Sunteți pe pagina 1din 114

- Principii

 de  contracepţie  şi  


noţiuni  de  sterilitate  

UNIVERSITATEA  DE  MEDICINĂ  ŞI  FARMACIE  „VICTOR  BABEŞ”  


TIMIŞOARA  

 
PRINCIPII  DE  CONTRACEPŢIE    
ŞI  NOŢIUNI  DE  STERILITATE  
 

Dana  Stoian  
Mihaela  Crăciunescu  
 

1
Dana  Stoian  
 

 
COLECŢIA

HIPPOCRATE

2
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

UNIVERSITATEA  DE  MEDICINĂ  ŞI  FARMACIE  „VICTOR  BABEŞ”  


TIMIŞOARA  

PRINCIPII  DE  CONTRACEPŢIE    


ŞI  NOŢIUNI  DE  STERILITATE  
 
Dana  Stoian  

Editura „Victor Babeş”


Timişoara, 2013

3
Dana  Stoian  
 
Editura  „Victor  Babeş”    
Piaţa  Eftimie  Murgu  2,  cam.  316,  300041  Timişoara    
Tel./  Fax  0256  495  210    
e-­‐mail:  evb@umft.ro  
www.evb.umft.ro    
 
Director  general:  Prof.  univ.  dr.  Dan  V.  Poenaru    
Director:  Prof.  univ.  dr.  Andrei  Motoc  
 
Colecţia:  HIPPOCRATE  
Coordonator  colecţie:  Prof.  univ.  dr.  Andrei  Motoc  
Referent  ştiinţific:  Prof.  univ.  dr.  Doru  Anastasiu  
 
 
 
©  2013  Toate  drepturile  asupra  acestei  ediţii  sunt  rezervate.  
Reproducerea  parţială  sau  integrală  a  textului,  pe  orice  suport,  fără  acordul  scris  al  
autorilor  este  interzisă  şi  se  va  sancţiona  conform  legilor  în  vigoare.  

CIP

4
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

CUPRINS  

 
I. ANATOMIA SISTEMULUI REPRODUCĂTOR ................................ 7  
I.1. Ovarul ............................................................................................. 7  
I.2. Trompa uterină ............................................................................... 8  
I.3. Uterul .............................................................................................. 9  
I.4. Vaginul ......................................................................................... 11  
II. FUNCȚIA OVARIANĂ NORMALĂ ................................................. 13  
II.1. Funcția exocrină .......................................................................... 13  
II.2. Funcția endocrină ........................................................................ 15  
III. GONADOSTATUL ............................................................................. 19  
III.1. Componente anatomice ............................................................. 19  
III.2. Ciclul hipotalamic ...................................................................... 22  
III.3. Ciclul hipofizar .......................................................................... 24  
III.4. Ciclul ovarian............................................................................. 27  
III.5. Ciclul endometrial ..................................................................... 31  
IV. PUBERTATEA .................................................................................... 35  
V. MENOPAUZA ..................................................................................... 42  
VI. STERILITATEA ................................................................................. 57  
VI.1. Procesul fiziologic al fecundației .............................................. 57  
VI.2. Infertilitatea masculină .............................................................. 61  
VI.3. Infertilitatea feminină ................................................................ 68  
VI.4. Alternative terapeutice............................................................... 79  
VII. CONTRACEPȚIA ............................................................................. 86  
VII.1. Metode contraceptive naturale ................................................. 86  
VII.2. Metode barieră ......................................................................... 88  
VII.3. Metode chirurgicale ................................................................. 93  
VII.4. Contracepția hormonală ........................................................... 97  
VII.5. Contracepția mecanică ........................................................... 113  
5
Dana  Stoian  
 

6
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

I.   ANATOMIA  SISTEMULUI  
REPRODUCĂ TOR  
 

I.1 .   Ovarul  
 
Este  un  organ  pereche,  cu  dimensiuni  în  perioada  de  maturitate  de  
2,5-­‐5x2x1   cm,   cu   greutatea   cuprinsă   între   4   şi   8   grame,   dependent   de  
fazele  ciclului  menstrual.  
 
Poziţie:  la  nivelul  abdomenului  inferior,  retroperitoneal,  acoperit  de  un  
pliu  peritoneal,  mezoxovar,  legat  de  ligamentul  larg.  Ovarele  sunt  apropierea  
uterului,   de   care   este   atașat   prin   ligamentele   ovariene,   iar   trompele   uterine  
(porţiunea  distală)  se  întind  ca  un  evantai  deasupra  ovarului.  
Mezozoarul   conține   pachetul   vasculo-­‐nervos   ce   deservește   ovarul:  
ramuri   din   artera   ovariană   și   cea   uterină,   care   se   ramifică   la   intrarea   în   ovar   la  
nivelul   cortical   într-­‐o   rețea   de   artere   spirale,   care   ulterior   se   capilarizează.  
Capilarele  se  reunesc  în  venule  care  formează  o  rețea  plexiformă,  numită  plex  
pampinifer,   care   se   reunesc   final   în   vena   ovariană,   situată   și   ea   în   hil.   Inervația  
este   realizată   de   ramuri   din   plexul   renal   și   intermezenteric,   hipogastric  
superior,  presacrat  și  pelvic.  
Ca   structură,   ovarul   este   format   dintr-­‐o   porțiune   corticală,   periferică,  
mai   bine   reprezentată,   ce   conține   structuri   foliculare   în   diferite   stadii   de  
maturare,    cu  minim  de  țesut  interstițial,  respectiv  una  medulară,  centrală,  cu  
structura  pur  conjunctivă,  musculară,  respectiv  conține  structurile  arteriale  și  
venoase.  
 

7
Dana  Stoian  
 

I.2 .   Trompa  uterină  


 
Trompa   uterină   este   un   organ   pereche,   intraperitoneal.   Este   un  
organ   tubular,   poziționat   între   uter   și   ovar.   Continuă   uterul   la   nivelul  
joncțiunii   utero-­‐tubare   și   evoluează   spre   lateral,   inferior   și   posterior,  
către   ovare,   pe   care   le   acoperă   ca   un   evantai,   fără   a   avea   o   legătură  
strictă,  anatomică  sau  histologică,  cu  acestea.  

Din  punct  de  vedere  structural,  se  subîmparte  în  mai  multe  segmente:    
- infundibulul,   cu   prelungirile   de   fimbrii   periovarian,   lateral,   către   ovar.  
Zona   de   deschidere   către   cavitatea   peritoneală   este   denumită   ostium  
tubar;  
- porțiunea  mijlocie,  regiunea  ampulară;  
- istmul,  porțiunea  medială,  care  face  joncțiune  cu  uterul;  
- porțiunea   interstițială   este   reprezentată   de   segmentul   trompei   ce  
străbate  peretele  uterin,  respectiv  straturile  musculare  ale  acestuia,  și  se  
deschide  în  cavitatea  uterină,  la  nivelul  joncțiunii  utero-­‐tubare.  
Trompa  uterină  are  o  formă  tubulară,  cu  un  lumen  delimitat  de  celule  
epiteliale  ciliate  și  celule  peg.  Expresia  celulelor  la  nivel  tubar  este  condiționată  
de   steroizii   sexuali.   Estrogenii   stimulează   expresia   cililor   acestor   celule  
epiteliale.   Celulele   peg   sunt   celule   de   susținere   care   facilitează   nutriția  
spermatozoizilor,   ovocitelor   și   zigoților.   Progesteronul   facilitează   expresia  
celulelor   peg,   explicându-­‐se   astfel   efectele     progesteronului   de   susținere   a  
sarcinii  încă  din  primele  zile  de  la  fecundare.    

ü Rolul  trompei  uterine:  


1. captarea   ovulului   eliberat   în   timpul   fecundației,   de   la   nivelul  
foliculului  antral,  de  către  fimbriile  tubare;  
2. transportul   ovulului   către   zona   ampulară,   unde   se   întâlnește   cu  
spermatozoizii  ajunși  la  acest  nivel,  cu  potențiala  fecundaţie;  
3. transportul   zigotului   către   uter,   facilitat   de   celulele   cilate   tubare,  
susținut  nutritiv  de  celulele  peg;  
4. transferul  embrionului  către  cavitatea  uterină.  
8
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

I.3 .   Uterul  
 
Uterul   este   un   organ   cavitar,   format   predominant   din   mușchi,  
situat  pe  linia  mediană,  în  cavitatea  pelvină,  între  vezica  urinară  anterior  
și  rect,  posterior.  Comunică  superolateral  cu  trompele  uterine,  inferior  cu  
vaginul.  În    stare  bazală,  la  femeia  adultă,  uterul  măsoară  circa  7,5  cm  în  
lungime,  2,5  cm  în  grosime.  
 
Forma   –   variabilă   în   funcție   de   vârstă   și   mai   ales   de   antecedentele  
obstetricale  ale  pacientei:  
- la   pubertate,   respectiv   la   nulipare,   nuligeste,   uterul   are   o   formă   de  
pară,  cu  vârful  orientat  spre  inferior  și  posterior;  
- în   sarcină   crește   progresiv   în   dimensiuni,   pe   măsură   ce   vârsta   sarcinii  
crește,  cu  revenirea  la  statusul  inițial,  aproape  complet;  
- în  timpul  menstruației,  uterul  crește  uşor  în  dimensiuni  și  devine  ușor  
globulos;  
- la   femeile   care   au   avut   o   sarcină   apar   semne   minime   ale   lărgirii  
uterine.  
Segmentele   uterului   sunt:   istmul   =   porțiunea   inferioară,   îngustă   a  
uterului,   corpul   uterin,   porțiunea   largă,   situată   deasupra   istmului,   respectiv  
cervixul,  porțiunea  inferioară  a  istmului.  
Interiorul   uterului   descrie   cavitatea   uterină,   subțire,   plată  
anteroposterior,   respectiv   canalul   cervical,   ce   străbate   porțiunea   îngustă  
inferioară  a  uterului,  către  cavitatea  vaginală.    
Sistemele   de   susținere   sunt   reprezentate   de   un   aparat   ligamentar  
important:  unul  anterior,  reflexia  peritoneului  de  pe  fața  posterioară  a  vezicii  
urinare,   unul   posterior,   pliu   rectovaginal   al   peritoneului,   două   laterale,   numite  
ligamentele  largi,  ce  se  întind  ca  două  pânze  paralele,  în  strat  dublu,  de  pe  fața  
laterală  a  uterului  către  pereții  pelvini.  Ligamentele  largi  conțin  în  interiorul  lor  
trompa   uterină,   ligamentul   rotund   al   uterului,   ovarul,   ligamentele   ovariene,  
ţesut  conjunctiv,  fibre  musculare,  pachet  vasculonervos.  

9
Dana  Stoian  
 
Ligamentele  rotunde  sunt  situate  între  straturile  ligamentelor  largi.  
Uterul   este   structurat   pe   trei   straturi:   unul   extern   seros,   mediu,  
muscular,   respectiv   intern,   mucos.   Stratul   intern   mucos   este   locul   unde   se  
desfășoară  lunar  ciclul  endometrial.    

ü Funcțiile  uterului:  
1. găzduirea  zigotului  și  a  fătului,  de-­‐a  lungul  întregii  sarcini;  
2. preluarea  spermatozoizilor  și  conducerea  lor  către  orificiile  trompelor  
uterine;  
3. contracțiile   musculaturii   uterine,   ce   apare   în   orgasm,   facilitează   acest  
fenomen;  
4. reîmprospătarea   lunară   a   endometrului,   pentru   a   facilita   evoluția  
unei  potențiale  sarcini.  

ü Rolul  cervixului:  
1. acceptă  și  preia  spermatozoizii  din  vagin;  
2. exclude  lichidul  seminal  și  spermatozoizii  anormali;  
3. rezervor  pentru  spermatozoizi;  
4. rol  nutrițional  pentru  spermatozoizi.  
Fenomenul  este  susținut  de  mucusul  cervical,  a  cărui  consistență  este  
modulată  de  steroizii  sexuali:  îngroșat  de  progesteron  și  facilitat  de  estrogeni.  
 

10
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

 
 
 
 
I.4 .   Vaginul  
 
Este  un  organ  fibrotubular  situat  pe  linia  mediană,  care  se  continuă  
superior   cu   colul   uterin,   iar   inferior   se   deschide   la   nivelul   planșeului  
pelvin.   Are   structura   predominant   musculară,   cu   un   epiteliu   intern  
format   din   celule   scuamoase,   care   asigură   funcția   de   lubrifiere,   și   un  
strat  extrem  conjunctiv.  

ü Funcțiile  vaginului:  
1. funcție  sexuală  –  permite  actul  sexual  coital,  condiția  minim  necesară  
pentru  obținerea  unei  sarcini,  pe  cale  naturală;  
2. funcție   evacuatorie,   cu   permiterea   eliminării   lunare   a   sângerării  
menstruale;  
3. funcție   reproductivă,   cu   asigurarea   pasajului   fetal,   formând   canalul  
de  naștere;  
4. rol   protectiv   –   secreția   vaginală   permanentă   cu   modularea   pH-­‐ului  
care  să  nu  permită  colonizarea  de  bacterii  patogene.  
 
 

11
Dana  Stoian  
 
 

12
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

II.   FUNCȚIA  OVARIANĂ  NORMALĂ  


 
Este  structurată  în  două  funcții  mari,  cea  exocrină,  responsabilă  
de   producerea   gameților   feminini,   ovulele,   respectiv   cea   endocrină,  
răspunzătoare  de  producția  hormonilor  steroizi,  în  principal  estrogeni  şi  
progesteron,  respectiv  testosteron.  
Cele  două  funcții,  complet  separate,  sunt  indisolubil  legate,  secreția  de  
steroizi   ovarieni   având   loc   la   nivelul   celulelor   granuloase   și   tecale,   ce   apar   în  
evoluția   (maturarea   și   creșterea)   foliculilor   primordiali,   care   au   în   centrul   lor  
ovogonia,   ce   este   eliberată   exclusiv   în   condițiile   maturării   suficiente   a  
foliculului  și  ruptura  acestuia,  fenomen  indus  de  creșterea  gonadotropilor.  
 
 

II.1 .   Funcția  exocrină  


 
Detaliile   despre   maturarea   foliculară   sunt   prezentate   în   capitolul  
referitor  la  gonadostat  –  ciclul  ovarian.  
Funcția  ovariană  exocrină,  spre  deosebire  de  cea  endocrină,  care  este  
prezentă  încă  din  momentul  concepției.  
În   timpul   dezvoltării   intrauterine,   în   contextul   absenţei   hormonilor  
androgeni   şi   a   factorului   antimullerian   (AMH),   dezvoltarea   gonadelor  
primordiale  se  produce  automat  în  direcția  ovariană.  
Începând   din   săptămâna   a   12-­‐a   de   viață   intrafetală,   ovarul   fetal  
conține   foliculi   primordiali,   numărul   acestora   crescând   progresiv,   până   în  
săptămâna  25,  când  se  ajunge  la  numărul  maxim  de  7  de  milioane  de  foliculi  
primordiali.  

13
Dana  Stoian  
 
În   acest   moment,   apare   prima   apoptoză   masivă   a   foliculilor  
primordiali,  care  scad  ca  număr  maxim,  ajungând  la  un  total  de  2  milioane  în  
momentul  nașterii.  
Până  la  pubertate,  organismul  feminin  nu  are  bagajul  hormonal  pentru  
a  induce  evoluția  gameților,  dar,  teoretic,  ovarele,  imediat  după  naștere  dețin  
echipamentul   necesar   proliferării   endo-­‐exocrine.   Dacă   ar   fi   expus   la   o  
stimulare  gonadotropă  de  calitate,  ovarul  infantil  poate  să  își  înceapă  funcția.  
În   mod   normal,   populația   foliculilor   primordiali   scade   de   la   naștere  
până  în  momentul  pubertății,  ajungând  la  un  număr  total  de  0,5  milioane  de  
foliculi  în  momentul  instalării  pubertății.  
Odată   gonadostatul   pornit,   apare   fenomenul   lunar   de   creștere,  
selectare,   recrutare   foliculară,   apariția   foliculului   dominant,   cu   rol   inhibitor  
asupra   celorlalți   foliculi,   ovulația   și   periodicitate   lunară   a   fenomenului,   în  
absenta  apariției  unei  sarcini.  
De  fapt,  pe  perioada  fertilității  unei  femei,  întinsă  de  la  pubertate  până  
în   perioada   preclimaxului,   un   număr   de   circa   250.000   de   foliculi   sunt   supuși  
efectiv   transformărilor   de   tip   maturare   foliculară.   Menopauza   naturală   apare  
ca   urmare   a   epuizării   foliculilor   primordiali   intraovarieni,   respectiv   prin  
consumul   rezervei   funcționale   ovariene.   În   absența   foliculilor   primordiali  
stimulabili,   nu   mai   există   structuri   care   sa   răspundă   stimulării   FSH,   nu   mai  
există   celule   granuloase   și   tecale   care   să   crească   și   să   determine   sinteza   de  
estrogeni.    
 
 
 
 
 
 

14
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

II.2 .   Funcția  endocri nă  


   
La  femeie,  ovarul  reprezintă  sursa  majoră  de  hormoni  steroizi  sexuali.  
Locul   steroidogenezei   este   reprezentat   de   celulele   granuloase   și   celulele  
tecale,  celule  prezente  în  coroana  celulară  a  foliculilor  ovarieni  în  diverse  
stadii   de   maturare.   Foliculii   primordiali,   în   lipsa   stimulării   hormonale  
centrale,  respectiv  FSH-­‐ul  hipofizar,  nu  pot  genera  steroido-­‐geneză.    
Ca   toți   hormonii   steroizi,   procesul   de   sinteză   ovariană   presupune   o  
succesiune  de  reacții  chimice,  ca  o  cascadă,  cu  punct  de  plecare  comun  coles-­‐
terolul   suprarenalian.   Colesterolul   provine   din   colesterolul   circulant   sistemic  
(sub  forma  de  LDL-­‐colesterol),  respectiv  din  esterii  de  colesterol  intraovarieni.  
Schema   1   prezintă   cascada   steroidogenezei   ovariene,   controlată   de  
ritmul  sintezei  hipofizare  de  LH.    
 
Faza  foliculară             Faza  luteală  
colesterol             colesterol  
   
pregnenolon             pregnenolon  
 
17  HO  pregnenolon           progesteron  
 
     DHEA             17  HO  progesteron  
 
 
androstenedion     testosteron  
 
estronă                  estradiol  
 
estriol  
 
Schema  1  Steroidogeneza  ovariană  –  diferențe  între  fazele  ovariene  

15
Dana  Stoian  
 
Prima  reacție  a  cascadei,  transformarea  colesterolului  în  pregnenolon,  
este  limitată  de  prezența  de  LH  și  este  autolimitată,  în  mod  natural,  pentru  a  
nu  permite  sinteza  fără  control  a  steroizilor  sexuali.  
Odată   sintetizați   intracelular,   la   nivelul   celulelor   granuloase   și   tecale  
ovariene,   din   corticala   ovariană,   steroizii   sexuali   sunt   eliminați   la   nivel  
circulator  sistemic.  Rezerva  secretorie  ovariană  este  extrem  de  redusă,  fără  a  
exista  o  structură  specială  de  stocare.  
Odată   eliberați   la   nivel   circulator,   steroizii   sexuali   circulă   în   proporție  
mică   liberi,   cea   mai   mare   parte   fiind   legați   de   proteine   plasmatice  
transportoare:  
- estradiolul:   liber   =   1,8%,   globulina   transportoare   de   steroizi   (SHBG)   =  
40%,  albumina  =  60%;  
- progesteronul:  liber  =  2,4%,  globulina  transportoare  de  cortizol  (CBG)  =  
18%,  albumina  =  80%;  
- testosteronul:  liber  =  1,4%,  SHBG  =  78%,  albumina  =  21%.  
Estradiolul   circulant   este   rapid   metabolizat   în   produşi   estrogenici   mai  
puţin  potenţi,  estriol  sie  strona.  Progesteronul  este  şi  el  metabolizat  aproape  
instantaneu  în  progestative  mult  mai  slabe.  
Efectele   steroizilor   sexuali   sunt   multiple,   esențiale   pentru   funcția  
reproductivă,  sexuală,  dar  și  cea  cognitiv-­‐comportamentală.  

ü Efectele  estrogenilor:  
1. stimulează   dezvoltarea   și   maturarea   vaginului,   uterului,   trompelor  
uterine,   în   perioada   neonatală   (predominant   în   timpul   pubertății).  
Formarea  și  dezvoltarea  intranatală  este  liberă  de  nevoia  de  steroizi  
sexuali,   fiind   un   fenomen   autoprogramat,   ce   apare   în   condițiile  
absenței   testosteronului   și   a   factorului   SRY,   ce   condiționează  
masculinizarea  rudimentelor  gonadoductale  intrauterine;  
2. stimulează  creșterea  stromei  și  a  structurilor  ductale  mamare;  
3. determină  o  anumită  distribuție  a  țesutului  adipos,  tipic  feminină;  
4. stimulează  dezvoltarea  osoasă:    
a. la   pubertate   facilitează   creșterea   în   lungime,   predominant   a  
oaselor  mari;  
16
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
b. închiderea   cartilajelor   de   creștere,   la   finele   pubertății,   când  
sunt  prezente  în  cantități  crescute;  
c. menține  calitatea  osului,  la  femei  la  vârsta  adultă;  
d. induc   demineralizare   osoasă   accelerată,   în   cazurile   în   care  
nivelul   plasmatic   este   deficitar,   favorizând   apariția   osteo-­‐
porozei,  la  postmenopauză.  
5. determină   pigmentarea   epitelială   specific   feminină:   la   nivelul   areolelor  
mamare,  mucoasei  genitale,  dar  pot  induce  hiperpigmentarea  facială,  
de  tip  cloasmă.  Acest  aspect  este  specific  nivelelor  hormonale  mari  în  
sarcina   sau   la   persoanele   sensibile   la   uzul   de   contraceptive   orale  
combinate;  
6. mențin  troficitatea  tegumentelor  și  fanerelor;  
7. modulează  proliferarea  endometrială  –  expunerea  a  la  long  la  nivele  
crescute   de   estrogeni   determină   hiperplazie   endometrială,   ce  
facilitează  hemoragiile  uterine  disfuncționale;  
8. modulează   activitatea   biliară   =   reduce   motilitatea   colecistului,  
influențând  procesele  de  digestie  intestinală;  
9. influențează   coagulabilitatea   sângelui   –   cresc   expresia   circulatorie   a  
unor   factori   de   coagulare:   II,   VII,   IX,   X,   respectiv   scad   producția   de  
antitrombină  III.  

ü Efectele  progestativelor:  
1. contribuie,   definitivează   dezvoltarea   glandulară   mamară,   la   finele  
pubertății;  
2. contribuie  la  modificările  ciclice  ale  endometrului;  
3. cresc   temperatura   bazală,   probabil   prin   mecanism   central   de   alterare  
a  pragului  termoreglării.  Pe  acest  efect  se  bazează  tehnica  clasică  de  
urmărire  retroactivă  a  ovulației;  
4. stimulează   secreția   insulinei   de   la   nivel   pancreatic,   dar   și   scad  
sensibilitatea   glicemiei   la   nivelele   normale   de   insulină.   Efectul  
predomină  în  timpul  sarcinii;  
5. efecte   hipnotice,   somnolența   fiind   unul   din   principalele   semne   ale  
sarcinii;  
6. susține  sarcina  în  primele  săptămâni  până  la  formarea  placentei.  

17
Dana  Stoian  
 
ü Efectele  androgenilor:  
1. responsabili   parțial   de   caracterele   sexuale   secundare:   pilozitatea  
pubiană,  dar  și  axilară;  
2. condiționează  dispoziția  generală,  starea  generală  de  bine;  
3. influențează  foarte  mult  tonusul  general;  
4. condiționează   aproape   în   totalitate   dorința   sexuală   și,   implicit,  
interesul   sexual.   Modulează   capacitatea   femeii   de   a   recunoaște  
stimulii   potențiali   sexuali,   respectiv   de   a   oferi   o   valoare   sexuală  
diferitelor  stimuli  externi.  
Un   alt   hormon   produs   de   ovar   este   reprezentat   de   relaxină,   care   are  
rol   mai   ales   pe   perioada   nașterii,   determinând   relaxarea   ligamentară,  
respectiv  înmuierea  colului  uterin,  către  termen.    
 

18
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

III.   GONADOSTATUL  
 
Gonadostatul   reprezintă   o   entitate   anatomico-­‐funcțională,   ce   condi-­‐
ționează  toate  etapele  dezvoltării  somatosexuale  și  reproductive  la  femei.  
Prezent   anatomic   din   momentul   nașterii,   gonadostatul   se   activează  
exclusiv   la   pubertate,   când,   datorită   unor   mecanisme   centrale   insuficient  
cunoscute,   inițiază   producția   de   neurohormoni   hipotalamici,   care  
condiționează  ulterior  toate  celelalte  etape.    
Fenomenele   de   pubertate,   cicluri   lunare,   sarcina,   preclimax   şi   climax,  
prezentate   separat   în   continuare,   nu   trebuie   văzute   ca   evenimente   de   sine  
stătătoare,  ci  ca  forme  diferite  de  manifestare  ale  aceluiași  mecanism.  
 
 

III.1 .   Componente  anatomice  

Hipotalamusul  
Structură  centrală  cerebrală,  formată  din  mai  multe  nuclee,  cu  diferite  
funcții.   Este   poziționat   sub   talamus,   în   partea   ventrală   a   diencefalului.  
Reprezintă   o   structură   capabilă   să   transforme   informațiile   neurale,   de   tip  
impuls   nervos,   în   secreție   hormonală,   chimică.   Nuclee:   magnocelular,  
preoptic,   supraoptic,   paraventricular,   suprachiasmatic,   anterior   hipotalamic,  
dorsohipotalamic,   ventromedial,   arcuat,   lateral,   mamilar,   posterior.   Au  
capacitate  de  a  genera  atât  reacții  de  tip  neural,  cât  și  de  a  secreta  substanțe  
cu  rol  endocrin,  dar  cu  o  structură  neuronală.  

19
Dana  Stoian  
 
ü Funcțiile  hipotalamusului:  
1. coordonarea  axului  hipotalamo-­‐hipofizo-­‐gonadic  
2. coordonarea  ritmului  circadian  
3. coordonarea  ritmului  sezonier  
4. recepția  stimulilor  olfactivi  
5. percepția  feromonilor  
6. modulează  răspunsul  la  stres  
7. coordonează  termostatul,  generând  reacția  febrilă  
8. senzor  pentru  grelină,  leptină,  angiotensină,  insulină,  citochine.  
 

Hipofiza  
Este   o   formaţiune   glandulară   conţinută   la   nivelul   șeii   turceşti,   la   baza  
craniului.    Este  formată  din  anterohipofiză,  o  structură  glandulară,  alcătuită  din  
celule   secretorii   și   hipofiza   posterioară,   neurohipofiză,   care   nu   are   nimic   comun  
cu  hipofiza  anterioară  decât  faptul  că  împart  aceeași  poziție  anatomică.    
Anterohipofiza  reprezintă  două  treimi  din  întreaga  hipofiză,  cu  o  greu-­‐
tate  medie  de  500-­‐900  mg,  și  dimensiuni  maxime  de  15x10x6  mm  diametru.  
Hipofiza   posterioară   este   formată   din   axonii   și   terminațiile   nervoase  
ale  neuronilor  din  nucleii  ventriculari  hipotalamici.    
Hipofiza  anterioară  conține  celule  glandulare,  cu  morfologie  diferită  în  
funcție  de  substanțele  pe  care  le  secretă.  
Din   punct   de   vedere   al   gonadostatului,   hormonii   ce   condiționează  
secreția   ovariană   sunt   FSH   (hormonul   foliculostimulant)   și   LH   (hormonul  
luteostimulant).  
 

20
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

Sistemul  port  hipotalamohipofizar    


Sistemul  este  un  sistem  vascular  port,  a  cărui  circulație  nu  comunică  cu  
circulația   sistemică.   Vascularizația   arterială   provine   din   ramuri   hipofizare  
superioară,  medie  și  inferioară,  desprinse  din  artera  carotidă  internă,  care  se  
capilarizează  la  nivelul  eminenței  hipotalamice.  Această  rețea  hipotalamică  se  
regrupează   în   vene   portale   lungi,   coboară   de-­‐a   lungul   tijei   hipotalamo-­‐
hipofizare  până  la  nivelul  hipofizei.  La  acest  nivel  se  recapilarizează  încă  o  dată.  
De   la   acest   nivel,   se   formează   sistemul   venos   hipofizar   real,   care   asigură  
eliberarea   hormonilor   secretați   de   hipofiză   la   nivelul   circulației   sistemice.   Prin  
sistemul   port   hipotalamohipofizar,   neurohormonii   hipotalamici   ajung   la   nivel  
hipofizar,  iar  hormonii  hipofizari  ajung  la  nivel  hipotalamic.  
 
Sistemul  este  de  sine  stătător,  izolat  de  sistemul  circulator    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

21
Dana  Stoian  
 

III. 2 .   Ciclul  hipotalamic  


 
Ciclul   hipotalamic   este   întreținut   și   susținut   de   gonadorelina  
(GnRH),  un  neuropeptid  produs  de  nucleul  supraoptic  și  paraventricular.  
GnRH   stimulează   secreţia   şi   sinteza   gonadotropinelor   hipofizare,   LH   şi  
FSH,  precum  şi  a  activinei,  inhibinei  şi  folistatinei.    
 
Cheia   acţiunii   GhRH   asupra   hipofizei   este   secreţia   discontinuă,   în  
pulsuri.   Nucleul   arcuat   întreţine   o   stimulare   continuă   sau   constantă   din   partea  
GhRH,   determină   supresia   hipofizară,   după   o   perioadă   iniţială   de  
suprastimularea  secreţiei  (flare-­‐up),  de  durată  scurtă  şi  autolimitată  în  timp.  

ü GhRH  are  doar  efecte  pozitive  asupra  hipofizei:  


- stimulează  sinteza,  stocarea,  activarea  şi  secreţia  gonadotropinelor;  
- scăderea   frecvenţei   pulsurilor   hipotalamice   favorizează   sinteza   şi  
secreţia  de  FSH,  şi  se  observă  în  faza  foliculară;  
- creşterea   frecvenţei   pulsurilor,   scade   eliberarea   de   FSH,   prin  
stimularea   secreţiei   de   folistatină,   fenomen   ce   guvernează   faza  
luteală   şi   perioada   sarcinii,   şi   asigură   conservarea   foliculilor.   În  
absenţa   acestui   mecanism   are   loc   un   fenomen   de   creștere   şi  
maturare   foliculară   care   nu   se   limitează   în   timp,   ci   se   perpetuează  
indefinit;  
- frecvenţe  mari  ale  pulsurilor  GhRH  stimulează  eliberarea  de  LH;  
- nivelul  scăzut  al  estrogenemiei  amplifică  sinteza  FSH  şi  LH;  
- excesul   estrogenic   determină   vârful   de   LH   de   la   mijlocul   ciclului,   apoi  
menţin  valorile  LH  la  nivel  ridicat;  
- hiperprogesteronemia   inhibă   secreţia   gonadotropinelor,   prin   efecte  
asupra  pulsurilor  de  GhRH  hipotalamic.    
Efectele   GhRH   sunt   strict   limitate   la   nivelul   sistemului   port,  
hipotalamohipofizar.   Funcţia   pulsatilă   hipotalamică   depinde   de   relaţia  
complexă   şi   coordonată   a   hormonilor   facilitatori,   a   neurohormonilor,  
gonadotropilor  şi  steroizilor  gonadali.  

22
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
Relațiile   de   interdepnedență   hipotalamo-­‐hipofizo-­‐ovariene   pot   fi  
grupate  în:  
- buclă   lungă   de   feedback:   efectul   exercitat   de   nivelele   circulante   de  
estrogen  şi  progesteron  de  la  nivel  ovarian.  
- buclă  scurtă  de  feedback:  efect  exercitat  de  etajul  hipofizar  
- buclă  ultrascurtă:  inhibiţia  eliberării  de  GnRH  de  către  propria  sinteză.  
 
 
  HIPOTALAMUS
  – –
GnRH
 
 
 
HIPOFIZA
–   FSH LH +
 
 
 
OVAR
 
Maturare foliculară Ovulaţie
 
Folicul primar Susţinere corp galben
 
Folicul preantral progesteron
  Folicul antral
  Producţie de estrogeni
 
 
Schema  2.  Buclele  de  feedback  ce  controlează  gonadostatul  

23
Dana  Stoian  
 

III. 3 .   Ciclul  hipofizar  


 
Activitatea   hipofizei   este   responsabilă   de   controlul   efectuat   asupra  
ovarului.   La   rândul   său,   hipofiza   este   supusă   influenţelor   etajului  
superior,    hipotalamusul,  precum  şi  ale  celui  inferior,  ovarian,  cu  ambele  
tipuri  de  feedback,  atât  pozitiv,  cât  şi  negativ,  predominant.    

Ambii  hormoni  gonadotropi,  LH  şi  FSH,  sunt  sintetizați  de  celulele  gonado-­‐
trope,   localizate   în   porţiunea   laterală   a   glandei   hipofize,   secundar   secreţiei  
pulsatile  a  gonadorelinei.  Secreţia  acestora  este  de  asemenea  pulsatilă.  
Principalele   roluri   ale   gonadotropilor   în   determinarea   ciclului   ovarian  
normal  sunt  prezentate  în  cele  ce  urmează:  
 

Hormonul  foliculostimulant  (FSH)  


§ creşterea   FSH,   în   primele   zile   ale   fazei   foliculare,   determină   mai   ales  
„salvarea”,  prelungirea  existenţei  foliculilor  primordiali;  
§ acelaşi   salt   al   FSH   permite   foliculului   dominant   să   se   dezvolte   şi   să   urmeze  
calea   ovulaţiei.   În   absenţa   creşterii   FSH,   cohorta   de   foliculi   primordiali   se  
orientează  automat  spre  un  proces  de  apoptoză;  
§ prezenţa  FSH  favorizează  aromatizarea  androgenilor  secretaţi  în  etapa  de  
folicul   preantral,   adică   susține   secreția   de   estrogeni   pe   parcursul   fazei  
foliculare;  
§ prezenţa   secreției   FSH   de   calitate   induce   sinteza   unui   nivel   crescut   de  
estrogeni  la  nivelul  lichidului  foliculilor  preantrali  şi  antrali;  
§ modularea  FSH  de  către  estrogenii  ovarieni  prin:  
- feedback   pozitiv,   la   nivel   de   folicul   antral   cu   favorizarea  
creşterii   preferenţiale   şi   apariţia   fenomenului   de   selecţionare  
foliculară;  
- feedback   negativ,   sistemic,   care   iniţiază   apoptoza   celorlalți  
foliculi,  nondominanţi.  

24
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
§ preovulator,   prezenţa   FSH   modulează   expresia   receptorilor   LH   la   nivelul  
celulelor  granuloase,  pe  care  le  face  sensibile  la  acţiunea  acestuia;  
§ în   faza   luteală,   FSH-­‐ul   este   diminuat,   menţinut   inhibat   prin   feedback   nega-­‐
tiv.  Fenomenul  este  unul  de  adaptare,  pentru  a  preîntâmpina  continuarea  
proliferării  foliculare.  Lipsa  existenţei  ovulaţiei  sau  a  unui  mecanism  corect  
de  inhibiţie  determină  maturarea  şi  dezvoltarea  foliculară  în  continuare;  
§ tranziţia  între  faza  luteală  și  cea  foliculară.  Este  marcată  de  începerea  creșterii  
FSH,  ce  apare  secundar  scăderii  nivelelor  ovariene  de  inhibină;  
§ în   timpul   acestei   tranziţii,   secreţia   pulsatilă   de   GnRH   se   modifică   cu  
facilitarea  producției  de  FSH  în  detrimentul  celei  de  LH;  
§ premenstrual,   nivelele   FSh   sunt   de   3,5   ori   mai   mari,   faţă   de   perioada  
medie  luteală.    
 

Hormonul  luteinizant  (LH)  


Susține   faza   luteală   și   este   indispensabil   în   procesul   de   inducere   a  
ovulaţiei.   Acumularea   de   estrogeni   la   nivelul   lichidului   antral   creşte   foarte    
mult  estrogenia  sistemică,  care,  în  momentul  în  care  este  atins  un  nivel  critic,  
determină,  printr-­‐un  proces  unic  de  feedback  pozitiv,  declanșarea  unei  secreții  
importante  de  LH,  de  la  nivel  hipofizar.  Vârful  de  LH  urmează  vârful  secreției  
estrogenice  la  14-­‐26  ore.    

ü Secreția  de  LH  determină:  


- transformarea  celulelor  granuloase  în  celule  luteale;  
- în  caz  de  nivel  constant,  pe  parcursul  fazei  luteale,  susține  existenţa  şi  
menține  steroidogeneza  corpului  galben;  
- diminuarea  nivelelor  LH  iniţiază  liza  corpului  galben;  
- premenstrual,   se   mai   descrie   o   creştere   a   LH,   secundară   dezinhibiţiei  
centrului  de  comandă  hipotalamic,  dar  creşterile  sunt  doar  x  2  faţă  de  
valorile  medii  luteale.    
La   nivel   hipofizar,   se   descriu   citochine   şi   factori   de   creştere   intra-­‐
hipofizari,  cu  rol  reglator.  Merită  a  fi  menţionate  următoarele  substanțe:  

25
Dana  Stoian  
 
Inhibina,  din  familia  factorilor  de  creştere  beta,  cu  două  forme,  A  şi  B:  
• este  secretată  de  celulele  granuloase  foliculare;  
• inhibă  selectiv  doar  secreţia  FSH,  uneori  facilitând  secreţia  LH;  
• stimulează  celulele  LH  dependente,  le  inhibă  pe  cele  FSH  dependente;  
• este  responsabilă  de  fenomenul  de  „cruțare  ovariană”.  
Activina   este   produsă   atât   de   celulele   granuloase,   cât   şi   de   cele  
gonadotrope:  
• creşte  secreţia  de  FSH;  
• inhibă  secreţia  de  PRL,    ACTH,  hormon  de    creștere;  
• stimulează  răspunsul  hipofizei  la  acţiunea  neurohormonilor.  
Folistatina   este   secretată   de   celule   hipofizare   și   inhibă   sinteza   şi  
secreţia  FSH,  răspunsul  FSH  la  GnRH.    
 

Ciclul  menstrual  normal  


Durata   ciclului   menstrual   este   întotdeauna   condiţionată   de   calitatea  
fazei   foliculare:   durata   de   creştere   şi   maturare   foliculară.   Durata   este   cea   mai  
mică   în   decada   a   3-­‐a   de   viaţă.   Pe   măsură   ce   femeia   înaintează   în   vârstă,   tot   mai  
puţini   foliculi   cresc   lunar,   cu   atingerea   mai   rapid   a   nivelului   critic   al  
estrogenemiei  ce  determină  ovulația,  respectiv  încheierea  fazei  foliculare.  Cu  2-­‐
4   ani   înainte   de   menopauză,   lungimea   ciclurilor   creşte   din   nou.   Cu   o   decadă  
înainte   de   menopauză,   la   circa   37-­‐38   de   ani,   se   produce   o   pierdere   foliculară  
accelerată,  de  circa  25.000  foliculi/lună.  Menopauza  precoce  apare  atunci  când  
rezerva  de  foliculi  este  diminuată,  genetic  sau  iatrogen  și  implicit      
Variaţiile   în   lungime   şi   cantitatea   fluxului   menstrual   sunt   frecvente   la  
vârstele  extreme  ale  vieţii  reproductive.    
Prevalenţa   ciclurilor   anovulatorii   este   mare   după   perioada   pubertății,  
respectiv   sub   20   de   ani,   dar   și   odată   cu   îmbătrânirea   ovarului,   adică   în  
preclimax,  cu  debut  teoretic  după  40  de  ani.    
 
26
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

III. 4 .   Ciclul  ovarian  


 

Faza  foliculară  
Această  fază  este  formată  dintr-­‐o  succesiune  de  evenimente  care  au  ca  
finalitate   asigurarea   unui   număr   suficient   de   mare   de   foliculi,   capabili   de   a   fi  
selectaţi  în  procesul  de  ovulare.  
O   fază   foliculară   de   calitate   presupune   acţiunea   succesivă   şi  
coordonată  a  multipli  hormoni  şi  factori  auto-­‐/paracrini.  

ü Etape:    
• Foliculul   primordial:   este   prezent   încă   din   viața   intrauterină,   începând   cu  
săptămâna   a   12-­‐a   de   viață.   Este   singurul   folicul   care   nu   apare   prin  
dezvoltare,   ci   este   considerat   ca   un   DAT.   Conţine   un   ovocit,   oprit   în  
evoluţie,   înconjurat   de   un   singur   strat   de   celule   granuloase.   Mecanismul  
prin   care   unii   din   aceşti   foliculi   vor   începe   să   crească,   la   începutul   fiecărui  
ciclu,  este  necunoscut.    
Foliculul   destinat   ovulaţiei   se   recrutează   în   primele   zile   ale   ciclului  
menstrual.   În   mod   clasic,   procesul   de   „recrutare”   descrie   fenomenul   de  
creştere   a   foliculului   primar-­‐preantral-­‐antral,   ca   răspuns   la   acţiunea  
susținută  a  FSH.    
Care   și   mai   ales   câți   foliculi   primordiali   încep   să   se   diferențieze   este  
gonadotrop  independent.  

Finalitatea  evoluţiei  marii  majorităţi  a  acestor  foliculi  este  apoptoza.    

Primele   semne   ale   creşterii   foliculare   sunt   reprezentate   de     creşterea   în  


dimensiuni   a   ovocitului,   precum   și   transformarea   celulelor   granuloase   fusi-­‐
forme  în  granuloase  cuboidale  =  proces  de  maturare;  multistratificarea  stra-­‐
tului   celulelor   granuloase   marchează   trecerea   din   stadiul   primordial   în   cel  
primar.  

27
Dana  Stoian  
 
• Celulele   granuloase,   ce   tapetează   foliculul   primar,   suferă   un   proces   de  
proliferare   cu   aranjarea   de   tip   multistratificată,   cu   structurarea   și  
constituirea   stratului   tecal.   Rolul   FSH   se   menține   şi   în   această   fază,  
facilitând   aromatizarea   androgenilor   secretaţi   la   nivelul   celulelor  
granuloase  cu  secreția  finală  de  estrogeni.  Efectul  FSH  este  sinergic  cu  cel  al  
estrogenilor,   determinând   creşterea   numărului   de   receptori   de   FSH,   care   la  
rândul   lor   facilitează   proliferarea   celulelor   granuloase.   Acest   folicul   este  
cunoscut  ca  fiind  foliculul  preantral.  
• Foliculul   antral   reprezintă   următoarea   fază   de   dezvoltare,   anume  
acumularea   treptată   de   lichid   produs   de   celulele   granuloase,   în   interiorul  
foliculului.   Stratul   de   celule   granuloase   localizate   periovocitar   formează  
„cumulus   oophorus”.   În   această   etapă,   rolul   FSH   este   determinant,  
prezenţa   acestuia   asigurând   mediul   hormonal,   predominant   estrogenic.   În  
absenţa  lui,  constelația  hormonală  dominantă  este  una  de  tip  androgenic.  
Această  constelație  asigură  o  creştere  foliculară  susţinută.    
• Procesul  de  selecţionare  a  foliculului  dominant  presupune  o  dublă  acţiune  
estrogenică:    
- interacţiunea  la  nivel  folicular  estradiol-­‐FSH  =  local;  
- efectul   general   al   estradiolului   asupra   FSH-­‐ului   hipofizar   =   feedback  
negativ  sistemic.  
La  nivel  folicular  este  promovată  maturarea  foliculului  respectiv,  „selectat”,  
iar   la   nivel   sistemic   scăderea   FSH   circulant   determină   alterarea   dezvoltării  
celorlalţi   foliculi,   prevenind   atât   supraovulația,   cât   și   consumul   excesiv   de  
foliculi,   prin   continuarea   maturării   foliculare.   Procesul   de   apoptoză   odată  
inițiat  este  completat  sub  acţiunea  factorilor  locali  de  creştere:  TNFά,  AMH.  
Acest   proces   este   unul   fiziologic,   de   adaptare   şi   protecţie   a   organismului  
feminin,   pentru   a   preveni   sarcini   multiple,   potenţial   dăunătoare  
organismului.  
- Acumularea   unui   număr   foarte   mare   de   celule   granuloase   este   însoţită  
de   dezvoltarea   vascularizaţiei   tecale.   Această   vascularizaţie   asigură   o  
concentrare   preferenţială   a   gonadotropilor   la   nivelul   foliculului  
dominant  în  defavoarea  foliculilor  în  stadii  intermediare  de  dezvoltare.  

28
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
- Prezenţa   FSH   determină   exprimarea   receptorilor   de   LH   la   nivelul  
celulelor  granuloase.      
- Vârful  mediofolicular  de  estradiol  exercită  un  feedback  pozitiv  asupra  LH.    
- Nivelul   LH   creşte   progresiv   până   la   finele   fazei   foliculare,   stimulând   în  
continuare   secreția   de   androgeni,   de   la   nivelul   celulelor   tecale,  
optimizând  maturarea  foliculului  dominant  și  asigurând  o  estrogenemie  
de  calitate.  
- Răspunsul  folicular  la  acţiunea  gonadotropilor  este  modulată  de  factori  
locali   auto-­‐   şi   paracrini:   inhibina   B,   secretată   de   celulele   granuloase   –  
suprimă   secreţia   hipofizară   de   FSH;   activina   favorizează   acţiunea   şi  
secreţia  FSH;  IGF  amplifică  toate  acţiunile  gonadotropilor.    
• Foliculul   preovulator   produce   cantităţi   foarte   mari   de   estrogeni.   Atunci  
când   producţia   de   estrogeni   devine   suficient   de   mare,   determină   prin  
feedback  pozitiv  vârful  (pulsul  de  LH).  
Vârful   de   LH   determină   luteinizarea   straturilor   de   celule   granuloase   şi   le  
orientează  spre  producţia  progesteronică.  Aproape  de  ovulaţie  se  observă  
un   vârf   al   producţiei   de   progesteron,   care   facilitează   atât   feedback-­‐ul  
pozitiv  estradiol  –  LH,  cât  şi  vârful  de  FSH.    
 

Ovulaţia  
Stimulul   ovulaţiei,   nivelul   crescut   de   estradiol,   este   generat   chiar   la   nivelul  
foliculului   dominant.   Acesta   determină   pulsul   de   LH,   care   trebuie   să   se  
menţină   la   un   anumit   nivel   prag,   pe   o   durată   de   minim   14-­‐27   de   ore,   necesară  
pentru   maturizarea   completă   a   ovocitului.   Pulsul   de   LH   iniţiază   o   succesiune  
de  evenimente:  
- continuarea  meiozei,  la  nivel  ovocitar  (meioza  nu  este  completă  până  
la   penetrarea   spermatozoidului   şi   eliberarea   celui   de-­‐al   doilea   corp  
polar);  
- luteinizarea  celulelor  granuloase;  
- expansiunea  cumulusului;  
- sinteza  de  prostaglandine  şi  de  progesteron  intrafolicular;  

29
Dana  Stoian  
 
- progesteronul  creşte  activitatea  enzimelor  proteolitice,  care  împreună  
cu   prostaglandinele   digeră   peretele   folicular   şi   permite   ruptura  
acestuia;  
- vârful  de  LH  serveşte  la  eliberarea  ovocitului  de  la  nivel  folicular.  

Faza  luteală    
Faza   luteală   are   la   bază   transformarea   celulelor   granuloase   în   celule  
producătoare   de   progesteron.   Acest   proces   începe   la   finele   fazei   foliculare,  
odată   cu   creşterea   în   dimensiuni   a   celulelor   granuloase,   apoi   cu   vacuolizarea  
caracteristică   a   acestora,   acumularea   de   pigment   galben,   numit   luteină,   care  
determină   numele   viitorului   folicul   rupt.   Corpul   galben   se   va   forma   din  
foliculul   dominant   rupt   în   timpul   ovulației.   În   absența   ovulației   nu   se   poate  
forma  un  corp  galben.  La  finele  peak-­‐ului  de  LH,  capilarele  penetrează  stratul  
celulelor   granuloase,   ajung   în   cavitatea   centrală,   pe   care   o   umplu   cu   sânge.  
Maximul   vascularizaţiei   este   atins   în   ziua   8-­‐9   postovulator,   momentul  
coincizând   cu   maximum   secreţiei   de   progesteron,   odată   ce   penetrarea  
capilarelor   permit   un   transfer   mai   mare   al   progesteronului   produs   de   corpul  
galben  către  circulația  sistemică.    Corpul  galben  are  cel  mai  mare  flux  sanguin  
pe   unitate   de   volum   din   întregul   organism.   Această   particularitate   este   o  
adaptare   ce   permite   un   nivel   progesteronic   optim   la   nivelul   circulaţiei  
generale,  având  ca  punct  de  plecare  o  structură  de  dimensiuni  centrimetrice.    
 
O   fază   luteală   de   calitate   presupune   o   dezvoltare   foliculară,   preovulatorie  
optimă.   Frecventa   carenţă   de   progesteron   este   de   fapt   o   insuficienţă   a   fazei  
foliculare,   nu   a   fazei   luteale.   Durata   de   viaţă   a   corpului   luteal,   precum   şi  
capacitatea  steroidogenetică  este  dependentă  de  stimularea  continuă,  tonică  
de  LH,  care  domină  a  doua  parte  a  ciclului.    
 
Secreţia   de   progesteron,   estradiol   şi   inhibină   A   acţionează   la   nivel   central,  
suprimă,   prin   feedback   negativ,   secreţia   hipofizară   a   gonadotropinelor.  
Valorile  diminuate  ale  acestora  nu  permit  o  dezvoltare  foliculară  subsecventă.    

30
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
Mecanismul   degenerării   corpului   galben   nu   este   pe   deplin   cunoscut.   Nu   este  
identificat   niciun   factor   luteolitic,   unele   teorii   susţin   ipoteza   prin   care   tocmai  
estrogenul,   produs   de   corpul   galben,   determină   liză   acestuia.   Prostaglandinele  
locale,  oxidul  nitric,  endotelina  şi  alţi  factori  locali  contribuie  la  acest  proces.    
 
În  condiţiile  apariţiei  unei  sarcini,  producția  de  beta  hCG,  cu  structura  similară  
LH,  susţine  şi  „salvează”  corpul  galben,  îl  protejează  de  involuția  programată,  
ce  apare  în  absenţa  acestor  factori  protectori.  
 
În   absenţa   unei   sarcini,   cel   mai   important   fenomen   este   tranziţia  
între   faza   luteală   și   cea   foliculară.   Regresia   corpului   galben   determină  
scăderea   producţiei   de   inhibină   A.   Acesta   este   principalul   factor   care  
suprimă   producţia   hipofizară   de   FSH.   Odată   cu   scăderea   acesteia,  
producţia   de   FSH   este   dezinhibată,   începe   să   crească   progresiv   pe  
perioada   tranziţiei   luteo-­‐foliculare,   cu   reinițierea   procesului   de  
proliferare  și  maturare  foliculară.    

 
II I. 5 .   Ciclul  endometrial  
 
Transformările   endometriale   asociate   unui   ciclu   ovulator   cuprind  
modificări   anatomice   şi   funcţionale   la   nivelul   componentelor   vasculare,  
glandulare  şi  stromale  ale  acestuia.  

ü Se  descriu  cinci  faze,  şi  anume:  


- endometrul  menstrual  
- faza  proliferativă  
- faza  secretorie  
- pregătirea  pentru  nidare  
- prăbuşirea  endometrială  

31
Dana  Stoian  
 

Faza  menstruală    
- marchează  clinic  ceea  ce  toată  lumea  identifică  ca  terminarea  unui  ciclu.  
- Reprezintă   de   fapt   starea   de   tranziţie   între   starea   proliferativă   şi   cea  
exfoliativă.    
- este  un  endometru  destul  de  subţire,  dar  foarte  dens;  
- este   format   din  stratul  bazal,  nonfuncţional  şi  o  parte  din  stratul  spongios,  
care  nu  s-­‐a  exfoliat  şi  pierdut  prin  menstră.  
În   mod   normal,   2/3   din   acest   strat   este   pierdut   în   timpul   ciclului.   Cu   cât  
pierderea   tisulară   este   mai   rapidă,   cu   atât   durata   menstrei   este   mai   scurtă.  
Exfolieri   incomplete   sau   întârziate   sunt   asociate   cu   sângerări   abundente   şi  
implicit  o  pierdere  mai  mare  de  sânge.  Acestea  sunt  clasificate  ca  și  sângerări  
disfuncționale.  
 

Faza  proliferativă    
- corespunde  creşterii  foliculare  ovariene  şi  apariţiei  sintezei  estrogenice.  
- reconstrucţia  şi  creşterea  endometrului  este  secundară  steroidogenezei.  
- estrogenul   are   efecte   proliferative   directe,   nelimitate   în   timp,   asupra  
endometrului.   Fenomenul   interesează   toate   componentele:   glandulare,  
celule   stromale   şi   celule   endoteliale,   maximum   fiind   atins   în   ziua   8-­‐10,  
corespunzător  vârfului  estrogenic  folicular.  
 

Faza  secretorie    
- reacţie  combinată  la  acţiunea  estradiolului  şi  progesteronului:  
- grosimea   endometrială   rămâne   constantă,   în   ciuda   disponibilităţii  
continue  de  estradiol  
- prezenţa   progesteronului   frânează   modificările   de   tip   proliferativ,   prin  
interferarea   mitozei   şi   secreţiei   ADN   (competiţie   la   nivel   de   receptor  
estrogenic)  
32
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
- vase:   vasele   spirale   devin   mult   mai   tortuoase   (nu   se   mai   înregistrează  
creştere  în  grosime)  
- celule  glandulare:  progresiunea  vacuolelor  din  zona  intracelulară  spre  cea  
luminală  
- stromă  edematiată.  
 
 

Faza  de  nidare    


- pregătirea  endometrului  în  vederea  unei  posibile  implantări  a  unei  sarcini.    
- din   ziua   7-­‐a   până   în   ziua   13-­‐a   postovulator,   se   produc   o   serie  de  modificări  
specifice.  

ü Endometrul  se  diferenţiază  în  trei  zone  distincte:  


- ¼   bazal,   rămâne   nemodificat,   cu   vase   lineare,   celule   stromale   indiferente,  
de  tip  fusiform;  
- porţiunea   mijlocie   (circa   50%)   formează   stratul   spongios,   ca   o   dantelă,  
compus  din  vase  spirale,  răsucite,  stromă  edematoasă  şi  glande  dilatate;  
- stratul   superficial   (25%   din   total)   formează   stratul   compact,   cu   celule  
stromale,  mari,  poliedrice,  vase  capilare  engorjate,  glande  strangulate.  
Celulele  stromale  sunt  precursorii  celulelor  deciduale.  Acestea  au  rol  esenţial  
în  implantare,  care  presupune  inhibiţia  hemoragiei  şi  formarea  deciduei.  
Prăbuşirea   estrogenului   şi   progesteronului   (care   apare   în   mod   fiziologic  
premenstrual  în  absenţa  unei  sarcini,  secundar  involuţiei  corpului  galben,  prin  
lipsa   betahCG   produs   de   trofoblast,   dar   și   în   cazul   administrării   de  
contraceptive  orale  combinate)  determină  schimbarea  în  sens  invers  celor  ce  
facilitează  implantarea.  
 
 
 
 

33
Dana  Stoian  
 

Faza  de  menstră  de  privare    


- modificări  secundare  deprivării  estroprogestative:  
- reacţie   vasomotorie:   diminuarea   grosimii   endometrului,   scădere   flux  
sanguin  prin  vasele  spirale,  vasoconstricţie  şi  relaxare  ritmică,  cu  ischemie  
endometrială  progresivă  şi  stază  vasculară;  
- eliberare   de   enzime   litice   de   la   nivel   lizozomal   (secundar   prăbuşirii  
progesteronice),  cu  eliberare  secundară  de  prostaglandine,  extravazare  de  
eritrocite,  necroză  tisulară  şi  tromboză  vasculară;  
- sângerarea   menstruală   este   influenţată   de   activarea   coagulării   şi   a  
fibrinolizei;  
- prăbuşirea   progesteronului   dezinhibă   activarea   metaloproteinazelor,  
enzime   responsabile   de   distrugerea   membranelor   celulare   şi   disoluţia  
matricei  extracelulare;  
- pe   măsură   ce   sângerarea   continuă,   grosimea   endometrului   scade,     iar  
arteriolele   expuse   sunt   din   ce   în   ce   mai   profunde,   respectiv   cu   diametru  
din   ce   în   ce   mai   mic.   Fluxul   menstrual   se   opreşte   ca   urmare   a  
vasoconstricţiei   prelungite   a   arterelor   radiale,   precum   şi   a   arterelor  
spiralate,  colaps  tisular,  stază  vasculară  şi  reapariţia  secreţiei  estrogenice,  
cu  efect  regenerativ.  
 
Aceste   modificări   ciclice   se   succed   ca   un   proces   autoîntreținut,   de   tip  
perpetuum   mobile,   care   au   ca   și   condiție   minim   necesară:   integritatea  
gonadostatului  și  prezența  unei  rezerve  ovariene  de  calitate.  
 
 
 
 
 

34
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

IV.   PUBERTATEA  
 
DEFINIŢIE   =  o  fază  în  dezvoltarea  continuă  a  funcţiei  gonadice   şi   a  
ontogenezei   sistemului   hipotalamo-­‐hipofizo-­‐gonadic   la   făt,   până   la  
atingerea  maturării  sexuale  depline  şi  a  fertilităţii.    
Pe  măsură  ce  vârsta  pubertăţii  se  apropie,  apar  o  serie  de  modificări  în  
homeostazia  endocrinologică  a  copilăriei:  
1. adrenarha;  
2. diminuarea  supresiei  gonadostatului;  
3. amplificarea   graduală   a   interacţiunilor   GnRH   –   gonadotropi  
gonadotropi-­‐ovare.  
Adrenarha   este   marcată   de   creşterea   pilozităţii   axilopubiene,   secundară  
producţiei  amplificate  de  androgeni  suprarenalieni.  
În   general,   adrenarha   precede   cu   circa   2   ani   debutul   pubertății,   iar  
această   legătură   temporală   a   determinat   o   serie   de   supoziţii   prin   care  
pubertatea  ar  fi  declanşată  de  activarea  adrenală.    
Diminuarea   supresiei   gonadostatului   =   axul   hipotalamo-­‐hipofizo-­‐gonadic  
este,  în  mod  fiziologic,  suprimat.  Mecanismul  care  stă  la  baza  acestei  inhibiţii  
este   un   feedback   negativ   extrem   de   sensibil,   doze   minimale   de   steroizi  
gonadici   determinând   o   supresie   importantă   a   hipofizei.   De   asemenea,  
influenţa   inhibitorie   centrală   a   GnRH   reduce   concentraţia   bazală   a  
gonadotropilor  extrem  de  mult.  Feedbackul  negativ  primează  în  mica  copilărie,  
mecanismul   inhibitor   central   la   vârsta   de   şcolar.   Nu   s-­‐au   identificat   încă   ce  
substanţe  sunt  responsabile  de  acest  fenomen  de  frenare.    
Alterarea   şi   amplificarea   interacţiunilor   hipotalamo-­‐hipofizare   -­‐   hipofizo-­‐
gonadice  =  nivelele  plasmatice  ale  FSH  şi  LH  cresc  treptat  de-­‐a  lungul  stadiilor  
pubertăţii.    
De-­‐a   lungul   pubertăţii   se   modifică   şi   secreţia   acestora;   astfel,   în   stadiile  
incipiente  răspunsul  este  preponderent  din  partea  FSH,  iar  în  fazele  avansate  
ale  pubertăţii  predomină  răspunsul  din  partea  LH.  În  mijlocul  pubertăţii  apare  
şi  mecanismul  de  feedback  pozitiv  al  estrogenilor  asupra  LH.    
35
Dana  Stoian  
 

Declanşarea  pubertăţii  
Coincide   cu   dezinhibiția   axului   hipotalamo-­‐hipofizo-­‐gonadic.   Apar  
pulsuri   din   ce   în   ce   mai   frecvente   și   mai   bine   reprezentate   ale   GnRH,   cu   creşteri  
ale  nivelelor  de  gonadotropi  şi  steroizi,  cu  transformările  somatice.  Se  descrie  un  
mecanism   neural,   prin   care   nucleul   arcuat,   producător   al   GnRH,   acţionează  
coordonat   cu   transformarea   impulsului   neural   în   semnal   chimic,   periodic,  
oscilator,   cu   activitatea   electrică   periodică   intrahipotalamic.   Neuronii   din   tractul  
olfactiv  prezintă  ritmicitate  proprie  şi  o  funcţie  intrinsecă  de  oscilator  neural.      
 

ü Între  10  şi  16  ani  se  produc  o  serie  succesive  de  evenimente:  
- creşteri  ale  eliberărilor  pulsatile  de  LH    în  timpul  somnului;  
- pulsuri  ale  LH  şi  pe  parcursul  zilei;  
- vârfuri  episodice  de  estradiol;  
- maturarea  mecanismului  de  tip  feedback  pozitiv.  
-  
 
ü Leptina  joacă  un  rol  extrem  de  important  în  declanşarea  pubertăţii:  
 
- creşte  în  timpul  pubertăţii;  
- administrarea  experimentală  a  leptinei  declanşează  pubertatea;  
- anorexicele,   atletele   de     performanţă   cu   amenoree   au   nivele   scăzute   de  
leptină;  
- inhibă  expresia  neuropeptidului  Y.  
 

ü Se  descriu  două  tipuri  de  secreţie:    


- tonică,   bazală,   reglată   prin   feedback   negativ   de   steroizii   gonadici   şi  
inhibină;  
- ciclică,  pozitivă,  feedback  pozitiv  al  estradiolului  asupra  LH.  
 

36
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
Limitele   pubertăţii   normale   =   Studiile   NHANES   II   şi   III   au   arătat,   în   ultimele  
decade,    o  tendinţă  de  scădere  a  vârstei  instalării  pubertăţii.  Aceste  studii  au  
stabilit   limitele   „normei”   pe   baza   cărora   se   face   diagnosticul   pubertăţii  
precoce,  respectiv  întârziate.  
- Fete:  limite  acceptate  8-­‐13  ani  
- Secvenţa   pubertală   se   întinde   pe   o   perioadă   medie   de   4,5   ani   pentru  
desfăşurarea  întregii  secvenţe.  
 
 
Tabelul  I.  Vârsta  medie  a  diverselor  etape  ale  pubertăţii  (caucazieni  americani)  

Telarhă  sau  pubarhă  la  7  ani   6,7%  


Telarhă  sau  pubarhă  la  8  ani   14,7%  
Menarhă  la  11  ani   13,4%  
                             La  12  ani   35,2%  
Vârstă  medie  telarhă   9,96  ani  
Limite   8  –  12  ani  
Vârstă  medie  adrenarhă   10,51  ani  
Limite   9-­‐12  ani  
Vârstă  medie  menarhă   12,88  ani  
Limite   12-­‐14  ani  
 

Tabloul   clinic   al   pubertăţii   cuprinde   o   serie   de   modificări   care   au   ca  


scop  final  constituirea  fenotipului  de  tip  feminin,  complet  funcţional.  
 

Constituirea  caracterelor  sexuale  secundare  


Dezvoltarea   sânilor,   telarha,   presupune   dezvoltarea   ţesutului  
glandular  şi  conjunctiv,  încă  de  la  începutul  pubertăţii,  apoi  apare  o  proliferare  
a   ţesutului   glandular   şi   conjunctiv,   finalul   fiind   foarte   apropiat   de   volumul   şi  
caracterele  de  la  adult.  

ü Se  descriu  5  stadii  de  dezvoltare  mamară:  stadiile  Tanner  


37
Dana  Stoian  
 
- preadolescent:  discretă  elevaţie  a  mamelonului  
- 2.   st.  mugurelui:  elevaţia  sânului  şi  areola  apare  ca  o     lună,     creşterea  
în  diametru  a  areolei  mamare  
- creşterea  în  continuare  a  sânului  şi  areolei  mamare  
- st.  celei  de-­‐a  doua  luni:  supradenivelarea  areolei  şi  a  mamelonului  
- st.  Matur:  areola  în  planul  sânului,  doar  mamelonul  elevat.  
 
Cu   toate   că   înmugurirea   sânilor   este   primul   semn   de   pubertate   la  
fete,   din   punct   de   vedere   clinic   saltul   în   înălțime   este   considerat   primul  
semn  efectiv  al  pubertății.  
 
ü Pubarha:  dezvoltarea  tipică,  izosexuală  a  pilozităţii  pubiene:  
- preadolescent:  păr  velar  pubian  similar  celui  abdominal;  
- apariţia  a  câtorva  fire  de  pilozitate  terminală,  hiperpigmentate,  mai  lungi  şi  
mai  groase,  de-­‐a  lungul  labiilor  mari;  
- pilozitate  terminală  mai  multă,  până  la  nivelul  joncţiunii  pubiene;  
- tip  adult,  calitativ,  dar  aria  de  acoperire  este  mai  mică;  
- tip  adult,  cu  pilozitate  terminală  extinsă  spre  faţa  internă  a  coapselor.  
 
De   cele   mai   multe   ori,   există   o   concordanţă   între   adrenarhă   și  
pubarhă,  dar  având  la  bază  mecanisme  diferite,  ele  pot  evolua  separat  şi  
trebuie  evaluate  şi  raportate  separat.  
 
ü Alte  modificări  fenotipice:  
Organe  genitale  externe  
§ îngroşarea  şi  protruzia  labiilor  mari;  
§ îngroşarea  şi  denivelarea  mucoasei  vaginale  
§ leucoree,  precede  cu  câteva  luni  menarha  
§ scădere  pH  vaginal  
§ creştere  lungime  vagin,  de  la  8  la  11  cm  
§ depunere  de  ţesut  adipos  prepubian  (lună  pubiană,  munte  Venus)  

38
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
§ creştere  dimensiuni  clitoris.  
 
Organe  genitale  interne  
§ creşterea   în   dimensiuni   a   uterului   de   la   2-­‐3   cm   la   5-­‐8   cm,   precum   şi  
a  volumului  de  la  0,4  ml  la  3-­‐15  ml;  
§ creştere  volum  ovare  până  la  15  ml,  proporţional  cu  înălţimea;  
§ normal  aspect  multichistic  -­‐  NU  TREBUIE  interpretat  ca  patologic!!!!  
 
Menarha    
§ la  6  luni  de  la  fuziunea  falangei  I  şi  II  (distale)  
§ apariţia  osului  sesamoid  
§ frecvent  în  stadiul  T4  
§ primii  1-­‐2  ani  sunt  cicluri  anovulatorii.  
 
Sistemul  osos    
§ tipic   este   saltul   în   înălţime   ce   apare   la   pubertate.   Lungimea   maximă  
este  de  circa  25  cm.  
§ Fetele  ating  viteza  maximă  de  creştere  cu  1,3  ani  înainte  de  menarhă,  
potenţialul   de   creştere   devine   relativ   limitat,   în   momentul   apariţiei  
menarhă,  de  circa  2,5  cm.  
§ Durata  creşterii  este  mai  importantă  decât  vârsta  menarhăi,  viteza  de  
creştere  sau  momentul  de  take  off.  
§ Densitatea  minerală  osoasă:  atinge  peak-­‐ul  la  16  ani.  
 
Proporţii  corp:  vertex-­‐pube/pube-­‐sol      
§ nou-­‐născut     1,7  
§ 1  an       1,4  
§ 10  ani     1  
§ pubertate     0,92  
§ diametru  biacromial/bicret:  scade  de  la  1,35  la  1,27  (lărgire  şolduri)  

39
Dana  Stoian  
 
§ craniu   apare   modificare   proporţiilor   faţei,   lărgire   maxilă,   arcadă  
sprâncenoasă,   apariția   boselor   frontale,   respectiv   creșterea   crește  
diametrului  hipofizar  la  fete  de  la  5-­‐6  cm  la  7-­‐8  cm.  
Compoziţie   corporală:   se   modifică   cu   creşterea   masei   musculare,   creşterea  
masei  osoase,  creşte  extrem  de  mult  masa  adipoasă,  scade  cantitatea  de  apă.  
Ţesutul   adipos   se   depune   mai   ales   la   nivelul   şoldurilor,   proporţional   cu  
nivelele   de   estrogeni   şi   gonadotropi.   La   fetele   la   care   raportul   androgeni/  
estrogeni  nu  este  optim,  creşterea  şoldurilor  este  mai  puţin  pregnantă.    
SNC:  
§ scade  plasticitatea  creierului  (ex:  capacitatea  de  a  învăţa  limbi  străine  
este  maximă  la  16  ani);  
§ modificări  EEG:  scade  amplitudinea  şi  frecvenţa  undelor  delta;  
§ scăderea  fazei  de  somn  adânc  cu  50%;  
§ creşte  prevalenţa  epilepsiei,  dar  şi  a  psihozelor  majore;  
§ comportament:   apare   gândirea   abstractă,   abilitatea   de   a   evalua  
punctul   de   vedere   al   celorlalţi,   introspecţia,   identitatea   personală   şi  
sexuală  completă,  autonomie  faţă  de  familie;  
§ imaginea  de  fete:  devine  o  problemă.  

40
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
 

41
Dana  Stoian  
 

V.  MENOPAUZA  
 
DEFINIŢIE   =   fenomenul   fiziologic,   de   involuţia   a   funcției   ovariene  
endocrine  şi  exocrine,  ca  urmare  a  epuizării  rezervei  ovariene  foliculare,  
sursa  atât  a  gametogenezei  cât  și  a  steroizilor  sexuali.  

Nomenclatură:  
ü Premenopauză  =  orice  femeie  după  vârsta  de  40  de  ani;  
ü Menopauză   =   oprirea   permanentă   a   menstrelor,   secundar   pierderii  
activităţii  ovariene;  
ü Perimenopauză   =   perioada   de   la   apariţia   primelor   tulburări   de   ciclu  
până  la  1  an  după  ultima  menstruaţie;  
ü Postmenopauză  =  minim  1  an  de  la  ultima  menstruaţie;  
ü Tranziţie  menopauză  =  trecerea  lentă  de  la  funcţie  ovariană  normală  la  
insuficienţa  ovariană.  
Procesul  natural  de  involuție  ovariană  urmează  următoarea  succesiune  în  timp:  
după  menarhă,  primii  2-­‐3  ani  dominanți  sunt  cicluri  de  calitate  variabilă,  cu  sau  
fără   ovulaţie,   cu   o   lungime   variabilă,   dependentă   de   calitatea   maturării  
foliculilor.   La   vârsta   de   25   de   ani,   peste   40%   din   cicluri   au   durată   de   25-­‐28   de  
zile,  60%  având  durata  de  25-­‐35  de  zile.  Acest  lucru  se  menţine  până  la  vârsta  de  
40   de   ani,   apoi   treptat   durata   ciclurilor   creşte,   mai   ales   în   ultimii   2-­‐8   ani  
antemenopauză.   Crește   proporția   de   cicluri   anovulatorii,   prin   scăderea  
responsivităţii   ovariene,   scăderea   rezervei   ovariene,   cu   creşteri   secundare   ale  
nivelelor  de  FSH,  scăderea  celor  de  inhibină,  cu  menţinerea  LH  la  valori  normale.  
Contrar   părerilor   generale,   nivelele   de   estrogeni   rămân   constante   o   perioadă  
lungă   de   timp,   uneori   sunt   chiar   crescute,   nivelul   progesteronului   scade  
secundar   maturării   foliculare   imperfecte,   deficitare   sau   prelungite.   Cu   un   an  
înainte  de  dispariția  menstrelor,  aceste  nivele  încep  efectiv  să  scadă  şi  o  parte  
din  femei  devin  simptomatice.  

42
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
- Vârsta  medie  a  tranziţiei  =  46  de  ani  
- Durata  medie  =  5  ani  
- Începutul  perimenopauzei  =  39-­‐51  de  ani.  
Vârsta   menopauzei   (ultimul   ciclu)   este   influenţată   de   o   serie   de   factori  
socio-­‐economici   şi   de   risc.   Status   socio-­‐economic   scăzut,   prezența   fumatului,  
nivelul   mai   scăzut   al   educaţiei/pregătirii   profesionale   facilitează   apariția  
climaxului   la   o   vârstă   mai   mică.   Multiparitatea   și   uzul   a   la   long   de   contra-­‐
ceptive  orale  favorizează  menținerea  cât  mai  mult  a  ciclurilor  menstruale.  
Modificări  hormonale  în  menopauză  şi  postmenopauză  sunt  cele  care  
condiţionează   semnele   şi   simptomele   inerente   acestei   perioade.   Apare   o  
creştere   de   10-­‐20   ori   a   FSH,   respectiv   a   LH   de   2-­‐3   ori,   atingând   nivele  
maximale   în   primii   2-­‐3   ani   după   menopauză.   Imediat   după   menopauză,   ovarul  
va   secreta   doar   androstenedion   şi   testosteron.   Ulterior,   şi   această   sinteză   de  
androstenedion   se   diminuează   gradual,   în   paralel   cu   involuţia   glandei  
suprarenale   (adrenopauza).   Secreţia   de   testosteron   se   menţine,   depăşind  
nivelele   premenstruale.   Este   responsabilă   de   starea   de   bine   general,   de  
libidou,   dorinţă   şi   fantezii   sexuale.   La   şapte   ani   de   la   instalarea   menopauzei,  
nivelele  de  testosteron  de  diminuează  drastic.    
Secreţia  de  estrogeni  încetează  odată  cu  maturarea  foliculară;  cu  toate  
acestea,   unele   femei   în   postmenopauză   mai   au   estradiol   detectabil   în   sânge,  
provenit   prin   conversia   periferică   a   androgenilor   din   sistem.   Cu   cât   volumul  
ţesutului   adipos   este   mai   mare,   cu   atât   acest   proces   de   conversie   periferică  
este  mai  intens.  
 

Semne  şi  simptome  


ü Perioada  de  tranziție  are  ca  simptom  dominant  hiperestrogenia  (absolută  
sau  relativă):  
§ cicluri   anovulatorii   cu   hemoragii   disfuncţionale:   polimenoree,  
hipomenoree,  spaniomenoree,  meno-­‐  sau  metroragii;  

43
Dana  Stoian  
 
§ risc  de  hipertrofie  şi  hiperplazie  endometrială;  
§ risc   de   mastodinii,   mastopatie   fibrochistică,   demascare   neoplazii   la  
nivelul   sânului,   favorizate   sau   catalizate   de   hiperestrogenia   absolută  
sau  relativă.  
 
ü Perioada  de  menopauză  domină  semnele  de  deprivare  estrogenică.    
 
§ Simptome  vasomotorii  
BUFEUL  este  considerat  simptomul  tipic  menopauzei.    
- Incidenţă:  10%  din  femei  au  bufeuri  înainte  de  menopauză,  85%  din  femei  
prezintă   acest   simptom   în   primii   2   ani   de   la   menopauză,   dar   circa   25%   pot  
acuza  acest  simptom  la  mai  mult  de  5  ani  de  la  ultima  menstruaţie.  
- Factori   favorizanţi:   fumatul,   supraponderalitatea,   declinul   estrogenic  
brusc,  căldură,  stres,  emoţii,  mai  frecvente  pe  perioada  nopţii.  
- Este   un   simptom   psihosomatic   uzual,   întâlnit   şi   în   condiţii   de   leucemii,  
feocromocitom,  tumori  carcinoide,  anomalii  tiroidiene.  
- De   multe   ori   însoţit   de   eritemul   feţei   sau   decolteului,   nelinişte,   agitaţie,  
transpiraţii  mai  ales  în  jumătatea  superioară  a  corpului.    
- Mecanism:  sinergic  cu  pulsurile  hipotalamo-­‐hipofizare  de  gonadotropi,  ce  
determină  o  creştere  a  temperaturii  bazale  cu  0,5  grade  Celsius,  urmată  de  o  
vasodilataţie  de  adaptare  termică.    
Alte   simptome:   cefalee,   nervozitate,   labilitate   emoţională,   tendinţa   de  
creştere  în  greutate,  accentuarea  prevalenței  bolilor  autoimune.  
 
§ Modificări  atrofice  
 Cele   mai   pregnante   simptome   din   această   categorie   interesează  
aparatul  urogenital  inferior,  estrogen  dependent.    

44
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
Tot  aici  putem  însă  încadra  modificările  tipice  ce  apar  la  nivelul  tuturor  
mucoaselor  şi  fanerelor.    
Schimbările,   de   fapt   involuţia   fiziologică   a   aparatului   urogenital,  
determină  cele  mai  frecvente  cauze  ce  alterează  calitatea  vieţii  acestui  grup  de  
paciente.    
 
§ Procese  de  involuţie:  
-­‐  diminuarea  compartimentului  de  colagen;  
-­‐  alterarea  elasticităţii  vasculare,  diminuare  vascularizaţie;  
-­‐  modificare  floră  la  nivel  vaginal;  
-­‐  alcalinizare  pH  vaginal  (uzual  valori  mai  mici  decât  4,5)  
-­‐  scăderea  capacităţii  de  menţinere  a  apei  intracelular,  cu  creşterea  vitezei  de  
deshidratare;  
-­‐   diminuarea   capacităţii   de   lubrifiere   vaginală,   estrogendependentă,   prin  
alterarea  procesului  de  transudare,  ce  are  loc  în  mod  normal  la  acest  nivel;  
 
§ Simptomatic,  aceste  modificări  determină:  
-­‐  senzaţie  de  durere,  arsură,  mâncărime,  usturime;  
-­‐  creşterea  incidenţei  infecţiilor  nespecifice  locale;  
-­‐  simptome  urinare  joase:  micţiuni  imperioase,  polachiurie,  disurie,  nicturie;  
-­‐   apariţia   sau   agravarea   unui   prolaps   preexistent,   prin   diminuarea   tonusului  
planşeului  pelvin;  
-­‐  incontinenţă  urinară  de  efort.  
-­‐  răspund  foarte  bine  la  administrarea  de  preparate  topice/locale.    
Acelaşi   proces   de   involuţie   este   prezent   la   nivelul   tuturor   mucoaselor.   La  
nivelul   pielii   are   loc   un   proces   accelerat   de   îmbătrânire,   cu   apariţia   ridurilor  
secundar  deshidratării.  
 
§ Efecte  psihofiziologice  

45
Dana  Stoian  
 
Teorii   vechi   care   definesc   o   entitate   clinică   emoţională   apărută   în  
postmenopauză   nu   s-­‐au   validat.   Nu   există   nicio   recrudescență   anume   a  
anumitor  afecţiuni  psihiatrice  în  această  perioadă.  
Se  descriu  o  serie  de  simptome  nespecifice,  care  însă  alterează  relativ  
mult   calitatea   vieţii   pacientelor:   nelinişte,   nervozitate,   uşoară   labilitate   emo-­‐
ţională,  insomnie  sau  alte  tulburări  de  somn,  balonare,  oboseală,  fatigabilitate.  
De   obicei,   aceste   simptome,   chiar   dacă   nu   este   dovedită   dependenţa  
lor  de  carenţa  de  estrogeni,  dispar  odată  cu  începerea  terapiei  de  substituţie.  
Se  descrie  un  efect  „al  dominoului”  de  tip  somatic.    
 
§ Cogniţie,  boala  Alzheimer  
Alterarea  memoriei  şi  a  cogniţiei  sunt  apanajul  vârstelor  înaintate,  de  
postmenopauză.   Date   din   literatură   susţin   efectul   benefic   al   estrogenilor  
asupra   acestui   fenomen.   Astfel,   incidenţa   bolii   Alzheimer   scade   cu   40%   la  
femeile  care  au  făcut  terapie  de  substituţie  pe  o  perioadă  de  circa  5ani,  iar  un  
uz  de  durată,  de  minim  10  ani,  scade  semnificativ  incidenţa  acestei  afecţiuni  cu  
până   la   85%.   Părerile   sunt   însă   controversate.   Chiar   dacă   profilaxia   în   sine  
există,   durata   necesară   unei   profilaxii   semnificative   depăşeşte   intervalul   de  
siguranţă  de  5  ani.    
 
§ Aparat  cardiovascular  
Efectele   protective   ale   estrogenilor   asupra   aparatului   cardiovascular  
sunt   bine   cunoscute.   Cu   toate   acestea,   studiile   din   perioada   2002-­‐2004   au  
arătat  o  recrudescenţă  importantă  a  evenimentelor  cardiace.  În  absenţa  estro-­‐
genilor,  femeile  egalează  rapid,  în  mai  puţin  de  10  ani,  incidenţa  şi  severitatea  
coronaropatiilor  şi  vasculopatiilor  cu  bărbaţii.  Bineînţeles,  şi  în  cazul  femeilor,  
factorii  generali  de  risc  cardiovascular  se  menţin  aceiaşi,  definiţia  sindromului  
metabolic  este  similară,  cu  valori  ale  HDL-­‐colesterolului  mai  mici  de  60  mg%,  
respectiv  a  taliei  sub  80  cm  (criterii  IDF).    
Terapia  de  substituţie  de  menopauză  face  doar  profilaxie  primară,  nici  
într-­‐un  caz  nu  face  profilaxie  secundară.    

46
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
 
§ Compartiment  osos  
-­‐  Compartimentul  osos,  atât  cel  trabecular,  cât  şi  cel  cortical,  nu  sunt  nişte  
ţesuturi   inerte,   ci   suferă   un   proces   continuu   de   remodelare   osoasă,   care  
constă   în   resorbţia   osului   vechi   –   osteoclast   dependentă,   precum   şi  
formarea   de   os   nou,   osteoblast   dependentă.   În   situaţia   ideală   şi   pur  
teoretică,   cele   două   procese   sunt   egale   între   ele,   rezultatul   fiind  
permanent  menţinerea  masei  osoase  constantă.    
-­‐   În   fapt,   copilăria,   adolescenţa   şi   prima   tinereţe   reprezintă   perioada   de  
acumulare  de  masă  osoasă,  astfel  că  în  intervalul  de  timp  20-­‐25  de  ani  se  
atinge   ceea   ce   denumim   „masă   osoasă   maximă”.   Aceasta   depinde   de  
factorul  genetic  (până  la  80%),  precum  şi  de  factori  asociaţi:  rasă,  activitate  
fizică,  impregnare  hormonală,  prezenţa  de  eventuali  factori  secundari.    
-­‐   Din   acest   moment   începe   fenomenul   normal   şi   natural   de   pierdere  
osoasă,  care  la  femei  este  minimal,  de  circa  0,1%/an.  Prezenţa  estrogenilor  
în  sistem  asigură  o  protecţie  excelentă  a  osului,  datorită  modulării  acţiunii  
parathormonului  şi  sistemului  RANKL-­‐  RANK  ligand-­‐osteoprotegerină.  
-­‐   Menopauza   reprezintă   momentul   în   care   începe   un   proces   accelerat   de  
pierdere   osoasă,   prin   activarea   preferenţială   a   compartimentului  
osteoclastic.  
-­‐  În  funcţie  de  masa  osoasă  de  plecare,  vârsta  menopauzei,  factori  de  risc  
asociaţi,   3/10   femei   vor   face   osteoporoză,   5/10   femei   osteopenie,   res-­‐
pectiv   2-­‐3/10   nu   vor   avea   o   alterare   semnificativă   a   compartimentului  
osos.    
-­‐  Ritmul  de  pierdere  osoasă  este  cel  mai  accelerat  în  primii  5  ani  de  la  ultimul  
ciclu,  putând  ajunge  la  o  rată  de  3-­‐5%/an.  Deoarece  procesul  de  remodelare  
este   mult   mai   activ   la   nivel   trabecular,   acest   compartiment   va   fi   primul   la  
care   se   va   obiectiva   pierderea   osoasă.   Acesta   este   motivul   pentru   care  
coloana   vertebrală,   respectiv   epifizele   anumitor   oase   sunt   cele   mai  
interesate.    
 

47
Dana  Stoian  
 
-­‐  factori  de  risc:  
o rasa  albă;  
o nuliparitate;  
o tip  constituţional  hipostenic;  
o fumat  activ;  
o consum  de  mai  mult  de  4-­‐5  cafele  zilnic;  
o fractură  în  antecedente;  
o antecedente  heredocolaterale  pozitive.  
La  ora  actuală,  riscul  are  o  cuantificare  clară,  cu  un  calculator  de  risc  de  osteo-­‐
poroză  denumit  FRAX,  care  este  deja  asimilat  drept  criteriu  de  diagnostic  pozitiv.  
Manifestările   clinice   sunt   de   cele   mai   multe   ori   mute   sau   nesem-­‐
nificative.   Fractura   reprezintă   principala   manifestare   şi   complicaţie,   în   egală  
măsură.   Deformările   de   postură   apar   în   ani,   de   obicei   la   vârsta   senescenţei,  
care  nu  poate  fi  considerată  parte  a  tabloului  clinic  al  menopauzei.    
 
-­‐  diagnostic  
o La   această   oră,   singura   metodă   de   diagnostic   acceptată   şi  
acreditată  de  Societatea  Internaţională  de  Osteodensitometrie  
Clinică  este  următoarea:  
o scor  T  DXA  mai  mic  de  -­‐2,5  pentru  femei  în  postmenopauză  la  
unul  din  situsuri:  şold,  coloană  sau  antebraţ.  
o Alte   metode   osteodensitometrice   nu   sunt   deloc   abilitate   în   a  
pune   diagnostic   pozitiv.   Ultrasonometria   are   doar   valoare  
screening  (doar  aparatele  acreditate).  
o scor   FRAX   mai   mare   ca   20   la   nivelul   coloanei,   respectiv   4   la  
nivelul  şoldului;  
o prezenţa   unei   fracturi   de   fragilitate   (fractură   apărută   după   o  
cădere  de  la  nivel).  
 
 

48
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
-­‐  evaluări  complementare:  
o determinare   status   vitamină:   dozare   25   HO   vitamina   D   !!!  
carenţă  la  valori  sub  30  ng/dL;  
o turnover   osos:   formare   osoasă:   Osteocalnică/fosfataza  
alcalină  osoasă;  
o evaluare   pierdere   osoasă:   Piridinoline,   Cross   laps,  
fragmente  de  colagen.  
 
-­‐  terapie  
o profilaxie:    
-­‐   administrarea   terapiei   de   substituție   cu   estrogeni,   dar   doar  
cea  cu  cale  de  administrare  orală;  
  -­‐  administrare  de  Tibolone;  
-­‐  administrare  SERM  (modulatori  ai  receptorilor  de  estrogeni).  
o terapie:   -­‐  
-­‐  administrare  de  bisfosfonaţi;  
-­‐  corecţie  deficit  vitamina  D;  
  -­‐  administrare  de  parathormon;  
-­‐  administrare  de  ranelat  de  stronţiu.  
 
§ Corp  
-­‐   schimbare   contururi   corp:   diminuarea   profilului   la   nivelul   feselor,  
aplatizare,  modificare  dimensiuni  şi  tonicitate  sâni;  
-­‐  creşterea  proporţiei  de  ţesut  adipos;  
-­‐  scăderea  metabolismului  bazal;  
-­‐  diminuarea  masei  şi  forţei  musculare.  
 
ü DIAGNOSTIC/EVALUARE  
 Perioada  tranziţiei  la  menopauză  
-­‐  istoricul  hemoragiilor  disfuncționale;  

49
Dana  Stoian  
 
-­‐  examen  clinic,  examen  cu  valve,  tuşeu  vaginal;  
-­‐   ecografie   transvaginală   cu   măsurare   grosime   endometru:   un   endometru  
cu  grosime  mai  mică  de  5  mm  nu  necesită  biopsie;  
-­‐   adiţional,   de   obicei   în   absenţa   rezolvării   ciclurilor   disfuncţionale:  
colposcopie,  biopsie  cervicală;  evaluare  endocervicală  cu  chiuretaj  bioptic;  
histerogramă,  histeroscopie;  
-­‐  examen  mamar,  ecografie  mamară.  
 
Perioada  menopauzei  şi  postmenopauzei  
-­‐  anual,  consult  de  specialitate,  examen  Papanicolau;  
-­‐  la  nevoie,  evaluări  extensive;  
-­‐  sub  terapie  de  substituţie,  la  minim  10  zile  de  pauză  de  tratament;  
-­‐  examen  sâni,  mamografie,  ecografie  mamară  pentru  completare  diagnostic;  
-­‐  examen  ginecologic,  TV,  examen  citologic;  
-­‐  laborator:  probe  hepatice,  profil  lipidic.  
     
ü TERAPIE  
Terapia   de   substituţie   în   postmenopauză   este   grevată   de   o   serie   de  
controverse  şi  temeri,  atât  din  partea  pacientelor,  cât  şi  a  personalului  medical.  
La   ora   actuală,   ghidurile   marilor   societăţi   mondiale   de   ginecologie   şi   endo-­‐
crinologie  au  stabilit  câteva  reguli  de  bază  în  ceea  ce  priveşte  această  terapie.  
Opţiuni  
- terapie  de  substituţie  hormonală;  
- molecule  similare  estrogenilor;  
- modulatori  selectivi  ai  receptorilor  de  estrogeni;  
- opţiuni  nonhormonale.  
 
ü REGULI  GENERALE  

50
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
§ terapia  de  substituţie  se  iniţiază  cât  mai  repede  posibil.  Iniţierea  unei  
terapii   la   un   interval   mai   mare   de   1-­‐3   ani   de   la   menopauză   este   de  
evitat;  
§ durata   sigură   (siguranţă   pe   sân   şi   evenimente   vasculare   acute)   de  
administrare   a   terapiei   este   de   5   ani.   Toate   situaţiile   ce   necesită  
terapie  pe  o  durată  mai  lungă  trebuie  individualizate;  
§ la  femeile  nehisterectomizate,  trebuie  obligatoriu  asociat  un  progesta-­‐
tiv.   Această   asociere   este   fie   ciclică:   lunar   se   administrează   10-­‐14   zile  
de   progesteron   asociat,   sau   continuă,   zilnic   o   doză   mai   mică   de  
progesteron.  Întotdeauna  terapia  ciclică  este  prima  cu  care  se  începe,  
iar   după   6   luni   se   poate   trece   pe   varianta   continuă.   Diferenţa   clinică  
între  cele  două  varianta:  terapia  ciclică  determină  menstră  de  privare;  
§ în   perioada   tranziţiei   de   menopauză   se   folosesc   preparate   speciale,  
estroprogestative   ciclice.   Momentul   începerii   acestei   terapii   este  
dictată  de  valorile  FSH  mai  mari  de  20  UI/L;  
§ dozele  de  estrogeni  utilizate  se  titrează  odată  cu  înaintarea  în  vârstă.  
 
ü INDICAŢII  ACTUALE    
§ simptome   neurovegetative   de   climax   moderate   şi   severe,   asociate  
menopauzei;  
§ simptome   de   tip   atrofie   genitală   moderată   şi   severă,   atrofie   vaginală  
simptomatică,  apărută  în  contextul  menopauzei;  
§ profilaxia  osteoporozei.  !!!identificare  grup  femei  cu  risc.  
 
ü CONTRAINDICAŢII    
§ cancer  de  sân  preexistent,  diagnosticat  sau  suspectat;  
§ suspiciunea  oricărei  malignităţi  estrogendependente;  
§ sângerare  genitală  de  etiologie  neprecizată;  
§ hiperplazie  endometrială  nediagnosticată;  

51
Dana  Stoian  
 
§ tromboembolism   pulmonar,   tromboze   venoase   profunde   în  
antecedente;  
§ boală  tromboembolică  arterială  activă  sau  recentă;  
§ hipertensiune  arterială  netratată;  
§ afecţiune  hepatică  activă;  
§ hipersensibilitate  cunoscută  la  unul  din  preparate;  
§ porfirie  cutanată  tardivă  (contraindicaţie  absolută).  
 
ü TIPURI  PREPARATE  
Estrogenii   trebuie   administraţi   în   doza   minim   eficientă,   luând   în   considerare  
vârsta  pacientelor;  
-­‐  estrogeni  conjugaţi     0,3-­‐0,625  mg  
-­‐  estradiol  micronizat     0,5-­‐1  mg  
-­‐  estradiol  transdermic     14-­‐100  mcg  
-­‐  etinilestradiol       0,01-­‐0,02  mg  
-­‐  administrare  locală     estriol  
Efectele   şi   dozele   depind   de   calea   de   administrare   aleasă.   La   ora   actuală,  
estrogenii   se   administrează   per   os,   transdermic,   subcutanat,   intramuscular,  
aspiraţii  nazale.  
Calea  orală  
- este  cea  mai  frecventă  cale  de  administrare;  
- !!   este   afectată   de   primul   pasaj   hepatic:   o   parte   din   componenta  
activă   este   absorbită,   metabolizată   şi   conjugată   hepatic,  
reexcretată  apoi  la  nivel  intestinal;  
- concentraţiile  plasmatice  finale  sunt  incerte;  
- determină   creşterea   CBG,   SHBG,   trigliceridelor   şi   a  
angiotensinogenului;  
- contraindicată   femeilor   cu   hipertrigliceridemie,   risc   de   colelitiază,  
hipertensiune  arterială.  
 
 
52
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
Calea  transdermică  
 
- este  eficace  în  ceea  ce  priveşte  efecte  sistemice  de  neutralizare  a  
sindromului  neurovegetativ  de  climax;  
- nu  este  utilă  în  profilaxia  deteriorării  compartimentului  osos;  
- nu  este  afectată  de  primul  pasaj  hepatic;  
- de  multe  ori  determină  efecte  locale.  
 
Calea  vaginală  
 
- este  ideală  în  cazul  modificărilor  predominant  locale,  de  tip  atrofic;  
- ameliorează  parţial  şi  simptomele  neurovegetative;  
- efectele  sunt  variabile  în  funcţie  de  doză  şi  de  preparat;  
- nu  sunt  eficiente  în  profilaxia  osteoporozei.  
 
Progestativele  se  utilizează  mai  multe  tipuri,  iar  dozele  sunt  diferite  în  funcţie  
de  regimul  ciclic  (10  zile/lună,  lunar  doze  mai  mari),  respectiv  continuu  (zilnic,  
doze  mai  mici):  
-­‐  Medroxiprogesteron  acetat     5  mg       2,5  mg  
-­‐  progesteron  micronizat       200  mg     100  mg  
-­‐  Noretindron         0,5  mg     0,35  mg  
-­‐  Levonorgestrel         0,075  mg  
Efectele  adverse  ale  preparatelor  progestative  sunt  multiple,  mai  ales  
în  zona  confortului  general:  balonare,  tendinţa  de  retenţie  hidrică,  tulburări  de  
somn,  fluctuaţii  ale  dispoziţiei  generale.    
Face  însă  protecţia  la  nivel  endometrial.  Efectul  la  nivelul  sânului  este  
unul   controversat,   deoarece   creşterea   incidenţei   cancerului   de   sân   s-­‐a  
înregistrat  mai  ales  în  grupul  acestor  paciente.  Se  consideră  că  progesteronul  
facilitează  transformarea  malignă  a  ţesutului  glandular,  estrogen  dependent.  
 
 

53
Dana  Stoian  
 
ü RISCURI  ALE  TERAPIEI  DE  SUBSTITUŢIE  
Apare  doar  în  momentul  utilizării  în  condiţii  improprii:  
-­‐  mai  mult  de  5  ani;  
-­‐  estrogeni  netamponaţi;  
-­‐  ca  prevenţie  cardiovasculară  secundară  şi  nu  primară.  
Cancerul  de  sân  nu  este  considerat  a  fi  un  risc,  atâta  vreme  cât  nu  s-­‐a  dovedit  
faptul   că   estrogenii   determină   per   se   cancer   sau   transformare   malignă,  
respectiv   durata   de   dezvoltare   a   unui   cancer   mamar   este   de   7-­‐8   ani,   deci  
depăşeşte   cei   5   ani   de   tratament.   Cu   toate   acestea,   terapia   combinată  
estroprogestativă   impune   mai   multă   atenţie   în   supraveghere,   progestativul  
asociat   determină   o   creştere   a   densităţii   sânului,   examinat   cu   mamograful,  
ceea  ce  poate  masca  unele  leziuni  minimale.  
 
ü OPŢIUNI  NONHORMONALE  
Se   propun   o   serie   de   terapii   nonhormonale,   alternative,   pentru  
ameliorarea  simptomelor  vasomotorii  asociate  menopauzei:  
• schimbarea   mediului:   diminuarea   temperaturii   ambiante,   facilitarea  
disipării  căldurii;  
• terapii  de  relaxare;  
• antidepresive:  Venlafaxine,  aproxetine,  fluoxetine,  ↓60-­‐65%  a  bufeurilor  
!!   efecte   adverse:   greaţă,   uscăciune   a   gurii,   insomnie,   fatigabilitate,  
disfuncţie  sexuală,  alterare  gastrointestinală  
• clonidină:   agonist   alphaadrenergic   central   per   os   0,1   mg/zi,   ↓50%   a  
bufeurilor;  
• gabapentin:   analog   GABA   antiepileptic,   ameliorează   durerea   din  
neuropatia   diabetică   şi   reduce   sd.   vasomotorii   cu   până   la   45%,   în   doze  
de  900  mg/zi  (în  mai  multe  prize);  
• progestative:   creme   cu   progesteron,   Megestrol,   MPA,   au   efecte   relative  
în  condiţiile  unui  dozaj  neclar  al  preparatelor  transdermice;  
• fitoestrogeni:   concentrate/preparate   din   soia:   reduc   cu   30%   bufeurile,  
efect  obţinut  şi  prin  administrare  de  placebo;  efectele  sunt  aproape  nule  
la  câteva  săptămâni,  respectiv  minimale  după  câteva  luni  de  administrare;  
54
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
• Actaea   racemosa   (Cimicifuga   racemosa)   Blach   cohosh,   per   os   40   mg/zi  
este  eqipotentă  cu  doze  de  0,6  mg  de  estrogen  conjugaţi;  
• Vitamina   E   2x400   UI/zi   determină   o   scădere   minimală   a   bufeurilor   cu  
maxim  1  eveniment/zi.  
 
ü SUBSTITUŢIA  CU  ANDROGENI  
Deficitul   androgenic   este   apanajul   postmenopauzei,   în   procent   de   100%   în  
cazul   celei   chirurgicale,   respectiv   la   o   parte   din   femeile   cu   climax   fiziologic.  
Testosteronul   din   organismul   femeii   derivă   de   la   nivel   ovarian,   dar   şi   prin  
conversia   periferică   a   unor   androgeni   mai   slabi,   ca   DHEA   sulfat,   DHEA   sau  
androstenedion.    
Diagnosticul  deficitului  androgenic  doar  în  cazul  tuturor  criteriilor  pozitive:  
- Semne   şi   simptome:   pierderea   libidoului,   diminuarea   motivaţiei   sexuale,  
diminuare   excitabilitate   centrală,   dispariţia   satisfacţiei   şi   fanteziilor;  
simptome   nonsexuale:   cefalee,   fatigabilitate,   stare   generală   anergică,  
alterarea  capacităţii  de  concentrare,  scăderea  masei  slabe;  
- Status  estrogenic  normal  sau  compensat;  
- Valori  ale  testosteronului  liber  în  quartila  inferioară  a  normativelor  pentru  
femeia  în  premenopauză.  
Tratamentul   presupune   iniţial   substituţia   pe   linie   estrogenică   şi   apoi  
adăugarea   de   preparate   de   testosteron,   fie   1/10   din   doza   recomandată   la  
bărbaţi  (uz  off  label),  fie  preparatul  special  dozat  pentru  femei,  sub  formă  de  
plasture  transdermic.    
Se   adresează   unei   grupe   speciale   de   femei,   gonadectomizate,   sau   celor   cu  
gonade  atrofice,  la  care  terapia  de  substituţie  nu  este  suficientă.  
 

55
Dana  Stoian  
 
 

56
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

VI.   STERILITATEA  
 

DEFINIŢII  
ü Subfertilitatea  =  cuplurile  cu  eficiență  reproductivă  redusă  
ü Infertilitatea   =   incapacitatea   de   a   obține   o   sarcină,   după   un   an   de  
activitate   sexuală   regulată,   fără   niciun   fel   de   măsuri   de   protecție  
contraceptivă  
ü Infertilitate  primară  =  nicio  sarcină  în  antecedente  
ü Infertilitate   secundară   =   o   sarcină   în   antecedente,   dar   fără   obținerea  
unor  rezultate  ulterioare  
ü Fecundabilitate   =   probabilitatea   pe   parcursul   unui   ciclu   de   a   obține   o  
sarcină  
ü Fecunditate   =   probabilitatea   pe   parcursul   unui   ciclu   de   a   obține   o  
naștere  viabilă.  
 
Cauzele   infertilității   sunt   în   mod   egal   feminine   (circa   40%   din   situații),  
masculine  (circa  40%  din  situații)  sau  mixte  (restul  de  20%).  
 

VI.1 .   Procesul  fiziologic  al  fecundației  


 
Obținerea   unei   sarcini   presupune   mai   multe   etape,   coordonate   în  
organismul  feminin  și  cel  masculin.  

 
57
Dana  Stoian  
 

PREMIZE  
1. viață   sexuală   regulată,   cu   un   ritm   mediu   de   circa   minim   3   contacte  
sexuale/săptămână  
2. spermatogeneza  de  calitate  
3. pasajul   corect   al   spermatozoizilor   de-­‐a   lungul   tractului   specializat  
masculin  
4. ajungerea  lichidului  spermatic/ejaculator  în  aparatul  genital  feminin  
5. pasajul  lichidului  în  tractul  genital  feminin  
6. ovogeneza  de  calitate  și  ovulație  
7. fecundația  unui  ovul  cu  un  spermatozoid  
8. proces  de  multiplicare  celulară  
9. implantare,  nidație,  dezvoltare  embrion  și  ulterior  făt.  
Alterarea  oricăreia  dintre  aceste  etape  se  interpune  obținerii  în  mod  fiziologic  
a  unei  sarcini.  

ü Spermatogeneza  
- are   loc   permanent,   după   debutul   pubertății,   de   la   nivelul   spermato-­‐
goniilor,  care  se  găsesc  intratesticular  încă  de  la  naștere;  
- producția  susținută  de-­‐a  lungul  vieții  este  de  circa  100-­‐200  de  milioane  
de  spermatozoizi  zilnic;  
- durata  procesului  de  spermatogeneză  este  de  circa  70  de  zile,  pentru  a  se  
matura   intratesticular   din   stadiul   de   spermatogonie   până   la   cel   de   sperma-­‐
tocit,  care  are  materialul  genetic  necesar,  dar  nu  și  funcțiile  complete;  
- procesul   se   desfășoară   la   o   temperatură   în   general   scăzută   cu   câteva  
grade   față   de   temperatura   corpului,   asigurată   de   poziția   extra-­‐
abdominală  a  scrotului;  
- ductele   colectoare   au   rol   în   transport   către   epididim   și   stocare   a  
spermatozoizilor  produși.  
 
ü Transportul  de-­‐a  lungul  tractului  masculin:  duct  deferente  –  uretră  
- transportul  prin  epididim  durează  circa  12-­‐21  de  zile;  
- în  această  perioadă,  spermatocitul  dobândește  motilitate  susținută;  

58
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
- celelalte  etape  de  transport  apar  exclusiv  în  condițiile  inițierii  ejaculării,  
când,   în   timpul   orgasmului,   apar   contracții   ale   epididimului,   ductului  
deferent,  cu  transportul  lichidului  ejaculat  până  la  deschiderea  externă  a  
uretrei.  Fără  ejaculare,  transportul  spermatozoizilor  de-­‐a  lungul  tractului  
genital  masculin  nu  este  posibil;  
- în   lipsa   unei   ejaculări   periodice,   spermatozoizii   suferă   un   proces   de  
apoptoză  intratesticular;  
- în  timpul  transportului  de-­‐a  lungul  ductului  deferente  are  loc  maturarea  
finală   a   spermatozoizilor,   cu   definitivarea   motilității,   dar   și   a  
penetrabilității  ovocitului;  
- veziculele  seminale  contribuie  cu  secreția  lor  la  definitivarea  lichidului  cu  
o  secreție  vâscoasă  care  facilitează  transportul  spermatozoizilor  
- prostata   aduce   un   plus   de   secreție   alcalină,   care   are   rol   de   protecție   a  
spermatozoizilor  față  de  mediul  feminin  acid;  
- glandele  Cowper  produc  un  lichid  ce  permite  separarea/izolarea  față  de  
urină  a  spermatozoizilor;  
- sfincterul  vezical  inferior  este  cel  care,  contractat,  în  timpul  orgasmului,  
nu  permite  amestecul  lichidului  ejaculator  cu  urina,  precum  și  se  opune  
reflexului   intraurinar   al   lichidului   spermatic   (așa-­‐numita   ejaculare  
retrogradă).  
 

ü Pasajul  spermatozoizilor  în  tractul  genital  feminin  presupune:  


-­‐ expulzarea   spermei   în   tractul   genital   feminin,   în   timpul   unui   act   sexual  
coital,  neprotejat  de  o  metodă  de  barieră;  
-­‐ depozitarea   spermei   în   apropierea   colului   uterin   în   perioada  
periovulatorie;  
-­‐ ascensiunea  spermei  de-­‐a  lungul  trompelor  uterine;  
-­‐ spermatozoizi  capabili  de  fertilizarea  ovocitului.  
 
-­‐   Colul   uterin   are   un   rol   deosebit   de   important:   determină   o   filtrare   a  
spermatozoizilor   sănătoși,   cu   motilitate   păstrată,   facilitează   nutriția  
59
Dana  Stoian  
 
acestora,   exclude   lichidul   seminal   de   la   pătrunderea   în   uter,   respectiv  
îndepărtează  spermatozoizii  alterați/anormali.    
-­‐   Uterul   are   rol   de   rezervor   ulterior,   după   procesul   de   fecundație   în   sine.   La  
acest   moment   este   important   să   aibă   anomalii   de   formă   care   să   împiedice  
ajungerea  spermatozoizilor  la  nivelul  ostiei  tubare.  
-­‐  Trompele  uterine  preiau  spermatozoizii  și  prin  mișcării  de  contracție,  reflexe,  
le   facilitează   deplasarea   de-­‐a   lungul   lor,   până   în   momentul   întâlnirii   cu  
ovocitul,   în   cazul   în   care   ovulația   a   avut   loc,   iar   contactul   sexual   a   fost  
periovulator.   Dacă   contactul   sexual   a   fost   în   afara   ferestrei   de   oportunitate,  
acești   spermatozoizi   mor,   la   circa   2-­‐4   zile   de   la   expulzie.   Fereastra   de  
oportunitate  este  considerată  perioada  de  –6  zile  -­‐  +3  zile  periovulație.  
Procesul   de   ovogeneză   este   prezentat   în   detaliu   în   capitolul  
gonadostat.  După  ovulație,  ovocitul  este  expulzat  în  cavitatea  abdominală,  de  
unde   este   preluat   de   fimbriile   trompei   uterine   de   partea   ovarului   unde     a   avut  
loc   ovulația.   Ulterior,   ovocitul   se   deplasează   lent   de-­‐a   lungul   traiectului  
trompei   uterine,   transport   facilitat   de   contracțiile   musculare   ale   pereților  
musculari  tubari,  până  la  potențiala  întâlnire  cu  spermatozoizii.    
Fecundația  are  loc  întotdeauna  în  interiorul  trompei  uterine,  frecvent  
la   unirea   treimii   externe   cu   cele   două   treimi   interne.   Perioada   medie   de  
fecundabilitate  a  unui  ovocit  este  de  circa  12-­‐24  de  ore.    
Contactul   spermatozoidului   cu   ovulul   este   un   fenomen   chemotactic,  
manifestat   exclusiv   la   spermatozoizi   de   calitate.   Pătrunderea   efectivă   a  
spermatozoidului   se   face   după   contactul   cu   corona   radiata,   cu   eliberarea  
acrozomului   (vârful   activ   de   la   nivelul   capului   spermatozoidului),   care  
determină   o   reacție   de   exocitoză,   ce   propulsează   efectiv   spermatozoidul   în  
interiorul   ovocitului.   Separat   are   loc   o   reacție   enzimatică   de   digestie   a   zonei  
pelucida,  cu  pătrunderea  efectivă  a  spermatozoidului  intraovocitar.  
Imediat   după   penetrare   apare   o   reacție   corticală   ce   blochează  
penetrarea  ovocitului  de  către  alți  spermatozoizi.  La  trei  ore  după  inseminare,  
procesul  de  meioză  este  complet,  cu  formarea  oului  cu  număr  haploid  complet  
de  cromozomi.    

60
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
Diviziunea  celulară  începe  imediat  după  fertilizare,  iar  expresia  genelor  
apare  din  stadiul  de  4-­‐8  celule.  
Implantarea   este   reprezentată   de   preluarea   ovulului   fecundat   de   către  
peretele   endometrial,   pregătit   de   către   mediul   hormonal.   Fereastra   de  
receptivitate   endometrială   este   cuprinsă   între   ziua   16-­‐22   a   unui   ciclu  
menstrual   normal.   Atașarea   embrionului   la   peretele   uterin   este   urmată   de  
invadarea  completă  a  embrionului  a  endometrului.  Implantarea  începe  la  2-­‐3  
zile  de  la  fertilizarea  oului,  fiind  completă  la  3-­‐4  zile  de  la  ovulație.  
 
 

VI.2 .   In fertilitatea  masculină  


 
Factorul  masculin  este  responsabil  de  până  la  40%  din  infertilitățile  
de  cuplu.  
 

DEFINIŢII  
ü oligospermie  =  mai  puțini  spermatozoizi:  densitate  <20  milioane/ml  
ü astenospermie   =   spermatozoizi   cu   mobilitate   mult   redusă:   motilitate  
totală  0-­‐5%  
ü teratospermie   =   spermatozoizi   de   formă/structură   anormală:  
spermatozoizi  normali  <15%  
ü azoospermie  =  absența  spermatozoizilor  din  ejaculat.  

Cauzele  infertilității  masculine:  


ü afecțiuni  hipotalamo-­‐hipofizare:  1-­‐2%  
§ congenitale  
-­‐  deficit  izolat  de  gonadotropine  

61
Dana  Stoian  
 
-­‐  sd  Kalmann  
-­‐  mutație  genică  izolată:  receptor  GnRH,  receptor  FSH,  receptor  LH,  
producție  FSh,  producție  LH  
 
§ dobândite  
-­‐   tumori   hipotalamohipofizare:   craniofaringion,   macroadenom,  
prolactinom  
-­‐  boli  infiltrative:  histiocitoză,  sarcoidoză,  homecromatoză  
-­‐  hiperprolactinemie  funcțională/iatrogenă  
-­‐  infecții:  meningite  
-­‐   medicație:   analogi   GnRH,   androgeni,   estrogeni,   glucocorticoizi,  
opiacee  
§ funcționale   în   cadrul   bolilor   sistemice   severe:   IRC,   IHC,  
malnutriție,  stres  acut  
§ obezitatea    
 
ü disfuncții  gonadice  primare:  30-­‐40%  
§ sd.  Klinefelter  47XXY  
§ deleții  cromozomi  Y  
§ criptorhidie  
§ varicocele  
§ infecții:  orhite  virale,  tuberculoză  
§ radioterapie  
§ factori  de  mediu:  fumat,  metale  grele,  solvenți  organici,  pesticide  
§ boli  cronice:  insuficiență  renală,  ciroză  hepatică,  amiloidoză,  celiachie  
 
ü anomalii  de  transport  al  spermatozoizilor:  10-­‐20%  
§ obstrucții  epididimale  sau  ale  ductului  deferente  
§ absența  congenitală  a  ductului  deferente  
§ disecția  chirurgicală  a  ductului  deferente  
§ obstrucția   postinflamatorie/postinfecțioasă   a   ductului   deferente  
(gonoree,  chlamidioză,  tuberculoză)  
§ dischinezia  ciliară  primară  (sd.  Kartagener)  
§ disfuncții  ejaculatorii  –  alterări  regiune  sacrată  
 

62
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
ü idiopatică:  40-­‐50%  reprezintă  un  diagnostic  de  excludere,  după  evaluarea  
tuturor  celorlalte  cauze  posibile.  
 

Evaluare  
Trebuie   făcută   imediat   la   primul   contact   cu   un   cuplu   infertil,   cu   pornirea  
investigațiilor  în  paralel  cu  cele  ale  femeii.  Presupune  interpretarea  complexă  
a   datelor   anamnestice,   clinice,   și   recomandarea   țintită   a   unor   investigații  
paraclicine.  
 
 
ü Istoric  
- caracteristicile  pubertății:  debut,  evoluția  caracterelor  sexuale  în  dinamică    
- boli  virale  în  copilărie  
- istoricul  vieții  sexuale  (?  boli  cu  transmitere  sexuală)  
- performanța  sexuală:  evoluție  
- expunerea  la  noxe  din  mediu  
- istoric  afecțiuni  medicale,  chirurgicale,  tratamente  urmate  
- istoric  de  iradiere  
- istoric  de  criptorhidie  corectată  în  copilărie  
- stil  de  viață.  
 
ü Clinic  
- examen   regiune   genitală   –   aspect   scrot,   penis,   pilozitate   pubiană:  
dimensiuni  testicule,  consistență,  prezență  în  scrot,  varicocel/hidrocel  
- apreciere  caracteristici  sexuale  secundare  și  terțiare  
- habitus  general.  
 
ü Spermogramă  
- ideal  2  analize,  efectuate  la  interval  de  minim  4  săptămâni  
63
Dana  Stoian  
 
- recoltare:   abstinență   sexuală   coitală/noncoitală/ejaculatorie   cu   2-­‐3   zile  
minim  înainte  de  recoltare  
- recoltare  privată  
- livrarea  la  laborator  a  cantității  integrale  de  lichid  ejaculat  în  maximum  1  
oră  
- proba  se  menține  la  temperatura  corpului  (37  grade)  
- este  preferată  masturbarea  recoltării  în  timpul  actului  sexual  
- a  se  evita  recoltarea  în  prezervativ  sau  în  prezența  unor  lubrifianți  
- apreciere   parametri:   volum   (>2   ml),   densitate   (>20   mil   spermatozoizi/l),  
motilitate  (>50%),  morfologie  (normală  >15%),  pH  =  alcalin  (7.8-­‐8.5).  
 
ü Alte  analize:  
- testul  penetrabilității  spermatozoizilor  
- evaluarea  legării  de  zona  pelucidă  
- analiza  computer  asistată  
- evaluare  reacție  acrozom  
- structura  AND  spermatică.  
 
ü Evalaure  endocrinologică  
- se   recomandă   în   caz   de   oligospermie,   azoospermie,   disfuncție   sexuală,  
semne  clinice  ce  sugerează  un  hipogonadism:  
- periferic:  testosteron  total,  testosteron  biodisponibil,  LH  
- FSH  
- la  nevoie  se  completează  cu  TSH,  PRL,  FT3,  FT4,  teste  de  stimulare.  
 
ü Evaluare  urologică  
- explorare  manuală  scrot  
- ecografie  transscrotală:  formațiuni  tumorale,  varicocele  
- ecografie  abdominală:  anomalii  asociate  ale  sistemului  urinar  
- ecografie  transrectală:  evaluarea  obstrucției  ductelor  ejaculatorii.  
 
64
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
ü Evaluare  genetică  
- se  face  în  cazul  hipogonadismelor  periferice  
- orice  infertiitate  inexplicabilă  efectuarea  cariotipului  se  impune  
 

TRATAMENT  
ü Corecția   factorilor   identificabili   și   tratabili:   endocrinopatii   asociate,  
modificare  stil  de  viață.  
ü Hipogonadism  hipogonadotrop  =  tratamentul  medicamentos  se  utilizează  
cu  succes:  
- inițial   beta   hCG   (care   are   efect   LH-­‐like)   și   determină   normalizarea  
secreției  hormonale  de  testosteron  
o Sc:  2000-­‐5000  UI/săptămână  (în  trei  prize)  
- dacă   nu   apare   răspuns   pozitiv   după   3   luni   de   la   normalizarea  
testosteronemiei,  atunci  se  administrează  și  FSH,  cu  efect  direct  asupra  
liniei  germinale  
o Sc:  2x50-­‐150  UI/săptămână  
- reevaluare  profil  hormonal  +  spermogramă  după  3  luni.  
 
ü Hipogonadism  eugonadotropic    
- inhibitori  de  aromatază,  ce  facilitează  o  secreție  hipotalamo-­‐hipofizară  
accentuată  de  FSH  
- anastrozole  1  mg/zi  
- ameliorează  deficitul  mediu  de  testosteron  și  spermograma.  
 
ü Hipogonadism  hipergonadotrop  
- nu  există  tratament  medicamentos  care  să  amelioreze  această  stare  
- reprezintă  o  indicație  de  tehnici  asistate  
 
ü Ejaculare  retrogradă  
- impune  tehnici  de  recoltare  a  spermatozoizilor  de  la  nivel  epididimar  și  
testicular  cu  utilizarea  uneia  dintre  tehnicile  asistate  in  vitro.  
65
Dana  Stoian  
 
 
- Infertilitatea  idiopatică  
- puțin  responsivă  la  tratament  medicamentos.  
 
- Tehnici  chirurgicale  
- Vasovasotomie   =   Intervenția   de   refacere   a   traiectului   ductului  
deferente.  Răspunsul  este  bun  dacă  intervenția  este  efectuată  în  primii  
2  ani  de  la  vasectomie.  
- Vasoepididimostomie   =   este   o   intervenție   de   refacere   a   traiectului  
sistemului  deferente,  adresat  exclusiv  cazurilor  cu  vasectomie.  
- Rezecție  transuretrală  a  ductelor  ejaculatorii  =  îndepărtarea  obstrucției  
ductale,  cu  refacerea  traiectului.  Răspuns  pozitiv  la  >2/3  dintre  bărbații  
cu   azoospermie.   Cel   mai   important   lucru   este   însă   decelarea   locului   cu  
obstrucția  tubară.  
- Tratament  varicocele  =  rezolvarea  dilatațiilor  varicoase  de  la  suprafața  
testiculară,  care  determină  creșterea  temperaturii  locale,  ca  urmare  a  
stagnării   sângelui   venos,   cu   infertilitate   asociată,   reversibilă   odată   cu  
scăderea   temperaturii   scrotale.   Diagnosticul   este   unul   clinic.  
Tratamentul   chirurgical   al   varicocelului   trebuie   să   preceadă   toate  
celelalte   proceduri   și   tratamente.   Tehnici:   abord   clasic   retroperitoneal,  
inghinal,   subinghinal,   laparoscopic   sau   embolizare   percutanată,   toate  
înlăturând  traiectul  varicos.    
- Orhipexie   =   se   aplică   cazurilor   de   criporhidie,   cu   reechilibrarea  
hormonală  testiculară  și  scăderea  riscului  tumoral  testicular.  
 
- Tehnici  asistate  
o Inseminarea  intrauterină  =  cea  mai  veche  metodă  de  facilitare  
a  fertilității  unui  cuplu:  
- presupune  depozitarea  spermei  dincolo  de  canalul  cervical,  în  uter,  în  
perioada   periovulatorie   (ovulație   normală   sau   frecvent   stimulată   la  
femeie)  
- fecunditatea  este  de  3-­‐10%  
o Pregătirea  spermei  

66
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
- Washing  =  separarea  lichidului  seminal  de  spermatozoizi,  prin  diluarea  
spermei   lichefiate,   într-­‐un   mediu   steril.   Obținerea   a   circa   0.5   ml  
concentrat  bun  pentru  inseminare  intrauterină/cervicală.  
- Swim-­‐up  =  procedura  anterioară  este  completată  cu  o  incubare  la  circa  
37   grade,   30-­‐60   de   minute,   ce   permite   spermatozoizilor   viabili   să  
ascensioneze  în  supernatant.  
- Centrifugare   =   amestecul   spermei   lichefiate   cu   un   strat   cu   densitate  
mare,   centrifugare   15-­‐30   de   minute,   selecționarea   spermatozoizilor  
celor  mai  viabili  cu  motilitatea  cea  mai  mare.  
- Momentul  inseminării  –  fie  la  24  de  ore  după  vârful  de  LH  (detectat  în  
cazul   ovulației   naturale   sau   facilitate),   respectiv   la   30   de   ore   de   la  
administrarea  beta  hCG  (în  cazul  ovulației  induse).  
 
Tehnicile   reproductive   asistate   se   practică   autorecoltarea   sau   tehnici   de  
aspirare   înalte,   care   sunt   indicate   în   situațiile   de   obstrucție   necorectabilă  
chirurgical,   absența   congenitală   a   ductelor   deferente   sau   anomalii   ale  
gametogenezei,  cu  recoltarea  de  precursori  de  spermatozoizi.  
Se   practică   fie   aspirarea   epididimară   a   spermatozoizilor   sau,   ca   ultimă  
alternativă,  recoltarea  de  la  nivelul  tubilor  seminiferi.    
 
 
 
 
 
 
 
 
 

67
Dana  Stoian  
 

VI.3 .   Infertilitatea  feminină  


 
Cauzele   infertilității   se   pot   grupa   în   funcție   de   factorii   care  
contribuie  la  procesul  normal  al  fertilității.    
 
 

FACTOR  OVARIAN    
=   ovar   de   aspect   normal,   dar   stimulare   centrală   alterată   =   hipogonadism  
hipogonadotrop  =  FSH  é,  LH  é,  funcție  ovariană  ê  
=   ovar   normal,   compartiment   central   normal,   dar   interferențe   externe   ce   nu  
permit  organismului  să  funcționeze  normal  =  hipogonadism  normogonadotrop  
=  ovar  cu  răspuns  diminuat,  anormal,  cu  compartiment  central  suprastimulat,  
în   încercarea   de   a   determina   deblocarea”   ovariană   =   hipogonadism  
hipergonadotrop  =  FSH  é,  LH  é,  funcție  ovariană  ê  
 
ü VARIANTE:  
1. disfuncții  ovulatorii  =  disfuncții  hipotalamo-­‐hipofizare  
Sistemul   este   integru   din   punct   de   vedere   anatomic,   fără   leziuni   aparente,   dar  
funcționalitatea  axului  este  perturbată.  
• sindrom  de  ovar  polichistic  
• amenoreea  hipotalamică  
• prolactinomul  netratat  
• endocrinopatii  
-­‐  hipo/hipertiroidii  
-hiperprolactinemii  funcționale  
-afecțiuni  suprarenaliene  
• deficit  de  fază  luteală  
• bulimie,  anorexie,  sport  de  performanță,  stres  major  

68
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
 
2. insuficiențe  ovulatorii  =  insuficiențe  hipotalamo-­‐hipofizare  
• tumori  hipofizare  sau  hipotalamice  
• postoperator  hipotalamo-­‐hipofizar  
• posttraumatic  hipotalamo-­‐hipofizar  
• postradioterapie  hipotalamo-­‐hipofizar  
• post  hipofizită  autoimună  
• sindrom  Kallmann  
• deficit  izolat  de  gonadotropine  
 
3. alterarea  răspunsului  ovarian  
• epuizarea  rezervei  ovariene  –  vârstă  reproductivă  înaintată  
• diminuarea   rezervei   ovariene,   secundar   unor   patologii   cromozomiale,  
iatrogene  (chimioterapie,  radioterapie,  chirurgie).  
 
ü EVALUARE  
1. identificarea   CAUZELOR   CORECTABILE:   endocrinopatii,  
alterarea   greutății   corporale   –   ambele   extreme   determină   disfuncție  
ovulatorie   tranzitorie   pe   parcursul   dezechilibrului   alimentar,  
îndepărtarea  stresului  major,  dispariția  situațiilor  de  privațiune.  
 
2. EVALUAREA  OVULAȚIEI  
-­‐ este   un   test   care   se   efectuează   la   marea   majoritate   a   cazurilor,  
ovulația   fiind   o   condiție   minim   necesară   procesului   de   fertilitate  
normală;  
-­‐ cicluri   menstruale   complet   neregulate   semnifică   ovulație  
intermitentă,  cu  probabilitate  variabilă;  
-­‐ cicluri  lunare  regulate,  exclud  o  anovulație.  
 
Măsurarea  temperaturii  bazale  

69
Dana  Stoian  
 
-­‐ este  metoda  cea  mai  veche  și  clasică  de  determinare  a  ovulației;  
-­‐ se   bazează   pe   efectul   termogen   al   progesteronului,   efect   ce   este  
maxim  la  circa  4-­‐5  zile  de  la  ovulație;  
-­‐ presupune  monitorizarea  zilnică,  din  prima  zi  a  ciclului,  a  temperaturii  
corporale,  dimineața  la  trezire,  ideal  la  aceeași  oră,  cu  același  termometru,  
imediat  la  trezire;  
-­‐ nu   se   poate   evalua   în   condițiile   administrării   de   antipiretice,  
antiinflamatorii  steroide  sau  non-­‐steroide;  
-­‐ trebuie  evaluate  doar  cicluri  standard,  regulate,  cu  lungimea  cuprinsă  
între  25-­‐35  de  zile;  
-­‐ măsurătorile  trebuie  notate  pe  un  carnețel,  câteva  luni  la  rând;  
-­‐ minimum   3   ture   trebuie   evaluate   înainte   de   a   formula   un   model  
predictiv.  
 
Măsurarea  LH  urinar  
- rațiunea   determinării   LH-­‐ului   în   urină   este   dată   de   nevoia   aprecierii  
pragului  seric  al  LH,  care  precede  ovulația  cu  14-­‐26  de  ore;  
- testele  de  ovulație  izolate  sau  computerizate  au  la  bază  același  test;  
- măsurarea   optimă   are   loc   după-­‐amiaza,   deoarece   vârful   de   LH   este  
frecvent  dimineața,  iar  în  urină  se  excretă  de  abia  după  câteva  ore;  
- intervalul  fertilității  maxime  este  primele  două  zile  după  vârful  de  LH,  
respectiv  1,5  zile  după  pozitivarea  testului  urinar.  
 
Dozarea  progesteronului  seric  
- este   un   indicator   al   calității   corpului   galben,   format   din   foliculul  
dominant  rupt.  În  absenţa  unei  maturări  foliculare  de  calitate  și  a  unui  
folicul  dominant  fiziologic,  producția  de  progesteron  este  diminuată;  
- dozarea   progesteronului   se   face   ideal   în   perioada   secreției   maxime,  
respectiv  cu  7  zile  înainte  de  ziua  începerii  menstruației,  indiferent  de  
lungimea  ciclului;  
- ziua  21  de  determinare  este  bună  doar  în  cazul  ciclurilor  de  28  de  zile,  
în   rest   trebuie   aplicată   formula   de   calcul   =   debut   menstruație   –   7.  
Observarea   se   poate   face   după   minim   3-­‐4   luni   de   urmărire.  
70
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
Necunoașterea   fiziologiei   ovariene   determină   rezultate   fals  
pozitive/negative.  
 
Ecografia  transvaginală  
- evidențiază   nu   ovulația   în   sine,   ci   recrutarea   foliculară,   apariția,  
creșterea  și  dezvoltarea  foliculului  dominant;  
- postovulator   identifică   corpul   galben   de   calitate,   care   de  multe   ori   se  
observă  ca  o  formațiune  nodulară/chistică  importantă.  
 
3. DETERMINAREA  REZERVEI  OVARIENE  
 
- se   impune   la   vârstă   înaintată   a   femeii,   când   infertilitatea,   chiar   dacă  
este  o  problemă  a  cuplului,  este  conformă  involuției  fiziologice;  
- este   necesară   în   cazurile   de   hipogonadism   hipergonadotrop,   la   femei  
tinere  care  aparent  nu  au  alte  cauze  de  infertilitate;  
- teste:  
Dozarea  FSH:  creșterea  FSH  este  primul  semn  al  îmbătrânirii  reproductive.    
- determinare  în  ziua  2-­‐4  de  ciclu  (  I  zi  de  sângerare  =  ziua  1)  
- se  pot  utiliza  metode  comerciale  de  determinare  a  FSH  
- FSH  >  10  IU/L  =  răspuns  slab  la  teste  de  stimulare  a  ovulației  
- FSH  >  20  UI/L  =  incapacitatea  de  a  obține  o  sarcină  viabilă  
- FSH  >  40  UI/L  =  menopauză  precoce  
- minim  2  determinări  în  două  cicluri  diferite.  

Testul  de  stimulare  cu  Clomifen  


- Clomifenul   determină   stimularea   FSH,   care,   în   condițiile   unui   ovar   cu  
rezervă   diminuată,   și   respectiv   producție   mai   mică   de   inhibină   de   la  
nivel  folicular,  stimulare  mult  exagerată    
- FSH   în   ziua   10,   după   5   zile   de   stimulare   cu   Clomifen   >10-­‐20   UI/L   =  
rezervă   ovariană   diminuată,   cu   șanse   mici   de   reușită   a   stimulărilor  
terapeutice.  

71
Dana  Stoian  
 
Dozarea  inhibinei  B  
- În   ciuda   faptului   că   o   valoare   diminuată   a   inhibinei   B   înseamnă   și   un  
număr   diminuat   de   foliculi,   determinarea   acesteia   nu   are   o  
sensibilitate   deosebită   în   identificarea   cazurilor   cu   insuficiență  
precoce.  
Hormonul  AMH  
- Hormonul   antimullerian   este   produs   de   foliculii   preantrali   și   antrali,  
lunar,  odată  cu  dezvoltarea  și  maturarea  foliculară.    
- Nivelul   AMH   este   independent   de   valorile   gonadotropilor   și   suferă  
modificări  minimale  de-­‐a  lungul  ciclului  menstrual.  
- Valori   reduse   ale   AMH   indică   răspuns   folicular   slab,   indiferent   dacă  
rezerva   foliculară   este   afectată   sau   dacă   ovarul   nu   are   capacitate  
normală  de  răspuns.  
 
Numărarea  foliculilor  antrali  (NFA)  
- Evaluarea  clasică,  prin  numărarea  efectivă  a  foliculilor  antrali,  respectiv  
foliculii  evidențiabili,  cu  diametru  de  2-­‐10  mm  
- Evaluarea  –  în  faza  foliculară  
- NFA  <  3-­‐4  =  răspuns  ovarian  diminuat.  
 
Volumul  ovarian  
- Volum  ovarian  redus  <  3  ml  –  specific  pentru  menopauza  precoce  
- Volum  ovarian  crescut  –  indicator  de  sindrom  de  ovar  polichistic.  
 
 
 
 
 
 

72
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

FACTOR  CERVICAL  
=   modificarea   capacității   cervicale   de   a   filtra   lichidul   spermatic,   poate  induce  
retenția   exagerată   a   spermatozoizilor   la   acest   nivel.   Fenomenul   normal   de  
filtrare   și   alegere   a   spermatozoizilor   se   poate   transforma   într-­‐unul   de   filtrare  
exagerată.  
 
ü CAUZE  
- mucus  ostil  
- anticorpi  antispermatozoizi.  
 
ü EVALUAREA  factorului  cervical  se  face  prin  testul  postcoital:  
- aspirarea  de  mucus  de  la  nivelul  colului  uterin  cu  un  cateter,  la  câteva  
ore  după  contact  sexual,  ideal  în  perioada  periovulatorie;  
- evaluarea  mai  multor  parametri:  elasticitate,  ce  permite  o  întindere  a  
mucusului  de  minimum  10  cm,  vâscozitate,  pH,  volum;  
- evaluare   la   microscop   –   aprecierea   numărului,   viabilității   și   motilității  
spermatozoizilor;  
- evidențierea   unui   minim   de   1-­‐2   spermatozoizi   viabili   se   consideră   un  
test  postcoital  normal;  
- reproductibilitatea   mică   a   testului,   precum   și   variabilitatea   mare   a  
rezultatelor   face   ca   acest   test   să   nu   mai   fie   recomandat   ca   evaluare   de  
rutină.  
 
Dozarea  titrului  Ac  antispermatozoizi  
- prezența   unui   titru   mare   poate   sugera   incapacitatea   spermatozoizilor  
de  a  trece  de  pasajul  cervical;  
- valoarea  în  predicția  fertilității  este  redusă.  
 
 
 

73
Dana  Stoian  
 

FACTOR  TUBAR  
patologia   tubară   și   ostială   sunt   una   dintre   cele   mai   frecvente   cauze   de  
infertilitate   feminină.   Fenomenul   poate   fi   congenital,   secundar   unor   procese  
inflamatorii,   infecțios,   edemațios   cu   reacție   de   fibroză   locală,   ce   determină  
alterarea   permeabilității   tubare   și   nu   permite   întâlnirea   între   spermatozoizi   și  
ovul,  prin  blocarea  unuia  dintre  aceștia,  dependent  de  locul  obstrucției.  
 
ü CAUZE  
- obstrucții  tubare  
- hidrosalpinx  
- infecții  tubare  
- inflamații  tubare  
- adeziuni  peritubare  
- endometrioză  
- sarcini  extrauterine  rupte  spontan  
- iatrogen,  după  procese  de  sterilizare  tubară  
- boală  inflamatorie  pelvină  
- apendicită  acută  complicată  cu  peritonite  
- boală  aderențială.  
 
ü EVALUARE  

Histerosalpingografia  
- se  efectuează  în  ziua  2-­‐5  de  la  finele  menstruației,  pentru  a  reduce  la  
minim   riscul   de   infecții,   de   a   nu   avea   interferențe   legate   de   sângele  
menstrual,  dar  și  pentru  a  nu  efectua  proceduri  în  timpul  unei  posibile  
sarcini;  
- se  face  sub  control  radioscopic,  cu  intensificare  fluoroscopică;  
- administrarea   de   rutină   a   antibioterapiei   profilactice:   5   zile,   Doxiciclină  
2x100  mg/zi;  
- 3  clișee  –  inițial,  după  administrarea  substanței  de  contrast,  care  evalu-­‐
ează   cavitatea   uterină,   al   doilea   ce   evaluează   trompele,   și   unul  
74
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
postevaluare,   pentru   decelarea   zonelor   unde   se   acumulează   substanța  
de  contrast;  
- substanță  de  contrast  radioopacă,  pe  bază  de  apă  sau  ulei;  
- permeabilitatea   tubară:   bilateral   (60-­‐75%),   unilateral   (15-­‐25%),  
absentă  bilateral  (15-­‐25%);  
- de  multe  ori  obstrucția  tubară  decelată  la  HSG  este  parțială.  
 
Laparoscopia  
- este  standardul  de  aur  al  aprecierii  permeabilității  tubare;  
- este  de  multe  ori  test  diagnostic  și  terapeutic;  
- oferă  vedere  panoramică  a  întregii  zone  pelvine,  uter,  trompe,  ovare  și  
suprafață  peritoneală;  
- se  poate  utiliza  și  substanță  de  contrast.  
 
Sonohisterografia  
- utilizarea  ecografiei  cu  substanță  de  contrast;  
- sensibilitate   și   specificitate   mai   mare   decât   cea   a   tehnicilor   anterior  
descrise.  
 
 

FACTOR  UTERIN  
Factorul   uterin   are   dublu   rol,   inițial   de   transport   al   spermatozoizilor   de   la   nivel  
cervical  până  la  nivelul  ostiumului  tubar,  respectiv  primirea  sarcinii.  
 
ü CAUZE  
- Cauze   anatomice   –   toate   anomaliile   de   formă,   respectiv   prezența   de  
septe  transversale  sau  longitudinale  
§ agenesia/hipoplazie:   vaginală,   cervicală,   fundică,   tubară,  
combinată  

75
Dana  Stoian  
 
§ unicorn:   comunicant,   noncomunicant,   fără   cavitate,   fără  
corn  
§ didelph  
§ bicorn:  complet,  parțial  
§ sept  intrauterin  complet/incomplet  
§ arcuat  
- deficit  de  fază  luteală  
- endometrioză  
- sinechii  uterine  
- procese  ocupatoare  de  spațiu  intrauterin  
- miomul  uterin:  interesează  5-­‐10%  dintre  femeile  infertile,  respectiv  20-­‐
40%   din   populația   generală.   Are   efecte   multiple   în   generarea  
infertilității:  
1. deplasarea  colului  uterin,  alterarea  captării  spermei  
2. mărește/deformează   cavitatea   uterină,   interferă   cu  
transportul  spermei  
3. deplasarea   trompei   uterine,   interferă   cu   preluarea  
ovocitului  
4. contracții   uterine,   în   cazul   miomelor   de   dimensiuni   mari  
induc  alterarea  transportului  spermei  
- alterarea  vascularizaţiei  uterine  –  alterarea  nidării  
- cu   cât   apropierea   şi   impactul/interesarea   cavității   uterine   este   mai  
mare,   cu   atât   infertilitatea   este   mai   mare:   subseros>   intramural>  
submucos  
- polipul  endometrial  este  o  problemă  doar  la  dimensiuni  mai  mari  de  2  
cm  lungime,  poate  altera  fertilitatea,  din  punct  de  vedere  uterin.  
 
ü EVALUAREA  FACTORULUI  UTERIN  presupune  unul  din  cele  trei  examinări  
uzual  recomandate:  

Ecografia  transvaginală  
– permite   evaluarea   miometrului,   interfeței   endometriale,   respectiv   cele  
2  straturi  endometriale  

76
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
– identificare:   mioame   uterine,   leiomioame   uterine,   anomalii  
endometriale  sau  polipi  endometriali  
–  marea   majoritate   a   alterărilor   cavității   uterine   sunt   vizualizate   și  
ecografic  
– este  noniradiantă,  nedureroasă,  repetitivă.  

Histeroscopia  
- reprezintă  standardul  de  aur  al  evaluării  diagnostice,  dar  și  terapeutice  
a  cavității  uterine  
- marea   majoritate   a   patologiei   uterine,   cu   excepția   mioamelor  
subseroase,  pot  fi  identificate  și/sau  tratate  prin  această  metodă.  

Histerosalpingografia  
-­‐  chiar  dacă  atunci  când  menționăm  această  evaluare  ne  gândim  implicit  la  
permeabilitatea   tubară,   de   fapt   evaluarea,   în   primul   timp,   permite  
evaluarea   întregii   cavități   uterine,   cu   decelarea   atât   a   formațiunilor  
proliferative  intrauterine,  cât  și  a  anomaliilor  anatomice.  
 
Endometrioza   reprezintă   o   entitate   aparte,   care   realizează   un   cumul   de  
mecanisme,   combinate,   a   mai   mulți   factori,   determinând   în   peste   50%   din  
situații  prin  unul  sau  mai  multe  mecanisme:  
- Obstrucție  +  distorsiuni  tubare  
- Anovulație  
- Disfuncții  imune/autoimune  
- Insuficiență  corp  luteal  
- Rezervă  ovariană  diminuată  
- Embriotoxicitate  
- Apoptoză  celule  granuloase  
- Toxicitate  spermatică.  
 
 
 

77
Dana  Stoian  
 

AVORTURILE  RECURENTE  
- sunt  o  formă  de  infertilitate  
- eșecul   dezvoltării   fetale   intrauterine,   cu   oprirea   în   evoluție,   trebuie   să  
fie   repetat   de   minimum   2   ori,   frecvent   de   3   ori,   pentru   a   intra   în  
această  entitate  diagnostică  
- cauze:  
§ anomalii   cromozomiale   ale   produsului   de   concepție:   aneuploidii,  
mutații   genetice   izolate,   de   cele   mai   multe   ori   independente   de  
cariotipul  genitorilor  
§ endocrinopatii:  defecte  de  fază  luteală,  hiperandrogenism,  creșteri  
ale  gonadotropinelor,  hiperprolactinemia,  anomalii  tiroidiene  
§ anomalii  de  dezvoltare  uterină  
§ diabetul  zaharat  
§ trombofilii:   anomalii   factor   Leiden,   deficit   proteina   C,   proteina   S,  
protrombină,   deficit   antitrombină,   deficit   factor   XII,   creșterea  
inhibitorului  activatorului  de  plasminogen  
§ infecții:  G.  vaginalis,  M.  hominis,  U.  urealyticum  
§ imunopatii:   sd.   antifosfolipidic,   boli   tiroidiene   autoimune,   LES,  
alloimunitate  
§ stil   de   viață:   consum   de   alcool,   tutun,   cofeină,   radiații,  
hipertermie,  reacție  febrilă  importantă,  apă  clorinată.  
 
 

INFERTILITATE  INEXPLICABILĂ  
Este   un   diagnostic   de   excludere,   în   condițiile   unei   spermograme   normale,   a  
unei   funcții   ovulatorii,   cavități   uterine   și   permeabilitate   tubară   bilateral  
normală.  
Cea  mai  probabilă  cauză  a  acestei  infertilități  reprezintă  anomalii  ale  gameților  
sau  implantării,  care  nu  beneficiază  de  un  test  acurat.  
De   multe   ori   aceste   cauze   se   regăsesc   și   în   condițiile   infertilității   explicabile,  
fiind   responsabile   de   eșecurile   reproductive,   care   apar   la   cuplurile   cu   cauze  
identificate,  tratate,  dar  tot  cu  infertilitate.  
78
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
 

VI. 4 .   Alternative  terapeutice  


 
Opțiunile   terapeutice   sunt   de   la   cele   mai   simple   gesturi   până   la  
cele  mai  complicate  și  invazive  metode.  Indiferent  dacă  se  identifică  unul  
sau   mai   mulți   factori   de   infertilitate,   abordul   corect   presupune  
tratamentul  tuturor  factorilor  identificați.    
 
ü Schimbarea  stilului  de  viață  
-­‐  renunțarea  la  fumat  și  consumul  de  alcool  preconcepție  
-­‐  ideal  renunțat  la  consumul  de  cofeină,  imediat  de  la  constatarea  sarcinii  
-­‐   scăderea   ponderală   –   normalizarea   greutății   corporale   este   un   factor   ce  
ameliorează  funcționarea  ovariană  la  orice  femeie  
-­‐   scăderea   ponderală   are   rol   esențial   în   ameliorarea   funcției   ovariene   la  
femeile   cu   hiperandrogenie,   în   general,   cu   sindrom   de   ovar   polichistic,   în  
particular.  
 
ü În  cazul  identificării  unor  cauze  de  avorturi  recurente:  
-­‐  corecția  dezechilibrului  tiroidian:  TSH  optim  <  2,5  mUI/L  
-­‐   corecția   deficitului   progesteronic   –   susținerea   secreției   luteale   până   în  
săptămâna  8-­‐10  
-­‐  corecția  hiperprolactinemiei  
-­‐  în  caz  de  tobofilii  –  administrarea  profilactică  de  Aspirină  –  100  mg/zi  sau  
Heparine  cu  greutate  moleculară  mică.  
 
ü Inducerea  ovulației    
Sunt   mai   multe   protocoale,   în   funcție   de   substratul   și   severitatea  
problemei.  
În  cazul  sindromului  de  ovar  polichistic:  dietă  hipocalorică  +  administrarea  
de   Metformin,   1,5-­‐32   grame/zi,   determină   optimizarea   funcției   ovariene  
printr-­‐un   mecanism   necunoscut.   Se   utilizează   în   protocoale   de   stimulare  

79
Dana  Stoian  
 
ovariană   complexe   și   protocoale   FIV.   Rată   de   succes:   ovulații   spontane  
până  la  85%,  rată  sarcini:  5-­‐20%.  
 
ü Inducere  de  ovulație  cu  CLOMIFEN:  
- Modulator   selectiv   al   receptorilor   de   estrogeni   la   nivel   central,   cu  
incapacitatea   hipotalamusului   de   a   recunoaște   normoestrogenemia   și  
inducerea   de   sinteză   crescută   de   FSH   în   vederea   normalizării  
estrogenemiei.  
- Administrare:   per   os,   5   zile   succesiv,   ideal   din   ziua   3   de   ciclu   menstrual,  
doză  de  5-­‐250  mg/zi.  
- Durata  de  administrare:  nu  mai  mult  de  12  cicluri,  datorită  potențialului  
risc   oncogenetic   ovarian.   Chiar   dacă   datele   sunt   controversate,   nu   se  
recomandă  administrarea  de  durată  a  acestui  medicament.    
- Dacă   ovulația   nu   apare   în   primele   3   ture,   se   renunță   la   acest  
medicament,  deoarece  probabilitatea  unui  răspuns  pozitiv  ulterior  este  
minimală.  
- Monitorizarea   ovulației   –   teste   de   sarcină;   nu   are   efecte  
negative/intensive  asupra  endometrului.  
- Efecte   adverse:   bufeul   de   căldură,   decelat   de   valorile   crescute   ale  
gonadotropilor,   chist   de   corp   galben   sau   modificări   vizuale.  
Fenomenele  se  remit  la  suspendarea  tratamentului.  
- Variante  îmbunătățite  ale  stimulării:    
§ PLUS   glucocorticoizi,   în   doze   minimale,   preparate   cu   acțiune   de  
feedback  negativă  mare,  dar  potență  glucocorticoidă  mică;  
§ (Dexamethason)   în   cazurile   cu   hiperandrogenie   importantă   ovariană  
și/sau  suprarenaliană;  
§ PLUS   HCG   –   administrat   în   momentul   apariției   unor   foliculi   ovarieni  
suficient  de  importante;  
§ PLUS  HMG  –  susțin  producția  de  FSH  de  la  nivel  folicular;  
§ PLUS  INHIBITORI  DE  AROMATAZĂ  –  coadministrarea  de  inhibitori  de  
aromatază  creşte  gradul  deprivării  estrogenice,  accentuând  răspunsul  
FSH.  

-­‐  Variante  după  stimularea  maturării  foliculare:  


80
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
1. act  sexual  normal  
2. inseminare  intrauterină  a  spermei  cu  celelalte  etape  naturale  
3. IVF  
4. ICSI.  
 
ü Inducere  de  ovulație  cu  GONADOTROPI  
- administrare   de   FSH   recombinat   (administrare   subcutanată),   începând  
din   ziua   3-­‐5   de   ciclu,   zilnic,   5-­‐10   zile   până   la   obținerea   răspunsului  
folicular;  
- monitorizarea  ecografică  a  maturației  foliculare;  
- în   momentul   în   care   se   dezvoltă   mai   mulți   foliculi   primari,   se   efectuează  
protocoale  diferite  în  funcție  de  ceea  ce  se  dorește:  inducere  ovulație  cu  
beta   hCG   (analog   de   LH),   cu   act   sexual   normal   sau   inseminare   de  
concentrat  spermatic;  
- recoltarea  ovulelor  pentru  tehnici  asistate.  
Indiferent   de   protocolul   de   stimulare,   există   o   probabilitate   relativ   mare   de  
a  induce  sindromul  de  suprastimulare  ovariană.  
Acesta  are  următoarele  caracteristici:  
- durere  în  etajul  abdominal  inferior  
- creștere  ponderală  rapidă,  secundar  edemelor  
- accentuarea  edemelor  –  hiperhidratare  extracelulară  
- ascită  
- hipotensiune  ortostatică  –  deshidratare    
- oligurie  
- tahicardie,  tahipnee  
- hiponatremie  +  hiperkalemie.  
Recunoscut   la   timp,   sindromul   nu   asociază   riscuri   majore.  
Nerecunoscut   la   timp,   poate   degenera   într-­‐o   formă   de   șoc   hipovolemic,  
amenințător  cu  moartea.  
 
 

81
Dana  Stoian  
 
ü Corecția  chirurgicală  a  anomaliilor  anatomice  
- uterul   unicorn   –   reduce   doar   fecunditatea,   nu   determină   infertilitate  
efectiv.   Cerclajul   poate   fi   luat   în   considerare   pe   parcursul   evoluției   și  
creșterii  sarcinii  
- uterul  bicorn  –  nu  se  face  corecție  chirurgicală,  doar  susținere  odată  cu  
progresia  sarcinii  
- uter   septat   –   rezecția   histeroscopică   a   septului,   după   evaluare  
imagistică  corectă    
- sinechii  uterine  –  liza  chirurgicală  –  histeroscopică  asistată  laparoscopic  
a  aderențelor  intrauterine  
- leiomiom   –   în   cazul   formațiunilor   cu   protruzie   intracavitară   –   cura  
chirurgicală,   laparoscopică;   necesită   ca   măsură   de   protecție   ulterioară  
operația  cezariană,  la  naștere  
- anomalii  col  uterin  –  stenozele  cervicale  care  permit  pasajul  descendent  
al   menstruației   vor   permite   pasajul   ascendent   al   spermatozoizilor.  
Inseminarea  intrauterină  evită  factorul  cervical.  Este  de  dorit  o  astfel  de  
procedură  unei  chirurgicale  de  corecție  a  stenozelor  colului  cervical  
- anomaliile   tubare:   corecția   laparoscopică   a   anomaliilor,   respectiv  
utilizarea   tehnicilor   de   reproducere   asistată,   în   caz   de   răspuns  
terapeutic  insuficient.  
 
ü Tratamentul  endometriozei  
- analgezice:  antiinflamatoarele  nonsteroidiene  –  de  primă  linie    
- contraceptive   orale   combinate   (1   sau   2   cp/zi,   zilnic),   regim   de  
administrare  continuu,  timp  de  6-­‐9  luni  
- progestative:   medroxiprogesteron   acetat   (per   os   20-­‐100   mg/zi   sau   im  
150   mg   la   3   luni),   megestrol   acetat,   norethindrone   acetat,   administrare  
continuă  până  la  1  an  
- Danazol,   derivat   sintetic   de   17   etiniltestosteron,   administrat   în   doze  
importante,  pe  o  perioadă  de  circa  6  luni,  tratează  simptomele  și  scade  
întinderea   leziunilor   endometriotice,   dar   este   contraindicat   în   sarcină.  
Datorită  profilului  de  efecte  secundare  importante,  se  utilizează  rareori.  
- Agoniști   GnRH   –   după   o   fază   inițială   de   stimulare,   determină   supresia  
axului   hipotalamo-­‐hipofizo-­‐gonadic,   respectiv   induc   o   menopauză  
chimică.  Punerea  în  repaus  a  ovarelor  permite  remisia  simptomelor,  dar  
82
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
și   resorbția   focarelor   endometriotice.   Reluarea   menstrelor   apare   la  
circa  8-­‐10  săptămâni  de  la  suspendarea  tratamentului.  Este  eficient,  dar  
simptomele   neurovegetative,   secundare   hipoestrogenemiei   sunt  
importante.  
- Inhibitori  aromatază  –  se  adresează  doar  cazurilor  cu  forme  refractare  de  
endometrioză.   Aceste   preparate   determină   supresia   producției   de   estro-­‐
geni  la  toate  nivelele,  atât  la  nivel  ovarian,  cât  și  la  nivel  local,  în  focarele  
endometriotice.  
- Tratament   chirurgical   –   laparoscopie   diagnostică   și   terapeutică,  
reprezentând   tratamentul   de   elecție,   cu   creșterea   ratei   succesului  
reproductiv,  mai  ales  în  cazurile  moderate  și  severe  
- Tehnici  reproductive  asistate.  
 
ü Tehnici  reproductive  asistate  
- inducerea  maturării  foliculare  
- recoltarea  prin  aspirare,  ghidată  ecografic,  a  lichidului  folicular  
- recoltarea   spermei   –   naturală   (fiziologică),   aspirare   de   la   nivel  
epididimar  sau  extracție  de  la  nivel  testicular    
- transfer  intratubar  de  gameți,  plasarea  spermatozoizilor  și  ovocitelor  în  
trompa  uterină  pentru  a  permite  fertilizare  in  vivo  
- fertilizarea  ovocitelor,  recuperare  cu  spermatozoizi  (fertilizare  spontană  
a  acestora  pe  placa  Petri)  =  fertilizare  in  vitro  
- injectarea  unui  singur  spermatozoid  în  ooplasma  ovocitului  (ICSI)  
- cultura  embrionilor  in  vitro    
- ideal   diagnostic   genetic   preimplantare   (biopsie   corp   polar,   biopsie  
blastomere,  biopsie  trofoectoderm)  
- transferul   embrionilor   =   implantarea   intrauterină,   atraumatică   a  
embrionilor   obținuți   prin   FIV   sau   ICSI   (frecvent   în   ziua   2-­‐5   de   la  
inseminare)  
- transfer  intratubar  embrioni  
- susținerea  fazei  luteale.  
 
 
 
 
83
Dana  Stoian  
 
ü Donarea  gameților  
Donarea  ovocitelor:  
1. hipogonadism  hipergonadotrop  
2. vârstă  reproductivă  avansată  cu  rezervă  ovariană  epuizată  
3. rezervă  ovariană  epuizată  
4. femei  purtătoare  ale  unor  defecte  genetice  importante  
5. femei   cu   multiple   eșecuri   reproductive:   ovocite/embrioni   de  
slabă  calitate.  
Donarea  spermatozoizilor:  
1. azoospermie/oligospermie  
2. acces  limitat  la  tehnici  de  recoltare  epididimară  sau  testicular  
3. lipsa  liniei  germinale.  
 

84
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
 

85
Dana  Stoian  
 

VII.   CONTRACEPȚ IA  
 
Contracepția   și   planningul   familial   nu   reprezintă   o   preocupare  
nouă  a  speciei  umane,  dar  uzul  acesteia  la  scară  populațională  mare  este  
apanajul   secolului   XX.   În   lipsa   uzului   oricărei   metode   contraceptive,   un  
cuplu  sănătos  care  are  în  primul  an  contacte  sexuale  neprotejate  obține  
o  sarcină  în  85%  din  situații,  respectiv  95%  după  2  ani.    
 Eficacitatea   unei   metode   contraceptive   se   raportează   prin   diverși  
indici,  validați  internațional:  
a. indicele  PEARL  =  numărul  de  eșecuri  la  100  femei/an  
b. analiza   tabelului   vieții   =   eșecurile   pentru   fiecare   lună   de  
utilizare  a  unei  metode  contraceptive.  
Metodele   contraceptive   presupun   blocarea   a   minim   unei   etape   din  
procesul   fiziologic   de   fertilizare,   respectiv   alterarea   factorului   masculin,  
factorului   vaginal,   factorului   cervical,   factorului   uterin,   respectiv   factorului  
tubar.  
În  funcție  de  principiul  metodei,  contracepția  se  clasifică  în:  
ü metode  naturale  
ü metode  barieră  
ü metode  chirurgicale  
ü metode  hormonale  
ü metode  mecanice.  
 
 

VI I.1 .   Metode  contraceptive  naturale  


 

86
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
Metodele   naturale   au   ca   principiu   estimarea,   frecvent   prin  
observații   empirice,   retroactive,   a   ovulației   și   întreruperea   la   5-­‐6   zile  
preovulator   a   activității   sexuale   complet,   sau   retragerea   bărbatului  
preejaculator,  cu  ejacularea  extravaginală.  
Rata   eșecului   în   primul   an   de   uz   al   metodei   naturale   este   de   25,3%   în  
cazul  abstinenței  reale  periodice,  respectiv  de  9.0%,  în  cazul  metodei  calendarului.  
 

Metoda  calendarului  
Are   la   bază   monitorizarea   ovulației   prin   evaluarea   modificărilor  
mucusului   vaginal,   care   este   diferit   în   faza   foliculară   (apos,   transparent,  
cantitate   minimală,   crescătoare   către   ovulație)   față   de   cea   luteală   (cantitate  
mai  mare,  gleră  albicioasă,  lăptoasă,  aderentă).  
Ovulația   mai   poate   fi   apreciată   retroactiv,   datorită   efectului  
termogenic  al  progesteronului,  care  guvernează  creșterea  temperaturii  bazale  
cu   0,5-­‐0,8   grade   Celsius.   Regulile   de   monitorizare   sunt   ușor   dificil   de   respectat  
de   fiecare   dată:   fără   tratamente   antipiretice/antiinflamatorii,   fără   afecțiune  
infecțioasă,  determinarea  cu  același  termometru  a  temperaturii  dimineața,  la  
trezire,   ideal   la   aceeași   oră,   înainte   de   ridicarea   din   pat.   Consemnarea  
rezultatelor   minim   3   luni,   cu   observarea   patternului.   Ovulația   apare   cu   circa   4-­‐
5  zile  înainte  de  saltul  temperaturii  bazale.  
 

Metoda  retragerii  
Numită   și   coitus   întrerupt,   este   cea   mai   veche   metodă   contraceptivă,  
utilizată  de  secole.  Practicată  corect,  este  destul  de  eficientă,  fără  niciun  cost.  
Singura   problemă   a   retragerii   este   conținutul   de   spermatozoizi   în  
lichidul   preejaculator,   care   precede   ejacularea   în   sine   și   este   greu   de  
percepută   conștient.   Presupune   mult   antrenament   din   partea   bărbatului,   cu  
conștientizarea  semnelor  și  senzațiilor  din  timpul  actului  sexual.  

87
Dana  Stoian  
 

 
VII.2.   Metode  barieră  
 
Metodele  barieră,  în  general,  se  interpun  în  mod  fizic  în  traiectul  
lichidului  spermatic.  Sunt  cele  mai  vechi  metode  contraceptive,  utilizate  
încă  din  antichitate:  frunze  de  viţă  de  vie,  hârtie  de  bambus,  prezervative  
din  mătase,  produse  din  cauciuc  natural  introduse  intravaginal.  
 

Metode  barieră  la  femei  


ü Diafragma    
 Este   un   diafragm   din   latex,   cu   o   margine   mai   dură   care   menține   forma  
constantă   a   diafragmei.   Se   sprijină   pe   pereții   vaginali.   Diametru   variabil   de   50-­‐
105   mm,   marea   majoritate   a   diafragmelor   fiind   cele   cu   diametrul   de   65-­‐80  
mm.  
Reguli  de  utilizare  
- se  folosește  întotdeauna  cu  un  spermicid  
- se  introduce  înainte  de  contactul  sexual  
- se   inseră   intravaginal,   până   la   nivelul   colului   uterin,   pe   care   trebuie   să   îl  
acopere  complet  
- se  reține  8  ore  după  contactul  sexual,  maximum  24  de  ore  
- se  verifică  poziția  înainte  de  contactul  sexual  
- dacă  este  necesar  un  lubrifiant,  se  utilizează  doar  unul  pe  bază  de  apă  
- la   al   doilea   contact   sexual   nu   se   scoate   diafragmul,   dar   se   mai   adaugă   o  
doză  de  lubrifiant  
-­‐ sunt  de  evitat  spălăturile/dușurile  intravaginale  când  este  purtată  diafragma  
-­‐ ideal  se  alege  dimensiunea  potrivită,  printr-­‐un  consult  prealabil  la    medicul  
ginecolog  

88
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
-­‐ fluctuaţiile   importante   de   greutate,   nașterea   pe   cale   naturală,   ritmul  
activității  sexuale  pot  modifica  diametrul  necesar  al  diafragmei  
-­‐ curățarea   diafragmei   se   face   doar   cu   apă   și   săpun,   clătire,   uscare,   verificare  
periodică,  să  nu  existe  defecte  (spărturi).  
Rata     de   eficacitate   calculată   este   6%,   dar   cea   reală   e   de   16%.   Cifrele   sunt  
valabile  la  utilizarea  diafragmei  +  spermicid.  
 
Efecte  adverse  
-­‐ în  caz  de  poziționare  deficitară,  retenție  prelungită  cu  abraziune  vaginală  și  
iritația  mucoasei  
-­‐ compresiunea  uretrei  de  către  marginea  mai  dură,  cu  facilitarea  infecțiilor  
joase  de  tract  uterin.  
 
Beneficii  
-­‐ reduce   incidența   infecțiilor   cervicale   cu   Trichomonas,   Gonococ   și  
Chlamydia.  
-­‐ reduce  frecvența  infecțiilor  și  infertilității  tubare  
-­‐ cost  redus.  
 
ü Calota  cervicală    
Este   o   hemisferă   din   latex,   cauciuc   sau   silicon,   care   acoperă   exclusiv   colul  
uterin.  
Rata  de  eficiență  calculată  la  femei  care  au  născut  este  de  26%,  cea  reală  fiind  
de  32%,  respectiv  la  nulipare  este  de  9%,  iar  cea  reală  de  16%.  Principala  cauză  
este  dislocarea  calotei  cervicale  în  timpul  actului  sexual,  respectiv  nepotrivirea  
ca  dimensiuni  a  calotei  cu  colul  cervical  al  utilizatoarei.  
Reguli  de  utilizare  
-­‐ se  introduce  și  se  potrivește  mai  greu  decât  diafragma  
-­‐ poate  fi  utilizată  cu  un  spermicid,  dar  nu  este  neapărat  necesar  

89
Dana  Stoian  
 
-­‐ poate  fi  utilizată  cu  lubrifiante  pe  bază  de  apă  sau  ulei  
-­‐ evaluarea  și  alegerea  dimensiunilor  este  esențială  
-­‐ trebuie  lăsată  pe  loc  8  ore  de  la  ultimul  contact  sexual,  pentru  a  nu  facilita  
transmiterea  spermei  prin  colul  vezical.  
Avantaje  
-­‐ poate  rămâne  pe  loc  48  de  ore  
-­‐ poate  fi  utilizată  fără  spermicide  
-­‐ nu  determină  iritații  locale  ale  mucoasei  vaginale,  ca  diafragma  
-­‐ nu  facilitează  bacteuria  simptomatică  sau  infecțiile  urinare  joase  
-­‐ variantele  din  silicon  sunt  extrem  de  nonalergice.  
 
ü Buretele  contraceptiv    
Este   un   burete   cilindric,   un   disc   din   poliuretan,   impregnat   cu   spermicide,   ce  
permite   eliberarea   susținută   a   acestora,   cu   rol   spermicid,   dar   și   blochează  
mecanic   colul   uterin.   Gelul   eliberat   din   burete   asigură   un   film   protector   de-­‐a  
lungul  pereților  vaginali.  
Rata  de  eficiență  este  identică  cu  cea  a  calotei  cervicale.  
Mod  de  utilizare  
-­‐ umezire  prealabilă  cu  apă  cu  inserare  imediat  înainte  de  actul  sexual  
-­‐ menținere  6  ore  postcontact,  maximum  24  de  ore  
-­‐ se  scoate  prin  tracționarea  panglicii  asociate  buretelui.  
Asigură,   ca   toate   metodele   tip   barieră,   o   reducere     a   infecțiilor   locale   cu  
Gonococ,   Trichomonas   sau   Chlamydia.   Nu   facilitează   transmiterea   infecției  
HIV.  
Efecte  adverse  
-­‐ reacții  alergice  locale,  la  circa  4%  dintre  utilizatoare  
-­‐ uscăciune  vaginală  la  circa  8%  din  cazuri  
-­‐ usturimi  vaginale  la  circa  5%  dintre  femei.  
 
 
90
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
ü Spermicidele    
Sunt   diverse   forme   de   prezentare   ale   unor   substanțe   chimice   ca   octoxynol,  
menfegol,   clorid   de   benzakoniu   și   nonoxynol   –   gel,   cremă,   spumă,   supozitoare  
care  se  topesc  sau  care  generează  spumă,  tablete,  folii  solubile.    
Principiu    
-­‐ inactivarea  spermatozoizilor  la  nivel  vaginal,  înainte  de  intrarea  acestora  în  
tractul  genital  superior.    
Mod  de  utilizare  
-­‐ de  cele  mai  multe  ori  nu  se  utilizează  singure,  ci  alături  de  alte  metode  de  
barieră  
-­‐ aplicare  cu  10-­‐30  de  minute  înainte  de  contactul  sexual  
-­‐ eficiența  menţinută  8-­‐10  ore  de  la  introducerea  intravaginală.  
Rata  calculată  a  eșecului  în  primul  an  de  uz  al  spermicidelor  este  de  18%,  cea  
reală  fiind  de  29%.  
 
ü Prezervativele  feminine    
Sunt  de  fapt  o  pungă  de  poliuretan,  care  limitează  pereții  vaginali.  
Mod  de  utilizare  
- prezervativele   sunt   lubrifiate   cu   silicon   și   sunt   însoțite   de   o   sticlă   cu  
lubrifiant  pe  baza  de  apă  
- verificare:  prezervativul  este  suficient  de  alunecos  atât  în  interior,  cât  și  în  
exterior  
- poziție  confortabilă:  poate  sta  culcată,  cu  un  picior  ridicat      
- se   freacă   una   de   alta   laturile   prezervativului   pentru   ca   lubrifierea   să   fie  
uniformă  
- se  prinde  inelul  de  capătul  închis  și  se  comprimă  ca  să  se  alungească  și  să  se  
îngusteze  
- se  introduce  inelul  interior  în  vagin,  cât  de  sus  posibil  
- se  plasează  la  locul  său  cu  ajutorul  indexului  
- obligatoriu   marginea   și   2-­‐3   cm   de   grosimea   prezervativului   rămân   în  
exterior  
91
Dana  Stoian  
 
- după   ejaculare   și   retragere,   se   răsucește   inelul   exterior   şi   se   trage   ușor  
afară  
- se  poate  reutiliza  până  la  opt  ori,  după  o  spălare  și  curățare  prealabile.  
Rata  calculată  a  eșecului  este  de  5%,  dar  cea  reală,  de  circa  27%.  
Avantaje  
- au   textura   moale   și   umedă,   care   conferă   senzație   mai   naturală   în   timpul  
actului  sexual  
- la   unele   femei,   inelul   exterior   produce   stimulare   sexuală   suplimentară,   prin  
atingerea  vestibulului  
- inserate   din   timp   (max.   8   ore),   nu   întrerup   desfășurarea   actului   sexual   și  
nici  spontaneitatea  acestuia  
- nu  micșorează  intensitatea  senzațiilor  din  timpul  contactului  sexual  
- pot  fi  folosite  de  persoanele  alergice  la  latex  
- pot  fi  folosite  alături  de  orice  spermicid,  inclusiv  cele  pe  bază  de  ulei.  
 

Metode  barieră  la  bărbați  


ü Prezervativele  masculine  
Principiu  –  blocarea  prevaginală  a  lichidului  spermatic.  
Reguli  
-­‐ trebuie  utilizate  înainte  de  orice  contact  sexual  
-­‐ se  montează  pe  penisul  erect,  înainte  de  penetrare  
-­‐ se  creează  un  mic  rezervor  la  vârf  
-­‐ retragerea   penisului   se   face   imediat   după   ejaculare,   câtă   vreme   este  
tumescența  încă  prezentă  
-­‐ se  ține  baza  prezervativului  în  timpul  retragerii    
-­‐ în   caz   de   ruptură   a   prezervativului,   contracepția   de   urgență   trebuie  
utilizată.  
Rata  calculată  a  eșecului  este  de  2%,  dar  cea  reală,  de  17,4%.  

92
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
 
 

VII. 3 .   Metode  chirurgicale  


 
Metodele  chirurgicale  cuprind  sterilizarea  feminină  şi  masculină.  Din  
punctul   meu   de   vedere,   avortul,   asistat   chirurgical   sau   indus  
medicamentos,  nu  poate  fi  considerat  o  metodă  contraceptivă,  deoarece  
fertilizarea,   nidarea   și   dezvoltarea   embrionului   a   început   și   este   în   mod  
nenatural   întreruptă.   Toate   metodele   contraceptive   se   opun   acestei  
succesiuni  de  evenimente  și  fac  fertilitatea  imposibilă.  
Sterilizarea   în   general   este   o   metodă   sigură,   cu   complicații   și   riscuri  
minimale,  cu  eficacitate  foarte  mare.  Este  singura  metodă  la  care  diferențele  
între  eficacitatea  calculată  și  cea  reală  sunt  nesemnificative.  
Pe   mapamond,   tehnicile   chirurgicale   ocupă   o   bună   parte   din   totalul  
metodelor   contraceptive,   reprezentând   circa   30%   –   sterilizarea   feminină,  
respectiv  11%  –  cea  masculină.  
 

Sterilizarea  la  femei  


Principiu  =  întreruperea  traiectului  trompelor  uterine,  care  nu  permite  
Rata  calculată  a  eșecului  în  primul  an  de  uz  al  metodei  contraceptive  este  de  
0,5%,  cea  reală  fiind  de  0,7%.  
Este   prima   metodă   contraceptivă,   utilizată   încă   din   1823,   când   a   fost  
practicată  după  o  intervenție  de  cezariană.  
Tehnici    
-­‐  la  ora  actuală  se  practică  sterilizarea  feminină  în  mai  multe  variante:  

93
Dana  Stoian  
 
• clasic,   la   finele   intervenției   de   operație   cezariană,   la   femeile   care   nu  
mai   doresc   alt   copil.   Se   practică  uzual  la  a  doua,  maxim  a  treia  naștere  
pe  uter  cicatriceal.    
Frecvent  se  secționează  trompa  uterină  și  se  suturează  ambele  capete  
sau  se  face  o  ocluzie  mecanică  prin  cleme  sau  clipuri  speciale.  
• laparoscopic  
Ø ocluzie  și  rezecție  parțială  cu  electrocauterul  
Ø ocluzie  și  transecție  cu  electrocauterul  
Ø ocluzie  și  electrocoagulare  
Ø ocluzie  prin  mijloace  metalice  –  clipuri  sau  inele  
• minilaparotomie   –   incizie   suprapubiană   –   este   cea   mai   frecventă  
metodă  utilizată  la  ora  actuală,  pe  tot  globul  
• abord  transcervical  cu  injectarea  histeroscopică  la  nivelul  ostiei  tubare  
fie   de   substanțe   sclerozante,   care   vor   obstrua   lumenul,   fie   inserția   în  
interiorul   trompei   uterine   a   unui   miez   metalic,   care   să   obstrueze  
trompa,  fie  a  unui  miniimplant  de  silicon.  Ambele  presupun  reacția  de  
fibroză   a   epiteliului   tubar,   iar   metoda   devine   eficientă   doar   la   3   luni   de  
la  efectuarea  procedurii.      
Metoda   nu   are   efecte   negative   asupra   sexualității,   dimpotrivă,   o  
facilitează  datorită  scăderii  stresului  de  apariție  a  unei  sarcini  nedorite.  
Metoda   nu   determină   modificări   ale   ciclului   menstrual:   periodicitate,  
volum,  durere,  durată.  
Recomandare:  
-­‐ femei  multipare,  în  relații  stabile,  care  nu  doresc  cu  siguranță  alte  sarcini  
-­‐ femei   cu   viață   sexual   activă,   cu   ritm   relativ   alert,   care   sunt   deranjate   de  
metodele  de  barieră  
-­‐ femei   care   au   născut   și   nu   mai   sunt   candidate   pe   termen   mediu   și   lung  
pentru  contracepție  hormonală.  
Reversibilitatea   metodei   este   destul   de   redusă,   cu   potențiale   rezultate  
pozitive   doar   în   primul   an   de   la   procedură.   Regretul   utilizării   acestei   proceduri  
a   fost   dat   doar   de   dorința   unei   alte   sarcini,   frecvent   indusă   de   instabilitatea  
94
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
căsătoriilor,   mai   rar   de   afecțiuni   severe   sau   decesul   copiilor.   Rata   sarcinilor  
reușite  după  intervențiile  de  reconstrucție  este  sub  1%.  
 

Sterilizarea  la  bărbați  


Principiu   =   întreruperea   continuității   traiectului   ductului   deferente,   care   nu  
permite   ajungerea   spermatozoizilor   în   lichidul   ejaculat.   În   populația   generală  
sterilizarea  masculină  este  cunoscută  sub  numele  de  vasectomie.    
Metoda  este  mult  mai  simplă,  rapidă  și  ieftină  în  comparație  cu  cea  feminină.  
Ejacularea   are   loc,   orgasmul   de   asemenea,   dar   lichidul   eliberat   nu   conține  
niciun  fel  de  spermatozoizi,  fertilizarea  ovulului  fiind  imposibilă.    
Bariera  educațională  și  tradițională  face  ca  metoda  să  fie  extrem  de  rar  utilizată  în  
țara  noastră.  Metoda  este  preferată  în  Statele  Unite,  Anglia,  India  și  China.  
Rata  calculată  a  eșecului  în  primul  an  de  uz  al  metodei  contraceptive  este  de  
0,1%,  cea  reală  fiind  de  0,2%.  
Tehnici  
-­‐   intervenția   se   efectuează   în   anestezie   locală,   frecvent   de   către   medicul  
urolog,  se  face  o  mică  incizie  la  nivel  scrotal  prin  care  se  extrage  spre  exterior  
ductul  deferente,  care  este  secționat,  iar  ambele  capete  sunt  suturate.  
Recomandare:  
-­‐ cuplu  stabil,  în  care  femeia  nu  poate  utiliza  nicio  metodă  contraceptivă  
-­‐ alegerea  personală  a  bărbatului.  
Vasectomia  nu  este  însoțită  de  alterarea  producției  testiculare  de  testosteron  
sau  spermatozoizi.  Nu  există  modificări  ale  sexualității,  ale  capacității  erectile  
sau   ale   altor   aspecte   ale   sexualității.   Dacă   acestea   apar,   sunt   exclusiv   prin  
mecanism   psihic,   datorită   ideii   de   sterilitate,   care   la   persoanele   neinformate  
este  asociată  cu  cea  de  impotență.  
Vasectomia  nu  modifică  riscul  de  infecție  al  bolilor  cu  transmitere  sexuală.  

95
Dana  Stoian  
 
Reversibilitatea   metodei   este   relativ   mare,   în   cazul   unor   chirurgi   antrenați   în  
tehnicile   de   microchirurgie,   rata   de   sarcini   obținute   postreconstrucție   fiind   de  
până   la   70-­‐80%   în   primul   an   de   la   vasectomie,   scăzând   progresiv   odată   cu  
creșterea  intervalului  de  timp  la  30%  la  4-­‐5  ani  de  la  procedură.  

96
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

VII.4 .   Contracepția  hormonală  


 
Contracepția   hormonală   a   fost   utilizată   începând   cu   anii   1960,   când   a   fost  
elaborat  primul  preparat  contraceptiv  estroprogestativ.  
 

Clasificare  
§  estroprogestative     -­‐  orale  
        -­‐  implant  subcutanat  
        -­‐  inel  vaginal  
        -­‐  plasturi  cutanați  
§ preparate  progesteronice   -­‐  orale  
        -­‐  injectabile  
        -­‐  implant  subcutanat  
        -­‐  dispozitiv  intrauterin.  
 

Preparatele  estroprogestative  
ü Estroprogestativele  orale  
Sunt  comprimate  ce  conțin  etinilestradiol,  un  estrogen  sintetic,  foarte  potent,  
care   nu   se   inactivează   atunci   când   este   administrat   oral,   precum   estradiolul  
natural.   Acesta   este   tamponat   prin   combinația   cu   diverse   preparate  
progesteronice  sintetice.  
Principiu    
- previn   ovulația,   prin   inhibiția   de   tip   feedback   negativ,   atât   asupra  
hipofizei,  cât  și  asupra  hipotalamusului  
- progestativul  suprimă  producția  de  LH,  implicit  vârful  preovulator,  
și  astfel  inhibă  ovulația  

97
Dana  Stoian  
 
- estrogenul   suprimă   producția   de   FSh,   respectiv   maturarea  
foliculară  
- estrogenul   oferă   stabilitate   endometrului,   prevenind   sângerările  
disfuncționale   ce   apar   atât   de   frecvent   la   preparatele   progestative-­‐
only  
- estrogenul   potențează   efectul   progestativului,   crescând  
eficacitatea   contraceptivă   a   acestuia;   din   acest   motiv,   dozele   de  
estrogeni   din   pastile   au   scăzut   din   ce   în   ce   mai   mult   la   preparatele   noi,  
fără  a  altera  eficacitatea  acestora  
- în   plus,   progestativul   exercită   o   serie   de   efecte   locale:   alterează  
motilitatea  tubară,  modifică  permeabilitatea  mucusului  cervical,  scade  
intensitatea  proliferării  endometriale.    
Rata   eșecului   în   primul   an   de   uz   al   metodei   contraceptive,   indiferent   de  
regimul  de  administrare,  este  de  0,3%,  cea  reală  fiind  de  8,7%.    
Clasificare    
1. După  variabilitate:  
- mononazice   =   conțin   aceeași   combinație   estroprogestativă   în   toate  
pastilele  unei  folii/perioade  de  administrare  
- bifazice   =   două   combinații,   frecvent   predominant   estrogenic   în   prima  
jumătate,  respectiv  predominant  progesteronic  în  a  doua  jumătate  
- trifazice  =    trei  combinații  în  aceeași  folie  
- quatrofazice  =  patru  combinații  în  aceeași  folie.  
 
2. După  dozele/preparatele  utilizate:  
- de  primă  generație,  care  nu  se  mai  utilizează  acum;  conțin  >  50  mcg  
etinil   estradiol   –   au   fost   primele   folosite,   dar   au   o   rată   importantă   a  
complicațiilor  trombotice  și  metabolice  
- de  generația  a  doua:  20-­‐35  mcg  etinil  estradiol  +  progestative  clasice:  
Levornorgestrel,   Norgestimat,   linestrenol,   noretindron   acetat,  
noretindron  enantat  
- de   generația   a   treia:   15-­‐30   mcg   etinil   estradiol   +   Desogestrel,  
Gestodene  

98
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
- de   generația   a   patra:   15-­‐30   mcg   etinilestradiol   +   drospirenona,  
dienogest  sau  nomegestrol  acetat.  
Diferențele   între   preparate   sunt   date   de   calitățile   diferitelor   progestative  
sintetice,   a   căror   potență   androgenică,   mineralocorticoidă,   antiandrogenică  
sau  antimineralocorticoidă  diferă.    
De   asemenea,   efectele   metabolice   și   procoagulante   ale   acestor   preparate   au  
scăzut  dramatic,  de  la  o  generația  la  alta,  generația  II  și  IV  fiind  preferate.  
De  reținut:  
Nu  există  diferențe  între  tipurile  de  preparate  în  ceea  ce  privește:  
Ø puterea  contraceptivă  
Ø puterea  de  supresie  a  axului  hipotalamo-­‐hipofizar    
Ø puterea  de  punere  în  repaus  a  ovarului.    
Efectele   adverse,   efectele   asociate   noncontraceptive   sunt   cele   care   diferă   de  
la  un  tip  de  preparat  la  altul.  
Regimul  uzual  de  administrare  este  lunar,  cu  21,  24  sau  26  de  zile  active  cu  7,  4  
sau  2  zile  de  pauză,  cu  apariția  lunară  a  menstrei  de  privare.    
Regimuri  extinse  de  24-­‐26  de  zile  sunt  preferate  deoarece  în  pauza  de  7  zile  de  
la   administrarea   clasică   maturarea   foliculară   se   inițiază,   dar   este   ulterior  
întreruptă.   Regimurile   clasice   sunt   mai   pasibile   de   eșec,   în   cazul   în   care   se   uită  
o  pastilă.  
Regimul  de  administrare  continuă  este  indicat  la  femeile  cu  acuze  importante  
în  perioada  premenstruală:  
1. endometrioză  
2. sângerări  disfuncționale  importante  
3. epilepsie  catamenială  
4. migrenă  catamenială  
5. sindrom  premenstrual  important  
6. sportivă  de  performanță  
7. pentru   complianță   la   persoane   foarte   ocupate   și   active  
profesional.  

99
Dana  Stoian  
 
Acest  regim  presupune  administrarea  continuă  a  preparatelor,  fără  nicio  zi  de  
pauză,  până  la  6-­‐12  luni,  cu  o  singură  pauză  de  două  săptămâni.    
 
Efecte  ale  contraceptivelor  orale  asupra  diferitelor  aparate  și  sisteme:  
I.  Cascada  coagulării  
Administrarea   cronică   de   contraceptive   orale   combinate   induce  
creșterea   producției   de   factori   procoagulanți:   factor   V,   factor   VIII,  
factor   X   și   fibrinogen,   respectiv   formare   crescută   de   trombină.    
Efectele  sunt  întâlnite  la  preparatele  macrodozate,  COC  cu  dozele  mici  
de  etinilestradiol,  de  20  mcg,  nu  sunt  însoțite  de  asemenea  efecte.      
Hipercoagulabilitatea   potențială   se   manifestă   fie   prin   tromboză  
venoasă  –  superficial  și  profundă,  sau  arterială  –  infarct  miocardic  acut,  
accident  vascular  cerebral.  
Uzul  de  contraceptive  orale:  
- este  ușor  mai  mare  la  preparatele  cu  desogestrel  sau  gestoden,  
pe  post  de  progesteronă  
- devine  importantă  în  caz  de  fumat  asociat,  de  minim  10  țigări/zi  
- efectele  sunt  dependente  de  dozele  de  estrogeni,  mult  mai  mici  
la  preparatele  cu  20  mcg  comparativ  cu  cele  cu  30-­‐40  mcg  
- riscul  de  complicații  trombotice  este  mare  doar  în  primul  an  de  
uz,  ulterior  scade  cu  durata  uzului  cronic  
- efectele   sunt   importante   doar   în   cazul   purtătorilor   de   mutații  
procoagulante:  ex.  Mutația  Leiden  
- riscul  relativ  este  de  2,  favorizat  de  vârstă,  greutate  crescută,  doza  de  
estrogeni  
- este   de   menționat   că   sarcina   fiziologică   este   asociată   cu   un   risc  
relativ   de   12,   ca   termen   de   comparație   pentru   ceea   ce   înseamnă  
risc  relativ  de  tromboze  
- infarctul   miocardic   este   facilitat   de   uzul   de   contraceptive,  
indiferent   de   vârsta   utilizatoarelor,   doar   dacă   este   potențat   de  
prezența  fumatului:  prevalența  crește  de  9  ori  la  femeile  tinere,  

100
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
sub  35  de  ani,  respectiv  de  300  de  ori  la  fumătoarele  de  peste  35  
de  ani  
- în   absența   hipertensiunii   arteriale,   riscul   de   accident   vascular  
cerebral   la   fumătoare   ce   consumă   contraceptive   orale   nu   este  
semnificativ  
- fumatul  este  considerat  un  factor  de  risc,  inclusiv  la  femeile  care  
au   renunțat   la   fumat   cu   6-­‐12   luni   înainte   de   momentul  
administrării  contraceptivelor  orale.  
- aceste  riscuri  sunt  similare  tuturor  tipurilor  de  estroprogestative,  
indiferent  de  ruta  de  administrare.  
În  aceste  condiții,  este  importantă  decelarea  eventualelor  mutații  
care   pot   asocia   hipercoagulabilitate,   respectiv   deficitul   de  
antitrombină  III,  de  proteină  C  și  S,  mutația  factorului  V  Leiden,  a  
genei  protrombinei  sau  sindromul  antifosfolipidic.  
Este   ideal   un   screening   bine   țintit,   cu   efectuarea   următoarelor  
analize:  
- antitrombina  III  
- proteina  C  
- proteina  S  
- timpul  parțial  de  tromboplastină  activată  
- anticorpi  anticardiolipină  
- fibrinogen  
- mutațiile  protrombinei  G  
- timpul  de  trombină  
- homocisteina  
- HLG.  
 
II.  Lipidograma  
Nu  se  descriu  efecte  negative  ale  progestativelor  utilizate  actual  
în  preparatele  contraceptive  asupra  lipidogramei.  
 
III.  Hipertensiunea  arterială  

101
Dana  Stoian  
 
Se   știe   că   uzul   de   contraceptive   orale   este   una   din   cauzele  
principale   ale   hipertensiunii   arteriale   secundare   la   femeile  
tinere.   Circa   5%   din   utilizatoarele   de   contraceptive   sunt  
hipertensive.  
Nu   există   niciun   predictor   al   celor   la   care   apare   și   celor   la   care   nu  
apare  HTA  odată  cu  uzul  de  contraceptive  orale.  Din  acest  motiv,  este  
necesară  monitorizarea  periodică  a  valorilor  tensionale.    
Mecanismul   apariției   HTA   este   prin   stimularea   sistemului   Renină-­‐
Angiotensină,   de   până   la   6   ori,   efect   care   dispare   la   3-­‐6   luni   de   la  
stoparea   medicației   contraceptive.   Apare   retenție   hidrică,   creșterea  
colemiei  și  a  efluxului  cardiac.  
 
IV.  Glicoreglarea  
Modificările   insulineiei   și   glicemiei   sunt   minimale   la   preparatele  
contraceptive  noi,  microdozate.  
 
V.  Funcția  hepatică  
Estroprogestativele   determină   alterarea   transportului   activ   al  
componentelor   biliare,   favorizând   apariția   icterului   colestatic.   Cu   toate  
acestea,   în   afară   de   bolile   colestatice   cronice,   estroprogestativele   nu  
sunt   contraindicate.   Și   în   prezența   unei   afecțiuni   hepatice,   titrul  
normal   al   transaminazelor   permite   administrarea   COC.   Ciroza   hepatică  
și  hepatita  cronică  nu  sunt  agravate,  dacă  nu  sunt  active  și  evolutive.    
Adenoamele   hepatice   pot   fi   induse   de   uzul   cronic   de   COC,   risc   care  
crește  cu  durata  consumului  de  medicamente  și  cu  doza  de  substanțe  
active,   dar   procentul   este   atât   de   mic   încât   nu   merită   menționat   ca  
potențial  efect  advers.  
 
VI.  Etiopatogenia  anumitor  cancere  
Uzul  cronic  de  contraceptive  orale  are  următoarele  efecte  dovedite  în  
patogenia  unor  cancere:  
102
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
Cancer  endometrial  
- uzul   pe   o   perioadă   mai   mare   de   12   luni   scade   riscul   de   cancer  
endometrial  cu  50%  
- uzul  pe  o  perioadă  mai  mare  de  3  ani  consolidează  acest  efect  
- efectul   protectiv   se   menține   pe   o   perioadă   de   20   de   ani   de   la  
suspendarea  medicației.  
Cancer  ovarian  
- după  un  uz  minim  de  6  luni  apare  efectul  protectiv  asupra  riscului  
apariției  cancerului  ovarian  
- scăderea  riscului  este  de  minim  40%  după  circa  3  ani  de  uz  
- riscul  scade  cu  până  la  20%  în  cazul  utilizării  circa  20  de  ani  
- protecția   este   prezentă   inclusiv   la   pacientele   purtătoare   ale  
mutațiilor  BRCA1  și  BRCA2.  
Cancer  de  col  uterin  
- nu  se  descrie  efect  hormonal  direct  
- indirect,   uzul   de   contraceptive   orale   determină   scăderea   uzului  
metodelor   contraceptive   de   tip   barieră,   care   diminuă   riscul  
apariției  bolilor  cu  transmitere  sexuală  
- riscul  se  dublează  la  circa  5  ani  de  uz  continuu  
- ideal   în   timpul   uzului   de   contraceptive   orale,   frecvența  
screeningului  cu  testul  Papanicolau  trebuie  să  se  dubleze.  
Cancer  de  sân  
- reprezintă   cea   mai   controversată   topică   legată   de   uzul   de  
contraceptive    la  femei  
- reprezintă   o   contraindicație   de   uz   doar   în   momentul   unui  
diagnostic  pozitiv  cert  
- riscul  crește  la  utilizatoarele  în  curs,  cu  circa  20%    
- efectul   este   prin   potențarea   unor   formațiuni   deja   existente,   nu  
prin  inducerea  efectivă  a  carcinogenezei  
- fostele   utilizatoare   nu   au   risc   crescut   de   cancer,   odată   cu  
întreruperea  uzului  
- perioada  de  siguranță  se  extinde  până  la  15  ani  de  uz  

103
Dana  Stoian  
 
- femeile  cu  istoric  familial  pozitiv  de  cancer  de  sân  nu  au  risc  sporit  
prin  uzul  de  contraceptive.  
Cancer  de  colon  
- scade  cu  certitudine  riscul  de  cancer  de  colon  
- este  folosit  activ  ca  profilaxie  primară  la  femeile  cu  istoric  pozitiv  în  
familie  de  cancer  colo-­‐rectal.  
 
 
VII.  Efecte  endocrine  
- Indirect  prin  modificarea  secrețiilor  globulinelor  transportatoare  de  
steroizi:  globulina  transportoare  de  cortizol,  de  androgeni,  de  steroizi,  
de  tiroxină.    
- Nu  influențează  efectuarea  principalelor  glande  din  organism.  
- Fertilitatea  este  bineînțeles  întreruptă  pe  perioada  uzului.  
- La  suspendarea  uzului,  fertilitatea  este  pe  deplin  reluată.  
- Punerea  în  repaus  a  ovarelor  permite  resorbția  anumitor  formațiuni  
chistice.  
- Datele  privind  prezervarea  funcției  ovariene  pe  perioada  uzului,  cu  
conservarea  rezervei  foliculare  ovariene,  sunt  controversate.  
- Uzul  de  contraceptive  nu  crește  rata  de  avorturi  spontane.  
- Contraceptivele   orale   combinate   nu   determină   creșterea   în  
dimensiune   a   adenoamelor   hipofizare   secretante   de   prolactină.  
Prezența  lor,  tratamentul  lor  eficient  nu  contraindică  uzul  de  COC.  
- Uzul   la   pubertate   nu   determină   modificări   de   fertilitate   sau   de  
dezvoltare   a   organelor   genitale   interne.   Reprezintă   o   problemă   doar  
uzul  la  fazele  incipiente  ale  pubertății,  când  poate  modifica  aspectul  și  
ritmul  de  creștere  a  sânilor.  
- Uzul   de   contraceptive   nu   determină   modificări   sau   mutații   ale  
populației  germinative.  
- Postpartum,   după   o   perioadă   de   minim   6   săptămâni,   se   poate   iniția  
uzul   de   contraceptive   orale.   Acest   interval   este   necesar   pentru  
modificările  involutive  de  la  nivelul  aparatului  genital  feminin.  
 

104
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
Contraindicații  absolute:  
1. tromboflebitele,  tromboze  venoase  profunde  în  antecedentele  personale  
2. istoric  familial  pozitiv  la  rude  de  gradul  I  de  boală  coronariană,  accidente  
vasculare  cerebrale,  accidente  tromboembolice  
3. funcție  hepatică  afectată,  cu  citoliză  activă  
4. istoric   personal   de   boală   coronariană,   angină   pectorală,   boală  
cerebrovasculară  
5. migrenă  cu  aură,  care  nu  este  exclusiv  premenstruală  
6. diabet  zaharat  cu  complicații  macroangiopate  
7. cancer  de  sân  diagnosticat/suspectat  
8. sângerare  vaginală  de  etiologie  neprecizată  
9. sarcină  în  curs  
10. fumătoare  de  peste  35  de  ani  
11. hipertensiune  arterială  preexistentă,  netratată  
12. hipercolesterolemie  sau  hipertrigliceridemie  severă.  
 
Contraindicații  relative:  
1. cefalee  importantă,  fără  aură,  necircumstanțială  
2. hipertensiune  controlată,  sub  tratament  
3. leiomiom  uterin  
4. diabet  gestațional  în  antecedente  
5. cu  6  săptămâni  înainte  de  intervenții  chirurgicale  programate  
6. crize  comițiale  
7. icter  colestatic  în  sarcină  în  antecedente  
8. afecțiuni  biliare  
9. lupus  eritematos  sistemic  
10. hiperlipemie  
11. fumat  la  femei  sub  35  de  ani  
12. afecțiuni  hepatice  diverse  
13. obezitatea.  
 
Indicații  noncontraceptive:  
1. sângerări  uterine  disfuncționale  
105
Dana  Stoian  
 
2. dismenoree  
3. durere  la  ovulație  
4. profilaxia  endometriozei  
5. acnee  hormonală  
6. hirsutism  progresiv  
7. substituție  pentru  amenoree  hipotalamică  
8. substituție  pentru  insuficiență  ovariană  precoce  
9. sindrom  premenstrual  moderat  și  sever.  
 
Reguli  de  administrare:  
1. prima  dată,  administrarea  începe  întotdeauna  din  prima  zi  de  ciclu  
2. administrare   frecvent   seara,   nu   este   necesară   oră   fixă,   ideal   însă   ar   fi   ca  
momentul  zilei  să  fie  același  
3. se   administrează   21,   24   sau   26   de   zile,   conform   pachetului,   cu   pauză  
corespunzătoare  tipului  de  administrare  de  7,  4  sau  2  zile  
4. se   poate   trece   de   la   un   tip   de   preparat   la   altul   imediat,   după   pauza  
respectivă  
5. în  caz  de  pilulă  uitată:  
- 1   pilulă   =   se   administrează   pilula   respectivă   imediat   cum  
pacienta  își  aduce  aminte  și  se  continuă  periodicitatea  administrării,  
nu  este  necesară  o  metodă  de  back-­‐up  
- 2  pilule  consecutiv,  în  primele  2  săptămâni  =  se  administrează  
2  zile  la  rând  câte  2  pilule,  apoi  se  reia  administrarea  normală  până  
la  finele  ambalajului  +  metodă  de  protecție  adițională  7  zile  
- 2   pilule   consecutiv,   în   ultima   săptămână   =   se   începe   o   nouă  
folie  +  metodă  de  protecție  adițională  7  zile  
- 3   pilule   consecutiv,   în   prima   săptămână   de   administrare   =   se  
renunță   la   folia   în   curs,   se   începe   una   nouă,   7   zile   de   metodă   de  
protecție  adițională  
6. nu  este  necesară  o  pauză  de  1  lună  de  administrare/an.  
 
Efecte  adverse  uzuale:  
1. creștere  ponderală,  datorită  expunerii  la  steroizi  sintetici,  nepredictibilă  
106
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
2. scade   eficiența   unor   medicamente,   prin   accelerarea   metabolizării  
hepatice:  fenitoină,  carbamazepică,  rifampicină,  fenobarbital,  promidona  
3. senzația  de  sâni  mai  plini,  mai  ales  în  primele  luni  de  uz.  
 
Beneficiile  noncontraceptive  ale  COC  
1. probabilitate  mai  mică  de  endometrioză  
2. probabilitatea  mai  mică  a  artritei  reumatoide  
3. protecție  împotriva  aterosclerozei  
4. chisturi  ovariene  mai  puține  
5. probabilitate  mai  mică  a  salpingitei  
6. mai  puține  sarcini  ectopice  
7. ameliorarea  sindromului  premenstrual  
8. cicluri  menstruale  cu  flux,  durată  și  apariție  predictibilă  
9. creșterea  densității  osoase.  
 
ü Estroprogestativele  transdermice  
Mod  de  administrare  
- aplicare  pe  tegumente  începând  din  prima  zi  de  menstruație  
- înlocuire  săptămânală  
- eficiența  se  menține  până  la  nouă  zile  
- depășirea   intervalului   cu   mai   mult   de   nouă   zile,   necesită   utilizarea   unei  
metode  suplimentare  de  rezervă  timp  de  7  zile  
- asigură   o   complianță   mai   mare   datorită   ritmului   săptămânal   de  
administrare  
- evita  efectele  primului  pasaj  hepatic  
- indicațiile   și   contraindicațiile   sunt   identice   cu   cele   ale   căii   de   administrare  
orală.  
Rata   de   eșec   calculată   este   de   0,3%,   cea   reală   fiind   de   4,3%,   mai   mică   decât  
cea  observată  la  contraceptivele  orale.  
 
 
ü Estroprogestativele  intravaginale  
107
Dana  Stoian  
 
Mod  de  administrare  
- introducerea   inelului   transvaginal   prima   dată   în   prima   zi   a   ciclului  
menstrual  
- păstrarea  pe  loc  până  la  3  săptămâni,  cu  1  săptămână  pauză  
- eficacitatea  unui  inel  se  extinde  până  la  5  săptămâni  
- nu   poate   fi   îndepărtat   de   la   locul   de   administrare   mai   mult   de   3   ore,  
interval  care  este  asociat  cu  pierderea  eficacității  
- un   interval   de   îndepărtare   mai   mare   de   3   ore   impune   utilizarea   unei  
metode  de  rezervă  pe  următoarele  7  zile  
- dacă  se  dorește  a  fi  curățat,  doar  cu  apă  rece,  fără  niciun  fel  de  produs  de  
igienă  
- indicațiile   și   contraindicațiile   sunt   identice   cu   cele   ale   căii   de   administrare  
orală.  
Principiu  –  identic  cu  cel  al  căii  de  administrare  orală.  
Avantaje:  
- complianță  crescută  
- scade  riscul  de  a  uita  o  pastilă  
- evitarea  efectului  primului  pasaj  hepatic  
- expunere  sistemică  la  doze  mai  mici  de  estrogeni  
- efecte   adverse   estrogen   dependente   mai   mici   comparativ   cu   preparate  
orale  
- sângerare  intermenstruală  de  o  frecvență  mult  mai  mică.  
Rata   de   eșec   calculată   este   de   0,3%,   cea   reală   fiind   de   4,5%,   mai   mică   decât  
cea  observată  la  contraceptivele  orale.  
 
ü Estroprogestativele  injectabile  
Sunt  preparate  cu  ritm  de  administrare  lunară:  
- 5  mg  estradiol  cypionate  +  25  mg  medroxiprogesteron  acetat  
- 5  mg  estradiol  valerat  +  50  mg  NETA    
- 10  mg  estradiol  enantate  +  150  mg  dihidroxiprogesteron  
Avantaje:  

108
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
- administrare  lunară  cu  creșterea  complianței  la  tratament  
- diferențe  mici  între  rata  eșecului  estimată  și  reală  
- scăderea  riscului  de  cancer  endometrial  
- fertilitatea  neinfluențată  la  o  lună  de  la  oprirea  tratamentului  
- păstrarea   menstrei   de   privare   (care   nu   mai   apare   la   preparatele  
progesteronice  de  lungă  durată).  
Indicațiile  și  contraindicațiile,  precum  și  mecanismul  de  acțiune  sunt  aceleași  
ca  și  în  cazul  preparatelor  cu  cale  de  administrare  orală.  

Preparatele  progesteronice  
ü Preparatele  orale  
Sunt   preparate   orale   ce   conțin   doze   mici   de   progestative   sintetice:  
noretindron,  levonorgestel,  nergestrel,  linestrenol,  desogestrel.  
Mecanism  de  acțiune:  
- efecte   predominant   locale   cu   modificarea   mucusului   cervical,   ce  
devine   extrem   de   impermeabil   pentru   lichidul   spermatic,   respectiv  
involuția  endometrului  
- modificarea  fiziologiei  tubare,  a  motilității  și  permeabilității  
- supresia  gonadotropilor  nu  este  consistentă,  până  la  40%  dintre  femei  
au  ovulația  prezentă  chiar  și  în  condițiile  administrării  perfecte  
- administrarea   se   impune   la   ore   fixe   deoarece   modificările   mucusului  
necesită  2-­‐4  ore,  respectiv  cele  endometriale  durează  doar  22  de  ore,  
la  24  de  ore  penetrabilitatea  spermatozoizilor  este  din  nou  refăcută  
- întârzierea   cu   mai   mult   de   trei   ore   față   de   ora   fixă   de   administrare  
impune   utilizarea   pentru   următoarele   7   zile   a   unei   metode  
suplimentare  de  rezervă.  
Eficiența  calculată  este  de  0,5%,  dar  cea  reală  este  de  circa  3,2%.  
Efecte  adverse:  

109
Dana  Stoian  
 
Utilizarea   contraceptivelor   progestative   determină   apariția   chistelor   ovariene  
funcționale.    
Preparatele  din  familia  levonorgestrelului  induc  apariția  de  acnee.  
Indicații:  
1. femei   de   peste   40   de   ani   care   au   nevoie   de   contracepție   hormonală/  
contracepție  pe  perioade  limitate  de  timp  
2. femei  ce  alăptează  și  au  nevoie  de  contracepție  
3. femei   ce   necesită   contracepție   și   au   hemoragii   importante   în   condițiile  
uzului  de  estroprogestative  
4. situații  în  care  estroprogestativele  sunt  contraindicate.  
 
ü Preparatele  depot  
Sunt   preparate   cu   durată   lungă   de   acțiune   ce   conțin   doze   variabile   de  
medroxiprogesteron.   Administrarea   este   fie   injectabilă,   fie   prin   implantare  
subcutanată.  
 
Preparate  
- implant  =  216  mg  levonorgestrel  =  9  ani  
- implant  =  150  mg  levonorgestrel  =  9  ani  
- implant  =  68  mg  desogestrel  =  3  ani  
- injectabil  im  =  150  mg  medroxiprogesteron  acetat  la  3  luni  
- injectabil  sc  =  104  mg  medroxiprogesteron  acetat  la  3  luni  
 
Mecanism  de  acțiune  
- atât   în   cazul   injectării   subcutanate   sau   intramusculare   ori   al  
implantului  subcutanat,  mecanismul  de  acțiune  este  identic  
- inhibarea  ovulației,  prin  inhibarea  vârfului  de  LH,  cel  care  declanșează  
modificările  de  la  nivelul  foliculului  dominant  
- supresia   ovariană   apare   la   1-­‐3   zile   de   la   administrare   și   durează   o  
perioadă  lungă  de  timp  

110
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  
- supresia  este  atât  la  nivel  hipotalamic,  cât  și  la  nivel  hipofizar  
- determină  și  modificările  locale  cervicale  și  endometriale  
- ritm  de  administrare:  implant  =  3-­‐6  ani,  injecții:  trimestriale,  bianuale,  
anuale,  o  dată  la  trei  ani.  
 
Eficacitatea  calculată  a  acestor  metode  este  de  0,05%,  cea  observată  fiind  un  
pic   mai   mare,   de   circa   1,5%,   comparabilă   cu   cea   a   dispozitivelor   intrauterine   și  
a  sterilizării.  
 
Indicații  
1. spațierea  între  sarcini  de  2-­‐3  ani  
2. dorința  unei  metode  contraceptive  eficiente,  de  lungă  durată  
3. efecte  adverse  estrogen-­‐dependente  
4. complianță  redusă  la  regimuri  zilnice  sau  săptămânale  de  administrare  
5. nevoia  de  contracepție  sigură,  dar  fără  dorința  de  sterilizare  
6. istoric  de  anemie  și  sângerări  menstruale  abundente  
7. alăptare  de  durată  (de  1-­‐2  ani)  
8. boală  cronică  ce  contraindică  o  sarcină.  
 
Contraindicații  absolute  
1. tumori  hepatice  benigne  sau  maligne  
2. cancer  de  sân  
3. sângerare  vaginală  de  etiologie  neprecizată  
4. boală  tromboembolică  activă  
5. sindrom  citolitic  acut.  
 
Contraindicații  relative  
1. fumat  a  peste  15  țigarete/zi  
2. istoric  de  sarcini  ectopice  
3. diabet  zaharat    
4. hipercolesterolemie  moderată  și  severă  
111
Dana  Stoian  
 
5. hipertensiune  
6. istoric  de  boală  cardiovasculară  manifestă  
7. afecțiuni  biliare  
8. acneea  severă  
9. migrenă  severă  cu  aură  
10. depresie  severă.  
 
Caracteristici  
- metodă  sigură,  eficientă  contraceptivă  
- preparatele  progesteronice  nu  au  efecte  metabolice  semnificative  
- determină  scăderea  fluxului  menstrual  până  la  reducerea  acestuia;  apariția  
amenoreei  nu  trebuie  confundată  cu  insuficiența  ovariană  
- fertilitatea  nu  este  influențată  semnificativ  odată  cu  trecerea  perioadei  de  
eficiență  a  preparatului.  
 
Efecte  adverse  
- mastalgii   =   frecvent   premenstruale,   asociate   retenției   hidrice,   accentuat  
surplusul  de  progestativ  din  sistem  
- acneea  apare  la  uzul  preparatelor  ce  conțin  levonorgestrel  
- chiste  ovariene  funcționale  
- galactoreea   apare   mai   ales   la   pacientele   care   nu   au   început   alăptarea   în  
momentul  administrării  progestativului  
- cefalee  
- creștere  ponderală  
- grețuri,  vărsături  
- amenoree  II,  care  poate  confuziona  sau  deranja  o  parte  din  paciente.  
Uzul   implantelor   poate   fi   grevat   de   minime   complicații   locale   –   infecții,  
expulzie   sau   reacție   iritativă   locală.   Cea   mai   mare   problemă   a   implantului   este  
nevoia  de  îndepărtare  a  acestuia  înainte  de  expirarea  perioadei  de  eficiență.  
 
 

112
- Principii  de  contracepţie  şi  
noţiuni  de  sterilitate  

VII . 5 .   Contracepția   mecanică  


 
Tipuri   de   dispozitive   intrauterine:   polietilenă   impregnată   cu   sulfat   de   bariu,  
inox,  cupru.    
Variantele   cu   încărcare   hormonală   conțin   52   mg   levonorgestrel,   ce   asigură   o  
eliminare  zilnică  de  14-­‐20  mcg  de  progestativ.    
 
Mecanism  de  acțiune  
- locul  acțiunii  este  cavitatea  uterină,  unde  determină  o  reacție  de  tip  corp  
străin  din  partea  mucoasei  uterine  
- mediul  intrauterin  indus  este  unul  spermicid  =  reacția  inflamatorie  sterilă  
- motilitatea  tubară  este  de  asemenea  influențată  
- în   marea   majoritate   a   cazurilor   nu   se   produce   fecundația;   în   cazuri   rare  
când  fecundația  are  loc,  implantarea  zigotului  nu  se  poate  produce    
- eliberarea   de   radicali   liberi   de   cupru   și   săruri   de   cupru   determină  
modificări  ale  mucusului  cervical  și  secreției  endometriale  
- în   cazul   preparatelor   cu   progesteron,   asociat   apar   modificări   de   mucus  
cervical  și  atrofie  endometrială.  
 
Rata   eșecului   în   primul   an   de   uz   al   acestei   metode   contraceptive   este   de  
0,05%,  cea  reală  fiind  de  1%.  
 
Avantaje  
- nu  influențează  deloc  ovulația  
- nu  determină  niciun  efect  advers  mediat  hormonal  
- nu  are  semne  de  exces  sau  deficit  hormonal  
- nu  sunt  asociate  cu    niciun  fel  de  complicații  metabolice,  vasculare  sau  de  
tip  neoplazii  
- nu  determină  un  risc  crescut  al  facilitării  infecțiilor  cu  transmitere  vaginală.  
Mod  de  administrare  
113
Dana  Stoian  
 
- inserție,  sub  protecție  antibiotică,  în  primele  3-­‐4  zile  de  la  menstruație  
- efect  contraceptiv  imediat  după  inserție  
- inserție  în  primele  4-­‐8  săptămâni  postpartum.  
 
Efecte  adverse  
- în   primele   luni,   din   cauza   reacției   inflamatorii   locale,   creșterea   volumului  
sângerărilor  menstruale  cu  până  la  55%;  sângerarea  este  mai  mică  doar  la  
dispozitivele  mici  sau  la  cele  cu  progesteron  
- apariția  de  spotting  intermenstrual  
- leucoree  vaginală,  probabil  un  dismicrobism  local  vaginal  
- infecții   locale   intrauterine,   secundare   inserției,   motiv   pentru   care  
antibioterapia  profilactică  este  recomandată  
- nu  favorizează  infecțiile  intrauterine  după  inserție.  
 
Beneficii  noncontraceptive  
1. reducerea  sângerărilor  abundente  și  ameliorarea  sângerărilor  
2. dismenoree  primară  
3. reducerea  prevalenței  fibroamelor  uterine  
4. adenomioză  
5. reducerea  sângerărilor  menstruale  la  pacientele  cu  afecțiuni  hematologice  
6. protecție  împotriva  bolii  inflamatorii  pelvine    
7. tratamentul  endometriozei  
8. protecție  împotriva  hiperplaziei  endometriale  
9. reducerea  riscului  de  cancer  endometrial  
10. se  poate  folosi  și  la  nulipare  
11. se  pot  monta  imediat  postpartum  
12. pot  fi  montate  și  la  femeile  cu  infecții  HIV.  
 
Contraindicații  
1. reacție  inflamatorie  endometrială  importantă  
2. sarcină  în  curs  
3. prezență  de  formațiuni  tumorale  intrauterine  importante.  

114