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Número de jornada desarrollada: ( ) 1ra Jornada ( ) 2da Jornada ( ) 3ra Jornada ( ) 4ta Jornada
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Marque con una X su parentesco
N° Nombre(s) del Apellido Paterno Apellido Materno con el estudiante: Firma del asistente a
estudiante del estudiante del estudiante Padre Madre Otro Familiar la jornada
(especifique)
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