Directives de pratique clinique
Directives de Pratiques Cliniques EASL:
les pathologies vasculaires du foie✩
Association européenne pour l’étude du foie*
Introduction
Les affections vasculaires du foie, bien qu’affectant moins de
5 patients sur 10.000, représentent collectivement un certain
nombre de pathologies rares qui représentent un important
problème de santé, au monde entier, dans le domaine des mala-
dies du foie. Une caractéristique commune de la plupart de ces
troubles est qu’ils peuvent provoquer de l’hypertension portale
non-cirrhotique avec un taux élevé de morbidité et de mortalité
en résultant. En outre, un intérêt particulier tient compte du fait
que les patients sont généralement jeunes avec une espérance de
vie par ailleurs normale qui peut être nettement raccourcie s’ils
ne sont pas gérés de manière adéquate.
Les progrès dans la connaissance des troubles hépatiques vas-
culaires sont entravés par le petit nombre de cas et un nombre
limité d’études évaluant l’histoire naturelle, la physiopathologie
ou la thérapie.
Cependant, ces dernières années, l’intérêt pour ces troubles a
augmenté, comme en témoigne l’augmentation du nombre de
publications sur ce sujet. De plus, l’EASL a encouragé ce regain
d’intérêt en parrainant une conférence monothématique, en Juin
2012 à Tallinn, sur les troubles vasculaires du foie, et en propo-
sant un guide EASL de pratiques cliniques sur la question.
Ces directives ne couvriront pas toutes les affections vasculaires
possibles du foie, mais sont principalement basées sur les sujets
discutés pendant la conférence monothématique: syndrome de
Budd-Chiari, thrombose non-cirrhotique de la veine porte, hy-
pertension portale idiopathique, syndrome d’obstruction sinu-
soïdale, malformations vasculaires hépatiques de télangiectasie,
de thrombasthénie héréditaire et de thrombose de la veine porte
dans la cirrhose.
Des lignes directrices ont été rédigées selon des études publiées
extraites de Pubmed. Les éléments de preuve et des recomman-
dations ont été classées selon la Classification des Recommanda-
tions de Développement et du Système d’Evaluation (GRADE).
La force de la preuve a été classée en trois niveaux: élevée (A),
modérée (B) ou faible (C), tandis que le grade de recommanda-
tion l’a été en deux niveaux: fort (1) ou faible (2) (Tableau 1). Plus
la qualité de la preuve est élevée, plus une forte recommandation
est justifiée. Si aucune preuve claire n’existait, des recommanda-
tions ont été fondées sur les opinions acceptées des membres du
comité de rédaction.
Reçu le 20 juillet 2015 ; accepté le 20 juillet 2015
Collaborateurs: Président: Juan Carlos Garcia-Pagán; Membres du comité: Elisabetta
Buscarini, Harry L.A. Janssen, Frank W.G. Leebeek, Aurelie Plessier, Laura Rub-
bia-Brandt; Marco Senzolo, Jeoffrey N.L. Schouten, Armando Tripodi. Membre du
Conseil d’administration de l’EASL: Dominique C. Valla.
*Correspondance : EASL Office, 7 rue Daubin, CH 1203 Genève, Suisse.
E-mail: easloffice@easloffice.eu
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Les facteurs étiologiques de la thrombose veineuse splanch-
nique chez les patients sans pathologie hépatique sous-jacente.
Au cours des dernières décennies, plusieurs facteurs étiolo-
giques de la thrombose veineuse splanchnique (TVS), y compris
le syndrome de Budd-Chiari (SBC) et la thrombose de la veine
porte (TVP), ont été identifiés. Ceux-ci peuvent être divisés en
facteurs locaux et systémiques. Les facteurs de risque locaux
pour le développement du SBC comprennent des tumeurs ma-
lignes solides ou des kystes qui compriment le tube veineux [1].
La TVP est le plus souvent considérée comme une complication
de la cirrhose du foie ou de tumeurs malignes hépatobiliaires.
D’autres facteurs de risque locaux sont la chirurgie intra-ab-
dominale et des infections ou inflammations dans l’abdomen.
Les facteurs de risque systémiques peuvent être identifiés dans
la plupart des patients atteints de TVS. Dans une vaste étude
multicentrique européenne in vivo sur des patients avec un SBC
(n = 163) ou de TVP (n = 105), les facteurs prothrombotiques
étaient présents dans, respectivement, 84% et 42% des cas. [2,3]
(Tableau 2). Ces données sont compatibles avec des études ré-
trospectives antérieures, à l’aide d’outils de diagnostic similaires
[4,5]. Dans d’autres parties du monde, particulièrement en Asie,
d’autres facteurs étiologiques sont observés, y compris la mala-
die de Behçet, les nappes (aussi connues comme obstructions
membraneuses) de la veine cave inférieure (VCI) et les kystes
pratique clinique
hydatiques [6,7]. La plupart des études ont été réalisées chez les
Directives de
adultes avec TVS. Chez les enfants présentant des facteurs pro-
thrombotiques, les TVS semblent jouer un rôle étiologique im-
portant, cependant la TVS peut aussi être causée par des facteurs
spécifiques à l’âge, comme la septicémie néonatale et le cathété-
risme ombilical [8].
L’étiologie du SBC et de la TVP souvent multifactorielle. Dans
l’étude in vivo, une combinaison de deux ou plusieurs facteurs
prothrombotiques, génétiques ou acquis a eu lieu dans 46% des
SBC et 10% des patients atteints de TVP [2,3]. Pour la TVP, un
facteur thrombotique a été trouvé chez 36% des patients avec
un facteur de risque local [3]. Chez les patients atteints de SBC,
18% avaient même trois facteurs de risque. Chez plus de 60%
des patients diagnostiqués avec une TVS avec thrombophilie hé-
réditaire, aucun facteur de risque supplémentaire n’a été trouvé.
Thrombophilie héréditaire et acquise
Le terme «thrombophilie» définit à la fois les maladies, tant hé-
réditaires qu’acquises, qui sont associées à un risque accru de
thrombose veineuse, et se caractérisent par un état d’hypercoa-
gulabilité [9]. Les deux déficiences, héréditaire ou naturelle, des
inhibiteurs du système de coagulation, une augmentation des
taux de facteurs de coagulation et des mutations génétiques des
facteurs coagulants sont associés à un risque accru de TVS. La
prévalence des déficiences héréditaires de l’antithrombine, la
protéine C et la protéine S, est difficile à évaluer chez les patients
atteints de TVS, à la suite d’une diminution de la synthèse hépa-
tique qui est souvent rencontrée chez ces patients. Le traitement
avec des antagonistes de la vitamine K (AVK) entrave aussi le
diagnostic de la protéine C et le déficit en protéine S.
179
 Directives de pratique clinique
Tableau 1. La preuve et la classification de recommandation (adapté du système GRADE).
Le classement des preuves Notes Symbole
Haute qualité D’autres recherches sont très peu susceptibles de changer notre confiance dans l’estimation de l’effet. A
Qualité moyenne D’autres recherches sont susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance en l’évaluation de l’effet B
et peut changer l’évaluation.
Faible ou très faible D’autres recherches sont très susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation C
de l’effet et sont susceptible de changer l’estimation. Toute estimation de l’effet est incertaine.
Le classement des preuves Notes Symbole
Forte recommandation justifiée Les facteurs influençant la force de la recommandation comprenaient la qualité des données, les résultats 1
présumés pour patient et le coût
Recommandation plus faible Variabilité dans les préférences et les valeurs ou plus d’incertitude probable: une recommandation faible est 2
justifiée.
La recommandation est faite avec moins de certitude: coût plus élevé ou consommation de ressources

Tableau 2. Facteurs étiologiques dans le syndrome Budd-Chiari et la NMPs sont des troubles chroniques des cellule souche héma-
thrombose de la veine porte [48,52,73]. topoïétiques cloniques caractérisés par une surproduction de
BCS TVP granulocytes mûrs et fonctionnels, de globules rouges et/ou de
plaquettes. Une des complications principales de NMPs est le
Facteur de risque Fréquence (%) Fréquence (%)
développement de complications thrombotiques artérielles et
Thrombophilie veineuses causées par l’agrégation plaquettaire accrue et la géné-
Héréditaire 21 35 ration de thrombine [19,20].
Acquise 44 19
Il a précédemment été estimé que les NMPs sont observés chez
Néoplasme myéloprolifératif 49 21
30-40 % de patients avec SBC ou TVP, tandis que c’est la cause de
JAK2 positif 29 16 seulement une minorité d’autres types d’accident thromboem-
Facteurs hormonaux 38 44 boliques veineux [2,3,11,21,22]. Les NMPs sont diagnostiqués
Contraceptifs oraux 33 44 sur base de plusieurs critères incluant les changements de cel-
Grossesse 6 0 lules sanguines périphériques caractéristiques (niveaux d’hémo-
HPN (Hémoglobinurie paroxystique nocturne) 19 0 globine accrus et hyperplaquettose) et des découvertes de moelle
Autres facteurs systémiques 23 n.d. osseuse. Chez des patients TVS, cependant, la pertinence entre
Facteurs locaux 0 21 les critères généralement utilisés pour le diagnostic des NMPs
SBC: Syndrome de Budd-Chiari; TVP: thrombose de la veine porte; HPN: sont débattus. En raison de l’hypertension portale menant à hy-
Hémoglobinurie paroxystique nocturne; S.D. sans données persplénisme et l’hémodilution, l’hyperplaquettose caractéris-
tique et l’érythrocytose peuvent être masqués [23]. Auparavant,
le diagnostic des NMPs chez ces patients était appuyé sur les
pratique clinique
Directives de

La prévalence de la carence en antithrombine est comprise entre
0-5%, tant dans les SBC que TVP, le déficit en protéine C entre
dans la prévalence de la FVL et la variante du gène de la pro-
thrombine G20210A dans les SBC et TVP reste non résolue.
La prévalence des anticorps antiphospholipides (AAP) dans les
SBC et TVP a été estimée à environ 5-15% [2-4]. Cependant,
dans la plupart des études, une seule mesure d’AAP a été effec-
tuée alors que, selon les lignes directrices actuelles de cette me-
sure doit être répétée au bout de 12 semaines afin de confirmer
la présence d’AAP [16].
En plus des facteurs de risque mentionnés ci-dessus pour la
TVS, des études plus récentes ont cherché à savoir si des niveaux
accrus de pro-facteurs coagulants ou des troubles de la fibri-
nolyse sont associés à un risque accru de TVS. Les taux élevés de
facteur VIII se retrouvent chez les patients atteints [17,18]. Une
augmentation significative de thrombine endogène, quel que
soit le trouble thrombotique ou de thrombophilie sous-jacente a
également été observé dans les TVP [18]. Une hypofibrinolyse,
définie par une augmentation du temps de lyse du caillot, a éga-
lement été associée à un risque accru de SBC. Cela a été prin-
cipalement déterminé par l’augmentation de niveau de l’inhi-
biteur d’activateur tissulaire du plasminogène. Jusqu’à présent,
l’importance de ces résultats pour le pronostic et le traitement
des TVS n’avait pas été étudié [19].
Néoplasmes myéloprolifératifs
Les néoplasmes myéloprolifératifs (NMPs) sont une cause
sous-jacente commune de la thrombose veineuse abdominale.
Les néoplasmes myéloprolifératifs (NMPs) sont une cause ini-
tiale commune de la thrombose veineuse abdominale. Les
résultats de biopsie de la moelle osseuse (MO) et la croissance
des colonies érythroïdes en l’absence d’érythropoïétine exogène,
appelée colonies érythroïdes endogènes spontanées ou CEE.
Ceci pourrait également être utilisé pour identifier les patients
à risque d’aggravation de NMPs [23]. Aujourd’hui, la mutation
JAK2V617F, une mutation de gain de fonction commune me-
nant à l’élaboration de NMP, est d’une importance majeure dans
la stratégie diagnostique de NMP. Cette mutation est présente
chez presque tous les patients atteints de maladie de Vaquez et
dans environ 50% des patients atteints de thrombocytémie es-
sentielle et de myélofibrose primaire. La mutation JAK2V617F a
été détectée chez un grand nombre de SBC non sélectionnés et
de patients TPV. Dans une méta-analyse récente de la prévalence
de NMPs et de leurs sous-types ainsi que JAK2V617F et son rôle
de diagnostic dans ces troubles rares a été signalé [24]. Dans le
CBS, la prévalence moyenne de NMPs et de JAK2V617F était
respectivement, de 40,9% et 41,1%. Dans la TVP, la fréquence
moyenne de NMPs et de JAK2V617F était de 31,5% et 27,7%,
respectivement. Les NMPs et JAK2V617F étaient plus fréquents
chez SBC par rapport à la TVP. Vaquez était plus répandu chez
les SBC que les TVP. Le dépistage, chez les patients JAK2V617F
TVS sans caractéristiques hématologiques logique typique iden-
tifiées, de NMPs et de SBC, dans 17,1% et 15,4% de patients exa-
minés pour SBC et TVP, respectivement [24].
On peut en conclure que, chez tous les patients avec TSV, une
histologie MO et un dépistage de JAK2V617F doivent être ef-
fectués dans le cadre du diagnostic standard [25]. Dans certains
cas, le NPP est difficile à diagnostiquer et des tests supplémen-
taires, tels que des frottis sanguins périphériques, les taux d’éry-
thropoïétine endogène ou la formation de colonies érythroïdes
in vitro peuvent être ajoutés à l’algorithme de diagnostic, comme

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suggéré par l’OMS [26]. Récemment, deux groupes de recherche
ont rapporté simultanément la présence de mutations soma-
tiques dans le gène codant calréticuline (CALR), une protéine
présente dans le réticulum endoplasmique et impliquée dans la
régulation de la voie signalisation STAT [27,28]. Ces mutations
ont été détectées en utilisant le séquençage de l’exome entier chez
la majorité des patients atteints NMP avec JAK2 non muté. Les
mutations de CALR étaient absentes chez les patients atteints de
polyglobulie essentielle, et se sont produites dans 80% des pa-
tients atteints de thrombocytémie essentielle JAK2 négative et
de myélofibrose primitive. Dans deux études récentes [29,30],
les mutations de CALR ont été évaluées chez les patients atteints
de TVS, étant positives chez 0,7 et 1,9% des patients, respecti-
vement. Le taux augmente lorsque, seuls les patients avec NMP
étaient considérés (2,3 et 5,4% respectivement). En effet, CALR
a été trouvé positive chez, respectivement, 9,1% (de 1 patient
sur 11) et 30% (de 4 patients sur 13) de JAK2 NMP négatif. Le
mécanisme pathogénique exact de la TVS dans la NMP reste à
résoudre mais, en plus de l’érythrocytose caractéristique et de
la thrombocytose, les anomalies fonctionnelles des plaquettes et
leucocytes semblent avoir un rôle pathogénique [31].
Autres facteurs étiologiques
L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est un trouble
hématologique rare acquis des cellules-souches hématopoïé-
tiques et est le plus fortement associé au SBC [32]. Une HPN a
été rapportée chez 9-19% des patients testés pour SBC [11,33],
alors qu’une prévalence de 0-2% a été rapportée dans la TVP [3].
Le mécanisme exact pour le développement de TVS est encore
inconnu [33]. Les patients avec une population de cellules HPN
supérieure à 60% des granulocytes semblent être à un risque
accru de thrombose [34]. Un test de HPN doit systématique-
ment être effectué dans tous les SBC et envisagé chez les patients
souffrant de TVP [35]. Les maladies auto-immunes médiées, les
maladies inflammatoires de l’intestin, la vasculite, la sarcoïdose
et la maladie du tissu conjonctif peuvent également être asso-
ciées à des TVS, bien que ces troubles ne soient guère observés
dans l’étude in vivo, la maladie de Behçet est particulièrement
observée dans la région méditerranéenne [36]. D’autres causes
rares de vasculite comprennent les infections à cytomégalovirus
et la maladie cœliaque [37,38].
Les facteurs hormonaux, y compris l’utilisation de contracep-
tifs oraux et la grossesse sont considérés comme des facteurs de
risque de TVS. Les contraceptifs oraux ont été révélés être asso-
ciés, à un risque deux fois moindre pour le SBC [10,39]. Pour
la TVP, le risque peut être augmenté légèrement, mais cela n’a
pas encore été bien établi [10]. Il convient de noter que, chez de
nombreux patients atteints, d’autres facteurs étiologiques conco-
mitants ont été identifiés.
Les facteurs étiologiques et leur importance dans le traitement
Le diagnostic du facteur étiologique sous-jacent pour le dé-
veloppement de la TVS est important, car il peut y avoir des
implications thérapeutiques ou pronostiques. Par exemple, la
présence d’un trouble thrombotique peut influencer la durée du
traitement anticoagulant chez les patients atteints de TVP. Pour
les patients atteints de SBC, le traitement anticoagulant à vie est
justifié, compte tenu de la gravité de la maladie. Chez les per-
sonnes atteintes de TVP aiguë, un traitement anticoagulant est
donné pendant 6 mois. Cependant, un traitement à long terme
est parfois donné, en fonction du trouble sous-jacent. D’une ma-
nière générale, la durée du traitement anticoagulant est forte-
ment dépendant du risque de thrombose récurrente. Bien que
seulement quelques études rétrospectives aient mis l’accent sur
le risque de récidive chez les TVP, ces études ont révélé que l’état
prothrombotique sous-jacent était un prédicteur indépendant
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de la thrombose récurrente [40-42]. D’autre part, le risque de
saignement chez ces patients, qui présentent souvent de l’hé-
morragie variqueuse, doit être pris en compte. Par conséquent,
les lignes directrices récentes ont suggéré une thérapie anticoa-
gulante à long terme, uniquement aux personnes présentant
des facteurs de risque sous-jacents thrombophiliques, comme
mutation homozygote de la FVL et variante du gène de la pro-
thrombine [43]. Cependant, d’autres lignes directrices indiquent
que les défauts thrombophiliques ont une valeur prédictive in-
certaine pour la récidive et les décisions relatives à la durée du
traitement anticoagulant, si fondée sur des preuves, les résultats
des tests ne le sont pas [44]. Des études de suivi sont nécessaires
pour établir la durée du traitement anticoagulant en particulier
ceux sans ou avec de légers troubles thromboemboliques. Les
lignes directrices actuelles ne prennent pas en charge les tests
des autres membres de la famille en cas d’un défaut de thrombo-
philie est identifié [45].
Dans le cas d’un néoplasme myéloprolifératif sous-jacent
(NMP), le traitement anticoagulant avec AVK doit être prescrit
indéfiniment pour la TSV. Presque tous les patients NPP, de nos
jours, sont traités avec de l’aspirine. Cependant, il est encore im-
possible de savoir si l’aspirine doit être ajoutée au traitement des
patients avec TVS NPP traité avec AVK. Bien qu’un avantage
potentiel de l’aspirine chez les patients avec TVP et MPN ait été
observé dans une étude rétrospective, cela devrait être confirmé
dans des études prospectives [44,46]. Les patients NPP doivent
être traités avec une thérapie antiproliférative, tel que l’interféron
alpha ou l’hydroxyurée, afin de normaliser le nombre de cellules
du sang périphérique. Chez les patients atteints de Vaquez, un
hématocrite <45% devrait être recherché [47]. Le diagnostic de
l’HPN sous-jacente chez les patients atteints de TVS peut avoir
des implications importantes sur le traitement. Le traitement à
long terme avec de l’éculizumab peut être indiqué chez ces pa-
tients [35].
Recommandations:
pratique clinique
Directives de
1. Examiner les patients avec SBC et TVP pour les facteurs pro-
thrombotiques locaux et systémiques sous-jacents. L’identifi-
cation d’un facteur de risque ne devrait pas empêcher de cher-
cher des facteurs de risque supplémentaires (A1).
2. Le bilan consiste en un diagnostic des facteurs de thrombophi-
lie, héréditaires et acquis, des néoplasmes myéloprolifératifs,
l’hémoglobinurie nocturne paroxystique et les troubles au-
to-immunes (A1).
3. Examiner des patients, tant avec un SBC qu’avec une TVP pour
des facteurs de risque locaux, y compris les maladies inflam-
matoires intra-abdominales et des tumeurs malignes abdomi-
nales (A1).
4. Le dépistage de la thrombophilie devrait inclure la protéine
S, la protéine C et les niveaux d’antithrombine, la mutation de
FVL, la variante prothrombine du gène G20210A, les anticorps
antiphospholipides (APA). En cas de la positivité APA, ceci de-
vrait être répété après 12 semaines (A1).
5. Test de néoplasmes myéloprolifératifs en testant la mutation
de JAK2V617F chez les patients à TVS, et les individus avec un
nombre de cellules sanguines périphériques normales (A1).
Chez les patients à mutation JAK2V617F négative, le dépistage
de la mutation calréticuline doit être effectuée et, si les deux
sont négatifs, l’histologie de la moelle osseuse doit être envisa-
gée. Les patients doivent être référés à un hématologue (B2).
6. Traiter la maladie sous-jacente adéquatement (B1). En cas de
MPN sous-jacent, on devrait administrer un traitement anticoa-
gulant à vie pour ces patients SVT (B1).
181
 Directives de pratique clinique
Le syndrome de Budd-Chiari
Le SBC est défini comme l’obstruction de l’écoulement vei-
neux hépatique qui peut être situé dans les petites veinules
hépatiques jusqu’à l’entrée de la VCI dans l’oreillette droite [1].
L’obstruction d’écoulement hépatique liée à la maladie car-
diaque, la maladie péricardique ou le syndrome d’obstruction
sinusoïdal (SOS) est exclue de cette définition. Le SBC peut
être classifié en:
i) primaire, provoqué par une thrombose en l’absence de
compression de l’espace occupé par des lésions, invasion
par néoplasie ou parasites
ii) secondaire, autrement.
Étant donné les implications thérapeutiques et pronostiques
différentes, nous discuterons seulement du SBC primaire.
Dans des pays Occidentaux, la thrombose de veine hépatique
pure est la plus commune [48] alors qu’en Asie, l’IVC pure ou
combinée, le bloc veineux IVC/HEPATIQUE prédomine. Les
conséquences physiopathologiques incluent l’obstruction, qui
mène à la congestion sinusoïdale, l’ischémie et, finalement,
la nécrose hépatocellulaire. Ils peuvent aboutir à la fibrose
centrolobulaire, l’hyperplasie régénératrice nodulaire et/ou la
cirrhose.
Manifestations cliniques
Le tableau clinique est hétérogène et s’étend de l’absence de
symptômes à l’insuffisance hépatique foudroyante [1,49]. Une
présentation asymptomatique est souvent associée à la pré-
sence de grands réseaux veineux hépatiques. Dans une étude
de prospective multicentrique sur un grand nombre de pa-
tients avec un SBC au diagnostic, l’ascite était présente chez 83
% de patients, l’hépatomégalie chez 67 %, la douleur abdomi-
nale chez 61 %, des varices œsophagiennes chez 58 % et une
hémorragie gastro-intestinale chez 5 % [2]. Dans, approxima-
tivement, 15 % des cas, le SBC et la TVP arrivent simultané-
pratique clinique
Directives de
ment [2,50]. Les options thérapeutiques et le pronostic ont
tendance à être plus mauvais chez les patients SBC-TVP [50].
Les études d’imagerie présentent des nodules hépatiques chez
60-80% des patients atteints de SBC. Ils sont généralement bé-
nins et sont le résultat des troubles de la perfusion. Bien que,
ces nodules soient généralement petits, dans la plupart des cas
de moins de 4 cm de diamètre, multiples (souvent plus de 10
lésions), hypervascularisés et diffusés dans le foie. Un motif
pathognomonique n’est pas détecté par la tomodensitométrie
(TDM) ou par résonance magnétique (IRM). L’incidence cu-
mulative du carcinome hépatocellulaire (CHC) en SBC a été
démontrée de 4% (après un suivi moyen de 5 ans) [51]; donc,
le diagnostic différentiel est essentiel. La biopsie a été suggé-
rée chez les patients atteints d’un nombre inférieur ou égal à
trois nodules, des nodules d’un diamètre supérieur ou égal
à 3 cm, l’hétérogénéité ou le rinçage à la phase veineuse, des
changements dans deux techniques d’imagerie consécutives,
ou une augmentation des niveaux d’alpha-foetoprotéine [51].
Cependant, la caractérisation radiologique et histologique des
nodules hépatiques chez les SBC ne peut pas compter sur les
critères bien établis de HCC dans la cirrhose et la seule re-
commandation formelle est la surveillance multidisciplinaire
étroite et minutieuse.
Diagnostic
Le diagnostic est établi avec la confirmation radiologique sans
équivoque de l’obstruction de l’écoulement veineux hépatique.
L’échographie Doppler a une sensibilité diagnostique de plus
de 75% et est l’investigation de première intention [1]. Si un
182 Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
échographiste expérimenté n’est pas disponible, l’imagerie
par résonance magnétique et de l’évaluation CT sont utilisées
pour la confirmation du diagnostic [1,48]. Une phlébographie
est recommandée si le diagnostic reste incertain ou pour la
caractérisation de l’anatomie avant le traitement. Si l’imagerie
n’a pas démontré l’obstruction des grosses veines, une biopsie
du foie peut être réalisée afin d’évaluer une petite thrombose
de la veine hépatique.
Traitement
L’algorithme thérapeutique par étapes recommandée pour le
SBC, basé sur un grand nombre rétrospectif et une série pros-
pective de [2,52,53] patients est résumée à la figure 1.
Les patients atteints de SBC ont souvent besoin d’un traite-
ment pour les ascites et les varices. Ces traitements doivent
être administrés suivant les mêmes recommandations de trai-
tement que pour l’ascite et l’hypertension portale dans la cir-
rhose.
Les patients atteints du SBC devraient recevoir un traitement
anticoagulant dès que possible pour une durée indétermi-
née, dans le but de réduire le risque d’extension de caillot et
de nouveaux épisodes thrombotiques [1,2,52,54]. Selon la
recommandation pour la thrombose veineuse profonde, le
patient doit être traité avec l’héparine de bas poids molécu-
laire (HBPM) pendant au moins 5 à 7 jours, et également avec
un traitement anticoagulant par voie orale, avec des AVK,
visant à un rapport normalisé international (RNI) entre 2 et
3. L’HBPM peut être arrêtée lorsque le RNI se situe dans la
norme cible pour deux mesures consécutives.
Un taux élevé de complications hémorragiques lors de l’an-
ticoagulation (jusqu’à 50% des patients) a été rapporté chez
nombre patients SBC, diagnostiqués entre 1995 et 2005
[55]. Dans une cohorte prospective plus récente de patients
diagnostiqués entre 2005 et 2007, des complications hémor-
ragiques étaient moins fréquemment observées (17% des
patients), probablement due à une meilleure gestion de l’an-
ticoagulation lors de procédures invasives ou la prophylaxie
adéquate pour l’hypertension portale [53].
Le traitement de la cause prothrombique sous-jacente (par
exemple MPNs) devrait être logiquement entamé simultané-
ment. En effet, les avantages du traitement précoce pour un
syndrome myéloprolifératif sous-jacent ont été suggérés dans
une analyse de cohorte rétrospective [56].
L’expérience de corriger l’obstruction de l’écoulement veineux
hépatique avec la thrombolyse est limitée. De bons résultats
ont été rapportés chez des patients souffrant d’une thrombose
récente et incomplète, traités par perfusion locale et précoce
Traitement médical
Angioplastie / endoprothèse (stents) /
thrombolyse
Shunt portosystémique in-
trahépatique transjugulaire (SPIT)
Greffe du foie
Fig. 1 Algorithme thérapeutique point par point recommandé pour le
syndrome de Budd-Chiari.

d’un agent thrombolytique associé à une angioplastie ou un
stenting [57]. Les complications, cependant, peuvent être fa-
tales [58].
Des sténoses partielles ou segmentaires sont présentes chez 60
% des patients avec l’obstruction IVC et 25-30 % d’entre eux
avec l’obstruction de la veine hépatique [59]. L’angioplastie
ou stenting de cette sténose pourrait rétablir le drainage phy-
siologique du sang portal et sinusoïdal. La resténose postan-
gioplastique est fréquente, mais peut être réduite quand faite
en association avec une endoprothèse. Le placement erroné
d’une endoprothèse peut mettre en péril la performance ul-
térieure d’un SPIT ou la transplantation orthotopique du foie
(TOF). En général, l’angioplastie/stenting est le traitement
définitif pour moins de 10 % des patients SBC occidentaux
[53]. L’efficacité peut être plus grande dans d’autres régions du
monde où il y a une prévalence plus haute de cette forme spé-
cifique de SBC [60].
Les patients atteints de SBC non sensibles au traitement mé-
dical ou qui ne sont pas aptes à une angioplastie / stenting
doivent être traités avec des techniques dérivées. Il n’y a au-
cune explication claire pour expliquer pourquoi certains pa-
tients ne répondent pas au traitement médical, donc les carac-
téristiques de réception des SPIT des patients SBC diffèrent
d’un centre à un autre. Certains critères ont été proposés:
l’échec clinique au traitement a été considéré quand les critères
de réponse complets ou en cours faisaient défaut [52]. Une
réponse complète a été envisagée lorsque l’ensemble des six
critères suivants ont été atteints et stables: (1) l’absence d’ascite
cliniquement détectable, avec des taux de sodium sérique et
une créatinine normale, en l’absence d’un traitement diuré-
tique, ou de diurétiques à faible dose (Spironolactone 75 mg
/ j. ou Furosémide 40 mg / j.) et une consommation modérée
de sel; (2) l’augmentation du facteur de coagulation V à un
niveau supérieur à 40% de la valeur normale; (3) une diminu-
tion de la bilirubine sérique conjuguée à un niveau inférieur à
15 mg / L; (4) l’absence de la première ou récurrente hyperten-
sion portale – liée à des saignements pendant la prophylaxie
primaire ou secondaire avec des bêtabloquants non sélectifs
ou avec un traitement endoscopique; (5) aucune apparition
d’infection bactérienne spontanée; et (6) la réponse IMC a été
considérée comme lorsque les trois critères suivants ont été at-
teints sur une base d’évaluation de 2 semaines: (1) en présence
d’ascite, un équilibre de sodium et d’eau négatif a été obtenu
en utilisant des diurétiques à faible dose et une consomma-
tion de sel modérée, ainsi que les niveaux de sodium sérique
et de créatinine normaux, ou avec l’augmentation de sodium
sérique, si initialement faible et la baisse des niveaux de créa-
tinine sérique si initialement élevée; (2) le niveau du facteur
V augmenté, si initialement faible; et (3) taux de bilirubine
sérique conjugué diminué si initialement élevé. Ces critères de
réponse doivent être validés dans des études futures.
Les techniques dérivées, soit les shunts ou SPITS chirurgi-
caux, ont pour but de transformer le système porte en voie
d’écoulement [61]. Le shunt chirurgical le plus fréquemment
effectué est le shunt mésentérique avec un stent polytétrafluo-
roéthylène (PTFE) ou autologue en interposition de la veine
jugulaire. Il est plus facile à faire que le shunt portocaval côte
à côte lorsque l’hypertrophie du lobe caudal est présente. Les
shunts chirurgicaux sont inefficaces si on associe la thrombose
IVC ou une compression sévère de la VCI à une hypertrophie
du foie. Dans cette situation, certains groupes ont effectué un
shunt méso-auriculaire ou un shunt cavo-auriculaire plus un
shunt porto-cave.
Les shunts chirurgicaux n’ont pas montré d’être un avantage de
survie indépendant dans les cohortes de patients avec le SBC
Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
JOURNAL OF HEPATOLOGY
[62,63]. Ceci est probablement relié au haut taux de mortali-
té inhérent de la population de malades avec un SBC sévère,
aussi bien qu’au taux élevé de dysfonctionnement/thrombose
des shunts [64-66]. D’autre part, les SPITS ont une morbidité
inférieure et un taux de mortalité plus faible que la chirurgie
et sont réalisables chez la plupart des patients avec une obs-
truction IVC et dans ceux avec une sténose IVC sévère. Une
récente étude européenne rétrospective multicentrique por-
tant sur 124 patients atteints de SBC, traités avec des SPITS,
sans transplantation orthotopique du foie (TOF) a montré une
excellente survie de 1 à 5 ans (88 % et 78 %, respectivement)
[67]. Ces résultats ont été confirmés par une étude prospec-
tive récente [53]. Des stents PTFE réduisent la récidive pos-
topératoire d’obstruction ou de dysfonctionnement [53,67].
Le placement de SPITS chez les patients avec SBC exige une
formation spéciale. En effet, dans plus de 45 % des cas, une
approche transcavale (injection directe d’IVC intrahépatique)
peut être exigée pour compléter la thrombose des veines hépa-
tiques [67].
La TOF (transplantation orthotopique du foie), chez les pa-
tients atteints de SBC, est associée à une survie similaire [68]
à celle obtenue chez les patients initialement traités par SPITS
[67]. Il a été suggéré que le placement antérieur de SPITS peut
rendre une TOF postérieure plus difficile si elle est nécessaire.
Cependant, cela n’a pas été confirmé dans des études plus ré-
centes [67,69]. La récidive du SBC peut se produire après la
TOF. L’incidence de cette complication a nettement diminué
depuis le début du traitement anticoagulant précoce après
évaluation du terrain biologique et de sa poursuite à vie. Une
exception pour la nécessité d’anticoagulation pourrait être
chez les patients qui ont le trouble thrombotique corrigé par
TOF (par exemple, la thrombophilie héréditaire. L’histoire na-
turelle de NMP doit également être considérée dans le cadre
post-transplantation.
Il y a des patients avec des SBC graves qui peuvent être trai-
pratique clinique
tés directement avec une TOF, sans utilisation antérieure de
Directives de
SPITS. Cependant, jusqu’à présent il n’y a pas de méthode
fiable pour identifier ces patients [53,67].
Budd-Chiari et la grossesse
La grossesse chez les patientes atteintes du SBC a un excellent
résultat, dû à des patientes qui ont une maladie bien contrôlée.
Le résultat fœtal est moins favorable, mais il a été rapporté
que les grossesses atteignant la 20ème semaine de la gestation
sont associées à un pronostic fœtal acceptable, même si 76%
connaissaient un accouchement prématuré [70]. Les AVK
sont associés à un risque élevé de malformations congénitales
et de fausses couches [71]. Par conséquent, un test de gros-
sesse doit être fait le plus tôt possible, et les mères séroposi-
tives devraient passer à l’HBPM avec surveillance périodique
de l’activité anti-Xa.
Pronostic
Il y a eu diverses tentatives pour déterminer les paramètres
ou les combinaisons de paramètres qui peuvent prédire le
pronostic chez les patients atteints par le SBC [53,62,67,73].
Bien que tous ces indices pronostiques soient valables pour
l’évaluation de la survie sans transplantation et la survie sans
thérapie invasive, leur exactitude prédictive est suboptimale
pour une utilisation chez les patients dans la pratique clinique
quotidienne [74]. Développement du HCC ou de la progres-
sion de la maladie hématologique peut modifier le pronostic
du SBC.
183
 Directives de pratique clinique
Recommandations:
1. Envisager le diagnostic du SBC chez tout patient symptoma-
tique ou asymptomatique d’une maladie hépatique aiguë ou
chronique (A1)
2. L’échographie Doppler est la première intention d’investiga-
tion pour le SBC. L’IRM et la TDM doivent être utilisées pour la
confirmation du diagnostic (A1)
3. Réévaluer le patient avec un radiologue expert chez les pa-
tients présentant des études d’imagerie négative, mais une
forte suspicion de SBC (A1)
4. Orienter les patients avec SBC vers les centres d’experts (A1)
5. Initier le traitement des complications de l’hypertension por-
tale comme recommandé chez les patients atteints de cirrhose
(C2)
6. Traiter tous les patients avec SBC par anticoagulants, en l’ab-
sence de contre-indications majeures (A1). Des complications
de l’hypertension portale, lorsqu’elles sont traitées de manière
adéquate, ne sont pas une contre-indication pour l’anticoagu-
lation (B1)
7. Envisager une brève interruption du traitement anticoagulant
à chaque fois qu’une procédure invasive est effectuée, y com-
pris la paracentèse (B1)
8. Envisager une angioplastie / stenting comme la première in-
tention de procédure de décompression chez les patients
présentant une sténose courte de la veine hépatique ou une
sténose IVC (A1)
9. Surveiller de près ces patients pour la détection précoce de
détérioration du foie. Traiter les patients qui ne répondent pas
à la thérapie initiale, ou ne répondent pas à une angioplastie
/ stenting avec des techniques dérivées portales (A1). STIPS,
en utilisant des stents recouverts de PTFE, est le traitement de
choix dérivé (A1). Discutez de shunt chirurgical lorsque les STI-
PS sont impossibles ou échouent (B1).
10. Proposer une transplantation du foie en tant que traitement de
récupération pour les patients chez lesquels les techniques dé-
rivées ont échoué (A1). L’anticoagulation doit être poursuivie
pratique clinique
dans la plupart des patients SBC après transplantation hépa-
Directives de
tique (B1)
11. Examiner des patients avec SBC pour le HCC. La distinction
entre les nodules hépatiques bénins et malins est très difficile
et a peut-être besoin d’une référence à des centres spécialisés
(A1).
La thrombose aiguë de la veine porte (non cirrhotique, non
maligne)
Définition et champ d’application
La TVP aiguë est définie comme une formation récente d’un
thrombus dans la veine porte et / ou branches droites ou
gauches. Le thrombus peut se prolonger dans les veines mé-
sentériques ou spléniques; l’occlusion peut être totale ou par-
tielle. Nous limiterons la discussion TVP aiguë survenant en
l’absence de malignité et de cirrhose [23]. La TVP aiguë peut
également survenir chez les patients avec une obstruction de
longue date des parties du système veineux portal.
Manifestations
Selon des études prospectives [3] et rétrospectives [40,77,78],
une douleur abdominale aiguë est présente chez 90% des pa-
tients atteints de TVP aiguës. Un syndrome de réponse in-
flammatoire systémique est présent chez 85% des patients
diagnostiqués avec une TVP aiguë qui contraste avec une
infection locale ou systémique, étant présente chez seule-
ment 20% de ces patients. Un nombre important de patients
184 Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
présentent seulement des symptômes légers non spécifiques
de sorte que le diagnostic est négligé et la TVP est recon-
nue seulement au stade de la transformation cavernoma-
teuse. Les tests hépatiques montrent généralement pas ou
peu d’anomalies légères et transitoires. L’ascite est présente
chez 50% des patients; chez la plupart des patients, elle n’est
visible que par l’imagerie [3]. En raison de l’amélioration de
la sensibilisation et de la disponibilité de l’imagerie sensible
non-invasive, le diagnostic de l’obstruction veineuse portale
est maintenant réalisé dans 50 à 70% des cas au stade de TVP
aiguë [76,78].
Évolution et résultat
L’infarctus mésentérique est la complication immédiate plus
concernant la thrombose veineuse porto-mésentérique ai-
guë, avec une mortalité liée en hausse de 60 %. La résection
vaste d’intestin peut être nécessaire avec un risque du syn-
drome d’intestin court [79-82]. L’incidence d’infarctus mé-
sentérique a actuellement baissé à 2-20 % chez les patients
traités par des anticoagulants [3]. Chez les patients à non
réception de la thérapie par anticoagulants, la recanalisation
spontanée de la TVP symptomatique semble être exception-
nelle [83].
La reconnaissance de l’infarctus mésentérique veineux est
difficile parce que les manifestations cliniques, biologiques
et radiologiques ne sont pas spécifiques. Une douleur abdo-
minale sévère, persistante malgré une anticoagulation adé-
quate, la défaillance d’un organe (choc, insuffisance rénale,
acidose métabolique, lactates artériels élevés), ascite massive
et saignements rectaux, tout semble être suggestif de l’infarc-
tus. Dans une étude récente, le diabète était le seul facteur
indépendamment associé à une résection intestinale [84].
Diagnostic
L’échographie Doppler est habituellement la première procé-
dure d’imagerie réalisée dans le contexte de douleurs abdo-
minales. Il peut détecter une absence d’écoulement dans la
veine porte. La présence d’un thrombus hyperéchogène dans
la lumière de la veine porte peut faire défaut [43,85]. L’écho-
graphie Doppler, et l’IRM ont une sensibilité plus faible que
l’imagerie TD. L’échographie Doppler dépend de l’expertise
et de la conscience de l’opérateur [43,85]. Le diagnostic et
extension d’obstruction veineuse portale aiguë doivent être
confirmés par contraste amélioré et / ou imagerie par ré-
sonance magnétique ou TD. L’acquisition d’images au bon
moment (phase portale), les images acquises lors de la phase
artérielle tardive ne sont pas optimales pour le diagnostic de
TVP. En outre, dans les cas d’écoulement de la veine porte
basse, une arrivée retardée de contraste avec la veine porte
pourrait être vu sur TD, donnant l’apparence d’un défaut de
remplissage résultant en un faux diagnostic positif de throm-
bose [86].
Le scan TDM de la phase portale montre l’absence de lu-
mière visible correspondant au caillot de la veine; Le scan
TDM fournit des informations supplémentaires concernant
l’étendue du thrombus dans les veines et les arcs mésenté-
riques, la présence d’un facteur local ou de la congestion
et de l’ischémie de l’intestin. La thrombose distale (occlu-
sion des radicaux de second ordre de la veine mésentérique
supérieure), des anomalies de l’intestin (hypoatténuant ou
hyperatténuant l’épaississement de la paroi, homogène ou
hétérogène, la dilatation, l’amélioration murale (anormale
ou absente) du mésentère, l’échouement mésentérique, la
 JOURNAL OF HEPATOLOGY
grande ascite, la pneumatose, et le gaz de la veine porte sont
plus fréquemment observée chez les patients qui auront be-
soin d’une résection intestinale [84]. Douleur abdominale et in-
flammation systémique et / ou
Les études portant sur la durée de la TVP sont rares. Un facteur de thrombophilie
thrombus récent peut être défini comme un thrombus se
produisant dans le cadre de la douleur abdominale et/ou le
syndrome de réponse inflammatoire systémique. Un caillot
spontané hyperdense dans la lumière de la veine porte sur un Confirmez la TVP aiguë par
un scan TDM non amélioré et
scan TDM non amélioré peut suggérer que le thrombus re- contrasté après avoir informé le
monte à moins de 30 jours après l’apparition des symptômes. radiologue de soupçon de TVP
L’absence de cavernome portal est aussi utile, bien que le ca-
vernome ne puisse pas se développer dans une obstruction
unilatérale de la branche portale. Un cavernome peut être Tableau des causes générales
identifié dès 15 à 30 jours après le début apparent de dou- et locales
leurs abdominales [43]. En outre, la thrombose aiguë peut se
superposer sur un cavernome de longue date. Commencez l’HBPM
Les troubles thrombotiques sous-jacents et les facteurs lo- Ajouter des antibiotiques s’il y a
une thrombophlébite septique
caux sont communs chez les adultes. Ces troubles consti- Traiter lorsque la cause se précise
tuent des déterminants majeurs de résultats, et peuvent né-
cessiter un traitement spécifique (voir la section 1). Chez les
enfants, les enquêtes étiologiques ont été négatives ou ont Si:
• Persistance des douleurs abdomi-
seulement montré des pathologies prothrombotiques faibles nales sévères, malgré une anticoa-
communes [87]. gulation adéquate
• insuffisance d’organes
• saignement rectal
Thérapie
Le but de la thérapie pour la TVP aiguë est:
OUI NON
i) de prévenir l’extension de la thrombose mésentérique
aux veines et ainsi, l’infarctus veineux mésentérique et
ii) obtenir une recanalisation de la veine (Fig. 2). [43,85] Envisagez une laparotomie 1. Surveillance étroite
d’urgence avec le chirurgien 2. 6 mois d’anticoagulation
expert avec coumarine
Anticoagulation
Dans une étude prospective récente, l’extension du thrombus
Fig. 2. Algorithme proposé pour la gestion de la thrombose aiguë de la

pratique clinique
a été empêchée chez tous les patients qui ont eu un début

précoce de la thérapie d’anticoagulation [3]. Seuls 2 cas sur
95 d’infarctus intestinal limité ont été observées, bien que
60% des patients avaient une atteinte initiale de la veine mé-
sentérique supérieure. En outre, la recanalisation portale, les
veines spléniques et mésentériques supérieures a été obtenue
dans 39%, 80% et 73% des patients anticoagulés. La recanali-
sation de la veine porte n’a pas eu lieu chez l’un des patients
au-delà du sixième mois de traitement anticoagulant. Ces
résultats ont été validés indépendamment études rétrospec-
tives de mono centriques [3,40,77,78]. Un saignement sur
anticoagulation est survenu chez 9% des patients. Le taux
de mortalité était de 2% et n’a pas été lié à des saignements
ou à la TVP [3]. Parmi les facteurs de base, l’obstruction de
la veine splénique, l’ascite [3] et un retard dans le début de
l’anticoagulation [77] ont été associés à l’absence de recana-
lisation de la veine porte. Ces résultats doivent encore être
confirmés dans d’autres études de cohortes.
Dans la plupart des études antérieures, la thérapie d’anti-
coagulation était principalement basée sur l’héparine non
fractionnée ou l’HBPM (Héparine de bas poids moléculaire)
ou des dérivés à des doses élevées, soi-disant thérapeutiques.
Dans la plus récente étude prospective européenne, l’hépa-
rine non fractionnée et les HBPM ont été utilisés chez 25%
et 65% des patients, respectivement [3]. Dans la plupart des
études l’HBPM a été remplacée par un AVK ciblant un RNI
entre 2 et 3.
La thrombocytopénie induite par l’héparine de (TIH) a été
trouvée se produisant chez, jusqu’à 20% des patients atteints
de TVP, traités avec de l’héparine non fractionnée, un taux
Directives de
veine porte.
beaucoup plus élevé par rapport à la TIH chez les patients
sans TVP [23]. L’incidence est probablement plus faible chez
les patients traités par HBPM.
Thrombolyse
L’expérience de la thrombolyse locale, veineuse ou artérielle,
a été rapportée chez pas plus de 100 patients, principalement
des cas d’étude. Les itinéraires transhépatique ou des routes
transjugulaires ont été utilisés. Les taux de recanalisation
rapportés ont été similaires à ceux obtenus avec l’anticoagu-
lation seule. Cependant, 50% des patients traités ont déve-
loppé des saignements majeurs liés au traitement, avec une
issue fatale pour certains [58,89,90]. L’approche transjugu-
laire pour la thrombolyse semble être associée à des compli-
cations réduites mais les données restent limitées à moins de
30 patients traités. Avec la thrombectomie chirurgicale, on
obtient une recanalisation chez seulement 30% des patients
[91,92]. Elle est associée à un taux de récidive élevé, lors-
qu’elle est effectuée à plus de 30 jours à partir du début ap-
parent [93]. Récemment, il a été démontré que l’angioplastie
par ballonnet et / ou le placement de stent sans thrombolyse
ou thrombectomie peut être une modalité de traitement sûre
et efficace pour la thrombose post-opératoire principale de
la veine porte et la veine mésentérique supérieure. Comme
les résultats à long terme des patients atteints de TVP chro-
nique sont généralement bons (taux de survie à cinq ans

Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202 185

 Directives de pratique clinique
supérieur à 70%) et surtout en rapport avec les maladies as-
sociées, l’équilibre des avantages/inconvénients de ces procé-
dures invasives doit être considéré [95].
Antibiotiques
Quand une pyléphlébite septique est diagnostiquée, le traite-
ment prolongé avec des antibiotiques adaptés aux bactéries
isolées ou à la flore digestive anaérobie est nécessaire [96].
Pronostic
La recanalisation de la veine porte est sensée se produire
dans les 6 mois tandis que la recanalisation des veines mé-
sentériques et spléniques augmentent régulièrement jusqu’à
12 mois de suivi [3]. Plus de la moitié des patients (55%)
ne réalisant pas de recanalisation développeront des varices
gastro-œsophagiennes au cours de leur suivi, avec une pro-
babilité réelle de deux années d’hémorragie variqueuse, de
12% et de 16% pour l’ascite [77]. Une biliopathie portale
sévère, détectée au cours des études d’imagerie, développée
chez 30% des patients atteints de TVP aiguë dans l’année
[97].
obstruction chronique
extrahépatique de la veine
porte
Mettre en œuvre la prophylaxie
pour l’hypertension portale
avec saignements
pratique clinique
Recommandations:
1. Envisager le diagnostic de thrombose aiguë de la veine porte
chez tout patient présentant des douleurs abdominales (A1)
2. Utiliser l’échographie Doppler comme méthode d’exploration
de première ligne pour la TVP aiguë. Utiliser la tomodensito-
métrie pour la confirmation du diagnostic et l’évaluation de
l’étendue de la TVP (A1)
3. Établir ou éliminer le diagnostic d’une cirrhose sous-jacente ou
d’une veinopathie portale oblitérante (C1)
4. Envisager un infarctus intestinal chez les patients présentant
des douleurs abdominales sévères et persistantes, des saigne-
ments rectaux, une ascite modérée ou massive, ou un dysfonc-
tionnement multi-organique. Suivre ces patients de près pour
repérer les signes de détérioration (B1)
5. Débuter immédiatement le traitement anticoagulant par
HBPM en l’absence de contre-indications majeures à l’anticoa-
gulation (A1)
6. Rechercher une TIH chez les patients présentant une chute
inexpliquée de plaquettes ≥ 50% ou jusqu’à une valeur infé-
rieure à 150 x 109/L, en particulier chez ceux pour qui le traite-
ment par héparine non fractionnée a démarré (A1)
7. Selon les recommandations en vigueur concernant le throm-
boembolisme veineux, les HBPM doivent constituer le traite-
ment initial ; de plus, l’activité anti-Xa doit être surveillée chez
les patient(e)s présentant un surpoids, une grossesse, une
déficience rénale, avec pour cible un niveau situé entre 0.5 et
0.8 UI/ml (A1). Les AVK oraux sont utilisés dans le traitement
anticoagulant à long terme, dont l’objectif est d’obtenir un INR
situé entre 2 et 3 (B1)
8. Le traitement anticoagulant doit être administré pendant au
moins six mois (A1)
9. Réaliser une tomodensitométrie pour évaluer la recanalisation
du système veineux portal à 6-12 mois du suivi (B1)
10. Rechercher des varices gastro-œsophagiennes chez les pa-
tients non-recanalisés (A1)
11. Réaliser une cholangio-IRM chez les patients présentant une

cholestase persistante ou des anomalies des voies biliaires

Directives de

suggérant une biliopathie portale (B2)

Maladie prothrombotique
forte, permanente

Obstruction extrahépatique de la veine porte (non cirrho-

tique, non maligne)
L’obstruction extrahépatique de la veine porte (OEHVP) se
OUI NON
produit en raison des trois mécanismes suivants: invasion ma-
ligne (souvent, mais à tort, appelée thrombose maligne), le ré-
trécissement de la veine porte dans une tumeur maligne et la
thrombose. L’invasion maligne et le rétrécissement de la veine
Envisagez une Antécédents d’ischémie ne seront pas discutés plus loin dans cette section. Après une
anticoagulation à long intestinale thrombose aiguë, en l’absence de recanalisation, la lumière
terme
veineuse portale oblitère et des réseaux sanguins porto-por-
taux se développent. Ce processus est appelé transformation
cavernomateuse de la veine porte, dont le résultat est le caver-
nome portal, qui se développe entièrement en quelques mois
après une thrombose aiguë. La TVP chronique a été utilisée
OUI NON pour désigner cette dernière pathologie, bien que ces termes
ne soient pas aussi factuels que cavernome ou la transforma-
tion cavernomateuse. Il y a un débat pour savoir si un caver-
Envisagez une Proposez un essai
nome portal peut résulter d’autres mécanismes que la throm-
anticoagulation a long bose. Chez les enfants, l’enquête étiologique a été négative ou
randomisé
terme
n’a montré que de faibles pathologies prothrombotiques com-
Fig. 3. Algorithme proposé pour prendre une décision d’anticoagulation munes [98]. Quand un cavernome se trouve dans l’enfance ou
permanente chez les patients présentant une obstruction chronique de la l’enfance en l’absence de facteurs locaux ou généraux pour la
veine porte extrahépatique. *Évaluation basée sur les antécédents person- thrombose, l’hypothèse d’une malformation congénitale ne
nels et familiaux de thrombose veineuse profonde sans provocation, peut être exclue même si les preuves de cette hypothèse sont
et sur les résultats des conditions prothrombotiques isolées et combinées. encore faibles [98].

186 Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202


Manifestations
Les données disponibles chez les patients atteints d’OEHVP
non cirrhotique non maline proviennent d’études prospec-
tives à court terme suivant une thrombose aiguë [3], ou à par-
tir d’études de cohortes rétrospectives où les patients ont reçu
diverses formes de traitement [40,42,76,99]. En raison de la
sensibilité améliorée de l’imagerie non-invasive, le diagnostic
de l’OEHVP est, de plus, fait à un stade précoce de la TVP ai-
guë [40,42,76,99]. Parmi les caractéristiques de l’hypertension
portale, le saignement gastro-intestinal est devenu un mode
rare de présentation, en contraste avec les résultats fréquents
fortuites d’une hypertrophie de la rate, du nombre de cel-
lules sanguines réduites, de varices gastro-œsophagiennes ou
de gastropathie hypertensive portail ou de réseaux sanguins
portosystémiques vus à l’imagerie abdominale [40,42,76,99].
La sévérité de l’hypertension portale contraste généralement
avec une dysfonction hépatique légère ou absente et avec des
niveaux normaux de transaminases, phosphatase alcaline
et gamma-glutamyl transférase. Certains patients peuvent
éprouver des douleurs abdominales postprandiales, ou des
caractéristiques d’occlusion intestinale incomplète liées à
une sténose ischémique. Moins fréquemment, les manifesta-
tions initiales sont des symptômes biliaires (douleur biliaire,
pancréatite, cholécystite) liés à une cholangiopathie portale,
une pathologie caractérisée par la compression et la déforma-
tion des voies biliaires intra et extrahépatiques par les veines
collatérales constituant le cavernome. La maladie cholesta-
tique progressive ou cholangite bactérienne récurrente sont
rares chez les patients souffrant de cholangiopathie portale
[42,76,99].
Résultat
La complication la plus fréquente est le saignement gastro-in-
testinal lié à l’hypertension portale [40,42,76,99], suivie par
une thrombose récurrente (la plupart du temps dans la ré-
gion splanchnique) et, plus rarement, des complications bi-
liaires [100]. La thrombose récurrente asymptomatique dans
la région splanchnique est sous-estimée et sa signification
clinique réelle nécessite une évaluation plus poussée. L’ascite,
les infections bactériennes et l’encéphalopathie manifeste sont
rares, sauf suite à un épisode de saignement gastro-intestinal
[101]. L’encéphalopathie subclinique semble être beaucoup
plus fréquente qu’on ne le pensait [102]. Chez les enfants, une
conséquence supplémentaire spécifique semble être le retard
de croissance [103]. Des micronodules régénératifs peuvent
se développer, mais des HCC n’a pas encore été signalés [104].
Des saignements gastro-intestinaux précédents et la taille des
varices œsophagiennes ont été identifiés comme des facteurs
prédictifs indépendants des saignements gastro-intestinaux
[40,42]; la présence d’un état prothrombotique sous-jacent
comme un prédicteur de thrombose récurrente [40,42]; les
segments dilatés des voies biliaires, des complications cliniques
des voies biliaires [97]; et l’âge, l’ascite, l’extension de la veine
mésentérique supérieure et la sévérité des pathologies sous-
jacentes comme facteurs prédictifs de décès [40,42,76,99].
Diagnostic
Le diagnostic de l’OEHVP doit être envisagé chez les patients
ayant des caractéristiques d’hypertension portale ou hypers-
plénisme; chez les patients atteints d’une affection associée
à un risque de TVP (généraux: syndrome myéloprolifératif,
syndrome des antiphospholipides, des facteurs de thrombo-
philie héréditaires, ou locaux: pancréatite, diverticulite, ma-
ladie inflammatoire de l’intestin); chez les patients souffrant
de douleurs abdominales et chez les patients atteints d’une
maladie des voies biliaires. Plus rarement, le diagnostic doit
Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
JOURNAL OF HEPATOLOGY
être considéré dans un contexte ressemblant à une cirrhose
décompensée (encéphalopathie et/ou ascite et/ou infection
bactérienne).
Le diagnostic de l’OEHVP est basé sur les résultats de l’écho-
graphie Doppler et la TDM axiale ou l’IRM en utilisant des
agents de contraste vasculaires. L’expérience et la connais-
sance du radiologue sont cruciales. Les caractéristiques es-
sentielles sont: (A) l’absence de lumière visible correspondant
à la veine porte et (B) la présence de nombreux canaux vas-
culaires, serpigineux dans le pédicule hépatique [105,106].
D’autres caractéristiques, moins spécifiques, peuvent fournir
des indices indirects pour une veine porte obstruée: un foie
dysphorique où le segment 1 et le segment 4 sont agrandis,
mais où la surface est lisse; une mosaïque de rehaussement du
parenchyme dans la phase artérielle, avec amélioration homo-
gène à une phase ultérieure; une amélioration accrue des par-
ties périphériques du foie à la phase artérielle; une dilatation
de l’artère hépatique; et une dilatation irrégulière légère des
voies biliaires [107]. Une paroi de la vésicule biliaire épaissie
en raison de veines collatérales doit être différenciée de cho-
lécystite. Un pancréas hétérogène épaissi en raison de veines
collatérales doit être différenciées d’un cancer du pancréas et
d’une pancréatite chronique. En cas d’obstruction pure de la
veine porte, la biopsie du foie montre un foie essentiellement
normal. Toutefois, une transformation cavernomateuse de
la veine porte peut être superposée sur une cirrhose ou d’un
veinopathie portale oblitérante où le diagnostic nécessite une
biopsie du foie [3,99]. La biopsie du foie dans l’OEHVP est
indiquée chez les patients présentant des tests hépatiques
anormaux ou la persistance d’un foie dysmorphique dont
l’aspect n’est pas typique de l’obstruction veineuse extrahépa-
tique, comme décrit ci-dessus. Des tests non invasifs comme
l’élastométrie seraient plus utiles dans la reconnaissance de la
maladie sous-jacente du foie [108].
Les troubles thrombotiques sous-jacents et les facteurs locaux
sont communs chez les adultes. Ces troubles constituent des
pratique clinique
déterminants majeurs de résultats, et peuvent nécessiter un
Directives de
traitement spécifique. (Fig. 3).
Thérapie
Prévention de l’extension ou de récidive thrombotique.
L’effet des traitements spécifiques pour les pathologies sous-
jacentes n’a pas été évalué. La preuve d’un rapport bénéfice/
risque favorable de l’anticoagulation est faible, car aucune
étude prospective n’a jamais été réalisée. Dans trois études de
cohortes rétrospectives sur les patients TVP non cirrhotiques,
l’anticoagulation à long terme a été associée à un risque réduit
de thrombose récurrente. Dans une analyse multivariée, il a
été constaté qu’un facteur indépendant dans une étude (rap-
port de risque 0,39, p = 0,02) [42] et limite dans l’autre (ratio
de risque 0,2, p = 0,1) [41]. La prévention de la thrombose
a également été observée dans l’analyse univariée dans une
grande cohorte de patients dont l’état initial était une douleur
abdominale ou une ischémie intestinale [40]. Lorsqu’évalué
chez les patients avec OEHVP recevant une anticoagulation,
le risque de récidive hémorragique n’a pas été démontré d’aug-
menter dans le contexte où la prophylaxie des saignements a
été effectuée régulièrement [40,42]. Dans une autre étude, où
la stratégie pour la prophylaxie de la coagulation n’a pas été
évaluée, la thérapie d’anticoagulation était significativement
associée à un risque accru de saignement [42]. La sévérité de
l’hémorragie sur un traitement anticoagulant a été jugée si-
milaire chez les patients avec et sans traitement anticoagulant
au moment du saignement. L’analyse multivariée a indiqué un
impact favorable de la thérapie d’anticoagulation sur la survie
avec une diminution statistiquement significative de la mor-
187
 Directives de pratique clinique
talité dans une étude [99], et une diminution non significative
dans l’autre [41]. L’extrapolation de ces données recueillies
entre 1983-1998 [83], 1973-2005 [84] et 1985-2009 [41] exige
la prudence.
La prévention des complications de l’OEHVP
Dans la plupart des enquêtes disponibles, les patients ont été
traités pour une hypertension portale selon les recommanda-
tions pour les patients atteints de cirrhose. Les données hémo-
dynamiques chez les animaux avec une hypertension portale
pré-hépatique [109] et chez les patients atteints d’hyperten-
sion portale non cirrhotique [110] indiquent des effets béné-
fiques du blocus adrénergique bêta non-sélectif sur l’hémo-
dynamique splanchnique. Des effets délétères théoriques des
bêtabloquants non sélectifs sur les patients atteints de throm-
bose prolongée favorisant la douleur abdominale ou ischémie
intestinale n’ont jamais été prouvés.
Selon l’analyse multivariée, le blocage bêta-adrénergique dimi-
nue le risque de saignement chez les patients ayant de grosses
varices [42], et améliore la survie chez les patients présentant
une obstruction veineuse portomésentérique chronique [99].
La sclérothérapie réduit l’incidence des saignements chez les
patients non traités antérieurement. La ligature endoscopique
par bandes des varices est supérieure à sclérothérapie, selon un
essai à court terme contrôlé randomisé chez les enfants. Chez
les enfants, la combinaison de la ligature et de la sclérothéra-
pie fournit un avantage marginal sur, soit la ligature élastique
seule ou la sclérothérapie seule [111]. Chez les adultes, après
deux ans de suivi, il n’y avait pas de différence dans le taux
de récidive hémorragique entre le traitement par proprano-
lol et la ligature pour l’hypertension portale non cirrhotique
(y compris chez la majorité des patients atteints d’OEHVP)
[112]. Dans cette dernière étude, aucun des patients ne rece-
vait un traitement anticoagulant. Le taux de récidive hémor-
ragique était d’environ 20% à deux ans.
pratique clinique
Chez certains patients, des taux de mortalité et de récidive hé-
Directives de
morragique faibles ont été observés avec des shunt portosys-
témiques chirurgicaux utilisant la veine mésentérique supé-
rieure ou la veine splénique [113]. Cependant, la proportion
de patients où ces shunts sont réalisables reste incertaine. Les
données avec STIP (Shunt Transjugulaire Intrahépatique Por-
tosystémique) sont encore très limitées chez les patients sans
cirrhose ou un cancer. Bien que l’insertion de STIPS recou-
verts semble réalisable lorsque les veines portales intrahépa-
tiques sont visibles, les résultats ne sont disponibles que sur
un suivi à court terme (moyenne 18 mois) [114]. L’encéphalo-
pathie semble se produire à un taux similaire chez les patients
atteints de cirrhose.
Chez l’enfant avec des veines portes mésentériques et gauches
supérieures visibles, un pontage peut être réalisé entre ces
deux veines le shunt mésentérico-Rex (SMR). La faisabilité et
la perméabilité à long terme semblent être élevées. L’hémorra-
gie gastro-intestinale est effectivement empêchée. Une amé-
lioration de l’état mental et des niveaux du facteur de coagula-
tion a été observés [115,116]. Il n’y a aucun rapport de patients
adultes a traité avec le shunt mésentérico-Rex (SMR).
Seuls les patients présentant des manifestations cliniques de
cholangiopathie portale devraient être retenus pour un traite-
ment spécifique [100]. Les calculs biliaires doivent être traités
par voie endoscopique. Le risque de manœuvres endobiliaires
est l’démobilise de varices intrabiliaires rompues, qui peut être
massive. La sténose biliaire associée à la jaunisse ou les calculs
biliaires peuvent également être traités par voie endoscopique
avec stenting répété. Lorsque la veine mésentérique supérieure
ou la veine splénique sont évidentes un shunt chirurgical peut
être envisagé. En raison des rapports anecdotiques de succès
188 Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
placement de STIPs, une telle procédure peut également être
envisagée bien que des résultats au-delà quelques mois de sui-
vi n’aient été signalés [114,117].
Résultat général
Le résultat global est relativement bon chez les patients avec
TVP extrahépatique en l’absence d’une cirrhose ou d’un can-
cer. Des taux de survie à cinq ans, supérieurs à 70%, ont été
rapportés dans de grandes études de cohortes au cours des 20
dernières années [40,42,76,99]. Aucune comparaison avec la
population générale n’est disponible.
Recommandations:
1. Envisager le diagnostic de l’obstruction extrahépatique de la
veine porte (OEHVP) chez tout patient présentant des caracté-
ristiques d’hypertension portale, hypersplénisme ou douleurs
abdominales, ou d’une maladie des voies biliaires (A1).
2. Envisager le dépistage de l’obstruction de la veine porte ex-
trahépatique chez les patients atteints d’un syndrome myélo-
prolifératif et le syndrome des antiphospholipides (B2).
3. Utiliser l’échographie Doppler en première intention pour le
diagnostic de l’OEHVP. Utilisez la TDM pour la confirmation du
diagnostic et de l’évaluation de l’extension (A1).
4. Envisager une cirrhose sous-tendante ou une veinopathie
portale oblitérante chaque fois que des tests hépatiques sont
anormaux, qu’une cause de maladie chronique du foie est pré-
sente, le foie est dysmorphique, où les résultats de élastomé-
trie du foie sont anormaux (C1).
5. Effectuer une cholangiographie par IRM chez les patients at-
teints de cholestase persistante ou des anomalies des voies
biliaires suggérant apparition de biliopathie portale (B2)
6. Gérer l’hypertension portale selon les lignes directrices élabo-
rées pour la cirrhose (B1)
7. Une fois que la prophylaxie des saignements gastro-intesti-
naux a été mis en œuvre:
a. Traiter les pathologies prothrombotiques sous-jacentes
prothrombotiques selon les directives correspondantes
(B1)
b. Envisagez une anticoagulation permanente chez les pa-
tients avec un fort état prothrombotique, ou des antécé-
dents suggérant une ischémie intestinale ou une throm-
bose récurrente lors du suivi (B2)
c. L’anticoagulation à long terme est indiquée en cas d’un
NMP sous-jacent (B1)
L’hypertension portale idiopathique non cirrhotique
Introduction
De nombreux troubles sont associés à l’hypertension portale
intrahépatique non-cirrhotique, telles que les maladies infil-
trantes, les tumeurs malignes vasculaires, la schistosomiase,
la fibrose hépatique congénitale et la sarcoïdose [118]. Le
diagnostic de l’hypertension portale non cirrhotique idiopa-
thique (HPNCI) peut être fait si tous ces troubles ont été ex-
clus et, par conséquent, pas de maladie claire du foie n’a été
identifiée (tableau 3). La nomenclature de cette maladie est
ambiguë et il a été référé à la sclérose hépatoportale, hyperten-
sion portale non-cirrhotique, la fibrose portale idiopathique,
la cirrhose septale incomplète et l’hyperplasie nodulaire régé-
nérative. Un accord sur une nomenclature uniforme est une
exigence essentielle. Depuis que la cible de la ligne directrice
actuelle est une maladie du foie vasculaire, nous limitons nos
recommandations pour HPNCI qui est sensée être causée,

Tableau 3. Les critères diagnostiques de l’hypertension portale
idiopathique non cirrhotique.
1) Les signes cliniques de l'hypertension portale (une seule des conditions
suivantes **)
Splénomégalie / Hypersplénisme
Varices œsophagiennes
Ascite (non maligne)
Augmentation minimale de la pression veineuse hépatique
Veines porte collatérales
2) Exclusion de la cirrhose par une biopsie du foie
3) Exclusion de pathologie chronique du foie entraînant une cirrhose portale
ou une hypertension portale non cirrhotique †
Hépatite virale chronique B / C
Stéatose hépatique non alcoolique / stéatose hépatique alcoolique / hépa-
tite auto-immune
Hémochromatose héréditaire de la maladie de Wilson
Cirrhose biliaire primitive
4) Exclusion des conditions causant non cirrhotique hypertension portale
Fibrose hépatique congénitale
Sarcoïdose
Schistosomiase
5) Evaluer les veines porte et hépatiques (échographie Doppler ou tomodensi-
tométrie)
* Tous les critères doivent être remplis afin de diagnostiquer une HPNCI.
** La splénomégalie doit être accompagnée d’autres signes d’hypertension
portale, afin de satisfaire à ce critère. † Une maladie chronique du foie doit
être exclue car une fibrose sévère pourrait être discrète lors de la biopsie du
foie.
en grande partie, par une obstruction vasculaire parenchy-
mateuse, tandis que d’autres formes d’hypertension portale
intrahépatique non-cirrhotique sont associées à un grand
groupe de maladies du foie distinctes et ont vraisemblable-
ment moins d’étiologie vasculaire [118]. La thrombophilie,
les troubles immunologiques, des médicaments spécifiques
(par exemple l’azathioprine et la didanosine) et les infections
(par exemple d’infection par le VIH) ont été identifiés comme
les principales causes potentielles de l’obstruction de la veine
porte [120,121]. Chez les patients HPNCI occidentaux, une
prévalence de 40% de troubles thromboemboliques a été rap-
portée [120].
Présentation clinique
La présentation clinique dépend des modèles de référence
et du le médecin spécialiste qui établit le diagnostic (par
exemple hépatologue / hématologue). Dans les grandes études
en Inde, la majorité des patients présentent des hémorragies
gastro-intestinales liées à l’hypertension portale. Ceci est le
plus souvent du à des varices œsophagiennes, bien que varices
gastriques et la gastropathie hypertensive portale peuvent se
produire dans une minorité. Communément, et plus souvent
que les autres causes d’hypertension portale (par exemple,
la cirrhose du foie et la TVP), une grande rate est observée
chez les patients atteints HPNCI [120,122]. Au moment du
diagnostic initial, les patients présentent principalement avec
une fonction hépatique normale [120,122]. Seule, une mino-
rité montrent une fonction hépatique, principalement dans le
contexte des pathologies intercurrentes. La présence d’ascite
peut être associée à une faible survie [121]. L’encéphalopathie
hépatique a rarement été signalée, mais peut être trouvée en
raison de shunts portaux massifs [123].
Diagnostic
Le diagnostic de l’HPNCI reste un défi parce qu’il n’y a pas de
test unique qui puisse être considéré comme un étalon-or. Les
patients atteints de HPNCI sont souvent radiologiquement
Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
JOURNAL OF HEPATOLOGY
classés comme cirrhotiques; depuis l’échographie abdominale
chez ces patients montre une nodularité hépatique de surface
un et épaississement des parois de la veine porte en combi-
naison avec des signes d’hypertension portale [120,121]. Un
indice pour le diagnostic non-invasif correcte de HPNCI
pourrait être une mesure faible de l’élasticité hépatique par
élastographie transitoire (<12 kPa) [108,124]. Une étude ré-
cente a montré l’analyse métabolomique comme un outil po-
tentiel pour le diagnostic de l’HPNCI [125].
Afin d’exclure une fibrose sévère ou une cirrhose, l’histolo-
gie hépatique reste essentielle dans le diagnostic de l’HPNCI.
L’examen macroscopique révèle souvent un thrombus organi-
sé dans les grandes branches de la veine porte, une surface du
foie nodulaire, et une dysmorphie hépatique [126]. Dans le
passé, l’HPNCI a été classée morphologiquement en quatre
catégories différentes: l’hypertension idiopathique portale
(équivalent à la sclérose en plaques hépatoportale ou la fibrose
portail non-cirrhotique), l’hyperplasie nodulaire régénéra-
tive, la transformation nodulaire partielle et cirrhose septale
incomplète [119]. Toutefois, étant donné que toutes ces enti-
tés partagent des caractéristiques histopathologiques (lésions
vasculaires oblitérantes), il a été suggéré que l’HPNCI peut
être considéré comme une seule entité distincte avec divers
aspects pathologiques, plutôt que différentes entités cliniques
[118]. Les caractéristiques histologiques les plus fréquemment
observées chez les patients HPNCI sont la phlébosclérose,
la régénération nodulaire, la dilatation sinusoïdale, les vais-
seaux paraportaux aux shunts et de la fibrose périsinusoïdale
[120,121,127]. La phlébosclérose est généralement considérée
comme la lésion primaire dans le développement des modi-
fications hémodynamiques intrahépatique. [128] s. Poten-
tiellement, cette oblitération de veinules portales résulte en
circulation intrahépatique perturbée et le remodelage paren-
chymateux subséquent (régénération nodulaire). Afin de dé-
montrer la présence de ces lésions, de grands échantillons de
foie contenant une quantité suffisante d’espaces portaux sont
pratique clinique
nécessaires (les spécimens transjugulaires sont souvent trop
Directives de
petits). Néanmoins, une taille d’échantillon suffisante peut
montrer une histologie hépatique normale dans les biopsies
hépatiques de patients atteints de HPNCI.
Histoire naturelle
La mortalité par hémorragie variqueuse des patients atteints
de l’HPNCI est significativement plus faible que celle obser-
vée chez les patients cirrhotiques, probablement en raison
d’une fonction hépatique conservée [118]. En comparaison
avec les patients atteints de cirrhose, une incidence plus éle-
vée de TVP a été rapportée chez des patients souffrants de
HPNCI [120,121,129]. Commencer une anticoagulothérapie
précoce conduit à une recanalisation chez 54% des patients
[129]. Une minorité de patients développent une insuffisance
hépatique au fil du temps, ce qui pourrait même nécessiter
une transplantation hépatique [121,123]. Un mauvais résultat
peut être mis en cause par un facteur précipitant ou une cause
supplémentaire de dommages au foie [120]. L’insuffisance
hépatique et l’ascite chez ces patients peuvent éventuellement
être expliquées par une réduction du débit portal et, ensuite,
l’atrophie du parenchyme hépatique périphérique. En dépit de
la mortalité liée au foie faible, la survie globale des patients à
HPNCI est inférieure à celle, généralement considérée comme
une cause de la forte mortalité liée aux troubles associés à
l’HPNCI [121].
Traitement
Le traitement et la prophylaxie des saignements des varices
gastro-intestinales manquent de données sur la gestion ou la
189
 Directives de pratique clinique
prophylaxie de l’hémorragie variqueuse et l’HPNCI [118]. La
thérapie endoscopique a été estimée efficace dans le contrôle
des saignements de l’hémorragie variqueuse aiguë chez 95%
des patients atteints de l’HPNCI [130]. Aucune donnée n’a été
publiée au sujet de la ligature endoscopique par bande chez
ces patients. Toutefois, compte tenu de la supériorité de la li-
gature chez les patients atteints de cirrhose ou d’OEHVP, l’ap-
plication de ce traitement chez les patients atteints de HPNCI
avec varices est préférable. Avec un saignement non contrôlé,
le shunt systémique portal par insertion de STIPs doit être en-
visagée. Bien qu’il y ait de la littérature venant de l’Inde sur le
shunt chirurgical d’urgence, ce n’est pas actuellement consi-
déré comme supérieur à insertion STIPs, ce qui est moins in-
vasif. Les complications de shunt portosystémiques tels que
l’encéphalopathie hépatique sont rares en raison de la fonc-
tion hépatique conservée chez la plupart des patients [131].
La thérapie endoscopique a été montrée pour réduire le risque
de récidive hémorragique variqueux chez les patients avec
HPNCI. Les données manquent concernant l’efficacité des bê-
tabloquants non sélectifs dans le cadre de l’HPNCI, cependant
en harmonie avec les bons résultats de la prophylaxie des sai-
gnements dans le cadre de la cirrhose, nous recommandons
d’utiliser la même approche chez les patients à HPNCI.
Anticoagulation
La thérapie par anticoagulation a été proposée par plusieurs
chercheurs pour prévenir la progression de la maladie et de
maintenir la durée de la veine porte [120,132]. Toutefois,
compte tenu du fait que le saignement gastro-intestinal est la
principale complication et que le rôle de thrombophilie dans
la pathogénie est incertain, ce traitement est encore débattu et
ne peut pas être généralement recommandé.
L’anticoagulation ne peut être envisagée chez les patients avec
HPNCI avec des pathologies sous-jacentes prothrombotiques
claires ou chez les patients qui développent une TVP.
pratique clinique
Directives de
La transplantation hépatique
Plusieurs rapports décrivent une transplantation du foie
dans le cadre de HPNCI [120,121,123]. Les indications de
la transplantation du foie sont des complications liées à l’hy-
pertension portale ingérable et l’insuffisance hépatique pro-
gressive.
Recommandations:
1. Envisager le diagnostic de l’HPNCI chez tout patient présentant
une hypertension portale surtout quand il n’y a pas d’autre
cause de maladie du foie (B1).
2. Le diagnostic de l’HPNCI exige l’exclusion de cirrhose et d’autres
causes d’hypertension portale de non-cirrhotique (B1).
3. Effectuer une biopsie du foie pour le diagnostic de l’HPNCI (A1).
4. Gérer l’hypertension portale selon les lignes directrices élabo-
rées pour la cirrhose (B1).
5. Imagerie, au moins tous les 6 mois, pour l’apparition de la TVP
(B1).
6. La transplantation hépatique doit être envisagée chez les pa-
tients HPNCI qui développent une insuffisance hépatique, ou
des complications ingérables liées à l’hypertension portale (B1).
Malformations vasculaires hépatiques dans la télangiectasie
hémorragique héréditaire.
Définition
La télangiectasie hémorragique héréditaire (THH), ou ma-
ladie de Rendu- Osler-Weber, est un trouble génétique avec
190 Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
transmission autosomique dominante, caractérisée par des
télangiectasies cutanées, muqueuses et viscérales répandues
et est rapportée pour toucher 1-2/10,000 personnes dans la
population générale [133]. La présentation clinique de THH
varie largement, basée sur le nombre, le type et l’emplace-
ment du télangiectasies ou de malformations vasculaires plus
grandes (MV). Les critères cliniques pour le diagnostic de la
THH, connus sous le nom des critères de Curaçao, ont été éta-
blis par un panel d’experts (Tableau 4): le diagnostic la THH
est certain avec trois critères, probablement avec deux, et im-
probables avec un seul ou aucun critère [134]. La plupart des
patients ont des mutations dans l’un des deux gènes liés à des
maladies connues: l’endogline (ENG, sur le chromosome 9,
THH1) et l’activine, un récepteur de type II-1 (ACVRL1, sur
le chromosome 12, THH2), qui sont impliqués dans la voie
TGF-β. Des mutations du gène SMAD4 peuvent causer un
syndrome rare combinant polypose juvénile et THH; récem-
ment, d’autres gènes ont été trouvés sur les chromosomes 5
et 7 [133]. Les tests génétiques sont disponibles sur une base
clinique.
MVs hépatiques dans la THH
Les VMs hépatiques se trouvent dans 44-74% des sujets THH
touchés [135,136], ce qui implique un taux de prévalence dans
la population générale (non-THH), population variant entre
1/7000 et 1/12.500. La prévalence des MVs hépatiques dépend
essentiellement du génotype THH, avec une plus grande fré-
quence des MVs hépatique dans le génotype HHT2 que dans
le génotype HHT1 [137,138]. La pénétrance de la plupart
des caractéristiques cliniques de VRL (vinorelbine) dépend
de l’âge du patient, avec un âge moyen des patients atteints
Tableau 4. Les critères diagnostiques de la télangiectasie hémorragique
héréditaire – Classement des malformations veineuses par échographie
Doppler
Critères cliniques de Description
Curaçao
Épistaxis Spontanée et récurrente
Télangiectasies Multiples, sur les sites caractéristiques: lèvres,
cavité orale, les doigts, le nez
Visceral lesions Gastrointestinal telangiectasia, pulmonary, hepatic,
cerebral or spinal Arterio-Venous malformations
Antécédents familiaux Un parent au premier degré avec télangiectasie
hémorragique héréditaire selon ces critères
Malformations veineuses hépatiques dans la télangiectasie hémorragique
héréditaire – classemen par échographie Doppler
0+ • diamètre de l’artère hépatique> 5 <6 mm, et / ou
• vitesse de pointe du débit > 80 cm / sec, et / ou
• Indice de résistivité < 0,55, et / ou
• Hypervascularisation hépatique périphérique
1 • HA dilatation, seulement extrahépatique> 6 mm,
et
• Vitesse de pointe du débit > 80 cm / sec, et / ou
• Insuffisance rénale < 0.55
2 • Dilatation, extra- et intrahépatique, Vitesse de
pointe du débit > 80 cm / sec
• Peut-être associée à une anomalie modérée du
débit hépatique et / ou de la veine porte
3 • Changements complexes de l’artère hépatique
et de ses branches, avec anomalies marquées du
débit
• Anomalie d’écoulement de la veine hépatique et
/ ou de la veine porte
4 Décompensation du shunt artério-veineux avec:
• dilatation de la veine hépatique et / ou de la
veine porte
• anomalies marquées de flux, et dans les artères
et dans les veines

de MV hépatique de 52 ans [139]. Les données antérieures
montrent une prédominance forte et significative hépatique
de MV chez les femmes qui ont de la VRL, à la fois pour les
lésions asymptomatiques et symptomatiques, avec un ratio
hommes/femmes variant de 1: 2 à 1: 4,5; Par conséquent, l’ex-
pression de VRL dans le foie est susceptible de dépendre du
sexe du patient [135,137].
Pathogénèse
La MV hépatique unique de VRL implique une diffusion
hépatique et évolue dans un continuum de la petite télangiec-
tasie à de trop grandes malformations artério-veineuses, 21%
des patients présentent une taille accrue du foie et de la com-
plexité des MVs sur un suivi médian de 44 mois [135].
Trois types différents, et souvent concomitants de shunts in-
trahépatiques (artère hépatique à veine porte, artère hépatique
à la veine hépatique et / ou la veine porte à la veine hépatique)
peuvent conduire à des caractéristiques cliniques différentes
mais peut-être coexistantes: insuffisance cardiaque à haut
rendement (ICHR), hypertension portale (HP), l’encépha-
lopathie, l’ischémie biliaire, et l’ischémie mésentérique, ces
deux dernières étant dues à un écoulement de sang à travers le
shunt artérioveineuse. Une anomalie de perfusion peut égale-
ment entraîner une activité de régénération hépatocellulaire,
soit diffuse soit partielle, conduisant à une hyperplasie nodu-
laire focale (HNF), qui a 100 fois une plus grande prévalence
chez les patients VRL que dans la population générale, ou à
hyperplasie nodulaire régénérative [140-143].
Présentations cliniques
Seulement 8% des patients avec une MV du foie sont symp-
tomatiques dans des enquêtes transversales [136,139]. Une
étude de cohorte récente avec un suivi médian de 44 mois a
montré que la morbidité hépatique liée à une MV et la mor-
talité liée à une MV se produiront chez 25% et 5% des pa-
tients, respectivement, avec des taux de complications et une
incidence de décès de 3,6 et 1,1 pour 100 personnes/année,
respectivement. Le résultat clinique de la MV du foie est en
corrélation avec sa gravité [135].
L’ICHR représente la complication prédominante associée
à VRL [142,143], mais une HP compliquée se produit à un
rythme comparable à celui de ICHR (1,4 et 1,2 respectivement
pour 100 personnes/année); l’ICHR et une HP compliquée re-
présentent, chacune, environ la moitié des décès associés aux
MV hépatiques. Chez les patients présentant une surcharge
cardiaque chronique due aux MV hépatiques, la fibrillation
auriculaire est survenue à un taux de 1,6/100 personnes/an-
née, ce qui suggère que cette arythmie chez les patients at-
teints de MV hépatique n’est pas purement fortuite et doit être
abordée avec une prudence particulière [135].
L’HP due à des shunts artérioportaux peut se manifester par
une sévère hémorragie variqueuse récurrente; mais, à la fois,
une série de cas et une étude de cohorte ont montré que les
saignements gastro-intestinaux chez les patients avec une
MV du foie l’étaient plus souvent en raison de saignements
gastro-intestinaux de télangiectasies que d’hémorragie vari-
queuse [135,140].
Une cholestase anictérique est observée chez un tiers des pa-
tients atteints de MV du foie [135]; son degré est générale-
ment corrélé avec la sévérité des malformations vasculaires.
Les complications beaucoup plus rares des VMs du foie et
VRL sont l’encéphalopathie, l’angine mésentérique ou la cho-
langiopathie ischémique avec nécrose hépatique potentielle
[135,140,142-145].
Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
JOURNAL OF HEPATOLOGY
Diagnostic
Le dépistage de la MV hépatique avec échographie Doppler
chez les individus asymptomatiques avec suspicion ou cer-
tains VRL a été recommandée car un diagnostic correct peut
aider à clarifier le diagnostic de VRL et améliorer la gestion
ultérieure des patients [142,143].
Le diagnostic de l’atteinte hépatique chez VRL nécessite une
évaluation en laboratoire et des méthodes d’imagerie sensibles
telles que l’échographie Doppler abdominale ou la TDM ab-
dominale [136,139]. L’échographie Doppler a été proposée en
première intention pour l’évaluation de la MV du foie, compte
tenu de son innocuité, la tolérabilité, de faibles coûts, la préci-
sion de la détection de la MV de foie [139,146] et une bonne
reproductibilité inter-observateurs [147]. En outre, l’échogra-
phie Doppler est la seule technique d’imagerie qui peut don-
ner un classement de gravité (de 0,5 à 4) (Tableau 4) de MV
du foie qui est en corrélation avec le résultat clinique et permet
une gestion des patients sur mesure et le suivi [135].
L’évaluation échocardiographique de la fonction cardiaque et
de la morphologie, l’indice cardiaque particulier et la pres-
sion artérielle pulmonaire systolique, donne une estimation
non-invasive de l’impact hémodynamique des VMs du foie
[148].
Des tests supplémentaires (soit un ou une combinaison des
éléments suivants: endoscopie gastro-intestinale, TDM, IRM,
angiographie, cathétérisme cardiaque, mesure de la pression
portale avec gradient de pression veineuse hépatique) peuvent
être nécessaires en fonction, soit de la présence de lésions fo-
cales hépatiques ou de la gravité des MVs de foie et leur im-
pact hémodynamique.
La caractérisation d’une masse du foie dans le contexte de
VRL peut être faite de manière non invasive en évaluant épi-
démiologique (et notamment la forte prévalence de la FNH
en THH), les données cliniques et de laboratoire (y compris
les marqueurs tumoraux sérologiques, l’hépatite B et les mar-
pratique clinique
queurs C), ainsi que l’imagerie (au moins deux examens –
Directives de
échographie Doppler, IRM ou TDM – montrant des résultats
évocateurs). La biopsie du foie n’est donc pas nécessaire et doit
être considérée comme risquée chez tout patient ayant prouvé
ou suspecté VRL, compte tenu de la forte prévalence déclarée
de MV en VRL du foie [142,143].
Les MVs diffuses du foie sont uniques à VRL et leur présence
doit toujours conduire à la recherche de critères de diagnostic
VRL. D’autres syndromes beaucoup plus rares, tels que le syn-
drome de Klippel-Trénaunay, peuvent être associés à la MV
du foie. De multiples FNH ou, dans une moindre mesure, les
métastases hypervasculaires peuvent causer l’élargissement de
l’artère hépatique.
Traitement
Actuellement, aucun traitement n’est recommandé pour la
MV asymptomatique du foie. Les patients avec un foie symp-
tomatique de MV nécessitent un traitement médical intensif
soit pour l’ICHR (la restriction de sel, des diurétiques, des
bêtabloquants, la digoxine, des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine, des antiarythmiques, la cardio-
version et l’ablation de cathéter de radiofréquence), ou pour
les complications de PH et l’encéphalopathie (comme recom-
mandé dans des patients cirrhotiques), ou pour la cholangite
(des antibiotiques) [142,143]. Le soin de soutien est aussi im-
portant dans ces patients, comme des transfusions sanguines
ou l’administration de fer pour l’anémie et le traitement de la
source de saigner (épistaxis ou l’hémorragie gastrointestinale)
dans des patients activement hémorragiques.
A noter, 63% des patients présentent une réponse complète,
191
 Directives de pratique clinique
et 21% une réponse partielle à la thérapie pour la MV du foie
compliquée [135]. Ce taux de réponse élevé fait valoir l’impor-
tance d’une approche intensive VM symptomatique du foie et
une approche prudente des grands remèdes.
Pour les patients qui ne répondent pas à un traitement mé-
dical intensif initial, des traitements invasifs, y compris l’em-
bolisation transartérielle du foie ou la TOF (transplantation
orthotopique du foie), sont envisagés. Il existe une rare littéra-
ture qui suggère que la réponse aux traitements intensifs de-
vrait être jugée dans les 6 à 12 mois [135].
L’embolisation périphérique graduelle du foie semble le trai-
tement transartériel le plus efficace et reproductible [149].
L’ICHR (insuffisance cardiaque à haut rendement) a été la
principale indication chez ces patients traités. Cependant, une
morbidité importante et 10% de complications mortelles, ain-
si que ses rôles palliatifs incitent à la prudence dans son utili-
sation, qui ne peuvent être proposées que dans les symptômes
graves de MV du foie ne se prêtant pas à la transplantation
[142,143].
La TOF (transplantation orthotopique du foie) représente la
seule option curative définitive pour les MVs hépatiques, et
est indiqué pour la nécrose ischémique biliaire, L’ICHR intrai-
table et l’HP (hypertension portale) compliquée [142,143]. La
mortalité post-opératoire de la TOF en THH (télangiectasie
hémorragique héréditaire) est de 7-10%, avec une survie à
long terme compris entre 82 et 92% [144,145].
Le cathétérisme du cœur droit doit toujours être effectué chez
les patients avec THH en cours d’évaluation pour une TOF
(transplantation orthotopique du foie), pour exclure l’hy-
pertension pulmonaire sévère: la TOF (transplantation ortho-
topique du foie) peut être permise chez les patients THH avec
une résistance vasculaire pulmonaire <240 dynes cm/sec -5
[142].
Le bevacizumab, un inhibiteur de l’angiogenèse, a montré sa
capacité à réduire l’index cardiaque chez 24 patients avec une
pratique clinique
MV hépatique sévère et un débit cardiaque élevé, avec une ré-
Directives de
ponse partielle ou complète dans, respectivement, 12% et 70%
des cas [150]. Cependant, les questions critiques doivent être
soigneusement pesées sur l’utilisation du bevacizumab; à sa-
voir son efficacité imprévisible et une toxicité non négligeable,
la revascularisation après l’arrêt du médicament et des pro-
blèmes dus aux phénomènes dépendants de l’angiogenèse tels
que la plaie et la guérison par anastomose, ce qui pourrait être
important chez les patients nécessitant une TOF (transplanta-
tion orthotopique du foie) d’urgence.
Le sous-ensemble de patients atteints de MV graves du foie,
(grade 4), à haut risque de mauvais résultats, pourrait être
la cible des traitements prophylactiques. Dans le cas de sur-
charge cardiaque, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine ou carvédilol pourraient être utilisés pour
prévenir le remodelage cardiaque, tandis que pour l’HP (hy-
pertension portale), les bêtabloquants peuvent être proposés
pour prévenir les saignements gastro-intestinaux à partir de
varices ou de télangiectasies gastro-intestinales [135].
192 Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
Recommandations:
1. Envisagez une THH (télangiectasie hémorragique héréditaire)
chez les sujets présentant une MV diffuse du foie, compliquée
ou non (A2)
2. Un bilan pour les MV (malformations veineuses) du foie doit
être fait:
- Chez les patients atteints de THH (télangiectasie hémor-
ragique héréditaire) présentant des signes de MV du foie
compliquée (insuffisance cardiaque à haut débit, ascite,
hémorragie gastro-intestinale, cholangite, encéphalopa-
thie et angine mésentérique) (A1).
- Chez tous les sujets à risque de THH, MV du foie, le dia-
gnostic et la stadification offrent les avantages d’une
bonne gestion et le suivi du patient (A2).
3. L’échographie Doppler est l’imagerie de première intention
idéale pour le diagnostic et la stadification de MV du foie. Par-
tout où l’expertise de l’échographie Doppler fait défaut, la TDM
multiphase est une alternative appropriée pour analyser une
MV symptomatique du foie (A1).
4. Proposer une évaluation échocardiographique des patients
avec une MV du foie, en particulier si elle est sévère (grade 3-4),
au départ et au cours du suivi, pour surveiller des effets hémo-
dynamiques de la MV du foie (B2).
5. La biopsie du foie:
a. n’est pas dans nécessaire pour le diagnostic des MV hépa-
tiques liées à la THH (A1)
b. Si nécessaire pour d’autres raisons, chez un patient ayant
connu ou suspecté de THH, tenir compte du risque accru
de saignement avec voie percutanée transcapsulaire. (A1)
6. Envisager en premier une hyperplasie focale nodulaire chez un
patient à THH avec la masse du foie et l’utilisation non-invasive
d’imagerie de contraste amélioré, pour la confirmation du dia-
gnostic (B1)
7. Prenez conseil d’une équipe médicale avec une expertise en
THH avant de prendre toute décision concernant le traitement
de MV du foie, et notamment la TOF (transplantation orthoto-
pique du foie) (A1).
8. Seulement chez les patients à THH qui n’ont pas répondu à une
thérapie médicale intensive, on considère les thérapies inva-
sives pour l’atteinte hépatique. Obtenir l’évaluation et le trai-
tement par un cardiologue pour ICHR avant d’envisager une
thérapie invasive (B1)
9. Considérez l’embolisation transartérielle du foie comme une
procédure palliative, temporisante et risquée, à discuter chez
les patients atteints d’angine ICHR ou mésentérique qui ne
sont pas candidats à la TOF (transplantation orthotopique du
foie). Considérez la cholangiopathie comme une contre-indi-
cation à l’embolisation transartérielle (B2)
10. Regard la TOP comme le seul traitement curatif pour la MV du
foie, si ICHR intraitable ou HP, et de toute urgence, la bile isché-
mique conduit à une nécrose (B1)

Syndrome d’obstruction sinusoïdale – maladie veino-
occlusive du foie
Le syndrome d’obstruction sinusoïdale (SOS, précédemment
nommé maladie veino-occlusive ou MVO), est caractérisé,
morphologiquement, par une perte de l’intégrité de la paroi
sinusoïdale. Les cellules endothéliales sinusoïdales sont les
premières atteintes et se détachent de la paroi (dénudation
de l’endothélium), suivies par une embolisation cellulaire
et une desquamation vers les zones centrales des lobules
hépatiques, et une obstruction sinusoïdale congestive subsé-
quente par le bloc de sortie. Selon le niveau d’obstruction, di-
vers degrés de nécrose centrolobulaire peuvent se produire.
Le SOS peut également être associé à une ou plusieurs autres
lésions telles que la fibrose centrolobulaire perisinusoidale et
la fibrose endovasculaire, et péliose hyperplasie régénérative
nodulaire (HRN).
Le SOS est une complication hépatique bien établie des ré-
gimes myéloablatifs utilisés dans le cadre de la transplan-
tation hématopoïétique de cellules souches (THSC). Un
grand nombre de médicaments et de toxines ont également
été associés avec le SOS incluant plusieurs agents chimio-
thérapeutiques utilisés dans les adjuvants ou néo-adjuvants
des traitements de cancers solides, ou d’immunosuppres-
seurs appliqués dans le contexte de la transplantation d’or-
ganes ou de maladies inflammatoires de l’intestin. Une ir-
radiation corporelle totale ou hépatique et la transfusion
de plaquettes contenant incompatibilité ABO du plasma
représente d’autres affections associées rapportées (tableau
5). Le SOS peut engendrer une morbidité et une mortalité
importantes dans tous ces paramètres [54,151]. La pathoge-
nèse du SOS n’est pas encore définitivement établie. La mise
en place d’un modèle de rat basé sur gavage à la monocro-
taline (alcaloïde pyrrolizidinique) de était une étape impor-
tante pour conduire à une meilleure compréhension de la
pathogenèse du SOS, à la fois aux niveaux morphologiques
et biochimiques [152].
Tableau 5. Principales causes du syndrome d’obstruction sinusoïdale.
• Actinomycin D
• Azathioprine
• Busulfan
• Carmustine
• Cytosine arabinoside
• Cyclophosphamide
• Dacarbazine
• Gemtuzumab-ozogamicine
• Melphalan
• Mercaptopurine
• Mitomycin
• Oxaliplatin
• Alcaloïde pyrrolizidinique
• Urethane
• Тербинафин
• Remèdes traditionnels d'herbes
• 6-mercaptopurine
• 6-thioguanine
• Après greffe de moelle osseuse
• Irradiation corporelle totale
• Hepatic irradiation (high doses)
• Transfusion plaquettaire contenant du plasma ABO-incompatible
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Incidence
De nombreuses études ont été basées sur des critères cli-
niques dont la spécificité et la sensibilité peuvent varier
considérablement selon le contexte. L’incidence du SOS dif-
fère considérablement selon les facteurs de risque du patient,
le type de traitement médicamenteux, le nombre de cycles de
chimiothérapie, la diversité en clinique ou dans les critères
diagnostiques histologiques.
L’incidence du SOS a diminué dans la THSC (transplan-
tation hématopoïétique de cellules souches) de 50% [153]
à environ 14% [154], à l’heure actuelle ainsi que dans la
transplantation solide. La diminution de l’incidence a été
attribuée au développement de la thérapie prophylactique,
l’évitement du cyclophosphamide, et des doses plus faibles
d’irradiation corporelle totale dans la THSC, et l’utilisation
moindre de l’azathioprine en transplantation d’organe solide.
Cependant, d’autres médicaments et paramètres peuvent
être responsables de SOS (tableau 5). L’incidence dans ces
cas est moins bien établie.
Les manifestations cliniques et les résultats
Les signes et les symptômes typiques sont: un gain de poids
du à la rétention d’eau, avec ou sans ascite, l’hépatomégalie
douloureuse et la jaunisse [155]. La présentation clinique
peut cependant aller de l’absence de symptômes caracté-
ristiques d’HP et de la dysfonction multiviscérale grave qui
peut entraîner la mort.
Dans le contexte de transplantation hématopoïétique de cel-
lules souches, l’apparition du SOS se produit habituellement
dans les 20 premiers jours en raison du cyclophosphamide
et, plus tard, avec d’autres régimes. Selon la gravité de l’évolu-
tion clinique, le SOS peut être subdivisé en trois formes: SOS
doux (maladie auto-guérissante ne nécessitant pas de traite-
ment); SOS modéré (maladie guérissable nécessitant néan-
moins un traitement notamment pour la rétention d’eau);
pratique clinique
et SOS sévère (maladie qui ne se résout pas après 100 jours
Directives de
malgré le traitement, qui peut conduire à la mort). Les prin-
cipaux paramètres de mauvais résultats (la plupart du temps
validé pour le SOS lié au cyclophosphamide), sont la biliru-
bine sérique élevée et un gain de poids. D’autres paramètres
sont une hausse d’aminotransférase, un gradient de pression
veineuse hépatique élevé, défaillance de la fonction rénale et
multiviscérale. La mort est le plus souvent causée par insuf-
fisance rénale, cardio-pulmonaire ou hépatique. Le taux de
mortalité à 100 jours est de 9% dans les cas bénins à près de
100% chez les patients atteints de SOS cliniquement graves.
Dans le cadre d’une chimiothérapie à base d’oxaliplatine (uti-
lisé pour diminuer les métastases colorectales hépatiques
(MCRH) avant la résection hépatique chirurgicale), le SOS
est associé à des métastases hépatiques qui ont diminué à
l’imagerie de détection [155], une hémorragie opératoire
accrue [156] et un dysfonctionnement hépatique postopé-
ratoire ou un retard dans la régénération du foie [157,158].
Le délai pour la régression du SOS et des lésions associées
(fibrose centrolobulaire et hyperplasie régénérative nodu-
laire) reste inconnu. Le SOS et les métastases colorectales
hépatiques ont persisté histologiquement dans le cadre d’une
hépatectomie en deux étapes pour les métastases colorectales
hépatiques (où la chirurgie du foie, chez le même patient est
effectuée avec un intervalle de 4 à 7 semaines sans chimio-
thérapie appliquée au cours de cet intervalle) [159], comme
dans plusieurs cas qui ont subi une chirurgie hépatique ité-
rative pour récidive avec un écart de plusieurs mois. Dans
l’hypertension portale, évaluée par la taille de la rate, l’amé-
lioration est de seulement 1 à 3 ans après la fin du traitement
par l’oxaliplatine [160]. Il est à noter que, dans plusieurs cas,
193
 Directives de pratique clinique
la persistance ou la progression d’une lésion histologique et
des signes d’HP ont été observés.
Malgré une formation initiale apparemment indolore, des
complications tardives du SOS peuvent se produire. Dans
le syndrome de l’huile toxique, l’HP est apparue 2,5 ans
après avoir consommé de l’huile, comme l’azathioprine et la
6-thioguanine, les lésions sinusoïdales persistant à la biopsie
et deviennent symptomatiques au fil du temps.
Diagnostic
À l’heure actuelle, l’absence de signes cliniques spécifiques
ou un outil de diagnostic sérologique permettent la recon-
naissance du SOS difficile. Le diagnostic est essentiellement
basé sur un indice élevé de suspicion clinique, après exclu-
sion des autres causes potentielles ressemblantes (tableau
6), aboutissant à divers niveaux de précision diagnostique
(jusqu’à 20% des patients ne peuvent pas être cliniquement
diagnostiqué avec certitude) et les risques potentiels d’erreur.
Les caractéristiques cliniques de diagnostic ont été formali-
sées dans les critères de Seattle ou de Baltimore; leur sen-
sibilité et leur spécificité n’ont pas été bien définies et leur
utilisation dans les différents milieux de l’étiologie du SOS n’a
pas été évaluée. Selon les régimes, le retard dans l’apparition
du SOS après le début du traitement varie et certaines fonc-
tionnalités peuvent manquer.
L’augmentation de la bilirubine sérique est un marqueur sen-
sible mais non spécifique du SOS. D’autres marqueurs ont été
proposés, y compris le procollagène sérique, un activateur
du plasminogène inhibiteur plaquettaire doit compter moins
de 167.000 unités, un niveau élevé d’APRI ou de FIB-4, mais
n’ont pas encore été validés de façon indépendante [161].
Il n’y a pas de caractéristiques échographiques définitives
pour le diagnostic précoce du SOS. L’échographie Doppler
peut montrer des signes d’HP et l’élargissement du foie et de
la rate [162-164]. L’inversion du flux dans la veine porte et
pratique clinique
l’écoulement monophasique dans la veine hépatique ont été
Directives de
utilisés pour diagnostiquer le SOS mais cela manque de sen-
sibilité [165]. Le scan TDM n’est pas recommandé en raison
de la toxicité des agents de contraste. L’IRM peut montrer
les veines hépatiques des patients et l’amélioration du signal
augmente la compatibilité avec le diagnostic histologique-
ment sévère du SOS [166-168].
La biopsie hépatique transjugulaire, combinée avec la me-
sure du gradient de la pression veineuse hépatique est d’une
aide importante dans le contexte consolidant le diagnostic
[169,170,170]. Quelle que soit sa cause, le SOS a des carac-
téristiques pathologiques similaires [171]. Selon le niveau
d’obstruction, divers degrés de nécrose centrolobulaire
peuvent se produire. Le SOS peut également être associé à
la fibrose périsinusoïdale centrolobulaire et endovasculaire,
péliose et hyperplasie régénérative nodulaire [172]. Sauf
la péliose, toutes ces lésions sont morphologiquement dis-
tinctes des changements sinusoïdaux, même si elles semblent
être liées à sa gravité [169,172] ou représentent des lésions
tardives. L’occlusion des veines centrolobulaires ne se pro-
duit que chez 50% des patients atteints de SOS léger à modé-
ré et jusqu’à 75% des patients souffrant de SOS grave après
transplantation hématopoïétique de cellules souches [169]
et, chez environ 50% des patients avec SOS lié à l’oxalipla-
tine [156,171,172]. Par conséquent, les termes alternatifs de
SOS ont été proposés en remplacement de VOD. La biopsie
percutanée est souvent contre-indiquée par une thrombo-
cytopénie, une coagulopathie ou une ascite.
Malgré la distribution inégale des lésions du SOS, les résul-
tats de la biopsie du foie ont été rapportés pour influencer
les décisions de traitement chez environ 90% des patients
194 Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
[173,174]. La combinaison de la biopsie avec une évaluation
hémodynamique aide à la perception globale. Un degré de
pression veineuse hépatique > 10 mm Hg a une sensibilité
de 52% et une spécificité de 91% avec une valeur prédictive
positive supérieure à 85% pour le diagnostic du SOS dans le
cadre d’allogreffe. Malgré les modalités d’imagerie de pointe,
l’histologie reste actuellement le moyen optimal pour le dia-
gnostic de la fibrose et de la HRN. Du point de vue d’un
pathologiste, le diagnostic de la HRN peut être difficile et
coloration par réticuline est nécessaire.
Prophylaxie et traitement
La reconnaissance des facteurs de risque est utile pour la
prévention du SOS [161,175]. Les facteurs de risque com-
prennent une maladie préexistante du foie, un épisode précé-
dent de SOS, le type de régime et, dans le cadre du traitement
du cancer solide (en particulier les métastases colorectales
du foie), des gamma-glutamyl transpeptidases préopéra-
toires anormales, l’âge, le sexe féminin, une rétention du taux
d’indocyanine de 15 minutes, le nombre de cycles de chimio-
thérapie et un court intervalle entre la fin de la chimiothé-
rapie et la résection chirurgicale du foie. Le polymorphisme
du gène S-transférase glutathione (codant pour des enzymes
métabolisant des médicaments chimiothérapeutiques) ont
été associés à un risque de SOS [176].
La réduction de l’intensité des régimes myéloablatifs ou le
choix de protocoles qui comportent moins de risque de SOS
doit être contrebalancée par une possible efficacité inférieure
anti-tumorale ou l’apparition d’autres complications.
Le défibrotide (mélange de simples brins oligodésoxyribonu-
cléotides extraits de l’ADN de muqueuse intestinale de porc
avec propriétés multiples, antithrombotiques, fibrinolytiques
et angiogéniques) a démontré un avantage pour la prophy-
laxie du SOS dans une étude randomisée en transplantation
hématopoïétique de cellules souches pédiatriques [177]. Une
méta-analyse des effets de l’héparine n’a montré aucun effet
positif [178].
Les indications pour le traitement du SOS dépendent de sa
gravité clinique. Il n’y a pas encore de données solides pour
donner des recommandations fermes [179]. Le traitement
du SOS repose principalement sur les soins de soutien à la
thérapie de la rétention hydrique, la septicémie et l’insuffi-
sance d’organes. Le STIP, le shunt chirurgical et la transplan-
tation hépatique ont été utilisés essentiellement dans des cas
individuels comme une thérapie de sauvetage; plus de don-
nées et d’études prospectives sont nécessaires pour indiquer
en toute confiance la valeur de cette approche de traitement
dans le SOS. La transplantation hépatique est toutefois li-
mitée par le cancer sous-jacent qui peut lui-même être une
contre-indication et ne devrait être proposée que pour les
patients avec un pronostic oncologique favorable ou étiolo-
gie non-oncologique.
Tableau 6. Diagnostic différentiel majeur du syndrome d’obstruction
sinusoïdale.
• Greffe hépatique aiguë contre la maladie de l'hôte (GCMH)
• Les infections du foie (virus, champignons)
• Cholestase Sepsis associée
• Autres maladies du foie induites par les médicaments
• Maladies cardiaques
• Les autres causes de l'ascite
• La nutrition parentérale
• Hémolyse
• Insuffisance rénale

Recommandations:
1. Envisager un diagnostic de SOS lorsque la maladie du foie se
produit chez des patients ayant une transplantation de cellules
souches hématopoïétiques, une chimiothérapie pour les can-
cers, ou une immunosuppression en transplantation d’organe
solide ou inflammation intestinale (B1).
2. Envisager un SOS chez les patients ayant un gain de poids, as-
socié avec ou sans ascite, hépatomégalie douloureuse et la jau-
nisse. Exclure les autres causes fréquentes de ces symptômes,
y compris la septicémie, d’autres types de toxicité médicamen-
teuse et du greffon contre la maladie de l’hôte (C1).
3. Chez les patients qui ne répondent pas aux critères cliniques
du SOS ou lorsque d’autres diagnostics doivent être exclus, uti-
liser la biopsie transjugulaire du foie et l’évaluation hémodyna-
mique (C1).
4. Contrôler régulièrement les facteurs de risque pour le SOS (B1).
5. Utiliser le défibrotide pour la prévention du SOS subissant une
transplantation de cellules souches hématopoïétiques (B2).
D’autres moyens pour la prophylaxie doivent être étudiées
plus tard.
6. Utiliser des mesures de soutien pour le traitement des compli-
cations du SOS établi (B1).
La cirrhose comme maladie thrombotique. Obstruction de
la veine porte.
Introduction
La thromboembolie veineuse (TEV), autrefois considérée
comme peu probable dans la cirrhose, a récemment été do-
cumentée pour se produire [180,181] non seulement dans le
système portal, mais aussi dans les membres inférieurs et dans
les poumons. Récemment, un déséquilibre procoagulante a
été démontrée chez les patients cirrhotiques probablement en
raison de l’augmentation des niveaux de facteur VIII (pilote
procoagulant) [182] combinée à une diminution des taux de
protéine C (pilote anticoagulant). Ces caractéristiques sont
fréquentes chez les patients atteints de cirrhose et peuvent
expliquer le risque accru de TEV. Ce nouveau concept rend
le traitement avec des anticoagulants tels que les héparines
ou AVK, autrefois considéré comme contra-indicative, pos-
sible chez les patients atteints de cirrhose qui présentent une
thrombose.
L’incidence et la prévalence de TVP dans la cirrhose
La TVP (thrombose de la veine porte) est le plus fréquent
des événements thrombotiques survenant chez les patients
cirrhotiques, avec une prévalence rapportée allant de 2,1% à
23,3% dans les séries publiées de candidats à la transplantation
sans CHC (carcinome hépatocellulaire) [183]. L’incidence à 1
an a été décrite de 7,4% et 11% dans deux études de cohortes
[184,185], respectivement. Dans la population générale, la
présence d’une cirrhose est associée à un risque relatif de 7,3
de développer une TVP non néoplasique [186].
Symptômes
La TVP chez les patients cirrhotiques est souvent asymptoma-
tique et détectée à l’évaluation de suivi échographique. Dans
d’autres cas, la TVP est diagnostiquée en coïncidence avec une
décompensation hépatique. La TVP a été montrée pour être
indépendamment associée à un risque plus élevé d’hémorra-
gie variqueuse, une insuffisance de contrôle endoscopique des
hémorragies et des saignements, conduisant à une augmen-
Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
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tation de la mortalité à 6 semaines (36% en TVP contre 16%
chez les patients non-TVP) [187-189]. Chez les patients avec
extension du thrombus dans la veine mésentérique supérieure,
le risque d’infarctus intestinal et la mortalité associée est plus
élevée [190]. Englesbe et al. ont montré une augmentation de
la mortalité chez les patients cirrhotiques avec TVP occlusive
répertoriée pour la transplantation du foie, indépendamment
de la transplantation (HR 1.99) [191]. En outre, parmi toutes
les études publiées, la présence de TVP a été associée à une
augmentation significative de 30 jours et 1 an la mortalité
post-transplantation hépatique par rapport aux patients sans
TVP [183]. Cependant, seulement une TVP complète ex-
plique cette augmentation de la mortalité, également confirmé
dans une étude à partir des données de registre [191].
Facteurs de risque
La survenue d’une thrombose pathologique est déterminée
par une altération de l’équilibre physiologique qui régule la
coagulation et la dynamique d’anticoagulation comme l’une
des composantes de la triade de Virchow. Chez les patients
cirrhotiques la pathogenèse de la TVP est susceptible d’être
multifactorielle. La vitesse d’écoulement portale réduite a
été associée à un risque plus élevé de développer une TVP,
dans une étude [185]. Le rôle possible des défauts génétiques
de thrombophilie a été étudié dans plusieurs cohortes et va-
riantes du gène de la prothrombine G20210A a été l’anomalie
la plus courante associée à la TVP [192, 193]. En outre, l’ap-
parition de TVP a été associée à une maladie plus avancée du
foie (Child-Pugh), la présence de complications hypertensives
portales et sclérothérapie endoscopique des varices œsopha-
giennes précédentes [183].
Diagnostic
Le diagnostic de la TVP (thrombose de la veine porte) est sou-
vent fait au cours de l’échographie de routine chez les patients
pratique clinique
Directives de
asymptomatiques, ou une fois qu’un nouvel événement de
décompensation hépatique se produit. L’échographie Doppler
est la méthode de première intention utilisée, avec une sen-
sibilité d’environ 90% pour les TVP complètes, qui diminue
d’environ 50% pour les TVP partielles [183]. Le scanner TDM
ou l’IRM peut mieux définir l’extension de la TVP dans les
autres vaisseaux splanchniques. La présence d’une infiltration
néoplasique de la veine porte a été montrée associée chez les
patients atteints de CHC (carcinome hépatocellulaire) sous-
jacent, les taux d’alpha-foetoprotéine sériques élevés, le dia-
mètre de la veine élargie, l’amélioration du thrombus dans la
phase artérielle de l’injection de contraste au scanner ou une
échographie de contraste [194], ou un flux artériel comme ob-
servé sur l’échographie Doppler [195].
Traitement
Un récent essai contrôlé randomisé a montré que l’énoxapa-
rine 4000 UI par jour pendant 1 an est en mesure d’empêcher
complètement l’apparition de TVP, sans augmenter les com-
plications hémorragiques [196].
Une recanalisation complète spontanée de la veine porte peut
se produire, principalement lorsque la thrombose est par-
tielle [197,198]. Une progression de la thrombose a également
été rapportée dans 48% à 70% des patients, à 2 ans de sui-
vi [197,199]. Les données sur l’efficacité de l’anticoagulation
médicale pour traiter la TVP proviennent de cinq études de
cohorte [184,199-202] qui comprenaient 163 patients anticoa-
gulés, la plupart avec TVP partielle, avec différents schémas
(HBPM ou AVK). Le taux de reperméation a varié de 55% à
75%, avec un intervalle moyen d’environ 6 mois. L’intervalle
195
 Directives de pratique clinique
de temps entre le diagnostic de TVP et le début du traitement
anticoagulant à moins de 6 mois, semble être le facteur le plus
important capable de prédire les chances de réponse à l’anti-
coagulation [199]. Lorsque l’anticoagulation a été arrêtée peu
de temps après la perméation, la récurrence de la thrombose
de la VP a été rapportée dans 38% des cas au bout de quelques
mois [201]. Cette observation suggère que la prolongation du
traitement anticoagulant après reperméation de la VP peut
empêcher la rethrombose. Dans l’ensemble, les complications
hémorragiques ont été observées chez 9/163 patients (5%) et
mis en corrélation avec le pH dans les trois cas. Une étude
multicentrique a montré une corrélation entre un nombre
de plaquettes inférieur à 50 x 109 / L et risque de saignement
[201].
Soit les bêtabloquants, soit la ligature peuvent être utilisés
pour prévenir l’hémorragie variqueuse avant anticoagula-
tion. Le STIP a été montré être réalisable en présence de TVP,
même dans certains cas, avec la transformation caverneuse
[117,199,203,204]. Cependant, dans la plupart des cas, l’indi-
cation du STIP n’était pas la TVP en soi, mais des complica-
tions de l’HP (hypertension portale). Par conséquent, l’appli-
cabilité des STIPS pour traiter TVP est inconnue. L’occlusion
thrombotique des branches de la veine porte intrahépatique
oblige l’utilisation de l’approche transcutanée avec un risque
associé, accru de complications [205,206]. En attendant les
résultats des essais contrôlés randomisés, chaque unité d’insti-
tution pour le foie doit définir son propre algorithme de trai-
tement de la TVP dans la cirrhose, basée sur son expérience,
le motif de la saisine, etc. Les candidatures à la transplantation
hépatique, le degré et l’étendue de l’occlusion, les pathologies
sous-jacentes, les antécédents et la présence de complica-
tions d’HP, entre autres, doivent être pris en compte lors de la
conception d’un tel algorithme.
Recommandations:
pratique clinique
Directives de
1. Évaluer la perméabilité de la veine porte chez tous les patients
atteints de cirrhose ou candidats potentiels à une transplanta-
tion du foie (B2).
2. Toujours évaluer l’extension de PVT avec scanner ou IRM (A1).
3. Chez les patients présentant un CHC (carcinome hépatocellu-
laire) sous-jacent, exclure une TVP néoplasique par échogra-
phie à contraste amélioré / scanner / IRM ou une biopsie du
thrombus (A1).
4. Envisager le dépistage des affections sous-jacentes thrombo-
philiques génétiques chez les patients atteints de cirrhose et
de TVP (B2).
5. L’anticoagulation doit être démarrée toujours après la mise en
œuvre d’une prophylaxie adéquate pour un saignement gas-
tro-intestinal (A1).
6. Envisagez l’anticoagulation à dose thérapeutique pendant au
moins 6 mois (B1).
7. Chez les patients avec thrombose de la veine mésentérique
supérieure, avec une histoire passée suggérant de l’ischémie
intestinale ou candidats à une transplantation du foie, envisa-
gez anticoagulation à vie (C2).
8. Une fois PVT a été reperméé, envisagez de prolonger l’anticoa-
gulation pendant quelques mois et jusqu’à la transplantation
chez les candidats de transplantation du foie (B2).
9. Pour les candidats à la transplantation du foie, qui ont une TVP
progressive ne répondant pas à l’anticoagulation, considérez
de référer les patients pour le STIP (B2).
196 Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
Gestion de l’anticoagulation chez les patients atteints d’une
maladie du foie
Héparines
Contexte
Le Collège Américaine de Médecins de la Poitrine ont émis
des Directives de Pratiques Cliniques Basées sur des preuves
[207] pour la TEV (thromboembolie veineuse) aigüe [incluant
la thrombose veineuse profonde, l’embolie pulmonaire et TSV
(tachycardie supra-ventriculaire) (c’est-à-dire thromboses
mésentérique, portique et de la veine hépatique)] chez des pa-
tients de non-malades-du-foie, et recommande le traitement
par anticoagulation parentérale initiale. HBPM (Héparine de
bas poids moléculaire) ou le Fondaparinux est plus suggérée
que l’héparine non fractionnée intraveineuse ou sous-cutanée
(HNF).
Tous les anticoagulants ci-dessus nécessitent la liaison à l’anti-
thrombine endogène afin d’exercer leur action anticoagulante.
L’héparine non fractionnée lors de la liaison à l’antithrombine
neutralise à la fois FXa et la thrombine, alors que HBPM et le
Fondaparinux neutralise principalement FXa [208].
L’héparine non fractionnée est principalement administrée
par injection intraveineuse et nécessite une surveillance en
laboratoire par le temps de céphaline activée (TCA). L’inter-
valle thérapeutique HNF doit être 1,5 à 2,5 fois plus que le
TPTA (Temps partiel de thromboplastine activée) normal.
Cependant, cet intervalle thérapeutique est incertain, car il n’a
pas été confirmé par des essais cliniques contrôlés et est éga-
lement dépendant du réactif utilisé pour les tests (non encore
standardisé). Les intervalles thérapeutiques de 1,5-2,5 TPTA
correspondent à environ 0,3-0,7 U / ml. d’anti-Xa. Cependant,
comme le TPTA, la standardisation des tests d’anti-Xa est aus-
si loin d’être atteinte, de sorte que la définition de l’intervalle
thérapeutique anti-Xa est aussi problématique. En raison des
limitations ci-dessus et d’autres complications associées à son
utilisation (par exemple, le risque de TIH (thrombocytopé-
nie induite par l’héparine), l’ostéoporose, etc.), l’héparine non
fractionnée a été progressivement remplacée par des HBPM,
malgré le fait qu’il peut être rapidement inversée par le sulfate
de protamine.
L’HBPM est donnée en sous-cutanée une fois ou deux fois par
jour, à une dose fixe pour la thromboprophylaxie et à une dose
ajustée au poids, à des fins thérapeutiques. Les analyses de la-
boratoire ne sont généralement pas nécessaires, mais elles ont
été suggérées dans l’obésité, l’insuffisance rénale ou la gros-
sesse [208]. Le Fondaparinux est donnée en sous-cutanée une
fois par jour à une dose fixe, sans surveillance en laboratoire.
Les patients atteints de maladies hépatiques
La principale préoccupation sur l’utilisation des héparines
dans la cirrhose est la réduction de l’antithrombine qui est une
caractéristique typique des patients ayant une maladie avan-
cée. La question cruciale est de savoir si des doses fixes ou
ajustées au poids de HBPM qui sont efficaces / sûrs chez les
patients de maladies non hépatiques sont tout aussi efficaces
/ sûrs chez les patients cirrhotiques. La conséquence directe
de cette question est de savoir si l’HBPM dans la cirrhose né-
cessite une surveillance en laboratoire pour ajuster la posolo-
gie ou non. L’expérience est encore insuffisante et est limitée à
quelques études non randomisées (examinées dans [209]), et
à des études in vitro utilisant les plasmas de patients cirrho-
tiques traités par HBPM. En bref, les études non randomisées
ont montré que l’HBPM [210-212] lorsqu’elle est utilisée à
dose fixe prophylactique (4000 UI / jour en SC) et sans sur-

veillance en laboratoire était efficace et sans danger chez les
patients avec une TVP [209]. Les études in vitro ont donné
des résultats contradictoires qui peuvent être résumés comme
suit: Le test anti-Xa n’est pas le dosage de choix pour mesurer
l’effet anticoagulant de l’HBPM [210,211]. Au contraire, les
essais de génération de thrombine semblent plus appropriés
pour cette tâche, mais ne sont pas disponibles dans chaque
laboratoire d’hémostase et doivent être évalués [212]. Finale-
ment, le plasma de patients cirrhotiques semble plus sensible
au traitement par des anticoagulants obtenus par médiation
par HBPM, malgré le fait qu’ils ont des niveaux antithrom-
botiques bas [212]. Le seul essai randomisé jusqu’ici effectué
a montré que HBPM, utilisé à une dose prophylactique fixe et
sans contrôle de laboratoire était efficace et sûr dans la préven-
tion de la TVP chez les patients cirrhotiques [196].
Les antivitamines K
Contexte
Les AVK sont les médicaments de choix pour la prévention
de l’AVC et de l’embolie systémique dans la fibrillation auricu-
laire, les patients atteints de valvules cardiaques prothétiques,
et le traitement / prévention de la TEV (thromboembolie vei-
neuse) après le premier événement chez les patients de ma-
ladies non hépatiques. AVK sont comme des médicaments
comme la coumarine qui interfèrent avec la carboxylation dé-
pendant des facteurs de coagulation de la vitamine K, ce qui
limite ainsi leur activité. En raison de la fenêtre thérapeutique
relativement étroite, les AVK ont besoin d’une stricte surveil-
lance de laboratoire pour ajuster la dose et de maintenir les
patients dans l’intervalle thérapeutique [213]. Le test de choix
est le temps de prothrombine (TP) avec des résultats exprimés
en RNI (Ratio Normalisé International). En bref, le RNI est le
rapport (le patient à la normale) de TP élevé à une puissance
égale à l’indice de sensibilité international (ISI) selon l’équa-
tion suivante:
RNI ¼ TPpatient = TPnormal
L’ISI, qui est caractéristique de chaque coagulomètre de
thromboplastine, représente la pente de la relation du TP dé-
terminée avec la norme et le fonctionnement du coagulomètre
de thromboplastine pour les plasmas de sujets sains et des pa-
tients stabilisés avec AVK [214]. Par définition, l’échelle du
RNI est valable uniquement pour les patients sous AVK sans
autre défaut de coagulation superposé [214], et une autre utili-
sation justifie la validation et la modification possible. L’ajuste-
ment posologique de l’AVK vise à maintenir les patients dans
l’intervalle thérapeutique correspondant à 2.0-3.0 RNI (pour
cibler 2.5).
Les patients atteints de maladies hépatiques
La principale préoccupation sur l’utilisation des AVK dans la
cirrhose est que la ligne de base du TP est souvent prolongée.
Cela implique que la réalisation de l’intervalle thérapeutique
nécessite probablement plus petites doses d’AVK, donc les pa-
tients cirrhotiques pourraient être sous-dosés. Aucune étude
n’a encore apporté quoique ce soit pour régler ce problème
et les patients cirrhotiques sont actuellement traités avec des
doses d’AVK visant à un RNI de 2,0-3,0. La deuxième préoc-
cupation sur les AVK dans la cirrhose est l’utilisation du RNI
comme échelle pour exprimer des résultats de TP. Comme
démontré par des groupes indépendants [215], un RNI régu-
Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
JOURNAL OF HEPATOLOGY
lier (ici appelé RNI-AVK) n’est pas valable pour les patients
cirrhotiques et donc ne peut pas minimiser la variabilité du
RNI obtenus dans les laboratoires en utilisant différentes
thromboplastines. En conséquence, le RNI-AVK obtenu dans
un laboratoire donné peut ou peut ne pas être représentatif de
la vraie anticoagulation obtenue avec la dose spécifique. Une
alternative à cette échelle serait un RNI modifié, valable pour
la cirrhose (appelé RNI-foie) qui a été mis au point [215], mais
sans encore d’enquête pour sa valeur dans l’évaluation de la
survie chez les patients atteints de cirrhose, ni pour le suivi des
patients atteints de cirrhose sur AVK.
Les anticoagulants oraux directs (ACOD)
Ce sont des médicaments qui (contrairement à AVK) ciblent
des facteurs spécifiques activés directement tels que la throm-
bine (Dabigatran) ou FXa (Rivaroxaban et Apixaban) sans
intermédiation par l’antithrombine ou carboxylation. Les
ACOD ont été autorisés pour la fibrillation auriculaire et le
traitement / la prophylaxie de la TEV [216]. Les patients cir-
rhotiques ont été délibérément exclus de la phase III des essais
et donc (bien qu’ils puissent avoir des avantages théoriques
sur les héparines ou AVK) [182] aucune information n’est
actuellement disponible dans ce cadre. Le principal avantage
des ACOD est qu’ils ne nécessitent pas d’ajuster la dose par
des tests de laboratoire, donc la question de la validité du RNI
dans ce cadre pourrait être éliminée. Récemment, il a été rap-
porté que le traitement par Rivaroxaban peut être associé à
de graves lésions symptomatiques du foie [217]. La prudence
devrait être exercée jusqu’à ce que cette question soit abordée
dans les essais cliniques.
Recommandations:
L’héparine non fractionnée doit être utilisée avec une surveil-
pratique clinique
lance en laboratoire avec un TPTA (Temps partiel de thromboplas-
Directives de
tine activée comme test pour ajuster la dose et un intervalle thé-
rapeutique visant à 1,5 2,5 de prolongation sur la valeur normale
(C2), en gardant à l’esprit que l’intervalle thérapeutique ci-dessus
peut varier entre les centres en fonction du réactif utilisé pour le
test. Un problème supplémentaire est que le TPTA de référence
dans la cirrhose est souvent prolongé au-delà de l’héparine nor-
male et donc non fractionnée sera probablement sous-dosé. Pour
les raisons ci-dessus l’héparine non fractionnée n’est, sans doute,
pas indiquée dans la cirrhose.
L’héparine de bas poids moléculaire doit être utilisée à dose fixe
ou ajustée au poids pour la prophylaxie ou le traitement sans sur-
veillance en laboratoire. De l’expérience limitée à ce jour, le test
anti-Xa dans la cirrhose n’est pas représentatif de la vraie anticoa-
gulation. Les patients qui sont obèses, ceux présentant une insuf-
fisance rénale ou pendant la grossesse doivent être strictement
surveillés par des visites cliniques régulières et devraient être in-
vités à signaler immédiatement tout signe qui peut être évocateur
d’événement indésirable (C2).
Les antagonistes de la vitamine K devraient être utilisés avec un
suivi régulier de laboratoire avec un RNI visant à l’intervalle théra-
peutique de 2,0 à 3,0, la limitation inhérente à l’utilisation de cette
échelle dans la cirrhose doit être gardée à l’esprit: la valeur du RNI
pourrait ne pas être représentative de la vraie anticoagulation et
les résultats peuvent varier entre les centres (C2).
Attention. Avant de décider l’anticoagulation, examiner atten-
tivement le rapport bénéfice / risque pour chaque patient. Les
facteurs de risque pour le saignement des varices œsophagiennes
sont, si non traités avant anticoagulation et une thrombocytopé-
nie sévère (C2). Le type et durée de l’anticoagulation sont discutés
dans les sections spécifiques de ces lignes directrices.
197
 Directives de pratique clinique
Les futures investigations
Des essais randomisés sont nécessaires de toute urgence pour
évaluer l’efficacité / sécurité, notamment des HBPM, AVK et
ACOD dans la cirrhose. Une surveillance alternative de labo-
ratoire devrait être développée et validée chez les patients cir-
rhotiques traités par HBPM ou AVK.
Conflit d’intérêt
Tous les auteurs qui ont pris part à ces lignes directrices cli-
niques déclarent qu’ils n’ont rien à divulguer au sujet du finan-
cement ou de conflit d’intérêt à l’égard de ce manuscrit.
Remerciements
Nous tenons à remercier les relecteurs de ces lignes directrices
pour leur temps et leur examen critique: Yogesh Chawla et
Paolo Angeli.
Liste des abréviations
HPNCI hypertension portale non-cirrhotique idiopathique
PVT = TVP (thrombose de la veine porte)
OEHVP obstruction extrahépatique de la veine porte
STIPs Shunt Transjugulaire Intrahépatique Portosystémique
THH télangiectasie hémorragique héréditaire
HOCR = ICHR insuffisance cardiaque à haut rendement
OLT = TOF (transplantation orthotopique du foie)
PH = HP (hypertension portale)
MV (malformations veineuses)
VRL = THH (télangiectasie hémorragique héréditaire)
SOS (syndrome d’obstruction sinusoïdale)
NRH = HRN (hyperplasie régénérative nodulaire)
HSCT = THSC (transplantation hématopoïétique de cellules
pratique clinique
Directives de
souches)
VTE = TEV (thromboembolie veineuse)
HCC = CHC (carcinome hépatocellulaire)
HBPM (Héparine de bas poids moléculaire)
SVT = TSV (tachycardie supra-ventriculaire)
APTT = TPTA (Temps partiel de thromboplastine activée)
HIT = TIH (thrombocytopénie induite par l’héparine)
INR = RNI (Ratio Normalisé International)
TVS (thrombose veineuse splanchnique)
FVL Facteur V-Leiden
AAP antiagrégant plaquettaire
Références
[1] Janssen HL, Garcia-Pagan JC, Elias E, Mentha G, Hadengue A, Valla DC. Budd-
Chiari syndrome: a review by an expert panel. J Hepatol 2003;38:364-371.
[2] Darwish MS, Plessier A, Hernandez-Guerra M, Fabris F, Eapen CE, Bahr MJ,
et al. Etiology, management, and outcome of the Budd-Chiari syndrome. Ann
Intern Med 2009;151:167-175.
[3] Plessier A, Darwish MS, Hernandez-Guerra M, Consigny Y, Fabris F, Trebicka
J, et al. Acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis: a prospective mul-
ticenter follow-up study. Hepatology 2010;51:210-218.
[4] Denninger MH, Chait Y, Casadevall N, Hillaire S, Guillin MC, Bezeaud A, et
al. Cause of portal or hepatic venous thrombosis in adults: the role of multiple
concurrent factors. Hepatology 2000;31:587-591.
[5] Valla D, Casadevall N, Huisse MG, Tulliez M, Grange JD, Muller O, et al. Etio-
logy of portal vein thrombosis in adults. A prospective evaluation of primary
myeloproliferative disorders. Gastroenterology 1988;94: 1063-1069.
[6] Mohanty D, Shetty S, Ghosh K, Pawar A, Abraham P. Hereditary thrombophilia
as a cause of Budd-Chiari syndrome: a study from Western India. Hepatology
198 Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
2001;34:666-670.
[7] Uskudar O, Akdogan M, Sasmaz N, Yilmaz S, Tola M, Sahin B. Etiology and
portal vein thrombosis in Budd-Chiari syndrome. World J Gastroenterol
2008;14:2858-2862.
[8] El-Karaksy H, El-Raziky M. Splanchnic vein thrombosis in the mediterranean
area in children. Mediterr J Hematol Infect Dis 2011;3:e2011027.
[9] Middeldorp S, van Hylckama Vlieg A. Does thrombophilia testing help in the
clinical management of patients? Br J Haematol 2008;143: 321-335.
[10] Janssen HL, Meinardi JR, Vleggaar FP, van Uum SH, Haagsma EB, Der Meer
FJ, et al. Factor V Leiden mutation, prothrombin gene mutation, and deficien-
cies in coagulation inhibitors associated with Budd-Chiari syndrome and portal
vein thrombosis: results of a case-control study. Blood 2000;96:2364-2368.
[11] Smalberg JH, Darwish MS, Braakman E, Valk PJ, Janssen HL, Leebeek FW.
Myeloproliferative disease in the pathogenesis and survival of Budd-Chiari
syndrome. Haematologica 2006;91:1712-1713.
[12] Primignani M, Martinelli I, Bucciarelli P, Battaglioli T, Reati R, Fabris F, et al.
Risk factors for thrombophilia in extrahepatic portal vein obstruction. Hepato-
logy 2005;41:603-608.
[13] Leebeek FW, Lameris JS, van Buuren HR, Gomez E, Madretsma S, Sonneveld P.
Budd-Chiari syndrome, portal vein and mesenteric vein thrombosis in a patient
homozygous for factor V Leiden mutation treated by TIPS and thrombolysis. Br
J Haematol 1998;102:929-931.
[14] Smalberg JH, Kruip MJ, Janssen HL, Rijken DC, Leebeek FW, de Maat MP.
Hypercoagulability and hypofibrinolysis and risk of deep vein thrombosis and
splanchnic vein thrombosis: similarities and differences. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 2011;31:485-493.
[15] Dentali F, Galli M, Gianni M, Ageno W. Inherited thrombophilic abnorma-
lities and risk of portal vein thrombosis. a meta-analysis. Thromb Haemost
2008;99:675-682.
[16] Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. In-
ternational consensus statement on an update of the classification criteria for
definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306.
[17] Martinelli I, Primignani M, Aghemo A, Reati R, Bucciarelli P, Fabris F, et al.
High levels of factor VIII and risk of extra-hepatic portal vein obstruction. J
Hepatol 2009;50:916-922.
[18] Raffa S, Reverter JC, Seijo S, Tassies D, Abraldes JG, Bosch J, et al. Hypercoa-
gulability in patients with chronic noncirrhotic portal vein thrombosis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2012;10:72-78.
[19] Marchetti M, Castoldi E, Spronk HM, van Oerle R, Balducci D, Barbui T, et al.
Thrombin generation and activated protein C resistance in patients with essen-
tial thrombocythemia and polycythemia vera. Blood 2008;112: 4061-4068.
[20] Tripodi A, Primignani M, Lemma L, Chantarangkul V, Mannucci PM. Evidence
that low protein C contributes to the procoagulant imbalance in cirrhosis. J
Hepatol 2013;59(2):265-270.
[21] Kiladjian JJ, Cervantes F, Leebeek FW, Marzac C, Cassinat B, Chevret S, et al.
The impact of JAK2 and MPL mutations on diagnosis and prognosis of splanch-
nic vein thrombosis: a report on 241 cases. Blood 2008;111: 4922-4929.
[22] Colaizzo D, Amitrano L, Tiscia GL, Grandone E, Guardascione MA, Marga-
glione M. A new JAK2 gene mutation in patients with polycythemia vera and
splanchnic vein thrombosis. Blood 2007;110:2768-2769.
[23] Chait Y, Condat B, Cazals-Hatem D, Rufat P, Atmani S, Chaoui D, et al. Rele-
vance of the criteria commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in
patients with splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol 2005;129:553-560.
[24] Smalberg JH, Arends LR, Valla DC, Kiladjian JJ, Janssen HL, Leebeek FW. Mye-
loproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombo-
sis: a meta-analysis. Blood 2012;120:4921-4928.
[25] Janssen HL, Leebeek FW. JAK2 mutation: The best diagnostic tool for myelo-
proliferative disease in splanchnic vein thrombosis? Hepatology 2006;44:1391-
1393.
[26] Campo E, Swerdlow SH, Harris NL, Pileri S, Stein H, Jaffe ES. The 2008 WHO
classification of lymphoid neoplasms and beyond: evolving concepts and prac-
tical applications. Blood 2011;117:5019-5032.
[27] Klampfl T, Gisslinger H, Harutyunyan AS, Nivarthi H, Rumi E, Milosevic JD, et
al. Somatic mutations of calreticulin in myeloproliferative neoplasms. N Engl J
Med 2013;369:2379-2390.
[28] Nangalia J, Massie CE, Baxter EJ, Nice FL, Gundem G, Wedge DC, et al. Somatic
CALR mutations in myeloproliferative neoplasms with nonmutated JAK2. N
EnglJMed 2013;369:2391-2405.
[29] Turon F, Cervantes F, Colomer D, Baiges A, Hernandez-Gea V, Garcia-Pagan
JC. Role of calreticulin mutations in the aetiological diagnosis of splanchnic
vein thrombosis. J Hepatol 2015;62:72-74.
[30] Plompen EP, Valk PJ, Chu I, Darwish MS, Plessier A, Turon F, et al. Somatic
calreticulin mutations in patients with Budd-Chiari syndrome and portal vein
thrombosis. Haematologica 2015;100(6):e226-e228.
[31] Landolfi R, Di GL, Falanga A. Thrombosis in myeloproliferative disorders: pa-
thogenetic facts and speculation. Leukemia 2008;22:2020-2028.
[32] Ziakas PD, Poulou LS, Rokas GI, Bartzoudis D, Voulgarelis M. Thrombosis in
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: sites, risks, outcome. An overview.J
Thromb Haemost 2007;5:642-645.
[33] Hoekstra J, Leebeek FW, Plessier A, Raffa S, Murad SD, Heller J, et al. Paroxys-

mal nocturnal hemoglobinuria in Budd-Chiari syndrome: findings from a co-
hort study. J Hepatol 2009;54(5):908-914.
[34] Brodsky RA. Narrative review: paroxysmal nocturnal hemoglobinuria:
the physiology of complement-related hemolytic anemia. Ann Intern Med
2008;148:587-595.
[35] van Bijnen ST, van Rijn RS, Koljenovic S, te Boekhorst P, de Witte T, Muus
P. Possible high risk of thrombotic events in patients with paroxysmal noc-
turnal haemoglobinuria after discontinuation of eculizumab. Br J Haematol
2012;157:762-763.
[36] BayraktarY, Balkanci F, BayraktarM, Calguneri M. Budd-Chiari syndrome: a
common complication of Behcet’s disease. Am J Gastroenterol 1997;92: 858-
862.
[37] Justo D, Finn T, Atzmony L, Guy N, Steinvil A. Thrombosis associated with acute
cytomegalovirus infection: a meta-analysis. Eur J Intern Med 2011;22:195-199.
[38] Kochhar R, Masoodi I, Dutta U, Singhal M, Miglani A, Singh P, et al. Celiac
disease and Budd Chiari syndrome: report of a case with review of literature.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2009;21:1092-1094.
[39] Valla D, Le MG, Poynard T, Zucman N, RueffB, BenhamouJP. Risk ofhepatic
vein thrombosis in relation to recent use of oral contraceptives. A case- control
study. Gastroenterology 1986;90:807-811.
[40] Amitrano L, Guardascione MA, Scaglione M, Pezzullo L, Sangiuliano N, Ar-
mellino MF, et al. Prognostic factors in noncirrhotic patients with splanchnic
vein thromboses. Am J Gastroenterol 2007;102:2464-2470.
[41] Spaander MC, Hoekstra J, Hansen BE, van Buuren HR, Leebeek FW, Janssen
HL. Anticoagulant therapy in patients with non-cirrhotic portal vein throm-
bosis: effect on new thrombotic events and gastrointestinal bleeding. J Thromb
Haemost 2013;11:452-459.
[42] Condat B, Pessione F, Hillaire S, Denninger MH, Guillin MC, Poliquin M, et
al. Current outcome of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of
anticoagulant therapy. Gastroenterology 2001;120:490-497.
[43] Plessier A, Rautou PE, Valla DC. Management of hepatic vascular diseases. J
Hepatol 2012;56:S25-S38.
[44] Tait C, Baglin T, Watson H, Laffan M, Makris M, Perry D, et al. Guidelines on
the investigation and management of venous thrombosis at unusual sites. Br J
Haematol 2012;159:28-38.
[45] Baglin T, Gray E, Greaves M, Hunt BJ, Keeling D, Machin S, et al. Clinical guide-
lines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol 2010;149:209-220.
[46] Hoekstra J, Bresser EL, Smalberg JH, Spaander MC, Leebeek FW, Janssen HL.
Long-term follow-up of patients with portal vein thrombosis and myeloprolife-
rative neoplasms. J Thromb Haemost 2011;9:2208-2214.
[47] Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, Cacciola R, Cavazzina R, Cilloni D, et al.
Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera. N Engl
J Med 2013;368:22-33.
[48] Plessier A, Valla DC. Budd-Chiari syndrome. Semin Liver Dis 2008;28: 259-
269.
[49] Hernandez-Guerra M, Turnes J, Rubinstein P, Olliff S, Elias E, Bosch J, et al.
ПТФЭ-covered stents improve TIPS patency in Budd-Chiari syndrome. Hepa-
tology 2004;40:1197-1202.
[50] Darwish MS, Valla DC, de Groen PC, Zeitoun G, Haagsma EB, Kuipers EJ, et
al. Pathogenesis and treatment ofBudd-Chiari syndrome combined with portal
vein thrombosis. Am J Gastroenterol 2006;101:83-90.
[51] Moucari R, Rautou PE, Cazals-Hatem D, Geara A, Bureau C, Consigny Y, et al.
Hepatocellular carcinoma in Budd-Chiari syndrome: characteristics and risk
factors. Gut 2008;57:828-835.
[52] Plessier A, Sibert A, Consigny Y, Hakime A, Zappa M, Denninger MH, et al.
Aiming at minimal invasiveness as a therapeutic strategy for Budd-Chiari syn-
drome. Hepatology 2006;44:1308-1316.
[53] Seijo S, Plessier A, HoekstraJ, Dell’Era A, Mandair D, Rifai K, et al. Good long-
term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management. Hepa-
tology 2013;57:1962-1968.
[54] DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G. Vascular disorders of the liver. Hepatolo-
gy 2009;49:1729-1764.
[55] Rautou PE, Douarin L, Denninger MH, Escolano S, Lebrec D, Moreau R, et al.
Bleeding in patients with Budd-Chiari syndrome. J Hepatol 2011;54:56-63.
[56] Chagneau-Derrode C, Roy L, guilhot J, gloria O, Ollivier-Hourmand I, Bureau
C, et al. Impact of cytoreductive therapy on the outcome of patients with mye-
loproliferative neoplasms and hepatosplanchnic vein thrombosis., 58 ed 2013.
p. 857A.
[57] Sharma S, Texeira A, Texeira P, Elias E, Wilde J, Olliff SP. Pharmacological
thrombolysis in Budd Chiari syndrome: a single centre experience and review
of the literature. J Hepatol 2004;40:172-180.
[58] Smalberg JH, Spaander MV, Jie KS, Pattynama PM, van Buuren HR, van den
BB, et al. Risks and benefits of transcatheter thrombolytic therapy in patients
with splanchnic venous thrombosis. Thromb Haemost 2008;100: 1084-1088.
[59] Valla D, Hadengue A, El Younsi M, Azar N, Zeitoun G, Boudet MJ, et al. Hepa-
tic venous outflow block caused by short-length hepatic vein stenoses. Hepato-
logy 1997;25:814-819.
[60] Han G, Qi X, Zhang W, He C, Yin Z, Wang J, et al. Percutaneous recanalization
for Budd-Chiari syndrome: an 11-year retrospective study on patency and sur-
vival in 177 Chinese patients from a single center. Radiology 2013;266:657-667.
Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
JOURNAL OF HEPATOLOGY
[61] Tilanus HW. Budd-Chiari syndrome. Br J Surg 1995;82:1023-1030.
[62] Zeitoun G, Escolano S, Hadengue A, Azar N, El Younsi M, Mallet A, et al. Out-
come of Budd-Chiari syndrome: a multivariate analysis of factors related to
survival including surgical portosystemic shunting. Hepatology 1999;30:84-89.
[63] Langlet P, Valla D. Is surgical portosystemic shunt the treatment of choice in
Budd-Chiari syndrome? Acta Gastroenterol Belg 2002;65:155-160.
[64] Panis Y, Belghiti J, Valla D, Benhamou JP, Fekete F. Portosystemic shunt in
Budd-Chiari syndrome: long-term survival and factors affecting shunt patency
in 25 patients in Western countries. Surgery 1994;115: 276-281.
[65] Bachet JB, Condat B, Hagege H, Plessier A, Consigny Y, Belghiti J, et al. Long-
term portosystemic shunt patency as a determinant of outcome in Budd-Chiari
syndrome. J Hepatol 2007;46:60-68.
[66] Hemming AW, Langer B, Greig P, Taylor BR, Adams R, Heathcote EJ. Treatment
of Budd-Chiari syndrome with portosystemic shunt or liver transplantation.
AmJ Surg 1996;171:176-180.
[67] Garcia-Pagan JC, Heydtmann M, Raffa S, Plessier A, Murad S, Fabris F, et al.
TIPS for Budd-Chiari syndrome: long-term results and prognostics factors in
124 patients. Gastroenterology 2008;135:808-815.
[68] Mentha G, Giostra E, Majno PE, Bechstein WO, Neuhaus P, O’Grady J, et al.
Liver transplantation for Budd-Chiari syndrome: a European study on 248 pa-
tients from 51 centres. J Hepatol 2006;44:520-528.
[69] Segev DL, Nguyen GC, Locke JE, Simpkins CE, Montgomery RA, Maley WR, et
al. Twenty years of liver transplantation for Budd-Chiari syndrome: a national
registry analysis. Liver Transpl 2007;13:1285-1294.
[70] Rautou PE, Angermayr B, Garcia-PaganJC, Moucari R, Peck-Radosavljevic M,
Raffa S, et al. Pregnancy in women with known and treated Budd-Chiari syn-
drome: maternal and fetal outcomes. J Hepatol 2009;51:47-54.
[71] Perarnau JM, Bacq Y. Hepatic vascular involvement related to pregnancy, oral
contraceptives, and estrogen replacement therapy. Semin Liver Dis 2008;28:315-
327.
[72] Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous thromboembolism,
thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
Chest 2008;133:844S-886S.
[73] Murad SD, Valla DC, de Groen PC, Zeitoun G, Hopmans JA, Haagsma EB, et
al. Determinants of survival and the effect of portosystemic shunting in patients
with Budd-Chiari syndrome. Hepatology 2004;39:500-508.
[74] Rautou PE, Moucari R, Escolano S, Cazals-Hatem D, Denie C, Chagneau-
Derrode C, et al. Prognostic indices for Budd-Chiari syndrome: valid for cli-
nical studies but insufficient for individual management. Am J Gastroenterol
2009;104:1140-1146.
[75] de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno
V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hy-
pratique clinique
pertension. J Hepatol 2010;53:762-768.
Directives de
[76] Rajani R, Bjornsson E, Bergquist A, Danielsson A, Gustavsson A, Grip O, et al.
The epidemiology and clinical features of portal vein thrombosis: a multicentre
study. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1154-1162.
[77] Turnes J, Garcia-Pagan JC, Gonzalez M, Aracil C, Calleja JL, Ripoll C, et al.
Portal hypertension-related complications after acute portal vein thrombosis:
impact of early anticoagulation. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6: 1412-1417.
[78] Condat B, Pessione F, Helene DM, Hillaire S, Valla D. Recent portal or mesen-
teric venous thrombosis: increased recognition and frequent recanalization on
anticoagulant therapy. Hepatology 2000;32:466-470.
[79] Acosta S, Alhadad A, Svensson P, Ekberg O. Epidemiology, risk and prognostic
factors in mesenteric venous thrombosis. Br J Surg 2008;95: 1245-1251.
[80] Clavien PA, Durig M, Harder F. Venous mesenteric infarction: a particular en-
tity. Br J Surg 1988;75:252-255.
[81] Clavien PA, Harder F. Mesenteric venous thrombosis. An 18-year retrospective
study. Helv Chir Acta 1988;55:29-34.
[82] Kumar S, Sarr MG, Kamath PS. Mesenteric venous thrombosis. N Engl J Med
2001;345:1683-1688.
[83] Hall TC, Garcea G, Metcalfe M, Bilku D, Dennison AR. Management of acute
non-cirrhotic and non-malignant portal vein thrombosis: a systematic review.
World J Surg 2011;35:2510-2520.
[84] Elkrief L, Corcos O, Bruno O, Larroque B, Rautou PE, Zekrini K, et al. Type 2
diabetes mellitus as a risk factor for intestinal resection in patients with superior
mesenteric vein thrombosis. Liver Int 2014;34(9):1314-1321.
[85] Senzolo M, Riggio O, Primignani M. Vascular disorders of the liver: recommen-
dations from the Italian Association for the Study of the Liver (AISF) ad hoc
committee. Dig Liver Dis 2011;43:503-514.
[86] Berzigotti A, Garcia-Criado A, Darnell A, Garcia-PaganJC. Imaging in clinical
decision-making for portal vein thrombosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol
2014;11(5):308-316.
[87] Ferri PM, Rodrigues FA, Fagundes ED, Xavier SG, Dias RD, Fernandes AP, et
al. Evaluation of the presence of hereditary and acquired thrombophilias in
Brazilian children and adolescents with diagnoses of portal vein thrombosis. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:599-604.
[88] Randi ML, Tezza F, Scapin M, Duner E, Scarparo P, Scandellari R, et al. He-
parin-induced thrombocytopenia in patients with Philadelphia-negative mye-
loproliferative disorders and unusual splanchnic or cerebral vein thrombosis.
199
 Directives de pratique clinique
Acta Haematol 2010;123:140-145.
[89] Ferro C, Rossi UG, Bovio G, Dahamane M, Centanaro M. Transjugular in-
trahepatic portosystemic shunt, mechanical aspiration thrombectomy, and di-
rect thrombolysis in the treatment of acute portal and superior mesenteric vein
thrombosis. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:1070-1074.
[90] Hollingshead M, Burke CT, Mauro MA, Weeks SM, Dixon RG, Jaques PF.
Transcatheter thrombolytic therapy for acute mesenteric and portal vein
thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2005;16:651-661.
[91] Liu FY, Wang MQ, Duan F, Wang ZJ, Song P. Interventional therapy for symp-
tomatic-benign portal vein occlusion. Hepatogastroenterology 2010;57:1367-
1374.
[92] Wang MQ, Liu FY, Duan F, Wang ZJ, Song P, Fan QS. Acute symptomatic
mesenteric venous thrombosis: treatment by catheter-directed thrombolysis
with transjugular intrahepatic route. Abdom Imaging 2011;36: 390-398.
[93] Malkowski P, PawlakJ, Michalowicz B, SzczerbanJ, Wroblewski T, Leowska E,
et al. Thrombolytic treatment of portal thrombosis. Hepatogastroenterology
2003;50:2098-2100.
[94] Cao G, Ko GY, Sung KB, Yoon HK, Gwon D, Kim JH. Treatment of postope-
rative main portal vein and superior mesenteric vein thrombosis with balloon
angioplasty and/or stent placement. Acta Radiol 2013;54 (5):526-532.
[95] Condat B, Valla D. Non malignant portal vein thrombosis. Nat Clin Pract Gas-
troenterol Hepatol 2006;3:505-515.
[96] ChirinosJA, GarciaJ, Alcaide ML, Toledo G, Baracco GJ, Lichtstein DM. Sep-
tic thrombophlebitis: diagnosis and management. Am J Cardiovasc Drugs
2006;6:9-14.
[97] Llop E, de Juan C, Seijo S, Garcia-Criado A, Abraldes JG, Bosch J, et al. Por-
tal cholangiopathy: radiological classification and natural history. Gut 2011;60
(6):853-860.
[98] Abd El-Hamid N, Taylor RM, Marinello D, Mufti GJ, Patel R, Mieli-Vergani
G, et al. Aetiology and management of extrahepatic portal vein obstruction
in children: King’s College Hospital experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2008;47:630-634.
[99] Orr DW, Harrison PM, DevlinJ, KaraniJB, Kane PA, Heaton ND, et al. Chronic
mesenteric venous thrombosis: evaluation and determinants of survival during
long-term follow-up. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:80-86.
[100] Dhiman RK, Behera A, Chawla YK, Dilawari JB, Suri S. Portal hypertensive
biliopathy. Gut 2007;56:1001-1008.
[101] Rangari M, Gupta R, Jain M, Malhotra V, Sarin SK. Hepatic dysfunction in pa-
tients with extrahepatic portal venous obstruction. Liver Int 2003;23: 434-439.
[102] Minguez B, Garcia-Pagan JC, Bosch J, Turnes J, Alonso J, Rovira A, et al. Non-
cirrhotic portal vein thrombosis exhibits neuropsychological and MR changes
consistent with minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 2006;43:707-714.
pratique clinique
[103] Lautz TB, Sundaram SS, Whitington PF, Keys L, Superina RA. Growth im-
Directives de
pairment in children with extrahepatic portal vein obstruction is improved by
mesenterico-left portal vein bypass. J Pediatr Surg 2009;44: 2067-2070.
[104] Marin D, Galluzzo A, Plessier A, Brancatelli G, Valla D, Vilgrain V. Focal
nodular hyperplasia-like lesions in patients with cavernous transformation
of the portal vein: prevalence, MR findings and natural history. Eur Radiol
2011;21:2074-2082.
[105] Bradbury MS, Kavanagh PV, Chen MY, WeberTM, Bechtold RE. Noninvasive
assessment of portomesenteric venous thrombosis: current concepts and ima-
ging strategies. J Comput Assist Tomogr 2002;26:392-404.
[106] Ueno N, Sasaki A, Tomiyama T, Tano S, Kimura K. Color Doppler ultrasono-
graphy in the diagnosis of cavernous transformation of the portal vein. J Clin
Ultrasound 1997;25:227-233.
[107] Vilgrain V, Condat B, Bureau C, Hakime A, Plessier A, Cazals-Hatem D, et al.
Atrophy-hypertrophy complex in patients with cavernous transformation of the
portal vein: CT evaluation. Radiology 2006;241:149-155.
[108] Seijo S, Reverter E, Miquel R, Berzigotti A, Abraldes JG, BoschJ, et al. Role of
hepatic vein catheterisation and transient elastography in the diagnosis of idio-
pathic portal hypertension. Dig Liver Dis 2012;44:855-860.
[109] Koshy A, Girod C, Lee SS, Hadengue A, Cerini R, Lebrec D. Discrepancy
between portal pressure and systemic hemodynamic changes after incremental
doses of propranolol in awake portal hypertensive rats. Hepatology 1989;9:269-
273.
[110] Braillon A, Moreau R, Hadengue A, Roulot D, Sayegh R, Lebrec D. Hyperki-
netic circulatory syndrome in patients with presinusoidal portal hypertension.
Effect of propranolol. J Hepatol 1989;9:312-318.
[111] Zargar SA, Javid G, Khan BA, Yattoo GN, Shah AH, Gulzar GM, et al. Endos-
copic ligation compared with sclerotherapy for bleeding esophageal varices in
children with extrahepatic portal venous obstruction. Hepatology 2002;36:666-
672.
[112] Sarin SK, Gupta N, Jha SK, Agrawal A, Mishra SR, Sharma BC, et al. Equal
efficacy of endoscopic variceal ligation and propranolol in preventing variceal
bleeding in patients with noncirrhotic portal hypertension. Gastroenterology
2010;139:1238-1245.
[113] Orloff MJ, Orloff MS, Girard B, Orloff SL. Bleeding esophagogastric varices
from extrahepatic portal hypertension: 40 years’ experience with portal- syste-
mic shunt. J Am Coll Surg 2002;194:717-728.
[114] Fanelli F, Angeloni S, Salvatori FM, Marzano C, Boatta E, Merli M, et al.
200 Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt with expanded-polytetra- fuo-
roethylene-covered stents in non-cirrhotic patients with portal cavernoma. Dig
Liver Dis 2011;43:78-84.
[115] Mack CL, Zelko FA, Lokar J, Superina R, Alonso EM, Blei AT, et al. Surgical-
ly restoring portal blood flow to the liver in children with primary extrahe-
patic portal vein thrombosis improves fluid neurocognitive ability. Pediatrics
2006;117:e405-e412.
[116] Superina RA, Alonso EM. Medical and surgical management of portal hy-
pertension in children. Curr Treat Options Gastroenterol 2006;9: 432-443.
[117] Senzolo M, Tibbals J, Cholongitas E, Triantos CK, Burroughs AK, Patch D.
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with
and without cavernous transformation. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:767-
775.
[118] Schouten JN, Garcia-Pagan JC, Valla DC, Janssen HL. Idiopathic noncirrhotic
portal hypertension. Hepatology 2011;54:1071-1081.
[119] Nakanuma Y, Hoso M, Sasaki M, Terada T, Katayanagi K, Nonomura A, et al.
Histopathology of the liver in non-cirrhotic portal hypertension of unknown
aetiology. Histopathology 1996;28:195-204.
[120] Hillaire S, Bonte E, DenningerMH, Casadevall N, CadranelJF, Lebrec D, et al.
Idiopathic non-cirrhotic intrahepatic portal hypertension in the West: a re-eva-
luation in 28 patients. Gut 2002;51:275-280.
[121] Schouten JN, Nevens F, Hansen B, Laleman W, van den BM, Komuta M, et al.
Idiopathic noncirrhotic portal hypertension is associated with poor survival:
results of a long-term cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:1424-
1433.
[122] Dhiman RK, Chawla Y, Vasishta RK, Kakkar N, DilawariJB, Trehan MS, et al.
Non-cirrhotic portal fibrosis (idiopathic portal hypertension): experience with
151 patients and a review of the literature. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:6-
16.
[123] Krasinskas AM, Eghtesad B, Kamath PS, Demetris AJ, Abraham SC. Liver
transplantation for severe intrahepatic noncirrhotic portal hypertension. Liver
Transpl 2005;11:627-634.
[124] Chang PE, Miquel R, Blanco JL, Laguno M, Bruguera M, Abraldes JG, et al.
Idiopathic portal hypertension in patients with HIV infection treated with
highly active antiretroviral therapy. Am J Gastroenterol 2009;104: 1707-1714.
[125] Seijo S, Lozano JJ, Alonso C, Reverter E, Miquel R, Abraldes JG, et al. Metabolo-
mics discloses potential biomarkers for the noninvasive diagnosis of idiopathic
portal hypertension. Am J Gastroenterol 2013;108:926-932.
[126] Ibarrola C, Colina F. Clinicopathological features of nine cases of non-cirrhotic
portal hypertension: current definitions and criteria are inadequate. Histopa-
thology 2003;42:251-264.
[127] Verheij J, Schouten JN, Komuta M, Nevens F, Hansen BE, Janssen HL, et al.
Histological features in western patients with idiopathic non-cirrhotic portal
hypertension. Histopathology 2013;62:1083-1091.
[128] Wanless IR. Micronodular transformation (nodular regenerative hyperplasia)
of the liver: a report of 64 cases among 2,500 autopsies and a new classification
of benign hepatocellular nodules. Hepatology 1990;11: 787-797.
[129] Siramolpiwat S, Seijo S, Miquel R, Berzigotti A, Garcia-Criado A, Darnell A,
et al. Idiopathic portal hypertension: Natural history and long-term outcome.
Hepatology 2014;59(6):2276-2285.
[130] Chawla YK, Dilawari JB, Dhiman RK, Goenka MK, Bhasin DK, Kochhar R,
et al. Sclerotherapy in noncirrhotic portal fibrosis. Dig Dis Sci 1997;42: 1449-
1453.
[131] Bhargava DK, Dasarathy S, Sundaram KR, Ahuja RK. Efficacy of endoscopic
sclerotherapy on long-term management of oesophageal varices: a comparative
study of results in patients with cirrhosis of the liver, non-cirrhotic portal fibro-
sis (NCPF) and extrahepatic portal venous obstruction (EHO). J Gastroenterol
Hepatol 1991;6:471-475.
[132] Schiano TD, Kotler DP, Ferran E, Fiel MI. Hepatoportal sclerosis as a cause
of noncirrhotic portal hypertension in patients with HIV. Am J Gastroenterol
2007;102:2536-2540.
[133] Govani FS, Shovlin CL. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: a clinical and
scientific review. Eur J Hum Genet 2009;17:860-871.
[134] Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, Faughnan ME, Hyland RH, Wester-
mann CJ, et al. Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia
(Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet 2000;91: 66-67.
[135] Buscarini E, Leandro G, Conte D, Danesino C, Daina E, Manfredi G, et al. Na-
tural history and outcome of hepatic vascular malformations in a large cohort of
patients with hereditary hemorrhagic teleangiectasia. Dig Dis Sci 2011;56:2166-
2178.
[136] Memeo M, Stabile Ianora AA, Scardapane A, Suppressa P, Cirulli A, Sabba C, et
al. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: study of hepatic vascular alterations
with multi-detector row helical CT and reconstruction programs. Radiol Med
2005;109:125-138.
[137] Lesca G, Olivieri C, Burnichon N, Pagella F, Carette MF, Gilbert-Dussardier B,
et al. Genotype-phenotype correlations in hereditary hemorrhagic telangiecta-
sia: data from the French-Italian HHT network. Genet Med 2007;9:14-22.
[138] Letteboer TG, Mager HJ, Snijder RJ, Lindhout D, Ploos van Amstel HK, Zanen
P, et al. Genotype-phenotype relationship for localization and age distribution
of telangiectases in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Am J Med Genet A
2008;146A:2733-2739.

[139] Buscarini E, Danesino C, Olivieri C, Lupinacci G, De GF, Reduzzi L, et al. Dop-
pler ultrasonographic grading of hepatic vascular malformations in hereditary
hemorrhagic telangiectasia – results of extensive screening. Ultraschall Med
2004;25:348-355.
[140] Garcia-Tsao G, Korzenik JR, Young L, Henderson KJ, Jain D, Byrd B, et al. Liver
disease in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. N Engl J Med
2000;343:931-936.
[141] Buscarini E, Danesino C, Plauchu H, de Fazio C, Olivieri C, Brambilla G, et al.
High prevalence of hepatic focal nodular hyperplasia in subjects with heredita-
ry hemorrhagic telangiectasia. Ultrasound Med Biol 2004;30: 1089-1097.
[142] Buscarini E, Plauchu H, Garcia TG, WhiteJr RI, Sabba C, Miller F, et al. Liver
involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia: consensus recommen-
dations. Liver Int 2006;26:1040-1046.
[143] Faughnan ME, Palda VA, Garcia-Tsao G, Geisthoff UW, McDonald J, Proctor
DD, et al. International guidelines for the diagnosis and management of heredi-
tary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet 2011;48:73-87.
[144] LerutJ, Orlando G, Adam R, Sabba C, Pfitzmann R, KlempnauerJ, et al. Liver
transplantation for hereditary hemorrhagic telangiectasia: report of the Euro-
pean liver transplant registry. Ann Surg 2006;244:854-862.
[145] Dupuis-Girod S, Chesnais AL, Ginon I, Dumortier J, Saurin JC, Finet G, et al.
Long-term outcome of patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia and
severe hepatic involvement after orthotopic liver transplantation: a single-cen-
ter study. Liver Transpl 2010;16:340-347.
[146] Buonamico P, Suppressa P, Lenato GM, Pasculli G, D’Ovidio F, Memeo M, et
al. Liver involvement in a large cohort of patients with hereditary hemorrhagic
telangiectasia: echo-color-Doppler vs. multislice computed tomography study. J
Hepatol 2008;48:811-820.
[147] Buscarini E, Gebel M, Ocran K, Manfredi G, Del Vecchio BG, Stefanov R, et al.
Interobserver agreement in diagnosing liver involvement in hereditary hemor-
rhagic telangiectasia by Doppler ultrasound. Ultrasound Med Biol 2008;34:718-
725.
[148] Gincul R, Lesca G, Gelas-Dore B, Rollin N, Barthelet M, Dupuis-Girod S, et
al. Evaluation of previously nonscreened hereditary hemorrhagic telangiectasia
patients shows frequent liver involvement and early cardiac consequences. He-
patology 2008;48:1570-1576.
[149] Chavan A, Luthe L, Gebel M, Barg-Hock H, Seifert H, Raab R, et al. Com-
plications and clinical outcome of hepatic artery embolisation in patients with
hereditary haemorrhagic telangiectasia. Eur Radiol 2013;23:951-957.
[150] Dupuis-Girod S, Ginon I, Saurin JC, Marion D, Guillot E, Decullier E, et al.
Bevacizumab in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia and severe
hepatic vascular malformations and high cardiac output. JAMA 2012;307:948-
955.
[151] Rubbia-Brandt L. Sinusoidal obstruction syndrome. Clin Liver Dis 2010;14:651-
668.
[152] DeLeve LD, McCuskey RS, Wang X, Hu L, McCuskey MK, Epstein RB, et al.
Characterization of a reproducible rat model of hepatic veno-occlusive disease.
Hepatology 1999;29:1779-1791.
[153] McDonald GB, Slattery JT, Bouvier ME, Ren S, Batchelder AL, Kalhorn TF, et al.
Cyclophosphamide metabolism, liver toxicity, and mortality following hemato-
poietic stem cell transplantation. Blood 2003;101: 2043-2048.
[154] Coppell JA, Richardson PG, Soiffer R, Martin PL, Kernan NA, Chen A, et al.
Hepatic veno-occlusive disease following stem cell transplantation: incidence,
clinical course, and outcome. Biol Blood Marrow Transplant 2010;16:157-168.
[155] Angliviel B, Benoist S, Penna C, El HM, Chagnon S, Julie C, et al. Impact of che-
motherapy on the accuracy of computed tomography scan for the evaluation of
colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol 2009;16: 1247-1253.
[156] Aloia T, Sebagh M, Plasse M, Karam V, Levi F, Giacchetti S, et al. Liver histology
and surgical outcomes after preoperative chemotherapy with fluorouracil plus
oxaliplatin in colorectal cancer liver metastases. J Clin Oncol 2006;24:4983-
4990.
[157] Nakano H, Oussoultzoglou E, Rosso E, Casnedi S, Chenard-Neu MP, Dufour P,
et al. Sinusoidal injury increases morbidity after major hepatectomy in patients
with colorectal liver metastases receiving preoperative chemotherapy. Ann Surg
2008;247:118-124.
[158] Chun YS, Laurent A, Maru D, Vauthey JN. Management of chemotherapy- asso-
ciated hepatotoxicity in colorectal liver metastases. Lancet Oncol 2009;10:278-
286.
[159] Mentha G, Majno P, Terraz S, Rubbia-Brandt L, Gervaz P, Andres A, et al.
Treatment strategies for the management of advanced colorectal liver me-
tastases detected synchronously with the primary tumour. Eur J Surg Oncol
2007;33:S76-S83.
[160] Overman MJ, Maru DM, Charnsangavej C, Loyer EM, Wang H, Pathak P, et al.
Oxaliplatin-mediated increase in spleen size as a biomarker for the develop-
ment of hepatic sinusoidal injury. J Clin Oncol 2010;28:2549-2555.
[161] Soubrane O, Brouquet A, Zalinski S, Terris B, Brezault C, Mallet V, et al. Pre-
dicting high grade lesions of sinusoidal obstruction syndrome related to oxa-
liplatin-based chemotherapy for colorectal liver metastases: correlation with
post-hepatectomy outcome. Ann Surg 2010;251:454-460.
[162] Slade JH, Alattar ML, Fogelman DR, Overman MJ, Agarwal A, Maru DM, et al.
Portal hypertension associated with oxaliplatin administration: clinical mani-
festations of hepatic sinusoidal injury. Clin Colorectal Cancer 2009;8: 225-230.
Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
JOURNAL OF HEPATOLOGY
[163] Miura K, Nakano H, Sakurai J, Kobayashi S, Koizumi S, Arai T, et al. Sple-
nomegaly in FOLFOX-naive stage IV or recurrent colorectal cancer patients
due to chemotherapy-associated hepatotoxicity can be predicted by the aspar-
tate aminotransferase to platelet ratio before chemotherapy. Int J Clin Oncol
2011;16:257-263.
[164] Angitapalli R, Litwin AM, Kumar PR, Nasser E, Lombardo J, Mashtare T, et al.
Adjuvant FOLFOX chemotherapy and splenomegaly in patients with stages II-
III colorectal cancer. Oncology 2009;76:363-368.
[165] Mahgerefteh SY, Sosna J, Bogot N, Shapira MY, Pappo O, Bloom AI. Radiologic
imaging and intervention for gastrointestinal and hepatic complications of he-
matopoietic stem cell transplantation. Radiology 2011;258:660-671.
[166] Ward J, Guthrie JA, Sheridan MB, Boyes S, Smith JT, Wilson D, et al. Sinusoidal
obstructive syndrome diagnosed with superparamagnetic iron oxide-enhanced
magnetic resonance imaging in patients with chemotherapy-treated colorectal
liver metastases. J Clin Oncol 2008;26:4304-4310.
[167] O’Rourke TR, Welsh FK, Tekkis PP, Lyle N, Mustajab A, John TG, et al. Accu-
racy of liver-specific magnetic resonance imaging as a predictor of chemothe-
rapy-associated hepatic cellular injury prior to liver resection. Eur J Surg Oncol
2009;35:1085-1091.
[168] Shin NY, Kim MJ, Lim JS, Park MS, Chung YE, Choi JY, et al. Accuracy of
gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging for the diagnosis of sinu-
soidal obstruction syndrome in patients with chemotherapy-treated colorectal
liver metastases. Eur Radiol 2012;22:864-871.
[169] Shulman HM, Fisher LB, Schoch HG, Henne KW, McDonald GB. Veno- oc-
clusive disease of the liver after marrow transplantation: histological correlates
ofclinical signs and symptoms. Hepatology1994;19:1171-1181.
[170] Carreras E, Granena A, Navasa M, Bruguera M, Marco V, Sierra J, et al. On the
reliability of clinical criteria for the diagnosis of hepatic veno-occlusive disease.
Ann Hematol 1993;66:77-80.
[171] Rubbia-Brandt L, Audard V, Sartoretti P, Roth AD, Brezault C, Le CM, et al.
Severe hepatic sinusoidal obstruction associated with oxaliplatin-based chemo-
therapy in patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2004;15:460-
466.
[172] Rubbia-Brandt L, Lauwers GY, Wang H, Majno PE, Tanabe K, Zhu AX, et al.
Sinusoidal obstruction syndrome and nodular regenerative hyperplasia are
frequent oxaliplatin-associated liver lesions and partially prevented by be-
vacizumab in patients with hepatic colorectal metastasis. Histopathol- ogy
2010;56:430-439.
[173] Shulman HM, Gooley T, Dudley MD, Kofler T, Feldman R, Dwyer D, et al.
Utility of transvenous liver biopsies and wedged hepatic venous pressure mea-
surements in sixty marrow transplant recipients. Transplantation 1995;59:1015-
1022.
[174] Esposito AA, Nicolini A, Meregaglia D, Sangiovanni A, Biondetti P. Role of
transjugular liver biopsy in the diagnostic and therapeutic management of pa-
pratique clinique
tients with severe liver disease. Radiol Med 2008;113:1008-1017.
Directives de
[175] Brouquet A, Benoist S, Julie C, Penna C, Beauchet A, Rougier P, et al. Risk
factors for chemotherapy-associated liver injuries: A multivariate analysis of a
group of 146 patients with colorectal metastases. Surgery 2009;145: 362-371.
[176] Goekkurt E, Stoehlmacher J, Stueber C, Wolschke C, Eiermann T, Iacobelli S,
et al. Pharmacogenetic analysis of liver toxicity after busulfan/cyclophos- pha-
mide-based allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Anticancer Res
2007;27:4377-4380.
[177] Corbacioglu S, Cesaro S, Faraci M, Valteau-Couanet D, Gruhn B, Rovelli A, et
al. Defibrotide for prophylaxis of hepatic veno-occlusive disease in paediatric
haemopoietic stem-cell transplantation: an open-label, phase 3, randomised
controlled trial. Lancet 2012;379:1301-1309.
[178] Imran H, Tleyjeh IM, Zirakzadeh A, Rodriguez V, Khan SP. Use of prophylac-
tic anticoagulation and the risk of hepatic veno-occlusive disease in patients
undergoing hematopoietic stem cell transplantation: a systematic review and
meta-analysis. Bone Marrow Transplant 2006;37:677-686.
[179] Richardson PG, Soiffer RJ, Antin JH, Uno H, Jin Z, Kurtzberg J, et al. Defibro-
tide for the treatment of severe hepatic veno-occlusive disease and multiorgan
failure after stem cell transplantation: a multicenter, randomized, dose-finding
trial. Biol Blood Marrow Transplant 2010;16:1005-1017.
[180] Northup PG, McMahon MM, Ruhl AP, Altschuler SE, Volk-Bednarz A,
Caldwell SH, et al. Coagulopathy does not fully protect hospitalized cirrho-
sis patients from peripheral venous thromboembolism. Am J Gastroenterol
2006;101:1524-1528.
[181] Sogaard KK, Horvath-Puho E, Gronbaek H, Jepsen P, Vilstrup H, Sorensen HT.
Risk of venous thromboembolism in patients with liver disease: a nationwide
population-based case-control study. Am J Gastroenterol 2009;104:96-101.
[182] Tripodi A, Mannucci PM. The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J
Med 2011;365:147-156.
[183] Rodriguez-Castro KI, Porte RJ, Nadal E, Germani G, Burra P, Senzolo M.
Management of nonneoplastic portal vein thrombosis in the setting of liver
transplantation: a systematic review. Transplantation 2012;94: 1145-1153.
[184] Francoz C, Belghiti J, Vilgrain V, Sommacale D, Paradis V, Condat B, et al.
Splanchnic vein thrombosis in candidates for liver transplantation: usefulness
of screening and anticoagulation. Gut 2005;54:691-697.
[185] Zocco MA, Di SE, De CR, Novi M, Ainora ME, Ponziani F, et al. Thrombotic
risk factors in patients with liver cirrhosis: correlation with MELD scoring sys-
201
 Directives de pratique clinique
tem and portal vein thrombosis development. J Hepatol 2009;51: 682-689.
[186] Ogren M, Bergqvist D, Bjorck M, Acosta S, Eriksson H, Sternby NH. Portal
vein thrombosis: prevalence, patient characteristics and lifetime risk: a po-
pulation study based on 23,796 consecutive autopsies. World J Gastroenterol
2006;12:2115-2119.
[187] Amitrano L, Guardascione MA, Scaglione M, Menchise A, Martino R, Mangu-
so F, et al. Splanchnic vein thrombosis and variceal rebleeding in patients with
cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:1381-1385.
[188] Augustin S, Altamirano J, Gonzalez A, Dot J, Abu-Suboh M, Armengol JR,
et al. Effectiveness of combined pharmacologic and ligation therapy in high-
risk patients with acute esophageal variceal bleeding. Am J Gastroenterol
2011;106:1787-1795.
[189] D’Amico G, de Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post- thera-
peutic outcome and prognostic indicators. Hepatology 2003;38: 599-612.
[190] Amitrano L, Guardascione MA, Brancaccio V, Margaglione M, Manguso F, Ian-
naccone L, et al. Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis
in patients with liver cirrhosis. J Hepatol 2004;40:736-741.
[191] Englesbe MJ, Kubus J, Muhammad W, Sonnenday CJ, Welling T, Punch JD, et
al. Portal vein thrombosis and survival in patients with cirrhosis. Liver Transpl
2010;16:83-90.
[192] Amitrano L, Brancaccio V, Guardascione MA, Margaglione M, Sacco M, Mar-
tino R, et al. Portal vein thrombosis after variceal endoscopic sclerotherapy in
cirrhotic patients: role of genetic thrombophilia. Endoscopy 2002;34:535-538.
[193] Erkan O, Bozdayi AM, Disibeyaz S, Oguz D, Ozcan M, Bahar K, et al. Throm-
bophilic gene mutations in cirrhotic patients with portal vein thrombosis. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2005;17:339-343.
[194] Tublin ME, Dodd III GD, Baron RL. Benign and malignant portal vein throm-
bosis: differentiation by CT characteristics. AJR Am J Roentgenol 1997;168:719-
723.
[195] Rossi S, Rosa L, Ravetta V, Cascina A, Quaretti P, Azzaretti A, et al. Contrast-
enhanced versus conventional and color Doppler sonography for the detection
of thrombosis of the portal and hepatic venous systems. AJRAmJ Roentgenol
2006;186:763-773.
[196] Villa E, Camma C, Marietta M, Luongo M, Critelli R, Colopi S, et al. Enoxapa-
rin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with
advanced cirrhosis. Gastroenterology 2012;143:1253-1260.
[197] Luca A, Caruso S, Milazzo M, Marrone G, Mamone G, Crino F, et al. Natural
course of extrahepatic nonmalignant partial portal vein thrombosis in patients
with cirrhosis. Radiology 2012;265:124-132.
[198] Nery F, Chevret S, Condat B, De RE, Boudaoud L, Rautou PE, et al. Causes and
consequences of portal vein thrombosis in 1,243 patients with cirrhosis: results
of a longitudinal study. Hepatology 2015;61:660-667.
[199] Senzolo M, Sartori M, Rossetto V, Burra P, Cillo U, Boccagni P, et al. Prospec-
pratique clinique
tive evaluation of anticoagulation and transjugular intrahepatic portosystemic
Directives de
shunt for the management of portal vein thrombosis in cirrhosis. Liver Int
2012;32:919-927.
[200] Amitrano L, Guardascione MA, Menchise A, Martino R, Scaglione M, Giovine
S, et al. Safety and efficacy of anticoagulation therapy with low molecular weight
heparin for portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. J Clin Gas-
troenterol 2010;44:448-451.
[201] Delgado MG, Seijo S, Yepes I, Achecar L, Catalina MV, Garcia-Criado A, et al.
Efficacy and Safety of Anticoagulation on Patients With Cirrhosis and Portal
Vein Thrombosis1. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:776-783.
202 Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
[202] Werner KT, Sando S, Carey EJ, Vargas HE, Byrne TJ, Douglas DD, et al. Portal
vein thrombosis in patients with end stage liver disease awaiting liver transplan-
tation: outcome of anticoagulation. Dig Dis Sci 2013;58 (6):1776-1780.
[203] Luca A, Miraglia R, Caruso S, Milazzo M, Sapere C, Maruzzelli L, et al. Short-
and long-term effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on
portal vein thrombosis in patients with cirrhosis. Gut 2011;60 (6):846-852.
[204] Perarnau JM, Baju A, d’Alteroche L, Viguier J, Ayoub J. Feasibility and longterm
evolution of TIPS in cirrhotic patients with portal thrombosis. Eur J Gastroen-
terol Hepatol 2010;22:1093-1098.
[205] Han G, Qi X, He C, Yin Z, Wang J, Xia J, et al. Transjugular intrahepatic porto-
systemic shunt for portal vein thrombosis with symptomatic portal hyperten-
sion in liver cirrhosis. J Hepatol 2011;54:78-88.
[206] Senzolo M, Patch D, Burra P, Burroughs AK. Tips for portal vein thrombosis
(PVT) in cirrhosis: not only unblocking a pipe. J Hepatol 2011;55 (4):945-946.
[207] Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ,
et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicians Evi-
dence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141: e419S-e494S.
[208] Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. Parenteral anticoagulants: Anti-
thrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American Colle-
ge of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest
2012;141:e24S-e43S.
[209] Rodriguez-Castro KI, Simioni P, Burra P, Senzolo M. Anticoagulation for the
treatment of thrombotic complications in patients with cirrhosis. Liver Int
2012;32:1465-1476.
[210] Bechmann LP, Wichert M, Kroger K, Hilgard P. Dosing and monitoring of
low-molecular-weight heparin in cirrhotic patients. Liver Int 2011;31: 1064.
[211] Lisman T, Porte RJ.Towards a rational use oflow-molecular-weightheparin in
patients with cirrhosis. Liver Int 2011;31:1063.
[212] Senzolo M, Rodriguez-Castro KI, Rossetto V, Radu C, Gavasso S, Carraro P, et
al. Increased anticoagulant response to low-molecular-weight heparin in plas-
ma from patients with advanced cirrhosis. J Thromb Haemost 2012;10:1823-
1829.
[213] Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G. Oral
anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College ofChest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest 2012;141:e44S-e88S.
[214] van den Besselaar AM, Barrowcliffe TW, Houbouyan-Reveillard LL, Jespersen J,
Johnston M, Poller L, et al. Guidelines on preparation, certification, and use of
certified plasmas for ISI calibration and INR determination. J Thromb Haemost
2004;2:1946-1953.
[215] Tripodi A, Chantarangkul V, Mannucci PM. The international normalized ratio
to prioritize patients for liver transplantation: problems and possible solutions.
J Thromb Haemost 2008;6:243-248.
[216] Tripodi A, Palareti G. New anticoagulant drugs for treatment of venous
thromboembolism and stroke prevention in atrial fibrillation. J Intern Med
2012;271:554-565.
[217] Liakoni E, Ratz Bravo AE, Terracciano L, Heim M, Krahenbuhl S. Symptomatic
hepatocellular liver injury with hyperbilirubinemia in two patients treated with
rivaroxaban.JAMA Intern Med 2014;174:1683-1686.