TABLA DE INCIDENTE DE ACCIDENTALIDAD CONTRUCTORA LADRILLO GRIS 2017

HORAS EXTRAS EN
DIAS LABORADOS
TRABAJADAS POR

DIAS PERDIDOS O
AUSENCIA EN EL
HORAS DIARIAS
TRABAJADORES

ACCIDENTES DE
EN EL PERIODO
PROMEDIO DE

TRABAJADOR

EL PERIODO

CARGADOS
HORAS DE
NUMERO

NUMERO
PERIODO

PERIODO

TRABAJO
ENERO 190 8 22 144 16 0 0
FEBRERO 235 8 24 72 24 1 0
MARZO 249 8 27 56 16 2 0
ABRIL 252 8 22 88 24 3 0
MAYO 245 8 25 72 32 5 0
JUNIO 252 8 24 144 72 4 0
JULIO 255 8 26 176 96 3 35
AGOSTO 260 8 25 96 32 2 0
SEPTIEMBRE 230 8 26 80 24 3 0
OCTUBRE 200 8 25 88 48 4 0
NOVIMEBRE 150 8 23 80 40 2 0
DICIEMBRE 98 8 22 104 64 1 0
K=240.000
RA LADRILLO GRIS 2017

H.H.T I.F I.S I.L.I

33568 0 0 0
45168 5.313 0 0
53824 8.918 0 0
44416 16.210 0 0
49040 24.470 0 0
48456 19.812 0 0
53120 13.554 158.133 2.143
52064 9.219 0 0
47896 15.033 0 0
40040 23.976 0 0
27640 17.366 0 0
17288 13.882 0 0
 INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O C

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

BETA OMEGA
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL ALFA

x
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERAT
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR * (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJ

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CONSTRUCCION DE EDIFICACIONES PARA USO PERSONAL

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN

CONSTRUCTORA LADRILLOS GRIS NI x CC CE N.U

DIRECCIÓN

CALLE 120 # 13-40

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO

CONTRUCTORALADRILLOGRIS@GMAIL.COM CUMDINAMARCA
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS S
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMIC
ECONÓMICA DEL CENTRO DE CONTRUCCION DE EDIFICACIONES PARA USO RESIDENCIAL CENTRO DE TRABAJO
TRABAJO

DIRECCIÓN

CALLE 14 # 39 - 09
DEPARTAMENTO MUNICIPIO

CUNDINAMARCA BOGOTA

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA * (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE

DIAZ CARDENAZ JUAN

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO

CC x CE N.U TI PA 80,345,678 0 1 0 3

DIRECCIÓN

CALLE 79 # 79 -79

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

 U x R
CUNDINAMARCA BOGOTA

OCUPACIÓN HABITUAL AUXILIAR DE OBRA CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

0 1 0 6 2 0 1 7 $900.000.00 (1) DIURNA * (2) NOCTURNA

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCID

0 6 0 7 2 0 1 8 1 0 1 5 LU MA

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL x (2) EXTRA (1) SI x (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)

TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE

PREVIO AL 0 3 1 5
(1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL
ACCIDENTE

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADORDEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE

(1) SI (2) NO x CUNDINAMARCA BOGOTA

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDEN (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA

X (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS X (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR,

HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN
(4) CORREDORES O PASILLOS HERIDA

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICU (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo)

(7) OFICINAS (41) HERIDA

(8) OTRAS ÁREAS COMUNES

(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o
pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
(9) OTRO. (Especifique)

(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO

(60) QUEMADURA
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)

(1) CABEZA

(1.12) OJO

(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS

(2) MEDIOS DE TRANSPORTE

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral,
médula espinal, pélvis)
(3) APARATOS

(3.32) TÓRAX X (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS

X (4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES

(4.46) MANOS
(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de
trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(5) MIEMBROS INFERIORES

(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a

las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE?

El día 06 de julio de 2018 siendo las 10:15 am,el trabajor APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

Juan Camilo Diaz Cardenas inicia sus actividades asignadas PEREZ FONSECA RUBIEL ALEXANDER

tras haber asistido a la charla sobre de seguridad cuyo tema era CARGO

orden y aseo, luego su jefe inmediato le asigna la tarea despla- AUXILIAR DE MAMPOSTERIA

miento de unos sacos de cemento de 50 kg,con que le da el APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

almacenista,debioa que son 200 metros, pasando porzonas de

soldadura, luego de desplaza de la zona de mamposteria a CARGO

demolición se distrae,y sin darse cuenta que habia demolicion

y que no habia piso y esto le ocaciona una cida desde su propia
altura y sufre un diequinze en el tobillo derecho. PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

LOPEZ LOPEZ JOSE GABRIEL

CARGO

RESIDENTE DE OBRA

FIRMA

JOSE LOPEZ LOPEZ

GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO
L EMPLEADOR O CONTRATANTE

ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

OMEGA
CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

ALFA

TRATANTE O COOPERATIVA
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

L CÓDIGO

NÚMERO

PA 830.001.002-3

TELÉFONO FAX

6-543654

MUNICIPIO ZONA

BOGOTA U x R

AJADOR CÓDIGO
SO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:
IGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
TRO DE TRABAJO

TELÉFONO FAX

6-54-3654
ZONA

U x R

SE ACCIDENTÓ
(5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE

JUAN CAMILO

NTO SEXO

1 9 8 1 M x F

TELÉFONO FAX

3454567

CARGO
 AUXILIAR DE OBRA

ÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 1 1 1 3

HABITUAL

(3) MIXTO (4) TURNOS

CIDENTE

NA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

MI JU x SA DO

CÓDIGO

(4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO x

ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

U X R

A X CUÁL O CUÁLES)

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O

ALERGIA

RRO MUSCULAR,
(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
O O TENDÓN SIN
RELACIONADO CON EL AMBIENTE

O (81) ASFIXIA

Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

(90) LESIONES MÚLTIPLES

sguño, punción o
raño)
(99) OTRO. (Especifique)

MIENTO
 MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1) CAÍDA DE PERSONAS

(2) CAÍDA DE OBJETOS

X (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(4) ATRAPAMIENTOS

(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO

(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA

(7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,

RADIACIONES O SALPICADURAS

(9) OTRO. (Especifique)

CIARON EL ACCIDENTE

X
EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA
ENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO SIGUIENTE INFORMACIÓN:

ETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

NDER CC X CE N.U TI PA

No. 1,049,632,256

ETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA

No.

DEL INFORME (Representante o Delegado)

ETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC X CE N.U TI PA

No. 40,048,201

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL

ACCIDENTE

PEZ LOPEZ
0 6 0 7 2 0 1 8

F 2015 - PR VERSIÓN 2
LAPICERO NEGRO