Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 klik membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
II. BANGUNAN
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Sheet2!B1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
Sheet2!B2
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
Sheet2!E2 tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
Sheet2!A3 mulut
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
24 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1
Sheet2!A5 Cukup jelas
Cukup jelas
IV. PERALATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
- sphygmomanometer/tensimeter Ya / tidak
- stetoskop Ya / tidak
- senter Ya / tidak
- termometer Ya / tidak
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya / tidak =====>>
35.66
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya / tidak
- termometer Ya / tidak
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
- stetoskop Ya / tidak
- termometer Ya / tidak
47 Set resusitasi bayi 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop Ya / tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Ya / tidak
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya / tidak =====>>
tersedia 75.00
b. Tersedia peralatan: Ya / tidak
- ekskavator Ya / tidak
51 Set ASI 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
- sentrifuse Ya / tidak
53 Set farmasi 0 33.33 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
- autoclave Ya / tidak
- korentang Ya / tidak
55 Set Puskesmas Keliling 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
57 Kit imunisasi 1 100.00 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
- sphygmomanometer/tensimeter Ya / tidak
- termometer Ya / tidak
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
b. Tersedia peralatan:
- termometer Ya / tidak
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1 Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
1 orang
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 3
2 Collar Brace/Neck Collar anak 0 1
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 0 1
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 0 1
5 Doppler 0 1
6 Dressing Forceps 0 1
7 EKG* 0 1
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 2
9 Forceps Aligator 0 3
10 Forceps Bayonet 0 3
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 0 2
12 Gunting bedah standar, lengkung 0 3
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 1 3
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 0 3
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 3
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 0 3
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 2 3
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 2 3
19 Gunting pembalut 0 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 1 3
21 Handle kaca laring 0 1
22 Handle kaca nasopharing 0 1
23 Hooked probes 0 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1
26 Kait dan kuret serumen 0 1
27 Kanula hidung anak 0 1
28 Kanula hidung dewasa 1 1
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 0 3
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 1 3
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 3
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 3
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 2 3
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 0 3
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 3
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 1 2
37 Korentang, penjepit sponge 1 2
38 Kursi roda 1 1
39 Lampu kepala 0 1
40 Laringoskop anak 0 1
41 Laringoskop dewasa 0 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 0 1
43 Magill Forceps 0 3
44 Nebulizer 1 1
45 Otoskop 0 1
46 Palu reflex 1 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 1 3
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 0 3
49 Pinset anatomis, 18 cm 0 3
50 Pinset bedah, 14,5 cm 0 3
51 Pinset bedah, 18 cm 0 3
52 Pinset epilasi 0 1
53 Pinset telinga 0 1
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 0 1
55 Resusitator anak-anak & sungkup 0 1
56 Resusitator dewasa & sungkup 0 1
57 Resusitator neonatus & sungkup 0 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 0 1
59 Semprit gliserin 1 1
60 Silinder korentang steril 1 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 3
62 Spalk 1 1
63 Spekulum hidung 1 1
64 Spekulum mata 0 1
65 Sphygmomanometer untuk anak 0 1
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1
67 Stand lamp untuk tindakan 0 1
68 Standar infus 0 1
69 Steteskop anak 0 1
70 Steteskop dewasa 0 1
71 Steteskop janin/Laenac 1 1
72 Suction pump (alat penghisap) 0 1
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 3 4
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4
75 Tabung oksigen dan regulator 1 1
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
77 Termometer anak 0 1
78 Termometer dewasa 0 1
79 Timbangan anak 0 1
80 Timbangan dewasa 0 1
81 Tissue Forceps 0 1
82 Torniket karet 0 1
83 Usungan (brankar ) 0 1
51 143
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS 35.66
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1/2 Klem Korcher 0 1
2 Anuskop 0 2
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 1
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
5 Doppler 1 1
6 Gunting Benang 1 1
7 Gunting Verband 1 1
8 Korcher Tang 1 1
9 Mangkok untuk Larutan 1 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
12 Palu Refleks 1 1
13 Pen Lancet 0 1
14 Pinset Anatomi Panjang 0 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1 1
16 Pinset Bedah 1 1
17 Silinder Korentang Steril 0 1
18 Sonde mulut 1 1
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 3
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 2
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 5
22 Spekulum Vagina (Sims) 3 1
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter 1 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 0 1
25 Stetoskop Dewasa 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm 0 2
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 1 2
29 Tampon Tang 1 1
30 Tempat Tidur Periksa 1 1
31 Termometer Dewasa 1 1
32 Timbangan Dewasa 1 1
33 Torniket Karet 0 1
24 43
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU 55.81
POINT KEABSAHAN 55.81
SKOR NILAI 0
42
SET PEMERIKSAAN ANAK
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 2 1
2 Flowmeter anak (high flow) 0 1
3 Flowmeter neonatus (low flow) 0 1
4 Lampu periksa 0 1
5 Pengukur lingkar kepala 1 1
6 Pengukur tinggi badan anak 1 1
7 Sphygmomanometer dan manset anak 0 1
8 Stetoskop pediatric 0 1
9 Termometer Anak 1 1
10 Timbangan Anak 1 1
11 Timbangan bayi 1 1
7 11
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK 63.64
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
43
Set Pelayanan KB
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
2 Implant Kit 4 1
3 IUD Kit 4 1
9 3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB 300.00
POINT KEABSAHAN 300.00
SKOR NILAI 1
44
Set Imunisasi
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 1 1
2 2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 1 1
2
PERSENTASE SET IMUNISASI -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
45
Set Obstetri & Ginekologi
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 2 3
2 Bak instrumen tertutup kecil 1 3
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 3
4 Doppler 0 1
5 Doyeri Probe Lengkung 0 1
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 0 3
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 0 3
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 0 3
9 Gunting Benang 1 3
10 Gunting Episiotomi 0 3
11 Gunting Iris Lengkung 1 3
12 Gunting Operasi Lurus 0 3
13 Gunting Tali Pusat 0 3
14 Klem Fenster/Klem Ovum 4 3
15 Klem Kasa (Korentang) 0 3
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 0 3
17 Klem Linen Backhauss 0 3
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 0 3
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 0 3
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 0 3
21 Lampu Periksa Halogen 0 1
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 0 2
23 Meja Instrumen 0 2
24 Needle Holder Matheiu 0 3
25 Pelvimeter Obstetrik 0 1
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 0 3
27 Pinset Jaringan Semken 0 3
28 Pinset Kasa (Anatomis) 2 3
29 Resusitator Dewasa 0 1
30 Retraktor Finsen Tajam 0 1
31 Setengah Kocher 0 3
32 Skalpel No. 3 0 3
33 Skalpel No. 4 0 3
34 Spekulum (Sims) Besar 0 5
35 Spekulum (Sims) Kecil 0 5
36 Spekulum (Sims) Medium 0 5
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 9 5
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 5
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 18 5
40 Standar infus 1 1
41 Stetoskop Dewasa 1 1
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 1
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 0 1
44 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 0 2
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 1
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 0 1
48 Tensimeter dewasa 1 1
49 Termometer Dewasa 0 1
48 126
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi 38.10
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Aligator Ekstraktor AKDR 2 3
2 Gunting Mayo CVD 0 3
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 0 3
4 Klem Penarik Benang AKDR 0 3
5 Sonde Uterus Sims 0 3
6 Tenakulum Schroeder 3 3
5 18
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR 27.78
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
47
Set Resusitasi Bayi
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Baby Suction Pump portable 0 1
2 Endotracheal Tube 2,5 0 1
3 Endotracheal Tube 3 0 1
4 Endotracheal Tube 3,5 0 1
5 Endotracheal Tube 4 0 1
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 1
7 Infant T piece System 0 1
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 0 1
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 0 1
10 Oxygen Concentrator 0 1
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0 1
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 0 1
13 Stetoskop Duplex Neonatus 0 1
0 13
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
48
Set Perawatan Pasca Persalinan
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 ARI Timer 0 1
2 Boks Bayi 0 1
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa 0 1
4 Standar infus 0 1
5 Stetoskop Anak 0 1
6 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1
7 Tempat Tidur Dewasa 0 1
8 Termometer Anak 0 1
9 Termometer Dewasa 0 1
10 Timbangan Bayi 0 1
0 10
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
50
Set Kesehatan Gigi & Mulut
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1
- Enamel Access Cutter 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 0 1
- Double Ended Applier and Carver 0 1
- Spatula Plastik 1 1
- Hatchet 0 1
- Batu Asah 0 1
2 Bein Lurus Besar 2 1
3 Bein Lurus Kecil 2 1
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) 1 1
(round, inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, 0 1
inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 4 5
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 4 5
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 0 1
9 Handpiece Contra Angle 0 1
10 Handpiece Straight 0 1
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 0 5
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 0 1
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari: 0
Kursi Gigi 2 1
Cuspidor Unit 2 1
Meja Instrumen 2 1
Foot Controller untuk Hand Piece 2 1
Kompresor Oilless 1 PK 2 1
14 Jarum exterpasi 0 1
15 Jarum K-File (15-40) 0 1
16 Jarum K-File (45-80) 0 1
17 Light Curing 0 1
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro 0 1
Motor portable)
19 Pelindung Jari 0 1
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1
21 Penahan Lidah 0 1
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 2 1
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 2 1
24 Penumpat Plastis 1 1
25 Periodontal Probe 0 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 2 1
27 Pinset Gigi 4 5
28 Polishing Bur 0 1
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Chisel/Mesial) 0 1
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 1
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 0 1
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 0 1
34 Skeler Ultrasonik 2 1
35 Sonde Lengkung 5 5
36 Sonde Lurus 1 5
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 0
Tang gigi anterior rahang atas dewasa 2 1
Tang gigi premolar rahang atas 3 1
Tang gigi molar kanan rahang atas 2 1
Tang gigi molar kiri rahang atas 2 1
Tang molar 3 rahang atas 3 1
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 2 1
Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 2 1
Tang gigi molar 3 rahang bawah 0 1
Tang sisa akar rahang bawah 1 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak
Tang gigi anterior rahang atas 1 1
Tang molar rahang atas 0 1
Tang molar susu rahang atas 1 1
Tang sisa akar rahang atas 1 1
Tang gigi anterior rahang bawah 1 1
Tang molar rahang bawah 1 1
Tang sisa akar rahang bawah 1 1
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 1
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 1
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 0 1
44 Tangkai kaca mulut 2 5
75 100
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut 75.00
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
53
Set Promosi Kesehatan
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 1 1
2 2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket 1 1
3 3. Biblioterapi 0 1
4 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah 1 1
5 5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah 1 1
6 6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah 1 1
7 7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah 0 1
8 8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 0 1
9 9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah 1 2
10 10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah 1 2
11 11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah 0 1
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 0 1
13 13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah 0 1
14 14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah 0 1
15 15. Food Model 1 paket 1 paket 1 1
16 16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 1 1
17 17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 0 1
18 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 0 1
19 19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar 0 1
20 20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit 1 1
21 21. Laptop 1 unit 1 unit 1 1
22 22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah 1 1
23 23. Leaflet-Leaflet 1 1
24 24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah 1 1
25 25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah 1 1
26 26. Poster-Poster 1 1
27 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit 0 1
28 28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit 0 1
29 29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit 1 1
30 30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit 1 1
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 1
19 33
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan 57.58
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
54
Set ASI
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Breast pump 0 1
0 1
PERSENTASE Set ASI -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
55
Set Laboratorium
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 0 3
2 2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah 0 3
3 3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah 0 1
4 4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 3 3
5 5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2 2
6 6. Fotometer 1 buah 1 buah 1 1
7 7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 1 1
8 8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 0 1
9 9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 1 1
10 10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set 1 1
11 11. Lemari Es 1 buah 1 buah 1 1
12 12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1 1
13 13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah 1 1
14 14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah 0 3
15 15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah 0 3
16 16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 12 12
17 17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 1 1
18 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 0 1
19 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah 0 1
20 20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 2 1
21 21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 1 1
22 22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah 3 3
23 23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 0 1
24 24. Tabung Reaksi (12 mm) 1 1
25 25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah 0 12
26 26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 6 6
27 27. Telly Counter 1 buah 1 buah 1 1
28 28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah 0 1
29 29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah 0 1
30 30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah 0 1
31 31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah 3 3
42 73
PERSENTASE Set Laboratorium 57.53
POINT KEABSAHAN 57.53
SKOR NILAI 0
56
Set Farmasi
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 1
2 Batang Pengaduk 0 1
3 Corong 0 1
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 1
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 0 1
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 1
7 Higrometer 0 1
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 1
9 Pipet Berskala 0 1
10 Spatel logam 0 1
11 Shaker 0 1
12 Termometer skala 100 1 1
4 12
PERSENTASE Set Farmasi 33.33
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
57
Set Sterilisasi
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Autoclave 6 1
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 2 3
8 4
PERSENTASE Set Sterilisasi 200.00
POINT KEABSAHAN 200.00
SKOR NILAI 1
58
Set Puskesmas Keliling
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Alat Pemasang IUD 1 set 0 1
2 2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 0 1
3 3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 0 2
4 4. Bein Lurus Besar 1 buah 0 1
5 5. Bein Lurus Kecil 1 buah 0 1
6 6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 0 1
7 7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 0 1
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 1
220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L
0
9 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 0 2
10 10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 0 2
11 11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah 0 1
12 12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 0 1
13 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0 2
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 0 2
15 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 0 2
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 0 1
17 17. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 0 1
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 0 1
19 19. Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 1
20 20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 0 1
21 21. Meteran 1 buah 0 1
22 22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 0 1
23 23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 0 1
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media 0 1
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak 0 1
26 26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 0 1
27 27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 0 1
28 28. Penumpat Plastis 1 buah 0 1
29 29. Pen Lancet 1 buah 0 1
30 30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 0 2
31 31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 0 2
32 32. Pinset Gigi 1 buah 0 1
33 33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 0 1
34 34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1
38 38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 0 1
39 39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 0 1
40 40. Semprit, Air 1 buah 0 1
41 41. Semprit, Gliserin 1 buah 0 1
42 42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 0 1
43 43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 1
44 44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 0 1
45 45. Sonde Bengkok 1 buah 0 1
46 46. Sonde lurus 1 buah 0 1
47 47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 0 1
48 48. Spalk 1 buah 0 1
49 49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 0 1
50 50. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 0 1
51 51. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 0 1
52 52. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 0 1
53 53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 0 1
54 54. Sphygmomanometer anak 1 buah 0 1
55 55. Sterilisator Portable 1 buah 0 1
56 56. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1
57 57. Stetoskop Anak 1 buah 0 1
58 58. Stetoskop Janin 1 buah 0 1
59 59. Stereo Sound System 1 unit 0 1
60 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 0 1
61 61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 0 1
62 62. Tandu Lipat 1 buah 0 1
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 0 1
64 64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 0 1
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 0 1
66 66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 0 1
67 67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 0 1
68 68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 0 1
69 69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 0 1
70 70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 0 1
71 71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 0 1
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah 0 1
73 73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 0 1
74 74. Termometer Anak 1 buah 0 1
75 75. Termometer Dewasa 1 buah 0 1
76 76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 0 1
77 77. Timbangan Dewasa 1 buah 0 1
78 78. Torniket Karet 1 buah 0 1
79 79. Waskom Bengkok 1 buah 0 1
80 80. Waskom Cekung 1 buah 0 1
0 88
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, 1 1
Kolesterol)
2 2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 1 1
3 3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 1 1
4 4. Gunting Iris Lurus 1 buah 1 1
5 5. Gunting Jaringan 1 buah 1 1
6 6. Gunting Verband 1 buah 1 1
7 7. Klem Arteri 1 buah 1 1
8 8. Kom Iodine 1 buah 0 1
9 9. Kom Kapas Steril 1 buah 0 1
10 10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 1 1
11 11. Nierbeken 1 buah 1 1
12 12. Palu Reflex 1 buah 0 1
13 13. Peak Flow Meter 1 buah 0 1
14 14. Pen lancet 1 buah 0 1
15 15. Penlight 1 buah 0 1
16 16. Pinset Anatomis 1 buah 1 1
17 17. Pinset Cirurgis 1 buah 0 1
18 18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 0 1
19 19. Stetoskop Anak 1 buah 0 1
20 20. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1
21 21. Termometer 1 buah 0 1
22 22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 0 1
10 22
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat 45.45
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
60
Kit Imunisasi
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Vaksin Carrier 1
1 1
PERSENTASE Kit Imunisasi 100.00
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 1
61
Kit UKS
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 0 1
2 2. Palu pengukur refleks 1 buah 1 1
3 3. Pengait serumen 1 buah 1 1
4 4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1
5 5. Pinhole 1 buah 0 1
6 6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 1 1
7 7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 0 1
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 0 1
9 9. Stetoskop 1 buah 1 1
10 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1 1
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1 1
12 12. Thermometer klinis 1 buah 1 1
13 13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 1 1
14 14. Timbangan dewasa 1 buah 1 1
15 15. Torniket Karet 1 buah 1 1
11 15
PERSENTASE Kit UKS 73.33
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
62
Kit UKGS
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART) 0
Enamel Access Cutter 1 buah 0 1
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 0 1
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 0 1
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 0 1
Double Ended Applier and Carver 1 buah 0 1
Spatula Plastik 1 buah 0 1
Hatchet 1 buah 0 1
Batu Asah 1 buah 0 1
2 2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 0 5
3 3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 0 5
4 4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 0 1
5 5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 0 5
6 6. Penumpat Plastis 2 buah 0 2
7 7. Pinset Gigi 5 buah 0 5
8 8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 0 1
9 9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1
13 13. Sonde Lengkung 5 buah 0 5
14 14. Sonde Lurus 5 buah 0 5
15 15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 0 2
16 16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) 0 1
Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 0 1
Tang Molar Rahang Atas 1 buah 0 1
Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 0 1
Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 0 1
Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 0 1
Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 0 1
17 17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 0 1
18 18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah 0 5
0 61
PERSENTASE Kit UKGS -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
63
Kit Bidan
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 0 1
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 0 1
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 2
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 2
5 Bengkok Kecil 1 2
6 Bengkok Besar 1 2
7 Doppler 0 1
8 Gunting Benang 1 2
9 Gunting Episiotomi 1 2
10 Gunting Verband 1 1
11 Gunting Tali Pusat 1 2
12 Pemeriksaan Hb 0 1
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 2
14 Korcher Tang 0 2
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 0 2
16 Lancet 0 1
17 Mangkok untuk Larutan 1 2
18 Meteran 0 2
19 Palu Refleks 1 1
20 Penjepit Uterus 1 2
21 Pelvimeter Obstetrik 1 1
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1
23 Pengukur Lingkar Kepala 0 1
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0 1
26 Pinset Anatomi Pendek 1 2
27 Pinset Anatomi Panjang 0 2
28 Pinset Bedah 2 2
29 Pisau Pencukur 2 2
30 Pita Pengukur Lila 1 1
31 Penutup Mata (Okluder) 0 1
32 Stetoskop Janin 0 1
33 Stetoskop Neonatus 0 1
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 1
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 1
36 Sonde mulut 0 1
37 Sonde Uterus/Penduga 0 2
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0 1
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 1
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 1
41 Stetoskop Dewasa 0 2
42 Silinder Korentang Steril 0 2
43 Spekulum Vagina (Sims) 2 1
44 Tabung untuk bilas vagina 0 1
45 Tampon Tang 1 1
46 Termometer Dahi dan Telinga 0 1
47 Thermometer digital 0 1
48 Termometer Dewasa 1 1
49 Tensimeter Dewasa 1 1
50 Timbangan Dewasa 0 1
51 Timbangan Bayi 0 1
52 Toples Kapas / Kasa Steril 0 1
53 Torniket Karet 0 1
54 Tromol Kasa / Kain Steril 0 1
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 0 1
56 Resusitasi Bayi beserta masker 0 1
57 Waskom Bengkok 0 1
58 Waskom Cekung 1 1
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 0 1
28 79
PERSENTASE Kit Bidan 35.44
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
64
Kit Posyandu
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Permainan Edukatif 0 2
2 Food Model 0 1
3 Gunting perban 0 1
4 Timbangan Bayi 0 1
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 13 1
6 Timbangan Dewasa 0 1
7 Termometer Anak 0 1
13 8
PERSENTASE KIT POSYANDU 162.50
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
65
Set Kesehatan Lingkungan
Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 5000 photo meter 0 1
2 Botol sampel air bermulut lebar 0 1
3 Botol sampel air berpemberat 0 1
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 0 1
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total hardness, total 1
dissolved solid)
0
6 Digital chlorin test kit 0 1
7 Digital Ph meter 0 1
8 Thermometer 0 1
9 Turbidity meter 0 1
10 Tabung pengukur kekeruhan 0 1
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) 0 1
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 0 1
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 0 1
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) 0 1
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 0 1
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) 0 1
17 Fly sweep net (fly griil) 1 1
18 Pipet tetes 0 1
19 Pisau pemotong yang steril 0 1
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) 0 1
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 0 1
1 21
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan 4.76
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
MAS KEBON KOPI
SATUAN
Bantuan
buah
buah
buah
buah
set
buah
set
buah
buah
set
set
buah
buah
buah Tidak
set
buah
buah
buah
buah
buah
Sesuai kebutuhan
buah
buah
buah
buah
buah Ya
buah Ya
buah
buah
buah
buah Ya
buah Ya
buah
buah Tidak
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah Ya
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah Ya
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah Ya
Buah Ya
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah Ya
Buah Ya
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah Ya
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Set
Set
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah Tidak
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Set
Set
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
172.73 Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
85.71 Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Paket
Paket
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Paket
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Unit
Unit
Buah
Sesuai Keb
Buah
Buah
Sesuai Keb
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah Ya
Buah Ya
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Unit
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Set
Buah
Unit
Set Ya
Unit
Buah Tidak
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
Non
NO JENIS PERALATAN jumlah yg Rawat
ada Inap
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 3
2 Collar Brace/Neck Collar anak 0 1
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 0 1
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 0 1
5 Doppler 0 1
6 Dressing Forceps 0 1
7 EKG* 0 1
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 2
9 Forceps Aligator 0 3
10 Forceps Bayonet 0 3
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 0 2
12 Gunting bedah standar, lengkung 0 3
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 1 3
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 0 3
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 3
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 0 3
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 2 3
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 2 3
19 Gunting pembalut 0 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 1 3
21 Handle kaca laring 0 1
22 Handle kaca nasopharing 0 1
23 Hooked probes 0 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1
26 Kait dan kuret serumen 0 1
27 Kanula hidung anak 0 1
28 Kanula hidung dewasa 1 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 0 3
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 1 3
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 3
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 3
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 2 3
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 0 3
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 3
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 1 2
37 Korentang, penjepit sponge 1 2
38 Kursi roda 1 1
39 Lampu kepala 0 1
40 Laringoskop anak 0 1
41 Laringoskop dewasa 0 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 0 1
43 Magill Forceps 0 3
44 Nebulizer 1 1
45 Otoskop 0 1
46 Palu reflex 1 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 1 3
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 0 3
49 Pinset anatomis, 18 cm 0 3
50 Pinset bedah, 14,5 cm 0 3
51 Pinset bedah, 18 cm 0 3
52 Pinset epilasi 0 1
53 Pinset telinga 0 1
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 0 1
55 Resusitator anak-anak & sungkup 0 1
56 Resusitator dewasa & sungkup 0 1
57 Resusitator neonatus & sungkup 0 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 0 1
59 Semprit gliserin 1 1
60 Silinder korentang steril 1 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 3
62 Spalk 1 1
63 Spekulum hidung 1 1
64 Spekulum mata 0 1
65 Sphygmomanometer untuk anak 0 1
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1
67 Stand lamp untuk tindakan 0 1
68 Standar infus 0 1
69 Steteskop anak 0 1
70 Steteskop dewasa 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
71 Steteskop janin/Laenac 1 1
72 Suction pump (alat penghisap) 0 1
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 3 4
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4
75 Tabung oksigen dan regulator 1 1
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
77 Termometer anak 0 1
78 Termometer dewasa 0 1
79 Timbangan anak 0 1
80 Timbangan dewasa 0 1
81 Tissue Forceps 0 1
82 Torniket karet 0 1
83 Usungan (brankar ) 0 1
51 143
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS 35.66
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN ada Rawat
Inap
1 1/2 Klem Korcher 0 1
2 Anuskop 0 2
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 1
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
5 Doppler 1 1
6 Gunting Benang 1 1
7 Gunting Verband 1 1
8 Korcher Tang 1 1
9 Mangkok untuk Larutan 1 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
12 Palu Refleks 1 1
13 Pen Lancet 0 1
14 Pinset Anatomi Panjang 0 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1 1
16 Pinset Bedah 1 1
17 Silinder Korentang Steril 0 1
18 Sonde mulut 1 1
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 3
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 2
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 5
22 Spekulum Vagina (Sims) 3 1
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter 1 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 0 1
25 Stetoskop Dewasa 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm 0 2
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 1 2
29 Tampon Tang 1 1
30 Tempat Tidur Periksa 1 1
31 Termometer Dewasa 1 1
32 Timbangan Dewasa 1 1
33 Torniket Karet 0 1
24 43
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU 55.81
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
42
SET PEMERIKSAAN ANAK
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 2 1
2 Flowmeter anak (high flow) 0 1
3 Flowmeter neonatus (low flow) 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
4 Lampu periksa 0 1
5 Pengukur lingkar kepala 1 1
6 Pengukur tinggi badan anak 1 1
7 Sphygmomanometer dan manset anak 0 1
8 Stetoskop pediatric 0 1
9 Termometer Anak 1 1
10 Timbangan Anak 1 1
11 Timbangan bayi 1 1
7 11
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK 63.64
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
43
Set Pelayanan KB
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
2 Implant Kit 4 1
3 IUD Kit 4 1
9 3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB 300.00
POINT KEABSAHAN 300.00
SKOR NILAI 1
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
44
Set Imunisasi
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 1 1
2 2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 1 1
2 2
PERSENTASE SET IMUNISASI 100.00
POINT KEABSAHAN 100.00
SKOR NILAI 1
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
45
Set Obstetri & Ginekologi
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 2 3
2 Bak instrumen tertutup kecil 1 3
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 3
4 Doppler 0 1
5 Doyeri Probe Lengkung 0 1
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 0 3
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 0 3
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 0 3
9 Gunting Benang 1 3
10 Gunting Episiotomi 0 3
11 Gunting Iris Lengkung 1 3
12 Gunting Operasi Lurus 0 3
13 Gunting Tali Pusat 0 3
14 Klem Fenster/Klem Ovum 4 3
15 Klem Kasa (Korentang) 0 3
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 0 3
17 Klem Linen Backhauss 0 3
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 0 3
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 0 3
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 0 3
21 Lampu Periksa Halogen 0 1
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 0 2
23 Meja Instrumen 0 2
24 Needle Holder Matheiu 0 3
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
25 Pelvimeter Obstetrik 0 1
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 0 3
27 Pinset Jaringan Semken 0 3
28 Pinset Kasa (Anatomis) 2 3
29 Resusitator Dewasa 0 1
30 Retraktor Finsen Tajam 0 1
31 Setengah Kocher 0 3
32 Skalpel No. 3 0 3
33 Skalpel No. 4 0 3
34 Spekulum (Sims) Besar 0 5
35 Spekulum (Sims) Kecil 0 5
36 Spekulum (Sims) Medium 0 5
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 9 5
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 5
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 18 5
40 Standar infus 1 1
41 Stetoskop Dewasa 1 1
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 1
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 0 1
44 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 0 2
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 1
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 0 1
48 Tensimeter dewasa 1 1
49 Termometer Dewasa 0 1
48 126
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi 38.10
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Aligator Ekstraktor AKDR 2 3
2 Gunting Mayo CVD 0 3
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 0 3
4 Klem Penarik Benang AKDR 0 3
5 Sonde Uterus Sims 0 3
6 Tenakulum Schroeder 3 3
5 18
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR 27.78
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
47
Set Resusitasi Bayi
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Baby Suction Pump portable 0 1
2 Endotracheal Tube 2,5 0 1
3 Endotracheal Tube 3 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
4 Endotracheal Tube 3,5 0 1
5 Endotracheal Tube 4 0 1
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 1
7 Infant T piece System 0 1
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 0 1
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 0 1
10 Oxygen Concentrator 0 1
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0 1
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 0 1
13 Stetoskop Duplex Neonatus 0 1
0 13
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
( Nama) ( Nama)
NIP. NIP.
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
48
Set Perawatan Pasca Persalinan
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 ARI Timer 0 1
2 Boks Bayi 0 1
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa 0 1
4 Standar infus 0 1
5 Stetoskop Anak 0 1
6 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1
7 Tempat Tidur Dewasa 0 1
8 Termometer Anak 0 1
9 Termometer Dewasa 0 1
10 Timbangan Bayi 0 1
0 10
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
( Nama) ( Nama)
NIP. NIP.
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
50
Set Kesehatan Gigi & Mulut
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1
- Enamel Access Cutter 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 0 1
- Double Ended Applier and Carver 0 1
- Spatula Plastik 1 1
- Hatchet 0 1
- Batu Asah 0 1
2 Bein Lurus Besar 2 1
3 Bein Lurus Kecil 2 1
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) 1
(round, inverted dan fissure)
1
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, 1
inverted dan fissure)
0
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 4 5
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 4 5
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 0 1
9 Handpiece Contra Angle 0 1
10 Handpiece Straight 0 1
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 0 5
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 0 1
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari: 0
Kursi Gigi 2 1
Cuspidor Unit 2 1
Meja Instrumen 2 1
Foot Controller untuk Hand Piece 2 1
Kompresor Oilless 1 PK 2 1
14 Jarum exterpasi 0 1
15 Jarum K-File (15-40) 0 1
16 Jarum K-File (45-80) 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
17 Light Curing 0 1
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro 1
Motor portable)
0
19 Pelindung Jari 0 1
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1
21 Penahan Lidah 0 1
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 2 1
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 2 1
24 Penumpat Plastis 1 1
25 Periodontal Probe 0 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 2 1
27 Pinset Gigi 4 5
28 Polishing Bur 0 1
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Chisel/Mesial) 0 1
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 1
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 0 1
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 0 1
34 Skeler Ultrasonik 2 1
35 Sonde Lengkung 5 5
36 Sonde Lurus 1 5
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 0
Tang gigi anterior rahang atas dewasa 2 1
Tang gigi premolar rahang atas 3 1
Tang gigi molar kanan rahang atas 2 1
Tang gigi molar kiri rahang atas 2 1
Tang molar 3 rahang atas 3 1
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 2 1
Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 2 1
Tang gigi molar 3 rahang bawah 0 1
Tang sisa akar rahang bawah 1 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak 0
Tang gigi anterior rahang atas 1 1
Tang molar rahang atas 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
Tang molar susu rahang atas 1 1
Tang sisa akar rahang atas 1 1
Tang gigi anterior rahang bawah 1 1
Tang molar rahang bawah 1 1
Tang sisa akar rahang bawah 1 1
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 1
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 1
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 0 1
44 Tangkai kaca mulut 2 5
75 100
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut 75.00
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
53
Set Promosi Kesehatan
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 1 1
2 2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket 1 1
3 3. Biblioterapi 0 1
4 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah 1 1
5 5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah 1 1
6 6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah 1 1
7 7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah 0 1
8 8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 0 1
9 9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah 1 2
10 10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah 1 2
11 11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah 0 1
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 0 1
13 13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah 0 1
14 14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah 0 1
15 15. Food Model 1 paket 1 paket 1 1
16 16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 1 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
17 17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 0 1
18 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 0 1
19 19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar 0 1
20 20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit 1 1
21 21. Laptop 1 unit 1 unit 1 1
22 22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah 1 1
23 23. Leaflet-Leaflet 1 1
24 24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah 1 1
25 25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah 1 1
26 26. Poster-Poster 1 1
27 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit 0 1
28 28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit 0 1
29 29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit 1 1
30 30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit 1 1
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 1
19 33
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan 57.58
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
54
Set ASI
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Breast pump 0 1
0 1
PERSENTASE Set ASI -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
Kepala Puskesmas ……
55
Set Laboratorium
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 0 3
2 2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah 0 3
3 3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah 0 1
4 4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 3 3
5 5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2 2
6 6. Fotometer 1 buah 1 buah 1 1
7 7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 1 1
8 8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 0 1
9 9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 1 1
10 10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set 1 1
11 11. Lemari Es 1 buah 1 buah 1 1
12 12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1 1
13 13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah 1 1
14 14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah 0 3
15 15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah 0 3
16 16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 12 12
17 17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 1 1
18 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 0 1
19 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah 0 1
20 20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 2 1
21 21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 1 1
22 22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah 3 3
23 23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 0 1
24 24. Tabung Reaksi (12 mm) 1 1
25 25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah 0 12
26 26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 6 6
27 27. Telly Counter 1 buah 1 buah 1 1
28 28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah 0 1
29 29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah 0 1
30 30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
31 31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah 3 3
42 73
PERSENTASE Set Laboratorium 57.53
POINT KEABSAHAN 57.53
SKOR NILAI 0
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
56
Set Farmasi
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 1
2 Batang Pengaduk 0 1
3 Corong 0 1
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 1
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 0 1
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 1
7 Higrometer 0 1
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 1
9 Pipet Berskala 0 1
10 Spatel logam 0 1
11 Shaker 0 1
12 Termometer skala 100 1 1
4 12
PERSENTASE Set Farmasi 33.33
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
Tanggal
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
57
Set Sterilisasi
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Autoclave 6 1
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 2 3
8 4
PERSENTASE Set Sterilisasi 200.00
POINT KEABSAHAN 200.00
SKOR NILAI 1
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
58
Set Puskesmas Keliling
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Alat Pemasang IUD 1 set 0 1
2 2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 0 1
3 3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 0 2
4 4. Bein Lurus Besar 1 buah 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
5 5. Bein Lurus Kecil 1 buah 0 1
6 6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 0 1
7 7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 0 1
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 1
220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L
0
9 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 0 2
10 10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 0 2
11 11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah 0 1
12 12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 0 1
13 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0 2
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 0 2
15 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 0 2
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 0 1
17 17. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 0 1
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 0 1
19 19. Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 1
20 20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 0 1
21 21. Meteran 1 buah 0 1
22 22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 0 1
23 23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 0 1
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media 0 1
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak 0 1
26 26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 0 1
27 27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 0 1
28 28. Penumpat Plastis 1 buah 0 1
29 29. Pen Lancet 1 buah 0 1
30 30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 0 2
31 31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 0 2
32 32. Pinset Gigi 1 buah 0 1
33 33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 0 1
34 34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1
38 38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 0 1
39 39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 0 1
40 40. Semprit, Air 1 buah 0 1
41 41. Semprit, Gliserin 1 buah 0 1
42 42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 0 1
43 43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 1
44 44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
45 45. Sonde Bengkok 1 buah 0 1
46 46. Sonde lurus 1 buah 0 1
47 47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 0 1
48 48. Spalk 1 buah 0 1
49 49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 0 1
50 50. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 0 1
51 51. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 0 1
52 52. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 0 1
53 53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 0 1
54 54. Sphygmomanometer anak 1 buah 0 1
55 55. Sterilisator Portable 1 buah 0 1
56 56. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1
57 57. Stetoskop Anak 1 buah 0 1
58 58. Stetoskop Janin 1 buah 0 1
59 59. Stereo Sound System 1 unit 0 1
60 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 0 1
61 61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 0 1
62 62. Tandu Lipat 1 buah 0 1
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 0 1
64 64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 0 1
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 0 1
66 66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 0 1
67 67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 0 1
68 68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 0 1
69 69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 0 1
70 70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 0 1
71 71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 0 1
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah 0 1
73 73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 0 1
74 74. Termometer Anak 1 buah 0 1
75 75. Termometer Dewasa 1 buah 0 1
76 76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 0 1
77 77. Timbangan Dewasa 1 buah 0 1
78 78. Torniket Karet 1 buah 0 1
79 79. Waskom Bengkok 1 buah 0 1
80 80. Waskom Cekung 1 buah 0 1
0 88
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
Tanggal
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, 1 1
Kolesterol)
2 2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 1 1
3 3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 1 1
4 4. Gunting Iris Lurus 1 buah 1 1
5 5. Gunting Jaringan 1 buah 1 1
6 6. Gunting Verband 1 buah 1 1
7 7. Klem Arteri 1 buah 1 1
8 8. Kom Iodine 1 buah 0 1
9 9. Kom Kapas Steril 1 buah 0 1
10 10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 1 1
11 11. Nierbeken 1 buah 1 1
12 12. Palu Reflex 1 buah 0 1
13 13. Peak Flow Meter 1 buah 0 1
14 14. Pen lancet 1 buah 0 1
15 15. Penlight 1 buah 0 1
16 16. Pinset Anatomis 1 buah 1 1
17 17. Pinset Cirurgis 1 buah 0 1
18 18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 0 1
19 19. Stetoskop Anak 1 buah 0 1
20 20. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1
21 21. Termometer 1 buah 0 1
22 22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 0 1
10 22
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat 45.45
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
60
Kit Imunisasi
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Vaksin Carrier 1 1
1 1
PERSENTASE Kit Imunisasi 100.00
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 1
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
61
Kit UKS
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 0 1
2 2. Palu pengukur refleks 1 buah 1 1
3 3. Pengait serumen 1 buah 1 1
4 4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1
5 5. Pinhole 1 buah 0 1
6 6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 1 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
7 7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 0 1
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 0 1
9 9. Stetoskop 1 buah 1 1
10 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1 1
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1 1
12 12. Thermometer klinis 1 buah 1 1
13 13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 1 1
14 14. Timbangan dewasa 1 buah 1 1
15 15. Torniket Karet 1 buah 1 1
11 15
PERSENTASE Kit UKS 73.33
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
62
Kit UKGS
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART) 0
Enamel Access Cutter 1 buah 0 1
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 0 1
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 0 1
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 0 1
Double Ended Applier and Carver 1 buah 0 1
Spatula Plastik 1 buah 0 1
Hatchet 1 buah 0 1
Batu Asah 1 buah 0 1
2 2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 0 5
3 3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 0 5
4 4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
5 5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 0 5
6 6. Penumpat Plastis 2 buah 0 2
7 7. Pinset Gigi 5 buah 0 5
8 8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 0 1
9 9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1
13 13. Sonde Lengkung 5 buah 0 5
14 14. Sonde Lurus 5 buah 0 5
15 15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 0 2
16 16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) 0 1
Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 0 1
Tang Molar Rahang Atas 1 buah 0 1
Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 0 1
Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 0 1
Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 0 1
Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 0 1
17 17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 0 1
18 18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah 0 5
0 61
PERSENTASE Kit UKGS -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
63
Kit Bidan
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 0 1
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 2
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 2
5 Bengkok Kecil 1 2
6 Bengkok Besar 1 2
7 Doppler 0 1
8 Gunting Benang 1 2
9 Gunting Episiotomi 1 2
10 Gunting Verband 1 1
11 Gunting Tali Pusat 1 2
12 Pemeriksaan Hb 0 1
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 2
14 Korcher Tang 0 2
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 0 2
16 Lancet 0 1
17 Mangkok untuk Larutan 1 2
18 Meteran 0 2
19 Palu Refleks 1 1
20 Penjepit Uterus 1 2
21 Pelvimeter Obstetrik 1 1
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1
23 Pengukur Lingkar Kepala 0 1
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0 1
26 Pinset Anatomi Pendek 1 2
27 Pinset Anatomi Panjang 0 2
28 Pinset Bedah 2 2
29 Pisau Pencukur 2 2
30 Pita Pengukur Lila 1 1
31 Penutup Mata (Okluder) 0 1
32 Stetoskop Janin 0 1
33 Stetoskop Neonatus 0 1
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 1
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 1
36 Sonde mulut 0 1
37 Sonde Uterus/Penduga 0 2
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0 1
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 1
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 1
41 Stetoskop Dewasa 0 2
42 Silinder Korentang Steril 0 2
43 Spekulum Vagina (Sims) 2 1
44 Tabung untuk bilas vagina 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
45 Tampon Tang 1 1
46 Termometer Dahi dan Telinga 0 1
47 Thermometer digital 0 1
48 Termometer Dewasa 1 1
49 Tensimeter Dewasa 1 1
50 Timbangan Dewasa 0 1
51 Timbangan Bayi 0 1
52 Toples Kapas / Kasa Steril 0 1
53 Torniket Karet 0 1
54 Tromol Kasa / Kain Steril 0 1
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 0 1
56 Resusitasi Bayi beserta masker 0 1
57 Waskom Bengkok 0 1
58 Waskom Cekung 1 1
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 0 1
28 79
PERSENTASE Kit Bidan 35.44
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
64
Kit Posyandu
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Alat Permainan Edukatif 0 2
2 Food Model 0 1
3 Gunting perban 0 1
4 Timbangan Bayi 0 1
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 23 1
6 Timbangan Dewasa 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
7 Termometer Anak 0 1
23 8
PERSENTASE KIT POSYANDU 287.50
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
65
Set Kesehatan Lingkungan
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 5000 photo meter 0 1
2 Botol sampel air bermulut lebar 0 1
3 Botol sampel air berpemberat 0 1
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 0 1
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total hardness, total 1
dissolved solid)
0
6 Digital chlorin test kit 0 1
7 Digital Ph meter 0 1
8 Thermometer 0 1
9 Turbidity meter 0 1
10 Tabung pengukur kekeruhan 0 1
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) 0 1
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 0 1
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 0 1
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) 0 1
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 0 1
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) 0 1
17 Fly sweep net (fly griil) 1 1
18 Pipet tetes 0 1
19 Pisau pemotong yang steril 0 1
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) 0 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1571020203
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 0 1
1 21
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan 4.76
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
SATUAN
buah
buah
buah
buah
set
buah
set
buah
buah
set
set
buah
buah
buah
set
buah
buah
buah
buah
buah
Sesuai
kebutuhan
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
KEMBALI
KE
PENGISIA
N
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
KEMBALI
KE
PENGISIA
N
NIP. 196511251997082004
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
NIP. 197801051997022002
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
NIP. 197105151991032004
SATUAN
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
NIP. 197405302014072003
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
SATUAN
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
NIP. 197703152003012002
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
SATUAN
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
NIP. 196905201989112001
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Set
Set
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
NIP. 197703152003012002
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NIP. 197703152003012002
SATUAN
Set
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Set
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
172.73
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
85.71
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
NIP. 196806301994021001
SATUAN
Paket
Paket
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Paket
Lembar
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Lembar
Lembar
Lembar
Unit
Unit
Buah
Sesuai Keb
Buah
Buah
Sesuai Keb
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
NIP. 198809292010012004
SATUAN
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
NIP. 197204291996032001
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NIP. 197812182000122001
SATUAN
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Set
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
SATUAN
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
NIP. 196406071686032002
SATUAN
Unit
KEMBALI KE
PENGISIAN
NIP. 196905201989112001
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Set
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
NIP. 196806301994021001
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
NIP. 196806301994021001
SATUAN
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
NIP. 197105151991032004
SATUAN
Set
Set
Buah
Unit
Set
Unit
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
NIP. 1988109292010012004
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
ESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
NIP. 196711131989032003
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
ULASI PEMANTAUAN
REKAPITULASI
PUSKESMAS
PEMANTAUAN
MEMBERIKAN
PUSKESMAS
PELAYANAN
MEMBERIKAN
SESUAIPELAYANAN
STANDAR PERMENKES
SESUAI STANDAR
75/2014
PERMENKES 75/2
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
A. LOKASI
Geografis
1 2
BELUM REGISTRASI
1
2
1 1
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
A. LOKASI
Fasilitas keamanan
Fasilitas parkir
3 4
BELUM REGISTRASI
1
2
1 0
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
A. LOKASI
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
Bangunan permanen
6 7 8
BELUM REGISTRASI
1
2
1 1 1
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
Lambang Puskesmas
9
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
10
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
11
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
B. BANG
Ruangan rapat
12 13
BELUM REGISTRASI
1
2
1 1
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
B. BANGUNAN
Ruangan tunggu
14 15 16
BELUM REGISTRASI
1
2
1 1 1
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
B. BANGUNAN
Ruangan tindakan
17 18
BELUM REGISTRASI
1
2
1 1
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
B. BANGUNAN
Ruangan ASI
19 20 21
BELUM REGISTRASI
1
2
1 0 1
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
B. BANGUNAN
Ruangan persalinan
Ruang farmasi
22 23 24
BELUM REGISTRASI
1
2
1 0 0
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
B. BANGUNAN
Ruangan sterilisasi
Laboratorium
25 26
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
B. BANGUNAN
Kamar mandi
27 28
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
B. BANGUNAN C. PRASAR
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
C. PRASARANA
Sistem komunikasi
Sumberdaya listrik
32 33 34
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
C. PRASARANA
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
C. PRASARANA
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
Set pelayanan KB
41 42 43
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
D. PERALATAN
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
D. PERALATAN
Set laboratorium
Set ASI
50 51 52
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
D. PERALATAN
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
D. PERALATAN
Kit Imunisasi
56 57
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
D. PERALATAN
Kit bidan
Kit UKGS
Kit UKS
58 59 60
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
D. PERALATAN E.
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
E. KETENAGAAN
Dokter gigi
Perawat
Bidan
64 65 66
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
E. KETENAGAAN
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
E. KETENAGAAN
Tenaga kefarmasian
Tenaga administrasi
Tenaga gizi
70 71 72
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
E. KETENAGAAN F. PERIZINAN
DAN
REGISTRASI
Pekarya
73 74
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
F. PERIZINAN
DAN
REGISTRASI
Kepala Puskesmas
75 76 77
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
G. PENYELEN
lingkungan
78 79
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
G. PENYELENGGARAAN
80 81
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
G. PENYELENGGARAAN
pengendalian penyakit
82 83
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan UKP
84 85 86
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
G. PENYELENGGARAAN
kesehatan masyarakat
87 88
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
JUMLAH
1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 60
2 0
3 0
4
5
6
7
0
BELUM REGISTRASI 0
1 0
2 0
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
PERSENTASE
1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 68.18
2 0
3 0
4
5
6
7
0
BELUM REGISTRASI 0
1 0
2 0
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.