Sunteți pe pagina 1din 181

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1990
KECAMATAN : JAMBI SELATAN
KABUPATEN/KOTA : JAMBI
PROVINSI : JAMBI

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 klik membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses


2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 Sheet2!C1
dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup


akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 0 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas


(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen 1 Sheet2!B1


Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Sheet2!B1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,


8 Rumah dinas nakes 1 Sheet2!C4 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain

9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,


diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Sheet2!D4

10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan


didinding atau depan bangunan Puskesmas
Sheet2!E4

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Sheet2!D1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan


administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai


Sheet2!E1 tempat kerja Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat


pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
Sheet2!A2 dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
Sheet2!B2

15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pasien menunggu pelayanan
Sheet2!C2

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pemeriksaan pasien umum
Sheet2!D2

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


17 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat
Sheet2!A4

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
Sheet2!E2 tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
Sheet2!A3 mulut

20 Terdapat ruangan ASI 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pemberian ASI
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1990
KECAMATAN : JAMBI SELATAN
KABUPATEN/KOTA : JAMBI
PROVINSI : JAMBI

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat


21 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
Sheet2!B3

22 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat


pelayanan kefarmasian
Sheet2!C3

23 Ruangan persalinan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pelayanan persalinan

24 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

25 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat


pelayanan laboratorium
Sheet2!D3

26 Ruangan sterilisasi 0 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat


melakukan sterilisasi alat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


Sheet2!B4 tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi 1
Sheet2!E3 Cukup jelas
29 Gudang umum 0
Cukup jelas

III. PRASARANA

30 Ventilasi ruangan 1
Sheet2!A5 Cukup jelas

31 Sumber air bersih 1 KLIK SINI


Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah


32 Sistem pembuangan limbah 1 KLIK SINI cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

33 Sumber daya listrik 1 KLIK SINI

Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk


34 Sistem komunikasi 1 KLIK SINI
komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

35 Sistem proteksi petir 1 KLIK SINI


Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir

36 Alat pemadam kebakaran 1 KLIK SINI


Cukup jelas

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 KLIK SINI


Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

38 Kendaraan Ambulans 0 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat


maupun ambulans air

IV. PERALATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1990
KECAMATAN : JAMBI SELATAN
KABUPATEN/KOTA : JAMBI
PROVINSI : JAMBI

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum 0 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya / tidak =====>>


tersedia 51.11
b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya / tidak

- stetoskop Ya / tidak

- timbangan dewasa Ya / tidak

- timbangan anak Ya / tidak

- senter Ya / tidak

- termometer Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan


medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis 0 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya / tidak =====>>
35.66
b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya / tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya / tidak =====>>


ibu tersedia 55.81
b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya / tidak

- stetoskop dewasa Ya / tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya / tidak

- termometer Ya / tidak

- palu reflex Ya / tidak

- timbangan dewasa Ya / tidak


INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1990
KECAMATAN : JAMBI SELATAN
KABUPATEN/KOTA : JAMBI
PROVINSI : JAMBI

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya / tidak =====>>


anak tersedia 63.64
b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya / tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya / tidak

- stetoskop Ya / tidak

- termometer Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan


43 Set pelayanan KB 1 KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya / tidak =====>>


300.00
b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya / tidak

- IUD Kit siap pakai Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi


44 Set imunisasi 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya / tidak =====>>


tersedia -
b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri


45 Set obstetri dan ginekologi 0 38.10 ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan


46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 27.78 ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

47 Set resusitasi bayi 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan


48 Set perawatan pasca persalinan 0 pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya / tidak =====>>


persalinan tersedia -
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1990
KECAMATAN : JAMBI SELATAN
KABUPATEN/KOTA : JAMBI
PROVINSI : JAMBI

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya / tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan


gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
49 Set kesehatan gigi dan mulut 0 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya / tidak =====>>
tersedia 75.00
b. Tersedia peralatan: Ya / tidak

- sonde lengkung Ya / tidak

- kaca mulut Ya / tidak

- tangkai kaca mulut Ya / tidak

- pinset gigi Ya / tidak

- ekskavator Ya / tidak

- set pencabutan gigi dewasa Ya / tidak

- set pencabutan gigi anak Ya / tidak

- bein lurus kecil Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi


50 Set promosi kesehatan 0 57.58 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

51 Set ASI 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


52 Set laboratorium 0 laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya / tidak =====>>


57.53
b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya / tidak

- sentrifuse Ya / tidak

53 Set farmasi 0 33.33 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1990
KECAMATAN : JAMBI SELATAN
KABUPATEN/KOTA : JAMBI
PROVINSI : JAMBI

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi


54 Set sterilisasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya / tidak =====>>


200.00
b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya / tidak

- korentang Ya / tidak

55 Set Puskesmas Keliling 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit


56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 45.45 keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

57 Kit imunisasi 1 100.00 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai


58 Kit UKS 0 73.33 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai


59 Kit UKGS 0 - Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai


Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan 0 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya / tidak =====>>


35.44
b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya / tidak

- stetoskop dewasa Ya / tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya / tidak

- termometer Ya / tidak

- palu reflex Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu


61 Kit Posyandu 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya / tidak =====>>


162.50
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1990
KECAMATAN : JAMBI SELATAN
KABUPATEN/KOTA : JAMBI
PROVINSI : JAMBI

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya / tidak

- timbangan dacin Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan


62 Kit kesehatan lingkungan 0 4.76 lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

63 Dokter atau DLP 1 Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
1 orang

64 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

65 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang

66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,


tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
67 Tenaga Kesmas 1
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi


68 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang

70 Tenaga gizi 1 Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)


minimal 1 orang

71 Tenaga kefarmasian 1 Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis


Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM


72 Tenaga administrasi 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM


73 Pekarya 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1990
KECAMATAN : JAMBI SELATAN
KABUPATEN/KOTA : JAMBI
PROVINSI : JAMBI

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan


paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
76 Kepala Puskesmas 1 SK Walikota Jambi No : Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
821,2/117/BKPSDMD memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas


mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 01/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


84 Melaksanakan UKP 1 02/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,


85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 69.32


Jambi , 21 Mei 2018

Kepala Puskesmas Kebun Kopi

dr. Hj. Imat Rahmatilah


INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1990
KECAMATAN : JAMBI SELATAN
KABUPATEN/KOTA : JAMBI
PROVINSI : JAMBI

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5
NIP. 197206102002122003
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1.57E+09
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI

Set Pemeriksaan umum


Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Anuskop 1 3
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 1 2
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1
4 Buku Ishihara Tes 1 1
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 1
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 1
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 0 1
8 Handle kaca laring 0 1
9 Handle kaca nasopharing 0 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 0 1
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 1
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 0 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 0 1
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 1
18 Opthalmoscope 1 1
19 Otoscope 4 1
20 Palu reflex 1 1
21 Pelilit kapas/Cotton applicator 0 1
22 Skinfold calliper 0 1
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 0 1
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 0 3
25 Spekulum hidung dewasa 1 1
26 Sphygmomanometer/tensimeter untuk dewasa 1 1
27 Stetoskop untuk dewasa 1 1
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam Panjang 12 cm 1 4
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 2 4
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
31 Termometer untuk dewasa 1 1
32 Timbangan dewasa 1 1
33 Tonometer Schiotz 1 1
34 Timbangan Anak 1
23 45
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN UMUM 51.11
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0

SET TINDAKAN MEDIS / GAWAT DARURAT

Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 3
2 Collar Brace/Neck Collar anak 0 1
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 0 1
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 0 1
5 Doppler 0 1
6 Dressing Forceps 0 1
7 EKG* 0 1
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 2
9 Forceps Aligator 0 3
10 Forceps Bayonet 0 3
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 0 2
12 Gunting bedah standar, lengkung 0 3
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 1 3
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 0 3
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 3
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 0 3
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 2 3
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 2 3
19 Gunting pembalut 0 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 1 3
21 Handle kaca laring 0 1
22 Handle kaca nasopharing 0 1
23 Hooked probes 0 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1
26 Kait dan kuret serumen 0 1
27 Kanula hidung anak 0 1
28 Kanula hidung dewasa 1 1
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 0 3
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 1 3
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 3
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 3
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 2 3
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 0 3
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 3
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 1 2
37 Korentang, penjepit sponge 1 2
38 Kursi roda 1 1
39 Lampu kepala 0 1
40 Laringoskop anak 0 1
41 Laringoskop dewasa 0 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 0 1
43 Magill Forceps 0 3
44 Nebulizer 1 1
45 Otoskop 0 1
46 Palu reflex 1 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 1 3
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 0 3
49 Pinset anatomis, 18 cm 0 3
50 Pinset bedah, 14,5 cm 0 3
51 Pinset bedah, 18 cm 0 3
52 Pinset epilasi 0 1
53 Pinset telinga 0 1
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 0 1
55 Resusitator anak-anak & sungkup 0 1
56 Resusitator dewasa & sungkup 0 1
57 Resusitator neonatus & sungkup 0 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 0 1
59 Semprit gliserin 1 1
60 Silinder korentang steril 1 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 3
62 Spalk 1 1
63 Spekulum hidung 1 1
64 Spekulum mata 0 1
65 Sphygmomanometer untuk anak 0 1
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1
67 Stand lamp untuk tindakan 0 1
68 Standar infus 0 1
69 Steteskop anak 0 1
70 Steteskop dewasa 0 1
71 Steteskop janin/Laenac 1 1
72 Suction pump (alat penghisap) 0 1
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 3 4
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4
75 Tabung oksigen dan regulator 1 1
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
77 Termometer anak 0 1
78 Termometer dewasa 0 1
79 Timbangan anak 0 1
80 Timbangan dewasa 0 1
81 Tissue Forceps 0 1
82 Torniket karet 0 1
83 Usungan (brankar ) 0 1
51 143
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS 35.66
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU

Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1/2 Klem Korcher 0 1
2 Anuskop 0 2
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 1
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
5 Doppler 1 1
6 Gunting Benang 1 1
7 Gunting Verband 1 1
8 Korcher Tang 1 1
9 Mangkok untuk Larutan 1 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
12 Palu Refleks 1 1
13 Pen Lancet 0 1
14 Pinset Anatomi Panjang 0 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1 1
16 Pinset Bedah 1 1
17 Silinder Korentang Steril 0 1
18 Sonde mulut 1 1
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 3
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 2
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 5
22 Spekulum Vagina (Sims) 3 1
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter 1 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 0 1
25 Stetoskop Dewasa 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm 0 2
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 1 2
29 Tampon Tang 1 1
30 Tempat Tidur Periksa 1 1
31 Termometer Dewasa 1 1
32 Timbangan Dewasa 1 1
33 Torniket Karet 0 1
24 43
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU 55.81
POINT KEABSAHAN 55.81
SKOR NILAI 0

42
SET PEMERIKSAAN ANAK
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 2 1
2 Flowmeter anak (high flow) 0 1
3 Flowmeter neonatus (low flow) 0 1
4 Lampu periksa 0 1
5 Pengukur lingkar kepala 1 1
6 Pengukur tinggi badan anak 1 1
7 Sphygmomanometer dan manset anak 0 1
8 Stetoskop pediatric 0 1
9 Termometer Anak 1 1
10 Timbangan Anak 1 1
11 Timbangan bayi 1 1
7 11
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK 63.64
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0

43
Set Pelayanan KB

Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
2 Implant Kit 4 1
3 IUD Kit 4 1
9 3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB 300.00
POINT KEABSAHAN 300.00
SKOR NILAI 1

44
Set Imunisasi

Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 1 1
2 2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 1 1
2
PERSENTASE SET IMUNISASI -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
45
Set Obstetri & Ginekologi

Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 2 3
2 Bak instrumen tertutup kecil 1 3
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 3
4 Doppler 0 1
5 Doyeri Probe Lengkung 0 1
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 0 3
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 0 3
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 0 3
9 Gunting Benang 1 3
10 Gunting Episiotomi 0 3
11 Gunting Iris Lengkung 1 3
12 Gunting Operasi Lurus 0 3
13 Gunting Tali Pusat 0 3
14 Klem Fenster/Klem Ovum 4 3
15 Klem Kasa (Korentang) 0 3
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 0 3
17 Klem Linen Backhauss 0 3
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 0 3
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 0 3
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 0 3
21 Lampu Periksa Halogen 0 1
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 0 2
23 Meja Instrumen 0 2
24 Needle Holder Matheiu 0 3
25 Pelvimeter Obstetrik 0 1
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 0 3
27 Pinset Jaringan Semken 0 3
28 Pinset Kasa (Anatomis) 2 3
29 Resusitator Dewasa 0 1
30 Retraktor Finsen Tajam 0 1
31 Setengah Kocher 0 3
32 Skalpel No. 3 0 3
33 Skalpel No. 4 0 3
34 Spekulum (Sims) Besar 0 5
35 Spekulum (Sims) Kecil 0 5
36 Spekulum (Sims) Medium 0 5
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 9 5
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 5
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 18 5
40 Standar infus 1 1
41 Stetoskop Dewasa 1 1
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 1
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 0 1
44 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 0 2
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 1
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 0 1
48 Tensimeter dewasa 1 1
49 Termometer Dewasa 0 1
48 126
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi 38.10
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Aligator Ekstraktor AKDR 2 3
2 Gunting Mayo CVD 0 3
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 0 3
4 Klem Penarik Benang AKDR 0 3
5 Sonde Uterus Sims 0 3
6 Tenakulum Schroeder 3 3
5 18
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR 27.78
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

47
Set Resusitasi Bayi
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Baby Suction Pump portable 0 1
2 Endotracheal Tube 2,5 0 1
3 Endotracheal Tube 3 0 1
4 Endotracheal Tube 3,5 0 1
5 Endotracheal Tube 4 0 1
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 1
7 Infant T piece System 0 1
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 0 1
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 0 1
10 Oxygen Concentrator 0 1
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0 1
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 0 1
13 Stetoskop Duplex Neonatus 0 1
0 13
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

48
Set Perawatan Pasca Persalinan
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 ARI Timer 0 1
2 Boks Bayi 0 1
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa 0 1
4 Standar infus 0 1
5 Stetoskop Anak 0 1
6 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1
7 Tempat Tidur Dewasa 0 1
8 Termometer Anak 0 1
9 Termometer Dewasa 0 1
10 Timbangan Bayi 0 1
0 10
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0

50
Set Kesehatan Gigi & Mulut
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1
- Enamel Access Cutter 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 0 1
- Double Ended Applier and Carver 0 1
- Spatula Plastik 1 1
- Hatchet 0 1
- Batu Asah 0 1
2 Bein Lurus Besar 2 1
3 Bein Lurus Kecil 2 1
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) 1 1
(round, inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, 0 1
inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 4 5
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 4 5
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 0 1
9 Handpiece Contra Angle 0 1
10 Handpiece Straight 0 1
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 0 5
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 0 1
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari: 0
 Kursi Gigi 2 1
 Cuspidor Unit 2 1
 Meja Instrumen 2 1
 Foot Controller untuk Hand Piece 2 1
 Kompresor Oilless 1 PK 2 1
14 Jarum exterpasi 0 1
15 Jarum K-File (15-40) 0 1
16 Jarum K-File (45-80) 0 1
17 Light Curing 0 1
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro 0 1
Motor portable)
19 Pelindung Jari 0 1
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1
21 Penahan Lidah 0 1
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 2 1
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 2 1
24 Penumpat Plastis 1 1
25 Periodontal Probe 0 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 2 1
27 Pinset Gigi 4 5
28 Polishing Bur 0 1
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Chisel/Mesial) 0 1
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 1
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 0 1
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 0 1
34 Skeler Ultrasonik 2 1
35 Sonde Lengkung 5 5
36 Sonde Lurus 1 5
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 0
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 2 1
 Tang gigi premolar rahang atas 3 1
 Tang gigi molar kanan rahang atas 2 1
 Tang gigi molar kiri rahang atas 2 1
 Tang molar 3 rahang atas 3 1
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 2 1
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 2 1
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 0 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak
 Tang gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang molar rahang atas 0 1
 Tang molar susu rahang atas 1 1
 Tang sisa akar rahang atas 1 1
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 1
 Tang molar rahang bawah 1 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 1
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 1
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 0 1
44 Tangkai kaca mulut 2 5
75 100
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut 75.00
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0

53
Set Promosi Kesehatan
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 1 1
2 2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket 1 1
3 3. Biblioterapi 0 1
4 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah 1 1
5 5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah 1 1
6 6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah 1 1
7 7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah 0 1
8 8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 0 1
9 9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah 1 2
10 10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah 1 2
11 11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah 0 1
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 0 1
13 13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah 0 1
14 14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah 0 1
15 15. Food Model 1 paket 1 paket 1 1
16 16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 1 1
17 17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 0 1
18 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 0 1
19 19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar 0 1
20 20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit 1 1
21 21. Laptop 1 unit 1 unit 1 1
22 22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah 1 1
23 23. Leaflet-Leaflet 1 1
24 24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah 1 1
25 25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah 1 1
26 26. Poster-Poster 1 1
27 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit 0 1
28 28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit 0 1
29 29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit 1 1
30 30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit 1 1
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 1
19 33
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan 57.58
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

54
Set ASI
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Breast pump 0 1
0 1
PERSENTASE Set ASI -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

55
Set Laboratorium
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 0 3
2 2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah 0 3
3 3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah 0 1
4 4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 3 3
5 5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2 2
6 6. Fotometer 1 buah 1 buah 1 1
7 7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 1 1
8 8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 0 1
9 9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 1 1
10 10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set 1 1
11 11. Lemari Es 1 buah 1 buah 1 1
12 12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1 1
13 13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah 1 1
14 14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah 0 3
15 15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah 0 3
16 16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 12 12
17 17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 1 1
18 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 0 1
19 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah 0 1
20 20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 2 1
21 21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 1 1
22 22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah 3 3
23 23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 0 1
24 24. Tabung Reaksi (12 mm) 1 1
25 25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah 0 12
26 26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 6 6
27 27. Telly Counter 1 buah 1 buah 1 1
28 28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah 0 1
29 29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah 0 1
30 30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah 0 1
31 31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah 3 3
42 73
PERSENTASE Set Laboratorium 57.53
POINT KEABSAHAN 57.53
SKOR NILAI 0

56
Set Farmasi
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 1
2 Batang Pengaduk 0 1
3 Corong 0 1
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 1
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 0 1
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 1
7 Higrometer 0 1
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 1
9 Pipet Berskala 0 1
10 Spatel logam 0 1
11 Shaker 0 1
12 Termometer skala 100 1 1
4 12
PERSENTASE Set Farmasi 33.33
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
57
Set Sterilisasi
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Autoclave 6 1
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 2 3
8 4
PERSENTASE Set Sterilisasi 200.00
POINT KEABSAHAN 200.00
SKOR NILAI 1

58
Set Puskesmas Keliling
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Alat Pemasang IUD 1 set 0 1
2 2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 0 1
3 3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 0 2
4 4. Bein Lurus Besar 1 buah 0 1
5 5. Bein Lurus Kecil 1 buah 0 1
6 6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 0 1
7 7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 0 1
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 1
220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L
0
9 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 0 2
10 10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 0 2
11 11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah 0 1
12 12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 0 1
13 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0 2
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 0 2
15 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 0 2
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 0 1
17 17. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 0 1
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 0 1
19 19. Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 1
20 20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 0 1
21 21. Meteran 1 buah 0 1
22 22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 0 1
23 23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 0 1
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media 0 1
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak 0 1
26 26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 0 1
27 27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 0 1
28 28. Penumpat Plastis 1 buah 0 1
29 29. Pen Lancet 1 buah 0 1
30 30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 0 2
31 31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 0 2
32 32. Pinset Gigi 1 buah 0 1
33 33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 0 1
34 34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1
38 38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 0 1
39 39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 0 1
40 40. Semprit, Air 1 buah 0 1
41 41. Semprit, Gliserin 1 buah 0 1
42 42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 0 1
43 43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 1
44 44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 0 1
45 45. Sonde Bengkok 1 buah 0 1
46 46. Sonde lurus 1 buah 0 1
47 47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 0 1
48 48. Spalk 1 buah 0 1
49 49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 0 1
50 50. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 0 1
51 51. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 0 1
52 52. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 0 1
53 53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 0 1
54 54. Sphygmomanometer anak 1 buah 0 1
55 55. Sterilisator Portable 1 buah 0 1
56 56. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1
57 57. Stetoskop Anak 1 buah 0 1
58 58. Stetoskop Janin 1 buah 0 1
59 59. Stereo Sound System 1 unit 0 1
60 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 0 1
61 61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 0 1
62 62. Tandu Lipat 1 buah 0 1
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 0 1
64 64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 0 1
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 0 1
66 66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 0 1
67 67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 0 1
68 68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 0 1
69 69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 0 1
70 70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 0 1
71 71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 0 1
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah 0 1
73 73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 0 1
74 74. Termometer Anak 1 buah 0 1
75 75. Termometer Dewasa 1 buah 0 1
76 76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 0 1
77 77. Timbangan Dewasa 1 buah 0 1
78 78. Torniket Karet 1 buah 0 1
79 79. Waskom Bengkok 1 buah 0 1
80 80. Waskom Cekung 1 buah 0 1
0 88
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, 1 1
Kolesterol)
2 2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 1 1
3 3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 1 1
4 4. Gunting Iris Lurus 1 buah 1 1
5 5. Gunting Jaringan 1 buah 1 1
6 6. Gunting Verband 1 buah 1 1
7 7. Klem Arteri 1 buah 1 1
8 8. Kom Iodine 1 buah 0 1
9 9. Kom Kapas Steril 1 buah 0 1
10 10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 1 1
11 11. Nierbeken 1 buah 1 1
12 12. Palu Reflex 1 buah 0 1
13 13. Peak Flow Meter 1 buah 0 1
14 14. Pen lancet 1 buah 0 1
15 15. Penlight 1 buah 0 1
16 16. Pinset Anatomis 1 buah 1 1
17 17. Pinset Cirurgis 1 buah 0 1
18 18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 0 1
19 19. Stetoskop Anak 1 buah 0 1
20 20. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1
21 21. Termometer 1 buah 0 1
22 22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 0 1
10 22
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat 45.45
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

60
Kit Imunisasi
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Vaksin Carrier 1
1 1
PERSENTASE Kit Imunisasi 100.00
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 1

61
Kit UKS
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 0 1
2 2. Palu pengukur refleks 1 buah 1 1
3 3. Pengait serumen 1 buah 1 1
4 4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1
5 5. Pinhole 1 buah 0 1
6 6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 1 1
7 7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 0 1
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 0 1
9 9. Stetoskop 1 buah 1 1
10 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1 1
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1 1
12 12. Thermometer klinis 1 buah 1 1
13 13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 1 1
14 14. Timbangan dewasa 1 buah 1 1
15 15. Torniket Karet 1 buah 1 1
11 15
PERSENTASE Kit UKS 73.33
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

62
Kit UKGS
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART) 0
 Enamel Access Cutter 1 buah 0 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 0 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 0 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 0 1
 Double Ended Applier and Carver 1 buah 0 1
 Spatula Plastik 1 buah 0 1
 Hatchet 1 buah 0 1
 Batu Asah 1 buah 0 1
2 2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 0 5
3 3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 0 5
4 4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 0 1
5 5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 0 5
6 6. Penumpat Plastis 2 buah 0 2
7 7. Pinset Gigi 5 buah 0 5
8 8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 0 1
9 9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1
13 13. Sonde Lengkung 5 buah 0 5
14 14. Sonde Lurus 5 buah 0 5
15 15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 0 2
16 16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) 0 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 0 1
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah 0 1
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 0 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 0 1
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 0 1
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 0 1
17 17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 0 1
18 18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah 0 5
0 61
PERSENTASE Kit UKGS -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

63
Kit Bidan
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 0 1
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 0 1
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 2
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 2
5 Bengkok Kecil 1 2
6 Bengkok Besar 1 2
7 Doppler 0 1
8 Gunting Benang 1 2
9 Gunting Episiotomi 1 2
10 Gunting Verband 1 1
11 Gunting Tali Pusat 1 2
12 Pemeriksaan Hb 0 1
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 2
14 Korcher Tang 0 2
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 0 2
16 Lancet 0 1
17 Mangkok untuk Larutan 1 2
18 Meteran 0 2
19 Palu Refleks 1 1
20 Penjepit Uterus 1 2
21 Pelvimeter Obstetrik 1 1
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1
23 Pengukur Lingkar Kepala 0 1
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0 1
26 Pinset Anatomi Pendek 1 2
27 Pinset Anatomi Panjang 0 2
28 Pinset Bedah 2 2
29 Pisau Pencukur 2 2
30 Pita Pengukur Lila 1 1
31 Penutup Mata (Okluder) 0 1
32 Stetoskop Janin 0 1
33 Stetoskop Neonatus 0 1
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 1
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 1
36 Sonde mulut 0 1
37 Sonde Uterus/Penduga 0 2
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0 1
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 1
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 1
41 Stetoskop Dewasa 0 2
42 Silinder Korentang Steril 0 2
43 Spekulum Vagina (Sims) 2 1
44 Tabung untuk bilas vagina 0 1
45 Tampon Tang 1 1
46 Termometer Dahi dan Telinga 0 1
47 Thermometer digital 0 1
48 Termometer Dewasa 1 1
49 Tensimeter Dewasa 1 1
50 Timbangan Dewasa 0 1
51 Timbangan Bayi 0 1
52 Toples Kapas / Kasa Steril 0 1
53 Torniket Karet 0 1
54 Tromol Kasa / Kain Steril 0 1
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 0 1
56 Resusitasi Bayi beserta masker 0 1
57 Waskom Bengkok 0 1
58 Waskom Cekung 1 1
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 0 1
28 79
PERSENTASE Kit Bidan 35.44
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0

64
Kit Posyandu
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Permainan Edukatif 0 2
2 Food Model 0 1
3 Gunting perban 0 1
4 Timbangan Bayi 0 1
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 13 1
6 Timbangan Dewasa 0 1
7 Termometer Anak 0 1
13 8
PERSENTASE KIT POSYANDU 162.50
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0

65
Set Kesehatan Lingkungan
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 5000 photo meter 0 1
2 Botol sampel air bermulut lebar 0 1
3 Botol sampel air berpemberat 0 1
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 0 1
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total hardness, total 1
dissolved solid)
0
6 Digital chlorin test kit 0 1
7 Digital Ph meter 0 1
8 Thermometer 0 1
9 Turbidity meter 0 1
10 Tabung pengukur kekeruhan 0 1
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) 0 1
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 0 1
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 0 1
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) 0 1
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 0 1
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) 0 1
17 Fly sweep net (fly griil) 1 1
18 Pipet tetes 0 1
19 Pisau pemotong yang steril 0 1
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) 0 1
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 0 1
1 21
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan 4.76
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
MAS KEBON KOPI

SATUAN
Bantuan
buah
buah
buah
buah
set
buah
set
buah
buah
set
set
buah
buah
buah Tidak
set
buah
buah
buah
buah
buah
Sesuai kebutuhan
buah
buah
buah
buah
buah Ya
buah Ya
buah
buah
buah
buah Ya
buah Ya
buah
buah Tidak

KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah Ya
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah Ya
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN

Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah Ya
Buah Ya
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Buah
Buah Ya
Buah Ya

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Buah Ya
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Set
Set
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah Tidak
Buah
Set
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Set

Set

Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Set
Buah
Buah

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
172.73 Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
85.71 Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Paket
Paket
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Paket
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Unit
Unit
Buah
Sesuai Keb
Buah
Buah
Sesuai Keb
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN

Buah Ya
Buah Ya

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Unit

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Unit

KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN

Set
Set
Buah
Unit
Set Ya
Unit
Buah Tidak

KEMBALI KE
PENGISIAN

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI

Set Pemeriksaan umum


Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Anuskop 1 3
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 1 2
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1
4 Buku Ishihara Tes 1 1
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 1
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 1
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 0 1
8 Handle kaca laring 0 1
9 Handle kaca nasopharing 0 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 0 1
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 1
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 0 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 0 1
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 1
18 Opthalmoscope 1 1
19 Otoscope 4 1
20 Palu reflex 1 1

21 Pelilit kapas/Cotton applicator 0 1


22 Skinfold calliper 0 1
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 0 1
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 0 3
25 Spekulum hidung dewasa 1 1
26 Sphygmomanometer/tensimeter untuk dewasa 1 1
27 Stetoskop untuk dewasa 1 1
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam Panjang 12 cm 1 4
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 2 4
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
31 Termometer untuk dewasa 1 1
32 Timbangan dewasa 1 1
33 Tonometer Schiotz 1 1
34 Timbangan Anak 0 1
23 45 KEMBALI
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN UMUM 51.11 KE
PENGISIA
N
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN KEMBALI
KABUPATEN / KOTA JAMBI KE
PENGISIA
N
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah dr. Nurdiah Girsang


NIP. 197206102002122003 NIP. 196511251997082004

SET TINDAKAN MEDIS / GAWAT DARURAT

Non
NO JENIS PERALATAN jumlah yg Rawat
ada Inap
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 3
2 Collar Brace/Neck Collar anak 0 1
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 0 1
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 0 1
5 Doppler 0 1
6 Dressing Forceps 0 1
7 EKG* 0 1
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 2
9 Forceps Aligator 0 3
10 Forceps Bayonet 0 3
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 0 2
12 Gunting bedah standar, lengkung 0 3
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 1 3
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 0 3
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 3
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 0 3
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 2 3
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 2 3
19 Gunting pembalut 0 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 1 3
21 Handle kaca laring 0 1
22 Handle kaca nasopharing 0 1
23 Hooked probes 0 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1
26 Kait dan kuret serumen 0 1
27 Kanula hidung anak 0 1
28 Kanula hidung dewasa 1 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 0 3
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 1 3
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 3
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 3
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 2 3
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 0 3
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 3
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 1 2
37 Korentang, penjepit sponge 1 2
38 Kursi roda 1 1
39 Lampu kepala 0 1
40 Laringoskop anak 0 1
41 Laringoskop dewasa 0 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 0 1
43 Magill Forceps 0 3
44 Nebulizer 1 1
45 Otoskop 0 1
46 Palu reflex 1 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 1 3
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 0 3
49 Pinset anatomis, 18 cm 0 3
50 Pinset bedah, 14,5 cm 0 3
51 Pinset bedah, 18 cm 0 3
52 Pinset epilasi 0 1
53 Pinset telinga 0 1
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 0 1
55 Resusitator anak-anak & sungkup 0 1
56 Resusitator dewasa & sungkup 0 1
57 Resusitator neonatus & sungkup 0 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 0 1
59 Semprit gliserin 1 1
60 Silinder korentang steril 1 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 3
62 Spalk 1 1
63 Spekulum hidung 1 1
64 Spekulum mata 0 1
65 Sphygmomanometer untuk anak 0 1
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1
67 Stand lamp untuk tindakan 0 1
68 Standar infus 0 1
69 Steteskop anak 0 1
70 Steteskop dewasa 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
71 Steteskop janin/Laenac 1 1
72 Suction pump (alat penghisap) 0 1
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 3 4
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4
75 Tabung oksigen dan regulator 1 1
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
77 Termometer anak 0 1
78 Termometer dewasa 0 1
79 Timbangan anak 0 1
80 Timbangan dewasa 0 1
81 Tissue Forceps 0 1
82 Torniket karet 0 1
83 Usungan (brankar ) 0 1
51 143
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS 35.66
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah Solita


NIP. 197206102002122003 NIP. 197801051997022002

41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU

Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN ada Rawat
Inap
1 1/2 Klem Korcher 0 1
2 Anuskop 0 2
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 1
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
5 Doppler 1 1
6 Gunting Benang 1 1
7 Gunting Verband 1 1
8 Korcher Tang 1 1
9 Mangkok untuk Larutan 1 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
12 Palu Refleks 1 1
13 Pen Lancet 0 1
14 Pinset Anatomi Panjang 0 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1 1
16 Pinset Bedah 1 1
17 Silinder Korentang Steril 0 1
18 Sonde mulut 1 1
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 3
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 2
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 5
22 Spekulum Vagina (Sims) 3 1
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter 1 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 0 1
25 Stetoskop Dewasa 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm 0 2
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 1 2
29 Tampon Tang 1 1
30 Tempat Tidur Periksa 1 1
31 Termometer Dewasa 1 1
32 Timbangan Dewasa 1 1
33 Torniket Karet 0 1
24 43
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU 55.81

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah ISNAINI


NIP. 197206102002122003 NIP. 197105151991032004

42
SET PEMERIKSAAN ANAK

Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 2 1
2 Flowmeter anak (high flow) 0 1
3 Flowmeter neonatus (low flow) 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
4 Lampu periksa 0 1
5 Pengukur lingkar kepala 1 1
6 Pengukur tinggi badan anak 1 1
7 Sphygmomanometer dan manset anak 0 1
8 Stetoskop pediatric 0 1
9 Termometer Anak 1 1
10 Timbangan Anak 1 1
11 Timbangan bayi 1 1
7 11
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK 63.64
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah Fildawaty


NIP. 197206102002122003 NIP. 197405302014072003

43
Set Pelayanan KB
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI

Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
2 Implant Kit 4 1
3 IUD Kit 4 1
9 3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB 300.00
POINT KEABSAHAN 300.00
SKOR NILAI 1

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah Murniati


NIP. 197206102002122003 NIP. 197703152003012002
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI

44
Set Imunisasi

Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 1 1
2 2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 1 1
2 2
PERSENTASE SET IMUNISASI 100.00
POINT KEABSAHAN 100.00
SKOR NILAI 1

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah Ernita


NIP. 197206102002122003 NIP. 196905201989112001
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI

45
Set Obstetri & Ginekologi

Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 2 3
2 Bak instrumen tertutup kecil 1 3
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 3
4 Doppler 0 1
5 Doyeri Probe Lengkung 0 1
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 0 3
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 0 3
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 0 3
9 Gunting Benang 1 3
10 Gunting Episiotomi 0 3
11 Gunting Iris Lengkung 1 3
12 Gunting Operasi Lurus 0 3
13 Gunting Tali Pusat 0 3
14 Klem Fenster/Klem Ovum 4 3
15 Klem Kasa (Korentang) 0 3
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 0 3
17 Klem Linen Backhauss 0 3
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 0 3
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 0 3
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 0 3
21 Lampu Periksa Halogen 0 1
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 0 2
23 Meja Instrumen 0 2
24 Needle Holder Matheiu 0 3
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
25 Pelvimeter Obstetrik 0 1
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 0 3
27 Pinset Jaringan Semken 0 3
28 Pinset Kasa (Anatomis) 2 3
29 Resusitator Dewasa 0 1
30 Retraktor Finsen Tajam 0 1
31 Setengah Kocher 0 3
32 Skalpel No. 3 0 3
33 Skalpel No. 4 0 3
34 Spekulum (Sims) Besar 0 5
35 Spekulum (Sims) Kecil 0 5
36 Spekulum (Sims) Medium 0 5
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 9 5
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 5
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 18 5
40 Standar infus 1 1
41 Stetoskop Dewasa 1 1
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 1
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 0 1
44 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 0 2
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 1
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 0 1
48 Tensimeter dewasa 1 1
49 Termometer Dewasa 0 1
48 126
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi 38.10
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah Murniati


NIP. 197206102002122003 NIP. 197703152003012002
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI

46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Aligator Ekstraktor AKDR 2 3
2 Gunting Mayo CVD 0 3
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 0 3
4 Klem Penarik Benang AKDR 0 3
5 Sonde Uterus Sims 0 3
6 Tenakulum Schroeder 3 3
5 18
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR 27.78
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah Murniati


NIP. 197206102002122003 NIP. 197703152003012002

47
Set Resusitasi Bayi
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Baby Suction Pump portable 0 1
2 Endotracheal Tube 2,5 0 1
3 Endotracheal Tube 3 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
4 Endotracheal Tube 3,5 0 1
5 Endotracheal Tube 4 0 1
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 1
7 Infant T piece System 0 1
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 0 1
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 0 1
10 Oxygen Concentrator 0 1
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0 1
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 0 1
13 Stetoskop Duplex Neonatus 0 1
0 13
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

( Nama) ( Nama)
NIP. NIP.
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI

48
Set Perawatan Pasca Persalinan
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 ARI Timer 0 1
2 Boks Bayi 0 1
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa 0 1
4 Standar infus 0 1
5 Stetoskop Anak 0 1
6 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1
7 Tempat Tidur Dewasa 0 1
8 Termometer Anak 0 1
9 Termometer Dewasa 0 1
10 Timbangan Bayi 0 1
0 10
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

( Nama) ( Nama)
NIP. NIP.
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI

50
Set Kesehatan Gigi & Mulut
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1
- Enamel Access Cutter 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 0 1
- Double Ended Applier and Carver 0 1
- Spatula Plastik 1 1
- Hatchet 0 1
- Batu Asah 0 1
2 Bein Lurus Besar 2 1
3 Bein Lurus Kecil 2 1
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) 1
(round, inverted dan fissure)
1
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, 1
inverted dan fissure)
0
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 4 5
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 4 5
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 0 1
9 Handpiece Contra Angle 0 1
10 Handpiece Straight 0 1
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 0 5
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 0 1
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari: 0
 Kursi Gigi 2 1
 Cuspidor Unit 2 1
 Meja Instrumen 2 1
 Foot Controller untuk Hand Piece 2 1
 Kompresor Oilless 1 PK 2 1
14 Jarum exterpasi 0 1
15 Jarum K-File (15-40) 0 1
16 Jarum K-File (45-80) 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
17 Light Curing 0 1
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro 1
Motor portable)
0
19 Pelindung Jari 0 1
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1
21 Penahan Lidah 0 1
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 2 1
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 2 1
24 Penumpat Plastis 1 1
25 Periodontal Probe 0 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 2 1
27 Pinset Gigi 4 5
28 Polishing Bur 0 1
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Chisel/Mesial) 0 1
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 1
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 0 1
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 0 1
34 Skeler Ultrasonik 2 1
35 Sonde Lengkung 5 5
36 Sonde Lurus 1 5
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 0
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 2 1
 Tang gigi premolar rahang atas 3 1
 Tang gigi molar kanan rahang atas 2 1
 Tang gigi molar kiri rahang atas 2 1
 Tang molar 3 rahang atas 3 1
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 2 1
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 2 1
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 0 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak 0
 Tang gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang molar rahang atas 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
 Tang molar susu rahang atas 1 1
 Tang sisa akar rahang atas 1 1
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 1
 Tang molar rahang bawah 1 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 1
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 1
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 0 1
44 Tangkai kaca mulut 2 5
75 100
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut 75.00

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah BOSMAR


NIP. 197206102002122003 NIP. 196806301994021001

53
Set Promosi Kesehatan
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 1 1
2 2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket 1 1
3 3. Biblioterapi 0 1
4 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah 1 1
5 5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah 1 1
6 6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah 1 1
7 7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah 0 1
8 8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 0 1
9 9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah 1 2
10 10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah 1 2
11 11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah 0 1
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 0 1
13 13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah 0 1
14 14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah 0 1
15 15. Food Model 1 paket 1 paket 1 1
16 16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 1 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
17 17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 0 1
18 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 0 1
19 19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar 0 1
20 20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit 1 1
21 21. Laptop 1 unit 1 unit 1 1
22 22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah 1 1
23 23. Leaflet-Leaflet 1 1
24 24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah 1 1
25 25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah 1 1
26 26. Poster-Poster 1 1
27 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit 0 1
28 28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit 0 1
29 29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit 1 1
30 30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit 1 1
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 1
19 33
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan 57.58

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah Dina Rizki


NIP. 197206102002122003 NIP. 198809292010012004

54
Set ASI
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Breast pump 0 1
0 1
PERSENTASE Set ASI -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah ( Nama)


NIP. 197206102002122003 NIP.

55
Set Laboratorium
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 0 3
2 2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah 0 3
3 3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah 0 1
4 4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 3 3
5 5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2 2
6 6. Fotometer 1 buah 1 buah 1 1
7 7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 1 1
8 8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 0 1
9 9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 1 1
10 10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set 1 1
11 11. Lemari Es 1 buah 1 buah 1 1
12 12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1 1
13 13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah 1 1
14 14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah 0 3
15 15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah 0 3
16 16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 12 12
17 17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 1 1
18 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 0 1
19 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah 0 1
20 20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 2 1
21 21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 1 1
22 22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah 3 3
23 23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 0 1
24 24. Tabung Reaksi (12 mm) 1 1
25 25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah 0 12
26 26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 6 6
27 27. Telly Counter 1 buah 1 buah 1 1
28 28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah 0 1
29 29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah 0 1
30 30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
31 31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah 3 3
42 73
PERSENTASE Set Laboratorium 57.53
POINT KEABSAHAN 57.53
SKOR NILAI 0

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah Apriyani


NIP. 197206102002122003 NIP. 197204291996032001

56
Set Farmasi
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 1
2 Batang Pengaduk 0 1
3 Corong 0 1
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 1
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 0 1
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 1
7 Higrometer 0 1
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 1
9 Pipet Berskala 0 1
10 Spatel logam 0 1
11 Shaker 0 1
12 Termometer skala 100 1 1
4 12
PERSENTASE Set Farmasi 33.33
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

Tanggal
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah Hesy Deviyanti


NIP. 197206102002122003 NIP. 197812182000122001

57
Set Sterilisasi
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Autoclave 6 1
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 2 3
8 4
PERSENTASE Set Sterilisasi 200.00
POINT KEABSAHAN 200.00
SKOR NILAI 1

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah ( Nama)


NIP. 197206102002122003 NIP.

58
Set Puskesmas Keliling
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Alat Pemasang IUD 1 set 0 1
2 2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 0 1
3 3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 0 2
4 4. Bein Lurus Besar 1 buah 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
5 5. Bein Lurus Kecil 1 buah 0 1
6 6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 0 1
7 7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 0 1
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 1
220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L
0
9 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 0 2
10 10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 0 2
11 11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah 0 1
12 12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 0 1
13 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0 2
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 0 2
15 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 0 2
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 0 1
17 17. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 0 1
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 0 1
19 19. Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 1
20 20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 0 1
21 21. Meteran 1 buah 0 1
22 22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 0 1
23 23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 0 1
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media 0 1
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak 0 1
26 26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 0 1
27 27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 0 1
28 28. Penumpat Plastis 1 buah 0 1
29 29. Pen Lancet 1 buah 0 1
30 30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 0 2
31 31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 0 2
32 32. Pinset Gigi 1 buah 0 1
33 33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 0 1
34 34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1
38 38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 0 1
39 39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 0 1
40 40. Semprit, Air 1 buah 0 1
41 41. Semprit, Gliserin 1 buah 0 1
42 42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 0 1
43 43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 1
44 44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
45 45. Sonde Bengkok 1 buah 0 1
46 46. Sonde lurus 1 buah 0 1
47 47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 0 1
48 48. Spalk 1 buah 0 1
49 49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 0 1
50 50. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 0 1
51 51. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 0 1
52 52. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 0 1
53 53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 0 1
54 54. Sphygmomanometer anak 1 buah 0 1
55 55. Sterilisator Portable 1 buah 0 1
56 56. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1
57 57. Stetoskop Anak 1 buah 0 1
58 58. Stetoskop Janin 1 buah 0 1
59 59. Stereo Sound System 1 unit 0 1
60 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 0 1
61 61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 0 1
62 62. Tandu Lipat 1 buah 0 1
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 0 1
64 64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 0 1
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 0 1
66 66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 0 1
67 67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 0 1
68 68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 0 1
69 69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 0 1
70 70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 0 1
71 71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 0 1
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah 0 1
73 73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 0 1
74 74. Termometer Anak 1 buah 0 1
75 75. Termometer Dewasa 1 buah 0 1
76 76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 0 1
77 77. Timbangan Dewasa 1 buah 0 1
78 78. Torniket Karet 1 buah 0 1
79 79. Waskom Bengkok 1 buah 0 1
80 80. Waskom Cekung 1 buah 0 1
0 88
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

Tanggal
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah ( Nama)


NIP. 197206102002122003 NIP.

59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, 1 1
Kolesterol)
2 2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 1 1
3 3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 1 1
4 4. Gunting Iris Lurus 1 buah 1 1
5 5. Gunting Jaringan 1 buah 1 1
6 6. Gunting Verband 1 buah 1 1
7 7. Klem Arteri 1 buah 1 1
8 8. Kom Iodine 1 buah 0 1
9 9. Kom Kapas Steril 1 buah 0 1
10 10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 1 1
11 11. Nierbeken 1 buah 1 1
12 12. Palu Reflex 1 buah 0 1
13 13. Peak Flow Meter 1 buah 0 1
14 14. Pen lancet 1 buah 0 1
15 15. Penlight 1 buah 0 1
16 16. Pinset Anatomis 1 buah 1 1
17 17. Pinset Cirurgis 1 buah 0 1
18 18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 0 1
19 19. Stetoskop Anak 1 buah 0 1
20 20. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1
21 21. Termometer 1 buah 0 1
22 22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 0 1
10 22
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat 45.45
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah Pinaria


NIP. 197206102002122003 NIP. 196406071686032002

60
Kit Imunisasi
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Vaksin Carrier 1 1
1 1
PERSENTASE Kit Imunisasi 100.00
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 1

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah Ernita


NIP. 197206102002122003 NIP. 196905201989112001

61
Kit UKS
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 0 1
2 2. Palu pengukur refleks 1 buah 1 1
3 3. Pengait serumen 1 buah 1 1
4 4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1
5 5. Pinhole 1 buah 0 1
6 6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 1 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
7 7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 0 1
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 0 1
9 9. Stetoskop 1 buah 1 1
10 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1 1
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1 1
12 12. Thermometer klinis 1 buah 1 1
13 13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 1 1
14 14. Timbangan dewasa 1 buah 1 1
15 15. Torniket Karet 1 buah 1 1
11 15
PERSENTASE Kit UKS 73.33
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah BO SMAR


NIP. 197206102002122003 NIP. 196806301994021001

62
Kit UKGS
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART) 0
 Enamel Access Cutter 1 buah 0 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 0 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 0 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 0 1
 Double Ended Applier and Carver 1 buah 0 1
 Spatula Plastik 1 buah 0 1
 Hatchet 1 buah 0 1
 Batu Asah 1 buah 0 1
2 2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 0 5
3 3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 0 5
4 4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
5 5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 0 5
6 6. Penumpat Plastis 2 buah 0 2
7 7. Pinset Gigi 5 buah 0 5
8 8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 0 1
9 9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1
13 13. Sonde Lengkung 5 buah 0 5
14 14. Sonde Lurus 5 buah 0 5
15 15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 0 2
16 16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) 0 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 0 1
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah 0 1
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 0 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 0 1
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 0 1
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 0 1
17 17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 0 1
18 18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah 0 5
0 61
PERSENTASE Kit UKGS -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah BO SMAR


NIP. 197206102002122003 NIP. 196806301994021001

63
Kit Bidan
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 0 1
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 2
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 2
5 Bengkok Kecil 1 2
6 Bengkok Besar 1 2
7 Doppler 0 1
8 Gunting Benang 1 2
9 Gunting Episiotomi 1 2
10 Gunting Verband 1 1
11 Gunting Tali Pusat 1 2
12 Pemeriksaan Hb 0 1
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 2
14 Korcher Tang 0 2
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 0 2
16 Lancet 0 1
17 Mangkok untuk Larutan 1 2
18 Meteran 0 2
19 Palu Refleks 1 1
20 Penjepit Uterus 1 2
21 Pelvimeter Obstetrik 1 1
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1
23 Pengukur Lingkar Kepala 0 1
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0 1
26 Pinset Anatomi Pendek 1 2
27 Pinset Anatomi Panjang 0 2
28 Pinset Bedah 2 2
29 Pisau Pencukur 2 2
30 Pita Pengukur Lila 1 1
31 Penutup Mata (Okluder) 0 1
32 Stetoskop Janin 0 1
33 Stetoskop Neonatus 0 1
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 1
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 1
36 Sonde mulut 0 1
37 Sonde Uterus/Penduga 0 2
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0 1
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 1
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 1
41 Stetoskop Dewasa 0 2
42 Silinder Korentang Steril 0 2
43 Spekulum Vagina (Sims) 2 1
44 Tabung untuk bilas vagina 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
45 Tampon Tang 1 1
46 Termometer Dahi dan Telinga 0 1
47 Thermometer digital 0 1
48 Termometer Dewasa 1 1
49 Tensimeter Dewasa 1 1
50 Timbangan Dewasa 0 1
51 Timbangan Bayi 0 1
52 Toples Kapas / Kasa Steril 0 1
53 Torniket Karet 0 1
54 Tromol Kasa / Kain Steril 0 1
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 0 1
56 Resusitasi Bayi beserta masker 0 1
57 Waskom Bengkok 0 1
58 Waskom Cekung 1 1
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 0 1
28 79
PERSENTASE Kit Bidan 35.44
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah ISNAINI


NIP. 197206102002122003 NIP. 197105151991032004

64
Kit Posyandu
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Permainan Edukatif 0 2
2 Food Model 0 1
3 Gunting perban 0 1
4 Timbangan Bayi 0 1
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 23 1
6 Timbangan Dewasa 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
7 Termometer Anak 0 1
23 8
PERSENTASE KIT POSYANDU 287.50
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah DINA RIZKI


NIP. 197206102002122003 NIP. 1988109292010012004

65
Set Kesehatan Lingkungan
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 5000 photo meter 0 1
2 Botol sampel air bermulut lebar 0 1
3 Botol sampel air berpemberat 0 1
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 0 1
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total hardness, total 1
dissolved solid)
0
6 Digital chlorin test kit 0 1
7 Digital Ph meter 0 1
8 Thermometer 0 1
9 Turbidity meter 0 1
10 Tabung pengukur kekeruhan 0 1
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) 0 1
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 0 1
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 0 1
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) 0 1
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 0 1
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) 0 1
17 Fly sweep net (fly griil) 1 1
18 Pipet tetes 0 1
19 Pisau pemotong yang steril 0 1
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 0 1
1 21
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan 4.76
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0

Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……

dr. Hj. Imat Rahmatilah DAME NOVALINA


NIP. 197206102002122003 NIP. 196711131989032003
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

SATUAN

buah
buah
buah
buah
set
buah
set
buah
buah
set
set
buah
buah
buah
set
buah
buah
buah
buah
buah
Sesuai
kebutuhan
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
KEMBALI
KE
PENGISIA
N
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

KEMBALI
KE
PENGISIA
N

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 196511251997082004

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 197801051997022002

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 197105151991032004

SATUAN

Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 197405302014072003
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

SATUAN

Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 197703152003012002
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

SATUAN

Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 196905201989112001
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Set
Set
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 197703152003012002
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 197703152003012002

SATUAN

Set
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan


ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan


ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set

Set

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Set
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Buah

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
172.73
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
85.71
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 196806301994021001

SATUAN

Paket
Paket
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Paket
Lembar
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Lembar
Lembar
Lembar
Unit
Unit
Buah
Sesuai Keb
Buah
Buah
Sesuai Keb
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 198809292010012004

SATUAN

Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan


ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 197204291996032001

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 197812182000122001

SATUAN

Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan

SATUAN

Set
Set
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Buah
Buah
Unit

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Penanggung Jawab Ruangan

SATUAN

Unit

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 196406071686032002

SATUAN

Unit

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 196905201989112001

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Set
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 196806301994021001

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 196806301994021001

SATUAN

Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 197105151991032004

SATUAN

Set
Set
Buah
Unit
Set
Unit
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 1988109292010012004

SATUAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

PUSKESMAS KEBON KOPI

Buah

KEMBALI KE
PENGISIAN

Penanggung Jawab Ruangan

NIP. 196711131989032003
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP KECAMATAN

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI JAMBI SELATAN


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
ULASI PEMANTAUAN
REKAPITULASI
PUSKESMAS
PEMANTAUAN
MEMBERIKAN
PUSKESMAS
PELAYANAN
MEMBERIKAN
SESUAIPELAYANAN
STANDAR PERMENKES
SESUAI STANDAR
75/2014
PERMENKES 75/2

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP KAB/KOTA

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP PROVINSI

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI JAMBI


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

A. LOKASI

Aksesibilitas untuk jalur transportasi


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Geografis
1 2

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

1 1

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

A. LOKASI

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Fasilitas keamanan
Fasilitas parkir
3 4

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 0


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

1 0

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

A. LOKASI

Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain


Rumah dinas tenaga kesehatan
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Bangunan permanen
6 7 8

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

1 1 1

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Lambang Puskesmas
9

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

Ketersediaan papan nama


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

10

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

Ruangan administrasi kantor


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

11

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

B. BANG

Ruangan Kepala Puskesmas


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Ruangan rapat
12 13

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

1 1

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

B. BANGUNAN

Ruangan pendaftaran dan RM

Ruangan pemeriksaan umum


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Ruangan tunggu
14 15 16

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

1 1 1

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

B. BANGUNAN

Ruangan KIA, KB dan imunisasi


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Ruangan tindakan
17 18

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

1 1

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

B. BANGUNAN

Ruangan kesehatan gigi dan mulut

Ruangan promosi kesehatan


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Ruangan ASI
19 20 21

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 0 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

1 0 1

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

B. BANGUNAN

Ruangan rawat pasca persalinan


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Ruangan persalinan
Ruang farmasi
22 23 24

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 0 0


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

1 0 0

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

B. BANGUNAN

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Ruangan sterilisasi
Laboratorium
25 26

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 0


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

B. BANGUNAN

Ruangan penyelenggaraan makanan


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Kamar mandi
27 28

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

B. BANGUNAN C. PRASAR

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Sumber air bersih


Ventilasi ruangan
Gudang umum
29 30 31

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 0 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

C. PRASARANA

Sistem pembuangan limbah


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Sistem komunikasi
Sumberdaya listrik
32 33 34

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

C. PRASARANA

Kendaraan Puskesmas Keliling


Alat pemadam kebakaran
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Sistem proteksi petir


35 36 37

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

C. PRASARANA

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Set pemeriksaan umum


Kendaraan ambulans

Set tindakan medis


38 39 40

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 0 0 0


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

Set pemerisakaan kesehatan anak


Set pemeriksaan kesehatan Ibu
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Set pelayanan KB
41 42 43

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 0 0 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

Set insersi dan ekstraksi AKDR


Set obstetri dan ginekologi
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Set pelayanan imunisasi


44 45 46

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 0 0 0


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

D. PERALATAN

Set perawatan pasca persalinan


Set kesehatan gigi dan mulut
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Set resusitasi bayi


47 48 49

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 0 0 0


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

D. PERALATAN

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Set promosi kesehatan

Set laboratorium
Set ASI
50 51 52

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 0 0 0


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

D. PERALATAN

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Set Puskesams Keliling


Set sterilisasi
Set farmasi
53 54 55

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 0 1 0


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

D. PERALATAN

Kit Keperawatan Masyarakat


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Kit Imunisasi
56 57

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 0 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

D. PERALATAN

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Kit bidan
Kit UKGS
Kit UKS
58 59 60

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 0 0 0


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

D. PERALATAN E.

Kit Kesehatan Lingkungan


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Dokter atau DLP


Kit Posyandu
61 62 63

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 0 0 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

E. KETENAGAAN

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Dokter gigi
Perawat
Bidan
64 65 66

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

E. KETENAGAAN

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Ahli teknologi lab medik


Tenaga Kesmas
Tenaga kesling
67 68 69

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

E. KETENAGAAN

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Tenaga kefarmasian
Tenaga administrasi
Tenaga gizi
70 71 72

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

E. KETENAGAAN F. PERIZINAN
DAN
REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang masih berlaku


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Pekarya
73 74

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

F. PERIZINAN
DAN
REGISTRASI

Nomor registrasi Puskesmas

Memiliki struktur organisasi


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Kepala Puskesmas
75 76 77

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

G. PENYELEN

Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan


Melaksanakan pelayanan kesehatan
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

lingkungan
78 79

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

G. PENYELENGGARAAN

Melaksanakan pelayanan KIA dan KB


Melaksanakan pelayanan gizi
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

80 81

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

G. PENYELENGGARAAN

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan

Melaksanakan UKM Pengembangan


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

pengendalian penyakit
82 83

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

G. PENYELENGGARAAN

Melaksanakan manajemen Puskesmas


Melaksanakan pelayanan kefarmasian
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

Melaksanakan UKP
84 85 86

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

G. PENYELENGGARAAN

Melaksanakan pelayanan laboratorium


Melaksanakan pelayanan keperawatan
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

kesehatan masyarakat
87 88

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1


2
3
4
5
6
7

BELUM REGISTRASI
1
2

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

JUMLAH
1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 60
2 0
3 0
4
5
6
7
0
BELUM REGISTRASI 0
1 0
2 0

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP

PERSENTASE
1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 68.18
2 0
3 0
4
5
6
7
0
BELUM REGISTRASI 0
1 0
2 0

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.