Depósito legal pp194102CS1026 • ISSN: 0048-7732 • Conicit: 2001000005

SOCIEDAD REVISTA DE
DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGIA
DE VENEZUELA
Apartado 20081
Obstetricia y
(San Martín)
Caracas - Venezuela
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Ginecología
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Junta Directiva
2001-2003 Volumen 62 Nº 3 2002
Presidenta S U M A R I O
Dra. Leonor Zapata
Vicepresidente
TRABAJOS ORIGINALES
Dr. Rafael Molina Vílchez
Velocimetría Doppler de la arteria uterina como factor de
Secretario
predicción de preeclampsia y crecimiento fetal restringido.
Dr. Enrique Abache
Drs. Janeth Quintero, Julio Villamediana, Iván Paravisini,
Tesorero Julio Brito, Luis Cadena 153
Dr. Carlos Brik
Metotrexate y conducta expectante en el embarazo ectópico
Bibliotecaria no roto. Dr. José Terán Dávila 161
Dra. Fanny Fleitas
Características de la transmisión perinatal del virus
de la inmunodeficiencia humana en la región zuliana.
Suplentes Dr. Noren Villalobos 175
Dr. Juan Yabur Evaluación de la efectividad como profiláctico del cefadroxilo vs.
Dra. Bethsy Alvarado ampicilina en cesárea de emergencia. Dr. Freddy Ríos Camargo 189
Dr. Rubén Regardiz
Niveles séricos de leptina y cinc en pacientes oligomenorreicas.
Dra. Dolores Monsalve
Dra. Mariolla Parra, MSc. Gladys Marín de López, Dra. Carmen L.
Dr. Alfonso Arias
Uzcategui, MSc. Leonor Hernández Yáñez, Lic. Zarela Molina 195
CASOS CLÍNICOS
Revista de Obstetricia y
Acardia fetal en embarazo triple. Reporte de un caso.
Ginecología de Venezuela Drs. Milagros Romero, Noren Villalobos, Alejandro Ávila,
(Órgano oficial de la SOGV) Carmine Fassolino, Carol López 203
Directora-Editora La membrana basal en caso de mola hidatidiforme completa.
Dra. Jacqueline Saulny de Jorges Drs. Olivar Castejón S, María G Scucces M, Alba E Rivas A,
Ivis J Graterol S 207
Secretarios de Redacción y
Neumotórax espontáneo catamenial. Caso clínico. Drs. Alexandra
Coeditores
Casasbuenas Salcedo, Andrés Felipe Cardona Zorrilla, Ludovic
Reveiz Herault, Edgar Guillermo Ospina 215
Dr. Alí Jorges Rodríguez
Dr. Rafael A. Molina Vílchez Hernia diafragmática posterolateral congénita con riñón intratorácico.
Dr. Rogelio Pérez D’Gregorio Reporte de un caso neonatal. Drs. Ezequiel Trejo-Scorza, Luis
Dr. Otto Rodríguez Armas Medina-González, Carlos José Trejo-Scorza, Jesús Alvarado
Dra. Judith Toro Merlo Sanabria, Juana Lacoa 219
Dra. Ofelia Uzcátegui
NOTAS PARA LA HISTORIA DE LA SOGV
Director-Editor Emérito Palabras del Dr. Luis Fernando Moreno Guarache en el acto de
Dr. Oscar Agüero entrega de placa como Profesor Honorario de la Universidad de Oriente.
Curso de posgrado en Obstetricia y Ginecología.
Administración y Diagramación Dr. Luis Fernando Moreno Guarache 225
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Telf. (+58-212) 793.5103 CONGRESOS 160
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a la Dra. Jacqueline Saulny de Jorges, Directora-Editora
de la Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
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modificar o rechazar cualquier trabajo, notificando esto a
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regularmente, se solicita la colaboración de expertos en
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discrepancias con los editores. Ninguno de los revisores
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lo decida la Dirección-Edición. Los revisores deben
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el contenido del trabajo con terceras personas, ni utilizar
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en hoja aparte y numeradas consecutivamente: página del
título, resumen y palabras claves, texto, agradecimientos,
referencias, cuadros e ilustraciones.
La página del título contendrá: a) el título del artículo
que debe ser conciso pero informativo; b) nombre y
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académicos y afiliación institucional; c) nombre del
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principal; d) título abreviado (no mayor de 40 pulsaciones)
La segunda página contendrá un resumen estructurado
en castellano y en inglés (summary), que no deben exceder
de 150 palabras. Este constará de: Objetivo, Método,
Ambiente, Resultados y Conclusión (Ver: Rev Obstet
Ginecol Venez 1996;56(2):65-66). Al final de los
resúmenes, tanto en castellano como en inglés, agréguese
de 3 a 10 palabras claves o frases cortas que ayuden a
indizar el artículo. Utilícense los términos de la lista
Medical Subject Heading [Encabezamientos de materia
médica] del Index Medicus.
En la tercera página comenzará el texto del trabajo el
cual se dividirá en secciones con los siguientes encabe-
zamientos: introducción, material y métodos, resultados
y discusión. Los informes de casos clínicos, editoriales
y revisiones pueden apartarse de este esquema.
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
Las referencias deben numerarse consecutivamente
siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez
en el texto y se identificarán mediante números arábigos
entre paréntesis, inmediatamente después de su mención.
Debe incluir apellido(s) e inicial del nombre, título del
trabajo, abreviaturas de la revista, año, volumen, página
inicial, y final. (Ver: Rev Obstet Ginecol Venez 2000;
60:267-281).
Ejemplo de referencias
Artículo en revista:
1. Agüero O. Evolución de la práctica obstétrica personal
en un hospital privado. Rev Obstet Ginecol Venez
1994; 54:143-149.
2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James
LA, Lai LY, et al. Predisposing locus for Alzheimer’s
disease on chromosome 21. Lancet 1989;1:352-5.
3. The Royal Marsden Hospital Bone-marrow Transplan-
tation Team. Failure of syngeneic bone-marrow graft
without preconditionig in post-hepatitis marrow aplasia.
Lancet 1977;2:742-4.
Libro:
1. Agüero O. Publicaciones obstétrico-ginecológicas-
perinatológicas venezolanas, Volumen I (1828-1979).
Caracas: Editorial Ateproca, 1993.
Capítulo de libro:
1. Sahagun Torres J. La mortalidad materna en Vene-
zuela. En: Gutiérrez Alfaro PJ, Archila R, editores. La
Obstetricia en Venezuela. Primera Edición. Caracas:
Edit. Ragón, C.A., 1955:217-273.
Indicar, cuando haya lugar, la subvención económica
o asesoramiento científico recibidos. Indicar si el trabajo
fue presentado en alguna Reunión o Congreso y si obtuvo
alguna distinción.
Cuadros
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y en hoja aparte y numérelos consecutivamente siguiendo
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a cada uno.
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dos juegos de fotocopias del material original. La
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costeadas por el o los autores.
Unidades de medida
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Internacional de Unidades SI, utilizando las abreviaturas
aceptadas por el mismo [Ver: Rev Obstet Ginecol Venez
2002;62(1):47-68].
Todas las abreviaturas se colocarán entre paréntesis
cuando se citen por primera vez. Ejemplo: hipertensión
arterial (HTA).
La solicitud y coste de separatas deberán convenirse
entre el o los autores y la Administración de la Revista.
III
 TRABAJOS ORIGINALES

Rev Obstet Ginecol Venez 2002;62(3):153-159

VELOCIMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA

Velocimetría Doppler de la arteria uterina como factor de

predicción de preeclampsia y crecimiento fetal restringido
Drs. Janeth Quintero, Julio Villamediana, Iván Paravisini, Julio Brito, Luis Cadena

Servicio de Prenatal, Maternidad “Concepción Palacios”, Caracas.

RESUMEN
Objetivo: Determinar la utilidad del Doppler en la arteria uterina para la predicción de preeclampsia
y crecimiento fetal restringido en una población de bajo riesgo.
Método: Se realizó Doppler en las arterias uterinas a partir de la semana 26 en 100 embarazadas. Un
índice sístole/diástole > 2,7 o la incisura diastólica fue definido como anormal. La preeclampsia o el
crecimiento fetal restringido fueron los parámetros principalmente evaluados en cuanto a pronóstico.
Ambiente: Consulta de alto riesgo obstétrico del Servicio Prenatal de la Maternidad “Concepción
Palacios”.
Resultados: Ocho pacientes (8%) desarrollaron preeclampsia e igual número desarrolló crecimiento
fetal restringido. La sensibilidad y especificidad de la incisura bilateral para predecir preeclampsia y
crecimiento fetal restringido fue: 62,5%, 92,2% y 85,7%, 93,4% respectivamente. La sensibilidad y
especificidad del índice sístole/diástole anormal en la predicción de preeclampsia y crecimiento fetal
restringido fue: 37,5%, 94,5% y 87,5%, 98,9% respectivamente.
Conclusión: El Doppler de la arteria uterina es útil en la predicción de preeclampsia o crecimiento fetal
restringido.

Palabras clave: Doppler. Incisura diastólica. Preeclampsia. Crecimiento fetal restringido.

SUMMARY
Objective: To determine the usefulness of uterine artery Doppler ultrasound in the prediction of pre-
eclampsia or fetal growth restriction, in low risk women.
Method: Uterine arteries Doppler screening was performed in 100 pregnant women, since 26 week. A
systolic/diastolic index was calculated from each uterine artery and the presence or absence of a notch
was determined. Systolic/diastolic index > 2.7 or notch was defined as abnormal. All patients were
followed to birth and main outcome measures were preeclampsia and fetal growth restriction.
Setting: High risk obstetric, prenatal service at “Concepcion Palacios” Maternity Hospital.
Results: Eight women (8%) developed preeclampsia and eight women (8%) developed fetal growth
restriction. The sensitivity and specificity of bilateral notch for preeclampsia and fetal growth restriction
was: 62,5%, 92,2% and 85,7%, 93,4% respectively. The sensitivity and specificity of abnormal systolic/
diastolic index for preeclampsia and fetal growth restriction was: 37,5%, 94,5% and 87,5%, 98,9%
respectively.
Conclusion: uterine artery Doppler waveform analysis is useful in the prediction of preeclampsia and
fetal growth restriction in low risk women.

Key words: Doppler. Notch. Preeclampsia. Fetal growth restriction.

INTRODUCCIÓN

La incorporación de la información hemodi-
námica a través de la ecografía Doppler, que permite
el estudio adicional de una variedad de parámetros
fisiológicos en obstetricia, antes fuera del patrón
del ecografista, se inicia hace más de 20 años en
Dinamarca y Estados Unidos (1) . La velocimetría
Doppler de la arteria uterina fue reportada por
Recibido: 14-01-02
Aceptado para publicación: 13-09-02
primera vez por Campbell y col. en 1983 (2) , quienes
realizaron comparaciones entre embarazos con onda
Doppler de la arteria uterina normal y anormal
asociadas estas últimas con hipertensión inducida
por el embarazo (HIE), crecimiento fetal restringido
(CFR) y parto pretérmino. Así, la capacidad de este
método prospectivo, no invasivo y potencialmente
seguro medio de análisis del flujo sanguíneo de la
arteria uterina durante el embarazo desencadenó
múltiples investigaciones en años sucesivos.
En Venezuela, Ortega y col. (3-6) y Sosa Olavarría

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 153

 QUINTERO J, ET AL

(7) son los pioneros en el estudio de la velocimetría proliferativo a invasivo y los vasos arteriales con-
Doppler no sólo aplicado al corazón fetal, sino en servan su alta resistencia hasta el término del
toda la circulación materno fetal como prueba de embarazo; es ésta una de las teorías que explican la
bienestar antenatal o en aquellos casos de resistencias etiología de la HIE (23-25) . Este planteamiento fue
vasculares elevadas para aplicar tratamiento en útero. señalado desde las primeras investigaciones de
Además perinatólogos de nuestro país han propor- Campbell y col. (2) , quienes reportaron una asocia-
cionado una visión obstétrica más simplificada, de ción entre alteraciones en el patrón de la onda de
la aplicación clínica del efecto Doppler ante el feto velocidad de flujo de la arteria uterina y la mayor
como paciente (8-11) . frecuencia de pacientes con complicaciones médicas
Según las publicaciones nacionales, las tasas de como HIE.
morbi-mortalidad perinatal son muy elevadas (45%)
(12) y con tendencia al incremento (13,14) ; en la
Maternidad “Concepción Palacios” (MCP) la HIE
representa la segunda causa de muerte neonatal y
materna (Datos suministrados por el Servicio de
Estadística y Archivo de la MCP), por lo que el
objetivo de obstetras y perinatólogos que estudian la
salud fetal es identificar a los fetos que tienen mayor
riesgo de morbilidad para establecer un control
adecuado y la resolución obstétrica eficaz que
garantice la salud materna y fetal (15-17) .
A través de la ecografía Doppler se puede evaluar
tanto la circulación uterina como la fetal, la arteria
uterina tiene sus primeras ramas a nivel del orificio
cervical interno y después transcurre a lo largo de la
cara lateral del cuerpo uterino donde a menudo
puede obtenerse información. Es posible evaluar
con Doppler la uterina dentro del miometrio y esto
refleja, en parte la irrigación arterial (materna) de la Figura 1. Índice sístole/diástole elevado e incisura
placenta y del espacio intervelloso. En un útero no diatólica de la arteria uterina
grávido, la uterina presenta escaso flujo diastólico,
a medida que progresa la gestación normal se observa
una caída progresiva de la resistencia especialmente Se ha relacionado a las alteraciones del Doppler
durante el segundo trimestre, puesta en evidencia de la arteria uterina como predictores de HIE y CFR
por el aumento de velocidad del flujo diastólico en (26-28) , a tal punto que cuando la incisura diastólica
el estudio Doppler, debido a que fisiológicamente es bilateral tiene una sensibilidad y especificidad
durante las 16 y 20 semanas de gestación se produce que alcanzan el 90% de predicción (29,30) . Por lo
la segunda invasión del trofoblasto, siendo anteriormente expuesto, decidimos investigar la
reemplazado el endotelio por células del citotrofo- utilidad del análisis cuantitativo y cualitativo de la
blasto y de ahí en adelante se origina un circuito de onda espectral Doppler de la arteria uterina, como
baja resistencia, alto flujo y desaparece la incisura factor de predicción de preeclampsia y CFR en
diastólica; de esta manera se forma una onda gestantes sanas después de 26 semanas de gestación.
característica a partir de las 26 semanas de gestación
(18-22) .
Estas investigaciones definieron una onda MATERIAL Y MÉTODO
anormal de la arteria uterina como aquella con un
índice sístole/diástole (S/D) mayor o igual a 2,7 o Se aplicó un diseño de investigación descriptivo,
persistencia de la incisura diastólica después de las prospectivo y transversal, incluyendo a 100 pacientes
26 semanas de gestación (20) (Figura 1), relacionado que cumplieron con los siguientes criterios:
con una inadecuada modificación de las arterias Criterios de inclusión
espirales ya que la invasión del citotrofoblasto es • Gestantes sanas.
incompleta debido a que no cambia su fenotipo de • Edad materna entre 18 años y 40 años.

154 Rev Obstet Ginecol Venez

 VELOCIMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA
• Edad de gestación mayor de 26 semanas,
calculada por fecha de última menstruación y
biometría fetal por ultrasonido.
• Consentimiento informado.
Criterios de exclusión
• Patologías obstétricas: desprendimiento
prematuro de placenta, óbito fetal.
• Uso de medicamentos: ácido acetilsalicílico,
anticoagulantes orales, heparina.
• Otros: embarazos múltiples, malformaciones
fetales.
Todas las pacientes fueron evaluadas en la Unidad
de Alto Riesgo Obstétrico del Servicio de Prenatal
de la MCP, entre octubre de 2000 y abril de 2001. Se
le realizó a cada paciente examen físico integral,
laboratorio (hematología completa, contaje plaque-
tario, glicemia, nitrógeno ureico, creatinina, ácido
úrico, tipiaje, examen de orina), ecosonografia
bidimensional, con énfasis en anatomía fetal y
seguimiento a las 26, 28, 32, 36 semanas para patrón
de crecimiento y Doppler. Se estableció como CFR
a todo neonato cuyo peso al nacer se encontrara por
debajo del percentil 10 para su edad de gestación.
A todas las pacientes se les realizó una encuesta
clínica que incluía identificación, antecedentes
obstétricos y patológicos, flujometría de la onda de
velocidad de flujo de la arteria uterina y su evolución.
Para realizar la velocimetría Doppler se evaluaron
los siguientes segmentos vasculares: arteria uterina
bilateral, arteria umbilical a nivel del cordón placen-
tario, cordón libre y cordón fetal, ductus venoso y
arteria cerebral media, según protocolo del Servicio;
el estudio se hizo con 2 observadores y se tomaron
3 medidas de cada segmento para un resultado final
promedio. Las ondas espectrales Doppler se
obtuvieron utilizando el sistema triplex (imagen
bidimensional con transductor de 3,5 MHz, Doppler
color, Doppler pulsado) en un equipo marca Sonoace
6000, con filtros bajos (50 Hz), volumen muestra de
6 a 9 mm, ángulo de insonación menor de 30º y
velocidad de 100 cm/seg. Para localizar la arteria
uterina se colocó el transductor a nivel de la región
inguinal en forma parasagital a nivel de la unión
cérvico-ístmica 2-3 cm medial a la espina ilíaca
antero-superior. En esta posición se buscó la
ubicación de ambas arterias uterinas a nivel de su
nacimiento desde la división anterior de las respec-
tivas arterias ilíacas internas y con Doppler color se
encontró el cruce de la uterina e ilíaca externa y aquí
se colocó el volumen muestra del Doppler pulsado
obteniendo la onda. Se tomó como anormal la
presencia de incisura diastólica o un índice S/D
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
mayor de 2,7 después de las 26 semanas. Se realizó
una primera evaluación Doppler a las 26 semanas y
controles sucesivos hasta la semana 40 de gestación.
Se consideró HIE a una entidad clínica que se
presenta después de las 20 semanas de gestación e
incluye el inicio reciente de tres procesos: 1-
hipertensión, definida según el último boletín del
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG siglas en inglés) como presión arterial de
140/90 mmHg o mayor en una paciente antes
normotensa (31); 2- proteinuria (definida como más
de 300 mg/ 24 horas o 2+ o más en tira reactiva), y
3- edema significativo que no es de partes bajas.
Se siguieron los casos hasta el parto, con
evaluación del recién nacido por un neonatólogo y
se registró: tipo y duración del parto, anestesia, peso
y talla al nacer, complicaciones, días de hospitali-
zación e ingreso a terapia intensiva neonatal.
Para el procesamiento de los datos se empleó el
paquete estadístico SPSS-PC (Statistical Packeage
for the Social Sciencies) versión 7.5. Todos los
datos registrados están presentados en cuadros
estadísticos, y se analizaron mediante las frecuen-
cias, porcentaje de HIE, CFR y evaluación cualitativa
de la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina.
Para el análisis cuantitativo se hizo uso de las medidas
descriptivas de media aritmética y desviación
estándar. Se realizaron tabulaciones con los cruces
de las variables y a éstas se les aplicó los índices de
validación sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo.
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
La edad media del grupo de estudio fue de 25,1 ±
6,14 años. El 47% de las pacientes eran nulíparas.
La complicación más frecuente fue el parto
pretérmino que se presentó en 12 pacientes.
RESULTADOS
En el Cuadro 1 presentamos la relación entre la
presencia de incisura diastólica uni o bilateral en el
3er trimestre del embarazo y el desarrollo de HIE.
Observamos que en 5 de 12 pacientes con incisura
bilateral se estableció el diagnóstico de HIE. Sólo 3
(3,48%) de las pacientes con ausencia de incisura
diastólica manifestaron la enfermedad.
Al evaluar el índice S/D, destaca que 37,5% (3/8)
de las pacientes con este parámetro anormal y sólo el
5,43% (5/92) con el índice normal, presentaron
clínica compatible con HIE (Cuadro 2).
Los Cuadros 3 y 4 presentan la relación entre
155
 QUINTERO J, ET AL

Cuadro 1 Cuadro 3

Incisura diastólica y predicción de hipertensión Incisura diastólica y predicción de

inducida por el embarazo crecimiento fetal restringido

Nº de pacientes Nº de pacientes
Parámetros > 26 semanas HIE * Parámetros > 26 semanas CFR*

Incisura unilateral 2 - Incisura unilateral 2 1

Incisura bilateral 12 5 Incisura bilateral 12 6
Incisura ausente 86 3 Incisura ausente 86 1

Total 100 8 Total 100 8

*Hipertensión inducida por el embarazo *Crecimiento fetal restringido

Índices de eficacia para la incisura bilateral: sensibilidad: Índices de eficacia para la incisura bilateral: sensibilidad:
62,5%; especificidad: 92,2%; valor predictivo positivo: 85,7%, especificidad: 93,4%, valor predictivo positivo:
41,76%; valor predictivo negativo: 96,6% 50%; valor predictivo negativo: 98,8%

Cuadro 2 Cuadro 4

Índice sístole/diástole y predicción de Índice sístole/ diástole y predicción de

hipertensión inducida por el embarazo crecimiento fetal restringido

Nº de pacientes Nº de pacientes
Parámetros > 26 semanas HIE* Parámetros > 26 semanas CFR*

Índice S/D normal 92 5 Índice S/D normal 92 1

Índice S/D anormal 8 3 Índice S/D anormal 8 7

Total 100 8 Total 100 8

*Hipertensión inducida por el embarazo *Crecimiento fetal restringido

Índices de eficacia para el índice S/D anormal: Índices de eficacia para el índice S/D anormal: sensibi-
sensibilidad: 37,5%; specificidad: 94,5%; valor predictivo lidad: 87,5%, especificidad: 98,9%, valor predictivo
positivo: 37,5%; valor predictivo negativo: 94,5% positivo: 87,5%, valor predictivo negativo: 98,9%

ambos parámetros, incisura diastólica e índice S/D
y la aparición de CFR. En el 50% de las pacientes
(7/14) con incisura uni o bilateral se observó CFR,
mientras que en sólo 1,16% (1/86) del grupo sin
incisura diastólica se hizo el diagnóstico. En 7/8
pacientes (87,5%), con CFR se encontró un índice S/
D anormal.
La incidencia de cesárea correspondió a 31% de
los casos (31 pacientes) y la evolución perinatal fue
satisfactoria en el 94% de las pacientes (94 casos).
DISCUSIÓN
Tanto la HIE como el CFR son complicaciones
médicas frecuentes del embarazo, relacionadas con
una alta tasa de morbimortalidad materna y perinatal,
por lo que hoy el objetivo fundamental de la evalua-
ción prenatal constituye identificar los embarazos
con mayor riesgo de morbilidad para lograr un control
y resolución obstétrica adecuada.
La velocimetría Doppler de la arteria uterina, es
un método no invasivo para evaluar la circulación
útero placentaria y ha sido propuesto como prueba
de despistaje de HIE y CFR, sin embargo, el papel
exacto en la obstetricia moderna tiene que ser

156 Rev Obstet Ginecol Venez

 VELOCIMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA
establecido (26,27) .
Este trabajo constituye uno de los primeros
estudios a nivel nacional donde se evaluó la
velocimetría Doppler de la arteria uterina cualitativa
y cuantitativamente como predictor en una población
de bajo riesgo para desarrollar HIE y CFR.
Con respecto a la incidencia de HIE y CFR en
este estudio, se encontró un 8 % de las pacientes
para ambas patologías, la cual es similar a la señalada
por otros autores (32-33) . En general se establece
una incidencia entre 5 y 10 % de HIE (14,34) aunque
algunos autores han señalado cifras un poco más
altas, hasta 14,5 % (33) . Con respecto al CFR la
incidencia establecida en la literatura varía entre 3 y
10 % (35) .
Se ha descrito una asociación entre onda de
velocidad de flujo de la arteria uterina anormal a las
26 semanas de gestación y posterior desarrollo de
complicaciones del embarazo tales como HIE y CFR
(26-30) . La presencia de una incisura diastólica
temprana en la velocimetría de la arteria uterina es
un indicador de resistencias vasculares aumentadas.
Fleischer y col. (33) , reportaron que la incisura
diastólica puede ser más útil que la presencia de
índice S/D anormal en la identificación de embarazos
complicados. Si analizamos el comportamiento de
la velocimetría Doppler en las 8 pacientes que
presentaron HIE, observamos lo siguiente: el 41,6
% de las pacientes con incisura bilateral y el 37,5 %
de las pacientes con índice S/D anormal desarrollaron
la enfermedad. Con estos datos obtuvimos una sen-
sibilidad de 62,5 % y una especificidad de 92,2 %,
para la persistencia de la incisura diastólica, mientras
que la sensibilidad y especificidad del índice S/D
anormal fue de 37,5 % y 94,5 % respectivamente.
A este respecto, otros autores han señalado una
sensibilidad para predecir HIE que varía de 54 % –
67 % y especificidad de 80 % – 98 % cuando se
observa incisura diastólica persistente después de
las 26 semanas, siendo mayor cuando la incisura es
bilateral (22,26,30) . En este trabajo no se encontraron
pacientes con incisura unilateral que desarrollaran
la enfermedad. Por otro lado, la sensibilidad y
especificidad observada para el índice S/D anormal
es de 88 % y 52 % respectivamente. Estos resultados
son diferentes a los encontrados en nuestro estudio,
donde la sensibilidad es mucho más baja pero la
especificidad es cercana al 100 %.
El índice S/D de la onda de velocidad de flujo de
la arteria uterina, es comúnmente usado para la
evaluación cuantitativa de la misma, ya que permite
medir las resistencias en la circulación útero-
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
placentaria. Por ello es clínicamente útil en gestantes
con riesgo aumentado para HIE y CFR. Las pacientes
con valores mayores al punto de corte del índice S/
D muestran una probabilidad relativamente más alta
para desarrollar complicaciones, que aquellas
gestantes con un valor de corte óptimo. Bower y col.
(23) , encontraron que el índice S/D mostró una mejor
correlación con resultados adversos perinatales
cuando el punto de corte fue mayor de 3, con una
sensibilidad de 88 %.
Precisamente, el establecimiento de este valor de
corte óptimo en 2,7 de índice S/D puede explicar las
diferencias entre lo señalado por la literatura y
nuestros resultados donde obtuvimos una sensibi-
lidad de 37,5 %.
En líneas generales, la incisura diastólica de la
arteria uterina en el segundo trimestre se ha reportado
con una alta sensibilidad para resultados adversos
perinatales, datos acordes con los nuestros. Se
recomiendan dos despistajes de incisura diastólica
en las arterias uterinas, el primero a las 18 – 22
semanas y luego a las 24 semanas, estos autores
plantearon que la velocimetría Doppler anormal en
la arteria uterina reportada en este período fue
altamente predictivo de complicaciones médicas en
el embarazo (23) . Nosotros realizamos tres ecosono-
gramas Doppler: a las 26 semanas o menos, entre 27
- 33 semanas y a las 34 semanas o más, aumentando
de esta forma la sensibilidad y el valor predictivo
positivo para la aparición de CFR, no así para HIE.
Cabe señalar que la presencia de incisura uni o
bilateral puede ser considerada normal antes de las
26 semanas de gestación.
Con respecto al CFR, en 7 de 14 pacientes (50 %)
que presentaron incisura uni o bilateral, se estableció
el diagnóstico. Para la incisura diastólica unilateral
obtuvimos una baja sensibilidad y alta especificidad.
Sin embargo, para la incisura bilateral la sensibilidad
fue de 85,7 % y la especificidad de 93,4 %, a pesar
que nuestras cifras son más altas, otros autores han
señalado mayor sensibilidad de la prueba cuando la
incisura es bilateral (58,6 %) que cuando es unilateral
(21,8 %).
Por otro lado, el 87,5 % de las pacientes con
índice S/D anormal desarrollaron CFR. Para una
sensibilidad de 87,5 %, especificidad de 98,9 %,
valor predictivo positivo de 87,5 % y valor predictivo
negativo de 98,9 %. A diferencia de los valores
encontrados por otros autores, donde la sensibilidad
y el valor predictivo positivo son 40 % y 23 %
respectivamente (26) .
Los resultados obtenidos en el presente estudio
157
 QUINTERO J, ET AL
permiten concluir:
1. Las pacientes con onda de velocidad de flujo
normal constituyen una población de bajo riesgo.
2. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y valor predictivo negativo son similares
a los estudios realizados en poblaciones de bajo
riesgo.
3. La persistencia de la incisura diastólica bilateral
constituye un grupo de alto riesgo para el
desarrollo de complicaciones como HIE y CFR.
4. La presencia de un índice S/D mayor al punto de
corte óptimo a las 26 semanas y su persistencia
es predictor de HIE y CFR.
Por todo lo expuesto, recomendamos:
1. Realizar evaluación Doppler antes de las 26
semanas en poblaciones de alto riesgo.
2. Subdividir los grupos en los cuales la velocimetría
Doppler de la arteria uterina arroje persistencia
de la incisura diastólica uni o bilateral y evaluar
en lo posible el rol de cada una en la aparición de
complicaciones como HIE y CFR.
3. Las pacientes con incisura bilateral pueden
beneficiarse de terapia profiláctica, especial-
mente primigestas en las cuales no se han
identificado factores de riesgo.
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Resultados cognoscitivos y motores en niños expuestos a cocaína
En este estudio, los autores evaluaron 415 niños
ingresados consecutivamente de los cuales 218
habían sido expuestos a cocaína in utero. Sus madres
eran de alto riesgo, de nivel socioeconómico bajo,
principalmente de raza negra (80%), y la mayoría
usaba varias drogas, incluyendo tabaco y alcohol. El
estudio tuvo una tasa de participación de 94% en un
período de 2 años. El uso de cocaína se documentó
mediante determinación de productos del metabo-
lismo de la cocaína en la madre y el feto. La
información de desarrollo cognoscitivo y desarrollo
motor se obtuvo de entrevistas usando la escala
mental de Bayley y escala motora de desarrollo de
niños. Los niños fueron evaluados a los meses 6,5,
12 y 24. Los autores controlaron cuidadosamente las
variables y encontraron que la exposición a cocaína
tuvo un efecto significativo en el desarrollo
cognoscitivo, representado por un déficit de 6 puntos
en la escala utilizada. Los niños expuestos a cocaína
tuvieron dos veces la posibilidad de retardo mental
significativo en los primeros 2 años de vida, una tasa
de 13,7 % de retardo mental, y una tasa de 38 % de
retardo mental leve que requirió tratamiento. Este
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
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último hallazgo fue el doble de la tasa de alto riesgo,
en los no expuestos a cocaína, pero que usaban
multidrogas. Ho hubo diferencias entre los dos
grupos en relación con los resultados motores.
Comentarios. Loa autores llevaron a cabo un
estudio grande y controlado cuidadosamente acerca
de los resultados cognoscitivos y motores de niños
expuestos a cocaína, y debido al gran número fueron
capaces de diferemciar el efecto de la cocaína en el
desarrollo mental de los niños de los efectos de otras
drogas utilizadas durante el embarazo.
Como se ha estimado que por lo menos un millón
de niños han sido expuestos a cocaína in utero, los
hallazgos de este estudio son útiles y preocupantes.
La cocaína usada en forma epidémica en Estados
Unidos actualmente y sus efectos en el desarrollo
mental del producto de la concepción es alarmante.
Esperamos que estos resultados determinen que se
incluyan campañas de salud pública para alertar
acerca del efecto deletéreo de la cocaína en el
embarazo. (Singer LT, Arendt R, Minnes S, Farkas
K, Salvator A, Kirchner HL, et al. JAMA
2002;287:1952-1960.
159
 Rev Obstet Ginecol Venez 2002;62(3):161-174
METOTREXATE Y CONDUCTA EXPECTANTE

Metotrexate y conducta expectante en el embarazo ectópico

no roto
Dr. José Terán Dávila

Servicio de Investigación y Docencia. Maternidad “Concepción Palacios”

RESUMEN
Objetivo: Evaluar la eficacia del metotrexate en 15 pacientes con embarazo ectópico no roto y la
conducta expectante en otras 10, con la finalidad de evitar el tratamiento quirúrgico.
Método: Estudio prospectivo realizado entre enero de 1999 y enero de 2002.
Ambiente: Maternidad “Concepción Palacios”. Servicio de Salud Reproductiva.
Resultados: De las 15 pacientes seleccionadas para tratamiento con metotrexate, todas recibieron una
dosis única, excepto por tres de ellas que presentaron embrión con latido cardíaco visible, dos
recibieron 2 dosis y la tercera, 4 dosis, que finalmente presentó ruptura del embarazo ectópico. Las 14
restantes tuvieron éxito con el tratamiento, esto representó un 93,3 % de efectividad.
De las 10 pacientes seleccionadas para conducta expectante en todas se reabsorbió el embarazo, lo que
representa un 100 % de efectividad.
Conclusiones: Este estudio demuestra que el tratamiento conservador del embarazo ectópico no roto
debe intentarse siempre en toda paciente con deseos de fertilidad futura porque su manejo es efectivo
y bien tolerado.

Palabras clave: Embarazo ectópico. Metotrexate. Conducta expectante.

SUMMARY
Objective: To evaluate the effectiveness of methotrexate in 15 patients with unruptured ectopic
pregnancy and the expectant behavior in other 10, in order to avoiding surgical treatment.
Method: Prospective study carried out between January of 1999 and January of 2002.
Setting: Maternity “Concepcion Palacios”. Service of Reproductive Health.
Results: Of the 15 patients selected for treatment with methotrexate, all received an unique dose, except
for three of them that presented embryo with visible heart beat, two received 2 dose and the third, 4 dose,
the one that finally presented rupture of the ectopic pregnancy. Treatment was successful in the
remaining 14 patients, representing 93.3 % of effectiveness. In all 10 patients selected for expectant
behavior pregnancy was reabsorbed, representing 100 % of effectiveness.
Conclusions: This study demonstrates that the conservative treatment of the unruptured ectopic
pregnancy should always be attempted in all patient with desires of fertility because its handling is
effective and well tolerated.

Key words: Ectopic pregnancy. Methotrexate. Expectant behavior.

INTRODUCCIÓN

Clásicamente ha sido definida la gestación
ectópica, como la implantación del blastocisto en
una localización anormal, fuera del endometrio,
fondo o del tercio medio del útero. En este sentido,
el asiento tubárico ocurre en más del 95 % de las
ocasiones y de ésta el 75 % a 80 % corresponde a la
Trabajo presentado en la Facultad de Medicina de la Universidad del
Zulia para optar al título de Doctor en Ciencias Médicas.
Recibido: 12-08-02
Aceptado para publicación: 24-09-02
región ampular. No obstante, se han descrito otras
raras localizaciones como en el ovario, la cavidad
abdominal, el cérvix y hasta ubicaciones
verdaderamente excepcionales como el bazo (1) y el
hígado (2) . Figura 1.
Nadie tiene la menor duda que el embarazo
ectópico (EE) es una patología que se presenta cada
vez con más frecuencia en nuestros centros de
atención médica, tanto públicos como privados,
debido no sólo a que muchas de sus causas como la
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) por
infecciones ginecológicas a gérmenes como la

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 161

 J. TERÁN DÁVILA
Figura 1. Localización y frecuencia del embarazo
ectópico.
Chlamydia trachomatis o la Neisseria gonorrhoeae
y en general, otras enfermedades de transmisión
sexual, se incrementan de manera sorprendente (3) ,
sino también por el reciente y creciente empleo de
las distintas técnicas de reproducción asistida, como
la inducción de la ovulación o la fertilización in
vitro con transferencia embrionaria (4,5) . Tan cierto
es esto que debemos recordar que el primer éxito
logrado mediante la implantación embrionaria desde
que se iniciaron las técnicas de fertilización in vitro,
tuvo como resultado un EE, tal como fue comunicado
por Steptoe y Edwards en 1976 (6) .
Toda esta serie de factores de riesgo trajo como
consecuencia que la frecuencia de esta entidad haya
crecido de manera tan sorprendente que debe
considerarse como un problema importante de salud
pública. En los países industrializados, su frecuencia
durante los últimos 20 años, prácticamente se ha
triplicado y, a manera de ejemplo, citamos su
frecuencia en EE.UU, donde ha aumentado desde
una incidencia global en la población general de 4,5
EE por 1 000 embarazadas a principio de los años
setenta, hasta 14 por 1 000 a principios de los
ochenta y hasta 22 por 1 000 para los años noventa,
con tendencia incluso a seguir en aumento (7) . En
otros países industrializados, la situación es muy
parecida. En Francia por ejemplo, Coste y col. (8)
han reportado una incidencia de 21,9 por cada 1 000
nacidos vivos.
En nuestro país, la situación no es distinta, al
menos en materia de incremento en la frecuencia de
162
esta patología. En efecto, Agüero (9) comunicó en
1990 que la frecuencia de EE se elevó desde 0,7
casos por cada 1 000 mujeres asistidas en la
Maternidad “Concepción Palacios” en 1939 hasta
4,4 para el año 1989 en el mismo instituto.
Más recientemente, Faneite y col. en 1997 (10)
evaluaron la aparición del EE en el Hospital “Adolfo
Prince Lara” de Puerto Cabello desde 1969 hasta
1996 y encontraron una frecuencia media global de
2,32 por cada 1 000 embarazadas, pero señalan
además, que se aprecia una tendencia a su duplicación
en los últimos años evaluados.
El EE es una patología que se ha presentado muy
posiblemente, desde los inicios de la humanidad, y
de hecho, ha sido descrita desde hace casi 3 000
años. En efecto, De Cherney y Matheux (11) han
señalado que seguramente fue Albucasis en el 963
AC quien realizara su primera descripción.
Transcurrieron muchos años de silencio literario
científico hasta que en 1693 Bussiere, en París,
describiera la presencia de un EE en una infortunada
mujer ejecutada en la guillotina.
Después de esas pioneras descripciones en
Inglaterra, en 1884, Tait (12) hace la primera
publicación en la que proponía la realización de la
salpingectomía como “el único tratamiento capaz de
evitar la muerte segura en una paciente con un
abdomen agudo por un EE roto”.
Antes de esta primera publicación de Tait, en
nuestro país, el médico zuliano Nicanor Guardia
(13) ya había publicado, en 1874, un caso de EE
abdominal con feto muerto a término.
Desde entonces, ha aparecido en Venezuela más
de un centenar de comunicaciones que correlacionan
esta patología con múltiples casos clínicos, de los
cuales y con legítimo reconocimiento, cito sólo
algunos de ellos que por su excepcional rareza o por
haber marcado una pauta en el entendimiento de esta
enfermedad, no pueden pasar desapercibidas. Una
de éstas constituye la presencia de un EE tubárico a
término, originalmente publicado por Razetti (14)
en 1915 y posteriormente por Gavaller (15) , Suárez
Herrera (16) y últimamente, en 1974 por Moreno
Guarache y col. (17) . En 1936, Romero Lobo (18)
comunica un caso de EE a término con más de cuatro
años de evolución y en el Zulia, en el mismo año,
Cuenca Navas (19) comenta el caso de un EE con
fístula útero-cutánea.
Para esa época, el tema sobre el EE era de tal
interés que la primera tesis doctoral sobre esa
patología fue publicada por Ochoa en 1930 (20) .
Rev Obstet Ginecol Venez
 METOTREXATE Y CONDUCTA EXPECTANTE
Es necesario recordar que la primera publicación
sobre la utilidad de la culdocentesis como un intento
por afinar el diagnóstico del EE fue realizada por
Zamora Pérez (21) en 1937 en la Cruz Roja
Venezolana y reevaluada, de manera prospectiva en
la Maternidad “Concepción Palacios” por Terán
Dávila y Regalado en 1991 (22) .
El EE abdominal a término con feto vivo también
ha sido motivo de varias comunicaciones. La primera
de ellas realizada por Troconis en 1950 (23) y
posteriormente por Briceño y col. (24) y Díaz Bolaños
y col. (25) .
En Mérida, Ortiz (26) en 1952 dio a conocer un
caso que bajo el título de “embarazo ectópico en una
paciente que sufrió salpingectomía derecha y
ovariectomía contralateral” nos daban a entender la
posibilidad de esta patología en un auténtico caso de
migración del ovocito a la trompa de Falopio
contralateral.
En 1953, Gómez Peña y col. (27) comunican el
caso de un EE tubárico gemelar a término y, por otra
parte, también se han publicado localizaciones
ectópicas muy poco frecuentes como en el ovario
(28,29) , el cérvix (30,31) o la región intersticial (32) .
El EE bilateral fue comunicado por Orta Vázquez
en Ciudad Bolívar (33) y Mundaraín y col. (34) y el
heterotópico fue originalmente publicado por Carrera
y Merchán (35) ; asimismo, se han descrito asocia-
ciones de una gestación ectópica con degeneración
molar como la presentada recientemente en 1998,
por Pellegrino y col. (36) y hasta su asociación con
la presencia de un carcinoma de la trompa de Falopio
por Erminy y Rivero (37) .
Todos estos casos nos revelan la inmensa
heterogeneidad de esta enigmática patología y nos
señalan la necesidad que tenemos por conocerla y
entenderla para poder hacer su diagnóstico y
tratamiento precoz.
Existen dos maneras clínicas de presentarse el
EE: el roto y el no roto. El EE roto, supone la
presencia de un embrión genéticamente sano y muy
activo, capaz de infiltrar la trompa de Falopio en
busca de una mayor conexión hemática, hasta lograr
la ruptura de la misma con el consiguiente
establecimiento de un abdomen agudo quirúrgico
debido al hemoperitoneo, y colocar en peligro, en
algunos casos, la vida de la madre; en cambio, el EE
no roto, supone la presencia de un embrión
genéticamente alterado y por tanto menos activo,
que no es capaz de infiltrar la trompa de Falopio o lo
hace muy poco y por tanto, en la inmensa mayoría de
las veces no induce la aparición del hemoperitoneo.
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
Estas dos maneras clínicas de presentarse el EE
(roto y no roto) han sido motivo de múltiples
investigaciones, correlacionadas con el perfil
bioquímico para evaluar el grado de vitalidad del
embrión. En efecto, la cuantificación de los niveles
séricos de la fracción ß de la gonadotropina coriónica
humana (ß-HCG) y progesterona (P 4), constituyen
hasta ahora, los mejores elementos bioquímicos
empleados para evaluar la función trofoblástica del
embrión y por ende, su vitalidad (38,39) .
Recientemente, evaluamos prospectivamente en
nuestro servicio de salud reproductiva de la
Maternidad “Concepción Palacios” de Caracas, a un
grupo de pacientes que con la misma edad de
gestación, presentaron EE roto y no roto y fueron
correlacionados con los niveles séricos maternos de
ß-HCG y P 4 en un intento por conocer la vitalidad
embrionaria en ambos casos. La evaluación final
reveló que las pacientes que presentaron el EE roto
tuvieron, en promedio, niveles de ß-HCG y P 4 en
19 258 mUI/mL y 10,45 ng/mL, respectivamente
(valores parecidos a los de un embarazo intrauterino
normal), en comparación, con 1499 mUI/mL y 1,73
ng/mL respectivamente en los casos de EE no roto
(valores muy parecidos a los de un aborto) (40) .
Estos resultados bioquímicos (que previamente
fueron presentados en el marco del XIV Congreso de
la Asociación Latinoamericana de Investigadores
en Reproducción Humana - ALIRH - en Santo
Domingo, República Dominicana, del 7 al 10 de
junio de 1995) nos permitieron confirmar que el
destino final del EE no roto será, muy probablemente,
su autodestrucción (como si se tratase de un aborto
muy precoz) o que el mismo será susceptible de ser
definitivamente inactivado a través del empleo de
medicamentos que interfieran con su escasa vitalidad,
como ha sido suficientemente demostrado con el uso
del metotrexate (MTX) (41-47) .
Todas estas razones, clínicas y bioquímicas, nos
permiten afirmar que la conducta quirúrgica debe
continuar vigente en los casos de EE rotos con
hemoperitoneo e inestabilidad hemodinámica de la
paciente, pero en los casos de EE no roto deberían
ser tratados médicamente, o al menos intentarlo con
la finalidad de evitar la cirugía que la mayoría de las
veces conduce a la salpingectomía, lo que resta la
posibilidad de embarazos futuros, sobre todo cuando
se trata de mujeres jóvenes con deseos de
reproducción.
En conclusión, podemos señalar que el problema
se plantea porque en muchas ocasiones el cirujano
conduce al quirófano a una paciente que presenta
163
 J. TERÁN DÁVILA
una gestación ectópica no rota, sin conocer que en la
inmensa mayoría de las ocasiones, puede ser
susceptible de tratamiento médico ambulatorio.
El tratamiento conservador del EE no roto
mediante medicamentos, prácticamente se inició con
el trabajo de Tanaka y col. (41) en 1982 quienes
realizaron con éxito el primer tratamiento con dicho
fármaco en una paciente con 6 semanas de gestación
ectópica no rota. Desde entonces y hasta la
actualidad, se han publicado numerosas investi-
gaciones sobre el MTX en distintas dosis y variadas
vías de administración con la finalidad de evitar la
cirugía en pacientes con EE no roto, con resultados
evidentemente satisfactorios (45-49) .
El MTX es el ácido 4 amino 10 metil folínico, un
antagonista del ácido fólico por inhibición de la
enzima dihidrofolato reductasa implicada en la
transferencia de los grupos metilos y timidínicos
necesarios para la síntesis de purinas del DNA.
Además, el MTX tiene una acción selectiva sobre
las células que poseen una máxima multiplicación y
crecimiento, como precisamente ocurre con las del
sincitiotrofoblasto, deteniéndolas en fase S, lo cual
conduciría a una destrucción suficiente de estas
células como para interrumpir su señal endógena y
producir la desintegración del embarazo.
El MTX ha sido empleado para el tratamiento
conservador del EE no roto, no sólo en distintas
dosis, sino también por diferentes vías: oral (50)
endovenosa (44) , intramuscular (45,46,48) local y
dentro de la vesícula embrionaria (51,52) . Por cierto,
vale la pena comentar que también han sido
empleados otros compuestos químicos, de manera
directa sobre la vesícula embrionaria para el
tratamiento del EE, tales como la glucosa
hiperosmolar (53) , la prostaglandina F2α (54) y la
actinomicina D (55) y todos con resultados muy
satisfactorios.
Todas en general son efectivas, pero sin duda que
la más empleada es el MTX por vía intramuscular o
endovenosa y las dosis más recomendadas son 1 mg
por kilo de peso o 50 mg por metro cuadrado de
superficie corporal.
Los efectos secundarios del MTX (Cuadro 1) son
escasos y sobre todo cuando son empleadas dosis
pequeñas y únicas como ocurre en los casos de EE
no roto; su toxicidad a largo plazo, está prácticamente
descartada en el sentido de la ausencia de efectos
teratogénicos en la descendencia futura de pacientes
tratadas con este fármaco y aunque la mayor
experiencia se encuentra en las pacientes que han
sido tratadas por coriocarcinoma (56) y tampoco se
164
ha comunicado en las pacientes tratadas por EE.
Cuadro 1
Efectos secundarios del metotrexate
Más comunes Menos comunes
Estomatitis Alteraciones de la médula ósea
Conjuntivitis Dermatitis
Náuseas Pleuritis
Vómitos Alopecia
Diarrea Necrosis hepática
Anafilaxia
Los protocolos empleados inicialmente, además
del reducido número de pacientes, requerían de
inyecciones diarias de MTX, incluso con el empleo
de un factor de rescate farmacológico conocido como
citrovorium (ácido folínico) para contrarrestar los
efectos del MTX (42,57,58) , pero rápidamente se
observó que era innecesario el empleo del rescate
farmacológico y además, también se iniciaron los
protocolos donde sólo se indicaba una sola dosis de
MTX para el tratamiento del EE no roto (59) .
Posteriormente, comenzaron a aparecer en la
literatura tratamientos con MTX en el EE no roto
pero en grandes series, en efecto, en 1993 Stoval y
Ling (60) publicaron una serie de 120 pacientes con
un éxito alrededor del 90 % y más recientemente, en
1998, Lipscomb y col. (61) , evaluaron 350 casos de
EE tratados también con una simple dosis de MTX
con un éxito del 92,9 %.
En nuestro país, existe poca experiencia con el
uso del MTX en el tratamiento de esta patología y la
primera publicación al respecto corresponde a
nuestro grupo en la Maternidad “Concepción
Palacios”, en 1992 (44).
Nuestro interés en proponer un tratamiento
médico conservador en algunos casos de EE no roto,
nos llevó recientemente (1997) a evaluar y tratar
con éxito el empleo de una conducta expectante (sin
uso de medicamento) en ciertos casos de pacientes
con EE y vesícula embrionaria menor de 2 cm de
diámetro y niveles de ß-HCG inferiores a 1 500
mUI/mL (62) , en lo que constituye la primera
experiencia nacional escrita.
Todas estas investigaciones, tanto nacionales
como internacionales, nos han servido de motivación
para realizar este trabajo.
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 METOTREXATE Y CONDUCTA EXPECTANTE

MATERIAL Y MÉTODOS la observación clínica.

El presente estudio, prospectivo y descriptivo, se
llevó a cabo tanto en la consulta particular como
también en el Servicio de Salud Reproductiva de la
Maternidad “Concepción Palacios”, en colaboración
con los Servicios de Fertilidad y Ginecología de la
misma, durante el período comprendido entre enero
de 1999 y enero de 2001.
Para la realización de este trabajo fueron
evaluadas y tratadas 25 pacientes con EE no roto,
cuyo diagnóstico se realizó mediante la evaluación
clínica, el estudio ultrasonográfico transvaginal y el
empleo de marcadores bioquímicos, específicamente
la cuantificación de los niveles séricos maternos de
ß-HCG y P 4.
El tratamiento médico conservador del EE no
roto se realizó en dos modalidades de acuerdo a las
pautas vigentes en nuestro servicio (Figura 2):
farmacológica, con el empleo de MTX y no
farmacológica o expectante, donde sólo tuvo cabida
El tratamiento mediante una conducta expectante
fue realizado en las pacientes en quienes se evidenció
una vesícula menor de dos centímetros sin embrión
visible y/o en pacientes con niveles de ß-HCG
inferiores a 2 000 mUI/mL y de P 4 menores de 2 ng/
mL. El resto de las pacientes, con características
ecográficas y bioquímicas distintas a éstas, fueron
tratadas con MTX de acuerdo a los siguientes
criterios de inclusión: vesícula embrionaria menor o
igual a 3,5 cm con embrión y latido cardíaco visible
o hasta 4 cm cuando el latido cardíaco no fue visible,
niveles de ß-HCG y P 4 menores o iguales a 10 000
mUI/mL y menores o iguales a 10 ng/mL
respectivamente, hemodinámicamente estables, con
deseos de fertilidad y sin presencia de enfermedades
hepática, renal o de discrasia sanguínea. Se estudió
el tipo de sangre y factor Rh y además se indicó
hematología completa, recuento plaquetario,
transaminasas, bilirrubina, gamma-glutamiltrans-
ferasa, urea, creatinina, glicemia y fosfatasa alcalina.

Sospecha
Sospecha clínica
clínica

Ultrasonido
Ultrasonido transvaginal
transvaginal

Confirma
Confirma la
la gestación
gestación Sospecha
Sospecha la
la gestación
gestación
ectópica
ectópica ectópica
ectópica

Vesícula
Vesícula≤≤3,5 3,5cm
cm Vesícula
Vesícula≤≤44cm cm
Vesícula≤≤22cm
Vesícula cm Embrión
Embrióncon conlatido
latido Embrión
Embriónsinsinlatido
latido ββ -hCG
ββ-hCG -hCG≤≤10.000
10.000 ββ -hCG
-hCG≤≤2.000
2.000
-hCG≤≤2.000
2.000 cardiaco
cardiaco cardiaco
cardiaco mUI/ml mUI/ml
ββ -hCG mUI/ml mUI/ml
mUI/ml
mUI/ml -hCG≤≤10.000
10.000 β-hCG≤≤10.000
β-hCG 10.000 P4
P4≤≤10
10ng/ml
ng/ml P4
P4≤≤22ng/ml
ng/ml
P4 ≤≤22ng/ml
P4 ng/ml mUI/ml
mUI/ml mUI/ml
mUI/ml
P4
P4≤≤1010ng/ml
ng/ml P4
P4 ≤≤1010ng/ml
ng/ml

Biopsia
Biopsia de
de Biopsia
Biopsia de
de
Conducta
Conducta Methotrexate
Methotrexate
Methotrexate
Methotrexate cavidad
cavidad uterina
uterina cavidad
cavidad uterina
uterina
Methotrexate
Expectante
Expectante Hospitalizar
Hospitalizar
Hospitalizar Vellosidades
Vellosidades Vellosidades
Vellosidades
Coriales
Coriales coriales
coriales

Ausentes
Ausentes Presentes
Presentes Ausentes
Ausentes

Embarazo
Embarazo Aborto
Aborto Embarazo
Embarazo
Ectópico
Ectópico Incompleto
Incompleto Ectópico
Ectópico

Conducta
Conducta
Methotrexate
Methotrexate Expectante
Expectante
Figura 2. Algoritmo para el tratamiento.

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 165

 J. TERÁN DÁVILA
Todos estos estudios fueron repetidos semanalmente
después de la administración del MTX. Si alguna
paciente no cumplió con estos requisitos, se
consideró excluida del estudio.
El MTX se aplicó en dosis única de 1 mg por kg
de peso corporal, diluido en 100 mL de solución
glucosada para ser administrado por vía endovenosa
a 20 gotas por minuto. Este medicamento fue
adquirido en el Banco de Drogas Antineoplásicas
(BADAN).
La decisión de aplicar una nueva dosis de MTX
se estableció cuando los valores de ß-HCG obtenidos
48 horas después del inicio, aumentaron, perma-
necieron igual o sólo disminuyeron 15 % del valor
inicial. Las pacientes manejadas de manera
expectante pasaron a tratamiento con MTX cuando
los valores de ß-HCG obtenidos 48 horas después
del inicio, aumentaron o permanecieron igual al
valor inicial.
Todas estas pacientes fueron manejadas de
manera ambulatoria, excepto aquellas que
presentaron una vesícula embrionaria con embrión y
latido cardíaco visible y las que por su condición
socio-económica, social o geográfica no era
confiable su manejo ambulatorio.
Habitualmente, cada segundo a tercer día fue
reevaluado cada caso y se practicó un nuevo
ultrasonido para conocer el estado actual de la
vesícula embrionaria y además se cuantificaron los
valores basales de ß-HCG y P 4.
El alta médica fue decidida al obtener una
disminución progresiva de los niveles de ß-HCG
hasta el registro de valores inferiores a 30 mUI/mL
y menores de 1 ng/mL de P 4 en concordancia con una
disminución evidente del tamaño de la vesícula
embrionaria o colapso de la misma.
Cuando alguna paciente presentó signos clínicos
o ecográficos de hemoperitoneo y establecimiento
de un abdomen agudo por ruptura del EE, se intervino
quirúrgicamente.
Todas las pacientes recibieron una información
completa y detallada sobre los alcances del estudio
(consentimiento informado y por escrito) y también
se les advirtió sobre las posibilidades del fracaso del
mismo y la necesidad de recurrir al tratamiento
quirúrgico.
Para las exploraciones ultrasonográficas fueron
empleados diversos equipos, entre los cuales
podemos mencionar un equipo SONOACE 1500 con
sonda vaginal de 6,5 MHz y General Electric RT
3200S con sonda vaginal de 7,5 MHz.
Los niveles de ß-HCG y P 4 de todas las pacientes
166
fueron cuantificados en el laboratorio de hormonas
proteicas y esteroides del Servicio de Salud
Reproductiva de la Maternidad “Concepción
Palacios”. El ensayo de ß-HCG se realizó con un
equipo ACS: 180 de la casa comercial Chiron
Diagnostic mediante un sistema de quimio-
luminiscencia. Es un inmunoensayo sándwich en
dos sitios con tecnología quimioluminométrica
directa, que utiliza cantidades constantes de dos
anticuerpos. Por cierto que, vale la pena recordar,
que durante el embarazo la ß-HCG, aumenta sus
niveles de manera exponencial durante aproxi-
madamente 8 a 10 semanas después del último ciclo
menstrual. Más tarde en el embarazo, aproxima-
damente a las 12 semanas de la fecundación, la
concentración de ß-HCG comienza a disminuir
cuando la placenta empieza a producir sus hormonas
esteroides. Guillaume y col. (63) han establecido
que para 6 semanas de gestación intrauterina normal,
los valores de ß-HCG en promedio están en 22173
mUI/mL, en tanto que Sauer y col. (64) los han
reportado en 18 624 mUI/mL.
Este ensayo que presenta una sensibilidad y
especificidad muy cercana al 100 % es capaz de
detectar niveles séricos de ß-HCG desde 2 mUI/mL
con una precisión del 100 %.
Para la cuantificación de la P 4 se empleó el
mismo equipo y la misma técnica de quimiolu-
miniscencia. Tanto la especificidad como la
sensibilidad del ensayo también son cercanas al 100
% y el mismo es capaz de detectar niveles de P 4 en
el suero desde 0,1 ng/mL con una precisión del 100
%. Debe recordarse que durante el embarazo, los
niveles de P 4 aumentan constantemente hasta
alcanzar su concentración máxima en el tercer
trimestre del mismo. Gillaume y col. (63) han
señalado que los niveles promedio de P 4 presentes
en un embarazo intrauterino de aproximadamente 6
semanas de evolución están por el orden de 37,8 ng/
mL y Sauer y col. (64) lo han reportado en 28,0 ng/
mL.
Características de la población
Veinticinco pacientes fueron admitidas para el
estudio por haber cumplido con los criterios de
inclusión. Quince de ellas recibieron tratamiento
farmacológico con MTX y 10 tratamiento expectante.
El promedio de edad de las pacientes fue de 31,3
años, con rangos entre 17 y 39, la mayoría estuvo en
el grupo de edad de 27 a 31 años (Cuadro 2).
En los antecedentes obstétricos es de hacer notar
que 4 pacientes eran nuligestas, 10 primíparas, 4
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 METOTREXATE Y CONDUCTA EXPECTANTE

Cuadro 2 Siete de las 15 pacientes presentaron embrión sin

Distribución por edad latido cardíaco (Figura 4) y en el resto (5 pacientes)
la vesícula embrionaria fue visualizada vacía en la
Años Nº de casos Porcentaje (%) evaluación ultrasonográfica (Figura 5).

17-21 2 8
22-26 7 28
27-31 12 48 Cuadro 3
32-36 3 12 Nivel sérico pretratamiento de ß-hCG (mUI/mL
37-39 1 4 P 4 (ng/mL)

ß-hCG P4
Promedio Rango Promedio Rango
habían tenido un EE previo, de las cuales a 2 de ellas
se les practicó salpingectomía y 2 fueron tratadas Con metotrexate
satisfactoriamente con MTX. El resto eran (15 pacientes) 5 250 3 500-8 500 4,5 2,5-7,5
multíparas, pero todas deseaban fertilidad. Expectante
Al evaluar los factores de riesgo para EE, se (10 pacientes) 850 180-1 850 0,9 0,5-1,6
encontró que 6 pacientes habían consultado por
infertilidad, 5 refirieron el antecedente de ß-hCG= Gonadotropina coriónica humana
P 4 = Progesterona
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y sólo 2 tenían
un dispositivo intrauterino in situ, 2 tenían el
antecedente de cirugía abdominal previa y el resto,
10 pacientes, no aportaron datos importantes en
relación a esos factores de riesgo.
La edad de la gestación fue establecida en la
mayoría de las pacientes por el tiempo de amenorrea
y complementada en otras por el ultrasonido. La
media de la edad de gestación fue de 6,5 semanas
con rango entre 5 y 10.
El motivo de consulta más frecuente fue la
amenorrea, presente en la totalidad de las pacientes.
El sangrado genital se registró en el 75 % de ellas y
sólo el 50 % manifestó el dolor como síntoma.

RESULTADOS
Los niveles séricos, pre-tratamiento, de ß-HCG y
P 4 fueron separados para ambos grupos tratados. En
las 15 pacientes que recibieron MTX los niveles
promedio de ß-HCG estuvieron en 5 250 mUI/mL
con rango entre 3 500 y 8 500 mUI/mL y el nivel
medio de P 4 fue de 4,5 ng/mL con rango entre 2,5 y
7,5 ng/mL. En las 10 pacientes que recibieron una
conducta expectante (no MTX), los niveles de ß-
HCG estuvieron en promedio de 850 mUI/mL con
rango entre 180 y 1 850 mUI/mL, en tanto que los de
P 4 fueron de 0,9 ng/mL con rango entre 0,5 y 1,6 ng/
mL. Cuadro 3.
De las 15 pacientes que recibieron MTX, sólo 3
de ellas presentaron vesícula de gestación
extrauterina con embrión y latido cardíaco visible
(Figura 3), razón por la cual fueron hospitalizadas.
Figura 3. Imagen ultrasonográfica transvaginal de
embarazo ectópico tubárico no roto con embrión y latido
cardíaco visible. Las flechas, 1: Elemento embrionario.
2: Saco vitelino. 3: Vesícula embrionaria. 4: Fondo
utrerino. 5: Cavidad endometrial vacía.
De las 10 pacientes que no recibieron MTX
(conducta expectante), sólo en 4 se visualizó una
vesícula embrionaria menor de 2 cm, sin embrión ni
latido cardíaco, y al resto (6 pacientes) se les realizó
un estudio histológico del contenido de la cavidad
uterina mediante la introducción de una cánula de
Pipelle de Cornier y el resultado anatomopatológico
reveló la ausencia de vellosidades coriales (Figura
6) y en algunos casos la presencia de la reacción de
Arias Stella (Figura 7).

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 167

 J. TERÁN DÁVILA
Figura 4. Imagen ultrasonográfica transvaginal de
embarazo ectópico tubárico no roto con embrión sin latido
cardíaco visibles. Las flechas: 1: Vesícula embrionaria.
2: Elemento embrionario. 3: Cuerpo uterino. 4: Cavidad
endometrial vacía con gran reacción decidual.
Figura 5. Imagen ultrasonográfica transvaginal de
embarazo ectópico tubárico no roto sin embrión visible.
Las flechas, 1: Vesícula embrionaria. 2: Fondo uterino.
3: Cavidad endometrial vacía.
Todas las pacientes del estudio, excepto 3 que
presentaron embrión con latido cardíaco visible,
fueron tratadas de manera ambulatoria.
Las 15 pacientes tratadas con MTX recibieron
una dosis única del mismo, excepto las que
presentaron embrión con latido cardíaco porque una
168
Figura 6. Imagen histológica del contenido de la cavidad
uterina. Aumento en lupa. Las flechas 1 indican la
presencia de endometrio hipersecretor y la 2 señala una
vellosidad corial del primer trimestre del embarazo.
Figura 7. Imagen histológica del endometrio. Aumento
40x. La flecha 1 corresponde a la atipia coriónica de
Arias Stella. Nótese el hipercromatismo, la irregularidad
nuclear y el desplazamiento del núcleo hacia un extremo
del citoplasma.
de ellas recibió 4 dosis y las otras dos recibieron 2
dosis cada una. Ninguna presentó signos adversos
al uso de MTX, excepto la que recibió 4 dosis del
mismo, que presentó ciertos trastornos digestivos
como náuseas y diarrea, los cuales desaparecieron,
prácticamente, sin tratamiento.
Rev Obstet Ginecol Venez
 METOTREXATE Y CONDUCTA EXPECTANTE
Todas presentaron resolución completa y total
del EE, excepto una de las que presentó embrión con
latido cardíaco visible. Este caso se inició con 8 500
mUI/mL de ß-HCG y 7,5 ng/mL de P 4. A los dos días
pos-MTX la ß-HCG se elevó a 13 100 mUI/mL,
razón por lo cual recibió una segunda dosis de MTX.
Cuatro días después, sus niveles ascendieron a
14 000 mUI/mL; recibió una tercera dosis de MTX.
Finalmente, a los 6 días los valores de ß-HCG se
cuantificaron en 16 000 mUI/mL, y recibió una
cuarta dosis de MTX. Un día después, presentó
dolor abdominal intenso y signos ecográficos de
hemoperitoneo. La paciente fue intervenida quirúr-
gicamente observándose aproximadamente 250 mL
de sangre libre en cavidad abdominal y evidencia de
sangrado activo a través de la fimbria. Se le practicó
salpingectomía y el curso del posoperatorio
transcurrió sin anormalidades.
El tiempo medio de completa normalización de
los niveles de ß-HCG (menos de 30 mUI/mL) y
progesterona (menores de 1 ng/mL) varió en ambos
grupos. Para el primer grupo, integrado por las 15
pacientes que recibieron el MTX, el promedio de los
niveles de ß-HCG fue de 35 días con rango entre 15
y 42 y, para la P 4, fue de 15 días, con rango entre 7
y 21. Para el segundo grupo, integrado por 10
pacientes bajo la conducta expectante, el promedio
de normalización de ambos marcadores bioquímicos
fue mucho menor. Para la ß-HCG fue de 15 días, con
rango entre 7 y 21 y para la P 4 fue de 7 días, con
rango entre 3 y 15 (Cuadro 4).
Cudro 4
Tiempo de normalización de ß-hCG y P 4
ß-hCG P4
Tratamiento Promedio Rango Promedio rango
(días) (días) (días) (días)
Con metotrexate 35 15-42 15 7-21
(15 pacientes)
Expectante 15 7-21 7 3-15
(10 pacientes)
ß-hCG = Gonadotropina coriónica humana
P 4 = Progesterona
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
Ninguna paciente de las 25 que formaron parte
del estudio presentó alteraciones en la evaluación
hematológica ni en el resto de los estudios de la
química sanguínea como transaminasas, bilirrubina,
etc. Todas las pacientes tuvieron factor Rh positivo
y por tanto no fue necesaria la aplicación de la
vacuna Rhogan ®.
DISCUSIÓN
No cabe la menor duda de que el tratamiento
médico conservador de la gestación ectópica no rota
ha venido a ocupar un espacio muy importante dentro
de las alternativas terapéuticas de este padecimiento.
Entendemos que el EE es una patología que se
presenta cada vez con mayor frecuencia porque sus
factores de riesgo aparecen más a menudo. Además,
sabemos que es un trastorno nada fácil de
diagnosticar, al menos en su fase temprana. Es
común observar que algunos síntomas orientan el
diagnóstico, pero posteriormente la ubicación del
saco de gestación resulta intrauterina; en tanto que,
en otros casos ni siquiera se llega a pensar en dicho
diagnóstico y sorprende la presencia de un EE roto
con abdomen agudo quirúrgico. Esta situación
paradójica se presenta a menudo en nuestra práctica
médica y, definitivamente, muchos de nosotros, de
manera directa o indirecta, hemos estado en relación
con ella.
En nuestro país, hasta el pasado reciente, en la
década de los ochenta, el diagnóstico del EE
prácticamente estaba en relación con su estado de
ruptura y para ello nos valíamos, fundamentalmente,
de sus elementos clínicos (65-67) , de la culdocentesis
(67,68,22) , de manera aislada por el ultrasonido
transabdominal (69-71) y comenzando sus primeros
pasos la cuantificación de los marcadores
bioquímicos, especialmente la medición de los
niveles basales de ß-HCG (72) , e implementado de
manera prospectiva, para este propósito, por nuestro
equipo en el Servicio de Endocrinología y Biología
de la Reproducción Humana de la Maternidad
“Concepción Palacios” en 1991 (73) .
Todos estos elementos eran muy aceptables para
establecer el diagnóstico de EE roto, pero
insuficientes para alcanzar el diagnóstico de la
gestación ectópica antes de su estado de ruptura;
pero ahora, la situación ha cambiado de manera
importante, porque la introducción del ultrasonido
transvaginal nos ha incorporado un elemento de
inusitada precisión diagnóstica, hasta el punto de
considerar innecesario el uso de la laparoscopia en
169
 J. TERÁN DÁVILA
el diagnóstico precoz y, por si fuera poco, ese tipo
de instrumento diagnóstico se ha masificado de tal
manera que ahora constituye un equipo de rutina,
casi obligatoria, en todo consultorio ginecológico.
Además, el desarrollo tecnológico de hoy también
ha permitido grandes avances en la detección precoz
de manera cualitativa de ß-HCG, hasta lograr su
alcance en cualquier farmacia de la localidad, y por
otra parte, las nuevas técnicas en la cuantificación
de estos marcadores bioquímicos (ß-HCG y P 4) con
el desplazamiento del radioinmunoanálisis y la
incorporación de las técnicas de quimioluminiscencia
se ha logrado una detección muy precoz con una
especificidad y sensibilidad cercana al 100 %.
Cuando se evalúa a una paciente con sospecha de
EE y utilizamos la ultrasonografía transvaginal con
la cuantificación de ß-HCG y P 4 como marcadores
bioquímicos y, en algunos casos, con el recurso
anatomopatológico del contenido endometrial, la
aproximación al diagnóstico precoz del EE no roto
es casi total. Tanto que algunos autores (74,75) han
establecido un elemento conocido como “zona
discriminatoria de ß-HCG y ultrasonido transva-
ginal” que nos permite entender que toda paciente
con 6 semanas de gestación y niveles séricos de ß-
HCG superiores a 1 500 mUI/mL debe presentar una
vesícula intrauterina, porque de lo contrario, la
presencia de un EE es elevadísima.
Ahora que ya contamos con elementos más
precisos para su diagnóstico precoz, nos corresponde
implementar todos nuestros recursos para tratar de
forma médica y no quirúrgica esa gestación ectópica
no rota; y en este sentido, la ciencia médica debe
estar agradecida de Tanaka y col. (41) quienes
aprovechando su experiencia con el uso del MTX en
la enfermedad trofoblástica, fueron los primeros en
emplearlo con éxito en la gestación ectópica no rota.
Desde entonces, la literatura está inundada de
múltiples trabajos prospectivos y retrospectivos con
el uso de este medicamento (42-44,58,61) con
resultados ampliamente satisfactorios.
Aunque el MTX ha sido empleado en distintos
esquemas y diversas dosis y vías de administración,
actualmente el esquema está estandarizado en 1 mg
x kg de peso corporal y dosis única por vía EV o IM.
Con este esquema, múltiples autores han demostrado
una alta eficacia. Así por ejemplo, Gaviño y col.
(49) reportan una efectividad del 93,3 % en 15
pacientes; Lipscomb y col. (61) del 90,1 % en 287
pacientes; Henry y Gentry (45) del 85 % de 61
pacientes, Stovall y Ling (60) del 94,2 % de 120 pa-
cientes y Stovall y col. (59) del 96,7 % de 31
170
pacientes. Esta alta eficacia está en relación con
nuestros resultados, porque el tratamiento con MTX
en las 15 pacientes de nuestro estudio resultó exitoso
en 14, lo cual nos da una efectividad del 93,3 %.
Es importante señalar que en nuestra serie el
único caso que fracasó correspondió a una paciente
con una gestación ectópica de 3,5 cm de diámetro
con embrión y latido cardíaco visibles y con niveles
de ß-HCG y P 4 muy elevados al inicio del tratamiento:
8 500 mUI/mL y 7,5 ng/mL respectivamente. Recibió
4 dosis de MTX en total y a medida que le aplicamos
una nueva dosis, sus niveles séricos de ß-HCG y P 4
se fueron incrementando hasta alcanzar valores de
16 000 mUI/mL y 15,8 ng/mL respectivamente. La
paciente presentó un abdomen agudo quirúrgico a
los 7 días del inicio del tratamiento con MTX; pero
debemos recordar que cuando se organizaron los
primeros criterios de inclusión para el tratamiento
del EE no roto con MTX en 1984, la presencia de una
vesícula embrionaria mayor de 3 cm con embrión y
latido cardíaco visibles eran considerados criterios
de exclusión y, por tanto, esas pacientes debían
pasar a el tratamiento quirúrgico (57,76) . No
obstante, con el transcurso del tiempo y hasta la
actualidad, se considera como una contraindicación
relativa o incluso forma parte de los criterios de
inclusión tal como fue considerado en nuestra serie.
De hecho, de las 15 pacientes nuestras tratadas con
MTX, tres presentaron embrión con latido cardíaco
visible, una fracasó y las otras dos tuvieron éxito, lo
cual representa un 66,6 % de éxito. Estos resultados
están muy por debajo de los reportados por Lipscomb
y col. (61) quienes evaluaron a 315 pacientes con EE
no roto tratadas con una dosis simple de MTX; de las
cuales 44 presentaron embrión con latido cardíaco
visible, con éxito del 87,5 %.
Esta alta tasa de éxito en el tratamiento con MTX
cuando existe embrión y latido cardíaco visible,
argumenta contra el hecho de que esa condición sea
vista como una contraindicación al uso del MTX,
muy por el contrario, vale la pena intentarlo en
comparación al riesgo quirúrgico y reproductivo de
la paciente. No obstante, a todo esto podemos
sugerir, como fue nuestra decisión, que estas
pacientes sean hospitalizadas durante algunos días a
fin de conocer las primeras tendencias en el éxito o
fracaso del tratamiento.
Otro elemento que vale la pena comentar y discutir
está en relación con los potenciales efectos
secundarios indeseables al uso del MTX. En la
década de los 80, cuando se iniciaron los primeros
protocolos de trabajo para el uso del MTX en el EE
Rev Obstet Ginecol Venez
 METOTREXATE Y CONDUCTA EXPECTANTE
no roto, siempre se pensó que las reacciones
secundarias indeseables serían muchas e intensas.
Sin embargo, sorpresivamente se observó que no fue
así, porque ahora se emplea una dosis única y muy
pequeña de MTX para el tratamiento de esta
patología. Muchos autores señalan ausencia de
reacciones secundarias y otros sólo reportan discretas
alteraciones gastrointestinales cuando las pacientes
reciben dos o más dosis del medicamento y muchas
de ellas son leves y transitorias (49,59,61) , incluso,
hay autores que afirman “Hemos sido benditos por
la aparición de un reducido número de efectos
secundarios indeseables”. En nuestra serie, sólo
una paciente de las 15 que recibió 4 dosis de MTX
presentó náusea y diarrea. Pero hubo dos pacientes
que recibieron dos dosis y no presentaron ningún
síntoma adverso.
Algunos investigadores (58-60) han señalado la
aparición de dolor abdominal en algunas pacientes
que reciben MTX. Este síntoma, que aparece con
más frecuencia durante los primeros días después de
la administración del medicamento, habitualmente
del tercero al séptimo día, es referido como un dolor
abdominal bajo, tipo cólico y con una frecuencia
que varía entre el 5 % hasta el 50 %.
Este malestar abdominal puede llegar a transfor-
marse en un motivo de cierta preocupación para el
médico tratante, porque puede confundirlo al pensar
que se trata de una ruptura del EE. Pero la realidad
es que su motivo obedece a dos razones primordiales.
La primera es debida a un efecto directo del MTX
sobre la musculatura lisa intestinal que en algunas
ocasiones hasta induce la aparición de diarrea; y la
segunda a la probabilidad de que la pequeña gestación
ectópica se esté abortando a la cavidad abdominal y
despierte el malestar por la irritación de fluidos
sobre el peritoneo (77) .
En nuestro estudio, sólo 5 de las 15 pacientes que
recibieron MTX refirieron la presencia de dolor
abdominal transitorio, lo cual representa una
aparición del 33%. En ninguna de estas pacientes
fue necesaria su hospitalización y la evaluación
ultrasonográfica no reveló ningún elemento distinto
a la patología primaria.
Otro elemento a considerar en nuestro grupo de
trabajo fueron las pacientes que bajo los criterios de
inclusión señalados, fueron seleccionadas para seguir
una conducta expectante, es decir, sin MTX. Diez
pacientes en total fueron seleccionadas para este
tratamiento no farmacológico.
Estos casos resultaron más sencillos de tratar,
porque la presencia de una vesícula embrionaria
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
vacía menor de 2 cm y niveles de ß-HCG y P 4
inferiores a 2000 mUI/mL y 2 ng/mL respectivamente
suponen, prácticamente, la desaparición activa de
un embarazo. Tan cierto es esto que Shalev y col.
(78) señalan que el 60 % de los EE no rotos,
confirmados por laparoscopia, que presentan estos
niveles se desintegran espontáneamente, lo cual cabe
esperar que la vesícula embrionaria no debe seguir
creciendo y terminará con una remisión espontánea.
En esta serie donde trataron a 60 pacientes con EE
no roto de manera expectante sólo un caso fracasó,
lo cual constituye un éxito del 98,3 %. En nuestra
experiencia anteriormente publicada en 1997 (62)
donde tratamos de manera expectante a dos pacientes
con EE no roto, el resultado fue exitoso en las dos y
ahora, en el presente estudio donde tratamos a 10
pacientes con la misma modalidad, el resultado fue
exitoso en todas las pacientes, lo cual constituye un
100 % de éxito.
Finalmente, uno de los aspectos que no ha sido
evaluado en su totalidad es la fertilidad futura de las
pacientes que han recibido MTX o una conducta
expectante, porque esto implica un tenaz seguimiento
de las mismas a fin de practicarle una histero-
salpingografía (HSG) o conocer de ellas la presencia
o no de un nuevo embarazo. Este seguimiento
siempre ha resultado difícil para muchos
investigadores, incluso, el Dr. Thomas G. Stovall,
uno de los médicos más dedicados a este tipo de
terapia, ha resultado muy conocido en su localidad,
Memphis, Tennessee (EE.UU), por ser el único
médico que ha recurrido a los servicios de la policía
en busca de las pacientes para lograr esta
información.
Recientemente, Pisarska y col. (79) , evaluaron 7
importantes trabajos publicados desde 1982 hasta
1997, donde fueron tratadas un total de 393 pacientes
con EE no roto con una dosis única de MTX; de las
cuales, se evidenció la permeabilidad tubárica en 61
de 75 pacientes evaluadas, lo que constituye el 81
%. De estas pacientes, 61 % lograron embarazos
intrauterinos y un nuevo EE en el 8 %. Por cierto,
vale la pena comentar que estos resultados son
mejores que los encontrados cuando el MTX es
empleado mediante inyección directa al saco de
gestación o en los casos de EE no roto tratados por
salpingostomía laparoscópica.
La evaluación de la fertilidad de las 25 pacientes
de nuestro estudio ha resultado un elemento
moderadamente revisado, no sólo por el poco tiempo
transcurrido en esta evaluación sino también por la
dificultad de contactar a la población de este estudio.
171
 J. TERÁN DÁVILA
De las 25 pacientes que participaron, sólo hemos
practicado HSG a 5 de ellas, 3 de las cuales han
revelado la presencia de trompas de Falopio
radiológicamente normales y permeables, y en las
otras 2 sólo se evidenció la presencia de una trompa
de Falopio normal, la otra estuvo excluida. Sólo
tenemos el registro de 3 embarazos ulteriores en el
grupo total del estudio. Una repitió un EE el cual
fue nuevamente tratado, con éxito, con MTX y las
otras 2 presentaron embarazo y parto a término
normal con recién nacidos sanos.
Agradecimientos
Este trabajo de investigación, fue realizado en el
Servicio de Endocrinología y Biología de la
Reproducción Humana de la Maternidad “Concep-
ción Palacios”, por tanto debo agradecerle a todo el
personal Médico y Bioanalistas de este Servicio por
su colaboración incondicional. Asimismo, mi
agradecimiento a los Jefes de los Servicios de
Fertilidad, Ultrasonido y Anatomía Patológica de la
misma Institución por su especial apoyo y
contribución en la realización de este estudio.
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Correspondencia a: Dr. José Teran Dávila. Servicio
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“Concepción Palacios”.
Rev Obstet Ginecol Venez
 TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH Rev Obstet Ginecol Venez 2002;62(3):175-187

Características de la transmisión perinatal del virus

de la inmunodeficiencia humana en la región zuliana
Dr. Noren Villalobos*

Servicio 4. Departamento Obstétrico del Hospital Universitario de Maracaibo, Maternidad “Dr. Armando Castillo
Plaza”. Maracaibo. Estado Zulia.

RESUMEN
Objetivo: Determinar las características de la transmisión perinatal del virus de la inmunodeficiencia
humana en la región zuliana, y establecer la efectividad de la terapia antirretroviral empleada.
Método: Estudio retrospectivo, descriptivo, simple y estratificado de embarazadas con virus de
inmunodeficiencia humana positivo diagnosticadas antes o durante el embarazo, entre el 1º de julio de
1996 hasta el 31 de diciembre de 2000.
Ambiente: Departamento Obstétrico del Hospital Universitario de Maracaibo, Maternidad “Dr. Armando
Castillo Plaza”. Maracaibo, Estado Zulia.
Resultados: Se estudiaron 40 pacientes, para una incidencia de 0,102 %; 36 llegaron al término de la
gestación, 3 terminaron en abortos y uno un embarazo ectópico. Edad materna promedio 25 años; 27
fueron multíparas, con positividad para el virus en 24 o más meses en 25 casos; 30 recibieron
zidovudina, comenzando entre las semanas 31 a 40 de gestación. Se realizó cesárea en 27 casos. La
principal patología asociada fue la candidiasis vaginal. No se observaron efectos adversos con la
zidovudina en las madres, ni anomalías congénitas en los recién nacidos. Todos los recién nacidos que
recibieron zidovudina están negativos.
Conclusiones: Necesidad de utilizar zidovudina como terapia antirretroviral y cesárea como combinación
eficaz para evitar la transmisión vertical. El personal de salud debe conocer y aplicar normas de
bioseguridad para todo tipo de pacientes.

Palabras clave: Embarazo. Virus de inmunodeficiencia humana. Transmisión vertical.

SUMMARY
Objective: To determine the characteristics of perinatal transmission of the human immunodeficiency
virus in the zuliana region and to establish the effectiveness of antiretroviral therapy.
Method: Prospective, descriptive, simple and stratified study of pregnant women with the virus of the
human immunodeficiency positive diagnosed before or during pregnancy, between July 1st of 1996 until
December 31 of 2000.
Setting: Obstetric Department at the University Hospital of Maracaibo, Maternity “Dr. Armando
Castillo Plaza”. Maracaibo. Estado Zulia.
Results: Forty patients were studied, with an incidence of 0.102%; 36 reached term of gestation, 3 ended
in abortions and one in ectopic pregnancy. Mean maternal age was 25 years; 27 were multigravida, with
virus in 24 or more months in 25 cases; 30 received zidovudine, beginning at 31 to 40 weeks of gestation.
Cesarean section was performed in 27 cases. The main associate pathology was candidiasis. No
adverse effects were observed with zidovudine in the mothers, and no congenital malformations in the
newborns. All newborn treated with zidovudine remain negatives.
Conclusions: Necessity to use zidovudina like therapy antiretroviral and cesarean operation as effective
combination to avoid the vertical transmission. The health personnel should know and apply biosafety
norms for all type of patient.

Key words: Pregnancy. Human immunodeficiency virus. Vertical transmission.

INTRODUCCIÓN

La infección por el virus de inmunodeficiencia

Trabajo presentado para optar al título de Doctor en Ciencias Médicas,
LUZ.. humana (VIH) se ha convertido en una pandemia de
proporciones y proyecciones incalculables. En sus
Recibido: 12-09-01 inicios, estaba confinada a la población homosexual
Aceptado para publicación: 31-07-02 y a los adictos al consumo de drogas no permitidas,

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 175

 N. VILLALOBOS
pero con la extensión a los heterosexuales, el número
de personas infectadas especialmente las del sexo
femenino, comenzó a aumentar en forma alarmante
(1,2) .
La presencia del VIH en la mujer ha llevado a la
aparición de la infección en los niños. Entre la
tercera y cuarta parte de los niños con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) pediátrico, han
nacido de madres VIH positivas. Son producto de la
transmisión vertical o perinatal (TV) madre-hijo,
500 000 corresponden a países en vías de desarrollo
(2,3) . Este tipo de transmisión, fue planteado por
primera vez por Rubenstein en 1983 y ratificada por
Thomas en 1984, citados por Minkoff (4) , con una
tasa que varía entre 40 % y 65 % (1,5-7) . De 20 % a
30 % se infectan por vía intrauterina, 50 % a 70 %
durante el parto y de 10 % a 15 % a través de la
lactancia materna (3,8,9) .
Según estimaciones de la Organización de
Naciones Unidas (ONU)/SIDA, el 70% de las mujeres
que se infectan diariamente en el mundo se sitúa
ente los 15 y 24 años (2,3,10) . En Estados Unidos, el
71% de la población femenina VIH positiva, se
encuentra entre los 13 y 44 años (11) .
En nuestro país para el año 1999, se registraron
8 047 casos de VIH, de los cuales 578 correspondían
al Estado Zulia, existiendo un subregistro de
aproximadamente 250 000 casos, 18 000 de los
cuales corresponderían a niños (Datos tomados de
los Registros Estadísticos de la Coordinación de
Enfermedades de Transmisión Sexual/Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida ETS/SIDA).
Pascuzzo-Lima y col. (12), presentan en su estudio
multicéntrico, al grupo entre 20-29 años, como el
que acude con mayor frecuencia a la consulta prenatal
en el Estado Lara, semejante a lo que ocurre en
Tailandia (3) y en Costa de Marfil (13). En Uganda,
el 29% de las mujeres que asisten a las clínicas
materno infantiles son VIH positivas. En Kigali,
capital de Ruanda, la seroprevalencia de VIH en
mujeres jóvenes se estimó entre 18 % y 30 % (1).
La transmisión vertical puede ser:
a. intrauterina o transplacentaria: su tasa real de
transmisión se desconoce. Estudios de células
obtenidas de abortos del 1º y 2º trimestre de
madres infectadas muestran la presencia del VIH
en tejido fetal y trofoblástico. El virus infecta
con facilidad el trofoblasto a partir de la semana
12 de gestación (4). Existen varias hipótesis que
intentan explicar el mecanismo protector de la
placenta. Anderson (5) sugiere la hipótesis que
el trofoblasto integra VIH a su ADN durante la
176
viremia, lo incorpora a su estructura, y luego
elimina las células infectadas hacia la circu-
lación materna por descamación, lo cual
explicaría la protección que brinda la placenta
contra el VIH, similar a lo que ocurre con el virus
de la hepatitis B. En el trofoblasto, el sincicio
evita el transporte de macromoléculas y células
maternas, con excepción de inmunoglobulina G
(IgG), la cual ocurre en forma pasiva (13). En el
núcleo mesenquimatoso, los macrófagos
placentarios (células de Hofbauer) expresan el
antígeno CD4 y potencialmente pueden ser
infectados por el VIH (5,8). Muchos micro-
organismos (virus, bacterias, parásitos) son
capaces de atravesar la barrera placentaria, en el
momento en el cual desaparece la capa de células
de Langhans (5), por lo cual al acercarse al final
del embarazo aumenta el riesgo de transmisión.
b. Intraparto: por exposición a sangre y líquidos
corporales. El virus ha sido aislado en secreciones
cervicovaginales, y está particularmente expuesto
el feto a las mismas durante partos prolongados
y en aquellos donde se ha realizado una
episiotomía amplia, o se han utilizado electrodos
en el cuero cabelludo fetal (2,14) .
c. Posparto: a través de la lactancia materna. El
virus se encuentra en la leche materna aun en
madres que presentan seroconversión tardía (7-
9) . Influyen en su transmisión por esta vía, la
carga viral en la leche materna, presencia de
mastitis o patologías en el pezón, uso de técnicas
de alimentación mixtas, que incluyen otros
líquidos como agua o jugos, que de estar
contaminados con agentes infecciosos, pueden
producir cuadros inflamatorios e infecciosos en
la mucosa gastrointestinal facilitando la entrada
del VIH (9) .
Existen varios factores que favorecen la TV (15):
I. Enfermedad materna avanzada: con una carga
viral elevada y un sistema inmune muy
deteriorado, con niveles de CD4 menores de 200
células/mm 3 (5,14,16,17) .
II. Seroconversión materna reciente, la cual se
acompaña de una elevada carga viral (1,9,17) .
III.Estado nutricional materno deficiente, el cual
lleva a un debilitamiento del sistema inmune
materno y fetal a la infección (18) . En los países
africanos se ha observado que el déficit de
vitamina A (la cual posee un efecto estimulante
del sistema inmune, y ayuda a conservar la
integridad de las mucosas), está asociado
íntimamente a desnutrición, con aumento de su
Rev Obstet Ginecol Venez
 TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH
metabolismo y excreción urinaria (5,16,18) . No
obstante, el uso de complemento de vitamina A o
multivitamínicos no ha reducido la tasa de TV,
sólo ha disminuido las complicaciones en el
embarazo (9,18) .
IV.Lesión placentaria, como la corioamnionitis
(CA), vellositis y funisitis los cuales, favorecen
la presencia de neutrófilos maternos en el amnios,
con la posible migración de polimorfonucleares
hacia la musculatura lisa de los vasos umbilicales,
en especial la vena, permitiendo que el VIH
llegue al feto (1,6,8,16,19,20) .
La prevención de la TV se realiza: evitando la
promiscuidad durante el embarazo o coitos múltiples
con diferentes parejas sexuales (21) , un control
prenatal adecuado, evitar infecciones y mejorar el
estado nutricional materno (18,22) . Terapia
antirretroviral (ARV), con zidovudine oral (ZDV)
de la semana 14 a la 34 de embarazo, intraparto con
ZDV endovenosa, y posnatal administrada durante
6 semanas al recién nacido, que puede reducir la tasa
de TV entre 65 % y 75 % (8) . Escoger el modo
adecuado de terminación del embarazo: trabajo de
parto menores de 4 horas u operación cesárea
combinados con ARV, para disminuir la TV entre 90
% a 98 % (6,17,18,23-26) .
En la región zuliana la tasa real y las carac-
terísticas de la TV se desconocen, por existir un
subregistro muy grande ( Datos tomados de los
Registros Estadísticos de la Coordinación de
Enfermedades de Transmisión Sexual/Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida ETS/SIDA del Esatdo
Zulia y del Departamento de Historias Médicas de la
Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza” ) .
El objetivo del presente estudio fue determinar
las características de la TV y establecer la duración
de la ARV acorde con las necesidades de nuestra
región.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo,
simple y estratificado de 40 embarazadas con VIH
positivo diagnosticadas antes o durante el embarazo,
que recibieron o no ARV, según protocolo 076,
protocolo corto, y variantes de los mismos, que
aparecen en la Guía de normas técnicas para el
tratamiento de las infecciones por VIH/SIDA en
Venezuela (27) , referidas por la coordinación de
enfermedades de transmisión sexual/ SIDA (ETS/
SIDA), fundación INNOCENS (Fundación de niños
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
con SIDA) o aquellas que acudieron a la División
Obstétrica del Servicio Autónomo Hospital
Universitario de Maracaibo Maternidad “Armando
Castillo Plaza” (MACP), entre el 1º de julio de 1996
hasta el 31 de diciembre de 2000. Las pacientes
fueron diagnosticadas por el método de ELISA y
confirmadas a través de la prueba de Western Blot.
Se excluyeron del estudio aquellas que presentaron
abortos y embarazos ectópicos, con lo cual la
población fue de 36 pacientes.
Se evaluaron como variables: edad materna, edad
de gestación, tiempo de diagnóstico de positividad,
patologías asociadas, conteo de subpoblación
leucocitaria, hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto),
evolución, y modo de terminación del embarazo,
tiempo de ARV, efectos adversos del tratamiento;
presencia de malformaciones congénitas y evolución
del recién nacido (RN). Los datos se recogieron en
una ficha diseñada para tal efecto. Se excluyeron
aquellas pacientes que usaron drogas intravenosas,
sangre o hemoderivados en alguna oportunidad.
La medición de las subpoblaciones linfocitarias
se realizó en el Instituto Hematológico de Occidente,
mediante el citómetro de flujo, Cytron Absolute de
Orthodiagnostic.
Los cultivos de las secreciones vaginales, fueron
procesados en el Centro de Referencia Bacteriológica
del Hospital Universitario de Maracaibo.
Los resultados se expresan como valores
absolutos y porcentajes.
RESULTADOS
Entre 01/07/96 al 31/12/2000, acudieron 49 162
embarazadas a la MACP (26), a las cuales 38 906 se
le realizó prueba para VIH, resultando 40 con
diagnóstico de VIH positivo, lo que representa el
0,102 % de la población estudiada. En relación con
la evolución del embarazo, 3 tuvieron abortos, uno
un embarazo ectópico. Uno de los embarazos que
llegó al término de la gestación fue múltiple (triple).
- La edad materna más frecuente estuvo en el
grupo de 21 a 25 años, con 15 pacientes (Cuadro
1).
- El momento de diagnóstico de positividad se
ubicó entre 0-12 meses anteriores al embarazo en
8 casos, entre 13 y 24 meses en 3 casos y mayor
de 24 meses en 25 casos.
- Veintisiete pacientes eran multíparas con 2 o
más embarazos, y 13 primigestas.
- Trece pacientes se situaron para el inicio de la
177
 N. VILLALOBOS

terapia, en el grupo de 31 a 40 semanas de

1600
gestación (Figura 1).
1400

Linfocitos por mm3

1200
Cuadro 1 1000
CD4
Edad materna 800 CD8
600
Número de pacientes Porcentaje 400
200
15-20 años 12 30,0 0
21-25 años 15 37,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
26-30 años 9 22,5 Número de pacientes
31-35 años 3 7,5
36-40 años 1 2,5
Figura 2. Subpoblaciones de linfocitos.
Total 40

Mínima 16 años.
Máxima 37 años.
Promedio 24,82 años. Cuadro 2
Patologías asociadas

Número de casos
40
Candidiasis vaginal 19
35 Vaginosis bacteriana 11
Semanas de embarazo

30 Infección urinaria 7
25 VPH 6
20 Síndrome gripal 5
15 Pitiriasis versicolor 2
10 Gingivitis 2
5 NIC I 2
0 NICII 1
Erisipela 1
10

13

16

19

22

25

28

31

34

37

40
1

Número de pacientes Amigdalitis 1

Flebitis 1
Parasitosis 1
Figura 1. Edad de inicio de terapia antirretroviral.

- Los niveles de CD4 fueron medidos en 18

pacientes, y se mantuvieron por encima de 200
células/mm 3 (Figura 2).
Cuadro 3
- De las 36 pacientes, 30 recibieron terapia ARV
(ZDV) y 6 no la recibieron. Uso de antirretrovirales y vía del parto
- La principal patología asociada fue la candidiasis
vaginal en 19 casos (Cuadro 2). Administración de ZDV
Vía del parto Casos % RN infectados
- La culminación del embarazo se realizó a través
de cesárea electiva en 25 pacientes (69,44 %) por Cesárea 25 83,33 Ninguno
su condición de VIH positivo y 2 (5,55 %) Vaginal 5 16,66 1 (20%)
cesáreas de emergencia por desproporción céfalo-
pélvica en pacientes en trabajo de parto. Nueve Total 30
casos (25 %) a través de parto vaginal, por acudir
a la institución en período expulsivo (Cuadro 3 y
Cuadro 4).

178 Rev Obstet Ginecol Venez

 TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH
Cuadro 4
Sin uso de antirretrovirales y vía del parto
Vía del parto Casos % RN infectados
Cesárea 2 33,33
Vaginal 4 66,66
- No se observaron efectos adversos con la ARV
en ningún caso.
- No se presentaron anomalías congénitas en los
recién nacidos.
- De las 30 pacientes que recibieron ARV, ningún
RN presentó infección.
- De los RN producto de parto vaginal, 5 que
recibieron ARV se encuentran negativos.
- Los 2 RN producto de cesárea sin ARV se
encuentran positivos.
DISCUSIÓN
De las 49 162 pacientes embarazadas que
asistieron a la MACP 23 258 realizaron control
prenatal, incluyendo prueba de VIH, de las llamadas
rápidas que se realizan a todas las pacientes que
acuden a la misma, representó el 47,30 % de las
embarazadas que van a la institución, 25 904
pacientes acudieron por emergencia obstétrica. De
este último grupo, 15 648 asistieron por lo menos a
tres consultas prenatales, donde se les realizó la
prueba para VIH, representó el 60,40 %. Del total
de pacientes (49 162 casos) en 10 256 embarazadas
se desconoció el estado inmune, grupo en el cual se
incluyen 7 543 abortos. El resto 38 906 pacientes de
inmunidad conocida, 40 fueron positivas para VIH,
confirmadas por ELISA y Western Blot, lo que
representa una incidencia de 0,102 % de VIH en
embarazo en esta serie. Estos resultados difieren de
lo presentado en el ámbito nacional por Álvarez y
col. (27) , en el Hospital “Dr. Luis Razetti” de
Barcelona, donde no encontraron ningún caso de
VIH positivo en 200 embarazadas estudiadas,
posiblemente porque la MACP es centro de referencia
de las madres tratadas por la fundación INNOCENS
y de la Coordinación Regional ETS/SIDA. Guzmán
Blanco y col. (25) , en 58 pacientes VIH positivas
estudiadas en el año 1987 en el Hospital Vargas y en
el Centro Médico de Caracas, 2 eran mujeres no
embarazadas. Haro y col. (28) en 1 000 pacientes en
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
la Maternidad “Concepción Palacios” (MCP) entre
1990-1991, obtuvieron 5 pacientes positivos para
ELISA y negativos para Western Blot. Entre marzo
de 1997 y marzo de 2000, Carneiro y col. (29)
reportaron en la MCP 77 embarazadas VIH positivo,
2 entre marzo de 1997 y marzo de 2000. En 1997, en
4 un estudio multicéntrico realizado en la ciudad de
Nueva York, se registraron 371 embarazadas VIH
positivas (30) . En Venezuela, se reportaron desde el
1º de enero de 1992 hasta el 30 de junio de 1998, 147
casos de VIH en embarazadas que representan el
3,10% de todos los casos conocidos (31) los cuales,
han ido aumentando en forma sostenida con 1,14 %
en 1989, hasta 36,25 % en 1998 (11,31) .
La detección del VIH en embarazadas se dificulta
en muchas oportunidades por el elevado número de
pacientes que no acude a la consulta prenatal.
La edad materna promedio fue 24,82 años, con
una mínima de 16 y una máxima de 37. En Venezuela,
el 60% de las pacientes se sitúa entre 25 y 39 años,
relación que se mantiene en el Estado Zulia (27) . En
este grupo, se encuentra la edad reproductiva, lo
cual trae importantes repercusiones sociales. En
nuestro estudio, 67,5 % se situó en el grupo
comprendido entre 15 y 25 años y fue su primera
pareja la que produjo el contagio, con lo cual cambia
de una manera dramática sus expectativas de vida.
En la MCP 56,7% de las pacientes se situó entre 15
y 24 años (29) . Así como ocurre en nuestro país, en
otras partes del mundo las mujeres llegan muy
jóvenes a la vida marital en búsqueda de mejoras en
sus condiciones socioeconómicas, en muchas
ocasiones con parejas de mayor edad que han tenido
una experiencia sexual amplia y promiscua, lo que
las convierte en una población con un elevado riesgo
de adquirir la infección (1,2,32) . A medida que la
epidemia de VIH se hace permanente dentro de una
región determinada, los nuevos casos tienden a
ocurrir a edades más tempranas, particularmente
entre adolescentes y adultos jóvenes. Desde el
punto de vista cultural, el inicio de las relaciones
sexuales comienza varios años antes en las mujeres
que en los varones (32) . Cuando a esta edad ocurren
fracasos maritales, se facilita que tengan nuevas
parejas buscando estabilidad emocional y económica,
lo cual las hace vulnerables a una infección por VIH.
Nuestro medio no escapa a esta conducta; hay el
mismo comportamiento social entre las jóvenes, y
debe considerarse que hay una mayor facilidad de la
transmisión de hombre a mujer, que de mujer a
hombre, ya que el hombre a mayor edad ha tenido un
número mayor de parejas y una mayor exposición a
179
 N. VILLALOBOS
enfermedades de transmisión sexual que provocan
inflamación de su tracto genital, donde la próstata y
el líquido seminal sirven de reservorio para las
mismas y para el VIH, lo cual facilita su transmisión
(32,33) .
En nuestro estudio, de 40 pacientes estudiadas
13 (32,5 %) fueron primigestas y 27 (67,5 %)
presentaron 2 o más embarazos. Pocos estudios
incluyen la paridad. Dabis y col. (34) muestran 24,5
% de primigestas, Boyer y col. (35) 32 % de
primigestas y 68 % de multíparas, Mc Gowan y col.
(36) refieren un promedio de 4 gestaciones. En
nuestro caso, encontramos que el máximo de
gestaciones fue de 5 en una paciente de 25 años.
Esto es otra muestra, de que la epidemia ataca a la
población joven, queda afectada su vida
reproductiva, y sigue los patrones de la población
mundial (2) .
El tiempo de diagnóstico de positividad se
relaciona, con el tiempo en el cual ingresaron a la
consulta prenatal, porque en su mayoría, las pacientes
no sospechan que han podido tener contacto con
personas infectadas. En aquellos casos donde el
tiempo de diagnóstico es mayor de 24 meses, ha
coincidido con segundos embarazos de esa pareja, o
donde la misma ha muerto por SIDA.
La edad de embarazo de inicio de la terapia
antirretroviral puede observarse en la Figura 1.
Coincide con inicio de la consulta prenatal, donde la
prueba del VIH se realiza de rutina en la mayoría de
los centros asistenciales públicos y privados de
nuestro Estado (12,37,38) . El promedio de inicio de
la terapia ARV fue de 26,42 semanas parecido al
promedio de 23,3 semanas que se obtuvo en el
Proyecto ARIEL (39) , y al encontrado por Coonor y
col. (14) , de 14 a 26 semanas. Estos parámetros,
permiten evaluar la tasa de TV, para poder tomar
acciones preventivas, al tomar en cuenta el tiempo
de exposición intrauterina del feto al VIH, factores
de riesgo, y el tiempo y efectividad de la terapia
ARV utilizada (40) .
La transmisión intrauterina puede ocurrir en
cualquier trimestre del embarazo. El VIH ha sido
encontrado en el líquido amniótico (4) , y en tejidos
fetales en todas las etapas del embarazo (19) . Cuando
ocurre en etapas preembrionarias, (entre las semanas
3 a 5 de gestación) y embrionarias (6 a 10 semanas
de gestación) se cree que es incompatible con la
vida, se ha demostrado la presencia de VIH en
muestras de abortos (41) . No obstante, la tasa de
abortos espontáneos y de anomalías congénitas no
son mayores que en la población general (4 ). En
180
nuestro estudio se presentaron 3 abortos, 2
espontáneos y uno provocado.
Sin embargo, la placenta constituye una barrera
importante para impedir la transmisión intrauterina
(30,42) . Hipotéticamente, para que el VIH se
transmita de la madre al feto, debe atravesar la
barrera placentaria con sus diferentes elementos: el
trofoblasto, el núcleo mesenquimatoso o estroma
velloso y las células endoteliales de los capilares
fetales; es capaz de proteger del 75 % a 90 % de los
fetos (5,8,16,17) .
La patología asociada que encontramos con mayor
frecuencia, fue la candidiasis vaginal en 19 casos
(47,5 %), confirmados a través de cultivos, la misma
aparece en las embarazadas en general entre 5 % a
20 % (43) . Favorece la transmisión del virus, ya que
eleva el pH vaginal, proporcionándole un ambiente
favorable para su supervivencia y replicación (44-
46) . Se encontró asociada a vaginosis bacteriana en
11 casos. La candidiasis es una infección oportunista
de las mucosas, es frecuente en pacientes infectados
por VIH, afectando esófago y tráquea, bronquios y
pulmones donde se considera una infección
definidora de SIDA (11) . En vagina, aparece en
fases tempranas de la infección por VIH, y cuando
es crónica o recidivante, constituye una de las
primeras manifestaciones clínicas de infección por
VIH en la mujer (11,39) . Es más común, en su forma
asintomática, con aumento significativo de su
número de colonias (45) , pero sin existir diferencias
significativas con las VIH negativo.
La presencia de cualquier infección vaginal
favorece la aparición de polimorfonucleares (39) ,
que pueden ascender hasta el útero y producir
corioamnionitis (CA) (5) , con el consiguiente parto
prematuro (PP) rotura prematura de membranas
(RPM) (39) , o contaminar el feto al atravesar el
canal del parto (6,39) .
En la TV, la corioamnionitis, el PP y la RPM son
considerados los principales factores de riesgo (39) .
Cuando el PP es de 30 semanas o menos y se
encuentra asociado a corioamnionitis crónica (16) ,
causada por microorganismos como Mycoplasma,
Ureoplasma, Bacteroides, Gardenella, Estreptococos
ß hemolíticos, (presentes en el 80 % de los casos de
corioamnionitis histológicas) (19) , los fetos son más
susceptibles a la infección por VIH, porque dismi-
nuyen las defensas de un sistema inmune inmaduro
(6) . En estos fetos, el tiempo de exposición al VIH
es mayor que en los fetos a término; realizan la
respuesta inmune a través de PMN y monocitos,
células huéspedes del VIH (6) . La infección en
Rev Obstet Ginecol Venez
 TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH
líquido amniótico y cuello uterino, ocurre 6 a 8
semanas antes de que se presente el PP, y puede
producir infecciones congénitas (6,19) . El estudio
ARIEL, reporta que la corioamnionitis clínica resultó
ser un pobre factor de predicción de infección
amniótica histológica y TV (39) , aun tratada con
antibióticos.
La RPM se asocia a la transmisión del VIH, por
la exposición prolongada del feto al fluido vaginal
infectado, y al riesgo incrementado de infección
amniótica (6,16,19) por lo que es mayor el riesgo de
infección intraparto (39,45) .
La asociación entre corioamnionitis y RPM se
explica por:
1. La infección preexistente probablemente cause
RPM.
2. Durante la RPM los microorganismos pueden
ascender y causar infección corioamniótica y al
desaparecer la protección del amnios, el feto
entra en contacto directo con las paredes
intrauterinas infectadas con VIH.
Estos dos factores facilitan la transmisión del
VIH. Popek, citado por Goldenberg (19) , reporta
que cuando la RPM es menor de 4 horas con o sin
infección, la tasa de TV es de 6 %. Si es de 4 horas
o más sin corioamnionitis la tasa de transmisión es
de 5%. Con 4 horas o más con infección la tasa de
transmisión es de 38 % (16,19,47) .
Cuando la RPM es mayor de 4 horas, el 40 % de
los recién nacidos pretérmino y el 11 % de los a
término presentan transmisión intraparto. Si ocurre
en un lapso menor de 3 horas o menos, es del 6 %
(5,39) .
La presencia de infecciones vaginales y del VIH
son favorecidos por la presencia de la ectopia
cervical, producto de la estimulación de los
estrógenos y de la progesterona y de la imnuno-
supresión producto del embarazo, responsable del
incremento de enfermedades infecciosas durante el
mismo (48) . Los linfocitos infectados con VIH
responden ante la presencia de agentes infecciosos
favoreciendo la TV. La corioamnionitis puede
incrementar el tiempo de exposición del feto al VIH
al aumentar aún más la presencia de poli-
morfonucleares en líquido amniótico e infectarlo a
través del contacto directo con las mucosas del
tracto gastrointestinal y respiratorio. Si aumenta el
daño, produce funisitis y puede infectar libremente
a través del cordón umbilical y pasar a la sangre
fetal a través de la vena umbilical (39) . En nuestro
estudio no se presentaron casos de rotura prematura
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
de membranas ni de infecciones.
En el Cuadro 2, los 5 casos reportados como
síndrome gripal fueron aparentemente cuadros
virales.
Entre las patologías asociadas que se presentaron,
cabe destacar la presencia del virus del papiloma
humano (VPH) con 6 casos, diagnosticados a través
de colposcopia y citología vaginal, neoplasia
intraepitelial cervical (NIC), I y II, con 2 casos cada
uno, por citología vaginal.
Los virus relacionados con tumores, como el
herpes virus humano oncógeno (linfoma no
Hodgkin), coexistentes con virus de Epstein-Barr,
sarcoma de Kaposi con herpes virus 8 humano y el
virus del papiloma humano, producen infecciones
persistentes que suelen permanecer latentes hasta
que la inmunodeficiencia inducida por VIH se
intensifica o se hace de larga duración (29,49) . La
inmunidad mediada por células, ya modificada
negativamente por el embarazo mismo, se ve alterada
y no es capaz de reconocer ni eliminar antígenos
virales de células en desarrollo, ni suprimir la
cantidad de virus presentes (29,49) .
No ha sido demostrada la relación entre NIC y
VIH. Sin embargo, el VIH debe favorecer la
infección por VPH, y las lesiones a nivel de cuello
uterino (11) . Se ha descrito un aumento del índice de
NIC en las mujeres infectadas por VIH, en
comparación con la población general. Es 10 veces
más probable la aparición de NIC en las mujeres
VIH positivas, debido a que es frecuente su infección
por VPH, y este es uno de los factores que intervienen
en la patogenia del cáncer de cuello uterino.
Del total de 36 pacientes, 30 recibieron terapia
ARV. Las 6 pacientes que no la recibieron, se debió
a la falta de información sobre la aplicación o
existencia del protocolo 076 (14) y sus niños están
positivos.
Para el uso de la ARV se siguieron los linea-
mientos del protocolo P076 (14,40). Los
antirretrovirales (AR) son medicamentos dirigidos
selectivamente hacia una secuencia propia del VIH,
como lo es la transcripción inversa (26) . La ZDV,
conocida también como azidotimidina (AZT), fue el
primer agente AR aprobado para uso clínico (50) . Es
uno de los triunfos más importantes obtenidos sobre
la infección por VIH (14,50) , aunque in vitro es
teratógeno, y tiene efectos sobre la función
mitocondrial. El marco teórico de su seguridad se
basa en el hecho de que la dosis necesaria para
inhibir la polimerasa de ADN humana es mucho
mayor que la necesaria para inhibir la del VIH (4) .
181
 N. VILLALOBOS
Su metabolismo es hepático, con una vida media de
una hora (7,26,50) . Atraviesa la placenta por difusión
pasiva, y la concentración en plasma materno es el
principal factor condicionante de la fetal. También
ha demostrado su capacidad para disminuir la
exposición percutánea ocupacional y la transfusional
(51) .
El P076 fue un estudio clínico aleatorio doble
ciego, con placebo que valoró la tolerancia y eficacia
de un esquema de ZDV, administrado a la embarazada
y al recién nacido (RN) para disminuir la TV. Se
utilizó un esquema de multicomponentes, para evitar
la transmisión intrauterina, que se inicia de la semana
14 a la 34 de gestación y a través de todo el embarazo,
para prevenir la pre y pos-exposición del feto por
reducción de la carga viral materna (14,23,46,52,53) .
Durante el parto, para brindar protección a través
del canal vaginal, y luego del nacimiento, debido al
paso de células maternas en la circulación fetal, se
administra ZDV al RN durante 6 semanas, por lo que
su efecto protector ocurre en el período anteparto
(14,26) . Se debe evitar la lactancia materna. La
ZDV por sí sola es capaz de disminuir la TV en
67,5% (53) .
Existen otros protocolos de trabajo, modifi-
caciones del P076. En el protocolo Tailandés,
llamado también corto (PC), se administra ZDV a
partir de la semana 36 hasta el final del embarazo.
Durante el trabajo de parto se utilizan 300 mg cada
3 horas, hasta el momento del nacimiento. La ZDV
no se administra al RN y se elimina la lactancia
materna (20,41). Sólo se realiza casárea, si existe
una indicación obstétrica. Su efectividad es de 50
%. Este estudio sugiere, que utilizar ZDV cerca del
nacimiento es capaz de disminuir la carga viral
durante el parto, apoya así la teoría de la transmisión
intraparto. También resulta un protocolo económico
cuyos costos son menores (3).
El PC ha sido modificado y aplicado en países
africanos (Costa de Marfil), llamado estudio
DITRAME, que utiliza 300 mg, 2 veces al día, a
partir de la semana 36 a 38 o más, pero con lactancia
materna. Se utilizó 600 mg cada 3 horas de ZDV
durante el trabajo de parto hasta el momento del
nacimiento. Se permitió la lactancia materna debido
a costos y patrones culturales de la población. La
tasa de TV al mes del nacimiento fue de 44 %, y 37
% al tercer mes del parto y un 30% a los 15 meses
(9,20) . En Burkina Faso, otra variación, utiliza
ZDV, entre las semanas 36 a 38 de gestación seguido
de 600 mg luego de iniciado el trabajo de parto,
continuando con lactancia materna y sin administrar
182
ZDV al RN con una reducción de la transmisión de
40 % (34) .
En la Figura 2 se observan las semanas de
embarazo a la cual se comenzó el uso de ARV en
nuestro estudio, donde la de menor edad tenía 8
semanas de embarazo y la mayor 40 semanas. El
efecto profiláctico de la ZDV no parece presentar
diferencia si comienza entre las semanas 14 y 26, o
entre las 27 y 34 de gestación (46,53) .
Estimulados por el éxito del P076, y los PC, se
han desarrollado otros protocolos, utilizando otros
AR. En el África Sub-Sahariana se utilizó el
protocolo PETRA, donde se utilizaron cuatro
esquemas diferentes denominados brazos. PETRA
A: usó 300 mg de ZDV y 150 mg de lamivudine
(3TC), dos veces al día, a partir de la semana 36,
hasta el momento del parto. Durante el trabajo de
parto se utilizaron 300 mg de ZDV y 150 mg de 3TC
cada 3 horas hasta el momento del nacimiento. A los
RN se administra ZDV y 3TC durante una semana.
PETRA B: Se administra la ZDV y 3TC durante el
trabajo de parto y al RN durante la primera semana
del posparto. PETRA C: Se usa ZDV y 3TC durante
el parto, pero no en el período neonatal. PETRA D:
Se utilizó placebo. Se mantiene la lactancia materna.
La dosis en el RN es de 5 mg/kg de ZDV y 2 mg/kg
de 3TC c/12 horas durante una semana. Este
protocolo tuvo una eficacia del 37% (54) . La tasa de
transmisión fue para PETRA A 8,6%, PETRA B
10,8%, PETRA C 17% Y PETRA D 17% (9,54) .
El protocolo HIVNET 012, utiliza una dosis única
oral de 200 mg de nevirapine al comienzo del trabajo
de parto y 2 mg/kg en el neonato hasta 72 horas
luego del nacimiento (9,55) . Niverapine, es un
inhibidor no nucleósido de la transcriptsa reversa,
de fácil absorción por vía oral, atraviesa con facilidad
la placenta, con una media vida entre 61 a 66 horas
en la madre y de 45 a 54 horas en el feto, luego de su
ingestión. Se obtuvo una tasa de reducción del 47%,
siendo considerado protocolo corto (PC), sin
suprimir la lactancia materna (9,55) .
El comienzo del uso de ZDV en nuestros pacientes
coincide con el comienzo de la consulta prenatal y el
tiempo de diagnóstico de positividad. Aunque en la
actualidad se observa un cambio en la actitud de la
población gestante, en especial en la joven, los
pacientes acuden tardíamente a la consulta prenatal,
en especial en los estratos socioeconómicos más
bajos, ante la dificultad para trasladarse a los centros
asistenciales, o costear sus exámenes. A todo esto
se suma el miedo que produce el diagnóstico de
VIH, sobre el cual las pacientes no tienen infor-
Rev Obstet Ginecol Venez
 TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH
mación, y sólo conocen el rechazo de las personas
hacia esta enfermedad, que en muchas ocasiones
llega hasta el maltrato físico y psicológico y la
estigmatización social (13) .
A pesar de que el P076 utiliza 500 mg/día,
decidimos variar su posología, porque la presen-
tación de ZDV es de 100 mg, y la posología de 5
veces al día producía confusión entre las pacientes
ingiriendo en muchas oportunidades dosis
incompletas, por lo que decidimos variar y utilizar
600 mg/día similar a lo reportado en otros estudios
(13,48) , donde en muchas oportunidades ingieren en
forma irregular el medicamento, a pesar de las
indicaciones precisas recibidas. La dosis fue de 200
mg cada 8 horas, desde el momento de positividad
hasta el momento de culminación del embarazo.
Una dosis de 600 mg previo al trabajo de parto o
cesárea, según lo indicado en la Guía de Normas
Técnicas para el tratamiento de infecciones por VIH/
SIDA en Venezuela de 1998 (37) , aunque nuestra
experiencia data desde 1996.
La disminución de la subpoblación de linfocitos
CD4, es el factor pronóstico más aceptado para
medir la severidad de la infección por VIH
(1,11,32,46) . La tasa aumenta paralelamente con la
severidad de la infección materna y cambios en el
conteo de CD4 (52) . El embarazo normal está
asociado con alteraciones en la inmunidad celular,
compobado por estudios de laboratorio y clínico
(22,56) . El sistema inmune materno sufre una serie
de cambios para adaptarse al aloinjerto fetal: 1.
Depresión de la inmunidad mediada por células con
aumento total de los linfocitos CD8 y disminución
de los CD4; 2. Disminución de las células NK en
número y en la producción de interleuquina 2; 3. No
hay modificación de las Ig y linfocitos B (4) . Debido
a esto, deben evaluarse los resultados con sumo
cuidado para poder diferenciar los cambios por el
embarazo y los ocasionados por la infección por
VIH.
En nuestro estudio, se realizó la medición
trimestral de los niveles de linfocitos CD4 y CD8,
como puede observarse en la Figura 2. No se realizó
en todos los casos registrados, por presentarse
dificultades técnicas con el citómetro de flujo. El
nivel promedio de CD4 de nuestras pacientes fue de
509,6 células/mm 3 . Una de las pacientes presentó
niveles por debajo de 200 células/mL que se
estabilizaron luego del uso de ZDV. En ninguna
paciente se observó efectos adversos por la
administración de ZDV. El promedio de CD4 de las
pacientes del proyecto ARIEL se situó en 461 cel/
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
mL (41) , similares a los de nuestro estudio.
En el embarazo de mujeres VIH negativo, los
niveles de CD4 disminuyen 30% para situarse entre
800 a 900 cel/mL, para luego elevarse en el posparto
(56) . Los niveles de CD8 van incrementándose
lentamente entre 23,1 % a 28,1 % llegando a niveles
entre 579 a 719 cel/mL. La proporción de CD4/CD8
varía entre 1,3 y 1,7. Luego del parto los niveles se
normalizan (55) .
Los cambios que ocurren en las embarazadas
VIH positivas son similares a los que ocurren en las
negativas, excepto el aumento en la cuenta blanca,
donde en las embarazadas VIH positivo se sitúa
entre 4 000 y 5 000 glóbulos blancos por mm 3 ,
mientras que en las normales puede llegar a 10 000
por mm 3. En las embarazadas VIH positivo los CD4
disminuyen progresivamente a lo largo del embarazo
y en el posparto, se estabilizan entre 6 y 12 meses de
400 a 600 cel/mm 3 (16,55) . Los niveles de CD8 en
las VIH positivas, se elevan por encima de 800 cel/
mm 3 . Cuando los niveles de CD8 aumentan a ≥ 1,80
x 10 9/l, aumenta el riesgo de TV (14). Niveles
elevados de linfocitos CD8 y disminución de los
CD4 por debajo de 200 cel/mL, están relacionados
con un aumento de la TV (16) .
Debido a los cambios fisiológicos del embarazo
y al uso de ZDV, se midieron trimestralmente los
niveles de Hb y Hto. Las 36 pacientes presentaron
valores entre 10 y 12 g% de hemoglobina, y 30 % a
35 % de hematocrito, se mantuvieron constantes sin
variaciones significativas.
La anemia severa incrementa el riesgo de TV. La
ZDV produce como efecto secundario, anemia
macrocítica (26) , neutropenia y síntomas generales,
como cefaleas, somnolencia, trastornos digestivos,
fatiga, que suelen desaparecer al avanzar el trata-
miento, así como cardiomiopatías y disfunción
hepática (26) .
La vía de culminación del embarazo se realizó a
través de cesárea en 27 casos, de los cuales 25
recibieron ARV, y 9 por parto vaginal, de ellas 5
recibieron ARV.
Existe controversia acerca de la vía de parto que
debe utilizarse. En la Guía de normas técnicas para
el tratamiento de las infecciones por VIH/SIDA en
Venezuela 1998, se establece la cesárea como la
pauta que debe seguirse a nivel nacional (31) . Esto
se basa en los aportes de estudios donde se ha
demostrado la presencia de VIH en las secreciones
cervicovaginales, la exposición a sangre materna
producto de la episiotomía (48,56) , la experiencia
aportada por los embarazos gemelares, donde la
183
 N. VILLALOBOS
infección es más frecuente en el primer gemelo que
en el segundo, debido a que el primero se encarga de
limpiar al canal del parto (8,57) . También pueden
ocurrir microtransfusiones madre-feto a través de la
placenta durante las contracciones uterinas (56,58) ,
de tener esto importancia, en los embarazos
gemelares el segundo estaría más expuesto que el
primero (57) . La presencia de una carga viral elevada,
con una disminución de CD4 por debajo de 200 cel/
mm 3, enfermedad materna avanzada, aumentan la
posibilidad de transmisión vertical, y en estos casos
la cesárea electiva debería ser la vía de elección.
Cuando existe RPM y CA debe realizarse cesárea de
emergencia (9,59,60) . Quienes no están de acuerdo
con el uso de cesárea, argumentan que los estudios
existentes no son concluyentes, escasos, y durante
la operación existe una elevada morbilidad debido a
las complicaciones que se pueden presentar (58-60) .
Cuando el parto se realiza por vía vaginal, deben
cumplirse ciertas condiciones con o sin el uso de
ZDV. Evitar la rotura artificial de membranas, y si
ésta ocurre no debe prolongarse el parto por un
tiempo mayor de 4 horas, de ser posible, el parto
debe ocurrir con membranas íntegras. Se debe,
evitar el uso de episiotomías demasiado amplias
para no condicionar el sangrado excesivo y la mayor
contaminación con la sangre materna. En el RN,
evitar el traumatismo con sondas de aspiración, ya
que se pueden lacerar las mucosas del tracto
respiratorio y gastrointestinal y permitir el contacto
con el VIH de secreciones cervicovaginales y de la
sangre materna (16,19,39,45,47).
De las 9 pacientes con parto vaginal, 5 recibieron
ZDV, de ellos en 4 casos el trabajo de parto se
realizó con membranas íntegras, con un tiempo de 4
horas de rotura de membranas; en 3 casos se esperó
el período expulsivo para romperlas. Cuatro de
estos niños se encuentran negativos (Cuadro 3).
Hubo uno positivo que presentó como factor de
riesgo adicional, la irregularidad en la ingestión de
la ZDV por parte de la madre, y el tiempo total del
trabajo de parto fue de 15 horas (56,58) . Aquellas
pacientes que no recibieron ZDV, tuvieron un tiempo
de rotura de membranas promedio de 4 horas, en un
caso fue de 55 minutos, en las otras fueron de 4:30
y 8 horas, con un tiempo total de trabajo de parto de
8 horas. Estos niños se encuentran todos positivos.
Los niños nacidos por cesárea y que recibieron
ZDV en el período prenatal, natal y posnatal y con
supresión de la lactancia materna, se encuentran
negativos.
Estos resultados, aunque con una población
184
pequeña, se asemejan a los presentados por los
estudios europeos (6,41,61) donde se observa el efecto
protector de la cesárea.
Sin embargo, lleva a la reflexión el análisis de
los 4 casos de parto vaginal y ZDV, cuyos niños se
encuentran negativos, donde el trabajo de parto fue
menor de 4 horas, conservando las membranas
íntegras, y supresión de la lactancia materna con
posterior uso durante 6 semanas de ZDV en el RN,
lo cual constituye una alternativa posible de atención
de estas pacientes en aquellos sitios del país, donde
no es posible realizar cesárea. Esto también habla a
favor del beneficio de los protocolos cortos porque
la ZDV es capaz de lograr concentraciones elevadas
en secreciones cervicovaginales (61), capaces de
disminuir las concentraciones del VIH, y proteger al
feto durante el parto.
Es interesante que en los estudios realizados con
estos protocolos cortos, utilizando ZDV con partos
vaginales y lactancia materna, se tiene una tasa de
efectividad de 40 % a 60 %. Cuentan como ventaja
adicional su fácil posología, mejor adhesión al
tratamiento con menos efectos adversos y menor
costo. Si eliminamos la lactancia materna y
realizamos cesárea electiva, podríamos disminuir la
tasa de transmisión al 2 % (9,17) . Si utilizamos otros
antirretrovirales como el niverapine, que con una
dosis única de 200 mg tiene una vida media de 61 a
66 horas en la madre y de 45 a 54 horas en el feto,
mayor que la ZDV, permite niveles altos durante el
trabajo de parto, facilidad en atravesar la barrera
placentaria, y alcanzar altas concentraciones en
secreciones cervicovaginales y en el calostro y leche
materna, y un menor costo, esto podría constituirse
en una alternativa confiable de PC, aunado a la
eliminación de la lactancia materna, y al uso de
ARV en el RN. Incluso el éxito de los PC sugiere
que la ZDV puede ser efectiva 48 horas antes del
parto (46,62) .
La atención de la embarazada VIH positiva
constituye un acto médico técnicamente interesante
y constructivo, a la par que humanamente noble,
pero en las condiciones que ofrecen los centros
venezolanos de atención obstétrica, siempre es un
reto al azar y una exposición a una enfermedad
mortal por parte del equipo de salud, que en muchas
oportunidades no cumple con las normas mínimas
de bioseguridad en el manejo de los pacientes.
Rev Obstet Ginecol Venez
 TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH
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En este estudio danés los autores evaluaron dos
grupos de individuos mediante dos pruebas de
inteligencia. El primer grupo era de 973 hombres y
mujeres evaluados a una edad promedio de 27,2
años, mediante la utilización de la escala de
inteligencia del adulto de Welchsler. El segundo
grupo estaba compuesto por 2 280 hombres de 18
años de edad a quienes se les administró el test de
inteligencia danés estandarizado como parte de su
evaluación para ingreso a la Fuerza Armada Danesa.
El primer test se realizó individualmente por
psicólogos y el segundo como una actividad de
grupo. Los dos tests tuvieron una fuerte correlación
como había sido demostrado previamente. La
lactancia se determinó a un año de edad mediante
entrevista a la madre y la duración de la misma se
dividió en cinco categorías: 1 mes, 2-3 meses, 4-6
meses, 7-9 meses, y 9 meses o más. Se encontró un
aumento estadísticamente significativo en la
inteligencia de los individuos que habían lactado en
los dos grupos hasta 7-9 meses, pero fue similar
luego de corrección de covarianzas a los 9 meses o
más. Los autores concluyen que se obtuvo un
beneficio en la inteligencia cuando se continuó la
lactancia hasta los 9 meses, pero no aumentó después
de esta etapa.
Comentarios: este estudio está basado en estudios
anteriores que sugieren que se encuentra un aumento
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
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en la inteligencia en niños que habían lactado. Sin
embargo, aquí se demuestra que el aumento en la
medida de la inteligencia evaluado por estudios
estandarizados continúa hasta la edad adulta. Los
autores ofrecen tres posibles explicaciones para esto:
1. Debe haber una diferencia nutricional entre la
leche materna comparada con las fórmulas infantiles
y alimentos complementarios. 2. Los factores
asociados con la lactancia como contacto físico y
psicológico entre la madre y el niño, pueden estimular
el desarrollo de la inteligencia. 3. Factores no
identificados que no son obvios pueden correla-
cionarse con la alimentación del niño y desarrollo
de la inteligencia.
Algunos hechos apoyan las primeras dos posibi-
lidades, y los autores aumentan la segunda, estable-
ciendo que la lactancia puede ser un indicador del
interés, tiempo y energía que la madre invierte en el
niño durante su crecimiento. Este estudio parece
viable porque se corrigió por covarianzas múltiples.
Sin embargo, el estudio no fue corregido por
inteligencia materna, lo cual puede haber tenido
alguna influencia. Otros estudios acerca de lactancia
e inteligencia que han corregido por esta covarianza,
todavía muestran una asociación entre la inteligencia
y la lactancia.(Mortensen EL, Michaelsen KF,
Sanders SA, Reinish JM. JAMA 2002;287:2365-
2371)
187
 N. VILLALOBOS
INFORMACIÓN
Otras tecnologías nuevas
En naciones industrializadas, las “Tecnologías
de reproducción asistida” (TRA) consisten en el uso
de equipo y exámenes costosos para ayudar a parejas
infértiles a concebir un hijo. Una de estas tecnologías
es la fecundación in vitro, en la cual el óvulo y el
espermatozoide se unen fuera del cuerpo, y luego
los óvulos fecundados se implantan en el útero.
Aunque la técnica ha ayudado a muchas parejas a
tener hijos saludables, también ha planteado
cuestiones serias. ¿Deben estas tecnologías estar al
alcance de las parejas casadas únicamente o también
de mujeres solteras? ¿Se debe permitir a mujeres y
hombres fértiles donar óvulos y espermatozoides
para que las parejas infértiles puedan tener hijos?
¿Se debe pagar a estos donantes? Una vez que el
óvulo ha sido fecundado, ¿es el grupo de células
resultante una persona en potencia, o una persona
con los mismos derechos que cualquier otra?
La cuestión de la condición del embrión se ha
tornado en el punto central de recientes debates
acerca de la ética de la investigación de células
pluropotenciales. Este tipo de células —las células
“maestras” del cuerpo pueden producir millones de
células genéticamente idénticas y transformarse en
cualquier tipo de células del cuerpo— pueden usarse
para regenerar tejidos u órganos lesionados, o para
encontrar nuevas curas para una variedad de
trastornos y enfermedades. Este tipo de células
pueden obtenerse de adultos, pero los científicos
han dicho que las de embriones son más útiles y
versátiles.
Algunos críticos han señalado que obtener células
de embriones equivaldría a destruir una vida humana,
pero algunos científicos han argumentado que las
células se obtendrían de embriones sobrantes creados
en laboratorios para parejas infértiles que desean
tener hijos. Los investigadores dicen que, dado que
se crean más embriones que los que se implantan
realmente, se pueden usar las células de los
embriones para mejorar el tratamiento o la cura de la
enfermedad de Alzheimer, diabetes y otras
afecciones debilitantes.
Además de afectar a la rapidez con que se pueden
elaborar nuevas curas o tratamientos de salud más
baratos, el resultado del debate de las células
pluropotenciales en Estados Unidos también podría
afectar a los países en desarrollo de otras maneras.
Por ejemplo, si se prohibe la investigación de células
pluropotenciales en Estados Unidos, ésta de podría
188
llevar a cabo en otros países tal vez en el mundo en
desarrollo.
Otra controversia de las tecnologías de repro-
ducción asistida es la “reducción selectiva”. Dado
que se implantan varios embriones para aumentar
las probabilidades de que la pareja tenga un hijo,
pueden ocurrir múltiples nacimientos. Algunas
parejas han elegido en su lugar la reducción selectiva
–la destrucción de cierto número de embriones
mediante la inyección de potasio en el primer
trimestre de embarazo.
Los científicos previenen que en el futuro podrán
detectar los embriones humanos que tienen
anormalidades cromosómicas y enfermedades
genéticas antes de la implantación. También esperan
poder modificar el material genético. Algunos
científicos señalan que esto podría prevenir
enfermedades como diabetes, la hipertensión y la
esquizofrenia, pero otros dicen que el procedimiento
podría ser objeto de abuso por parte de padres que
quieren tener hijos con características particulares,
como el color de los ojos y de pelo o mayor
inteligencia.
Una nueva técnica elaborada en el Instituto de
Genética y FIV en Estados Unidos tal vez pueda
garantizar el sexo de una criatura. La técnica consiste
en aislar el espermatozoide que va a producir un
embrión femenino (el espermatozoide que lleva el
cromosoma X). La técnica, que actualmente se está
evaluando en ensayos clínicos, tiene la ventaja de
permitir a las parejas determinar el sexo de su hijo
antes, y no después, de que el óvulo sea fecundado,
y podría usarse para prevenir trastornos genéticos
como la hemofilia o la distrofia muscular. Estas
condiciones son producidas por defectos del
cromosoma X y afectan principalmente a los varones.
Otros científicos han conjeturado que la nueva
técnica podría usarse como instrumento para la
selección del sexo. “A la larga, hay que preguntarse
si se van a poder obtener estuches para la selección
del sexo en una farmacia”, opina Ian Craft, profesor
de la Clínica de Fertilidad de Londres en el Reino
Unido.
Barbar Barnett
REFERENCIA
Barnett B. Network en español. 2001;21(2):25-26.
Rev Obstet Ginecol Venez
 Rev Obstet Ginecol Venez 2002;62(3):189-194
CEFRADROXILO VS AMPICILINA EN CESÁREA DE EMERGENCIA

Evaluación de la efectividad como profiláctico del cefadroxilo

vs. ampicilina en cesárea de emergencia
Dr. Freddy Ríos Camargo

Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central de Maracay. Estado Aragua.

RESUMEN
Objetivo: Establecer la diferencia en su acción profilática del cefadroxilio vs. la ampicilina en cesárea
de emergencia.
Método: Se realizó un estudio prospectivo, comparativo y aleatorio. Se incluyeron 80 pacientes, 40 en
cada grupo; a los cuales se les suministró cefadroxilo 1 g IV o ampicilina 2 g al momento del pinzamiento
del cordón y luego 2 g de cefadroxilo o 4 g de ampicilina en el primer día del posoperatorio.
Ambiente: Servicio de Obstetricia del Hospital Central de Maracay.
Resultados: En el grupo que recibió ampicilina 32,5 % de las pacientes se infectaron (absceso de pared,
endometritis y sepsis puerperal), mientras que en el grupo de cefadroxilo se infectaron 7,5 % con una
diferencia altamente significativa entre ambos.
Conclusiones: En este ensayo el cefadroxilo intravenoso demostró mayor efectividad como agente
profiláctico en pacientes con cesárea segmentaria de urgencia que la ampicilina.

Palabras clave: Cefadroxilo. Ampicilina. Cesárea segmentaria. Profilaxis.

SUMMARY
Objective: To establish the difference in prophylaxis action between cefadroxil vs. ampicillin in
emergency segment cesarean section.
Method: Prospective, comparative and randomized study, that included 80 patients, 40 in each group,
that received cefadroxil 1 g I.V. or ampicillin 2 g I.V. at the time of the cord section and 2 g of cefadroxil
or 4 g of ampicillin in the first postoperative day.
Setting: Central Hospital of Maracay, Obstetrics Service.
Results: In the group that received ampicillin 32.5 % were infected (wall abscess, endometritis and
sepsis), while in the cefadroxil group 7.5 % was infected and this difference was highly significant.
Conclusions: In this study the intravenous cefadroxil was more effective than ampicillin as a prophylactic
agent in patients with emergency segment cesarean section.

Key words: Cefadroxil. Ampicillin. Cesarean section. Prophylaxis

INTRODUCCIÓN

La profilaxis de los procesos infecciosos que se al máximo la estancia de la paciente en el área de

presentan en las pacientes cesareadas, ha sido tema
de múltiples estudios por parte de numerosos
investigadores con la finalidad de buscar un
antibiótico de amplio espectro, idóneo que evite
tales complicaciones (absceso de pared, endo-
metritis, sepsis puerperal, etc.) y con alto índice de
efectividad; para que de una manera u otra disminuya
Recibido: 14-01-02
Aceptado para publicación: 13-09-02
hospitalización, reduzca los costos intrahospitalarios
que tales complicaciones acarrean tanto al Estado
como a los familiares, permita evitar alteraciones de
índole emocional al mantener aislada a la paciente
de su hijo recién nacido, lo cual crea angustia,
desequilibrio familiar y socioeconómico.
Este estudio compara la efectividad del uso del
cefadroxilo con la terapia tradicional, en este caso la
ampicilina, en la profilaxis de los procesos
infecciosos que se puedan presentar en las pacientes
poscesárea.

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 189

 F. RÍOS CAMARGO

MATERIAL Y MÉTODOS Además, es un indicativo que la ampicilina no es tan

efectiva como profiláctico en infecciones por cesárea
Se seleccionaron todas las pacientes embarazadas (Cuadro 1).
que ameritaron cesárea segmentaria de emergencia
y acudieron durante los meses de enero a junio de
1998 a la emergencia obstétrica del Hospital Central
de Maracay (HCM). Las pacientes cumplieron con Cuadro 1
los criterios de inclusión: edad, paridad, integridad Distribución de acuerdo al tipo de tratamiento
de las membranas ovulares, estado nutricional. Se
dividieron en dos grupos, por orden de ingreso, a la Ampicilina Cefadroxilo Total
emergencia. N° % N° % N° %
Un grupo (40 casos) recibió 1 g de cefadroxilo
Infectada 13 32,5 3 7,5 16 20,0
intravenoso al momento del penzamiento del cordón
No infectadas 27 67,5 37 92,5 64 80,0
umbilical, seguido por una segunda dosis de 2 g/día.
Otro grupo (40 casos) recibió 1 g de ampicilina al Total 40 40 80
momento del pinzamiento del cordón umbilical,
luego una segunda dosis de 4 g/día.
No se incluyeron pacientes con: infección
urinaria, ruptura prematura de membranas ovulares
mayor de 6 horas de evolución, más de 3 tactos El promedio de edad de las pacientes infectadas
vaginales, trabajo de parto mayor de 8 horas de en el grupo que recibió ampicilina fue de 27,76 años
evolución, procesos infecciosos previos: faringo- ± 6,16 años. La media aritmética para las pacientes
amigdalitis viral o bacteriana, desnutrición, anemia no infectadas que recibieron ampicilina es de 26,51
clínica o Hb < 10,0 g %, alteraciones endocrinas años con una desviación estándar de 6,58. La edad
(diabetes mellitus, enfermedades tiroideas), promedio de las pacientes infectadas en el grupo que
colagenopatías, enfermedades cardiovasculares en recibió cefadroxilo fue de 22,67 años con una
las cuales hay que cumplir el protocolo de prevención desviación estándar de 12,42 años (Cuadro 2).
de endocarditis bacteriana, infección materna activa,
drogadicción y/o alcoholismo crónico.
Los datos se analizan en dos etapas: Cuadro 2
- 1º etapa: correspondió a un análisis descriptivo
Distribución según grupos de edad en pacientes
en el cual se ordenaron y se agruparon para
infectadas
elaborar y calcular algunas medidas descriptivas
como: promedios y desviación estándar que Ampicilina Cefadroxilo Total
permiten el mencionado análisis descriptivo. N° % N° % N° %
- 2º etapa: constó de un análisis diferencial, en el
cual utilizando la distribución “Z”, se realizaron 15-19 1 6,2 2 12,5 3 18,7
pruebas de significancia estadística, necesario al 20-24 2 12,5 - - 2 12,5
objeto de comparar los dos grupos sujetos a 25-29 6 37,5 - - 6 37,5
ambas terapias. 30-34 3 18,8 - - 3 18,8
35 y más 1 6,2 1 6,3 2 12,5
RESULTADOS
Total 13 3 16

Cuando se comparó el efecto profiláctico de

ambos grupos en estudio, cefadroxilo vs. ampicilina,
en cuanto a la aparición de proceso infeccioso
encontramos que la morbilidad para la ampicilina
fue de 32,5 % mientras que para cefadroxilo fue de
7,5 %, esto significa que la terapia profiláctica
mantiene un margen de seguridad a pesar de que
existen algunos factores de relevencia que
coadyuvaron al proceso de infección (X 2 = 0,00118).
La indicación de cesárea que prevaleció fueron
las de causas maternas (cesárea anterior en trabajo
de parto, desproporción feto-pélvica, estrechez
pélvica, preeclampsia grave con cuello no inducible,
distocia de dinámica uterina, fracaso de inducción)
con una sumatoria de 56,3 % en ambos grupos de
estudio (Cuadro 3).

190 Rev Obstet Ginecol Venez

 CEFRADROXILO VS AMPICILINA EN CESÁREA DE EMERGENCIA

Cuadro 3 En las infectadas, hubo más multigestas en el

Indicación de cesárea según causa en pacientes grupo de la ampicilina y más primigestas con el
infectadas cefadroxilio (Cuadro 4).
Entre las cesareadas que recibieron antibió-
Ampicilina Cefadroxilo Total ticoterapia profiláctica, basados en su estudio
N° % N° % N° % nutricional, podemos determinar que la mayor
Causas proporción de pacientes infectadas ocurrió en las
madres de bajo peso; en el grupo de ampicilina hubo
Maternas 7 43,8 2 12,5 9 56,3
10 pacientes infectadas, mientras que con el
Fetales 5 31,2 1 6,2 6 37,4
Ovulares 1 6,3 - 1 6,3 cefadroxilo sólo fueron 3 casos, por tanto podemos
concluir que el factor nutricional es un indicativo de
Total 13 3 16 variable de infección en nuestros pacientes
estudiados (Cuadro 5).

Cuadro 4
Distribución según número de gestas

Ampicilina Cefadroxilo Total

Infectadas No infectadas Infectadas No Infectadas
N° % N° % N° % N° %

Primigesta 3 23,1 8 29,6 2 66,7 7 18,9 20

Segunda Gesta 2 15,4 6 22,2 - - 7 18,9 15
Multigesta 8 61,5 13 48,2 1 33,3 23 62,2 45

Total 13 27 3 37 80

Cuadro 5

Distribución según estado nutricional

Ampicilina Cefadroxilo Total

Estado Infectadas No infectadas Infectadas No infectadas
nutricional N° % N° % N° % N° %

Bajo peso 10 76,9 15 55,6 3 100,0 18 48,6 46

Normal 3 23,1 9 33,3 - - 13 35,1 25
Sobrepeso - - 2 7,4 - - 2 5,4 4
Obesidad - - 1 3,7 - - 4 10,8 5

Total 13 27 3 37 80

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 191

 F. RÍOS CAMARGO

En las pacientes infectadas según integridad o no la infección se presentaron en el ámbito domiciliario

de las membranas ovulares en ambos grupos de
estudio, se observó mayor número de infecciones en
aquellas con las membranas rotas (espontánea o
artificial) 53,8 % vs, 40,7 % en el grupo de ampicilina
66,6 % vs. 43,2 % en el grupo de cefadroxilo. Esto
nos indica que es conveniente mantener la integridad
de las membranas ovulares junto a la antibió-
ticoterapia profiláctica para así lograr una mayor
eficacia antibacteriana (Cuadro 6).
La mayoría de las pacientes se infectaron 72
horas posterior a la intervención para la ampicilina
el porcentaje fue de 61,5 % y para cefadroxilo de
66,7 %. Es de destacar, que las manifestaciones de
y las pacientes concurrieron a la emergencia
obstétrica para la resolución de cada caso infectados
(Cuadro 7).
El absceso de pared, se presentó en el 100 % de
los casos infectados en ambos grupos además en el
grupo del cefadroxilo hubo también endometritis en
las 3 pacientes infectadas (100 %) y en el grupo con
ampicilina 84,6 % presentó esta complicación. Se
presentaron 2 casos de sepsis puerperal en el grupo
de cefadroxilo y un caso con la ampicilina, esto
significa que a pesar de la antibióticoterapia
profiláctica puede existir resistencia bacteriana
(Cuadro 8).

Cuadro 6
Integridad o no de las membranas ovulares

Ampicilina Cefadroxilo Total

Condición Infectadas No infectadas Infectadas No infectadas
membranas N° % N° % N° % N° %
ovulares

Rotas espontáneas 3 23,1 6 22,2 1 33,3 9 24,3 19

< 6 horas

Rotas artifi- 4 30,7 5 18,5 1 33,3 7 18,9 17

cialmente < 6 horas

Indemnes 6 46,1 16 59,2 1 33,3 21 56,7 44

Total 13 27 3 37 80

Cuadro 8
Cuadro 7
Complicaciones posoperatorias
Tiempo de aparición de las manifestaciones
de la infección Complicaciones Ampicilina Cefadroxilo Total
posoperatorias N° % N° % de pac
Tiempo de Ampicilina Cefadroxilo Total
aparición N° % N° % N° % Absceso de pared 13 100,0 3 100,0 16
Endometritis 11 84,6 3 100,0 14
< 0 = 48 horas 4 30,8 - - 4 25,0 Sepsis puerperal 1 7,7 2 66,7 3
49 - 72 1 7,7 1 33,3 2 12,5
73 y más 8 61,5 2 66,7 10 62,5 Total 13 3 16

Total 13 3 16 pac= pacientes

Nota: Estos porcentajes están calculados en base al número
de pacientes infectadas en ambos grupos de estudios.

192 Rev Obstet Ginecol Venez

 CEFRADROXILO VS AMPICILINA EN CESÁREA DE EMERGENCIA
Los gérmenes detectados en el grupo de pacientes
que recibió tratamiento profiláctico con ampicilina
fueron; gérmenes aerobios (Estafilococo coagulasa
negativo 46,2 %, Pseudomonas aeruginosa 15,4 % y
gérmenes anaerobios (Gardnerella vaginales 33,5
%, Bacteroides fragilis 23,1 %, E. coli 14,5 %,
Enterobacter cloacae, Klebsiella influenzae y
Klebsiella oxytoca 7,7 % respectivamente).
DISCUSIÓN
La necesidad de profilaxis antibiótica en la
operación cesárea ha sido establecida (1,2) , cuando
se usa profilaxis intravenosa y limpieza de la zona
quirúrgica con antibióticos, la incidencia de
endometritis se redujo de una manera significativa
de 32 % al 12 % (1) . También se ha demostrado que
la administración de una dosis única una vez cerrado
el cordón umbilical ha sido efectiva como el régimen
previo de tres dosis (3) , y no se ha encontrado
diferencias significativas si los pacientes reciben:
ampicilina sulbactam, cefalosporinas de primera
generación, cefazolina o de segunda generación
cefotetan, en la incidencia de infecciones posteriores
a cesáreas segmentarias (4) .
En estudios previos donde se utilizó antibió-
ticoterapia profiláctica con cefalosporinas de 1ª
generación o ampicilina, las cefalosporinas de 1ª
generación han sido más efectivas que la ampicilina
en la prevención de la infección posquirúrgica
posterior a la operación cesárea segmentaria (5-13) .
En este estudio se comparó el uso profiláctico del
cefadroxilo y la ampicilina en la operación cesárea,
se observó que las siguientes variables: edad,
semanas de gestación, causa de indicación de cesárea,
número de gestas, y causas de complicaciones no
fueron determinantes en la frecuencia de infección,
mientras el estado nutricional y la integridad o no de
las membranas ovulares sí fueron determinanates,
puesto que, en el estado nutricional, las pacientes
infectadas y las no infectadas en ambos grupos de
estudio están en el rango de bajo peso. En cuanto a
la integridad de las membranas ovulares la
indemnidad fue un factor determinante para la
eficacia de la antibióticoterapia profiláctica.
Con relación al tiempo de aparición de las
manifestaciones clínicas de la infección, se observó
que éstas se desarrollaron en el ámbito domicilario,
consultando posteriormente a la emergencia
obstétrica para la resolución de cada caso en
particular.
Este estudio tiene limitaciones en el número de
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
pacientes estudiadas, por lo que se sugiere tomar
este trabajo como estudio piloto para futuras
investigaciones ampliadas en el ámbito de la
antibióticoterapia profiláctica.
Sin embargo, en vista de la superioridad
demostrada por el cefadroxilo, sus resultados indican
que es efectivo y puede usarse, como profiláctico en
contra de las infecciones posteriores a cesárea porque
produce un descenso en la incidencia de endometritis
posoperatoria con mayor efectividad que la
ampicilina.
REFERENCIAS
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monitored obstetric patients undergoing cesarean
section. Obstet Gynecol 1978;51:407-411.
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the prevention of postoperative infection patients
undergoing cesarean section. Surg Gynecol Obstet
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cesarean section. Surg Gynecol Obstet 1983;157:11-
14.
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Incidence of postpartum endomyometritis following
single-dose antibiotic prophylaxis with either
ampicillin/sulbactam, cefazolin or cefotetan in high-
risk cesarean section patients. Infect Dis Obstet Gynecol
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G, Di Terlizzi M. Operación cesárea en la Maternidad
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Susan, Cardello M, et al. Infecciones obstétricas y
perinatales. Madrid-España: Mosby-Doyma. Libros
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11. Uret C, Feo Figarella A, Molina NJ. Infecciones en
193
 F. RÍOS CAMARGO

obstetricia. Endometritis posparto. Rev Antibiot Infec Correspondencia:

1993;1(3):26-36. Calle 21, Edificio “Las Cumbres”, Piso 2, Apto B-2.
12. Uzcátegui O. Infección de la herida operatoria en Teléfono: 074-527430 014 7440508.
cesárea. Rev Obstet Ginecol Venez 1995;55(3):143- Clínica Ejido (anexo): Calle Honduras, Casa Nº B-
147.
1, Ejido. Estado Mérida. Teléfono: 074-210707.
13. Martan A. Antibiotic prophylaxis in cesarean section.
Ceska Gynecol 1994;59(6):314-318.

194 Rev Obstet Ginecol Venez

 Rev Obstet Ginecol Venez 2002;62(3):189-194
CEFRADROXILO VS AMPICILINA EN CESÁREA DE EMERGENCIA

Evaluación de la efectividad como profiláctico del cefadroxilo

vs. ampicilina en cesárea de emergencia
Dr. Freddy Ríos Camargo

Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central de Maracay. Estado Aragua.

RESUMEN
Objetivo: Establecer la diferencia en su acción profilática del cefadroxilio vs. la ampicilina en cesárea
de emergencia.
Método: Se realizó un estudio prospectivo, comparativo y aleatorio. Se incluyeron 80 pacientes, 40 en
cada grupo; a los cuales se les suministró cefadroxilo 1 g IV o ampicilina 2 g al momento del pinzamiento
del cordón y luego 2 g de cefadroxilo o 4 g de ampicilina en el primer día del posoperatorio.
Ambiente: Servicio de Obstetricia del Hospital Central de Maracay.
Resultados: En el grupo que recibió ampicilina 32,5 % de las pacientes se infectaron (absceso de pared,
endometritis y sepsis puerperal), mientras que en el grupo de cefadroxilo se infectaron 7,5 % con una
diferencia altamente significativa entre ambos.
Conclusiones: En este ensayo el cefadroxilo intravenoso demostró mayor efectividad como agente
profiláctico en pacientes con cesárea segmentaria de urgencia que la ampicilina.

Palabras clave: Cefadroxilo. Ampicilina. Cesárea segmentaria. Profilaxis.

SUMMARY
Objective: To establish the difference in prophylaxis action between cefadroxil vs. ampicillin in
emergency segment cesarean section.
Method: Prospective, comparative and randomized study, that included 80 patients, 40 in each group,
that received cefadroxil 1 g I.V. or ampicillin 2 g I.V. at the time of the cord section and 2 g of cefadroxil
or 4 g of ampicillin in the first postoperative day.
Setting: Central Hospital of Maracay, Obstetrics Service.
Results: In the group that received ampicillin 32.5 % were infected (wall abscess, endometritis and
sepsis), while in the cefadroxil group 7.5 % was infected and this difference was highly significant.
Conclusions: In this study the intravenous cefadroxil was more effective than ampicillin as a prophylactic
agent in patients with emergency segment cesarean section.

Key words: Cefadroxil. Ampicillin. Cesarean section. Prophylaxis

INTRODUCCIÓN

La profilaxis de los procesos infecciosos que se al máximo la estancia de la paciente en el área de

presentan en las pacientes cesareadas, ha sido tema
de múltiples estudios por parte de numerosos
investigadores con la finalidad de buscar un
antibiótico de amplio espectro, idóneo que evite
tales complicaciones (absceso de pared, endo-
metritis, sepsis puerperal, etc.) y con alto índice de
efectividad; para que de una manera u otra disminuya
Recibido: 14-01-02
Aceptado para publicación: 13-09-02
hospitalización, reduzca los costos intrahospitalarios
que tales complicaciones acarrean tanto al Estado
como a los familiares, permita evitar alteraciones de
índole emocional al mantener aislada a la paciente
de su hijo recién nacido, lo cual crea angustia,
desequilibrio familiar y socioeconómico.
Este estudio compara la efectividad del uso del
cefadroxilo con la terapia tradicional, en este caso la
ampicilina, en la profilaxis de los procesos
infecciosos que se puedan presentar en las pacientes
poscesárea.

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 189

 F. RÍOS CAMARGO

MATERIAL Y MÉTODOS Además, es un indicativo que la ampicilina no es tan

efectiva como profiláctico en infecciones por cesárea
Se seleccionaron todas las pacientes embarazadas (Cuadro 1).
que ameritaron cesárea segmentaria de emergencia
y acudieron durante los meses de enero a junio de
1998 a la emergencia obstétrica del Hospital Central
de Maracay (HCM). Las pacientes cumplieron con Cuadro 1
los criterios de inclusión: edad, paridad, integridad Distribución de acuerdo al tipo de tratamiento
de las membranas ovulares, estado nutricional. Se
dividieron en dos grupos, por orden de ingreso, a la Ampicilina Cefadroxilo Total
emergencia. N° % N° % N° %
Un grupo (40 casos) recibió 1 g de cefadroxilo
Infectada 13 32,5 3 7,5 16 20,0
intravenoso al momento del penzamiento del cordón
No infectadas 27 67,5 37 92,5 64 80,0
umbilical, seguido por una segunda dosis de 2 g/día.
Otro grupo (40 casos) recibió 1 g de ampicilina al Total 40 40 80
momento del pinzamiento del cordón umbilical,
luego una segunda dosis de 4 g/día.
No se incluyeron pacientes con: infección
urinaria, ruptura prematura de membranas ovulares
mayor de 6 horas de evolución, más de 3 tactos El promedio de edad de las pacientes infectadas
vaginales, trabajo de parto mayor de 8 horas de en el grupo que recibió ampicilina fue de 27,76 años
evolución, procesos infecciosos previos: faringo- ± 6,16 años. La media aritmética para las pacientes
amigdalitis viral o bacteriana, desnutrición, anemia no infectadas que recibieron ampicilina es de 26,51
clínica o Hb < 10,0 g %, alteraciones endocrinas años con una desviación estándar de 6,58. La edad
(diabetes mellitus, enfermedades tiroideas), promedio de las pacientes infectadas en el grupo que
colagenopatías, enfermedades cardiovasculares en recibió cefadroxilo fue de 22,67 años con una
las cuales hay que cumplir el protocolo de prevención desviación estándar de 12,42 años (Cuadro 2).
de endocarditis bacteriana, infección materna activa,
drogadicción y/o alcoholismo crónico.
Los datos se analizan en dos etapas: Cuadro 2
- 1º etapa: correspondió a un análisis descriptivo
Distribución según grupos de edad en pacientes
en el cual se ordenaron y se agruparon para
infectadas
elaborar y calcular algunas medidas descriptivas
como: promedios y desviación estándar que Ampicilina Cefadroxilo Total
permiten el mencionado análisis descriptivo. N° % N° % N° %
- 2º etapa: constó de un análisis diferencial, en el
cual utilizando la distribución “Z”, se realizaron 15-19 1 6,2 2 12,5 3 18,7
pruebas de significancia estadística, necesario al 20-24 2 12,5 - - 2 12,5
objeto de comparar los dos grupos sujetos a 25-29 6 37,5 - - 6 37,5
ambas terapias. 30-34 3 18,8 - - 3 18,8
35 y más 1 6,2 1 6,3 2 12,5
RESULTADOS
Total 13 3 16

Cuando se comparó el efecto profiláctico de

ambos grupos en estudio, cefadroxilo vs. ampicilina,
en cuanto a la aparición de proceso infeccioso
encontramos que la morbilidad para la ampicilina
fue de 32,5 % mientras que para cefadroxilo fue de
7,5 %, esto significa que la terapia profiláctica
mantiene un margen de seguridad a pesar de que
existen algunos factores de relevencia que
coadyuvaron al proceso de infección (X 2 = 0,00118).
La indicación de cesárea que prevaleció fueron
las de causas maternas (cesárea anterior en trabajo
de parto, desproporción feto-pélvica, estrechez
pélvica, preeclampsia grave con cuello no inducible,
distocia de dinámica uterina, fracaso de inducción)
con una sumatoria de 56,3 % en ambos grupos de
estudio (Cuadro 3).

190 Rev Obstet Ginecol Venez

 CEFRADROXILO VS AMPICILINA EN CESÁREA DE EMERGENCIA

Cuadro 3 En las infectadas, hubo más multigestas en el

Indicación de cesárea según causa en pacientes grupo de la ampicilina y más primigestas con el
infectadas cefadroxilio (Cuadro 4).
Entre las cesareadas que recibieron antibió-
Ampicilina Cefadroxilo Total ticoterapia profiláctica, basados en su estudio
N° % N° % N° % nutricional, podemos determinar que la mayor
Causas proporción de pacientes infectadas ocurrió en las
madres de bajo peso; en el grupo de ampicilina hubo
Maternas 7 43,8 2 12,5 9 56,3
10 pacientes infectadas, mientras que con el
Fetales 5 31,2 1 6,2 6 37,4
Ovulares 1 6,3 - 1 6,3 cefadroxilo sólo fueron 3 casos, por tanto podemos
concluir que el factor nutricional es un indicativo de
Total 13 3 16 variable de infección en nuestros pacientes
estudiados (Cuadro 5).

Cuadro 4
Distribución según número de gestas

Ampicilina Cefadroxilo Total

Infectadas No infectadas Infectadas No Infectadas
N° % N° % N° % N° %

Primigesta 3 23,1 8 29,6 2 66,7 7 18,9 20

Segunda Gesta 2 15,4 6 22,2 - - 7 18,9 15
Multigesta 8 61,5 13 48,2 1 33,3 23 62,2 45

Total 13 27 3 37 80

Cuadro 5

Distribución según estado nutricional

Ampicilina Cefadroxilo Total

Estado Infectadas No infectadas Infectadas No infectadas
nutricional N° % N° % N° % N° %

Bajo peso 10 76,9 15 55,6 3 100,0 18 48,6 46

Normal 3 23,1 9 33,3 - - 13 35,1 25
Sobrepeso - - 2 7,4 - - 2 5,4 4
Obesidad - - 1 3,7 - - 4 10,8 5

Total 13 27 3 37 80

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 191

 F. RÍOS CAMARGO

En las pacientes infectadas según integridad o no la infección se presentaron en el ámbito domiciliario

de las membranas ovulares en ambos grupos de
estudio, se observó mayor número de infecciones en
aquellas con las membranas rotas (espontánea o
artificial) 53,8 % vs, 40,7 % en el grupo de ampicilina
66,6 % vs. 43,2 % en el grupo de cefadroxilo. Esto
nos indica que es conveniente mantener la integridad
de las membranas ovulares junto a la antibió-
ticoterapia profiláctica para así lograr una mayor
eficacia antibacteriana (Cuadro 6).
La mayoría de las pacientes se infectaron 72
horas posterior a la intervención para la ampicilina
el porcentaje fue de 61,5 % y para cefadroxilo de
66,7 %. Es de destacar, que las manifestaciones de
y las pacientes concurrieron a la emergencia
obstétrica para la resolución de cada caso infectados
(Cuadro 7).
El absceso de pared, se presentó en el 100 % de
los casos infectados en ambos grupos además en el
grupo del cefadroxilo hubo también endometritis en
las 3 pacientes infectadas (100 %) y en el grupo con
ampicilina 84,6 % presentó esta complicación. Se
presentaron 2 casos de sepsis puerperal en el grupo
de cefadroxilo y un caso con la ampicilina, esto
significa que a pesar de la antibióticoterapia
profiláctica puede existir resistencia bacteriana
(Cuadro 8).

Cuadro 6
Integridad o no de las membranas ovulares

Ampicilina Cefadroxilo Total

Condición Infectadas No infectadas Infectadas No infectadas
membranas N° % N° % N° % N° %
ovulares

Rotas espontáneas 3 23,1 6 22,2 1 33,3 9 24,3 19

< 6 horas

Rotas artifi- 4 30,7 5 18,5 1 33,3 7 18,9 17

cialmente < 6 horas

Indemnes 6 46,1 16 59,2 1 33,3 21 56,7 44

Total 13 27 3 37 80

Cuadro 8
Cuadro 7
Complicaciones posoperatorias
Tiempo de aparición de las manifestaciones
de la infección Complicaciones Ampicilina Cefadroxilo Total
posoperatorias N° % N° % de pac
Tiempo de Ampicilina Cefadroxilo Total
aparición N° % N° % N° % Absceso de pared 13 100,0 3 100,0 16
Endometritis 11 84,6 3 100,0 14
< 0 = 48 horas 4 30,8 - - 4 25,0 Sepsis puerperal 1 7,7 2 66,7 3
49 - 72 1 7,7 1 33,3 2 12,5
73 y más 8 61,5 2 66,7 10 62,5 Total 13 3 16

Total 13 3 16 pac= pacientes

Nota: Estos porcentajes están calculados en base al número
de pacientes infectadas en ambos grupos de estudios.

192 Rev Obstet Ginecol Venez

 CEFRADROXILO VS AMPICILINA EN CESÁREA DE EMERGENCIA
Los gérmenes detectados en el grupo de pacientes
que recibió tratamiento profiláctico con ampicilina
fueron; gérmenes aerobios (Estafilococo coagulasa
negativo 46,2 %, Pseudomonas aeruginosa 15,4 % y
gérmenes anaerobios (Gardnerella vaginales 33,5
%, Bacteroides fragilis 23,1 %, E. coli 14,5 %,
Enterobacter cloacae, Klebsiella influenzae y
Klebsiella oxytoca 7,7 % respectivamente).
DISCUSIÓN
La necesidad de profilaxis antibiótica en la
operación cesárea ha sido establecida (1,2) , cuando
se usa profilaxis intravenosa y limpieza de la zona
quirúrgica con antibióticos, la incidencia de
endometritis se redujo de una manera significativa
de 32 % al 12 % (1) . También se ha demostrado que
la administración de una dosis única una vez cerrado
el cordón umbilical ha sido efectiva como el régimen
previo de tres dosis (3) , y no se ha encontrado
diferencias significativas si los pacientes reciben:
ampicilina sulbactam, cefalosporinas de primera
generación, cefazolina o de segunda generación
cefotetan, en la incidencia de infecciones posteriores
a cesáreas segmentarias (4) .
En estudios previos donde se utilizó antibió-
ticoterapia profiláctica con cefalosporinas de 1ª
generación o ampicilina, las cefalosporinas de 1ª
generación han sido más efectivas que la ampicilina
en la prevención de la infección posquirúrgica
posterior a la operación cesárea segmentaria (5-13) .
En este estudio se comparó el uso profiláctico del
cefadroxilo y la ampicilina en la operación cesárea,
se observó que las siguientes variables: edad,
semanas de gestación, causa de indicación de cesárea,
número de gestas, y causas de complicaciones no
fueron determinantes en la frecuencia de infección,
mientras el estado nutricional y la integridad o no de
las membranas ovulares sí fueron determinanates,
puesto que, en el estado nutricional, las pacientes
infectadas y las no infectadas en ambos grupos de
estudio están en el rango de bajo peso. En cuanto a
la integridad de las membranas ovulares la
indemnidad fue un factor determinante para la
eficacia de la antibióticoterapia profiláctica.
Con relación al tiempo de aparición de las
manifestaciones clínicas de la infección, se observó
que éstas se desarrollaron en el ámbito domicilario,
consultando posteriormente a la emergencia
obstétrica para la resolución de cada caso en
particular.
Este estudio tiene limitaciones en el número de
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
pacientes estudiadas, por lo que se sugiere tomar
este trabajo como estudio piloto para futuras
investigaciones ampliadas en el ámbito de la
antibióticoterapia profiláctica.
Sin embargo, en vista de la superioridad
demostrada por el cefadroxilo, sus resultados indican
que es efectivo y puede usarse, como profiláctico en
contra de las infecciones posteriores a cesárea porque
produce un descenso en la incidencia de endometritis
posoperatoria con mayor efectividad que la
ampicilina.
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 F. RÍOS CAMARGO

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CEDR-ESTC-001-0503

Reproducido con permiso de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela

194 Rev Obstet Ginecol Venez

 OLIGOMENORREA: LEPTINA Y CINC Rev Obstet Ginecol Venez 2002;62(3):195-201

Niveles séricos de leptina y cinc en pacientes oligomenorreicas

Dra. Mariolla Parra, MSc. Gladys Marín de López, Dra. Carmen Luisa Uzcategui, MSc. Leonor
Hernández Yáñez, Lic. Zarela Molina

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Laboratorio de Investigaciones Hormonales, Departamento de

Fisiopatología, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Mérida-Venezuela
RESUMEN
Objetivo: Investigar en mujeres eumenorreicas y oligomenorreicas si existen diferencias en los niveles
séricos de leptina y cinc.
Método: Estudio transversal en 40 mujeres: 20 eumenorreicas y 20 oligomenorreicas con normopeso o
sobrepeso, según su índice de masa corporal.
Ambiente: Servicio de Ginecología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes,
Laboratorio de Investigaciones Hormonales, Departamento de Fisiopatología, Facultad de Medicina y
Laboratorio de Análisis Instrumental, Facultad de Farmacia, Universidad de Los Andes, Mérida-
Venezuela.
Resultados: Las mujeres con sobrepeso presentaron mayores niveles séricos de leptina. Las
concentraciones séricas de cinc y la relación leptina/área grasa fueron más altas en las mujeres
oligomenorreicas con sobrepeso. En las mujeres con sobrepeso la relación Leptina/Cinc alcanzó las
cifras más altas.
Conclusión: En las pacientes oligomenorreicas la producción de leptina por área grasa es mayor y esto
podría, en parte, ser favorecido por tener mayores concentraciones séricas de cinc.

Palabras clave: Oligomenorrea. Leptina. Cinc. Obesidad.

SUMMARY
Objective: To investigate in eumenorrheics and oligomenorrheics women if exist differences in the
serous levels of leptin and zinc.
Method: Transversal study in 40 women: 20 eumenorrheics and 20 oligomenorrheics with normal weight
or overweight, according with their body mass index.
Setting: Gynecology Unit, Autonomy Institute Hospital Universitario de Los Andes, Laboratory of
Hormonal Investigations, Department of Physiopathology, Faculty of Medicine, and Laboratory of
Instrumental Analysis, Faculty of Pharmacy, University de Los Andes, Merida, Venezuela.
Results: The women with overweight showed greater serum levels of leptin. The serum concentrations
of zinc and relation leptin/fat area were more high in the oligomenorrheics with overweight. The
overweight women the relation leptin/zinc reached the highest figures.
Conclusion: In the oligomenorrheic patients the production of leptin by fat area is higher and this could
be, in part, to be favored to have higher serum concentration of zinc.

Key words: Oligomenorrhea. Leptin. Zinc. Obesity.

INTRODUCCIÓN
La leptina, hormona de naturaleza proteica,
secretada, principalmente, por el tejido adiposo (1) ,
tiene una acción fundamental en la regulación del
apetito y por ende en el control de la obesidad (2) ;
las mujeres oligomenorreicas además de su trastorno
menstrual pueden tener sobrepeso e incluso llegar a
Recibido: 14-03-02
Aceptado para publicación: 28-07-02
presentar obesidad (3) . En este sentido diferentes
grupos de investigadores han encontrado que en
mujeres con trastornos del ciclo menstrual, tipo
oligomenorrea, los niveles séricos de leptina no son
significativamente diferentes de los respectivos
grupos control (menstruaciones regulares) con edad
e índice de masa corporal (IMC) similar (4-6) ; sin
embargo, otros estudios han reportado que una
tercera parte de mujeres oligomenorreicas tienen
niveles séricos de leptina más altos que los esperados

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 195

 M. PARRA, ET AL
según su IMC, postulando que en estos casos la
secreción de esta hormona está anormalmente
regulada, ya que sus adipocitos secretan más leptina
que los controles, y/o que su eliminación está
disminuida (7-9) . Por otro lado las irregularidades
menstruales que presentan las mujeres oligome-
norreicas pueden estar relacionadas, en parte, con
alteraciones en la secreción de leptina, dado que hay
evidencias de que esta hormona está involucrada en
la fisiología reproductiva (10) .
Entre los diversos factores involucrados en la
regulación de la producción de leptina, existen
evidencias de que ciertos minerales esenciales como
el cinc pueden influir sobre los niveles séricos de
esta hormona, bien porque este oligoelemento sea
un cofactor necesario para la expresión del gen ob,
como lo es para la expresión de otros genes (11) , o
mediante su efecto sobre las citoquinas, especí-
ficamente sobre la interleukina 2 y el factor de
necrosis tumoral, los cuales incrementan su tasa de
producción después de la suplementación de cinc
(12) . A este respecto, se ha señalado que los niveles
de leptina disminuyen en respuesta a la restricción
de cinc y se incrementan posterior a la suple-
mentación de este oligoelemento (13) . De tal modo
el cinc puede ser un modulador de la secreción de
leptina, tal como lo sugieren investigaciones tanto
en humanos (14) como en animales (15) .
Variaciones en las concentraciones séricas de
cinc han sido descritas durante ciclos menstruales
regulares (16) , así como también la ocurrencia de
hipogonadismo (17) en casos de alteraciones en sus
concentraciones séricas normales, hechos que
sugieren la participación de este oligoelemento en
las funciones reproductivas (18) , al igual que ha sido
señalado para el caso de la leptina (10) .
De tal manera parecería que, tanto la leptina
como el oligoelemento cinc influyen en el
funcionalismo del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas,
y posiblemente para los efectos fisiológicos de estos
dos compuestos, tal vez es necesario que entre ellos
se mantenga una conexión interactiva (13) . De ahí
que se podría pensar que cualquier alteración en esta
relación pudiera estar relacionada con trastornos de
la funcionalidad del eje reproductivo. Por tanto el
objetivo de este trabajo fue investigar si existen
diferencias en los niveles séricos de leptina y cinc
entre mujeres eumenorreicas y oligomenorreicas,
con normopeso y sobrepeso.
196
MATERIAL Y MÉTODOS
Fueron seleccionadas 40 mujeres con edades
comprendidas entre 15 y 35 años de edad, de la
consulta externa del Servicio de Ginecología del
Instituto Autónomo Hospital Universitario de los
Andes. Veinte de ellas presentaban ciclos mens-
truales regulares, determinados en tres ciclos
menstruales (eumenorreicas 28-30 ± 2 días) 10 de
estas pacientes eumenorreicas tenían normopeso
(ENP) dado que su índice IMC se encontraba entre
20-25 kg/m 2, límites considerados como normales
(19) mientras que las otras 10 eumenorreicas
presentaban sobrepeso (ESP). Las 20 mujeres
restantes presentaban trastornos menstruales tipo
oligomenorrea y al igual que las pacientes eumeno-
rreicas, de acuerdo a su IMC, 10 de ellas tenían
normopeso (ONP) y las otras 10 sobrepeso (OSP).
Las pacientes eumenorreicas fueron estudiadas entre
los días 1-3 de un ciclo menstrual mientras que, las
oligomenorreicas después de 35 días de ausencia
menstrual.
A cada paciente se le realizó una evaluación
antropométrica, para determinar su peso y talla, y
además medirles la circunferencia del brazo y los
pliegues cutáneos, estos dos últimos parámetros
permitieron estimar el área grasa (20) .
A todas las pacientes se les extrajo en ayunas una
muestra de sangre venosa, la cual fue centrifugada
para la obtención del suero y mantenido a –20°C,
hasta el momento de su procesamiento. La leptina
fue cuantificada por ensayo inmunorradiométrico
(IRMA) usando material comercial de Diagnostic
Systems Laboratories INC (Texas-EE.UU). Todas
las muestras fueron procesadas en un mismo ensayo,
para evitar las variaciones inter-ensayo. Los niveles
de cinc se determinaron mediante el uso de
espectrofotometría de absorción atómica de llama.
Se calcularon las relaciones leptina/área grasa y
cinc/leptina.
Para cada grupo o subgrupo, la información fue
resumida en promedio ± el error estándar de la
media. Para el análisis estadístico se utilizó el
análisis de varianza (ANOVA) y para la comparación
de medias el test de Student. En todos los casos la
significancia estadística se aceptó cuando los valores
de la probabilidad (P) eran menores o iguales a 0,05.
El programa estadístico empleado fue el Origen 5.
RESULTADOS
En el Cuadro 1 se presenta la distribución de la
Rev Obstet Ginecol Venez
 OLIGOMENORREA: LEPTINA Y CINC

Cuadro 1
Características clínicas de la muestra estudiada

Pacientes IMC Edad Peso Talla Tamaño

kg/m 2 (años) (kg) (cm) de la
muestra
(n)

Eumenorreicas 27,8 ± 0,90 58,35 ± 1,73 162,3 ± 2,33 10

20-25
Oligomenorreicas 21,4 ± 1,71 58,05 ± 1,95 158,2 ± 1,74 10

Eumenorreicas 27,6 ± 1,53 72,85 ± 2,21* 157,5 ± 1,77 10

➢ 25
Oligomenorreicas 27,4 ± 1,51 77,30 ± 3,20* 159,9 ± 1,88 10

*P< 0,05 ENP, ONP vs ESP, OSP.

muestra estudiada dependiendo del trastorno

menstrual y del IMC. Como puede observarse la
edad y la talla fueron muy similares en los cuatro
subgrupos de estudio, mientras que el peso corporal
fue significativamente mayor (P< 0,05) tanto en las
eumenorreicas como en las oligomenorreicas con
IMC superior a 25 kg/m 2.
En la Figura 1 se puede observar que el promedio
de área grasa tendió a estar ligeramente más bajo en
las pacientes oligomenorreicas. Cuando se tomó en
cuenta el IMC, en ambos grupos de estudio, esta
variable fue significativamente mayor (P< 0,003)
en las mujeres con IMC superior a 25 kg/m 2 (Figura
2).

Figura 2. Área grasa en pacientes eumenorreicas y

oligomenorreicas con diferentes índices de masa corporal.
ENP: eumenorreicas con normopeso, ESP: eumenorreicas
con sobrepeso. ONP: oligomenorreicas con normopeso,
OSP: oligomenorreicas con sobrepeso.
*P< 0,003 ESP, OSP vs ENP, ONP.

En las mujeres con IMC mayor de 25 kg/m 2

(Figura 3) los niveles séricos de leptina fueron
significativamente más altos que en aquellas
pacientes con IMC dentro de límites normales, tanto
si eran eumenorreicas (P< 0,003) o presentaban
oligomenorrea (P< 0,001), cuando se compararon
con su respectivo grupo con IMC dentro de límites
normales. Las pacientes oligomenorreicas con IMC
superior a 25 kg/m 2 mostraron una ligera tendencia
Figura 1. Área grasa en pacientes eumenorreicas y a presentar niveles más altos de leptina sérica que
oligomenorreicas. las mujeres eumenorreicas con IMC similar.

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 197

 M. PARRA, ET AL
Figura 3. Niveles séricos de leptina en pacientes
eumenorreicas y oligomenorreicas con diferentes índices
de masa corporal.
ENP: eumenorreicas con normopeso, ESP: fumenorreicas
con sobrepeso.
*P< 0,003 ENP vs ESP. **P< 0,001 ONP vs OSP.
Figura 4. Niveles séricos de cinc en pacientes eume-
norreicas y oligomenorreicas. *P< 0,05 eumenorreicas
vs oligomenorreicas.
198
Figura 5. Niveles séricos de cinc en pacientes eume-
norreicas y oligomenorreicas con diferentes índices de
masa corporal.
ENP: eumenorreicas con normopeso, ESP: eumenorreicas
con sobrepeso. ONP: oligomenorreicas con normopeso,
OSP: oligomenorreicas con sobrepeso. *P< 0,002
oligomenorreicas vs los otros 3 grupos.
Los niveles séricos de cinc fueron signifi-
cativamente más altos (P< 0,05) en las pacientes
oligomenorreicas que en las mujeres eumenorreicas
(Figura 4). Al discriminar por IMC se puede observar
(Figura 5) que en las pacientes oligomenorreicas
con IMC superior a 25 kg/m 2 los niveles séricos de
cinc son superiores (P< 0,002) a los cuantificados en
las pacientes con este mismo trastorno menstrual o
eran eumenorreicas pero con IMC dentro de límites
normales.
En las mujeres eumenorreicas con IMC superior
a 25 kg/m 2 los valores de la relación leptina/área
grasa estuvieron más altos que en las mujeres con
IMC entre 20-25 kg/m 2 , pero la diferencia entre
estos dos grupos no alcanzó significancia estadística.
Mientras que, en las pacientes oligomenorreicas con
IMC por encima de la normalidad la relación leptina/
área grasa fue significativamente mayor (P< 0,002)
que en las pacientes con esta misma patología pero
cuyos IMC se encontraban dentro de los límites
normales y que en las mujeres eumenorreicas tanto
si su IMC era normal (P< 0,0004 ) o superior a 25 kg/
m 2 (P< 0,01) (Figura 6).
Rev Obstet Ginecol Venez
 OLIGOMENORREA: LEPTINA Y CINC
Figura 6. Relación leptina/área grasa en pacientes
eumenorreicas y oligomenorreicas con diferentes índices
de masa corporal. ENP: eumenorreicas con normopeso,
ESP: eumenorreicas con sobrepeso. ONP: oligomeno-
rreicas con normopeso, OSP: oligomenorreicas con
sobrepeso.
*P< 0,01 OSP vs ESP. **P< 0,002 ONP vs OSP. ***P<
0,0004 OSP vs ENP.
Figura 7. Relación leptina/cinc en pacientes
eumenorreicas y oligomenorreicas con diferentes índices
de masa corporal. ENP: eumenorreicas con normopeso,
ESP: eumenorreicas con sobrepeso. ONP: oligomeno-
rreicas con normopeso, OSP: oligomenorreicas con
sobrepeso. *P< 0,01 ENP vs ESP y ONP vs OSP.
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
Los valores de la relación leptina/cinc eran
inferiores en las pacientes con IMC dentro de límites
normales tanto si eran eumenorreicas como si eran
oligomenorreicas (P< 0,01) cuando se compararon
con los obtenidos en las mujeres del mismo grupo
pero con IMC superior a 25 kg/m 2 (Figura 7).
DISCUSIÓN
Los resultados de la presente investigación
muestran que, el área grasa no fue estadísticamente
diferente entre las mujeres eumenorreicas y
oligomenorreicas aun cuando en estas últimas hubo
una ligera tendencia a presentar menor área grasa.
Cuando la muestra estudiada fue distribuida de
acuerdo al IMC tanto en las eumenorreicas como en
las oligomenorreicas con IMC superior a 25 kg/m 2 ,
como era de esperarse (21) , el área grasa fue mayor.
Nuestros resultados confirman lo ya reportado
de una relación entre la obesidad y los niveles de
leptina (22,23) , dado que tanto en las mujeres
eumenorreicas y las oligomenorreicas con sobrepeso
los niveles de esta hormona fueron mayor que en sus
respectivos controles. Sin embargo, llama la atención
que las pacientes oligomenorreicas con sobrepeso a
pesar de mostrar tendencia a presentar menor área
grasa que las eumenorreicas con similar IMC, tienden
a producir más leptina y de hecho en ellas la relación
leptina/área grasa fue significativamente mayor que
en los otros grupos de estudio, sugiriendo que no
sólo la cantidad de grasa es determinante en la
producción de esta hormona, como ha sido propuesto
(24) , sino que en este caso, otro factor o factores
pueden estar involucrados, como pudiera ser el caso
del oligoelemento cinc cuyos niveles séricos fueron
significativamente más altos en las pacientes
oligomenorreicas con IMC superior a 25 kg/m 2 y en
quienes la relación leptina/cinc alcanzó niveles
similares a los del grupo de mujeres eumenorreicas
con sobrepeso.
Como ya hemos señalado anteriormente distintos
grupos de investigadores han reportado que la
secreción de leptina puede ser modulada por el
oligoelemento cinc (13-15) . Es de interés particular
que tanto la leptina como el cinc están relacionados
con los procesos reproductivos (10,16-18) . Así, por
ejemplo, es conocido que los receptores estrogénicos
tienen en su molécula un dominio rico en cinc que
conlleva a la formación de estructuras particulares
conocidas como dedos de cinc y que son indis-
pensables para la interacción del complejo hormona-
receptor con el ADN, en los procesos de activación
199
 M. PARRA, ET AL
y transcripción de los genes blanco para los
estrógenos (25) . Sin embargo, también hay hallazgos
que el exceso en las concentraciones séricas normales
de este oligoelemento, lejos de beneficiar, altera la
función reproductiva (26) . La leptina, también en
concentraciones fisiológicas, ejerce un efecto
positivo sobre la esteroidogénesis ovárica, y por el
contrario concentraciones elevadas de esta hormona
tienen un efecto deletéreo sobre las funciones de los
ovarios, tal como ha sido demostrado en folículos
preovulatorios de mujeres con síndrome de ovarios
poliquísticos, condicionando una resistencia a la
estimulación gonadotrópica (27) .
Hay evidencias de que el cinc incrementa, a nivel
del tejido adiposo, la expresión del gen de la leptina
(28) . De tal manera, el incremento en los niveles
séricos de cinc observado en este estudio, en las
pacientes oligomenorreicas con sobrepeso pudiera,
en parte, ser responsable de la mayor producción de
leptina por área grasa, detectada en ellas y esto
podría estar relacionado con sus trastornos mens-
truales. En concordancia con este planteamiento
están las evidencias de trastornos menstruales en
caso de hiperleptinemia, observados por otros autores
(29,30) y quienes han postulado que, posiblemente
en estas condiciones se neutraliza el efecto sinérgico
del IGF-I sobre los folículos dominantes para la
producción de estradiol, de ahí la alteración en el
desarrollo folicular y la ovulación producido por el
exceso de leptina.
Agradecimientos
Al Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico
y Tecnológico de la Universidad de Los Andes
(CDCHT), por financiar esta investigación (Proyecto
M-683-00-07-E).
Al Laboratorio de Análisis Instrumental, Facultad
de Farmacia, Universidad de Los Andes, por la
colaboración prestada en el desarrollo de esta
investigación.
Al Dr. Argenis Torres por su colaboración en el
análisis estadístico de los datos obtenidos.
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Resultados después de inducción electiva del parto en nulíparas.
Los autores realizaron un estudio de corte
transversal en 510 989 mujeres que parieron en New
South Wales, Australia, entre 1992-1997. Los
resultados del embarazo se compararon en relación
a las complicaciones obstétricas, morbilidad
neonatal, y mortalidad perinatal. Las nulíparas y las
grandes multíparas tuvieron significativamente más
complicaciones obstétricas, morbilidad neonatal y
mortalidad perinatal que las mujeres con 1, 2 ó 3
partos. Evaluando cada paridad separadamente, los
autores demostraron que la gran multiparidad debe
comenzar a los 4 y no a los 5 partos como se había
pensado previamente. Todos sus resultados fueron
corregidos por variables de confusión, incluyendo
la edad, estatus de fumadora de la madre y estatus
socioeconómico.
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
25. Carson M, Schrader W, Malley B. Steroid receptor
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Correspondencia: Dra. Carmen Luisa Uzcátegui
Centro de Endocrinología y Reproducción (CER).,
Av. 4 N° 34-2.
Teléfonos: 02742634425, 02742661649, Mérida
5101.
Comentario: Este estudio extenso y cuidadosa-
mente realizado demostró que el riesgo de
complicaciones obstétricas, morbilidad neonatal, y
mortalidad perinatal son mayores en las mujeres
multíparas y en las mujeres grávida 4 y más. Los
autores demostraron que la multigravidad comienza
después de los 4 partos. Mientras que las parejas de
los países más desarrollados han tendido a tener
familias menos numerosas, es importante para el
obstetra saber que hay un riesgo aumentado con la
paridad y los problemas potenciales que pueden
ocurrir (Bai J, Wong FES, Bauman A, Mohsin M.
Am J Obstet Gynecol 2002;186:274-278.
201
 CASOS CLÍNICOS

ACARDIA FETAL Rev Obstet Ginecol Venez 2002;62(3):203-206

Acardia fetal en embarazo triple. Reporte de un caso

Drs. Milagros Romero, Noren Villalobos, Alejandro Ávila, Carmine Fassolino, Carol López

Departamento de Ciencias Morfológicas. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia.

RESUMEN: Se presenta el caso de una primigesta de 24 años de edad, con diagnóstico por ultrasonografía
transvaginal de 3 sacos embrionarios, de los cuales 2 presentaban actividad cardíaca y un tercero sin
ella. Posteriores controles no permitieron visualizar un saco, por lo cual se concluyó que se trataba de
un embarazo triple, con uno de los fetos evanescentes. El embarazo evoluciona de forma tórpida, hasta
la expulsión de 2 recién nacidos femeninos en malas condiciones, y una masa de tejido amorfa.

Palabras clave: Acardia fetal. Embarazo triple.

SUMMARY: The case of a 24 year-old primigravida is presented, with diagnosis for transvaginal
ultrasonographic of 3 embryonic sacks, of which 2 presented heart activity and a third without her. Later
controls didn’t allow to visualize a sack, reason why you concluded that it was about a triple pregnancy,
with one of the evanescent fetuses. The pregnancy evolves in a torpid way, until the feminine recently
born expulsion of 2 in bad conditions, and an amorphous fabric mass.

Words key: Fetal acardia. Triple pregnancy.

INTRODUCCIÓN
La acardia fetal (AcF), también conocida como
secuencia de perfusión arterial en reversa (TRAP
sequense siglas en inglés) (1,2) , es una anomalía
congénita asociada a embarazos múltiples. Se
presenta en el 1% de los gemelos monocigóticos,
con una frecuencia de 1: 35 000 a 1:48 000 embarazos
(2,3) . Se caracteriza por ausencia de corazón en uno
de los gemelos, por lo que el feto normal se encarga
de proveer el flujo sanguíneo al acardio, para su
supervivencia (4) . El primer caso fue reportado por
Benedetti en 1533, citado por Molina Vílchez y col.
(5) .
Presentado en el XVI Congreso Nacional de Obstetricia y
Ginecología. Caraballeda. Estado Vargas. 1998.
Recibido: 04-07-02
Aceptado para publicación: 06-08-02
Descripción del caso
Primigesta de 24 años de edad, natural y
procedente de la ciudad de Maracaibo, con amenorrea
desde el 31/12/96, acude a consulta el 11/03/97 en
clínica privada, por presentar sangrado genital
irregular tipo manchas desde el 02/02/97. Se realiza
estudio ultrasonográfico transvaginal observándose
3 sacos embrionarios, sólo 2 tenían embrión con
actividad cardíaca, el embarazo correspondió a 7,5
semanas de gestación. Posteriores controles, no
permitieron visualizar uno de los sacos, por lo cual
se concluyó que se trataba de un embarazo triple
monocorial, triamniótico, con uno de los fetos
evanescentes. El embarazo evoluciona de forma
tórpida, presentando contracciones uterinas y
sangrado tipo manchas en varias oportunidades, hasta
que el día 19/07/97, durante la semana 28 de
gestación, se presentó trabajo de parto prematuro,
con rotura de membranas de uno de los sacos,
expulsando 2 recién nacidos femeninos en malas
condiciones, y una masa de tejido amorfa (Figura 1).
Los neonatos mueren a las 48 horas por prematuridad.

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 203

 M. ROMERO, ET AL

El estudio anatomopatológico de la placenta,

mostró un peso de 480 g, de cuya estructura nacen 3
cordones umbilicales, de los cuales uno se encontraba
insertado separado, de apariencia normal. Los otros
presentaban una inserción en forma de Y, uno
hipotrófico y otro atrófico, en cuyo extremo estaba
la masa amorfa (Figura 1). Al corte sagital de la
misma, revela una estructura cartilaginosa de aspecto
de hueso largo, terminando en su extremo una
estructura semejante a dedos (Figura 2).

DISCUSIÓN

La AcF es la máxima expresión del síndrome de

transfusión fetal (TFF siglas en inglés), producto de
anastomosis artrio-arteriales y veno-venosas, en la
cual un feto actúa como donador y el otro como
receptor (6,7) . Se presenta en embarazos gemelares
monocigóticos, aunque se ha reportado en triples,
cuádruples y quíntuples (3,8) . Es más frecuente en
primigestas, o en madres con baja paridad, sin
historia de gestaciones múltiples o acardios previos,
tal como se observa en los reportes de Severn y
Holyoke (4) , Peña y col. (9) , Herrera y col. (8) y
Molina-Vílchez y col. (5) , y tal como ocurre en
nuestro caso. Figura 2. Corte sagital de acardio amorfo.

La presencia de diferentes características

morfológicas, ha permitido su clasificación:

♦ Acéfalo u holoacardio (65 %): es la forma más

Figura 1. Se observa feto acardio y placenta. El acardio,
se presenta como una masa sin forma, donde en uno de sus
extremos presenta dedos rudimentarios. En la placenta se
observa la inserción de 3 cordones: normal, hipotrófico y
atrófico.
común. Se caracteriza por la ausencia de cabeza
y extremidades inferiores con diversos grados de
desarrollo. No contiene órganos torácicos ni
abdominales (2,3,6,8,10) .
♦ Anceps o hemiacardio (22 %): presenta una
cabeza rudimentaria con esbozo de cráneo y hue-
sos faciales, y extremidades poco desarrolladas
(2,3,7,8,11) .
♦ Amorfo (8 %): masa sin forma, sin órganos
reconocibles, formado por tejido conectivo
indiferenciado, cartílago, hueso, músculo, pero
que puede contener en su interior alguna forma
de estructura axial (2,3,8,11) .
♦ Acormus (4 %): constituido por una cabeza unida
a una placenta (2,8) .
♦ Mielocéfalo (1 %): la forma más rara. Semejante
al amorfo pero con extremidades rudimentarias
(2,8,11) .

204 Rev Obstet Ginecol Venez

 ACARDIA FETAL
El caso que reportamos, el primero en el ámbito
nacional en embarazo triple, es una masa sin forma
de tejido conectivo, donde al corte en el plano
sagital se observa una estructura semejante a un
hueso largo, como parte de una estructura axial, lo
que permite clasificarlo como un acardio amorfo.
Esta descripción anatomopatológica es semejante a
la presentada por Molina-Vílchez y col. (5) , donde
el tejido conectivo se encuentra desorganizado, con
una estructura axial cartilaginosa.
El embarazo múltiple con AcF, trae complica-
ciones para el gemelo donador, como la insuficiencia
cardíaca congestiva, polihidramnios y el parto
prematuro, el cual ocurre alrededor de la semana 29
± 7,3 (3,10-12) . El gemelo donador es obligado a
mantener un flujo sanguíneo adicional que lo lleva
a desarrollar un alto gasto cardíaco, que provoca
una perfusión renal anormalmente elevada y en
consecuencia un aumento de la diuresis y
polihidramnios. En la fase final el feto bomba entra
en insuficiencia cardíaca, tal como lo reportan Bello
y Sccuses en su caso a las 31 semanas (12) , y puede
progresar a hidrops y muerte (2,13) .
En este caso, el parto prematuro ocurrió en la
semana 28, en el límite reportado por Moore y col.
(10) , Healy (11) y Bello y Sccuces (12) . No obstante,
Herrera y col. (8) reportan hasta las 36 semanas, y
Díaz-Guerrero y col. (1) hasta la 37.
La patogénesis de este fenómeno no es del todo
conocida, varía en tamaño y fenotipo, presenta como
característica común la ausencia de corazón. Existen
2 teorías principales que intentan explicar este
fenómeno:
1. Defecto en el desarrollo del corazón y otros
órganos de origen endodérmico, como pulmones,
hígado, tiroides y páncreas, que dependen o están
asociadas a su desarrollo. El acardio sobrevive
gracias a la anastomosis existente con su hermano.
Este defecto ocurre alrededor de los días 14 a 25
de la gestación, cuando el primordio cardíaco se
fusiona en la línea media. Sin embargo, esta
teoría no explica los casos en que aparece corazón
y ocasionalmente pulmones, hígado, tiroides y
páncreas (3,7) .
2. Ocurre TRAP, al mismo tiempo hay una atrofia
del corazón y de los órganos asociados. El feto
acardio recibe sangre poco oxigenada de las
arterias hipogástricas a través de un vaso
aberrante, por lo cual las mayores alteraciones se
presentan en el hemicuerpo superior, mientras
que la pelvis y las extremidades inferiores tienen
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
un desarrollo más adecuado (2,7,13) . Esta teoría
no explica porqué se producen acardios de peso
igual o superior a su gemelo, o porqué pueden
desarrollar órganos a distancia a pesar de su
pobre oxigenación (7) .
Esto ha sido comprobado utilizando Doppler en
las arterias umbilicales, el cual ha revelado la
existencia de elevados índices sistólico/
diastólicos diferentes, mostrando el acardio un
flujo retrógrado (2,12) .
Con el auge del ultrasonido en la consulta
prenatal, y la facilidad de la población para realizarse
un estudio de este tipo, se ha logrado el diagnóstico
precoz de esta entidad. Una vez realizado el
diagnóstico la conducta a seguir depende de la edad
del embarazo en la cual se realiza el diagnóstico y a
las condiciones del gemelo donador, quien tiene una
mortalidad superior al 50 % (11,13) . El tratamiento
puede ser:
a. Conservador:
1. C u l m i n a c i ó n d e l e m b a r a z o c u a n d o e x i s t a
viabilidad del gemelo donador.
2. Utilización de tocolíticos para evitar el parto
prematuro del gemelo donador.
3. Digitalización materna, en el caso que el gemelo
donador presente signos de insuficiencia cardíaca.
4. Utilización de indometacina u otros anti-
inflamatorios no esteroideos (AINES) en la madre
para contribuir a la tocólisis y la disminución del
polihidramnios, disminuir las molestias maternas,
y si es necesario realizar amniocentesis (11-13) .
b. Intervencionista o quirúrgico dirigido a tratar la
condición del acardio:
1. Extracción del acardio a través de histerotomía
selectiva (14) , y continuación del embarazo del
gemelo donador.
2. Embolización de la arteria umbilical del acardio
con alcohol absoluto a través de cordocentesis
guiada por ultrasonido.
3. Ocluir con una pinza o sutura en el cordón
umbilical del acardio a través de laparoscopia.
4. Electrocoagulación con láser del cordón umbilical
del acardio, constituyendo la técnica que ha
demostrado mejores resultados (12,13) .
Sea cual sea la conducta a seguir, el resultado
debe ser el bienestar del gemelo donador, lograr
que pueda llegar al fin su gestación en las mejores
condiciones posibles a pesar de los obstáculos
que su hermano ha colocado en su camino.
205
 M. ROMERO, ET AL
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Efecto de bajas dosis de estrógenos equinos conjugados con y sin acetato de
medroxiprogesterona en el hueso en mujeres posmenopáusicas tempranas.
En este estudio doble ciego, controlado con
placebo, se distribuyeron aleatoriamente 822 mujeres
posmenopáusicas, en varios grupos para recibir 0,625
mg de estrógenos equinos conjugados (EEC); 0,625
de EEC con 2,5 mg de acetato de medroxipro-
gesterona (AMP); 0,45 mg de EEC; 0,45 mg de EEC
y 2,5 mg AMP; 0,45 mg EEC y 1,5 mg AMP; 0,3 mg
EEC; 0,3 mg EEC y 1,5 mg AMP; o placebo por 2
años. Todas las pacientes participantes recibieron
suplementación de calcio y el estudio abarcó cambios
de la línea basal de densidad mineral ósea de columna
(DMO) y cadera, contenido mineral óseo total, y un
grupo de marcadores bioquímicos de recaptación. A
los 24 meses, todas las mujeres que recibieron
tratamiento activo tuvieron una ganancia signifi-
cativa de la densidad mineral ósea de la línea de base
en columna y cadera, y un aumento significativo en
en contenido mineral óso corporal total excepto en
el grupo que recibió 0,3 mg de EEC. Los autores
concluyen que las dosis de EEC menores de 0,625
206
8. Herrera M, Reumann W, Fleitas F, Zapata L. Acardios.
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mg cuando se suplementan con AMP pueden
aumentar significativamente la DMO y el contenido
mineral óseo corporal total en mujeres posmeno-
pásicas tempranas.
Comentarios: Se había considerado, basado en
otros estudios previos, que 0,625 mg de EEC protejen
de la osteoporosis a la mujer menopáusica, mientras
que no está claro que una dosis baja de 0,3 mg sea
siempre efectiva. Este estudio demuestra que las
dosis bajas son más efectivas que el placebo y que
cuando se agrega AMP, son pobablemente tan
efectivas como las dosis altas. Los autores también
demostraron que la suplementación de calcio sola en
mujeres que no toman estrógenos es inútil para
prevenir la osteoporosis. La información que 0,3 mg
com AMP es efectivo en prevenir la osteoporosis
puede ser de utilidad en terapéutica. (Lindsay R,
Gallagher JC, Kleerekoper M, Pickar JH. JAMA
2002;287:2668-2676.)
Rev Obstet Ginecol Venez
 Rev Obstet Ginecol Venez 2002;62(3):207-213
MEMBRANA BASAL PLACENTARIA EN MOLA

La membrana basal en caso de mola hidatidiforme completa

Drs. Olivar Castejón S, María G Scucces M, Alba E Rivas A, Ivis J Graterol S

Centro de Investigación y Análisis Docente Asistencial del Núcleo Aragua. Facultad de Ciencias de la Salud.
Maracay. Estado Aragua. Universidad de Carabobo
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la integridad de la membrana basal así como sus características en caso de mola
hidatidiforme completa como parte de la matriz extracelular subyacente al trofoblasto.
Método: Las láminas fueron preparadas con las técnicas de ácido periódico reactivo de Schiff para
polisacáridos complejos y nitrato de plata para proteínas. Las láminas positivas fueron seleccionadas
para su observación con el microscopio electrónico de barrido.
Ambiente: Laboratorio de Microscopia Electrónica de Barrido del Centro de Investigación y Análisis
Docente Asistencial del Núcleo Aragua, Universidad de Carabobo, Facultad de Ciencias de la Salud,
Maracay.
Resultados: La membrana basal mostró engrosamiento, desprendimiento o separación de la membrana
plasmática del sincitio, interrupciones o discontinuidades, adelgazamientos, bifurcaciones o
reduplicaciones. Zonas de mínima o exagerada hiperplasia pueden carecer de membrana basal que se
altera en áreas de acentuado edema.
Conclusión: Los cambios degenerativos en la membrana basal pudieran ser indicativos de la interacción
de células trofoblásticas con la matriz extracelular, pronóstico de posible transformación maligna o del
efecto provocado por un permanente transporte de fluido.

Palabras clave: Membranas basal. Trofoblasto molar.

SUMMARY
Objective: To evaluate the integrity of basement membrane and their features in case of complete
hydatidiform mole as a part of the extracellular matrix located under the trophoblast.
Method: Slides were prepared with reactive periodic acid stain to assess complex polysaccharides and
silver nitrate stain for proteins. Positive slides were selected for observation with scanning electron
microscopy.
Setting: Laboratorio de Microscopia Electronica de Barrido. Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud, Maracay.
Results: The basal membrane showed thickening, separation of the syncytial plasma membrane,
discontinuity, thinnest and divisions. Zones of minimum or increased hyperplasia lack of basal
membrane which alters in zones of intense edema.
Conclusion: Degenerative changes in the basal membrane might be indicative of the interaction of
trophoblast cells in the extracellular matrix as a prognostic of possible malign transformation of the
effect produced by permanent transport of fluid.

Keys words: Basement membrane. Molar trophoblast.

INTRODUCCIÓN

Desde hace más de cincuenta años se conoce que
la membrana basal (MB) conforma una región densa,
entre los epitelios originarios de las tres capas
germinales embrionarias y la matriz extracelular del
Correspondencia: Prof. Olivar Castejón, Coordinador General del
CIADANA. Laboratorio de Microscopía Electrónica, Fac Cs de la
Salud. Universidad de Carabobo. Maracay. Apdo 4944.
Recibido: 02-07-02
Aceptado para publicación: 23-7-02
estroma (1) . Esta zona que descansa entre ambas
regiones se consideró estructuralmente organizada,
polimerizada, capaz de soportar la acción de enzimas,
trauma, edema y mostrar los cambios de su estructura
por estos agentes en numerosas enfermedades y
durante el crecimiento. Se postulaba que los
crecimientos benignos o malignos tomaban lugar
por liberación de enzima colagenasa resultando de
interés para el entendimiento de la dispersión de
tumores (1) . Como consecuencia se demostró que

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 207

 O. CASTEJÓN, ET AL
un polipéptido aparecía en sangre a elevadas
concentraciones. Observaciones de la MB, en
general, en la placenta humana han sido realizadas
incidentalmente con relación a aspectos morfo-
lógicos de su desarrollo o con referencia a cambios
degenerativos durante el transcurso de enfermedades.
La membranas basales son organizaciones
especializadas como hojas de proteínas y de
glucosaminoglucanos de la matriz extracelular que
actúan como una interfase entre células paren-
quimales y tejido de soporte (2) . Los cinco
componentes principales de ellas son: colágeno IV,
laminina, entactina, heparán sulfato y fibronectina.
Se ha descrito, en la mola hidatidiforme completa,
que mientras más marcada o pronunciada sea la
hiperplasia del trofoblasto mayor hay la posibilidad
de desarrollar un coriocarcinoma, la forma más
agresiva de enfermedad trofoblástica de la gestación,
considerada como tumor maligno (3). La
probabilidad de que el trofoblasto molar sufra
transformación maligna nos induce a investigar las
características de la MB y su interacción con el resto
de la matriz extracelular. Un mayor número de
trofoblastos o capas de estos sobre la MB incre-
mentaría su componente proteico como se deduce de
reportes (4) los cuales confirman que los
componentes de la MB son sintetizados por
trofoblastos. Suponemos que en las zonas de mayor
hiperplasia hay una MB bien desarrollada, engrosada
y continua que habrá de sufrir, posteriormente, su
disolución por agentes líticos indicando rasgo de
malignidad. En regiones de escasa hiperplasia la
MB estaría adelgazada al haber pocas células
trofoblásticas que pueden secretar poco material
proteico sobre ella. Por otro lado, genes supresores
tumorales han sido encontrados en el trofoblasto.
La forma natural del p53, una fosfoproteína nuclear,
está envuelta en la progresión del tumor, inhibe la
proliferación y promueve la diferenciación del
trofoblasto. La forma mutada del p53 es oncogénica
(5) y se localiza en las líneas celulares de corio-
carcinoma como Jar, Bewo y Jeg (6) . Claramente ha
sido demostrado que los oncogenes pueden estimular
la expresión de enzimas que degradan la MB (5) .
En otros tejidos, se ha observado que compo-
nentes de la MB, por sí mismos ejercen una actividad
mitótica sobre células inmóviles de melanoma
provocando la transformación neoplásica (7) . Una
evaluación de las condiciones en las cuales se
encuentra la MB, en caso de mola completa, pudiera
indicarnos algunos rasgos que posiblemente
inducirían una futura conducta invasiva. La
208
observación de células trofoblásticas, en interacción
con la MB y el resto de la matriz extracelular sería
de interés para el entendimiento de la transformación
hacia coriocarcinoma. En pacientes con mola
completa, concentraciones séricas de laminina P-1
son superiores a los valores reportados de embarazo
normal (8) . Estas mediciones séricas con las de
gonadotropinas coriónica humana, podrían ser de
utilidad para el diagnóstico de mola y poder detectar
la presencia de enfermedad metastásica o recurrente.
Evaluar la MB en caso de mola completa con técnicas
de histoquímica como ácido periódico reactivo de
Schiff (PAS, siglas en inglés) y nitrato de plata,
acompañada con la observación tridimensional del
área cercana a dicha membrana con técnicas de
microscopia electrónica de barrido (MEB) es el
objetivo de este trabajo.
MATERIAL Y MÉTODOS
El material vesicular fue tomado por curetaje de
una paciente afectada con mola completa quien
fallece un año después con diagnóstico de
coriocarcinoma. Las muestras representativas de
vesículas fueron fijadas durante la noche en
formalina buferada. El diagnóstico de mola completa
fue hecho basado en el criterio morfológico descrito
por Szulman (9) .
Se seleccionaron 25 secciones para tinción con
PAS, sin diastasa y 25 para tinción con nitrato de
plata; dos técnicas de histoquímica (10) específicas
para la deter-minación de carbohidratos complejos
y proteínas respectivamente. En cada sección hubo
entre 20 a 25 cortes de vesículas, observándose con
ambas técnicas más de 1 000 vesículas. De las
láminas preparadas con PAS se seleccionaron
aquellas que mostraron rasgos de interés para ser
observadas con el MEB. Secciones de 5 µm, con la
tinción de PAS, fueron desprendidas del cubreobjeto,
por inmersión en xilol durante tres días. Rotas las
láminas de vidrio, con lápiz de diamante, en
cuadrados de 1 cm fueron colocados estos en cápsulas
de Petri pequeñas. Las secciones fueron posterior-
mente deshidratadas en serie creciente de alcoholes:
70,80,95,100 con 2 minutos de duración, en cada
paso, llevadas a la serie de etanol y amyl acetato con
igual tiempo, desecadas en el desecador de punto
crítico, montadas en el porta espécimen de aluminio
(Al) cubiertas con platino-paladio (Pt-Pd) observadas
con MEB-S2300 Hitachi, según técnica de Boyde y
Reid (11) modificada.
Rev Obstet Ginecol Venez
 MEMBRANA BASAL PLACENTARIA EN MOLA

RESULTADOS a veces fracturada y finalmente desaparece (Figura

5). Existen regiones (Figura 6) donde la MB
Microscopía de luz permanece casi imperceptible, entre el trofoblasto
Regiones periféricas de vesículas muestran dos laberíntico y el tejido conjuntivo de soporte, dando
capas de trofoblastos descansando sobre regiones la impresión como si las células del trofoblasto
de matriz extracelular en el cual está casi ausente la estuviesen incluidas en una matriz extracelular
MB (Figura 1). Otras regiones de mínima hiperplasia proliferando, intensamente, sin MB de sostén.
muestran una línea de MB continua que se interrumpe
en varios puntos y logra desaparecer en otros (Figura
2). Estas regiones coinciden con acentuada
concentración de fluido que edematiza la región
estromal de poca celularidad. En zonas de intensa
hiperplasia se observó una MB hinchada, ampliada
a veces, duplicada, bifurcada e interrumpida en
ciertas regiones (Figura 3); mientras que en otras
zonas se nota adelgazada con poca visibilidad de las
células estromales (Figura 4). Además se observa,

Figura 3. La MB (flecha) se muestra ampliada en la

región inferior de la microfotografía; luego se divide y
finalmente se desorganiza en la región superior (flecha
curva). Barra: 0,75 µm. PAS.

Figura 1. Región estromal periférica de vellosidad molar

con escasa celularidad. En el área (flechas) subyacente al
trofoblasto no se observa MB. Barra: 1,5µm. PAS.

Figura 4. Zona de intensa hiperplasia que muestra la

variabilidad del grosor de la MB (flecha) en varios puntos.
Barra: 0,75 µm. PAS.

Figura 2. La MB (flecha) bien teñida se interrumpe

(flecha curva). Acentuado edema en la región estromal.
Barra: 1,5 µm. PAS.

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 209

 O. CASTEJÓN, ET AL

Figura 5. La MB (flecha) aparece desorganizada en esta Figura 7. Microfotografía con MEB que muestra la
zona no observándose en otras. Barra: 0,75 µm. PAS. estrecha relación de células del estroma (E) con las del
trofoblasto (T) hiperplásico.

Figura 6. Zona de acentuada hiperplasia donde la MB

Figura 8. El trofoblasto (T) se observa como si proliferara
permanece casi inobservable. Barra: 0,75 µm PAS.
sobre el estroma (E).

Microscopia Electrónica de Barrido

El trofoblasto hiperplásico suele verse como si
estuviese colocado directamente sobre el estroma
adyacente no mediando ninguna membrana de
interfase (Figuras 7,8,9,10,11). En otras zonas la
MB por efecto del edema se separa del trofoblasto y
se nota estrechamente relacionada con las
prolongaciones de los miofibroblastos que componen
el estroma (Figura 11). Grietas o aberturas del
trofoblasto, sin participación de MB suelen verse en
algunos cortes de las vellosidades, que parecen
comunicar el espacio externo a la vellosidad con el
estroma interno (Figura 12). Este espacio externo
conrrespondería al espacio intervelloso in vivo. Figura 9. Detalle de los contactos entre prolongaciones
de células (E) y el trofoblasto (T). No hay una MB que
separe a ambos.

210 Rev Obstet Ginecol Venez

 MEMBRANA BASAL PLACENTARIA EN MOLA
Figura 10. Se nota una zona de edema con una concavidad
hacia el estroma (asterisco) entre una capa de trofoblasto
(T) y el estroma (E) molar.
Figura 11. La MB (flechas) se ha separado del trofoblasto
(T) dejando un espacio (asteriscos) que se corresponde
con edema in vivo.
Figura 12. Interrupciones (flechas) del trofoblasto (T)
comunican el espacio intervelloso con el estroma (E).
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
DISCUSIÓN
Se ha estimado que el 1 % a 2 % de las molas
completas son seguidas por coriocarcinoma (3) . Si
bien la ultraestructura del trofoblasto molar
observada con microscopía electrónica de trans-
misión (MET) no revela cambios neoplásicos sino
hiperplásicos (12) y se parece estrechamente a la del
trofoblasto del primer trimestre del embarazo (3) ,
en años recientes la interacción entre células
tumorales y la matriz extracelular en el proceso de
desarrollo, invasión y metástasis del tumor, ha sido
centro de interés y atención (13) .
Los resultados obtenidos no permiten una
correlación entre capas de trofoblasto y grosor o
integridad de la MB. Zonas de intensa hiperplasia
pueden carecer de MB y regiones de mínima
hiperplasia contienen poca MB, carecen de ella o
presentan una bien definida MB. Una acentuada
hiperplasia no siempre descansa sobre una nítida,
continua y bien organizada MB perdiéndose así un
rasgo de posible valor pronóstico. En aquellas
zonas de células trofoblásticas en las cuales se
observa la membrana basal, podemos pensar que
una incrementada expresión de colágeno IV en ésta
pudiera modular las características de dichas células
de manera autocrina y/o paracrina. Una reducción
del colágeno IV en la MB resulta en una reducida
asociación o una incrementada habilidad metastásica
de las células trofoblásticas en este tipo de mola (4) .
Estas observaciones proporcionan una clave para el
entendimiento de la patofisiología de la mola
hidatidiforme.
Las alteraciones en la organización de la MB
como interrupción y desaparición puede que sea
producto de la interacción de las células trofo-
blásticas, que en hiperplasia se localizan sobre la
matriz extracelular, del tejido de soporte subyacente.
Se conoce que el gen supresor p53 se expresa en el
citotrofoblasto desde el embarazo temprano (14) . Es
posible, que en las observaciones realizadas los
oncogenes activados estimularon la expresión de
enzimas o metaloproteinasas que degradaron la MB.
La naturaleza de la matriz extracelular en la cual
están incluidas las células trofoblásticas juega un
papel crucial en la regulación de la secrección de
metaloproteinasas. Laminina, por ejemplo, estimula
la secreción de metaloproteinasas en las células de
coriocarcinoma Bewo pero no en el citotrofoblasto
normal (7) . La matriz extracelular realmente afecta
la conducta de citotrofoblastos cultivados sobre una
membrana basal reconstituida (matrigel) (15) .
211
 O. CASTEJÓN, ET AL
Citotrofoblastos que crecen en esta matrigel
responden en forma diferente según sea el grosor de
ella. Si la matrigel tiene un grosor de 1-4 µm los
citotrofoblastos se adhieren, agregan y forman
sincitio, si está entre 4-14 µm permanecen redondos,
se agregan e invaden la matrigel, pero con matrices
mucho más gruesas (> 14 µm) permanecen
mononucleares y no invaden. Los mecanimos que
llevan a esta respuesta se desconocen (15) . Esto
explicaría el porqué en caso de mola hidatidiforme
parcial se encuentran invaginaciones de trofoblastos
inmersas en un estroma multicelular.
Si la activación de oncogenes en el trofoblasto
molar es un requisito para la transformación maligna
y la adquisición de un fenotipo invasivo, queda
todavía a ser investigado. Realmente el trofoblasto
es invasor en las etapas tempranas del embarazo y se
requieren numerosos factores que interactúan a nivel
decidual para adquirir este carácter. Ha sido descrito
que oncogenes en el trofoblasto, tipo c-fms,
encodifica el M-CSFr un receptor que se expresa
desde la etapa del blastocito y parece estar
relacionado con el carácter invasivo del trofoblasto
ya que está incrementada su expresión en este tipo
de trofoblasto molar y el cariocarcinoma (16) .
Las discontinuidades de la membrana basal aquí
reportada, en ausencia de infiltrado inflamatorio,
pudiera ser una evidencia de malignidad (13)
confirmada por la existencia en este caso, de muerte
materna por complicación de coriocarcinoma. No
sabemos si todos los casos de muerte materna
provocados por mola completa seguida de corio-
carcinoma reúnen los caracteres aquí observados en
la morfología de la vesícula molar y se requieren
estudios de seguimiento al respecto. La pérdida o
ausencia de un componente de la MB conocido
como laminina M, en líneas celulares de carcinoma
humano ha proporcionado nueva información sobre
la transformación maligna e invasiva (17) . Esta
laminina M, que también ha sido encontrada en la
placenta humana, es un útil marcador para el
diagnóstico de tumores. Una sobreproducción de
integrinas hace que las células del trofoblasto
extravelloso, en cultivos, se adhieran más a la matriz
extracelular bloqueando la migración; un carácter
esencial para la malignidad o metástasis y que la
resistencia a la acción del factor transformador del
crecimiento tipo B (TGFB), que impide la
proliferación, migración e invasión de estas células,
sería la responsable de la transformación maligna
por una activación de los oncogenes (18) .
Otro factor que pudiera estar afectando los
212
cambios en la MB es el relacionado con el transporte
de fluido hematógeno desde el espacio intervelloso.
Un aumentado transporte vesicular y vacuolar en
caso de tumores cerebrales o edema cerebral asociado
a daño traumático es el responsable de los engrosa-
mientos, ampliación y cambios necróticos que
ocurren en la MB de los capilares corticales (19) . El
transporte de sustancias a través de la MB en caso de
mola ha sido poco investigado. No hay transporte
de lípidos ni vesículas en vellosidades placentarias
normales de 20-21 días, éste se establece cuando
aparece la circulación sanguínea entre los días 22-
23; la MB del sincitiotrofoblasto contiene colesterol
(20) al igual que las microvellosidades de la
membrana plasmática sincitial.
Ha sido evidenciada (12) la existencia de una
falla en el mecanismo de transporte en el trofoblasto
molar describiéndose una acumulación de fluido en
cisternas perinucleares dilatadas de retículo
endoplásmico rugoso (RER). La acumulación de
grandes vacuolas lipídicas, electrón densas, en el
sincitiotrofoblasto molar sugiere la presencia de
grasa nutricional en tránsito hacia el feto que
permanece bloqueada por la inexistencia de
circulación vellosa o por la presencia de una MB
lisa, sin pliegues. Hay una opinión generalizada de
que el transporte de fluido es a través de un sistema
canalicular sincitial estructurado o con participación
del RER.
Canales paracelulares llenos de agua, vía de paso
transcelular trofoblástica, proteínas transportadoras
ubicadas en microvellosidades del trofoblasto y MB
(21) , proteínas integrales formadoras de canales de
agua, transmembranales, a nivel del sincitio o
acuoporinas AQP3 y AQP9 (22) conforman una
organización celular o submicroscópica que a nivel
normal del trofoblasto está envuelta en el transporte
de agua y solutos en sentido materno fetal o
viceversa.
El movimiento de agua a través del sincitio ocurre
por una vía de difusión lipídica cuya permeabilidad
al agua es menor que la encontrada en la membrana
basal (23).
El agua cruza el sincitio pasivamente facili-
tándose por la acción de acuoporinas. Durante el
embarazo la aumentada permeabilidad al agua por el
sincitio contribuye sustancialmente con el aumento
del intercambio de agua. No sabemos si estos factores
actúan de la misma manera a nivel del trofoblasto
molar aquí observado. Nuestros resultados indican
un paso de fluido desde el espacio intervelloso hacia
el estroma de la vellosidad molar evidenciado por el
Rev Obstet Ginecol Venez
 MEMBRANA BASAL PLACENTARIA EN MOLA
líquido acumulado en una capa de trofoblasto con la
concavidad hacia la mencionada región. Técnicas
de microscopía electrónica de transmisión, aplicada
al grosor de la MB del trofoblasto molar, se requieren
para dilucidar los cambios que afectan su naturaleza
bajo el permanente transporte del fluido
transtrofoblástico. En esta condición de edema es
probable que la hidratación del componente de
glucosaminoglucano de la membrana basal asociada
a fuertes corrientes de fluido provoquen la
interrupción de la membrana basal. Si la membrana
basal controla la organización y diferenciación del
trofoblasto por una mutua interacción de receptores
de la superficie celular y moléculas del resto de la
matriz extracelular también es cierto, que la apoptosis
o necrosis del trofoblasto induciría a la degradación
o lisis de la MB. Todos estos cambios adquiridos
afectan la fisiología de ella como filtro molecular o
barrera de difusión.
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Agradecimientos
A la coordinación administrativa de la Fac. Cs de
la Salud por el fondo fijo institucional para el
CIADANA. Al Dr. Renato Belouche por facilitar el
seguimiento de la paciente y el material molar.
213
 O. INFORMACIÓN
CASTEJÓN, ET AL
Vigilancia de la rubéola
Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud
La meta principal de la vigilancia de la rubéola
es la detección oportuna de la circulación del virus
de la rubéola en una zona geográfica perfectamente
delimitada (generalmente, un país o distrito). El fin
no consiste forzosamente en detectar cada uno de
los casos de rubéola, sino saber cuándo y dónde
circula el virus. No es necesario configurar un nuevo
sistema exclusivamente para la vigilancia de la
rubéola. Es preferible ampliar el actual sistema de
vigilancia de sarampión para incluir la rubéola. Por
lo tanto, habría un sistema integrado capaz de
detectar la circulación de los virus del sarampión y
de la rubéola.
Utilizando el actual sistema de vigilancia del
sarampión (MESS), se ha modificado, entre otras:
ampliar el sistema de clasificación de casos a fin de
que comprenda los casos de rubéola confirmados
clínicamente o mediante pruebas de laboratorio;
añadir varias categorías de datos a los formularios
de investigación de casos, por ejemplo, la infor-
mación sobre embarazos, y agregar mediciones con
las cuales apoyar adecuadamente a los laboratorios.
Definiciones de casos para la vigilancia
integrada de sarampión/rubéola
• Caso sospechoso de sarampión/rubéola
A los fines de la vigilancia, siempre que el
trabajador de salud presuma que un paciente
cualquiera está infectado por el virus del
sarampión o de la rubéola, considerará que se
trata de un caso sospechoso de sarampión/rubéola.
Estos pacientes suelen presentar fiebre y
enfermedades exantemáticas generalizadas.
• Caso de sarampión confirmado mediante
pruebas de laboratorio
Caso presunto de sarampión/rubéola:
a) positivo al anticuerpo de IgM contra el
sarampión, o
b) vinculado epidemiológicamente con un caso
de sarampión confirmado mediante pruebas
de laboratorio, o ambas cosas.
Documento presentado en Caracas el 23 de agosto de 2001, durante la
Reunión de Pesidentes de Obstetricia y Ginecología de Latinoamérica.
214
• Caso de rubéola confirmado mediante pruebas
de laboratorio
Caso presunto de sarampión/rubéola:
a) positivo al anticuerpo de IgM contra la
rubéola, o
b) vinculado epidemiológicamente con un caso
de rubéola confirmado mediante pruebas de
laboratorio, o ambas cosas.
• Caso de sarampión confirmado clínicamente
Un caso de sarampión confirmado clínica-
mente es una clasificación final para cualquier
paciente en el que clínicamente se sospecha de
sarampión, aunque el paciente no guarde ningún
vínculo epidemiológico con un caso de sarampión
confirmado mediante pruebas de laboratorio, y
no haya una muestra de suero, por la razón que
sea, para hacer las pruebas de laboratorio (por
ej., porque la muestra no se tomó, se perdió o se
hemolizó). Puesto que no se pudo confirmar la
infección por sarampión, ni se pudo descartar
con conocimiento de causa, estos casos se
consideran una falla del sistema de vigilancia.
• Caso de rubéola confirmado clínicamente
Un caso de rubéola confirmado clínicamente
es una clasificación final para cualquier paciente
en el que clínicamente se sospecha de rubéola,
aunque el paciente no guarde ningún vínculo
epidemiológico con un caso de rubéola
confirmado mediante pruebas de laboratorio, y
no haya una muestra de suero, por la razón que
sea, para hacer las pruebas de laboratorio (por
ej., porque la muestra no se tomó, se perdió o se
hemolizó). Puesto que no se pudo confirmar la
infección por rubéola, ni se pudo descartar con
conocimiento de causa, estos casos se consideran
una falla del sistema de vigilancia.
• Caso descartado de sarampión/rubéola
Si después de las pruebas de laboratorio, la
prueba serológica de IgM es negativo para el
sarampión o la rubéola, el caso sospechoso de
sarampión/rubéola puede clasificarse como
descartado.
Continúa en página 218
Rev Obstet Ginecol Venez
 NEUMOTÓRAX CATAMENIAL Rev Obstet Ginecol Venez 2002;62(3):215-217

Neumotórax espontáneo catamenial. Caso clínico

Drs. Alexandra Casasbuenas Salcedo, Andrés Felipe Cardona Zorrilla, Ludovic Reveiz Herault,
Edgar Guillermo Ospina

Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Hospital de San José (Bogotá - Colombia). Instituto Nacional de
Cancerología Pontificia Universidad Javeriana. Clínica Colsanitas Reina Sofía (Bogotá - Colombia)

RESUMEN: La endometriosis torácica es una entindad poco común con múltiples formas de presentación.
El diagnóstico se realiza usualmente a partir de hallazgos clínicos como la recurrencia de neumotórax
espontáneo, compromiso del hemitórax derecho y relación temporal con el período menstrual.
En 1958 Maurer y col., reportaron por primera vez el síndrome de neumotórax espontáneo recurrente
asociado a defectos diafragmáticos y endometriosis pélvica; desde entonces se han reportado múltiples
casos en los que se relaciona a los implantes endometriales pleurales con el antecedente de endometriosis
pélvica.
Un sin número de tratamientos con resultados insatisfactorios han sido utilizados en esta condición.
Este es el caso de una mujer de 41 años que consulta a institución de primer nivel de atención por cuadro
de 8 horas de evolución consistente en tos, dolor en hemitórax derecho, disnea y signos clínicos
sugestivos de neumotórax espontáneo.
Dentro de los antecedentes ginecoobstétricos y generales de importancia se encuentran dos embarazos
normales, dolor pélvico crónico e histerectomía abdominal total por adenomiosis y endometriosis
pélvica severa; además endometriosis umbilical documentada por biopsia.
Cuatro meses después del primer evento, la paciente nota síntomas torácicos similares a los referidos
anteriormente y relacionados a neumotórax espontáneo recurrente, por lo que se le practica toracoscopia
diagnóstica donde se encuentran lesiones pardas en el domo diafragmático derecho compatibles
histológicamente con tejido endometrial.

Palabras clave: Neumotórax espontáneo. Neumotórax catamenial. Endometriosis torácica.

Endometriosis.

SUMMARY: Thoracic endometriosis is a rare disease with varying clinical presentations. The diagnosis
is almost always established on clinical features. Consistent clinical manifestations of catamenial
pneumothorax are its recurrent nature, repeated involvement of right hemithorax and a temporal
relationship to the onset of menstruation.
In 1958 Murer, et al.. described the syndrome of recurrent catamenial pneumothorax associated with
diaphragmatic defects and pelvic endometriosis. Since then, a lot of cases have been reported indicating
that endometrial pleural implants and pelvic endometriosis has been related.
Many treatment modalities have been tried with limited success. We report the case of a 41 year old
female admitted to a first level center with cough associated with right sided chest pain, shortness of
breath and a physical examination compatible with spontaneous pneumothorax. The patient’s prior
gynecoobstetrical and general history included two normal pregnancies, chronic pelvic pain, hysterectomy
for adenomiosis and severe pelvic and umbilical endometriosis documented with biopsy.
Four months following the first event the patient noted similar symptoms on the chest, the diagnosis was
recurrent pneumothorax that requires thoracoscopy for diagnosis.
During the operation the right dome of the diaphragm contained tiny brown lesions compatible in biopsy
with ectopic endometrial tissue.

Key words: Spontaneous pneumothorax. Catamenial pneumothorax. Thoracic endometriosis.

Descripción del caso

Se trata de una mujer de 41 años quien asiste a
Recibido: 08-08-02 centro asistencial de primer nivel en diciembre de
Aceptado para publicación: 08-09-02 2001 por dificultad respiratoria progresiva de 8

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 215

 A. CASASBUENAS, ET AL
horas de evolución, tos y pleurodinia en hemitórax
derecho. Al ingreso se encuentra taquicardia y
disminución del murmullo vesicular en el tercio
inferior del hemitórax descrito, asociada a
timpanismo. En radiografía de tórax se descubren
signos sugestivos de neumotórax derecho (Figura
1); paraclínicos de control dentro de límites
normales.
Figura 1. Radiografía de tórax ingreso, signos sugestivos
de pequeño neumotórax derecho.
Es valorada por cirugía general en institución de
tercer nivel donde se practica toracostomía cerrada
derecha bajo la presunción diagnóstica de
neumotórax espontáneo primario, con posterior
resolución de la sintomatología descrita. Se realiza
posteriormente tomografía axial computarizada de
tórax sin encontrarse signos de enfermedad bulosa o
parenquimatosa pulmonar (Figura 2).
En la historia gineco-obstétrica se encuentran 2
gestaciones con parto normal sin complicaciones
aparentes, menarquía a los 14 años ciclos irregulares
asociados a dismenorrea y metrorragias ocasionales.
Además, antecedente de histerectomía más
salpingectomía derecha 4 años atrás, con reporte
compatible con adenomiosis y extenso compromiso
por endometriosis sobre la serosa de la trompa y
cuerpo del útero. En agosto de 2000 se practica
resección de lesión umbilical parda de 1 cm de
diámetro, compatible con tejido endometrial
ectópico. Niega episodios previos de dificultad
respiratoria y antecedente de infertilidad.
216
Figura 2. Tomografía axial computarizada de tórax sin
evidencias de enfermedad bulosa o parenquimatosa
pulmonar.
Presenta a los cuatro meses del egreso hospi-
talario, cuadro recurrente de dificultad respiratoria
asociada a taquicardia y dolor torácico difuso, por lo
que consulta a institución de referencia donde se
practica radiografía de tórax que muestra imagen
compatible con neumotórax derecho menor del 15
%, por lo cual se realiza toracoscopia en la que se
encuentran múltiples lesiones parduscas sobre el
domo del diafragma derecho y región inferior del
borde anterior de la pleura de 1 a 2 mm de diámetro,
sin adherencias locales, ni evidencia de enfermedad
bulosa, compatibles en la biopsia con epitelio y
estroma endometrial. Se hace diagnóstico de
neumotórax espontáneo catamenial recurrente.
La paciente presenta recuperación posoperatoria
completa, tras lo cual inicia tratamiento con danazol
observándose adecuada evolución clínica hasta el
momento del reporte.
DISCUSIÓN
En 1953, Barnes (1) reporta el primer caso de
síndrome torácico endometrial en una paciente con
hemotórax agudo. Posteriormente, Maurer y col.,
citados por Soderberg y Dahlquist (2) comunican en
1958 la asociación entre neumotórax espontáneo
recurrente y menstruación, tras encontrar en una
toracotomía, múltiples lesiones parduscas sobre la
superficie diafragmática de una mujer con ante-
cedente de endometriosis pélvica. Postulan, como
posible origen, el ingreso de aire a la cavidad
abdominal y pleural a través del útero, trompas y
defectos diafragmáticos (1,2) .
Rev Obstet Ginecol Venez
 NEUMOTÓRAX CATAMENIAL
Además de las lesiones pleuropulmonares, se
han identificado implantes en piel, tracto urinario, y
sistema gastrointestinal (3) . El pico de incidencia se
encuentra entre los 30 y 34 años, 5 años menos que
el promedio para la realización de proce-dimientos
quirúrgicos y diagnósticos invasivos en este grupo
de pacientes (3) . Se ha reportado una correlación
significativa entre la presencia de neumotórax
espontáneo y hemotórax en pacientes con síndrome
torácico endometrial. Algunos autores mencionan
como fuente primaria de las lesiones a la endo-
metriosis pélvica, que suele encontrarse asociada en
un 20 % a 70 % de los casos (3,4) .
El proceso fisiopatológico por el cual el tejido
endometrial llega a la cavidad torácica permanece
desconocido y actualmente es controversial. Las
dos rutas propuestas son, los defectos diafrag-
máticos, más comunes del lado derecho y la micro
embolización por las venas pélvicas (3) ; otros autores
mencionan la posibilidad de desarrollar neumoperi-
toneo y hemoperitoneo secundario al compromiso
endometrial de la cavidad abdominal, lo que
predispone para la presentación de lesiones en el
tórax (2) .
Explicaciones recientes atribuyen un papel
relevante a la posible ruptura alveolar secundaria a
broncoespasmo mediado por niveles elevados de
prostaglandina F2α y la susceptibilidad del parén-
quima pulmonar frente a los cambios hormonales
(2,3) .
Hallazgos clínicos clásicos de este tipo de
lesiones son: las frecuentes recurrencias, el
compromiso del hemitórax derecho (90-95 %) y la
relación causal con el período menstrual. Esta
tríada, propuesta en 1972 por Lillington y col. (5)
tras observar el comportamiento de varios pacientes
y su presentación en más del 90 % de los casos
permanece vigente hoy en día (4-8) .
Los signos, síntomas y hallazgos patológicos
sugestivos de endometriosis a nivel torácico suelen
identificarse en el 22 % a 37 % de los casos, asociados
con cierta frecuencia (19-33%) a fenestraciones y
adherencias pleurales (7,9) . En nuestro caso se
encontraron lesiones compatibles con tejidos
endometrial sobre el domo diafragmático derecho.
El tratamiento a largo plazo implica la consi-
deración de varias alternativas: primero, cada
neumotórax puede ser manejado sintomáticamente
con analgesia y colocación de tubo cerrado de
toracostomía. Segundo, la administración de
anticonceptivos orales parece ser una alternativa
útil y ampliamente difundida, a pesar de encontrarse
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
en la literatura dos reportes de pacientes con
recurrencias que estaban siendo manejadas con este
tipo de terapia (10) . Tercero, histerectomía más
ooforectomía bilateral, con el fin de inducir
menopausia y controlar la severidad de las
recurrencias. Cuarto, empleo de andrógenos débiles
como danazol o de medicamentos anti prosta-
glandinas y, por último, intervenciones quirúrgicas
radicales como toracotomía más abrasión pleural,
pleurectomía o pleurodesis química recomendadas
por algunas series debido al 50 % de recurrencias en
pacientes expuestos a manejo médico (3,10-12) . Cabe
mencionar que la administración de danazol en
nuestro paciente resolvió la sintomatología y evitó
las recurrencias hasta el reporte.
REFERENCIAS
1. Barnes J. Endometriosisi of the pleura and ovaries. J
Obstet Gynecol (Br) 1953;60:823-824.
2. Soderberg CH, Dahlquist EH. Catamenial
pneumothorax. Surgery 1976;79(2):236-239.
3. Joseph J, Sahn SA. Thoracic endometriosis syndrome:
New observations from an analysis of 110 cases. Am J
Med 1996;100:164-170.
4. Van Schil PE, Vercauteren SR, Vermiere PA, Nackaerts
YH, Van Marck EA. Catamenial pneumothorax caused
by thoracic endometriosis. Ann Thorac Surg
1996;62:585-586.
5. Lillington GA, Mitchell SP, Wood GA. Catamenial
pneumothorax. JAMA 1972;219:1328-1332.
6. Slasky BS, Siewers RD, Lecky JW, Zajko A, Burkholder
JA. Catamenial pneumothorax: The roles of
diaphragmatic defects and endometriosis. AJR
1982;138:639-643.
7. Cowl CT, Dunn WF, Deschamps C. Diaphragmatic
fenestration identified in a patient with recurrent
catamenial pneumothorax. Chest 1998;14(Suppl 4):413.
8. Blanco S, Hernando F, Gomez A, Gonzalez MJ, Torres
AJ, Balibrea JL. Catamenial pneumotorax caused by
diaphragmatic endometriosis. J Thorac Cardiovasc
Surg 1998;116(1):179-180.
9. Rossi NP, Goplerud CP. Recurrent catamenial
pneumothorax. Arch Surg 1974;109:173-176.
10. Carter JE, Ettensonhn DB. Catamenial pneumothorax.
Chest 1990;98(3):713-716.
11. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N
Engl J Med 2000;342(12):868-874.
12. Eckford SD, Westgate J. A cure for pneumothorax
during menstruation. Lancet 1996;347:734.
Correspondencia a: Dra. Alexandra Casasbuenas
Dirección: Calle 119 a # 43-83 apto 306. Bogotá -
Colombia. Dirección electrónica: alexacasasbuenas-
@yahoo.com
217
 A. CASASBUENAS,
INFORMACIÓNET AL
Viene de página 214
Pruebas de laboratorio para la vigilancia del
sarampión/rubéola
La confirmación del laboratorio es crucial para
el diagnóstico del sarampión o la rubéola. Se debe
tomar una muestra de sangre a cada paciente en el
que se sospecha la infección por sarampión/rubéola
en el primer contacto que establezca con el sistema
de salud. La prueba preferida para el anticuerpo de
IgM es la inmunovaloración enzimática (EIA por la
sigla en inglés).
En un paciente que reúna los criterios de la
definición de caso presunto de rubéola o sarampión
se necesita:
• una muestra de sangre y 2 ml de suero para
que se envíen inmediatamente al laboratorio
de referencia nacional para las pruebas;
• la ficha de investigación de caso de
sarampión/rubéola llenada adecuadamente y
enviado junto con la muestra (véase el
formulario adjunto).
Con objeto de interpretar los resultados de
laboratorio y asignar la clasificación definitiva al
caso, véase el diagrama de flujo de sarampión/
rubéola. Cuando no se haya obtenido la muestra
correspondiente y no exista un vínculo
epidemiológico con un caso confirmado mediante
pruebas de laboratorio, el caso se clasificará como
un caso de sarampión o rubéola confirmado
clínicamente basándose en los síntomas clínicos y
los datos epidemiológicos.
Presunta infección por rubéola durante el
embarazo
Un componente importante del sistema de
vigilancia del sarampión/rubéola es la detección de
la infección por rubéola en una embarazada. Cuando
un trabajador de salud presume que una embarazada
está infectada por rubéola, debe seguir este
procedimiento:
1. Tomar una muestra de sangre en cuanto presuma
que la mujer está infectada por rubéola.
2. Después de tomar la muestra, explicar el
diagnóstico clínico presunto a la paciente y
pedirle que regrese para ver los resultados de la
prueba de sangre y continuar la evaluación.
3. Si el resultado de la primera muestra fuera
positivo para los anticuerpos de IgM contra el
218
sarampión o la rubéola, no se necesita ninguna
otra prueba y la paciente deberá recibir la
orientación debida.
4. Si la primera muestra es negativa para los
anticuerpos de IgM contra la rubéola, habrá
que tomar una segunda muestra (por lo menos
dos semanas después de la primera) y
someterla a pruebas para descartar la infección
aguda de rubéola.
5. Si la segunda muestra es positiva para una
infección reciente por sarampión o rubéola, la
paciente deberá recibir la orientación debida.
6. En todos los casos de infección de rubéola
durante el embarazo confirmados mediante
pruebas de laboratorio, se ingresará el nombre
de la paciente y cualquier otra información
pertinente en un registro de rubéola durante el
embarazo y se procurará proporcionar a la
paciente la orientación debida y el seguimiento
médico que necesite.
DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA INVESTIGACIÓN
DE CASOS DE RUBÉOLA
1. EL TRABAJADOR DE SALUD SOSPECHA DE
SARAMPIÓN O RUBÉOLA
2. S E O B T I E N E L A M U E S T R A D E S A N G R E
APROPIADA (2 mL de suero)
3. SE LLENA EL FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN
DE CASO
4. CONTINÚA LA INVESTIGACIÓN DEL CASO
(búsqueda activa, visita domiciliaria, etc.)
5. SE APLICAN LAS MEDIDAS DE RESPUESTAS,
DE SER NECESARIO
6. S E N O T I F I C A E L C A S O S O S P E C H O A L
PROGRAMA NACIONAL
coordina la investigación
coordina el envío de la muestra al laboratorio nacional
7. SE INGRESAN LOS DATOS EN MESS
8. SE OBTIENEN LOS RESULTADOS DE LABO-
RATORIO
9. D I V U L G A C I Ó N INMEDIATA DE LOS
RESULTADOS A EPIDEMIOLOGIA, AL SERVICIO
DE SALUD Y AL MÉDICO
10. SE DA CLASIFICACIÓN FINAL DEL CASO
11. SE ACTUALIZA COMPLETAMENTE EL FOR-
MULARIO DE INVESTIGACIÓN DE CASOS
12. SE ACTUALIZAN LOS DATOS EN MESS
13. SI SE TRATA DE UNA PACIENTE EMBARAZADA
Y EL LABORATORIO CONFIRMA LA INFECCIÓN
POR RUBÉOLA, REMITIRSE AL REGISTRO DE
RUBÉOLA DURANTE EL EMBARAZO
Rev Obstet Ginecol Venez
 HERNIA DIAFRAGMÁTICA Rev Obstet Ginecol Venez 2002;62(3):219-224

Hernia diafragmática posterolateral congénita con riñón

intratorácico. Reporte de un caso neonatal
Drs. Ezequiel Trejo-Scorza, Luis Medina-González, Carlos José Trejo-Scorza, Jesús Alvarado Sanabria,
Juana Lacoa.

Departamento de Pediatría de la Maternidad “Concepción Palacios”. Caracas.

RESUMEN: Reportamos el caso de un recién nacido con hernia diafragmática congénita izquierda
acompañada de riñón intratorácico extrapleural. El riñón izquierdo estaba dentro del tórax por fuera
de la pleura parietal. El defecto diafragmático fue reparado quirúrgicamente y el riñón quedó en su
posición ectópica. Durante los 5 años de seguimiento, el niño permanece asintomático con funciones
pulmonares y renales adecuadas.
Proponemos clasificar al riñón intratorácico, de acuerdo a su ubicación con relación a la cavidad
pleural, en dos variedades, intrapleural y extrapleural. Se exponen las característica clínica e
imagenológicas de cada una de las variedades de riñón intratorácico.

Palabras clave: Hernia diafragmática congénita. Riñón intratorácico.

SUMMARY: The case of a newborn with left congenital diaphragmatic hernia and extrapleural
intrathoracic kidney is reported. Left kidney was located in thorax outside the parietal pleura. The
diaphragmatic defect was surgically repaired and the kidney was left in its ectopic location. During 5
years of follow-up, the child remained asymptomatic with adequate renal and pulmonary functions.
We propose the classification of intrathoracic kidney, according with its location in two varieties,
intrapleural and extrapleural. The clinical and imagine characteristics in each varieties of intrathoracic
kidney are presented.

Key words: Congenital diaphragmatic hernia. Intrathoracic kidney.

INTRODUCCIÓN

La hernia diafragmática posterolateral congénita La localización intratorácica del riñón es muy

(HDC) es el paso de vísceras abdominales a la
cavidad torácica a través de un canal pleuroperitoneal
persistente.
Descrita en 1848 por Bochdalek citado por
Anderson (1) , la HDC es el defecto diafragmático
más frecuente en el neonato, y se manifiesta
clínicamente por dificultad respiratoria en el
momento del nacimiento o después.
Aproximadamente 40 % de los neonatos con
HDC que nacen vivos, tienen anomalías asociadas y
23 % de éstas son genitourinarias (2) . La displasia
renal, la hidronefrosis y la agenesia renal son las
anomalías urológicas más frecuentes asociadas a
HDC (3-5) .
Recibido: 23-07-02
Aceptado para publicación: 02-09-02
rara. Se han informado sólo 131 casos en la literatura
mundial hasta 1986 (6) . La asociación de riñón
intratorácico (RIT) con HDC es menor que 0,25 %
(6,7) . En la literatura médica venezolana, nosotros
encontramos reportados tres casos de RIT, dos
izquierdos y uno derecho, en un adulto y dos niños,
respectivamente y sólo uno se asoció con hernia
diafragmática congénita (8-10) . Con relación a la
HDC encontramos 16 referencias (4-5,11-24) y dos
de ellas (5,12) presentan riñones torácicos intra-
pleurales.
Nuestro propósito es:
1. Describir los hallazgos clínicos, radiológicos,
quirúrgicos y funcionales de un neonato que
tenía una HDC izquierda con RIT, con
seguimiento durante cinco años.
2. Proponer una clasificación del RIT, de acuerdo a

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 219

 E. TREJO-SCORZA, ET AL

su ubicación con relación a la cavidad pleural, en

dos variedades: localización intrapleural y
localización extrapleural.
3. D e s c r i b i r l a s c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s e
imagenológicas de cada una de las variedades de
RIT.

Reporte del caso.

Un neonato masculino a término de 3 300 g nació
por cesárea debido a desproporción feto-pélvica,
situación transversa persistente y ruptura prematura
de membranas. El embarazo fue controlado y
complicado con polihidramnios. A las tres horas de
vida, el neonato presenta dificultad respiratoria con
retracción torácica. Los sonidos respiratorios eran
simétricos y la puntuación de Silverman de 2 a 3. Se
diagnosticó pulmón asfíctico y se indicó oxígeno
por cámara al 40 %. A las 40 horas de vida
extrauterina, la dificultad respiratoria mejora, la
terapia con oxígeno fue omitida progresivamente y
se inicia la alimentación por vía oral. Nuevamente,
a las 50 horas de vida, el paciente tiene dificultad
respiratoria, con una puntuación de Silverman de 4
Figura 1. La radiografía de tórax muestra asas intestinales
y requiere oxígeno por cámara al 100 %. La
llenas de gas en el hemitórax izquierdo, desplazando
radiografía de tórax muestra asas intestinales llenas estructuras mediastinales al lado derecho. En el hemitórax
de gas en el hemitórax izquierdo, con desplazamiento izquierdo se observa una sombra convexa señalada por
de estructuras mediastinales al lado derecho (Figura flecha negra.
1). El neonato es transferido a la unidad neonatal de
cuidados intensivos con el diagnóstico de hernia
diafragmática congénita izquierda. Gases
sanguíneos arteriales y hemo-cultivos fueron
llevados a cabo. El resultado de los gases sanguíneos
arteriales con una fracción inspirada de oxígeno
(fiO 2) de 1 fue pH:7,35; PCO 2 : 27 mmHg; PO 2 : 200
mmHg; exceso de base: -8,6; HCO 3: 15 mEq/L;
saturación: 99,3. El cultivo de sangre demostró
Klebsiella sp.
A los 4 días de edad, fue sometido a laparotomía.
En el acto operatorio se observó un defecto
diafragmático posterolateral izquierdo de 5 cm de
diámetro. El estómago, bazo, intestino delgado e
intestino grueso estaban dentro del hemitórax
izquierdo. El intestino estaba malrotado. El pulmón
era hipoplásico (aproximadamente 1/3 del tamaño
normal). El riñón izquierdo estaba dentro del tórax
pero por fuera de la pleura parietal (Figura 2 y 3). El
defecto diafragmático fue reparado después de
Figura 2. Representa una sección sagital izquierda del
reducir el contenido herniario del hemitórax tronco donde se observa un defecto diafragmático
izquierdo, y el riñón fue dejado dentro del hemitórax posterolateral y el riñón izquierdo dentro de la cavidad
porque estaba localizado por fuera de la pleura torácica pero por fuera de la pleura parietal.
parietal. Se practicó apendicectomía profiláctica.

220 Rev Obstet Ginecol Venez

 HERNIA DIAFRAGMÁTICA

Figura 3. Representa una sección sagital izquierda del

tronco donde se observa un defecto diafragmático
posterolateral y riñón izquierdo dentro de la cavidad
torácica y dentro de la cavidad pleural.

Pos intervención, el paciente necesitó dos veces

soporte respiratorio e inotrópico, debido a atelectasia
basal bilateral y manifestaciones de shock infeccioso.
Figura 4. Urografía de eliminación posoperatoria que
Nuevo cultivo de sangre aisló Enterobacter sp. El
muestra ambos riñones; el riñón izquierdo, se localiza por
examen de orina mostró hongos en gemación. encima del diafragma señalado por flecha blanca.
Recibió antibióticos de acuerdo con la sensibilidad
in vitro del cultivo y tratamiento fungicida con
anfotericina. El paciente egresó del hospital en
buenas condiciones a los 36 días de vida.
El examen ultrasonográfico posoperatorio y la
urografía de eliminación mostraron ambos riñones y
dos estudios confirmaron que el riñón izquierdo
estaba en el tórax. Ambos riñones presentaron
eliminación adecuada del contraste, no se observó
dilatación ni de pelvis renal ni del uréter (Figuras 4
y 5). Última evaluación a los 5 años de edad,
función pulmonar y renal adecuada con los siguientes
valores de tensión arterial, media: 62 mmHg;
máxima: 84 mmHg; mínima: 49 mmHg. Frecuencia
cardíaca; 84 ppm.

DISCUSIÓN

Centraremos la discusión en 5 aspectos:

a. Incidencia de malformaciones renales en la HDC.
b. Aspectos más relevantes encontrados en la
revisión bibliográfica sobre RIT.
c. Proposición de una clasificación para RIT, que
tome en cuenta su ubicación con respecto a la
cavidad pleural y su origen embriológico. Figura 5. Urografía de eliminación posoperatoria que
d. Características clínicas e imagenológicas de cada muestra ambos riñones; el riñón izquierdo se localiza por
una de las variables de RIT. encima del diafragma señalado por flecha blanca.

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 221

 E. TREJO-SCORZA, ET AL
e. Evaluación de un paciente con RIT con énfasis
en:
- presencia de síntomas en el paciente con RIT y su
relación con la existencia de enfermedad renal; y
- estudios imagenológicos que permitan hacer el
diagnóstico diferencial entre RIT de localización
intrapleural y RIT de localización extrapleural.
La HDC puede estar asociada con otras
malformaciones y aquellas que están en relación
con el paso de vísceras abdominales a la cavidad
pleural son las más frecuentes, tales como hipoplasia
pulmonar y malrotación intestinal. Este grupo de
malformaciones es considerado parte del síndrome
HDC (hipoplasia pulmonar, conducto arterioso
permeable, foramen oval permeable y malrotación
intestinal).
Excluyendo las malformaciones del síndrome
HDC, 40 % de los neonatos con HDC que nacen
vivos tienen una o más anomalías asociadas y
aproximadamente 23 % de éstas son malformaciones
genitourinarias (2) . Las malformaciones renales
asociadas a HDC están presentes en 27 % de los
casos autopsiados (3) ; la displasia renal, la hidro-
nefrosis y la agenesia renal son más frecuentes.
Mota-Salazar y Trejo-Padilla (4) reportaron 17 casos
de HDC en 24 años (Hospital de Niños “JM de Los
Ríos”, 1936-1959).
Encontraron una hidronefrosis que representó el
12,5 % de las anomalías que no pertenecen al grupo
síndrome HDC. Posteriormente, Barba y col. (no
publicado), encontraron 31 casos de HDC en 26
años (Hospital de Niños “JM de Los Ríos”, 1960-
1985) y hallaron una hidronefrosis, que representó
el 16,66 % de las malformaciones que no pertenecen
al síndrome HDC. Gordillis y col. (5) reportaron 8
casos de HDC en 11 años (1974-1984), y encon-
traron, una hidronefrosis con reflujo vesicoureteral,
y representó el 20 % de las malformaciones que no
pertenencen al síndrome HCD.
La ectopia renal es la localización del riñón en
una posición diferente a la posición anatómica
normal. De acuerdo a su localización se clasifica en
ectopia renal torácica, abdominal baja, ilíaca, pélvica
o cruzada (25) . El RIT es la más rara de todas las
formas de ectopia renal, con 131 casos reportados en
la literaura mundial hasta 1986 y sólo 50 casos
descritos en niños (6) . Representa sólo el 5 % de
todas las ectopias renales, es más común en el lado
izquierdo y se presenta con más frecuencia en varones
que en hembras (6,25) . Usualmente asintomático,
generalmente es descubierto en una radiografía de
tórax que muestra una imagen radioopaca convexa
222
justo encima del diafragma en la zona posterior e
inferior de un hemitórax (6,26) . También puede ser
un hallazgo de una exploración con isótopos
radiactivos (26,27) . La urografía de eliminación y la
tomografía computada ayudan a establecer el
diagnóstico (28,29) .
La urografía de eliminación permite:
1. establecer el diagnóstico (30),
2. sospechar la existencia de estenosis de la arteria
renal (31),
3. descubrir la existencia de otras anomalías
urinarias (7,32) . Estos estudios deben ser
evaluados cuidadosamente para descartar la
existencia de otras patologías congénitas o
adquiridas en el riñón ectópico o en el riñón
contralateral (6,7,28,31-33) .
La presencia de anomalías costales y vertebrales
señalan el origen congénito del RIT (33,34) .
Cuatro tipos de RIT han sido descritos (6,7) :
1. Ectopia renal torácica con desarrollo normal del
diafragma.
2. E c t o p i a r e n a l t o r á c i c a a s o c i a d a a h e r n i a
diafragmática congénita.
3. E c t o p i a r e n a l t o r á c i c a c o n e v e n t r a c i ó n
diafragmática.
4. Ectopia renal torácica con ruptura traumática del
diafragma.
La asociación de HDC y RIT es muy rara, menor
a 0,25 % (6,7) .
Cuando la HDC está asociada con RIT, se pueden
observar dos variedades:
a. En la primera, el riñón es parte del contenido
herniario, está localizado dentro de la cavidad
pleural y puede ser movilizado de la cavidad
torácica a la abdominal.
Los casos reportados por Gordils y col. (5) , Ho y
col. (7) , Hallisey y Caride (35) pertenecen a esta
variedad.
b. En la segunda, el riñón está dentro de la cavidad
torácica pero por fuera de la cavidad pleural
(Figura 2), y no forma parte del contenido
herniario. Cuando el contenido herniario es
reducido, el riñón torácico se muestra a través de
la pleura parietal posterior como masa sólida
intratorácica de forma arriñonada. El caso
reportado aquí por nosotros pertenece a esta
variedad.
El RIT de localización extrapleural puede
acompañarse o no de defectos o anomalías del
músculo diafragma, puesto que su localización
torácica es consecuencia de una involución
mesonéfrica tardía (34) y no a la presencia de un
Rev Obstet Ginecol Venez
 HERNIA DIAFRAGMÁTICA
defecto diafragmático.
El RIT de localización intrapleural se caracteriza
porque:
1. recibe su flujo sanguíneo de una arteria renal
alargada que se origina en su localización
anatómica normal (35,36) .
2. siempre se acompaña de un orificio anormal en el
músculo diafragma.
3. el riñón es parte del contenido herniario y se
puede llevar a la cavidad abdominal
4. el RIT resulta de un defecto en el cierre del canal
pleuroperitoneal (35).
5. la fluoroscopia podría demostrar que el riñón se
mueve con la respiración (35) mientras el RIT de
localización extrapleural se caracteriza porque:
a. recibe su flujo sanguíneo de una arteria renal
que tiene un origen vascular alto (6,35,37) o
normal (33) , tienen una falla de rotación renal
con el hilo anterior, y un uréter más largo.
b. puede acompañarse o no de un defecto del
músculo diafragma.
c. el riñón no es parte del contenido herniario y
no se puede trasladar a la cavidad abdominal
por su localización extrapleural y porque la
arteria renal tiene un origen vascular alto (6) .
d. el RIT resulta de una involución mesonéfrica
tardía (6,34) .
e. en la fluoroscopia, el riñón no se mueve con la
respiración.
En la evaluación del RIT hay tres aspectos de
importancia:
1. presencia de síntomas y su relación con la
probable existencia de enfermedad renal,
2. descarte de malformaciones congénitas asociadas,
3. establecer la variedad a la pertenece.
El RIT es asintomático. Pocos casos tienen
síntomas. Dolor torácico, hipertensión arterial y
síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética son los hallazgos clínicos reportados
(30,33,35,38,39) y cuando estos están presentes es
necesario destacar enfermedad renal (31,39) . El
síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética fue una manifestación de un carcinoma
de células renales (39) .
Ocasionalmente, el RIT puede estar acompañado
de otras anomalías (7,32,34,40,41) . La duplicación
de la pelvis renal con duplicación incompleta del
uréter es la anomalía urológica más frecuente repor-
tada en el RIT (7,32) . Esta anomalía generalmente
no tiene importancia clínica, pero en los riñones
intratorácicos sintomáticos con esta malformación,
el dolor podría ser explicado debido a la presencia
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
de la misma (42) .
El RIT debe ser incluido como diagnóstico
probable, en todo paciente con una radiografía de
tórax que muestre una sombra convexa inme-
diatamente encima del diafragma. El diagnóstico es
corroborado por la urografía de eliminación o
tomografía computada.
Una vez establecido el diagnóstico de RIT, es
necesario determinar a qué variedad pertenece. Esto
es necesario porque mientras el RIT de localización
extrapleural no requiere tratamiento, el de
localización intrapleural siempre se acompaña de un
defecto diafragmático que requiere tratamiento
quirúrgico. La ultrasonografía, la tomografía
computada y la fluroscopia son de utilidad para este
propósito.
La ultrasonografía permite la visualización de un
diafragma intacto (2) .
La tomografía computada es capaz de demostrar
la presencia de un defecto diafragmático (35,43) .
La fluoroscopia podría demostrar la existencia
de movimientos renales (35) con la respiración.
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43. Súarez S de JY. Acquired intrathoracic kidney. PR
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Agradecimiento
A los Drs. Masahiro Toba, Yukio Kageyama,
Michael J Hallisey, Vicente J. Caride A, Marco
Marcian quienes amablemente enviaron fotocopias
o separatas de manuscritos difíciles de conseguir en
nuestro país.
Al Dr. Oscar Agüero quien revisó y corrigió este
manuscrito.
Correspondencia a: Dr. Ezequiel Trejo-Scorza
Departamento de Pediatría Maternidad “Concepción
Palacios”. Correo electrónico: etrejos@tutopia.com
Rev Obstet Ginecol Venez
 NOTAS PARA LA HISTORIA
DE LA SOGV
Rev Obstet Ginecol Venez 2002;62(3):225-228
PROFESOR HONORARIO UNIVERSIDAD DE ORIENTE

Palabras del Dr. Luis Fernando Moreno Guarache en el acto de

entrega de placa como Profesor Honorario de la Universidad de
Oriente. Curso de posgrado en Obstetricia y Ginecología*
Dr. Luis Fernando Moreno Guarache
“Un paciente que se halla mortalmente
enfermo puede recuperarse si cree que su
Expresidente de la SOGV médico es bueno”
Hipocrates (1).
Ciudadanos:
Dra. Veridiana González Contreras, Rectora de la
Universidad de Oriente.
Dra. Zaida La Rosa, Directora de la Escuela de
Medicina.
Dra. Reina Canónico, Directora de la Escuela de
Ciencias de la Salud.
Dr. Gil Laya Michelena, Coordinador de Cursos de
Posgrado en Obstetricia y Ginecología, Universidad
de Oriente.
Distinguidos asistentes, estimados amigos.

Me siento sumamente contento, muy complacido

por el gesto que ha tenido el “Curso de Posgrado de
Obstetricia y Ginecología” de la Universidad de
Oriente, con sede en el Hospital “Antonio Patricio
de Alcalá”, al brindarme este reconocimiento como
“Profesor Honorario”. Yo estoy seguro que esta
acción es producto, casi en su totalidad, de la amistad
y del compañerismo de sus organizadores. Sincera-
mente, lo recibo con orgullo y mucho afecto.
Me gustaría dedicar este momento a algunas
personas que tuvieron mucho que ver con esta
historia. Me refiero “in memoriam” a los Drs.
Carlos Castillo y Dámaso Villarroel, dos de los
padres de la pediatría venezolana, ex Directores de
la Dirección Materno Infantil del Ministerio de
Sanidad; ellos creyeron desde “el vamos” en nuestras
inquietudes y apoyaron un proyecto de posgrado
con una sólida base en salud pública materno infantil.
Los Drs. Castillo y Villarroel maquillaron y
sustentaron la idea para conseguir el financiamiento
central con el pago de dieciocho becas. Recuerdo
como si fuese hoy mismo la alegría que yo tenía al
llegar a Cumaná desde Caracas y llamar a mis
compañeros, con todas esas dieciocho órdenes / El Dr. Luis Fernando Moreno Guarache, exhibe la placa
contratos de becas en mi maletín. que le fuera entregada en la Universidad de Oriente.

*Cumaná 6 de septiembre de 2002.

Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002 225

 MORENO GUARACHE LF
Quiero también compartir este reconocimiento
“in memoriam” con varios personajes que con gran
entusiasmo formalizaron junto con nosotros esta
idea. Ellos son, el Dr. Jesús Urosa Herrera,
“Chucho”, docente natural, experto por todos los
costados, adelantado a su época, buen amigo. Vino
con influencia de la medicina norteamericana, desde
los centros hospitalarios de la industria petrolera del
Estado Monagas.
Al Dr. Eugenio Barreto, hombre de mística, con
una gran algarabía dentro de su silencio, amigo
cumplidor y regente por varios años de nuestra Sala
de Partos.
Al Dr. Jesús Maza Díaz, “Chúo” para sus amigos.
Chúo renunció a todos los compromisos en los
hospitales de Caracas y a su consulta privada para
venir a Cumaná; fue polémico, le encantaba una
controversia; tenía una preparación creciente y fue
el primer neonatólogo de posgrado de nuestra tierra;
nació en Cumanacoa. El Dr. Maza fue el organizador
del área neonatal y fue muy insistente al solicitar
que los estudiantes de posgrado rotaran por su unidad;
fue un luchador contra la mortalidad perinatal.
A la memoria del Dr. Fidel Alfonso Ríos. Fidel
también se entusiasmó con nuestro movimiento y
desde sus posiciones directivas financió este
programa de cambios, especialmente el referente a
los Sistemas de Registro para Obstetricia y
Ginecología. Con su ayuda se creó una Oficina de
Historias Médicas para Gineco-Obstetricia y
Ginecología dependiente del posgrado, con dos
estudiantes de segundo año en su pasantía, rotando
por dos meses; en un momento político Fidel se
quedó sin ocupación y se integró como docente al
Curso de Posgrado, siendo la primera vez que un
Departamento de Gineco Obstetricia contaba entre
sus especialistas con un profesional de la Salud
Pública a dedicación exclusiva y con esa experiencia.
A la memoria de la Dra. Emperatriz Miquilena
Zambrano, mi ex-esposa, madre de mis cuatro hijos,
que nacieron en el Hospital “Antonio Patricio de
Alcalá”; ella llegó a Cumaná conmigo; Emperatriz
fue coordinadora de las áreas preventivas, de la
Consulta Prenatal y organizó la Consulta de Alto
Riesgo Obstétrico. Ella falleció de una hepatitis,
transmitida por una paciente quirúrgica contaminada
con un virus que no imaginó la tragedia que causaba.
A la memoria del Dr. Luis Alezard, anatomo-
patólogo, filósofo, excelente guía y tutor, mi maestro
de anatomía patológica en la Maternidad “Concep-
ción Palacios”, mi amigo y consejero; una vez lo
invitamos a Cumaná para que nos hablase sobre la
226
“Preparación de los estudiantes de posgrado y
especialistas jóvenes en anatomía patológica”; nos
dio una conferencia magistral y un discurso que
todavía recordamos sobre “Falta de ideas direc-
trices”.
¡Cómo me gustaría que ellos estuvieran aquí, “in
corpore”, sentados entre ustedes!
Ayer, el Dr. Jesús León, Jefe de Departamento de
Gineco Obstetricia del Hospital “Luis Ortega” de
Porlamar y egresado de la primera promoción, me
envió una fotografía por correo electrónico tomada
en blanco y negro en el año 1981; qué gratos
recuerdos. La imagen fue tomada en el Colegio de
Médicos; estábamos los doctores Rafael Figueroa,
Gil Laya, Edgar Rojas Alemán y yo. Nos acompañaba
el Profesor Otto Rodríguez Armas, en una de sus
tantas visitas. Otto nos ayudó mucho y en el primer
año del posgrado aceptó recibir a dos estudiantes
nuestros por un período de un año en su Servicio de
Ginecología, en el Hospital Vargas de Caracas; estos
estudiantes fueron la Dra. María Castillo y el Dr.
Diego Blanco, gineco-obstetras que están ejerciendo
en esta ciudad. Esto también lo hicimos con el Dr.
Rafael Villalba en el Hospital Militar, también en
Caracas; allí fue con el mismo propósito el Dr. Luis
Velásquez, quien actualmente ejerce en Güiria.
Mezclados con nosotros estaba un grupo de
estudiantes de los primeros cursos: Domenico
Orechio, Diego Blanco, Carlos Mata Mata, Enrique
Salgado, Emir Bastardo, Rubén Prato y Jesús León.
Hoy, casi todos son Jefes de Servicio y de Departa-
mento en sus respectivas ciudades.
Dedico también este momento, con mucha alegría,
a los estudiantes de posgrado de esos primeros años.
Estas personas, con su valentía para inscribirse en
un curso de posgrado en pañales y con sus inquietudes
nos enseñaron cómo “se bate el cobre” y cómo era el
compromiso que habíamos adquirido ya no in vitro
sino in vivo con alumnos propios. Para ellos mi
reconocimiento más sincero.
Desde ese año 1981, la obstetricia y la gineco-
logía se han desarrollado de una manera notable. Ya
salimos desde una especialidad informal “construida
principalmente en la pelvis femenina” hasta una
ciencia muy bien fundamentada en toda la arquitec-
tura femenina, desde su cabello hasta sus pies, con
un enfoque multidisciplinario que va más allá de su
figura y se sale de su piel. Los alumnos son
estudiantes de la presencia física, pero también del
entorno y de todo el ambiente que las moldea.
Nosotros continuamos lo dejado por nuestros
mentores, los docentes pioneros de nuestro pueblo
Rev Obstet Ginecol Venez
 PROFESOR HONORARIO UNIVERSIDAD DE ORIENTE
para ir a una medicina especializada “más cómoda”
que se aparta del esfuerzo titánico de esos maestros
primarios, como los doctores Luis José Blanco,
Vargas Camero, Pablo Vargas, Alfonso Arroyo,
Frank Salazar, Armando Lares, mis tíos Luis Felipe
y Armando Guarache, y otros.
Ya, en estos años algunas mujeres en nuestro
consultorio preguntan “Dr. Moreno, ¿usted es un
gineco obstetra general? ¿Usted está especializado
en lo que yo tengo?
El secreto en la formación del estudiante de
posgrado es tener una formación sólida, de cemento.
El estudio de posgrado es una “inversión” para el
sistema que coordina a la satisfacción humana.
En este momento, en la Sociedad de Obstetricia
y Ginecología de Venezuela estamos estudiando un
proyecto que se recibió para su consideración por
parte de unos promotores que quieren un “Posgrado
en ginecología oncológica”. La creación de estos
cursos son prolongaciones desde una “matriz única”
que es la “Obstetricia y Ginecología”; estos progra-
mas deberían desarrollarse como una subespe-
cialidad, y proponerse y financiarse de acuerdo con
las necesidades del hospital docente regional y de su
área de influencia.
A mí me gusta y me gustó siempre la docencia de
posgrado. La docencia con un estudiante gestado y
nacido del vientre de la comunidad. Es la comunidad
en general la que presta sus genes para que este
alumno nuevo se diferencie, crezca en su útero sin
retardos, “corone y nazca” y sea ofrecido al mundo.
Sin el control prenatal de esta comunidad, sin su
evaluación exhaustiva no podemos tener partos
normales con “especialistas bebé” sanos, sino que
por el contrario podríamos tener “especialistas bebé”
de muy alto riesgo.
Durante su formación, sobre todo en su primer
año, los alumnos pueden ser afectados adversamente
en su adaptación. Estudios recientes revelan que en
sus comienzos, especialmente en las colegas, la
ansiedad y la depresión ocurrieron en el 31,3 % de
ellos, casi la tercera parte del grupo, con 2,1 % de
depresión severa, 4,2 % de depresión moderada y
27,0 % de depresión leve (2) . Es muy importante
para la Coordinación de Posgrado ubicar a estos
estudiantes con depresión con un diagnóstico precoz.
Los cuadros depresivos se desencadenan por muchos
efectores y pueden confundir a los supervisores
durante las evaluaciones.
El estudiante de posgrado, durante su gestación,
debe tratarse con una dosis de objetivos a corto,
mediano y largo plazo que conduzcan a una “meta
Vol. 62, Nº 3, septiembre 2002
específica” que es la caída de la morbilidad y
mortalidad materna y perinatal y la prevención de
todas las alteraciones posibles que afecten la salud
de la mujer en todas sus edades.
Los conceptos sobre diagnóstico comunitario y
hospitalización precoz son fundamentales. Nosotros
siempre consideramos como muy positivos los
intercambios con los estudiantes de posgrado de
otros centros docentes y de profesores cuando fuera
posible. ¿Si esto funciona allá, podrá funcionar
aquí?
Desde el punto de vista gerencial, los estudiantes
deben jugar y agilizarse con las “amenazas y
fortalezas” de su Departamento Gineco Obstétrico,
de su Hospital y de todos los Centros incluidos en el
Organigrama de Salud Regional; con esta visión
podrán encontrar con más facilidad las vías más
accesibles para extraer poco a poco pero sin pausa
“el clavo” de la morbilidad y mortalidad materna y
perinatal.
Aparte de las fortalezas para la aplicación de un
plan maestro, en nuestros hospitales existen las
carencias de todo tipo que nosotros conocemos,
además de la falta de un estudio sobre los niveles de
satisfacción de nuestros docentes, satisfactores
provenientes del logro de sus objetivos y de una
remuneración adecuada.
Uno de los principales recursos con que contamos
es la “docencia clínica”, uno de nuestros fuertes y la
“investigación clínica”, en menor grado. Como
docentes clínicos hay cinco preguntas claves que
nos pueden ayudar (3).
- ¿Qué necesito para ser un docente clínico
efectivo?
- ¿Qué tipo de papel debo adoptar?
- ¿Qué atributos necesito tener?
- ¿Qué estrategias de enseñanza necesito aplicar?
- ¿Cómo sé que mi docencia clínica es efectiva?
Periódicamente debemos contestarnos estas
preguntas a nosotros mismos. También nos podemos
ayudar con estos planteamientos, que considero como
claves para la docencia clínica:
- Establecer expectativas claras y realistas.
- Enseñar según las necesidades de la comunidad.
- Enseñar según las necesidades de los estudiantes.
- Supervisar las actividades de los estudiantes y
responder con observaciones específicas.
- Estimular el aprendizaje independiente y solicitar
de los alumnos sus reflexiones.
- Variar los métodos de enseñanza en los diferentes
contextos.
- Crear un ambiente de aprendizaje positivo.
227
 MORENO GUARACHE LF
- Reflexionar sobre los métodos utilizados y tratar
de mejorarlos.
- Lograr que la enseñanza sea de impacto y
agradable.
Las pacientes son el pilar fundamental de la
enseñanza. Se puede aprender para llegar a ser un
experto en clínica y en cirugía gineco-obstétrica,
pero para cualquier método que se utilice se necesita
a la paciente. Sin ella no hay docencia ni aprendizaje
posible. ¿Eso lo sabe la paciente? ¿Ustedes, como
docentes y estudiantes de posgrado, se lo han dicho?
¿Ustedes, como docentes y estudiantes de posgrado,
le hablan a la paciente sobre los riesgos y sobre los
beneficios que la institución puede brindarle?
Si eso es así, si la paciente es un corazón que les
ofrece los temas para aprender, en cada uno de sus
latidos, ¿Cómo se lo retribuyen? ¿Tú, como estu-
diante de posgrado, como le pagas a la comunidad
que te manda a una de sus mujeres para que te
formes como un especialista brillante? ¿Ustedes,
como docentes y estudiantes de posgrado le informan
a la comunidad sobre los logros de su organización?
¿Qué medios están utilizando? ¿Tú, como estudiante
de posgrado, te comportas con tu paciente, que tiene
su esperanza viva, como lo hacías con el “paciente
cadáver” en las prácticas de anatomía?
Estimados amigos, el comienzo es sólo eso, una
alborada que se repite cada día. Es fácil progresar si
consideramos que no hay final para el comienzo.
Felicito al Dr. Gil Laya, Coordinador del
Posgrado, al Dr. Rafael Figueroa, al Dr. Abelardo
Grau y a todos sus colaboradores por haber mantenido
con constancia, trabajo y dignidad este comienzo.
228
¿Estamos naciendo o estamos muriendo?
Heráclito, sabio griego, dijo en una oportunidad
que no podemos bañarnos dos veces en el mismo río,
si en cada instante el agua es nueva. El hueso, que
tiene el tejido más fuerte, tiene sus células en un
constante recambio, de esta manera tenemos un
esqueleto nuevo cada tres meses, tenemos nueva la
piel mensualmente; las células superficiales del
epitelio gastro intestinal son nuevas en menos de
diez minutos (1) . Siempre debemos mantener nuestra
alegría, que es siempre nueva.
De esta manera, como un romántico, como un
idealista, celebro este momento que se quedará muy
dentro de mis inolvidables. Yo sé que esta gentileza
que ustedes han tenido me recordará constantemente
que he sido muy mezquino con toda esta familia que
hoy me desempolva en mi propia casa y me dice,
Luis, estamos naciendo....
Sinceramente, muchas gracias ...
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Rev Obstet Ginecol Venez