Sunteți pe pagina 1din 59

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE


DOMENIUL/PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ DENTARĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI

LEZIUNI POSTTRAUMATICE DENTO-ALVEOLARE ÎN


PRACTICA MEDICO-LEGALĂ

Coordonator științific:
Conf. Univ. Dr. Camelia Buhaș

Absolvent:
Simona Nan

Oradea
2018
CUPRINS:

PARTEA TEORETICĂ

1. Leziuni posttraumatice dento-alveolare în practica medicinii legale...........................................4


2. Traumatisme dento-alveolare.......................................................................................................7
2.1. Fracturi………………………………………………………..…………………………..8
2.2. Luxaţiile……………………………………………………………………………..…..10
2.3. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale……………………………………………………11
2.4. Examenul clinic în traumatismele dento-parodontale…………………..……………….12
2.4.1. Anamneza…………………………………………………………………………14
2.4.2. Examenul clinic obiectiv………………………………………………………….14
2.4.3. Examenul radiologic…………………………………………………..…………..17
3. Principii terapeutice………………………………………………………..…………………..18
3.1. Tratamentul primar al traumatismelor dentare………………………….………………..18
3.2. Tratamentul secundar al traumatismelor dentare…………………….…………………..19
3.3. Tratamentul tertiar al traumatismelor dentare……………………………………………19
4. Problemele expertizei leziunilor traumatice buco-maxilo-faciale şi incidenţa lor în raport cu
prevederile Codului Penal………………………………………………………………………..32
4.1. Accidente şi incidente de natură locală legate de specificul stomatologic.........................33
4.2. Greşelile medicale..............................................................................................................34
4.3. Criteriile şi principiile expertizei în accidente terapeutice.................................................36
5. Malpraxisul medical...................................................................................................................38
5.1. Elementele consimţământului informat din punct de vedere medico-legal.......................41
5.2. Răspunderea medicului.......................................................................................................42
5.3. Răspunderea penală............................................................................................................43
5.4. Răspunderea civilă..............................................................................................................45
5.5. Răspunderea disciplinară....................................................................................................46
PARTEA PRACTICĂ
6.Cercetări personale......................................................................................................................46
6.1. Material și metodă.................................................................................................................47

2
6.2. Concluzii................................................................................................................................57

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................58

3
1. LEZIUNI POSTTRAUMATICE DENTO-ALVEOLARE IN
PRACTICA MEDICINII LEGALE

Particularităţile morfo-funcţionale ale acestei regiuni sunt în primul rând conferite de


densa ei vascularizaţie, care, pe lângă posibilităţile de refacere prin anastomoze a leziunilor,
asigurând o grăbire a procesului de vindecare, determină, pe de alta parte, intensitatea
hemoragiilor posttraumatice. Bogata inervaţie, reprezentată de multiplele ramificaţii senzitive ale
trigemenului şi motorii ale facialului şi de a căror integritate depind o bună funcţionalitate
regională şi îndeplinirea armonioasă a actelor fiziologice de masticaţie, deglutiţie, fonaţie,
mimică, este răspunzătoare şi de intensitatea procesului reflexogen, care poate duce, în anumite
condiţii, la apariţia şocului traumatic. Aceste caracteristici ale vascularizaţiei şi inervaţiei
structurilor feţei asigură o bună troficitate a ţesuturilor, cu o mare putere de regenerare. Inserţiile
subcutanate ale muşchilor mimicii asigură funcţia fizionomică, cu importante consecinţe estetice,
sociale, ce influenţează comunicarea individului cu colectivitatea în care trăieşte şi îşi desfăşoară
activitatea. Substratul osos, reprezentat de cele două oase maxilare, în care sunt implantaţi dinţii
(mandibula, osul arcuit, multicudat, mobil, cu o structură compactă şi maxilarul superior, fix, cu
o structură spongioasă şi care prezintă o serie de cavităţi pe care le delimitează – sinusuri sau
participă la conturarea acestora – orbite, fose nazale ), realizează relieful feţei, determinând
vulnerabilitatea şi posibilităţile variabile de vindecare a leziunilor traumatice.
Regiunile vecine cavităţii bucale sunt bogate în elemente ale ţesutului conjunctiv lax, mai
puţin diferenţiate decât în alte regiuni, ceea ce explică pe de o parte, extinderea leziunilor
hemoragice şi posibilitatea formării de hematoame, iar pe de altă parte, potenţialul de regenerare
a ţesuturilor.
Capacitatea de regenerare grăbeşte instalarea edemelor inflamatoare, care, în cazul leziunilor
buzelor, nărilor, obrajilor, pleoapelor, apar după 8-12 ore. Vecinătatea cu organele de simţ
realizează condiţii de extindere a proceselor lezionale sau propagarea unor infecţii care pot să
ducă la complicaţii sau consecinţe grave. Dinţii au un rol primordial în asigurarea funcţiilor
masticatorie, fonatorie şi fizionomic-estetică.

4
Totalitatea ţesuturilor care menţin dintele în alveolă şi permit transmiterea la osul maxilar a
tuturor solicitărilor mecanice ce acţionează asupra dinţilor în timpul masticaţiei poartă, după cum
se ştie, numele de paradonţiu. Unitatea dinte-paradonţiu nu poate fi strict delimitată din punct de
vedere anatomic. Structura funcţională a paradonţiului se pierde treptat, de la dinte spre interiorul
osului, deoarece în aceeaşi măsură stimulii ce pornesc de la dinte scad în intensitate, iar osul intră
treptat sub influenţa altor stimuli, de origine musculară.
Unitatea ţesuturilor parodontale este exprimată şi prin vascularizaţia şi inervaţia comună, ca
şi prin procesele patologice care afectează deopotrivă toate elementele componente.
În concluzie se poate aprecia că aceste regiuni se caracterizează printr-o mare plasticitate din
punct de vedere morfologic şi funcţional şi prin poziţia topografică expusă influenţei celor mai
diverse noxe din mediul extern, realizând un polimorfism lezional.
Din punct de vedere topografic, cel mai frecvent apar leziunile traumatice dento-alveolare,
majoritatea fiind formate din luxaţiile dentare. Foarte frecvent aceste tipuri de leziuni aduc în
discuţie preexistenţa unui fond patologic care diminuează rezistenţa la agentul mecanic
(parodontopatii, carii, obturaţii, lucrări protetice, devitalizări).
Vechimea leziunilor traumatice, prin temporizarea prezentării la examinare, prezintă o cauză
care prejudiciază discriminarea lor de fondul patologic local preexistent, impunându-se examinări
complementare de specialitate.
S-a observat că luxaţiile dento-alveolare au fost frecvent asociate cu fondul de parodontopatie
cronică. În legătură cu tratamentul, apreciem că el trebuie adresat, în primul rând, acestui fond
patologic, contribuind indirect şi pozitiv la consolidarea procesului de vindecare a leziunilor
traumatice.
În aceste cazuri, în certificatele medico-legale trebuie menţionat că durata timpului de îngrijiri
medicale se prelungeşte nu datorită gravităţii traumatismului, ci prin coexistenţa terenului
premorbid, mai ales dacă ţinem seama de faptul că o luxaţie parţială sau totală este mai
costisitoare din punct de vedere terapeutic decât o simplă fractură coronară, atunci când aceasta
nu necesită o reconstituire ortopedică.
Metodologia examinării victimei cu leziuni traumatice OMF. Prezintă interes în aceeaşi
măsură pentru specialistul chirurg BMF cât şi pentru medicul legist expert.

5
Examenul clinic propriu-zis are doi timpi: examenul exobucal şi somatic general şi examenul
endobucal.1
La examenul exobucal se vor examina leziunile traumatice regionale, utilizându-se în descriere
criteriile generale pe care le-am precizat în capitolul traumatologie, excluzând etichetările
etiomorfologice.
Astfel pentru soluţiile de continuitate nu se vor specifica plăgi prin tăiere, lovire-contuzie,
înţepare, muşcare, scalpare etc., natura agentului vulnerant şi mecanismul de producere rezultând
din ansamblul criteriilor descriptive, care trebuie să obiectiveze şi să argumenteze nu numai
diagnosticul şi şi alte concluzii de ordin medico-legal (vechime, producere activă sau pasivă,
autoproducere, automutilare, caracter vital, fond patologic preexistent, legătura de cauzalitate,
gravitatea prejudiciului şi evaluări prognostice etc.).
Se vor semnala şi restul aspectelor clinice semnificative, de tipul hemoragiilor sau
comemorativelor de rinoragie, otoragie , „stomatoragie” sau scurgeri de lichid cefalorahidian.
Modificarea reliefului facial şi a mimicii, la fel ca şi tulburările funcţionale asociate, se vor
nota alături de rezultatele palpării (ce se va efectua foarte prudent) la nivelul arcadelor
sprâncenoase, piramidei nazale, rebordului orbitar inferior, arcadei zigomatice, proeminenţelor
malare, marginii bazilare, tuberozităţii mentoniere, arcadei temporo-zigomatice, gonionului.
Emfizemul, corpii străini subcutanaţi, mobilitatea anormală într-un segment scheletal impun
solicitatea atât a examenului radiografic cât şi a celui neurologic clinic obiectiv, privind nu numai
aspectele cranio-faciale asociate, dar şi sensibilitatea superficială , zonele de anestezie în
teritoriul nervului mentonier sau al celui suborbitar.
Examenul endobucal se va executa după spălarea cavităţii bucale şi aspirare, pentru
debarasarea de corpi străini, fragmente de proteze, resturi dentare etc.
Se va aprecia gradul de deschidere a cavităţii bucale, ce poate fi limitat de un trismus mai mult
sau mai puţin important. Se vor examina arcadele şi dinţii urmărind leziunile părţilor moi
gingivo-labiale sau mobilitatea anormală, sensibilitatea la palpare şi uşoară percutare.
Se vor examina deplasările în sens orizontal, încălecări în sens vertical, decalaje în sens axial,
angulări. Se pot observa pierderea recentă a unuia sau mai multor dinţi cu plagă alveolară,

1
1. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to
the teeth. 4th edition. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2007.

6
mobilitatea unor dinţi mai mult sau mai puţin luxaţi, o artrită traumatică tradusă prin dureri la
percutare axială.
Se vor cerceta plăgile mucoasei vestibulare a buzelor, de la nivelul şanţurilor gingivo-labiale,
jugale ale bolţii palatine sau ale limbii.
Planşeul bucal poate fi uneori sediul unui hematom voluminos , ce se prezintă ca o tumefacţie
violacee ridicând limba către palat înapoi şi în sus. Acest hematom poate determina asfixie şi se
impune urgenţa absolută a intervenţiei chirurgicale.

2. Traumatisme dento-alveolare

Traumatismele dento-parodontale sunt evenimente care afectează anual conform datelor


statistice, milioane de oameni din întrega lume. Consecinţele unui astfel de eveniment sunt
adeseori dramatice pentru cel implicat, atât din perspectiva impactului fizic, psihic dar şi social.
Medicului dentist îi revine misiunea de a acorda îngrijirile de urgenţă şi de a trata forme
variate de leziuni ce afecteză structurile complexului dento-maxilar. Polimorfismul şi varietatea
de forme clinice sub care se manifestă traumatismele dento-parodontale, conferă unicitate
fiecărui pacient. Atitudinea terapeutică trebuie să ia în considerare acest aspect şi să recurgă la
arsenalul mai multor discipline ale medicinei dentare cum ar fi: chirurgia orala şi maxilo-facială,
pedodonţia, endodonţia, ortodonţia, parodontologia şi protetica. Ceea ce este esenţial în cazul
traumatismelor dento-parodontale, care sunt cel mai adesea evidente din punct de vedere clinic,
este apartenenţa lor la un traumatism dento-craniofacial, cu toate implicaţiile sale. Asistenţa de
urgenţă în cazul accidentelor grave soldate cu traumatisme dento-parodontale este acordată de
regulă în mediu spitalicesc, în timp ce traumatismele dento-parodontale aparent minore sau de
gravitate medie se adresează medicului dentist generalist. Aceste îngrijiri primare influenţează
decisiv evoluţia ulterioară a structurilor afectate şi configurează deciziile /terapeutice viitoare.
Dincolo de caracterul acut, două aspecte importante conferă specificitate traumatismelor
dento-parodontale: vârsta pacienţilor şi multidisciplinaritatea abordării terapeutice. Prezentul
material prefigurează atitudinea medicului dentist generalist confruntat cu un traumatism dento-
parodontal pornind de la prezentarea şi sistematizarea exhaustivă a leziunilor ţesuturilor
implicate.

7
 Organizaţia Mondială a Sănătăţii clasifică traumatismele dento-parodontale astfel:
1. Leziuni dentare: fisura smalţului, fractura smalţului, fractura coronară necomplicată, fractura
coronară complicată, fractura radiculară.
2. Leziuni parodontale: contuzia, subluxaţia, luxaţia cu intruzie, luxaţia cu extruzie, luxaţia
laterală, avulsia.
3. Leziuni ale suportului osos: fractura cominutivă de alveolă, fractura peretelui alveolar,
fractura de proces alveolar, fractură de maxilar sau mandibulă.
4. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, lipsa de substanţă.
 Clasificarea International Association of Dental Traumatology (IADT )
1. Fracturi: fisura smalţului (infracţia), fractura smalţului, fractura coronară necomplicată,
fractura coronară complicată, fractura radiculară, fractura alveolară.
2. Luxaţii: contuzia, subluxaţia, extruzie, luxaţia laterală, intruzia, avulsia
3. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, abraziunea

2.1. Fracturi

 Fisurile smalţului
• Se prezintă ca o fractură incompletă pe suprafaţa smalţului care nu traversează
joncţiunea amelo-dentinară. Sunt frecvent trecute cu vederea.
• Structuri interesate - smalţul dentar.

 Fracturile smalţului
• Interesează smalţul dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale.
• Structuri interesate - smalţul dentar.
Fracturile coronare necomplicate (fără interesare pulpară)
• Se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare fără interesarea
pulpei.

8
• Structuri interesate- smalţul şi dentina.
 Fracturile coronare complicate ( cu interesare pulpară)
• Se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare cu expunerea
pulpei dentare.
• Structuri interesate- smalţul, dentina şi pulpa dentară.
 Fracturile corono-radiculare
• Sunt complicaţii ale unor traumatisme extinse.
• Fractura interesează coroana şi o parte din rădăcină.
• Segmentul radicular poate fi interesat printr-o singură linie de fractură sau prin linii
multiple care pot genera mici fragmente.
• Adesea fractura corono-radiculară poate fi de tip “daltă” în care segmentul coronoradicular
rămâne ataşat prin ligamentele periodontale mobilitatea lui fiind identică cu cea
a dintelui.
• Acest tip de fractură interesează frecvent şi pulpa dentară.
• Structuri interesate - smalţul dentar, dentina, cementul, ligamentele periodontale,
pulpa dentară.
• Interesarea pulpei dentare, determină clasificarea fracturilor corono-radiculare în
necomplicate şi complicate.
 Fracturile radiculare
• Fracturile radiculare sunt traumatisme dentare mai puţin frecvente.
• Deoarece fragmentul coronar este adesea luxat sau chiar avulsionat, abordarea
terapeutică a fracturilor radiculare este complexă şi pune sub semnul întrebării tratamentul
endodontic, realizat adeseori inutil.
• Liniile de fractură pot fi unice sau multiple, orizontale sau oblice.
• În raport cu suportul osos fracturile radiculare pot fi:
- profunde când linia sau liniile de fractură sunt înconjurate de suport osos
- superficiale când sunt situate aproape de osul crestal.
• Structuri interesate – dentina, cementul, ligamentul periodontal.
 Fractura alveolară
• Fractură a procesului alveolar care poate sau nu să implice alveola dentară
• Dinţii asociaţi fracturii alveolare se caracterizează prin mobilizarea împreună cu procesul

9
alveolar.
• Structuri interesate osul alveolar +/- dinţi.2

2.2. Luxaţiile

 Contuzia
• Traumatism care afectează ligamentele periodontale manifestată prin hemoragie şi
edem.
 Subluxaţia
• Traumatism dentar care afectează ligamentele periodontale, evidenţiată prin creşterea
mobilităţii dintelui, neînsoţită de deplasarea lui.
• Câteva ligamente periodontale sunt rupte, determinând uşoară sângerare în şanţul
gingival.
 Luxaţia extruzivă
• Traumatism dentar caracterizat prin deteriorarea totală sau parţială a ligamentelor
periodontale rezultând slăbirea ancorării şi deplasarea axială a dintelui din alveolă.
• Alveola osoasă este intactă, iar deplasarea axială generează aspectul de protruzie
mai mult sau mai puţin accentuată a dintelui interesat.
• Structurile afectate
• pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt,
• ligamentele periodontale: o parte sunt rupte şi restul sunt elongate,
• rădăcina dentară este expusă pe o anumită suprafaţă.
 Luxaţia laterală
• Traumatism dento-parodontal caracterizat de deplasarea dintelui în alt ax decât cel de erupţie.
• Este însoţită de o fractură a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori
afectează un singur dinte.
• În cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forţat în peretele osos deplasat,
dintele devenind imobil.

2
Andreasen J.O, Jensen S.S, Sae-LimV. The role of antibiotics in preventing healing
complications after traumatic dental injuries: a literature review. Endod Top 2006;
10
• Structuri interesate
• Pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt.
• Ligamentele periodontale sunt parţial sau total rupte.
• Peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat.
• Apexul dintelui este blocat.
• Ligamentele periodontale cervicale sunt comprimate.
 Luxaţia intruzivă
• Repezintă traumatismul prin care dintele este dislocat axial în osul alveolar. Este însoţită
de fractura cominutivă a osului alveolar.
• De regulă este un traumatism extensiv implicând mai mulţi dinţi
• Structuri interesate
• Pachetul vasculo-nervos apical este rupt.
• Ruperea ligamentelor periodontale.
• Contuzia ligamentelor periodontale.
• Contuzia osului alveolar.
• Plagă la nivelul marginii gingivale.
 Avulsia dentară
• Traumatism în urma căruia dintele interesat este complet separat de structurile de suport şi este
deplasat în afara alveolei.
• Structuri interesate
• Ruptura pachetului vasculo-nervos pulpar.
• Separarea ligamentelor periodontale.
•Expunerea totală a dintelui în afara alveolei.

2.3. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale

 Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale


• Reprezintă o leziune superficială sau profundă însoţită de pierderea continuităţii, cel mai adesea
produsă de un obiect ascuţit.
 Contuzia gingiei sau a mucoasei orale
• Apare de obicei în urma unui impact cu un obiect contondent

11
• Nu este însoţită de discontinuităţi la nivelul mucoasei, rezultând în general o hemoragie
submucoasă care se poate asocia cu fractura osului subiacent.
 Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale
• Reprezintă o leziune superficială produsă prin frecarea sau răzuirea mucoasei, rezultând
o suprafaţă anfractoasă, sângerândă.

Traumatismele dento-parodontale rezultă prin lovirea, adesea severă a dinţilor şi ţesuturilor


moi. De cele mai multe ori evenimente produse accidental în activităţi cotidiene pot determina
afectări importante ale dinţilor, structurilor de suport şi ţesuturilor moi învecinate. O analiză
minuţioasă a epidemiologiei traumatismelor dento-parodontale relevă o multitudine de factori
etiologici ce pot fi sistematizaţi astfel:
• coliziuni accidentale cu obiecte sau persoane,
• agresiuni,
• activităţi sportive,
• accidente rutiere,
• intubaţia endotraheală.
Traumatizarea unuia sau mai multor incisivi generează: durere, suferinţe psihologice
importante, deteriorarea bruscă a fonaţiei, dar mai ales a fizionomiei, care poate merge chiar
până la desfigurare.

2.4. Examenul clinic în traumatismele dento-parodontale

Traumatismele dento-parodontale sunt leziuni care necesită o examinare atentă în vederea


stabilirii unui diagnostic corect şi instituirea rapidă a tratamentului adecvat. Reprezintă o urgenţă
medicală care impune o intervenţie imediată.
 Evaluarea medicală
O evaluare medicală completă a pacientului cu leziuni traumatice dentare este necesară
înaintea stabilirii oricărui tratament dentar. Pacienţii cu traumatisme pot prezenta leziuni
extinse dintre care unele pot să le pună viaţa în pericol. De asemenea, patologia preexistentă
a pacienţilor traumatizaţi poate afecta tratamentul general dentar. Medicul dentist se poate
confrunta cu situaţia de a evalua probleme medicale generale, care ar putea influenţa

12
tratamentul dentar de urgenţă care urmează a se institui.
Un traumatism în regiunea oro-maxilo-facială necesită o evaluare rapidă a sistemului
respirator şi circulator. Trebuiesc înregistrate semnele vitale şi un istoric medical
detaliat cât mai rapid posibil.
1. Şocul, o complicaţie importantă adeseori asociată leziunilor traumatice este indicată
de paloarea tegumentelor, extremităţi reci, transpiraţie în exces, tahicardie, hipotensiune
arterială şi o stare de confuzie. Cel mai comun tip de şoc este cel hipovolemic, datorat
hemoragiei provocate de fracturile oaselor faciale şi care poate pune viaţa pacienţilor în
pericol.
2. Obstrucţia parţială sau completă a căilor aeriene poate fi generată de aspiraţia unui
dinte avulsionat, a unui fragment de dinte sau a unei proteze mobile. Semnele şi simptomele
comune includ tusea, cianoza, dispneea. Orice suspiciune de obstrucţie a căilor respiratorii
prin aspiraţie de corpi straini trebuie evaluată radiologic pentru a exclude existenţa acestora
în plămâni. De asemenea o radiografie abdominală trebuie indicată pacienţilor cărora le
lipsesc dinţi sau proteze.
3. Leziunile cerebrale pot fi apreciate cu ajutorul scorului Glasgow (Glasgow Coma Scale).
Scala asigură valori numerice pentru deschiderea ochilor la diferite răspunsuri motorii şi
verbale care indică nivelul de conştienţă şi extinderea disfuncţiilor. Scorurile variază de la 3
la 15 şi un nivel mic al scorului indică leziuni cerebrale extinse . Brahicardia însoţită de
hipotensiune arterială pot indica o creştere a presiunii intracraniene. O pierdere a cunoştinţei,
ameţeli, dureri de cap, greaţă, vărsături în perioada postraumatică poate indica o eventuala
leziune intracraniană care necesită atenţie medicală imediată, într-un serviciu specializat de
neurochirurgie.
4. Fractura cranio-facială este o altă situaţie gravă care necesită îngrijire medical imediată.
Rinoreea sau othoreea de lichid cefalorahidian pot fi consecinţa unei fracturi de bază de craniu
anterioare sau de perete posterior de sinus frontal .
5. Leziuni ale vertrebelor cervicale necesită imobilizarea imediată de urgenţă cu colier cervical.
Caracterul acut şi tensiunea psihologică generată de un traumatism nu trebuie să destabilizeze
practicianul care consultă pacientul. Examinarea conştiincioasă prin parcurgerea ordonată a
etapelor şi înregistrarea corectă a tuturor datelor vor permite stabilirea unui diagnostic şi a unui
tratament corect, concomitent cu o monitorizare eficientă a pacientului.

13
După înregistrarea datelor personale: nume, prenume, vârstă, sex, adresă, nr. telefon se identifică
antecedentele personale fiziologice şi patologice ale pacientului.

2.4.1. Anamneza

a. A existat o perioadă de pierdere a cunoştinţei? Cât a durat?


b. Are dureri de cap? Are amnezie? Greţuri, vomă?
c. Un răspuns pozitiv la oricare dintre aceste întrebări reprezintă semne ale unor leziuni cerebrale
care necesită direcţionarea rapidă a pacientului către un serviciu de specialitate.
d. Un răspuns negativ permite continuarea anamnezei cu următoarele întrebări:
e. Cum s-a produs accidentul?
f. Unde s-a produs accidentul?
g. Când s-a produs accidentul?
h. Au existat leziuni traumatice anterioare ale dinţilor interesaţi?
i. A fost examinat şi tratat într-o altă clinică?
j. Se identifică starea generală de sănătate a pacientului privind diferite alergii, boli hematologice,
diabet, afecţiuni cardiace, afecţiuni psihice.
Simptomatologie subiectivă
• Dureri spontane în zona traumatizată- leziuni pulpare, leziuni ligamentare.
• Dureri la stimuli termici- direct proporţionale cu gradul de expunere dentinară sau pulpară.
• Dureri în masticaţie sau ocluzie- fractură corono-radiculară, fracturi de maxilar sau alveolară,
luxaţie intruzivă sau laterală.

2.4.2. Examenul clinic obiectiv

 Examinarea extraorală
Examinarea leziunilor părţilor moi externe şi palparea contururilor osoase faciale.
Prezenţa de asimetrii faciale, tumefacţii, hematoame sau crepitaţii la palparea contururilor

14
osoase pot semnala fracturi ale maxilarului sau ale mandibulei. Examenul radiologic poate
preciza prezenţa unor astfel de fracturi.

 Examinarea intraorală
Clătirea atentă şi aspiraţia cavităţii orale trebuie să preceadă evaluarea ţesuturilor. Laceraţiile şi
plăgile penetrante trebuie atent examinate pentru că în interiorul ţesuturilor moi este posibil să
existe fragmente de dinţi sau resturi de altă natură. O radiografie cu doză redusă şi o plasare
adecvată a senzorilor, eventual un CBCT favorizează localizarea eventualilor corpi străini
pătrunşi în ţesuturile moi. Prezenţa unei tumefacţii la palparea ţesuturilor moi poate indica
prezenţa corpilor străini. Atunci când există o sângerare excesivă a ţesuturilor moi o presiune
fermă prin intermediul unei comprese sterile poate opri sângerarea, sau dacă tamponamentul este
ineficient se practică sutura plăgii. Examenul ţesutului parodontal poate releva sângerări la
nivelul şanţului gingival determinate de: o subluxaţie, de o fractură corono-radiculară sau o
fractură alveolară.
Traumatismele regiunii oro-maxilo-faciale necesită întotdeauna un examen clinic al dinţilor.
Evenimentele nefaste includ deplasări, fracturi sau avulsionări ale dinţilor. Gradul de deteriorare
a dintelui sau dinţilor trebuie evaluat clinic şi radiologic. În funcţie de gradul de afectare,
tratamentul trebuie instituit de urgenţă, imediat sau ulterior conform recomandărilor IADT .
 Examinarea ţesuturilor dure dentare
Inspecţia trebuie să se facă sub o bună iluminare şi eventual cu magnificaţie. Se urmăresc
următoarele elemente:
• Prezenţa fisurilor smalţului sau a fracturilor coronare sau corono-radiculare.
• Absenţa dintelui în cazul avulsiei.
• Modificarea poziţiei dintelui traumatizat faţă de dinţii adiacenţi şi vicierea rapoartelor
de ocluzie.
• Expunerea pulpară sub aspectul mărimii deschiderii şi a aspectului: hemoragic, ischemic,
cianotic.
Mobilitatea dintelui este verificată prin deplasarea dintelui între două instrumente şi este
notată cu : 0 nici o mobilitate, 1 mai mică de 1mm în mişcarea pe orizontală, 2 mai mult de
1mm în mişcarea pe orizontală, 3 mai mult de 1mm în mişcarea pe orizontală şi verticală.

15
Dinţii care au suferit subluxaţii, luxaţii sau leziuni extruzive au tendinţa de a prezenta o creştere a
mobilităţii, în timp ce dinţii intruzaţi nu prezintă mobilitate. Prezenţa unei mobilităţi moderate
spre severe necesită imobilizarea dinţilor afectaţi de dinţii adiacenţi pentru a preveni o deteriorare
suplimentară a ţesutului parodontal.
Percuţia axială şi transversală generează grade diferite de disconfort în funcţie de
inflamarea fibrelor ligamentelor periodontale de pe suprafaţa radiculară. Pentru reducerea
disconfortului, percuţia ar trebui realizată manual, iar în cazul absenţei răspunsului, cu
mânerul unei oglinzi. Dacă un dinte este intruzat sau anchilozat, percuţia sa, va genera un
sunet mat, în comparaţie cu sunetul obţinut la percuţia unui dinte sănătos.
Vitalitatea pulpară depinde de aportul sanguin la nivelul pulpei dentare prin menţinerea
integrităţii vasculare. Cu toate acestea, cele mai multe teste de vitalitate depind de răspunsurile
neuronale. Traumatismele dento-parodontale perturbă integritatea morfologică sau fiziologică a
pachetului neurovascular pulpar sau dinţii interesaţi au rădăcina incomplete formată, testele de
vitalitate devenind incerte. Cu toate acestea testele trebuiesc efectuate şi înregistrate servind ca
bază de comparaţie pe parcursul monitorizării. Vitalitatea pulpară este testată termic şi electric.
Cele mai utilizate teste la rece sunt EndoIce, clorura de etil, beţe de gheaţă. Gradele de răspuns la
testele termice pot fi 1- nici un răspuns, 2- uşoară durere până la moderată cu caracter tranzitoriu,
3- răspuns puternic dureros care dispare rapid după îndepărtarea stimulului, 4- răspuns puternic
dureros care persistă după îndepărtarea stimulului. Testele de vitalitate trebuiesc efectuate şi pe
dinţii adiacenţi şi contralaterali pentru stabilirea pragului de sensibilitate.
Testarea electrică stimulează elementele neuronale din pulpă determinând un răspuns care
nu oferă informaţii privind integritatea pulpei sau gradul de inflamare, ci dacă este necrozată sau
vitală . Traumatismul induce adesea o anestezie tranzitorie sau o parestezie a fibrelor nervoase
pulpare. Din aceste motive, evaluarea vitalităţii pulpei dentare cu ajutorul stimulilor termici
sau electrici, este subiectivă. În plus, adesea se obţine un rezultat fals negativ pentru dinţii
traumatizaţi datorită paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase. Dar se poate obţine un răspuns fals
pozitiv şi în situaţia în care s-a produs necroza ţesutului vascular pulpar rămânând vitale fibrele
nervoase, care sunt mai rezistente.
Doppler flowmetria (LDF) este o metodă neinvazivă, obiectivă şi nedureroasă. Este o
metodă semicantitativă care utilizează o undă laser care este transmisă pulpei prin intermediul
unei sonde cu fibră optică. Lumina difuzată de hematiile din sângele pulpar este reflectată de

16
către fibrele aferente care produc un semnal care ajută la diferenţierea pulpei vitale de cea
necrotică .
Puls-oximetria măsoară nivelul saturaţiei de oxigen sanguin sau circulaţia de la nivelul
pulpei. Puls-oximetrul este format din diode emiţătoare de lumină pe două lungimi de undă:
lumina roşie- 640nm şi lumina infraroşie- 940nm şi un receptor pentru înregistrarea spectrului de
absorbţie a hemoglobinei oxigenate şi reduse de la nivelul pulpei dentare. Un computer
calculează în procente nivelul saturaţiei de oxigen care este de aproximativ 75% până la 80% în
cazul dinţilor vitali, comparativ cu valorile de la nivelul degetului sau lobului urechii de 98%.
Nivelul saturaţiei oxigenului la nivelul dintelui este mai mic decât cel de la nivelul ţesuturilor
moi datorită dentinei şi smalţului care reflectă lumina emisă.

2.4.3. Examenul radiologic

Examenul radiologic este un instrument esenţial pentru stabilirea diagnosticului diferenţial


în traumatismele dento-parodontale. Examenul intraoral este destul de relevant în majoritatea
traumatismelor dento-alveolare indiferent de localizare, tipul şi severitatea leziunii. În plus
radiografia ne ajută la identificarea:
• stadiului de dezvoltare radiculară al dinţilor permanenţi tineri,
• patologiei periapicale,
• relaţiei dintre un dinte temporar deplasat şi dezvoltarea succesorului,
• aprecierea proximităţii ţesutului pulpar faţă de linia de fractură,
• posibile fracturi radiculare,
• anormalităţi la nivelul spaţiului pulpar, cum ar fi calcificări pulpare sau resorbţia internă,
• posibila fractură a procesului alveolar,
• gradul de dislocare a unui dinte luxat în alveolă,
• semne ale resorbţiei radiculare.
Având în vedere complexitatea anatomiei structurilor osoase faciale examenul radiologic
în traumatisme este limitat de suprapunerile de structuri şi geometrii proiectate.
Radiografia panoramică OPG este utilizată pe scară largă fiind comodă pentru pacienţi,
dar oferind o imagine nedetaliată a dinţilor. Oferă informaţii utile în fracturile de mandibulă.

17
Sunt clare doar leziunile din focar, imaginea fiind mai puţin detaliată faţă de radiografia
intraorală.
CT-ul spiral şi CBCT-ul au o precizie mare în diagnosticarea leziunilor traumatice dentare
şi maxilo-faciale, au caracter de obligativitate la pacienţii cu fracturi cominutive şi cu deplasare
ale etajului mijlociu al feţei. CT-ul spiral sau RMN-ul sunt indicate în situaţia în care este
necesară evaluarea ţesuturilor moi din zona traumatizată. CBCT-ul are o mai mare rezoluţie
spaţială oferind imagini ale unor mici detalii, cu o iradiere mai mică a pacientului comparativ cu
CT-ul. Este o investigaţie recomandată atunci când considerăm că nu deţinem suficiente
informaţii cu privire la un traumatism în baza radiografiilor convenţionale şi când examenul
clinic indică nevoia unui plus de informaţii pentru a putea institui un tratament corect.
Radiografiile intraorale se realizează din patru incidenţe diferite. Un film ocluzal poate
înregistra o arie mai largă şi foloseşte angulaţii verticale care pot vizualiza fracturile
radiculare.

3. PRINCIPII TERAPEUTICE

Tratamentul traumatismelor dento-alveolare poate fi: primar, secundar, terţiar.

3.1. Tratamentul primar trebuie să implice atitudinea de urgenţă imediat după un traumatism.

Va include replantarea dinţilor avulsionaţi, stabilizarea dinţilor luxaţi sau reataşarea


fragmentelor dentare fracturate. În general aceste servicii sunt oferite de medici dentişti
generalişti, pedodonţi, chirurgi oro-maxilo-faciali în camera de gardă a spitalelor, în cabinet sau
în clinici.
Prioritatea acută include avulsia, fractura alveolară, luxaţia extruzivă şi laterală şi fracturile
radiculare. Tratate în primele ore, prognosticul acestor traumatisme poate fi îmbunătăţit
considerabil.
Prioritatea subacută include intruzia, contuzia, subluxaţia şi fractura coronară cu expunere
pulpară. Întârzierea tratamentului câteva ore nu pare să afecteze evoluţia acestora.
Prioritatea tardivă este reprezentată de fracturile coronare nepenetrante care răspund bine chiar la
un tratament întârziat mai mult de 24 de ore.

18
Scopul tratamentului de urgenţă acut, subacut sau tardiv, este de a permite vindecarea
ţesuturilor afectate. În traumatismele minore cum ar fi contuzia dentară, tratamentul primar
de a reduce contactele premature pe dintele interesat este de multe ori singura intervenţie
necesară.

După finalizarea tratamentului primar pacienţii vor fi rugaţi să respecte următoarele


indicaţii post-terapeutice:
• Alimentaţie semisolidă timp de o săptămână.
• Igienă orală bună prin periaj cu o periuţă de dinţi moale.
• Clătire cu clorhexidină 0,12%.

3.2. Tratamentul secundar al traumatismelor dentare include:

• Monitorizarea şi evaluarea clinica şi radiologică a condiţiei pulpare şi a ţesuturilor de suport.


• Tratamentul endodontic în situaţiile în care pulpa nu are şansa să supravieţuiască (dinţi
avulsionaţi şi replantaţi cu rădăcina complet formată) şi în situaţiile în care bolile pulpare se
dezvoltă ulterior procedurilor de tratament primar.
• Tratamentul chirurgical al plăgilor părţilor moi care se vindecă nesatisfăcător.
• Restaurarea definitivă a fracturilor coronare când prin tratamentul primar s-a vizat conservarea
pulpei.
• Decoronarea unui dinte la un pacient tânăr pentru a menţine integritatea ţesutului alveolar până
la inserarea unui implant dentar sau a unei lucrări protetice fixe. Decoronarea este procedura prin
care rădăcina unui dinte anchilozat este secţionată chiar la nivelul osului alveolar şi rădăcina este
lăsată în alveolă pentru menţinerea înălţimii conturului alveolar.

3.3. Tratamentul tertiar(tardiv)

Se poate practica de la câteva luni la câţiva ani faţă de nivelul primar sau secundar de
tratament. O varietate largă de proceduri pot constitui tratamentul terţiar al traumatismelor
dento- alveolare: implanturile dentare, protezele conjuncte, tratamentul ortodontic sau

19
autotransplantarea.3
Este evident că nu toţi pacienţii cu traumatisme dento-alveolare vor beneficia de toate
cele trei nivele de tratament. Unii se vindecă complet după îngrijirile primare sau secundare,
dar mulţi vor trece prin ani de proceduri de tratament. Scopul specialiştilor implicaţi în
tratarea pacienţilor cu traume dentare este acela de a-i ajuta să beneficieze de cele mai bune
soluţii de tratament posibile, pe termen lung şi scurt.

Strategia de tratament secvenţială pentru traumatismele dentare acute este restabilirea


sănătăţii oro-dentare, urmată de stabilirea funcţiilor şi în cele din urmă, obţinerea unor rezultate
estetice acceptabile. Compozitele dentare contemporane şi tehnicile adezive directe permit
refacerea morfologiei dintelui precum şi a proprietăţilor optice de culoare, transluciditate,
opalescenţă, fluorescenţă şi a celor mecanice. Avantajele unei abordări directe este că aceasta este
minim invazivă şi nu necesită îndepărtarea suplimentară a substratului dentar. Cu toate acestea
tehnica este foarte sensibilă, necesitând răbdare şi o execuţie meticuloasă.
Înainte de stabilirea tratamentului definitiv, trebuie acordată atenţie statusului parodontal
şi endodontic. Evaluarea situaţiei endodontice ce urmează traumatismului acut este esenţială
pentru planificarea tratamentului. Nu trebuie ignorată nici starea post-traumatică
a pacientului, care este suferind, anxios şi traumatizat psihic.
 Tratamentul fracturilor dentare
1. Fisurile smalţului
Ca regulă generală nu necesită tratament. În cazuri severe de fisuri multiple se sigilează
suprafaţa coronară cu un adeziv pentru a preveni apariţia petelor produse de tutun, vin, ceai, cola
sau clorhexidină din compoziţia apelor de gură. Se poate folosi orice sistem adeziv după o
curăţare adecvată şi o gravare acidă. Pentru simplificarea procedurilor se pot folosi adezivi
autogravanţi.
2. Fracturile smalţului
Tratamentul depinde de cantitatea de ţesut pierdut. În cazurile minore o simplă conturare
este suficientă. În cazul în care există fragmentul dentar fracturat, se face reataşarea. În situaţia în
care fragmentul fracturat lipseşte se face restaurarea imediată cu răşină compozită.

3
Berthold C, Holst S, Schmitt J, Goellner M,Petschelt A. An evaluation of the Periotest® method
as a tool for monitoring tooth mobility in dental traumatology. Dental Traumatology 2010;
20
3. Fracturile coronare necomplicate (fără interesare pulpară)
a, Reataşarea fragmentului fracturat
Este o alternativă de tratament condiţionată de recuperarea fragmentului fracturat. Această
tehnică poate fi preferată restaurării cu răşină compozită, atunci când fragmentul este disponibil
şi de dimensiuni rezonabile, iar adaptarea la dinte este corectă. Prezintă o serie de avantaje:
acceptarea psihologică de către pacient, timp redus de tratament, restaurarea corectă a
morfologiei şi texturii dintelui, o abraziune similară dinţilor naturali. Mai multe studii in vitro au
fost realizate pentru a determina tipul de preparare adiţională ce ar mări suprafaţa de adeziune.
Au fost testate suprafeţe marginale bizotate sub diverse unghiuri, şanţuri şi cavităţi de retenţie,
care însă nu au demonstrat beneficii majore privind îmbunătăţirea adeziunii.
Timpii reataşării:
• Toaleta zonei interesate cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.
• Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată.
• Izolarea dintelui cu digă.
• Gravarea acidă 30s pentru smalţ şi 10s pentru dentină.
• Condiţionarea dentinei pe dinte şi fotopolimerizarea.
• Condiţionarea dentinei fragmentului şi aplicarea unei răşini compozite pe fragment.
• Aplicarea pe dinte a fragmentului astfel încărcat, urmată de îndepărtarea excesului de
material.
• Fotopolimerizarea 40s vestibular şi lingual.
• Finisarea şi lustruirea convenţională cu freze diamantate, discuri, benzi abrazive,
gume.
b. Restaurarea cu răşină compozită
Vizează restaurarea estetică şi funcţională a dintelui traumatizat concomitent cu menţinerea
vitalităţii pulpare. Pentru a restaura forma şi dimensiunea dintelui este necesar să coroborăm mai
mulţi factori: culoarea, opacitatea, transluciditatea, fluorescenţa şi opalescenţa. Răşinile
compozite disponibile în momentul actual în conjuncţie cu o tehnică de adeziune riguroasă, pot
permite obţinerea unor rezultate excelente funcţionale şi estetice. În prezent tehnica ce oferă cele
mai previzibile rezultate, utilizează un ghid de referinţă din silicon care permite medicului
aprecierea mărimii şi grosimii straturilor de răşină compozită ce urmează a fi aplicate. De
asemenea permite alegerea gradului de opacitate sau transluciditate în funcţie de structura

21
restaurată, dentină sau smalţ. Forma finală şi textura pot fi realizate prin procedure
corespunzătoare de finisare a răşinilor compozite.
Timpii restaurării cu răşină
• Toaleta zonei interesate cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină
• Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată.
• Izolarea dintelui cu diga.
• În cazul unui tratament de urgenţă se aplică ciment ionomer de sticlă pe suprafaţa
fracturată.
• În şedinţa dedicată restaurării se vor parcurge etapele specifice: gravare acidă,
condiţionarea şi restaurarea, indicate de producătorul răşinii compozite alese.
4. Fracturile coronare complicate (cu interesare pulpară)
Scopul tratamentului este păstrarea vitalităţii prin conservarea unei pulpe neinflamate
protejată de o barieră de ţesut dur format prin aplicarea unui material biocompatibil pe aria
de expunere pulpară. În majoritatea cazurilor acest lucru poate fi realizat prin coafaj direct,
pulpotomie parţială sau pulpotomie profundă. Stadiul dezvoltării radiculare, dimensiunea
expunerii, timpul scurs până la instituirea tratamentului de urgenţă sunt cei mai importanţi factori
pentru a determina tipul de tratament care trebuie întreprins.
Mulţi alţi factori cum ar fi starea de sănătate a pulpei înainte de traumatism, vârsta
pacientului, prezenţa şi concomitenţa luxaţiei, efectul procedurilor chirurgicale şi tipul
materialului de coafaj direct utilizat pot influenţa selecţia celui mai indicat tratament.
• Stadiul dezvoltării radiculare este cel mai important factor care trebuie luat în considerare. La
dinţii cu apex deschis pulpa trebuie menţinută vitală în timp ce la dinţii cu apex închis acest
aspect nu este obligatoriu. Cvek [1] recomandă menţinerea vitalităţii pulpare la dinţii cu apex
închis în cazul copiilor şi adolescenţilor, deoarece îndepărtarea pulpei privează dintele de apoziţia
fiziologică de dentină, lăsându-l cu pereţi dentinari subţiri predispuşi la fractură.
• Mărimea expunerii de până în 1,5 mm² reprezintă limita maximă pentru o rată de succes
rezonabilă, deşi nu există date în literatură care să confirme acest lucru. Cvek a arătat că
dimensiunea expunerii şi timpul scurs de la traumatism va determina nivelul amputaţiei pulpare
şi a concluzionat că aceşti factori nu sunt critici pentru vindecare dacă stratul superficial al pulpei
este îndepărtat .

22
• Luxaţia concomitentă compromite temporar nutriţia pulpei, acestă afectare putând merge până
la necroză, contraindicând în principiu tratamentele de conservare pulpară. Cu toate acestea,
4
dinţii imaturi şi luxaţi au un potenţial considerabil de vindecare care poate permite dezvoltarea
în continuare a rădăcinii.
• Sănătatea pulpară anterioară traumatismului. La dinţii cu leziuni carioase mari potenţialul de
vindecare este diminuat, iar un tratament conservator al pulpei dentare trebuie estimat cu
circumspecţie.
• Vârsta dintelui care poate beneficia de tratament conservator pulpar este controversată.
Convenţional este recunoscut că din motive diverse degenerarea pulpei creşte cu vârsta.
Astfel, deşi nu există limită de vârstă pentru tratamentul conservator, coafajul direct sau
pulpotomiile ar trebui evitate în cazul în care se anticipează modificări degenerative sau
inflamatorii cum ar fi metamorfoza calcică a pulpei sau implicări parodontale ale dinţilor
adulţi.
c. Coafajul direct
Procedurile de coafaj direct trebuiesc instituite în primele 24 de ore de la producerea
fracturii. În mod tradiţional este utilizat hidroxidul de calciu dar în ultimul deceniu MTA-ul
este folosit cu rezultate foarte bune [9,36]. Există un singur inconvenient legat de culoare,
deci în coafajul direct este indicat MTA-ul alb. Procedura terapeutică are două puncte
sensibile: dezinfectarea suprafeţei fracturate şi elimiarea unui eventual cheag sanguin
prezent pe suprafaţa pulpei, urmat de hemostază.
• Anestezie locală.
• Izolarea dintelui, cu diga dacă este posibil.
• Toaleta cu spray de apă, ser, clorhexidină.
• Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5%.
• Îndepărtarea cheagului sanguin şi hemostază cu o buletă sterilă umectată în ser fiziologic. Dacă
hemostaza este ineficientă, se renunţă la coafajul direct şi se optează pentru o pulpotomie.
• Se aplică materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA.

4
6. Andreasen FM,Noren JB,Andreasen VO. Long-term survival of fragment bonding in the
treatment of fractured crowns: a multi-center

23
• Urmează acoperirea cu un ciment ionomer de sticlă pentru o mai bună etanşare, urmat de o
restaurare cu o răşină compozită.
5. Fracturile corono-radiculare
Tratamentul de urgenţă
• Dacă fragmentul coronar există, se stabilizează temporar segmentul mobilizat pentru
confortul pacientului până la stabilirea planului de tratament.
• Implicarea pulpară necesită tratament conservator de urgenţă în cazul pacienţilor tineri cu
apexul radicular deschis. Se menţine vitalitatea dentară prin coafaj direct sau pulpotomie parţială.
În celelalte situaţii este indicat tratamentul endodontic.
• Anestezie locală.
• Proba fragmentului dentar.
• Irigarea suprafeţelor lezate alternativ cu hipoclorit de sodiu şi peroxid de hidrogen 3% pentru
irigarea suprafeţelor fracturate şi hemostaza ţesuturilor moi.
• Aplicarea adezivului dentinar şi eventual răşină compozită.
• Repoziţionarea fragmentului şi menţinerea lui în poziţie corectă prin intermediul unei matrici de
celuloid.
• Polimerizarea şi eventual finisarea urmată de lustruire.
Tratamentul fracturilor corono-radiculare
1. Îndepărtarea fragmentului fracturat
Dacă linia de fractură este orizontală sau oblică, extinsă extrem de puţin radicular.
• Spălarea suprafeţei cu apă, dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau clorhexidină.
• Sutura plăgii gingivale dacă există; va permite reataşarea gingiei la dentina expusă.
• Dezinfecţia dintelui cu hipoclorit de sodiu sau peroxid de hidrogen 3%.
• Aplicarea pe dentina expusă a unui ciment ionomer de sticlă sau răşină compozită, în aceeaşi
şedinţă sau după câteva zile.
• Restaurarea cu răşină compozită.
2. Îndepărtarea fragmentului fracturat şi gingivectomie (osteotomie cu osteoplastie) Indicată în
fracturile cu extensie subgingivală palatinală.
• Îndepărtarea fragmentului corono-radicular.
• Tratament endodontic.
• Gingivectomie sau osteotomie cu osteoplastie.

24
• Restaurarea cu un dispozitiv corono-radicular şi o coroană.
3. Extruzia ortodontică a fragmentului radicular apical.
Indicată în cazurile în care lungimea radiculară restantă are o lungime suficientă pentru o
restaurare printr-un dispozitiv corono-radicular şi o coroană.
• Îndepărtarea fragmentului corono-radicular fracturat.
• Tratament endodontic.
• Extruzie ortodontică.
• Restaurare cu dispozitiv corono-radicular şi coroană.
4. Extruzia chirurgicală (transplantare intra- alveolară)
Este indicată în cazul rădăcinilor rotunde sau conice.
• Eliminarea fragmentului corono-radicular fracturat.
• Repoziţionarea radiculară care poate include şi o rotare a rădăcinii cu 90º sau 180° cu o
perspectivă mai bună de vindecare a ligamentelor periodontale. Această manevră este posibilă
când marginea dentară fracturată mai profund este situată vestibular, întrucât marginea osoasă
labială a osului alveolar este situată mai jos pe partea palatinală.
• Imobilizare. Mecanismul reparator are la bază reataşarea care se realizează în câteva zile în
cazul ţesutului gingival şi superficial la nivelul ţesutului periodontal. În 2 săptămâni până la 2
luni, reataşarea va avea loc şi în alveolă. Predictibilitatea este relativ mare, dar eşecurile sunt mai
frecvente decât la extruzia ortodontică.
• Restaurare cu dispozitiv corono-radicular şi coroană.
5. Decoronarea
Fragmentul radicular este lăsat pe loc în scopul de a evita resorbţia osului alveolar şi a
menţine volumul procesului alveolar în vederea inserării ulterioare a unui implant dentar.
6. Extracţia
Indicată în fracturile profunde. Poate fi imediată sau întârziată. Este urmată de o restaurare
prin implant dentar sau printr-o proteză conjunctă.
Restabilirea lăţimii biologice. Lăţimea biologică este de aproximativ 2mm. Aceasta include
1mm de ţesut conjunctiv ataşat coronar la marginea osoasă şi 1mm de ţesut epitelial. Alternativ
poate avea o înălţime de 3 mm, incluzând 1mm de ţesut conjunctiv ataşat coronar la marginea
osoasă, 1mm de ţesut epitelial, 1mm de sulcus gingival. Existenţa lăţimii biologice de 2mm sau
3mm este necesară pentru a proteja ţesutul periodontal. Această lăţime biologică nu trebuie

25
distrusă sau invadată prin proceduri restaurative, iar dacă a fost pierdută trebuie refăcută înainte
de procedurile restaurative. Pentru o lăţime biologică este necesar ca cel puţin 3mm de structură
dentară să se situeze coronar faţă de marginea osoasă. În cazul extruziei ortodontice lăţimea
biologică nu poate fi restabilită pentru că gingia şi osul alveolar se deplasează coronar urmând
dintele. Este necesară o intervenţie de chirurgie parodontală pentru remodelarea osului şi liniei
gingivale. Evitarea recidivei se realizează prin secţionarea ligamentului angular. Tratamentul
protetic începe la 2-3 luni după intervenţia chirurgicală.
6. Fracturile radiculare
Tratamentul variază în funcţie de implicarea pulpară, de poziţia şi direcţia liniei de
fractură. Dacă structurile dentare restante pot să suporte o restaurare protetică, rădăcina este
extruzată chirurgical sau ortodontic. O rădăcină scurtă poate dicta extracţia dintelui, situaţie în
care se vor evalua posibilităţile de restaurare din punct de vedere funcţional şi estetic prin:
autotransplantare, implant dentar, protezare conjunctă sau închiderea ortodontică a spaţiului.
În cazul în care fragmentul coronar este dislocat, el ar trebui îndepărtat. Extrudarea
ortodontică a rădăcinii se face după tratament endodontic, urmată de protezare. Se poate opta şi
pentru extracţie dar se poate produce resorbţia accentuată a procesului alveolar, fenomen ce poate
fi contracarat prin păstrarea fragmentului radicular vital.
Fracturile radiculare necesită reducerea fracturii prin repoziţionare şi fixare de dinţii
adiacenţi pe o perioadă de 4 săptămâni. Dacă fractura radiculară este situată în treimea cervicală
sau dacă la îndepărtarea imobilizării dintele este mobil, imobilizarea este menţinută o perioadă
mai lungă de până la 4 luni. Dacă în această perioadă apar semne de necroză pulpară se face
tratamentul endodontic.
Manevre terapeutice
• Anestezia nu este neapărat necesară.
• Spălarea suprafeţei cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.
• Spălarea suprafeţei radiculare cu ser fiziologic.
• Repoziţionarea fragmentului coronar şi reducerea fracturii, prin presiune manuală.
• Verificarea poziţiei corecte prin examen radiografic.
• Imobilizarea flexibilă prin fixarea faţă de dinţii adiacenţi prin atelă de sârmă şi compozit sau
numai cu compozit, timp de 4 săptămâni.

26
• Monitorizarea statusului pulpar cel puţin un an. Dacă se produce necroză pulpară, se face
tratamentul endodontic pe toată lungimea fragmentului coronar, până la linia de fractură.
Tratamentul endodontic al segmentului coronar este o decizie care este luată după 3 luni
de monitorizare a statusului pulpar, timp în care dintele nu răspunde la teste de vitalitate
termice şi electrice, iar radiografic este vizibilă osteoliza în vecinătatea liniei de fractură. În
această situaţie necroza pulpară este atribuită deplasării fragmentelor. Se face tratamentul
endodontic al segmentului coronar până la nivelul fracturii şi se obturează cu hidroxid de calciu,
pentru a stimula apexificarea. Hidroxidul de calciu va stimula formarea de ţesut dur, închizând
deschiderea canalului radicular din segmentul coronar în spaţiul fracturat. Pulpa segmentului
apical va realiza depoziţia de ţesut dur cu reducerea dimensiunii canalului. După confirmarea
închiderii canalului se realizează obturaţia de canalÎn cazurile în care întraga pulpă a devenit
necrotică la un dinte cu fractură radiculară, tratamentul endodontic trebuie să intereseze ambele
segmente, coronar şi apical. După instrumentarea canalului se aplică hidroxid de calciu pe toată
lungimea canalului, iar după apariţia semnelor de vindecare se realizează obturaţia de canal
definitivă. Dacă tratamentul endodontic eşuează în segmentul apical, acesta este extras prin
apicectomie (rezecţie apicală) sau prin replantare intenţională (extracţia ambelor fragmente şi se
replanteză doar fragmentul coronar).
7.Vindecarea fracturilor radiculare
Vindecarea cu ţesut calcificat constă în apoziţia de dentină în cavitatea pulpară şi apoziţia
de cement periradicular. Gradat ţesutul pulpar în special în regiunea apicală se va calcifica,
iar prin apoziţia de dentină canalul radicular va fi obliterat.
 Vindecarea prin interpoziţie de ţesut conjunctiv
Dacă fractura nu poate fi redusă corect apare interpoziţia cheagului sanguin între segmentul
coronar şi cel radicular. Prin proliferarea ţesutului pulpar sau a ţesutului periodontal în cheagul
sanguin se formează ţesutul de granulaţie.Acest ţesut de granulaţie determină zone de resorbţie
radiculară împiedicând unirea suprafeţelor fracturate prin ţesut dur, dar realizând-o prin ţesut
fibros. Fenomenul este evidenţiat radiologic prin aspectul rotunjit al liniei de fractură.
 Vindecarea prin interpoziţie de os şi ţesut conjunctiv
Dacă fractura se produce în perioada de dezvoltare în special în timpul erupţiei, iar între
fragmente se interpune ţesut conjunctiv, numai fragmentul coronar va continua să erupă.
Consecutiv ţesutul osos va invada spaţiul dintre cele două fragmente.

27
 Interpoziţia de ţesut de granulaţie fără vindecare
Interpoziţia de ţesut de granulaţie este rezultatul necrozei pulpare. În lipsa tratamentului
endodontic datorită persistenţei necrozei, apare tumefacţia, durerea şi radiotransparenţă în zona
fracturată. Dacă se instaurează tratamentul endodontic se produce o vindecare prin interpoziţie de
ţesut conjunctiv provenit din ţesutul periodontal.

8. Fractura alveolară. Tratament.


• Anestezie locală.
• Repoziţionarea fragmentului prin presiune manuală vestibulo-orală.
• Toaleta cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.
• Sutura plăgii gingivale dacă există.
• Stabilizarea fragmentului prin imobilizare timp de 4 săptămâni.
9. Contuzia şi subluxaţia
Tratamentul contuziei şi subluxaţiei
• Toaleta zonei afectate cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.
• Sutura plăgii gingivale
• Scoaterea dintelui din ocluzie, dacă există durere în intercuspidere.
• Pentru confortul pacientului se poate realiza o imobilizare timp de maxim 2 săptămâni.
10. Luxaţia extruzivă
• Suprafaţa radiculară expusă în urma deplasării dintelui este curăţată cu spray de apă, ser
fiziologic sau clorhexidină.
• Repoziţionarea dintelui sub presiune digitală (anestezia locală nu este necesară).
• Curăţarea cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.
• Sutura plăgii gingivale în cazul existenţei ei.
• Aplicarea unei imobilizări cu atelă de sârmă flexibilă şi compozit sau numai compozit pentru o
perioadă de 2 săptămâni. Statusul pulpar este esenţial pentru prevenirea rezorbţiei radiculare.
Dinţii imaturi cu apexul dechis se poate beneficia de revascularizare, evidenţiată prin continuarea
formării rădăcinii şi închiderea canalului radicular, confirmată prin examen radiologic şi
obţinerea de răspunsuri pozitive la testele de vitalitate. Semnele clinice şi radiologice de necroză
pulpară apar după aproximativ 4 săptămâni.
 Prognostic

28
Complicaţiile luxaţiei extruzive sunt necroza pulpară, obliterarea canalului radicular şi resorbţia
radiculară. Evoluţia posterapeutică este influenţată decisiv de concomitenţa luxaţiei extruzive cu
alte forme de leziuni traumatice. Asocierea cu fracturi coronare complicate sau necomplicate,
dublează probabilitatea instalării necrozei pulpare, atât în cazul dinţilor maturi cît şi în cazul
dinţilor imaturi. Aceeaşi autori estimează o înjumătăţire a ratei de apariţie a obliterării canalului
radicular în cazul asocierii cu fracturi coronare complicate sau necomplicate în cazul dinţilor
permanenţi tineri. Resorbţia radiculară apare doar în cazul dinţilor permanenţi maturi şi nu este
influenţată de traumele asociate .
11. Luxaţia laterală
• Suprafaţa radiculară expusă în urma deplasării dintelui este curăţată cu spray de apă, ser
fiziologic sau clorhexidină.
• Anestezie locală.
• Repoziţionarea dintelui manuală sau cu cleştele.
• Repoziţionarea peretelui osos manual prin presiune vestibulară şi linguală.
• Curăţarea cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.
• Sutura plăgii gingivale în cazul existenţei ei.
• Aplicarea unei imobilizări flexibile (cu sârmă şi compozit) pentru 4 săptămâni.
Unii autori recomandă menţinerea imobilizării până la 2-3 luni, argumentând prelungirea
perioadei de imobilizare pentru a permite vindecarea fracturii osului alveolar care adeseori poate
fi complicată.
Statusul pulpar trebuie monitorizat şi este esenţial pentru prevenirea resorbţiei radiculare.
Dinţii imaturi cu rădăcina incomplet formată apexul dechis ( > 5mm ) pot beneficia de
revascularizare, evidenţiată prin continuarea formării rădăcinii şi obliterarea canalului radicular,
confirmată prin examen radiologic şi obţinerea de răspunsuri pozitive la testele de vitalitate.
Dinţii imaturi cu pulpa necrozată au ca primă soluţie de tratament, apexificarea cu hidroxid de
Ca.
Studiile recente ale lui Bakland şi Andreasen au demonstrat că utilizarea hidroxidului de
Ca pe termen mai lung de o lună predispune la fractura dentinei radiculare. În present se
recomandă menţinerea hidroxidului de Ca un interval mai mic de o lună, urmată de plasarea de
MTA în segmentul apical al canalului radicular, rădăcina devenind mai rezistentă şi condiţiile de

29
vindecare apicală mai sigure printr-o sigilare eficientă. Tramentul endodontic este definitivat
după finalizarea rădăcinii şi închiderea apexului.
Dinţii cu rădăcina complet formată şi cu necroză pulpară, beneficiază de tratament
endodontic, iniţiat la 2 săptămâni de la repoziţionare.
 Prognostic
Complicaţiile luxaţiei laterale sunt similare cu cele ale luxaţiei extruzive şi variabile din
punct de vedere statistic de asocierea cu fracturile coronare, în cazul dinţilor permanenţi tineri.
Asocierea unei luxaţii laterale la un dinte cu rădăcina complet formată şi apexul închis cu o
fractură coronară penetrantă sau nepenetrantă, este extrem de rară.
12. Luxaţia intruzivă
Include repoziţionarea chirurgicală, extruzia ortodontică sau combinaţii între ele, iar în
cazul dinţilor imaturi expectativă în aşteptarea erupţiei spontane. Intruzia dentară prezintă un risc
crescut de pierdere a dintelui prin resorbţie radiculară sau anchiloză. Atitudinea terapeutică este
dictată de gradul de dezvoltare al rădăcinii şi închiderea regiunii apicale, vârsta pacientului şi
severitatea intruziei.
 Repoziţionarea activă (erupţia spontană):
Este o soluţie de tratament în cazul dentiţiei temporare sau a dinţilor permanenţi cu
rădăcina incomplet formată la pacienţii de 6-11ani.
Dacă în 4 săptămâni dintele nu este mobilizat prin erupţie spontană se practică repoziţionarea
ortodontică.
 Repoziţionarea ortodontică (extruzia ortodontică):
Este indicată pacienţilor care se prezintă mai târziu la tratament, în vârstă de peste 17 ani,
dar şi pacienţilor cu vârste cuprinse între 12 ani şi 17 ani cu intruzii mai mari de 7mm.
Este o manevră terapeutică ce poate debuta chiar şi la o lună după traumatism. Presupune
realizarea unui lambou şi plasarea unui bracket pe dintele traumatizat. Această metodă permite
vindecarea marginilor osoase ale alveolei în timpul repoziţionării lente a dintelui.
 Repoziţionarea chirurgicală
Este indicată imediat după traumatism şi în intruziile cu dislocări majore ale dintelui (mai
mult de jumătate din lungimea coroanei).
 Tratamentul endodontic
Este obligatoriu, excepţie făcând dinţii imaturi la care se anticipează o erupţie spontană.

30
Necroza pulpară poate iniţia resorbţia radiculară inflamatorie sau anchiloza. Iniţierea
tratamentului endodontic este recomandată la 3-4 săptămâni după traumatism. Presupune etapele
cunoscute de tratament cu aplicarea de hidroxid de calciu şi se va definitiva după repoziţionarea
dintelui. Tsukiboshi porneşte de la premiza că intruziile dentare sunt traumatisme extensive
implicând mai mulţi dinţi şi fractura osului alveolar. Ca urmare sugereză ca şi alternative
terapeutică pentru un dinte intruzat, transplantarea în alveola unui alt dinte avulsionat în acelaşi
incident traumatic. Acelaşi autor consideră că extruzia ortodontică sau chirurgicală nu sunt
dezirabile datorită daunelor severe ale osului alveolar din jurul unui dinte intruzat.
13. Avulsia dentară
Tratamentul unui dinte avulsionat reprezintă o situaţie de urgenţă în medicina dentară.
Replantarea este posibilă, iar prognosticul depinde de intervalul de timp în care dintele avulsionat
s-a situat extraalveolar, de condiţiile avulsiei, vârsta pacientului şi gradul de dezvoltare
radiculară. În avulsie ligamentele periodontale sunt separate, jumătate rămân ataşate de dinte şi
cealaltă jumătate de alveolă. Vitalitatea ligamentelor periodontale ataşate de rădăcină sunt de o
mare importanţă în prognosticul replantării. Expuse mediului extrabucal se deshidratează şi devin
necrotice.
Primul ajutor - replantarea trebuie realizată oriunde este posibil. Campaniile de informare
publică în şcoli joacă un rol important în transmiterea informaţiilor privind importanţa
manevrelor corecte de manipulare şi a mediilor fiziologice de stocare a dintelui până la cel mai
apropiat cabinet, dacă replantarea nu se poate realiza la locul accidentului. Aceleaşi informaţii se
pot solicita şi telefonic medicului dentist. Pentru început trebuie să ne asigurăm că este vorba de
un dinte permanent. Dinţii temporari nu se replantează. Indicaţiile trebuie să fie clare şi concise:
• Dintele se manipulează dinspre coronar evitând atingerea rădăcinii.
• Dacă este murdar se spală 10 secunde cu apă rece şi se repoziţionează.
• Dacă repoziţionarea nu este posibilă din cauze diverse, dintele este plasat într-un mediu de
conservare: în lapte, în salivă (prin plasarea în vestibul către posterior), ser fiziologic, sol. Hanks.
• Nu se stochează în apă!
 Factorii care afectează supravieţuirea unui dinte avulsionat şi replantat
• Timpul extraalveolar.
• Mediul de stocare.
• Tipul de imobilizare şi durata imobilizării.

31
• Statusul pulpar şi parodontal.
• Stadiul dezvoltării radiculare.
După o avulsie pulpa dentară se necrozează. La dinţii cu apexul imatur, cu un orificiu
apical mai mare de 1,1 mm revascularizarea pulpară se poate produce. În cazul dinţilor maturi cu
apexul închis nu există nici o posibilitate pentru revascularizarea pulpei necrozate şi ca urmare ea
trebuie îndepărtată înainte de a genera complicaţii.
Supravieţuirea unui dinte avulsionat şi replantat depinde de intervalul de timp şi de condiţiile de
stocare extraorale.
 Mediile de stocare
• Medii de cultură plasate în containere special concepute pentru transportul dinţilor avulsionaţi,
cum ar fi Save-a- Tooth Kit (Phonix- Lazarus, Inc.Pottstown,Pa) şi cutia DentoSave (Dentosafe
BmbH,Iserlohn, Germany).
• Lapte
• Solutia Hanks
• Ser fiziologic
Dacă niciunul din aceste mijloace nu este disponibil este bine ca dintele să fie ţinut în
salivă. Apa nu este recomandată ca mediu de transport pentru că este hipotonă şi are o
osmolaritate incompatibilă cu supravieţuirea celulelor de pe suprafaţa radiculară. În salivă
vitalitatea celulelor parodontale este păstrată până la maxim 2 ore, osmolaritatea şi pH-ul fiind
nepotrivite pentru vitalitatea celulelor, iar în plus bacteriile existente în saliva constituind o
provocare pentru supravieţuirea ligamentelor parodontale.
Laptele oferă o osmolaritate şi un pH bun pentru menţinerea vitalităţii celulare pentru
aproximativ 3 ore. Refrigerarea nu aduce beneficii suplimentare. Soluţia Hanks permite păstrarea
vitalităţii parodontale timp de 12-24ore în situaţii ideale. Celulele parodontale încep să moară la
scurt timp după expunerea în mediu uscat. Moartea celulelor atinge nivelul critic la aproximativ
30 de minute şi creşte exponential după 45-60 de minute.

4. Problemele expertizei leziunilor traumatice buco-maxilo-faciale şi incidenţa lor în raport


cu prevederile Codului Penal.

32
 În raport cu obiectivele generale care se pun spre rezolvare unei expertize medico-legale
traumatologice, în legătură cu traumatismele regiunilor buco-maxilo-facilale, se pot ridica
unele probleme particulare. În general, aceste obiective se pot sintetiza astfel:

a. precizarea diagnosticului şi realităţii traumatismului;


b. aprecierea vechimei (datei traumatismului);
c. diagnosticul diferenţial al leziunilor constatate faţă de fondul patologic preexistent;
d. precizarea naturii agentului traumatic şi a mecanismului de producere a leziunilor;
e. stabilirea raportului de cauzalitate între traumatism şi prejudiciul morfofuncţional;
f. estimarea prejudiciului estetic cu caracter temporar sau permanent şi a leziunilor sechelare;
g. precizarea timpului de îngrijiri medicale, necear în vederea vindecării, precum şi a
posibilităţilor şi mijloacelor de ameliorare, în cazul prejudiciului morfofuncţional;
h. aprecierea infirmităţii.
În metodologia recomandată în vederea rezolvării raportului de cauzalitate între traumatism şi
prejudiciul morfofuncţional privind leziunile localizate în aceste regiuni se va ţine seama de
următoarele criterii de orientare:
- criterii anamnestice şi etiologice;
- criterii clinice şi de evoluţie:
- locale şi generale;
- morfologice şi funcţionale
- criterii paraclinice şi de specialitate.

4.1. Accidente şi incidente de natură locală legate de specificul stomatologic

Una din definiţiile date accidentului în dicţionarele medico-legale este ca fiind o


întămplare prevăzută sau neprevăzută ce aduce prejudicii unei persoane (stării sale de sănătate şi
chiar vieţii).
Accidentele pot fi patologice (ex. accidente cerebrale, cardiace) dar cel mai frecvent
termenul se utilizează pentru consecinţele unei violenţe (accidente de trafic, accident terapeutic,
etc).

33
In virtutea prevederilor legale, accidentul consecutiv unor agenţi externi caracterizează o
moarte violentă (cu semnificaţie antisocială, datorată unor agenţi predominantexterni, cu caracter
fortuit, intempestiv) şi face obiectul unei examinări medico-legale.
Ca şi crima sau sinuciderea, accidentele şi consecinţele lor fac parte din trepiedul medico-
legal al oricăror examinări.
Noţiunea de accident terapeutic este greu de definit deşi este un termen destul de frecvent
utilizat în practică. În sens mai larg aici intră toate cazurile în care manoperele, măsurile,
intervenţiile înteprinse în scop diagnostic, curativ sau preventiv, aduc prejudiciu mai mult sau
mai puţin grav bolnavului, printr-un demers sau o reacţie neobişnuită, neaşteptată.
Accidentul în medicină nu se limitează la cazurile ce nu depăşesc riscurile unei intervenţii
de diagnostic, tratament medicamentos sau chirurgical, în care aparent nimeni nu se face vinovat
de o urgenţă medicală produsă prin culpă ( neglijenţa, imprudenţa, neştiinţa, superficialitatea).
Această legătură a prejudiciului cauzat de acţiunea, inacţiunea, omisiunea sau comportamentul
medicului şi al personalului sanitar, duce relativ frecvent la reclamaţii, iar în cercetările, ancheta,
eventual judecata care urmează, expertiza medico-legală are, fără nici o exagerare, un rol decisiv.

4.2. Greşelile medicale

Literatura de specialitate prezintă cauzele şi izvoarele greşelilor medicale fie în mod sintetic,
reducandu-le la cateva tipuri de bază, fie în mod analitic, deosebind un număr mai mare de cauze,
deseori coexistente.
Deşi este dificil de a le enumera limitativ, încercăm totuşi să o facem, pentru a le putea explica în
parte:
- ignoranţa sau neştiinţa- adică lipsa cunoştiinţelor teoretice, a îndemînării, şi a experienţei
practice, apreciate în raport cu pregătirea şi experienţa medicului respectiv.
Desigur că din acest punct de vedere, unui tânăr absolvent i se va pretinde mai puţin decît
unui medic specialist. Hipocrat a spus că „ medicul poate greşi şi acela este un medic bun care
greşeşte rar”.
În concluzie, erorile medicale datorate lipsei cunoştinţelor vor fi apreciate strict individual
şi numai erorile datorate unei ignoranţe crase vor putea fi urmate de sancţiunea penală şi implicit
civilă.

34
- imprudenţa, neglijenţa- sinonime cu uşurinţa,atitudinea superficială şi lipsa prevederii. Acestea
constituie cauzele cele mai frecvente ale greşelilor medicale în general şi ale celor imputabile în
special.
Dintre cazurile ajunse atât la condamnare penală cât şi civilă, cea mai mare parte s-au datorat
atitudinii superficiale.
- exagerarea sau atitudinea temerară. Acestei categorii îi aparţin atât cazurile de experimentări ale
noilor medicamente, procedeelor diagnostice sau terapeutice, medicale sau chirurgicale noi, fără
condiţii corespunzătoare, cât şi cazurile în care unii chirurgi operează în condiţii tehnico-
medicale nesatisfăcătoare, fără indicaţia de urgenţă. De asemenea, apar ca temerare operaţiile
mari, efectuate fără stabilirea unui diagnostic ştiinţific, numai pe baza unui diagnostic empiric,
fără examinări de laborator şi fără consultări cu alţi specialişti.
- greşelile izvorâte din încrediinţarea obligaţiilor proprii în mâinile altora. Dintre acestea din
urmă, putem menţiona că duc rar la reclamaţii, antrenând după sine şi lipsa controlului activităţii
celor în subordine. Cazurile de acest gen s-au datorat mai ales părăsirii bolnavului după diverse
intervenţii chirurgicale, ceea ce în final a dus la neobservarea din timp, a complicaţiilor ivite.
- lipsa de organizare este un argument invocat adesea, în legătură cu cazurile reclamate. S-a
dovedit în mai multe cazuri că lipsa mijloacelor de transport, lipsa sângelui pentru transfuzii sau
chiar a oxigenului, au constituit cauze obiective a evoluţiei letale a cazurilor. Pentru
preîntâmpinarea acestora, se conturează utilă o colaborare între organizatorii de sănătate publică,
medicii practicieni igienişti şi poate că, în final, nu este lipsită de interes şi colaborarea cu medicii
legişti.
- comportamentul necorespunzător al medicului este de asemenea un izvor foarte frecvent de
reclamaţii, chiar dacă anchetele penale sunt relativ rare, iar condamnările şi mai rare. Familiile
bolnavilor în general sunt dispuse să accepte explicaţiile medicului în legătură cu eşecul unei
operaţii, sau al unui tratament, dacă medicul însă nu comite greşeli de comportament, pierzând
astfel încrederea ce i s-a acordat, fie prin asigurări neântemeiate, fie defăimând activitatea altor
medici, creând astfel capete de acuzare.
Comportamentul necorespunzător al medicului poate apare şi mai concret în privinţa
încadrării juridice şi anume, în cazurile de refuz de serviciu legalmente datorat.

35
Din acest punct de vedere mai putem aminti şi lipsa consimţământului, în cazul unor
intervenţii chirurgicale mutilante, precum şi nerespectarea secretului profesional medical, ambele
constituind destul de rar în practica judiciară motivele de reclamaţii.
În realitate toate aceste situaţii/cauze ale greşelilor medicale se combină, se asociează şi
se prezintă sub forme complexe, coexistând uneori sau apărând alteori, într-o anumită ordine
cronologică.
Studiul amănunţit al cazurilor concrete permite adesea să cântărim, să calificăm şi să
dozăm cauzele de mai sus, după împrejurările şi condiţiile în care acestea s-au produs.
Circumstanţele în care medicul stomatolog poate fi acuzat de provocarea unui astfel de accident
sunt datorate unor erori fie profesionale voluntare (delictuale) fie unor erori prin neglijenţă sau
unor culpe medicale.

4.3. Criteriile şi principiile expertizei în accidente terapeutice

În caz de reclamaţii contra medicilor, există o prezumţie mai mult sau mai puţin acceptată a
culpei autorului. Dacă acest lucru nu este valabil, în sensul unei păreri preconcepute a
anchetatorului asupra vinovăţiei medicului, este perfect adevărat că medicul şi medicii în cauză,
trebuie să înlăture ( să infirme) prezumţia, demonstrând că au procedat în interesul bolnavului, cu
cele mai bune intenţii de ajutor, conform prevederilor ştiinţei medicale, mobilizând toate
posibilităţile şi valorile de care dispun: cunoştinţa practicii, îndemânare, condiţii materiale
( instrumente, medicamente regim etc.).
Prima sarcină a expertului în accidente terapeutice este tocmai de a extrage din dosarul de
anchetă ( alcătuit în primul din rând documentele medicale şi declaraţiile medicilor, a
personalului sanitar şi altor martori) tot materialul faptic utilizabil în rezolvarea cazului.
A doua operaţie intelectuală se referă la deosebirea faptelor concrete, dovedite,certe, de
păreri ,comentarii, presupuneri.
Este deci vorba de o verificare şi reconstituire a întâmplării, cât mai aproape de adevăr. Numai
după aceasta se poate trece la analiza calităţii activităţii medicale, discuţii asupra cauzelor
accidentului terapeutic produs, aprecieri, concluzii privind existenţa eventuală a unei greşeli
imputabile
( culpă).

36
Acest diagnostic diferenţial dintre culpă şi accident terapeutic, uneori este greu de
făcut.Iată câteva dintre motivele acestei greutăţi:
- aplicarea terapiei care presupune un diagnostic corect ( în care se poate greşi de asemenea);
- toate manoperele terapeutice au indicaţii şi contraindicaţii; nu există şablon în terapeutică;
tratamentul trebuie individualizat;
- majoritatea măsurilor terapeutice depind de anumite condiţii de
organizare şi funcţionare;
- în orice activitate medicală se interferează momente de atitudine, de comportament, cu
repercursiuni asupra atmosferei în care apare accidentul;
- circumstanţele nefavorabile pot să coexiste, alcătuind chiar un lanţ de întâmplări nenorocite.
Un exemplu în acest sens este cazul publicat de H. Kilinger, în care în urma unor greşeli de
tipar dintr-o lucrare stiinţifică, bolnavul tratat pe această cauză a suferit o vătămare în afara culpei
medicului.
Diferenţa calitativă dintre accidentul terapeutic ( întâmplare nenorocită, complicaţie ce nu
poate fi prevăzută şi nici prevenită) şi greşeala medicală imputabilă ( culpă) este estompată în
cazurile concrete ale vieţii de toete zilele prin treptele cantitative.
„ Magistraţii - scrie E. Benedetti- sunt obligaţi să admită eroarea medicală şi să o accepte
ca pe o inevitabilă dramă pe care medicul- şi, în toată istoria sa, medicina- este nevoit să o
plătească în lungul şi dificilul drum parcurs”.
Concluziile expertizei au un scop bine definit; furnizarea de argumente ştiinţifice pentru
demonstrarea sau excluderea unei legături de cauzalitate între moartea pacientului şi o presupusă
sau reală greşeală medicală.
Ambroise Pare scria “ Les juges decident selon qu on leur rapporte”. Acest vechi precept,
care constituie un avertisment general asupra responsabilităţii expertului, deobândeşte accent
deosebit în cazurile medicale.
Din punct de vedere metodologic, obiectul expertizei îl constituie, în primul rând, toată
documentaţia medicală ( în primul rând, foaia de observaţie clinică), precum şi actele medicale
care privesc tot trecutul patologic al victimei şi de care nu întotdeauna medicul curant adus în
discuţie a luat cunoştinţă.
Pe lângă acest document esenţial ( foaia de observaţie) expertul trebuie să reţină din
dosarul de anchetă toate declaraţiile celor implicaţi şi motivările pe care le fac aceştia în

37
justificarea atitudinii lor terapeutice sau dimpotrivă, a inacţiunilor în momentul oportun şi în mod
eficient.
Expertul care nu poate fi universal trebuie să se documenteze cu toate datele din literatura
de specialitate din respectivul domeniu şi să colaboreze în expertiză cu cel puţin doi specialişti
din respectivul domeniu al specialităţii medicale în calitate de consilieri.
În colaborare cu organul judiciar care conduce ancheta este necesar ca pe lângă punerea la
dispoziţie a întregului material legat în discuţie, să se evite denaturarea faptelor prin încercările
ulterioare producerii efectului nedorit sau cu semnificaţie penală, de a completa lipsurile din
documentele medicale prin adăugiri suplimentare.
Discutând unele aspecte metodologice ale răspunderii medicale pentru diverse specialităţi,
unii autori au preconizat cercetarea interrelaţiei:
- teren ( particularităţile morfo- funcţionale, fiziologice şi patologice ale victimei);
- metoda ( conţinutul actului terapeutic în sine) şi
- materialul utilizat (instrumentar şi substanţe) în stabilirea responsabilităţii, după discutarea
fiecăreia dintre aceste trei categorii de factori în care numai neglijarea unuia singur şi a corelaţiei
cu celelalte două categorii, poate atrage răspunderea medicală.
Expertul va trebui ca, după prezentarea faptelor de ordin medical şi medico-legal, să facă
discuţia cazului din care să rezulte următoarele argumente:
1. existenţa prejudiciului;
2. caracterul ilicit al prejudiciului;
3. criteriul din care să rezulte vinovăţia medicului, fie sub forma intenţiei (omisiuni sau
comisiuni), fie sub forma culpei ( neprevedere, neglijenţă, uşurinţă );
4. dovedirea legăturii şi a raportului de cauzalitate dintre acţiunea sau inacţiunea terapeutică
ilicită sau din culpă şi prejudiciul realizat.
Gravitatea prejudiciului trebuie, de asemenea, subliniat din necesitatea găsirii unor măsuri
de prevenire a producerii sale în situaţii similare.

5. MALPRAXISUL MEDICAL

38
Malpraxisul este eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-
farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a
personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice.
Deşi definiţia malpraxisului a fost introdusă în domeniul răspunderii civile a personalului
medical, existenţa unei erori profesionale ca noţiune de bază, face ca termenul de malpraxis să fie
echivalent cu cel de culpă, care este folosit în dreptul penal.
Drepturile persoanelor vătămate sau decedate prin aplicarea unei asistenţe medicale
neadecvate se pot exercita împotriva celor implicaţi direct sau indirect în asistenţa medicală,
împotriva persoanelor juridice care furnizează echipamente, instrumentar medical şi
medicamente care sunt folosite în limitele instrucţiunilor de folosire sau prescripţiilor în asistenţă
medicală calificată, conform obligaţiei acestora, asumată prin contractele de furnizare a acestora.
În acordarea asistenţei medicale/îngrijirilor de sănătate, personalul medical are obligaţia
aplicării standardelor terapeutice, stabilite prin ghiduri de practică în specialitatea respectivă,
aprobate la nivel naţional, sau, în lipsa acestora, standardelor recunoscute de comunitatea
medicală a specialităţii respective.
Medicul/asistentul medical au obligaţia de a accepta pacientul în situaţii de urgenţă, când
lipsa asistenţei medicale poate pune în pericol, în mod grav şi ireversibil, sănătatea sau viaţa
pacientului.
Personalul medical răspunde civil pentru:
-prejudiciile produse din eroare, care includ şi neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale
insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor de prevenţie,
diagnostic sau tratament;
-prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementărilor privind confidenţialitatea,
consimţământul informat şi obligativitatea acordării asistenţei medicale;
-prejudiciile produse în exercitarea profesiei şi atunci când îşi depăşeşte limitele competenţei, cu
excepţia cazurilor de urgenţă în care nu este disponibil personal medical ce are competenţa
necesară.
Unităţile sanitare răspund în condiţiile legii civile pentru prejudiciile produse de
personalul medical angajat, în solidar cu acesta dar şi în calitate de furnizori de servicii medicale,
pentru prejudiciile produse în activitatea de prevenţie, diagnostic sau tratament, în situaţia în care
acestea sunt consecinţa:

39
a) infecţiilor nosocomiale, cu excepţia cazului când se dovedeşte o cauză externă ce nu a
putut fi controlată de către instituţie;
b) defectelor cunoscute ale dispozitivelor şi aparaturii medicale folosite în mod abuziv,
fără a fi reparate;
c) folosirii materialelor sanitare, dispozitivelor medicale, substanţelor medicamentoase şi
sanitare, după expirarea perioadei de garanţie sau a termenului de valabilitate a acestora, după
caz;
d) acceptării de echipamente şi dispozitive medicale, materiale sanitare, substanţe
medicamentoase şi sanitare de la furnizori, fără asigurarea prevăzută de lege, precum şi
subcontractarea de servicii medicale sau nemedicale de la furnizori fără asigurare de răspundere
civilă în domeniul medical.
Personalul medical nu este răspunzător pentru daunele şi prejudiciile produse în
exercitarea profesiunii:
a) când acestea se datorează condiţiilor de lucru, dotării insuficiente cu echipament de
diagnostic şi tratament, infecţiilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaţiilor şi riscurilor în
general acceptate ale metodelor de investigaţie şi tratament, viciilor ascunse ale materialelor
sanitare, echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicale şi sanitare folosite;
b) când acţionează cu bună-credinţă în situaţii de urgenţă, cu respectarea competenţei
acordate.
Unităţile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale, răspund potrivit
legii civile pentru prejudiciile produse pacienţilor în activitatea de prevenţie, diagnostic şi
tratament, generate în mod direct sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor şi
dispozitivelor medicale, substanţelor medicamentoase şi materiale sanitare, în perioada de
garanţie/valabilitate, conform legislaţiei în vigoare precum şi pentru prejudiciile cauzate, în mod
direct sau indirect, pacienţilor, generate de nerespectarea reglementărilor interne ale unităţii
sanitare.
În concluzie, medicul raspunde contractual faţă de pacient, de unitatea medicală
angajatoare şi de Casa de Asigurari de Sănătate.
Pentru a fi supus la metode de prevenţie, diagnostic şi tratament, cu potenţial de risc
pentru pacient, după explicarea informaţiilor de specialitate de către medic/asistent medical la un

40
nivel ştiinţific rezonabil pentru puterea de înţelegere a acestuia, pacientului i se solicită acordul
scris.
Informaţiile trebuie să conţină:
-diagnosticul,
-natura şi scopul tratamentului,
-riscurile şi consecinţele tratamentului propus,
-alternativele viabile de tratament cu riscurile şi consecinţele acestora şi
-prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului.
Vârsta legală pentru exprimarea consimţământului informat este de 18 ani. Minorii îşi pot
exprima consimţământul în absenţa părinţilor sau reprezentantului legal, când părinţii sau
reprezentantul legal nu pot fi contactaţi, iar minorul are discernământul necesar pentru a înţelege
situaţia medicală în care se află;5

5.1. Elementele consimţământului informat din punct de vedere medico-legal(Beauchamp şi


Childress):

I. Elemente prag (precondiţii)


1. Competenţa (de a înţelege şi de a decide)
2. Independenţa deciziei
II. Elemente de informare
3. Comunicarea informaţiilor (inclusive de materiale de informare)
4. Recomandarea unui plan terapeutic
5. Înţelegerea informaţiilor (din punct de vedere al 3 şi 4)
III. Elemente de Consimţământ
6. Decizia pacientului (în favoarea unui plan)
7. Autorizarea medicului (conform planului ales)
Limbajul utilizat de medic pentru comunicarea informaţiilor (3) este esenţial pentru o
analiză ulterioară adecvată a elementelor consimţământului şi pentru înţelegerea consecinţelor
ulterioare ale actului medical de către pacient.

5
Quai I., Terbancea M., Mărgineanu V., Popa L. – „Introducere în teoria şi practica medico-
legală” – Vol I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979
41
În multe jurisdicţii, la fel ca şi în România, obţinerea acordului scris al pacientului pentru
un act medical cu potenţial de risc, reprezintă o cerinţă legală. În conformitate cu dreptul comun
din Marea Britanie, tratamentul aplicat unui pacient fără a avea acordul acestuia, constituie o
vătămare corporală a acestuia, în timp ce tratarea unui pacient pe baza unui consimţământ
informat insuficient constituie o neglijenţă (medical neglijence).
Literatura bioetică analizează consimţământul informat pe baza a cinci elemente:
(1) comunicarea informaţiilor de specialitate într-un limbaj accesibil pacientului
(2) înţelegerea informaţiilor medicale de către pacient
(3) alegerea opţiunii terapeutice, în mod autonom, de către pacient
(4) verificarea competenţei pacientului de a lua decizii (existenţa discernământului)
(5) consimţământul scris al pacientului.
Medicul curant/asistentul medical răspund atunci când nu obţin consimţământul informat
al pacientului sau al reprezentanţilor legali ai acestuia, cu excepţia cazurilor în care pacientul este
lipsit de discernământ, iar reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiată nu poate fi contactat,
datorită situaţiei de urgenţă.
Pacienţii prejudiciaţi pot fi despăgubiţi pentru daunele materiale, adică pierderea venitului
curent, pierderea veniturilor viitoare, costurile tratamentului, costul pierderii şansei la un alt
rezultat medical, dar şi daunele morale.

5.2. Răspunderea medicului

Răspunderea este definită ca reprezentând obligarea unei persoane să dea socoteală de sau
pentru faptele sale, ca urmare a responsabilităţii asumate.
Ea intervine în cazul încălcării unor reguli de muncă, a dispoziţiilor legale administrative,
disciplinare, civile sau penale.
În consecinţă, răspunderea poate fi:
I.-penală;
II.-civilă-delictuală;
-contractuală.
III.-administrativă.

42
IV.-disciplinară medicală reglementată de actele normative care definesc condiţiile exercitării
profesiei de medic, ce are la bază principiile etice cuprinse în codurile deontologice.

5.3. Răspunderea penală

Răspunderea penală a medicului se gradeaza, conform prevederilor Codului Penal, în


functie de numărul de zile de îngrijiri medicale necesar reparării prejudiciului produs pacientului
din culpa medicului, de constituirea unei vatămări corporale grave sau a unor sechele( art.182
CP), decesul pacientului(art.178 CP), transmiterea unor boli sau maladii(art.308 CP), săvârşirea
unor infracţiuni cu intenţie (directă sau indirectă) sau ascunderea unei infracţiuni, intenţia si culpa
constituind cele doua forme ale vinovăţiei.
Încadrarea penală a unui act de malpraxis, se face în funcţie de numărul de zile de îngrijiri
medicale necesare pentru repararea prejudiciului produs pacientului, daca a fost pusă în primejdie
viaţa pacientului ori a avut drept consecinţă producerea unei infirmităţi fizice sau psihice
permanente, sluţirea, pierderea unui simţ sau organ sau încetarea funcţionării acestuia sau
decesul.
Pentru o mai bună înţelegere a noţiunilor implicate, care nu sunt folosite în mod curent de
către medicul clinician, vom defini termenii folosiţi în practica judiciară.
Prin sluţire se înţelege în general, deformarea vizibilă, ireparabilă, deci permanentă, care
prejudiciază conformaţia armonioasă de ansamblu a unui segment anatomic, în cazul regiunilor
otice si faciale fiind denumită şi desfigurare.
Infirmitatea este un prejudiciu cu caracter permanent, care poate fi de ordin strict
morfologic, morfofuncţional sau numai funcţional.
Ireversibilitatea este legată de epuizarea oricărei posibilităţi terapeutice obişnuite.
Este necesar să nu se confunde infirmitatea cu invaliditatea, cea de-a doua incluzând în
mod obligatoriu un deficit funcţional şi presupunând alterarea capacităţii de muncă generale
sau/şi profesionale.
Evaluarea unei infirmităţi posttraumatice sau a sluţirii se poate face la scurt timp după
constituirea acestor sechele, la cazurile cu leziuni ireversibile sau după epuizarea metodelor de

43
chirurgie plastică, neurochirurgie şi de chirurgie funcţională, la pacienţii care mai pot beneficia
de tratament chirurgical.
Alte situaţii de infracţiuni desfăşurate cu intenţie, sunt purtarea abuzivă şi divulgarea
secretului profesional.
Responsabilitatea juridica penală a medicului are la bază culpa profesională, ce este
invocată atunci când este reclamat un deficit de acordare a asistenţei medicale, culpa fiind
definită ca o ,,neprevedere urmată de prejudicii, deşi în condiţiile date subiectul trebuia şi putea
să prevadă aceste prejudicii”, iar greşeala ca ,,ignorare conştientă a unei reguli de conduită
profesională”.
Culpa medicală poate avea mai multe forme:
Culpa comisivă – nepricepere, nepăsare;
Culpa omisivă – indiferenţă, neglijenţă;
Culpa in eligendo – delegarea responsabilitaţii;
Culpa in vigilendo – prin încalcarea unei datorii de cofraternitate (ex. refuzul unui consult
interdisciplinar).
Pentru a fi îndeplinite elementele unei culpe medicale, trebuie probate câteva elemente
definitorii:
Existenţa unei datorii profesionale (legiferată sau deontologică).
Existenţa unui prejudiciu (patrimonial şi\sau moral).
Existenţa unei fapte culpabile (greşeli de diagnostic, de tratament, etc.).
Existenţa unei legături de cauzalitate (directă\indirectă) între fapta culpabilă şi
constituirea prejudiciului.
Cel mai frecvent întâlnită este culpa omisivă, prin neglijenţă, în care lipsa unei conduite
adecvate sau lipsa de conştiinciozitate profesională determină un prejudiciu pacientului, greşelile
de diagnostic (lipsa efectuării unui examen clinic complet şi atent al bolnavului, nerecurgerea la
metodele complementare uzuale pentru stabilirea diagnosticului, lipsa solicitării altor specialişti ),
greşelile de tratament (intervenţii chirurgicale fără diagnostic sau cu un diagnostic eronat, erori
de tehnică operatorie, necunoaşterea proprietăţilor unui medicament, lipsa de supraveghere a
tratamentului).
Alte tipuri de culpe medicale sunt:
- abandonul bolnavului,

44
- refuzul acordării îngrijirilor medicale în urgenţe,
- lipsa informării pacientului asupra riscurilor operatorii şi absenţa consimţământului scris,
- greşeli în redactarea actelor medicale.
Abandonul bolnavului se încadrează în infracţiunile care privesc asistenţa celor în
primejdie, prevăzute în Codul penal în vigoare sunt:
-punerea în primejdie a unei persoane în neputinţă de a se îngriji;
-lăsarea fără ajutor;
-lăsarea fără ajutor prin omisiunea de înştiinţare.
În cazul săvârşirii din culpă, făptuitorul nu a prevăzut, deşi trebuia să prevadă că
omisiunea sa va agrava primejdia în care se află victima.6

5.4. Răspunderea civilă

Răspunderea civilă nu înlătură angajarea răspunderii penale, dacă fapta care a cauzat
prejudiciul constituie infracţiune conform legii, toate persoanele implicate în actul medical
răspunzând proporţional cu gradul de vinovăţie al fiecăruia.
Art.998 Cod Civil- ,,orice faptă a persoanei care cauzează alteia un prejudiciu, obligă pe
acela din a cărei greşeală s-a produs, a-l repara” costituie baza legislativă a răspunderii civile
delictuale, iar obligaţiile contractuale sunt stipulate de contractele încheiate cu Casa de Asigurări
de Sănătate sau cu unitatea angajatoare.
Obiectul contractului îl constituie serviciile medicale – pentru bolnav, respectiv onorariul
– pentru medic, iar cauza contractului e reprezentată de angajamentul profesional competent –
pentru medic şi de vindecarea bolii sau de rezultatul tratamentului (în stomatologie, chirurgia
estetică) – pentru pacient.
Obligaţiile contractuale sunt materiale (intervenţii chirurgicale, tratamente , etc) sau
intelectuale ( cunoştinţe profesionale).
În concluzie, medicul raspunde contractual faţă de pacient, de unitatea medicală
angajatoare şi de Casa de Asigurari de Sănătate.

6
Codul Penal
45
5.5. Răspunderea disciplinară

Răspunderea disciplinară a medicului apare atunci când au fost încalcate principiile etice
şi normele deontologice prevăzute în codurile profesionale. Ea poate apare ca unică sau poate
coexista cu răspunderea juridică şi administrativă.
Ea nu se poate substitui răspunderii juridice civile a medicului şi, deci, nu poate fi
echivalată cu malpraxisul, chiar dacă această confuzie este frecventă în practică. Răspunderea
disciplinară există chiar şi atunci când nu s-a produs un prejudiciu material cert pacientului.
Competenţa de a analiza răspunderea disciplinară o are corpul profesional; în România
această atribuţie a fost delegată Comisiilor de Disciplină ale Colegiului Medicilor Dentisti din
România.
Codul deontologic al Colegiului Medicilor Dentisti din România reglementează atât
relaţiile dintre medic şi pacient cât şi între medici şi ale medicului cu societatea.
Încălcarea oricărei norme atrage în mod automat responsabilitatea disciplinară.

6. Cercetări personale

Această lucrare se bazează pe informațiile procurate în urma studierii rapoartelor de


expertiză medico-legală efectuate în cadrul Serviciului de Medicină Legală al Judeţului Bihor –
Oradea în anul 2017.
Pentru toate cazurile studiate, am luat în considerare următorii parametri:
1. Numărul de certificate medico-legale, expertize medico-legale (suplimentele la expertize) si noile
expertize medico-legale.
2. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență
3. Împărțirea cazurilor de traumatisme dento-alveolare după sexul victimei.
4. Repartizarea cazurilor după categoriile de vârstă din care fac parte victimele.
5. Analiza dinților lezați.
6. Numărul dinților afectați în cazurile prezentate.

46
7. Incidența complicațiilor întâlnite în cazurile studiate.
8. Clasificarea cazurilor în funcție de zilele de spitalizare necesare.
9. Studierea cazurilor după cauza traumei.

6.1 Material și metodă

1. Numărul de certificate medico-legale, expertize medico-legale (suplimentele la expertize) si


noile expertize medico-legale.

 Tabel 1.

Total În urma unor În urma unor


agresiuni accidente rutiere
Acte rezultate în urma 1311 - -
traumatismelor la persoane
vii pe 2017
Expertize medico-legale - 294 308
efectuate
Expertize medico-legale 12 - -
noi
Expertize medico-legale în 24 - -
cazurile de traumatologie
dento-alveolară

47
 Figura 1.
1400
1200
1000
800
600
400
Total
200
În urma unor agresiuni
0
În urma unor accidente rutiere

2. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

 Tabel 2.

Mediul de proveniență Numărul de cazuri


Urban 10 cazuri
Rural 14 cazuri
Total: 24 cazuri

Din tabelul de mai sus reiese faptul că repartiția cazurilor pe criteriul mediului de
proveniență nu ne aduce informații revelatoare și nu ne îndrumă către un stereotip decizional în
cazul traumatismelor dento-alveolare.

 Figura 2.

48
20

18

16

14

12
Total
10 Urban
8 Rural

0
Număr de cazuri Total
3. Împărțirea cazurilor de traumatisme dento-alveolare după sexul victimei.

 Tabel 3.

Sexul victimei Număr cazuri


Masculin 18
Feminin 6
Total 24

Din punctul de vedere al studierii sexului victimelor traumatismelor dento-alveolare, putem


observa majoritaritatea victimelor de sex masculin implicate în acest tip de traumatism. Într-un
fel, asta se poate explica prin faptul că bărbații sunt mult mai susceptibili la acte violente decât
femeile.

 Figura 3.

49
Repartiția pe sexe

Bărbați
Femei

4. Repartizarea cazurilor după categoriile de vârstă din care fac parte victimele.

Tabel 4.
Grupa de vârstă Număr de cazuri
10-20 de ani 6
21-30 de ani 5
31-40 de ani 4
41-50 de ani 7
51-60 de ani 1
61-70 de ani 1
Total: 24 cazuri

Figura 4.

50
Număr de cazuri
8
7
6
5
4
Număr de cazuri
3
2
1
0
10-20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani

Din figura de mai sus, reiese faptul ca grupele de vârstă cele mai susceptibile la
traumatisme dento-alveolare sunt cei cuprinși între vârstele de 41-50 cu 7 cazuri, urmate de grupa
de vârstă cuprinsă între 10-20 de ani cu 6 cazuri.

5. Analiza dinților lezați.

 Tabel 5.

Tipul leziunilor dentare Numărul cazurilor


Fractură 17
Luxație 3
Avulsie 2
Leziuni mixte 2

Figura 5.

51
Numărul cazurilor

10
9
8
7
6
5 Numărul cazurilor
4
3
2
1
0
Fractură Luxație Avulsie Leziuni mixte

Majoritatea traumatismelor dento-alveolare sunt reprezentate de fracturile dentare și/sau


alveolare cu un raport covârșitor de peste 5:1 față de următorul tip de traumatism (luxația
dentară). Cauza o poate da rigiditatea dentară.

6. Numărul dinților afectați în cazurile prezentate.

 Tabel 6.

Numărul dinților afectați Număr cazuri


1 dinte 10
2 dinți 12
3 dinți 1
4 dinți 1

 Figura 6.

52
14

12

10

8 1 dinte
2 dinți
6 3 dinți
4 dinți
4

0
Numărul cazurilor

7. Tipul dinților afectați.

 Tabel 7.

Tipul dinților Total număr dinți afectați cazurile studiate


Incisivi 31
Canini 1
Premolari 3
Molari 2

 Figura 7.

53
Series 1
35

30

25

20

Series 1
15

10

0
Incisivi Canini Premolari Molari

Tipul dinților afectați cel mai frecvent de diversele traumatisme mecanice pe care le suferă
este tipul incisivilor. Spre deosebire de celelalte tipuri de dinți, incisivii sunt dezavantajați de
ancorarea sumară la nivelul alveolelor aferente, de structura și numărul rădăcinilor pe care le
posedă și nu în ultimul rând de situarea lor frontală.

8. Incidența complicațiilor întâlnite în cazurile studiate.

 Tabel 8.

Prezența complicațiilor Numărul cazurilor


Cu tratament 7
Cu implicații septice 2
Hemo-vasculare 7
Absente 17

 Figura 8.
54
Prezența complicațiilor
18

16

14

12

10

8 Prezența complicațiilor

0
Cu tratament Cu implicații septice Hemo-vasculare Absente
aferent

9. Clasificarea cazurilor în funcție de zilele de spitalizare necesare.

 Tabelul 9.

Număr zile de spitalizare Număr cazuri


1-5 zile 5
5-10 zile 14
10-15 zile 2
15-20 zile 1
20-25 zile 1
25-30 zile 1

55
 Figura 9.

Clasificarea cazurilor în funcție de numărul zilelor


de internare acordate
16

14

12

10

8
Număr cazuri
6

0
1-5 zile 5-10 zile 10-15 zile 15-20 zile 20-25 zile 25-30 zile

10. Studierea cazurilor după cauza traumei.

 Tabelul 10.

Număr cazuri de Număr cazuri de Număr cazuri survenite în Total cazuri


accident rutier agresiune urma accidentelor casnice
3 20 1 24

 Figura 10.

56
Repartiția cazurilor după cauza traumei

25

20

15

10

0
Număr cazuri de Număr cazuri de Număr cazuri Total
accident rutier agresiune survenite în urma
unui accident casnic

Majoritatea traumatismelor dento-alveolare au fost obiectul unor agresiuni. Numărul


cazurilor de agresiuni este alarmant și arată predispoziția certă a apariției acestui tip de
traumatism.

6.2. Concluzii

1. Din tabelul 2. reiese faptul că repartiția cazurilor pe criteriul mediului de proveniență nu ne


aduce informații revelatoare și nu ne îndrumă către un stereotip decizional în cazul
traumatismelor dento-alveolare.
2. Din punctul de vedere al studierii sexului victimelor traumatismelor dento-alveolare, putem
observa majoritaritatea victimelor de sex masculin implicate în acest tip de traumatism. Într-un
fel, asta se poate explica prin faptul că bărbații sunt mult mai susceptibili la acte violente decât
femeile.

57
3. Din criteriul grupelor de vârstă, reiese faptul că grupele de vârstă cele mai susceptibile la
traumatisme dento-alveolare sunt cei cuprinși între vârstele de 41-50 cu 7 cazuri, urmate de grupa
de vârstă cuprinsă între 10-20 de ani cu 6 cazuri.
4. Majoritatea traumatismelor dento-alveolare sunt reprezentate de fracturile dentare și/sau
alveolare cu un raport covârșitor de peste 5:1 față de următorul tip de traumatism (luxația
dentară). Cauza o poate da rigiditatea dentară.
5. Tipul dinților afectați cel mai frecvent de diversele traumatisme mecanice pe care le suferă este
tipul incisivilor. Spre deosebire de celelalte tipuri de dinți, incisivii sunt dezavantajați de
ancorarea sumară la nivelul alveolelor aferente, de structura și numărul rădăcinilor pe care le
posedă și nu în ultimul rând de situarea lor frontală.
6. Din figura 9. reiese faptul că traumatismele dento-alveolare nu prezintă un pericol considerabil
pentru om și nu implică o afectare sistemică îngrijorătoare.
7.

BIBLIOGRAFIE

1. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to
the teeth. 4th edition. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2007.
2. Andreasen JO, Vinding TR, Christensen SSA. Predictors for healing complicationsin the
permanent dentition after trauma. Endod Top
2006;
3. Andreasen J.O. Pulp and periodontal tissue repair - regeneration or tissue metaplasia after
dental trauma. A review. Dental Traumatol. 2012;

58
4. Andreasen J.O, Jensen S.S, Sae-LimV. The role of antibiotics in preventing healing
complications after traumatic dental injuries: a literature review. Endod Top 2006;
5. Andreasen J.O, Bakland L.K. Pulp regeneration after non-infected and infected necrosis, what
type of tissue do we want? A review. Dental Traumatology 2012;28:13-18.
6. Andreasen FM,Noren JB,Andreasen VO. Long-term survival of fragment bonding in the
treatment of fractured crowns: a multi-center
clinical study, Quintessence Int1995; 26:660.
7. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal
dressing may increase risk of root fracture, Dental Traumatology 2002; 18:134.
8. Berthold C, Holst S, Schmitt J, Goellner M,Petschelt A. An evaluation of the Periotest®
method as a tool for monitoring tooth mobility in dental traumatology. Dental Traumatology
2010;
9. Bakland L.K. Revisiting traumatic pulpal exposure: materials, management principles and
techniques. Dent Clin N Am.2009;53:661–673.
10. Bakland LK, Andreasen JO: Dental traumatology: essential diagnosis and treatment planning.
Endodontic Topics, 2004;7:14-34.
11. Berman L, Blanco L, Cohen S. A clinical guide to dental traumatology. Elsevier Inc;2007.
12. Codul Penal
13. Quai I., Terbancea M., Mărgineanu V., Popa L. – „Introducere în teoria şi practica medico-
legală” – Vol I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979

59