Departemen Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn”H” DENGAN DIAGNOSA ASITES

DI RUANG LONTARA 1 BAWAH BELAKANG

RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh:

MIFTAHU RAHMAH, S.Kep

NIM: 70900118002

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn“H”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASITES

RUANGAN LONTARA 1 BAWAH BELAKANG

RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

A. IDENTITAS

Nama : Tn“H”
Umur : 65 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Alamat :Belang-belang

Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

Ruang Rawat : Lontara 1 bawah balakang

No. Rekam Medik : 863941

Tanggal/Jam Masuk : 23-11-2018/08.18

Tanggal/Jam Pengkajian : 27-11-2018/17.00

Diagnosa Masuk : Asites grade III

B. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Perut membesar

Keluhan Saat Ini : perut mulai membesar sekitar 2 tahun yang

lalu, yang kemudian bertambah besar sekitar 10

hari yang lalu. pasien juga merasakan sesak

1
 karena perutnya yang membesar dan setelah

pasien makan.

Riwayat pengobatan : pasien pernah dirawat karna menderita pnyakit

yang sama sekitar 2 tahun yang lalu dan pada

rumah sakit yang sama

Riwayat Penyakit : klien memiliki riwayat penyakit Arthritis

Reumatoid
C. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Pasien mengerti tentang penyakitnya : Ya

D. Kebutuhan Dasar

1. Rasa nyaman nyeri

Suhu : 37,1 ᴼC

Keluhan nyeri : Tidak ada keluhan

2. Nutrisi

TB : 168 Cm
BB : 70 Kg

IMT :1,91 %Kg/m²

Kebiasaan Makan : 3 x/hari t

Keluhan saat ini :keluarga mengatakan pasien hanya

memakanan ½ dari porsi makanan yang

disediakan oleh gizi.

Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

2
3. Kebersihan Perorangan

Kebiasaan mandi : 1x/hari (waslap)

Cuci rambut : tidak pernah cuci rambut selama dirawat

dirumah sakit

Kebiasaan gosok gigi : 1x/hari

Kebersihan badan : Bersih

Keadaan rambut : kering dan kusam

Integritas kulit :elastis

4. Cairan

Kebiasaan Minum : Minum dibatasi (1-2 gelas/hari)

Jenis : Air putih

Turgor kulit : Elastis

Punggung Kuku :kering

Warna : Merah muda

Pengisisan Kapiler : < 2 detik

Mata Cekung : Tidak ada

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Ikterik (-)

Edema : tidak ada

Terpasang Infuse : tidak

5. Aktivitas dan Latihan

Aktivitas waktu luang : Duduk dan berbaring ditempat tidur

Kesulitan bergerak : Tidak

3
 Kekuatan otot :
5 5

5 5

Tonus otot : Semua ekstremitas mampu digerakkan

Postur : Tegap

Tremor : tidak ada

Rentang gerak : Walaupun perut membesar klin masih bisa

berjalan

Keluhan saat ini : Tidak ada keluhan

Pelaksanaan aktivitas : Parsial

6. Eliminasi

Kebiasaan BAB : Belum pernah BAB selama 4 hari terakhir

BAK : 4-5x/hari

Abdomen

Nyeri tekan : Tidak

Terpasang kateter urine : tidak

7. Oksigenasi
Nadi : 84x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

TD : 90/60 mmHg

Bunyi nafas : vesikuler

Dada : simetris

Riwayat penyakit : Arthritis reumatid

4
8. Tidur dan istirahat

Kebiasaan tidur : Malam

Lama tidur : 7-8 jam

Kebiasaan tidur : terkadang terbangun tengah malam karena

BAK

9. Pencegahan terhadap bahaya

Refleksi : Normal
Penglihatan : Normal

Pendengaran : Normal

Penciuman : Normal

Perabaan : Normal

10. Neurosensoris

Rasa ingin pingsan / pusing: Tidak ada

Stroke : Tidak ada riwayat stroke

Kejang : Tidak ada kejang

Status mental : terorientasi

Kesadaran : Compos Mentis

Memori saat ini : pasien masih bisa mengingat memori saat ini

Genggaman tangan : Kuat

Koodinasi : seimbang

11. Keamanan

fraktur/ dislokasi : tidak ada fraktur/dislokasi

Arthritis/sendi tidak stabil : Pernah bengkak dilutut sekitar 2 tahun yang

lalu

5
 Kekuatan umum : Tidak lemah

Cara berjalan : Bisa dilakukan sendiri walau terkadang

dibantu oleh keluarga

ROM : Aktif

12. Seksualitas

Tidak dikaji

13. Keseimbangan dan peningkatan Hubungan resiko serta interaksi sosial

Tinggal dengan : Istri

Orang pendukung lain : keluarga

Peran dalam struktur keluarga : Istri

Pskologis :Baik

Keputusasaan : Tidak mengalami keputusasaan

Sosiologis : komunikasi lancar

Kegiataan keagamaan : sholat dan berdzikir

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan : Bahasa Indonesia

2. Informasi yang telah disampaikan

a. Pengaturan jam besuk

b. Tim/petugas yang merawat

c. Hak dan kewajiban pasien

3. Masalah yang telah dijelaskan

a. Perawatan diri dirumah sakit

b. Obat-obatan yang diberikan

Injeksi

6
 1) Concor 1,25 gr/24 jam/oral

2) Cefadroxil /200 mil/24 jam/IV

4. Faktor Resiko keluarga

a. Arthritis reumatoid

F. DATA GENOGRAM

Keterangan

: laki- laki : Menikah

: Perempuan : Keturunan

: Meninggal : Pasien

G1 : Kedua kakek dan nenek pasien meninggal karena pnyakit yang tidak

diketaahui

7
 G2: kedua orangtua pasien sudah meninggal karena penyakit yang tidak

diketahui

G3 : Pasien tinggal serumah bersama dengan istri dan 5 anaknya

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium patologik

Tanggal 24-11-2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA DARAH

Fungsi hati

Albumin 19 35-50 dr/dl

Kesan : Hipoalbuminemia

KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJELTIF DAN

OBJEKTIF

RESPIRASI Pernapasan: 24 x/menit

Terpasangan oksigen nasal kanul 3

liter

Sesak

SIRKULASI Nadi: 80x/menit

FISIOLOGI
TD : 90/60 mmHg

Suhu : 37,1 ᴼC

NUTRISI DAN TB: 168 cm

CAIRAN BB: 70 kg

IMT:17,9 kg/m²

8
 Pasien makan teratur 3x/hari, tetapi

hanya mnghabiskan ½ porsi yang

disediakan.

Pasien hanya minum 1-2 gelas air

putih perhari karena dibatasi untuk

intake cairan

ELIMINASI Tidak BAB sudah 4 hari

BAK 4-5x/hari

AKTIVITAS DAN Kesulitan bergerak

ISTIRAHAT Tonus otot:

5 5

5 5

Kekuatan otot: tidak lemah

Rentang gerak : Walaupun perut

membesar klien masih bisa bergerak

Pelaksanaan aktivitas: parsial

NEUROSENSORY Status mental: terorientasi

Kesadaran: compos mentis

REPRODUKSI DAN Laki-laki

SEKSUALITAS 65 tahun

Memiliki seorang istri

Memiliki 5 orang anak

PSIKOLOGIS NYERI DAN Tidak ada keluhan

9
 KENYAMAN

INTEGRITAS EGO Psikologis: Baik

Keputusasaan: Tidak mengalami

keputusaan.

PERTUMBUHAN

DAN

PERKEMBANGAN

KEBERSIHAN DIRI Kebersihan badan: bersih

Kebersihan rambut: Kering dan

kusam

PENYULUHAN DAN Bahasa dominan :

PEMBELAJARAN Bahasa Indonesia

Informasi yang telah disampaikan

PERILAKU
1. Pengaturan jam besuk

2. Tim/petugas yang merawat

3. Hak dan kewajiban pasien

Masalah yang telah dijelaskan

1. Perawatan diri dirumah sakit

2. Obat-obatan yang diberikan

INTERAKSI SOSIAL Pasien menggunakan bahasa

RELASIONAL Indonesia

Komunikasi lancar

KEAMAN DAN Kekuatan umum: Tidak lemah

LINGKUNGAN
PROTEKSI Cara berjalan: bisa dilakukan sendiri

10
 walau terkadang dibantu keluarga

ROM: Aktif

ANALISA DATA

NO Data Analisa Data Masalah

Keperawatan
Tekanan hidrostatik Kelebihan volume
1. DS: kapiler meningkat cairan
1. Minum 1-2 gelas/hari

2. BAK 5-6X/hari Penumpukan cairan

DO:
Kelebihan volume cairan
1. Tidak terpasang infus

2. Perut membesar Kelebihan volum cairan

Penumpukan cairan Pola napas tidak
2. DS: diperut efektif
1. Sesak

DO: Menekan diafragma

1. Terpasang O2 nasal kanul

3 liter Penkanan keruang paru

2. Perut membesar

3. TTV Pola napas tidak efektif

TD :90/60mmHg

N : 80X/menit

P: 24x/Menit

S: 37,1 ᵒC

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

11
Nama / Umur : Tn “H” / 62 tahun

Ruang / Kamar : Lontara 1 bawah belakang / Kamar 4 kelas II bed 4

No Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Kelebihan volume cairan 27 Novembr 2018

berhubungan dengan akumulasi

cairan dalam abdomen

DS:

1. Minum 1-2 gelas/hari

2. BAK 5-6X/hari

DO:

1. Perut membesar

2 Pola nafas tidak efektif 27 Novembr 2018 27 November 2018

berhubungan dengan penekanan

pada diafragma

DS:

1. Sesak

DO:

1. Terpasang O2 nasal kanul 3 liter

2. Perut membesar

3. TTV

TD :90/60mmHg

N : 80X/menit

P: 24x/Menit

S: 37,1 ᵒC

12
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Tn “H”

Ruangan : Lontara 1 bawah Belakang

No. RM : 863941

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan Luaran

Intervensi Rasional
keperawatan

1 Kelebihan volume cairan Tidak 1. Kaji intake dan output cairan 1. Mengetahui keseimbangan

berhubungan dengan akumulasi mengalami cairan intake dan output

cairan dalam abdomen kelbihan 2. Berikan diet yang rendah garam 2. Natrium dapat berubah mnjadi

DS: volume 3. Kaji perubahan edema: ukur cairan

3. Minum 1-2 gelas/hari cairan dalam lingkar perut setiap hari 3. Untuk mengetahui asites dan

4. BAK 5-6X/hari tubuh 4. Atur masukan cairan secara edema

DO: cermat 4. Agar tidak mendapatkan lebih

4. Tidak terpasang infus 5. Pantau infuse intravena dari jumlah yang dibutuhkan
Perut membesar 6. Kolaborasi pemberian obat 5. Untuk mempertahankan

13
 diuretik masukan cairan yang

diresepkan

6. Diuretic membersihkan

kelebihan cairan dalam tubuh

dan mengontrol asits

2 Pola nafas tidak efektif Status nutrisi 1. Kaji pola nafas klien 1. Mengevaluasi pola nafas

berhubungan dngan penekanan membaik 2. Observasi TTV yang tidak efektif

pada diafragma (seimbang) 3. Auskultasi suara nafaas dan 2. Mengevaluasi respirasi klien

1. Sesak jantung 3. Mengetahui suara nafas dan

DO: 4. Latih teknik nafas dalam jantung

1. Terpasang O2 nasal kanul 3 5. Kolaborasi pemberian terapi O2 4. Mngurangi rasa sesak

liter 5. Membantu klien dalam

2. Perut membesar bernafas

3. TD :90/60mmHg

N : 80X/menit

P: 24x/Menit
S: 37,1 ᵒC

14
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Tn “H” Ruangan : Lontara 1 Bawah Belakang

No RM : 863941 Dx Medis : Asites

No DX. Keperawatan Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi

1 Kelebihan volume Selasa, 1. Mengkaji intake dan output cairan cairan Waktu :

cairan berhubungan 27/11/2018 Hasil : Intake 1-2 gelas/hari (sekitar 200 Selasa, 27/11/2018. 13.30 WITA

dengan akumulasi 08.00 WITA ml/hari) S : BAK lancar

cairan dalam abdomen 08.00 WITA 2. Memberikan diet yang rendah garam O : Perut masih membesar
DS: Hasil : tidak memberikan terapi infus A : Masalah kelebihan volume

1. Minum 1-2 08.0 WITA 3. Mengkaji perubahan edema: ukur lingkar cairan belum teratasi

gelas/hari perut setiap hari P: Lanjutkan intrvensi

2. BAK 5-6X/hari Hasil : perut membekak sekitar 85 cm 1. Kaji intake dan output

DO: 08.00 WITA 4. Mengatur masukan cairan secara cermat 2. Beri dit rendah garam

Perut membesar Hasil : dibatasi dalam mengkonsumsi cairan 3. Ukur lingkar perut setiap
08.00 WITA 5. Kolaborasi pemberian obat diuretic hari

15
 Hasil : diberikan obat spironolactone/IV 4. Atur masukan cairan

dengan cermat

5. Kolaborasi pemberian

diuretic

2 Pola nafas tidak Selasa 1. Mengobservasi TTV Waktu : Selasa , 27/11/2018.

efektif berhubungan 27/11/2018 Hasil : 13.30 WITA

dngan penekanan pada 08.00 WITA TD :90/60mmHg S : Paien merasa nyaman dengan

diafragma N : 80X/menit terapi O2

1. Sesak P: 24x/Menit O : Tidak sesak

DO: S: 37,1 ᵒC A: Masalah gangguan mobilitas

1. Terpasang O2 08.00 WITA 2. Melatih teknik nafas dalam fisik teratasi

nasal kanul 3 liter Hasil : pasien mengetahui cara melaakukan P: Hentikan intervensi

2. Perut membesar taknik nafas dalam

3. TD :90/60mmHg 08.00 WITA 3. Kolaborasi pemberian terapi O2

N : 80X/menit Hasil : pemberian O2 dilakukan dengan

P: 24x/Menit nasal kanul 3 liter

S: 37,1 ᵒC

16
3. Kelebihan volume Rabu, 1. Mengkaji intake dan output cairan cairan Waktu :

cairan berhubungan 28/11/2018 Hasil : Intake 1-2 gelas/hari (sekitar 200 Rabu, 28/11/2018. 13.00 WITA

dengan akumulasi 09.30 WITA ml/hari) S : BAK lancar

cairan dalam abdomen 09.30 WITA 2. Memberikan diet yang rendah garam O : Perut mulai mengecil 83 cm

DS: Hasil : tidak memberikan terapi infus A : Masalah kelebihan volume

1. Minum 1-2 3. Mengkaji perubahan edema: ukur lingkar cairan belum teratasi

gelas/hari 09.30 WITA perut setiap hari sebagian

2. BAK 5-6X/hari Hasil : Perut mengecil menjadi 83 cm P: Lanjutkan intrvensi

DO: 4. Mengatur masukan cairan secara cermat 1. Kaji intake dan output

Perut membesar Hasil : dibatasi dalam mengkonsumsi cairan 2. diet rendah garam

09.30WITA 5. Kolaborasi pemberian obat diuretic 3. Ukur lingkar perut setiap

Hasil : diberikan obat spironolactone/IV hari

4. Kolaborasi pemberian

09.30 WITA diuretic

1. Kelebihan volume Rabu, 1. Mengkaji intake dan output cairan cairan Waktu :

cairan berhubungan 28/11/2018 Hasil : Intake 1-2 gelas/hari (sekitar 200 Jumat, 28/11/2018. 08.45 WITA
dengan akumulasi 22.0 WITA ml/hari) S : BAK lancar

17
cairan dalam abdomen 22.00WITA 2. Memberikan diet yang rendah garam O : Perut mulai mengecil 81 cm

DS: Hasil : tidak memberikan terapi infus A : Masalah kelebihan volume

1. Minum 1-2 22.0 WITA 3. Mengkaji perubahan edema: ukur lingkar cairan belum teratasi

gelas/hari perut setiap hari sebagian

2. BAK 5-6X/hari Hasil : Perut mengecil menjadi 83 cm P: Lanjutkan intrvensi

DO: 22.00 WITA 4. Kolaborasi pemberian obat diuretic 1. Kaji intake dan output

Perut membesar Hasil : diberikan obat spironolactone/IV 2. diet rendah garam

3. Ukur lingkar perut setiap

hari

4. Kolaborasi pemberian

diuretic

18