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Esclerosis múltiple
José Manuel Gobernado Serrano
Servicio de Neurología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
Epidemiología
La esclerosis múltiple es un trastorno
La distribución y prevalencia de la enfermedad es hetero-
inflamatorio crónico desmielinizante del génea. Hay regiones donde la enfermedad es prácticamente
sistema nervioso central de etiología incierta desconocida, mientras en otras áreas la prevalencia supera
y fisiopatología autoinmunitaria. Es causa de los 100 casos por 100.000 habitantes. Con excepciones, la
incapacidad en adultos jóvenes. Se diagnostica prevalencia se incrementa con la distancia del Ecuador, ex-
cluyendo las regiones polares. Estas variaciones geográficas
por el cuadro clínico, pruebas paraclínicas y la
se interpretan como el resultado de interacciones mixtas
exclusión de otros procesos. Los tratamientos genético-ambientales (los de raza blanca, especialmente los
en uso tienen una eficacia modesta. emigrados desde el norte de Europa, son más susceptibles
que los de origen asiático, africano o indios americanos; la
Puntos clave exposición solar puede tener efecto protector). La esclerosis
múltiple (EM) afecta dos veces más a la mujer que al varón.
• Es una enfermedad neurológica crónica Europa, el norte de Estados Unidos, el sur de Canadá, Nueva
inflamatoria de causa desconocida y Zelanda y el sureste de Australia están dentro de un área de
fisiopatología autoinmunitaria. prevalencia media (30-80/100.000 hab.).
Genética
Hay varios genes implicados en este tipo de herencia (polimor- En pacientes con EM, el haplotipo HLA-DRB1 (*501, *301,
fismos de la apolipoproteína; receptores de interleucinas (IL7Ra, *302, 602* y 603*) está más frecuentemente representado que
IL2RAa; cinesinas-KIF1B; complejo mayor de histocompatibili- en la población general y su presencia se asocia con mayor
dad [CMH] clase II). Las moléculas del CMH clase II presentan riesgo y enfermedad más grave. El HLA-C*05 puede conferir
antígenos a los linfocitos T CD4+, que forman parte con las cé- protección2. Metaanálisis recientes sugieren que la apolipopro-
lulas Th1 del sistema inmunitario que mantiene la autotoleran- teína-e puede ser también un factor de susceptibilidad y grave-
cia y la respuesta adaptativa a la invasión de patógenos (véase dad en la EM.
“Fisiopatología”). La región del gen de los CMH clase II (cromo-
soma 6p21) muestra un intenso desequilibrio de ligamiento, que
hace difícil identificar factores de susceptibilidad específica. Los Fisiopatología
patrones identificados son heterogéneos, con variaciones étnico-
geográficas, y se relacionan mejor con haplotipos que con alelos Los mecanismos que causan las manifestaciones clínicas son la
simples. El valor predictivo de los patrones de haplotipos CMH inflamación, desmielinización, degeneración axonal y apoptosis
clase II como indicadores individuales de protección, riesgo o de oligodendrocitos. El proceso comienza por un trastorno in-
intensidad de la enfermedad es modesto; pero ilustran sobre flamatorio autoinmunitario mediado por linfocitos autorreacti-
mecanismos patogénicos, fundamentan pruebas diagnósticas y vos, al que sigue una activación de la microglía y degeneración
estimulan estrategias terapéuticas. crónica. En la iniciación tienen un papel principal los linfoci-
tos autorreactivos CD4+ específicos de antígenos de mielina,
que son activados en el compartimento inmunitario periféri-
co por estímulos desconocidos. Los linfocitos activados, con
el concurso de moléculas específicas de adhesión (ICAM 1),
Figura 1. Fisiopatología de la esclerosis múltiple
atraviesan la barrera hematoencefálica, liberando sustancia
y lugar de acción de los tratamientos.
químicas nocivas, que junto con autoanticuerpos dirigidos a
epitopos de la mielina y/o oligodendrocitos causan las lesiones
típicas de la enfermedad (fig. 1). En la activación y regulación
de estas células ejercen un papel regulador los linfocitos Th17
Terapia ¿Estimulación antigénica? (respuesta biológica frente a patógenos extracelulares y la au-
inmunomoduladora
toinmunidad especifica de órgano), que regulan la respuesta
IFN-b inflamatoria en el sistema nerviosos central [SNC] inducida por
CD28 B7 los linfocitos Th1 (defensa frente a patógenos intracelulares
Alentuzimab
Linfocito T Célula y autotolerancia-autoinmunidad). La susceptibilidad genéti-
presentadora
Glatiramer de antígenos
ca se podría ejercer por una mayor vulnerabilidad a factores
RcT HLA-II exógenos, generación de oligodendrocitos deficientes o reduc-
VLA-4 Péptido ción de la capacidad autorreparativa, dando lugar a distintos
Lnf B
perfiles anatomoclínicos3. La modificación de estas respuestas,
Natalizumab mediante inmunomoduladores, es el fundamento de algunos
ICAM-1 Adhesión tratamientos actuales para procesos inflamatorios (EM, enfer-
Barrera HE medades reumáticas) y tumorales (linfomas).
Migración
Alteraciones anatomopatológicas
Inflamación Lnf B
Cubierta El examen histológico revela múltiples lesiones, con conside-
Neurona de mielina
rables variaciones. Comúnmente, presentan infiltración peri-
Autoanticuerpos
Lesión venular del parénquima cerebroespinal de linfocitos T (prefe-
rentemente CD4), macrófagos, microglía, linfocitos B y células
plasmáticas. En asociación con la inflamación se aprecian par-
Oligodendrocito ches de desmielinización con tendencia a confluir. En algunas
lesiones, incluso en fases precoces, se observa apoptosis de
ologodendrocitos y rotura de axones.
Las células T reactivas son activadas por células presentadoras El orden y la secuencia de acontecimientos en la génesis de
de antígenos (macrófagos, linfocitos B) y expresan moléculas de una placa prototipo serían los siguientes:
adhesión para atravesar la barrera hematoencefálica (BHE). Los
receptores de las células T reconocen antígenos en el contexto
del sistema de presentación de moléculas antigénicas de los − Están centradas alrededor de una vena.
leucocitos humanos HLA-II, y para su activación necesitan − Edema y destrucción limitada de la mielina.
una señal adicional mediada por el B7-CD28. En los espacios − Infiltración por microglía y clones linfocitarios.
perivasculares del SNC segregan citocinas proinflamatorias
(interferón-b, factor de necrosis tumoral-a), que activan la − Liberación de sustancias químicas (citocinas, complemen-
microglía liberando radicales libres, óxido nítrico y proteasas to) y anticuerpos.
que contribuyen a las lesiones. Los linfocitos B producen − Signos de remielinización, gliosis y pérdida axonal secun-
anticuerpos contra la mielina, tanto en el espacio periférico
como intratecal.
daria.
En el margen izquierdo de la figura se señalan los lugares de − En el 30% la destrucción de oligodendrocitos es anterior a la
acción de los distintos tratamientos inmunomoduladores. infiltración por linfocitos y macrófagos.
En una lesión reciente la inflamación es transitoria (días o se- brales o espinales en la RM basal y/o síntesis intratecal de IgG
manas); el resto de los componentes pueden persistir meses o o bandas oligoclonales (BOC) en el LCR duplica el riesgo de
años. Aunque comienza como un proceso local, posteriormen- conversión a EM-definida. Su ausencia lo reduce.
te puede producir desmielinización cortical difusa y lesiones
axonales lentamente progresivas en el seno de una sustancia Formas multifocales
blanca en apariencia normal4. La EM definida puede adoptar distintos perfiles evolutivos:
El sustrato patológico no es común a todos los subtipos clí-
nicos y existen diferencias entre las formas recidivantes y las Recidivante remitente: brotes bien definidos con recupe-
progresivas: ración completa o algún defecto residual, sin progresión entre
brotes. Representa aproximadamente el 66-85%.
−L
as lesiones focales desmielinizantes inflamatorias perivas- Progresiva primaria: progresión desde el comienzo, con
culares de la sustancia blanca son típicas de formas agudas ocasionales períodos de estabilidad o leve mejoría (10-15%,
recidivantes. típicamente > 40 años). Se asocia con mayor tasa de acumula-
−L
a inflamación global del cerebro y las meninges es más ción de incapacidad.
frecuente en las formas progresivas primarias o secunda- Progresiva secundaria: curso inicial recidivante remitente,
rias. seguido por progresión con o sin brotes, remisiones menores y
−L
a desmielinización subpial extensa, que afecta a las ca- mesetas (el 40-50% de los casos con formas recidivantes remi-
pas más externas de la corteza cerebral, es posiblemente tentes a los 9 años de evolución).
patognomónica de la EM y característica de las formas pro- Progresiva recidivante: progresiva desde el comienzo y
gresivas. brotes sobre impuestos con remisiones completas o parciales,
−L
a RM cerebral es muy sensible para la detección de las y progresión continua entre recaídas (10-15%).
lesiones inflamatorias de la sustancia blanca, pero las lesio-
nes corticales pasan inadvertidas. Signos y síntomas
Alteraciones sensitivas
Sintomatología Son la primera manifestación en el 30-40% de los pacientes.
Afectan a las extremidades y/o la cara en cualquier combina-
La EM es una enfermedad dinámica, con generación y reso- ción. Pueden incluir disminución de sensibilidad (hipoestesia),
lución de manifestaciones clínicas en ritmo variable. Muchos hormigueos (parestesias), quemazón o pinchazos (diseste-
signos y síntomas son característicos, algunos casi patogno- sias). Las placas de la médula espinal pueden manifestarse con
mónicos y otros tan atípicos que inicialmente pueden sugerir un nivel sensorial, un patrón en “U” (pie, ascenso homolateral y
otro diagnóstico. Con frecuencia adopta un patrón episódico posterior extensión contralateral), signo de Lhermitte (descar-
con ataques agudos o subagudos que se desarrollan en el curso ga eléctica al flexionar el cuello) o síndrome de Brown-Séquard
de horas o días y ceden en días o semanas, con remisión com- (hemiparesia con alteración de sensibilidad posicional y vibra-
pleta o parcial. En el transcurso del tiempo las exacerbaciones toria del lado de la lesión e hipoestesia para dolor y temperatu-
se mitigan transformándose en formas crónicas con acumula- ra contralateral). Las lesiones espinales pueden asociarse con
ción progresiva de secuelas. Típicamente, las manifestaciones alteraciones de equilibrio (cordón posterior), defectos motores
pueden incluir alteraciones sensitivas, motoras, cerebelosas, (vía piramidal) o alteración de esfínteres. Las lesiones de las
genitourinarias y afectación de pares craneales, aisladas o en vías lemniscales en el tronco cerebral o región cervical, pueden
combinaciones variables. Cualquier región del SNC puede estar afectar a las funciones discriminatorias y propioceptivas de una
afectada. La oportunidad de lesión es proporcional a la exten- o ambas manos, dificultando el manejo de los objetos y la escri-
sión de cada estructura en el SNC y de la longitud de cada vía. tura, en ausencia de otros signos.
Los síntomas pueden acentuarse por procesos intercurrentes En fases más avanzadas pueden experimentarse sensaciones
(fiebre, infecciones respiratorias o urinarias). Los traumatis- inconcretas de presión o inquietud en extremidades inferiores
mos y el estrés emocional tienen un impacto mínimo. con defectos leves pero persistentes de la sensibilidad vibrato-
ria y posicional.
Fenotipos clínicos
Agudeza visual
Atendiendo al número de signos y síntomas y al perfil evolutivo, Una de las afectaciones más comunes es la pérdida de visión
se diferencias varios subtipos con utilidad para el pronóstico y aguda o subaguda unilateral, en grado variable. La afectación
la estrategia terapéutica. bilateral es rara excepto en niños y asiáticos con neuromieli-
tis óptica. Afecta preferentemente a la visión central (conos),
Formas monosintomáticas estando preservada la periférica (bastones). A veces, la reduc-
Se refieren a pacientes que presentan un su primer episodio ción de la agudeza es parcheada por escotomas cecocentrales.
síndromes neurológicos restringidos a una sola región del SNC, Suele precederse de dolor local, que se acentúa con los movi-
nervio óptico, médula espinal o tronco cerebral (síndrome neu- mientos oculares. Es frecuente que el tono de los colores se
rológico aislado) con buena resolución, sin que pueda catalo- perciba menos saturado (p. ej., el rojo como naranja o gris). El
garse aún de EM. Una neuritis óptica aislada, por ejemplo, pue- diámetro pupilar puede ser asimétrico por hiporrespuesta a los
de permanecer sin recurrencias o transformarse con el tiempo reflejos pupilares aferentes. Si la lesión inflamatoria del nervio
en una EM-definida. La tasa de conversión es proporcional al óptico es inmediata al bulbo ocular, en el fondo de ojo puede
tiempo de seguimiento (10 años, 39%; 20 años, 49%; 30 años, verse edema de papila (neuritis óptica), si es más posterior la
54%). La presencia simultánea de lesiones asintomáticas cere- papila es normal (neuritis retrobulbar). La recuperación de la
agudeza visual en el curso de días o semanas es la norma. La detrusor y el esfínter. En los casos de disminución de la sen-
administración precoz de corticoides acorta el tiempo de recu- sación vesical, se producen dilataciones con atonía vesical por
peración. adelgazamiento y disrupción del detrusor, y el paciente orina
por rebosamiento o precisa sondajes por retención. Las vías
Diplopía de control de los esfínteres se extienden desde la cara medial
Cualquier desalineación aguda o subaguda de los ejes oculares de los hemisferios cerebrales al cono medular, por lo que hay
genera visión doble. En la EM la causa más común es la of- una elevada probabilidad de lesión, aunque con más frecuencia
talmoplejía internuclear secundaria a lesiones en las vías que ocurren en el trayecto espinal.
integran los movimientos oculares en el tronco cerebral (cinti-
lla longitudinal posterior). Se produce visión doble en el plano Estreñimiento
horizontal en la mirada lateral. En el examen de detecta una El estreñimiento es un problema común (39-53%). La inconti-
incapacidad para la adducción del ojo afectado (no traspasa nencia fecal es rara, pero socialmente desbastadora. A menudo
la línea media en dirección nasal) y nistagmo en el ojo con- se asocia con hipoestesia perineal (síndrome del cono medular).
tralateral por exceso de aducción. La convergencia suele estar
conservada. La diplopía causada por lesiones en los núcleos de Disfunción sexual
los nervios oculomotores en el tronco cerebral o en su trayecto Dos tercios de los pacientes aquejan disminución de la libido,
intraaxial es rara en la EM. un tercio de los varones problemas de erección y un número
indeterminado de mujeres anorgasmia. Las causas son multi-
Síntomas motores factoriales.
Las lesiones que afectan a la vía piramidal, especialmente en
su trayecto espinal, son causa de debilidad. Pueden ocurrir Trastornos afectivos
de forma aguda en el 30% o progresiva, y llega a alcanzar una Los trastornos afectivos son más frecuentes que en la pobla-
prevalencia del 60% tras larga evolución. La debilidad sue- ción general y en otros procesos crónicos (enfermedad reumá-
le ser más acusada en las extremidades inferiores que en las tica). Incluyen ansiedad y depresión (75%). Esta elevada tasa
superiores. Inicialmente es asimétrica, pero por acumulación de depresión se asocia con un mayor índice de suicidios y es
de lesiones con el curso del tiempo tienden a la simetría. La independiente del grado de incapacidad, deterioro cognitivo o
exaltación de los reflejos miotáticos, espasticidad (resistencia acumulación de lesiones en la resonancia magnética (RM). En
a los movimientos pasivos), pérdida de destreza y respuesta etapas tardías se han descrito síndromes bipolares.
plantar extensora (signo de Babinski) suelen ser la norma. Las
lesiones en el asta anterior de la médula pueden causar síndro- Alteraciones cognitivas
mes seudorradiculares con atrofia y debilidad de distribución Pueden estar presentes en el 40-70% de los pacientes en fun-
segmentaria. La parálisis facial es rara. Las alteraciones para ción del grado y metodología de evaluación. En la mayoría son
la deglución (líquidos > sólidos) pueden ser una manifestación sutiles y no se detectan con las pruebas sistemáticas de valo-
tardía por afectación piramidal bilateral, asociadas a crisis in- ración del estado mental. Signos de afectación cortical como
motivadas de risa o llanto por defecto en el control de la expre- afasia, apraxia y agnosia son excepcionales y otros como afasia
sión emocional (parálisis seudobulbar). de conducción, sordera pura para las palabras o alexia sin agra-
fia no se han descrito en EM. Su presencia obliga a considerar
Vértigo diagnósticos alternativos.
Se describe en el 20-50% de los pacientes. Su duración es más La edad, los años de evolución, la incapacidad o el número de
persistente de lo esperado para un vértigo periférico. Tras su lesiones en RM medidas en T2 no se correlacionan con el grado
recuperación puede persistir sensación de inestabilidad con de afectación cognitiva. Se ha encontrado mayor correlación
los movimientos de la cabeza. Se asocia comúnmente con otros con la tasa de atrofia cerebral.
signos de disfunción del tronco cerebral, como diplopía, disme-
tría o disestesias faciales. Síntomas paroxísticos
Se refiere a manifestaciones de aparición súbita, corta dura-
Alteraciones del equilibrio y de coordinación ción (s < 2 m) y recurrentes. Pueden ser sensitivos (descargas
En ausencia de debilidad y de signos vestibulares, la falta de eléctricas, pinchazos, quemazón o neuralgias del nervio trigé-
equilibrio con balanceo durante la bipedestación y/o deambu- mino) o sensoriales (reducción transitoria de agudeza visual).
lación y la dificultad para ejecutar tareas finas con las manos Los episodios de debilidad paroxística son excepcionales. Otras
suelen consecuencia de defectos de coordinación por disfun- manifestaciones motoras incluyen trismus, hemiespasmo facial,
ción cerebelosa o afectación de cordones posteriores. En este mioclonos y distonía. Generalmente afectan a zonas previamen-
último caso pueden detectarse alteraciones de sensibilidad vi- te lesionadas en que los axones desnudos son más vulnerables
bratoria y posicional, y empeoramiento del equilibrio estático a cambios del microambiente y se facilita la dispersión lateral
del enfermo al cerrar los ojos (prueba de Romberg). de la despolarización.
Las crisis epilépticas tiene una prevalencia en la EM del 2,3%
Trastornos genitourinarios (3-6 veces más que la población adulta general). Las crisis más
Los trastornos de esfínteres son raros y transitorios en los bro- comunes son las parciales motoras secundariamente generali-
tes iniciales y comunes y persistentes en los pacientes de larga zadas, por lesiones corticales o yuxtacorticales.
evolución (prevalencia acumulada del 70%). Se manifiestan
como polaquiuria sin disuria y urgencias urinarias que poste- Cansancio
riormente evolucionan hacia urgencias incontinentes. Son de- Los enfermos con EM experimentan grados variables de fatiga
bidas a hiperreflexia del detrusor o disinergia entre el músculo no proporcional a la actividad realizada. La expresan en tér-
minos físicos (flojedad, laxitud, estar exhaustos) o psíquicos Tabla I. Diagnóstico clínico de la esclerosis múltiple:
(agotamiento, pereza, falta de energía, ralentización mental). síntomas de comienzo
Debe diferenciarse de la depresión y de los esfuerzos físicos
que puedan derivarse de una incapacidad. Síntoma típicos Síntomas atípicos no indicativos
de esclerosis múltiple
te adulto joven, con dos o más episodios agudos o subagudos de Síntomas paroxísticos Hemianopsia homónima o bitemporal
disfunción neurológica, con resolución espontánea (tabla I). Cansancio diurno Polineuropatía periférica
Empeoramiento de síntomas Uveítis
preexistentes por el calor, ejercicio
Pruebas de neuroimagen (RM) o alcohol
Retención urinaria aguda en Encefalopatía
Las lesiones pueden localizarse en cualquier área del SNC. mujeres jóvenes
Las hemisféricas aparecen como parches ovalados de tamaño
variable, de pocos milímetros a algún centímetro y raramente
mayores (forma seudotumoral). Se sitúan preferentemente en
regiones periventriculares y en el cuerpo calloso, con su eje
mayor orientado perpendicular a la superficie de los ventrícu- Pruebas de laboratorio
los. A nivel infratentorial las placas se ven a menudo en la pro-
tuberancia, pedúnculos cerebelosos y región adyacente al IV Estarán dirigidas a descartar otros procesos (tabla III).
ventrículo. En la médula espinal, los cordones posterolaterales
y el segmento cervical suelen ser los más afectados. Típicamen- Líquido cefalorraquídeo (LCR)
te, las lesiones en RM aparecen hiperintensas en T2 (fig. 2). Las
lesiones hipointensas en T1, que captan contraste (gadolinio), Su examen es de utilidad para excluir diagnósticos alterna-
indican inflamación aguda o subaguda (días o pocas semanas), tivos. La presencia de determinados patrones en la composi-
con rotura de la barrera hematoencefálica y edema. Las lesio-
nes crónicas hipointensas en T1 (agujeros negros) reflejan di-
latación del espacio perivascular, pérdida axonal o gliosis. En la Figura 2. Resonancia magnética cerebroespinal.
EM es común la combinación de lesiones agudas y crónicas (di-
seminación en el tiempo). Cuando todas las lesiones aparecen
en la misma etapa evolutiva deben considerarse otros procesos
A B
distintos de la EM. La incorporación de nuevas técnicas como
FLAIR incrementa la sensibilidad para la detección de placas,
MTR (magnetization transfer ratio) precede a la T2 en la de-
tección de lesiones y la STIR (magnetization transfer ratio)
detecta mejor las lesiones medulares. Finalmente, la RM espec-
tral permite deducir pérdida neuronal o disfunción axonal, in-
cluso cuando todavía la sustancia blanca aparece normal en la
RM convencional. La atrofia cortical asociada a la EM es difícil
de estimar. Se ha intentado cuantificar mediante morfometría
optimizada basada en vóxel, y se ha observado que en formas
C D
recidivantes remitentes, la pérdida es asimétrica (izquierda >
derecha) y localizada, y afecta preferentemente a la corteza
frontotemporal y a los ganglios basales. Las atrofias cerebral y
espinal son comunes en EM de larga evolución, pero pueden
aparecer en fases tempranas, con cierta correlación con el gra-
do de incapacidad. Por el momento, los datos aportados por
los estudios de neuroimagen carecen de valor pronóstico y no
permiten anticipar el curso clínico de la enfermedad.
Con fines prácticos, en relación con la RM, se ha elaborado
una serie de guías orientadas hacia tres objetivos: criterios de
anormalidad cerebroespinal, criterios de diseminación tempo- Fila superior: Corte axial RM ponderada. A. Lesión hipointensa
en T1 (agujero negro). B. Dos lesiones en centro semioval
roespacial para el diagnóstico de EM definitiva (McDonald,. derecho en T2. Fila inferior: corte sagital RM columna cervical.
2001, revisados en. 2005 y. 2007) y “alertas” para excluir otros C. Leve engrosamiento medular isointenso en T1. D. El área de
procesos5-10 (tabla II). desmielinización se destaca en T2.
Tabla II. Resonancia magnética cerebroespinal Tabla III. Pruebas de laboratorio para diagnósticos
en el diagnóstico de la esclerosis múltiple alternativos en esclerosis múltiple
diagnóstico, ya que aún no cumplen los criterios para EM. La − En los pacientes con curso progresivo desde el inicio (for-
detección de lesiones asintomáticas en la RM cerebroespinal ma progresiva primaria), el intervalo medio hacia la inca-
y/o la presencia de síntesis intratecal de IgG y BOC en el LCR pacidad irreversible es más corto.
tienen algún valor predictivo de conversión a EM definida, pero − Una vez que los pacientes alcanzan el umbral de incapaci-
no anticipan el curso evolutivo hacia la fase de acumulación dad irreversible, entran en una vía final común de declive
progresiva de invalidez. neuronal cuya progresión es independiente de cualquier
factor (edad, sexo, forma de inicio, etc.).
− Estudios retrospectivos ponen de manifiesto que no hay
Pronóstico una relación lineal directa entre número de brotes y/o de
lesiones en RM y la tasa de acumulación de incapacidad.
La EM es una enfermedad neurológica crónica con riesgo de − En un síndrome clínico aislado (p. ej., neuritis óptica), el
causar incapacidad en adultos jóvenes, de curso impredecible. riesgo de desarrollar una EM definida está en función del
Disponer de marcadores fiables que anticipen el curso de la período de seguimiento (10 años, 39%; 20 años, 49%; 30
enfermedad y el tiempo en alcanzar el umbral de la incapacidad años, 54%)12-16.
irreversible permitiría seleccionar a los pacientes con riesgo de
evolución más grave y anticiparse con estrategias terapéuticas
personalizadas. No obstante, los elementos disponibles en este Tratamiento
sentido son sólo aproximativos. Los datos de la historia natural
son decisivos para valorar e interpretar correctamente el im- No se dispone de prevención, cura ni medios para detener
pacto de los tratamientos destinados a modificar el curso de la el proceso o reparar las secuelas. Los tratamientos actua-
enfermedad. les están dirigidos a tres metas más modestas: tratamien-
to de la exacerbaciones agudas acortando su tiempo de
Forma benigna recuperación, modificar el curso natural de la enfermedad
intentando retrasar el umbral de la fase crónica degene-
Algún brote aislado con recuperación completa, sin acumula- rativa y proporcionar alivio sintomático estimulando las
ción de incapacidad. En la RM cerebral no muestran atrofia ce- habilidades motoras y previniendo o tratando las compli-
rebral significativa tras 2 años de evolución. El paciente perma- caciones.
nece completamente funcional 15 años después del comienzo
clínico de la enfermedad (15-25%). Brote agudo
Natalizumab Bibliografía
Es un anticuerpo monoclonal recombinante que actúa contra a4-
integrina expresada en la superficie de linfocitos y monocitos im- 1. Marrie RA. Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiolo-
pidiendo su adhesión al endotelio vascular y su migración al SNC. gy. Lancet Neurol. 2004;3:709-18.
Como monoterapia (1 inyección intravenosa [i.v.]/4 semanas) re- 2. Ramagopalan SV, Knight JC and Ebers GC. Multiple sclerosis and
duce la tasa anual de brotes, la acumulación de incapacidad per- the major histocompatibility complex. Current Opinion in Neurol-
ogy. 2009; 22:[En prensa].
sistente y mejora la calidad de vida en cerca del 60%. Al no haber
3. Korn Th. Pathophysiology of multiple sclerosis J Neurol. 2008; 255
ensayos comparativos entre esta sustancia y otros agentes inmu- [Suppl 6]:2-6.
nomoduladores, la guía de la American Academy of Neurology 4. Lassmann H, Lucchinetti CF, Cortical demyelination in CNS inflam-
(AAN) de 2008 concluye que la efectividad del natilizumab com- matory demyelinating diseases. Neurology. 2008;70:332-333.
parado con los tratamientos actuales no puede ser establecida por 5. Charil A, Yousry TA, Rovaris M, Barkhof F, et al. MRI and the di-
ahora con exactitud. Tiene riesgo potencial (0,1%) de desarrollar agnosis of multiple sclerosis: expanding the concept of “no better
una leucoencefalopatía multifocal progresiva. explanation”. Lancet Neurol. 2006;5:841-52.
6. Ali EN, Buckle GJ. Neuroimagin in multiple sclerosis. Neurol Clin.
2008; 27: 203-19.
Alemtuzumab 7. Swanton JK, Rovira A, Tintore M, et al. MRI criteria for multiple
Es un anticuerpo monoclonal muy ablativo utilizado en el trata- sclerosis in patients presenting with clinically isolated syndromes: a
miento de los linfomas. En la EM, una dosis al año proporciona multicentre retrospective study. Lancet Neurol. 2007;6:677-86.
8. Brex PA, Ciccarelli O, O’Riordan JI, Sailer M, Thompson AJ, Miller Bibliografía recomendada
DH. A longitudinal study of abnormalitieson MRI and disability from
multiple sclerosis. N Engl J Med. 2002;346:158-64. Chang A, Smith MC, Yin X, et al. Neurogenesis in the chronic le-
9. Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al.Diagnostic criteria for mul- sions of multiple sclerosis. Brain. 2008;131:2366-75.
tiple sclerosis:. 2005 revisions tothe “McDonald Criteria”. Ann Neu-
Estos investigadores han observado que las neuronas subcor-
rol. 2005;58:840-6.
ticales en pacientes con EM se pueden regenerar desde cé-
10. H intzen RQ, Giovannoni G. CSF analysis in suspected MS. Do bands
lulas progenitoras en asociación con células de microglía que
aid? Neurology. 2008;70:1059-60.
originan señales químicas necesarias para la estimulación de
11. T intoré M, Rovira A, Río J, et al. Do oligoclonal bands add infor-
las neuronas. Los tratamientos usados en EM actúan inhiben
mation to MRI in first attacks of multiple sclerosis? Neurology.
los mecanismos causantes de enfermedad, pero frenan la res-
2008;70:1079-83.
puesta inflamatoria reparadora natural. Esto podría explicar que
12. C onfavreux C, Vukusic S, Moreau T, Adeleine P. Relapses and
con los tratamientos crónicos actuales, la progresión de la inca-
progression of disability in multiple sclerosis. New Engl J Med.
pacidad continúe.
2000;343:1430-143.
13. T remlett H, Paty D, Devonshire V. Disability progression in mul-
Malucchi S, Caldano M, et al. Predictive markers for response to
tiple sclerosis is slower than previously reported. Neurology. interferon therapy in patients with multiple sclerosis. Neurology.
2006;66:172-7. 2008; 70: 1119-1127
14. F ilippini G, Munari L, Incorvaia B, et al. Interferons in relaps-
Los interferones inducen la expresión de genes que dirigen la
ing remitting multiple sclerosis: a systematic review. Lancet.
defensa frente a las infecciones virales. La respuesta a Myxo-
2003;361:545-52.
virus resistente-protein-A (MxA) es regulada por interferón y
15. D ebouverie M, Pittion-Vouyovitch S, Louis S, Guillemin F for the
no se produce en su ausencia. Los autores cuantificaron los
LORSEP Group. Natural history of multiple sclerosis in a popula-
niveles de ARNm de MxA en células mononucleares de sangre
tion-based cohort. Eur J Neurol. 2008;15:916-21.
periférica, 12 h después de la inyección de interferón. En todos
16. W einshenker BG, Bass B, Rice GP, et al.The natural history of mul-
los pacientes respondedores se incrementaron, y no variaron
tiple sclerosis: a geographically based study. 2. Predictive value of
en los no tratados o no respondedores. Al año sólo el 82,5%
the early clinical course. Brain. 1989;112:1419-28.
tenían respuesta farmacológica, relacionándose con el desa-
17. B ernd C. Kieseier BC, Wiendl H, Leussink VI, Stüve O. Immuno-
rrollo de anticuerpos neutralizantes. Este marcador permitiría
modulatory treatment strategies in multiple sclerosis. J Neurol.
seleccionar los pacientes y suspender el tratamiento en aque-
2008;255 [Suppl 6]:15-21.
llos que se hacen resistentes. Reduciría costes, evitaría riesgos
18. C hang A, Smith MC, Yin X, et al. Neurogenesis in the chronic lesions
y pérdida de calidad de vida y permitiría programar estrategias
of múltiple sclerosis. Brain. 2008;131:2366-75.
alternativas.
19. M alucchi S, Caldano M, et al. Predictive markers for response to
interferon therapy in patients with multiple sclerosis. Neurology.
2008;70:1119-27.
20. T he CAMM223 study investigators. Alemtuzumab vs. Interferon beta
1-a in early múltiple sclerosis. New Engl J Med. 2008;359:1786-801.