Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. Biodata.
A. Identitas pasien.
1. Nama :Tn. JHD (Laki-laki, 37 tahun).
2. Suku/bangsa : Banten/Indonesia.
3. Agama : Kristen Katholik
4. Status perkawinan : Belum kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : STBA Makasar
6. Bahasa yang digunakan : Indonesia
7. Alamat : Jl. Makam Peneleh Surabaya
VI. Psikososial.
A. Psikologis : pasien belum tahu penyakit yang dialaminya, klien hanya merasa ditelantarkan oleh teman dan keluarganya. Klien punya kaka di Bandung, tetapi sejak
lama tidak berkomunikasi.Klien tidak percaya dengan kondisinya sekarang. Mekanisme koping pasrah. Klien ingin diperlakukan manusiawi. Klien pada tanggal 14-
1-2002 bermaksud melakukan bunuh diri dengan menjatuhkan diri dari lantai II akibat merasa tidak berguna lagi.
B. Sosial : sejak 12 tahun sudah berkomunikasi dengan keluarga sejak ayah dan ibunya meninggal, teman-temanya sebagian pemakai putaw yang sekarang entah
dimana.
C. Spiritual : Pada waktu sehat sangat jarang ke Gereja. Klien minta didampingi Pastur Jelanti dari Menara Kathedral Surabaya.
B. Head to toe :
1. Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala nampak kotor dan berbau.
2. Rambut. Rambut ikal, nampak kurang bersih.
3. Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat, konjungtiva anemis, refleks cahaya mata baik, tidak menggunakan alat bantu kacamata.
4. Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.
5. Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman
pendengaran dan fungsi pendengaran normal.
6. Mulut dan gigi. Ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada, ada karang gigi/karies. Lidah bercak-bercak putih dan tidak hiperemik serta tidak ada
peradangan pada faring.
7. Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8. Thoraks. Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal. Auskultasi bunyi paru normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Tidak ada murmur.
9. Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak membesar, ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit.
10. Repoduksi
Penis normal, lesi tidak adai.
11. Ekstremitas
Klien masih mampu duduk berdiri dan berjalan sedikit, tetapi cepat lelah. Ektremitas atas kanan terdapat tatoo dan pada tangan kiri tampak tanda bekas suntikan.
12. Integumen.
Kulit keriput, pucat, akral hangat.
3. Subyektif :
Pasien mengatakan diare sejak 1 bulan yang lalu,
mengatakan menceret 5-7 kali/hari, kadang demam Resiko defisit cairan tubuh Diare
dan keringat pada malam hari, minum 2-3 Intake kurang
gelas/hari.
Obyektif :
Turgor masih baik, inkontinensia alvi, BAB encer,
membran mukosa kering, bising usus meningkat
20 X/menit
5. Subyektif :
Klien merasa diasingkan oleh keluarga dan teman-
temannya, klien tidak punya uang lagi, klien
merasa frustasi karena tidak punya teman dan
merasa terisolasi. Minta dipanggilkan Pastur
Jelantik dari Gereja Katedral.
Obyektif :
Mencoba melakukan percobaan bunuh diri tanggal
14-1-2002, dengan berusaha menceburkan diri dari
lantai II.
Gangguan nutrisi Setelah satu 4 hari perawatan 1. Monitor kemampuan mengunyah dan menelan. 1. Mengetahui jenis makanan yang lebih cocok
kurang dari kebutuhan pasien mempunyai intake 2. Monitor intake dan ouput. 2. Untuk membandingkan kebutuhan dengan suplai sehingga
tubuh berhubungan kalori dan protein yang diharapkan tidak terjadi kurang nutrisi
dengan intake yang adekuat untuk memenuhi 3. Rencanakan diet dengan pasien dan orang penting lainnya.3. Untuk mengurangi kotoran dalam mulut yang dapat menurunkan
inadekuat. kebutuhan metaboliknya 4. Anjurkan oral hygiene sebelum makan. nafsu makan.
dengan kriteria pasien makan 4. Untuk mengatasi penurunan keluhan makan
TKTP, serum albumin dan 5. Anjurkan untuk beri makanan ringan sedikit tapi sering.
protein dalam batas normal, 6. Timbang TB/BB
menghabiskan porsi yang
disiapkan, tidak nyeri saat
menelan, mulut bersih.
Kekurangan cairan Keseimbangan cairan dan 1. Monitor tanda-tanda dehidrasi. 1. Volume cairan deplesi merupakan komplikasi dan dapat
tubuh berhubungan elektrolit dipertahankan dikoreksi.
dengan diare. dengan kriteria intake 2. Monitor intake dan ouput 2. Melihat kebutuhan cairan yang masuk dan keluar.
seimbang output, turgor 3. Anjurkan untuk minum peroral 3. Sebagai kompensasi akibat peningkatan output.
normal, membran mukosa 4. Atur pemberian infus dan eletrolit : RL 20 tetes/menit. 4. Memenuhi kebutuhan intake yang peroral yang tidak terpenuhi.
lembab, kadar urine normal, 5. Mencegah kehilangan cairan tubuh lewat diare (BAB).
tidak diare setealh 5 hari 5. Kolaborasi pemberian antidiare antimikroba
perawatan.
Intolerans aktivitas Pada saat akan pulang pasien 1. Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas 1. Respon bervariasi dari hari ke hari
berhubungan dengan sudah mampu berpartisipasi 2. Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak 2. Mengurangi kebutuhan energi
kelemahan. dalam kegiatan, dengan mampu
kriteria bebas dyspnea dan 3. Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu3. Ekstra istirahat perlu jika karena meningkatkan kebutuhan
takikardi selama aktivitas. istirahat. metabolik
Resiko tinggi infeksi Pasien akan bebas infeksi 1. Monitor tanda-tanda infeksi baru. 1. Untuk pengobatan dini
berhubungan dengan oportunistik dan 2. gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan invasif. Cuci2. Mencegah pasien terpapar oleh kuman patogen yang diperoleh
imunokompromise, komplikasinya dengan kriteria tangan sebelum meberikan tindakan. di rumah sakit.
malnutrisi dan pola tak ada tanda-tanda infeksi 3. Anjurkan pasien metoda mencegah terpapar terhadap 3. Mencegah bertambahnya infeksi
hidup yang beresiko. baru, lab tidak ada infeksi lingkungan yang patogen.
oportunis, tanda vital dalam 4. Kumpulkan spesimen untuk tes lab sesuai order. 4. Meyakinkan diagnosis akurat dan pengobatan
batas normal, tidak ada luka 5. Atur pemberian antiinfeksi sesuai order 5. Mempertahankan kadar darah yang terapeutik
atau eksudat.
Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Hari/tanggal Tindakan keperawatan Evaluasi keperawatan
kep. (jam)
1. Meaaspadai setiap ancaman bunuh diri
1. 2. Menjauhkan semua benda berbahaya dari lingkungan klien
3. Mengobservasi klien minum obat
Kamis, 6 – 12 -2001 1. Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk menjelaskan nyerinya. Jam 20.00
1. 17.00 2. Menganjurkan untuk menggunakan relaksasi, imagery seperti yang S : mengatakan nyeri, skala 3.
dijelaskan O: meringis, T 110/80 mmHg, N 80 X/menit, RR 18 X/menit,
meringis
A : nyeri berkurang.
P: tindakan keperawatan dipertahankan bila nyeri menignkat
1. Mengkaji kemampuan mengunyah dan menelan. Jam 20.00
2. 17.00 2. Menganjurkan untuk gosok gigi sebelum makan.
3. Menganjurkan untuk makan makanan ringan seperti biskuit atau roti S : mengatakan makan hanya 3 sendok, tidak ada napsu makan,
4. Menganjurkan untuk menggunakan kumur betadin menelan sakit
O: lemah, lidah bercak keputihan, anoreksia, pucat, konjungitva
anemis
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
1. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi. Jam 20.00
3. 17.00 2. Memonitor intake dan ouput S : mengatakan minum hanya 4 sendok, mencret 3 kali
3. Mengannjurkan untuk minum peroral sesuai kemampuan pasien. O: perut kembung, diare, encer, turogor menurun, membran mukosa
4. Mengatur pemberian infus RL 20 tetes/menit. keirng.
5. Menyiapkan obat Cotriomiksasol dan hidrase untuk diminum A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
1. Menganjurkan isteri pasien untuk mempertahankan metode mencegah Jam 20.00
4. 17.00 transmisi HIV. S : --
2. Menggunakan darah dan cairan tubuh precaution (universal precaution) O: T 130/80 mmHg, N 100 X/menit, RR 12 X/menit, perawat
bila merawat pasien dengan menggunakan masker. menggunakan masker, menggukan tisue.
A : keluarga pasien dan perawat memperhatikan universal precaution
P: tindakan keperawatan dipertahankan
5. 19.00 Jam 19.00
1. Mendengarkan keluarga mengungkapkana perasaan secara verbal S : keluarga mengatakan mampu menerima keadaan suaminya,
2. Menjelas kepada keluarga tentang penyakit dan transmisinya. mengatakan kecewa mengapa saat pisah tidak mengetahui kalau
suaminya konsumsi putaw.
O: mengungkapkan perasaan, tenang
A : keluarga mulai membentuk koping untuk penyesuaian.
P: tindakan keperawatan dipertahankan
Jumat, 07 –12 - 2001 Jam 16.00
1. 10.00 Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk menjelaskan nyerinya. S : mengatakan nyeri, skala 3.
O: meringis, T 100/70 mmHg, N 88 X/menit, RR 12 X/menit,
meringis
A : nyeri berkurang.
P: tindakan keperawatan dipertahankan bila nyeri meningkat
2. 10.30 Menganjurkan oral hygiene sebelum makan yaitu menggosok gigi atau Jam 16.00
kumur-kumur. S : mengatakan makan hanya 3 sendok, tidak ada napsu makan,
menelan sakit
O: lemah, bercak keputihan berkurang
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
3. 14.00 1. Menganjurkan untuk minum peroral sesuai kemampuan pasien : 4-5 Jam 16.00
gelas hari S : mengatakan minum hanya 4 sendok, tidak merasa sedang
2. Mengatur pemberian infus RL 15 tetes/menit. menceret.
O: diare, encer, turgor menurun, membran mukosa kering.
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
4. 14.00 Memonitor respon terhadap aktivitas : tidak mampu bangun, terpasang Jam 16.00
infus, nyeri, meringis S : mengatakan lemah.
O: terpasang infus, bed rest, lemah, pucat, ADL dibantu
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
5. 14.30 Menganjurkan isteri pasien menggunakan metode mencegah transmisi Jam 16.00
HIV dan kuman patogen lainnya : mencuci tangan setelah menyentuh S : keluarga mengatakan mngerti universal precaution
pasien, hindari kontak langsung dengan darah pasien atau cairan dari O: T 100/70 mmHg, N 90 X/menit, RR 16 X/menit, perawat
selaput lendir, gunakan sarung tangan menggunakan masker
A : keluarga pasien dan perawat memperhatikan universal precaution
P: tindakan keperawatan dipertahankan
6. 15.00 1. Mendengarkan keluarga mengungkapkan perasaan secara verbal Jam 16.30
2. Menjelas kepada keluarga tentang penyakit dan transmisinya. S : keluarga mengatakan sudah bisa menerima keadaan pasien.
O: mengungkapkan perasaan, berusaha tegar
A : keluarga sudah membentuk koping untuk penyesuaian.
P: tindakan keperawatan dihentikan