ILUSTRE COLEGIO DE

FOTO
ABOGADOS DEL CALLAO
ACTUALIZACIÓN DE DATOS 2018
Registro CAC Nº………………….

DATOS PERSONALES
APELLIDOS
NOMBRES
DNI RUC
FECHA DE
LUGAR DE NACIMIENTO
NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
CORREO ELECTRÓNICO

DATOS DEL CÓNYUGE

APELLIDOS
NOMBRES

DATOS DE LOS HIJOS

APELLIDOS NOMBRES EDAD

DATOS DE LOS PADRES

APELLIDOS NOMBRES EDAD VIVE
MADRE
PADRE

DATOS DEL GRADO DE ABOGADO

FECHA DE GRADO UNIVERSIDAD QUE LO OTORGÓ

DATOS DE INSCRIPCIÓN DEL GRADO (*OPCIONAL)

*Fecha de inscripción en el SUNEDU
*Fecha de inscripción en la ANR

DATOS DE INSCRIPCIÓN/CALLAO
*Fecha de inscripción en el COLEGIO DE ABOGADOS DEL CALLAO
*Fecha de inscripción en la CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DEL CALLAO
COLEGIO DE ABOGADOS CORTE SUPERIOR FECHA DE INSCRIPCIÓN Nº DE REGISTRO
 DATOS ESTUDIO JURÍDICO
DIRECCIÓN
REFERENCIA
TELÉFONO FIJO TELEFAX CASILLA POSTAL

CASILLA ELECTRÓNICA-PJ CASILLA CAC OTRA CASILLA

ESPECIALIDAD

DOMICILIO PARTICULAR
DIRECCIÓN
REFERENCIA
TELÉFONO CELULAR

DATOS/LUGAR DONDE PRESTA SERVICIOS CON HORARIO FIJO

ENTIDAD
DIRECCIÓN
REFERENCIA
TELÉFONO

DATOS/REPRESENTACION EN PAIS EXTRANJERO POR COMISION O ENCARGO

FECHA
OBJETO
CONDICIÓN

FORMACIÓN ACADÉMICA UNIVERSITARIA Y/O TÉCNICA

NOMBRE
GRADO PROFESIÓN O MES/AÑO AÑOS DE
DE LA
ACADÉMICO ESPECIALIDAD ESTUDIO
INSTITUCIÓN DESDE HASTA
FORMACIÓN
UNIVERSITARIA
FORMACIÓN
TÉCNICA

DIPLOMADO

SEGUNDA
CARRERA
ESPECIALIZACIÓN

DOCTORADO
OTROS ESTUDIOS
(SECUNDARIOS,
ETC)

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS
1
2
3
4
5
 OTROS DATOS
¿Ha sido miembro Honorario? SÍ ( ) NO ( )
¿En qué Institución?

¿Ha publicado algún libro? SÍ ( ) NO ( )

Título del Libro
Imprenta

¿Ostenta otro títuloProfesional? SÍ ( ) NO ( )

Mencionar

Indique en que Comisión del

Colegio quiere pertenecer o
brindar apoyo

¿En qué otra actividad desea colaborar?

¿Tiene usted alguna sugerencia?

Callao, ______ de ______________________ de 201_____

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