PERIODONTAL CHART

NAME __________________________ INIT

DATE 3 3
PROBE

DATE 2 2
DATE 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
FACIAL

R L
LINGUAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 1
PROBE

2 2
3 3
Upper Mobility I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Lower Mobility I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
3 3
PROBE

2 2
1 1
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
LINGUAL

R L
FACIAL

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
DATE 1 1
PROBE

DATE 2 2
DATE 3 3

DATE SIGNIFICANT FINDINGS