Fecha:

INFORME DE PACIENTE CON PROBLEMAS SISTÉMICOS

CAMILLA N° 212

Ingreso a EMG:

Ingreso a piso

Datos de la paciente:

 Nombre : LUNA CHAVEZ SISKA

 Edad : 79 AÑOS
 Sexo : FEMENINO
 Fecha de nacimiento : 16/06/1939
 Lugar de nacimiento : TALARA
 Dirección : Urb. Cruces Mz. Lote 53
 Raza : MESTIZO
 Grado de instrucción : Primaria completa
 Estado Civil : VIUDA
 Ocupación : Vendedora de comida
 DNI : 32769327

HISTORIA MEDICA PREVIA

 ANTECEDENTES PERSONALES
 Hábitos nocivos
 Alergias
 Medicacion habitual
 Vivienda
 Crianza de animales
 Contacto TB
 Transfusiones sanguíneas
hospitalización
 Basal
DICIEMBRE. NO SE COMUNICA DESDE MIERCOLES 23
: NEGA
: NEGA
: Nifedipino 30 mg 1 tab M y N
Losartan 50 mg 1 tab M y N
Fenobarbital 1 tab en la noche
: Material noble
: PATOS Y PERRO
: NEGA
: 04 tranfusiones en la última
: POSTRADA EN CAMA DESDE

 ANTECEDENTES ENFERMEDADES MEDICAS

 HTA hace 30 años
  DM2 hace 30 años
 Epilepsia desde diciembre 2017
 Sarcoma desde diciembre 2017

 ANTECEDENTES QUIRURGICOS
 Desprendimiento de retina hace 01 año
 Control de hemorragia de sarcoma hace 5 meses

 ANTECEDENTES FAMILIARES
o DM: PADRE TIO Y ABUELO

Relato de enermedad:

Paciente femenino de 79 años de edad, hospitalizada en Essalud desde el…

presenta Diabetes Mellitus tipo II moderado, con un cuadro de epilepsia; fue
intervenida debido a Osteosarcoma en el pie izquierdo comprometiendo tibia,
peroné. Actualmente se encuentra anémica y presenta leucocitosis debido al
cáncer óseo

FUNCIONES BIOLÓGICAS

- Apetito : Conservado
- Sueño : Aumentado
- Sed : Aumentada
- Orina : Conservado
- Deposiciones : Aumentada, consistencia liquida
- Peso : 5 Kg en 2 meses
1. EXAMEN FÍSICO
FUNCIONES VITALES Valores de referencia
- FC : 84 Lat x min 60 a 100 / min
- FR : 19 resp x min 15 a 20/ min
- T° : 36. 4° 36° a 37°
- PA : 130 / 80 mmhg 120/80mmHg
- SAT O2 : 95 % 95 a 100%

EMAMEN GENERAL

- Apreciación general : Paciente despierta ventilado espontáneamente.

MEG , MEN, MEH. No recibe apoyo de oxígeno.
 - Masa muscular : escasa cantidad
- Masa grasa : Regular cantidad
- Edema : No edemas
- TCSC : Regular cantidad a predominio abdominal
- Piel : No palidez
- Ganglios : No se palpan adenopatías

EXAMEN REGIONAL

 CABEZA: Normocéfalo, sin alteraciones, no tumoraciones

- Cara : Sin alteraciones, asimétrica
- Ojos : Sin alteraciones
- Nariz : Pirámide nasal simétrica, permeable
- Boca y orofaringe : Mucosas orales húmedas, paladar integro.
- Orejas : Normales, implantación adecuada, no otorrea,
membranas timpánicas no evaluadas

Pruebas de Laboratorio

EXAMENES MEDICOS

PRUEBA RESULTADOS VALORES DE

REFERENCIA
INMUNOQUIMICA
CALCIO IONICO 1.19 mmol/L (0.80 -1.5)
POTASIO 2.60 mmol/L (3.00 – 5.00)
SODIO 137.00 mmol/L (136.00-145.00)
CLORO 102.00 mmol/L (95.00-103.00)
GLUCOSA-AGA 102mg/dl (70-110)
LACTATO 2.10mmol/L
PO2 2.10
PCO2 41.40
PH 7.45
HCO3 28.50
SATURACION O2 96.5
CTHB 8.8g/dl
 PRUEBA RESULTADO VALORES DE
REFERENCIA
HEMOSTASIA
TIEMPO DE 16.6 seg. (13.0 – 17.0)
PROTROMBINA
INR 1.10

PRUEBA RESULTADO VALORES DE

REFERENCIA
VALORES DE
ELECTROLITOS
CK+ 2.7 mmol/L (35 – 50)
CNA+ 136 mmol/L (136 – 148)
Cca+ 1.16 mmol/L (1.16 – 1.29
cCl+ 100 mmol/L (98 - 136

PRUEBA RESULTADO VALORES DE

REFERENCIA
URIANALISIS
CREATININA 4.13 mg/dl (0.50 – 0.90)

PRUEBA RESULTADO VALORES DE

REFERENCIA
LEUCOCITOS 36.28 (5.00 – 10.00)
HEMATOCRITO 18.7 (36.00 – 42.00)
VCN 84.2 (80.00 – 100.00)
HEMOGLOBINA 6.6 (12.00 – 14.00)
CHCM 35.3 (32.00 – 36.00)
RECUENTO DE 157 (35.00 – 56.00)
PLAQUETAS
ANCHO DE 52.1 (35.00 –56.00)
DISTRIBUCION DE
GLOBULOS ROJOS SD
 ANCHO DE 16.9 (11.00 – 16.00)
DISTRIBUCION DE
GLOBULOS ROJOS CV
SEGMENTADO 93% (50.00 – 70.00)
LINFOCITOS 4% (20.00 – 40.00)
MONOCITOS 1% (3.00 – 8.00)
EOSINOFILOS 1% (0.5 – 5.00)
BASOFILOS 0% (0 – 1.00)
ABASTONADOS 1% (-)
SEGMENTADO 33.74 (2.00 – 7.00)
ABSOLUTO
LINFOCITO ABSOLUTO 1.45 (0.80 – 4.00)
MONOCITOS 1.45 (0.30 – 0.80)
ABSOLUTOS
EOSINOFILOS 0.36 (0.02 – 0.50)
ABSOLUTOS

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

Atención odontológica antes de la extracción dental:

 Interconsulta
 Interconsulta con su medico
 Transusión de sangre
 Instrumentos y ambiente estéril.
 Manejarla en un entorno hospitalario con el debido monitoreo
 Tener actualizadas las prueba de laboratorio y evaluarlas
 Cersiorarse que haya recibido sus medicamentos y se haya alimentado( por
medio del tubo nasogástrico )antes de la cita
 Estar preparado con glucosa o azúcar rete a alguna situación de
hipoglucemia
 Profilaxis antibiótica

Atención odontológica durante la extracción dental

 Continuar monitorando
 Anestésico con vasoconstrictor
 Realizar minimas laceraciones
 Realizar movimintos cortos
 Evitar estresar
 Suturar

Después de la atención odntológica

 Cerciorarse que le administren su alimento.