VALVULOPATIILE

Prof. Dr. Maria Dorobanţu

Parametrii fiziologici
mm HG
AD: presiune medie 3-4
VD: -presiunea sistolică la vârf 20-25
-PTD 4
a.P.: -PAPs 20-25
-PAPTD 8-9
-PAPmedie 13-15
PCP ,,blocată’’ medie 9
AS: presiunea medie 9
VS: -presiunea sistolică la vârf 130
-PTD 8-12
Aorta: -presiunea sistolică maximă 130
- presiunea telediastolică 70
-presiunea medie 85
Rezistenţa vasculară (dyne/sec/cm5):
-RVS=1100
-rezistenţa pulmonară=70

VALVA MITRALA
STENOZA MITRALA

Definiţie

îngustarea orificiului mitral sub 3 cm2 cu afectare consecutivă a umplerii VS

Asocieri:
cu insuficienţa mitrală (boală mitrală)
insuficienţa aortică
DSA (sd Lutembacher)
Etiologie:
reumatismală (90%)
cauze rare:
congenitală
infiltrare neoplazică
afecţiuni inflamatorii: LES, PAR
mucopolizaharidoze
amiloidoză
tratament cu metysergide

Fiziopatologie

Fiziopatologie
PAS şi HTP:
 dispnee
 EPA
 hemoptizie
dilatare AS:
 aritmii
 embolism
HTP de rezistenţă IVD
structură aN a valvelor şi turbulenţa = risc de endocardită infectioasă

SMPAS:
gradient de presiune AS-VS în diastolă curgere turbulentă
creşterea presiunii în venele şi capilarele pulmonare HTP venocapilară
PCP:
18-20 mm Hg edem interstiţial
30 mm Hg edem alveolar (EPA)
cronic >20 mm Hg iniţial v-c (HTP arterială reactivă), ulterior remodelarea peretelui arteriolar (HTP
arteriolară fixă, de rezistenţă)
HTP HVD iar ulterior dilatare VD IVD (în acest moment dispar fenomenele de IC stg.)

Clinica I
Simptome:
poate fi asimptomatică (20 ani de la instalarea leziunii), descoperită la un ex. clinic de rutină
boală dispneizantă, embolizantă, hemoptoizană:
 dispnee de efort
 tuse de efort
 EPA
 fatigabilitate
 palpitaţii
 hemoptizii
 complicaţii

Clinica II
Semne:
 inspecţie:
 facies mitral
 cianoză periferică
 turgescenţă jugulară
 edeme
 palpare N sau:
 semn Hartzer
 freamăt diastolic apexian
 pulsaţie sistolică pulmonară
 Z1 sau componenta P a Z2 palpabile

Clinica III
 auscultaţia (=diagnostic):
 Z1 întărit la vârf
 Z2 dedublat în P
 clacment de deschidere
 0,04-0,12’’
 indicele Well: (Q-Z1)-(A2-CD)
 uruitura diastolică
 ±suflu de insuficienţă pulmonară (Graham-Steel)
 ± suflu de insuficienţă tricuspidiană funcţională
Diagnostic diferenţial
 suflul Carey-Coombs
 mixom atrial
 vegetaţii mari în cadrul E.I.
 uruitura Austin-Flint
 stenoza tricuspidiană
 DSA
 Cor triatriatum

Paraclinic
 EKG
 Rx. toracic
 Ecocardiografia
 angiografia şi cateterismul cardiac

ECG:

o Hipertrofie de AS: P mitral

o Hipertrofie de VD: unde r ample in V1, BRD incomplet

o Tulburari de ritm supraventriculare : ESSV, FlA, FiA

Rx toracic
Rx. toracic

Ecocardiografie 2D- parasternal ax lung

Ecocardiografie în mod M
Ecocardiografie 2D-apical 4 C

Ecocardiografie Doppler-valva mitrala

Ecocardiografie 2D-apical 4C

Angiografie

Clasificare fiziopatologică
 SVM
Clasa PCP de repaus (mmHg) DC (R) Simptome
(cm2)
I: uşoară >2 <10-12 N asimptomatic sau dispnee uşoară
II: moderată 1,1-2 >11-17 N dispnee uşoară sau moderată; EPA
III: severă 0,8-1 >18 dispnee de repaus ± EPA
HTP severă, IVD, dispnee de repaus,
IV: foarte severă <0,8 >20-25
cianoză

Tratament
Curativ = intervenţional:

1. Valvuloplastie mitrală (PMC)

2. Valvulotomia(rara)+/- repararea aparatului subvalvular

3. Protezarea valvulară:
I. atunci cand exista CI la valvuloplastie
II. cat mai timpuriu dupa esuarea PMC

Selectarea pacientilor in vederea PMC:

Evaluarea morfologica prin

ecocardiografie e foarte
importanta pentru decizia
efectuarii PMC
 Tratament:
indicatiile de valvuloplastie mitrala in SM stransa ≤ 1,5 cm2

Clasa
Pacienti simptomatici cu caracteristici favorabile PMC IB
Pacienti simptomatici cu CI sau risc crescut pentru chirurgie IC
Ca tratament initial la pacienti simptomatici cu anatomie IIaC
neadecvata, dar cu caracteristici clinice adecvate
Pacienti asimptomatici cu caracteristici favorabie si risc crescut IIaC
tromboembolic sau de decompensare hemodinamica:
 Istoric anterior de embolism
 Contrast spontan intens in AS
 Fibrilatie atriala recenta sau paroxistica
 PAPS>50 mmHg in repaus
 Necesitatea chirurgiei non-cardiace
 Dorinta unei sarcini

Tratament:
Contraindicatiile de valvuloplastie mitrala in SM
1. Suprafata valvei mitrale > 1,5 cm 2
2. Tromb la nivelul AS
3. Regurgitare mitrala severa
4. Calcificare severa sau bicomisurala
5. Absenta fuziunii comisurale
6. Boala aortica severa concomitenta, sau sau stenoza si regurgitare tricuspidiana
severa
7. Boala vasculara coronariana ce necesita by-pass

Tratament
Medical = simptomatic şi al complicaţiilor:

 diminuarea congestiei pulmonare (diuretice, nitraţi)

 profilaxia embolismului (anticoagulante orale)
 profilaxia şi tratamentul E.I.: antibiotice
 profilaxia şi tratamentul FA (ŞEE, digoxin, beta-blocant)
 EPA:
 diuretic
 morfină
 O2
 ± digitală
 Interventii curative in SM

Proteze valvulare
INSUFICIENŢA MITRALĂ

Definiţie: închidere incompletă a orificiului mitral în sistolă cu regurgitare VSAS

Etiologie:
 boli inflamatorii:
 RAA
 LES
 Sclerodermie
 boli degenerative
 degenerescenţa mixomatoasă (boala Barlow)
 calcificări valvulare şi de inel (degenerescenta fibro-elastica)
 post E.I.
 alterări structurale:
 ruptură de cordaje tendinoase şi/sau muşchi papilari
 dilatare de inel mitral
 CMHO
 paraprotetic
 ischemie
 congenitale
Fiziopatologie
 Regurgitare supraîncărcare de volum a VS şi AS:
dilataţie, complianţei,  presiunii AS
HVS excentrică  dilatare de inel agravarea IM

 prognostic sever:
FE<40%
VTSVS>80 ml/m2 (valoarea critică: >55ml/m2)
diametrul TD al VD> 70 mm
Fiziopatologie

Clinica
 Simptome:
 asimptomatic/simtome datorate etiologiei bolilor reumatismale
 fatigabilitate ± dispnee
 Obiectiv:
 IM uşoară:
 suflu holosistolic I-III/VI
 ştergerea Z1
 iradiere: axilă/baza cordului
 IM severă:
 facies anxios, transpiraţii
 cardiomegalie
 suflu gr. IV-VI/VI
 Z1 şters
 accentuarea sau dedublarea Z2
 ±Z3, Z4
 ±raluri de stază pulmonară, semne de IVD
Paraclinic
 EKG: N sau cu HAS, HVS, FA, tulburări nespecifice ST-T
 Rx. toracică:
 dilatare AS/auricul AS ± VS
 redistribuţia circulaţiei pulmonare
 Ecocardiografia:
 ex. Doppler confirmă IM
 poate sugera etiologia pe baza anomaliilor de arhitectură
 apreciază gr. de dilatare a cavităţilor
 apreciază funcţia VS
 apreciază severitatea (existenţa şi gradul HTP)
 Angiografia şi cateterismul cardiac
Rx. toracic

Ecocardiografie 2D-apical 4C
Doppler color

Diagnostic diferenţial
 stenoza aortică
 DSV
 insuficienţa tricuspidiană
Complicaţii:
 E.I.
 aritmii
 IVS EPA
 IC globală
Managementul pacientilor cu IM cronica severa:

Tratament
Medical (patogenic):
 vasodilatatoare
 diuretice
 tonicardiace
 profilaxia EI cu antibiotice
Tratament:
Chirurgical (corectiv):
 electiv în IM cronică
 tipuri de intervenţie:
o reconstrucţia de VM ± anuloplastie-ori de cate ori este posibila este preferabila protezarii
o protezare (valva metalică/biologică)
o Reparare valvulara mitrala percutana

PROLAPSUL DE VALVĂ MITRALĂ

Definiţie: balonizarea sau căderea uneia sau ambelor foiţe ale valvei mitrale în AS în timpul sistolei
ventriculare
Etiologie:
o primar (degenerescenţa mixomatoasă a valvei mitrale)
o secundar:
o sd. Marfan
o sd. Ehler-Danlos
o distrofia musculară
o BCI
o boli de colagen
o CMH
o boli congenitale cardiace
o mixom atrial

VM mixomatoasa

Fiziopatologie
 mecanism:
 o degenerescenţa mixomatoasă a valvelor/cordajelor  laxitatea  balonizarea valvelor în
AS
o ruptura de cordaje sau pilieri
o diskinezia de pilieri
 regurgitare variabilă în AS:
o cu umplerea ventriculară
o IM poate fi cronică sau acută
Clinica
 Simptome variate şi nespecifice:
 asimptomatic IC de diferite grade:
 dureri toracice atipice
 palpitaţii
 dispnee
 intoleranţă la efort
 vertij
 sincope
 atacuri de panică sau tulburări anxioase
 hipoestezii/parestezii
 anomalii scheletale

Sinonime:
 Sdr. clic-suflu mezotelesistolic
 Sdr. Barlow

Clinica
Semne:
 clic mezotelesistolic
 suflu tele/pansistolic
 iradiere axilară
 iradiere spre baza cordului (prolapsul valvei posterioare) !!! la dg. diferenţial cu S.A.
Paraclinic
 EKG N sau modificări de repaus/la efort:
 aritmii
 QT lung
 modificări nespecifice
de undă T (negativă în DII,
DIII, aVF)
 Rx. toracica: modificări
doar dacă există IM
importantă
 Ecocardiografia:
 deplasarea VM cu >3
mm în PVM telesistolic
 deplasarea VM cu >5
mm în PVM pansistolic
 cordaje rupte
 regurgitarea (Doppler)

Prolapsul de valva mitrala

Ecocardiografia M
PVM prin ruptura de muschi papilar

Complicaţii
 IM progresivă
 EI
 aritmii:
 TPSV
 TV
 FV
 moarte subită (cei cu QT)
 IC
 embolii sistemice (AIT)
Tratament
Medical (profilaxia complicaţiilor):
 betablocante
 antiaritmice

Chirurgical
 reconstrucţie
 protezare

Plastia (repararea) de VM in PVM

 Pentru cei cu VM mixomatoasa:
 Repararea este posibila in majoritatea cazurilor (mai ales cand e afectata VMP)
 Rezultate excelente pe termen lung si scurt:supravietuire 70-80% la 8-10 ani si 71% la 15
ani de la interventia de plastie mitrala.
  Prognostic mai rezervat pentru cei cu PVM acut ischemic
 Mortalitate perioperatorie crescuta
INSUFICIENŢA MITRALĂ ACUTĂ
Etiologie
 Cuspe —
ruptura traumatica,
EI, mixom AS
 Cordaje
tendinoase — ruptura
traumatica sau
spontana, EI, ruptura
in cadrul RAA
 Muschi papilari
— disfunctie sau
ruptura datorita IMA
sau ischemiei severe,
ruptura traumatica,
dilatatie acuta VS
 Disfunctie de
proteza valvulara
metalica sau
biologica —
deteriorarea tesutului
cuspelor, fracturi inel
sau schelet, leak
perivalvular prin
suturi rupte, EI,
dislocare, disfunctie
(fixare in pozitie
deschisa) deteriorare
disc, cupsa sau bila
 Tumori
valvulare
 Post-valvuloplastie mitrala

Diferente IM acuta/IM cronica:

IM acuta IM cronica
Etiologie -EI - Degenerescenta mixoida
Ischemica - Degenerescenta fibro-elastica
traumatism - RAA
Functionala +/- ischemica(frecvent akinezia peretelui inferior VS)
Fiziopato- -↑pres. in AS fara dilatare→ ↑ -dilatare cu crestere progresiva a pres. in AS si capilarul pulmonar
logic pres la niv. capilarului -dilatare cu hipertrofie VS
pulmonar in sistola
Clinic -debut brusc cu EPAC -debut insidios cu insuficienta ventriculara stanga cronica
Rx -sindrom alveolar masiv -aspect in dublu contur al arcului inferior drept si convexitate a
bilateral (plamani albi) sau f arcului mijlociu stang (dilat AS)
rar unilateral la dreapta (in -cardiomegalie cu varful VS subdiafragmatic (dilat VS)
cazul rupturii unui pilier al -sdr. interstitial, ulterior alveolar
VMP) -amprenta esofagiana
Tratament -chirurgical de urgenta -medicamentos/chirurgical (interventie programata)
Diagnosticul e transat de ecocardiografie care pune in evidenta leziunea/mecanismul !
 Tratament-Indicatiile chirurgicale

Se indica interventie chirurgicala de urgenta la pacientii simptomatici cu IM acuta severa

Clasa
Pacienti simptomatici cu FEVS>30% si VSTS<55 mm IB
Pacienti asimptomatici cu disfunctie de VS (VSTS>45mm si/sau FEVS≤60%) IC
Pacienti asimptomatici cu functie sistolica conservata si FiA sau HTP (PAPs in IIaC
repaus>50mmHg)
Pacienti cu disfunctie severa de VS (FEVS<30% si/sau VSTS >55 mm) refractari la terapia IIaC
medicamentoasa cu probabilitate mare de reparare valvulara durabila si comorbiditate scazuta
Pacienti asimptomatici cu functie sistolica conservata probabilitate mare de reparare valvulara IIbB
durabila si risc chirurgical scazut
Pacienti cu disfunctie severa de VS (FEVS<30% si/sau VSTS >55 mm) refractari la terapia IIbC
medicamentoasa cu probabilitate scazuta de reparare valvulara durabila si comorbiditate scazuta