FISA EVALUARE A CLIENTULUI

NUME CLIENT: ...............................................

DATA: .........................................................
Adresa: ....................................................................................................................
................................
.................................................................................................................................
................................. ...............................................................................................
....................................................................
OCUPATIE SI LOC DE MUNCA:
.................................................................................................................................
.................................
.................................................................................................................................
.................................
FAMILIE:
.................................................................................................................................
.................................
.................................................................................................................................
.................................
RELIGIE
.................................................................................................................................
.................................
ULTIMA DIPLOMA DE STUDII:
.................................................................................................................................
.................................
.................................................................................................................................
.................................
TONUS MENTAL:
.................................................................................................................................
.................................
.................................................................................................................................
.................................
.................................................................................................................................
.................................
TIMP LIBER/ POSIBILITATE DE A PREGATI MANCAREA ACASA
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Data nasterii/varsta: .....................................

 Sex: ..................................................................
Greutate: .........................................................
Inaltime: ...........................................................
Masa musculara: .............................................
Masa grasa: ......................................................
Grasime viscerala: ............................................
Rata metabolica: ..............................................
Varsta metabolica: ...........................................
Fumator: DA V NU
Restrictii in privinta sportului:
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Istoric boli importante:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Bei sau ai baut alcool? Folosesti sau ai folosit droguri recreationale?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Esti in terapie pentru vreo boala?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Iei regulat medicamente?

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Ai alergii?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Ai spune ca esti stresat?

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
In familia ta au existat cazuri de moarte subita sub 50 de ani?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Ai fost supus intervenţiilor chirurgicale/accidentelor?

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Consideraţii legate de persoana ta

Am fost mereu : gras/a normal/a slab/a foarte slab/a

Îţi place de tine fizic : DA NU

Care consideri că este cea mai mare problemă a ta:

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Care a fost greutatea maximă la care ai ajuns ? ...........................kg

Cu cât timp în urmă?.................................................................
Care este diferenta in greutate fata de acum 1 an si acum 5 ani?
1 an: ................ kg
5 ani: ................ kg

Factori importanti care ar fi putut afecta modificarile in greutate?

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Exista schimbari recente in greutate? Daca da, care este perioada de

schimbare?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Ti s-au schimbat gusturile in materie de mancare? Daca da, cand si cum?

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Exista schimbari in raport cu apetitul sau toleranta la anumite alimente?

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Ati observat prezenta starilor de slabiciune, oboseala, febra, frisoane sau

transpiratie abundenta in timpul noptii?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Exista schimbari recente in obiceiurile legate de somn si orele obisnuite de
odihna?

Te antrenezi intr-o sala de fitness? DA NU

Daca da de cand si cat de des?
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................
Alte activitati zilnice? Nivelul efortului fizic zilnic:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Iei suplimente nutritive, vitamine sau minerale? Daca da, ce anume?

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Care este scopul tau? Telul pe care vrei sa il atingi?

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

REZERVAT FEMEILOR:

Iei anticonceptionale? DA NU

Daca da de cat timp si de care?

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Ai observat schimbari fizice de cand iei anticonceptionale?

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Care este numarul sarcinilor
avute?.........................................................................................