STUDIU DE CAZ NR 1

Diagnostic medical: Faringoamigdalita acuta

a) DATE RELATIV STABILE

NUME ŞI PRENUME: A. C.

VÂRSTA: 6 ANI SEX: F

DOMICILIUL: LOC BRASOV NIVEL DE EDUCAŢIE: PRESCOLAR

DATA INTERNĂRII: 15.12.2013

SECŢIA UNDE E INTERNAT: O.R.L. PEDIATRIE

ÎNĂLŢIME: 120 cm GREUTATE : 22 Kg

A.H.C: NU PREZINTA
A.P.P: NEAGA MALADII INFECTOCONTAGIOASE
Alte probleme de sănătate (boli,malformaţii, deficite senzoriale, proteze\): NU SUNT

Fumat: NU

Alergii: Medicamentoase: neaga

Alimentare: neaga
Alte alergii: nu cunoaste

Grup sanguin: AB Rh :POZITIV

b) DATE VARIABILE
Motivele spitalizării:
pacienta acuza durere cu caracter intens la nivelul gatului accentuata de ingerarea alimentelor,
stare febrila cu tendinta de crestere a temperaturii, inapetenta, deshidratare, stare generala
alterata. Nu a urmat tratament ambulatoriu.

Manifestări de dependenţă:
disfagie accentuata, hipertermie, inapetenta , cefalee, vertij, ganglioni periferici nepalpabili.

Capacitatea de a comunica: Normală X Modificată -

TA : 120/60 mmHg; PLUS: 82/min; RESPIRAŢIE: 20/min TEMPERATURA: 39,2  C

Orientat temporo-spaţial : DA X NU -

Autopercepere: Modificată de spitalizare: nu.

Relaţia cu: Ceilalţi membri ai familiei: buna.
Ceilalţi pacienţi: buna.
Personalul sanitar: buna.

GRADUL DE DEPENDENŢĂ

Total independent Necesită rar însoţitor X Total dependent

Se îmbracă singur Se îmbracă cu ajutor X Trebuie îmbrăcat

Se poate deplasa singur X Se deplasează cu sprijin E imobilizat

Işi poate folosi membrele: Superior stâng X Superior drept X

Inferior stâng X Inferior drept X

Îşi efectuează igiena personală: Singur Necesită ajutor temporar X

Necesită ajutor permanent

PROBE DE LABORATOR

EXPLORAREA VALORI DETERMINATE VALORI NORMALE

V.S.H. 16 mm – 1 h 3 mm -10 mm 1h
23 mm - 2h 5mm – 15 mm 2h
H.L.G. Leucocite-

Exudat faringian Prezent stafilococul  Negativ

hemolitic

Antibiograma exudat Sensibil : penicilina,

faringian gentamicina
13.12.2013

Investigaţii complementare: la examenul clinic general pe sisteme şi aparate nu se constată

elemente patologice.
13.12.2013

2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

1 Durere la nivelul gatului din cauza procesului inflamator manifestata prin disfagie,
inapetenta.
2 Hipertermie din cauza procesului infectios manifestata prin frison, tegument fierbinte,
apatie.
3 Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza disfagiei manifestata prin scadere in greutate,
oboseala, alterarea starii generale.
4 Insomnie din cauza bolii manifestata prin stare de apatie.
5 Risc de complicaţii datorită vulnerabilităţii faţă de pericole.
 INTERVENŢII
PROBLEMA DE OBIECTIVE
DEPENDENŢĂ AUTONOME DELEGATE EVALUARE
Recomand repaus vocal pentru evitarea Administrez tramadol 1 tb la 6 În decurs de 48 h
durerii; ore; pacientul prezintă dureri
Asigur o pozitie adecvata pe care o Administrez substante diminuate în intensitate.
Pacientul sa prezinte schim la un interval de 3 ore pentru a dezinfectante pentru
Durere o diminuare a durerii favoriza respiratia; gargarisime;
in decurs de 48 h. Ofer un suport psihologic pacientului; Recoltez probe de laborator
Monitorizez functiile vitale; pentru evidentierea stadiului
inflamator.

Monitorizez temperatura la un interval Administrez algocalmin 1 tb la4 In decurs de 12 h

de 1 ora si notez valorile in foaia de h; pacientul prezinta o
Pacientul sa prezinte temperatura; Administrez paracetamol 1 tb la temperatura mentinuta in
o temperatura Asigur un aport de lichide crescut; 6 h; limite normale
Hipertermie cuprinsa in valorile Asigur repaus la pat in perioada febrila; Recoltez exudatul faringian
normale pe toata Asigur un microclimat corespunzator; pentru evidentierea
durata spitalizarii si Mentin lenjeria de pat si de corp curata antibiogramei;
dupa. si uscata si le schimb de cate ori este Administrez penicilina 1 tb la 12
cazul; h

Pacientul sa se Ma informez asupra preferintelor Administrez complex de In decurs de 24 h

alimenteze si sa se alimentare ale pacientului; vitamine 2 tb / zi (1-0-1) pacientul prezinta o stare
hidrateze Servesc masa intr-un mod atragator si la Verific alimentele trimise de la de bine si prezinta pofta
Alimentatie corespunzator in o temperatura potrivita; bucatarie pentru a corespunde cu de mancare.
inadecvata prin deficit decurs de 24 h Respect orele de masa a pacientului la indicatiile date de medic
un interval regulat;
Recomand pacientului o alimentatie
bazata pe alimente lichide si semilichide
pentru a evita durerile la inghitire;
Monitorizez bilantul ingesta-excreta
 Asigur liniste nocturna in salon; Dupa 12 h pacientul nu
In timpul zilei acord momente de mai prezinta stare de
Pacientul sa prezinte recreere pacientului; apatie si are un somn
un somn odihnitor in Asigur o pozitie comfortabila in pat; odihnitor
Insomnie curs de 12 h Asigur suport moral pacientului si
incredere in echipa medicala;

Educ pacientul cu privire la un mod de Izolez pacientul pentru a nu După 48 h pacientul a

viaţă sănătos, măsuri profilactice; raspandi infectiile nosocomiale înţeles măsurile de
Previn apariţia Invat pacientul sa aiba o igiena in cadrul sectiei; profilaxie, a evitat
complicaţiilor corespunzatoare a corpului si a cavitatii complicaţiile infectioase
Risc de complicatii infectioase în 48 h bucale
Asigur dezinfetia suprafetelor si a
materialelor din salonul pacientului;
Asigur un microclimat corespunzator;

[9]
În urma acestora şi a îngrijirilor acordate menţin obiectivele şi intervenţiile pe toata durata spitalizării (cu excepţia investigaţiilor paraclinice care s-au efectuat în
primele 2 zile)
Pacientul prezinta o ameliorare semnificativa a simptomelor si obiectivele propuse au fost atinse.
 Evaluare :
Pacientul A.C internat în data de 15.12.2013, în secţia de O.R.L. având
manifestările de dependenţă, disfagie, febra, inapetenta, stare generala alterata, a
fost supus la următoarele investigaţii :
- monitorizarea semnelor vitale,
- examene de laborator,
- examenul clinic, diagnosticat cu faringoamigdalita acuta
Astfel după 7 zile de spitalizare pacientul nu mai prezintă : durere la
inghitire, hipertermie, inapetenta. De asemenea pe perioada spitalizării nu au apărut
complicaţii infectioase.
Pacientul se externează cu următoarele recomandări :
- continuarea tratamentului medicamentos comform prescriptiei ;
- evitarea alimentelor reci,condimentate, grunjoase;
- evitarea frigului, umezelii; curentilor de aer rece; medii poluante;
- evitarea suprasolicitărilor fizice / psihice;
- se revine la control comform programării stabilite de către medic.