programele de reabilitare ar trebui să cuprindă un număr minim de
elemente: pregătire fizică, consiliere nutriţională şi educaţie.
Scopul reabilitării este de a reduce simptomele, îmbunătăţirea calităţii vieţii
şi creşterea participării pacientului la rutina zilnică.
Educaţia sanitară trebuie să aibă ca prim obiectiv mijloacele de protecţie
faţă de infecţiile încrucişate. Pacienţii trebuie instruiţi asupra modului de
prevenire a împrăştierii sputei în timpul tusei şi asupra utilizării scuipătoarelor.
Asistentul medical trebuie să atragă atenţia pacientului asupra evitării:
 fumatului - nicotina provoacă vasoconstricţie a vaselor coronariene şi
periferice
 consumului de alcool şi droguri – acestea inhibă centrii respiratori
 mediului poluat – alergenii, fumul, substanţele toxice sunt iritante pentru
mucoasa căilor respiratorii
 respiratului pe gură în anotimpul rece şi umed
 contactul cu persoane care prezintă afecţiuni respiratorii
 aglomerările în epidemiile virale
 tratamentul precoce al afecţiunilor căilor respiratorii superioare
 tratamentul afecţiunilor care au răsunet şi asupra aparatului respirator
 anemie
 insuficienţă cardiacă
 infecţii
De asemenea trebuie combătută obezitatea, aceasta reducând expansiunea
cutiei toracice; obezii sunt receptivi la infecţii respiratorii deoarece plămânii nu
se dilată în întregime şi secreţiile nu sunt mobilizate; în caz de imobilizare la pat
prezintă risc crescut de pneumonie hipostatică.

62
 Protecţia muncii pe secţiile de pneumologie prevede purtarea măştilor în
cursul unor procedee de îngrijire ca:
 facerea patului
 predarea lenjeriei murdare
 recoltare de spută
 recoltare de secreţie nazo-faringiană.
Masca trebuie să acopere atât gura cât şi orificiile nazale. Hainele de
protecţie se vor schimba cât mai des, iar înainte de a părăsi serviciul, se va face
baie şi se va schimba complet îmbrăcămintea.
Asistentul medical din astfel de servicii este bine să îşi petreacă timpul
liber în aer curat; se va prezenta conştiincios şi regulat la controalele medicale
periodice.

3.2 ROLUL DELEGAT

3.2.1 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN EXAMINAREA

PARACLINICĂ
Asistenta, pe baza planului complex de îngrijire, alcătuit sub îndrumarea
medicului, va pregăti pacientul pentru examinările paraclinice având grijă de
incompatibilităţile privind procedeele de pregătire a pacienţilor. Va avea grijă de
modul de transport al pacienţilor la serviciile de explorări şi tratamente,
continuând, la nevoie, reanimarea şi în timpul transportului.
Rolul asistentei în pregătirea pacienţilor, pentru efectuarea unor examen
paraclinice constă în.
- pregătirea psihică şi fizică a pacientului;.
- explicarea necesităţii technicii şi a duratei examenului;
- administrarea de medicamente înainte sau în timpul examinărilor se face
la indicaţia medicului;
- supravegherea parametrilor vitali în timpul examinărilor;
Pulsoximetria este o metodă neinvazivă de evaluare a tendinţei evolutive a
saturaţiei în O2 a sângelui arterial. Bazată pe principiul spectrofotometriei de
transmisie, necesită detectarea undei pulsatile arteriale periferice. Determinarea
se face de obicei, la nivelul policelui. Gradul saturaţiei în O2 este exprimat
procentual, SpO2 %, valorile normale fiind de 96-100%. În general există o
corelaţie satisfăcătoare între SpO2 şi saturaţia în O2 a sângelui arterial (SaO2):
acurateţea corelaţiei SpO2 este de 99% pentru valori ale SaO2 >70%. [13]
Monitorizarea SpO2 este utilă în unele cazuri de pneumotoraxul cu IRA
pentru:
 urmărirea tendinţei la hipoxemie la pacienţii cu respiraţie spontană
sau cu suport ventilator,
 evaluarea eficienţei oxigenoterapiei,
 urmărirea oxigenării pacienţilor în perioada de tatonare a desprinderii
de suportul ventilator.

63
 Fig.19 – Pacient cu pneumotorax spontan - monitorizat
Gazele sanguine şi echilibrul acido-bazic. Determinarea gazelor sanguine
(O2, CO2) şi a echilibrului acido-bazic: pH, concentraţia ionilor bicarbonici
(HCO3-), excesul de baze (BE) în sângele arterial reprezintă una dintre
modalităţile invazive de monitorizare cel mai frecvent folosită în TI. Valorile
gazelor sanguine arteriale reprezintă expresia finală a eficienţei funcţiei
respiratorii, respectiv a schimbului gazos pulmonar.
Monitorizarea gazelor în sânge, convenţional, se realizează prin
determinarea concentraţiei de 02 şi C02 în sângele arterial, determinare
combinată cu evaluarea pH-lui şi a altor parametrii acido-bazici (metoda
invazivă). La aceasta ulterior s-au adăugat tehnicile neinvazive de determinare a
saturaţiei de O2 în sângele arterial (pulsoximetria) sau a 02 şi C02-lui la nivel
tisular (conjunctival şi cutanat)
Metoda invazivă de determinare a gazelor sanghine necesită menţinerea
unui cateter arterial prin intermediul căruia se fac prelevări pentru determinarea
presiunii arteriale a Pa 02-lui, a Pa C02-lui şi pH-lui.
Seringa de prelevare trebuie să conţină heparină lichidă sau liofilizată (cât
să umezească pereţii interni ai seringii). Eşantionul trebuie prelucrat în cel mult
15 minute.
Gradul de hipoxemie se determină prin efectuarea gazometriei (puncţie
arteră radială sau lobul urechii), sau prin saturometrie transcutanată (depistare <
90%). Conţinutul de oxigen şi bioxid de carbon al sângelui arterial ca şi
presiunea parţială a acestor gaze în sânge furnizează, de asemenea, date
importante privind eficienţa funcţiei globale a plămânilor.
Gradul de saturaţie cu oxigen al sângelui arterial se exprimă prin raportul
dintre cantitatea actuală de oxigen din sângele pacientului şi cantitatea maximă
de oxigen pe care o poate fixa acest sânge, pus în contact cu aer sau oxigen.
Determinarea conţinutului de bioxid de carbon al sângelui arterial se face
cu aceeaşi tehnică ca şi determinarea conţinutului de oxigen. Recoltarea se face
asemenea, după aceeaşi tehnică. Valorile normale variază între 54-57 vol.%.

64
 Evaluarea parametrilor mecanici ai funcţiei respiratorii, respectiv volume
pulmonare, presiuni în căile aeriene, complianţă, etc.
Tehnicile suplimentare de monitorizare evaluează interdependenţele
complexe dintre modificările funcţionale din IRA şi celelalte organe şi sisteme,
dintre procesele patologice asociate preexistente şi funcţionalitatea sistemului
toraco-pulmonar. Cu menţiunea că această prezentare este mai mult didactică, în
TI monitorizarea, simplă sau complexă, vizând continuu şi simultan mai multe
organe şi sisteme, vom enumera câteva dintre tehnicile mai frecvent utilizate la
pacienţii cu IRA.
Monitorizarea parametrilor mecanici ai funcţiei ventilatorii. Aceşti
parametri pot fi monitorizaţi continuu la pacienţii cu IRA cu suport ventilator,
datorită dispozitivelor specializate în acest sens prezente la aparatele de
ventilaţie moderne.
Determinarea presiunilor în căile aeriene are o dublă importanţă;
 aprecierea rezistenţei faţă de fluxul de aer în căile aeriene
 reducerea incidenţei unei complicaţii severe a suportului ventilator,
barotrauma, prin evitarea folosirii unor presiuni prea mari de insuflaţie
Valorile presionale monitorizate sunt presiunea inspiratorie maximală
(peak), medie şi la sfârşitul inspirului. Pentru a evita barotrauma, presiunea la
sfârşitul inspirului trebuie să fie sub 35 cmH2O.
Valori presionale mari pot sugera creşteri ale rezistenţelor la flux în căile
aeriene datorate dopurilor de mucus, secreţiilor abundente neaspirate sau
bronhospasmului. O creştere bruscă a presiunii maximale poate fi expresia
apariţiei pneumotoraxului, efect al barotraumei. O altă presiune monitorizată
este cea de la sfârşitul expirului.
Monitorizarea valorii presiunii de sfârşitul expirului este utilă şi obligatorie
în cazul metodelor terapeutice bazate pe folosirea presiunii pozitive la sfârşitul
expirului.
Monitorizarea volumelor pulmonare este de asemenea importantă.
Principalele volume monitorizate sunt volumul curent (tidal volume) Tv şi
minut-volumul expirator. Acestea aduc informaţii asupra eficienţei ventilatorii a
mecanicii toraco-pulmonare la pacienţii cu respiraţie spontană sau a parametrilor
suportului ventilator în funcţie de particularităţile sistemului toraco-pulmonar la
pacienţii cu suport ventilator total.
Frecvenţa respiratorie şi complianţa pulmonară sunt deasemenea
monitorizate. Frecvenţa respiratorie caracterizează particularităţile conducerii
nervoase respiratorii, iar complianţa proprietăţile elastice, distensibilitatea
pulmonară.
Concentraţia de O2 în aerul inspirat (FiO2) este un parametru util de
monitorizat, pentru a evita folosirea unor concentraţii prea mari, toxice de O2.
Tehnicile suplimentare de monitorizare sunt ades necesare la pacienţii cu
IRA, ţinând cont de faptul că această entitate are răsunet asupra altor organe şi
sisteme sau că evoluează într-un context general sever: şoc septic, hipovolemic,
sindroame de debit cardiac scăzut, politraumatisme, etc.

65
 Monitorizarea radiologică toraco-pulmonară este utilă, uneori zilnic,
pentru a putea evidenţia:
 evoluţia imaginii radiologice a patologiei pulmonare,
 eventualele complicaţii pulmonare: revărsate pleurale, barotraumă,
etc.,
 poziţionarea corectă a sondei de intubaţie, a cateterelor
intravasculare.
Monitorizarea hemodinamică
Electrocardiograma este obligatorie la această categorie de pacienţi, la care
hipoxemia poate induce fenomene ischemice miocardice, iar în asociere cu
hipercapnia, tulburări de ritm.
Sarcina cea mai importantă a asistentei este de a obţine cooperarea perfectă
a pacientului cu examinatorul, cerându-i să respire liniştit, exclusiv pe cale
bucală, modificând ritmul numai la cerere.

3.2.2 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ADMINISTRAREA

TRATAMENTULUI
Administrarea medicamentelor nu prezintă nici o notă specifică în afară de
urgenţe. Asistentul - în caz de complicaţii dispneizante – poate interveni cu
oxigenoterapie încă înaintea sosirii medicului, însă se va abţine de la
administrarea oricărui medicament în afără celor indicate. În schimb, ea trebuie
să sesizeze efectele secundare - de multe ori nedorite - ale medicamentelor.
Asistentul trebuie să ştie cum să înlăture frica din conştiinţa pacientului.
Acesta trebuie să privească cu încredere modurile de tratament şi mijlocul
cel mai bun pentru obţinerea acestui lucru este folosirea unei tehnici corecte,
exercitată cu instrumente bine întreţinute, care reduc durerea la minimum sau o
înlătura complet. Prin respectarea acestor criterii, prin pregătirea psihică a
pacientului şi prin mânuirea atentă şi foarte fină a instrumentelor, asistentul va
putea să câştige încrederea pacienţilor şi să întărească convingerea lor în
tratamentul primit.
REGULI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
Prin respectarea unor regulii, se evita greşelile care pot avea efecte
nedorite asupra pacientului, uneori efecte mortale.
Asistentul:
- respectă medicamentul prescris de medic;
- identifică medicamentul prescris după eticheta, forma de prezentare,
culoare, miros, consistenta;
- verifică calitatea medicamentelor, observând integritatea,culoarea
medicamentelor solide, sedimentarea, tulburarea, opalescenta medicamentelor
sub forma de soluţie;
- respectă căile de administrare prescrise de medic;
- respectă orarul şi ritmul de administrare a medicamentelor pentru a se
menţine concentraţia constanta în sânge, având în vedere timpul şi căile de
eliminare a medicamentelor;
- respectă doza de medicament- doza unica şi doza /24 ore;
66
 - respectă somnul fiziologic al pacientului-organizează administrarea în
afara orelor de somn( se trezeşte pacientul în cazul administrării antibioticelor,
chimioterapicelor cu ore fixe de administrare;
- evită incompatibilităţile medicamentoase datorate asocierilor unor soluţii
medicamentoase în aceeaşi seringa, în acelaşi pahar;
- serveşte pacientul cu doza unica de medicament pentru administrarea pe
cale orala;
- respectă următoarea succesiune în administrarea medicamentelor: pe cale
orala-soluţie, lichide, apoi injecţii, după care administrează ovule vaginale,
supozitoare;
- informează pacientul asupra medicamentelor prescrise în ceea ce priveşte
efectul urmărit şi efectele secundare;
- anunţă imediat medicul privind greşelile produse în administrarea
medicamentelor legate de doza,calea şi tehnica de administrare;
- administrează imediat soluţiile injectabile aspirate din fiole, flacoane;
- respectă masurile de asepsie, de igiena, pentru a preveni infecţiile
intraspitaliceşti.
Apariţia ameţelilor, vâjâiturilor în urechi sau a scăderii acuităţii auditive, a
inapetenţei şi greţurilor sau orice manifestare obiectivă neobişnuită; erupţii
urticariene, exanteme, oliguanurie, icter scleral sau tegumentar, în cursul
tratamentului, se raportează imediat medicului. [10]
Îngrijirea pacienţilor cu pneumotorax pretinde şi preocuparea faţă de
psihicul lor, mai ales dacă spitalizarea este de lungă durată. În instituţii de
specialitate – care spitalizează pacienţii pentru o perioadă mai lungă de timp, -
asistentul trebuie să creeze un climat favorabil psihicului - adesea deranjat - al
pacienţilor. Pe lângă efectuarea punctuală şi conştiincioasă a tuturor sarcinilor de
îngrijire, saloanele trebuie transformate în adevărate cămine, cu atmosferă caldă,
unde pacienţii se simt bine.

3.3. DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

3.3.1 OXIGENOTERAPIA
Scop
- asigurarea unei cantităţi corespunzătoare de oxigen la ţesuturi prin
combaterea hipoxiei determinată de:
- scăderea oxigenului alveolar
- diminuarea hemoglobinei
- tulburări în sistemul circulator
- probleme care interferează cu difuziunea pulmonară
Precauţii în utilizarea surselor de oxigen
- deoarece oxigenul favorizează combustia, prezenţa sa trebuie atenţionată
- pacienţii şi vizitatorii vor fi atenţionaţi asupra pericolului fumatului sau al
unei flăcări în preajma sursei de oxigen
- se vor verifica echipamentele electrice din încăperea respectivă

67
 - se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate statică
(materiale sintetice) şi a materialelor inflamabile (uleiuri, alcool)
- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate în partea opusă sursei
de oxigen
- transportul buteliilor cu oxigen se va face pe cărucioare, evitându-se
lovirea lor în timpul transportului
- buteliile cu oxigen vor fi aşezate în poziţie verticală, pe un suport şi fixate
de perete cu inele metalice, departe de calorifer sau sobă
- cunoaşterea de către personalul care manevrează oxigenul a locului de
amplasare a extinctoarelor şi a modului de utilizare a acestora.

Figura 20 - Metode de administrare a oxigenului

Metode de administrare a oxigenului
a. prin sondă nazală
- este metoda cea mai frecvent utilizată
- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 25%-45%
- poate fi utilizată pentru o terapie pe termen lung
- nu poate fi utilizată la pacienţii cu afecţiuni ale mucoasei nazale
b. prin mască (cu sau fără reinhalarea aerului expirat)
- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 40%-60%
- este incomodă datorită sistemului de prindere şi etanşeizare
- accentuează starea de anxietate, mai ales la copii
- poate cauza iritaţia tegumentelor feţei
- nu se va utiliza la pacienţii cu arsuri la nivelul feţei
c. ochelari pentru oxigen
- sunt prevăzuţi cu două sonde care se introduc în ambele nări
- se utilizează la copii şi pacienţi agitaţi
- sunt mai bine toleraţi de pacienţi
d. cortul de oxigen
- frecvent utilizat la copii
- concentraţia oxigenului nu poate depăşi 50%
- are dezavantajul că atmosfera de sub cort se încălzeşte şi se supraîncarcă cu
vapori datorită faptului că pacientul inspiră şi expiră în acelaşi mediu
- oxigenul introdus în cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaţii de
răcire, în cort se pot monta instalaţii de răcire

68
 - copiii vor fi supravegheaţi permanent, pentru a nu disloca cortul.
Echipament necesar administrării oxigenului
- sursă de oxigen
- umidificator (recipient pentru barbotarea oxigenului conţinând apă sterilă)
- sondă nazală, cateter, mască de oxigen sau cort, în funcţie de metoda aleasă
- material adeziv (leucoplast), pentru fixarea sondei
Intervenţiile asistentei
- pregătirea psihică a pacientului asigurându-l de luarea tuturor măsurilor
de precauţie şi aşezarea pacientului în poziţie corespunzătoare (dacă este
posibil: poziţie semişezând care favorizează expansiunea pulmonară)
- asamblarea echipamentului, dezobstruarea căilor respiratorii
- măsurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nară la tragus,
-umectarea sondei cu apă sterilă pentru facilitarea inserţiei şi prevenirea
lezării mucoasei, introducerea sondei în nară şi fixarea acesteia pe obraz, cu
benzi de leucoplast,
- dacă se utilizează mască de oxigen, aceasta se va aşeza acoperind nasul şi
gura pacientului şi se va fixa cu o curea în jurul capului
- fixarea debitului de administrare a oxigenului, în funcţie de prescripţia
medicului
- aprecierea răspunsului terapeutic al administrării oxigenului (observarea
culorii tegumentelor, măsurarea respiraţiei şi pulsului)
- supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de
apariţie a unor complicaţii
- supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului (presiune,
debit etc.)
■ DE REŢINUT:
- administrarea oxigenului se va face după permeabilizarea căilor
respiratorii
- înainte de efectuarea tehnicii se vor lua toate măsurile de precauţie
- pe timpul administrării se vor supraveghea atent pacientul şi echipamentul
de administrare (manometrul de presiune şi indicatorul de debit)

33.3.2 PUNCŢIA VENOASĂ

Prin puncţia venoasa se pătrunde în lumenul unei vene cu ajutorul unui ac.
Scop: - explorator
- terapeutic
Materiale necesare:
 ace pentru puncţia venoasa
 seringi
 garou
 substanţe dezinfectante
 material pentru a proteja lenjeria de pat
 tampoane de vata
 recipiente etichetate

69
 Locul de elecţie: vena cefalică, vena bazilică, vena mediană, venele de pe
faţa dorsală a mâinii, venele subclaviculare, venele femurale, venele jugulare,
reţeaua venoasă dorsală a piciorului.

Fig.21 – Puncţia venoasă

Tehnica de lucru:
 pacientul este aşezat în decubit dorsal;
 se stabileşte locul puncţiei fie la nivelul plicii cotului (la anastomoza
venelor antebraţului, cefalica şi bazilica, care dă naştere venelor mediană
cefalică şi mediană bazilică), fie pe faţa dorsală a mâinii sau la vena maleolară
internă.
 se protejează patul
 se aplică garoul deasupra plicii cotului
 pacientul este rugat să-şi strângă pumnul. Atunci când venele nu se
dilată suficient, pacientul va închide şi va deschide pumnul de câteva ori, va
executa mişcări de flexie şi extensie a antebraţului, asistenta va netezi cu partea
cubitală a mâinii sale faţa anterioară a antebraţului de la periferie spre centru. În
acelaşi scop, asistenta va lovi uşor cu tamponul umed regiunea venei pe care
doreşte să o pună în evidenţă.
 dezinfecţia regiunii în care se efectuează puncţia se face prin
badijonare cu tinctură de iod şi apoi cu alcool.
 se fixează vena cu degetele de la mâna stângă la 4-5 cm sub locul în
care se introduce acul, acul trebuie introdus în direcţia curentului sanguin
 în timpul recoltării, garoul rămâne pe loc, iar pentru a grăbi, a
accentua emisia de sânge, pacientul va executa miscari de închidere şi de
deschidere a pumnului.
 după recoltarea sângelui se desprinde garoul, se aplică un tampon
steril la locul de pătrundere al acului, care se îndepărtează din venă cu o mişcare
rapidă. Cu acelaşi tampon se va presa locul puncţiei încă 2-3min, fără ca
pacientul să flecteze antebraţul.
 după puncţie, dacă s-a recoltat o cantitate importantă de sânge,
pacientul va fi aşezat confortabil şi va fi supravegheat de către asistentă.
Incidente şi accidente: hematomul, paloare accentuată, ameţeală,
lipotimia, colapsul - impun întreruperea puncţiei venoase.

70
 CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ
CAZ NR. 1
DIAGNOSTIC: PNEUMOTORAX SPONTAN DR. CU PRESIUNE
POZITIVĂ INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE CRONICĂ ACUTIZATĂ.
BPOC ACUTIZAT

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME: D
PRENUME: A
VÂRSTA: 66 ani
SEX: M
RELIGIE: ortodoxă
RASA: albă
LIMBA VORBITĂ: română
DOMICILIU: Braşov
OCUPAŢIA: pensionar
GRUP SANGUIN: OI….Rh (pozitiv)
AHC: fără importanţă
APP: TBC pulmonar în 1975, apendicectomie în urma cu 30 ani, BPOC din
2000
DEFICITE SENZORIALE: nu prezintă
ALERGII: neagă
OBICEIURI: nu
ÎNĂLŢIME: 1,88 cm

DATE VARIABILE

T.A. = 140/80 mmHg

PULS = 76 bătăi/minut
TEMPERATURA = 36,8ºC
RESPIRAŢIE = 22 respiraţii/minut
GREUTATE = 92 Kg
Sa O2 – 86%

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: junghi toracic dr., senzaţia de

constricţie toracică, dispnee paroxistică cu caracter expirator, weezing,
cianoză periorală, ortopnee, transpiraţii reci, anxietate, inapetenţă, scădere
ponderală, fatigabilitate.

71
 GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ
NEVOIA MANIFESTARI SURSE DE PROBLEMA DE GRADUL DE
FUNDAMENTALĂ DE DIFICULTATE DEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ
DEPENDENŢĂ
1. A RESPIRA ŞI A dispnee Hipersecreţia Alterarea
AVEA O BUNĂ expiratorie bronşică + respiraţiei Dependent
CIRCULAŢIE cianoza emfizem
bradipnee
2. A MÂNCA ŞI A Inapetenţă, Anxietatea Alterarea Dependent
BEA scădere nutriţiei-deficit
ponderală
3. A ELIMINA transpiraţii Dispneea Diaforeza Dependent
expectoraţie Hipersecreţia Eliminare
filantă bronşică inadecvată
4. A SE MIŞCĂ ŞI Fatigabilitate Dispneea Alterarea Dependent
A AVEA O BUNĂ mobilităţii
POSTURA
5. A DORMI ŞI A Independent
SE ODIHNI
6.A SE ÎMBRĂCA
ŞI DEZBRĂCA
7.A MENŢINE Febră Process Alterarea Dependent
TEMPERATURA infecţios temperaturii
CORPULUI ÎN corpului
LIMITELE
NORMALE
8. A FI CURAT, Deficit în a Intoleranţă la Dificultate în a Dependent
ÎNGRIJIT ŞI A respecta efort se autoîngriji
PROTEJA prescripţiile de
TEGUMENTELE igiena
ŞI MUCOASELE
9. A EVITA Junghi toracic Pneumotorax Durerea Dependent
PERICOLE Vulnerabilitate spontan Risc de
Teamă, nelinişte Hipersecreţia complicaţii
bronşică + Anxietate
emfizem
10. A COMUNICA Independent
11. A ACTIONA Independent
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A FI Independent
PREOCUPAT ÎN
VEDEREA
REALIZARII
13. A SE Independent
RECREEA
14.A ÎNVĂŢA cerere de - limite - deficit de Independent
CUM SĂ-ŞI informaţii cognitive cunoştinţe
PĂSTREZE
SĂNĂTATEA

72
 EXAMINĂRI PARACLINICE

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori reale

Hemoleucograma :
leucocite 4200 –8000/mmc 10500/mmc
hemoglobin Femei = 13  2 g%
a Barbati = 15 ± 2 g% 11,3g%
Femei= 4,2– 4,8mil/mm³
hematii Barbaţi =4,5-5,5mil/mm³ 4,4mil/mmc
hematocrit Barbaţi = 40-48% 39,7%
Femei = 36-42%
Viteza de sedimentare a la 1 ora = 1 -10 mm la 1 ora =19mm
hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =37 mm
T.G.O. (ASAT) 2 - 20 U.I./L 23 U.K.
T.G.P. (ALAT) 2 -16 U.I./L 34 U.K
Timp sângerare 3-4 min 3
Timp coagulare 8-12 min 9
Fibrinogen 200-400 mg % 575mg%
Glicemie 80 – 120 mg % 0,95g%
Uree 20-50 mg % 0.32g%
Creatinina : - în sânge 0.6 -1.2 mg % 0.86-mg%
Timp de protrombina I.P – 80 -100% 95%
Colesterol 180 – 280mg% 120 mg%
Trigliceride 74 – 172mg% 70 mg%
Examen de urina normal Normal

Radiografie toraco – pulmonară ( faţă şi profil) dr. vârfuri pulmonare etalate,

coaste orizontalizate, hiperinflaţie apico-laterală bilateral. Aderenţe baza dr. cu
obstruarea sinusului costo-diafragmatic stâng. Scleroenfizem pleuropulmonar.

Spirometrie: Disfuncţia ventilatorie se explică prin hiperinflaţia cu volum

rezidual (VR) crescut generând fenomenul de “plămân micşorat” cu ventilaţie
de spaţiu mort.

73
 PLAN DE INGRIJIRE
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DE ÎNGRIJIRE
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Alterarea Pacientul să Asigur un microclimat corespunzător, Am administrat 21.02.2016
respiraţiei din prezinte o bună temperatură constantă, umiditate, fără oxigen pe sondă 4-6 R- 36 resp/min
cauza respiraţie în trei curenţi de aer, l/min Sa O2 – 82%
pneumotoraxului zile. Asigur repaus la pat, în poziţie şezândă cu Codeină 2 tb/zi
manifestată prin: ajutorul utilajelor auxiliare, ACC 200 3 f/zi 22.02.2016
amplitudinea Educ pacientul să facă exerciţii respiratorii Teofilin R 1 cpr./zi R – 26 resp/min
mişcărilor pentru a menţine funcţia respiratorie prin: Sa O2 – 88%
respiratorii - mobilizarea sputei şi facilitarea Pleurotomie cu tubul
diminuată, expectoraţiei; tip “Trocarth” de 12 F 23.02.2016
respiraţie - reducerea obstrucţiei căilor aeriene; racordat la o valva R- 18 resp/min
paradoxală, - îmbunătăţirea ventilaţiei şi schimbului de Heimlich Sa O2 – 92%
dispnee, gaze.
tahipnee, cianoză Monitorizez funcţiile vitale (TA,P,R), notez
periorală valorile obţinute în foaia de temeperatură,
Educ pacientul să consume lichide pentru
fluidificarea secreţiilor
Educ pacientul să susţină cu mâna zona
fracturată în timpul tusei pentru a reduce
durerea,
Explic pacientului că evaluarea frecventă a
funcţiei respiratorii este esenţială pentru a
aplica un tratament eficient, ce trebuie
modificat în mod constant.
Asigur suport psihic pacientului.

73
Deficit de Pacientul va fi Observ reacţia pacientului privind Am recoltat: Pacientul a
cunoştinţe informat despre intervenţia chirurgicală încă de la internare HL completa, VSH, acumulat
privind perioada pregătirea Determin funcţiile vitale (tensiune, puls, uree, creatinina, cunoştinţe noi
preoperatorie preoperatorie respiratie), înălţimea şi greutatea pacientului probe de despre perioada
şi le notez în foaia de temperatura disproteinemie, grup preoperatorie,
Informez pacientul despre pregătirea sanguin, Rh, TS,TC, despre
preoperatorie, interveneţie, anestezie şi examen de urina, intervenţie.
îngrijirea postoperatorie, Am efectuat
Măresc încrederea pacientului în echipa EKG,Rx. pulmonar
operatorie, Rgf. antebrat dr.( faţă
Însoţesc pacientul la examenele paraclinice: şi profil)
EKG, radioscopie toraco-pulmonară, Am făcut
Educ pacientul să facă exerciţii respiratorii preanestezia cu:
pentru a menţine funcţia respiratorie, Mialgin 1f, atropina
Calculez bilanţul ingesta/excreta 1/2f i.m.
Asigur pacientului în preziua operatiei un
regim hidric, iar în ziua operatiei nici nu
bea
Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale,
în seara zilei precedente – ajut pacientul să
facă duş, rad hemitoracele drept şi axila de
pilozitate, dezinfectez cu betadina şi pun
pansament antiseptic uscat
în ziua intervenţiei – însoţesc pacientul în
sala de operaţie, trasportat cu căruciorul,
împreună cu foaia de observaţie şi
radiografiile.
74
Alterarea Pacientul să-şi Asigur un microclimat corespunzător, Alimentaţie 21.02.2016
nutriţiei din menţină starea de temperatură constantă, umiditate, parenterală în ziua Pacientul a fost
cauza durerii, nutriţie , să fi Caut să-i prezint alimente într-un mod cât intervenţiei alimentat în
anxietăţii alimentat mai estetic chirurgicale. prima zi
manifestată prin corespunzător Hidratez oral pacientul la indicaţia În urmă 22.02.2016
dificultate de a cantitativ şi medicului Hidratare orală la Pacientul
mânca şi a bea, calitativ pe toată Mă îngrijesc să-i fie asigurate îngrijirile de indicaţia medicului. foloseşte mâna
inapetenţă perioada igenă personală ale pacientului. stângă pentru a
spitalizării. Îl ajut în alimentaţie, încurajându-l să se se alimenta,
alimenteze cu mâna stângă pentru a evita 23.02.2016
orice mişcare a hemitoracelui drept care să Pacientul este
accentueze durerea, hidratat şi
Monitorizez fucţiile vitale alimentat
Calculez bilanţul ingesta/excreta pe 24 ore, corespunzător
Explorez preferinţele pacientului
Nu trebuie uitat că pentru a favoriza alimentaţia,
alimentele trebuie să fie calde, bine preparate,
prezentate estetic şi în veselă foarte curată,
însoţite de amabilitatea şi bunăvoinţa
asistentului medical.
Explic pacientului că este necesar să se
administreze o raţie hidrică, electrolitică şi
calorică suficientă acoperirii necesităţilor
cotidiene.
Recomand o alimentaţie bogată în vitamine,
proteine şi calciu
Conştientizez pacientul despre importanţa
alimentaţiei în procesul de vindecare.
75
Posibila alterare Pacientul să-şi Aşez pacientul în poziţie Fowler cu capul Anestezie generală cu Pe perioada
a circulaţiei din poată controla într-o parte până la trezire după care îl voi I.O.T. spitalizării
cauza anesteziei, pierderile de sânge aşeza în semişezând, Am adm: pacientul şi-a
intervenţiei determinate de Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi glucoza 10% putut controla
chirurgicale intra intervenţia - tensiunea arterială (T.A.) se măsoară ori de -1000ml, soluţie pierderile de
şi postoperatorii chirurgicală câte ori este nevoie în primele două ore după Ringer 500 ml sânge
manifestată prin operaţie, din 15 în 15 minute, din 30 în 30 de ser fiziologic- 500ml determinate de
hTA, sângerare minute în următoarele şase ore şi din oră în oră Administrez oxigen intervenţia
pentru următoarele 16 ore, notând datele în pe mască 4-6 l/minut chirurgicală
foaia de reanimare
- pulsul se măsoară la 10-15 minute, urmărind
frecventa, ritmicitatea, amplitudinea, care se
notează. în cazul în care apar modificări ale
pulsului (bradicardie sau tahicardie) se va
sesiza medicul reanimator
- respiraţia - se notează frecventa,
amplitudinea, ritmicitatea şi se sesizează, de
asemenea, medicul în caz de tuse sau
expectoraţie.
- se lasă pipa Guedel până la apariţia reflexelor
şi pe care operatul o elimină când se trezeşte,
înghiţirea limbii este imposibilă.
Observ faciesul, tegumentele, unghiile
Supraveghez pansamentul după intervenţie
să nu se îmbibe cu sânge, să se menţină
uscat
Urmăresc permeabilitatea tubului de dren şi
notez cantitatea.
76
Posibila Pacientul să În ziua intervenţiei urmăresc ca pacientul să Colaborarea cu 21.02.2016
eliminare prezinte eliminări prezinte micţiune spontană la cel puţin şase infirmiera şi familia Pacientul
inadecvata urinare şi ore de la intervenţie; prezintă micţiune
urinară şi intestinale în Verific prezenţa globului vezical spontană
intestinală legată mod fiziologic Folosesc metode de inducere a senzaţiei de 22.02.2016
de pareza micţiune Pacientul
postoperatorie Aşez bazinetul sau urinarul cu blândeţe, prezintă emisie
manifestată prin după ce, în prealabil, au fost încălzite la de gaze.
glob vezical şi temperatura corpului, iar după folosirea lor 23.02.2016
constipaţie asigur, obligatoriu, toaleta perineală, Pacientul
Îndrum pacientul să se mobilizeze cât mai prezintă scaun
repede, şi să consume lichide pentru spontan.
favorizarea reluării tranzitului intestinal;
Alterarea Pacientul să Asigur repausul la pat în poziţie semişezând, Colaborarea cu 22.02.2016
mobilităţii prezinte mobilitate Elaborez împreună cu pacientul un program familia. Pacientul s-a
datorita normală adecvat de mobilizare; Administrez un mobilizat în pat
intervenţiei Monitorizez toleranţa la efort (puls, antialgic înainte de 23.02.2016
chirurgicale tensiune, respiraţie); mobilizare: Pacientul s-a
manifestată prin Încurajez pacientul să se mişte în pat, să se algocalmin 1 f la mobilizat cu
fatigabilitate întoarcă singur de pe o parte pe alta, să-şi nevoie, ajutor.
mişte picioarele, mâinile, să se ridice în 24.02.2016
poziţie semişezând pentru a pregăti sculatul din Obiectiv realizat.
pat precoce, în prima zi după operaţie,
Explic pacientului avantajele mobilizării
precoce asupra procesului de vindecare
Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale
Învăţ pacientul care este poziţia adecvată;
77
Perturbarea Pacientul să se Creez condiţii optime pentru odihnă Administrez 21.02.2016
somnului din odihnească Învăţ pacientul tehnici de relaxare înainte de Diazepam Pacientul s-a
cauza durerii corespunzător în culcare 1comprimat(10mg) trezit de patru ori
manifestată prin termen de 24 ore Evaluez şi notez calitatea, orarul somnului, seara la culcare oral în cursul nopţii.
treziri frecvente. gradul de satisfacere a celorlaltor nevoi Algocalmin 1 fiolă, 22.02.2016
Observ şi notez toate schimbările care im Pacientul a
survin în starea pacientului dormit, dar s-a
Aerisesc salonul seara, înaintea somnului trezit obosit.
nocturn 22.02.2016
Identific nivelul şi cauza anxietăţii şi-i Obiectiv realizat.
stimulez încrederea în cei care îl îngrijesc Pacientul şi-a
Ofer pacientului o cană cu ceai calmant, îmbunătăţit
cald înainte de culcare somnul
Observ efectul medicaţiei administrate
asupra organismului.
Dificultate în a se Pacientul nu poate Ajut pacientul să se îmbrace şi dezbrace Colaborarea cu Pacientul s-a
îmbrăca/dezbrăca să se îmbrace şi Încurajez pacientul să se îmbrace în ritmul familia îmbrăcat şi
din cauza dezbrace singur său cu mâna stângă dezbrăcat cu
imobilităţii din cauza Izolarea bolnavului de ceilalţi pacienţi cu un ajutor
manifestată prin imobilităţii paravan
incapacitatea de Sugerez familiei să-i procure pacientului
a se dezbrăca / haine largi uşor de îmbrăcat, încălţăminte
îmbrăca. fără şiret
Pregătesc lenjeria la îndemâna pacientului
Ajut pacientul să se îmbrace, să se dezbrace,
încurajându-l să se folosească de mâna stg.
Felicit pacientul pentru fiecare progres
realizat
78
Deficit de Creşterea Evaluez capacitatea pacientului de a se Colaborarea cu Pacientul
autoîngrijire din capacitaţii autoîngriji şi apreciez deficitele de familia şi infirmiera. prezintă
cauza repausului pacientului de a se autoîngrijire tegumente şi
la pat, asteniei autoîngrijii Ajut la menţinerea igienei corporale prin mucoase curate
manifestat prin baie parţiala şi/sau generală şi integre pe toată
dificultatea de a- Evit oboseala în timpul efectuării igienei perioada
şi asigura propria pacientului spitalizării.
igiena Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale
Monitorizez toleranţa la efort
Conştientizez pacientul în legătură cu
importanţa menţinerii curate a tegumentelor
şi mucoaselor
Durerea din Pacientul să Evaluez caracteristicile durerii : localizare, Am administrat: 21.02.2016
cauza prezinte stare de intensitate, durată, frecvenţa, factorii care-i Algocalmin 1 fiolă la Pacientul acuză
pneumotoraxului bine, fără durere măresc sau diminuează intensitatea; nevoie dureri în
, intervenţiei în trei zile Plasez pacientul în poziţie Fowler în Tramadol 1 f la hemitoracele dr
chirurgicale primele ore postoperator, - decubit dorsal nevoie 22.02.2016
manifestată prin cu un sul sub genunchi, pentru relaxarea Perfalgam fl 100mg Pacientul acuză
durere în musculaturii abdominale, după care asigur X 3 ori/zi i.v. dureri numai la
hemitoracele dr poziţia de semişezând pentru favorizarea nivelul plăgii
respiraţiei, operatorii
Recomand pacientului să semnaleze durerea 23.02.2016
încă de la apariţie; Pacientul
Administrez analgezicul cu 20 – 30 de prezintă stare de
minute înainte de mobilizare; bine fără dureri.
Învăţ pacientul tehnici de relaxare, exerciţii
respiratorii .
79
Risc de Pacientul să se Asigurarea unei poziţii cât mai Administrez: Evoluţie
complicaţii: vindece fără confortabile, semişezând; oxigen pe sondă 4-6 favorabilă
infecţii, recidivă complicaţii Asigurarea unor condiţii optime ale fact de l/min postoperatorie.
tromboflebită, mediu extern (Tº, luminozitate, nivel de Codeină 2 tb/zi Pacientul s-a
embolii, recăderi, zgomot etc); ACC 200 3 f/zi vindecat
risc de căderi Asigur condiţii de mediu adecvate, pentru a Teofilin R 1 cpr./zi fără complicaţii.
accidentale evita pericolele prin accidentare,
Asigur repausul la pat în poziţie Anestezie locală cu
Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative, marcaină 1%
Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore, Pleurotomie cu tubul
Urmăresc mişcările segmentelor distale tip “Trocarth” de 12 F
(degetele membrului superior), racordat la o valva
Supraveghez plaga operatorie, tubul de Heimlich ce asigură
dren, asigurându-mă de respectarea evacuarea
normelor de asepsie, la scimbarea unidirecţională
pansamentului a aerului din cavitatea
Asigur măsuri de prevenire a infecţiilor pleurală
nosocomiale,
Supraveghez ca pansamentele să nu fie prea Algocalmin 1 fiolă la
strânse, pentru a nu împiedica respiraţie, nevoie
Observ şi raportez semnele de infecţie Tramadol 1 f la
precum febră, roşeaţa, căldura, nevoie
Sesizez medicul în cazul în care pacientul Perfalgam fl 100mg
acuză furnicături, amorţeli, presiune la X 3 ori/zi i.v.
nivelul membrului superior drept, Fortum 4 grame/zi
Educ pacientul privind modul de folosire a Gentamicină 2 f/zi
mijloacelor auxiliare pentru schimbarea Fraxiparină 1f la 12h
poziţiei şi deplasare. Ketonal 1 f/zi
80
Anxietate legată Pacientul să fie Favorizez adaptarea la mediul spitalicesc; Colaborarea cu 21.02.2016
de lipsa de echilibrată psihic Asigur un climat de calm şi securitate; familia Pacientul îşi
informare în trei zile Ajut pacientul să-şi recunoască anxietatea; recunoaşte
manifestată prin Furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor anxietatea.
teama, nelinişte programate; 22.02.2016
Acord timp suficient pentru eventualele Pacientul are
întrebări; încredere în
Insuflu încredere în echipa medicală prin echipa medicală.
discuţiile purtate; 23.02.2016
Învăţ pacientul tehnici de relaxare; Obiectiv realizat.
Sugerez pacientului utilizarea gândurilor
pozitive privind intervenţia chirurgicală şi
evoluţia postoperatorie.
Deficit de Pacientul să Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului Colaborarea cu Pacientul a
cunoştinţe acumuleze noi privind boala, modul de participare la familia. înţeles
privind cunoştinţe privind intervenţii şi la procesul de recuperare informaţiile
autoîngrijirea la autoîngrijirea la Educ pacientul şi familia privind : primite.
domiciliu domiciliu. - limitarea eforturilor fizice o lună, apoi reia
eforturile fizice treptat până ajunge la
normal;
- continuarea exerciţiilor respiratorii pentru
menţinerea funcţiei respiratorii,
- va continua tratamentul recomandat,
- reluarea progresivă a activităţilor fizice
Conştientizez pacientul asupra propriei
responsabilităţi privind sănătatea,
Verific dacă a înţeles corect mesajul
transmis şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe.
81
 EVALUARE FINALĂ
Pacient în vârstǎ de 66 de ani se interneazǎ de urgenţă în dată de
21.02.2016 cu următoarele manifestări de dependenţă: junghi toracic, senzaţia
de constricţie toracică, dispnee paroxistică cu caracter expirator, weezing,
cianoză periorală, ortopnee, transpiraţii reci, anxietate, inapetenţă, scădere
ponderală, fatigabilitate. Simptomele au debutat brusc în urma unui acces de
tuse. Se intervine de urgenţă pentru combaterea insuficienţei respiratorii cronice
acutizate: oxigen 6 l/min, Ventolin 2 pufuri, Miofilin 1 fiolă i.v., HHC 200 mg.
În urma examenului clinic şi paraclinic (Rx pulmonar) s-a stabilit
diagnosticul: PNEUMOTORAX SPONTAN DR. CU PRESIUNE
POZITIVĂ. BPOC ACUTIZAT. INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE
CRONICĂ ACUTIZATĂ.
Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de
dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire. Se stabilesc
problemele de îngijire şi obiectivele propuse stabilirea planului de îngrijire,
pacientul a fost pregatit psihic şi fizic în vederea intervenţiei chirurgicale şi în
data de 21.02.2016 s-a intervenit chirurgical practicându-se pleurotomie sub
anestezia locală. S-a incizeazat tegumentul şi s-a introdus tubul tip “Trocarth” de
12 F care este “armat” cu un trocar rezistent. Imediat ce s-a pătruns în cavitatea
pleurală, trocarul s-a retras câţiva mm (pentru a nu leza plămânul) şi s-a introdus
tubul în cavitate. S-a pensat tubul şi s-a trecut cele doua fire clasice la tegument:
un fir de aşteptare (care a fost înnodat la suprimarea drenajului pleural, pentru a
împiedica pătrunderea aerului în cavitatea pleurală) şi un fir de fixare a tubului.
Tubul s-a racordat la o valva Heimlich ce asigură evacuarea unidirecţională a
aerului din cavitatea pleurală
Atât intra- cât şi post operator în secţia de ATI nu au intervenit complicaţii
şi pacientul a revenit pe secţie în data de 22.02.2016 cu următoarele probleme de
dependenţă:durere la nivelul plăgii operatorii, integritate tegumentara afectată,
alimentaţie deficitară, hipertermie, poziţie antalgică.
În data de 24.02.2016 se suprimă drenajul pleural, după ce la ex. clinic şi
radiologic se confirmă reexpasiunea plămânului.
În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a conduitei de urgenţă
instituită, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru
problemele de dependenţă au fost realizate.
Astfel că în dată de 27.02.2016, pacientul prezintă stare generală bună,
fărădispnee, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat
psihic. Se decide externarea.
Pacientul s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri:
 sǎ respecte toate recomandǎrile date de medic la ieşirea din spital
 va evita frigul, umezeala, schimbările bruşte de temperatură
 să continue gimnastica respiratorie şi mişcarea în aer liber
 va reveni la control după o lună
 pacientul trebuie să-şi reia treptat activitatea zilnică, rămânând sub
control medical ambulatoriu
 cure balneoclimaterice la: Slănic-Moldova, Slănic Prahova, Govora
82
CAZ II.
DIAGNOSTIC: PNEUMOTORAX SPONTAN DR. ÎN TENSIUNE
INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME: R
PRENUME: I
VÂRSTA: 32 ani
SEX: M
RELIGIE: ortodoxă
RASA: albă
LIMBA VORBITĂ: română
DOMICILIU: Braşov
OCUPAŢIA: zugrav
GRUP SANGUIN: OI….Rh (pozitiv)
AHC: fără importanţă
APP: neagă
DEFICITE SENZORIALE: nu prezintă
ALERGII: alergic la penicilină, polen
OBICEIURI: nu
ÎNĂLŢIME: 1,88 cm

DATE VARIABILE
T.A. = 90/60 mmHg
PULS = 94 bătăi/minut
TEMPERATURA = 36,8ºC
RESPIRAŢIE = 24 respiraţii/minut
GREUTATE = 92 Kg
SaO2 – 86%

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: dispnee accentuată de eforturi

mici, debutată brusc în urmă cu câteva ore anterior prezentării, în urma unui
efort fizic (ridicare mobilă), tuse seacă ce declanşează durere toracică dreaptă,
iradiată în umărul dr., cianoză periorală, transpiraţii reci, anxietate
Examen clinic: hemitorace dr puţin mobil, cu excursii costale diminuate,
absenţa transmiterii vibraţiilor vocale, hipersonoritate (timpanism) în 1/3
superioară dr., murmur vezicular diminuat până la abolire în 1/3 superioară dr.,
vibraţii vocale diminuate pe dreapta.
83
 GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ
NEVOIA MANIFESTARI SURSE DE PROBLEMA GRADUL DE
FUNDAMENTALA DE DIFICULTATE DE ÎNGRIJIRE DEPENDENTA
DEPENDENŢĂ
1. A RESPIRA ŞI A dispnee Pneumotoraxul Alterarea
AVEA O BUNĂ cianoza spontan respiraţiei Dependent
CIRCULAŢIE tuse Hipersecreţia
bronşică
Tahicardie Pneumotoraxul Circulaţie Dependent
h.TA spontan inadecvată
2. A MÂNCA ŞI A Inapetenţă Anxietatea Alterarea Dependent
BEA nutriţiei-deficit
3. A ELIMINA transpiraţii Dispneea Diaforeza Dependent
expectoraţie Hipersecreţia Eliminare
filantă bronşică inadecvată
4. A SE MIŞCĂ ŞI A Dificultate de Durerea Alterarea Dependent
AVEA O BUNĂ deplasare mobilităţii
POSTURA
5. A DORMI ŞI A SE Treziri frecvente Dispneea Perturbarea Dependent
ODIHNI Anxietatea somnului
6.A SE ÎMBRĂCA ŞI
DEZBRĂCA
7.A MENŢINE Independent
TEMPERATURA
CORPULUI ÎN
LIMITELE
NORMALE
8. A FI CURAT, Independent
ÎNGRIJIT ŞI A
PROTEJA
TEGUMENTELE ŞI
MUCOASELE
9. A EVITA Dureri toracice Pneumotoraxul Durerea Dependent
PERICOLE Vulnerabilitate spontan Risc de
Teamă, nelinişte complicaţii
Anxietate
10. A COMUNICA Independent
11. A ACTIONA Independent
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A FI Independent
PREOCUPAT ÎN
VEDEREA
REALIZARII
13. A SE RECREEA Independent

14.A ÎNVĂŢA CUM Cerere de - limite cognitive - deficit de Independent

SĂ-ŞI PĂSTREZE informaţii cunoştinţe
SĂNĂTATEA

84
 EXPLORĂRI PARACLINICE

EXAMEN DE LABORATOR

Explorarea Valori determinate Valori normale

Hemoglobina 11,2mg% 14-16mg%
Hematocrit 42% 42%
Glicemia 92mg% 80-120mg%
Bilirubina totală 0,3mg% <1mg%
Uree 26,5mg% 10-40mg%
Creatinina 0,9mg% 0,6-1,2mg%
VSH 14mm/h 4-6mm/h
Timp sângerare 3-4 min 3 min
Timp coagulare 8-12 min 10 min
Indice de proptrobină 80 – 120 % 75%
Fibrinogen 532% 200 -400 mg%
Neutrofile 76% 60-70%
Leucocite 12300/mm3 6000-8000/mm3
Acid uric 2,8mg% 3,5mg%
Trombocite 21000/mm3 25000+/-1000mm3

Radioscopie pulmonară – plămân colabat cu împingerea controlaterală a

mediastinului, desen interstiţial accentuat în ambele câmpuri pulmonare.
Edem traheoalveolar difuz bilateral.

85
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DE ÎNGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Alterarea Pacientul să aibe o Asigur condiţii optime de mediu: Am administrat oxigen 08.03.2016
respiraţiei din bună respiraţie în temperatura optimă, umiditate, fărăr 6 l/min R- 24resp/min
cauza 3 zile curenţi de aer, Sa O2 – 86%
hipersecreţiei Aerisesc salonul dispnee accentuată de
bronşice Umezesc aerul din încăpere Drenaj pleural valvular eforturi mici, tuse seacă
manifestată prin: Învăţ pacientul să tusească, să cu valva de tip cianoză periorală,
dispnee expectoreze Heimlich 09.03.2016
accentuată de Învăţ pacientul să facă gimnastica R – 18resp/min
eforturi mici, respiratorie Sa O2 – 91%
tuse seacă ce Asigur poziţia de semişezând
declanşează Monitorizez respiraţia 10.03.2016
durere toracică Administrez tratamentul prescris şi R- 18 resp/min
dreaptă, cianoză evaluez efectul acestuia Sa O2 – 94%
periorală, Liniştesc psihic pacientul
Circulaţie Pacientul să aibe o Repaus la pat Aplicarea conduitei 08.03.2016
inadecvată din bună circulaţie în Umezesc aerul din încăpere anterioare P – 96 bătăi/min
cauza 3 zile Asigur un aport suficient de lichide TA – 90/60mmHg
pneumotoraxului Monitorizez funcţiile vitale: T.A, P, 09.03. 2016
manifestat prin temperatura, diureza P – 88 bătăi/min
tahicardie, hTA Asigur aportul de lichide TA – 100/60mmHg
suplimentar 10. 03. 2016
Liniştesc psihic pacientul P – 74 bătăi/min
Calculez bilanţul hidric / 24h TA –130/80mmHg
Învăţ pacientul exerciţii de relaxare.

86
Deficit de Asigur condiţii corespunzătoare de Am recoltat : Pacientul a acumulat noi
cunoştinţe Pacientul să fie confort fizic şi psihic. HLG completă, cunoştinţe privind
privind perioada informat despre Urmaresc, atent şi sistematic, VSH, TS,TC, perioada preoperatorie;
preoperatorie. procedurile necesităţile pacientului şi uree, glicemie, timp este bine pregătit
preoperatorii şi să manifestările de dependenţă Quick, fibrinogen, preoperator, fizic şi
fie bine pregătit generate de nesatisfacerea nevoilor, TGO,TGP, IP, grup psihic.
preoperator. ca să poata stabili obiective sg+Rh
evaluabile pentru o îngrijire Ex. Urină
pertinentă şi de calitate Rx. Pulmonar
Observ şi să consemnez aspectul EKG
general al pacientului, înălţimea şi
greutatea, aspectul pielii
(deshidratarea ), ţinuta, faciesul,
mersul, starea psihică
Prin discuţii, insuflu pacientului
încredere în echipa medicală.
Monitorizez funcţiile vitale şi
vegetative şi notez valorile obţinute
în foaia de temperatură
Pregătesc pacientul pentru
intervenţia chirurgicală: toaletă, ras,
pregătirea pielii.
În ziua intervenţiei asigur
transportul pacientului în sala de
operaţie, şi îl asigur că voi fi alături
de el.
Asigur suport psihic pacientului.

87
Alterarea stării Pacientul să nu Asigur un microclimat Hidratare orală 09.03. 2016
de nutriţie – prezinte semne de corespunzător, temperatură Regim alimentar bogat Pacientul se hidratează
deficit din cauza deshidratare în 3 constantă, umiditate, în vitamine şi alimente şi pe cale orala cu
anxietăţii zile. Caut să-i prezint alimente într-un hipoalergice lichide reci.
manifestată prin Revenirea mod cât mai estetic
inapetenţa progresiva la o Hidratez oral pacientul la indicaţia 10. 03. 2016
alimentaţie medicului Pacientul îşi reia
adecvată Mă îngrijesc să-i fie asigurate alimentaţie conform
îngrijirile de igenă personală ale indicaţiilor
pacientului. dieteticianului.
Monitorizez fucţiile vitale Obiectiv realizat
Calculez bilanţul ingesta/excreta
Explorez preferinţele pacientului
Nu trebuie uitat că pentru a favoriza
alimentaţia, alimentele trebuie să fie
calde, bine preparate, prezentate
estetic şi în veselă foarte curată,
însoţite de amabilitatea şi bunăvoinţa
asistentului medical.
Explic pacientului că este necesar să
se administreze o raţie hidrică,
electrolitică şi calorică suficientă
acoperirii necesităţilor cotidiene.
Recomand o alimentaţie bogată în
vitamine, proteine şi calciu
Conştientizez pacientul despre
importanţa alimentaţiei în procesul
de vindecare
88
Alterarea Creşterea gradului Asigur repausul absolut la pat până - Colaborarea cu Pacientul se
mobilităţii din de independenţă a la intervenţia chirurgicală în poziţie infirmiera, cu membrii mobilizează treptat
cauza durerii pacientului. cât mai comodă. familiei. ajutat de familie şi
manifestată prin Evaluez gradul de imobilitate şi - Administrarea de echipa medicală
dificultate în independenţă al pacientului. antialgice, înainte de Prin stabilirea unui
deplasare după intervenţie: mobilizare, la indicaţia program de mobilizare,
Asigur repausul la pat în poziţie medicului: pacientul face mişcări
semişezând. Algocalmin 1 f i.m active, fiind susţinut de
Elaborez împreună cu pacientul un personalul medical.
program adecvat de mobilizare.
Monitorizez toleranţa la efort (puls,
tensiune, respiraţie).
Administrez un antialgic înainte de
mobilizare.
Încurajez pacientul să facă mişcare
activă cât mai curând posibil.
Explic pacientului avantajele
mobilizării precoce asupra
procesului de vindecare.
Solicit colaborarea membrilor
familiei pentru sprijinirea
pacientului la mobilizare,
asigurându-i un climat de siguranţă.
Suplinesc pacientul în satisfacerea
nevoilor fundamentale
Felicit pacientul pentru fiecare
progres
Asigur suport psihic.
89
Diaforeză din Pacientul să Asigur îmbrăcăminte de bumbac Colaborarea cu familia Pacientul resimte
cauza dispneii, prezinte stare de uşoară şi comodă şi infirmiera îmbunătăţirea
anxietăţii bine, Schimb lenjeria de corp şi pat la confortului prezentând
manifestată prin îmbunătăţirea nevoie tegumente curate şi
transpiraţii confortului Ajut la menţinerea tegumentelor uscate.
curate şi uscate, spăl tegumentele de
câte ori este nevoie,
Monitorizez funcţiile vitale
Calculez bilanţul ingesta excreta
Explic pacientului importanţa
menţinerii tegumentelor şi fanerelor
curate şi integre
Alterarea modului Pacientul să Observ şi notez calitatea , orarul Administrez 08.03. 2016
de somn datorită beneficieze de somnului , gradul de satisfacere a Hidroxizin 1 cpr seara Pacienta s-a trezit de
durerii şi dispneii somn celorlalte nevoi; la culcare cinci ori în cursul
manifestata prin corespunzător Asigur confortul prin diminuarea nopţii.
treziri frecvente. cantităţiv şi surselor de iritaţie fizica şi 09.03.2016
calitativ în trei atenuarea dispneii ; Pacienta a dormit, dar s-
zile Învăţ pacienta tehnici de relaxare a trezit obosită.
Efectuez un masaj uşor înainte de 10.03.2016
culcare Obiectiv realizat.
Educ pacientul asupra efectelor
adverse ale miofilinului – să nu-l ia
mai tărziu de ora16 deoarece
produce insomnie
Administrez medicaţia sedativă
Observ efectul acestora asupra
organismului.
90
Deficit de Pacientul să Evaluez capacitatea pacientului de a Colaborarea cu Pacientul a prezentat pe
autoîngrijire din prezinte se autoîngriji şi apreciez deficitele familia, cu infirmiera. perioada spitalizării
cauza tegumente şi de autoîngrijire. tegumente şi mucoase
intoleranţei la mucoase curate. Evaluez gradul de igienă al curate şi integre.
efort manifestat pacientului şi evaluez obiceiurile
prin dificultatea privind igiena personală.
de a respecta Ajut pacientul în menţinerea unei
prescripţiile de igiene adecvate -toaleta zilnică este
igienă. completată cu pieptănatul şi periatul
părului, neuitând toaleta cavităţii
bucale, de 3-4 ori în 24 de ore
Monitorizez toleranţa la efort
(temperatură, ta,puls).
Evit oboseala în timpul efectuării
igienei.
Sprijin pacientul să participe după
puterile sale la efectuarea toaletei
proprii.
Ajut pacientul în satisfacerea
celorlalte nevoi fundamentale.
Educ pacientul şi familia acestuia în
ceea ce priveşte importanţa
îngrijirilor de igienă în evoluţia
favorabilă a afecţiunii.
Felicit pacientul pentru progresele
făcute.
Asigur suport fizi şi psihic
pacientului
91
Anxietatea din Pacientul să fie Asigur un climat de siguranţă şi Colaborarea cu familia, Prin discuţiile purtate,
cauza limitelor echilibrat psihic confort echipa medicală. dar şi datorită evoluţiei
cognitive despre pe perioada Favorizez adaptarea pacientului la favorabile pacientul se
boală spitalizării mediul spitalicesc simte înţeles, în
manifestată prin Liniştesc pacientul convingându-l în siguranţă, are încredere
teamă, nelinişte acelaşi timp de necesitatea în echipa medicală
spitalizării
Sugerez pacientului utilizarea
gândirii pozitive
Risc de Pacientul să nu Monitorizez funcţiile vitale Am administrat oxigen Pacientul nu prezintă
complicaţii: devină sursă de Observ faciesul, tegumentele şi 6 l/min semne de agravare a
infecţii, infecţii infecţie comportamentul pacientului HHC 200 mg, stării sale de sănătate,
nosocomiale, nosocomială, să Administrez lichidele recomandate nu a devenit sursă de
nu prezinte de medic pe cale orala Drenaj pleural valvular infecţii nosocomiale.
complicaţii Calculez bilanţul hidric pe 24ore cu valva de tip
Asigur toate măsurile de prevenire a Heimlich
infecţiilor nosocomiale
Asigur alimentaţia lichidă şi Pansament aseptic
semilichidă în perioadele febrile, cu
aport caloric corespunzător
necesităţilor; treptat pacienta va
trece la o alimentaţie normală
Asigur un aport suplimentar de
lichide
Asigur condiţii de mediu adecvate
( cameră aerisită, umiditate
corespunzătoare, temperatură
adecvată)
92
Deficit de Pacientul să fie Explorez nivelul de cunoştinţe al Colaborarea cu familia Pacientul a asimilat
cunoştinţe bine informat pacientului privind boala, modul de informaţiile primite.
privind manifestare, măsuri preventive şi
autoîngrijirea la curative
domiciliu Conştientizez pacientul asupra
propriei responsabilităţi privind
sănătatea.
Educ pacientul:
- să continue tratamentul conform
indicaţiilor medicului
- să recunoască semnele ce preced
criza de bronşită şi conduita ce se
impune
- să continue gimnastica respiratorie
şi mişcarea în aer liber
- să-şi reia activitatea progresiv
- să evite frigul, umezeala şi
schimbările bruşte de temperatură
- să evite alimentele ce conţin
substanţe alergogene
- să se prezinta la o clinică de
alergologie pentru efectuarea
testelor de desensibilizare

93
 EVALUARE FINALĂ
Pacient în vârstǎ de 32 de ani se interneazǎ de urgenţă în dată de
08.03.2016 cu următoarele manifestări de dependenţă: durere toracică, dispnee
paroxistică cu caracter expirator, weezing, cianoză periorală, ortopnee,
transpiraţii reci, anxietate. Puseul s-a declanşat în urma unui efort (ridicare
mobilă). Pacientul afirmă că de aproximativ 3 zile prezintă rinoree, strănut după
ce a făcut curăţenie în beci unde cultivase ciuperci.
În urma examenului clinic: ampliaţii costale diminuate, absenţa transmiterii
vibraţiilor vocale, hipersonoritate la percuţie, MV diminuat şi Rgf. pulmonar s-a
stabilit diagnosticul: Pneumotorax spontan în tensiune. Insuficienţă respiratorie
acută. Se intervine de urgenţă pentru combaterea insuficienţei respiratorii acute:
oxigen 6 l/min, HHC 200 mg i.v.
Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de
dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.
S-a intervenit chirurgical de urgenţă practicându-se drenaj pleural valvular
cu valva de tip Heimlich. În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a
conduitei de urgenţă instituită, a tratamentului medicamentos instituit
obiectivele propuse pentru problemele de dependenţă au fost realizate.
Astfel că în dată de 17.03.2016, pacientul prezintă stare generală bună,
fărădispnee, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat
psihic. Se decide externarea.
Pacientul s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri:
- pacientul trebuie să-şi reia treptat activitatea zilnică, rămânând sub control
medical ambulatoriu
- menţinerea unei bune poziţii a corpului - poziţia încovoiată împiedică
ventilaţia pulmonară,
- evitarea fumatului
- evitarea mediului poluat - alergenii, fumul,
- evitarea contactului cu persoane care prezintă afecţiuni respiratorii
- evitarea aglomerărilor în epidemiile virale
- tratamentul precoce al afecţiunilor căilor respiratorii superioare
- sǎ respecte tratamentul şi în funcţie de el sǎ aibǎ o alimentaţie
corespunzatoare bogatǎ în vitamine şi proteine.
- pacientul sǎ evite efortul fizic excesiv, frigul umezeala
- va evita frigul, umezeala, schimbările bruşte de temperatură
- să continue gimnastica respiratorie şi mişcarea în aer liber
- va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe zi şi două gustări
între mese – fructe, iar seara cina va fi în cantitate redusă
- va consuma lichide 1,5 -2 l/zi
- va reveni la control după o lună
- cure balneoclimaterice la: Slănic-Moldova, Slănic Prahova, Govora
Verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
noile cunoştinţe. Conştientizez pacientul asupra propriei responsabilităţi privind
recuperarea stării de sănătate.

94
CAZUL III
DIAGNOSTIC:
PNEUMOTORAX SPONTAN RECIDIVAT DR.
BOALĂ HODGKIN
INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ.

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME U.
PRENUME E.
VARSTA 56 ani
SEX masculin
RELIGIE ortodox
RASA alba
LIMBA VORBITA româna
DOMICILIU Braşov
OCUPATIA pensionar
GRUP SANGUIN...0..Rh.....I
AHC- fără importanţă
APP- apendicectomie-1990, hernie inghinală – 2004, Boală Hodckin din
2009, Pneumotorax spontan în urmă cu 6 luni.
DEFICITE SENZORIALE –nu
ALERGII – nu
OBICEIURI – fumător
INALTIME – 1.79 cm

DATE VARIABILE

T.A. – 110/70 mm Hg
PULS – 90– bătăi / minut
TEMPERATURA – 36,7 ˚ C
RESPIRAŢIE – 36 resp. / min.
GREUTATEA – 76 kg
Sa O2 – 85%

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ – dispnee, tahipnee, cu amplitudinea

mişcărilor respiratorii diminuată, respiraţie paradoxală, dureri vii la
nivelul hemitoracelui drept, deformarea regiunii, impotenţă funcţională,
anxietate.

95
 GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ
NEVOIA MANIFESTARI SURSE DE PROBLEMA GRADUL DE
FUNDAMENTALA DE DIFICULTATE DE DEPENDENŢĂ
DEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ
1. A RESPIRA ŞI A Dispnee, Resp. Voletul costal Alterarea
AVEA O BUNĂ paradoxală respiraţiei Dependent
CIRCULAŢIE Cianoza
2. A MÂNCA ŞI A Inapetenţă, Anxietatea Alterarea Dependent
BEA nutriţiei-
deficit
3. A ELIMINA Glob vezical, Intervenţia Eliminare Dependent
Constipaţie chirurgicală inadecvată
4. A SE MIŞCĂ ŞI Fatigabilitate Dispneea Alterarea Dependent
A AVEA O BUNĂ Voletul costal mobilităţii
POSTURA
5. A DORMI ŞI A Treziri Durerea Perturbarea Dependent
SE ODIHNI frecvente somnului
6.A SE ÎMBRĂCA Imposibilitatea Imobilitatea Dificultatea
ŞI DEZBRĂCA de a se îmbrăca/ de a se
dezbrăca îmbrăca/
dezbrăca
7.A MENŢINE Independent
TEMPERATURA
CORPULUI ÎN
LIMITELE
NORMALE
8. A FI CURAT, Deficit în a Intoleranţă la Dificultate în Dependent
ÎNGRIJIT ŞI A respecta efort a se
PROTEJA prescripţiile de autoîngriji
TEGUMENTELE igiena
ŞI MUCOASELE
9. A EVITA Dureri Volet costal Durerea Dependent
PERICOLE hemitorace dr Risc de
Vulnerabilitate complicaţii
Teamă, nelinişte Anxietate
10. A COMUNICA Independent
11. A ACTIONA Independent
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A FI Independent
PREOCUPAT ÎN
VEDEREA
REALIZARII
13. A SE Independent
RECREEA
14.A ÎNVĂŢA Cerere de Limite Deficit de Dependent
CUM SĂ-ŞI informaţii cognitive cunoştinţe
PĂSTREZE
SĂNĂTATEA
EXAMINĂRI PARACLINICE

96
 INVESTIGAŢII DE LABORATOR
Explorarea Valori determinate Valori normale
Hemoglobina 13,9mg% 14-16mg%
Hematocrit 42% 42%
Glicemia 92mg% 80-120mg%
Bilirubina totală 0,3mg% <1mg%
Uree 26,5mg% 10-40mg%
Creatinina 0,9mg% 0,6-1,2mg%
Viteza de sedimentare a la 1 oră = 1 -10 mm la 1 oră =19 mm
hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =45 mm
Fibrinogen 532% 200 -400 mg%
Neutrofile 76% 60-70%
Leucocite 12300/mm3 6000-8000/mm3
Acid uric 2,8mg% 3,5mg%
Trombocite 21000/mm3 25000+/-1000mm3
T.G.O. 2 - 20 U.I. 18 U.I.
T.G.P. 2 -16 U.I. 11 U.I
Timp de protrombina 80 – 100 % 89%
Colesterol 180 – 280 mg% 189 mg%
Trigliceride 74 – 172 mg% 132 mg%
Examen urină normal normal

Radiografie toraco – pulmonară ( faţă şi profil) dr. vârfuri pulmonare etalate,

coaste orizontalizate, hiperinflaţie apico-laterală bilateral. Aderenţe baza stângă
cu obstruarea sinusului costo-diafragmatic stâng.

Spirometrie: Disfuncţia ventilatorie se explică prin hiperinflaţia cu volum

rezidual (VR) crescut generând fenomenul de “plămân micşorat” cu ventilaţie
de spaţiu mort.

97
 PLAN DE INGRIJIRE
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DE ÎNGRIJIRE
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Alterarea Pacientul să Asigur un microclimat corespunzător, Am administrat 16.05.2016
respiraţiei din prezinte o bună temperatură constantă, umiditate, fără oxigen pe sondă 4-6 R- 36 resp/min
cauza respiraţie în trei curenţi de aer, l/min Sa O2 – 85%
pneumotoraxului zile. Asigur repaus la pat, în poziţie şezândă cu Codeină 2 tb/zi
manifestată prin: ajutorul utilajelor auxiliare, 17.05.2016
amplitudinea Educ pacientul să facă exerciţii respiratorii Drenaj pleural cu R – 26 resp/min
mişcărilor pentru a menţine funcţia respiratorie prin: valvă valva Vygon Sa O2 – 88%
respiratorii - mobilizarea sputei şi facilitarea
diminuată, expectoraţiei; 18.05.2016
respiraţie - reducerea obstrucţiei căilor aeriene; R- 18 resp/min
paradoxală, - îmbunătăţirea ventilaţiei şi schimbului de Sa O2 – 92%
dispnee, gaze.
tahipnee, cianoză Monitorizez funcţiile vitale (TA,P,R), notez
periorală valorile obţinute în foaia de temeperatură,
Educ pacientul să consume lichide pentru
fluidificarea secreţiilor
Educ pacientul să susţină cu mâna zona
fracturată în timpul tusei pentru a reduce
durerea,
Explic pacientului că evaluarea frecventă a
funcţiei respiratorii este esenţială pentru a
aplica un tratament eficient, ce trebuie
modificat în mod constant.
Asigur suport psihic pacientului.

98
Deficit de Pacientul va fi Observ reacţia pacientului privind Am recoltat: Pacientul a
cunoştinţe informat despre intervenţia chirurgicală încă de la internare HL completa, VSH, acumulat
privind perioada pregătirea Determin funcţiile vitale (tensiune, puls, uree, creatinina, cunoştinţe noi
preoperatorie preoperatorie respiratie), înălţimea şi greutatea pacientului probe de despre perioada
şi le notez în foaia de temperatura disproteinemie, grup preoperatorie,
Informez pacientul despre pregătirea sanguin, Rh, TS,TC, despre
preoperatorie, interveneţie, anestezie şi examen de urina, intervenţie.
îngrijirea postoperatorie, Am efectuat
Măresc încrederea pacientului în echipa EKG,Rx. pulmonar
operatorie, Rgf. antebrat dr.( faţă
Însoţesc pacientul la examenele paraclinice: şi profil)
EKG, radioscopie toraco-pulmonară, Am făcut
Educ pacientul să facă exerciţii respiratorii preanestezia cu:
pentru a menţine funcţia respiratorie, Mialgin 1f, atropina
Calculez bilanţul ingesta/excreta 1/2f i.m.
Asigur pacientului în preziua operatiei un
regim hidric, iar în ziua operatiei nici nu
bea
Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale,
în seara zilei precedente – ajut pacientul să
facă duş, rad hemitoracele drept şi axila de
pilozitate, dezinfectez cu betadina şi pun
pansament antiseptic uscat
în ziua intervenţiei – însoţesc pacientul în
sala de operaţie, trasportat cu căruciorul,
împreună cu foaia de observaţie şi
radiografiile.
99
Alterarea Pacientul să-şi Asigur un microclimat corespunzător, Alimentaţie 16.05.2016
nutriţiei din menţină starea de temperatură constantă, umiditate, parenterală în ziua Pacientul a fost
cauza durerii, nutriţie , să fi Caut să-i prezint alimente într-un mod cât intervenţiei alimentat în
anxietăţii alimentat mai estetic chirurgicale. prima zi
manifestată prin corespunzător Hidratez oral pacientul la indicaţia În urmă 17.05.2016
dificultate de a cantitativ şi medicului Hidratare orală la Pacientul
mânca şi a bea, calitativ pe toată Mă îngrijesc să-i fie asigurate îngrijirile de indicaţia medicului. foloseşte mâna
inapetenţă perioada igenă personală ale pacientului. stângă pentru a
spitalizării. Îl ajut în alimentaţie, încurajându-l să se se alimenta,
alimenteze cu mâna stângă pentru a evita 18.05.2016
orice mişcare a hemitoracelui drept care să Pacientul este
accentueze durerea, hidratat şi
Monitorizez fucţiile vitale alimentat
Calculez bilanţul ingesta/excreta pe 24 ore, corespunzător
Explorez preferinţele pacientului
Nu trebuie uitat că pentru a favoriza alimentaţia,
alimentele trebuie să fie calde, bine preparate,
prezentate estetic şi în veselă foarte curată,
însoţite de amabilitatea şi bunăvoinţa
asistentului medical.
Explic pacientului că este necesar să se
administreze o raţie hidrică, electrolitică şi
calorică suficientă acoperirii necesităţilor
cotidiene.
Recomand o alimentaţie bogată în vitamine,
proteine şi calciu
Conştientizez pacientul despre importanţa
alimentaţiei în procesul de vindecare.
100
Posibila alterare Pacientul să-şi Aşez pacientul în poziţie Fowler cu capul Anestezie generală cu Pe perioada
a circulaţiei din poată controla într-o parte pînă la trezire după care îl voi I.O.T. spitalizării
cauza sângerării pierderile de sânge aşeza în semişezând, Am adm: pacientul şi-a
intra şi determinate de Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi glucoza 10% putut controla
postoperatorii intervenţia - tensiunea arterială (T.A.) se măsoară ori de -1000ml, soluţie pierderile de
chirurgicală câte ori este nevoie în primele două ore după Ringer 500 ml sânge
operaţie, din 15 în 15 minute, din 30 în 30 de ser fiziologic- 500ml determinate de
minute în următoarele şase ore şi din oră în oră Administrez oxigen intervenţia
pentru următoarele 16 ore, notând datele în pe mască 4-6 l/minut chirurgicală
foaia de reanimare
- pulsul se măsoară la 10-15 minute, urmărind
frecventa, ritmicitatea, amplitudinea, care se
notează. în cazul în care apar modificări ale
pulsului (bradicardie sau tahicardie) se va
sesiza medicul reanimator
- respiraţia - se notează frecventa,
amplitudinea, ritmicitatea şi se sesizează, de
asemenea, medicul în caz de tuse sau
expectoraţie.
- se lasă pipa Guedel până la apariţia reflexelor
şi pe care operatul o elimină când se trezeşte,
înghiţirea limbii este imposibilă.
Observ faciesul, tegumentele, unghiile
Supraveghez pansamentul după intervenţie
să nu se îmbibe cu sânge, să se menţină
uscat
Urmăresc permeabilitatea tubului de dren şi
notez cantitatea.
101
Posibila Pacientul să În ziua intervenţiei urmăresc ca pacientul să Colaborarea cu 16.05.2016
eliminare prezinte eliminări prezinte micţiune spontană la cel puţin şase infirmiera şi familia Pacientul
inadecvata urinare şi ore de la intervenţie; prezintă
urinară şi intestinale în Verific prezenţa globului vezical micţiune
intestinală legată mod fiziologic Folosesc metode de inducere a senzaţiei de spontană
de pareza micţiune 17.05.2016
postoperatorie Aşez bazinetul sau urinarul cu blândeţe, Pacientul
manifestată prin după ce, în prealabil, au fost încălzite la prezintă emisie
glob vezical şi temperatura corpului, iar după folosirea lor de gaze.
constipaţie asigur, obligatoriu, toaleta perineală, 19.05.2016
Îndrum pacientul să se mobilizeze cât mai Pacientul
repede, şi să consume lichide pentru prezintă scaun
favorizarea reluării tranzitului intestinal; spontan.
Alterarea Pacientul să Asigur repausul la pat în poziţie semişezând, Colaborarea cu 17.05.2016
mobilităţii prezinte mobilitate Elaborez împreună cu pacientul un program familia. Pacientul s-a
datorita normală adecvat de mobilizare; Administrez un mobilizat în pat
intervenţiei Monitorizez toleranţa la efort (puls, antialgic înainte de 19.05.2016
chirurgicale tensiune, respiraţie); mobilizare: Pacientul s-a
manifestată prin Încurajez pacientul să se mişte în pat, să se algocalmin 1 f la mobilizat cu
fatigabilitate întoarcă singur de pe o parte pe alta, să-şi nevoie, ajutor.
mişte picioarele, mâinile, să se ridice în 20.05.2016
poziţie semişezând pentru a pregăti sculatul din Obiectiv realizat.
pat precoce, în prima zi după operaţie,
Explic pacientului avantajele mobilizării
precoce asupra procesului de vindecare
Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale
Învăţ pacientul care este poziţia adecvată;
102
Perturbarea Pacientul să se Creez condiţii optime pentru odihnă Administrez 17. 05. 2016
somnului din odihnească Învăţ pacientul tehnici de relaxare înainte de Diazepam Pacientul s-a
cauza durerii corespunzător în culcare 1comprimat(10mg) trezit de patru ori
manifestată prin termen de 24 ore Evaluez şi notez calitatea, orarul somnului, seara la culcare oral în cursul nopţii.
treziri frecvente. gradul de satisfacere a celorlaltor nevoi Algocalmin 1 fiolă, 18.05.2016
Observ şi notez toate schimbările care im Pacientul a
survin în starea pacientului dormit, dar s-a
Aerisesc salonul seara, înaintea somnului trezit obosit.
nocturn 19.05.2016
Identific nivelul şi cauza anxietăţii şi-i Obiectiv realizat.
stimulez încrederea în cei care îl îngrijesc Pacientul şi-a
Ofer pacientului o cană cu ceai calmant, îmbunătăţit
cald înainte de culcare somnul
Observ efectul medicaţiei administrate
asupra organismului.
Dificultate în a se Pacientul nu poate Ajut pacientul să se îmbrace şi dezbrace Colaborarea cu Pacientul s-a
îmbrăca/dezbrăca să se îmbrace şi Încurajez pacientul să se îmbrace în ritmul familia îmbrăcat şi
din cauza dezbrace singur său cu mâna stângă dezbrăcat cu
imobilităţii din cauza Izolarea bolnavului de ceilalţi pacienţi cu un ajutor
manifestată prin imobilităţii paravan
incapacitatea de Sugerez familiei să-i procure pacientului
a se dezbrăca / haine largi uşor de îmbrăcat, încălţăminte
îmbrăca. fără şiret
Pregătesc lenjeria la îndemâna pacientului
Ajut pacientul să se îmbrace, să se dezbrace,
încurajându-l să se folosească de mâna stg.
Felicit pacientul pentru fiecare progres
realizat
103
Deficit de Creşterea Evaluez capacitatea pacientului de a se Colaborarea cu Pacientul
autoîngrijire din capacitaţii autoîngriji şi apreciez deficitele de familia şi infirmiera. prezintă
cauza repausului pacientului de a se autoîngrijire tegumente şi
la pat, asteniei autoîngrijii Ajut la menţinerea igienei corporale prin mucoase curate
manifestat prin baie parţiala şi/sau generală şi integre pe toată
dificultatea de a- Evit oboseala în timpul efectuării igienei perioada
şi asigura propria pacientului spitalizării.
igiena Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale
Monitorizez toleranţa la efort
Conştientizez pacientul în legătură cu
importanţa menţinerii curate a tegumentelor
şi mucoaselor
Durerea din Pacientul să Evaluez caracteristicile durerii : localizare, Am administrat: 17.05.2016
cauza prezinte stare de intensitate, durată, frecvenţa, factorii care-i Algocalmin 1 fiolă la Pacientul acuză
pneumotoraxului bine, fără durere măresc sau diminuează intensitatea; nevoie dureri în
, intervenţiei în trei zile Plasez pacientul în poziţie Fowler în Tramadol 1 f la hemitoracele dr
chirurgicale primele ore postoperator, - decubit dorsal nevoie 18.05.2016
manifestată prin cu un sul sub genunchi, pentru relaxarea Perfalgam fl 100mg Pacientul acuză
durere în musculaturii abdominale, după care asigur X 3 ori/zi i.v. dureri numai la
hemitoracele dr poziţia de semişezând pentru favorizarea nivelul plăgii
respiraţiei, operatorii
Recomand pacientului să semnaleze durerea 19.05.2016
încă de la apariţie; Pacientul
Administrez analgezicul cu 20 – 30 de prezintă stare de
minute înainte de mobilizare; bine fără dureri.
Învăţ pacientul tehnici de relaxare, exerciţii
respiratorii .
104
Risc de Pacientul să se Asigurarea unei poziţii cât mai Administrez: Evoluţie
complicaţii: vindece fără confortabile, semişezând; oxigen pe sondă 4-6 favorabilă
infecţii, complicaţii Asigurarea unor condiţii optime ale fact de l/min postoperatorie.
tromboflebită, mediu extern (Tº, luminozitate, nivel de Codeină 2 tb/zi Pacientul s-a
embolii, risc de zgomot etc); ACC 200 3 f/zi vindecat
căderi Asigur condiţii de mediu adecvate, pentru a fără complicaţii.
accidentale evita pericolele prin accidentare,
Asigur repausul la pat în poziţie Anestezie locală cu
Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative, marcaină 1%
Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore, Drenaj pleural cu
Urmăresc mişcările segmentelor distale valvă valva Vygon
(degetele membrului superior), Algocalmin 1 fiolă la
Supraveghez plaga operatorie, tubul de nevoie
dren, asigurându-mă de respectarea Tramadol 1 f la
normelor de asepsie, la scimbarea nevoie
pansamentului Perfalgam fl 100mg
Asigur măsuri de prevenire a infecţiilor X 3 ori/zi i.v.
nosocomiale,
Supraveghez ca pansamentele să nu fie prea Fortum 4 grame/zi
strânse, pentru a nu împiedica respiraţie, Gentamicină 2 f/zi
Observ şi raportez semnele de infecţie Fraxiparină 1f la 12
precum febră, roşeaţa, căldura, ore
Sesizez medicul în cazul în care pacientul Ketonal 1 f/zi
acuză furnicături, amorţeli, presiune la
nivelul membrului superior drept,
Educ pacientul privind modul de folosire a
mijloacelor auxiliare pentru schimbarea
poziţiei şi deplasare.
105
Anxietate legată Pacientul să fie Favorizez adaptarea la mediul spitalicesc; Colaborarea cu 16.05.2016
de lipsa de echilibrată psihic Asigur un climat de calm şi securitate; familia Pacientul îşi
informare în trei zile Ajut pacientul să-şi recunoască anxietatea; recunoaşte
manifestată prin Furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor anxietatea.
teama, nelinişte programate; 17.05.2016
Acord timp suficient pentru eventualele Pacientul are
întrebări; încredere în
Insuflu încredere în echipa medicală prin echipa medicală.
discuţiile purtate; 18.05.2016
Învăţ pacientul tehnici de relaxare; Obiectiv realizat.
Sugerez pacientului utilizarea gândurilor
pozitive privind intervenţia chirurgicală şi
evoluţia postoperatorie.
Deficit de Pacientul să Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului Colaborarea cu Pacientul a
cunoştinţe acumuleze noi privind boala, modul de participare la familia. înţeles
privind cunoştinţe privind intervenţii şi la procesul de recuperare informaţiile
autoîngrijirea la autoîngrijirea la Educ pacientul şi familia privind : primite.
domiciliu domiciliu. - limitarea eforturilor fizice o lună, apoi reia
eforturile fizice treptat până ajunge la
normal;
- continuarea exerciţiilor respiratorii pentru
menţinerea funcţiei respiratorii,
- va continua tratamentul recomandat,
- reluarea progresivă a activităţilor fizice
Conştientizez pacientul asupra propriei
responsabilităţi privind sănătatea,
Verific dacă a înţeles corect mesajul
transmis şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe.
106
 EVALUARE FINALĂ

Pacient în vârstă de 56 de ani, cunoscut cu Boală Hodgkin, s-a prezentat de

urgenţă pe data de 16.05.2016 la UPU cu următoarele manifestări de
dependenţă: dispnee, tahipnee, cu amplitudinea mişcărilor respiratorii diminuată,
respiraţie paradoxală, dureri vii la nivelul hemitoracelui drept, deformarea
regiunii, impotenţă funcţională, anxietate.
Este internată în STI.
În urma examenului radiologic s-a stabilit diagnosticul de: Pneumotorax
spontan recidivat dr., Insuficienţă respiratorie acută, Boală Hodgkin.
Intervenţiile cu rol propriu şi delegat au în vedere asigurarea conduitei de
urgenţă privind combaterea insuficienţei respiratorii acute, combaterea durerii şi
evitarea complicării leziunilor iniţiale.
Se intervine chirurgical în data de 17.05.2016, sub anestezie locală, sub protectia
antibioticelor şi se realizează drenaj pleural cu valvă valva Vygon ce asigură
evacuarea unidirecţională a aerului din cavitatea pleurală.
Atât intra- cât şi postoperator nu au intervenit complicaţii şi pacientul a
revenit pe secţie cu următoarele probleme de dependenţă: dispnee, durere la
nivelul focarului de fractură, alimentaţie deficitara, impotenţă funcţională a
menbrului superior drept, dificultate în a se autoîngrijii, insomnie, anxietate.
În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, obiectivele propuse pentru
problemele de dependenţă au fost realizate.
Pacientul prezintă stare generală bună, afebril, tranzit intestinal prezent,
micţiuni fiziologice, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor,
echilibrat psihic şi fără complicaţii postoperatorii.
După 10 zile de internare pacientul se externează cu următoarele
recomandări:
 va revenii la control de specialitate la medicul de chirurgie toracică
 evitarea eforturilor fizice, frigului, umezelii, curenţilor de aer,
trepidaţiilor,
 necesitatea respectarii regimului igieno-dietetic bagat în proteine,
vitamine şi calciu,
 va respecta indicaţiile medicului şi tratamentul prescris,
 anunţă medicul daca are febra sau apar alte manifestări,
 se administreaza antialgice pentru calmarea durerii şi controlul ei,
 limitarea eforturilor fizice o lună, apoi reia eforturile fizice treptat până
ajunge la normal,
 se limitează munca grea, nu ridică obiecte grele,
 reluarea progresiva a activitatilor fizice,
 va anunţa medicul dacă are febră,
Verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
noile cunoştinţe. Conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi privind
recuperarea stării de sănătate.

107
 CONCLUZII
Pneumotoraxul se defineşte prin prezenţa aerului între cele două foiţe ale
pleurei. Se datorează unei breşe care pune în comunicare spaţiul pleural cu
spaţiile aeriene; această bresă este uneori consecinţa unui traumatism pe plămân
sănătos, dar cel mai ades ruptura se produce într-o zonă distrofică.
Tabloul clinic variază în funcţie de volumul şi vechimea pungii de aer,
ritmul cu care pătrunde aerul în cavitatea pleurală, starea cavităţii pleurale,
starea mediastinului, starea funcţiei respiratorii anterior accidentului (mai grav la
BPCO), tipul perforaţiei, stare funcţiei cardiace, vârsta, tare organice.
Simptomele cele mai frecvente sunt: durerea toracică, dispneea, tusea.
Debutul este brusc, în plină stare de sănătate, după un efort fizic, dar şi
repaus sau chiar în somn. Durerea apare sub formă de junghi toracic unilateral,
violent, uneori cu caracter pleuretic. Este accentuată în inspiraţie profundă şi
modificări de postură şi se asociază cu emfizem subcutanat toracic, timpanism,
absenţa sau diminuarea murmurului vezicular și a vibraţiilor vocale, puncţie
pleurală pozitivă ( extragere de aer ).
Examenul radiologic evidenţiază plămânul colabat în diferite grade spre
mediastin şi separat de peretele toracic printr-o zonă clară, omogenă,
hipertransparentă şi fără desen pulmonar. Marginea plămânului este o linie
subţire, bine vizibilă, delimitând spre interior zonă de pneumotorax. În formele
de pneumotorax spontan parţial, o parte din plămân poate rămâne lipsită de
peretele toracic datorită unor aderenţe pleurale, astfel încât radiologic controlul
plămânului se poate urmări doar parţial.
Diagnosticul pozitiv de pneumotorax se bazează pe triada clinică
reprezentată de durere toracică, dispnee, tuse şi de triada lui Galliard:
diminuarea murmurului vezicular, diminuarea vibraţiilor vocale şi timpanism.
Diagnostic diferenţial se poate face între pneumotoraxul spontan primar ţi
cel secundar. În general, pneumotoraxul spontan primar este un accident relativ
benign cu tendinţa de autolimitare prin închiderea fistulei pleurale.
Tratament constă în multiplele procedee chirurgicale care se pot aplica în
pneumotoraxul spontan, începând cu puncţia aspirativă, drenajul pleural,
chirurgia toracică videoasistată şi terminând cu intervenţia clasică, toracotomia
axilară. Riscul de recurenţă după primul episod este 20%, iar după cel de al
doilea este 60 – 80%.
Rolul asistentei medicale este important şi de lungă durată atât în perioada
preoperatorie, cât şi după intervenţia chirurgicală. Întreaga sa activitate trebuie să
urmărească perseverent asigurarea celor mai bune condiţii de confort, să creeze
acestuia sentimentul de securitate. Analiza dilemelor şi asumarea riscurilor
profesionale impune conştiinţa morală.
Intervenţiile cu rol propriu comune celor trei cazuri urmăresc: asigurarea
condiţiilor de spitalizare, asigurarea igienei corporale și vestimentare,
participarea la examinarea clinică, notarea diagnosticelor şi obiectivelor de
îngrijire, susţinerea, colaborarea şi servirea medicului - materialele necesare
examinării clinice, supravegherea comportamentului, monitorizarea funţiilor
vitale şi funcţiilor vegetative, educarea pacientului cu privire la menţinerea stării
108
de sănătate. Pentru pacient, rolul asistentului medical este important şi de lungă
durată atât în perioada preoperatorie, cât şi după intervenţia chirurgicală.
Dacă preoperator rolul său a fost de a pregăti fizic şi psihic pacientul,
postoperator, rolul important constă în uşurarea restabilirii complete. La
întoarcerea din sala de operaţie, pacientul va trebui să găsească o asistentă
medicală binevoitoare, indulgentă, dar şi eficientă, care îl va face să înţeleagă că
este acolo pentru a-l ajuta şi pentru a-l determina să se ajute singur, făcându-i
mai simplă vindecarea. Ea va trebui să-i asigure confortul, calmul din jurul său,
să educe familia, să calmeze anxietatea contagioasă a rudelor şi prietenilor, să
limiteze, cu tact, timpul vizitelor. Cu blândeţe şi fermitate, de fiecare dată,
gesturile şi comportamentul ei vor oferi operatului un grad crescut de confort,
încredere în echipa de îngrijire, precum şi un climat favorabil refacerii. Acest
climat de încredere şi siguranţă creat în perioada postoperatorie va fi exploatat la
maximum în perioada postoperatorie.
Intervenţiile cu rol delegat comune celor trei cazuri urmăresc: recoltarea
sângelui pentru examinări hematologice, biochomice, serologice; însoţirea,
pregătirea psihică şi fizică pentru examenele radio-imagistice: administrarea
medicaţiei indicate.
În urma studierii celor trei cazuri am constatat următoarele asemănări şi
deosebiri:
 pneumotoraxul spontan este o afecţiune astăzi destul de frecventă; ea
reprezintă, în concepţia noastră, o urgenţă chirurgicală care trebuie rapid
diagnosticată şi corect tratată pentru a obţine o vindecare solidă.
 simptomatologia este aceeaşi indiferent de etiologia
pneumotoraxului. Ea este dominată de junghi toracic de aceeaşi parte cu
leziunea şi dispnee.
 în primul şi al treilea caz pneumotoraxul este secundar unei afecţiunii, al
doilea caz pneumotoraxul aparând în urma unui efort fizic,
 în al treilea caz este un pacient cu boală Hodgkin, şi este de fapt la al
doilea episod de pneumotorax spontan, este o recidivă
 în toate cazurile se aplică conduita de urgenţă – oxigenoterapie şi
drenajul pleural
 în toate cazurile evoluţia a fost favorabilă
Supravegherea pacientului trebuie făcută cu o deosebită atenţie, întrucât în
cursul evoluţiei pot să apară numeroase complicaţii. Vigilenţa asistentului nu
asigură însă supravegherea tuturor parametrilor pentru aprecierea funcţiei
respiratorii. Din acest motiv, unităţile de TI sunt înzestrate cu instalaţie de
monitorizare electrocardiografică şi hemodinamică, utilizate la bolnavi în stare
critică. Întreaga sa activitate trebuie să urmărească perseverent asigurarea celor mai
bune condiţii de confort, să creeze acestuia sentimentul de securitate. Pacientul va
căuta şi va prefera întotdeauna asistentul care, pe lângă faptul ca este o bun
practician, are în plus blândeţe, răbdare, înţelegere şi bunătate, care cu zâmbetul pe
buze aduce raza de soare în sufletul lui. Analiza dilemelor şi asumarea riscurilor

109
profesionale impune conştiinţa morală. Astfel, se poate păstra prestigiul necesar
profesiunii noastre, demonstrând, alături de competenţă, o înaltă conduită etică.
NOUTĂŢI ŞI PROPUNERI
NOUTĂŢI
CHIRURGIA TORACICĂ VIDEOASISTATĂ
În ultimii ani asanarea cavităţii pleurale cu ajutorul metodei toracoscopice
videoasistate este propusă de a fi folosită chiar în fazele precoce ale empiemului
pleural, fiind apreciată ca o metodă mai efectivă comparativ cu drenarea cavităţii
pleurale. La începutul anilor ’90, această chirurgie era cunoscută sub denumirea
de toracoscopie, ca ulterior aceasta să fie schimbată în chirurgie toracică
videoasistată (CTVA) (Video-Assisted Thoracic Surgery – VATS).
De asemenea, ca urmare a dezvoltarii intrumentarului, a lanţului imagistic
şi - nu în ultimul rând - a roboţilor chirurgicali (Zeus, AESOP, da Vinci) o parte
din a intervenţiilor din sfera cardio-vasculară au început să se desfăşoare pe
această cale. Dacă diferenţa dintre toracoscopia diagnostică şi cea terapeutică a
fost întotdeauna clară, cele mai mari confuzii au apărut în ceea ce priveşte
definirea graniţei dintre toracoscopie şi chirurgia toracică videoasistată
(CTVA). Diferenţa esenţială între cele două tipuri de proceduri o constituie
modul de vizualizare a imaginii: în cazul toracoscopiei aceasta se realizează prin
intermediul unui telescop, fără existenţa unei minitoracotomii (asocierea cu
minitoracotomia este acceptată doar în cazurile în care este necesară extragerea
unor piese de rezecţie, care nu pot fi exteriorizate prin trocarele de toracoscopie;
aceasta incizie este făcută de cele mai multe ori la sfârsştul intervenţiei
chirurgicale), în timp ce în cazul CTVA există o minitoracotomie de acces,
coastele fiind departate cu ajutorul unui minidepărtator.
Aceasta minitoracotomie este folosită pentru introducerea instrumentarului
(care nu este întotdeauna cel specific chirurgiei toracoscopice), pentru palparea
şi manipularea structurilor intratoracice, precum şi pentru extragerea
specimenelor rezecate. În timpul intervenţiei, chirurgul poate privi câmpul
operator prin minitoracotomie (CTVA cu vedere directă), pe monitorul video,
sau poate alterna cele două moduri de observaţie ale câmpului operator.
Deoarece mulţi pneumologi erau “neliniştiţi” de menţionarea termenului de
minitoracotomie, a existat o tendinţă din partea chirurgilor de a folosi alţi
termeni, care - pe de o parte - sa estompeze diferentele dintre toracoscopie şi
CTVA, iar - pe de alta parte - să sublinieze traumatismul chirurgical minim la
care urma să fie supus pacientul în cazul CTVA. S-a născut astfel termenul de
chirurgie minim invazivă (Minimally Invasive Surgery – MIS)(Wickman şi
Fitzpatrick). Cushieri consideră însă această terminologie, MIS, ca fiind
inadecvată, deoarece induce pacientul în eroare, în ceea ce priveşte riscurile
asociate acestui tip de chirurgie, sugerând un risc scăzut al acestor intervenţii.
Totodata, Cuschieri subliniază şi inadvertenţa semantică a folosirii termenului de
minim invaziv: termenul de “invaziv” având un caracter absolut este oarecum
incorect a încerca a-l cuantifica – mai mult sau mai putin invaziv. El propune
termenul de chirurgie cu acces minim (Minimal Access Surgery – MAS). Cu
toate că observaţiile făcute de către Cuschieri sunt corecte, termenul chirurgie
110
minim invazivă a câştigat inimile majorităţii pacienţilor şi a multor autori de
literatura medicală.
PROPUNERI
Promovarea sănătăţii este procesul care oferă individului şi colectivităţilor
posibilitatea de a-şi creşte controlul asupra determinanţilor sănătăţii şi, prin
aceasta, de a-şi îmbunătăţi starea de sănătate. Reprezintă un concept unificator
pentru cei care recunosc nevoia fundamentală de schimbare atât a stilului de
viaţă, cât şi a condiţiilor de trai. Promovarea sănătăţii reprezintă o strategie de
mediere între individ şi mediu, combinând alegerea personală cu
responsabilitatea socială şi având drept scop asigurarea în viitor a unei mai bune
stări de sănătate. OMS a dat o definiţie oficială a sănătăţii formulată astfel :
“sănătatea este acea stare de complet bine fizic, mintal şi social şi nu constă
numai în absenţa bolii sau a infirmităţii”. Obiectivul de bază al educaţiei pentru
sănătate constă în formarea şi dezvoltarea în rândul populaţiei, începând de la
vârstele cele mai fragede, a unei concepţii şi a unui comportament igienic,
sanogenic, în scopul apărării sănătăţii, dezvoltării armonioase şi fortificării
organismului, adaptării lui la condiţiile mediului ambiental natural şi social, cât
şi al participării active a acesteia la opera de ocrotire a sănătăţii populaţionale.
Medicina omului sănătos trebuie să intervină activ în apărarea sănătăţii
prin:
 Promovarea măsurilor de igienizare a mediului înconjurator a
localităţilor în care trăieşte şi munceşte omul, pentru a face acest mediu cât mai
favorabil sănătăţii.
 Formarea unor deprinderi igienice (educaţia igienică) la fiecare
persoană, folosind toate mijloacele de cultură şi educaţie, începând cu şcoala,
reviste, carţi, internet. Într-un sens mai larg, formarea unei culturi sanitare.
 Sănătatea nu se vinde în farmacii, ci se asigură prin deprinderi
igienice : igiena alimentară, igiena muncii fizice, igiena muncii intelectuale etc ;
 Îmbunătăţirea condiţiilor de mediu la locul de muncă şi aplicarea
tuturor măsurilor care privesc protecţia muncii;
 Aplicarea unui complex de măsuri pentru dezvoltarea normală, fizică
şi mintală a copiilor, începând cu supravegherea femeii în timpul sarcinii şi
continuând cu cea a copilului şi a adolescentului;
 Punerea în valoare a culturii fizice (gimnastica, sport) a excursiilor şi
a vieţii în aer liber, folosirea factorilor naturali de întărire a organismului: aer,
soare, munte, mare.
 Promovarea unei alimentaţii raţionale, ştiinţifice, cu combaterea atât
a exceselor alimentare, cât şi a subnutriţiei, a dezechilibrului în utilizarea tuturor
factorilor nutritivi a preparării greoaie ori complicate a alimentelor, erori care
pot să duca la boli de nutriţie şi ale tubului digestiv.
 Măsuri de depistare precoce a unor tendinţe morbide înainte ca
acestea să se exprime prin suferinţe şi boală declarată.
Un asistent devine din ce în ce mai mult un consilier pentru toate
activităţile umane care pot afecta sănătatea, un consilier al sănătăţii. Sfatul sau

111
va trebui ascultat în toate problemele care privesc mediul înconjurător şi unde
pot apărea factori de risc pentru sănătatea omului.

112