1

2 Nefropatia la analgetice. Simptomatologie.

Debutul clinic al nefropatiei este net specific dominat de poliuria cu nicturie şi

crampele musculare.
În momentul stabilirii diagnosticului, 80% din pacienţi se află în IRC latentă,
10% în stadiul de uremie terminală.
3 Complicaţii. Tratament.
Complicaţiile cele mai importante ale NI la analgetice sunt:
Obstrucţia tractului urinar;
Infecţiile urinare;
Septicemiile;
IRA;
Litiaza;
Neoplaziile;
HTA malignă.
Tratament
suprimarea consumului de analgetice;
dispensarizarea bolnavilor cu NI la analgetice;
creşterea aportului de lichide peste 2,5L/zi
corectarea pierderilor saline;
control adecvat al TA;
adaptarea regimului alimentar la stadiul IRC;
depistarea şi tratarea corectă a complicaţiilor: stenoza de arteră renală,
tromboza venei renale
În stadiile finale, se va recurge la hemodializă sau transplant.
4 Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică.
Nefropatia hiperuricemică.
Definiţie. Nefropatia hiperuricemică este o nefropatie interstiţială cronică care
apare în cursul hiperuricemiilor de lungă durată şi care se caracterizează prin
depozitarea de acid uric – uraţi cu predominanţă în interstiţiul renal.
Hiperuricemiile apar prin trei mari mecanisme:
creşterea producţiei de acid uric (uricoformarea;
scăderea eliminării de acid uric (uricozuria);
asocierea mecanismelor precedente
Tulburările metabolismului acidului uric pot să antreneze trei tipuri de atingere
renală:
Precipitarea de cristale din acid uric la nivel tubular (IRA);
Litiază urică;
Nefropatie hiperuricemică cronică (rinichi gutos).
5 Nefropatia hiperuricemică.
Anatomie patologică.
Macroscopic, rinichii pot fi normali sau mici, asimetrici, cu suprafaţa neregulată,
capsula aderentă şi corticala subţiată pe secţiune.
Microscopic:
depozite de uraţi în lumenul tubular dar mai ales în interstiţiu, predominant în
medulară, piramide şi papile;
leziuni tubulo-interstiţiale tipice;
 leziuni tubulo-interstiţiale tipice;
leziuni de nefroangioscleroză – depozite de acid uric în pereţii;
atingere glomerulară în 80% din cazuri:
proliferare mezangială;
îngroşarea fibrilară a MB, realizând tabloul de “glomeruloscleroză
hiperuricemică”.
6
7 Nefropatia hiperuricemică. Diagnostic.
Investigaţiile paraclinice:
hiperuricemii
examenele imagistice - semne de nefropatie interstiţială
eventual, semne de obstrucţie.
Diagnosticul
existenţei hiperuricemiei
manifestări reno-urinare de tipul proteinuriei, hematuriei, etc.
Diagnosticul de certitudine nu poate fi pus decât pe baza examenului morfologic
renal.
8 Nefropatia hiperuricemică.
Tratament.
Măsurile de bază:
Reducerea aportului de acid uric printr-un regim dietetic;
Scăderea producţiei de acid uric prin administrarea de:
acid orotic, câte 2-5g/zi;
allopurinol (Zyloric, Milurit), câte 100-400mg/zi – luni;
Administrarea de uricozurice:
Probenecidul (Benemid) în doze de 0,5-2g/zi;
Sulfinpirazona (Anturan) 100-500mg/zi (acţiune antiadezivo-agregantă şi
antiaritmică).
Măsuri adjuvante:
Cura de diureză, prin administrarea zilnică a 2-3L lichide;
Alcalinizarea urinilor - Uralyt (Faralyt), câte 3-4 mensuri/zi;
Alte măsuri: antiinflamatoare, antimitotice, iar la nevoie furosemid.
9 Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică.
Nefropatia hipercalcemică (nefrocalcinoza).
Definiţie. Nefrocalcinoza este o nefropatie interstiţială cronică matabolică
datorată depozitării de calculi la nivelul rinichiului.
Etiopatogenie. Nefrocalcinozele sunt de patru tipuri :
Nefrocalcinoze de cauză locală (secundare):
ectaziei canaliculare precaliceale (boala Cacchi-Ricci);
necrozei papilare sau necrozei corticale;
nefritei tubulointerstiţiale acute;
foarte rar, secundar pielonefritei, glomerulonefritei.
Nefrocalcinoza tubulopatiilor congenitale apare în acidoza hipercloremică
idiopatică (sindromul Lightwood) sau în acidoza cronică idiopatică cu
hipercalciurie şi hipercitraturie (sindromul Albright-Buttler).
10 Nefropatia hipercalcemică (nefrocalcinoza).
Etiopatogenie. (2)
 Nefrocalcinoza tubulopatiilor congenitale apare în acidoza hipercloremică
idiopatică (sindromul Lightwood) sau în acidoza cronică idiopatică cu
hipercalciurie şi hipercitraturie (sindromul Albright-Buttler).
10 Nefropatia hipercalcemică (nefrocalcinoza).
Etiopatogenie. (2)
Nefrocalcinoza de cauză generală (primitivă) apare în următoarele
hipertiroidism;
mixedemul congenital;
sindromul Cushing;
afecţiuni maligne osoase;
intoxicaţia cu vitamina D;
sindromul lapte-alcaline (Burnett);
osteopatiile copilăriei;
sarcoidoză (boala Besnier-Böeck-Schaumann);
imobilizare prelungită la pat.
Nefrocalcinoza de cauză necunoscută nu are o cauză şi un mecanism de
producere cunoscute
11 Nefropatia hipercalcemică (nefrocalcinoza).
Anatomie patologică.
Macroscopic, rinichii îmbracă acelaşi aspect cu NI cronică.
Microscopic se găsesc depozite de calciu în celulele epiteliale tubulare şi în
membranele bazale glomerulare şi tubulare, capsula Bowmann şi în lumenul tubular
sub formă de resturi celulare calcificate.
Simptomatologie.
Din punct de vedere clinic există două forme de nefrocalcinoză:
forma latentă, descoperită cu ocazia investigaţiei radiologice sau la necropsie;
forma manifestă, care dă manifestări clinice caracteristice, cum este poliuria, şi
manifestări clinice necaracteristice: proteinurie, hematurie, infecţie urinară.
Uneori, pot apare: colici nefretice datorite unor calculi migratori, hipertensiune
arterială şi infecţie urinară.
12 Nefropatia hipercalcemică (nefrocalcinoza).
Tratament.
Tratamentul general constă în administrarea de lichide în cantităţi de 2-3L/zi şi
într-un regim sărac în calciu (se elimină laptele, brânza).
Tratamentul etiologic:
în intoxicaţia cu vitamină D, se va suprima administrarea vitaminei D, se va da
un regim sărac în calciu şi se vor administra (la nevoie), corticoizi;
sindromul Burnett presupune suprimarea laptelui, alcalinelor şi corectarea
alcalozei prin administrarea clorurii de amoniu;
în hiperparatiroidism - paratiroidectomia subtotală;
sarcoidoza beneficiază parţial de corticoizi şi de phytat de sodiu 9g/zi;
tumorile osoase necesită citotoxice şi corticoizi.
Tratamentul simptomatic constă în combaterea infecţiei urinare, sedarea colicii
nefretice, tratarea corectă a HTA şi a insuficienţei renale.
13 Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică
Nefropatia oxalică (oxaloza renală)
Definiţie. Nefropatia oxalică desemnează hiperoxaluria ereditară sau oxaloza
ce se caracterizează prin precipitarea cristalelor de oxalat de calciu în diverse
 Definiţie. Nefropatia oxalică desemnează hiperoxaluria ereditară sau oxaloza
ce se caracterizează prin precipitarea cristalelor de oxalat de calciu în diverse
ţesuturi, mai ales în rinichi.
Histopatologic, se aseamănă cu nefrocalcinoza (depozite de oxalat de calciu
în lumenul tubular, în glomeruli şi în pereţii arteriali).
Din punct de vedere clinic, oxaloza se manifestă în două moduri:
Litiază oxalică pielo-caliceală;
Nefropatie oxalică (2/3 din cazuri) ~ nefrocalcinoza.
Tratamentul constă din câteva măsuri:
regim sărac în oxalaţi (fără tomate, spanac, ciocolată, cacao);
administrarea de lichide în cantităţi mari;
administrarea benzoatului de sodiu în doze mari, pentru a condensa cu glicina;
tratarea colicii nefretice, a infecţiei urinare şi a IR.
14
15
16 Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică
Nefropatia kaliopenică (rinichiul kaliopenic)
Definiţie. Nefropatia kaliopenică este o nefropatie secundară hipokaliemiei de
diverse origini.
Kaliopenia poate fi de origine renală sau extrarenală.
Simptomatologie: astenie, adinamie, slăbiciune musculară mergând până la
paralizii, ileus paralitic, greţuri, vărsături, cardiomegalie, hipotensiune arterială.
Dozările sanguine ilustrează prezenţa hipokaliemiei, alcaloză şi retenţie azotată.
Electrocardiograma prezintă: Q-T alungit, R denivelat, S-T subdenivelat şi
apariţia undei U.
Tratamentul constă în corectarea de urgenţă a kaliopeniei prin eliminarea
cauzei şi prin administrarea de KCl: 1-3g/zi per os sau 40-80mEq/zi iv.
17 Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică.
Cistinoza renală.
Definiţie. NTI ereditară datorată unui deficit de transport al acizilor aminaţi dibazici:
cistină, lizină, arginină, ornitină, rezultând o aminoacidurie.
Se prezintă sub două aspecte:
litiază cistinică;
nefropatie tubulo-interstiţială cronică.
Clinic se manifestă prin:
sindrom Fanconi: aminoacidurie, pierdere urinară de fosfaţi, uraţi şi proteine,
glicozurie, acidoză tubulară proximală;
rahitism, întârziere în creştere;
oboseală musculară prin pierdere de carnitină;
fotofobie;
dezvoltarea treptată a IRC prin depunerea de cistină în celulele epiteliale
tubulare, celulele interstiţiale.
18 Nefropatiile interstiţiale imunologice.
Nefropatia interstiţială din rinichiul transplantat.
Datorită diferenţelor antigenice dintre gazdă şi donator, rinichiul transplantat este
supus continuu unui fenomen de respingere de către gazdă, care implică
imunitatea celulară şi pe cea umorală.
La nivelul rinichiului transplantat se observă trei modificări anatomopatologice
 Datorită diferenţelor antigenice dintre gazdă şi donator, rinichiul transplantat este
supus continuu unui fenomen de respingere de către gazdă, care implică
imunitatea celulară şi pe cea umorală.
La nivelul rinichiului transplantat se observă trei modificări anatomopatologice
majore:
dezintegrarea şi ruperea vaselor capilare peritubulare cu edem interstiţial şi
infiltraţie celulară progresivă;
tumefierea celulelor endoteliale, necroză fibrinoidă, depozitarea de
imunoglobuline în intima şi media arteriolelor aferente şi a arterelor
interlobulare, uneori cu ruptura lamei elastice interne;
îngroşarea MBG prin depozite granulare subendoteliale şi prin grade variate
de proliferare celulară.
19 Nefropatiile interstiţiale imunologice.
Nefrita interstiţială din sindromul Sjögren.
Sindromul Sjögren cuprinde conform triadei descrise de Block:
Cheratoconjunctivită sicca (ochi uscaţi), cu sau fără mărirea glandelor
Xerostomie (gură uscată), cu sau fără mărirea glandelor salivare;
Prezenţa unei boli de ţesut conjunctiv, de regulă a poliartritei reumatoide, şi mai
rar a: LED, PAN, polimiozitei.
Histopatologic:
infiltrat inflamator mononuclear (în special limfocite)
atrofii şi dilataţii ale tubilor cu îngroşări ale MBT
depozite granulare de IgG şi C3
fibroză - in special, dispusă periglomerular
infiltratele inflamatorii interstiţiale sunt similare cu acelea din glandele salivare,
tiroidă, plămân şi miocard.
20 Nefropatiile interstiţiale imunologice.
Nefropatia tubulo-interstiţială acută idiopatică
Sindromul oculo-renal, NTI şi uveită, TINU Syndrome
Este o NTI acută asociată cu uveită şi irită unilaterală sau bilaterală, produsă
prin mecanism imun celular cu răspuns favorabil la terapia cortizonică.
Afecţiunea se asociază cu HLA-DR6.
Nefropatia tubulo-interstiţială asociată transplantului de măduvă osoasă
La bolnavii cu grefă de măduvă osoasă (MO) apare o disfuncţie renală
subclinică cu reducerea FG cu peste 20% → IRA.
Cauzele acestei nefropatii sunt: chimioterapia, consumul de antibiotice
nefrotoxice, ciclosporina A, prezenţa disfuncţiei hepatice.
21 Alte forme etiopatogenice.
Nefropatiile tubulo-interstiţiale granulomatoase
Există trei mari tipuri de NTI granulomatoase:
NTI granulomatoase secundare unui proces infecţios (TBC, lepră, candidoză,
etc.);
NTI granulomatoase care relevă un proces imunopatologic: sarcoidoza;
NTI granulomatoase secundare angeitelor necrozante.
Nefropatiile tubulo-interstiţiale în hemopatii sau neoplazii (NTI infiltrative)
Nefropatiile tubulo-interstiţiale în bolile ereditare
22 Alte forme etiopatogenice.
Nefropatiile interstiţiale de cauză necunoscută.
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale în bolile ereditare
22 Alte forme etiopatogenice.
Nefropatiile interstiţiale de cauză necunoscută.
Nefrita interstiţială primitivă cronică (nefrita interstiţială exsudativă Bell, nefrita
interstiţială cronică dʼemblèe)
frecvenţa sensibil egală la cele două sexe, fiind maximă la adulţi şi vârstnici
leziunile predomină în interstiţiul renal, fără afectarea bazinetului.
Pielonefrita xantogranulomatoasă (nefrita xantogranulomatoasă, xantomatoza
renală)
afecţiune renală unilaterală, aproape exclusiv dreaptă
clinic: nefromegalie dreaptă, dureri abdominale, piurie şi febră
anatomopatologic: infiltrat interstiţial renal cu macrofage încărcate cu lipide,
celule spumoase şi, uneori, celule gigante.
23 Nefropatiile interstiţiale de cauză necunoscută.
Nefropatia endemică balcanică (NEB).
Definiţie. Nefropatia endemică balcanică este o nefrită interstiţială cronică cu
etiologie obscură, întâlnită într-o zonă geografică limitată la trei ţări riverane ale
Dunării (România, Bulgaria, Iugoslavia), cu caracter endemic, familial şi evoluţie
inexorabilă spre IRC.
Morfopatologie.
Macroscopic:
rinichiul din NEB este cel mai mic rinichi întâlnit în patologia renală (20-30g).
suprafaţa are trei aspecte: netedă, granulară sau boselată.
capsula este îngroşată, iar decapsularea se face cu dificultate.
pe secţiune se constată ştergerea demarcaţiei dintre corticală şi medulară,
corticala fiind redusă la o lamelă.
piramidele renale sunt micşorate şi tasate.
bazinetul şi căile excretorii prezintă modificări variate, de la simple reacţii
inflamatorii până la formaţiuni tumorale benigne sau maligne.
24 Nefropatia endemică balcanică (NEB).
Morfopatologie.
Microscopic se constată atrofie marcată şi scleroză interstiţială acelulară:
Glomerulii, aparent normali la microscopia optică, prezintă precoce la
microscopia electronică proliferarea celulelor mezangiale, cu acumulare de
material PAS pozitiv. Membrana bazală apare îngroşată neregulat, iar celulele
endoteliale suferă alterări distrofice.
Capsula Bowman este îngroşată, spaţiul urinar este îngustat. Ulterior are loc o
fibrozare-hialinizare a glomerulului.
Tubii prezintă decuamări epiteliale, cu cariorhexis în tubii contorţi, tiroidizări ale
anselor Henle, dilalataţii chistice ale sistemului colector.
În interstiţiul renal are loc o proliferare conjunctivă cu formare de manşoane
peritubulare. Papilele renale sunt sclerozate, comprimă tubii colectori, ducând
la dilataţii chistice.
25 Nefropatia endemică balcanică (NEB). Simptomatologie.
Clinic boala evoluează în două stadii: un stadiu cu o durată lungă,
asimptomatic, subclinic şi un stadiu clinic manifest, dar cu o durată de aproximativ
1-4 ani.
Manifestările clinice sunt nespecifice, similare cu ale oricărei forme etiologice de
IRC. Debutul este marcat de: astenie progresivă, cefalee, lombalgii surde,
 Manifestările clinice sunt nespecifice, similare cu ale oricărei forme etiologice de
IRC. Debutul este marcat de: astenie progresivă, cefalee, lombalgii surde,
bilaterale, edeme discrete şi tulburări digestive.
sindromul anemic;
sindromul de retenţie azotată severă;
sindromul de infecţie urinară care se supraadaugă uneori.
HTA este absentă: distrugerea precoce a aparatului juxtaglomerular sau
coafectarea suprarenalelor.
26 Nefropatia endemică balcanică (NEB).
Evoluţie şi prognostic.
Tumorile tractului urinar superior sunt de 57-62 ori mai frecvente în satele cu
nefropatie endemică balcanică decât în cele fără NEB.
Tumorile de vezică urinară sunt de 8,5-11,9 ori mai frecvente în zona endemică.
Evoluţia NEB este implacabilă spre IRC şi exitus. Există o perioadă de 10-15 ani de
evoluţie subclinică, care poate fi evidenţiată prin probe de explorare renală. După
apariţia manifestărilor clinice, durata de viaţă este de 1-4 ani până la exitus.
Introducerea hemodializei iterative în tratamentul NEB a ameliorat prognosticul
“quo ad vitam” al acestor bolnavi.