Problema clínico
Hiperhidrosis palmar y axilar: eficacia y
seguridad de la simpatectomía toracoscópica
Jorge Freixinet Gilart y Pedro Rodríguez Suárez
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. España.
Puntos clave
Descripción del problema
• La hiperhidrosis palmar y axilar primaria
es una afección de origen desconocido
que se caracteriza por una producción
excesiva de sudor por parte de las
glándulas ecrinas, inervadas por el
sistema nervioso simpático.
• El tratamiento de elección de la
hiperhidrosis es la denervación
simpática torácica, técnica que se realiza
con anestesia general, destruyendo los
ganglios simpáticos T2 (rubor facial), T3
(palmar) y T4 (axilar).
• Los resultados de la denervación
simpática torácica son de una elevada
efectividad (más del 90%, aunque
disminuye en la hiperhidrosis axilar y con
el tiempo) y un bajo índice de recidivas
(generalmente menos del 5%).
• Las complicaciones de la denervación
simpática torácica no superan el 10%,
siendo la más frecuente el neumotórax,
que debe ser tratado con drenaje pleural
en menos del 30% de los casos.
• El efecto secundario más importante
de esta técnica es la sudoración
compensatoria, que ocurre en un
importante número de casos (entre el 50
y el 90%), pero que en la mayor parte de
los casos (alrededor del 90%) es leve.
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El tratamiento de elección de la hiperhidrosis palmar y axilar
es, en la actualidad, la denervación simpática (simpatectomía,
simpaticólisis, clipping). La intervención se realiza con
videotoracoscopia y tiene una efectividad superior al 90%, aunque
desciende con el tiempo. Tiene escasas complicaciones, siendo la
más frecuente el neumotórax. El principal efecto secundario es la
sudoración compensadora.
La sudoración es un fenómeno fisiológico del cuerpo humano que
interviene en la regulación de la temperatura corporal. El sudor
está producido por las glándulas sudoríparas ecrinas, inervadas
por fibras colinérgicas del sistema nervioso simpático y que son
mucho más numerosas en manos, axilas y plantas de los pies. La
hiperhidrosis se caracteriza por la producción excesiva de sudor
por parte de las glándulas ecrinas sudoríparas. Es muy llamativa la
irregular distribución geográfica de la entidad, muy poco frecuente
en Estados Unidos, pero muy común en Israel, Brasil y Asia.
También es característica su presentación familiar, lo que ha hecho
pensar en un posible condicionamiento genético.
Se han descrito hiperhidrosis secundarias a enfermedades
generales como el hipertiroidismo, algunas infecciones y tumores,
o en situaciones como la menopausia. Es, no obstante, mucho más
frecuente la hiperhidrosis primaria, sin causa conocida objetiva
y que aparece, por lo general, en edades infantil o adolescente y
perdura durante toda la vida. Suele afectar a manos, axilas, plantas
de los pies y, en menor medida, cara y cuero cabelludo. Cada vez
parece más evidente la relación de la hiperhidrosis primaria con
una desregulación del sistema nervioso simpático, del que también
formaría parte un trastorno conocido como rubor facial. Afecta con
mayor frecuencia al sexo femenino.
Las manifestaciones clínicas son muy características. Se
humedecen las zonas afectadas y, en el caso de las axilas y pies,
se produce un deterioro de la ropa del paciente. En las plantas
de los pies la piel se puede macerar, provocar mal olor e incluso
producirse infecciones por hongos u otros gérmenes. En la
hiperhidrosis palmar los pacientes suelen sufrir un grave problema
social, laboral e incluso psicológico. Suelen acudir a la consulta con
un pañuelo para poder secarse las manos que se suelen hallar frías,
pálidas e incluso edematosas (fig. 1)1,2. Otra manifestación de este
proceso es el rubor facial, que da lugar a una auténtica fobia social.
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Hiperhidrosis palmar y axilar: eficacia y seguridad de la simpatectomía toracoscópica
J. Freixinet Gilart y P. Rodríguez Suárez

Tratamiento médico desarrollo de la tecnología vídeo y de la cirugía mínimamente

Hay un número considerable de tratamientos tópicos que pue-
den utilizarse aunque, por lo general, son poco efectivos. Entre
ellos figuran el ácido tánico, el tricloroacético, los aldehídos, las
sales metálicas (aluminio, galio, etc.) y la iontoforesis. También
se han utilizado los anticolinérgicos y la toxina botulínica. Esta
última se ha aplicado mucho, sobre todo en la hiperhidrosis axi-
lar. Su principal problema es la recidiva que se produce siem-
pre y que obliga a aplicaciones repetidas.
El tratamiento médico sistémico se basa en la administra-
ción de agentes anticolinérgicos y tranquilizantes. En gene-
ral, su respuesta no suele ser buena, tanto por los efectos
secundarios que pueden producir, como por la falta de efec-
tividad2.
Tratamiento quirúrgico
La técnica de la simpatectomía torácica es antigua. Su primera
descripción de 1920, cuando Kotzareff realizó la técnica a tra-
vés de toracotomía. En 1951, Kux realizó una electrocoagula-
ción de la cadena simpática a través de toracoscopia simple. El
Figura 1. Aspecto de unas manos afectadas
de hiperhidrosis palmar grave.
Figura 2. Fotografía operatoria de la cadena simpática
antes de la intervención (flecha).
invasiva ha popularizado la simpatectomía torácica realizada a
través de videotoracoscopia que, en estos momentos, se con-
sidera el tratamiento de elección en las hiperhidrosis palmar
y axilar.
El procedimiento se realiza mediante la exéresis (simpa-
tectomía), ablación (simpaticólisis) o bloqueo con clips. Para
ello se utiliza la electrocoagulación o el bisturí armónico. La
extensión de la simpatectomía torácica puede ser de uno o va-
rios niveles de la cadena y ganglios simpáticos (denervación
troncular) o limitarse a los ramos comunicantes (denervación
selectiva), esta última mucho menos utilizada. La intervención
se realiza de forma bilateral en un solo acto quirúrgico, con
anestesia general, intubación con tubo de doble luz, que posibi-
lita trabajar con el pulmón colapsado y el paciente en posición
semisentada3.
Se llevan a cabo una o 2 incisiones de 1-2 cm en cada he-
mitórax, en dependencia de si se utiliza o no un toracoscopio
con canal de trabajo. Se localiza la cadena simpática, que dis-
curre en paralelo a la columna vertebral (fig. 2). En la actua-
lidad la simpatectomía torácica se efectúa el nivel T2 para el
rubor facial, T3 para la hiperhidrosis palmar y T4 para la axilar.
El perfeccionamiento de la técnica anestésica y quirúrgica ha
posibilitado que los drenajes pleurales se retiren en el mismo
quirófano y la estancia hospitalaria sea de uno o 2 días o incluso
se realice mediante programas de cirugía ambulatoria.
Resultados
La simpatectomía torácica es, en general, segura, con pocas
complicaciones y escasos efectos secundarios. Esto ha hecho
que sea cada vez más solicitada por aquellos pacientes que su-
fren alguna de las formas de hiperhidrosis, e incluso por quie-
nes se hallan afectados de rubor facial.
Los principales factores que determinan la efectividad de la
simpatectomía torácica son el tipo de hiperhidrosis y el tiempo
transcurrido. La efectividad inicial alcanza el 99,2% con una
satisfacción del 97%. En la hiperhidrosis axilar suele ser menor
que en la palmar sin una causa esclarecida. Algunos trabajos
con seguimiento de 6 meses han hallado una disminución de la
efectividad con el tiempo: el 98 y el 63% para la hiperhidrosis
palmar y axilar, respectivamente. En nuestra experiencia, pu-
blicada recientemente, transcurridos 12 meses de la cirugía, la
efectividad ha sido similar para la hiperhidrosis palmar y pal-
moaxilar (el 97,8 y el 96,5%). En la hiperhidrosis axilar aislada,
sin embargo, ha sido del 85,7 y el 71,4% a los 6 y 12 meses,
respectivamente. La persistencia de hiperhidrosis se presenta
entre un 1,9-2,8% de los casos y se suele deber a una simpatec-
tomía torácica errónea o incompleta4.
La recidiva de la hiperhidrosis suele aparecer durante los
primeros 6 meses y su intensidad, en la mayoría de los casos,
es leve-moderada. La causa más común es la simpatectomía
torácica incompletas o una posible regeneración nerviosa5,6. En
varios trabajos se comprueba una mayor frecuencia de recu-
rrencias en la hiperhidrosis axilar, en la simpatectomía torácica
selectiva, así como con el transcurso del tiempo. En nuestra
experiencia, la recidiva global ha sido del 3,7%, apareciendo en
el 86,7% entre los 6-12 meses, sin relación con la extensión de
la simpatectomía torácica. Al igual que para la persistencia, el
tratamiento de la recidiva es la reintervención quirúrgica, con
una tasa de éxitos superior al 80%4.

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 Complicaciones
Las complicaciones de la simpatectomía torácica pueden alcan-
zar hasta el 10% (tabla I). El 95% de ellas son propias y gené-
ricas de la cirugía videotoracoscópica (enfisema subcutáneo,
neumotórax, hemotórax o atelectasias) El neumotórax es la
complicación más frecuente, aunque sólo precisa drenaje pleu-
ral en menos del 30% de los casos6.
El hemotórax es mucho menos frecuente y se suele producir
por lesiones de pequeños vasos mediastínicos o intercostales. Su
tratamiento es el drenaje pleural. En menos del 0,5% es necesa-
ria una toracotomía. El síndrome de Horner es también poco fre-
cuente y se produce por una lesión directa (bisturí) o indirecta
(tracción de la cadena o liberación de adherencias) del ganglio
estrellado. Éste suele ser unilateral, parcial (ptosis y/o miosis) y
el 50% desaparece antes de los 30 días1. En los casos de lesiones
irreversibles se puede realizar una blefaroplastia7.
La frecuencia de disestesias y dolor en la pared torácica y en
los brazos es muy variable y en su etiopatogenia se describe la
neuroapraxia de los nervios intercostales por la colocación de
los trocares. La abducción forzada de los miembros superiores
puede causar lesiones del plexo braquial o nervios periféricos1,5.
Estas complicaciones suelen ser transitorias y la gran mayoría
se resuelven antes de los 2-6 meses8.
Efectos secundarios
El efecto secundario más frecuente e importante es la sudora-
ción compensatoria (tabla II). Su etiología es desconocida y su
incidencia varía entre el 50-90%. En general, es leve en el 60%
de los casos, moderada en 30% y grave en el 10%8. Las regio-
nes afectadas por la sudoración compensatoria son, por orden
de frecuencia, la espalda, el abdomen y los muslos. Más del 90%
aparece antes de los 6 meses y un inicio posterior a los 12 meses
es de mejor pronóstico. En su evolución temporal, el 70% per-
manece estable, el 10% empeora y el 20% mejora, generalmente
en los primeros 2 años postoperatorios. En nuestra experiencia
la sudoración compensatoria ha sido del 55% y en el 89,2% ha
aparecido entre los 6-12 meses. Ha sido clasificada como leve en
el 88,8%, moderada en el 9,4% y grave en el 1,8%4.
La relación entre frecuencia y la intensidad de la sudoración
compensatoria con la extensión de la simpatectomía torácica
no está bien aclarada y sus resultados son muy variables. Al-
gunos autores defienden que en las simpatectomía torácica de
un solo nivel hay menos sudoración compensatoria9. La técnica
quirúrgica del bloqueo con clips, descrita recientemente, tie-
ne como ventaja que es reversible en los casos de sudoración
compensatoria, la cual desaparece entre 2 y 30 días después de
retirar el clip4.
Otros efectos secundarios son menos frecuentes y preocu-
pantes. La sudoración gustativa (sudoración craneofacial con
determinados alimentos, especialmente queso y picantes)
tiene una frecuencia muy variable (1-32%) y su etiología es
desconocida, aunque algunos autores hablan de la teoría de la
regeneración nerviosa aberrante10. La sequedad excesiva de las
manos no ha sido bien estudiada hasta ahora, aunque hay se-
ries en las que alcanza hasta el 42%11.
Hasta el 69% de los pacientes afectados de hiperhidrosis de
miembros superiores sufren una hiperhidrosis plantar. Su mo-
dificación postoperatoria no puede ser explicada por la anato-
mía convencional12. En general, en el 15,2% de los casos em-
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Tabla I. Complicaciones postoperatorias
de la simpatectomía torácica
Neumotórax
Enfisema subcutáneo
Hemotórax
Quilotórax
Atelectasia pulmonar
Laceración pulmonar
Lesión nerviosa del plexo braquial
Lesión nerviosa de la pared torácica
Síndrome de Horner
Infección de la herida quirúrgica
Infección pleuropulmonar
Arritmias cardíacas
Tabla II. Efectos secundarios de la simpatectomía
torácica
Sudoración compensatoria
Sudoración gustativa
Sudoración fantasma
Sequedad excesiva
Rinitis vasomotora
Intolerancia al frío
peora, en el 42,4% no se modifica y en el 42,4% mejora, aunque
se han descrito mejorías hasta del 82%4.
Los factores que más influyen en el grado de satisfacción
postoperatoria son el tipo de hiperhidrosis, la recidiva, el tiem-
po transcurrido y la presencia de efectos secundarios. En ge-
neral, la satisfacción en la hiperhidrosis axilar es algo inferior
a la palmar (el 95 frente al 97%, respectivamente) motivado
por una mayor tasa de recidivas y menor eficacia9. Con el paso
del tiempo, la satisfacción disminuye por la aparición de recu-
rrencia y/o sudoración compensatoria5, datos similares a los de
nuestra casuística.
En relación a la calidad de vida, el 100% de los pacientes pade-
cían trastornos laborales, de aprendizaje, sociales o psíquicos que
motivaron la consulta. El 97% de los pacientes definían su calidad
de vida, previa a la cirugía, como “mala o muy mala”. Transcurri-
dos 30 días postoperatorios el 86,4% definen su vida como “buena
o excelente”. El principal factor que determina el incremento en
la calidad de vida postoperatoria ha sido la eficacia de la simpa-
tectomía torácica, la ausencia de sudoración compensatoria y una
mejora en la hiperhidrosis plantar1,4,12. El 90% de los pacientes
con sudoración compensatoria toleran mejor este efecto secun-
dario que los síntomas de la hiperhidrosis que padecían.
Se concluye que la simpatectomía torácica en el tratamiento
de la hiperhidrosis palmoaxilar se asocia con complicaciones
escasas, siendo la más frecuente el neumotórax. La sudora-
ción compensatoria es el efecto secundario más frecuente e
indeseable. El grado de satisfacción postoperatoria es elevado
y disminuye con el tiempo por la aparición de recurrencias y
sudoración compensatoria. La información a los pacientes de
los posibles efectos secundarios y complicaciones, antes de la
cirugía, es esencial. J
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Hiperhidrosis palmar y axilar: eficacia y seguridad de la simpatectomía toracoscópica
J. Freixinet Gilart y P. Rodríguez Suárez
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Bibliografía comentada
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El trabajo se centra en el conocimiento de las causas que de-
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tervención quirúrgica. La principal causa de la recurrencia es el
error quirúrgico y el tratamiento la resimpatectomía.
Panhofer P, Zacherl J, Jakesz R, Bischof G, Neumayer C. Impro-
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drosis. Br J Surg. 2006;93:582-6.
Resultados de la denervación simpática en T4 mediante el blo-
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Rodríguez P, Freixinet J, Hussein M, Valencia JM, Gil R, Herrero J,
Caballero-Hidalgo A. Side effects, complications and outcome of
thoracoscopic sympathectomy for palmar and axillary hyperhi-
drosis in 406 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:514-9.
Seguimiento de 406 pacientes intervenidos por hiperhidrosis,
analizando los resultados, complicaciones y efectos secunda-
rios de la técnica. Destaca la menor eficacia del la técnica en
la hiperhidrosis axilar y una incidencia del 55% de sudoración
compensadora no relacionada con la extensión de la denerva-
ción. El neumotórax es la principal complicación.
Schmidt J, Bechara FG, Altmeyer P, Zirngibl H. Endoscopic tho-
racic sympathectomy for severe hyperhidrosis: impact of restric-
tive denervation on compensatory sweating. Ann Thorac Surg.
2006;81:1048-55.
Trabajo sobre la sudoración compensadora que aparece tras
la cirugía, en función de la denervación. Cuando se hace por
debajo de T2 disminuye la incidencia de sudoración compen-
sadora.
Wolosker N, Yazbek G, Milanez de Campos JR, Kauffman P, Ishy
A, Puech-Leao P. Evaluation of plantar hyperhidrosis in patients
undergoing videoassisted thoracoscopic sympathectomy. Clin
Auton Res. 2007;17:172-6.
La mejoría de la hiperhidrosis plantar en algunos casos tras la
denervación simpática tiene una difícil explicación anatomofi-
siológica. El autor observa una mejoría inicial de la hiperhidro-
sis plantar hasta del 50%, que se reduce al 23% tras 12 meses
de seguimiento.
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