Denumirea băncii: B.C. ”Moldova Agroindbank” S.A.

Codul băncii: AGRNMD2X

Filiala Codul Fiscal: 1002600003778

Denumirea entităţii: Codul fiscal al entităţii:

Adresa juridică: Nr. de cont al entităţii:

hudf
în filiala:

Delegaţie privind retragerea numerarului nr. ______

Din

(data emiterii)
Plătiţi Dlui/Dnei

(numele, prenumele mandatarului)

Suma în cifre

Suma în litere

Nr Simbolul Destinaţia plăţii Suma (lei)

. operaţiu
d/ nii
o

Total

Date referitoare la identificarea mandatarului

Identificat prin
seria nr.
Tipul actului de identitate

Eliberat de la data valabil

până la

Cod personal

Specimenul semnăturii persoanei responsabile de retragere a

numerarului aplicat în prezenţa noastră
autentificăm prin semnăturile

L.Ş. entităţii
* Semnăturile entităţii
Prima semnătură A doua semnătură

Data retragerii numerarului

* Este obligatoriu sa fie autentificată de persoanele împuternicite conform fişei cu specimene de semnături.
 Menţiunile băncii

L.Ş. Semnăturile băncii

Persoana responsabila Controlor Casier