INTRODUCCIÓN

En este trabajo se presenta un caso clínico de un paciente masculino que ingresa al servicio de quirófano con
un diagnóstico de traumatismo penetrante. Al cual se le realiza una valoración, con la metodología de NANDA
por dominios y clases, posteriormente se identifica un diagnóstico y se realiza un plan de cuidado
estandarizado, tomando en cuenta la taxonomía, NANDA. Apoyando las intervenciones de enfermería con la
Teoría de Dorotea Orem “Autocuidado”. En la que explica el concepto de autocuidado como una contribución
constante del individuo a su propia existencia: “El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos,
orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las
personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio
desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar”.

Define además tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren
alcanzar con el autocuidado:

 Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la

conservación del aire, agua, eliminación, actividad y descanso, soledad e interacción social,
prevención de riesgos e interacción de la actividad humana.
 Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la
maduración, prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas
situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano,
niñez ,adolescencia, adulto y vejez .
 Requisitos de autocuidado de desviación de la salud, que surgen o están vinculados a los estados
de salud.
1.- CASO CLÍNICO
Se trata de paciente masculino de 22 años de edad Edson Grijalba Quispe, con domicilio en el Huaycan zona K,
originario de Huarochirí, estudiante universitario; acude al Hospital de Huaycan donde es sometido a una
laparotomía exploratoria de emergencia, pasa a quirófano con diagnóstico de Trauma Abdominal abierto con
evisceración por recibir varios apuñalamientos, actualmente lo encontramos en área de recuperación
quirúrgica del Hospital Hipolito Unanue.

El joven Edson se encuentra consciente y orientado en tiempo y espacio. Pesa 62kg, mide 1.65m, obtuvo una
temperatura de 37ºC, frecuencia cardiaca de 67 latidos por minuto y tensión arterial de 110/78 mmHg, llenado
capilar inmediato, piel pálida sin edema con herida quirúrgica limpia, con venoclisis permeable en mano
izquierda. Patrón respiratorio sin problemas, manifiesta dolor torácico punzante y agudo, dolor abdominal, se
le administra oxigenoterapia debido a la recuperación postquirúrgica y medicamentos analgésicos,
antiinflamatorios y antibióticos.

El paciente se encuentra eliminando orina a voluntad, sin distención abdominal, esfuerzo al defecar.

Manifiesta que su salud es buena. Ingesta de agua varias veces al día y su alimentación se habitual la basa en
carnes (pollo), arroz, frijoles, lentejas, etc, ingiere refrescos con regularidad.

El joven Edson expresa no realizar ninguna actividad o ejercicio, se dedica a sus labores como estudiante y en
sus tiempos libres ve la televisión o sale con sus amigos, manifiesta dormir aproximadamente 6 horas diarias
no presenta dificultada para conciliar el sueño y su calidad de sueño la califica como regular, realiza siesta.

Cuenta con información acerca de su padecimiento actual, tratamiento y cuidados que debe llevar en su
domicilio.

Encontramos al paciente Edson con nerviosismo, sentimiento de culpa “si no me hubiese movido no me
hubiese pasado esto, soy un tonto, todo fue mi culpa, soy un inútil”, se siente apoyado por su familia, en
especial su madre.

I.- VALORACION:

1.- OBTENCION DE DATOS:

Datos de filiación:

Nombre: Grijalba Quispe Edson

Edad: 22años

Grupo sanguíneo: O+

Estado civil: soltero

Ocupación: estudiante

Religión: católico

Raza: mestizo

Idioma: castellano

Lugar de nacimiento: Huarochirí

Datos del ingreso:

Fecha de ingreso: 25/04/2016

Modo de ingreso: Emergencia

Persona referida: mamá

Peso: 62 kg.

Estatura: 1.65m

Apetito: disminuido

Sed: normal

Fuente de información: madre

Inicio: brusco

Síntomas principales: dolor abdominal; trauma abdominal

Motivo de ingreso: trauma abdominal abierto con perforación hepática e intestino delgado.

Funciones vitales:

PA: 110/78

FC: 67´

FR: 21´

Tº: 37º C

Antecedentes:

Estado basal: Dependiente total

Médicos: Niega

Alergia a medicamentos: Niega

Familiares: Niega

Examen físico- céfalo caudal:

 Examen general: Paciente con Glasgow 15, en posición semi Fowler, piel pálida en buen estado
higiénico.
 Cabeza: implantación normal de cabello, de color negro, sin presencia de cicatrices.
 Ojos: los mantiene abiertos, pupilas reactivas a la luz.
 Nariz: mucosa hidratada.
 Oídos: simétricos
 Boca: dentadura completa, mucosa hidratada.
 Cuello: simétrico, sin presencia de ganglios inflamados.
 Tórax y pulmones: tórax simétrico, ventilando espontáneamente.
 Mamas: simétricas
 Abdomen: con presencia de heridas por arma blanca, presencia de bolsas colectoras en flanco derecho
(ubicado latero posterior) con secreción biliosa; y región umbilical con presencia de drenaje tubular y
secreción serosa.
 Extremidades:
Superiores: simétricas, con presencia de catéter venoso periférico en miembro superior
derecho.
Inferiores: simétricas, sin presencia de edemas.
 Piel y anexos: piel pálida, temperatura tibia, elástica, llenado capilar menor a 2”, con discontinuidad en
abdomen, por presencia de herida.
2.- MARCO TEÓRICO
TRAUMATISMO ABDOMINAL

CONCEPTO

El traumatismo abdominal en su concepto más genérico, se puede definir como cualquier tipo de agresión con
repercusión lesiva que sufra la pared abdominal o su contenido.

CLASIFICACIÓN

De igual forma pueden establecerse subclasificaciones de cada uno de ellos según:

La naturaleza del agente causante

 La forma de actuación del agente:

 Directo: aquellos en los que el agente actúa en un plano perpendicular a la pared abdominal.
Generalmente ocasionan estallidos o roturas viscerales.
 Indirecto o por contragolpe: en los que el agente no actúa directamente sobre la pared
abdominal, originándose las lesiones por la actuación de las fuerzas de desaceleración.

 La víscera o vísceras lesionadas:

 Vísceras huecas: que pueden dar lugar a infección intra abdominal ocasionando cuadros de
peritonitis generalizadas.
 Vísceras macizas: relacionadas con cuadros de hemoperitoneo que según su intensidad
pueden causar un estado de shock hipovolémico.

 El grado de lesión visceral: en relación con vísceras como hígado y bazo, en los que puede establecerse
niveles de lesiones de menor a mayor complejidad.

ETIOLOGÍA

 Traumatismos cerrados: Representan el 80-90% de los casos, siendo la causa más frecuente los
accidentes de tráfico (68%). Las lesiones son producidas principalmente por tres mecanismos:
 Aumento de la presión abdominal: Produce lesiones por estallido. Es el mecanismo típico del
cinturón de seguridad.
 Compresión: Se producen lesiones por aplastamiento.
 Desaceleración: La desaceleración brusca puede producir desgarros en los vasos, mesenterio y
en los distintos puntos de anclaje de los órganos abdominales.
 Traumatismos abiertos: Se dividen en varios tipos:
 Por arma blanca
 Por arma de fuego
 Heridas por asta de toro
 Otros (accidentes laborales, empalamientos,…)

FISIOPATOLOGÍA

Traumatismo abdominal cerrado

En todo paciente politraumatizado ha de considerarse presente la lesión abdominal hasta que no se

demuestre lo contrario.

Como vimos en la introducción, los mecanismos por los que se puede producir la lesión abdominal son:

Compresión con aplastamiento de un órgano contra la pared abdominal anterior o posterior. Por este
mecanismo se producen las perforaciones de víscera hueca al determinar aumento de la presión intraluminal.
Desaceleración que origina fuerzas de cizallamiento que afectan a las partes fijas del órgano que quedan
inmóviles en tanto que el resto del órgano sigue en movimiento, siendo típicas las lesiones de los hilios, así
como las del duodeno, del recto-sigma y de la aorta abdominal.

Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado.

 Impacto directo: la transmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared
abdominal, puede provocar lesiones.
 Desaceleración: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intra abdominales animados
aún por la energía cinética tienden a continuar en movimiento produciéndose una sacudida,
especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros
parciales o totales.
 Compresión o aplastamiento: entre dos estructuras rígidas, estas fuerzas deforman los órganos sólidos
o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el mecanismo típico de lesión del
duodeno, en un accidente de automóvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido entre el
volante y la columna vertebral.

Traumatismo abdominal abierto

Un traumatismo abdominal abierto está definido por la solución de continuidad del peritoneo existiendo
contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo.

Los traumatismos abdominales penetrantes habitualmente son debidos a heridas por arma blanca o heridas
por arma de fuego y más raramente a lesiones accidentales por noxas punzo-cortantes.

Desde el punto de vista anatómico, la región abdominal se extiende desde la línea mamaria hasta el pliegue
glúteo en el plano anterior y desde el vértice de las escápulas a glúteos en el plano posterior. Esta
consideración es importante, pues las heridas de tórax bajo deben considerarse que interesan estructuras
abdominales en tanto no se demuestre lo contrario.

La localización de la herida no prejuzga con certeza el tipo de lesiones, aunque ayudan a sospecharlas. Así, las
heridas de abdomen superior y de tórax bajo pueden producir además de lesiones abdominales, lesiones
diafragmáticas, pleuroplumonares, mediastínicas y miopericárdicas. Las heridas de flanco o espalda tienen
más posibilidades de interesar órganos retroperitoneales y estructuras vasculares, y las heridas en hipogastrio
de provocar lesiones colorrectales, vesicales y de genitales internos en la mujer.

Toda herida debe explorarse con anestesia local e instrumentalmentecon el objetivo de delimitar la integridad
o no del peritoneo. La exploración digital no ofrece garantías y puede ocasionar errores en la interpretación de
los hallazgos. Si se demuestra que el peritoneo no está afectado, con la limpieza y sutura de la herida y
profilaxis antitetánica si procede, el paciente puede ser dado de alta.

Herida por arma de fuego

Toda herida por arma de fuego debe ser explorada mediante laparotomía.

Herida por arma blanca

Actualmente en las heridas por arma blanca se adoptan protocolos de actuación destinados a evitar en lo
posible laparatomías innecesarias. Diversos estudios indican que la laparatomía en pacientes sin seleccionar
son "blancas" hasta en un 60% y determinan un 15-20% de morbilidad. Ello es debido a que un tercio de las
heridas no penetran en cavidad peritoneal y otro tercio lo hacen sin producir una lesión tratable desde el
punto de vista quirúrgico. ,
En los pacientes hemodinámicamente estables en los que no hay ninguno de los criterios de laparotomía
inmediata, se puede adoptar una postura expectante, con:

1.- Observación hospitalaria, al menos durante 48 horas.

2.- Realización de hemogramas seriados.

3.- Toma de constantes horarias las primeras 6 horas, y cada 4 horas las siguientes.

4.- Valoración clínica horaria las primeras 6 horas, y cada 4 a 6 horas las siguientes.

5.- No es necesario la realización de lavado peritoneal ni de otras medidas diagnósticas complementarias,

excepto que se trate de heridas por arma blanca en la región del tórax bajo, como se describe posteriormente.

En este grupo de pacientes durante su observación pueden aparecer signos clínicos que indiquen la necesidad
de realizar una laparatomía. No se ha demostrado que la laparatomía demorada con respecto al momento de
la lesión en este grupo, conlleve un aumento de la morbi-mortalidad.

En principio no está indicado el uso de profilaxis antibiótica en las heridas por arma blanca, salvo que exista
perforación de víscera hueca.

El tratamiento expectante de algunos traumatismos abdominales abiertos, no debe hacernos olvidar que
cuando la exploración física y las técnicas diagnósticas no sean suficientes para despejar las dudas sobre la
existencia o gravedad de una lesión, es obligado recurrir a una laparotomía exploradora.

Heridas de tórax bajo por arma blanca

Externamente el tórax bajo se extiende desde la línea mamaria en el plano anterior, y desde el vértice de las
escápulas en el plano posterior, hasta los rebordes costales inferiores. Las heridas en esta región además de
las lesiones torácicas, y mientras no se demuestre lo contrario, se acompañan de lesión de estructuras
intraabdominales.

En ausencia de signos de irritación peritoneal (lo cual no es raro), puede ser difícil la detección de las lesiones
abdominales que implican la rotura del diafragma.

La lesión aislada del diafragma puede pasar desapercibida incluso hasta meses y años. La importancia en su
detección precoz, viene dado por el hecho de que en el plazo de 2-3 años, pueden causar la muerte por hernia
estrangulada a su través hasta en el 20% de los afectados. En su diagnóstico la radiografía de tórax tiene
escaso valor habiendo de sospecharla si se encuentran los siguientes signos:

- Hemidiafragma elevado.

- Borramiento de diafragma.

- Herniación de estructuras abdominales.

- Derrame pleural o atelectasias laminares homolaterales.

En ausencia de signos físicos de lesión intraabdominal y para descartarla está indicado realizar ecografía
abdominal. Si el paciente esta hemodinámicamente inestable, no habiendo posibilidad de ecografía a pie de
cama con portátil, está indicado el lavado peritoneal. Este se considerará positivo si tiene más de 10.000
hematíes/mm. (Para traumatismos cerrados se considera 100.000 hematíes/mm3)
3.- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de Enfermería
Datos de Valor Análisis Diagnostico Etiológico
Dominios Deducción Respuesta Humana Factor
R/C Relacionado
Hombre de 22 Dominio 2: La función de Desequilibrio R/C Estado
años nutrición nutrición permite al nutricional: ingesta patológico,
Talla: 1.65m Clase 1: ingestión individuo obtener, inferior a las diagnostico
Peso: 62kg transformar y necesidades. medico
Piel pálida aprovechar los E/P piel pálida,
Fuerza muscular alimentos disminución de
disminuida suministrados por la fuerza
el medio, y obtener muscular, peso
energía para menor al
realizar las demás indicado
funciones. normalmente.

Diagnóstico de Enfermería
Datos de Valor Análisis Diagnostico Etiológico
Dominios Deducción Respuesta R/C Factor
Humana Relacionado
Paciente Dominio 12: El dolor agudo es la respuesta Dolor agudo R/C Agente lesivo
manifiesta dolor Confort fisiológica normal y predecible a un E/P informe
torácico punzante Clase 1: estímulo nocivo (doloroso). Está verbal del
y agudo; y dolor confort físico claramente localizado y su dolor, fascia de
abdominal. intensidad se correlaciona con el dolor.
estímulo.
A diferencia del dolor crónico, el
dolor agudo es de duración
limitada y remite cuando la lesión
desaparece o se cura.
El dolor agudo tiene una función de
aviso protectora: indica que se ha
producido una lesión e impide que
dicha lesión se agrave
desencadenando reacciones para
evitarlo.
 Diagnóstico de Enfermería
Datos de Valor Análisis Diagnostico Etiológico
Dominios Deducción Respuesta R/C Factor
Humana Relacionado
Presencia de Dominio 11: La piel es el mayor órgano Deterioro de la R/C Procedimiento
catéter venoso seguridad y del cuerpo humano. Actúa integridad invasivo
periférico en protección como barrera protectora cutánea E/P presencia de
miembro Clase 2: lesión catéter venoso
que aísla al organismo del
superior física periférico en
derecho. medio externo, miembro
protegiéndolo y superior
contribuyendo a mantener derecho.
integra sus estructuras, al
tiempo que actúa como
sistema de comunicación
con el entorno.

También es conocido
como sistema
tegumentario.

Diagnóstico de Enfermería
Datos de Valor Análisis Diagnostico Etiológico
Dominios Deducción Respuesta Humana Factor
R/C Relacionado
Paciente Dominio 11: La piel es el órgano Deterioro de la R/C Factores
presenta trauma seguridad y más grande del integridad cutánea mecánicos
abdominal protección cuerpo, forma una E/P trauma
abierto por arma Clase 2: lesión barrera entre los abdominal
punzo cortante. física órganos internos y abierto
el medio externo.
Consta de tres
capas: epidermis,
dermis y tejido
subcutáneo.

Diagnóstico de Enfermería
Datos de Valor Análisis Diagnostico Etiológico
Dominios Deducción Respuesta R/C Factor
Humana Relacionado
Paciente refiere Dominio 3: La eliminación intestinal está Estreñimiento R/C Ingesta inferior
esfuerzo al eliminación e dirigida por el intestino grueso al a las
defecar. intercambio recibir los desechos provenientes necesidades
Clase 2: función del sistema digestivo. E/P esfuerzo al
gastrointestinal El intestino grueso constituye el defecar
segmento final del canal
alimentario, su función
fundamental es mecánica
(transporte de residuos
alimentarios que forman las
 heces fecales).
Se divide en porciones: ciego con
su apéndice, colon, recto y canal
anal.
Los alimentos pasan por las
diferentes porciones del tubo
gastrointestinal en propulsiones
tipo onda llamados movimientos
peristálticos.

Diagnóstico de Enfermería
Datos de Análisis Diagnostico Etiológico
Valor Dominios Deducción Respuesta R/C Factor
Humana Relacionado
El paciente Dominio 4: La actividad física comprende Sedentarismo R/C Falta de interés
expresa no actividad un conjunto de movimientos E/P paciente
realizar reposo del cuerpo obteniendo como verbaliza
ninguna Clase 2: resultado un gasto de energía referencia por
actividad o actividad mayor a la tasa poca actividad
ejercicio, en ejercicio del metabolismo basal. La física.
sus tiempos actividad física aumenta el
libres ve la consumo
televisión o de energía considerablemente
sale con sus y el metabolismo de reposo, es
amigos, decir, la actividad física
realiza siesta. consume calorías.

Diagnóstico de Enfermería
Datos de Valor Análisis Diagnostico Etiológico
Dominios Deducción Respuesta R/C Factor
Humana Relacionado
Encontramos al Dominio 6: La autoestima es un conjunto Baja R/C Deterioro
paciente con autopercepción de percepciones, autoestima funcional E/P
nerviosismo, Clase 2: pensamientos, evaluaciones, expresión de
sentimiento de autoestima inutilidad.
sentimientos y tendencias de
culpa “si no me
hubiese movido comportamiento dirigidas
no me hubiese hacia nosotros mismos, hacia
pasado esto, soy nuestra manera de ser y de
un tonto, todo comportarnos, y hacia los
fue mi culpa, soy rasgos de nuestro cuerpo y
un inútil” nuestro carácter. En
resumen, es la percepción
evaluativa de nosotros
mismos
 Diagnóstico de Enfermería
Datos de Valor Análisis Diagnostico Etiológico
Dominios Deducción Respuesta R/C Factor
Humana Relacionado
Presencia de Dominio 11: La perfusión intravenosa es Riesgo de R/C Procedimiento
catéter venoso seguridad y una de las formas terapéuticas infección invasivo
periférico en protección más frecuentemente E/P presencia de
miembro Clase 1: empleadas en la práctica catéter venoso
superior infección clínica hospitalaria. Es una periférico en
derecho. técnica enfermera mediante la miembro superior
cual se aplicar el tratamiento derecho.
cuando éste no tiene una
agresividad importante por las
sustancias a infundir. Las vías
periféricas van a resolver la
mayoría de las necesidades de
administraciones
endovenosas, de los pacientes.

Diagnóstico de Enfermería
Datos de Valor Análisis Diagnostico Etiológico
Dominios Deducción Respuesta R/C Factor
Humana Relacionado
Paciente menciona Dominio 11: Riesgo de infección R/C traumatismo
dolor en la zona seguridad y E/P detección de
periférica del protección dolor en la zona
traumatismo. Clase 1: periférica del
infección traumatismo.
4.- PLANIFICACIÓN
Planificación
Diagnóstico Resultado Intervención Base Científica Evaluación
Esperado
Desequilibrio Paciente a) Control del peso a) Sirve para tener un El paciente al
nutricional: obtendrá los semanal. control adecuado del ser pesado
ingesta inferior a nutrientes que b) Administración de peso corporal semanalment
las necesidades. requiere el la dieta en el b) Es necesario satisfacer e, muestra un
R/C organismo para horario indicado. la necesidad de incremento
Estado mantener su c) Balance hídrico. alimentación. positivo de
patológico, equilibrio. d) Ejercicios pasivos. c) El objetivo del balance peso.
diagnostico e) Pedir hídrico es de valorar el
medico colaboración del equilibrio de líquidos y
familiar. electrolitos del cuerpo.
d) Los ejercicios favorecen
la captación y absorción
de los nutrientes.
e) Es necesaria la
colaboración del
familiar para hacer
efectiva la
administración de
alimentos.

Planificación
Diagnostico Resultado Esperado Intervención Base Científica Evaluación
Dolor agudo Paciente aliviará el a) Informar al a) El conocimiento de las El paciente
R/C dolor y mejorará el paciente sobre los intervenciones dan expresa menor
Agente lesivo confort. procedimientos. seguridad y permiten la sensación
b) Control de signos colaboración del dolorosa y
vitales. paciente. colabora mejor
c) Medir el grado b) El conocimiento de las con los
de intensidad del FV permiten una buena procedimientos
dolor (1-10). intervención. a realizar.
d) Administrar c) La medición del dolor
medicamentos nos da valores objetivos
prescritos. con los cuales podemos
e) Enseñar al trabajar para intervenir
paciente técnicas de una manera eficaz.
de relajación. d) Los analgésicos actúan
inhibiendo a la COX2
para evitar la sensación
de dolor.
e) La relajación ayuda a
controlar el dolor con la
respiración y algunos
movimientos.
 Planificación
Diagnostico Resultado Intervención Base Científica Evaluación
Esperado
Deterioro de la La paciente Limpieza de la piel La limpieza de la Paciente no
integridad cutánea mantendrá la piel con solución piel con una muestra signos de
R/C intacta. microbicida. solución infección alrededor
Procedimiento microbicida, del catéter
invasivo destruye bacterias. periférico.
Y esta solución no
quema ni irrita la
piel.

Planificación
Diagnostico Resultado Intervención Base Científica Evaluación
Esperado
Deterioro de la La paciente lograra a) Colocar apósitos a) Los apósitos Paciente mejoría
integridad cutánea la curación de sus en las zonas delas protegen la zona
R/C heridas. heridas. afectada del
Factores mecánicos b) Limpieza de la medio externo y
piel con solución evitan el riesgo
microbicida. de contraer
infecciones.
b) La limpieza de
la piel con una
solución
microbicida,
destruye
bacterias. Y esta
solución no
quema ni irrita
la piel.
 Planificación
Diagnostico Resultado Intervención Base Científica Evaluación
Esperado
Estreñimiento
R/C
Ingesta inferior a las
necesidades

Planificación
Diagnostico Resultado Intervención Base Científica Evaluación
Esperado
Sedentarismo
R/C
Falta de interés

Planificación
Diagnostico Resultado Intervención Base Científica Evaluación
Esperado
Baja autoestima
R/C
Deterioro funcional
 Planificación
Diagnostico Resultado Intervención Base Científica Evaluación
Esperado
Riesgo de Paciente no a) Lavado de manos a) Es indispensable el El paciente no
infección manifiesta signos antes y después lavado de manos, presenta signos
R/C de infección. del contacto con porque así evitamos de infección.
Procedimiento el paciente. contaminar al paciente
invasivo b) Control de con gérmenes
funciones vitales patógenos.
c) Mantener la b) Las FV nos indican cómo
asepsia en los se encuentra el interior
procedimientos a de nuestro organismo de
realizar. manera objetiva.
d) Mantener c) Disminuye el riesgo de
higiene corporal infección para el
optima paciente y el personal
sanitario.
d) Los microorganismos
están en todo el
ambiente que nos rodea
y comienzan a proliferar
en la suciedad.

Planificación
Diagnostico Resultado Intervención Base Científica Evaluación
Esperado
Riesgo de Paciente no e) Lavado de manos e) Es indispensable el El paciente no
infección manifiesta signos antes y después lavado de manos, presenta signos
R/C de infección. del contacto con porque así evitamos de infección y la
traumatismo el paciente. contaminar al paciente herida cicatriza
Riesgo de f) Control de con gérmenes favorablemente.
infección funciones vitales patógenos.
R/C g) Mantener la f) Las FV nos indican cómo
Procedimiento asepsia en los se encuentra el interior
invasivo procedimientos a de nuestro organismo de
realizar. manera objetiva.
h) Curación de g) Disminuye el riesgo de
herida. infección para el
i) Mantener paciente y el personal
higiene corporal sanitario.
optima h) Favorece el proceso de
granulación y
cicatrización. Previene
infecciones.
i) Los microorganismos
están en todo el
ambiente que nos rodea
y comienzan a proliferar
en la suciedad.
5.- ANEXOS
EXPLORACION FISICA DE ENFERMERIA:

Entrevista de enfermería con el formato de dominios

Dominio 1: Promoción de la salud

Dominio 2: Nutrición

Clase 1-4: cambio de hábito alimenticio durante la enfermedad, debido a poca prescripción médica.

Clase 5: hidratación, presenta mucosas húmedas, signo de pliegue positivo.

Dominio 3: Eliminación

Clase 1: sistema urinario, presenta pañal, orina con coloración amarilla clara, micción espontanea.

Clase 2: sistema gastrointestinal, heces pastosas.

Clase 3: sistema tegumentario, sudoración normal, sin presencia de diaforesis.

Clase 4: sistema pulmonar, ventilando espontáneamente, sin presencia de secreción nasal.

Dominio 4: Actividad y reposo

Clase 1: reposo y sueño,

Clase 2: actividad y ejercicio, paciente se moviliza solo, con lentitud; acude a bañarse a la ducha, puede
satisfacer sus necesidades y Glasgow de 15.

Clase 3: equilibrio de la energía, paciente no presenta fiebre, temperatura de 36.5ºC.

Clase 4: respuesta cardiovascular, respiratoria, pulso radial dentro de los valores normales (60), piel
pálida, paciente normotenso (PA 110/70), ventilación espontanea (FR 20´).

Dominio 5: Percepción y cognición

Clase 1: atención; clase 2: orientación; clase 3: sensación/ percepción; clase 4: cognición, paciente
orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15.

Clase 5: comunicación, paciente comunicativo, expresa sus deseos y necesidades con normalidad.

Dominio 6: Autopercepción

Clase 1: autoconcepto, paciente; Clase 2: autoestima; Clase 3: imagen corporal

Paciente se encuentra satisfecho con sus logros alcanzados hasta el momento.

Dominio7: Rol/ Relaciones

Clase 1: desempeño de rol, paciente cumple rol de hijo mayor en su familia.

Clase 2: relaciones familiares, paciente joven vive con sus padres y otros miembros de su familia.

Clase 3: rol de cuidados,

Dominio 8: Sexualidad

Clase 1: identidad sexual, paciente de sexo masculino.

 Clase 2: función sexual; no refiere.

Clase3: reproducción, paciente joven, soltero y sin hijos

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase1: respuesta post traumática; Clase2: respuesta de afrontamiento; Clase3: stress

neurocomportamental

Paciente no refiere stress post traumático.

Dominio 10: Principios vitales

Clase1: valores; Clase2: creencias; Clase3: congruencia de las acciones, con los valores y creencias

Paciente de religión católica.

Dominio11: seguridad y protección

Clase 1: infección; clase 2: lesión física; clase 3: violencia; clase4: peligros ambientales

Paciente no presenta zonas de presión, se mantiene en reposo con las barandas elevadas, presenta
catéter venoso periférico en miembro superior derecho.

Dominio 12: confort

Clase 1: confort físico

Clase 2: confort ambiental

Clase3: confort social

Dominio 13: crecimiento y desarrollo

Clase 1: crecimiento; clase 2: desarrollo

Paciente se encuentra capaz de seguir con su desarrollo intelectual.

 BALANCE HIDRICO:

FECHA INGRESOS EGRESOS

12 – 05- ENDO VEN. ENTERAL TOTAL ORINA SNG KEHR FISTU DRENES APOSIT HECES TOTAL
16 y
Horas: VP VC SND VO VON intest Tubul. Ren - R Ost.
07- 13 500 500 250 800 60 50
13 -19 500 200 600 30 20
19 – 01 600 200 500 3
01 - 07 100
Total 1100 1000 650 1900 93 170
INGRESOS EN 24 Hs. 2750 BALANCE EN 24 Hs. EGRESO EN 24Hs: 2163
AGUA METABOLICA: 300 PERDIDAS INSENSIBLES: 720
+167
TOTAL INGRESO: 3050 TOTAL DE EGRESOS: 2883

FECHA INGRESOS EGRESOS

13 – ENDO VEN. ENTERAL TOTAL ORINA SNG KEHR FISTU DRENE APOSIT HECES TOTAL
05- 16 y S
Horas: VP VC SONDA VO VON intest Tubul. Ren - R Ost.
07- 13 250 600 750 10 42
13 -19 250 520 550 800 8 50 100
19 – 01 500 350 300 1000 7 45
01 - 07
Total 1000 870 1450 2550 25 137 100
INGRESOS EN 24 Hs. 3320 BALANCE EN 24 Hs. EGRESO EN 24Hs: 2812
AGUA METABOLICA: 300 PERDIDAS INSENSIBLES: 720
+88
TOTAL INGRESO: 3620 TOTAL DE EGRESOS: 3532

FECHA INGRESOS EGRESOS

14 – ENDO VEN. ENTERAL TOTAL ORINA SNG KEHR FISTU DRENE APOSIT HECES TOTAL
05- 16 y S
Horas: VP VC SONDA VO VON intest Tubul. Ren - R Ost.
07- 13
13 -19
19 – 01
01 - 07
Total
INGRESOS EN 24 Hs. BALANCE EN 24 Hs. EGRESO EN 24Hs:
AGUA METABOLICA: PERDIDAS INSENSIBLES:
TOTAL INGRESO: TOTAL DE EGRESOS:
 FICHA FARMACOLOGICA

Nombre del Dosis/ Mecanismo de Indicaciones Reacciones Cuidados de

medicamento vías acción adversas enfermería
CEFTRIAXONA 1-2 g/24 Bactericida de Sepsis, meningitis, Diarrea, náuseas, Controlar la
horas amplio espectro peritonitis, infección vómitos, frecuencia
y acción biliar; gastrointestinal; estomatitis, cardiaca y
prolongada. ósea; articular; de piel y glositis, frecuencia
Inhibe la síntesis tejido blando, de eosinofilia, respiratoria, no
de pared celular heridas, renal, urinaria, leucopenia, administrar en
bacteriana. respiratoria, neumonía, granulocitopenia, paciente
de garganta, nariz y anemia alérgicos a
oídos, genital, hemolítica, cefalosporinas,
gonocócica, borreliosis trombocitopenia, no usar si la
de Lyme, infección con exantema, solución esta
mecanismo defensivo prurito, urticaria, turbia o
disminuido. Profilaxis edema contiene
perioperatoria multiforme y precipitaciones.
dermatitis
alérgica

Nombre del Dosis/ vías Mecanismo de Indicaciones Reacciones Cuidados de

medicamento acción adversas enfermería
Clindamicina La dosis Inhibe la Infección bacteriana Diarrea, colitis Valorar
depende del síntesis respiratoria grave; de pseudomembranos estado de
tipo de proteica piel y tejido blando: a, náuseas, conciencia,
infección a bacteriana a abscesos, celulitis, vómitos, dolor Monitorizar
combatir y la nivel de la heridas infectadas; abdominal, signos vitales
susceptibilidad subunidad dental severa: absceso flatulencia, gusto especialment
del 50Sribosomal periapical, gingivitis; metálico e FC y TA,
microorganismo y evita intraabdominal: desagradable, rash Valorar
. La dosis diaria formación de peritonitis, absceso; cutáneo signos de
recomendada es uniones osteoarticular: morbiliforme hipersensibili
de 600 a 1200 peptídicas osteomielitis, artritis generalizado, dad
mg/día, séptica; septicemia, erupción
divididos en 2 a bacteriemia; infección maculopapular,
4tomas. Las genitourinaria urticaria, prurito,
dosis de 1200 a femenina: vaginitis, dermatitis
2700 mg/6 endometritis, exfoliativa,
horas, resultan posquirúrgica, absceso ictericia,
adecuadas para tubo-ovárico anormalidades en
infecciones más nogonocócico, celulitis PFH, neutropenia
severas. No se pélvica, salpingitis, EPI transitoria,
recomienda aguda, asociado a eosinofilia,
aplicar más de antibiótico activo agranulocitosis,
600 mg por vía frente a gram -. SIDA: trombocitopenia;
I.M encefalitis vía IM: dolor,
toxoplasmática y induración,
neumonía por P. absceso estéril; vía
carinii . IV: tromboflebitis.
Nombre del Dosis/ vías Mecanismo de Indicaciones Reacciones Cuidados de
medicamento acción adversas enfermería
Metoclopramida Adultos.: incrementa la Coadyuvante en el Hipersensibilidad. Valorar estado
10 mg motilidad tratamiento de Hemorragia de conciencia,
hasta 3 gástrica sin reflujo gastrointestinal, Monitorizar
veces/día. aumentar las gastroesofágico, obstrucción signos vitales
Duración secreciones esofagitis, hernia mecánica o especialmente
máx. del gástricas, hiatal, gastritis y perforación FC y TA, Valorar
tto. 5 días. aumenta la gastroparesia., gastrointestinal. signos de
Dosis máx. actividad Náusea y vómito, Antecedente de hipersensibilida
0,5mg/kg/ colinérgica Profilaxis de discinesia tardía d
día. I.R. o periférica, bien náuseas y vómitos por neurolépticos o
I.H. graves liberando producidos por metoclopramida.
disminuir acetilcolina en quimioterápicos, ra Feocromocitoma.
dosis las dioterapia y Epilepsia.
terminaciones cobaltoterapia, Parkinson.
nerviosas Tratamiento coady Combinación con
postgangliónica uvante en la levodopa o
s, aumentando radiografía agonistas
la sensibilidad gastrointestinal, dopaminérgicos
de los Disminuye las
receptores molestias de la
muscarínicos endoscopia
sobre el
músculo liso

Nombre del Dosis/ vías Mecanismo de Indicaciones Reacciones adversas Cuidados de

medicamento acción enfermería
Metamizol vía oral: de 1 a Actúa sobre el dolor Dolor Reacciones No administrar
2 g cada 8 y la fiebre (posoperatorio anafilácticas leves: si la TA está
horas; vía reduciendo la o síntomas cutáneos y por debajo de
parenteral: una síntesis de postraumático, mucosas, disnea, 100/60, diluir
ampolla de 2 g prostaglandinas tipo cólico o de síntomas y pasarlo
de metamizol proinflamatorias al origen tumoral) gastrointestinales; y lentamente,
por vía inhibir la actividad y fiebre graves y severas: urticaria, no mezclar
intramuscular de la prostaglandina resistentes angioedema, con otro
profunda o sintetasa. A broncoespasmo, fármaco
intravenosa diferencia de otros arritmias cardiacas,
lenta (3 analgésicos no hipotensión, shock
minutos) cada 8 opiáceos que actúan circulatorio.
horas, salvo sobre la síntesis de Leucopenia,
criterio médico, la prostaciclina, el agranulocitosis o
sin sobrepasar metamizol no trombocitopenia.
las 3 ampollas produce efectos Color rojo en orina
por día gastrolesivos
significativos
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