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Université d’Alger
Faculté de Médecine
Département de médecine dentaire

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
Présenté par Dr R. Kanoun-Kamel

Cours de pathologie buccodentaire/3ème année/2018-2019

Plan :
Introduction :
1. Définition de la douleur
2. Caractéristiques de la douleur oro-faciale
3. Termes désignant la douleur au niveau de la sphère ORL
La nociception
Les mécanismes générateurs de la douleur
Les voies nociceptives
Les récepteurs
Les voies ascendantes
Déroulement du processus douloureux
Les mécanismes de contrôle de la douleur
Conclusion.
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INTRODUCTION :
Définition de la douleur :
Selon l’IASP (association internationale d’étude de la douleur), la douleur est une expérience
sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle
(blessure, plaie, traumatisme) ou décrite en termes d’une telle lésion.
Il faut noter :
• La variabilité de la relation entre lésion et douleur,
• La dimension sensorielle, affective et cognitive de l’expérience douloureuse,
• La douleur dépend de l’état préalable du sujet (biologique, médical, affectif,
émotionnel, psychologique…).

Caractéristiques de la douleur oro-faciale :

Les douleurs oro-faciales sont parfois difficiles à diagnostiquer en raison du nombre
important de structures cutanées, muqueuses, dentaires, musculaires, osseuses, glandulaires,
vasculaires et nerveuses. La richesse et la complexité de l’innervation font que les douleurs y
sont fréquentes. Elles peuvent donner lieu à des manifestations douloureuses variées.
Normalement, toutes les douleurs ont une cause mais les mécanismes par lesquels elles se
manifestent sont différents.

Termes désignant la douleur au niveau de la sphère ORL :

Algie : à l’origine, ce terme implique l’idée d’une douleur sans lésion anatomique évidente,
on parle d’algie essentielle. Cependant, ce terme s’est généralisé pour désigner la douleur
d’une façon générale. Des préfixes sont employés pour spécifier le type d’algie (odontalgie,
névralgie…).
Synalgie : c’est l’évènement par lequel on perçoit simultanément 2 sensations douloureuses
dont l’une débute à la suite de l’autre dans un site anatomique sain et plus ou moins éloigné :
synalgie dento-dentaire (patient se plaignant d’une douleur dentaire autre que la dent causale),
synalgie dento-cutanée (patient signalant une zone synalgique diffuse, une hyperesthésie
pilaire par exemple), synalgie dento-muqueuse, dento-laryngée, dento-sinusale ou dento-
auriculaire, synalgie cervico-brachiale.
Hyperesthésie nerveuse : accompagnant une irritation dentaire, généralement unilatérale
localisée au territoire irrité. Pour l’exploration il convient de connaitre les sites des branches
terminales du trijumeau connus sous le nom de points de Valleix : trou sus orbitaire (orifice
de sortie du V1), trou grand rond (orifice d’émergence du V2), trou sous orbitaire (orifice de
sortie du V2), trou ovale (orifice d’émergence du V3), trou mentonnier (orifice de sortie
duV3). Mais toutes les douleurs n’ont pas pour origine le lieu où elles sont ressenties, on parle
alors de douleurs référées ou secondaires. Il faut donc rechercher la source des messages
douloureux.
Douleur symptôme (aigue) : Douleur bien définie par le patient dans sa localisation et sa
durée, réversible, répond au traitement étiologique et antalgique.
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Douleur maladie (chronique) : elle présente des aspects plus complexes dans l’expression et
dans la durée et a une implication psychologique, l’expérience douloureuse envahit la vie du
patient et perdure même au-delà de la disparition de l’étiologie.

LA NOCICEPTION :
Est le système d’alarme qui protège l’organisme. Elle déclenche des réponses reflexes et
comportementales dont le but est d’en supprimer la cause et donc d’en limiter les
conséquences. Le nocicepteur est le récepteur sensitif qui capte l’excitation douloureuse.

MECANISMES GENERATEURS DE LA DOULEUR :

On distingue théoriquement 3 types de douleur : certaines relèvent de mécanismes dits de
nociception, d’autres sont dues à des lésions du système central ou périphérique, d’autres
enfin sont de nature psychogène. Toutefois, il peut exister des douleurs dans lesquelles
plusieurs mécanismes sont impliqués :
1. Les douleurs par excès de nociception peuvent être engendrées par des stimulations
externes anormales. Un processus pathologique active donc, au niveau périphérique, le
système physiologique de transmission des messages nociceptifs. Les structures
nerveuses sont intactes, les systèmes de contrôle de la douleur sont opérationnels mais
ils ne suffisent plus à moduler les fortes stimulations nociceptives périphériques
(musculaires, articulaires, viscérales, vasculaires…). Elles peuvent être profondes ou
superficielles (douleur inflammatoire par stimulation thermique, douleur tumorale par
compression mécanique). Toutes les douleurs nociceptives répondent bien aux
antalgiques.
2. Les douleurs neurogènes ou de désafférentation résultent d’un dysfonctionnement
par atteinte du système nerveux central (SNC) ou périphérique (SNP) : section de
nerfs, amputation, zona, neuropathie, cancer…, douleurs déroutantes s’exprimant par
des sensations de brulure, de fourmillement, de décharge électrique… Elles peuvent
être spontanées ou déclenchées, fréquemment persistantes elles peuvent cependant
présenter des périodes de rémission. La topographie correspond à un territoire nerveux
précis ; elles répondent peu ou pas aux antalgiques classiques, elles peuvent répondre
aux traitements neurologiques (antiépileptiques, antidépresseurs)
3. Les douleurs mixtes : il s’agit d’un excès de nociception et de désafférentation
4. Les douleurs psychogènes sont rares, le diagnostic est évoqué sur la négativité du
bilan clinique et paraclinique et sur la présence d’un tableau psychopathologique. Pour
le patient, il s’agit d’une souffrance exprimée par un vécu douloureux bien réel. Les
facteurs psychologiques modifient la perception de messages sensoriels banals qui
peuvent être interceptés et donc ressentis comme douloureux.

LES VOIES NOCICEPTIVES :

Les signaux partent des récepteurs périphériques en passant par la moelle épinière puis le
tronc cérébral et le thalamus pour arriver au niveau du cortex cérébral

LES RECEPTEURS :
Ce sont des détecteurs spécifiques reliés à des fibres nerveuses appelées neurones primaires
ou afférences primaires dont les corps cellulaires se trouvent dans les ganglions rachidiens.
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Appelés nocicepteurs, ces récepteurs sont des détecteurs de la douleur: toucher (tactile),
chaud/froid (thermique), pression, mouvement (proprioceptive). Ils se situent au niveau des
peaux et muqueuses, os, articulations, muscles, tendons…

Les récepteurs sont reliés à 3 principaux groupes de fibres :

1. Les fibres A β (très myélinisées) à conduction rapide, pour les informations tactiles et
proprioceptives
2. Les fibres A δ (peu myélinisées) à vitesse moyenne
3. Les fibres C (non myélinisées) à conduction lente, les plus nombreuses ; pour les
informations nociceptives et thermiques

Au niveau de la peau : il existe un minimum de 600 terminaisons libres /cm2 permettant de

localiser très précisément la douleur et les autres sensations somésthésiques (sensation ou
conscience de son propre corps).

Dans la cavité buccale, ces nocicepteurs se trouvent au niveau des tissus périphériques (peau,
muqueuse buccale, desmodonte, pulpe dentaire) sous forme de corpuscules et de disques
appelés récepteurs spécifiques du type MEISSNER, KRAUSE, ou GOLGI-MAZZONI
encapsulés. Certains récepteurs qui se trouvent entre des plans durs inextensibles (os, dentine)
sont mis en jeu beaucoup plus rapidement que dans toute autre région (ceux de la peau et de la
muqueuse) malgré un seuil de stimulation élevé, dès qu’un état de souffrance cellulaire
apparait in loco.

Ces récepteurs sont activés par différentes substances :

Ces substances proviennent des tissus lésés (cellules, vaisseaux, nerfs) et activent les
nocicepteurs, on parle de la soupe inflammatoire :

La soupe inflammatoire est constituée de 3 groupes d’éléments :

 Les ions H+ liés à la lésion tissulaire dont le taux augmente provoquant une acidose
locale, favorisant la sollicitation des récepteurs.
 La bradykinine (résultant de la perméabilité capillaire), les prostaglandines (PGE1
et PGE2), l’histamine et la sérotonine (issues de la dégranulation mastocytaire), les
cytokines pro-inflammatoires…
 La substance P (P comme pain = douleur) libérée par les nocicepteurs eux même dans
la fente synaptique pour exciter le neurone post synaptique

LES VOIES ASCENDANTES :

La voie spinothalamique : représente 80 à 90% des fibres nociceptives.

DEROULEMENT DU PROCESSUS DOULOUREUX :

Les influx nerveux provoqués par des stimuli nociceptifs atteignent la corne postérieure de la
moelle épinière et poursuivent leur chemin vers le thalamus et le cortex cérébral par la voie ou
le faisceau spinothalamique. Sur le trajet au thalamus, les fibres nerveuses donnent des
collatérales aux neurones de la formation réticulaire du tronc cérébral. Or les terminaisons de
ces neurones sont retrouvées dans le système limbique qui représente un ensemble de
structures complexes facilitatrices ou inhibitrices constituant entre autres fonctions le
véritable thermostat de la voie émotionnelle. C’est donc dans ces structures que va se régler
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en 1er lieu l’intégration émotionnelle de la douleur. Le retentissement affectif des stimulations

est influencé par des facteurs comme l’anxiété et les expériences antérieures. Alerté, le
thalamus envoie des fibres à l’hypothalamus, celui-ci commande les réactions végétatives
typiques à la douleur : il s’agit du changement de la fréquence cardiaque, respiratoire,
l’apparition d’une horripilation ou d’une tension musculaire.
La transmission des messages entre les afférences nociceptives périphériques et les neurones
nocicepteurs spinaux est réglementée par 3 groupes de neuromédiateurs qui peuvent être
facilitateurs ou excitateurs (feu vert), inhibiteurs (feu rouge) ou modulateurs (feu
jaune).C’est comme une circulation routière régie par des feux, véritable neurochimie du
carrefour médullaire:
 acides aminés excitateurs (aspartate et glutamate)
 GABA, glycine (inhibiteurs)
 neuropeptides neuromodulateurs: substance P, somatostatine, cholécystokinine,
neurokinine A… et opioïdes endogènes

CORTEX

THALAMUS

SYSTEME LIMBIQUE HYPOTHALAMUS

(Réponse affective) (Réponse végétative)

NOCICEPTEURS

LES MECANISMES DE CONTRÔLE DE LA DOULEUR :

C’est le contrôle et la modulation de la transmission du message nociceptif. Les systèmes de
protection contre la douleur se situent à 3 niveaux:
 Médullaire
 Tronc cérébral
 Et thalamus
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Au niveau médullaire : système du « Gate Control » ou théorie de la

porte fermée (contrôle du seuil) :
 La transmission du message nociceptif est inhibée par l’activation des afférences
primaires non nociceptives homo-segmentaires qui ferment la porte. Exemple : effet
antalgique du massage, technique de la stimulation transcutanée.
 L’anxiété ou un état dépressif peut ouvrir la porte provoquant le blocage
d’endorphines (via le système limbique) et donc une forte sensation de douleur. Ainsi
le seuil douloureux du sujet anxieux se trouve fortement abaissé.

Au niveau du tronc cérébral : contrôles inhibiteurs supra segmentaires

(ou voies inhibitrices descendantes) :
Les structures cérébrales les plus haut-situées modulent l’activité des structures sous-jacentes.
Il s’agit d’un faisceau descendant freinateur par le biais d’amines biogènes qui bloquent la
transmission des messages nociceptifs : Sérotonine, noradrénaline, endorphines (opioïdes
endogènes qui sont des substances morphiniques endogènes sécrétées par le tissu nerveux et
l’hypophyse, ayant une action analgésique physiologique de longue durée due à leur fixation
sur les récepteurs morphiniques des centres de la douleur du thalamus)

Au niveau du thalamus :
Centre de tri de la douleur, toutes les voies de la douleur y passent : le noyau réticulaire est
focalisateur, c’est le chef d’orchestre ; le noyau antérieur est responsable de la mémorisation ;
le noyau latéro-ventral postérieur est responsable de la topographie ; le noyau dorso-médian
est responsable de l’analyse de la souffrance.

CONCLUSION :
La transmission des messages nociceptifs est réglée par un effet de balance entre diverses
influences.
La douleur survient lorsqu’il y a rupture d’équilibre en faveur des messages excitateurs:
 Soit par excès de nociception
 Soit par déficit des contrôles inhibiteurs (douleurs de désafférentation, neurogènes,
neuropathiques)
 Soit les deux: douleurs mixtes
Sans oublier le vaste champ des douleurs psychogènes où il y a:
 Un abaissement du seuil nociceptif
 Des mécanismes psychologiques amplificateurs de la douleur
 Douleur et souffrance morales

DR R. KANOUN / KAMEL