H.

CI:
Sala:
Cama:
DNI:
Departamento de Nutrición y Dietética SIS PGT SOAT
Fecha:

HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

DEL ADULTO
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:.............................................. Sexo M F
Edad:……….. (años) Lugar de Procedencia:………………………………………….
Fecha:……………………….
ANTECEDENTES PATOLOGICOS ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
PERSONALES
Enfermedad:………………………………………………… Padres:………………………………………………………….
Cirugías: ……………………………………………………… Hermanos: ……………………………………………………
Otros: …………………………………………………………. Hijos:…………………………………………………………….

DIAGNOSTICO MÉDICO:………………………………………………………………………………………..

MEDICAMENTOS INDICADOS:…………………………………………………………………….
SIGNOS Y SINTOMAS GASTROINTESTINALES:………………………………………………………..

EVALUACION ANTROPOMETRICA
C. muñeca: Contextura: Peso ideal:
Peso actual Talla: IMC: Valoración:
Peso actual %de PP: Valoración:
CB……………cm. Valoración:
PCT…………mm. Valoración:
PAB…………Cm. Valoración:

EVALUACION BIOQUIMICA
Valores normales Resultados Interpretación
Hemoglobina M (13.5 mg/dl – 17.7 mg/dl)
F (12 mg/dl – 16 mg/dl)
Albumina 3.5 – 5.0 g/dl
Proteínas totales 6 – 8 g/dl
Creatinina M (0.8 – 1.5 mg/dl)
F (0.7 – 1.2 mg/dl)
Urea Sérica H (19 -13 mg/dl)
F (15 – 36 mg/dl)
Linfocitos totales 1500 – 4000 por mm3
Trigliceridos <150 mg/dl
Colesterol <200 mg/dl
Glucosa 70 – 110 mg/dl
 Alimentos Frecuencia Cantidad Preparaciones más consumidas:
Cereales ……………………………………………………..
Tubérculos ……………………………………………………..
Menestras
Alimentos menos consumidos:
Vegetales
……………………………………………………..
Frutas ……………………………………………………..
Carnes
Vísceras Interpretación Dietética:
Huevos …………………………………………………….
…………………………………………………….
Lácteos
…………………………………………………….
…………………………………………………….

Diagnostico Nutricional:………………………………………………………………………………………………..

Requerimientos Nutricionales:

Requerimiento energético:……………………………………………………………………………

DISTRIBUCION PORCENTUAL DE MACRONUTRIENTES

Nutriente % Kcal g/día g/kg de peso/día
Proteínas
Carbohidratos
Grasas

Relación Kcal no prot/g nitrógeno:………………………………………………………………………………………

PRESCRIPCION
DIETETICA

NUTRICIONISTA