Sunteți pe pagina 1din 6

Explorarea hemostazei

Hemostaza fiziologică este generată de o serie complexă de mecanisme care implică


factori biochimici, celulari şi umorali reprezentaţi de celulele endoteliale vasculare, de
matricea subendotelială, de trombocite precum şi de factorii coagulării şi fibrinolizei.
Explorarea hemostazei cuprinde o serie de teste care sunt destinate explorării hemostazei
primare ce implică în principal factori vasculari şi trombocitari, hemostazei secundare
respectiv factorilor plasmatici ai coagulării precum şi mecanismelor fibrinolizei.
Explorarea hemostazei primare se poate realiza prin efectuarea următoarelor teste:
-Măsurarea timpului de sângerare
-Determinarea fragilităţii capilare
-Studiul trombocitelor constând în:
numărarea trombocitelor
studiul morfologiei şi distribuţiei trombocitelor pe frotiul sanguin
studiul funcţiilor trombocitate: adezivitate, agtregabilitate, produceri de factori
trombocitari
Timpul de sângerare (TS)
Principiu: TS reprezintă timpul scurs de la practicarea unei injurii capilare până la formarea,
în locul respectiv, a trombusului plachetar care opreşte scurgerea sângelui marcând momentul
final al instalării hemostazei primare.
TS oferă indicii preţioase asupra a două din mecanismele hemostazei, vascular şi
plachetar, prin colaborarea cărora se formează trombusul plachetar. Rezultatele sale depind de
calitatea peretelui vascular, de numărul şi funcţia plăcuţelor sanguine, de factorul von
Willebrand şi de fibrinogen.
Metodele cele mai larg utilizate pentru realizarea acestui test sunt: Duke, Ivy, Ivy-
Borchgrevink.
Metoda Duke permite măsurarea duratei sângerării provocată prin incizia unei zone mediane a
lobului urechii.
Materiale necesare:
- port-ac tip Francke în trusă, cu lanţete interşanjabile, sterilizabile,
- vată, eter,
- hârtie de filtru,
- cronometru.
Tehnică. După dezinfecţia pielii cu eter şi nu cu alcool, se sprijină lobul urechii pe un dop de
penicilina şi se incizează ferm pielea cu lanţeta (lăţime de 1,5 mm, reglată la o adâncime de 3
mm), declanşând concomitent cronometrul. Din 30 în 30 de secunde se culeg picăturile de
sânge pe o hârtie de filtru, prin absorbţie şi prin apăsare pe incizie. Când hârtia de filtru nu se
mai colorează se opreşte cronometrul, notându-se timpul parcurs. Se practică testul şi la
cealaltă ureche şi se face media rezultatelor obţinute.
Valorile normale sunt cuprinse între 2 – 4 minute. Valori peste 5 minute sunt patologice
indicând o tulburare determinată fie de trombocitopenii fie de trombocitopatii, boala von
Willebrand sau diateze vasculare pure dar şi după ingestia de aspirină.
TS nu se practică pacienţilor care se află sub tratament cu aspirină, derivaţi salicilaţi, sau au
trombopenii severe.
Testul fragilităţii capilare.
Metoda prin compresiune (semnul garoului).
Principiu: Se măsoară rezistenţa respectiv fragilitatea capilarelor la nivelul plicii cotului,
apreciind numărul de peteşii formate după o compresiune standard produsă de brasarda unui
tensiometru sau o depresiune standard realizată prin aplicarea unei ventuze. Testul apreciază
funcţionalitatea şi implicit integritatea peretelui capilar.
Metoda prin depresiune. Se aplică ventuza aparatului Lavollay la nivelul plicii cotului
provocând o presiune negativă de 30 mmHg la copii şi 40 mmHg la adulţi pentru o durată de
2 minute. Se numără apoi peteşiile formate în aria delimiată de circumferinţa ventuzei
(diametrul = 20 mm) Se efectuează două determinări, una deasupra şi una dedesuptul plicei,
luându-se în considerare cea mai netă.
Metoda prin compresiune. Pe braţul pacientului, la o distanţă de 3 cm de plica cotului, se
aplică mnşeta unui tensiometru realizându-se o compresiune egalăcu media dintre valoarea
tensiunii arteriale maxime şi minime pe o durată de 5 minute. Se decomprimă, se scoate
manşeta şi după un minut se numără peteşiile cuprinse pe o arie de 20 mm2.
Rezultate:
Valori normale: negativ = între 0 – 10 peteşii.
Valori patologice: slab pozitiv (+) între 10 şi 20 peteşii
pozitiv (++) între 20 şi 40 peteşii
pozitiv (+++) între 40 şi 60 peteşii, unele putând deveni confluente
intens pozitiv (++++) > 60 peteşii, în majoritate confluente
Rezistenţa capilară suferă variaţii fiziologice fiind mai scăzută la copii şi femei faţă de cea la
bărbatul adult. Nou născuţii au rezistenţa capilară mai crescută ea măsurându-se în acest caz
în fosa subclaviculară sau pe omoplat. Rezistenţa capilară este mai crescută seara iar la femei
prezintă şi variaţii lunare fiind mai redusă în timpul menstrelor şi în sarcină.
Rezultate pozitive se întâlnesc în trombocitopenii, în majoritatea trombocitopatiilor, în unele
trombocitoze, în hepatite, în hipertensiune arterială, în unele intoxicaţii medicamentoase, în
diabet, în avitaminoza C, în purpurele vasculare imuno-alergice etc.

Explorarea hemostazei secundare implică un mare număr de teste care se adresează


factorilor plasmatici ai coagulării, respectiv celor două mecanisme, intrinsec şi extrinsec, în
care aceştia sunt implicaţi.
Timpul de coagulare (TC) este un test de explorare globală a coagulabilităţii.
Metoda Bazarov Milian utilizată frecvent în practică, are o sensibilitate redusă, obţinerea unui
rezultat normal neexcluzând existenţa unui deficit al coagulării. Utilizând sânge capilar este
utilă în cazurile în care recoltarea venoasă este imposibilă (nou născut, copii, colaps venos).
Tehnică: pe o lamă de sticlă se pune o picătură de ser fiziologic. După puncţionarea pulpei
degetului se îndepărtează prima picătură iar a doua picătură, mare, este lăsată să cadă liberă
peste picătura de ser fiziologic moment în care se declanşează si cronometrul. Lama se
păstrează într-o cameră umedă (cutie Petrii cu pereţi tapetaţi cu hârtie de filtru umezită). Se
urmăreşte momentul instalării coagulării înclinând uşor lama din minut în minut.
Valorile normale sunt cuprinse între 6 – 10 minute. Alungirea timpului de coagulare indică o
hipocoagulabilitate sanguină globală.
Metoda Lee, White (Timpul de coagulare venoasă) are şi el o sensibilitate limitată.
Tehnică: Se recoltează sânge venos care se repartizează în două eprubete, câte 1 ml, plasându-
le imediat în baie de apă la 37ْ C, moment în care se porneşte şi cronometrul. Eprubeta
numărul 1 este examinată din minut în minut înclinând-o la 45ْ. Dacă eprubeta poate fi
complet răsturnată, cu cheagul format, se citeşte valoarea timpului de coagulare venoasă.
Sângele din a doua eprubetă, rămasă nemişcată, coagulează mai târziu şi se consideră
momentul în care în această eprubetă apare cheagul difuz.
Valori normale:
6-10 minute în prima eprubetă
8-12 minute în a doua eprubetă
Timpul Howell (T.H.) reprezintă timpul de coagulare după recalcifierea unei plasme
citratate bogată în plachete fără adăugarea unui reactiv biologic. Acest test studiază factorii
plasmatici ai coagulării, cu excepţia factorului VII, şi factorii trombocitari, reprezentând şi
testul de elecţie utilizat în monitorizarea heparinoterapiei.
Testul poate fi efectuat manual dar în mod uzual se folosesc analizoare automate
Tehnică. Sîngele recoltat pe anticoagulant (soluţie de citrat de sodiu 3,8%) în raport de
9:1 este centrifugat la 1000 de turaţii timp de 5 minute pentru obţinerea plasmei bogată în
plachete. În eprubete de hemoliză se pipetează 0.2 ml plasmă de cercetat şi se incubează la
37ْ C (în baie de apă) 2 minute. Se adaugă 0,2 ml CaCl soluţie 0,025 molar, moment în care
se porneşte şi cronometrul. După 60 de secunde în care eprubeta rămâne nemişcată ea se
examinează prin înclinare uşoară din 10 în 10 secunde până la 80 de secunde şi apoi din 5 în
5 secunde până la apariţia coagulării (filamente dense de fibrină sau un cheag opalescent). Se
lucrează pe două eprubete şi se face media
Valorile normale sunt cuprinse între 60 şi 120 de secunde. O alungire a acestui timp
este semnificativă dacă depăşeşte 20 de secunde şi poate fi de natură plasmatică sau
trombocitară. Diferenţierea se poate face prin efectuarea timpului de tromboplastină parţial
activat (APTT). Un TH alungit cu APTT normal indică o deficienţă plachetară. Dacă ambele
teste sunt alungite deficienţa este de natură plasmatică.
Timpul de tromboplastină parţial activat (APTT) studiază coagulabilitatea
plasmatică intrinsecă cu excepţia factorilor VII şi XIII, fără a fi influenţat de factorii
trombocitari. Reprezintă timpul de coagulare al plasmei citratate, săracă în plachete, la
adausul unei soluţii de CaCl 0,025 molar şi a unui reactiv conţinând o cantitate standardizată
de cefalină (fosfolipid extras din placentă, ţesut cerebral, plante menit să substituie factorul 3
plachetar) şi un activator de suprafaţă (caolinul, acidul elagic sau silica). Caolinul măreşte
viteza activării de contact, fosfolipidul furnizează suprafaţa pe care pot avea loc reacţiile între
enzimele coagulării şi substrat, iar calciul înlocuieşte calciul chelat de anticoagulant. Timpul
de coagulare exprimat în secunde se măsoară din momentul adăugării ionilor de calciu până
în momentul formării cheagului.
Tehnică. Se recoltează sânge pe anticoagulant (citrat de sodiu în raport 9:1) din care se separă
plasma săracă în plachete (prin centrifugarea probei de sânge timp de 15 minute la 2500g)
Într-o eprubetă de hemoliză aflată în baie de apă la 37ْ C se pipetează 0,1 ml plasmă de
investigat, 0,1 ml reactiv APTT şi 0,1 ml soluţie de CaCl 0,025 molar moment în care se
porneşte şi cronometrul. Şe agită uşor, se ţine în baie de apă şi se exanimează prin înclinarea
uşoară a eprubetei pentru a observa momentul formării cheagului.
Valoarile normale sunt cuprinse între 28 şi 40 de secunde.
Timpul de protrombină (P.T.) sau timpul Quick (T.Q.) explorează factorii
plasmatici ai coagulării implicaţi în mecanismul extrinsec (factorii VII, X, V, II care
alcătuiesc complexul protrombinic). Reprezintă timpul de coagulare al plasmei oxalatate sau
citratate la adaos de soluţie de clorură de calciu şi de tromboplastină tisulară.Se lucrează pe
plasmă săracă în plachete obţinută prin centrifugarea probei de sănge recoltată pe soluţie de
citrat ca anticoagulant în raport 9:1 sau a plasmei bogate în plachete la 5000 de turaţii timp de
5 minute. Testul poate fi efectuat manual dar în mod uzual se folosesc analizoare automate
care pipoetează reactivii, incubează şi citesc momentul apariţiei cheagului.
Tehnică. Recoltarea sângelui în vederea efectuării testelor de hemostază nu trebuie
precedată de o altă recoltare deoarece poate induce o hipercoagulare reactivă. Aplicarea
garoului trebuie să producă o stază venoasă moderată şi să lase liber fluxul arterial. Staza
venoasă excesivă, prelungită, dă naştere la o activitate fibrinolitică locală care poate interfera
cu celelalte determinări.
Venopuncţia practicată în vena antecubitală trebuie să fie îndemânatică şi fermă pentru
a evita cea mai mică contaminare cu tromboplastina tisulară. Sângele se recoltează pe
anticoagulant (o parte anticoagulant şi nouă părţi sânge) şi este centrifugat în vederea obţinerii
plasmei. TP necesitând plasmă săracă în plachete şi de aceea sângele se centrifughează 10
minute la 5000 turaţii/minut.
Într-o eprubetă de hemoliză 10/100 aflată în baie de apă la 37ْ C se pipetează 0,1 ml
plasmă de cercetat, se adăugă 0,1 ml tromboplastină tisulară şi apoi 0,1 ml soluţie CaCl2
0,025M (toate preîncălzite 5 minute la 37ْ C) moment în care se declanşează cronometrul.
După agitarea conţinutului, eprubeta se lasă liniştită 10 secunde. apoi se scoate din baia de apă
şi înclinând-o uşor, din secundă în secundă, se urmareşte momentul formării cheagului când
se va opri cronometrul. Proba se lucrează în dublu şi rezultatul este dat de media valorilor
obţinute.
Valorile normale sunt cuprinse între 11-13 secunde.
Prin raportarea valorilor obţinute (TQ bolnav) la o plasmă de martor normal (TQ
martor normal), se obţine exprimarea procentuală a rezultatului cu valori normale între 70-
100%, aşa numita activitate de protrombină.
Exprimarea în secunde a TQ a fost completată cu cea dată de rezultatul raportului
dintre TQ bolnav / TQ martor normal care nu mai este afectată de variaţiile tehnice ale
testului. Această modalitate de exprimare a rezultatului menţine însă variaţii sistematice
determinate de folosirea de tromboplastine cu sensibilităţi diferite pentru defectele de
hemostază ceea ce a făcut necesară calibrarea tromboplastinei prin determinarea TQ a mai
multor martori normali şi calcularea mediei lor geomatrice. Se exprimă într-un sistem de
coordonate relaţia dintre TQ pacienţi şi media log TQ a normalului rezultând o linie dreaptă a
cărei pantă este denumită Index internaţional de sensibilitate (ISI). Aceasta reflectă
sensibilitatea tromboplastinei folosite şi poate varia între 1 şi 3. Cunoscând ISI poate fi
calculată Rata Internaţională Normalizată (INR) care furnizează o scală internaţională comună
şi eficientă pentru evaluarea gradului de anticoagulare.
TQ(bo ln av )
INR= (Ratio T.Q.)ISI = antilog (log Ratio T.Q. x ISI) ; Ratio TQ =
TQ ( normal )

Valoarea ISI se obţine prin folosirea rezultatelor unui număr mare de laboratoare care aplică
aceleaşi recomandări metodologice de calibrare. Tromboplastinele cu sensibilitate mare au ISI
mic iar cele insensibile au ISI mare.
Timpul de trombină (T.T.) reprezintă timpul de coagulare al plasmei citratate după
adăugarea de calciu şi a unei cantităţi cunoscute de trombină. Testul evaluează interacţia
dintre trombină şi fibrinogen, apreciind momentele terminale ale căii comune celor două
mecanisme ale coagulării, intrinsec şi respectiv extrinsec. În urma acţiunii trombinei asupra
fibrinogenului sunt eliberate fibrinopeptidele A şi B. În urma clivării acestora rezultă
monomerii de fibrină ce formează aggregate solubile. Sub acţiunea factorului XIII activat de
trombină şi a ionilor de calciu, are loc o polimerizare transversală a monomerilor de fibrină,
cu formare de fibrină insolubilă.
Timpul de trombină poate fi prelungit în cazul deficienţei fibrinogenului (calitativă şi/
sau cantitativă) sau a prezenţei în circulaţie a anticoagulanţilor circulanţi activi care interferă
cu acţiunea trombinei, cum ar fi heparina.
Tehnică. Într-o eprubetă de hemoliză, la 37ْ C se pipetează 0,2 ml plasmă citratată
aplachetară şi 0,2 ml soluţie de trombină şi se declanşează cronometrul. Du[ă 10 secunde se
urmăreşte din secundă în secundă formarea cheagului. Probele se lucrează în dublu
considerându-se media valorilor obţinute.
Valorile normale sunt de 17 s +/- 3 s.

S-ar putea să vă placă și