Departemen Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

RATNASARI, S.Kep
NIM :70900118018

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

(...................................) (....................................)

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIV

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2018

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

1
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 KONSEP MEDIS

A. Konsep Medis

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah

sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:

hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat

melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran

pasien umumnya menurun (Artiani,Ria. 2009).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat

aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan

kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat

akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama

24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas

selain vaskular (Muttaqin, 2008).

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke

yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat

mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir

dengan kelumpuhan.

B. Etiologi

1. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya

pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh

darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi

perdarahan

2. Aneurisma mycotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

3. Malformasi asrteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk

abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehinga darah arteri

langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

2
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 4. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan

degenerasi pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler, arteri koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,

penyakit jantun kongestif

3. Kolesterol tinggi, obesitas

4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

5. Diabetes melitus (berkitan dengan aterogenesis terakselerasi)

Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol (Muttaqin, 2008).

C. Patofisiologi

1. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan

darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi

dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

3
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal,

nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan

struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan Sub Arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling

sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM

dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun

didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah

keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula
dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam

TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan

penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme

pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya

perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu

ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang

berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh

arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak

global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan

hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan

glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir

seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan,

kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.

Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak,

tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa

plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

4
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak (Artini, Ria.2009).

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

5
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
D. Tanda dan gejala

1. Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari

80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.

Gejala klinisnya sebagai berikut.

a. Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan

dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu

nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarahan retina, dan

epistaksis.

b. Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese

dan dapat disertai kejang fokal / umum.

c. Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan

bola mata menghilang dan deserebrasi

d. Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya

papiledema dan perdarahan subhialoid.

2. Perdarahan subarakhnoid

a. Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis,

berlangsung dalam 1 – 2 detik sampai 1 menit.

b. Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan

kejang.

c. Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa

menit sampai beberapa jam. Dijumpai gejala-gejala rangsang

meningen, Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala

karakteristik perdarahan subarakhnoid, Gangguan fungsi otonom berupa

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

6
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan

meningkat, atau gangguan pernafasan (Brunner & Suddarth. 2002).

E. Komplikasi

1. Infark serebri

2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif

3. Epistaksis

4. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal (Artini, Ria.2009).

F. Penatalaksanaan medis

1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak,
sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal

difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan

memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol /

memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.

2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang

berlebihan, pemberian dexamethason.

3. Pengobatan

a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase

akut.

b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa

trombolitik/emobolik.

c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

4. Penatalaksanaan Pembedahan

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita

yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti

hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

7
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik

dapat dipertahankan (Muttaqin, Arif. 2008).

G. Pemeriksaan penunjang

1. Angiografi cerebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan

arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism

atau malformasi vaskular.

2. Lumbal pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan

adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.

3. CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya

jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya

perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat

dari hemoragik.

5. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari

jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak

(Muttaqin, Arif. 2008).

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

8
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian Primer

1. Airway.

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk.

2. Breathing.

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit

dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.

3. Circulation.

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,

bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat,

dingin, sianosis pada tahap lanjut.

Pengkajian Sekunder

1. Aktivitasdan istirahat.

Data Subyektif:

a. kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

b. Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).

Data obyektif:

a. Perubahan tingkat kesadaran.

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

9
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 b. Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan

umum.

c. Gangguan penglihatan.

2. Sirkulasi

Data Subyektif:

Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,

endokarditis bacterial), polisitemia.

Data obyektif:

a. Hipertensi arterial

b. Disritmia, perubahan EKG

c. Pulsasi : kemungkinan bervariasi

d. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

3. Integritas ego

Data Subyektif:

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.

Data obyektif:

a. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan.

b. Kesulitan berekspresi diri.

4. Eliminasi

Data Subyektif:

a. Inkontinensia, anuria

b. Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus

paralitik)

5. Makan/ minum

Data Subyektif:

a. Nafsu makan hilang.

b. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.

c. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

10
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 d. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.

Data obyektif:

a. Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)

b. Obesitas (faktor resiko).

6. Sensori Neural

Data Subyektif:

a. Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).

b. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati.

d. Penglihatan berkurang.
e. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka

ipsilateral (sisi yang sama).

7. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Data obyektif:

a. Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah

laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.

b. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke,

genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam

(kontralateral).

c. Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).

d. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /

kombinasi dari keduanya.

e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil.

f. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.

g. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral.

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

11
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 8. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.

Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.

9. Respirasi

Data Subyektif:

Perokok (factor resiko).

10. Keamanan

Data obyektif:
1. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.

2. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.

3. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali.

4. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh.

5. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang

kesadaran diri.

11. Interaksi social

Data obyektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges E, Marilynn,2000).

B. Diagnosa

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan embolisme, aneurisma serebri,

hipertensi.

2. Gangguan mobilitis fisik berhubungan dengan perubahan metabolisme, gangguan

neuromuskular, nyeri, gangguan sensoripersepsi.

3. kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

12
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 5. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan

Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat

6. Resiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama

7. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan difungsi neuromuskular

8. Risiko aspirasi ditandai dengan penurunan tingkat kesadaran

9. Risiko trauma ditandai dengan disfungsi imun-autoimun, disfungsi integrtif

10. Risiko jatuh ditandai dengan penurunan status mental (SDKI, 2017).

C. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan embolisme, aneurisma serebri,

hipertensi.

Intervensi :

a. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi serebral dan tanda peningkatan TIK

Rasional: mempengaruhi penetapan intervensi kerusakan/kemunduran tanda/gejala

neurologi atau kegagalan memperbaiki setelah fase awalmemerlukan tindakan

pembedahan atau pasien dipindahkan ke ruang ICU.

b. Tinggikan posisi kepala tempat tidur 30 derajat

Rasional: menurunkan tekanan arteri dan meningkatkan drainase serta meningkatkan

sirkulasi/ perfusi serebral. Untuk mencegah peningkatan tekanan intrakranial.

c. Monitor status neurologis (tingkat kesadaran, reflek patologis dan fisiologis, pupil)

secara berkala dan bandingkan dengan nilai normal.

Rasional: mengetahui kecenderungan penurunan kesadaran dan potensial

peningkatan TIK dan mengetahui luas serta lokasi dan kerusakan SSP.

(Carpenito,2005)

d. Monitor tanda-tanda vital

Rasional: Adanya penyumbatan pada arteri subklavikula dapat dinyatakan dengan

adanya perbedaan tekanan darah pada kedua lengan. Frekuensi dan irama jantung.

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

13
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 Kemungkinan adanya bradikardi sebagai akibat adanya kerusakan otak.

Ketidakteraturan pernapasan memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral.

e. Pertahankan suhu tubuh tetap normal.

Rasional: peningkatan suhu tubuh dapat meningkatkan metabolisme

tubuh sehingga kebutuhan oksigen tubuh meningkat. Hal ini dapat memperburuk

gangguan serebral.

f. Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, penurunan lapang

pandang bila pasien telah sadar.

Rasional: Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang

terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian Dan

mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan. Pengkajian persepsi ini penting

dilakukan, karena stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual dan

kehilangan sensori. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang)

sisi yang terkena sama dengan sisi yang mengalami paralysis.

Kolaborasi

a. Berikan oksigen

Rasional: Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat menurunkan

hipoksia, dapat menyebabkan vasodilatasi serebral sehingga kebutuhan serebral

akan oksigen terpenuhi

b. Obat Stimulator otak/neuroprotektor

Rasional : meningkatkan nutrisi sel otak sehingga dapat menstimulasi kerja otak.

c. Obat antihipertensi

Rasional : Captopril merupakan golongan anti hipertensi penghambat enzim

konversi angiotensin (ACE). Penghambat ACE mengurangipembentukan

angiotensin II sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron yang

menyebabkan terjadinya ekskresi natrium dan air, serta retensi kalium. Akibatnya

terjadi penurunan tekanan darah.

d. Obat laxative (pelunak feses)

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

14
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 Rasional : mencegah proses mengejan selama defekasi yang dapat menimbulkan

terjadinya peningkatan tekanan intrakranial. Obat ini memberikan efek langsung

pada mukosa usus dan menstimulasi peristaltik, hal ini akan meningkatkan sekresi

air dan elektrolit menurunkan faktor penyebab, resiko perluasan kerusakan

jaringan dan menurunkan TIK . (Stein, 2008:510)

e. Obat anti piretik

Rasional : Contohnya adalah Paracetamol yang merupakan obat antiinflamasi non

steroid, golongan diflunizal. Saat demam tubuh melepaskan zat pirogenendogen

atau sitokin seperti interleukin 1 yang memacu pengeluaranprostaglandin di

daerah preoptik hipotalamus. Paracetamol ini akan dapatmenekan efek zat pirogen
endogen dengan menghambat sintesis prostaglandin. (Aronson, 2009). Intervensi

ini berlandaskan pada teori keperawatan dimana kesembuhan pasien itu

berdasarkan adanya kerjasama yang sinergis antara keperawatan dan tim

kesehatan lain diantaranya adalah perawat, dokter dan tim kesehatan yang lain.

2. Gangguan mobilitis fisik berhubungan dengan perubahan metabolisme, gangguan

neuromuskular, nyeri, gangguan sensoripersepsi.

Intervensi;

a. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas

Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan

informasi bagi pemulihan

b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)

Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.

c. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada

semua ekstremitas

Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu

mencegah kontraktur.

d. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan

ekstremitas yang tidak sakit.

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

15
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih

terganggu.

e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi

pasien.

Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan

yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan

kekuatan.

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

Intervensi;

a. Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi

Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari

derajat gangguan serebral

b. Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana

Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik

c. Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut

Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

d. Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)

Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang

dimaksud

e. Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara.

Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.

4. Defisit Perawatan diri berhubungan dengan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot

Intervensi;

a. Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.

Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu

dalam perawatan diri

b. Bantu klien dalam personal hygiene.

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

16
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien

c. Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari

Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi

d. Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene

Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan

aktivitas klien

e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi

Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana

terapi dan

5. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan

Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat

Intervensi;

a. Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien

Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien

b. Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab, serta perawatan.

Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan

meningkatkan pengetahuan keluarga klien

c. Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal- hal yang

belum jelas.

Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya

d. Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga

atau klien.

Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga

e. Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama

kegiatan berfikir

Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir.

6. Resiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama

Intervensi :

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

17
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 a. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi daerah sekitar terhadap

kehangatan dan pelunak jaringan tiap mengubah posisi

Rasional : Memghindari kerusakan kapiler

b. Anjurkan untuk melakukan ROM dan mobilisasi jika mumgkin.

Rasional : Meningkatkan aliran darah ke semua daerah

c. Ubah posisi tiap 2 jam

Rasional : Menghindari tekanan danmeningkatkan aliran darah

d. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mumgkin hindari trauma, panas terhadap

kulit

Rasional : Mempertahankan keutuhan kulit

e. Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada

waktu berubah posisi

Rasional : Menghindari kerusakan kapiler

7. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan difungsi neuromuskular

Intervensi :

a. Posisikan pasien semi fowler

Rasional : Untuk memaksimalkan potensial ventilasi

b. Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya

suara adventif

Rasional : Memonitor kepatenan jalan napas

c. Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai

Rasional : Memonitor respirasi dan keadekuatan oksigen

d. Mempertahankan jalan napas paten

Rasional : Menjaga keadekuatan ventilasi

e. Kolaborasi dalam pemberian oksigen terapi

Rasional : Meningkatkan ventilasi dan asupan oksigen

8. Risiko aspirasi ditandai dengan Penurunan tingkat kesadaran

Intervensi

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

18
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 a. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

Rasional : Mengkaji seberapa besar risiko terhadap terjadinya aspirasi

b. Pelihara jalan nafas

Rasional : Memastikan jalan napas tetap paten

c. Lakukan suction jika diperlukan

Rasional : menyingkirkan faktor yang dapat menyebabkan aspirasi

d. Cek nasogastrik sebelum makan

Rasional : Pada pasien yg terpasang NGT, pastikan residu dan letak NGT tepat

pada lambung

e. Hindari makan kalau residu masih banyak

Rasional : mencegah refluk

f. Potong makanan kecil kecil

Rasional : mencegah tersedak dan refluk

g. Haluskan obat sebelum pemberian

Rasional : memudahkan pasien menelan

h. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Rasional : mencegah refluk makanan ataupun cairan lambung

9. Risiko trauma ditandai dengan disfungsi imun-autoimun dan diisfungsi integratif

Intervensi :

a. Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien

Rasional : Mencegah terjadinya risiko cidera

b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan tingkat fisik, fungsi

kognitif dan sejarah tingkah laku

Rasional : Menentukan kebutuhan pasien terhadapm keamanan dan menentukan

intervensi yang tepat

c. Hilangkan bahaya lingkungan

Rasional : Mencegah risiko cidera

d. Jauhkan objek berbahaya dari lingkungan

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

19
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 Rasional : Mencegah risiko cidera

e. Menjaga dengan siderail jika diperlukan

Rasional : Mencegah pasien mengalami risiko cidera

10. Risiko jatuh ditandai dengan penurunan status mental

Intervensi

a. Identifikasi gangguan kognitif dan gangguan fisik yang dapat meningkatkan

potensial jatuh.

Rasional : membantu mepermudah pemberian intervensi.

b. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensial jatuh

seperti lantai yang licin dan jalanan tangga tanpa pengaman dan ruangan yang
gelap.

Rasional : menghindari hal-hal yang dapat meningkatkan potensi jatuh

c. Monitor langkah, keseimbangan, dan level kelelahan dengan

ambulasi/pergerakan.

Intervensi ; Mengetahui lagkah, keseimbangan, dan level kelelahan

d. Instruksikan untuk meminta bantuan keluarga pada saat akan berpindah/berjalan

Intervensi : mencegah lansia untuk jatuh

e. Gunakan alat-alat pelindung jatuh seperti sepatu yang alasnya tidak licin dan

tongkat.

Rasional : membantu mencegah jatuh akibat alat-alat pribadi.

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

20
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
 DAFTAR PUSTAKA

Adib,M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke.

Edisi ke-2.Yogyakarta : Dianloka Printika.

Artini, Ria.2009. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem Persyarafan,

Jakarta: EGC

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta. EGC.

Doenges, Marilynn E.dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III.Alih Bahasa: I Made

Kriasa.EGC.Jakarta.

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

21
Ratnasari, S.Kep (70900118018)
Muttaqin, Arif. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Program studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk XIV

22
Ratnasari, S.Kep (70900118018)