Municipalidad de San Martin de Porres

Gerencia de Desarrollo Económico y Fiscalización

Sub Gerencia de Promoción Empresarial y Comercialización

FORMULARIO N° 5

SOLICITUD - DECLARACION JURADA

LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE (Letra legible, sin borrones ni enmendaduras)

1. DATOS DEL SOLICITANTE

RUC N°
Apellidos y Nombres o Razón Social Régimen Tributario: RUS / R. General

E-mail:
DNI / CE Telefono Solicito me notifique al CORREO ELECTRONICO según Art 20° 1.2 Ley 27444

(DOMICILIO FISCAL) Av., Jr., Calle, Pasaje Nº Dpto. Int. Mz. Lt. Block

Urb./ AA. HH./ Coop. De Vivienda/ Asoc./Otros Distrito

REPRESENTANTE LEGAL

Apellidos y Nombres DNI / CE Teléfono

2. PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO PARA: Temporalidad de la

Establecimientos hasta 100 m2 con ITSDC Básica Ex Post Licencia

Establecimientos más de 100 m2 hasta 500m2 con ITSDC Básica Ex Ante Permanente
Establecimientos más de 500 m2 y no comprendidos en las categorías anteriores Temporal

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO CORPORATIVAS PARA:

Mercados de abastos Nota:

Se encuentran excluidas de la
Galerías y Centros Comerciales
ITSDC Básica Ex Post los
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO PARA CESIONARIOS HASTA 500 M2 DE ÁREA establecimientos comprendidos
en el literal a) del numeral 1 del
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO POR VARIACIÓN DE ÁREA COMERCIAL O ECONÓMICA artículo 8° de la Ley N° 28976,
Ley Marco de Licencia de
Variación de área comercial o económica hasta 500 m2 Funcionamiento.
Variación de área comercial o económica mayor a 500 m2

AMPLIACIÓN DE GIRO COMPATIBLE

Hasta 500 m2
Más de 500 m2
MODIFICACIÓN DE DATOS DE LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO MANTENIENDO EL ÁREA Y GIRO

Por cambio de razón social

Por cambio de otros datos vinculados con la licencia

DUPLICADO DEL CERTIFICADO DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

3. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

(UBICACIÓN) Av., Jr., Calle, Pasaje Nº Dpto. Int. Mz. Lt. Block

San Martín de Porres

Urb./ AA. HH./ Coop. De Vivienda/ Asoc./Otros Distrito N° Estacionamientos

Área del Local + Área de Almacén Área Total

4. NUEVA RAZÓN SOCIAL O DATOS A MODIFICAR O ACTUALIZAR

 FORMULARIO N° 5

5. ACTIVIDAD ECONÓMICA ( Describa los giros que desarrollará en el el establecimiento de conformidad con el Indice de Uso)

Giro de Actividad Actividad del Local

1.- Industria
2.- Comercio
3.- Servicio

6. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Poder Vigente del representante legal en el caso de personas jurídicas u otros entes colectivos

Carta Poder con firma legalizada en caso de persona natural

Declaración Jurada de observancia de condiciones de seguridad

Certificado de la Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil (ITSDC) de Detalle o Multidisciplinaria

Copia simple del título profesional en caso de servicios relacionados con la salud
Copia simple de la autorización sectorial respectiva, de ser el caso (D.S. Nº 006-2013-PCM)
Copia simple de la autorización expedida por el INC conforme a la Ley N° 28296
Autorización con firma legalizada, del titular de la Licencia de Funcionamiento del establecimiento en el que se desarrollará la actividad
comercial
Copia fedateada del contrato de Cesión
Original de la licencia de funcionamiento
Documento que acredite la nueva razón social
Documento que sustente los datos a modificar o actualizar
Documento que acredite legítimo interés, en caso de un tercero

Pago por derecho de trámite Recibo N° Fecha: / /

DECLARACION JURADA
Declaro bajo juramento: Que el establecimiento que conduzco se encuentra debidamente acondicionado para el giro que desarrollo, conforme a la
Ley N° 28976, D.S. N° 006-2013-PCM, Ordenanza Nº 227-MDSMP modificado por la Ordenanza 350-MDSMPArt. 22° y Derogatoria de los Artículos
15° (1er Párrafo), 24° y 33° y cumple con las normas del Reglamento Nacional de Edificaciones y Construciones. Que tengo conocimiento y cumplo lo
establecido en las Ordenanzas Nº 045-MDSMP, 214-MDSMP, D.A Nº 12-2007/MDMSP, segun me corresponda. Que brindaré las facilidades
necesarias para las acciones de fiscalización y control de las autoridades municipales competentes y asumo la responsabilidad sobre la veracidad y
exactitud de la información y documentación que presento, consciente de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad, de
conformidad con lo establecido en la Ley Nº 27444 y de ser el caso me revocaran las Autorizaciones otorgadas.

FECHA Solicitante
DIA MES AÑO

FIRMA
DNI /CE:

7. EVALUACIÓN DE ZONIFICACIÓN Y COMPATIBILIDAD DE USO

FECHA
DIA MES AÑO

Firma del Técnico

8. OBSERVACIONES
FORMULARIO N° 5

CAMPOS A LLENAR EN LA DECLARACION JURADA

Si usted va a solicitar cualquiera de los siguientes trámites deberá llenar los campos que a continuación se detallan:

SI EL TIPO DE AUTORIZACION ES LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

* Persona Natural debera llenar los Campos 1; 2; 3; 5; 6.
* Persona Jurídica debera llenar los Campos 1; 2; 3; 5; 6.

SI EL TIPO DE AUTORIZACION ES LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO CORPORATIVAS

* Persona Natural debera llenar los Campos 1; 2; 3; 5; 6.
* Persona Jurídica debera llenar los Campos 1; 2; 3; 5; 6.

SI EL TRAMITE ES DE AMPLIACION DE GIRO

* Si es persona Natural debera llenar los Campos 1; 2; 3; 5; 6.
* Si es persona Jurídica debera llenar los Campos 1;2; 3; 5; 6.

SI EL TRAMITE ES DE CAMBIO O VARIACION DE AREA

* Si es persona Natural debera llenar los Campos 1; 2; 3; (SOLO EL AREA TOTAL); 5; 6.
* Si es persona Jurídica debera llenar los Campos 1; 2; 3 ( SOLO EL AREA TOTAL); 5; 6..

SI EL TIPO DE AUTORIZACION ES LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO DE CESIONARIO

* Si es persona Natural debera llenar los Campos 1; 2; 3 ( SOLO EL AREA TOTAL); 5; 6.
* Si es persona Jurídica debera llenar los Campos 1; 2; 3 ( SOLO EL AREA TOTAL); 5; 6.

SI EL TIPO DE AUTORIZACION ES DUPLICADO DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

* Si es persona Natural debera llenar los Campos 1; 2; 6.
* Si es persona Jurídica debera llenar los Campos 1; 2; 6.

SI EL TRAMITE ES MODIFICACION DE DATOS DE LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO MANTENIENDO EL AREA Y GIRO

* Si es persona Natural debera llenar los Campos 1; 2; 3; 4; 6.
* Si es persona Jurídica debera llenar los Campos 1; 2; 3; 4; 6.