Sunteți pe pagina 1din 34

PRINCIPII GENERALE DE TEHNICĂ ÎN ECOGRAFIE

CAPITOLUL I. ULTRASUNETELE. PRINCIPIUL ECOGRAFIEI. APARATURĂ


1.1. Definiţie
Ecografia este o metodă de examinare imagistică ce utilizează drept vector al informaţiei
medicale ultrasunetele reflectate în corpul uman.
Ultrasunetele sunt vibraţii mecanice ale materiei transmise ca unde acustice sau unde
sonore. Ultrasunetele au frecvenţe superioare spectrului audibil (peste 20 KHz) fiind compuse din
oscilatori corpusculari longitudinali.
Undele sonore sunt oscilaţii mecanice transmise de către particulele mediilor solide,
lichide sau gazoase, fără a se propaga în vid.
1.2. Caracteristicile generale ale undelor sonore
Undele sonore reprezintă variaţii de presiune, care determină mişcarea aprticulelor
mediului respectiv în jurul poziţiei de echilibru. Grafic unda sonoră poate fi reprezentată sub
forma unei curbe sinusoide, alcătuită dintr-o oscilaţie pozitivă, urmată de către una negativă (Fig.
1.)
Principalele caracteristici ale undelor sonore sunt:
 Perioada (T) - reprezintă timpul necesar particulei pentru efectuarea unei oscilaţii
complete şi revenirea la poziţia iniţială de echilibru.
 Lungimea de undă () - reprezintă distanţa parcursă de unda sonoră în timpul
unui ciclu (o perioadă) şi are unitatea de măsură metrul.  este deci o distanţă şi se regăseşte în
binecunoscuta relaţie: s = v x t (s = spaţiul, lungimea de undă, v = viteza, t = timpul sau
perioada).
 Amplitudinea (A) - reprezintă deplasarea maximă a particulei într-un sens sau
altul faţă de poziţia de echilibru.
 Frecvenţa () - reprezintă numărul de oscilaţii complete pe unitatea de timp
(secunda). Unitatea de măsură pentru frecvenţă este hertz-ul (Hz). Un Hz = o oscilaţie/secundă.
În funcţie de frecvenţă undele sonore se împart astfel:
- infrasunete: 016 Hz, unde sonore neaudibile;
- sunete audibile: 1620.000 Hz;
- ultrasunete (US): 20 KHz150 MHz (până la acest nivel de frecvenţă fiind operantă
mecanica clasică);
- hipersunete: peste 150 MHz (mecanica cuantică).
Ultrasunetele utilizate în ecografie au frecvenţe cuprinse între 110 MHz (domeniul clasic
de frecvenţă), acest spectru extinzându-se în ultimii ani până la 2025 MHz.
 Viteza (c) sunetului - reprezintă distanţa parcursă de undă în unitatea de timp şi se
măsoară în m/sec. În relaţia cu celelalte mărimi c = /T sau c =  x .
În cazul nostru:  = c x T, unde: c = 1540 m/s, (viteza medie a ultrasunetelor în ţesuturi),
iar T = perioada.
Viteza de propagare a ultrasunetelor într-un mediu omogen este constantă la o
temperatură dată şi depinde de caracteristicile mediului, respectiv de elasticitatea şi densitatea
acestuia. Deoarece viteza sunetelor într-un mediu este constantă, frecvenţa şi lungimea de undă a
ultrasunetelor care străbat mediul vor fi invers proporţionale (cu cât frecvenţa ultrasunetului este
mai mare, cu atât lungimea de undă este mai mică). Vitezele de propagare a ultrasunetelor în
corpul uman sunt în medie cuprinse în intervalul 15401570 m/sec (creier, ficat, rinichi, muşchi,
sânge), cu valori uşor mai mici 14301450 m/sec (apă, ţesut adipos), între valorile extreme 331
m/sec aer şi 40006000 m/sec în os, în funcţie de tipul anatomic şi gradul de mineralizare al
osului.
 Energia acustică. Întrucât undele sonore reprezintă variaţii de tensiune exercitate
asupra particolelor unui mediu, sursa acustică generează o cantitate de energie, care determină
oscilaţiile particulelor şi care se transmite o dată cu unda. Energia se măsoară în jouli (J).
1
 Puterea acustică sau fluxul de energie acustică, reprezintă cantitatea de energie
care trece în unitatea de timp printr-o suprafaţă dată a mediului de propagare. Unitatea de măsură
este joule/sec sau watt (W).
 Intensitatea acustică reprezintă fluxul de energie pe unitatea de suprafaţă şi se
măsoară în W/cm2.
Folosind mărimile acustice şi relaţiile de mai sus: T = 1/, unde  = frecvenţa
ultrasunetelor. Dacă notăm viteza US cu c din relaţia  = c x T rezultă:  = c/
Concret: dacă c = 1540 m/s şi  = 3,5 Mhz, avem:  = 1540/3.500.000 = 0,44 mm.
S-a demonstrat că rezoluţia axială (în lungul axului) a unui ecograf nu poate fi mai mică
decât /2. Însăşi dimensiunea fizică a cristalelor piezoelectrice din componenţa traductoarelor au
dimensiunea fizică de /2.
Rezoluţia este distanţa minimă între două puncte individualizate (vizualizate disticnt).
Rezultă deci că pentru o rezoluţie cât mai mică avem nevoie să alegem /2 cât mai mic
sau, conform formulei, frecvenţa traductorului cât mai mare.
Principalele consecinţe ale caracteristicilor ultrasunetelor şi relaţiilor dintre ele sunt:
- Undele acustice cu frecvenţa mare generează o rezoluţie mai bună.
- Viteza ultrasunetelor depinde de elasticitatea şi densitatea mediului (ţesutului) traversat,
dar şi de temperatura acestuia.
- Atenuarea (absorbţia) transmiterii de energie depinde de distanţa parcursă de undă prin
mediu, având ca efect scăderea intensităţii, prin conversie în căldură şi energie de legătură
moleculară.
Pe măsură ce undele se îndepărtează de sursă şi pătrund în corpul uman, pierd din energie,
direct proporţional cu distanţa de la sursă dar şi cu frecvenţa undelor. Rezultă ca o consecinţă:
- Cu cât frecvenţa sursei este mai mare cu atât absorbţia este mai mare, deci undele vor
pătrunde mai puţin în corpul uman (la mai mică profunzime).
- Prin urmare frecvenţa mare generează rezoluţie mică (bună) şi penetrabilitate scăzută în
ţesuturi.
Este necesar pentru diversele aplicaţii practice de a utiliza ultrasunete cu frecvenţe diferite
adptate profunzimii ţesutului de examinat sau mai nou multifrecvenţe concomitent.
1.3. Producerea US
 Efectul piezoelectric. Ultrasunetele utilizate în diagnosticul ecografic sunt
generate de efectul piezoelectric constând în apariţia unei diferenţe de potenţial electric între cele
două suprafeţe ale unui cristal de cuarţ, atunci când acesta este supus unei deformări mecanice.
Acesta este efectul piezoelectric direct, prin care este generat curent electric.
Fenomenul se produce şi în sens invers prin efectul piezoelectric invers, când un cristal
de cuarţ supus unei diferenţe de potenţial va suferi o deformare mecanică. Această deformare
generează ultrasunetele.
 Sursa acustică. Piesa care emite ultrasunetele şi recepţionează ecourile
ultrasonore se numeşte traductor sau transductor (engl. transducer). În limbajul curent sunt
utilizate şi denumirile de sondă ecografică sau palpator.
 Frontul undei ultrasonore. Reprezintă locul geometric al tuturor punctelor din
mediul de propagare al sunetelor, care se află la un moment dat în fază. Forma frontului de undă
depinde de dimensiunile traductorului, care se corelează cu lungimea de undă. Dacă suprafaţa
traductorului este mare comparativ cu , sau dacă se alătură mai multe surse sonore mici, undele
ultrasonore se vor propaga liniar, longitudinal, rezultând un front de undă liniar, paralel cu
suprafaţa traductorului, având o lărgime egală cu dimensiunea acestuia.
 Efectul piezomagnetic reprezintă o alternativă mai rar utilizată de producere a
ultrasunetelor.
 Materialele fizice utilizate pentru producerea ultrasunetelor, la nivelul traductorului
sunt în principal:
- materiale electrostrictive - cuarţ sau ceramici sintetice de tipul zirconatului de plumb, sau
titanatului de bariu, precum şi derivaţi de mase plastice de tipul fluorurii de poliviniliden;

2
- materiale magnetostrictive - săruri ale unor metale cu proprietăţi magnetice: Ni, Co, Cu,
Pb.
 Frecvenţa nominală a unui traductor. O piesă din ceramică sintetică este
caracterizată printr-o frecvenţă de rezonanţă, care reprezintă frecvenţa US emise în condiţiile
randamentului maxim al conversiei energiei electrice în energie acustică. Frecvenţa de rezonanţă
depinde de grosimea ceramicii fiind prestabilită la fabricarea traductorului şi are o valoare fixă
pentru fiecare traductor în parte.
În practică se constată rezonanţa traductorului nu numai la frecvenţa de rezonanţă, ci şi la
armonicele ei (multiplu de frecvenţă), bineînţeles cu randament redus. Prin urmare, la aplicarea
impulsurilor electrice va rezulta un spectru de frecvenţe ultrasonore, în care domină cele având
valoare frecvenţei de rezonanţă. Aceste spectru de frecvenţe se numeşte lărgimea de bandă a
semnalului ultrasonor, care are aspectul unei curbe gaussiene.
Frecvenţa dominantă în lărgimea de bandă, care are utilitate maximă în generarea imaginii
ultrasonore, poartă denumirea de frecvenţă nominală a traductorului respectiv. Aceasta se află
în strânsă interdependenţă cu frecvenţa de rerzonanţă a ceramicii.
Prin urmare frecvenţa nominală a unui traductor este prestabilită prin construcţia
aparatului şi este nemodificabilă.
1.4. Proprietăţile acustice ale ţesuturilor
Ţesuturile biologice prezintă câteva proprietăţi care influenţează interacţiunea lor cu
undele ultrasonore:
 Viteza de propagare a ultrasunetelor este o constantă pentru fiecare ţesut în parte
şi ea variază în limite relativ mici pentru diferitele tipuri de ţesuturi moi (vezi domeniul vitezelor
menţionat anterior, între 3316.000 m/sec, cu valori medii 15401570 m/sec).
 Densitatea ţesuturilor influenţează viteza de propagare. Ţesuturile mai dense vor
genera viteze de propagare crescute (os, calcul), ţesuturile moi vor genera viteze medii de
propagare, iar lichidele vor genera viteze mici de propagare.
 Elasticitatea reprezintă proprietatea unui corp de a reveni la forma şi volumul
iniţial după ce a fost supus unei deformări mecanice. Pentru organele parenchimatoase ea depinde
de proporţia de ţesut conjunctiv fibros, care intră în structura organului. Elasticitatea contribuie la
generarea ecourilor ultrasonore şi este unul dintre factorii determinanţi ai vitezei de propagare ai
US printr-un ţesut.
 Impedanţa acustică (Z) reprezintă produsul dintre viteza sunetului printr-un anumit
mediu şi densitatea mediului respectiv: Z = c x . Unitatea de măsură este denumită rayl.
Impedanţele acustice ale mediilor traversate de ultrasunete în corpul uman variază în funcţie de
vitezele menţionate mai sus între 0,0001 pentru aer şi 7,8 pentru os, cu valori medii: 1,38 (ţesut
adipos), 1,5 (apă), 1,611,70 (sânge, rinichi, ficat, muşchi).
1.5. Comportarea ultrasunetelor în corpul uman
Undele US se propagă liniar în interiorul corpului uman, având un comportament similar
cu cel al unui fascicul luminos. Prin urmare undele US suferă fenomene de reflexie, refracţie,
difracţie (cu modificarea traiectoriei de propagare), precum şi fenomene complementare
atenuarea, absorbţia şi difuzia (cu modificarea energiei ultrasunetelor incidente, iniţiale).
Pentru definirea comportamentului ultrasunetelor în cursul propagării este considerată
noţiunea de interfaţă ecografică. Noţiunea reprezintă suprafaţa de separare între două medii cu
impedanţe acustice diferite (prcatic cu densităţi fizice diferite).
Comportamentul ultrasunetelor la nivelul suprafeţelor de separare:
a) Transmisia şi reflexia ultrasunetelor
Un fascicul US la nivelul unei interfeţe se va reflecta, o parte din energia fasciculului
iniţial, considerat incident, se va întoarce în mediul de provenienţă sub forma undelor US
reflectate (fasciculul reflectat) sau a ecourilor ultrasonore, elemente care definesc diagnosticul
ecografic.
Înregistrarea grafică a ecourilor ultrasonore şi prin aceasta a caracterizării ţesuturilor care
le-au reflectat, reprezintă rezultanta examenului ecografic. Termenii de ultrasonografie sau
ecografie reprezintă înregistrarea grafică a ecourilor ultrasonore reflectate.

3
Energia fasciculului incident reziduală după reflexie se transmite celui de-al doilea mediu
în care va suferi noi fenomene de reflexie şi transmisie. Energia US reflectată şi cea transmisă
după reflexie mediilor următoare se află în relaţie de inversă proporţionalitate. Cu cât se reflectă
mai multă energie la nivelul unei interfeţe cu atât se tranmite mai puţină energie în cel de-al doilea
mediu. Se instalează astfel la fiecare interfaţă o nouă atenuare a fasciculului incident.
Direcţia fasciculului reflectat depinde de unghiul pe care-l realizează fasciculul incident cu
interfaţa. Dacă fasciculul incident este perpendicular pe interfaţă unda reflectată va avea aceeaşi
direcţie perpendiculară. Dacă fasciculul incident este înclinat sub un unghi  faţă de
perpendiculara pe interfaţă, fasciculul reflectat va emerge sub acelaşi unghi 1, situat de cealaltă
parte a perpendicularei şi nu va putea fi receptat ( = 1). Datorită acestor consecinţe fizice
rezultă necesitatea obiectivă ca unghiul incident  să fie cât mai aproape de 0 grade, pentru ca
unghiul undei reflectate 1 să fie de asemenea aproape de 0 grade şi astfel reflexia respectivă să
poată fi captată. Tot ceea ce se reflectă sun unghiuri mari, apropiate de 90 de grade se pierde,
nemaifiind recuperat de traductor.
La nivelul organelor parenchimatoase unde există interfeţe multiple se produc reflexii
multiple ale unor fascicule de energie din ce în ce mai joasă. Aceste reflexii sau ecouri depind nu
numai de unghiul de incidenţă ci şi de numărul şi calitatea interfeţelor. Se produc astfel ecouri de
împrăştiere (dispersie) care diminuă mult energia fasciculului incident.
b) Refracţia ultrasunetelor
Reprezintă schimbarea direcţiei de transmitere a fascicului US incident la traversare unei
interfeţe. Refracţia nu afectează examenul ecografic întrucât acelaşi traductor este utilizat ca
emiţător şi receptori, iar ecourile se refractă şi în sens invers faţă de fasciculul incident.
c) Difracţia ultrasunetelor
Reprezintă deflectarea undelor US în jurul unei interfeţe mai mică decât lărgimea de bandă
a semnalului sonor. Astfel, undele US se vor propaga în spatele obstacolului, fără a-şi pierde
energia iniţială, generând artefacte ecografice care parazitează imaginea.
d) Difuzia fasciculului US
Reprezintă preluarea de către unele particule din mediul de propagare a unei cantităţi din
energia incidentă şi reemiterea acestei energii în toate direcţiile. Difuzia sau dispersia stă la baza
apariţiei ecourilor de împrăştiere importante în generarea imaginii ecografice.
e) Absorbţia ultrasunetelor
Reprezintă pierderea treptată a energiei fascicului incident, în cursul propagării prin
transformarea treptată a energiei acustice în energie termică.
f) Atenuarea fasciculului ultrasonor
Reprezintă suma pierderilor de energie acustică rezultate din absorbţie, difuzie şi reflexie.
Factorii care influenţează atenuarea sunt:
- absorbţia, care determină 80 % din pierderile de energie;
- difuzia, prin numărul mare de interfeţe mici (de exemplu în ţesutul adipos sau fibros);
- reflexia, la nivelul unor interfeţe dense ecografic, puternic reflectogene (aer, os, calculi,
metal, pastă baritată);
- distanţa parcursă influenţează atenuarea în mod exponenţial, atenuarea fiind direct
proporţională cu pătratul distanţei parcurse de fasciculul US;
- frecvenţa US este direct proporţională cu atenuarea, frecvenţele mari vor fi atenuate
rapid, după un parcurs scurt, iar în profunzime se vor transmite doar US cu frecvenţă mică.
1.6. Principiile fundamentale de obţinere a imaginilor ecografice:
 Formarea imaginii. Traductorul funcţionează alternativ ca emiţător şi receptor de
US, generând impulsuri cu durata de o microsecundă şi recepţionând ecouri timp de 99
microsecunde, după care ciclul emisie-recepţie se reia. Emisia de US are deci un caracter pulsator,
intermitent. La nivelul interfeţelor o parte din energia acustică se reflectă generând ecourile iar
restul de energie se propagă mai departe, spre o altă interfaţă. Undele reflectate parcurg traseul
invers al fasciculului incident şi la nivelul ceramicii traductorului generează impulsuri electrice prin
efect piezoelectric direct.
Ecoul produs de interfaţa cea mai apropiată de traductor este recpeţionat primul şi apoi sunt

4
recepţionate pe rând ecouri de la interfeţe din ce în ce mai îndepărtate. Prin urmare, la emiterea
unui singur impuls de US sunt recepţionate o multitudine de ecouri distanţate între ele în timp prin
distanţarea în spaţiu a interfeţelor care le-au generat.
 Modalităţi de înscriere. Afişarea grafică a impulsurilor electrice corespunzătoare
ecourilor se poate face în mai multe moduri ecografice astfel:
- Modul A (modulrea amplitudinii) reprezintă grafic o singură linie de informaţie în spaţiu
cu profunzimea de la care provine.
- Modul B (modularea strălucirii, iniţiala “B” provine de la termenul brightness - engl.
strălucire). Fiecare ecou al unei linii de informaţie este transformat electronic într-un pulct
luminos, având strălucirea cu atât mai mare cu cât amplitudinea ecoului este mai mare. Prin
mişcarea traductorului se obţin mii de astfel de puncte, mai mult sau mai puţin strălucitoare care
generează imaginea ecografică bidimensională. Imaginea ecografică modul B reprezintă o
tomogramă bidimensională ultrasonoră a unei regiuni limitate a organismului, în planul în care este
mişcat traductorul. Ecografia bidimensională (2 D) este modalitatea d diagnostic US cea mai
frecvent utilizată în practica medicală.
- Modul M (modularea poziţie timp sau mişcare timp - time motion - modul TM).
Fasciculul de Us intersectează structuri mobile care generează ecouri puternice în mişcări ritmice
pozitive şi negative faţă de linia de informaţie. Înregistrarea este similară celei electrocardiografice
cu două dimensiuni: pe verticală este prezentată mişcarea în spaţiu iar pe orizontală timpul.
Ecograma în modul M înregistrează mişcarea tuturor structurilor de pe o linie de informaţie în
funcţie de timp.
1.7. Aparatura de diagnostic ecografic
Aparatul utilizat în diagnosticul medical cu ultrasunete se numeşte ecograf. Principalele
componente sunt unitatea de bază, standard, traductoarele, modulele auxiliare, unităţi accesorii şi
unităţi de arhivare.
 Unitatea de bază este sistemul complex al ecografului alcătuit din plăci şi circuite
integrate care determină transformarea impulsurilor electrice provenite din ecourile reflectate în
puncte de imagine redate pe display-ul aparatului corespunzând secţiunii topografice în corpul
uman de la care au fost culese informaţiile. Se compune la rândul ei din sistem de focalizare al
ultrasunetelor, de compensarea atenuării în funcţie de timp, un sistem de afişare a informaţiei
(convertor analog su digital de imagine) şi un computer încorporat.
Unitatea de bază cuprinde circuite electronice de prelucrare a imaginii ecografice
(preprocesare, postprocesare, prelucrare color), un etaj de amplificare care conduce impulsurile la
un generator de puncte, de la care sunt redate pe un display.
 Traductoarele reprezintă dispozitivele de producere a ultrasunetelor şi de
transformare în impuls electric a ecourilor captate. Pot fi subîmpărţite după modul de emergenţă
al fasciculului US în liniare şi sectoriale, fiecare fiind de două tipuri, mecanice şi electronice.
Traductoarele liniare produc pe ecran o imagine dreptunghiulară iar cele sectoriale o imagine în
formă de sector de cerc. Traductoarele mecanice au în structura lor un dispozitiv mecanic de
activare a cristalelor de cuarţ care poate acţiona pendulant sau rotativ. Traductoarele electronice
posedă un dispozitiv electronic de activare a cristalelor de cuarţ fiind în general convexe sau
inelare, după forma imaginii pe care o generează (sector de cerc cu rază de curbură mare sau
imagine circulară).
 Modulele auxiliare separate sunt module tehnologic moderne în ecografia Doppler
(spectral, continuu, color sau CFM şi power), modul EKG pentru stress eco, modul 3 D angio,
modul de supracontrast.
 Unităţile accesorii sunt monitorul, videoprinterul, imprimanta, placa de conectare
la PC, trolley-ul - căruciorul - şi kit-urile de biopsie.
 Unităţile de arhivare sunt hard disk-ul, unitatea floppy şi discul optic
CAPITOLUL II. METODOLOGIA EXAMINĂRII ECOGRAFICE
Ecografia este o metodă complementară de diagnostic la care se recurge numai după
efectuarea unei anamneze complete, a unui examen clinic atent şi a analizelor complementare
considerate “uzuale” (biochimice, hematologice, radiologice, EKG).

5
2.1. Pregătirea pacientului:
a) Ecocardiografie - repaus la orizontală 15 minute înainte de examniare, fără alte măsuri
deosebite.
b) Ecografia abdominală:
- perioadă ajeun, post absolut, 8 ore în medie înaintea examinării, pentru îndepărtarea
conţinutului tubului digestiv solid şi gazos care parazitează imaginea;
- pacientul va reţine urina timp de 4-5 ore înaintea examenelui pentru realizarea repleţiei
vezicii urinare care formează o “fereastră ultrasonică” ce conduce ultrasunetele pentru
vizualizarea organelor pelvine retrovezicale;
- în caz de obezitate sau meteorism se administrează cărbune medicinal, fermenţi
pancreatici, prokinetice;
- în caz de constipaţie se vor administra laxative sau clisme evacuatorii;
- examenul ecografic se va face la distanţă de 3-4 zile de un examen digestiv baritat;
- se vor evita regiunile cu pilozitate crescută (sau se vor epila) şi cicatricile cheloide, care
reflectă iniţial ultrasunetele împiedicând formarea imaginilor ecografice.
2.2. Tehnica examinării ecografice
În funcţie de regiunea care urmează a fi examinată şi de modul de abordare, se pot utiliza
poziţii multiple ale bolnavului: decubit dorsal, lateral sau ventral, poziţie şezândă sau ortostatism.
Se pot utiliza perne care să producă extensia unor regiuni (cervical, flancuri, dorsal).
Regiunea de examinat este acoperită cu un gel special cu rolul de a realiza un contact
intim între traductor şi piele, cu rol în îndepărtarea interpunerii aerului, care poate parazita
imaginea.
Pentru evidenţierea organelor abdominale este frecvent utilizată examinarea în inspir
profund blocat.
Se vor alege “ferestre ecografice”, zone anatomice care permit abordul direct a organului
de examinat, evitându-se interpoziţia elementelor care împiedică penetrarea US (aer, os). De
exemplu, fereastra ecocardiografică obişnuită este localizată în spaţiul III-IV intercostal stânga
parasternal, în zona de matitate cardiacă absolută.
Interpretarea secţiunilor examinate se face în mod convenţional astfel:
- secţiunile transversale sunt privite dinspre picioarele bolnavului astfel încât viscere
abdominale situate în dreapta bolnavului de exemplu vor fi vizualizate în stânga imaginii;
- secţiunile longitudinale sunt privite dinspre dreapta bolnavului astfel încât pe ecranul
display-ului regiunile craniale, superioare, apar situate la stânga imaginii, iar cele caudale
inferioare apar la dreapta imaginii;
- de obicei se utilizează polaritatea normală a imaginii, respectiv fondul negru pe care
ecourile apar reprezentate ca puncte albe cu străluciri diferite, în diverse nuanţe de gri.
2.3. Condiţii care fac dificilă examinarea ecografică
 Prezenţa pansamentelor, a cicatricilor deformante, fibrozante, a gipsului sau
metalelor care nu permit penetrarea US în ţesuturi.
 Prezenţa conţinutului digestiv, alimentar, a pastei baritate sau a aerului la pacienţii
meteorizaţi.
 Variaţiile sursei de alimentare în tensiune şi frecvenţă.
 Artefacte de reverberaţie în cazurile unei interfeţe puternic reflectogene.
 Reglări incorecte ale compensării ecografice, contrastului şi luminozităţii,
focalizării.
 Erori datorate examinatorului: precipitarea, un examen incomplet, examinare în
condiţii improprii de pregătire a bolnavului, necunoaşterea unor repere anatomice,
nerecunoaşterea unor aspecte ecografice caracteristice.

******************

Structuri refelctante. Structuri transonice. Utilizarea de substanţe de contrast în ecografie.

6
4.2 Noţiuni de igiena examinării ecografice:
Normele Institutului American de Ecografie AIUM / NEMA - principiile ALARA. Indici mecanici
şi termici. (The American Institute for Ultrasound in Medicine - Bioeffects Comittee)
- Indicele mecanic MI
- Indicele termic osos TIB
- Indicele termic osos cranian TIC
- Indicele termic al părţilor moi TIS

Reflexia la suprafaţa de separare dintre două medii unda incidentă se desparte de unda
reflectată şi unda refractată sau transmisă. Unda reflectată este cea care aduce informaţia spre
traductor, deci pe ecranul ecografului. Unda incidentă - cea care pleacă de la traductor - poate fi
reglată (mărită - micşorată) cu ajutorul butonului Power sau Transmisse de pe panoul ecografului.
Influenţăm astfel penetrabilitatea şi unda reflectată.
Unda reflectată poate fi singură amplificată sau de către ecograf cu ajutorul butonului
"Gain" - Amplificare.
Fenomenul de reflexie depinde şi de unghiul sub care unda incidentă cade pe suprafaţa de
separare: la 90 avem reflexie maximă: rezultă că în ecografie este de dorit, pentru a avea o
imagine cât mai bună să ne "aşezăm" cu traductorul cât mai perpendicular pe structură.
Este necesară compensarea fenomenului de absorbţie şi deci ecograful trebuie să amplifice
proporţional mai mult undele ce vin mai din profunzime şi mai puţin cele ce vin de la suprafaţă,
acest lucru este realizat de ecograf dar este lăsat şi la îndemâna utilizatorului prin existenţa
butoanelor de compensare cu profunzimea denumite în enegleză: Depth Gain Compensator DGC
sau Time Gain Compensation TGC.
- Divergenţa
- Interferenţa

1.3.1 Rezoluţia fasciculului US - capacitatea de separare a punctelor apropiate


Rezoluţia: axială şi laterală de cx. la 3,5 MHz rezoluţia axială este de cca. 1 mm.

Pentru a avea o rezoluţie cât mai bună în special în plan transversal este necesar ca
fasiculul de US emis de traductor (pentru obţinerea unei linii din imagine) să fie cât mai "îngust".
Această modificare, "îngustare" voită a fascicolului se realizează cu funcţia de focalizare.
Dacă la o lanternă, de exemplu; obţinem focalizarea spotului luminos pe un perete modificând
poziţia becului în interiorul lentilei oglinzii lanternei, în cazul nostru trebuie să modificăm curbura
lentilei pentru a obţine focalizarea fascicolului de US într-o zonă dorită.
Funcţie de tipul traductorului şi de tehnologia de fabricaţie distingem următoarele tipuri de
focalizare:
- statică sau fixă
Focalizarea este dată de raza de curbură a cristalului traductorului (cazul traductorului
sectorial mecanic) - este fixă - rezultată din construcţia traductorului.
Traductoarele liniare au posibilitatea de creere a unei lentile electronice. Fiind creată
electronic se poate modifica, deci se poate alege pozitiv unde dorim focalizarea. La aparatele mai
vechi această alegere este fixă, de exemplu, în trei puncte: zona apropiată, zona îndepărtată sau
medie.
- dinamică
Aparatele moderne permit prin existenţa unui buton de focalizare să alegem punctul de
focalizare oriunde în lungul liniei de US. Aceasta este focalizarea dinamică.
În cazul focalizării electronice - posibil numai la traductoarele liniare, convexe, Phased
Array, se pot alege simulta în imagine unul, două sau patru puncte de focalizare (focalizare
7
multiplă) iar acest grup de 2 sau 4 puncte poate fi poziţionat în profunzimea imaginii.
Ca şi în Optică, cu cât apertura este mai mică, cu atât profunzimea planului focal poate fi
mai mare, iar cu cât este mai mare, rezoluţia este mai bună dar plaja de focalizare mai redusă.
Focalizarea prin modificarea frecvenţei
Cu cât frecvenţa transmisiei US este mai mare, cu atât rezoluţia este mai mare, iar
profunzimea planului focal mai mică (mai superficială) şi viceversa.
De aceea pentru părţi moi şi structuri parenchimatoase sau vasculare superficiale se
folosesc frecvenţe mai mari.
Prin modificarea frecvenţei dominante a transmisiei se pot obţine focalizări la profunzimi
diferite (traductoare multifrecvenţă sau cu transmisie variabilă). Tehnic, acest lucru este posibil
prin folosirea de materiale emitente composite, cu frecvenţe diferite de lucru.
La distanţe diferite de traductor, atât lăţimea fasciculului US cât şi forma pulsului sunt
diferite, ca şi atenuarea, toate aceste diferenţe trebuiesc compensate prin mecanismul de
"sensibilitate mobilă" (swept gain), care modulează parametrii transmisiei.

1.4. Recepţia US
Ecourile reflectate de structuri sunt receptate de aceleaşi elemente (cristale), perturbaţia
acustică asupra acestora fiind transformată în semnal electric prin reversul fenomenului de emisie.
1.4.1 Moduri de reprezentare a ecourilor la sistemele ultrasonore cu puls:
Modul M (A) : deflecţii ale liniei de bază reprezentând amplitudini ale ecourilor provenind de la
adâncimi diferite de-a lungul unei singure direcţii de emisie/recepţie.
Modul B (2D) : reprezentarea bidimensională a semnalelor corespunzătoare ecourilor mai multor
direcţii de emisie - recepţie (plan de scanare).

1.4.2 Scanare: modalitatea de parcurgere cu fasciculul US a mai multor direcţii de


emisie/recepţie
Recompunerea acestei imagini bidimensionale nu a putut fi făcută în timp real în trecut,
datorită limitărilor tehnologice: primele scanere bidimensionale sumau deflecţii tip M preluate cu
un traductor în contact cu pacientul, acţionat de un braţ mobil, din mai multe direcţii (ecografic de
contact compound). Imaginea se recompunea ulterior examinării. Pentru a elimina inconvenienţele
legate de mişcarea traductorului pe pielea pacientului şi pentru îmbunătăţirea contactului s-au
interpus băi de apă (ecografie cu baie de apă). Modul B în timp real a apărut abia când a fost
posibilă realizarea rapidă a scanării cu mai multe cristale sau mecanic.
Scanarea 3D se efectuează în prezent cu traductoare 2D mişcate pe cea de-a treia
dimensiune şi cu recompunerea ulterioară a imaginii 3D din mai multe imagini 2D cu ajutorul
computerului.

1.4.3 Modificarea adâncimii planului focal


Frecvenţa şi penetranţa sunt invers proporţionale
Rezoluţia şi frecvenţa sunt direct proporţionale
Traductoarele multifrecvenţă permit modificarea profunzimii planului focal.

1.5 Efectul Doppler


Definiţie: orice sistem vibrator care se reflectă asupra unui obiect în mişcare suferă o
modificare a frecvenţei legată de viteză de deplasare.
Utilizarea efectului Doppler constă în emiterea de pulsuri ultrasonore şi receptarea
reflexiilor acestora cu o nouă frecvenţă, în funcţie de fluxului sangvin, constituit din "ţinte sonore"
- hematii.
aplicaţii: măsurarea vitezei de curgere şi a acceleraţiilor fluxurilor sangvine.
domenii de viteză: se pot măsura viteze de la câţiva cm/s la 6-7 m/s, odată cu creşterea frecvenţei
de repetiţie a pulsului (PRF). Avem deci două mărimi:
Frecvenţa (pulsului) Doppler şi PRF.
În funcţie de mărimea PRF deosebim:
Sisteme Doppler pulsatile (PW) inclusiv cele de înaltă frecvenţă HPRF şi continue (CW).
8
Duplex Scannerele pot vizualiza simultan şi imaginea 2D şi reprezentarea grafică a deflecţiilor
Doppler.

1.6 Sisteme Doppler Multipoartă


Prin împărţirea domeniului de frecvenţă în mai multe benzi a fost posibilă analiza profilelor
de viteză (analiză spectrală). Ulterior, codificarea acestor valori pe culori şi recepţionarea
simultană a semnalelor doppler cu ecourile imaginii bidimensionale a permis alcătuirea hărţilor
Doppler color - reprezentări abstracte codificând viteze, acceleraţii şi chiar raportul dintre acestea.
Au fost elaborate metode de analiză calitative şi cantitative): estimări de viteze, acceleraţii, sens,
impuls, volum şi turbulenţa curgerii.
Adaptarea frontului de undă la poziţia vasului (steering) a mărit acurateţea măsurătorii.
Dopplerul de putere este un modul relativ recent apărut, permiţând estimarea impulsului fluxului
sangvin, deci şi a masei de sânge.

2.1 Traductoare (Sonde)


Tipuri de traductoare (sonde) ecografice
După modul de scanare:
MECANICE
ELECTRONICE
După aplicaţii:
Doppler (PW, CW, HPRF, CFM)
Imagistice (cu / fără Doppler)
abdominale, părţi moi, cardiace, vasculare, endovaginale, transrectale, transesofagiene
laparoscopice
După forma fasciculului:
sectoriale, convexe, liniare, biplane
După frecvenţă: fixă sau variabilă (multifrecvenţă)
După nr. elemente emitente: standard sau de înaltă densitate

CAP. 3 PRINCIPII DE FUNCŢIONARE ŞI UTILIZARE ALE ECOGRAFULUI


3.1 Scanarea şi reconstrucţia 2D a imaginii
Reconstrucţia 3D

3.2 Compresia (Preprocesarea). Modificarea parametrilor acustici:


putere, rejecţie, focalizare (trepte de modificare a frecvenţei transmisiei, puncte focale)
Sensibilitatea recepţiei şi balansul cu puterea. Zoom acustic.
Filtre de frecvenţă acustice. Filtre de perete.
Unghi front de undă CFM.
Unghi orientare Doppler.

3.3 Postprocesarea
Curbe dinamice de contrast, luminanţă, crominanţă.
Curbe de postprocesare a semnalului video
Controlul perifericelor
Adnotare, introducere Date pacient
Formate Video
Zoom Video, Formate Splin Screen, Dual sau Quad. Duplex 2D-CW
Modificarea scalelor de viteză în modul Color prin modificarea frecvenţei de repetiţie a pulsului.
Modificarea nivelului de referinţă în Doppler.

Modificări cu Trackball
- Rapoarte
9
- Măsurători
- Focalizare
- Mişcarea zonei selectate
- Mişcarea cursorului M pe 2D
Preluarea datelor. Programe de măsurare, calcul, analiză şi integrare de imagini. Indici derivaţi.
Imagini ecografice virtuale (ghidare ac biopsie)

10
ECOGRAFIA CĂILOR BILIARE INTRA ŞI EXTRAHEPATICE
Ecoanatomie
Vezicula biliară este un organ rezervor biliar cu aspect piriform, cilindric situat în foseta
veziculei biliare pe faţa postero-inferioară a ficatului, aşezat într-un plan oblic dinspre medial spre
lateral, de sus în jos şi dinapoi - înainte. Pentru acest motiv secţiuni intracolecistice în axul lung
vor fi oblice şi vor vizualiza anterior spre sondă segmentul fundic neaderent hepatic, cu poziţie
variabilă şi posterior corpul, apoi colul sau coletul şi infundibulul vezicular, fixate hepatic. Fiind
un organ cilindric intersectat de planul ultrasonor colecistul va prezenta două dimensiuni
identificabile ecografic: un ax lung - diametrul longitudinal şi un ax scurt - diametrul antero-
posterior superpozabil cu cel transversal.
Anatomic între colul vezicular şi infundibul se află un şanţ regăsit ecoanatomic sub forma
unui pseudosept (sept incomplet) cu prezenţă şi vizualizare dependente poziţional.
Peretele colecistului format anatomic din 4 straturi: seros periferic, apoi subseros,
muscular şi mucos intern cu o ecogenitate continuă uniformă atât transparietal cât şi
circumferenţial are o grosime de până la 3 mm, variabilă postprandial.
După ingestia alimentară în afara reducerii volumului vezicular şi a modificării
configuraţiei piriforme într-una ovoidă turtită, lenticulară, peretele vezicular se îngroaşă şi îşi
modifică bistratificat ecogenitatea parietală.
Dimensiunile normale ale colecistului identificate ecografic sunt: ax lung 5-7 cm, ax
scurt în medie 2,5-3 cm, cu un volum mediu preprandial de aproximativ 17-20 cm3 şi
postprandial de aproximativ 7-10 cm3.
Variaţiile dimensionale fiziologice şi patologice sunt:
 dimensiuni mai mici se constată postprandial sau în situaţii patologice: colecist
scleroatrofic, colecistite cronice, colesteroloze;
 dimensiunile mai mari în gama: ax lung 7 - 10 cm, ax scurt 3 - 4 cm corespund
în general colecistului hipoton sau aton cu sau fără prezenţa unei malformaţii organice;
 dimensiunile mai mari în gama: 10 - 12 cm ax lung şi 4 cm ax scurt corespund
situaţiilor cert patologice: hidrops vezicular, colecistite acute, piocolecist, litiaze cistice
obstructive.
Căile biliare intrahepatice (CBIH) sunt în mod obişnuit nevizualizabile la calibrul normal
de până la 2 mm. Vizualizarea lor peste aceste limite se încadrează în context obstructiv biliar
patologic.
Canalele hepatice drept şi stâng, obişnuit cu lungimi vizualizate de aproximativ 4 cm şi
cu calibru de 2 - 5 mm se unesc în canalul hepatic comun, hepatocoledocul, la nivelul căruia se
inseră canalul cistic. Continuă apoi coledocul, calea biliară principală (CBP) pe un traiect în hil
şi subhepatic cu o lungime de 6 - 8 cm şi cu un calibru cuprins între 5 - 7 mm, sau în mod normal
uşor mai mare 9 - 10 mm la pacienţii colecistectomizaţi.
Volumul colecisului poate fi calculat ecografic prin mai multe metode:
a) Metoda elipsoidului ce consideră VB un elipsoid al cărui volum se determină după
formula:
V=(n/6) x L x l x g sau V=0,52 x L x l x g, unde: n=3,14, L=lungimea, l=lăţimea,
g=grosimea;
b) Metoda sumei cilindrilor ce efectuează mai multe secţiuni în axul lung vezicular,
dispuse paralel, cu determinarea volumului fiecăreia;
c) Metoda cilindrului mic ce asimilează colecistul unui cilindru.
Evaluarea kineticii veziculare poate fi realizată ecografic fiind unul din exemplele utilizării
metodei în explorarea funcţională. Se examinează vezicula biliară înainte şi după administrarea
unui prânz gras tip Bsyden sau în contextul unor probe farmacologice de contractibilitate:
colecistokinină, sulfat de magneziu, la intervale standardizate 15, 30, 45 şi 60 minute. Se
determină pentru fiecare timp volumul vezicular şi fracţia de ejecţie veziculară.
Indicaţiile examenului ecografic

11
1. Confirmarea unui diagnostic formulat în baza examenului clinic general în prezenţa:
a) durerii colicative în hipocondrul drept, epigastru, abdomenul superior: litiază
veziculară, coledociană, colecistită acută, colecistită cronică litiazică.
b) sindromului infecţios asociat tabloului colicativ: colecistite, abcese pericolecistice,
piocolecist, fistule bilio-digestive.
c) dispepsii biliare asociate durerii cronice a abdomenului superior: malformaţiilor
veziculare şi ale căilor biliare, colesteroloza, compresiuni, stenoze, invazii ale căilor biliare.
d) sindromului icteric: litiaze veziculare, coledociene, obstructive, colecistopatii
obstructive, oddite, neoplasmul veziculei biliare.
e) unei mase palpabile în hipocondrul drept, epigastrul: hidrops vezicular, litiaze,
piocolecist, neoplasm al veziculei biliare.
2. Icterul (cu valori ale bilirubinei mai mari de 3 mg %) pentru formularea unui diagnostic
etiologic şi de sediu al obstrucţiei biliare.
3. Examenul screening al tabloului dispeptic şi dureros nesistematizat şi al abdomenului
superior în depistarea unei malformaţii, litiaze.
4. Explorarea colecistului, a sferei hipocondrului drept şi a epigastrului în situaţii
fiziologice care contraindică explorări invazive radiologice: sarcina, alăptarea sau patologice
care necesită un control - monitorizare ecografică - colecistitele acute sub tratament antibiotic şi
drenaj.
5. Explorarea funcţională a colecistului prin realizarea evaluării ecografiei înainte şi după
prânzul Boyden.
Examenul ecografic complet al veziculei biliare trebuie să cuprindă date privind:
a) poziţia, forma şi dimensiunile colecistului;
b) grosimea peretelui vezicular şi aspectul ecografic al peretelui (leziuni parietale - edem,
infiltraţie, stratificare, proliferări, soluţii de continuitate);
c) confirmarea sau infirmarea unor malformaţii veziculare organice sau menţionarea
modificărilor funcţionale de formă, contururi, poziţie şi a pseudosepturilor cu caracter variabil
poziţional;
d) conţinutul vezicular transonic sau cu variantele sale de sediment biliar mobilizabil, mâl,
sau sludge biliar, litiaza unică/multiplă cu morfotipurile ei;
e) modificarea aspectului şi poziţiei elementelor patologice intraveziculare în raport cu
poziţia de examinare a bolnavului (evidenţierea căderii gravitaţionale a calculilor).

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE ECOGRAFICĂ


A. Modificări de poziţie:
- colecistul sus situat, intrahepatic sau anterior (vizualizat în special prin secţiuni oblice
intercostale înalte);
- colecistul situat în grosimea ligamentului falciform;
- ptoza, ectopia sau colecistul aberant (rar, poziţie stângă, precară sau prevertebrală).
B. Modificări de număr:
- duplicitate incompletă - cu un singur cistic;
- duplicitate completă - cu două canale cistice distincte.
C. Modificări de formă:
- diverticul fundic - aspectul de "boneta frigiană";
- septări complete - multiloculări, vezicula "în bisac";
- septări incomplete-cuduri poziţionale reversibile şi organice, ireversibile.
D. Modificări de volum:
a) Mărirea de volum - de peste 100 cm; diametre modificate - ax lung peste 10 cm;
diametrul anteroposterior peste 3,5 cm. Principalele cauze sunt:
- constituţională şi în hiperalimentaţie;
- acromegalie şi diabet zaharat;
- colecistite hipertrofice şi obstrucţii de cistic sau coledoc distal;
- după vagotomie
b) Micşorarea de volum: sub 30 cm, ax lung mai mic de 5 cm şi diametrul
12
anteroposterior mai mic de 2 cm (în examinarea repetată a jeun). Principalele cauze sunt:
- hipoplazii constituţionale, congenitale;
- procese infecţioase (SIDA);
- colecistite litiazice sclero atrofice şi obstrucţii înalte ale căilor biliare;
- compresiuni biliare intrinseci sau extrinseci la nivelul arborelui biliar (adenopatii,
metastaze, colangiocarcinom primitiv).
E. Modificări de structură sunt: modificări parietale, de conţinut şi ale spaţiului
pericolecistic.
Modificările peretelui vezicular vizează grosimea, aspectul şi structura peretelui.
Grosimea peretelui vezicular în mod normal de până la 3 mm, se poate modifica difuz şi
segmentar.
Îngroşarea difuză apare prin:
a) Edemul perietal determinat de staza venoasă şi limfatică în:
- cirozele hepatice cu HTP, ascită şi hipoalbuminemii severe;
- ascitele şi hipoalbuminemiile de alte etiologii: sindroamele nefrotice, insuficienţa renală
cronică, insuficienţa cardiacă, procesele metastatice hepatice, carcinonatoza peritoneală.
b) Edemul inflamator determinat de procesele infecţioase:
- hepatite acute şi cronice;
- colangite şi colecistite acute;
- peritonite;
- SIDA.
c) Infiltrarea metabolică şi proliferativ difuză a peretelui:
- colesteroloza;
- adenomiomatoza.
d) Contracţia peretelui vezicular:
- postalimentar;
- postmedicamentos;
- în condiţii de stres.
Aspectul şi structura peretelui vezicular sunt diferite în funcţie de mecanismele amintite.
Edemul parital determină dedublarea conturului parietal cu laminarea sau stratificarea,
denumită frecvent de tip "sandwich", în care stratul intermediar hipoecogen este reprezentat de
edemul propriu-zis (tristratificarea peretelui) încadrat de cele două straturi ecogene parietale
(seroasa şi mucoasa).
Procesul infiltrativ parietal nu determină stratificare ci o creştere neomogenă a ecogenităţii
peretelui vezicular.
Contracţia veziculară determină bistratificarea peretelui vezicular cu un strat ecogen
periferic, parietal propriu-zis şi un strat hipoecogen interior determinat de mucoasa veziculară.
Măsurarea peretelui vezicular şi aprecierea structurii se fac în general la nivelul peretelui
anterior limitat de două interfeţe acustice favorizante: parenchimul hepatic şi conţinutul biliar. La
nivelul peretelui posterior, datorită efectului accentuării ultrasonore biliare, pot fi înregistrate
erori de măsurare şi apreciere în plus a unor modificări.
Îngroşarea segmentară apare în:
- tumori-parietale - polipi;
- adenimiamatoza localizată;
- depuneri parietale focale colesterolice, denumite în literatura de specialitate “artefacte în
coadă de cometă” sau în “V”.
a) Modificările de aspect şi structură parietală constau în:
- creşterea ecogenităţii peretelui vezicular cu caracter neregulat, discontinuu, cu prezenţa
uneori a unor ecouri ce pot fi datorate depunerilor de colesterol;
- imaginii anormale intraparietale de tip transonic: microabcese, sinusuri Rockitanschi
Aschoff, divericuli congenitali intramurali;
- imagini reverberante: sinusuri R-A suprainfectate, abcese intramurale în colecistitele
acute, depunerile colesterolice.
b) Modificările de conţinut vezicular
13
Reducerea transsonicităţii normale a conţinutului biliar are ca substrat densificarea în
grade variate a acestuia prin creşterea vâscozităţii bilei, uniform sau segmentar. Astfel pot apare
ecouri:
 Dependente de poziţie:
- ecouri fine, izolate, flotante, mobilizate la schimbarea poziţiei pacientului, ce traduc
sedimentul, rezidul biliar în cantitate mică, impropriu denumit "nisip";
- ecouri organizate în plaje neuniforme, lent mobilizabile în cazul acumulării de mâl sau
noroi biliar (biliary sludge) ce poate fi aşezat decliv; pun problema diagnosticului diferenţial cu
polipii veziculari sau calculii colesterolici fără con de umbră acustică; mâlul vezicular poate ocupa
în întregime lumenul vezicular (colecist “hepatizat”);
- imagini hiperecogene punctiforme sau liniare date de microcalculii la dimensiuni mici
fără con de umbră acustică, înglobaţi în masa relativ omogenă a mâlului biliar;
- calculii biliari - elemente ecogene cu dimensiuni ce pot fi determinate ecografic, peste 3
mm diametru, care la dimensiuni de peste 5 mm diametru asociază şi umbra acustică
posterioară; se pot prezenta în diverse mosfotipuri - calculi mari, mici sau în număr mic, calculi
mici multipli cu dimensiuni apropiate sau diferite, contururi regulate sau neregulate;
- ascarizii veziculari (prezenţă rară) se evidenţiază sub forma unor imagini şerpuite,
angulate, cu două linii paralele hiperecogene ce delimitează între ele o lamelă transsonică;
- formaţiuni protruzive în conţinutul vezicular, cu ecogenitate medie de tip tisular,
mobilizabile la schimbarea poziţiei sau/şi în inspir - pot sugera polipi veziculari sau tumori
pediculate.
 Nondependente de poziţie:
- mâlul biliar fixat, dens, aderent de peretele vezicular (urmărit ecografic în timp sub
tratament antibiotic, antiinflamator sau colecistokinetic îşi modifică aparenţa);
- polipii veziculari sub forma unor imagini parietale, cu ecogenitate medie, uşor inferioară
peretelui, asemănătoare parenchimului hepatic, cu dimensiuni în general mici 5-10 mm diametru,
unici sau multipli, sesili sau pediculaţi; pot fi colesterolici, adenomatoşi, inflamatori.
- calculii veziculari cu conuri de umbră acustică, de regulă fixaţi în coletul vezicular,
inclavaţi în cistic sau în compartimentele colecistului malformat;
- tumorile veziculei biliare - mase intraluminale mai mari, cu diametrul peste 1 cm, cu
ecogenitate medie, de tip tisular, în general cu bază de inserţie mai mare de 1 cm, aspect vegetant,
contururi neregulate, policiclice, nemobilizabile la schimbarea poziţiei; sunt evolutive în
dimensiuni şi structură, cu invazivitate progresivă la nivelul peretelui vezicular şi ştergerea
treptată a conturului ecogen al acestuia.
c) Modificările pericolecistice pot fi locale, în patul veziculei biliare şi la distanţă.
Modificările locale constau în edem, lichid în patul colecistic, invazie în parenchimul adiacent,
adenopatii.
Edemul şi prezenţa lichidului în patul colecistic sunt caracteristice colecistitelor acute şi se
prezintă ca un halou hipoecogen sau anecogen ce înconjoară colecistul în întregime sau îl
mărgineşte numai în anumite porţiuni. Edemul este sugerat de haloul hipoecogen difuz delimitat,
în timp ce lichidul este o bandă transsonică cu contururi clare, nete.
Invazia în parenchimul hepatic pericolecistic este exprimată în prezenţa unei formaţiuni
intra sau extraveziculare, cu aspect tisular cu ecogenitate medie, ce şterge sau întrerupe conturul
peretelui vezicular, prelungindu-se difuz, fără contur, în parenchimul hepatic.
Adenopatiile sunt prezente în context neoplazic hepato-biliar, pancreatic sau tub digestiv
superior prin prezenţa unor imagini rotund-ovalare, relativ bine delimitate, hipoecogene cu
dimensiuni cuprinse între 1-5 cm, cu caracter de confluenţă şi constituire în bloc ganglionar (în
evoluţie). Sunt vizualizate înapoia patului colecistic în raport cu hilul hepatic sau subhepatic -
retroperitoneal în raport cu capul pancreatic sau bifurcaţia celiacă. Modificările pericolecistice la
distanţă constau în adenopatii (peripancreatice, celiace dar şi lomboaortice), procese localizate
hepatice - metastaze, modificarea capului pancreatic de exemplu prin prezenţa unui pseudochist,
ce pune de asemenea problema diagnosticului diferenţial cu un proces proliferativ hipoecogen.

14
ECOGRAFIA SPAŢIULUI RETROPERITONEAL
Spaţiul retroperitoneal, spaţiu morfofuncţional complex visceral, vascular, ganglionar,
prezintă o patologie cu frecvenţă în general mai redusă în raport cu patologia hepatobiliară,
patologie care însă este mai greu de evidenţiat în mod direct prin metode imagistice
convenţionale. Ecografia ca metodă rapidă, repetabilă, puţin invazivă şi costisitoare este practic
singura metodă de explorare imagistică care prezintă pancreasul, vasele mari abdominale, grupele
ganglionare retroperitoneale în imagine directă.
Pancreasul, organ cu situaţie profundă abdominală, retrogastrică, prezintă o patologie
complexă, rară în raport cu patologia hepatică şi biliară, dar cu evoluţie clinică insidioasă, mult
mai puţin sonoră pentru mult timp.
Ecoanatomia spaţiului retroperitoneal
Vom detalia în cele ce urmează topografia retroperitoneală preluată după Simonpietri
(1985). Divizarea spaţiului retroperitoneal este realizată prin două planuri frontale în trei spaţii pe
direcţie anteroposterioară:
I. Spaţiul pararenal anterior delimitat de:
- peritoneul parietal posterior (anterior);
- fascia renală anterioară (posterior).
Cuprinde:
 pancreasul şi vasele adiacente - vena splenică (VS), vena mezenterică superioară
(VMS), artera mezenterică superioară (AMS), vasele coronare gastrice stângi;
 grupele ganglionilor celiaci şi peripancreatici;
 colonul ascendent şi descendent;
 o porţiune a buclei duodenale.
II. Spaţiul perirenal delimitat de:
- fascia renală anterioară (anterior);
- fascia renală posterioară (posterior).
Cuprinde:
 rinichii;
 glandele suprarenale;
 marile vase abdominale: aorta (Ao) şi vena cavă inferioară (VCI);
 grupele ganglionare lomboaortice.
III. Spaţiul pararenal posterior delimitat de:
- fascia renală posterioară (anterior);
- planurile musculare ale psoasului.
Cuprinde:
 pilierii diafragmatici;
 psoasul (cu întreaga patologie inflamatorie traumatică, colecţii, abcese).
În afara planurilor ecoanatomice frontale topografia spaţiului retroperitoneal este
completată de secţiunile sagitale la nivelul importantelor repere vasculare (Ao şi VCI) şi secţiunile
transversale.

ECOGRAFIE PANCREATICĂ
Ecoanatomie pancreatică
Pancreasul, organ retroperitoneal central al spaţiului pararenal anterior este o glandă
voluminoasă cu secreţie dublă situată în zona răspântiei morfologice şi funcţionale bilio-duodeno-
pancreatică extrem de importantă în patologia digestivă.
Forma sa, asemuită de diverşi autori unor variate aspecte: echer, virgulă, litera U culcat,
"mormoloc", prezintă un ax lung dispus transversal cu extremitatea dreaptă a regiunii cefalice mai
voluminoase şi orientare oblică postero-laterală stângă şi uşor cranială spre stânga. Lungimea sa
este variabilă cu tipul constituţional, în medie 15 - 20 cm cu o înălţime de 4 - 5 cm (diametrul

15
cranio-caudal) şi o grosime medie de 2 - 3 cm (diametrul antero-posterior). Segmentele
anatomice identificate ecografic în raport cu anumite repere vasculare sunt: capul (reper VMS,
VCI), colul sau istmul (reper VMS), corpul (reper AMS, Ao) şi coada (reper VS).
Raporturile pancreasului
Anterior: raport cu porţiunea orizontală gastrică prin intermediul bursei omentale, un
raport anterior mai îndepărtat este cel cu lobul stâng hepatic.
Antero-lateral: la nivelul capului, pancreasul vine în raport cu potcoava duodenală şi prin
intermediul acesteia într-un raport mai îndepărtat cu patul veziculei biliare; sunt dificile
diagnosticele diferenţiale între hidrocolecist, colecistul aton, staza duodenală, respectiv
pseudochisturile capului pancreatic.
Posterior: vena cavă inferioară (la nivelul colului şi capului pancreatic), vena portă (la
nivelul colului) şi aorta şi originea arterei mezenterice superioare (la nivelul corpului); tot
posterioare şi superioare sunt raporturile directe cu axul spleno-mezenteric şi ganglionii grupului
pancreatico-splenic.
Lateral stânga: coada pancreasului este în raport cu hilul splinei şi grupul ganglionilor
hilului şi în raport mai îndepărtat cu rinichiul stâng, glanda suprarenală stângă, flexura stângă a
colonului. De altfel regiunea topografică a hipocondrului stâng ridică probleme adesea în
ultrasonografie în stabilirea apartenenţei la un viscer a procesului tumoral proiectat.
Indicaţiile ecografiei în explorarea pancreatică:
- confirmarea sau infirmarea unor observaţii clinice sugestive pentru patologie pancreatică:
pancreatită acută, pancreatite cronice, tumori solide pancreatice, pseudochisturi şi abcese;
- explorarea sindromului icteric;
- explorarea tabloului clinic al impregnării neoplazice neprecizate;
- ecografie intervenţională prin puncţii pancreatice dirijate ecografic în scop diagnostic şi
terapeutic.
Metodologie de examinare
Examenul ecografic al pancreasului se practică a jeun (8-10 ore) pentru a îndepărta orice
posibilitate de confuzie între o eventuală tumoră pancreatică şi conţinutul gastric.
Secţiunile longitudinale standard se realizează la nivelul reperelor vasculare ale VCI,
medial dreapta şi Ao medial stânga, cu pacientul aşezat în decubit dorsal.
Secţiunile transversale se realizează de la vârful apendicelui xifoid, la distanţe de 5 - 8
mm, seriat la nivelul unor planuri de secţiune definite astfel tot prin repere vasculare. Absolut
caracteristic pentru ecografia pancreatică este planul transversal la nivelul venei splenice cu
vizualizarea altor trei repere vasculare, cu aspect rotund-ovalar (secţionate transversal: AMS,
VCI, Ao).
Secţiunile oblice: sunt imprimate în special în perspectiva vizualizării optime a cozii
pancreasului, dificilă datorită gazului conţinut de flexura stângă a colonului. Se recurge la secţiuni
oblice prin spaţiile intercostale stângi folosind ca fereastră ecografică splina sau rinichiul stâng.
Parametrii examenului ultrasonografic sunt:
- vizualizarea în întregime a pancreasului (sau eventual a capului istmului şi corpului
pancreatic);
- precizarea contururilor nete sau neregulate, policiclice sau şterse, invadate ale
pancreasului;
- precizarea unor modificări de dimensiuni şi ecostructură a lojei pancreatice;
- precizarea dimensiunilor segmentelor pancreasului (diametre antero-posterioare);
- ecostructura omogenă sau neomogenă heterogenă cu precizarea caracterului difuz sau
circumscris al leziunilor constatate; extrem de importantă este precizarea scăderii ecogenităţii
pancreasului recunoscută de toţi specialiştii drept patologică (cu excepţia aspectului pancreasului
la copil care este în mod normal mai hipoecogen);
- precizarea stigmatelor imagistice ce caracaterizează colecţiile şi necrozele pancreatice
din pancreatitele acute (incluziunile lichidiene), pseudochisturile şi calcificările dinpancreatitele
cronice;
- precizarea vizualizării canalului Wirsung cu traiect fin continuu sau discontinuu sau
traiect sinuos cu zone de stenoză şi dilataţii precum şi cu prezenţa calculilor intraductali;
16
- descrierea unei tumori pancreatice implică precizarea aparteneţei pancreatice, a
localizării dimensiunii, delimitării, structurii, numărului în relaţia cu organele învecinate
(amprentări, devieri, dislocuiri, compresiuni, invazii);
- examen abdominal de extensie hepatic, al arborelui biliar, al grupelor ganglionare, al
recesurilor peritoneale şi spaţiului retroperitoneal decliv.
Semiologia ecografică a pancreasului
Dimensiunile pancreasului măsurate pe secţiunile transversale sunt în medie 25 -30 mm
maxim diametrul antero-posterior al capului, 15 - 20 mm al corpului, 25 - 30 mm al cozii.
Hipertrofia segmentelor pancreatice se defineşte la nivelul regiunii cefalice de la aproximativ 35
mm şi la nivelul regiunii corporeale de la 25 mm.
Contururile pancreasului sunt nete, regulate, bine delimitate fără amprente vasculare sau
asupra altor viscere.
Structura este în ansamblu omogenă cu aspect fin micro-granular, caracteristic
parenchimului glandular şi cu un nivel de ecogenitate crescut, caracteristic.
Canalul Wirsung se evidenţiează ca un traiect foarte fin cu un calibru de până la 2 mm,
uneori vizualizat discontinuu în segmente cu lungime de 1,5 - 2 cm.
Patologia ecografică a pancreasului
Pancreasul patologic este de obicei hipertrofiat în ansamblu sau segmentar, prezintă
contururi neregulate, policiclice, amprente viscerale şi vasculare.
Ecostructura este în ansamblu extrem de neomogenă, heterogenă, prin prezenţa
nodulilor, pseudochisturilor, calcificărilor şi ecogenitate de ansamblu în general scăzută.
Procesele tumorale pancreatice sunt în general slab delimitate, cu contururi şterse, difuze, adesea
formaţiuni voluminoase ce determină distorsiuni sau amputări vasculare, având în structură ecouri
produse de detritusurile necrotico-hemoragice sau calcificări şi se însoţesc frecvent de răsunetul
biliar (dilatarea arborelui biliar şi a colecistului).
Problemele de diagnostic diferenţial se pun în general cu formaţiunile extrapancreatice şi
nu în cadrul patologiei pancreatice care este în general bine definită. Astfel în diagnosticul
diferenţial, menţionat şi în relaţie cu raporturile pancreasului intră în mod obişnuit formaţiunile
primitive retroperitoneale şi adenopatiile.
Pancreatitele acute
Formele uşoare clinic, edematoase, rapid reversibile nu prezintă în general modificări
elocvente ale lojei pancreatice. Se pot constata: hipertrofie uşoară adesea segmentară şi
ecostructură mai neomogenă a unui anumit segment.
Formele clinice medii se caracterizează în general prin creşterea în dimensiuni a lojei
pancreatice cu tumefacţie globală, armonioasă, masivă sau uneori segmentară a glandei. Sunt
modificate contururile pancreasului (convexe, cu boseluri, cu amprente). Ecogenitatea de
ansamblu scade ca expresie a edemului glandei.
Pancreatitele acute necrotice grave prezintă persistenţa tabloului ecografic descris sub
tratament şi în timp semnele ecografice ale complicaţiilor:
- abcesele peripancreatice;
- zone hipoecogene sau transonice bine delimitate, circumscrise;
- fuzee pancreatice vizualizate în segmentele retroperitoneale declive faţă de planul patului
(posterior de marile vase, în flancuri, în fundul de sac Douglas, în bursa omentală);
- tromboza portală;
- colecţie pleurală stângă şi/sau pericardică sau peritoneală.
Pseudochistul pancreatic
Este în general o complicaţie a pancreatitei acute necrotico-hemoragice cu evoluţie
panglandulară sau segmentară. Se constituie formaţiuni transonice bine delimitate, care în timp se
circumscriu cu fine membrane ecogene. Formaţiunile deformează capsula şi determină dislocarea
anterioară a stomacului, duodenului, colonului.
Pseudochistul mai vechi, matur prezintă o membrană periferică ecogenă, cu o grosime de
cel puţin 3 mm şi arareori septuri interioare care să determine compartimentări.
Pancreatitele cronice
Pancreatitele cronice sunt afecţiuni caracterizate prin distrucţii în grade şi pe arii variate
17
ale parenchimului pancreatic, global sau parcelar, distrucţii ireversibile şi progresive determinate
de procese de inflamaţie şi fibroză.
În perioada clinic manifestă, diagnosticul ultrasonografic în pancreatitele cronice grupează
semne ecografice minore, precoce, cu un grad mediu de specificitate: modificările de volum
globale sau segmentare, contururi, ecogenitate, ecostructură şi semne ecografice majore înalt
specifice:
- calcificările: expresia şi rezultatul primelor modificări patogenice în pancreatitele
cronice, respectiv: constituirea precipitatelor proteice în ductele pancreatice cu depunere de calciu
la nivelul matricelor proteice intraductale, cu obstruarea acestora şi amplificarea proceselor de
inflamaţie, fibroză şi necroze segmentare;
- dilatarea ductelor pancreatice obstruate cu amplificarea progresivă a consecinţelor
funcţionale pancreatice; aspectele ductelor dilatate: extensie, traiect, calibru, conţinut – constituie
elemente importante de diagnostic privind vechimea şi severitatea procesului, precum şi a sediului
obstrucţiei;
- chistele pancreatice din pancreatitele cronice induse atât de puseele de evolutivitate
exacerbate în special de consumul de alcool, dar şi de procesele obstructive intraductale.
Toate aceste trei tipuri de semne ecografice majore, reprezintă elemente structurale de
contrast deosebit imagistic pe ecogenitatea de fond, mai mare sau mai mică a parenchimului
pancreatic: pe de o parte elementele intens ecogene, sonolucente cu caracteristica umbrei acustice
posterioare – calcificările, pe de altă parte elementele transonice, accentuat sonotransparente
reprezentate de chisturi şi dilataţiile ductale.
Dimensiunile pancreasului sunt în majoritatea cazurilor nesemnificativ, necaracteristic
modificate. Se constată cel mai frecvent tumefacţii moderate armonioase sau segmentare, mai
frecvent cefalice, formele severe de afectare a parenchimului pancreatic însoţindu-se în general de
hipotrofia accentuată. Modificările mai importante de volum se pot extinde anterior în loja
gastrică determinând, “dislocuirea” anterioară a stomacului.
Contururile pancreasului sunt apreciate în aproximativ 50 % din cazuri, neregulate cu
deformări şi boseluri mari ale capsulei, cu microboseluri şi creneluri marginale determinate în
special de structura nodulară şi modificările de fibroză.
Ecostructura este extrem de neomogenă, hiperecogenă sau reflectogenă şi în acelaşi timp
heterogenă evocând elemente structurale cu o gamă largă de ecogenităţi de la chisturi şi noduli
inflamatori hipoecogeni la noduli fibroşi reflectogeni sau calcificări intens ecogene. Ecostructura
în pancreatitele cronice este recunoscută a fi drept cea mai neomogenă, heterogenă în patologia
pancreatică, depăşind în neomogenitate ecostructura carcinomului pancreatic.
Calcificările în funcţie de densitate şi dimensiuni pot aduce umbre acustice posterioare cu
atât mai caracteristice. Calcificările pot fi diseminate în toată masa pancreasului sau dispuse în
traiectul ductelor pancreatice sau pot avea simultan ambele localizări precizând caracterul
obstructiv al pancreatitei cronice. Forma clinico-imagistică de ansamblu a unor asemenea leziuni
defineşte pancreatita cronică calcifiantă. Studiile patologice au arătat că cele mai multe
calcificări parenchimatoase sunt de fapt calculi în ductele pancreatice mici. Forma este mai
frecvent întâlnită la consumatorii de alcool. Calcificările ductelor pancreatice pot fi importante cu
dimensiuni de aproximativ 10-15 mm, cu dilataţii retrograde importante şi structura fibroasă
insulară a glandei.
În pancreatitele cronice obstructive este în special prezentă o dilatare importantă a
ductului Wirsung iar calcificările ductale sunt mai rare. Dimensiunile ductului Wirsung sunt adesea
diferite segmentar, patologic fiind considerat un calibru ce depăşeşte 2 mm, pe traiecte cu lungimi
mai mari de 2 cm.
Chistele pancreatice rezultate prin stenoze şi dilataţii ductale induse de procesele
fibroase, sunt adesea multiple cu dimensiuni comparabile, adesea de până la 2 cm, bine delimitate,
uneori cu punctaţii ecogene pe contur sau în conţinut. Sunt dispersate în toată masa pancreasului.
Destul de frecvente sunt şi chistele unice cefalice sau mai frecvent caudale cu dimensiuni mai mari
de până la 4-5 cm diametru, cu perete ecogen mai gros, septuri ce determină aspect multilocular
în interior.
Compresiunile la nivelul viscerelor şi vaselor de vecinătate. Hipertrofiile de ansamblu
18
şi segmentare ale pancreasului determină dislocarea anterioară a antrului gastric şi multiple
amprente, compresiuni şi astfel o efilare a duodenului cu consecinţe asupra evacuării gastrice,
tranzitului şi digestiei în ansamblu. Ecografia bidimensională care poate evidenţia modificările de
calibru vascular şi unele tromboze este completată de examenul Doppler pulsat color al vaselor
viscerale cu identificarea consecinţelor hemodinamice. Secundar trombozelor se constituie
hipertensiunea portală segmentară în vena splenică cu splenomegalie, în vena mezenterică
inferioară sau coronara gastrică cu constituirea progresivă a gastropatiei portal hipertensive
secundare ce determină îngroşarea pereţilor gastrici. În aceste situaţii ecografia Doppler poate
detecta flux sanguin la nivelul varicelor constituite în peretele gastric.
Icterul mecanic este relevat de ecografia standard prin dilatarea întregului arbore biliar ce
caracterizează colestaza extrahepatică: dilatarea căilor biliare intrahepatice, dilatarea uneori
importantă a canalului coledoc în hil, cu inversarea raportului de calibru cu vena portă şi
constituirea semnului “dublului canal” sau al “ţevii de puşcă” intrahepatic sau la nivelul hilului
hepatic. Hidropsul vezicular este destul de rar şi tardiv constatat în obstrucţiile severe,
prelungite, în general obstrucţia coledocului în pancreatitele cronice evoluînd ca imcompletă timp
îndelungat. Peretele colecistului poate fi îngroşat, cu dublu contur în special prin edemul parietal
indus de hipoalbuminemia din insuficienţa pancreatică. Tabloul icterului obstructiv din
pancreatitele cronice nu este însoţit de alte elemente ecografice ce ar putea traduce eventuala
extensie a unui proces maligm.
Formele clinice ecografice particulare ale pancreatitelor cronice sunt:
a) Pancreatita cronică pseudotumorală caracterizată prin hipertrofie disarmonioasă a
pancreasului, segmentarea cel mai frecvent cefalică, cu contururi neregulate, boseluri marginale
care deformează capsula, aceasta rămânând intactă. Apar semne de compresiune asupra
structurilor de vecinătate (duoden, stomac, arbore portal), structura parenchimului este de tip
macronodular, intens neomogenă, heterogenă cu noduli frecvent hipoecogeni.
b) Pancreatitele acute şi subcaute dezvoltate pe pancreatita cronică. Sunt situaţii
clinice frecvent traduse ecografic prin tumefacţii pancreatice importante hipoecogen – transonice
suprapuse unei ecostructuri nodulare preexistente eventual acompaniate de lichid în recesurile
retroperitoneale.
Tumorile pancreasului
Sunt în general formaţiuni solide, cu ecogenitate tisulară joasă, contururi neregulate,
policiclice, anfractuoase, cu limite şterse, eventual bodate de un halou hipoecogen periferic,
determinat de edemul peritumoral.
În principal sunt adenocarcinoame care în general ecografic nu pot fi diferenţiate de alte
tumori maligne ale ampulei Vater sau de formele de colangiocarcinoame. Mai rar sunt şi
tumori endocrine (blastoame, apudoame) sau chistadenoame.
Tumefacţia pancreasului este în general localizată la nivelul segmentului interesat, cu
pierderea armoniei contururilor glandulare şi a modificării configuraţiei şi morfologiei de
ansamblu a pancreasului. Întrucât diametrul anteroposterior este considerat normal la nivelul
capului până la 25 mm, o îngroşare evidentă a unui segment cu înglobarea unui nodul cu diametrul
de 2 cm poate fi bine vizibilă. Localizarea cefalică a celor mai multe carcinoame este mai uşor de
decelat şi datorită topografiei acestor tumori juxtacoledocian, cu determinarea unor ictere
precoce.
Un element important de diagnostic al tumorilor cefalice îl constituie dilatarea canalului
Wirsung în amonte şi dilatarea arborelui biliar.
În afara semnelor directe, studiul tumorilor pancreatice este completat de semnele
asociate:
- studiul venei cave care poate fi comprimată; tardiv se pot constata tromboze;
- aplatizarea venei mezenterice superioare, cu aspectul ei laminar, lenticular, ambele
vase mezenterice fiind în general deplasate anterior;
- metastazele hepatice de obicei multiple, cu evoluţie numerică rapidă, cu dimensiuni
comparabile, în genral mici şi medii, de până la 3 cm şi cu aspect hipoecogen, pseudochistic sau în
"cocardă";
- dilatarea arborelui biliar extra şi intrahepatic, în funcţie de durata evoluţiei cu
19
realizarea unui aspect ecografic caracteristic al hilului hepatic determinat de dilatarea coledocului
la un calibru asemănător sau mai mare celui al venei porte. Se realizează astfel în hil semnul
ecografic al ţevii de puşcă (canon de fusil). Tabloul ecografic este completat de prezenţa
hidropsului vezicular, a semnului “Courvoisier Terrier” ecografic, cu îngroşarea şi stratificarea
peretelui colecistic şi prezenţa mâlului sau sludge-ului vezicular, eventual a calculilor. Dilatarea
arborelui biliar în amonte de cistic este adesea impresionantă cu vizualizarea canaliculelor biliare
cu calibre de peste 3 mm, cu traiecte sinuoase dilatări saculare, confluenţă în adevărate "lacuri
biliare".
Diagnostic ecografic comparativ în patologia pancreatică
Principalele anomalii morfologice pancreatice descrise sunt:
- tumefacţiile pancreatice;
- contururile neregulate;
- ecostructura heterogenă reflectogenă;
- ecostructura hipoecogen transonică;
- colecţii lichidiene pancreatice.
Într-o analiză secvenţială se constată tumefacţii pancreatice importante în principal în
cazul pancreatitelor acute într-o proporţie medie în pancreatitele acute care survin pe pancreatite
cronice şi în tumorile pancerasului şi într-o mică măsură în panceratitele cronice. În privinţa
contururilor cele mai neregulate, crenelate sunt în pancreatitele cronice, în timp ce în pancreatitele
acute şi procesele tumorale limitele sunt destul de regulate sau nete, uneori policiclice sau cu
pseudopode.
Ecostructura heterogenă intens ecogenă este în special caracteristică pancreatitei cronice
micronodulare şi în mod excepţional unor chistadenoame solide sau pancreatitei acute
prenecrotice.
Tumefacţii transsonore se întâlnesc în mod caracteristic în toate pancreatitele acute şi
subacute primare sau survenite pe pancreatită cronică, în patologia posttraumatică şi inflamatorie
(hematoame, abcese) precum şi în tumorile maligne. Majoritatea pancreatitelor acute, a
hidropancreatozelor şi chistelor pancreatice mari se însoţesc de colecţii lichidiene pancreatice.
Diagnosticul diferenţial în patologia pancreatică:
a. Prima linie a diagnosticului diferenţial vizează patologia tubului digestiv, stomac şi
intestin cu prezenţa semnului mişcărilor peristaltice cu aspect brownian. Tubul digestiv imediat
anterior ariei pancreatice poate induce atât imagini fals pozitive de calcul sau calcificări cu conuri
de umbră aduse de gaze, cât şi genera context fals negativ mascând în general regiunea
coledocului terminal şi capului pancreatic.
Duodenul juxtapancreatic apare în secţiunile transversale ca un element ovalar sau
circular, cu posibilitatea evidenţierii mobilizării conţinutului în momentul opririi excursiilor sondei.
Stomacul cu aspect normal de "cocardă" determinată de peretele gastric stratificat şi
conţinutul ecogen, în momentul golirii incomplete poate să îmbrace aspectul unei mase semisolide,
heterogenă. În unele situaţii este necesară administrarea de lichide care poate conduce la
modificarea clară a atmosferei gastrice în momentele următoare administrării.
Colonul se prezintă sub aspectul unui element solid opac cu formă şi mărime variabilă în
timpul examenului sau sub forma unor zone ecogene cu umbră acustică datorită prezenţei gazelor.
b. Tumori şi pseudotumori abdominale. Imaginile tumorale abdominale de tip lichidian
în diagnostic diferenţial cu unele pseudochisturi pancreatice pot fi într-o primă intenţie aduse de
către corpul gastric dilatat cu conţinut lichidian într-o atonie gastrică sau o dilataţie gastrică dintr-
o stenoză pilorică, situaţie în care mişcarea browniană confirmă imaginea gastrică.
Anevrismele aortei determină imagini lichidiene profunde care traduc aspectul sacular cu
absenţa imaginii aortice normale pe secţiunile transversale. Fisura anevrismelor aortice cu tabloul
clinic asociind durere mare şi stare de şoc poate să ducă într-o primă fază la formularea unui
diagnostic eronat de pancreatită acută. În aceste situaţii însă se constituie un hematom
perianevrismal sau un hematom intraparietal disecant care poate fi rapid confirmat de secţiunile
longitudinale.
Chistele de mezenter dezvoltate din rădăcina mezenterului anterior rinichiului stâng cel
mai frecvent sunt adesea calcificate pe contur. Aspectul este extrem de rar în pseudochisturile
20
panceratice.
Hematoamele retroperitoneale posttraumatice se dezvoltă în raport cu marile vase,
pancreasul normal apărând cu un aspect distinct de al hematomului.
Diagnosticul diferenţiat al maselor solide
Segmente ale tubului digestiv cu conţinut alimentar se aseamănă foarte mult unor
procese tumorale panceratice, în special în examinările de scurtă durată care nu evidenţiază
peristaltică. Un exemplu clasic este considerat în acest sens colonul stâng responsabil de imagini
pseudotumorale, prerenale care se modifică sau dispar la examenul de control. O altă sursă de
imagine fals tumorală o constituie splina al cărui pol inferior este în contact cu polul superior al
rinichiului, în anumite situaţii putându-se realiza confuzie între acest segment splenic şi o tumoră
caudală.

TUMORILE RETROPERITONEALE
Tumorile retroperitoneale non-pancreatice, în primă intenţie adenopatiile pot să
îmbrace forme ovalare şi în special ecogenitate solidă asemănătoare pancreasului. Principalul
element de diagnostic diferenţial este aspectul total diferit de ecogenitate al acestor formaţiuni
transonice, adesea aproape pseudolichidiene.
Adenopatiile apar cu mai multe tipuri morfologice în funcţie de localizare:
- adenopatiile perivasculare, înconjurând marile vase ce pot fi confundate mai mult cu un
anevrism aortic înconjurat de cheaguri sanguine;
- adenopatiile retrovasculare dezvoltate posterior de vena cavă, vasul fiind împins anterior
sub o curbură neobişnuită;
- adenopatiile policiclice, în general izolate, cu forme diferite, bine dezvoltate;
- adenopatiile “în ciorchine”; ambele tipuri ridică problema diagnosticului diferenţial cu
mici chisturi pancreatice care înconjoară pancreasul.
În diagnosticul diferenţial al adenopatiilor şi proceselor localizate pancreatice un rol îl
joacă reperele vasculare: adenopatiile împing anterior pachetul vaselor mezenterice superioare
(semnul venei mezenterice Weill 1975) în timp ce o tumoră pancreatică comprimă vena
mezenterică posterior.
Se asociază semne în contextul clinic limfoproliferativ, decelate ecografic: splenomegalie,
leziuni hepatice, lichid pleural. Semnul venei mezenterice nu este prezent şi în tumorile
pancreatice ale procesului uncinat: aceste tumori împing vena mezenterică anterior.
Alte mase retroperitoneale
Sarcoamele provenite din ţesutul mezenchimatos al peretelui abdominal (liposarcoame,
fibrosarcoame, rabdomiosarcoame) se aseamănă unor mase pancreatice dar ele împing vena
mezenterică anterior. De asemenea pot deplasa lateral aorta. Aspectul ecografic nu este
întotdeauna cel al unor mase solide ci pot fi mase transonice în situaţia unor metastaze sau tumori
neurogene. Asemenea formaţiuni tumorale evoluează mult timp insidios, pot fi depistate cu
dimensiuni mari şi pun problema diagnosticului diferenţial cu tumorile pancreatice voluminoase
caudale, cu o splenomegalie tumorală sau cu o tumoră renală.

21
ECOGRAFIA SPLINEI
Ecografia este o metodă imagistică importantă de diagnostic în patologia splinei, cu o
bună sensibilitate în special în patologia localizată splenică, comparabilă de altfel patologiei
localizate hepatice şi cu o specificitate limitată mai ales în privinţa evaluării patologiei difuze.
Ecoanatomie splenică
Formă, contururi. Pot fi apreciate în ansamblu de la primele secţiuni transversale şi
longitudinale la nivelul liniilor axilare stângi. Faţa externă splenică laterală este convexă,
subdiafragmatică, confundându-se cu peretele toracic bazal stâng. Faţa internă, medială este în
general mai bine individualizată. Este în general rectilinie sau uşor concavă, realizând în ansamblu
pe secţiune configuraţia de semilună a splinei.
Aspectul secţiunilor splenice transversale este ovoid regulat, cu evidenţierea uşoarei
concavităţi a hilului, în regiunea mijlocie. Datorită proiecţiei sinusului costodiafragmatic stâng
("mască" de gaze), nu pot fi realizate asemenea secţiuni transversale cranial şi cele care sunt
realizate prezintă în special jumătatea inferioară a splinei. Încercând orientarea planului ultrasonor
în incidenţă oblic recurentă subcostală pentru a analiza secţiunea realizată se poate intersecta o a
doua "mască" de gaze, adusă de unghiul splenic al colonului.
Secţiunile splenice ce pot fi realizate în hipocondrul drept sunt mult influenţate de mai
mulţi factori:
- mobilitatea splinei în inspir;
- raporturile splinei în hipo-condrul stâng - în special raporturile cu tubul digestiv (cu
corpul gastric în diferite stadii de repleţie uneori, cu unghiul splenic al colonului, cu diferite
lungimi şi configuraţii);
- multiplele variante anatomice ale splinelor accesorii pot da uneori imagini interpretabile;
- proiecţia în zona hilului splenic a unor adenopatii şi elemente de circulaţie colaterală
spleno-portală.
Raporturile splinei. Primul raport uşor de evidenţiat este cel posterior cu rinichiul
stâng, cele două viscere realizând un "cuplu magentic" uşor de interpretat. Au practic acelaşi
ordin de mărime, un ax lung de aproximativ 10-12 cm, în ambele situaţii dependent sau corelat cu
morfotipul constituţional. Un al doilea element imagistic al primei observaţii este contrastul de
ecogenitate, cu un aspect net mai ecogen al parenchimului splenic faţă de cel renal stâng.
La anumiţi pacienţi o splină cu poziţie anterioară, în special în cazul unei splenomegalii se
poate detaşa de acest raport splenorenal şi vine în contact cu lobul stâng hepatic. Dacă se asociază
şi o hipotrofie a lobului hepatic stâng, splina se poate găsi în poziţie epigastrică cu posibilitate de
confuzie cu o masă tumorală. Se asociază în aceste cazuri mai multe semne care concură la
conturarea imaginii de organ: masa palpabilă epigastric este mobilă cu respiraţia, absenţa imaginii
unei spline normale în hipocondrul stâng.
Raportul splinei cu coada pancreasului este vizualizat pe secţiuni transrenale
posterioare care vizualizează polul inferior al splinei imediat cranial faţă de coada pancreasului.
O splenomegalie sau o splină accesorie deosebit de mobilă în inspir se poate dezvolta
anterior de polul superior al rinichiului stâng şi se diferenţiază foarte greu de o masă tumorală
pancreatică caudală.
Raporturi lichidiene particulare
Există trei tipuri de imagini lichidiene juxta-splenice ce pot crea probleme de diagnostic
diferenţial:
a) vizualizarea corpului gastric destins cu conţinut lichidian (după ingestă de lichide
imediat înaintea examenului ecografic): imaginea poate intra în diagnostic diferenţial cu o
formaţiune sonotransparentă, bine delimitată, de tip chistic (eventul chist caudal pancreatic, chist
polar superior al rinichiului stâng sau pseudochist retroperitoneal)
b) prezenţa unei ascite în cantitate mică se relevă printr-o imagine transonică între
splină şi perete; grosimea acestei zone lichidiene se poate modifica o dată cu schimbările de
poziţie şi poate intra într-un important diagnostic diferenţial cu un hematom posttraumatic sau

22
hemoperitoneu.
c) prezenţa unei imagini lichidiene în cavitatea pleurală stângă poate da naştere unor
imagini interpretabile şi este necesar să fie verificată prin abord transtoracic posterior bazal stâng
cu pacientul în poziţie aşezată la marginea patului.
Dimensiunile splinei. Splina cu dimensiuni normale nu depăşeşte în general rebordul
costal şi este deosebit de corelată în dimensiuni - în special în ax longitudinal şi în volum - cu tipul
constituţional. În acest plan considerăm dimensiunile normale cuprinse între 10-12 cm, axul
lung, 4-5 cm axul scurt.
Ecostructura splinei. Este în general reflectogenă, cu o ecogenitate situată între cea a
pancreasului şi cea hepatică. Aspectul parenchimului splenic în ansamblu este omogen, fin
granular, asemănător celui hepatic. Hilul splenic concav poate prezenta ramificaţii vasculare, ale
venei splenice dilatate în contextul hipertensiunii portale sau elementele circulaţiei colaterale.
Un aspect particular al hilului, care poate ridica probleme de diagnostic este vizualizarea
unor mici imagini tisulare, rotunjite cu ecogenitate identică cu cea a splinei, care corespund unor
spline accesorii dar pot pune probleme de diagnostic diferenţial cu unele adenopatii.
Principalele indicaţii ale ecografiei în patologia splinei sunt:
1. Evaluarea splenomegaliilor, clinic manifeste cu relaţii morfologice complete,
evolutive prin repetabilitatea metodei şi de integrare într-o patologie complexă: boli de sistem,
suferinţe hepatice cronice, hemopatii maligne.
2. Diagnostic de urgenţă în traumatismele hipocondrului stâng pentru diagnosticul
pozitiv sau negativ al rupturilor splenice (rupturi în doi timpi - hematoame subcapsular,
hemoperitoneu)
3. Sindromul febril în suferinţele prelungite etiologic neprecizat.
4. Evaluarea formaţiunilor tumorale în hipocondrul stâng pentru diagnostic topografic,
evolutiv şi precizarea diagnosticului în cazul asocierii altor elemente patologice: alte localizări
tumorale, adenopatii, ascită.
5. Examenul screening al tabloului general astenic, infecţios sau/şi dureros -
dispeptic al abdomenului superior, când examenul ecografic îşi rezervă posibilitatea constatării
unor probleme concrete de patologie difuză şi localizată splenică.
6. Examenul screening, în evoluţie, al hepatosplenomegaliilor diagnosticate anterior şi
încadrate într-un context patologic cert, în special în diagnosticul complicaţiilor (tromboze ax
spleno-portal, progresiunea hipertensiunii portale cu elemente de circulaţie colaterală, procese
localizate splenice).
Metodologie de examinare
În general două situaţii clinice sunt considerate distinct în patologia splenică:
a) examenul ecografic al unei spline nepalpabile;
b) examenul unei splenomegalii certe.
În examenul splinei cu dimensiuni normale traductorul este aplicat sub rebordul costal,
la nivelul liniilor axilare stângi, în inspir profund blocat realizându-se o uşoară rotaţie cranială a
fascicolului ultrasonor cu vizualizarea splinei în totalitate, a bordului diafragmetic şi al
principalelor rapoarte. Aceste prime incidenţe sunt completate de abordul intercostal, mai puţin
dependent de inspirul profund, cu realizarea unor secţiuni oblice şi longitudinale, intercostale cu
orientare diversă.
În examenul unei splenomegalii clinic manifeste (cel puţin gradul II clinic) abordul sub
rebordul costal stâng este mult mai uşor şi mai puţin dependent de respiraţie. Se pot folosi astfel
mai multe incidenţe oblic recurente subcostale stângi, precum şi secţiuni transversale şi verticale
axilare ce permit obţinerea unor imagini de ansamblu pentru analiza volumului şi structurii splinei.
Patologie splenică
1. Splenomegaliile nespecifice reprezintă creşterea în volum a splinei în principal după
diametrul antero-posterior dar şi a diametrului longitudinal cu realizarea unui aspect globulos al
organului. Astfel faţa sa internă devine uşor convexă, în mod excepţional splina poate căpăta un
aspect pseudotumoral. Mărirea în ax transversal a organului se poate însoţi de o aplatizare relativă
a rinichiului. Hipertrofia este completată de creşterea axului cranio-caudal pe secţiunile verticale,
axilare.
23
În aceste splenomegalii ecostructura rămâne omogenă cu o scădere de ansamblu a
ecogenităţii, reflectivitatea sa devine comparabilă sau inferioară celei a ficatului. Aspectul reflectă
splenomegalia congestivă constatată în hipertensiunea portală.
O cauză frecventă a splenomegaliei nespecifice este ciroza, situaţie în care se constată şi
dilatarea calibrului venei splenice şi ramificaţiilor venoase în hil.
Splenomegalii nespecifice se pot întâlni în stările infecţioase, hemopatiile maligne.
Limfoamele fără procese focale deternină uneori splenomegalii considerabile şi adenopatii în hilul
splenic sau retroperitoneal.
2. Limfoamele cu atingere focală prezintă structural focare, plaje de parenchim mai mult
sau mai puţin circumscrise sau vizualizarea unor noduli bine delimitaţi. Plajele tisulare
hiperecogene de tip infiltrativ alternează cu parenchim normal realizând în ansamblu un aspect
heterogen.
3. Tumorile splinei. Splenomegaliile pot fi în aceste cazuri importante, cu boseluri
marginale, aspect polilobat al splinei şi ecostructură intens heterogenă. Principalele tumori
splenice sunt diferitele varietăţi de sarcoame splenice şi metastazele. Ambele tipuri de procese
localizate sunt în general mai hipoecogene decât parenchimul, prost delimitate cu producerea unor
infarctizări în structură şi apariţia unor mici hematoame.
Metastazele splinei pot îmbrăca aspectul unor imagini izolate sau/şi cu tendinţe la
confluare şi constituirea unor blocuri tumorale cu structură heterogenă. Procesele izolate îmbracă
mai frecvent ca şi în cazul ficatului aspectul de cocardă delimitate de un halou hipoecogen
peritumoral.
Chistele splinei sunt în majoritatea lor parazitare preentând o structură lichidiană clară
înconjurată de un perete chistic calcificat cu evidenţierea unor vezicule fiice şi calcificări. Mult mai
rar întâlnită în raport cu ficatul este întâlnită aspectul septat multiloculat. Chistele congenitale sunt
adesea cu dimensiuni mici şi mijlocii de până la 5-6 cm şi au un aspect unilocular transonic.
Hematoamele splinei se caracterizează prin procese localizate cu structură
sonotransparentă, cu contur dublu, delimitant al unei lame marginale reflectogenă. Infarctul
splenic se traduce printr-o ecostructură sonotransparentă intens neomogenă de tip mixt cu
incluziuni lichidiene.
Hematoamele posttraumatice îmbracă aspecte extrem de variate de la structură
heterogenă splenică în toată masa organului până la insule de parenchim splenic delimitate de lame
transonice.
În faţa unui traumatism splenic recent ecografia poate fi extrem de tranşantă:
- splina păstrează un aspect normal, situaţie în care o leziune traumatică este eliminată;
- pot apare anomalii de structură de mici dimensiuni, intrasplenice;
- splina este în mod evident afectată, fragmentată cu indicaţie chirurgicală rapidă.
Explorarea splinei trebuie completată în ultrasonografie prin scanografie contrast sau
arteriografie. În postoperator se pot constitui hematoame în special prin hemoragii reziduale care
determină stări anemice adesea severe.
Diagnosticul diferenţial
O splină moderat mărită se identifică uşor prin formă, hil, între peretele toracic şi rinichiul
drept. În faţa însă unei mase importante de hipocondru stâng se pune problema originii acestei
formaţiuni. Diagnosticul se formulează pornind de la identificarea în primul rând a splinei şi
rinichiului stâng în raport cu eventuale procese de deformare, aplatizare sau dilocuire posterioară
pe care le suportă. În principiu o splină chiar hipertrofiată îşi conservă forma habituală. Faţa sa
internă rămâne concavă. Absenţa unei imagini de tip splenic sau renal poate sugera localizarea
tumorală la nivelul organului invadat nevizualizat.
Diagnosticul diferenţial al hematoamelor posttraumatice ridică unele probleme particulare:
evidenţierea unei lame de ascită sau de hemoperitoneu sau prezenţa unui hematom traumatic al
rinichiului. Diagnosticul este în general valabil pentru hematoamele mici care permit reconstruirea
configuraţiei organului. Hematomul voluminos care ocupă tot hipocondrul drept beneficiază de
intervenţie chirurgicală rapidă.

24
PATOLOGIA TUBULUI DIGESTIV
Primele indicaţii şi valori ale ultrasonografiei în patologia viscerală au fost mulţi ani în
studiul viscerelor de tip parenchimatos, metoda fiind numită parenchimografie.
Posibilitatea analizei modificărilor de contur ale unor organe cavitare, fiziologic cu repleţie
lichidiană, ce constituiau un bun mediu de contrast: colecistul şi vezica urinară, au condus la
extensia practicii examenului cu contrast lichidian şi la nivelul tubului digestiv. Metoda este
denumită astăzi hidrosonografie şi se adresează segmentelor tubului digestiv ce pot fi pregătite
pentru examenul ecografic prin evacuare alimentară şi umplere cu lichid, bun mediu de contrast
pentru peretele tubului digestiv. La aceste tehnici se adaugă afecţiunile care prin etiopatogenia şi
manifestarea lor clinică realizează acelaşi mediu de contrast patologic: stenoza pilorică, ocluziile
intestinelor, apendicitele acute, tumori infiltraterovegetante, stenozante, cu dilataţii
supratumorale.
Ecoanatomie
Stomacul, delimitat de peretele anterior, posterior, marea şi mica curbură, are forma literei
J, dispus în plan frontal cu două porţiuni: verticală, corpul gastric superior dilatat la nivelul
tuberozităţii şi orizontală, antrul gastric.
Stomcul este situat în etajul supramezocolic al cavităţii peritoneale, dispus în extremitatea
cranială sub peretele inferior toracic, cu posibilitate de abord subxifidian.
Raporturi. Principalele planuri, structuri anatomice şi viscere care delimitează loja
gastrică sunt:
- anterior - diafragmul şi peretele abdominal anterior;
- postero-superior şi lateral stâng - diafragmul;
- inferior - colonul şi mezocolonul transvers;
- medial - comunicare largă cu loja hepatică;
- lateral stânga - raport cu hilul şi loja splinei; colonul transvers şi splina situate în stânga
marii curburi gastrice sunt legate de aceasta prin ligamentele gastro-colic şi gastro-splenic;
raporturile fiind foarte apropiate, umplerea corpului gastric cu lichid, anterior examenului
ecografic, poate determina false imagini de tumori chistice proiectate între corpul gastric, coada
pancreasului şi splină, iar un proces neoplazic gsatric lateral poate invada hilul splenic cu
hipertensiune segmentară, secundară sau nivelul colonului poate determina fistule gastro-colice;
- posterior - bursa omentală, denumită "diverticul" al cavităţii peritoneale permite o
moderată mobilitate gastrică în raport cu viscere şi structuri retrocaudale şi laterale gastrice:
peretele abdominal posterior, corpul pancreasului, polul superior al rinichiului stâng şi suprarenală
stângă, splina, mezocolonul transvers; un proces tumoral al peretului posterior gastric se poate
extinde la nivelul fiecăruia dintre aceste viscere, generând simptome specifice.
În repleţie moderată, dimensiunile gastrice sunt: lungime 20-25 cm, în funcţie de tipul
constituţional, lăţime 10-12 cm, grosime 8-10 cm. Evacuat stomacul prezintă în lungime 15-18
cm, lăţime 7-8 cm.
Volumul normal gastric este cuprins între 1000-1500 ml. Lipsit de conţinut alimentar,
complet evacuat, stomacul se prezintă ca un organ tubular cu pereţi cu aspect stratificat alipiţi.
Stratificarea se datorează dispoziţiei alternante a straturilor pereţilor gastrici cu predominenţa
ţesutului glandular sau conjunctiv (cu aspect ecogen) sau a ţesutului muscular (hipoecogen).
Astfel seroasa, cu suport conjunctiv, va fi redată prin stratul extern ecogen, urmat de tunica
musculară hipoecogenă, apoi submucoasa, care datorită structurilor glandulare va avea un aspect
hiperecogen, muscularis mucosae cu aspect hipoecogen şi mucoasa hiperecogenă, datorită
glandelor mucoasei. Mucoasa prezintă în general contururi neregulate anfractuoase, cu planuri
care se destind în momentul umplerii.
Joncţiunea esotuberozitară se evidenţiază uşor pe secţiunea longitudinală prin aortă, în
segmentul posterocranial al lobului stâng hepatic. Aparenţa sa este de imagine de "cocardă", cu un
contur hipo/hiperecogen stratificat şi un lumen ecogen. În secţiuni transversale esofagul
abdominal şi cardia se pot vizualiza cu traductorul orientat cranial.

25
În secţiunile transversale în epigastru se evidenţiază mai uşor porţiunea orizontală gastrică
şi mica curbură a porţiunii verticale. Marea curbură gastrică este în general estompată de gaze.
Antrul gastric, pilorul şi primele segmente duodenale se examinează deplasând încet spre
dreapta transductorul, păstrându-se structura tubulară şi aspectul laminar al pereţilor.
Stomacul, fără conţinut alimentar sau lichidian, este un organ tubular cu pereţi
hipoecogeni stratificaţi, iar secţionat longitudinal la nivelul joncţiunii esotuberozitare sau antrului,
prezintă aspecte de cocardă. Secreţia gastrică apare ca o lamă transonică la nivelul cavităţii
modificată în timp de mişcările peristaltice. Grosimea normală a pereţilor este de 3-4 mm.
Sfincterul piloric, mai greu de evidenţiat în condiţii normale, este bine vizualizat în
prezenţa unui pilor spastic cu mişcări peristaltice, ample, periodice.
Duodenul, în formă de potcoavă, cu concavitatea orientată cranial şi medial, este situat
retroperitoneal (cu excepţia bulbului), prezentând trei flexuri: superioară - în contact cu colul
veziculei biliare, inferioară - în contact cu polul inferior al rinichiului drept şi duodenojejunală pe
flancul stâng al vertebrei 2 lombare. Duodenul prezintă patru porţiuni departajate de cele trei
flexuri: superioară (bulbul duodenal), descendentă, orizontală şi ascendentă.
Principalele raporturi anatomice ale duodenului sunt extrem de importante în ecografie:
- bulbul duodenal: superior prezintă raport cu ficatul şi colecistul, posteior cu coledocul şi
vena poartă şi inferior cu capul pancreatic; în perspectiva acestor raporturi este important
diagnosticul diferenţial între un eventual megabulb stazic şi colecist sau între bulbul destins şi un
eventual chist al capului pancreatic; principala diferenţiere se realizează prin observarea
peristalticii sau a modificărilor de formă şi volum ale bulbului pe secţiune;
- porţiunea descendentă: medial prezintă raport cu capul pancreatic şi ampula Vater;
- porţiunea transversă este cuprinsă în pensa aortomezenterică şi poate ridica probleme de
diagnostic diferenţial între duodenul secţionat transversal şi adenopatiile din grupurile
aortomezenterice.
Duodenul continuă sfincterul piloric fiind caracterizat prin conţinutul mixt hidroaeric,
bulele de gaz fiind exprimate prin imagini hiperecogene cu postură antigravitaţională, aderente
peretelui anterior, prezentând conuri de umbră şi putând determina astfel false imagini de calculi
veziculari (dat fiind raportul direct între duoden şi patul veziculei biliare).
Jejunul şi ileonul reprezintă porţiunea intestinului subţire cu o lungime de 5-6 m şi un
calibru de 2,5-3 cm cuprins între duoden şi valvula ileocecală. Ocupă etajul submezocolic şi
pelvisul, prezentând ansele jejunale orientate în plan orizontal şi ansele ileale în plan vertical.
Intestinul subţire este legat de peretele posterior al abdomenului prin mezenter, prezentând o
topografie şi un calibru în continuă schimbare în prezenţa peristalticii.
Intestinul gros, cu o lungime medie de 1,5 m şi cu un calibru în scădere de la 7 cm, la
nivelul cecului, la 3,5 cm în zona rectală, prezintă un cadru în jurul intestinului subţire pe care îl
continuă cu o porţiune ascendentă şi una descendentă, acolate la peretele abdominal posterior prin
peritoneu. Fiecare porţiune a colonului se învecinează anterior cu peretele abdominal şi posterior
cu musculatura posterioară şi rinichiul omolateral. Colonul transvers care uneşte cele două
segmente este mobil datorită mezocolonului.
Rectul continuă porţiunea colonică terminală, sigmoidul, prezentând raport anterior cu
organele genitale interne şi vezica urinară şi posterior cu sacrul. Sigmoidul, cu o lungime de 25-40
cm, este mobil datorită mezoului său.
Intestinul subţire şi gros sunt segmente greu de evidenţiat în mod normal, în special
datorită conţinutului aeric, care determină multiple imagini ecogene cu conuri de umbră, dinamice,
fugace, periodic substituite de lichid în cadrul peristalticii. Grosimea normală a pereţilor este de 5
mm. Ansele intestinului subţire şi gros se vizualizează mult mai bine în condiţii patologice de
distensie sau îngroşare a pereţilor.
În ecografia abdominală sunt două situaţii de examinare a tubului digestiv
ultrasonografic:
- examenul tubului digestiv pe cale transabdominală, în contextul depistării unor
anomalii de formă, dimensiuni sau grosime a pereţilor gastrici sau intestinali, constatate în cadrul
unui examen standard abdominal; în acest context ecografia semnalează modificările patologice la
nivelul tubului digestiv şi poate să le analizeze structural până la o limită de la care este
26
completată cu celelalte tehnici imagistice endoscopice;
- examenul tubului digestiv pe cale endosonografică (ecoendoscopică), cu detalii
suplimentare privind patologia parietală a tubului digestiv şi în special gradul de extensie.
Examinarea endocavitară ecografică se poate practica pe cale transesofagiană pentru
patologia esofagului, cardiei, stomacului, duodenului, ampulei Vater, sau pe cale transrectală la
nivelul colonului şi rectului.
Tubul digestiv este un tract muscular lung, în general cu structură asemănătoare a
pereţilor pe toată lungimea sa. Cele cinci straturi principale ale peretelui digestiv sunt:
1. Stratul intern, epiteliul mucoasei digestive, este diferit de-alungul tubului digestiv,
fiind un epiteliu de tip scuamos în esofag, iar în restul tubului digestiv un epiteliu cu celule
cuboidale. Datorită conţinutului bogat în structuri glandulare secretorii aparenţa sa ecografică este
aceea a unui interliniu ecogen la suprafaţa mucoasei, cu ecogenitate amplificată şi de contrastul
cu atmosfera transonică a tubului digestiv, la interfaţa dintre mucoasă şi fluidul gastric.
2. Lamina propria împreună cu muscularis mucosae constituie stratul următor
epiteliului mucoasei. Datorită structurii bogate în ţesut muscular aparenţa sa ecografică este de
strat hipoecogen în raport cu mucoasa şi stratul următor.
3. Submucoasa constituie un strat intermediar al peretelui bogat în structuri glandulare şi
vase, ambele tipuri de structuri vor genera un strat cu ecogenitate crescută în raport cu
muscularis mucosae şi cu stratul următor.
4. Stratul muscular propriu al peretelui digestiv alcătuit dintr-un strat intern format din
fibre musculare dispuse circumferenţial şi un strat extern cu fibrele dispuse longitudinal. Datorită
structurii fibrilare musculare aspectul ecografic este acela hipoecogen.
5. Seroasa tubului digestiv este stratul extern, hiperecogen, alcătuit din ţesut conjunctiv.
Straturile tubului digestiv se vizualizează transabdominal cu traductori în gama de
frecvenţă 5-7,5 MHz sau endosonografic cu frecvenţe de 7-12 MHz. Structura peretelui digestiv
se diferenţiază în cele cinci straturi cu ecogenităţi alternative - trei straturi hiperecogene (seroasa,
submucoasa şi mucoasa) şi două straturi musculare hipoecogene.
Metodologia de examinare
Examinarea externă transabdominală se practică după golirea tubului digestiv de
conţinut alimentar şi pe cât posibil gazos (medicaţie prokinetică, post, clisme) şi după umplerea
acestuia cu un mediu transonic lichidian (apă sau metilceluloză) realizând condiţiile pentru
efectuarea hidrosongrafiei. Gastric se administrează 500-1000 ml apă sau lichid negazos, iar
colonic se administrează clismă lentă cu 2 litri apă sau ceai, examinările efectuîndu-se la 15-20 de
minute după ingestie sau după menţinerea clismei. Pentru ecografia colonică se administrează un
regim alimentar de pregătire cu reducerea aportului pentru flatulente, tratament laxativ cu 12 ore
înaintea examenului şi regim hidric în preziua examenului. Se mai practică administrarea înaintea
examinării a unei soluţii de Sorbitol cu apă.
Poziţiile de examinare ale pacientului sunt decubitul dorsal sau, uneori, decubit lateral
drept sau stâng, calea uzuală de abord fiind cea epigastrică. În prima fază se recunoaşte corpul
gastric, antrul, prin angularea cranială a traductorului se explorează regiunea
esocardiotuberozitară, iar prin angulare caudală, regiunea antrului. Marea curbură a stomacului se
evidenţiază transsplenic prin spaţiile intercostale.
Principalii parametri evaluaţi în examenul ecografic gastric sunt: grosimea pereţilor şi
structura lor stratificată sau hipoecogenă, cantitatea secreţiei şi peristaltica ei cu aprecierea
ritmicităţii.
Evacuarea gastrică se poate aprecia ecografic după administrarea unui prânz mixt lichid
solid cu măsurarea în axe ortogonale a antrului şi introducerea acestora într-o formulă de volum.
Examenul ecografic al intestinului subţire apreciază: existenţa aeroenteriei, secreţia
intestinală, grosimea pereţilor, peristaltica. Ecografic este evaluat retroperitoneul pentru
determinarea eventualelor comprimări, dislocuiri.
Explorarea ecografică a colonului va urmări evaluarea calibrului, a grosimii pereţilor şi a
conţinutului hidroaeric normal.
Examinarea transperineală este o tehnică utilă pentru examenul regiunii anorectale cu
traductoare cu frecvenţă de 3,5-5 MHz de tip sectorial. Poziţia pacientului este de dcubit lateral
27
stâng cu aplicarea sondei pe perineu. Se evaluează grosimea pereţilor rectului, aspectul prostatei
sau uterului, evaluarea unor colecţii perirectale sau adenopatii.
Examinarea endocavitară cu traductoare dedicate cu emisie axială, transversală sau
mixtă, se practică după evidenţierea endoscopică a unei leziuni suspect maligne. Traductorul este
inclus într-o baie de apă. Se urmăresc extinderea leziunii în profunzime, cu analiza straturilor
interesate, imvazia viscerelor vecine cu apariţia unor fistule şi prezenţa adenopatiilor perilezionale.
Indicaţiile ecografiei în patologia tubului digestiv
1. Confruntarea unui tablou clinic sugestiv pentru o patologie gastrică, abdomen acut cu
evaluarea colecţiilor peritoneale, cercetarea prezenţei unor ulceraţii sau tumori gastrice : stenoza
pilorică, boala Menetrier.
2. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al unor suferinţe intestinale: ocluzia intestinală,
apendicita acută, boala Crohn, perforaţii, colecţii paracolice, tumori colonice.
3. Stadializarea preoperatorie a neoplasmelor digestive pentru stabilirea indicaţiei
chirurgicale (ficat, grupe ganglionare, ascită).
4. Urmărirea recidivelor neoplazice după intervenţii chirurgicale şi a semnelor de extensie.
Patologie
1. Esofagul
Datorită situării profunde intratoracice, esofagul este vizualizat ecografic numai în
porţiunea sa distală, astfel: ultima porţiune toracică, traversarea diafragmatică, esofagul abdominal
şi joncţiunea esotuberozitară, continuată cu fornixul. Secţiunile standard de vizualizare sunt
secţiunile longitudinale, paramediosagitare, efectuate prin aortă la nivelul lobului stâng hepatic. Pe
aceste secţiuni joncţiunea esotuberozitară (JES) este vizualizată cu aspectul unei cocarde, centrul
ecogen fiind determinat de conţinutul alimentar sau gazos iar periferia hipoecogenă cu aspect
stratificat fiind determinată de peretele esofagian. JES este identificat posterior faţă de lobul stâng
hepatic şi anterior faţă de aortă, iar o secţiune oblică provenită din secţiunea longitudinală iniţială
poate evidenţia JES în axul său lung, incidenţă în care se poate analiza patologia de reflux
gastroesofagian.
Patologia esofagiană distală decelată ecografic este în principal neoplasmul de
joncţiune esogastrică. Apare ca o tumoră hipoecogenă neomogenă, centrată de o
hiperecogenitate adusă de aerul din tubul digestiv. Prin scanare sagitală epigastrică înaltă se poate
identifica esofagul suprajacent dilatat. Întreaga regiune tumorală poate fi înconjurată de adenopatii
de vecinătate sub forma unor imagini rotunde sau ovalare cu dimensiuni medii (1,5-3 cm) bine
delimitate, cu aspect hipoecogen sau izoecogen în raport cu parenchimul hepatic.
Din patologia benignă esofagiană se poate evidenţia ecografic dilatarea marcată a
esofagului în acalazie, prezentând un conţinut hiperecogen aeric. Refluxul gastroesofagian este
studiat ecografic predilect la copil datorită particularităţilor anatomice. Se pot distinge îngroşarea
peretelui esofagian, ce poate sugera o esofagită şi numărul refluxurilor survenite în timpul
examenului. Nu pot fi explorate ecografic refluxul nocturn şi refluxul pe stomac gol, iar
modificările esofagiene distale pot fi distinse în special în esofagitele severe.
2. Stomacul
Antrul gastric este evidenţiat în secţiunile longitudinale epigastrice prin lobul stâng şi
aortă sub forma unei cocarde similare ca structură cu JES, lumenul antral putând fi variabil. În
secţiunie transverse epigastrice, antrul este asemuit de majoritatea autorilor cu un “pişcot” sau un
“deget de mânuşă”, prezentând pereţii hipoecogeni şi conţinutul hiperecogen aeric. Corpul gastric
în condiţii normale este mai greu evidenţiat fără o pregătire prealabilă. În prezenţa stazei gastrice
cu hipersecreţie sau în prezenţa stenozei pilorice se constată distensia mare gastrică, conţinutul
mixt solido-lichido-aeric sedimentat decliv în două faze, iar pereţii gastrici pot fi analizaţi prin
creşterea frecvenţei de examinare în gama 6-7 MHz. Aspectul stazei gastrice este descris
patologic numai în condiţiile în care pacientul se află a jeun.
Pentru examenul optim al pereţilor gastrici pacientul ingerează înaintea examinării
aproximativ 500-1000 ml apă degazată sau ceai neîndulcit. Lichidul va umple corpul gastric care
devine fereastra ultrasonică epigastrică atât pentru pereţii stomacului cât şi pentru spaţiul
retroperitoneal. Examenul se realizează la 15-20 de minute după ingestă pentru a aştepta
acumularea lichidului gastric şi debarbotarea produsă de înghiţire. Examenul se poate începe cu
28
un traductor cu frecvenţă de 3,5 MHz pentru imaginea de ansamblu a stomacului, iar pentru
studiul peretelui gastric se continuă cu o sondă de 5-7 MHz.
Regiunea fundică gastrică se vizualizează în general medial faţă de splină şi anterior de
rinichiul stâng. Fornixul se examinează cu bolnavul în decubit dorsal sau în poziţie Trendelenburg
sau în decubit lateral stâng pentru îndepărtarea aerului. Şi în aceste situaţii informaţiile despre
fornix sunt în general reduse şi artefactate de prezenţa aerului.
Peretele gastric măsoară în mod normal 4-6 mm, iar în prezenţa distensiei gastrice poate
atinge 2-4 mm.
Examenul ecografic distinge la nivelul antrului procesele tumorale vegetant infiltrative
extinse sau chiar circumferenţiale care determină îngroşarea marcată a peretelui la valori de 10-20
mm. Peretele hipoecogen infiltrat tumoral este vizualizat în contrast cu lumenul ecogen gastric.
Există situaţii în care un proces tumoral hipoecogen depistat la un examen de rutină posterior faţă
de lobul stâng hepatic ridică problema apartenenţei gastrice hepatice sau pancreatice. Este atribuit
stomacului în situaţia prezenţei aerului hiperecogen în interiorul tumorii. În absebţa aerului se
administrează bolnavului apă şi apariţia imaginii transonice a lichidului ingerat, în interiorul
tumorii, certifică apartenenţa gastrică a acesteia.
Neoplasmul gastric este evidenţiat de obicei în stadii avansate cu localizare antrală sau la
nivelul porţiunii verticale. Principalele semne ecografice sunt:
- îngroşarea localizată a peretelui gastric, regulată sau neregulată, cu dimensiuni de peste
8-10 mm;
- ştergerea stratificării obişnuite a peretelui gastric;
- aspectul hipoecogen al segmentului parietal îngroşat;
- aspectul protruziv, anfractuos sau vegetant înspre cavitate la nivelul segmentului
îngroşat;
- antrul infiltrat tumoral este vizualizat pe secţiune transversală ca o “cocardă” cu
dimensiuni deosebit de mari prin îngroşarea segmentului periferic hipoecogen;
- prezenţa unei distensii gastrice importante cu stază mixtă solido-lichido-aerică,
mobilizabilă la schimbarea poziţiei pacientului, aspect sugestiv pentru o stenoză pilorică malignă
ce poate fi generată de un neoplasm antropiloric.
Examenul este optimizat prin ingesta de apă în urma căreia se repetă examinarea. După
primele examinări ecografice se recomandă în experienţa fiecărui ecografist confruntarea cu
endoscopia. Procesele vegetante în lumen sunt în general depistate identic şi de examenul
endoscopic. Anumite situaţii de modificări parietale decelate ecografic nu se regăsesc în
endoscopie, întrucât reprezintă condiţii patologice care infiltrează peretele gastric fără a produce
leziune endoluminală: limfomul primitiv gastric, schirul gastric.
Ecografia poate tenta stadializarea TNM a unor tumori maligne gastrice prin:
- precizarea invaziei straturilor peretelui gastric de către procesul tumoral (situaţie în care
ecografia endoscopică este deosebit de utilă);
- evaluarea adenopatiilor locoregionale sub forma unor imagini rotund ovalare,
hipoecogene, cu dimensiuni minime de 5 mm (sunt decelaţi ecografic numai ganglionii patologici);
- evidenţierea metastazelor hepatice, de obicei cu dimensiuni mici medii, decelabile de la 5
mm diametru, cu aspect hipoecogen sau în cocardă; este acceptată o sensibilitate a ecografiei în
decelarea metastazelor hepatice de aproximativ 90 %, cu o specificitate însă mai redusă.
Ecografia nu poate diferenţia leziunile maligne gastrice în plan histopatologic întrucât
aspectul ecografic descris este similar pentru adenocarcinom, care este tumora cea mai frecventă,
ca şi pentru tumorile rare: leiomio, fibro sau liposarcomul, carcinoidul, sarcomul Kaposi.
Stomacul netumoral în patologia gastrică benignă poate fi evaluat ecografic în plan
morfologic pentru decelarea unor leziuni gastrice benigne sau în plan funcţional pentru evaluarea
evacuării gastrice.
Ulcerul gastric poate fi decelat ecografic în anumite situaţii extrem de dependente de
multe variabile: dimensiunea ulcerului, localizarea, experienţa ecografistului, respectarea
metodologiei de examinare (frecvenţă adecvată, tip de sondă adecvat, ingesta de apă, poziţie
corectă a pacientului). Când este vizualizat prezintă unele semne ecografice sugestive:
- îngroşare localizată a peretelui prin proces inflamator periulceros; îngroşarea difuză a
29
peretelui gastric sugestivă pentru hipertrofia pliurilor gastrice ca în gastrita Ménétrière poate fi
evidenţiată în condiţii a jeun sau după administrare cu apă;
- deprimarea mucoasei hiperecogene prin aerul din interiorul nişei;
- modificarea stratificării peretelui gastric cu vizualizarea ulceraţiei în profunzimea
peretelui;
- diferenţierea dintre ulcerul gastric benign şi malign nu se poate face ecografic, leziunea
ulceroasă depistată necesitând verificare endoscopică.
Polipii gastrici - formaţiuni protrozive în lumenul gastric, pot fi decelaţi ecografic de la
dimensiuni de 10 mm, mai ales după administrarea de apă.
Leziunile benigne ale submucoasei gastrice - lipomul, fibromul, leiomiomul,
neurinomul, pot fi evaluate prin ecografie transabdominală la dimensiuni suficient de mari, în
general de peste 1 cm. Sunt formaţiuni hipoecogene, omogene, bine delimitate în grosimea
peretelui gastric. Ecografia endoscopică precizează mult mai bine extensia intraparietală a
leziunilor.
Fitobezoarul gastric, un conglomerat solid format din resturi vegetale, peri, mucus,
prezintă ecografic un aspect hiperecogen cu umbră posterioară, situat în plină atmosferă
transonică gastrică, mobilizabil cu poziţia pacientului.
Diagnosticul diferenţial ecografic al leziunilor gastrice se face cu formaţiunile tumorale
aparţinând viscerelor sau structurilor vecine: tumori sau chiste pancreatice, tumori ale lobului
stâng hepatic, adenopatii epigastrice, tumori retroperitoneale, anevrism trombozat al aortei
abdominale. Elementele de certitudine privind apartenenţa gastrică a proceselor localizate sunt
prezenţa aerului în lumenul gastric, implicit intra sau intertumoral sau vizualizarea lichidului
transonic după ingestia de apă. Diagnosticul este optimizat de examinări repetate în momente
digestive diferite, cu realizarea mai multor secţiuni, cu sonde cu frecvenţe variate în plaja 3,5-7,5
MHz.
3. Duodenul
În mod normal, duodenul se examinează mult mai greu decât stomacul, în condiţii a jeun.
Este mai bine vizualizat după ingestă de apă sau în situaţia prezenţei unei staze duodenale.
Ecoanatomie
Bulbul duodenal continuă antrul gastric fiind situat anterior şi cranial faţă de capul
pancreatic şi medial faţă de colecist. Raportul direct cu colecistul implică frecvent un diagnostic
diferenţial ecografic între cavitatea bulbului cu conţinut aeric, ecogen cu con de umbră acustică şi
liziaza veziculară cu aceeaşi aparenţă. Porţiunile a doua şi a treia a duodenului înconjoară spre
dreapta şi caudal capul pancreatic, iar de la nivelul ligamentului Treitz duodenul se continuă cu
jejunul.
Patologie
 Ulcerul duodenal - este vizualizat inconstant în ecografie, putând fi sugerat în
special prin prezeţa unor semne indirecte: îngroşarea peretelui prin edem cu aspect hipoecogen,
modificarea peristalticii şi, mai rar, vizualizarea nişei ca o imagine hiperecogenă protruzivă în
grosimea mucoasei.
 Stenozele duodenale - sunt mai bine vizualizate datorită dilatării duodenului în
amonte faţă de obstrucţie, conţinutul lichidian care permite vizualizarea unor detalii ale pereţilor,
inclusiv valvulele conivente. Duodenul astfel dilatat trebuie diferenţiat pe de o parte de colecist,
pe de altă parte de o formaţiune chistică a capului pancreatic, diferenţierea având loc în prezenţa
mişcărilor peristaltice şi a mişcărilor browniene ale bulelor de gaz. Etiologia stenozelor duodenale
nu este întotdeauna vizualizată ecografic. Un neoplasm cefalic pancreatic sau o pancreatită
cronică sunt în general vizualizate, spre deosebire de un neoplasm de bont gastric sau pensa
aortomezenterică care pot fi eventual numai sugerate.
4. Intestinul subţire
Jejunul, care împreună cu ileonul formează intestinul subţire, începe la nivelul
ligamentului lui Treitz, cele două segmente ocupând porţiunea centrală a abdomenului până la
nivelul valvulei ileocecale. Ansele intestinale se evidenţiază greu cu sonda de 3,5 MHz, fiind
necesară o frecvenţă cuprinsă între 5 şi 7,5 MHz. Aerul conţinut în anse constituie un obstacol

30
pentru ultrasunete fiind necesară în timpul examinării aplicarea unei presiuni gradate pentru
îndepărtarea lentă a aerului. În prezenţa lichidului în ansele intestinale se poate examina conturul
intern al peretelui cu vizualizarea valvulelor conivente.
În mod normal, calibrul unei anse intestinale măsurat transversal nu trebuie să depăşească
3 cm, ansa fiind compresibilă cu sonda ecografică prin creşterea gradată a presiunii abdominale.
Constatarea unei anse nedeformabile poate sugera infiltrarea tumorală sau inflamatorie.
În ascită, ansele sunt mai uşor vizualizate, realizând aspectul descris în literatură de “corali
de mare”.
Metodologie de examinare
Pacientul este examinat în decubit dorsal şi în condiţii a jeun, fiind permis şi chiar indicat
consumul de lichide înaintea examinării. Se utilizează uneori tehnica hisrosonografiei cu instilarea
retrogradă de aproximativ 1500 ml apă în colon.
Echipamentul ecografic este “real time”, cu sonde multiple liniare sau convexe, cu
frecvenţe de 3,5 MHz pentru examinare iniţială şi cu frecvenţe de 5 şi 7,5 MHz pentru detalii.
Abdomenul este baleiat sistematic cu secţiuni longitudinale şi transversale, principalii
parametri urmăriţi fiind: calibrul anselor intestinale, grosimea peretelui, vizualizarea stratificării
normale a peretelui intestinal, urmărirea peristalticii normale şi a răspunsului intestinului la o
presiune uşoară a peretelui abdominal.
Semiologie ecografică normală
Calibrul ansei intestinale, în mod normal este de 2-2,5 cm, măsurat transversal, iar
grosimea normală a peretelui intestinal este 3-5 mm.
Se evidenţiază ecografic stratificarea peretelui în cele cinci straturi prezentate la nivelul
stomacului, deosebite prin dimensiuni şi nivelul de ecogenitate:
- mucoasa intestinală - strat hiperecogen, datorită conţinutului glandular şi a contrastului
interfeţei mucoasei cu lichidul intestinal;
- muscularis mucosae - strat hipoecogen, datorită structurii musculare;
- submucoasa - strat hiperecogen, datorită conţinutului în glande;
- stratul muscular propriu - hipoecogen;
- seroasa şi grăsimea adiacentă - strat hiperecogen.
Examenul ecografic decelează uşor peristaltica, iar compresiunea cu sonda determină
mişcări peristaltice şi mişcări browniene ale conţinutului alimentar.
Patologie
 Sindromul obstructiv intestinal - este sugerat prin dilatarea anselor, vizualizarea
valvulelor conivente datorită conţinutului stazic intestinal, peristaltica vie, conţinutul semilichidian
al ansei care prezintă mişcări browniene. În situaţiile patologice de obstrucţii avansate vechi,
ansele devin aperistaltice.
 Ileusul, constatat prin radiografia abdominală pe gol, care prezintă nivele
hidroaerice abdominale, poate fi demonstrat de către ecografie prin prezenţa unor anse dilatate cu
conţinut lichidian, semilichidian sau chiar solid, hiperecogen, prin resturi alimentare şi conţinutul
aeric.
 Invaginarea intestinală este mai frecventă la copil. Se observă în secţiune
longitudinală angajarea unei anse în axul altei anse pe secţiune transevrsală la nivelul invaginării
fiind evidenţiată imagine de cocardă.
 Hematomul intestinal - se produce cel mai frecvent posttraumatic şi mai rar în
contextul tulburărilor de crază sanguină. Peretele intestinal la nivelul hematomului este îngroşat
segmentar, cu aspect hipoecogen şi peristaltică lentă sau absentă.
 Tumorile intestinale - sunt rare. Pot fi sugerate de o îngroşare localizată a
peretelui intestinal nedeformabilă cu sonda, uneori acompaniată de obstrucţie incompletă. Se
poate evidenţia infiltrarea tumorală intestinală în special în prezenţa ascitei într-o carcinomatoză
peritoneală. În acest caz ansele devin rigide, aperistaltice, nedformabile, cu tendinţă la aglutinare
şi formarea unor blocuri care prind mezoul sau epiplonul, structuri la rândul lor rigide.
 Boala Crohn este evaluată complet în ecografia abdominală, utilitatea
diagnosticului ecografic fiind de primă mărime pentru întreaga patologie intestinală inflamatorie.

31
Examenul ecografic oferă informaţii discriminatorii între colita ulceroasă şi boala Crohn,
elementele ecografice fiind de fiecare dată coroborate cu anamneza examenului obiectiv şi
celelalte examene imagistice. Tehnicile imagistice - examenele baritate şi endoscopia, deşi sunt
considerate elemente de bază în diagnosticul bolii inflamatorii intestinale, aduc informaţii numai în
privinţa modificărilor mucoasei, fiind sărace în elemente care să prezinte modificările
extraluminale frecvente întâlnite în boala inflamatorie: edemul şi infiltrarea peretelui intestinal,
modificările mezenterului, aglutinarea anselor inflamate. Examenele baritate şi endoscopice sunt
limitate faţă de ecografie în puseele acute inflamatorii, cu obstrucţie intestinală sau în prezenţa
sarcinii şi în patologia pediatrică.
Ecografia transabdominală, ca tehnică neinvazivă, a fost mult tump considerată cu interes
limitat în boala inflamatorie intestinală, pe de o parte datorită rezoluţiei slabe la frecvenţa de 3,5
MHz, pe de altă parte datorită prezenţei aerului intestinal. În plan tehnologic, ecografele cu
rezoluţie înaltă, cu sonde de înaltă frecvenţă, precum şi tehnica hidrosonografiei, au permis
diagnostice corecte în boala inflamatorie intestinală.
Principalele modificări patologice în boala inflamatorie intestinală sunt:
a) Modificările peretelui intestinal - grosime, ecogenitate, stratificare. Inflamaţia
peretelui intestinal determină prin creşterea permeabilităţii vasculare un edem parietal, instalat în
principal în mucoasă şi submucoasă, realizând pe secţiune transversală la nivelul ansei aspectul în
cocardă. Lumenul ansei este hiperecogen prin conţinut, fiind înconjurat de o periferie
hipoecogenă, compusă din straturi cu ecogenităţi uşor diferite. Aspectul întâlnit postoperator în
boala Crohn poate fi considerat ca prin semn de recurenţă prin reapariţia edemului. Leziunea este
considerată patologică dar este nespecifică şi poate apare şi în alte contexte etiopatogenice:
invaginarea intestinală, infecţia microbiană, efectele secundare ischemiei sau radioterapiei,
infiltraţia malignă, limfoidă, ulcerul sau diverticolii. Inflamaţia intestinală prelungită cu extinderea
leziunilor histologice poate determina în timp îngroşarea peretelui cu scăderea ecogenităţii, aspect
asimilat “pietrelor de pavaj”.
b) Afectarea mezenterică în boala Crohn. La nivelul mezenterului se produce o creştere
a infiltraţiei grase cu apariţia unor zone rigide cu ecogenitate scăzută care înconjoară ansa
afectată. Aspectul îmbracă imaginea de halou hipoecogen.
c) Anse intestinale dilatate şi pline cu lichid. Obstrucţia intestinului subţire este
caracteristică bolii inflamatorii şi este determinată de stenoza fibrotică a ileonului terminal. Ansele
au o peristaltică redusă şi conţin ecouri intraluminale produse de particulele alimentare
mobilizabile la compresiunea cu sonda.
d) Abcesele şi ansele aglutinate. Un abces este vizualizat ecografic ca o leziune localizată
transonică sau hiperecogenă, tangentă peretelui ansei. Unele abcese pot conţine bule de gaz,
elemente hiperecogene, ca rezultat al infecţiei cu bacterii aerobe sau ca rezultat al fistulizării.
Abcesele se evidenţiază greu când ansele intestinale sunt pline cu aer, sau când sunt localizate în
pelvis.
5. Apendicele
Ecografic apendicele normal are un diametru extern de maxim 6 mm cu pereţi de
aproximativ 2 mm grosime. Pentru evidenţierea ecografică se efectuează secţiuni transversale în
flancul drept unde după depistarea cecului, se coboară traductorul prin alunecare lentă încercând
identificarea apendicelui.
Apendicita acută
Apendicul îmbracă un aspect de cocardă în secţiune transversală, cu centrul hipoecogen
datorat conţinutului lichidian, înconjurat de un inel hiperecogen format de mucoasă şi
submucoasă, care la rândul său prezintă în periferie al doilea inel hipoecogen al muscularei.
Peretele apendicular este îngroşat peste 7 mm, cu ştergerea stratificării normale. În lumen, se
evidenţiază zone hiperreflectogene, cu umbră posterioară, produse de apendicoliţi.
În literatura de specialitate există mai multe studii şi oprinii privind prezenţa unor criterii
de diagnostic ecografic în apendicita acută, subîmpărţite în majore şi minore.
Criterii ultrasonografice majore în diagnosticul de apendicită acută:
- diametrul apendicelui mai mare de 8 mm;
- îngroşarea peretelui peste 3 mm;
32
- aspectul de cocardă în secţiune transversală, cu lumen hiperecogen şi inele concentrice,
cu ecogenităţi alternante;
- prezenţa unui abces apendicular - colecţie hipoecogenă difuz delimitată, conţinut mixt
neomogen;
- prezenţa stercoliţilor apendiculari.
Criteriile ultrasonografice minore în diagnosticul de apendicită acută sunt:
- vizualizarea straturilor peretelui în secţiune longitudinală;
- lichid intraluminal;
- epanşament periapendicular.
Diagnosticul diferenţial ecografic al apendicitei acute sau al blocului apendicular se face
cu:
- patologia ginecologică: salpingita, sarcina extrauterină mică, chistul ovarian torsionat;
- patologia intestinală şi mezenterică: diverticulită, boală Crohn, adenită mezenterică,
tumoră de mezenter;
- patologie urologică: ureterocel, calcul ureteral juxtavezical.
Mucocelul apendicular
Apare în obstrucţiile cronice apendiculare ca o tumoră inflamatorie benignă, uneori se
poate asocia cu un chist adenocarcinom mucinos. Mucocelul apare ca o structură tubulară chistică
la baza cecului, iar ruptura sa poate duce la revărsat peritoneal mixomatos.
6. Colonul
Examenul ultrasonografic al colonului a fost extins şi perfecţionat odată cu practicarea
hidrosonografiei, care implică instilarea unei cantităţi de lichid în colon după pregătirea
corespunzătoare de evacuare a conţinutului colic.
Examinarea se face cu traductor de 3,5 şi 5 MHz, eventual 6-7 MHz, la persoanele slabe,
după administrarea unor antispastice pentru relaxarea colonului.
Se identifică ecografic lumenul transonic, peretele stratificat în cinci straturi cu o grosime
de 3-4 mm, cu decelarea haustraţiilor anatomice, iar în patologie cu vizualizarea îngroşării
peretelui sau a proceselor protruzive în lumen - polipii şi tumorile colonice.
Examenul ecografic al colonului implică două circumstanţe şi grupuri de indicaţii:
- sindromul ocluziv sau subocluziv, unde ecografia, ca indicaţie de urgenţă, cercetează
prezenţa unui colon dilatat deasupra unei zone de stenoză sau a unei formaţiuni tumorale;
- observaţia pentru tumoră a colonului, când ecografia cercetează la nivelul colonului
apariţia aspectului de “pseudorinichi”, generat de un neoplasm colonic.
Între segmentele colonului, colonul ascendent şi descendent sunt mai uşor de examinat
prin poziţia lor fixă, colonul transvers este vizualizat dificil datorită poziţiei lui variabile.
Patologie
Neoplasmul colonic
Poate fi evidenţiat sub forma unor mase hipoecogene cu caracter anfractuos, contururi
neregulate policiclice. În vecinătate sunt decelate adenopatii. Diagnosticul poate fi sugerat şi de
îngroşarea localizată hipoecogenă a peretelui.
Neoplasmul sigmoidian poate apare sub forma descrisă în general sau sub forma
particulară de “kidney like” - o masă ovoidă cu structură mixtă - hiperecogenă central, datorată
conţinutului colonic şi hipoecogenă periferic datorată peretelui infiltrat tumoral.
Polipoza colonică
Poate fi evidenţiată prin hidrosonografie, pentru dimensiuni ale polipilor ce depăşesc 7
mm, sub forma unor mase tisulare protruzive în lumen, cu poziţie fixă la nivelul pereţilor.
Diverticuloza
Diverticulii apar cu aspectul unui “deget de mănuşă”, care depăşeşte lumenul în exterior,
prezentând în hidrosonografie un aspect transonic clar sau neomogen, în prezenţa aerului în
diverticul. Diverticulita poate fi observată prin îngroşarea peretelui colonic, cu aspect hipoecogen.
Boala inflamatorie a colonului
Se vizualizează în aceste cazuri dilatarea sau îngustarea lumenului colonic, pierderea
haustraţiilor, prezenţa pseudopolipilor, îngroşarea hipoecogenă a pereţilor, caracteristică bolii
Crohn şi inconstant şi discret prezentă în rectocolita hemoragică.
33
Hidrosonografia, ca zehnică suportabilă neinvazivă, poate fi pentru pacienţii vârstnici
prima metodă de screening folosită, care la o bună pregătire aduce rezultate comparabile cu
colonoscopia.

ăĂîÎşŞţŢâÂ

34